Het Minnesota Model. Een waardevolle aanvulling op de Nederlandse verslavingszorg? Anke Snoek, 1 Agnes van der Poel, 1 Dike van de Mheen 1, 2

Het Minnesota Model Een waardevolle aanvulling op de Nederlandse verslavingszorg? Anke Snoek,1 Agnes van der Poel,1 Dike van de Mheen1, 2

In dit artikel worden de resultaten gepresenteerd van een literatuurstudie naar het Minnesota Model en worden deze geplaatst in het licht van recente tendensen in de verslavingszorg: bereikbaarheid van de zorg, diversificering van doelgroepen en professionalisering van interventies. In dit artikel wordt gepleit voor een breed, gedifferentieerd, bewezen effectief aanbod in de verslavingszorg, omdat dit de mogelijkheid geeft om de matchingseffecten tussen clie¨nten en behandeling te optimaliseren. Hiervoor is diversiteit in behandeldoelen en -methoden nodig. Het in opkomst zijnde Minnesota Model lijkt een waardevolle aanvulling op het huidige aanbod van de Nederlandse verslavingszorg.

Trefwoorden: Minnesota Model, verslavingszorg, literatuurstudie

Inleiding In dit artikel staat het Minnesota Model centraal. Ten eerste wordt gekeken naar wat bekend is over de effectiviteit van dit model, maar ook naar hoe dit model zich verhoudt tot de Nederlandse verslavingszorg. In de reguliere Nederlandse zorg bestaat een zekere weerstand tegen meer spiritueel georie¨nteerde zorgmodellen. Aangezien de effectiviteit van dit soort modellen vaak lastig te meten is, zijn deze vaak buiten beeld in het kader van evidence-based werken. Echter, slechts een klein deel van mensen met verslavingsproblematiek doet een beroep op de verslavingszorg.1 Dit kan komen omdat het lang duurt voordat verslavingsproblematiek tot een zorgvraag leidt maar ook omdat mensen zich misschien niet aangesproken voelen door het aanbod en imago van de verslavingszorg. Een tweede ontwikkeling in de Nederlandse verslavingszorg is dat de doelgroep steeds meer divers blijkt. Het gaat niet meer alleen om de mannelijke alcoholist van middelbare leeftijd of de dakloze junk, maar ook om nieuwe doelgroepen zoals jongeren met een cannabis- of gameverslaving, vrouwelijke alcoholisten en mensen uit de hoge sociale klasse met een cocaı¨neverslaving. Kortom, de doelgroepen van de verslavingszorg worden steeds diverser, en deze diverisiteit wordt ook steeds meer onderkend: de´ verslaafde bestaat niet. Niet alleen de doelgroepen van de verslavingszorg zijn aan het veranderen, er is ook een tendens van profes1 2

sionalisering. Door de oprichting van Resultaten Scoren (noot a), eind jaren negentig, is er steeds meer nadruk komen te liggen op de wetenschappelijke onderbouwing van interventies in de verslavingszorg. Dit initiatief heeft ervoor gezorgd dat er meer informatie beschikbaar is over (alternatieve) interventies. Het onderzoek naar evidence-based interventies heeft grotendeels het kaf van het koren gescheiden, maar uiteraard geen pasklaar antwoord gegeven op de vraag wat de ‘beste’ interventie is. Zoals Waltman in Key Ingredients to Effective Addictions Treatment2 enigszins cynisch opmerkt: binnen bepaalde grenzen werkt alles en werkt niets. Met andere woorden, hoewel een effectieve interventie geacht wordt voor elke clie¨nt te werken, zijn er toch veel individuele verschillen in behandeleffect. De´ behandeling bestaat niet. Evidencebased werken sluit natuurlijk niet de individuele benadering van de patie¨nt uit. Onderzoek naar matchingseffecten zal meer informatie geven over welke behandeling voor welke clie¨ntengroep geschikt is (noot b). Echter, matching kan alleen ontstaan als er een breed aanbod is in de verslavingszorg. Een gedifferentieerd aanbod zou de aantrekkelijkheid van de verslavingszorg voor verschillende doelgroepen kunnen vergroten door het brede aanbod. Dit zou ook meer inzichten kunnen opleveren over matchingseffecten. Het Minnesota Model is een voorbeeld van een behandelaanbod dat het bestaande Nederlandse aanbod kan verbreden, en dat wellicht effectief kan zijn voor specifieke doelgroepen.

IVO, Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving, Rotterdam Department of Public Health, Erasmus MC Rotterdam, Rotterdam tsg jaargang 89 / 2011 nummer 3 Het Minnesota Model - pagina 166 / www.tsg.bsl.nl

stappenbenaderingen in het Methode Kernpunten algemeen zijn ook enkele De basis van dit artikel is meta-analyses gevoneen literatuurstudie betref. Om de matchingseffecten tussen clie ¨nten en den.5,8,9 De gevonden effende de effectiviteit van het behandeling te optimaliseren is een breed, gedifMinnesota Model (noot c). fectstudies zijn weergegeven ferentieerd, bewezen effectief aanbod in de verEr is gezocht naar reviewin tabel 1. De grootte van de slavingszorg nodig. artikelen, RCT-studies, sample en de duur van de . Het Minnesota Model lijkt een waardevolle aanhandboeken en richtlijnen follow-upmeting geven een vulling op het huidige aanbod van de Nederlandse in Nederland en in het buiindicatie van de kwaliteit verslavingszorg. tenland, gepubliceerd in de van deze studies. Echter, . Het Minnesota Model biedt de (ex)verslaafde niet afgelopen 15 jaar. Er is gegaandeweg het literatuuralleen de mogelijkheid tot cognitieve herstructuzocht via Medline/pubmed, onderzoek bleek er een rering, maar ook tot zingeving en het opbouwen Cochrane, Psychinfo, gooaantal praktische bezwaren en herstellen van relaties. De therapeutische gle, -scholar, GGZkenniste kleven aan het gebruik effecten hiervan worden bestendigd door de net, bibliotheken van univan RCT-studies voor het mogelijkheid tot langdurige nazorg. versiteiten en instituten, en meten van het Minnesota . Er zijn sterke aanwijzingen uit Amerika en andere een sneeuwbalmethode Model. Hier wordt op inEuropese landen dat het Minnesota Model effecvanuit referenties van artigegaan onder het kopje tief is. Nader onderzoek is nodig om de effectivikelen. Expliciet is gezocht ‘kanttekeningen’. teit van dit model in Nederland te ondersteunen naar publicaties van ResulEerst wordt een betaten Scoren en het Kwalischrijving van het model teitsinstituut voor de Gegegeven en worden reviews zondheidszorg CBO. en effectstudies naar dit De zoektermen concentreerden zich in eerste instantie model besproken. Vervolgens wordt ingegaan op de theop de term Minnesota Model / Minnesota clinic. Daarrapeutische mechanismen en de visie achter het model. naast is gezocht met zoektermen die essentie¨le behandeTen slotte wordt een aantal kanttekeningen bij het Minlaspecten van het Minnesota Model beschrijven of innesota Model besproken. stanties die daarmee werken: Twelve step, 12-step, 12 step, TSF, Alcoholics Anonymous, Narcotics AnonyH e t M i n n e s ota M o d e l mous, Gambling Anonymous, Al-anon, Matrix Model, Het Minnesota Model is in 1950 ontwikkeld in de HaMatrix outpatient treatment, Castle Craig / 12-stappen, zeldenkliniek in Minnesota, vanuit het verlangen naar twaalfstappenbenadering, twaalf stappen, zelfhulp, zelfeen meer multidimensionale aanpak van verslaving,10 hulpgroepen. sindsdien is het uitgegroeid tot een internationaal model. Handboeken zijn gericht op de behandelpraktijk en In de USA en het Verenigd Koninkrijk is het de meest geven vaak een overzicht van bestaande evidentie van gebruikte klinische behandeling voor verslaafden. In aneffectiviteit waar behandelaars zelf hun conclusies uit dere Europese landen als Ierland, Frankrijk, Zwitserland kunnen trekken. Zo zijn verschillende Nederlandse en en Zweden wordt het model steeds meer gebruikt.11 Ook Engelstalige handboeken gebruikt gericht op effectieve in Nederland is het model bezig met een opmars. behandeling.3-5 Deze handboeken hebben een lager weHet unieke van de behandeling is dat ze een gedragstherapeutische en een ervaringsgerichte benadering tenschappelijk niveau dan reviews. Richtlijnen zijn gebacombineert.11 Zo bestaat de behandeling zowel uit proseerd op de laatste stand van zaken in de wetenschappelijke literatuur, aangevuld met praktijkinzichten daar fessionele methodieken zoals cognitieve gedragstherapie, waar wetenschappelijke inzichten onvoldoende beschikals uit inzichten vanuit de 12-stappen zelfhulpgroepen baar zijn of niet goed aansluiten bij de praktijk. Richtwaarbij ervaringsdeskundigen een belangrijke rol spelen. lijnen geven specifieke behandeladviezen voor professioHet Minnesota Model bestaat uit een klinische detoxifinals. Er zijn Nederlandse en Engelstalige richtlijnen gecatie en een klinische behandeling bestaande uit onder bruikt voor de behandeling van alcohol- en drugsproandere cognitieve gedragstherapie, maar met medewerblematiek.6,7 Ook richtlijnen zijn van een lager king van ervaringsdeskundigen. De klinische behandeling wordt gevolgd door langdurige nazorg in de vorm van wetenschappelijk niveau dan reviews. Handboeken en deelname aan AA-bijeenkomsten. richtlijnen zijn meegenomen omdat zij in aanvulling op Het Minnesota Model gaat er van uit dat verslaving reviews kijken naar de aansluiting van wetenschappelijke een chronische, progressieve ziekte is, die mensen aantast inzichten bij de praktijk. in zowel lichaam, geest als ziel. De behandeling van verVoor het zoeken naar handboeken en richtlijnen is slaving vraagt daarom om een multidisciplinaire aanpak. gewerkt met een sneeuwbalmethode (verwijzingen uit Ten slotte gaat het Minnesota Model ervan uit dat alleen reviews), en is daarnaast in de genoemde zoekmachines totale abstinentie tot herstel leidt. Abstinentie is dan ook gezocht met de trefwoorden ‘evidence based’, ‘guidelines’ het doel van de behandeling. / gidsen, richtlijnen, gecombineerd met de algemene trefwoorden voor verslaving of verslavingen. Wat de reviews betreft, zijn alleen systematische reviews gevonden en geen meta-analyses. Wat betreft 12tsg jaargang 89 / 2011 nummer 3 Het Minnesota Model - pagina 167 / www.tsg.bsl.nl

Tabel 1 Effectstudies Minnesota Model Onderzoek

Land en kliniek

Methode

Aantal res-pondenten

Doelgroep

Resultaata

Stinchfield en Owen (1998)45

Amerika, Hazeldenkliniek

Follow-up studie na 1 jaar

Start: 1.083 Na 1 jaar: 767 70%

Abstinent na 12 maanden: 53%

Chi et al. (2009)46

Amerika, 4 Kaiser klinieken

Follow-up studie na 3 jaar

Start: 419 Na 3 jaar: 357 85%

Volwassen patie¨nten met alcohol- en/of drugsproblemen die zich aanmelden bij Hazelden Adolescenten (13-18) die behandeling zochten voor alcohol en/of drugsproblemen bij de Kaiser klinieken

Winters et al. (2000)47

Amerika

Niet gerandomiseerd onderzoek

Start: 318 Na 1 jaar: 245 77%

Grønbæk en Nielsen (2007)48

Dene-marken, anonieme kliniek

RCT-studie, vergelijking MM met standaard behandelingb

Start: 148 Na 1 jaar: 129 87%

Keso en Salaspuro (1990)49

Finland, anonieme kliniek

RCT-studie, vergelijking MM met standaard behandeling

Start: 141 Na 1 jaar: 108 77%

Sekera, d’Epagnier en Danis (2005)50 Leane en Powell (1994)12

Zwitser-land, Clinique La Me´tairie Ierland, Aiseiri kliniek

Prospectieve studie

100 Uitval onbekend

Behandel-evaluatiestudie

Start: 114 Na 12 maanden: 67 59%

Behandel-evaluatiestudie

Start: 67 Na 39 weken: 46 69%

Christo Research Engeland, Castle Craig Hospital Systems (2003)51

Adolescenten (12-18) die voldoen aan de criteria voor minstens e´e´n stoornis op het gebied van psychoactieve middelen, niet in een acute psychose zaten, geen ontwikkelingsstoornis hadden en deelname aan een 12stappen behandeling. Volwassenen (18+) met alcoholproblemen, uitgesloten zijn patie¨nten met een psychotische stoornis, ernstige cognitieve beperkingen, nietDeense patie¨nten en patie¨nten voor wie alcohol niet het voornaamste probleem was. Volwassen patie¨nten die behandeling zochten voor alcoholproblemen. Mensen met comorbide drugsproblemen werden uitgesloten. Specifieke doelgroep onbekend Volwassen patie¨nten met alcohol- en/of drugsproblematiek die zich aanmelden bij de Aiseiri kliniek Nederlandse patie¨nten opgenomen in Castle Craig met alcohol- en/of drugsproblematiek die meer dan 3 dagen in behandeling bleven.

Abstinentie na 3 jaar: 38% abstinent van alcohol 57% van drugs 30% van beide (exclusief roken) Abstinent na 12 maanden: 53% Standaard: 15-28%

Het hele jaar abstinent: MM: 35% Standaard: 20%

Het hele jaar abstinent: MM: 14% Standaard: 2% Het hele jaar abstinent: 38% Na 12 maanden abstinent: 61% Abstinent na 39 weken: 51%

a

De abstinentie is in de studies gemeten door zelfrapportagevragenlijsten, die gecontroleerd zijn op validiteit door middel van urinetesten en rapportage van naasten. Bestaande uit detoxificatie, individuele sessies en behandeling met disulfiram

b

Ef fectiviteit Reviews Er zijn weinig (recente) reviews naar de effectiviteit van het Minnesota Model gevonden. De Aiseiri Addiction Treatment Centres voerde in 1993 een literatuurstudie uit naar het Minnesota Model en beoordeelden het model als effectief.12 Corveleyn & Van Limbergen11 vonden zowel kwalitatieve (therapeutische mechanismen) als kwantitatieve gegevens (effectonderzoek) die de doeltreffendheid van het Minnesota Model ondersteunen. Zij concluderen dat de effectiviteit van de 12-stappenbenadering (de filosofie achter het Minnesota Model) ook los van het Minnesota Model wordt aangetoond door Lindeman.13 Ondanks de effectiviteit van de 12-stappenbenadering op zichzelf pleit RCT-onderzoek voor een (initie¨le) residentie¨le behandeling, zoals geboden in de Minnesota Modelbenadering.14 Een aantal algemene reviews naar effectiviteit van ver-

slavingsbehandelingen5,15,16 bestempelt het Minnesota Model als niet-evidence-based, maar gaan er verder niet of zijdelings op in. Regelmatig wordt het gelijkgesteld met andere behandelingen volgens de 12-stappenfilosofie. Hierover meer in de paragraaf over therapeutische mechanismen. Effectstudies In onze literatuurstudie hebben we naast de Amerikaanse situatie ook expliciet gekeken naar de effectiviteit van het Minnesota Model in Europese context, omdat die waarschijnlijk beter inzicht geeft in de te verwachten effectiviteit van het Minnesota Model in Nederland (zie tabel 1, gesorteerd op hoeveelheid respondenten). De meeste studies zijn uitgevoerd onder clie¨nten voor wie alcoholisme de primaire verslaving is. De studies varie¨ren van omvang, opzet en uitkomstmaten. Dit zorgt er voor dat de studies van verschillende kwaliteit zijn en maakt ze moeilijk te vergelijken. De abstinentiepercenta-

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 3 Het Minnesota Model - pagina 168 / www.tsg.bsl.nl

ges na twaalf maanden varieerden tussen de 53-68%. De abstinentiepercentages voor het gehele jaar na de behandeling van 14-38%. In alle gevallen is dit een hoger percentage dan bij de controlegroep. Opvallend is dat er in de Nederlandse verslavingszorg bijna geen effectstudies worden gepubliceerd. Therapeutische mechanismen Naar het Minnesota Model zelf en de theoretische veronderstellingen achter dit model zijn uiteindelijk relatief weinig studies verricht. Naar de meest prominente behandelonderdelen zoals de 12-stappenbenadering, cognitieve gedragstherapie, het betrekken van significante anderen bij de behandeling en nazorg is echter wel meer onderzoek gedaan. Inzicht in de therapeutische mechanismen kan verkregen worden door te kijken naar de verschillende behandelonderdelen, de visie achter het model, en de effectiviteit hiervan. De 12-stappenbenadering De 12-stappenbenadering bestaat, zoals de naam al aangeeft, uit twaalf stappen die het bewustwordings en herstelpoces structureren.11 Deze stappen kunnen in verschillende fasen ingedeeld worden. In de eerste fase (stap 1-3) erkent de clie¨nt dat hij (of zij, voor het gemak wordt de mannelijke vorm gebruikt) machteloos is tegenover zijn verslaving en hulp nodig heeft van buiten af. Vervolgens (stap 4-7) maakt de clie¨nt de balans op van zijn leven en stelt een inventarisatie op van de goede en slechten kanten van zijn karakter: hoe heeft de verslaving hem en de mensen om hem heen geschaad? In de derde fase (stap 8-9) probeert de clie¨nt deze schade zo veel mogelijk te herstellen. De laatste fase (10-12) gaat om een levenslange bestendiging van de nieuwe levensstijl via zelfonderzoek, meditatie en hulp bieden aan andere verslaafden.11 Binnen het Minnesota Model komt de 12stappenbenadering terug zowel in de primaire behandeling waar de clie¨nt kennismaakt met de stappen, als in de nazorg waar gebruik wordt gemaakt van zelfhulpgroepen die gebaseerd zijn op de 12-stappenbenadering. De 12stappenbenadering is de meest gebruikte behandelmethode in de Verenigde Staten (noot d).3

viteit van de 12-stappenbenadering. Dit geldt zowel voor Engelstalige reviews, richtlijnen en handboeken4,6 als voor Nederlandstalige.3,13 Berglund et al.4 stellen dat 12stappenprogramma’s effectiever zijn dan een standaard behandeling, zeker wanneer het abstinentie betreft. Maar zowel in Nederlandstalige7,20 als Engelstalige literatuur5,8,9,21 is ook kritiek op de ideologie achter de 12stappenbenadering en de methodologische kwaliteit van de onderzoeken ernaar. Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een verzamelnaam voor interventies die cognitieve en gedragstherapeutische inzichten combineren. Cognitief gedragstherapeutische interventies in de verslavingszorg zijn onder andere zelfcontroletraining, sociale vaardigheidstraining, terugvalpreventie, cue exposure, contingentie training, gedragstherapeutische relatietherapie, zelf-help materialen en de Community Reinforcement Approach.7,22 Naar cognitieve gedragstherapie is vooral onderzoek gedaan onder alcoholverslaafden.22 Voor hen blijkt het een van de meest effectieve psychosociale interventies.6,7

Een toonaangevende studie naar de effectiviteit van de 12-stappenbenadering is uitgelicht in het kader.

Het betrekken van significante anderen bij de behandeling Verslavingsproblematiek heeft invloed op de omgeving van de verslaafde. Gezinsleden en andere belangrijke personen uit de omgeving van de verslaafde kunnen op een disfunctionele manier betrokken raken bij de verslaving. Zij kunnen echter ook op een functionele manier bijdragen aan de behandeling. Naast een directe invloed op het middelengebruik, heeft het betrekken van significante anderen ook invloed op het in behandeling komen en blijven van clie¨nten, het sneller doorbreken van ontkenningen en de verbetering van de partner- en gezinsrelatie.3,4,7,23-26 De APA18 stelt dat partners en gezinsleden betrokken moeten zijn bij de behandeling. Aangezien zij een kritische rol spelen in de omgeving waarin de verlaafde na behandeling terecht komt, is het belangrijk dat ook zij een verandering doormaken. De APA pleit voor relatietherapie en zelfhulpgroepen. Uit een RCTstudie27 blijkt dat deelname aan de zelfhulpgroep AlAnon (een zelfhulpgroep voor naasten van alcoholisten) zowel het functioneren van significante anderen verbetert, als ook hun relatie met de verslaafde.

Naast de bovengenoemde RCT-studie stellen verschillende reviews, handboeken en richtlijnen, die een overzicht bieden van evidence-based behandeling van drugsen alcoholproblemen, dat er evidentie is voor de effecti-

Nazorg De term nazorg wordt toegepast op allerlei voortgaande zorgactiviteiten die volgen op verschillende klinische en ambulante interventies.28,29 Nazorg heeft enerzijds tot

Kader: een toonaangevende studie naar de 12-stappenbenadering Een veel geciteerd onderzoek is uitgevoerd door de Project MATCH Research Group.17-19 In dit RCT-onderzoek werden 1.726 personen met alcohol-problemen toegewezen aan drie condities: een behandelprogramma volgens de 12-stappenbenadering, motiverende gespreksvoering of cognitieve gedragstherapie. Na een follow-up periode van drie jaar, blijkt de 12-stappenbenadering effectiever wat abstinentie betreft: 36% is abstinent (tegenover 25% bij cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering).

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 3 Het Minnesota Model - pagina 169 / www.tsg.bsl.nl

doel om de winst die is opgedaan tijdens de primaire behandeling te bestendigen en anderzijds om de overgang van de kliniek naar het normale leven te versoepelen. Het hoge percentage van terugval onder ex-verslaafde clie¨nten, vooral in de eerste drie maanden na de behandeling, suggereert de noodzaak om de nodige aandacht te besteden aan nazorg.3 Welke nazorginterventie is het effectiefst? Verschillende auteurs29-32 komen tot de conclusie dat zelfhulpgroepen en professionele nazorg elkaar versterken. Hoewel causaliteit moeilijk is aan te tonen, zien Corveleyn en Van Limbergen11 een sterk verband tussen enerzijds behoud van abstinentie en anderzijds voltooiing van de Minnesota behandeling, gevolgd door participatie in zelfhulpgroepen en andere nazorg. Spiritualiteit Het Minnesota Model gaat er vanuit dat verslaving een ziekte is die lichaam, geest en ziel aantast. Herstel moet dan ook plaatsvinden op al deze gebieden. Hierdoor neemt spiritualiteit een belangrijke plaats in binnen het model en krijgt het met name vorm in de 12-stappenbenadering. Cook33 onderzocht hoe verslavingsonderzoekers het begrip spiritualiteit definie¨ren. Zijn conclusie is dat spiritualiteit, zoals het begrepen wordt in het verslavingsveld, onduidelijk gedefinieerd is. Spiritualiteit wordt vaak geassocieerd met religie. Corveleyn en Van Limbergen11 wijzen erop dat in het Minnesota Model spiritualiteit vooral samenhangt met zingevingsthematiek in de lijn van Maslow en Jung. Een algemene aanname is dat clie¨nten met een spirituele orie¨ntatie op het leven meer baat zouden hebben bij 12-stappenbenaderingen dan clie¨nten zonder spirituele gerichtheid.6 Er is een aantal RCT-onderzoeken die dit tegenspreekt of nuanceert: de 12-stappenbenadering is even effectief voor niet-spirituele clie¨nten.34,35 Hoewel het meten van de effecten van spiritualiteit gecompliceerder is dan bijvoorbeeld de effecten van medicatie vond Zemore36 middels een RCT-studie bewijs voor de aanname dat spiritualiteit een effectief bestanddeel is in de behandeling van verslaafden. Een literatuurstudie van Geppert, Bogenschutz en Miller37 ondersteunt deze conclusie. Ook in de Nederlandse verslavingszorg wordt steeds meer de waarde van het spirituele en levensbeschouwelijke domein ingezien.38-40 Samenvattend De volgende therapeutische mechanismen kunnen onderscheiden worden. Het Minnesota Model biedt de (ex)verslaafde niet alleen de mogelijkheid tot cognitieve herstructurering, maar ook tot zingeving en het opbouwen en herstellen van relaties. De therapeutische effecten hiervan worden bestendigd door de mogelijkheid tot langdurige nazorg. Kanttekeningen bij de effectiviteit van het Minnesota Model Er is veel kritiek op de methodologische kwaliteit van de studies naar 12-stappenbenaderingen waaronder het Minnesota Model. Een probleem is dat RCT-onderzoek vooral geschikt is bij eendimensionale, helder afgeba-

kende therapiepraktijken die goed modelmatig te isoleren zijn uit de complexe werkelijkheid.41,42 Dit is in mindere mate het geval bij de 12-stappenbenadering.43 Ook wordt er in reviews die de effectiviteit van behandeling van verslaving behandelen vaak geen goed onderscheid gemaakt tussen de effectiviteit van het Minnesota Model en de effectiviteit van andere 12-stappenbehandelingen.5,7,15 Een van de eerste reviews naar het Minnesota Model vat gelijk de spanning rond het model heel mooi samen:44 de ideologie van het Minnesota Model roept bij sommige clie¨nten en professionals weerstand op, maar deze ideologie is een essentieel onderdeel van het succes van de behandeling. Cook concludeert dat ondanks deze weerstand er veel van het model geleerd kan worden, en dat veel mensen er baat bij hebben gehad. De studies naar het Model zijn veelbelovend, maar er zijn meer en methodologisch sterkere studies nodig. Conclusie De verslavingszorg is volop in beweging: de doelgroep wordt steeds diverser en er is steeds meer wetenschappelijke evidentie over de effectiviteit van verschillende behandelalternatieven. Een breed aanbod in de verslavingszorg geeft meer inzicht in matchingseffecten (wat werkt voor wie). Het Minnesota Model combineert een gedragstherapeutische en een ervaringsgerichte benadering, is gericht op abstinentie en heeft veel aandacht heeft voor de rol van spiritualiteit bij herstel van verslavingsproblemen, en lijkt een waardevolle aanvulling op de huidige verslavingszorg. Het Minnesota Model, zoals aangeboden door o.a. de verslavingszorginstellingen Parnassia, Tactus, Jellinek-Mentrum, De Hoop, Castle Craig en SolutionS Center, zorgt er wellicht voor dat meer, en meer verschillende mensen/doelgroepen in behandeling komen. Er zijn sterke aanwijzingen dat het Minnesota Model effectief is, niet alleen uit Amerika, maar ook uit Europese landen. Effectstudies van Nederlandse bodem zijn nodig om de effectiviteit van het Model in Nederland te ondersteunen. Het Minnesota Model verdient een goede kans om zich te bewijzen als effectieve methode in de Nederlandse verslavingszorg. Noten a Resultaten Scoren is een nu al meer dan tien jaar lopend project (gestart in 1999) in de sector verslavingszorg, waarin wordt samengewerkt tussen praktijk, bestuurders, en wetenschappers. De doelstelling is tweeledig: zowel het verbeteren van de kwaliteit van het bestaande aanbod als het in gang zetten van innovatieve ontwikkelingen op het gebied van ‘preventie’, ‘cure’ en ‘care’ in de verslavingszorg. b Zo wordt er al zeer globaal onderzoek gedaan naar matching gericht op genderverschillen, etnische achtergrond en persoonlijkheidstypen (niet specifiek voor het Minnesota Model). Voor het Minnesota Model is vooral gekeken naar matching met al dan niet religieuze achtergrond, dit bleek niet doorslaggevend (zie verderop in het artikel).

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 3 Het Minnesota Model - pagina 170 / www.tsg.bsl.nl

c Deze literatuurstudie naar het Minnesota Model heeft het IVO in opdracht van SolutionS Addiction Treatment Consultants uitgevoerd. De resultaten zijn uitgebreid beschreven in: Snoek A, Van der Poel A, Van de Mheen H (2008). SolutionS. Een evidence-based oplossing voor verslaving? Rotterdam: IVO. d Meest gebruikt wil niet zeggen dat de methode ook effectief is. Abstract The Minnesota Model: a useful addition to Dutch addiction care? In this article we present the results of the literature study and put them in the light of recent developments in addiction care: accessibility of addiction treatment, diversification of target groups and professionalization of interventions. In this article it is advocated that there should be a broad, differentiated, evidence-based supply of addiction treatment, because this offers the opportunity to optimize the matching effects between clients and different treatments. Diversity in treatment goals and methods is, therefore, needed. The upcoming Minnesota Model can be seen a valuable expansion of the current supply of the Dutch addiction treatment system. Keywords: Minnesota Model, addiction treatment, literature study L i t e r at u u r 1. Ouwehand A, Kuijpers W, Wisselink D, Van Delden E. Kerncijfers verslavingszorg 2006. Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem. Houten: Stichting Informatie Voorziening Zorg, 2007. 2. Waltman D. Key ingredients to effective addictions treatment. J Subst Abuse Treat 1995;12:429-39. 3. Emmelkamp P, Vedel E. Alcohol- en drugsverslaving. Een gids voor effectief gebleken behandelingen. Amsterdam: Nieuwezijds, 2007. 4. Berglund M, Johnsson E, Thelander S. Treating alcohol and drug Abuse, an evidence-based review. Weinheim: Wiley-VCH, 2003. 5. Hester R, Miller W. Handbook of alcoholism treatment approaches. effective alternatives. Boston: Pearson Education, 2003. 6. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders: alcohol, cocaine, opioids. Arlington: Am Psychiatric Press, 2006. 7. Van den Brink W, Van Bueren L, Drenthen A et al. Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (Concept). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, CBO, Trimbos-instituut, 2007. 8. Kownacki R, Shadish W. Does Alcoholics Anonymous work? The results from a meta-analysis of controlled experiments. Subst Use Misuse 1999;34:1897-916. 9. Tonigan J, Toscova R, Miller W. Meta-analysis of the literature on Alcoholics Anonymous: Sample and study characteristics moderate findings. J Stud Alcohol 1996;57:65-72. 10. Anderson D, McGovern J, DuPont R. The origins of the Minnesota model of addiction treatment - a first person account. J Addict Dis 1999;18:107-14.

11. Corveleyn J, Van Limbergen S. Het Minnesota-model: een stappenbenadering van verslavingsproblematiek. Tijdschr Psychotherapie 2001;27:347-65. 12. Leane M, Powell F. Courage to change, an evaluation of an Irish addiction programme. Cork: University college, The social policy unit, 1994. 13. Lindeman R. The efficacy of the twelve steps of Alcoholics Anonymous in the treatment of alcoholism. J Psychoactive Drugs 1993;25:337-40. 14. Walsh D, Hingson RW, Merrigan DM et al. A randomized clinical trial of treatment options for alcohol abusing workers. N Engl J Med 1991;325:775-82. 15. Autrique M, Vanderplasschen W, Pham T, Broekaert E, Sabbe B. Evidence-based werken in de verslavingszorg : een stand van zaken. Gent: Academia Press, 2007. 16. Miller WR, Wilbourne PL. Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction 2002;97:265-77. 17. Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. J Stud Alcohol 1997;58:7-29. 18. Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: treatment main effects and matching effects on drinking during treatment. J Stud Alcohol 1998:59:631-9. 19. Project MATCH Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH three-year drinking outcomes. Alcohol Clin Exp Res 1998;22:1300-11. 20. Gageldonk A van, Ketelaar T, Laar M van. Hulp bij probleemgebruik van drugs. Wetenschappelijk bewijs voor werkzaamheid of effectiviteit van interventies in de verslavingszorg. Actualisering van de NDM achtergrondstudie uit 2004. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006. 21. Ferri M, Amato L, Davoli M. Alcoholics Anonymous and other 12-step programmes for alcohol dependence. Cochrane Database System Rev 2006;3:1-22. 22. Rietdijk E. Literatuurstudie. Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij verslaving: een review van de empirische evidentie. In: Wildt W de (red). Achilles. Leefstijltraining 2. Alcohol, middelengebruik, gokken. Handleiding voor de trainer. Amsterdam: Boom, 2002. 23. Galanter M. Network Therapy for alcohol and drug abuse. New York: Guilford Press, 1993. 24. Moos R. Theory-based active ingredients of effective treatments for substance use disorders. Review. Drug Alcohol Depend 2007;88:109-21. 25. O’Farrell T, Fals-Stewart W. Behavioral couples and family therapy for substance abusers. Curr Psychiatry Rep 2002;4:3716. 26. Fals-Stewart W, O’Farrell T, Birchler G. Behavioral couples therapy for substance abuse: Rationale, methods, and findings. Sci Pract Perspect 2004;2:30-41. 27. Miller WR, Meyers RJ, Tonigan JS. Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: a comparison of three strategies for intervention through family members. J Consult Clin Psychol 1999;67:688-97. 28. McKay J. Effectiveness of continuing care interventions for substance abusers. Implications for the study of long-term treatment effects. Evaluation Rev 2001;25:211-32.

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 3 Het Minnesota Model - pagina 171 / www.tsg.bsl.nl

29. Verster A. Literatuurstudie. In: Wildt W de (red). Nazorg na deeltijd en klinische behandeling. Utrecht: GGZ Nederland, Jellinek, 2005. 30. Geelen K. Zelfhulpgroepen en 12 stappen-programma’s. Literatuurstudie. Utrecht: GGZ Nederland, 2003. 31. Geelen K, Gottmer P, Schreurs H, Thijs A. Onbenutte mogelijkheden. Handleiding voor de aansluiting tussen verslavingszorg en zelfhulpgroepen. Utrecht: GGZ Nederland, Novadic-Kentron, 2004. 32. Ouimette P, Moos R, Finney J. Influence of outpatient treatment and 12-step group involvement on one-year substance abuse treatment outcomes. J Stud Alcohol 1998;59:513-22. 33. Cook C. Addiction and spirituality. Addiction 2004;99:539-551. 34. Tonigan J, Miller W, Schermer C. Atheists, agnostics and Alcoholics Anonymous. J Stud Alcohol 2002;63:534-41. 35. Winzelberg A, Humphreys K. Should patients’ religiosity influence clinicians’ referral to 12-step self-help groups? Evidence from a study of 3,018 male substance abuse patients. J Consult Clin Psychol 1999;67:790-4. 36. Zemore S. A role for spiritual change in the benefits of 12-step involvement. Alcohol Clin Exp Res 2007;31:76-9. 37. Geppert C, Bogenschutz M, Miller W. Development of a bibliography on religion, spirituailty and addictions. Drug Alcohol Rev 2007;26:435-6. 38. Borsjes M, Eerd I van, Sisselaar A, Verhaar B, Vink M. In de geest van ... Clie¨nten over levensbeschouwing. Amsterdam: Amsterdams Patie¨nten- en Consumentenplatform, 2001. 39. Tjaden B, Koeter M, Brink W van den, Vertommen H. De invloed van signatuur van de behandelinstelling op drop-out: een onderzoek bij drie typen verslavingszorginstellingen. Tijdschr Psych 2005;47:7-17. 40. Schippers G, Roemer J. Redactioneel. Tijdschr Verslavingsvr (themanummer spiritualiteit) 2007;3(3):2-4. 41. Goossensen A. Logica en liefde in de verslavingszorg. De behandelrelatie als basis voor zorgvernieuwing. Rotterdam: InHolland, 2008.

42. Wolff N. Randomised trials of socially complex interventions: promise or peril? J Health Serv Res Policy 2001;6:123-6. 43. Andre´asson S, Parmander M, Allebeck P. A trial that failed, and the reasons why: comparing the Minnesota model with outpatient treatment and non-treatment for alcohol disorders. Scand J Soc Med 1990;18:221-4. 44. Cook C. The Minnesota Model in het management of drug and alcohol dependency: miracle, method or myth? Part II. Evidence and Conclusions. Br J Addict 1988;83:735-48. 45. Stinchfield R, Owen P. Hazelden’s model of treatment and its outcome. Addict Behaviors 1998;23:1-15. 46. Chi FW et al. Twelve-Step affiliation and 3-year substance use outcomes among adolescents: social support and religious service attendance as potential mediators. Addiction 2009;104: 927-39. 47. Winters K, Stinchfield R, Opland E, Weller C, Latimer W. The effectiveness of the Minnesota Model approach in the treatment of adolescent drug abusers Addiction 2000;95:601-12. 48. Grønbæk M, Nielsen B. A randomized controlled trial of Minnesota day clinic treatment of alcoholics. Addiction 2007;102: 381-8. 49. Keso L, Salaspuro M. Inpatient treatment of employed alcoholics: A randomized clinical trial on Hazelden-type and traditional treatment. Alcohol Clin Exp Res 1990;14:584-9. 50. Sekera E, d’Epagnier C, Danis D. Treatment of chemically dependent patients: a program based on the Minnesota Model. Revue Me´dicale Suisse Romande 2005;1:1745-9. 51. Christo Research Systems. Outcomes for Dutch patients at Castle Craig Hospital. Londen: Castle Craig Hospital, Christo Research Systems, 2003.

Correspond enti eadres Dike van de Mheen, IVO, Heemraadssingel 194, 3021 DM Rotterdam, tel: 010-4253366, e-mail: [email protected]

tsg jaargang 89 / 2011 nummer 3 Het Minnesota Model - pagina 172 / www.tsg.bsl.nl