Van den schrijver
HET NEUROR45NTGENOLOGISCH ONDERZOEK
OPENBARE LES GEHOUDEN AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT OP 3 NOVEMBER 1936 DOOR
Dr. B. G. ZIEDSES DES PLANTES PRIVAAT-DOCENT IN DE NEURORONTGENOLOGIE EN PATHOLOGISCHE Er 1PC;114.0LOGIE
DRUKKERIJ J. VAN BOEKHOVEN - UTRECHT
bestreken papierscherm bij iedere ontlading helder oplichten, fluoresceeren, onverschillig of de bestreken of de andere zijde van het scherm naar de ontlading gericht is." Verder wijst MNTGEN op het verschil met de lichtstralen. Hij beschrijft, hoe de door hem gevonden stralen doorgelaten worden door lichamen, die alle lichtstralen volkomen tegenhouden. Tusschen verschillende stoffen bestaat een groot onderscheid in doorgankelijkheid. Papier en hout laten de stralen vrij goed door. Door metalen platen worden ze alleen doorgelaten, wanneer deze een geringe dikte hebben. ReiNTGEN geeft verder allerlei eigenschappen aan, waarmee hij bewijst, dat men met een nieuwe soort straling te doen heeft. Onder anderen worden deze stralen niet op de gewone wijze door prisma's gebroken. Ze worden ook niet teruggekaatst, zooals lichtstralen en onderscheiden zich ook door andere eigenschappen, welke met name genoemd worden. Wel planten de stralen zich rechtlijnig voort. Hierbij laten zij zich niet door een magnetisch veld uit hun richting brengen, zooals de kathodestralen. RZSNTGEN vermeldt ook reeds den invloed op de photographische plaat. Tegelijk met zijn eerste publicatie zond hij aan zijn vrienden reeds door hem gemaakte remtgenphoto's ; onder anderen een van de hand van Mevrouw RiiNTGEN, waarop het skelet en een ring afzonderlijk te zien waren, omdat ze minder doorgankelijk waren dan het omgevende weefsel. Sinds deze eerste publicaties heeft het röntgenonderzoek zich zeer snel ontwikkeld. De verbeteringen hebben zich niet alleen beperkt tot de techniek, maar men is ook gaan zoeken naar bijzondere kunstgrepen om op dit gebied nieuwe mogelijkheden te scheppen. Een belangrijk hulpmiddel is bijvoorbeeld het gebruik van contraststoffen geworden. Aanvankelijk beperkte men zich ertoe, de te onderzoeken patiënt zonder meer voor de photographische plaat of het doorlichtingsscherm te plaatsen. Daarbij zag men alleen die organen, welke zich door een verschil in doorlaatbaarheid van de omgeving onderscheiden. Men zag bijvoorbeeld het skelet, verkalkingen en ingedrongen metaalstukjes. In 1904 is RIEDER op de gedachte gekomen lichaamsholten zichtbaar te maken, door ze te vullen met stoffen, welke de rtintgenstralen minder doorlaten dan het omgevende weefsel. Deze methode werd Gloor hem voor het eerst toegepast om de maag zichtbaar te maken. Hij liet de patiënten een bariumhoudende pap eten, die de riintgen-
stralen weinig doorliet en kreeg zoo dus een beeld van den maaginhoud. Het beginsel van deze methode wordt tegenwoordig op de meest verschillende gebieden toegepast. Ook bij het neurologisch onderzoek is zij van groot belang. Behalve stoffen, die de röntgenstralen minder doorlaten dan het omgevende weefsel, kan men natuurlijk ook gassen inbrengen, die de rtintgenstralen beter doorlaten. Deze methode werd door DANDY het eerst toegepast om de holten in en om het centrale zenuwstelsel zichtbaar te maken. Minder doorlaatbare stoffen worden bijvoorbeeld gebruikt om de plaats te bepalen waar het ruggemergskanaal door een gezwel of een andere anatomische verandering is afgesloten. Hierbij gebruikt men bij voorkeur vloeistoffen, waarvan het soortelijk gewicht belangrijk verschilt van de vloeistoffen, die zich in de betreffende holten bevinden en die zich hiermee niet vermengen, zoodat bij dit onderzoek een mechanische factor kan optreden. Den laatsten tijd zoekt men ook naar vloeistoffen, die zich met de lichaamsvochten mengen en die toch betrekkelijk onschadelijk zijn. Een goede vondst meent men gedaan te hebben met de thorotrast. Deze vloeistof kan men ook in de bloedvaten spuiten. Maakt men dan een rÈintgenphoto, terwijl de thorotrast de bloedvaten doorstroomt, dan krijgt men een beeld van een gedeelte van het vaatstelsel. In de neurologie is deze methode vooral ingevoerd door EGAZ MONIZ. Tegenwoordig wordt ze in bijna alle groote neurologische centra toegepast. Dat de toepassing nog niet veelvuldiger is, zal zijn oorzaak wel vinden in de vrij lastige onderzoekingstechniek, terwijl ook verschillende onderzoekers voor zichzelf een weerstand ondervinden om een dergelijke stof in de bloedbaan in te spuiten. De thorotrast, die als nadeel heeft, dat zij in het lichaam blijft, waarbij door sommigen de radio-actieve werking dezer stof gevreesd wordt, heeft als groot voordeel, dat zij den patiënt geen enkele onaangename gewaarwording geeft, in tegenstelling met de stoffen, die aanvankelijk door MoNIz gebruikt werden. Het toepassingsgebied der arteriographie zal zich in de toekomst nog wel uitbreiden. Hiermee kunnen niet alleen veranderingen in de vormen van het vaatstelsel aangetoond warden, doch men is ook begonnen om met behulp van een bijzondere onderzoekingstechniek de functioneele stoornissen nader te onderzoeken. Een tweede belangrijk studiegebied heeft zich beziggehouden met het reintgenographisch weergeven van de bewegingen
der inwendige organen. Reeds eenige jaren na de eerste toepassing der Röntgenstralen is men hiermede begonnen, en reeds spoedig slaagde men erin, orgaanbewegingen weer te geven met behulp van de rëntgenkinematographie. Zooals U bekend is, komt de gewone kinematographie hierop neer, dat men na elkaar een groot aantal beeldjes vertoont, die opeenvolgende oogenblikken van een beweging weergeven. Vertoont men aan het oog meer dan ongeveer 12 beeldjes per seconde, dan ziet de toeschouwer de afzonderlijke beeldjes niet meer, maar hij krijgt den indruk van een bewegend beeld. Bij de rectgenkinematographie worden nu ook van het bewegende orgaan meerdere riintgenphoto's per seconde gemaakt. Wanneer deze dan weer snel na elkaar aan het oog vertoond worden, krijgt men een indruk van de bewegingen van het orgaan. Reeds in 1897, dus 2 jaar na de ontdekking der röntgenstralen gelukte het Roux en BALTHAZARD om op deze manier de darmbewegingen bij een kikvorsch te demonstreeren. De eerste rilintgenkinematographische film van den mensch werd in 1901 door EYKMAN gemaakt. Het maken van deze film was echter nog een zeer ingewikkeld werk. Het heeft dan ook lang geduurd, voordat de riintgenkinematographie zich zoover ontwikkeld had, dat zij in de praktijk kon worden toegepast. Zoo komt het dat een andere methode voor het vastleggen van orgaanbewegingen tot nu toe meer op den voorgrond is getreden en wel de k ymogr a phie. Hierbij plaatst men tusschen den patiënt en de röntgenfilm een loodscherm, waarin zich een smalle spleet bevindt. Men zet den patiënt nu zoo voor het loodscherm, dat de schaduw van het te onderzoeken orgaan zich in de richting van deze spleet beweegt. Schuift men nu gedurende de belichting een röntgenfilm achterlangs deze spleet, dan krijgt men een soort bewegingskromme. Door nu de rëntgenphoto weer voorlangs een lichtspleet te verschuiven, kan men de bewegingen van het orgaan nabootsen. Deze techniek, die het eerst door SABAT en onafhankelijk van hem door Gërr en ROSENTHAL werd toegepast, is later door STUMPF aanzienlijk verbeterd. Hij paste meerdere spleten naast elkaar toe, zoodat men een bewegingsbeeld van een geheel vlak kreeg. Intusschen heeft zich ook de rëntgenkinematographie verder ontwikkeld. Hierbij heeft men thans twee verschillende werkwijzen, die om den voorrang strijden. In de eerste plaats past men de oude
methode in een technisch vervolmaakten vorm toe. Hierbij worden op een breeden band een aantal rëntgenphoto's per seconde gemaakt, die dan later weer als filmbeeldjes snel na elkaar aan het oog vertoond worden. Deze werkwijze wordt de directe rëntgenkinematographie genoemd. Bij de indirecte methode gaat men uit van het bewegende beeld op het doorlichtingsscherm. Hiervan wordt dan met behulp van zeer lichtsterke lenzen een gewone kinematographische film gemaakt, welke zonder meer vertoond kan worden. Het lijkt me niet onmogelijk, dat men de rëntgenkinematographie ook nog wel eens bij het neurologisch onderzoek zal kunnen gebruiken, bijvoorbeeld om de bewegingen van contrastvloeistoffen in de wervelkolom vast te leggen. Daar men hier met langzame bewegingen te doen heeft, zal het misschien wel mogelijk zijn om met vrij eenvoudige toestellen uit te komen. Een derde studiegebied heeft zich met het volgende beziggehouden. Wanneer men een röntgenbeeld voor zich heeft, dan ziet men een soort schaduwbeeld, waarop de verschillende onderdeelen van het object elkaar bedekken. Bekijkt men bijvoorbeeld een rëntgenphoto van de borstkas, die in een voorachterwaartsche richting genomen is, dan ziet men de verschillende organen over elkaar heen. Men ziet het beeld van de wervelkolom, daaroverheen de schaduwen van het hart en daarin weer het beeld van het borstbeen. Het kan dan zeer moeilijk zijn om bijvoorbeeld het borstbeen van de rest te onderscheiden. Bovendien is het onmogelijk om uit het enkele röntgenbeeld af te leiden, hoe groot de afstand van een bepaald onderdeel tot de film is geweest. Naast de verschillende kunstgrepen bij de rëntgendoorlichting zijn er allerlei methoden bedacht om aan deze moeilijkheden tegemoet te komen. Het oudste hulpmiddel is de stereoscopie. Zooals U weet krijgen wij in het gewone leven een indruk van den afstand, waarop verschillende voorwerpen zich bevinden, doordat het linker en rechter oog alles om ons heen vanuit verschillende richtingen zien. De twee verschillende beelden en de verschillende instelling onzer oogen, kunnen we voor ons bewustzijn onmiddellijk verwerken tot een ruimte-indruk. Dit was reeds lang bekend en onmiddellijk na de uitvinding der röntgenstralen is deze kennis dan ook op dit gebied toegepast. Bij de röntgenstereoscopie maakt men twee riSntgenphoto's uit
weinig verschillende richtingen. Wanneer men nu de eene photo met het linker en tegelijk de andere photo met het rechter oog bekijkt, dan krijgt men weer een ruimte-indruk. Hierbij localiseert men de verschillende onderdeelen van het voorwerp op verschillende afstanden van het oog. Naast de stereoscopie zijn in de laatste jaren verschillende andere methoden uitgevonden, welke ten doel hebben bepaalde onderdeelen afzonderlijk zichtbaar te maken en nauwkeurig te localiseeren. Zoo heeft zich een geheel nieuw gebied ontwikkeld, waaraan men den naam zou kunnen geven van analytische rritgenographie. Een der methoden komt daarop neer, dat men röntgenbuis en film gedurende de opname zoo beweegt, dat slechts één vlak van het voorwerp scherp wordt afgebeeld. Misschien mag ik U een der grondgedachten hierbij met een voorbeeld uit de gewone photographie duidelijk maken. Wanneer men een gewone photo van een straat wil hebben, waarop alle voertuigen en voetgangers goed zichtbaar zijn, dan moet men een momentopname maken, dus zeer kort belichten. Bij langere belichting zal men van alles wat beweegt slechts vervaagde beelden zien. Wordt nu maar lang genoeg belicht, dan ziet men niets meer van alle voertuigen en voetgangers, die zich gedurende het maken van de photo verplaatst hebben. Men krijgt een beeld van een vrijwel leege straat, waarin men alleen nog hier en daar een stilstaanden voetganger of een stationeerend voertuig ziet. Dit principe kan nu ook in de reintgenographie toegepast worden, zooals onder anderen PELISSIER het gedaan heeft voor het afbeelden van de halswervelkolom. Wanneer men van den hals een reintgenphoto in voor-achterwaartsche richting maakt, dan worden de beelden van eenige wervels op storende wijze overdekt door het beeld van de onderkaak. Laat men echter den patiënt de onderkaak gedurende de belichting op en neer bewegen, dan wordt hiervan slechts een vervaagd en weinig storend beeld gevormd, zoodat men de geheele halswervelkolom kan overzien. VALLEBONA draaide het geheele object gedurende de opname een weinig, zoodat alleen bepaalde gedeelten, die zich in en bij de bewegingsas bevonden, scherp werden afgebeeld. Zooals reeds gezegd, is het ook mogelijk de reintgenbuis in de film gedurende de opname zoo te bewegen, dat alleen een vlak van het voorwerp wordt afgebeeld.
Deze methode, die ik verder met den naam planigraphie zal aanduiden, werd reeds voor de bovengenoemde werkwijzen door verschillende personen onafhankelijk van elkaar uitgevonden, onder anderen door BOCAGE, die in 1921 het beginsel in een octrooischrift vastlegde, door ERNST POHL, die in 1928 een octrooiaanvrage deed en door BARTELINK, die de methode ongeveer tegelijk met ons voor het eerst toepaste. Bij de ontwikkeling van het beginsel was mijn gedachtengang eigenlijk anders, dan bij de voorstelling, die ik zooeven ter verduidelijking heb aangegeven. Op het microscopisch practicum trof het mij, hoe men bij het microscoop met sterke vergrooting, door de groote diepte-onscherpte den indruk van een doorsnede-beeld krijgt. Van een cel ziet men bij juiste instelling de inwendige structuur, zonder gehinderd te worden door wat erboven en eronder ligt. Kon men de riintgenstralen nu ook maar door lenzen van richting veranderen, dan zou men eenzelfde effect kunnen verkrijgen. Dit is echter onmogelijk, zooals RÖNTGEN reeds in zijn eerste publicatie gezegd heeft. Toch is een dergelijke uitkomst te bereiken, door de röntgenbuis en de film gedurende de opname rond te bewegen. Op deze manier kan men als resultaat krijgen, dat de stralen, die een vlak van het voorwerp steeds op dezelfde plaats van de film projecteeren, telkens in andere richting door dat vlak gaan, evenals bij het microscoop de lichtstralen in verschillende richting door het instelvlak gaan, voor ze in het lenzenstelsel binnentreden. Helaas zijn deze grondgedachte en de daaraan verbonden eischen, door sommige Duitsche schrijvers en constructeurs te weinig vastgehouden. Ik moet nog opmerken, dat VALLEBONA langs denzelfden gedachtengang tot zijn methode is gekomen. Bij de planigraphie moet men natuurlijk voor ieder vlak een afzonderlijke rtintgenphoto maken. De serie sc op ie maakt het mogelijk, om met behulp van slechts enkele opnamen een oneindige reeks onderling evenwijdige vlakken achtereenvolgens op den voorgrond te laten treden. Hiertoe worden rtintgenphoto's uit weinig verschillende richtingen gemaakt en deze worden later met behulp van daartoe ingerichte toestellen zoo bekeken, dat men achtereenvolgens de beelden van verschillende vlakken kan laten samenvallen. Tegelijk wordt op het toestel door een wijzer aangewezen, op welke hoogte het vlak van
10
11
voorkeur ligt. Nadat men dus op een bepaald onderdeel van het voorwerp, bijvoorbeeld een ingedrongen vreemd lichaam heeft ingesteld, kan men nauwkeurig aflezen waar het zich bevindt. Men krijgt met deze methode niet zulke mooie doorsnede-beelden als met de planigraphie. Zij is echter zeer geschikt voor plaatsbepaling. PALMIERI deelde kort geleden mede, eenigen tijd na onze eerste publicatie overeenkomstige resultaten te hebben beschreven.
eerst kan dit zijn oorzaak vinden in het feit, dat de fractuur op de overzichtsphoto's in het geheel niet te zien is. Daarnaast blijkt in de praktijk, dat sommige onderzoekers gemakkelijk over een afwijking op een rtintgenphoto heenzien, wanneer zij niet nauwkeurig van den patiënt op de hoogte zijn. In de meeste gevallen zal het daarom beter zijn, om het rtintgenologisch onderzoek geheel in te voegen in het algemeene neurologisch onderzoek. Men begint dus eerst met een nauwkeurige waardeering van de voorgeschiedenis en pas, nadat het klinisch onderzoek zooveel mogelijk is uitgeput, wordt begonnen dit, wanneer liet noodig is, nog aan te vullen met het maken en beoordeelen van de meest doelmatige rtintgenphoto's.
Tenslotte kunnen bepaalde gedeelten van het voorwerp afzonderlijk worden afgebeeld met behulp van de subtractie. Hierbij worden twee overeenkomstige rtintgenphoto's van hetzelfde object gemaakt, bijvoorbeeld één zonder en één met contrastvloeistof. Maakt men van het eerste rtintgenogram een doorschijnend negatief en legt men dat op deze eerste rtintgenphoto, dan ziet men niets meer. Legt men het echter op de tweede photo, dan ziet men een afzonderlijk beeld van de contrastvloeistof. Men krijgt een beeld van het verschil der rtintgenphoto's en heeft dus eigenlijk een subtractie verricht. Ik meende U eenige hulpmiddelen te mogen aanduiden, die ons bij het onderzoek ten dienste staan. Daarbij heb ik mij zeer moeten beperken, zoodat verschillende methoden, bijvoorbeeld de stereogrammetrie, buiten beschouwing zijn gebleven, evenals het zeer groote gebied der rtintgendoorlichting met alles wat daarbij behoort.
Bij de toepassing van de rtintgenologie bij het neurologisch onderzoek, kan men op twee manieren te werk gaan. Men kan het neurortintgenologisch onderzoek een afzonderlijke plaats laten innemen en uitgaande van een meer algemeene oriëntatie steeds meer in bijzonderheden treden, tot men zich voldoende van den aard der afwijking op de hoogte heeft gesteld. Men zal deze werkwijze alleen bij hoop uitzondering mogen toepassen. Meestal zal het gewenscht of beter gezegd noodzakelijk zijn het rtintgenologisch onderzoek geheel aan te passen aan de gegevens, waarover we door een nauwkeurige ondervraging en uitgebreid klinisch onderzoek beschikken. Misschien mag ik 1.1 dit met een eenvoudig voorbeeld toelichten. Stel er wordt een patiënt gezonden met de vraag of er een schedelbreuk bestaat. Men zou nu kunnen beginnen met eerst zonder meer overzichtsphoto's te maken. Men heeft dan veel kans de fractuur niet te vinden, tenzij dat het onderzoek zeer sterk wordt uitgebreid. Aller-
De opgaven, waarvoor het neurortintgenologisch onderzoek zich verplaatst ziet, zijn velerlei. Onder de meer algemeene onderwerpen zou men kunnen rangschikken de bestudeering van de v or mafwijkingen van den schedel, die als zoodanig als ziektekundige eenheden gegroepeerd zijn. Als een der vele voorbeelden hiervan zou ik u kunnen noemen het ziektebeeld, dat CROUZON als cranio-faciale dysostose heeft beschreven. Hierbij ziet men, dat meestal bij meerdere familieleden de groei van de schedelbasis en de bovenkaak achterblijft, zoodat de patiënten een voor dit ziektebeeld typischen gelaatsvorm krijgen. Zulke vormafwijkingen geven dan eerst secundair allerlei klachten. Naast de hierboven genoemde groepen komen allerlei v or mv er a n d er ing en voor, die een onderdeel van algemeene o or ni ssen zij n. Hiertoe kan men bijvoorbeeld die veranderingen rangschikken, welke men tegelijk met afwijkingen van de klieren met interne secretie waarneemt. Als voorbeeld moge ik U de acromegalie noemen. Hierbij ziet men onder meer, typische verande-ringen in de hypophyse, terwijl het schedelbeeld gekenmerkt is door een groote onderkaak, vooruitspringende oogkasranden, sterke ontwikkeling van de luchthoudende holten, en meestal grove bouw van alle inwendige uitsteeksels. Niet alleen zulke meer tastbare vormafwijkingen zijn van belang, maar steeds meer blijkt, dat men ook uit het schedelbeeld gegevens kan putten omtrent de algeheele constitutie van den patiënt. Deze algemeen constitutioneele kenmerken zijn gedeeltelijk reeds als bekende eenheden gegroepeerd. Zoo ziet men bepaalde veranderingen aan het voorhoofdsgedeelte van het schedeldak, bij vrouwen met bepaalde stofwisselingsstoornissen en de daarbij be-
n~..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 Hall agn'..0 nali agn'..0 Hall agn'..0
12
13
hoorende afwijkingen in geestelijke gesteldheid en lichaamsbouw. Men zou bij de beschouwing van het schedel-riintgenogram nog meer in speculatieve richting kunnen gaan. Voortgaande op hetgeen VAN DER DOES DE WILLEBOIS reeds in zijn proefschrift vermeldde, meenen we uit het schedelbeeld dikwijls een algemeenen indruk te krijgen, die ons de diagnose epilepsie, constitutioneele hoofdpijnen of vaatstoornissen, meer waarschijnlijk maakt. Zoo meenen we ook te zien, dat het schedelbeeld van den meer vergeestelijkten man een anderen indruk maakt, dan dat van den athleet. Dit is juist daarom zoo interessant, omdat men bij den schedel geen grof functioneele oorzaken kan aannemen. Het zal bijvoorbeeld niemand verwonderen, wanneer een handwerksman aan armen en beenen een andere skeletstructuur heeft, dan iemand uit een familie, waarin men zich van vader op zoon met geestelijken arbeid heeft beziggehouden. Wanneer nu echter de veronderstelling juist zou blijken, dat het skelet van den schedel typische verschillen vertoont, dan zou men een uitgangspunt hebben voor interessante studies over de wisselwerking van beroep en constitutie. Naast de meer algemeene veranderingen heeft men soms zeer waardevolle aanknoopingsptinten aan plaat sel ij ke afwijkingen, in of in de buurt van het ziekte-proces. Bij een bepaald soort van hersengezwellen ziet men soms typische veranderingen van het been in de omgeving. Niet zelden geven gezwellen ook aanleiding tot plaatselijke been-aanvretingen ; zooals de ervaring leert, juist die gezwellen, die ruim van bloedvaten voorzien zijn. De hersengezwellen verraden zich soms ook door plaatselijke kalkhaardjes, die zich dan meestal bevinden in afgestorven gedeelten van het gezwel of in de wanden van cysten, een enkele maal ook in bloedva atwandj es. Vooral de gezwellen in de buurt van de schedelbasis, zijn dikwijls door eenvoudig röntgenonderzoek reeds vrij goed te localiseeren. Bij dit gedeelte van de röntgendiagnostiek komt men onwillekeurig ook op het terrein van den oogarts en van den oor-, neus- en keelarts, trouwens ook verder is de grens tusschen de neurologie en deze specialismen moeilijk te trekken, zooals alle grenzen tusschen de onderdeelen der geneeskunde slechts vloeiende overgangen zijn.
Zooals ik reeds zeide en de meesten van U trouwens reeds bekend is, wordt hierbij een gedeelte van de vloeistof in de hersenkamers meestal door lucht vervangen, zoodat men den vorm van deze holten op het röntgenogram kan waarnemen. Men kan de lucht op verschillende manieren inbrengen, onder anderen door de vloeistofholten buiten het centrale zenuwstelsel te puncteeren en dan de lucht naar binnen te laten stroomen. Deze methode, die veel onschuldiger lijkt, geeft echter dikwijls meer klachten, dan wanneer men de ventrikels direct puncteert. Een en ander lijkt een vrij ingrijpende onderzoekingsmethode. De praktijk heeft ons echter geleerd, dat zij weinig gevaren voor de patiënten met zich meebrengt, wanneer men weet, tegen welke gevaren men zich moet wapenen. De luchtvulling van de ruimten rondom de hersenen heeft ons eigenlijk slechts zelden bruikbare resultaten gegeven. Een speciale techniek, die ik daarvoor wilde volgen, hebben we nog niet zoover kunnen uitbouwen, dat zij reeds voor publicatie vatbaar is. Soms is het mogelijk, om behalve de ventrikels, ook nieuw gevormde holten door middel van contra stvulling aan te toonen. Een enkele maal ziet men spontane luchta anzamelingen in de schedelholte. Naast de ventriculographie, zal ook de arteriographie in de toekomst nog wel meer op den voorgrond treden.
Is het niet mogelijk om met het enkelvoudige röntgenonderzoek verder te komen, dan moet men dikwijls de reeds genoemde kunstgrepen ter hand nemen. Een zeer belangrijke plaats in het neurologisch onderzoek begint tegenwoordig de ventriculographie in te nemen.
Naast het onderzoek van den schedel en den schedelinhoud is natuurlijk ook het röntgenologisch onderzoek van de wervelkolom en het wer velkan aal voor den neuroloog van groot belang. Ook hier vinden we eigenlijk weer dezelfde groepeering der verschijnselen, gaande van algemeene afwijkingen in bouw, tot de meest omschreven veranderingen. Ook hier is het gebruik van contrastvloeistoffen weer van belang. Aanvankelijk werden door KRAUSE vloeistoffen aangegeven, die zich met het lumbaalvocht mengen. SICARD ontdekte in 1921, dat het mengsel van jodium en olie zeer onschadelijk is. Men kan dit mengsel lichter of zwaarder maken, zoodat het in het wervelkanaal opstijgt of daalt. Bij de toepassing van lucht, kreeg men bij het wervelkanaal over het algemeen te weinig contrast. Misschien valt hier in de toekomst toch nog wel wat te bereiken met de subtractiemethode. Bij het contrastonderzoek blijkt, dat niet alleen aan de wervelkolom, maar ook aan de ruggemergsvliezen merkwaardige ontwikkelingsstoornissen te vinden zijn. Zoo vindt men allerlei veranderingen in de dwarsdoorsnede van het onderste gedeelte van den duraalzak. Hiervan is een zeer goed overzicht te krijgen, wanneer men met de
aal
14
15
planigraphische methode doorsnede-beelden maakt. Een enkele maal worden er uitstulpingen gevormd, die zich zelfs tot in het kleine bekken kunnen voortzetten. Ook hier blijkt weer, dat wanneer men een afwijking eenmaal door middel van meer speciale hulpmethoden heeft geanalyseerd, men haar dan ook later wel met veel eenvoudiger hulpmiddelen kan herkennen. Men ziet dit trouwens ook op andere terreinen van het neurologisch onderzoek bijvoorbeeld op het gebied der electrologie. Aanvankelijk zal men niet tot een lichte afwijking in de innervatie van een spier durven besluiten, zonder een nauwkeurige bepaling van den electrischen prikkeltijd. Wanneer men wat meer ervaring heeft, verkrijgt men reeds zekerheid uit de lichte veranderingen bij het gewone electrisch onderzoek. Tenslotte zal men bij sommige gevallen reeds durven afgaan op de reactie bij mechanische prikkeling en op den indruk, dien de spier bij betasting op ons maakt.
Men kan wel zeggen, dat men met het neurologisch, onderzoek, de ventriculographie inbegrepen, zoover gevorderd is, dat in de meeste gevallen wel zekerheid verkregen wordt omtrent de plaats waar de tumor zich bevindt. Voor het bepalen van den aard van de tumor zijn in den laatsten tijd steeds meer aanknoopingspunten gevonden. Dikwijls wijst ons de voorgeschiedenis reeds in een bepaalde richting, terwijl ook de neurologische uitvalsymptomen een enkele maal een aanwijzing geven. Eigenlijk heb ik U reeds genoemd, welke aanknoopingspunten het röntgenologisch onderzoek ons geeft, o. a. is de vorm van de verkalkingen, wanneer men deze aantreft, bij de onderscheidene soorten van hersengezwellen verschillend. Zoo ziet men bij de vaatrijke tumoren een enkele maal de vaatverkalkingen op den voorgrond treden, terwijl men bij de andere gezwellen zeer verschillende wijzen van kalkafzetting kan aantreffen. Uit de manier, waarop het been in de omgeving is aangevreten of tot woekering geprikkeld wordt, kan men soms tot een bepaalde gezwelsoort besluiten. Ook de ventriculographie geeft ons een enkele maal een aanwijzing omtrent de snelheid en de wijze van groei van de tumor. Waarschijnlijk zal in dit opzicht ook de arteriographie in de toekomst wel van groot nut kunnen zijn, omdat men hiermee een indruk krijgt op welke wijze de vaten zich in de tumor verdeelen en omtrent andere gegevens, de vaatverzorging betreffende, welke misschien voor de gezwelsoorten typisch blijken te zijn.
Nadat het onderzoek van het geheele centrale zenuwstelsel is besproken, rijst onwillekeurig de vraag of het ook mogelijk is, de per ipher e zenuwstammen rbntgenographisch te onderzoeken. Het is U bekend, dat deze niet zonder meer op het röntgenbeeld zichtbaar zijn. Nu blijkt het toch mogelijk deze zichtbaar te maken, door een weinig contrastvloeistof in te spuiten. Wanneer men namelijk thoratrast ergens in het lichaam inspuit, dan ziet men, dat deze stof door de strooming der weefselvloeistoffen wordt meegenomen. Maakt men dan later een rbntgenphoto, dan zijn de lymphbanen duidelijk te onderkennen door de schaduwen van de zich erin bevindende thorotrast. Nu blijkt, dat langs de zenuwstammen een naar het centrum gerichte lymphestroom bestaat. Hierdoor is het mogelijk, om eenige dagen, nadat men een weinig thorotrast in of bij een zenuw heeft ingespoten, een rbntgenphoto te krijgen, waarop de omtrekken van de zenuwstam duidelijk zichtbaar zijn. Bestaat er een verwonding van de zenuw, dan blijkt het spoor van de thorotrast op die plaats afgebroken te zijn. Ook gezwellen van den zenuwstam zijn op die manier soms heel mooi zichtbaar te maken. Voor zoover mij bekend, werd deze methode in Portugal voor het eerst door MoNiz en PACHECO en in Japan door SAITO toegepast. Zoo zijn er verschillende gebieden waar een sterke vooruitgang valt waar te nemen. Tot een van deze behoort zeker wel het b epalen van den aard der hersengezwellen, zoodat men bij het nemen van een beslissing over de behandeling ook hieromtrent reeds voldoende georiënteerd is.
Het behoeft eigenlijk niet gezegd te worden, dat voor nieuwe aanwinsten een zeer nauw samengaan van het klinisch en het rbntgenologisch onderzoek noodzakelijk is. Toch meen ik dit punt nog wel even ter sprake te mogen brengen, omdat er op verschillende plaatsen neiging bestaat het neurorbntgenologisch onderzoek als een afzonderlijke dienst te gaan beschouwen, waarbij het gevaar niet denkbeeldig is, dat het verband tusschen klinisch- en röntgenologisch onderzoek te los gaat worden. Eigenlijk is het reeds een ongunstig teeken, dat ik hier spreek van röntgenologisch eenerzijds en klinisch anderzijds. Wanneer mijn inzichten juist zijn, moet het neurorbntgenologisch onderzoek geheel verweven zijn in het verdere onderzoek. Het moet evenals het aanhooren van de voorgeschiedenis, het oogspiegelen, het opwekken der reflexen en al het andere, een organisch onderdeel zijn van het algemeen neurologisch onderzoek. Alleen in dat geval zal de vrees ongegrond blijven, dat de neurorbntgenologie zich op onharmonische wijze zou gaan uitbreiden. Slechts dan kan men komen tot het vinden van nieuwe en betere
16 toepassingen en kan het neurontintgenologisch onderzoek zich als een levend onderdeel van de neurologie verder ontwikkelen. *
* 4,
Edelgrootachtbare Heeren Curatoren. Het zij mij vergund U mijn oprechten dank te betuigen voor den steun mij verleend voor de toelating tot privaatdocent in de neurorntgenologie en pathologische electrologie. Hooggeleerde Heeren Professoren der Medische Faculteit. Niet alleen Uw medewerking bij de totstandkoming van dit privaatdocentschap, maar ook het feit, dat ik bij mijn speciale studies steeds op den steun en voorlichting van U en Uw medewerkers mocht rekenen, stemt mij tot groote dankbaarheid. Onder U bevond zich ook mijn leermeester Professor Dr. L. BOUMAN. Het is door zijn ziekte en heengaan, dat ik meende den officiëelen aanvang mijner lessen tot heden te moeten uitstellen. Thans gevoel ik nog duidelijker, hoeveel van hem is uitgegaan en welken steun hij mij heeft geboden. Dames en Heeren Studenten. Het verheugt mij Uw belangstelling te mogen vragen voor twee onderdeelen van b et onderzoek en de behandeling der ziekten van het zenuwstelsel. Ik weet, dat Uw tijd zeer in beslag genomen is, zoodat ik mij in mijn lesuren zoov eel mogelijk zal beperken. Wat de röntgendiagnostiek betreft, mag ik niet van U eischen, dat U zich volledig zult inwerken. Ik moet reeds tevreden zijn ,wanneer U zich van het belangrijkste op de hoogte stelt en een indruk krijgt van de moeilijkheden, die zich kunnen voordoen en van de hulpmiddelen, welke U ten dienste staan. Over de radiologische behandeling der ziekten van het zenuwstelsel zal ik U voorloopig weinig vertellen. Dit is een terrein, waarop nog veel strijd heerscht. Uw aandacht moge ik in het bijzonder vragen voor het electr;sch onderzoek en de behandeling, vooral bij aandoeningen van het periphere zenuwstelsel. Zeer mooie en voor de zieken waardevolle methoden zijn op dit gebied in het laboratorium gevonden en uitgewerkt, zonder bij ons meer algemeen tot de medische praktijk te zijn doorgedrongen. Mocht ik U in dit opzicht en ook overigens kunnen helpen de behandeling der zieken verder te brengen, dan zal dit mij, bij het vervullen van mijn taak, groote voldoening schenken. Ik heb gezegd.
