Het toezichtsmodel: wat betekent dit concept voor u? Mevr. Ann Oosterlinck – Projectleider Zorginspectie Het is de bedoeling dat ik u kort schets hoe het nieuwe toezichtsmodel er in grote lijnen uitziet en wat dit nu voor u – als ziekenhuis – concreet betekent. Zoals daarnet door Stef geschetst in de inleiding, stelden we ons eind 2010 de vraag hoe we het overheidstoezicht in de algemene ziekenhuizen de komende jaren vorm konden geven: niet alleen geënt op de evoluties binnen de sector; maar ook geënt op de evoluties in de aansturing vanuit de overheid en het denken rond toezicht en handhaving. Hiertoe evalueerden we eind 2010 het auditmodel op zijn sterktes en zwaktes en voerden we een uitgebreide stakeholderanalyse uit. Zo gingen we niet alleen praten met de minister en onze eigen collega’s binnen de Vlaamse overheid, maar ook met het Vlaams patiëntenplatform, een aantal experten uit de sector en de koepelorganisaties. Samen bekeken we hoe – op dat ogenblik schijnbaar van elkaar losstaande evoluties – niet alleen in elkaar konden inhaken, maar ook elkaar konden versterken. Wanneer we immers naar de sector van de algemene ziekenhuizen keken, zagen we dat er – wat kwaliteit van zorg betreft – heel wat toetsingsvormen bestaan. Ieder met zijn eigen invalshoek, methodiek én toegevoegde waarde.
1. Interne / externe audits Tal van ziekenhuizen organiseren in het kader van hun kwaliteitssysteem of bv. ter voorbereiding van een accreditatie interne audits. Interne auditteams met hierin verpleegkundigen, artsen, kwaliteitscoördinatoren, e.d. die rondgaan in het ziekenhuis, interviews uitvoeren, werkplekbezoeken doen, … en op basis hiervan een rapport opstellen: een rapport dat zijn beurt aanleiding geeft tot verbeterplannen en verbeteracties. Naast deze interne audits worden soms ook externe audits of peer reviews uitgevoerd vanuit bv. een wetenschappelijke of beroepsvereniging. 2. Kwaliteitsindicatoren Een volgende vorm van externe toetsing op kwaliteit van zorg is het werken met kwaliteitsindicatoren, waarbij men zowel de professionals zelf als het ziekenhuisbeleid door valide indicatoren inzicht wil verschaffen in de resultaten van de door hen geleverde inspanningen. Ook deze vorm van kwaliteitsopvolging is in volle beweging, zoals u kon opmerken op de studiedag van Icuro vorige vrijdag en waar Johan Hellings ongetwijfeld straks verder op ingaat. 3. Certificering
1
Daarnaast worden ook externe bureau’s of organisaties ingeschakeld om tegen betaling de kwaliteit van de zorg te toetsen. Zo kennen we allemaal de ISO-certificaten voor de labo’s, de diensten nierdialyse, apotheken e.d., … diensten nierdialyse, apotheken, … En er zijn ook heel gerichte certificaten: zoals JACIE voor de diensten hematologie en de stamceltransplantatielaboratoria, waarmee men internationaal erkend is om autologe stamceltransplantaties uit te voeren. 4. Accreditatie En uiteraard speelt accreditatie een cruciale rol. Sedert 2010 zetten steeds meer en meer ziekenhuizen stappen in de richting van een ziekenhuisbrede accreditatie met JCI en NIAZ. Maar ook daarover ongetwijfeld meer in de toelichting van Johan straks. 5. Inspectie Naast al deze interne en externe vormen van toetsing, speelt uiteraard ook het overheidstoezicht zijn rol. Zorginspectie heeft immers als opdracht na te gaan of verantwoorde zorgverlening geboden wordt en of de rechten van patiënten gerespecteerd worden. Die opdracht willen we echter zo efficiënt en effectief mogelijk invullen en bijgevolg rekening houden, afstemmen en complementariteit zoeken met deze andere toetsingsmechanismen die op vandaag aan de orde zijn. Zo ziet u dat het toezicht op en de toetsing van de kwaliteit van de zorg volop in evolutie is. Maar ook de overheid evolueert. Zowel in zijn aansturing als in zijn toezicht. Zo lag in de aansturing van de overheid: aanvankelijk de focus op erkenningsnormen, en dan specifiek op de minimum in te zetten middelen zoals op voldoende infrastructuur en personeel. Daarna verschoof de nadruk op processen en de kwalitatieve borging daarvan via kwaliteitszorg. Om langzaamaan de aandacht te verplaatsen naar het product en dus de kwaliteit van de geleverde zorg. Monitoring, zelfevaluatie, indicatoren,…deden hun intrede. Naarmate deze aansturing wijzigde, wijzigde uiteraard ook de manier waarop het toezicht werd georganiseerd: Zoals in de inleiding reeds geschetst: van inspecties zuiver gericht op erkenningsnormen (het zuivere inspecteren of men voldeed aan de personeels- en infrastructurele normen?); over het auditgewijs doorlichten van de organisatie op zijn beleid, processen en kwaliteitszorg; tot het nieuwe toezichtsmodel. De 2 evoluties die ik nu schetste: als eerste de opkomst van tal van andere toetsingsmechanismen op de kwaliteit van de zorg; als tweede de opschuifbeweging binnen de aansturing en het toezicht door de overheid
2
maakte dat ook Zorginspectie haar toezicht anders en complementair wou invullen. We definieerden daarom 2 verschillende toezichtsvormen: het systeemtoezicht als organisatiedoorlichting en het nalevingstoezicht als concrete toetsing van de zorgpraktijk. Een dubbele benadering die ook in andere landen en andere toezichtsdomeinen gehanteerd wordt. Zoals bv. binnen de voedselveiligheid: daar heeft men de keuze om zijn systeem te laten doorlichten door het FAVV óf door een externe speler tegen betaling (die de controle uitvoert a.d.h.v. een overeengekomen referentiekader). Naast dit systeemtoezicht waarbij men de keuze heeft of dit uitgevoerd wordt door een overheidsinstantie of een externe instantie, oefent het FAVV ook nalevingstoezicht uit waarbij ze ad hoc, onaangekondigd op dag X een aantal kwaliteitscontroles komt uitvoeren. Ik ga even dieper in op deze beide toezichtsvormen. Een eerste is dus het systeemtoezicht waarbij de volledige organisatie ten opzichte van een duidelijk kader doorgelicht wordt met eigenlijk 1 kernvraag: “kan het ziekenhuis –als organisatie kwaliteitswaarborgen bieden naar de toekomst toe?”. Kunnen we er op vertrouwen dat de zorg zo georganiseerd is dat ze ook morgen, de komende maanden en jaren op een verantwoorde en veilige manier zal verstrekt worden? Er zal binnen het systeemtoezicht – ongeacht of dit nu uitgevoerd wordt door Zorginspectie of door een accrediterende instantie – steeds nagaan of een aantal cruciale aspecten binnen de werking goed geregeld zijn en structurele problemen kunnen uitgesloten worden. Ik probeer dit te illustreren met een voorbeeld. Men gaat na of: er een uitgeschreven of geëxpliciteerd beleid is om bv. het aantal medicatiefouten te reduceren? Welke structurele maatregelen treft men? Hoe is men georganiseerd in de praktijk om er voor te zorgen dat er geen medicatiefouten optreden? Hoe volgt men op of de voorzorgsmaatregelen ook in praktijk effectief toegepast worden? Is dit een voorwerp van veiligheidsrondes, interne audits, …? Hoe kijken de leidinggevenden hierop toe? En gaat men d.m.v. indicatoren na of dit nu ook effectief leidde tot een reductie in het aantal medicatiefouten? De volledige PDCA-cyclus wordt nagegaan. Om dit na te gaan voorziet Zorginspectie 5-jaarlijks een systeemtoezicht waarbij aan het ziekenhuis gevraagd zal worden een grondige zelfevaluatie-oefening te maken, wat gevolgd wordt door een aangekondigde audit. Tijdens deze audit zal onder meer ingezoomd worden op het beleid van het ziekenhuis, het personeels- en vormingsbeleid, het ziekenhuisbrede kwaliteitssysteem en veiligheidsmanagementsysteem. Hiervoor zal door het agentschap Zorg en Gezondheid – in samenspraak met de sector – een specifiek eisenkader ontwikkeld worden. Maar daar komt mevr. Doms later nog op terug. Pas na de ontwikkeling van dit specifieke eisenkader voor systeemtoezicht zal (ten vroegste vanaf 2014) gestart worden met deze organisatiedoorlichtingen vanuit Zorginspectie.
3
Maar aangezien dergelijke ziekenhuisbrede doorlichtingen nu net de focus en kerncompetentie van de accrediterende organisaties zijn en we de toezichtslast willen beperkt houden, is het dan ook niet meer dan normaal dat een vrijstelling kan verkregen worden van het systeemtoezicht voor ziekenhuizen die zich laten accrediteren. Concreet betekent dit dat u ons - zoals gevraagd in de omzendbrief van 16 november 2012 - uiterlijk 31 december dit jaar laat weten of u al dan niet kiest voor accreditatie. Als u niet kiest voor accreditatie, valt u onder systeemtoezicht door Zorginspectie. Hoe dit concreet zal verlopen, zal u midden volgend jaar meegedeeld worden. Op dat ogenblik zal duidelijk zijn met welk tijdspad het eisenkader afgewerkt zal zijn en zal u een datum meegedeeld worden waarop u het systeemtoezicht kan verwachten. Wanneer u wél kiest voor accreditatie, vragen wij u ons de bekrachtiging van de beslissing om over te gaan tot een ziekenhuisbreed accreditatietraject met een ISQua-geaccrediteerde organisatie door zowel de Raad van Bestuur als de Medische Raad schriftelijk over te maken. Dit kan door een extract uit de verslaggeving te bezorgen per post of per mail op
[email protected]. Ook als u reeds geaccrediteerd bent, vragen wij u ons officieel op de hoogte te brengen of de Medische Raad en de Raad van Bestuur kiezen voor een nieuw accreditatietraject in de loop van de komende 5 jaar. Vervolgens heeft u ongeveer 4,5 jaar de tijd om zich voor te bereiden op uw externe doorlichting (audit of survey) vanuit de accrediterende organisatie. Wanneer deze heeft plaatsgevonden vragen wij u de accreditatiebeslissing officieel aan ons te bezorgen. Indien de audit of survey geleid heeft tot het toekennen van een accreditatielabel, blijft men uiteraard vrijgesteld van het systeemtoezicht. Zoniet, zullen we vanuit de Vlaamse overheid uiteraard in gesprek moeten gaan hoe dit komt en hoe dit dan vanuit de overheid concreet zal opgevolgd worden. Naast dit systeemtoezicht is ook nog een andere toezichtsvorm voorzien, met name het nalevingstoezicht waar voor Zorginspectie ook de focus op ligt. Hieronder verstaan we een heel gerichte en concrete toets op de zorgpraktijk. Hier focussen we niet op de achterliggende systemen maar op de toets of het nu in orde is. Inherent aan deze toezichtsvorm, waarbij we een écht beeld van de kwaliteit van de dagdagelijkse zorg willen krijgen, is dat zij onaangekondigd plaatsvindt. Wat meteen ook een groot verschil vormt met het systeemtoezicht. Voor het nalevingstoezicht wordt geen voorafgaande zelfevaluatie of specifieke voorbereiding gevraagd. Deze onaangekondigde inspecties zullen wel steeds vooraf op communicatiemomenten zoals deze aangekondigd worden. U zal steeds op de hoogte zijn in welke periode we kunnen komen en wat we exact komen doen. Transparantie hieromtrent is voor ons hierin uiterst belangrijk. Dat we onaangekondigd een beeld willen krijgen van de feitelijk geleverde zorg, betekent echter niet dat we bij deze nalevingsinspecties enkel inzoomen op het resultaatsniveau. Ook structuren en processen blijven hierin een plaats hebben. Ik probeer dit te illustreren aan de hand van een voorbeeld: wanneer we bv. een eis hebben rond toegangsvoorwaarden op een bepaalde afdeling. Op dat ogenblik kunnen we toetsen of er infrastructurele maatregelen getroffen zijn om de toegang op de afdeling te beperken, koppelen we dit aan de vraag of er uitgeschreven afspraken zijn over wie er toegang heeft tot de afdeling en onder welke voorwaarden en kunnen we ten slotte observeren of deze afspraken in de praktijk ook gerespecteerd worden. Dit alles om de foto die we maken zo breed mogelijk te maken.
4
In dit geval zou de vaststelling gebaseerd zijn op het bevragen van medewerkers, het nakijken van een procedure én observatie. Binnen het nalevingstoezicht focussen we op korte en gericht inspectiebezoeken die op hun beurt transparant en uniform zijn. Eén van de belangrijkste kwaliteitsvereisten voor onze inspecties is met name dat de inspecties gestandaardiseerd verlopen van aan de kust tot in Limburg. In elk ziekenhuis zullen binnen de eerste check van het nalevingstoezicht dezelfde eisen op dezelfde wijze geïnspecteerd worden. We communiceren hier ook heel open over: we geven duidelijk aan binnen het eisenkader welke eisen voorwerp van inspectie zijn en we lichten op voorhand toe hoe we de inspectie aanpakken, zoals u deze namiddag zal merken. Maar deze gestandaardiseerde aanpak laat ook ruimte voor differentiatie. Zorginspectie kiest er immers resoluut voor om het toezicht net daar méér in te zetten waar het meeste verbetering mogelijk is of waar het risico op onverantwoorde zorg het grootst is. Concreet betekent dit dat we – enkel waar nodig – korter op de bal zullen opvolgen dan in het verleden het geval was. Wanneer we belangrijke knelpunten vaststellen, zal dit namelijk aanleiding geven tot een zogenaamde tweede check, waarbij we een aantal maanden na de eerste check opnieuw komen vaststellen of de knelpunten nog aanwezig zijn. e
Indien het knelpunt tijdens deze 2 check opnieuw wordt vastgesteld, kan dit op zijn beurt aanleiding e geven tot een 3 check waarbij ook ingezoomd kan worden op de organisatie / kwaliteitsborging maar dan specifiek m.b.t. het knelpunt. Ik probeer deze aanpak te verhelderen door middel van een voorbeeld: e
In een 1 check stellen we vast dat de kwaliteitscontroles op het sterilisatieproces ondermaats zijn. e In een 2 check een aantal maanden later, gaan we exact hetzelfde controleren: worden de kwaliteitscontroles op het sterilisatieproces ondertussen beter opgevolgd? Wanneer we echter vaststellen dat dit opnieuw een knelpunt vormt, kan dit aanleiding geven e tot een 3 check, waarbij we tot bij de CSA- verantwoordelijke én de ziekenhuisapotheker gaan om met hen een gesprek aan te knopen over hoe zij hun opdracht om te waken over de kwaliteit van de sterilisatie opnemen en hoe zij hierop toezien. Het is evident dat een nalevingstoets op een volledig ziekenhuis niet zomaar kan uitgevoerd worden. Vandaar de keuze om deze toezichtsvorm te richten op delen van het ziekenhuis, delen van de zorg. We hebben héél bewust gekozen om ons te richten op zorgtrajecten en bv. niet op afdelingen of diensten, om zo ook de risico’s die aanwezig zijn bij de overgang tussen zorgmomenten te kunnen capteren. We hebben een aantal zorgtrajecten geïdentificeerd op basis van de specificiteit van de patiëntengroep, hun bijzondere noden en behandelconcepten, de risico’s kenmerkend voor die groep (zoals bv. suïcidaliteit bij de psychiatrische doelgroep of het risico op verlies aan zelfstandigheid bij de geriatrische of revalidatiepatiënt) en de koppeling tussen bepaalde activiteiten of ziekenhuisonderdelen (zoals bv. de link tussen OK en CSA). Zo kwamen tot een internistisch zorgtraject, waarbij ook de kritieke diensten aan bod komen; een chirurgisch zorgtraject; een zorgtraject van de geriatrische / revalidatiepatiënt; een zorgtraject van de psychiatrische patiënt;
5
en het zorgtraject voor moeder en kinderen. Ik wil hier benadrukken dat voor de categorale ziekenhuizen enkel het zorgtraject van de revalidatiepatiënt van toepassing zal zijn. Daarnaast voorziet Zorginspectie een specifieke plaats voor een aantal zorgtrajecten die voornamelijk in de grotere zorginstellingen of binnen bepaalde samenwerkingsvormen aangeboden worden en die gekenmerkt worden door een meer technische of complexe inhoud. Voorbeelden hiervan kunnen zijn: een zorgtraject voor medisch-oncologische diagnostiek en behandeling; een zorgtraject voor cardiale pathologie; een zorgtraject voor diagnostiek en behandeling van nierinsufficiëntie. Het eerste traject dat hierbinnen geselecteerd werd, is dat van het chirurgisch zorgtraject, waarvan de inspecties van start zullen gaan op 1 maart 2013. Hoe deze inspecties in zijn werk zullen gaan zal ik deze namiddag verder toelichten. Na de toelichting van dhr. Hellings zal ook verder ingegaan worden op het eisenkader dat hiervoor ontwikkeld is, net zoals er ook voor de andere zorgtrajecten telkens – voorafgaand aan de inspecties – een eisenkader zal ontwikkeld worden. Tot zover de grote lijnen van het nieuwe toezichtsmodel dat 2 toezichtsvormen bevat: systeemtoezicht en nalevingstoezicht, waarbij het systeemtoezicht van overheidswege vervalt voor die ziekenhuizen die in een accreditatietraject ingestapt zijn of zullen instappen.
6
