The European Perinatal Health Report 2013 – Health & Care of Pregnant Women and Babies in Europe 2010
Wat leert het de Vlaamse Gynaecoloog? Geert Page en Luc De Baene
Geert Page
H
et SPE bezorgt ons sinds jaren een oerdegelijke rapportering van het verloskundig handelen in Vlaanderen. Velen onder ons gebruiken deze data ook om hun klinische praktijk te monitoren en desgevallend aan te passen. Lokale inzichten en belangen zorgen er echter voor dat misschien niet alle nodige conclusies uit deze rapportering worden aangewend om zaken te veranderen. Het PERISTAT-rapport maakt dan ook gretig gebruik van deze SPE-data om een Europese databank van perinatale gezondheidsindicatoren op te maken. Interessant voor ons als benchmarking, maar ook om te zien hoe buitenstaanders onze data kaderen en interpreteren en waar mogelijke lacunes in onze registratie kunnen worden vastgesteld.
Context In mei 2013 publiceerde het Euro-Peristat in samenwerking met SCPE (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe) en Eurocat (European Surveillance of Congenital Anomalies) haar 252 bladzijden tellende rapport (1).
GV276N
Het doel is om de ‘perinatale gezondheid’ in Europa te monitoren, gezien het grote belang dat Europa hecht aan gezonde moeders en kinderen als bouwstenen voor een sterke toekomst. Er zijn ongeveer 5 miljoen bevallingen per jaar in Europa. Een eerste rapport verscheen in 2008 en bevatte data over het jaar 2004. Het huidige rapport is het tweede in de rij en bevat data uit 2010. Waar mogelijk werd een vergelijking gemaakt tussen beide bestudeerde jaren. 29 landen uit Europa nemen volledig of gedeeltelijk deel aan de rapportering. Het betreft bevolkingsdata afkomstig uit bestaande administratieve of gezondheidsregisters, ziekenhuisontslagformulieren en routineoverzichten. Het is niet de bedoeling een league table (klassement) van landen op te stellen en aldus een onderscheid te maken tussen sterke en minder sterke performers (er kunnen immers veel redenen zijn waarom data tussen landen verschillen: landen met 20% teenagezwangerschappen of
met 35% zwangerschappen na de leeftijd van 35 jaar of met een meerlingenratio > 25% zullen andere uitkomsten vertonen), maar veeleer om naast het beschrijven en analyseren van data precies aan te tonen waar lacunes zijn in de diverse informatiesystemen en lokale beleidsvoerders te informeren omtrent mogelijke lacunes in beleid en monitoring.
Methodologie Samenstelling van de indicatoren De lijst werd samengesteld op basis van een serie Delphiconsensusmeetings van leden van het netwerk en externe adviseurs. De indicatoren werden ingedeeld in 4 categorieën: - 1: foetale, neonatale en kind-gezondheid; - 2: maternale gezondheid; - 3. bevolkingskarakteristieken en risicofactoren; - 4: functioneren van gezondheidsdiensten. Binnen deze categorieën werd een onderscheid gemaakt tussen enerzijds essentiële indicatoren (10 – Tabel 1), onmisbaar voor het bepalen en monitoren van de perinatale gezondheid, en anderzijds aanbevolen, ‘wenselijke’
GUNAIKEIA ■ VOL 18 N°1 ■ 2013
1
Tabel 1: Lijst van de 10 essentiële indicatoren. Foetale mortaliteit per gestatieduur en per geboortegewicht Neonatale mortaliteit bij bevallingen > 22 zwangerschapsweken en > 24 zwangerschapsweken Kindersterfte bij bevallingen > 22 zwangerschapsweken Geboortegewicht (op totaal aantal bevallingen en in functie van meerlingen) Zwangerschapsduur (op totaal aantal bevallingen en bij meerlingen) Maternale mortaliteit (volgens routine statistische registratiesystemen en volgens meer specifieke, uitgebouwde registratiesystemen) Meerlingzwangerschappen per 1.000 vrouwen Distributie van de maternale leeftijd bij de bevalling Distributie van de pariteit Bevallingswijze
indicatoren (20 – Tabel 2) tot het bekomen van een meer compleet beeld van de perinatale gezondheid van de diverse Europese landen.
Resultaten België beschikt over drie aparte regionale registratiemodellen, nl. Wallonië, Brussel en Vlaanderen, en deze worden in de tabellen van het rapport ook afzonderlijk weergegeven. Tabel 3 is een synoptische tabel essentiële indicatoren voor Vlaanderen. Tabel 4 is een synoptische tabel aanbevolen indicatoren voor Vlaanderen.
Bespreking Euro-Peristat bekwam alle data uit Vlaanderen via geboorteaangifte en SPE-registratie. Er werden geen data geëxtraheerd uit ziekenhuisontslagdatabanken, perinatale surveys, confidential inquiries, etc. Hiermee word eens te meer de grote waarde van het SPE en de inspanningen van alle Vlaamse centra die hieraan meewerken onderlijnd. De SPE-data leveren probleemloos alle ‘essentiële’ indicatoren. Wat de ‘aanbevolen’ indicatoren betreft kan Vlaanderen 11/20 indicatoren invullen.
Tabel 2: Lijst van 20 aanbevolen indicatoren. Prevalentie van congenitale anomalieën Distributie van Apgar-scores na 5 min. Foetale en neonatale sterften t.g.v. congenitale anomalieën Prevalentie van cerebral palsy Maternale sterfte per doodsoorzaak Ernstige maternale morbiditeit Incidentie van perineumscheuren Aantal rokende zwangeren Educatiepeil van de zwangeren Beroepsbezigheid van de ouders Distributie van geboorteland van de moeders Distributie van maternale BMI’s Percentage zwangerschappen ontstaan na subfertiliteitsbehandeling Tijdstip van eerste antenatale consultatie Geboorten in functie van start van de arbeid (inducties) Geboorteplaats en haar volume aan bevallingen Percentage extreme vroeggeboorten in een eenheid zonder NICU Episiotomiefrequentie Geboorten zonder obstetrische interventie Percentage borstvoeding direct postnataal
2
GUNAIKEIA ■ VOL 18 N°1 ■ 2013
Enkele (vooral) populatiekarakteristieken worden in Vlaanderen nog niet systematisch geregistreerd: - het rookgedrag van de zwangeren en de socioeconomische karakteristieken van zwangere koppels is niet in kaart gebracht. Dit zijn data die kunnen helpen aan het uitbouwen van preventiemethodes; - tevens missen we een registratie van ernstige maternale morbiditeit wat mogelijk via de introductie van BOSS (Belgian Obstetric Surveillance System) zal worden aangevuld. Dit registratiesysteem werd onder impuls van Myriam Hanssens en met steun van het Moeder-Kind College opgestart in 2012. Via 1 contactpersoon per materniteit worden maandelijks 3 ernstige maternale morbiditeitsfactoren geregistreerd: eclampsie, uterusruptuur en postpartumhysterectomie en/of -embolisatie. Een grote dekkingsgraad van > 93% der materniteiten werd bereikt. Aldus kan door groepering snel een cumulatieve databank van zeldzame voorvallen worden opgebouwd. Na 1 jaar registratie noteren we al 17 gevallen van eclampsie, 55 uterusrupturen en 83 gevallen van postpartumhysterectomie en/of -embolisatie. Enkele andere Europese landen zijn ook met dergelijke registratie opgestart. Uit de vergelijking tussen data van 2004 en 2010 kunnen voor Vlaanderen geen trends worden vastgesteld die zouden moeten leiden tot verandering in praktijkvoering.
Tabel 3: Synoptische tabel essentiële indicatoren voor Vlaanderen.
INDICATOR Foetale mortaliteit (per 1.000 levend geborenen) Foetale mortaliteit (per 1.000 levend geborenen) Neonatale mortaliteit
Europa
Vlaanderen
Europa
min
%
max
4,8
> 22w > 28w
1,5
2,8
4,1
(> 22w) (0-28d)
1,2
2,3
5,5
Sterfte gedurende eerste jaar na geboorte Geboortegewicht (% van alle bevallingen)
3,3 < 500gr
0,0
0,1
0,2
500-1.499gr
0,5
1,2
1,8
1.500-2.499gr
3,0
5,6
8,8
2.500-4.499gr
90,6
92,1
93,0
> 4.500gr
0,4
1,1
3,6
< 1.500gr
4,6
9,9
11,4
1.500-2.499gr
31,8
45,6
58,6
< 28w
0,2
0,5
0,9
28-31w
0,4
0,8
1,1
32-36w
4,6
6,9
7,6
37-41w
87,1
91,3
93,9
> 42w
0,1
0,4
6,4
< 32w
5,6
10,5
12,4
32-36w
33,8
46,7
60,2
Maternale mortaliteit 2006-2010 (per 100.000 levend geborenen)
0,0
3,2
24,5
Aantal meerlinggeboortes per 1.000 vrouwen
9,1
19,2
26,5
< 20j
1,1
1,8
10,6
20-24j
8,9
13,3
24,8
25-29j
20,8
37,2
37,2
30-34j
23,4
33,3
38,1
> 35j
10,9
14,3
34,7
0
39,4
45,9
53,4
1
28,6
35,4
36,8
2
7,8
12,6
20,8
3
2,7
6,2
14,7
Vaginaal
47,8
79,9
83,2
Spontaan
45,3
69,3
78,6
Instrumentaal
0,5
10,4
16,4
Sectio
14,8
20,1
52,2
Primair
3,8
11,3
38,8
Secundair
8,2
8,8
33,1
Geboortegewicht bij meerlingen (% van alle meerlingbevallingen)
Gestatieduur bij bevalling (% van alle geboorten)
Gestatieduur bij meerlingen (% van alle meerlinggeboorten)
Maternale leeftijdsverdeling bij bevalling
Pariteit (% vrouwen)
Bevallingswijze (% van alle bevallingen)
GUNAIKEIA ■ VOL 18 N°1 ■ 2013
3
Tabel 4: Synoptische tabel aanbevolen indicatoren voor Vlaanderen.
Prevalentie congenitale anomalieën
aparte Eurocat-registratie met geringe coverage van alle landen
Vlaanderen
Europa
min
%
max
?
?
?
Apgar op 5 min < 4
0,3%
0,1
0,3
0,5
<7
1,5%
0,3
1,5
2,4
Fetaal
1,5
21
37,7
Neonataal
5,3
23
55,6
?
?
?
Buitenbaarmoederlijke
?
0
33,3
Abortieve zwangerschappen
?
0
20,0
Hypertensie
?
0
66,7
Hemorrhagie
?
18
57,1
Chorioamnionitis/sepsis
?
9,1
17,6
Trombo-embolie
?
0
28,6
AFE
?
36
36,4
Anesthesia
?
0
33,3
Uterusruptuur
?
9,1
9,1
Andere directe reden
?
27
91,3
Onbekend
?
0
50,0
Eclampsie ‰
?
?
0,9
ICU ‰
0,3
?
18,4
Hysterectomie ‰
?
?
1,3
Foetale en neonatale sterfte t.g.v. congenitale anomalie Cerebral palsy
Maternale sterfte en oorzaak(%)
Ernstige maternale morbiditeit
3de en 4de graad scheuren
Embolisatie ‰
?
?
1,4
3de graad
0,1
?
3,7
4de graad
?
?
0,8
4,9
?
19,0
Lager
?
4
18,1
Secundair
36,8
46
72,1
Hoger
22,0
50
60,6
?
?
?
?
22
66,2
Rokers
Educatieniveau moeder
Beroep ouders Nationaliteit moeder
BMI pre-pregnancy (%)
Zwangerschappen na subfertiliteitsbehandeling(%)
Allochtoon
2,5
5,3
8,7
49,0
58
67,5
25-29,9
17,3
24
37,7
> 30
7,1
12
20,7
Na ovulatie-inductie
?
?
?
Na IUI of OI
0,5
2,1
3,3
Na IVF, ICSI…
0,7
3,6
3,8
?
?
?
Spontaan
48,0
69
78,6
Begin van arbeid
CS
6,5
10
38,5
Inductie
6,8
21
33,0
GUNAIKEIA ■ VOL 18 N°1 ■ 2013
▲ ▲
< 18,5 18,5-24,9
Timing van eerste antenataal consult
4
Europa
▲ ▲
< 500
0,0
4,9
61,9
500-999
0,0
33
32,8
1.000-1.499
0,0
22
67,2
1.500-2.999
0,0
40
67,2
3.000-4.999
0,0
0
89,3
22,5
78
97,6
?
?
?
Episiotomie (%)
4,9
54
75,0
Borstvoeding onmiddellijk na bevalling
54,0
?
98,6
Aantal bevallingen in functie van grootte materniteit (%)
Geboortes 22-31 weken en bevalling in centrum met NIC % Bevallingen zonder interventie
De vruchtbaarheidsindex voor Vlaanderen bedraagt 1,84, waar 2,1 verondersteld wordt als nodig om het populatiepeil constant te houden. Hoewel rechtstreekse vergelijking (benchmarking) met andere landen om bovenvermelde redenen een zinloze denkoefening is, kunnen we toch stellen dat Vlaanderen zich voor al de ‘essentiële’ indicatoren in de veilige middenmoot bevindt en bijna nergens tot de outliers behoort. - Echter, het aantal zwangerschappen dat in Vlaanderen tot stand komt na MGP en het totaal aantal meerlingzwangerschappen behoort tot de hoogste in Europa. Het aantal tweelingzwangerschappen in Vlaanderen is tussen 2004 en 2010 zelfs gestegen van 16/1.000 tot 19/1.000. - Tienerzwangerschappen en zwangerschappen > 35 jaar blijven beperkt in vergelijking tot de meeste Europese landen. Dit suggereert een goede toegang tot contraceptie. - In Vlaanderen zijn 23,2% van alle vrouwen die bevallen allochtoon. - De BMI-verdeling van de Vlaamse zwangere verschilt niet met deze van de andere Europese landen. - Het sectiopercentage van Vlaanderen behoort met haar 20% veeleer tot de lagere percentages in Europa. Ijsland heeft 14,8% keizersneden en Cyprus 52,2%! - Vlaanderen slaagt erin om tussen 2004 en 2010 haar sectiopercentage het minst te laten toenemen in vergelijking met de meeste Europese landen. - Ons inductiebeleid behoort tot het Europees gemiddelde. - Bevallen in units met minder dan 500 bevallingen per jaar gebeurt in Vlaanderen niet meer dan in de meeste andere Europese landen. Landen met meer kleine units doen het wat essentiële indicatoren betreft niet
slechter dan landen waar de meeste bevallingen in grote centra plaatsvinden. Ernstig premature bevallingen (22-31we) gebeuren in Vlaanderen voor 78% in units met NICU. - Vlaanderen blijft royaal gebruik maken van de episiotomie (54%). Slechts vier landen doen meer episiotomies. Sinds 2004 (62%) doen we het echter met minder. Denemarken scoort met 4,9% episiotomies het laagst in Europa, koploper is Portugal met 73%. - Wat maternale mortaliteit betreft zijn de aantallen (gelukkig) te klein om statistische oefeningen op te maken. - Het registreren van ernstige maternale morbiditeit blijft problematisch in zowel Vlaanderen als Europa: enkel eclampsie en de peripartale hysterectomie en embolisatie worden in een beperkt aantal landen geregistreerd. Vlaanderen kan hier geen data leveren. Ook derde- en vierdegraadsrupturen worden bij ons niet geregistreerd. - Onze foetale mortaliteit is analoog aan andere landen en blijft stabiel tussen 2004 en 2010. Hetzelfde geldt voor de neonatale (vroege en late) sterfte. - Laag geboortegewicht en preterme bevallingen zijn vergelijkbaar voor alle Europese landen, ook voor Vlaanderen. Dit weerspiegelt waarschijnlijk de ‘universele machteloosheid’ van obstetrici tegenover deze fenomenen. - Ook de verdeling van lage Apgar-scores is homogeen over heel Europa. - Foetale en neonatale sterfte t.g.v. congenitale anomalieën kent een grote spreiding in Europa, en hier scoort Vlaanderen redelijk hoog: dit gegeven moet echter omzichtig worden geïnterpreteerd daar niet altijd een autopsie werd verricht en het niet altijd duidelijk is of de sterfte ook effectief aan de anomalie kan worden toegedicht.
GUNAIKEIA ■ VOL 18 N°1 ■ 2013
5
- Tevens wordt dit binnen Eurocat slechts voor 29% van onze bevolking (Antwerpen en Henegouwen) geregistreerd. - Congenitale anomalie blijft een problematisch gegeven: weinig landen hebben een registratie van hun zwangerschapsafbrekingen, hun manier van screening op chromosomale afwijkingen, zekerheidsdiagnose, etc. Ook voor dit item worden data van België (en Vlaanderen) niet duidelijk weergegeven. Enkel wat de gespleten lip, downsyndroom en Spina Bifida betreft wordt een (partieel) Belgisch aantal vermeld. - Er zijn geen Vlaamse data omtrent cerebral palsy. Enkele landen hebben wel data via een nationaal of regional cerebral palsy register or survey.
Besluit De auteurs van het Peristat-rapport vrezen voor een bedreiging van hun project daar er vanuit Europa in de toekomst geen signalen zijn te capteren tot verdere financiële ondersteuning en er ook geen engagement is vast te stellen om onderzoek naar volksgezondheid, gezondheidszorgsystemen en betere informatiesystemen beter te ondersteunen. Nochtans wordt dit rapport vaak gehanteerd door individuele Europese landen om hun gezondheidszorg te benchmarken en hun gezondheidszorgpolitiek te evalueren. Nationale registratie kan nog veel verbeteren. Geen enkel land was in staat om alle indicatoren in te vullen. Binnen Europa scoort Vlaanderen goed qua registratie en dit dank zij het SPE. Dit Europees rapport heeft een meerwaarde daar we “door even over de muur te kijken” opnieuw aandacht hebben voor een aantal pijnpunten. De inbouw van een aantal bijkomende indicatoren in onze SPE-database dient te worden overwogen of hun belang gerevaloriseerd.
drempel is blijkbaar te laag en Vlaanderen vertoont aldus een zeer hoog aantal (risico)zwangerschappen na IVF en daaruit voortvloeiend ook een hoog aantal meerlingzwangerschappen. Het heeft in het algemeen genomen alleen zin verder te zoeken naar preventieve maatregelen ter protectie van een goed zwangerschapsverloop als er hieraan finaal ook iets wordt gedaan. Tolerantie van de hoge episiotomiecijfers in Vlaanderen kan alleen als we via registratie (zouden) kunnen aantonen dat hierdoor derde- en vierdegraadsrupturen kunnen worden vermeden. Een correcte interpretatie van het aantal geboortes met congenitale anomalieën kan alleen gebeuren als we ook over cijfermateriaal beschikken omtrent zwangerschapsafbrekingen voor deze indicatie. De integratie van longtermindicatoren (bv. registratie van alle gevallen van cerebral palsy) kunnen op termijn ons verloskundig handelen bijsturen. De therapeutische stappen die we koppelen aan bepaalde bevindingen uit onze registratie moeten geëvalueerd worden. Als bijvoorbeeld een incentive wordt gegeven om een bepaalde pathologie bij voorkeur in centra met een MICNIC-functie te laten bevallen, moet opgevolgd worden of deze maatregel uiteindelijk een gunstig effect heeft op de outcome van die zwangerschapscomplicatie. Bij de verdere uitbouw van onze database moeten wellicht vele instanties (zoals de VWV, de vroedvrouwenvereniging, het SPE, het Moeder-Kind College en onze Collega’s pediaters-neonatologen) gaan samenzitten.
Het BOSS, opgestart via het Moeder-Kind College (M.Hanssens), kan een belangrijke bijdrage leveren tot het beter in kaart brengen van de zeer ernstige maternale morbiditeit (en mortaliteit). Een deelname van alle Vlaamse materniteiten is wenselijk. Momenteel worden hierin eclampsie, uterusruptuur en peripartale hysterectomie of embolisatie geregistreerd. Als de registratie tot bepaalde vaststellingen leidt, moeten hieraan de gepaste therapeutische consequenties gekoppeld worden. Als bijvoorbeeld via de SPE-registratie aangetoond wordt dat het aantal meerlingzwangerschappen na invoering en terugbetaling van SET niet gedaald is (zelfs gestegen van 1,6% naar 1,9%), dan dient werk gemaakt te worden van duidelijke evidence based-toegangsmodaliteiten tot de technieken van IVF en afgeleiden. De toegangs-
6
GUNAIKEIA ■ VOL 18 N°1 ■ 2013
Referentie 1. www.europeristat.com/reports/european-perinatal-health-report-2010.html.
