Het Ketelwagenincident

Het Ketelwagenincident Rampbestrijding en crisiscommunicatie in Amersfoort

Evaluatie van het incident met de lekkende spoorketelwagen op 20 augustus 2002 te Amersfoort

Den Haag, 15 oktober 2002

Colofon Projectnummer: 9619/44486824.001

Auteurs: drs. Henk Geveke drs. Margriet Stuurman drs. Femke Sybrandi drs. Berend Temme B&A Groep Beleidsonderzoek & -Advies bv Louis Couperusplein 2 Postbus 829 2501 CV Den Haag (T)

070 – 302 9500

(F)

070 – 302 9501

e-mail:

[email protected]

http:

www.bagroep.nl

© Copyright B&A Groep Beleidsonderzoek & -Advies bv 2002. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Inhoudsopgave

Voorwoord

5

1.

Inleiding

7

1.1

Achtergronden

1.2

Vraagstelling van het onderzoek

1.3

Aanpak van het onderzoek

1.4

Leeswijzer

2.

Verloop van gebeurtenissen

2.1

Constatering van het lek

2.2

Alarmering en ontruiming panden

2.3

Sirenes loeien in het Soesterkwartier

2.4

Sein veilig, sein onveilig

2.5

De ketelwagen vertrekt

2.6

Krantenkoppen: Chaos in Amersfoort

2.7

Verantwoording en aankondiging onderzoek

7 7

8

9

11

11 11 12

12 13 14 14

3.

Voorbereiding op incidenten

3.1

Inleiding

15

3.2

Veiligheidsbeleid en rampenbestrijding

3.3

De organisatie van de rampenbestrijding in Amersfoort

3.4

Operationele en bestuurlijke preparatie op incidenten

3.5

Conclusies

4.

Incidentbestrijding

4.1

Inleiding

4.2

Alarmering en opschaling

4.3

Bron en effectbestrijding

4.4

Meten ten behoeve gezondheidsrisico’s en explosiegevaar

4.5

Ontruimen en afzetten van gebieden

4.6

Het waarschuwen van de bevolking

4.7

Geneeskundige hulpverlening

4.8

Afschaling

39

4.9

Conclusies

39

15 15 17 19

24

25

25 25 28

38

3

34 36

30

Het Ketelwagenincident

B&A Groep

5.

Informatievoorziening en voorlichting

5.1

Inleiding

5.2

Alarmering en organisatie

5.3

Woordvoering

5.4

Publieksinformatie

5.5

Persinformatie

5.6

Radio M als calamiteitenzender

5.7


5.8

Reacties van omwonenden, bedrijven en winkeliers

5.9

De nazorgfase

5.10 Conclusies

41

41 41

43 45

46 49 51 52

54

54

6.

Crisismanagement

57

6.1

Inleiding

6.2

Alarmering en inrichting crisisstaven

6.3

Coördinatie van werkzaamheden op het incidentterrein

6.4

Coördinatie door het Regionaal Operationeel Team

6.5

Leiding en coördinatie door het beleidsteam

6.6

Conclusies

7.

Conclusies en aanbevelingen

7.1

Conclusies

7.2

Aanbevelingen

57 57

66

73

75

75 79

Bijlage 1.

Feitenreconstructie

83

Bijlage 2.

Inzet organisaties

Bijlage 3.

Lijst van geïnterviewden

Bijlage 4.

Geraadpleegde documenten

Bijlage 5.

Organisatie rampenbestrijding

Bijlage 6.

Lijst van afkortingen

103

111

4

105 107 109

64

64

Voorwoord et was me het dagje wel, maar het zit er op” meldt de officier van dienst van

“H

de regionale brandweer Eemland op 20 augustus omstreeks acht uur

’s avonds aan de centralist van de alarmcentrale. De Amersfoortse autoriteiten en vele medewerkers van de gemeente en de parate diensten, moeten rond dat tijdstip eenzelfde verzuchting hebben geslaakt. Eerder die dag was een lek geconstateerd in een tankwagon – een ketelwagen in vaktaal – met de giftige stof acrylnitril. Deze stond op het spoorwegemplacement bij het centraal station in de stad. Dat was het begin van een roerige dag, die de rampenbestrijdingsorganisatie voor vele uitdagingen plaatste. Het lek was aanleiding om het rampenplan in werking te stellen, het treinverkeer stil te leggen, het sirenenet te activeren en delen van de binnenstad af te zetten. Honderden brandweermensen, politieagenten en geneeskundige hulpverleners kwamen in actie. Het gemeentelijke crisisteam verkeerde lange tijd in onzekerheid over de oorzaak van het lek en de mogelijke gevaren voor de bevolking. Perioden waarin men het gevoel heeft aan een oefening deel te nemen, werden afgewisseld met momenten waarin grote dreiging wordt beleefd. Men neemt geen enkel risico. “Safety first”, was het motto van de incidentbestrijders. Het relatief kleine en plaatselijke incident werd landelijk groot nieuws. De komkommertijd, het groot uitpakken van de rampenbestrijdingsorganisatie en de betekenis van Amersfoort als belangrijk knooppunt in het treinverkeer, zetten het Ketelwagenincident in het middelpunt van de mediabelangstelling. In alle landelijke radio- en televisiejournaals is van het incident gewag gemaakt. Zoals elke crisis toont ook dit incident meerdere gezichten. Het verschijnt als een onafgemaakt borduurwerk, met ordelijke patronen aan de ene kant en losse eindjes aan de andere. Wat men ziet is afhankelijk van hoe men het vasthoudt. Tegenover de logica van genomen beslissingen voor de incidentbestrijders staan de krantenkoppen van de volgende dag, over de chaos die is beleefd. Omdat het gemeentebestuur wil leren van het verloop en de aanpak van het incident, is besloten tot een onafhankelijk onderzoek. In voorliggend rapport wordt van dit onderzoek verslag gedaan. Het onderzoek was primair gericht op de werking van het rampenplan. Dat betekent dat in dit rapport niet wordt ingegaan op de technische oorzaak van het lek, het vergunningenstelsel en het toezicht. In dit rapport staat het functioneren van de bestuurlijke en operationele organisatie van de rampenbestrijding centraal. Alle relevante zaken die daarop betrekking hebben, zijn onderzocht en worden uitgebreid beschreven en beoordeeld. Het onderzoek diende in het korte tijdsbestek van vijf weken te worden afgerond. In deze periode is een grote hoeveelheid documenten bestudeerd, zijn televisiebeelden bekeken, is geluidsmateriaal beluisterd, en zijn veertig personen binnen en buiten de overheid geïnterviewd. “Het was me het dagje wel, maar het zit er op” is ook voor ons als onderzoekers een herkenbare uitspraak. Alleen dankzij de

5


B&A Groep

voortreffelijke medewerking van gemeente en parate diensten, de gastvrijheid van de brandweer waardoor wij kantoor konden houden op de kazerne en de bereidheid van de door ons benaderde personen om zich aan het strakke interviewschema te onderwerpen, zijn wij in staat geweest onze deadlines te halen. Het onderzoek stond, naast het accuraat weergeven van de gebeurtenissen, in het teken van het trekken van lessen. Het Ketelwagenincident bevat dan ook verschillende aanbevelingen. Wij hopen dat de conclusies en aanbevelingen voor het College van Burgemeester en Wethouders, de gemeenteraad, en de diverse gemeentelijke en parate diensten, aanleiding zijn voor een vruchtbare bespreking en dat het rapport een bijdrage mag leveren aan een verdere verbetering van de rampenbestrijding in Amersfoort en Utrechts Land. De auteurs, Den Haag, oktober 2002

6

1. Inleiding 1.1

Achtergronden

n de ochtend van dinsdag 20 augustus 2002 wordt door een wagenmeester een

I

lek geconstateerd in een ketelwagen op het spoorwegemplacement bij het

centraal station in Amersfoort. De ketelwagen vervoert acrylnitril, een stof die zeer brandgevaarlijk is en schadelijk voor de gezondheid. Na melding van het incident wordt het rampenplan in werking gesteld. Op het gemeentehuis worden het beleidsteam en het gemeentelijk coördinatieteam geformeerd en wordt een publiekinformatiecentrum en een persinformatiecentrum ingericht. Op de plaats van het incident arriveren politie, brandweer en ambulances en wordt een coördinatieteam ingesteld en bij de regionale brandweer in Utrecht een regionaal operationeel team. Omdat de burgemeester afwezig is, treedt de loco-burgemeester op als opperbevelhebber. In het beleidsteam worden verschillende voorzorgsmaatregelen genomen met het oog op het voorkomen van een ramp. De regionale radiozender Radio M, die in geval van calamiteiten optreedt als rampenzender, verzorgt de berichtgeving. Het incident zorgt voor veel overlast in Amersfoort, omdat delen van de binnenstad werden afgesloten, en voor een grote ontregeling van het treinverkeer in Nederland, door de sluiting van het station. Over het incident en de maatregelen die door het beleidsteam zijn genomen, hebben diverse fracties van de gemeenteraad van Amersfoort schriftelijke en mondelinge vragen gesteld. Op grond van artikel 2a van de Wet Rampen en Zware Ongevallen dienen burgemeester en wethouders van de gemeente waar een ramp of zwaar ongeval heeft plaatsgevonden, zorg te dragen voor een volledige analyse van de gebeurtenissen. Het college heeft besloten deze analyse te laten plaatsvinden door middel van een onafhankelijk onderzoek. Op 6 september 2002 is daartoe een onderzoeksopdracht verstrekt aan B&A Groep Beleidsonderzoek & -Advies bv. In het voorliggende rapport wordt van dit onderzoek verslag gedaan. 1.2

Vraagstelling van het onderzoek

De vraagstelling van het onderzoek is in de opdrachtverlening door de gemeente Amersfoort als volgt geformuleerd: -

Waren gemeente en operationele diensten adequaat voorbereid op een incident zoals plaatsvond op 20 augustus 2002?

-

Hebben het beleidsteam, het regionaal operationeel team en de afzonderlijke operationele diensten tijdens het incident adequaat gefunctioneerd?

-

Hoe was de wisselwerking tussen operationele diensten onderling en met het beleidsteam? Beschikte het beleidsteam tijdig over alle relevante informatie om afgewogen beslissingen te kunnen nemen? Waren de operationele diensten voortdurend op de hoogte van de koers van het beleidsteam?

7


-

B&A Groep

Hoe is de voorlichting naar het publiek verlopen en hoe moet de inhoud van de berichtgeving worden beoordeeld? Is het gelukt om de voorlichting te centraliseren? Heeft radio M naar behoren als rampenzender gefunctioneerd? Was er voldoende en tijdig capaciteit voor de telefonische voorlichting? Waren de berichten van de voorlichters (gemeente, politie, brandweer, vervoerder) eenduidig?

-

Welke lessen kunnen worden geleerd uit het verloop van het incident en de aanpak door de gemeente en de operationele diensten?

Uit de vraagstelling blijkt dat het onderzoek zich primair heeft gericht op het formuleren van conclusies en aanbevelingen omtrent het functioneren van de bestuurlijke en operationele organisatie van de rampenbestrijding. Geen studie is gedaan naar de technische oorzaak van het lek, de al dan niet genomen preventieve maatregelen bij het transport van de ketelwagen, het vergunningenstelsel en het toezicht. Deze onderwerpen zullen in het onderzoek naar het incident door de Raad voor de Transportveiligheid en het Openbaar Ministerie worden betrokken. 1.3

Aanpak van het onderzoek

Het onderzoek naar het Ketelwagenincident heeft plaatsgevonden in drie fasen. Allereerst is een documentenstudie verricht. Daartoe is een aantal documenten over de voorbereiding op rampenbestrijding verzameld. Het betreft met name documenten van de gemeente Amersfoort, de regionale brandweren Eemland en Utrecht, en de regionale politie Utrecht. Daarnaast zijn gegevens bestudeerd over de acute incidentbestrijding. Het gaat daarbij om gegevens die tijdens en na het incident zijn geregistreerd in verslagen, logboeken, journaals, briefwisselingen en evaluaties. Door de regionale brandweer Utrecht is een transcriptie gemaakt van de telefoon- en mobilofoongesprekken van en naar de regionale alarmcentrale ten tijde van het incident. Verder heeft de afdeling Onderzoek & Statistiek van de gemeente Amersfoort een onderzoek gedaan onder omwonenden, bedrijven en winkeliers naar de informatievoorziening tijdens het incident. Ook van deze bronnen is dankbaar gebruik gemaakt. Tot slot is persdocumentatie bestudeerd, zijn televisiebeelden bekeken en zijn radio-uitzendingen beluisterd. Vervolgens is een groot aantal gesprekken gevoerd met personen die op enigerlei wijze betrokken zijn geweest bij de voorbereiding op rampenbestrijding en de daadwerkelijke incidentbestrijding op 20 augustus. In totaal zijn 40 interviews afgenomen. De interviews duurden gemiddeld anderhalf uur. Vooraf zijn met geïnterviewden afspraken gemaakt over de verslaglegging. Als bijlage is een namenlijst opgenomen van degenen met wie gesproken is. De gesprekken zijn gebruikt als toets op de volledigheid en actualiteitswaarde van de verzamelde documenten, en om specifieke informatie boven tafel te krijgen omtrent de incidentbestrijding, het crisismanagement en de informatievoorziening aan de bevolking. De aldus verkregen informatie is tot slot geordend en aan verschillende teamanalyses onderworpen. De weerslag daarvan wordt gevormd door het voorliggende rapport.

8


B&A Groep

Het onderzoek is begeleid door een begeleidingscommissie, bestaande uit mevrouw A. van Vliet-Kuiper (burgemeester, voorzitter), de heer G. de Kleijn (gemeentesecretaris), de heer R.E.W. Husmann (Inspectie Openbare Orde en Veiligheid, ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties), de heer B. Janssen (directeur Brandweer, regionaal commandant brandweerregio Eemland), de heer I. Knijpinga (waarnemend districtchef Eemland Zuid, politieregio Utrecht), de heer R.J. Schouwerwou (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, regio Utrecht), mevrouw E. Lans (afdeling communicatie) en de heer Th. Haasdijk (ambtenaar rampenbestrijding). Met deze commissie is op 30 september een feitenreconstructie besproken en op 11 oktober het concept-rapport. Op 15 oktober is het eindrapport aangeboden aan de opdrachtgever. 1.4

Leeswijzer

Dit rapport is verder als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 geeft in vogelvlucht een beschrijving van het verloop van de gebeurtenissen tijdens het incident op 20 augustus 2002. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens ingegaan op de voorbereiding in Amersfoort op de rampenbestrijding. Dit hoofdstuk is bedoeld om de bestrijdingsactiviteiten in een juist perspectief te kunnen plaatsen. Hoofdstuk 4 beschrijft de operationele incidentbestrijding door brandweer, politie en andere hulpverleningsdiensten. De beschrijving is vooral gericht op de plaats van het incident. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de informatievoorziening en voorlichting aan pers en publiek. In hoofdstuk 6 staat het crisismanagement door gemeente en operationele diensten centraal. Ingegaan wordt op de besluitvorming door het beleidsteam en de coördinatie van de bestrijdingsactiviteiten door gemeente en operationele diensten. Hoofdstuk 7 sluit het rapport af met conclusies en aanbevelingen. De bijlagen bij het rapport bevatten achtereenvolgens een chronologisch overzicht van gebeurtenissen, een overzicht van de personele inzet van de diverse organisatie, een lijst van geïnterviewde personen, een lijst van geraadpleegde bronnen, een schema van de rampenbestrijdingsorganisatie en een lijst met afkortingen. Dankwoord Bij het verrichten van dit onderzoek heeft het onderzoeksteam de volledige en gewaardeerde medewerking gekregen van de gemeente Amersfoort, de Regionale Brandweer Eemland, de regionale Brandweer Utrecht, de Politie Utrecht, en de GHOR-regio Utrecht. Daarnaast hebben diverse andere instanties hun medewerking verleend, waaronder Railverkeersleiding, Railion, Inspectie Verkeer en Waterstaat, de VROM Inspectie, de provincie Utrecht, Meander Medisch Centrum, Radio M en Omroep Amersfoort. Een speciaal woord van dank gaat uit naar de personen die zijn geïnterviewd. De onderzoekers hebben de bereidheid tot medewerking en de openheid die in de gesprekken werd betracht zeer op prijs gesteld.

9

2. Verloop van gebeurtenissen 2.1

Constatering van het lek p 19 augustus zorgt een stroomstoring bij Deventer door een blikseminslag

O

dat een trein met ketelwagen 3380, beladen met acrylnitril, in Amersfoort

strandt. Acrylnitril, dat als basis dient voor verven en plastics, is een zeer brandgevaarlijke vloeistof met een scherpe geur die bij verdamping gevaarlijk voor de gezondheid kan zijn. De stof werkt irriterend op de ogen, de huid en de ademhalingsorganen en kan leiden tot toevallen en coma als deze inwerkt op het centraal zenuwstelsel. De ketelwagen, die van de Botlek op weg is naar Duitsland, kan zijn weg niet vervolgen. Railion Transport Controle besluit de trein vast te houden op het emplacement van Amersfoort. De volgende dag is de oost-west verbinding weer gereed en krijgt de machinist de opdracht om de trein zo snel mogelijk af te voeren. Bij het doen van de remproef, een normale veiligheidsprocedure, ruikt de wagenmeester een vieze lucht en hij vermoedt een lek in de ketelwagen. 2.2

Alarmering en ontruiming panden

Het lek wordt om 11.00 uur door de wagenmeester direct gemeld aan de lokale Railion procesmanager. Deze geeft dit door aan de Railverkeerleiding in Amersfoort en vervolgens meldt de spoorwegpolitie aan de Regionale Meldkamer van de politie: “Op 30 meter buiten het station staat op spoor 9 een lekkende ketelwagen met acrylnitril lekgeslagen door vallende steigerbuis”. Deze melding komt om 11.09 binnen bij de politie en direct daarna wordt de Regionale Alarmcentrale (RAC) van de brandweer op de hoogte gesteld. De brandweer alarmeert diverse eenheden en zijn Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen (ROGS). De politie gaat onmiddellijk met twee politiewagens naar de plaats van het incident. Precies 10 minuten later komt ook de boodschap dat de speciale ongevallenploeg van de NS is gealarmeerd. De Chef van Dienst (CvD) van de politie wordt ingeschakeld en hij adviseert om een afstand van 50 tot 100 meter te houden. De politie vraagt de RAC door te geven om ruim af te zetten. Daarop wordt gereageerd door de brandweer dat de politie evacuatie moet overwegen. Deze reactie wordt iets voor half 12 gegeven. De CvD laat de afzetting plaatsen tot ongeveer 100 meter en verzoekt kantoren te ontruimen binnen deze straal. Tegelijkertijd is de spoorwegpolitie al bezig om het stationsgebouw te ontruimen en Stationsplein leeg te krijgen. De grote kantoren van Twijnstra Gudde, Philips, Anova en Amersfoortse Verzekeringen worden door de regiopolitie ontruimd. Andere bedrijven in de buurt van het station krijgen, net als de bewoners van het Soesterkwartier, de opdracht op binnen te blijven en de ramen en deuren te sluiten. In het Soesterkwartier wordt iedereen gewaarschuwd met geluidswagens.

11


B&A Groep

Na een kwartier meldt de Officier van Dienst (OVD) van de brandweer dat de bouwplaats is ontruimd en dat aan de andere kant van het spoor is gemeld ramen en deuren te sluiten. Om 11.54 uur is er bij de politie verwarring of kantoren ramen en deuren moeten sluiten en de airco uit moeten doen of dat ze moeten worden ontruimd. De OVD ter plaatse beantwoordt de vraag met de mededeling dat deze kantoren alleen de deuren en ramen dicht moeten houden. Om 13.00 uur adviseert het Coördinatie Team Plaats Incident (CTPI), direct nadat het is opgestart, de Regionale Commandant van Dienst (RCvD) om de afzetting te vergroten naar 500 meter. Het inmiddels ook ingerichte Beleidsteam in het gemeentehuis neemt dit advies over uit voorzorg. 2.3

Sirenes loeien in het Soesterkwartier

Iets over 12 uur vraagt de Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen (ROGS) aan de RCvD om te wachten met beslissing om de sirene te laten loeien, tot de meetgegevens beschikbaar zijn. Een half uur later, precies om 12.30 uur, heeft de locoburgemeester, op advies van de brandweercommandant van Amersfoort, de RCvD gemandateerd de sirenes te laten gaan wanneer de metingen en ontwikkelingen van het incident daartoe aanleiding geven. Om 13.00 uur adviseert de ROGS om de sirene te activeren binnen de afzetting van 500 meter. Hij zegt dat de meetuitslag bovenwinds niet schokkend is, maar dat benedenwinds het niet goed gaat. Hij vertelt daarnaast aan de RCvD dat de politie zich ongerust maakt. Enkele collega’s hebben last van prikkende ogen en een zure smaak in hun mond. Het Beleidsteam neemt het advies van de ROGS over om een gebied van 500 meter af te zetten en op verzoek van de RCvD wordt de sirene geactiveerd door de brandweeralarmcentrale. De sirene gaat precies om 13.20 uur af. Direct na het afgaan van de sirenes volgt het bericht vanuit de brandweeralarmcentrale via Radio M om ramen en deuren te sluiten. Er is een beperkte lekkage van een giftige stof en de sirene is alleen als voorzorgsmaatregel afgegaan. 2.4

Sein veilig, sein onveilig

Op de plaats van het incident, na een lage meetuitslag, presenteert de ROGS om 14.44 uur het plan om de ketelwagen af te spoelen en de bodem met schuim te bedekken om verdamping te beperken. Het Commando Rampterrein adviseert het Regionaal Operationeel Team (ROT), dat het afzetgebied kan worden teruggebracht. En als de bodem met schuim bedekt is, kunnen de treinen ook weer rijden. Dit advies van het bericht van ‘veilig’ komt het Beleidsteam binnen op het moment dat de loco-burgemeester zijn eerste interview met Radio M aan het voorbereiden is. Na het overleg in beleidsteam is het besluit genomen dat om 15.10 uur het incident ‘brandmeester’ is. Twee minuten later meldt de loco-burgemeester dit goede nieuws aan Radio M. Iets daarvoor, om 15.00 uur telefoneert vervoerder Railion met de Wachtdienst Ongevallenbestrijding van Nedtrain en geeft de mededeling dat de Calamiteitenstaf van DSM richting Railion heeft aangegeven dat er mogelijk een productiefout is gemaakt, waardoor er geen stabilisator aan de acrylnitril toegevoegd is. DSM

12


B&A Groep

meldde zich spontaan, omdat het bedrijf zelf ook producent is van deze stof en derhalve over specialistische deskundigheid beschikt. Het ontbreken van een stabilisator kan een snelle opwarming van de stof tot gevolg hebben, waardoor er explosiegevaar is. Railion heeft zelf redenen om aan te nemen dat dit mogelijk zou kunnen zijn. Deze mededeling is door Nedtrain direct naar het Commando Rampterrein (CoRT) doorgegeven. Onderweg naar de persconferentie meldt de commandant van de brandweer dit op de trap aan de loco-burgemeester. De loco-burgemeester vertelt dit om 15.12 uur in de persconferentie als korte melding. Het bericht van sein veilig moet worden hersteld! De situatie is toch niet veilig. In het Beleidsteam daarna wordt besloten dat alle veiligheidsmaatregelen weer uit voorzorg van kracht zijn. Deze “koprol” van sein veilig naar sein niet-veilig, die in een korte tijd gemaakt wordt, heeft tot gevolg dat er gelijktijdig tegenstrijdige berichten worden verzonden. Intern binnen de gemeente wordt om 15.15 uur de mail verstuurd dat het sein veilig is; gelijkertijd wordt bij het ROT het einde van de maatregel ramen en deuren dicht ingeluid. Nog geen 5 minuten later herroept de regionale meldkamer in opdracht van het beleidsteam het sein veilig en de afzetting op 500 meter blijft gehandhaafd. De persvoorlichters sturen nog tot 15.30 uur de wereld in dat het bericht door dat het sein veilig is. Rondom dat tijdstip wordt intern pas een e-mail gestuurd dat het sein veilig weer ingetrokken is. Om 15.35 uur is het duidelijk dat er een instabiele situatie is, waarvan de leden van het Beleidsteam niet weten wat de gevolgen kunnen zijn. Het besluit om alle maatregelen weer van kracht te maken, wordt nogmaals bekrachtigd. Ondertussen wordt gewacht op meer informatie om eventueel te besluiten om tot de evacuatie van het gebied over te gaan in verband met kans op een explosie. Het Gemeentelijk Coördinatieteam krijgt op dat moment het bericht uit het BT dat er een risico is dat er kans is dat de ketel kan exploderen. Er bestaat een dreiging dat gebieden ontruimd gaan worden. 2.5

De ketelwagen vertrekt

Om 18.00 uur precies geven het ROT en het CoRT het advies om het afgezette gebied vrij te geven. Zij hebben daar drie redenen voor. Immers de temperatuur loopt niet op, het blijkt dat de stof eerder zonder problemen is vervoerd en de situatie wordt voortdurend bewaakt. Dit advies wordt door de brandweercommandant echter afgewezen, op grond van de visie van het Beleidsteam dat het gebied pas wordt vrijgegeven nadat de trein vertrokken is. Het advies wordt in het Beleidsteam niet besproken. Een kwartier later wordt afgeschaald van 500 naar 50 meter. Iets voor halfzeven geeft de loco-burgemeester toestemming om de wagen te verslepen ook al is deze locatie nog onbekend. Maar het intrekken van de maatregelen zal pas gegeven worden totdat alles absoluut veilig is. Iets daarna, geeft de woordvoerder van Railion via de pers door dat het sein veilig is, maar dat de gemeente het opheffen van de maatregelen tegenhoudt. Om 18.42 uur geeft de inspectie toestemming voor het vervoer naar de Botlek, en de trein kan binnen een kwartier vertrekken.

13


B&A Groep

Om 18.52 uur besluit het Beleidsteam dat alle maatregelen worden opgeheven. Drie minuten later wordt dit bekend gemaakt in een persconferentie. Door de snelle gang naar de pers krijgen ROT en CoRT deze beslissing eerder via de media door, dan via de gebruikelijke kanalen. In totaal hebben aan de bestrijding van het incident ongeveer 80 medewerkers van de gemeente, 120 politiemensen, 77 brandweermensen en 55 mensen van de geneeskundige hulpverlening deelgenomen. 2.6

Krantenkoppen: Chaos in Amersfoort

Er is veel aandacht voor het Ketelwagenincident van de landelijke, regionale en lokale kranten. De koppen liegen er niet om: “Lekkende tankwagon: chaos in Amersfoort” (Volkskrant), “Onzekerheid door giftreinlek” (Trouw), “Lekke wagon in Amersfoort legt treinverkeer lam” (Algemeen Dagblad); “Voorlichting laat en voor velen onduidelijk” (Trouw), “Werknemers uren onnodig naast giftrein” (Gooi en Eemlander), “We zijn helemaal niet geïnformeerd” (Stad Amersfoort); “Chaotische informatie aan bevolking” (Amersfoortse Courant); “Rampenstaf zaait de meeste chaos” (NRC), “Paniek om niks” (Trouw); en “Gebrek aan openheid schaadt vertrouwen” (Amersfoortse Courant). Deze koppen geven een bepaald beeld weer. In eerste instantie richt de verslaggeving zich, met name in de landelijke pers, op de chaos op het spoor (en vervolgens op de weg) als gevolg van het incident. Later ligt het accent op de aanpak in Amersfoort. De meeste kritiek ligt in de tegenstrijdige berichten over de te nemen voorzorgsmaatregelen en de snelle opvolging van de ontruimingsadviezen. Ook de onzekerheid die het Beleidsteam zou uitstralen over de herkomst van het gif, de oorzaak van het lek (de steigerpijp of de stijgpijp) is een onderwerp. De gevolgen voor de burgers worden breed uitgemeten. De reacties in de pers en de verslaggeving over de bezorgdheid bij inwoners staan haaks op de tevredenheid die de gemeente Amersfoort in de media laat zien over de werking van het rampenplan. Het NRC citeert het Beleidsteam: “het algemene gevoel bij ons is dat we er prima in zijn geslaagd om structuur aan te brengen in een chaotische situatie” en “Er is op geen enkel moment paniek uitgebroken, zodat wij in alle zorgvuldigheid te werk konden gaan”. 2.7

Verantwoording en aankondiging onderzoek

Daags na het incident ontvangen de bewoners van het afgezette gebied een brief van de gemeente met uitleg over het incident. Bewoners van het Soesterkwartier buiten het afgezette gebied, ontvangen de dag erop eveneens een brief. Op 27 augustus, een week na het incident, wordt in de gemeenteraadsvergadering uitleg gegeven over het verloop en aanpak van het incident door de loco-burgemeester, de brandweercommandant, de politiechef en de regionaal geneeskundig functionaris. Er wordt een onafhankelijk onderzoek naar de werking van het rampenplan afgekondigd.

14

3. Voorbereiding op incidenten 3.1

Inleiding m calamiteiten effectief te kunnen bestrijden, dienen de organisaties en

O

functionarissen die daarbij een rol spelen systematisch te zijn voorbereid. In

dit hoofdstuk wordt ingegaan op de voorbereiding op de bestrijding van incidenten door de organisaties die bij het Ketelwagenincident betrokken waren. Achtereenvolgens komt aan de orde het beleid in het kader van de rampenbestrijding, de organisatie van de rampenbestrijding en op de bestuurlijke en operationele preparatie op de rampenbestrijding. Het hoofdstuk besluit met enkele samenvattende conclusies. 3.2

Veiligheidsbeleid en rampenbestrijding

Amersfoort is met bijna 130.000 inwoners qua omvang de zeventiende gemeente in Nederland. De gemeente heeft de afgelopen jaren een forse inhaalslag gemaakt waar het gaat om de veiligheidszorg. Het raadsprogramma van de gemeente voor de periode 2002-2006 heeft als motto “Amersfoort: vitaal, betrokken, veilig en leefbaar”. Versterking brandweer en rampenbestrijding Door de gemeenten in de regio Eemland en de regionale brandweer is de afgelopen jaren gewerkt aan de verbetering van de brandweerzorg en de rampenbestrijding via het landelijke Project Versterking Brandweer. In dat project kwamen diverse knelpunten van zowel technische als organisatorische aard naar voren. De oorsprong van deze knelpunten bleek gelegen in de door de praktijk achterhaalde taak van de regionale brandweer; de hogere eisen ten aanzien van het niveau van de brandweermedewerkers; onvoldoende beroepsmatige ondersteuning; de wens tot kwaliteitsverbetering en conflicterende regionale en lokale belangen bij het vergroten van de veiligheid. Op basis van de gemaakte analyse in het Project Versterking Brandweer verstrekt de gemeente Amersfoort in 2000 aan het bureau AVD de opdracht om alle brandweertaken tegen het licht te houden. Op basis daarvan wordt het Brandweerbeleidsplan 2001-2004 opgesteld. Dit wordt in maart 2001 het aan het college aangeboden. In deze nota wordt vanuit een integrale visie geschetst waar zich in de brandweerzorg en rampenbestrijding knelpunten voordoen en hoe de brandweer zich de komende jaren kwalitatief en kwantitatief gaat ontwikkelen. De basis voor het plan bestaat uit een schets van de risico’s waarmee de gemeente Amersfoort wordt geconfronteerd. In mei 2001 wordt door de regionale brandweer, in samenwerking met ingenieursbureau DHV Milieu en Infrastructuur, een meer gedetailleerde risico-inventarisatie gepresenteerd. In deze inventarisatie worden bijna 400 bedrijven in de regio geïdentificeerd met een potentieel extern veiligheidsrisico. Tot de bedrijven die volgens de inventarisatie bij calamiteiten grote effecten kunnen geven, behoort onder meer het NS emplacement in Amersfoort. De

15


B&A Groep

resultaten van de risico-inventarisatie zijn gebruikt om te bepalen welke preperatieve voorzieningen getroffen moeten worden. Voor het NS emplacement wordt aangegeven dat een rampbestrijdingsplan moet worden opgesteld. De in het brandweerbeleidsplan genoemde maatregelen zijn direct of indirect van belang voor een slagvaardige rampenbestrijding. In het najaar van 2000 is door de gemeente een onderzoek gehouden naar het niveau van voorbereiding op de rampen en grootschalige incidenten. Op basis van het onderzoek wordt in hoofdlijnen aanbevolen om geconstateerde achterstanden in de planvorming in te lopen; de personele capaciteit voor de functie ambtenaar rampenbestrijding uit te breiden; een verhoogde inspanning te plegen op het oefenen en trainen van nietoperationeel personeel; ervoor te zorgen dat de afstemming tussen de ambtelijke diensten met betrekking tot het transport van gevaarlijke stoffen en milieuobjecten wordt gewaarborgd; en de voorbereiding op de rampenbestrijding een structureel onderwerp te laten zijn op de bestuurlijke en ambtelijke agenda. Als gevolg van het onderzoek is per ingang van 1 mei 2001 een senior-adviseur openbare orde en veiligheid/ambtenaar rampenbestrijding aangesteld. Behalve het brandweerbeleidsplan brengt de gemeente nog twee andere nota’s op het gebied van veiligheid uit. Eind 2000 wordt door de gemeenteraad van Amersfoort een Meerjarenbeleidsplan Preventie 2001-2004 vastgesteld. Daarin worden kwaliteitseisen voor het uitvoeren van taken op het gebied van preventie. De nota schetst de ontwikkeling op het gebied van vergunningverlening, handhaving en preperatieve planvorming. Deze nota is in het brandweerbeleidsplan verwerkt. Verder wordt in april 2001 de Nota Integraal Handhavingsbeleid gemeente Amersfoort aan het college aangeboden. In de drie genoemde nota’s is tezamen een veelheid van maatregelen opgenomen die de veiligheid moeten vergroten. De maatregelen behelzen onder meer een structurele uitbreiding van de formatie op het gebied van preventie, preparatie en repressie en een verhoging van de budgetten voor opleidingen en oefenen. Met de plannen is een fors middelenbeslag gemoeid. Lessen uit Enschede en Volendam De rampen in Enschede en Volendam hebben ook in Amersfoort een impuls gegeven aan het treffen van maatregelen op het gebied van veiligheid. In het voorjaar van 2001 laat de gemeente door K+V Organisatie adviesbureau een onderzoek uitvoeren naar verbetering op het gebied van externe veiligheid van de afstemming tussen brandweer, bouw en milieu. In het onderzoeksrapport worden diverse aanbevelingen gedaan om deze afstemming te verbeteren. Het college stemt met de aanbevelingen in en geeft de directeur brandweer, als coördinerend directeur op het gebied van veiligheid, de opdracht om een plan van aanpak te presenteren op basis waarvan de aanbevelingen doorgevoerd worden. Dit plan wordt in september 2001 aan het college aangeboden. In het plan wordt voorgesteld een project fysieke veiligheid te starten, waaronder verschillende werkgroepen vallen. Een van die werkgroepen heeft betrekking op rampenbestrijding. Het doel van deze werkgroep is het versterken van de samenwerking van

16


B&A Groep

overheidsdiensten bij de bestrijding van calamiteiten en het verbeteren van de voorbereiding van de gemeente op het vlak van de rampenbestrijding. De vervolgens ingestelde werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van de brandweer, politie, geneeskundige hulpverlening en de landmacht. Deze laatste vertegenwoordiger neemt niet alleen deel met het oog op grootschalige inzet, maar ook vanwege het gebruik van de Bernhardkazerne voor opvang en verzorging bij evacuaties en als alternatief gemeentelijk crisiscentrum. De werkgroep presenteert in april 2002 een rapport, waarin een overzicht wordt gegeven van de stand van zaken met betrekking de voorbereiding op de rampenbestrijding. In het rapport worden diverse voorstellen gedaan voor verbetering, waaronder het vaststellen van rampbestrijdingsplannen, aanvalsplannen en bereikbaarheidskaarten, het actualiseren van het rampenplan, het opleiden van gemeentelijke functionarissen en het opstellen van een oefenplan. Analyse en beoordeling In Amersfoort staat het onderwerp veiligheid hoog op de politieke agenda. In de gemeente bestaat veel beleidsmatige aandacht voor fysieke veiligheid en rampenbestrijding. Er is de afgelopen jaren een forse inhaalslag gemaakt op het terrein van brandweerzorg en rampenbestrijding. Ook wordt door de gemeente actief lering getrokken uit recente rampen. De aandacht binnen de gemeente voor veiligheidszorg schept een vruchtbaar klimaat voor de verdere verbetering van de rampenbestrijding. 3.3

De organisatie van de rampenbestrijding in Amersfoort

De organisatie van de rampenbestrijding in Amersfoort is geregeld in het rampenplan. Het rampenplan is te beschouwen als een plan op hoofdlijnen, waarin op algemene wijze wordt aangegeven hoe in geval van een ramp of zwaar ongeval dient te worden gehandeld. Rampbestrijdingsprocessen In het plan ligt de nadruk op de bestuurlijke, organisatorische en coördinerende aspecten van de incidentbestrijding. Uitgangspunt daarbij is dat voor het adequaat bestrijden van incidenten, aansluiting op de dagelijkse praktijk van de organisaties die bij de bestrijding worden betrokken van wezenlijk belang is. De verschillende organisaties zijn zelf verantwoordelijk voor de voorbereiding van de aan hun opgedragen taken. Dat gebeurt in de vorm van deelplannen en draaiboeken. In het rampenplan van Amersfoort zijn 31 deelplannen opgenomen. Elk van deze deelplannen handelt over een afzonderlijk rampbestrijdingsproces. Op hoofdnoemers hebben deze processen betrekking op bron- en effectbestrijding, geneeskundige hulpverlening, handhaving van de openbare en rechtsorde en bevolkingszorg. Opschaling en coördinatieniveaus Op het moment dat sprake is van een ramp of zwaar ongeval, wordt de rampenbestrijdingsorganisatie opgestart. Volgens het principe van opschaling wordt de

17


B&A Groep

organisatie ingevuld door daartoe aangewezen functionarissen van de bij de rampenbestrijding betrokken diensten. Om gecoördineerd te kunnen optreden, wordt in deze organisatie op verschillende niveaus leiding gegeven: op strategisch niveau door de burgemeester als opperbevelhebber, bijgestaan door een Beleidsteam (BT); op tactisch niveau door een Gemeentelijk Coördinatie Team (GCT) en een Regionaal Operationeel Team (ROT); en op operationeel niveau door een Coördinatieteam Plaats Incident (CTPI), een Commando Plaats Incident (COPI) of een Commando Rampterrein (CoRT). In de bijlagen bij dit rapport is een schematisch overzicht van de rampenbestrijdingsorganisatie opgenomen. Gecoördineerde Incidentenbestrijdingsprocedure Het opschalingsniveau en de coördinatievorm wordt bepaald op grond van de Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingprocedure (GRIP). Deze procedure maakt deel uit van het gemeentelijke rampenplan. De procedure is per 1 januari 2001 ingevoerd, als gezamenlijk product van de operationele diensten in de brandweerregio’s Eemland en Utrecht. De procedure is afgeleid van eenzelfde procedure zoals is ontwikkeld door de regionale hulpverleningsdienst RotterdamRijnmond. In de procedure worden vijf coördinatiealarmen (GRIP-0 t/m GRIP-4) geïntroduceerd met bijpassende opschalingniveaus. De procedure kan door elke leidinggevende van de parate diensten die normaal zitting hebben in een CTPI, COPI of CoRT, worden opgestart. Bestrijding van incidenten op het spoor Voor het bestrijden van incidenten op het spoor, bestaat een afzonderlijke bestrijdingsorganisatie, de Calamiteitenorganisatie Rail. Deze biedt een eenduidig aanspreekpunt voor de openbare hulpverleningsdiensten zodra zich een calamiteit zoals het Ketelwagenincident voordoet. Over de Calamiteitenorganisatie is ten behoeve van incidentbestrijders ook een eenvoudige brochure uitgebracht. De Calamiteitenorganisatie Rail bestaat uit vertegenwoordigers van alle railbedrijven en komt in actie wanneer zij door de centrale meldkamer van de Nederlandse Spoorwegen gealarmeerd wordt. De leiding en coördinatie van de werkzaamheden die de Calamiteitenorganisatie Rail verricht, is in handen van Railverkeerleiding. Dit houdt in dat Railverkeersleiding de werkzaamheden van betrokken railbedrijven op elkaar afstemt. In eerste instantie is dit de taak van de Algemeen Leider. De Algemeen Leider is ook het aanspreekpunt voor de openbare hulpverleningsdiensten, en neemt bij calamiteiten die gezamenlijk optreden vereisen zitting in het CTPI, COPI of CoRT. Een Algemeen Leider verricht zijn werkzaamheden in één van de vier regio’s waarin Railverkeersleiding is onderverdeeld. Wanneer sprake is van ernstige ongevallen, wordt door de Calamiteitenorganisatie opgeschaald, eerst regionaal in de Calamiteitenstaf Rail en eventueel landelijk in het Rail Beleidsteam. De Algemeen Leider verricht dan nog steeds zijn coördinerende werkzaamheden ter plekke. De Calamiteitenstaf Rail en/of het Rail Beleidsteam zorgen in die situatie voor vertegenwoordiging (door respectievelijk de Regiomanager Railverkeersleiding en de adjunct Directeur Productie van Railverkeersleiding) bij de overheid, bijvoorbeeld wanneer de burgemeester een rampen-

18


B&A Groep

staf of beleidsteam inricht. Voor deze functies is een piket-regeling, een wachtdienst, van kracht. In weerwil van de eenduidigheid van de Calamiteitenorganisatie Rail, blijkt deze organisatie, althans bij veel gemeentelijke functionarissen in Amersfoort, een onbekend fenomeen. In de gesprekken die in het kader van dit onderzoek zijn gevoerd zijn de spoorwegen meermalen betiteld als een “veelkoppig monster”, waarmee wordt uitgedrukt dat men niet weet in welke situatie men welke railorganisatie dient te benaderen. Analyse en beoordeling De organisatie van de rampenbestrijding in Amersfoort is eenduidig in opzet en wijkt nauwelijks af van hetgeen elders gebruikelijk is. Positief is de recente invoering van de GRIP-procedure; een opschalingsmethodiek die elders zijn waarde in de praktijk bewezen heeft. De calamiteitenorganisatie van de spoorwegen blijkt een onbekende. Naar nog zal blijken is dit een gemiste kans geweest bij de bestrijding van het Ketelwagenincident. 3.4

Operationele en bestuurlijke preparatie op incidenten

De operationele en bestuurlijke voorbereiding op de daadwerkelijke incidentenbestrijding en het werken binnen de rampenbestrijdingsorganisatie bestaat uit planvorming en uit opleiden en oefenen. Voor een adequate voorbereiding is capaciteit en deskundigheid nodig en – omdat rampenbestrijding een multidisciplinaire aangelegenheid is – een goede samenwerking tussen de betrokken partijen. Capaciteit voor de voorbereiding op de rampenbestrijding De beschikbare capaciteit voor de voorbereiding op de rampenbestrijding is bij de gemeente Amersfoort jarenlang beneden peil geweest. Per 1 mei 2001 is er senioradviseur Openbare orde en veiligheid/ambtenaar rampenbestrijding. Per 1 november 2001 is voor de ambtenaar rampenbestrijding en zijn drie plaatsvervangers een piket-regeling ingevoerd waardoor beschikbaarheid en alarmering van de gemeentelijke rampenstaf wordt gegarandeerd. Bij de politie en de geneeskundige hulpverlening is de capaciteit voor de voorbereiding op de rampenbestrijding beperkt. Het Bureau Grootschalig Optreden heeft vier personen beschikbaar voor de gehele politieregio Utrecht. Daarnaast is in elk district één persoon aangewezen die zich (deel) met rampenbestrijding bezighoudt. Door de politie wordt overigens aangegeven dat zij in geval van een grote calamiteit binnen een uur 40 á 100 personen op de been kan brengen en dat na vier uur de inzet door assistentie uit de rest van het land zeer omvangrijk kan zijn. Tijdens het ketelwagenincident zijn 120 politiemensen ingezet. De Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR)-regio beschikt op het bureau in Utrecht over vier medewerkers voor de voorbereiding op de rampenbestrijding. Daarnaast beschikt ook de GGD Eemland over een beperkte formatie voor de beleidsmatige voorbereiding. In geval van een calamiteit is via een piketregeling altijd een dienstdoend Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) beschikbaar.

19


B&A Groep

Volgens het rapport van de Amersfoortse werkgroep rampenbestrijding van april 2002 is de capaciteit voor de voorbereiding op de rampenbestrijding bij de brandweer op peil. Samenwerking tussen betrokken instanties In het rapport van dezelfde werkgroep wordt aangegeven dat de samenwerking tussen gemeente en brandweer in het kader van de voorbereiding van de rampenbestrijding goed verloopt, maar dat die met politie en GHOR vooralsnog beperkt is. Er zijn wel intenties tot verbetering van de samenwerking, bijvoorbeeld bij het opstellen van rampbestrijdingsplannen, het deelnemen aan werkgroepen en het gezamenlijk oefenen. De vorming van de nieuwe brandweerregio Utrechts Land per 1 januari 2003, waarbij alle hulpverleningsdiensten op dezelfde schaal werkzaam zijn, kan een versterking van de samenwerking opleveren. Van groot belang bij samenwerking in het kader van de voorbereiding op de rampenbestrijding is het hanteren van hetzelfde organisatorische vertrekpunt. Hoewel de gecoördineerde incidentenbestrijdingsprocedure een gezamenlijk product is van de parate diensten, kan ook worden geconstateerd dat de regiopolitiebij het grootschalig optreden uitgaat van een eigen standaard (de Project Management Organisatie); in het concept-handboek uit 2002 wordt (nog) geen relatie gelegd met de incidentenbestrijdingsprocedure. Tussen de brandweer en de railorganisaties wordt goed samengewerkt, onder meer bij het opstellen van een rampbestrijdingsplan voor het spoorwegemplacement in Amersfoort en de ontwikkeling van een algemeen bestrijdingsplan voor treinincidenten. De samenwerking tijdens daadwerkelijke incidenten was in het verleden niet altijd optimaal. Uit correspondentie over een recent ongeval, op 26 juni 2002, waarbij twee passagierstreinen even buiten het station van Amersfoort met elkaar in botsing kwamen, blijkt dat het men name aan de tijdige alarmering door de spoorwegen van de brandweer, lokale politie en gemeentelijke instanties schort. Daardoor kunnen deze zich onvoldoende voorbereiden op de consequenties van een dergelijk ongeval en het afleggen van bestuurlijke verantwoording daarover. Planvorming rampenbestrijding Op grond van artikel 2 van de Wet rampen en zware ongevallen (WRZO) dient iedere gemeente te beschikken over een rampenplan. Het rampenplan van de gemeente Amersfoort is door de gemeenteraad vastgesteld op 28 mei 2002. Het oude plan was van 1999, destijds geactualiseerd vanwege het millennium. Het plan is gebaseerd op een regionaal model, waardoor afstemming met de rampenplannen van buurgemeenten ook is gerealiseerd. Momenteel wordt gewerkt aan een nieuw regionaal model. Gedeputeerde Staten van de provincie Utrecht hebben het rampenplan getoetst en geven in het toetsingsrapport van 12 juni 2002 aan dat het plan voldoet aan de wettelijke eisen en het huidige toetsingskader. Daarbij moet worden opgemerkt dat de provincie alleen op hoofdlijnen heeft getoetst, dat een nieuwe provinciaal toetsingskader in de maak is, en dat het getoetste rampenplan alleen een basisplan betreft. Dit plan is in deelplannen en draaiboeken verder uitgewerkt. De huidige deelplannen en draaiboeken zijn aan herziening toe, alleen

20


B&A Groep

al omdat namen en bereikbaarheidsgegevens van functionarissen zijn gewijzigd. Gelet op het toetsingsrapport van de provincie mag bovendien worden verwacht dat het bestaande rampenplan toetsing met een nieuw toetsingskader, waarin veel meer aandacht zijn voor het multi-disciplinaire karakter van de deelplannen en draaiboeken, niet zal doorstaan. Aan de herziening van de deelplannen wordt op dit moment overigens al in regionaal verband gewerkt. Voor calamiteiten waarvan de plaats, aard en gevolgen voorzienbaar zijn, dienen op grond van artikel 7 van de WRZO rampbestrijdingsplannen te worden vastgesteld. Op grond van de eerder vermelde risico-inventarisatie van de regionale brandweer is door de gemeente Amersfoort opdracht gegeven tot het vervaardigen van diverse rampbestrijdingsplannen. Een rampbestrijdingsplan voor het NS emplacement is nog in ontwikkeling en zal volgens de plannen eind 2002 in worden gepresenteerd. Wel was ten tijde van het Ketelwagenincident een concept beschikbaar. Het plan is onder meer gebaseerd op het scenario van een ongeval met een gevaarlijke stof. Het concept is tijdens het incident niet gehanteerd; dit kan ook niet van een concept worden verwacht. Voorloper van het rampbestrijdingsplan is het Calamiteitenplan NS Amersfoort uit 1993. Dit plan is een aanvulling op bestaande aanvalsplannen en sluit nauw aan bij het Amersfoortse rampenplan. De opzet van het plan is gebaseerd op een zevental ongevalslocaties, gekoppeld aan een vijftal scenario’s. Dit calamiteitenplan is sterk verouderd, vanwege de herziening van het gemeentelijke rampenplan, de invoering van de regionale incidentenbestrijdingsprocedure en de veranderingen in de infrastructuur (en rijroutes) van en rond het station. Dit plan is tijdens het incident terecht niet gehanteerd. Voor de bestrijding van calamiteiten op het spoorwegemplacement in Amersfoort door de openbare hulpverleningsdiensten bestaan verder diverse operationele plannen. Het archief van de regionale brandweer beschikt naast het calamiteitenplan NS Amersfoort, over een algemeen ontruimingsplan voor stations, bedrijfsnoodplannen voor diverse gebouwen op het emplacement en aanvalplannen voor diverse locaties op het emplacement. In 1996 is door het toenmalige ministerie van Binnenlandse Zaken het handboek Spoorboekje voor zwaailichten uitgebracht. Dit handboek bevat richtsnoeren voor een efficiënte bestrijding van spoorwegongevallen. Naar aanleiding van het uitbrengen van het handboek hebben de regionale brandweren van Eemland en Utrecht besloten een bestrijdingsplan voor spoorwegincidenten te ontwikkelen dat geldig is voor het gehele gebied van de toekomstige regio Utrechts Land. De bedoeling is dat in het plan de procedures van de openbare hulpverleningsdiensten afgestemd worden op die van de Calamiteitenorganisatie Rail. Ten tijde van het Ketelwagenincident was een concept van dat plan, Op het juiste spoor: Trein Incident Management in het Utrechts Land, gereed. Dit concept is bij de bestrijding van het Ketelwagenincident niet gehanteerd; dit kan ook niet van een dergelijk concept verwacht worden.

21


B&A Groep

Opleidingen De WRZO bepaalt impliciet dat het college van Burgemeester en Wethouders verantwoordelijk is voor de opleiding en geoefendheid van de gemeentelijke rampenstaven. Als resultaat van een landelijke werkgroep zijn sinds 1999 in Nederland voor alle functies in de rampenbestrijding opleidingen beschikbaar. Het rapport van de Amersfoortse werkgroep rampenbestrijding van april 2002 meldt dat de leden van de gemeentelijke rampenstaf onvoldoende zijn opgeleid, maar dat deze opleidingen wel gepland staan. De burgemeester heeft in het verleden, ook in vorige functies, wel de nodige opleidingen gevolgd en heeft ook praktische ervaring met rampenbestrijding opgedaan. Het gebeurt niet automatisch dat de bestuurders die de burgemeester bij afwezigheid vervangen, de loco-burgemeesters, ook een opleiding op het gebied van rampenbestrijding ontvangen. Omdat de vorming van het college en de aanwijzing van loco-burgemeester langer op zich lieten wachten dan was voorzien, en de burgemeester van Amersfoort een vakantie naar een verre bestemming had gepland, was de loco-burgemeester die actief was tijdens het Ketelwagenincident niet voldoende opgeleid. In eerdere functies was hij weliswaar in aanraking gekomen met rampenplannen, maar niet met de coördinerende aspecten van de daadwerkelijke bestrijding. Om de loco-burgemeester toch enigszins te prepareren, voor het geval er tijdens de afwezigheid van de burgemeester een calamiteit in Amersfoort mocht plaatsvinden, ontving de loco-burgemeester vóór de vakantie een briefing over de werking van het rampenplan. In veel gevallen speelt ervaring of geschiktheid voor de functie als opperbevelhebber van de rampenbestrijding ook geen rol bij de aanwijzing van locoburgemeesters. Opvallend genoeg heeft de burgemeester van Amersfoort, gedurende de college-onderhandelingen, de formateur per brief verzocht om bij het aanwijzen van de loco-burgemeester rekening te houden met het geschiktheidsprofiel. De loco-burgemeester die de bestrijding van het Ketelwagenincident leidde was daarbij een nadrukkelijke keuze. Met de vaststelling van Brandweerbeleidsplan 2000-2004 in Amersfoort zijn de opleidingen in het kader van het grootschalig optreden door de brandweer op peil gebracht. Binnen de GHOR vinden momenteel geen externe opleidingen op het gebied van de rampenbestrijding plaats; deze zijn ook niet beschikbaar. Wel wordt enkele keren per jaar aan interne bijscholing gedaan. Politiemensen volgen de reguliere-politieopleidingen, waarbinnen aandacht besteed wordt aan grootschalig optreden. Geoefendheid van de rampenbestrijdingsorganisatie De beste voorbereiding op het bestrijden van incidenten bestaat uit oefenen. De parate diensten in de regio’s Eemland en Utrecht oefenen hun eigen optreden regelmatig. De brandweerregio’s beschikken daartoe over een oefenactiviteitenplan. Daarin zijn trainingen en oefeningen opgenomen met zowel een mono- als een multidisciplinair karakter. De feitelijke oefenactiviteit op de leidinggevende functies in de rampenbestrijding en bezetting van crisisstaven (Regionaal

22


B&A Groep

Operationeel Team, bezetting Coördinatieteam Plaats Incident) is echter gering; multi-disciplinaire oefeningen vinden incidenteel plaats. In oktober 2001 vond zo’n oefening plaats bij de Lekbrug. Uit die oefening bleek dat het functioneren van personen binnen de aan hun in de rampenbestrijding toebedachte posities voor verbetering vatbaar is. Binnen de gemeente Amersfoort heeft de afgelopen jaren tweemaal per jaar een oefening plaatsgevonden, maar nooit intergemeentelijk. De oefeningen vinden niet volgens een meerjarenoefenplan plaats, maar worden ad hoc georganiseerd. In 2001 heeft éénmaal een (nachtelijke) bestuurlijke oefening plaatsgevonden, in maart van dat jaar. Daarnaast werd door de loco-burgemeester en de ambtenaar rampenbestrijding deelgenomen aan een regionale oefening op de vliegbasis Soesterberg. Ook werd dat jaar tweemaal de toepassing van een conceptrampbestrijdingsplan gesimuleerd en werd door functionarissen van de gemeente meegedaan aan ontruimingsoefeningen in Dierenpark Amersfoort het Meander Medisch Centrum. In maart van 2002 heeft een rampenoefening plaatsgevonden, specifiek gericht op de crisisbesluitvorming in het Beleidsteam. Voor de maand mei stond een cursus annex oefening voor het nieuwe college op het programma, maar wegens de late formatie heeft deze oefening pas plaatsgevonden ná het Ketelwagenincident. De oefeningen in 2001 en 2002 hebben diverse verbeterpunten laten zien, met name op het vlak van de alarmering en opschaling (de GRIP-procedure), de kennis van bevoegdheden en benamingen van functies en organen, de verhouding tussen crisisstaven (BT-ROT-CTPI) en de communicatie en voorlichting. Ook komt het belang van goede faciliteiten (computers, whiteboards, kaartmateriaal), duidelijke situatierapporten en een goede informatievoorziening naar voren. In het recente verleden is niet gezamenlijk geoefend met de Calamiteitenorganisatie Rail. In het evaluatieverslag van de bestuurlijke oefening in 2001, wordt het ontbreken van de spoorwegen genoemd als verbeterpunt. Ook is tot nu toe niet geoefend met Radio M, die bij calamiteiten wordt ingeschakeld als rampenzender. Op basis van de convenanten die daartoe met Radio M zijn afgesloten, heeft de zender jaarlijks een oefening met de provincie Utrecht en twee gemeenten in de provincie. Amersfoort is nog niet aan de beurt geweest. Analyse en beoordeling Mede als gevolg van de politieke en bestuurlijke aandacht voor het onderwerp, is na een recente inhaalslag, de voorbereiding op de rampenbestrijding binnen de gemeente Amersfoort redelijk goed op orde - ook met recente rapporten over de kwaliteit van de rampenbestrijding in Nederland in het achterhoofd. Binnen de gemeente Amersfoort is volwaardige ambtelijke capaciteit voor de voorbereiding op de rampenbestrijding aanwezig; het gemeentelijke rampenplan is recent geactualiseerd; de opleiding van gemeentelijke rampenstaven heeft nadrukkelijk aandacht en er wordt regelmatig bestuurlijk geoefend. De bestrijding van incidenten op het spoor krijgt in Amersfoort veel aandacht. Thans wordt gewerkt aan een rampbestrijdingsplan voor het spoorwegemplacement en aan een algemeen regionaal bestrijdingsplan voor treinincidenten. Daaraan liggen voorlopers van deze plannen ten grondslag.

23


B&A Groep

Toch zijn er ook kanttekeningen te plaatsen. Zo zijn de deelplannen behorende bij het rampenplan op sommige punten verouderd en staat de samenwerking tussen de disciplines bij de voorbereiding op de rampenbestrijding in Amersfoort nog in de kinderschoenen. Verder is de oefenfrequentie van het multi-disciplinair operationeel oefenen nog niet optimaal. Ook zijn de spoorwegen en de calamiteitenzender niet betrokken geweest bij oefeningen in het Amersfoortse, waardoor tijdens het Ketelwagenincident niet van dergelijke oefenervaring kon worden geprofiteerd. De loco-burgemeester was ten tijde van het Ketelwagenincident niet ervaren op het terrein van de rampbestrijding. Voor een gedegen voorbereiding had zijn benoeming te kort geleden plaatsgevonden. In zijn algemeenheid geldt dat, waar burgemeesters mede op grond van hun geschiktheid als crisismanager worden benoemd, het politieke karakter van de aanwijzing van loco-burgemeesters de rampenbestrijding kwetsbaar maakt. In Amersfoort heeft de burgemeester dit tijdens de college-onderhandelingen nadrukkelijk aan de orde gesteld. 3.5

Conclusies

De conclusies van dit hoofdstuk kunnen als volgt puntsgewijs worden samengevat: •

In Amersfoort staat het onderwerp veiligheid hoog op de politieke agenda; de afgelopen jaren is in Amersfoort een forse inhaalslag gemaakt op het terrein van brandweerzorg en rampenbestrijding.

•

De organisatie van de rampenbestrijding in Amersfoort is eenduidig in opzet; gewerkt wordt met een regionale incidentenbestrijdingsprocedure die een gestructureerde opschaling in principe mogelijk maakt.

•

De calamiteitenorganisatie van de spoorwegen blijkt voor veel functionarissen betrokken bij incidentbestrijding in Amersfoort een onbekende.

•

De voorbereiding op de rampenbestrijding is binnen de gemeente Amersfoort redelijk goed op orde, gelet op de aanwezige capaciteit, de actualiteit van het rampenplan, de opleiding en de bestuurlijke geoefendheid.

•

De bestrijding van incidenten op het spoor krijgt in Amersfoort nadrukkelijk aandacht; bestrijdingsplannen voor treinincidenten zijn in ontwikkeling.

•

De loco-burgemeester was ten tijde van het Ketelwagenincident niet ervaren op het terrein van de rampbestrijding omdat zijn benoeming pas kort daarvoor had plaatsgevonden.

•

Het politieke karakter van de aanwijzing van loco-burgemeesters maakt de rampenbestrijding kwetsbaar.

•

De samenwerking tussen de disciplines bij de beleidsmatige voorbereiding op de rampenbestrijding staat in Amersfoort nog in de kinderschoenen.

•

De geoefendheid van de Amersfoortse rampenbestrijdingsorganisatie is nog niet optimaal; het ontbreekt aan regelmatige oefeningen voor leidinggevende functies in de organisatie en aan oefeningen waarbij spoorwegen en calamiteitenzender zijn betrokken.

24

4. Incidentbestrijding 4.1

Inleiding et bestrijden van incidenten betekent dat door de parate diensten op de plaats

H

van het incident in korte tijd allerlei werkzaamheden gelijktijdig moeten

worden verricht. In dit hoofdstuk komen de bestrijdingswerkzaamheden tijdens het Ketelwagenincident aan de orde. Eerst wordt de alarmering en opschaling van de rampenbestrijdingsorganisatie beschreven. Daarna wordt achtereenvolgens ingegaan op de bron- en effectbestrijding, het verzamelen van meetgegevens, het ontruimen van panden en het afzetten van het incidentgebied, het waarschuwen van de bevolking, de geneeskundige hulpverlening en de afschaling. Het hoofdstuk besluit met enkele samenvattende conclusies. 4.2

Alarmering en opschaling

Om 11.07 uur meldt de spoorwegpolitie aan de eigen meldkamer dat er op spoor 9 een ketelwagen staat die geraakt is door een steigerpijp, waardoor er een gat in de ketelwagen is geslagen en waardoor de vloeistof er uitloopt. Het betreft een stof met GEVI-code 336. Daarop wordt om 11.10 uur contact gelegd met de regionale alarmcentrale van de brandweer (RAC). Gemeld wordt dat er op spoor 9 op station Amersfoort een ketelwagen staat die geraakt is door een vallende steigerbuis. Tevens wordt gemeld dat de ketel de stof acrylnitril bevat, met als GEVI code 336 en stofidentificatie 1093. Het blijft nog even onduidelijk of er daadwerkelijk sprake is van een lekkage, maar, zo wordt gemeld, het station wordt alvast ontruimd door de spoorwegpolitie. Aanrijden via Beter Bed Deze melding leidt onmiddellijk tot een reeks van alarmeringen, schematisch in tabel 4.1 in beeld gebracht. Binnen tien minuten wordt duidelijk welke weersomstandigheden spelen (windrichting 140 graden, windkracht 2) en dat er inderdaad sprake is van een lekkage. De brandweer (eerste uitruk en OVD) en diverse politieeenheden gaan ter plaatste. Na het eerst foutief aanrijden via het station, wordt duidelijk welke aanrijroute het meest geschikt is om de ketelwagen te bereiken (via rotonde nabij Beter Bed). Tevens wordt de ROGS gealarmeerd, en vindt ook aan de kant van de railbedrijven verdere alarmering plaats naar de persoon van de algemeen leider en de calamiteitenorganisatie NedTrain. De CvD aan politiezijde wordt tevens gealarmeerd, deze is toevalligerwijs in de beurt van het stationsgebied. Motorkapoverleg Een kwartier na de melding wordt het eerste motorkapoverleg gevoerd tussen brandweer, politie en de procescoördinator van Railion (beheerder van het terrein). Vijf minuten daarna volgt de eerste verkenning in chemiepakken. De politie is

25


B&A Groep

onderwijl begonnen de stationsomgeving binnen een straal van 100 meter te ontruimen en rijdt omstreeks 11.30 uur in het Soesterkwartier rond met megafoon: “binnen blijven & ramen & deuren sluiten”. Dit gebeurt in opdracht van de regionale meldkamer, die daarover contact heeft gehad met de Chef van Dienst. Tabel 4.1

Alarmeringen Ketelwagenincident

GRIP-0 tot GRIP-1 Functionaris / eenheid

Alarmering

Ter plaatste

Eerste uitruk brandweervoertuigen

11.12 uur

11.30 uur

Regionaal Officier gevaarlijke stoffen

11.19 uur

11.49 uur

Extra brandweerofficier ter ondersteuning

11.40 uur

11.47 uur

Ontsmettingcontainer (deco) en extra tankautospui-

11.44 uur

ten (OGS Klein) Tweede uitruk brandweervoertuigen

11.45 uur

11.45 uur

Officier van Dienst Geneeskundig (OVDG)

11.58 uur

12.30 uur

Opschaling naar ongeval Gevaarlijke Stoffen groot

12.00 uur

GRIP-1 (van 11.53 – 13.00 uur)

(OGS groot), en watertransport inclusief waterkannonen. Derde uitruk brandweervoertuigen

12.05 uur

12.07 uur

NedTrain / Ongevallenbestrijdingsdienst

11.20 uur

12.03 uur

Algemeen leider NS

11.20 uur

12.05 uur

Provincie milieudienst – handhaver rangeerterrein

12.15 uur

16.00 uur

Inspectie VROM

12.00 uur

17.30 uur

Inspectie VenW

12.15 uur

12.40 uur

VC2

12.24 uur

13.20 uur

Commandant van Dienst Geneeskundig (CvDG)

12.25 uur

13.00 uur

Ambu 34

12.39 uur

12.46 uur

Commandant Rampterrein (CoRT)

13.25 uur

13.45 uur

Ambu 37 en 24

13.46 uur

13.52 uur

SIGMA OOST en MIDDEN + Coördinator gewonden-

13.14 uur

14.15 uur

GRIP-2 en GRIP-3 (vanaf 13.00 uur)

vervoer

Om 11.49 uur wordt de RAC door de politie op de hoogte gebracht van het feit dat het niet de steigerbuis betreft die de oorzaak is van de lekkage. Rond de klok van 10.00 uur in de ochtend is er inderdaad een incident geweest met een steigerbuis die op de sporen terecht komt. Dit incident is behandeld door de spoorwegpolitie en door Railion, waar dan ook de oorspong van de ‘steigerbuisverhaal’ aan kan worden toegeschreven. Dit verhaal heeft nog tot ver in de middag de ronde gedaan. Zodra duidelijk wordt dat een groot gebied moet worden afgezet, begint ook de politie met groot op te schalen. Dit gebeurt in de vorm van een belronde langs collega’s van diverse onderdelen van het politiedistrict. Deze belronde wordt ter hand genomen door het stafteam van de politie op het bureau in Amersfoort, in overleg met de waarnemend districtschef die in het Beleidsteam zit.

26


B&A Groep

Opvallende afwezige in de opschaling in de eerste drie kwartier is de GHOR-kolom. De CPA wordt niet gealarmeerd, waardoor ook andere onderdelen van deze kolom niet worden geïnformeerd Ook kon daardoor niet uit voorzorg een ambulance op het incident worden afgestuurd. Omstreeks 11.50 uur wordt vanuit het GHORbureau Utrecht naar de RAC gebeld. Het bureau meldt dat zij via het ministerie van WVC op de hoogte zijn gebracht en er “landelijk al van alles in gang wordt gezet”. Vanuit de RAC wordt aangegeven dat “we de hele zaak aan het opstarten zijn, en er nog niet over GRIP wordt gesproken”. Snel daarna is sprake van GRIP-1 en wordt de OVDG gealarmeerd. De opschaling loopt vanaf dat moment snel. Opschaling Calamiteitenorganisatie Rail Ook aan de kant van de railbedrijven verloopt de alarmering en opschaling vlot. De railbedrijven werken met zogenoemde escalatieniveaus onderverdeeld naar vier type incidenten. Een incident met gevaarlijke stoffen (type D) vraagt automatisch om een opschaling naar het tweede escalatieniveau, waarbij naast de Algemeen Leider die ter plaatste gaat ook de Calamiteitenstaf van de Calamiteitenorganisatie Rail (in dit geval regio Noordwest in Amsterdam) wordt gealarmeerd. De ongevallenbestrijdingsorganisatie NedTrain (“de wegenwacht van de rails”) wordt automatisch mee gealarmeerd. Opschaling en inrichting CoRT Het verloop van de gebeurtenissen geeft tegen 13.00 uur in de middag aanleiding op te schalen naar GRIP-2 en snel daarna naar GRIP-3. Feitelijk is eigenlijk sprake van doorschaling van GRIP-1 naar GRIP-3. Voorwaarschuwingen waren immers niet mogelijk. Tot ver na het moment van opschaling naar GRIP-3 wordt door deelnemers het CTPI als rommelig ervaren. De “grip” op de materie was er nog niet. Tot aan het echte eerste CoRT om 14.15 uur wisselt de bezetting aan politiezijde verschillende malen. Dit wordt door andere deelnemers als hinderlijk ervaren. Mede ook door de komst van de commandant rampterrein komt er nadien meer structuur. Vanaf dat moment wordt de situatie ook telkens weer systematisch doorgenomen. Na elke bijeenkomst van het CoRT wordt er telefonisch een situatierapport doorgeven aan het ROT. Wel blijkt het loggen van bevindingen, activiteiten en besluiten in het CoRT lastig. De hectiek van de situatie maakt dit blijkbaar moeilijk. Het ontbreekt aan voorzieningen die het loggen gemakkelijker maken (formulieren, digitale voorzieningen, extra stafmedewerker). Ontbreken van voorlichting, gemeente en inlichtingen op het incidentterrein Diverse keren wordt er vanuit het plaats incident melding gemaakt van het ontbreken van voldoende duidelijke voorlichting over de ontwikkeling van het incident. Het wordt als hinderlijk ervaren dat door de media die ter plekke aanwezig is er onjuiste verhalen de wereld in worden gestuurd. Om die reden wordt ook herhaaldelijk verzocht om een voorlichter (of een ambtenaar rampbestrijding) ter plaatse. Aan dit verzoek wordt echter geen gehoor gegeven (voorlichter) of het lukt niet om het te realiseren (een plaatsvervangend ambtenaar rampenbestrijding gaat wel op weg, maar komt niet door de afzetting heen). Zodra ervoor wordt gekozen om de voorlichting centraal te organiseren in het stadhuis, is het vanuit het perspectief

27


B&A Groep

van het CoRT noodzakelijk over een liaison te beschikken. Overigens is voorlichting (en gemeente) niet de enige sectie die ontbreekt in het CoRT: ook een sectie inlichtingen ontbreekt. Deze sectie had kunnen zorgdragen voor een systematische vergaring van informatie en de verwerking van deze informatie in situatierapporten ten behoeve van de besluitvorming. Omdat een dergelijke sectie ook in het ROT niet aanwezig is, schort het sterk aan de operationele informatievoorziening (zie verder hoofdstuk 6). Analyse en beoordeling De hulpverlening ten behoeve van het dichten van de lekkage op het plaats incident is over het algemeen vlot opgeschaald. Dit is mede te danken aan de accuraatheid van de melding waarmee alles begint. Buiten het verhaal van de steigerpijp, bevat de melding alles wat nodig is om de beginsituatie goed in te schatten en de alarmering in gang te zetten. Ter plaatse kan de lekkage vanaf afstand worden waargenomen, hetgeen voor de brandweer reden genoeg is op te schalen naar OGS klein en niet veel later naar OGS groot. Daarmee is de basis gelegd voor een langdurige inzet met gaspakkenteams. Bij de politie verloopt de opschaling weliswaar vlot, maar weinig gestructureerd. Er wordt bijvoorbeeld niet pelotonsgewijs opgeschaald, terwijl zulks bij een grote afzetting wel voor de hand had gelegen. Opvallende afwezige in de opschaling in de eerste drie kwartier is de GHOR-kolom; nadat daar de eerste melding binnenkomt wordt snel opgeschaald. Ook aan de kant van de railbedrijven verloopt de alarmering en opschaling vlot. Een omissie in de algehele opschaling is het laat ter plaatste komen van de VC2 van de brandweer uit Nijkerk. Dit maakte de verbindingen in de eerste twee uur van het incident moeilijk. Het verloop van de gebeurtenissen geeft tegen 13.00 uur in de middag aanleiding op te schalen naar GRIP-2 en snel daarna naar GRIP-3. Daardoor komen verschillende disciplines, in het bijzonder de geneeskundige hulpverlening, gelijk al op achterstand te staan. Er is tijdens het incident niet voorzien in voorlichters op het incidentterrein die media kunnen opvangen om te voorkomen dat hulpverleners worden gehinderd. Ook kunnen daardoor onjuiste verhalen in de media niet vanaf het rampterrein worden rechtgezet. In het CoRT ontbreekt het aan een sectie inlichtingen. Omdat een dergelijke sectie ook in het ROT niet aanwezig is, schort het sterk aan de operationele informatievoorziening. 4.3

Bron en effectbestrijding

De eerste verkenningseenheid van de brandweer die ter plaatste kwam kan van afstand (200 meter) constateren dat er sprake is van een lekkage. Het lekspoor is op die afstand waarneembaar. Door chemiepakken aan te trekken kan de ketelwagen op 20 meter worden genaderd. De explosiemeter slaat op dat moment niet uit. Duidelijk is dat er inzet met gaspakken op de ketelwagen nodig is. De voorbereiding, inzet en ontsmetting van gaspakdragers na afloop, moet zorgvuldig geschieden en is om die reden nauwkeurig in protocollen vastgelegd. In het

28


B&A Groep

CTPI rond 13.00 uur besluit men deze gaspakinzet gezamenlijk uit te voeren. Na een briefing van de inzetleider van de brandweer liepen beide gaspakdragers van Ongevallenbestrijding (NedTrain) omstreeks 14.00 uur naar de ketelwagen, de gaspakdragers van de brandweer blijven op korte afstand stand-by. De bevindingen en handelingen laten zich als volgt omschrijven (uit rapportage NedTrain): Op de wagon was een lekkage zichtbaar langs de (rode) blindflens van de stijgbuis. Deze lekkage werd geschat op maximaal 1,5 liter/minuut. De kogelafsluiter van de stijgbuis stond niet geheel in de horizontale stand, maar ongeveer 20 graden naar beneden. Als eerste werden van de afsluiter met gasfase met vonkarm gereedschap 2 van de 4 bouten volledig losgedraaid en losgenomen, de andere 2 bouten werden losgedraaid. Pas nadat de blindflens door de gaspakdrager enigszins werd opgelicht, ontsnapte er gas. Gevoelsmatig duurde dit afblazen ongeveer een halve minuut en kwam niet spontaan op gang na het losmaken van de moeren. Na het afblazen stopte de lekkage wel direct. Vervolgens werd de handel van de afsluiter teruggezet in horizontale stand. In verband met de ademluchtvoorraad moesten de gaspakdragers hierna weer terug naar het ontsmettingsveld, waarbij tevens de deuren van de locomotief werden geopend, zodat deze kon doorluchten. Bovenstaande bevindingen worden vervolgens teruggekoppeld aan de ROGS. De verdere inzet wordt opnieuw bepaald en doorgesproken in het CoRT van rond 14.55 uur. De brandweer zou nog een gaspakinzet doen om de bouten van de gasfase weer aan te brengen c.q. vast te draaien. Na het aandraaien zou een schuimdeken onder de trein worden gelegd om eventuele vonken van de remblokken direct in de kiem te smoren. Na het opnieuw onder spanning brengen van de bovenleiding, zou de trein dan om ongeveer 15.30 uur weggehaald kunnen worden. Over het vervolgplan worden eveneens afspraken gemaakt. Hierbij is de inbreng van de inspecteur van de Inspectie Verkeer en Waterstaat aan de orde, vanwege zijn toezichthoudende rol in het kader van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen. Het plan is de trein, onder begeleiding van NedTrain, te verplaatsen naar Stroe, alwaar opnieuw een inspectie zou plaatsvinden. Vervolgens kan de trein afreizen naar de eindbestemming in Duitsland. Aan het einde van dit CoRT komt het bericht van DSM door, via de algemeen leider, welke contact had gehad met iemand van Railion. Deze laatste persoon had weer contact gehad met de DSM calamiteitenstaf. Vanuit DSM wordt aangegeven dat er mogelijk een productiefout was gemaakt, waardoor er geen stabilisator aan de acrylnitril was toegevoegd. Dit zou een snelle opwarming van de acrylnitril kunnen verklaren. De ROGS neemt op zijn beurt weer contact op met DSM, waaruit blijkt dat monstername ter plekke geen optie is. Besloten wordt dat de twijfel over de samenstelling van de stof eerst moet worden weggenomen, alvorens de trein verder kan. Voor de inspecteur van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is dit aanleiding om te beslissen dat de trein niet verder kan naar de beoogd ontvanger en terug zal moeten naar de Botlek waar het aan een gedegen onderzoek kan worden onderworpen.

29


B&A Groep

Om ongeveer 18.30 uur voert de brandweer de eerder voorgenomen gaspakkeninzet uit en worden de bouten van de gasfase van de ketelwagen weer vastgezet. Analyse en beoordeling De gaspakkeninzet zoals hierboven beschreven, verloopt volgens het boekje. Zowel aan de zijde van brandweer als aan de zijde van NedTrain is de gaspakkeninzet nauwkeurig omschreven en vastgelegd in voorschriften. Gesprekspartners vanuit diverse organisaties bevestigen het beeld dat volgens deze inzetprotocollen is gewerkt. De samenwerking tussen NedTrain en de brandweer verloopt goed. Aan de inzet van de professionals van NedTrain wordt in dit type situaties grote waarde gehecht door de brandweer. Zij zijn in zekere zin ‘baas boven baas’ in deze situaties omdat zij door hun werk veel ervaring opdoen met railincidenten. 4.4

Meten ten behoeve gezondheidsrisico’s en explosiegevaar

De stof acrylnitril met Gevi code 336 en UN code 1093 heeft als kenmerken dat het zeer brandbaar is, giftig is en explosief. Het grootste gevaar betreffen de toxicologische gezondheidsrisico’s die het met zich meebrengt. Deze gevaarzetting is vanaf de eerste melding bij iedereen bekend, omdat de stofcodering op eenvoudige wijze kan worden opgezocht en bekend kan worden gemaakt. Voor de inzet van hulpverleners betekent dit dat ruime afstand moet worden bewaard tot de lekkende ketelwagen, en dat inzet gericht op het dichten van het lek, met gaspakken dient te gebeuren. Aldus is ook geschied. Tabel 4.2 Tijdstip 12.05 uur 12.30 uur 13.21 uur

14.55 uur 16.00 uur 18.00 uur

Metingen en meetresultaten Gemeten waarde 2 ppm op circa 15 m afstand (gecorrigeerde waarde) 2 ppm op circa 100 m (gecorrigeerde waarde, ter controle locatie ontsmetting) 4 ppm in de nabijgelegen fietstunnel (gecorrigeerde waarde) 5 ppm aan de overzijde van spoor, t.h.v. gevel Philips (gecorrigeerde waarde) 0 ppm aan overzijde spoor, ca. 150 m/200 m 3 ppm nabij ketel (gecorrigeerde waarde, na drukvrij maken ketel) 0 ppm naast gelegen spoor 0 ppm in NS gebouw (verkeersleiders) Temperatuurmeting 24 graden C 2 ppm (gecorrigeerde waarde) onder ketel, na omwoelen grond Temperatuurmeting 24 graden C Op 13.21 uur zijn er metingen uitgevoerd. Hierna metingen met tussenperiode van 30 minuten. Bij geen van deze metingen zijn hogere waarden dan 5 ppm aangetroffen. Na het drukloos maken van de ketel zijn de meetwaarden snel teruggelopen. Alle waarden zijn gecorrigeerde waarden, omdat er gemeten is met een aantal van 10 pompslagen per meting. Voor dit type meetbuisje zijn echter 3 pompslagen voorgeschreven. Daarom zijn alle meetwaarden omgerekend naar 3 pompslagen. De reden hiervoor is de zeer geringe uitslag bij het meten met 3 pompslagen, waardoor aflezen van de gemeten waarde wordt bemoeilijkt.

30


B&A Groep

Essentieel voor de inschatting van de daadwerkelijke toxicologische gevaarzetting is het verrichten van metingen en het analyseren van deze gegevens. Ter plaatste is de ROGS hierin leidend. Deze beschikt over kennis van zaken en beschikt over meetapparatuur en meetploegen om de metingen te verrichten. De ROGS laat zich bijstaan door de meetplanorganisatie, de waarnemings- en verkenningsdienst in het Regionaal Operationeel Team. De ROGS kon bij dit incident rekenen op een schaduw ROGS plus ondersteuning. Het werk van de ROGS is daarnaast gerelateerd aan die van de zogenoemde Medisch MilieuKundige (MMK) uit de GHOR-kolom. De MMK is expert en adviseur op het punt gezondheidsrisico’s die samenhangen met milieu-incidenten. Daarvan zijn er twaalf in Nederland, tijdens dit incident was er een MKK beschikbaar. De MMK is gelinkt aan de HSGHOR in het ROT, binnen het ROT moet de afstemming plaatsvinden met de achterban van de ROGS. Daarnaast onderhoudt de MMK contacten met het RIVM, over de inschakeling van de meetwagen van de Milieu Ongevallen Dienst, en met de ziekenhuizen waar slachtoffers arriveren. In de voorlichting aan de bevolking over de gezondheid heeft de MMK een adviesrol. De uitvoering ligt in handen van een actiecentrum GHOR. Tijdens dit incident heeft een dergelijk actiecentrum niet gefunctioneerd. De ROGS wordt op 20 augustus snel gealarmeerd (11.19 uur) en is (uit Utrecht) relatief snel ter plaatste (11.49 uur). Deze eerste verkenning uitgevoerd in chemiepakken tot op een afstand van 20 meter, heeft dan reeds plaatsgevonden. Bij deze eerste verkenning is een explosiemeter gebruikt, welke geen uitslag gaf. Onder leiding van de ROGS zijn spoedig na aankomst de eerste metingen verricht (luchtmonsters). In tabel 4.2 staan de gemeten waarden en een korte toelichting daarop weergegeven. De ROGS had op enig moment vijf meetploegen aan werk. De weersomstandigheden kenmerken zich naast de hoge buitentemperatuur door een bijna windstille situatie, hetgeen concentratieophopingen tot gevolg kan hebben. Het lastige daarvan is dat je deze bij kan treffen of juist niet. Buiten dat kenmerkt de stof zich door haar zwaarte hetgeen betekent dat de gemeten waarden laag bij de grond het hoogst behoren te zijn. De uitslagen van de eerste metingen geven waarden aan die niet verontrustend zijn. Ze liggen beneden de voorlichtingsgrenswaarden van 10 ppm, en blijven ver beneden de alarmeringsgrenswaarden van 50 ppm. Ondanks deze lage gemeten waarden komen de ROGS en het CTPI rond 13.00 uur voor een lastige keuze te staan. Op dit moment wacht de ROGS op de uitslagen van nieuwe metingen benedenwinds. Dit omdat de wind iets leek aan te trekken er enkele klachten binnenkwamen van politiemensen. In het CTPI gaat het vooral over de inzet die gepleegd moet worden met de gaspakken (zie eerder). Echter tijdens dit CTPI komen er opnieuw klachten binnen. Dit maal van politiemensen en medewerkers van de ambulancedienst, die aangeven dat de situatie benedenwinds aan de afzetting “niet meer te houden is”. Hulpverleners en publiek hadden last van tranende ogen, een smaak in de mond en zelfs last van duizeligheid en misselijkheid. De politie geeft aan dat het niet mogelijk is met de aanwezige bezetting acuut de ‘ontruimingscirkel’ te vergroten van 200 naar 500 meter. De ROGS geeft vervolgens

31


B&A Groep

aan de Regionaal Commandant van Dienst (ROT) het advies de sirenes te laten afgaan in een straal van 500 meter rond de ketelwagen. Snel daarna krijgt hij opnieuw meetgegevens binnen, welke (opnieuw) niet verontrustende waarden aangeven. De meetwaarden blijven tot het moment dat de lekkage is gedicht (circa 14.45 uur) variëren, maar blijven allen onder 5ppm. In deze periode wordt vanuit verschillende organisaties deskundigheid aangeboden. DHV berekent in opdracht van de ROGS de zogenoemde MAC-waarden. DSM meldt zich op het Stadhuis en wordt doorverwezen naar zowel het ROC (ROT) als NedTrain. Het RIVM biedt aan de meetwagen van de Milieu Ongevallen Dienst (MOD) te sturen. Het grote voordeel dat deze meetwagen heeft boven de metingen die de ROGS kan uitvoeren is dat zij cumulatief en continue metingen kan verrichten. Dit aanbod wordt afgeslagen op beleidsniveau, omdat de metingen tot dusverre lage waarden aantonen en het lek bovendien zo goed als gedicht is. De geneeskundige kolom adviseert niet tegen dit besluit, terwijl continumetingen bij uitstek gezondheidsrelevante informatie kunnen verschaffen. Begin 2002 is er binnen de GHOR een instructiebijeenkomst geweest over het inschakelen en over de meerwaarde van de meetwagen. In het CoRT rond 15.00 uur gaat de belangstelling in eerste instantie uit naar de tweede gaspakkeninzet gericht op het definitieve dichten van het lek (zie eerder). De gemeten waarden in de directe nabijheid van de ketelwagen zijn als gevolg van het dichten van het lek verder afgenomen. Opnieuw echter wordt het CoRT ‘verstoord’; ditmaal door berichten vanuit DSM, die een nieuwe hypothese inbrengen; er zou wel eens geen stabilisator in de stof kunnen zitten, hetgeen een polymerisatieproces (drukopbouw en eventueel escalatie) in de ketelwagen tot gevolg kan hebben (zie ook eerder). De ROGS is spin in web bij het verificatieproces dat plaats vindt. Hij heeft contact met DSM, met de producent in Amerika en uiteindelijk met de ontvanger van de stof uit Duitsland. Hij wordt ondersteund vanuit het ROT. Een en ander resulteert om 17.15 uur in het ontvangen van het analysecertificaat. Volgens dit certificaat bevat de acrylnitril een 42 ppm van de inhibitor MEHR. Het certificaat wordt voor ‘second opinion’ doorgesproken met DSM. Het is gebaseerd op een monstername (juli 2002) uit dezelfde tank waaruit de spoorketelwagen is beladen. Het is echter geen monstername uit de ketelwagen zelf. Conclusie is uiteindelijk toch dat de situatie stabiel is, op grond van: •

Waarneming ter plaatse van het gelijk blijven van de temperatuur (er zijn temperatuurmetingen verricht, temperatuurstijging zou duiden op een polymerisatieproces).

•

Het feit (ingebracht door DSM) dat eerdere ketelwagens beladen uit dezelfde tank geen problemen hebben gehad.

Om 18.10 uur geeft de ROGS het advies om de ketelwagen naar een andere plek te verplaatsen omdat er geen gevaren meer bestaan.

32


B&A Groep

Analyse en beoordeling De metingen die onder verantwoordelijkheid van de ROGS zijn uitgevoerd ten behoeve van toxicologische gevaarzetting laten gedurende de gehele periode lage waarden zien. De hoogst gemeten waarden betrof 5 ppm. Ondanks deze lage waarden komen er tussen 12.00 en 13.00 uur klachten binnen die zich op dat moment niet overtuigend laten verklaren. Aan het advies dat de ROGS rond 13.00 uur gaf aan het CTPI, en voor de tweede maal aan de RCvD in ROT, om de sirene af te laten gaan, ging een lastige keuze vooraf. In enge zin: “kies ik voor de klachten of voor mijn meetresultaten”. Een keuze ‘voor de klachten’ (in combinatie met slechtere windomstandigheden) heeft echter ook grote implicaties. Het laten afgaan van de sirene is geen gering besluit, gelet op de effecten daarvan op de bevolking. Daarnaast zal conform de incidentenbestrijdingsprocedure worden opgeschaald naar GRIP-3, hetgeen voor allerlei andere disciplines binnen de rampbestrijding grote consequenties heeft. Het advies van de ROGS is bij dit incident doorslaggevend geweest voor de uiteindelijke inwerkingstelling van de sirene door de Operationeel Leider; andere overwegingen (ten aanzien van het effect van de sirenewerking op de bevolking) hadden sterker kunnen en moeten meespelen. Tot het moment dat de “DSM hypothese” (chemische reactie door afwezigheid van stabilisator) wordt ingebracht, wordt met een explosieve gevaarzetting niet of nauwelijks (in het begin wordt met een explosiemeter gemeten) rekening gehouden. Kennelijk wordt snel gefocused op één oorzaak, ook al is sprake van een lekkage met een stof die ook een explosieve gevaarzetting kent. Er bestaat geen twijfel over dat de “DSM-hypothese” serieus diende te worden genomen. Bij twijfel omtrent de samenstelling van de stof geldt: “Safety first!”. In bilateraal contact tussen de ROGS en de CoRT is besloten geen risico’s te nemen en de afschaling die toen reeds in gang was gezet door NS en politie, terug te draaien en alle maatregelen te handhaven. Het doel was vanaf dat moment zwart-op-wit te krijgen dat er wel stabilisator in de stof aanwezig was. Twee zaken vallen bij de afwikkeling van dit ‘feitenonderzoek’’ op. Ten eerste duurt het achterhalen van het analysecertificaat erg lang: van 15.25 uur (begintijd) tot 17.15 uur (eindtijd). De wijze van onderzoek komt bovendien weinig systematisch over. Uiteindelijk blijkt de weg langs het vervoerbewijs (waar telefoonnummers uit Duitsland opstonden) een succesvolle. Op vervoerbewijzen moet altijd een leverancier (afzender, verlader) en een ontvanger staan, waarbij het voor de hand ligt dat men zich bij het achterhalen van de samenstelling van de vervoerde stof primair richt op de leverancier. Deze is eenvoudig te achterhalen; dat is minder eenvoudig voor het achterhalen van de producent, gezien de complexiteit van de internationale vervoersketens. Wat betreft de wijze waarop deskundigheid van buitenaf is ingeschakeld, moet worden opgemerkt dat de producent of leverancier van de stof ‘de deskundige bij uitstek’ zou moeten zijn. Het is niet gelukt daar gebruik van maken. Dat is opmerkelijk te noemen. DSM speelde in het feitenonderzoek een goede ‘second opinion’-rol. Ten tweede kan worden geconstateerd dat er wel serieus werk is gemaakt van het onderzoek van de DSM-hypothese, maar onderwijl wordt geen rekening gehouden met de mogelijke consequenties die een bevestiging van de hypothese met zich mee zou hebben gebracht, namelijk: explosie met enorme gevolgen voor hulpverleners en bevolking in een ruime straal rond de ketelwagen. Op het plaats incident

33


B&A Groep

gebeurde niets waaruit valt op te maken dat men rekening hield met explosiegevaar. Alsnog ontruiming van het plaats incident en de omgeving is bijvoorbeeld nooit overwogen. Vraagtekens moeten worden gezet bij het niet ingaan op het aanbod van het RIVM om een meetwagen te sturen. Zeker rond de klok van 13.00 uur zijn er redenen om geavanceerde meetapparatuur te gebruiken: namelijk klachten die niet bevestigd worden door meetresultaten en lastige meteo-omstandigheden. De RIVM meetwagen heeft als groot voordeel dat er continue kan worden gemeten, de afweging had ons inziens eerder moeten worden gemaakt en had in het voordeel van de RIVM meetwagen moeten uitvallen. Tot slot is sprake van een gebrekkige aansluiting tussen het meetplan en de daaruit voortvloeiende meetgegevens enerzijds en het onderzoek naar toxicologische gevolgen voor mensen, tijdens (acute blootstelling en ARBO) dan wel na het incident (chronische gevolgen). Dit probleem speelt naar beide kanten toe. Aan de ene kant zal de ROGS moeten weten welke meetresultaten nodig zijn om een analyse van de toxicologische gevolgen te kunnen maken. Hij wist dit onvoldoende. Aan de andere is de medisch milieukundige afhankelijk van de meetresultaten die hem worden aangeleverd. Deze meetresultaten moeten zo volledig mogelijk en op tijd worden aangeleverd om tot een juiste analyse te komen. Bij de gegeven lage meetwaarden heeft dit aansluitingsprobleem gelukkig niet tot kwalijke gevolgen geleid, voor de toekomst is het zaak beter van elkaar te weten wat nodig is. 4.5

Ontruimen en afzetten van gebieden

Direct na de melding van de lekkage aan de spoorwegpolitie is de spoorwegpolitie gestart met het ontruimen van het station Amersfoort. De eerste politie-eenheden die als gevolg van de melding worden gealarmeerd, verzoeken bouwvakkers van Heilijgers Bouw op de aangrenzende bouwlocatie in hun bouwkeet plaats te nemen. Even later worden deze in opdracht van hun werkgever naar huis gestuurd. Om 11.20 uur informeert de meldkamer de Chef van Dienst (die zich toevallig reeds in de buurt van het station bevindt) over het incident en de aard van de stof De meldkamer adviseert de CvD, op basis van informatie van de brandweer, om een veilige afstand te bewaren tot de ketelwagen van 50-100 meter. De chef van dienst besluit tot het plaatsten van een afzetting van 100 meter, met als doel: •

geen mensen meer in het gebied toe te laten;

•

mensen in het gebied er zo mogelijk uit te laten;

•

deuren en ramen sluiten van gebouwen in het gebied.

Op verzoek van de CvD adviseren verschillende politie-eenheden mensen op straat en in kantoren om het gebied te verlaten. De kantoren van KPN, Staal Bankiers, Philips en de Hoge School van Utrecht worden ontruimd. Om 11.30 uur gaat de politie met megafoon het Soesterkwartier in met de boodschap: “binnen blijven en ramen en deuren sluiten”. Om 11.56 uur wordt door de brandweer aan de politie bevestigd dat de boodschap moet luiden “Ramen en deuren sluiten, airco uit” en dat niet moet worden ontruimd. Het afzettingen gebied is inmiddels uitgebreid tot een straal van 200 meter tot de ketelwagen. In het CTPI rond 13.00 uur wordt besloten de afzetting uit

34


B&A Groep

voorzorg te verleggen tot een straal van 500 meter. Eén van de elementen in de afweging om de sirenes in werking te stellen is dat de politie op dat moment onvoldoende personeel ter plaatste heeft om dit snel realiseren. De consequentie van het oprekken van de afzettingengrens tot 500 meter is dat nu meer kantoren, het gemeentehuis en ook het politiebureau in het gebied zijn komen te liggen. Het incident krijgt daardoor kenmerken van wat wel wordt genoemd een “contracted crisis”. Zowel op het gemeentehuis als op het politiebureau wordt, op last van respectievelijk de gemeentesecretaris en de waarnemend districtchef, rond 14.00 uur aan medewerkers eenmalig de gelegenheid geboden het pand te verlaten (mits zij geen directe rol hebben bij de bestrijding van het incident). Hier wordt grif gebruik van gemaakt. Even na 15.10 uur wordt na het ‘sein-veilig’ vanuit het BT aan de media, door de politie op plekken de afzetting weggehaald. Dit wordt weer hersteld naar het ‘seinonveilig’. Bovendien blijkt dat de precieze 500 meter grens op dat moment nog niet duidelijk is. Om 15.45 uur is de afzetting gesloten. Na 16.00 uur speelt in het BT de vraag of een ontruiming van het gebeid moet worden voorbereid. Men besluit de voorbereiding ter hand te nemen maar de evacuatie niet effectueren. Omstreeks 16.30 uur heeft de politie circa 100 politieagenten aan werk om de afzetting te handhaven. Er zijn 25 politieposten ingericht. Gedurende de hele dag zijn in totaal 120 mensen van de politie in de weer geweest. Iets voor 17.00 uur wordt door het BT het besluit genomen dat kantoorpersoneel en winkelend publiek eenmalig het gebied mag verlaten. Onduidelijk is in hoeverre dit is uitgevoerd en/of door wie aan dit besluit gehoor is gegeven. Vaststaat dat druk groter wordt vanuit de bedrijven die de mensen nog steeds binnen houden. Boze telefoontjes van bedrijven komen binnen. Vanuit het CTPI en ROT gaat voor eerst omstreeks 17.30 uur het advies richting BT om het gebied vrij te geven met uitzondering van een kleine afzetting direct rondom de ketelwagen. Onderwijl wordt door de politie en de OVDG een plan opgesteld om het vrijgeven van het gebied te ondersteunen door in koppels (politie en mensen van de SIGMA teams) bij uitgangen van kantoren te gaan staan en eventuele vragen te beantwoorden. Dit eerste en ook het tweede advies vanuit het CoRT en ROT om het gebied vrij te geven wordt niet opgevolgd. Het BT kiest voor de beleidslijn: eerst moet de ketelwagen van die plek weg, alvorens het gebied kan worden vrijgegeven. Analyse en beoordeling In de drie kwartier na de melding wordt door politiemensen ter plaatse inzet gepleegd gericht op ontruiming van het gebied in straal van circa 100 meter. Dit is ingegeven vanuit een explosieve gevaarzetting. Vanuit het perspectief van een toxicologische gevaarzetting is dit achteraf gezien niet verstandig geweest, beter was geweest dat de politie-inzet gericht was geweest op het voorkomen van veel mensen op straat. Hier dient echter niet zwaar aan te worden gehecht. Met name van politiemensen wordt in de eerste hectische periode van een incident een

35


B&A Groep

professionele inzet verwacht waarbij in hoge mate moet worden teruggevallen op het zelfstandig beoordelings- en handelingsvermogen. Dit moet naar onze mening ook als zodanig achteraf positief worden beoordeeld. Het oprekken van de straal van 100/200 meter naar 500 meter is uit voorzorg genomen (het zekere voor het onzekere). Deze uitbereiding heeft echter wel grote consequenties, omdat het aantal kantoren binnen het gebied drastisch toeneemt en bovendien enkele vitale locaties voor de bestrijding van het incident zelf binnen het gebied komen te liggen. Geconstateerd kan worden dat de politie tot ver in de middag nodig heeft gehad om de afzetting sluitend te krijgen (15.45 uur) en dat er vóór dit tijdstip en ook daarna ‘eigen beleid’ tot stand kwam hoe met de instructie binnen blijven en ramen & deuren sluiten werd omgegaan. De opschaling had systematischer moeten verlopen en vanuit ROT of CoRT had eerder structuur in het politieoptreden moeten worden gebracht. In sommige kantoorgebouwen is besloten mensen eenmalig de gelegenheid te geven het gebouw te verlaten en ook op het individueel niveau werden afwegingen gemaakt wel of geen gehoor te geven aan deze instructie. Al met al ontstond zo een chaotisch beeld, en liepen er voortdurend (groepen) mensen op straat in het gebied, terwijl anderen voor het raam met vertwijfeling een en ander gadesloegen. Deze situatie is logischerwijs niet strikt handhaafbaar geweest voor de politie, waarbij moet worden benadrukt dat het in de basis ook een eigen verantwoordelijkheid is van mensen en werkgevers om wel of geen gehoor te geven aan de instructie. 4.6


Het waarschuwen van de bevolking heeft gedurende de afwikkeling van het incident op verschillende manieren plaatsgevonden. Namelijk door: •

Persoonlijk door politiemensen gegeven instructie. Bij de start van incident is deze tegenstrijdig, mensen wordt verzocht het gebied te verlaten en mensen wordt verzocht binnen te blijven en deuren en ramen te sluiten. Met name rondom bedrijven heeft deze tegenstrijdige instructie voor verwarring gebracht. Een aanzienlijk deel van de bevolking is via deze persoonlijke wijze geïnformeerd over het incident en de gedragslijnen.

•

Via geluidswagen (megafoon) in het Soesterkwartier (in eerste uur). Door middel van de geluidswagen is 10% van de bewoners op de hoogte gebracht. De klacht is gehoord dat deze geluidswagens te snel reden en daardoor niet verstaanbaar waren. Ook is in eerste instantie de frequentie van Radio M niet genoemd.

•

Middels de sirene en in vervolg daarop via Radio M. Een kleine meerderheid van de omwonende heeft de sirene daadwerkelijk gehoord (hierbij speelt afstand van de sirene een duidelijke rol). Alleen als men op straat was of de deuren open konden de winkeliers de sirene horen. Panden rondom het station zijn vaak ook beter geïsoleerd tegen treinlawaai. Gedurende de dag hebben niet veel omwonenden afgestemd op Radio M, de calamiteitenzender, om verder op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen. Het aantal winkeliers was wat groter, maar niet in elke winkel is een radio of televisie.

36


•

B&A Groep

Berichtgeving van landelijke, regionale of lokale radio of tv-zenders. Een grote meerderheid stemt voor meer informatie liever af op andere lokale radio/tv zender dan Radio M of de landelijke media. Als eerste informatiebron spelen zij een kleinere rol.

•

Via de internetsite (van de gemeente). Deze zijn voor de eerste waarschuwing niet daadwerkelijk geschikt maar om aanvullende informatie te verkrijgen worden ze veelvuldig gezocht. Zeker met name werknemers van betrokken bedrijven hebben zeer frequent verschillende sites bezocht. Radio M heeft aangegeven dat zij hier een grote mogelijkheid zien, met name in combinatie met life-stream (dan begeleidt radio de internetsite). Hierbij heeft de website van de gemeente niet een grote rol gespeeld omdat deze pas aan het einde van de middag werd geüpdate.

•

Via buren, kennissen, familie of collega’s. Het informele geruchtencircuit is een belangrijke eerste informatiebron voor bijna de helft van de omwonenden en winkeliers. Voor aanvullende informatie zijn geruchten als vanzelfsprekend niet te beste bron.

Analyse en beoordeling De bevolking in het gebied is in voldoende mate gewaarschuwd. Uit de resultaten van onderzoek door de gemeente blijkt dat 60% van de omwonenden voor 12.00 uur op de hoogte was. Daar staat tegenover dat de boodschap “ramen en deuren sluiten” voor veel mensen moeilijk te accepteren was, met name voor bedrijven en winkeliers. Voor omwonenden is het een ander verhaal, bijna iedereen heeft zich aan het advies gehouden. In dit verband kan worden gewezen op: •

het straatbeeld waaruit valt op te maken dat niet iedereen zich aan de instructie hield. Binnen het afzet gebied zaten mensen gewoon nog op een terrasje (als een schaap over de dam is volgen er meer);

•

de duur van het incident; tegen het einde van de kantoortijden ontstaat er logischerwijs druk om de instructie naast zich neer te leggen.

Een belangrijk punt van aandacht is de afstemming tussen de waarschuwing zelf en de voorlichting en informatievoorziening daarna. Het laten afgaan van de sirene betreft de inzet van een serieus middel voor waarschuwing van de bevolking. Dat het ook als instrument wordt gebruikt om de afzetting te versnellen en te vergemakkelijken, is een afweging maar dient niet het uiteindelijke doel zijn. Op het moment dat de sirene afgaat, stelt dat voorwaarden aan de voorlichting vanuit de gemeente. Deze moet in het verlengde liggen en de boodschap van de sirene versterken. De risico-inschatting door de bevolking wordt gemaakt op basis van de informatie die zij krijgen via de verschillende media en een natuurlijke reactie van ongeloof op gevaar. In de media zijn tegenstrijdige berichten (op verschillende momenten van de dag) naar buiten gekomen en tegenstrijdigheden in de maatregelen. En als deze maatregelen dan niet consequent worden doorgevoerd, maken mensen een afweging die comfortabel is voor dat moment (en dat is niet binnen zitten op een warme dag met de ramen en deuren dicht, maar bijvoorbeeld naar huis).

37


B&A Groep

Een ander punt van aandacht is dat de sirene niet optimaal hoorbaar is geweest. Uit het onderzoek dat door de gemeente Amersfoort is uitgevoerd, blijkt dat de sirene door ongeveer de helft van de bewoners niet is gehoord. 4.7

Geneeskundige hulpverlening

Vanaf het moment dat GRIP-1 is afgekondigd, komt de alarmering en opschaling van de GHOR kolom op gang. De Officier van Dienst Geneeskundig is om 12.20 uur aanwezig op het plaats incident en draait vanaf dat moment mee in het CTPI/CoRT. Hij alarmeert tevens de eerste ambulance die om 12.36 uur ter plaatste is. Rond 12.30 uur melden zich de eerste vier politiemensen met klachten in het meanderziekenhuis. Na het geven van GRIP-3 komt de opschaling echt op gang. Twee extra ambulances komen stand-by staan en ook de SIGMA teams, de coördinator gewondenvervoer en de VC komen ter plaatse. De volledige opschaling op het plaats incident is een feit omstreeks 14.15 uur. Direct bij aankomst vraagt de OVDG om nadere instructie omtrent de behandelingswijze bij slachtoffers. Hij krijgt deze informatie ongeveer anderhalf uur later en constateert dat deze niet afwijkt van hetgeen hij al wist op basis van het meer algemene behandelprotocol waarover hij reeds beschikte. Gedurende de dag is er op het plaats incident weinig werk. In totaal worden er in het Meanderziekenhuis 20 mensen behandeld met klachten aan de luchtwegen, tranende ogen en rode blaasjes op het gelaat. Deze laatste klacht sluit overigens niet aan op hetgeen vooraf bekend is als reactie op de stof. Het Meanderziekenhuis is uit zichzelf naar een verhoogde paraatheid gegaan en heeft 60 man personeel in stelling gebracht op basis van het advies om de deuren en ramen te sluiten en de airco uit te doen. Bij een calamiteit in Amersfoort waar gewonden vallen, wordt de eerste opvang bij de spoedeisende hulp verzorgd. Daarvoor is meer informatie nodig dat Radio M kan verzorgen (daar werden zij naar doorverwezen door het PIC). Omstreeks 17.00 uur wordt door de OVDG en SIGMA samen met de politie een plan ontvouwd om bij het vrijgeven van het gebied in koppels antwoord te geven op vragen. Dit plan is omstreeks 17.30 uur klaar om uit te voeren. Gegeven het plotseling via de media vrijgeven van het gebied (18.55 uur) valt dit plan in duigen. Analyse en beoordeling Alarmering van de geneeskundige hulpverlening laat lang op zich wachten. Daar staat tegenover dat de opschaling na de afkondiging van GRIP-3 voortvarend ter hand is genomen. Verder duurt het relatief lang voordat de behandelinstructie vanuit het ROT door kwam. Het is opmerkelijk dat geen consequentie werd getrokken uit het bericht van DSM over het mogelijk ontbreken van de stabilisator ten aanzien van de locatie van de SIGMA teams. Deze teams hadden op grotere afstand moeten worden gezet. Tot slot is het een gemiste kans dat het plan om in koppels voorlichting te geven bij het vrijkomen van het gebied, niet door is gegaan. Dit had op professionele wijze kunnen voorzien in de ongetwijfeld aanwezige informatielacune die er bij

38


B&A Groep

burgers bestond op dat moment. Bovendien had het kunnen dienen als uitlaatklep, hetgeen gegeven de omstandigheden van die dag niet verkeerd zou zijn geweest. 4.8

Afschaling

Na provisorische dichting van het lek is er rond 15.00 uur op het plaats incident optimisme over een snelle afwikkeling. In feite is dit het eerste moment waarop de afschaling in beeld komt; de DSM-hypothese gooit op dat moment roet in het eten. Een volgend moment waarop de afschaling in beeld komt is rond 17.30 uur. Vanuit het ROT wordt geadviseerd om in overleg met het CoRT het terrein vrij te geven, behoudens een beperkte afzetting ter plaatse. Dit is een advies aan het BT. Om 17.45 uur komt het bericht terug dat de maatregelen van kracht blijven. Eerst moet de trein het gebied verlaten en daarna kan pas sprake zijn van opheffing van de afzetting. Om 18.00 uur geeft het ROT opnieuw het eerdere advies af (gesteund door CoRT). In het CoRT van 18.15 uur wordt gemeld dat het terugbrengen van de afzetting van 500 naar 50 meter uitgevoerd is. Dit terwijl de loco-burgemeester om 18.25 uur voorschrijft dat alle maatregelen van kracht blijven totdat alles absoluut veilig is. Hij geeft wel toestemming om de ketelwagen te verslepen naar een nadere plek. In het CoRT van 18.30 uur wordt telefonisch een sitrap ontvangen dat het BT niet instemt met het verkleinen van het afzettingsgebied; alle veiligheidsmaatregelen blijven van kracht. Om 18.53 uur neemt het BT het besluit alle maatregelen op te heffen opdat de ketelwagen binnen 15 à 20 minuten kan worden versleept. Dit wordt naar buiten gebracht op een persconferentie. Uiteindelijk vertrekt de ketelwagen (met vrij doortocht) naar de botlek om 20.15 uur. Analyse en beoordeling Van een afschalingsproces is feitelijk geen sprake, veeleer is sprake van een afschalingsmoment, namelijk de BT-beslissing om alle maatregelen op te heffen. Tot dat moment zijn de operationele disciplines nog volledig opgeschaald tot GRIP3 niveau. Feitelijk moet de afschaling vanaf dat moment dus nog beginnen. Opvallend in deze fase is het verschil van inzicht tussen het CoRT en ROT enerzijds en het BT anderzijds. De beleidslijn vanuit het BT is “maatregelen pas opheffen als alles veilig is” en dit werd ingevuld door “wanneer de ketelwagen weg is van die plek”. Vanuit het CoRT en ROT redeneert men anders: de ketelwagen is veilig en dus kunnen de maatregelen worden opgeheven. Dit verschil van inzicht heeft gespeeld tussen 17.30 en 18.53 uur. Dit is lang en is vanuit het CoRT om begrijpelijke redenen als frustrerend ervaren. Deze frustratie werd versterkt toen het besluit om alle maatregelen op te heffen eerder bij de media terechtkwam dan bij het CoRT. Beide frustraties hadden gemakkelijk kunnen worden voorkomen. 4.9

Conclusies


De eerste melding bevat inhoudelijk alle relevante informatie voor de bestrijding.

39


•

B&A Groep

De alarmering en opschaling verloopt in het ‘gouden uur’ over het algemeen goed, met uitzondering van de GHOR kolom; door de politie wordt vlot maar met weinig structuur opgeschaald.

•

De GRIP-2 fase wordt zo goed als overgeslagen, met als gevolg dat met name de geneeskundige kolom op achterstand staat; vanaf het moment dat GRIP-2 wordt afgekondigd verloopt de opschaling van de GHOR verloopt goed.

•

Het CTPI/CoRT heeft tot ver na GRIP-3 weinig gestructureerd gefunctioneerd.

•

Het lek wordt deskundig en volgens de boekjes gedicht.

•

De gemeten concentraties giftige stof zijn steeds laag geweest, in combinatie met wisselende windrichting is desalniettemin gekozen voor ‘het zekere voor het onzekere’ bij het in werking stellen van de sirene.

•

Betwijfeld kan worden of de consequenties van het afzetten en deels ontruimen van een groot gebied goed zijn doordacht, zowel in organisatorische als in praktische en voorlichtingstechnische zin.

•

Door de politie had achteraf gezien beter ingezet moeten worden op een toxicologische gevaarzetting (het voorkomen van veel mensen op straat).

•

De politieagenten hebben in de eerste hectische periode professioneel gehandeld.

•

De opschaling van de politie had systematischer moeten verlopen en vanuit ROT of CoRT had eerder structuur in het politieoptreden moeten worden gebracht; door het ontbreken daarvan heeft het afzetten van een groot gebied, 500 meter, te lang geduurd om het sluitend te krijgen. Hierdoor is ook verwarring op getreden.

•

Het waarschuwen van de bevolking via de sirene is niet serieus ondersteund met voorlichtingsactiviteiten op een breed scala van mediale kanalen.

•

De gehanteerde faciliteiten voor de waarschuwing, zoals de sirene en geluidswagens, zijn slechts voor een deel van de bevolking hoorbaar geweest.

•

Het lokale ziekenhuis, in dit geval het Meanderziekenhuis, is door de GHOR onvoldoende van informatie voorzien om zijn taak in de eerste opvang goed te kunnen uitvoeren.

•

Het advies van de ROGS is bij dit incident doorslaggevend geweest voor de uiteindelijke inwerkingstelling van de sirene door de Operationeel Leider; overwegingen ten aanzien van het effect van de sirenewerking op de bevolking hadden sterker kunnen en moeten meespelen.

•

De DSM-hypothese over het mogelijk ontbreken van een stabilisator in de ketelwagen is terecht serieus onderzocht.

•

Het feitenonderzoek naar de aanwezigheid van een stabilisator komt weinig systematisch over; de resultaten blijven lang uit.

•

De afzender van de stof is ‘deskundige bij uitstek’, het is opmerkelijk dat deze nooit op de dag zelf is bereikt.

•

Van een afschalingsproces is geen sprake, als gevolg van een verschillende insteek van het BT aan de ene kant en het CoRT en ROT aan de andere kant.

40

5. Informatievoorziening en voorlichting 5.1

Inleiding ommunicatie met media en publiek is een steeds belangrijker geworden

C

onderdeel van de rampenbestrijding. Incidenten stellen bijzondere eisen aan

de communicatie. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de informatievoorziening en voorlichting tijdens het Ketelwagenincident. Eerst wordt de alarmering en organisatie van de communicatie beschreven. Vervolgens komt achtereenvolgens aan bod de woordvoering, de publieksinformatievoorziening, en de persinformatie. Daarna wordt ingegaan op het functioneren van Radio M als calamiteitenzender, het waarschuwen van de bevolking, de reacties van de bevolking en de nazorg. Het hoofdstuk besluit met enkele samenvattende conclusies. 5.2

Alarmering en organisatie

Om 11.40 uur krijgt de afdeling communicatie van de Concernstaf van de Gemeente Amersfoort de eerste waarschuwing van de brandweercommandant dat er “iets” aan de hand is, al is het onduidelijk wat. Het verzoek is om stand-by te blijven. Op dat moment zijn er, naast secretariële medewerkers, maar twee voorlichters op de afdeling aanwezig. Gezien de lage bezetting wordt besloten direct te handelen alsof het een ramp zou kunnen worden. Enige tijd later belt de brandweercommandant met meer specifieke informatie. Er wordt niet gewacht totdat het beleidsteam is geformeerd. Een van de voorlichters gaat naar het crisisberaad op de brandweerkazerne (en stapt later in de rol van communicatieadviseur BT), de ander treft de noodzakelijke maatregelen binnen het stadhuis (en zal de perscentrum coördineren). Gezamenlijk vervullen ze de rol van coördinator communicatiecentrum tot 15.30 uur. Beide voorlichters zijn niet getraind op de uitoefening van deze functies Opzetten communicatiecentrum In het stadhuis wordt het communicatiecentrum, bestaande uit het publieksinformatiecentrum (PIC) en het perscentrum opgezet. Allereerst informeert de voorlichter de informatiewinkel van het mogelijke incident. Praktisch betekent het opzetten van het perscentrum dat de commissiekamer van het stadhuis hiervoor wordt ingericht. Aanvullende voorzieningen zijn niet getroffen. Voorlichters van andere afdelingen worden gemobiliseerd om de persvoorlichting over te nemen van de coördinator. Zij beantwoordt vanaf de melding om 11.40 tot 13.30 uur ook alle de telefoontjes van de pers die meteen aan de lijn hangen. Voorlichters uit de Provinciale Pool zijn niet ingeschakeld, daarvoor is er te weinig zicht op de kwaliteit van de voorlichters. Als om 13.00 uur het Beleidsteam voor de eerste keer overlegt op het stadhuis, duurt het maar een kwartier voordat het PIC functioneel is en kan er een half uur later een persconferentie gehouden worden.

41


B&A Groep

Rond 15.30 uur wordt de functie van coördinator communicatiecentrum overgenomen door het hoofd van de afdeling communicatie van de concernstaf, die pas dan, om persoonlijke reden, arriveert. Slechts 6 medewerkers (25%) zitten in de vooraf bedachte rol. Anderen zitten in een voor hen nieuwe rol of worden voor het eerst inzet. De Liaison OT is van 13.00 – 15.15 uur ingevuld geweest. De medewerker Interne communicatie is ‘parttime’ ingevuld vanaf 15.00 uur, op dit zelfde tijdstip is ook media-watching gestart. Gedurende het incident heeft iedereen het logboek bijgehouden. Analyse en beoordeling Het uitgangspunt bij acute crisisvoorlichting is dat er geen tijd te verliezen valt en dat direct 8 personen in stelling gebracht moeten worden. Deze 8 personen zijn minimaal noodzakelijk om de voorlichting bij een ramp in goede banen te leiden. Het draaiboek voorziet voor elke functie een taakomschrijving en concrete instructies of richtlijnen voor te ondernemen acties. Het gaat om de volgende functies: •

Communicatieadviseur Beleidsteam;

•

Coördinator communicatiecentrum;

•

Adviseur/liaison OT;

•

Coördinator persvoorlichting;

•

Coördinator publieksinformatiecentrum (PIC);

•

Medewerker interne communicatie;

•

Media-watcher;

•

Voorlichter rampterrein;

•

Secretariële ondersteuning.

Vier van deze functies zijn vanaf het begin af aan bezet, waarbij alleen de functies coördinator PIC en de secretariële ondersteuning worden uitgevoerd door personen die dat ook volgens het inzet plan moeten doen. Het draaiboek, uit deelplan 3, bevat een lijst van voorlichters (de provinciale pool) uit de buursteden of -dorpen die in geval van nood opgeroepen en ingezet kunnen worden. In 1999 is er een convenant ‘Voorlichting bij rampen’ ondertekend door alle gemeenten in de provincie Utrecht. Dit convenant is gesloten voor de situatie als het aantal voorlichtingsmedewerkers binnen een gemeente ontoereikend is om daarmee het voorlichterteam samen te stellen. Van deze pool is geen gebruik gemaakt om redenen van onbekendheid met de voorlichters uit de pool. Dit is een gemiste kans. Met name de Liaison OT en de voorlichter op het rampterrein zijn gemist. Desalniettemin is het vroegtijdige en geïmproviseerde handelen van de beide aanwezige voorlichters een compliment waard. Het bijhouden van het logboek, waar alle genomen besluiten, ingekomen en uitgaande berichten, besprekingen en dergelijke opgetekend worden, is ook een belangrijk instrument voor het voorlichtersteam om het overzicht te houden. Dit logboek is ook door de aanwezigen in het communicatiecentrum consequent ingevuld.

42


B&A Groep

Het incident speelt zich af in de zomer. Door vakantie, ziekte en privé omstandigheden is de bezetting minimaal en kan aan de noodzakelijke capaciteit, met ervaren en voor de functie getrainde medewerkers, niet worden voldaan. 5.3

Woordvoering

De zomer is komkommertijd, dat wil niet alleen zeggen dat er veel mensen op vakantie zijn, maar ook dat er veel pers aanwezig zou kunnen zijn bij dit soort incidenten. Deze omstandigheid heeft invloed gehad op de wijze waarop de woordvoerders zijn ingezet. Op het gebied van de woordvoering is door het Beleidsteam een aantal beslissingen genomen die het functioneren van de informatievoorziening hebben beïnvloed. Ingegaan zal worden op de organisatie van de woordvoering van de gemeentelijke diensten zelf en de wijze waarop het beleidsteam heeft gereageerd op de woordvoering van Railion. Woordvoering van de gemeentelijke diensten Om ongeveer 12.30 uur is in het crisisberaad besloten dat de woordvoering centraal geregeld moet worden. Het spreken met één mond’ is het adagium. Deze afspraak wordt door de commandanten van politie, brandweer zelf aan hun mensen doorgegeven. De communicatieadviseur BT vindt het van belang om de pers bij de plaats van het incident weg te houden. Deze overweging ligt, naast het feit dat er weinig voorlichters op het stadhuis zijn, onder het besluit om geen voorlichter op het rampterrein te plaatsen. De woordvoerder brandweer Utrecht is om 11.45 uur geïnformeerd door de Regionaal Commandant van Dienst, over het incident. De woordvoerder wordt gevraagd om stand-by te zijn om de brandweercommandant en de afdeling communicatie van de gemeente bij te staan. Er zijn immers te weinig voorlichters op het gemeentehuis. Vanaf het moment van aankomst op het standhuis maakt zij, in overleg met de communicatieadviseur van het BT, deel uit van het Communicatiecentrum in de combinatiefunctie liaison gemeentelijk communicatiecentrum en voorlichter rampterrein. Op twee momenten is een voorlichter rampterrein actief geweest op verzoek van de politie en het CTPI. Om circa 12.45 uur aan de Vlasakkerweg en om circa 18.15 uur bij de plaats van het incident. Zowel de brandweer als de politie hebben een continue aanwezigheid van een voorlichter voor de pers op de plaats van het incident gemist. De operationele diensten hebben nu last gehad van de media. Op het stadhuis zijn in totaal 5 voorlichters actief geweest. Zij hebben alleen geautoriseerde informatie vrijgegeven aan de pers. De landelijke, regionale als de lokale pers hebben veel belangstelling getoond voor het incident. Aan Radio M is, op hun verzoek, een vaste woordvoerder toegewezen. Zij is regelmatig geïnterviewd door verslaggevers van Radio M. Radio M is tevreden over het contact met de woordvoerders van de gemeente.

43


B&A Groep

De woordvoering van Railion Na de formering van de Crisisstaf bij Railion is om 11.30 uur de woordvoerder van Railion afgereisd naar Amersfoort. De woordvoerder is allereerst naar de plaats van het incident gegaan om te achterhalen wat er aan de hand is. Via een collega van Railion, wordt achterhaald dat het een kleine lekkage betreft en dat paniek niet nodig is. Ter plekke meldt hij zich bij de Officier van Dienst van de brandweer en die geeft aan dat hij naar het stadhuis moet gaan. Daar is het perscentrum. Op het stadhuis biedt de woordvoerder van Railion twee maal aan het BT zijn diensten aan. Aangezien hij niet tot het BT wordt toegelaten, gaat hij naar het perscentrum. Hij wordt daar regelmatig geïnterviewd door onder andere Radio M en geeft, volgens eigen zeggen, algemene informatie over zijn bedrijf, de stof en de werking van deze stof. Rond 13.45 uur is met de woordvoerder de afspraak gemaakt dat afstemming van de woordvoering zal plaatsvinden via een vast contactpersoon. Ondertussen spreekt de woordvoerder met de brandweercommandant en verstrekt hem informatie over de leverancier van de stof in de ketelwagen en het afleveradres. De commandant verzoekt de woordvoerder nadrukkelijk contact te zoeken met het Communicatie Centrum. Rond half vier wordt aan de woordvoerder nogmaals het verzoek gedaan om perscontacten eerst af te stemmen. De vraag is of hij eerst zijn informatie aan het BT wil geven voordat hij de pers te woord staat. Hieraan wordt door hem geen gevolg gegeven. De contactpersoon van de woordvoerder van Railion bij de Railverkeersleiding meldt omstreeks 18.25 uur dat de sporen vrijgegeven zijn. De woordvoerder is van mening dat Railverkeersleiding dit alleen maar kan melden als dit van de brandweer ter plekke komt en dus geverifieerde informatie is. De woordvoerder van Railion geeft dit bericht om ongeveer 18.40 uur door aan de pers. Als de woordvoerder van Railion bericht in de pers over het vrijgeven van de sporen terwijl het BT daar nog geen beslissing over heeft gemaakt, wordt door de gemeente met de woordvoerder een indringend gesprek gehouden. De wijze van woordvoering van Railion is door de gemeente Amersfoort als ruisfactor ervaren. Zij vindt dat de woordvoerder de pers vanuit zijn eigen bedrijfsbelang heeft geïnformeerd over zaken die het Beleidsteam (nog) niet wist. Analyse en beoordeling Het adagium om met “een mond te spreken” is bij een crisissituatie een goed uitgangspunt. Bij de uitvoering hiervan is een strikte en letterlijke vertaling naar de praktijk gekozen. Dit heeft ertoe geleid dat de woordvoering op het stadhuis goed geregeld was. De pers is geïnformeerd met de geautoriseerde informatie. Op het plaats van het incident daarentegen heeft de hulpverlening last gehad van verslaggevers die naar nieuwe en achtergrondinformatie op zoek zijn. De redenering om de woordvoering te centraliseren op het stadhuis, heeft niet geleid tot de ontlasting van de hulpverleners, dit heeft juist de druk ter plekke verhoogd. Een voorlichter op de plaats van incident is een van de noodzakelijke functies binnen de crisiscommunicatie. Ook dan kan aan het uitgangspunt voldaan worden om de

44


B&A Groep

woordvoering te centraliseren. De boodschap wordt centraal door het BT geautoriseerd en moet overal het zelfde zijn, de voorlichting kan ook decentraal ter plaatse worden uitgevoerd. Railion is als vervoerder een direct betrokken partij. In een crisissituatie moeten tussen de betrokken partijen goede afspraken gemaakt worden. Hierbij is het verantwoordelijkheid van elk bedrijf om zijn eigen woordvoering goed te regelen. In geval van een calamiteit, zoals het incident met de ketelwagen, dient het bedrijf zich op de achtergrond en ten dienste van de overheid op te stellen, tenminste zolang bestrijdingswerkzaamheden worden verricht, om zodoende de bestrijding niet voor de voeten te lopen en geen publieke onrust te veroorzaken door tegenstrijdigheden in de informatie door verschillende gezaghebbende organisaties. Dit is wel gebeurd. Hoewel Railion terecht informatie aan de autoriteiten heeft verstrekt die nuttig is geweest voor de bestrijding van het incident (zoals het onder de aandacht van de ROGS brengen van informatie van DSM), heeft het bedrijf zich ten aanzien van de woordvoering weinig verantwoordelijk getoond. Het aanbod van de woordvoerder van Railion om in het beleidsteam zitting te nemen is terecht afgewezen, omdat advisering omtrent de woordvoering hierin reeds was vertegenwoordigd. Het betrekken van een specialist van het bedrijf was mogelijk zinvol geweest; het had echter meer voor de hand gelegen wanneer de Calamiteitenorganisatie Rail in het Beleidsteam was vertegenwoordigd, die vervolgens ook de contacten met Railion had kunnen onderhouden. Niet alleen zou dan veel informatie eerder bij het Beleidsteam zijn geweest, ook de woordvoering zou beter afgestemd zijn. 5.4

Publieksinformatie

Het publiek kon op een aantal manieren antwoord krijgen op hun vragen, via het Publieksinformatiecentrum, de GGD-info lijn en later via internet. Het hoofd van het informatiecentrum van de gemeente is net terug van vakantie en gaat meteen na het telefoontje rond 11.50 uur naar het stadhuis om het publieksinformatiecentrum (PIC) op te zetten. Om 13.13 uur was het Publieksinformatiecentrum in de kelder van het stadhuis operationeel met 6 mensen. Vanaf dat moment zijn vragen van burgers doorgesluisd naar het speciale telefoonnummer van het PIC. De telefoon van de gemeente stond niet doorgeschakeld naar het PIC, maar het antwoordapparaat stond erop. Een uur later telde het informatiecentrum 12 medewerkers voor 8 toestellen. Zij hebben vragen van de bevolking beantwoord tot 21.00 uur die avond. In totaal zijn er 970 telefoontjes beantwoord. De input voor de publieksinformatiecentrum komt van persberichten, de e-mails en de incidentele telefonische terugkoppelingen. Uitsluitend de geautoriseerde informatie is verstrekt. Dit werd mondeling door de coördinator van het informatiecentrum doorgegeven. Door de frequentie ritme van de persconferenties kon het voorkomen dat informatie soms sneller via de media naar buitenkwam dan dat die het PIC had bereikt.

45


B&A Groep

Om ongeveer 16.00 uur wordt geconstateerd dat berichtgeving via de gemeentelijke website nog niet is gestart. Ook eerder verschenen persberichten zijn dan nog niet op de website geplaatst. In het PIC is een technisch internetsite-beheerder aanwezig. Een van de persvoorlichters krijgt de taak berichten voor de site te maken. Een uur later wordt het eerste bericht naar de beheerder gestuurd en op het web geplaatst. Om 16.30 uur is de GGD-informatielijn geopend, voor mensen met vragen en klachten van medische aard. Vanaf dit nummer van de GGD Eemland is een automatische doorschakeling gerealiseerd naar de mobiele telefoon medisch milieukundige van de GG&GD Utrecht. Deze lijn heeft 175 vragen beantwoord. De medisch milieukundige heeft last gehad van het ontbreken van de meetgegevens. Hierdoor heeft hij minder zicht gekregen op de mogelijke gezondheidsrisico’s. Rond 18.45 uur was de GGD-infolijn overbelast. De factsheets met de meest gestelde vragen en hun antwoorden, voor de medewerkers van het PIC, zijn niet uitgedeeld omdat het toen tijd was om het PIC op te doeken. Analyse en beoordeling Het PIC verzorgt de eerste opvang van mondelinge en telefonische informatie aan slachtoffers en aan het algemeen publiek. De werkruimte PIC bestaat uit normaliter uit 6 werkplekken. In het deelplan 3 zijn een aantal aandachtspunten geformuleerd voor het PIC om de publieksinformatie te verbeteren. Deze zijn: 1. Belangrijke inkomende vragen moeten ook intern worden verspreid om aan de goede antwoorden te komen. 2. De meest gestelde vragen moeten geïnventariseerd worden om via persvoorlichtingen website e.d. te kunnen versturen. 3. In samenwerking met de coördinator communicatiecentrum, persvoorlichting, het redactie- en websiteteam moet gezorgd worden voor verspreiding van de standaardantwoorden op de meest gestelde vragen, via persberichten radio M, internet, kabel, teletekst informatiebulletins. Doordat de terugkoppeling van de coördinator PIC naar het BT en naar de coördinator persvoorlichting niet geregeld was, is in de verspreiding van de meest gestelde vragen niet voorzien. Het PIC weet goed wat er leeft bij de bevolking en dat is waardevol, voor het BT maar ook voor de pers. De Medisch Milieukundige heeft in korte tijd veel telefoontjes beantwoord van verontruste burgers via zijn mobiele telefoonnummer. Het is een ongelukkige keuze geweest om door te schakelen naar een mobiel telefoonnummer. Het is onpraktisch, er kunnen geen extra lijnen worden aangesloten, en het levert veel persoonlijke spanning op. De Medisch Milieukundige heeft zijn standplaats in Utrecht. De GG&GD Utrecht heeft ook andere faciliteiten om publieksinformatie te geven, waar geen gebruik van gemaakt is. 5.5

Persinformatie

Er zijn in totaal 3 persberichten uitgegaan en er zijn 5 persconferenties gehouden. Het eerste persbericht is uitgegaan om 13.28 uur. Hierin is de pers uitgenodigd om op 13.30 uur in het stadhuis van Amersfoort aanwezig te zijn voor een toelichting

46


B&A Groep

op de actuele situatie inzake de lekkende ketelwagen bij het station in Amersfoort. Het persbericht heeft het volgende gemeld: Op het spoorwegcomplex bij het station in Amersfoort staat een lekkende ketelwagen die acrylnitril lekt. Deze stof is explosief en giftig bij inademing en op de huid. Het lek is vermoedelijk veroorzaakt door een steigerbuis die in de ketel is gedrongen. De opening is niet groot, maar veroorzaakt wel een continu lek. Momenteel wordt onderzocht of ontruiming van buurten rond het station noodzakelijk is. In het Soesterkwartier zijn de bewoners verzocht binnen te blijven en ramen en deuren gesloten te houden. Om 13.30 uur is de eerste persconferentie gehouden door het beleidsteam onder voorzitterschap van de communicatieadviseur. Tijdens deze bijeenkomst is het volgende gemeld: ‘ het is een groot alarm incident met een gevaarlijke stof betreft. Er wordt gemeten. Er staat bijna geen wind. Verder wordt de directe omgeving ontruimd wordt en voor het Soesterkwartier is het advies uitgegaan om de ramen en deuren te sluiten. Het treinverkeer ligt stil’. In twee persmededelingen daaropvolgend geeft het BT aan dat de volgende persconferentie om 14.30 uur zal plaatsvinden en dat de volgende persconferenties elk uur, op het halve uur zullen plaatsvinden. Om 14.30 uur is de tweede persconferentie. Daar wordt de volgende boodschap gegeven: ‘De druk van de ketel wordt gehaald, zodat het minder gaat lekken. Deskundigen zijn ter plaatse. Er is een wisselende wind, daarom wordt het afzetgebied vergroot naar een straal van 500 meter. Binnen deze cirkel worden bewoners geïnformeerd met behulp van geluidswagens. De ramen en deuren moeten sluiten want de stof werkt prikkelend op slijmvliezen en traanbuizen’. Direct daarna komt de derde persmededeling dat het stadhuis wordt afgesloten. Niemand kan er meer in of uit. Een klein uur later is de derde persconferentie. In deze korte bijeenkomst wordt het sein veilig hersteld. Er is nieuwe informatie waardoor is besloten dat de maatregel ‘ramen en deuren sluiten’ uit voorzorg weer van kracht wordt. Het tweede persbericht is om 16.43 uur uitgezonden met de boodschap: Hoewel eerder het sein veilig is afgegeven rond de situatie met de lekkende wagon op station Amersfoort, zijn alle eerder ingevoerde maatregelen opnieuw van kracht geworden. Dit naar aanleiding van informatie die na het sein ‘veilig meester’ bij de gemeente Amersfoort binnen kwam. Dat ‘sein veilig’ werd gegeven nadat het lek gedicht was en de concentratie van de stof in de lucht verminderd was. Onduidelijk is namelijk of de vloeistof in de wagon opnieuw onder druk kan komen te staan waardoor weer een lek zou kunnen ontstaan. Op dit moment wordt door specialisten onderzoek gedaan naar de stof en het al dan niet aanwezig zijn van een stabilisator. Ook wordt gekeken naar oplossingsrichtingen. Rond Half vijf zullen in een volgende persconferentie nadere mededelingen worden gedaan over het onderzoek. De eerder genomen maatregelen zijn dat iedereen binnen een straal van 500 meter binnen moet blijven, ramen en deuren moet sluiten en de radio moet afstemmen op Radio M, k 100.1 FM. Mensen die niet in het gebied hoeven zijn, moeten daaruit

47


B&A Groep

vertrekken. De politie heeft het gebied afgezet. Via geluidswagens zijn de maatregelen in de straal van 500 meter rond de wagon omgeroepen. e

Een kleine 10 minuten later is de 4 persconferentie in het stadhuis. Daar wordt door het BT de mededeling gegeven dat inwoners eenmalig uit het afzet gebied mogen, maar dat niemand er meer in mag. De opvang is geregeld in de brandweerkazerne en op dit moment lopen er onderzoeken naar de stof en wordt de mogelijkheid onderzocht of de ketelwagen verplaatst kan worden. Na deze persconferentie is er tijd voor korte interviews met de pers. De laatste persconferentie heeft om 19.00 uur plaatsgevonden. Daar vertelt het BT dat de stof stabiel is en dat de ketelwagen wordt weggesleept. Alle maatregelen zijn opgeheven en onderzoek zal verder volgen. Een half uur daarop is het laatste persbericht verstuurd met het volgende bericht: Na zorgvuldig onderzoek is gebleken dat de ketelwagen op het complex bij het centraal station zodanig stabiel is, dat vervoer geen gevaar meer oplevert. De wagen wordt rond 19.15 uur afgevoerd naar de botlek. Om 19.00 uur zijn alle veiligheidsmaatregelen in het gebied opgeheven. De mensen binnen de straal van 500 meter mogen hun ramen en deuren weer openzetten en naar buiten. Nader onderzoek zal uit moeten wijzen wat de feitelijke oorzaak van het lek was. Vanuit de pers zijn opmerkingen geplaatst over de strakke regie van de persconferenties. Na de persconferenties kunnen nauwelijks vragen gesteld worden. En het was tot laat in de middag niet mogelijk om een hoogwaardigheidsbekleder te spreken. Niet alleen zijn dat de bestuurlijk verantwoordelijken, maar zij kunnen ook quotes geven voor een uitzending. Analyse en beoordeling Deelplan 3 van het gemeentelijk rampenplan geeft een aantal aangrijpingspunten voor de communicatie met de burger via de pers. Officiële mededelingen moeten door de burgemeester gedaan worden (in dit geval haar vervanger de locoburgemeester). Dit moet zo spoedig mogelijk na het activeren van de sirenes. Hierbij moet niet gewacht worden totdat alle feiten bekend zijn, want er zullen altijd veel vragen blijven. Deze koppeling met de waarschuwing op de straat via de sirene en de voorlichting op radio M door de burgemeester is niet gemaakt. Gezien de onrust bij de bevolking over het afgaan van de sirene, de onduidelijkheid over de gedragslijn “deuren en ramen dicht” zou dit wel een verstandig besluit geweest zijn. In hun zoektocht naar nieuws en achtergrondinformatie zorgt de media tijdens het incident voor een grote werkdruk bij het communicatieteam. Door de strakke regie van de persconferenties is er weinig gelegenheid voor de media tot het stellen van vragen of het houden van interviews met verantwoordelijken. Dit is door media als een gemis ervaren.

48


5.6

B&A Groep

Radio M als calamiteitenzender

De gemeente krijgt 3 minuten na de voorwaarschuwing door de brandweercommandant telefoon van radio M die meldt dat de politie hen heeft gevraagd als calamiteitenzender te gaan functioneren. In de eerste BT-vergadering op het stadhuis, om 13.00 uur, wordt gemeld dat Radio M rampenzender is. Om circa 14.00 uur wordt geregeld dat een redacteur van Radio M een vaste contactpersoon (een voorlichter) van de gemeente krijgt. Radio M vraagt en krijgt privileges, bijvoorbeeld om 15.15 uur, als de verslaggever op het stadhuis, het eerste hoort van ‘sein veilig’. Rond 17.00 uur signaleren politievoorlichter en persvoorlichters stadhuis onjuiste informatie Radio M (rondom de politie-inzet) dan wel berichten van straatverslaggevers, die mogelijk speculatief van aard zijn. Radio M wordt daarop gewezen, in relatie tot de functie van rampenzender. De volgende dag ontstaat via de media discussie over de vraag of Radio M formeel en op correcte procedurele wijze verzocht is rampenzender te zijn en te blijven. Radio M staat op het standpunt dat zij nooit officieel zijn ingeschakeld als calamiteitenzender. Zij hebben de vrije nieuwsgaring ter hand genomen naar aanleiding van een telefoontje van een luisteraar dat op Amersfoort CS een lekkende wagon staat. Dit telefoontje vindt volgens de registratie van Radio M plaats om 11.00 uur; hoogstwaarschijnlijk is dit telefoontje echter na de eerste melding om 11.07 van de spoorwegpolitie gepleegd. Direct na het telefoontje wordt de nieuwsredactie ingeseind. Nadat de redactie bevestiging van dit bericht krijgt, ongeveer een kwartiertje later, bij de brandweer en NS Verkeersleiding komen de eerste berichten in de uitzending. Een verslaggever wordt naar Amersfoort gestuurd. Intern bereidt men zich voor op een mogelijk aangepaste uitzending en op het mogelijk ingeschakeld worden als calamiteitenzender. Rond half twaalf wordt bekend dat er uit de ketelwagen de stof acrylnitril lekt en dat voor alle zekerheid het treinverkeer in en rond Amersfoort tot stilstand is gebracht. Een tweede verslaggever gaat naar Amersfoort. Iets na 12.00 uur vraagt de politie ons te melden dat mensen wonend in het stationsgebied en de wijk Soesterkwartier ramen en deuren moet sluiten. Een verzoek dat direct wordt ingewilligd. Via de alarm-maxer is een zelfde verzoek binnengekomen. Politie wordt op de hoogte gesteld dat het bericht al uitgezonden wordt. Een extra verzoek ‘gaarne airco’s afzetten in gebied’ wordt ook direct ingewilligd. Railion komt al voor 12.30 uur een paar keer met updates in de uitzending, alsmede de verkeersleiding van de NS, ooggetuigen en drie Radio M verslaggevers. Aan de gemeente wordt het verzoek gedaan om de loco-burgemeester voor een statement op Radio M te laten uitbrengen. Dit verzoek wordt ingewilligd om 15.15 uur. Dan is de loco-burgemeester voor de eerste keer exclusief voor Radio M voor de microfoon en deelt mede dat het sein veilig is. Van de verslaggevers in het veld komen in de periode daarna andere berichten. Na ongeveer 10 minuten wordt het sein ‘onveilig’ door woordvoerder van de gemeente bevestigd. Hoewel rond 18.15 uur vanuit het veld signalen komen dat het CS gebied weer vrij wordt gegeven, wil het stadhuis dit nog niet bevestigen. Tot 19.00 uur komen er regelmatig impressies van de drie verslaggevers uit het stationsgebied en het stadhuis via de vaste woordvoerder. Ook derden, zoals NS, Railion, DSM, Meanderziekenhuis komen aan het woord. Iets na 19.00 uur zet de loco-burgemeester het sein definitief op veilig.

49


B&A Groep

Radio M speelt tijdens het incident slechts een beperkte rol in de informatievoorziening voor burgers en bedrijven. Uit het onderzoek dat de gemeente naar de informatievoorziening tijdens het incident heeft laten uitvoeren blijkt dat Radio M door circa 12% spontaan wordt genoemd als informatiebron; 45% van de omwonenden aangeeft op de zender te hebben afgestemd en 9% meldt wel naar de frequentie hebben gezocht, maar deze niet hebben kunnen vinden. Van de winkeliers geeft 30% aan Radio M te hebben geraadpleegd. Van de omwonenden zegt 38% ervan op de hoogte te zijn dat bij dit soort incidenten op Radio M moet worden afgestemd. Analyse en beoordeling Voor de inschakeling en status van Radio M als calamiteitenzender zijn er twee convenanten gesloten, namelijk tussen de Provincie en Radio M en met de gemeente Amersfoort en Radio M. Deze conventanten stammen uit 1992. Met deze convenanten is geregeld dat de burgemeester gebruik kan maken van de regionale omroep voor het doen van een dringende mededeling voor de bevolking, die noodzakelijk is voor het algemeen belang. In artikel 8 staat dat de burgemeester de regionale omroepinstelling zo mogelijk vroegtijdig op de hoogte stelt van zijn wens tot het doen uitzenden van een mededeling. In de brief die Radio M in juli 2001 naar de gemeentebesturen heeft gestuurd, staat echter het volgende citaat uit de calamiteitenregeling en de bereikbaarheidsafspraken: “De commissaris van de Koning, burgemeesters of de regionale brandweer kunnen ingeval van calamiteit of ramp toegang tot de zender krijgen. Dit verzoek zal via een meldkamer van de brandweer worden gedaan. Gemeenten (meestal de burgemeester of diens vervanger) bellen bij een ramp met 06-****). Overigens heeft de brandweer bij een ramp of calamiteit altijd de mogelijkheid om zonder inbreng van Radio M zelfstandig een standaardmededeling op onze zender te brengen. Dat is mogelijk in combinatie met de sirene en bevat [..] de volgende mededeling “sluit ramen en deuren en blijf afgestemd op deze zender voor meer informatie”.” Feitelijk heeft Radio M niet gefunctioneerd als rampenzender, maar in de beleving van de incidentbestrijders wel. De zender had gelet op de zwaarte van het incident ook als zodanig moeten functioneren. De discussie of Radio M nu wel of niet officieel is ingeschakeld als calamiteitenzender is te verklaren doordat de meldkamer van de politie radio M heeft gevraagd als calamiteitenzender op te treden en later de leider van de meetplanorganisatie in het ROT heeft gevraagd om de mededeling ‘sluit de ramen en deuren’ uit te zenden. Deze inschakeling is echter niet “officieel” bekrachtigd en de loco-burgemeester heeft ook niet direct, na het af gaan van de sirene, een officiële mededeling gedaan op Radio M. Wel heeft Radio M frequent contact gehad met de persvoorlichter van de gemeente, die de officiële boodschap van de burgemeester heeft verwoord. De verwarring over het functioneren van Radio M als calamiteitenzender heeft niet alleen te maken met de wijze van inschakeling. Bij de brandweer, politie en gemeente leeft de indruk dat wanneer de sirenes afgaan, wat rond 13.20 uur ook gebeurd, Radio M als vanzelfsprekend functioneert als calamiteitenzender. De boodschap ‘ramen en deuren dicht en stem af op Radio M, 100.1 FM’ is breed

50


B&A Groep

verspreid. Dat is ook een onderdeel van de landelijke campagne op de televisie. Radio M heeft meermaals gedurende de dag, op de radio aangegeven dat zij calamiteitenzender zijn. Een ander onderdeel van de discussie betreft het functioneren als calamiteitenzender in relatie tot de vrije nieuwsgaring. In geval van een incident, officieel ingeschakeld of niet, heeft Radio M een belangrijke maatschappelijke functie. Zij zijn immers een belangrijk instrument van de overheid voor het informeren van hun burgers. Dit vraagt van Radio M een zeer zorgvuldige nieuwsgaring en verificatie bij de gemeente. In de ogen van de incidentbestrijders, die van oordeel zijn dat Radio M heeft gefunctioneerd als rampenzender, is de scheiding tussen vrije nieuwsgaring en optreden als calamiteitenzender onduidelijk geweest. Radio M speelt tijdens het incident slechts een beperkte rol in de informatievoorziening voor burgers en bedrijven: minder de helft van de omwonenden en minder dan een derde van de winkeliers heeft de zender geraadpleegd; een groot deel van de omwonenden is er ook niet van op de hoogte dat Radio M bij dit soort calamiteiten optreedt als rampenzender. 5.7


Na de ontdekking van het lek aan de ketelwagen wordt binnen een half uur de vraag aan de politie gesteld om ruim af te zetten tot ongeveer 100 meter, een aantal kantoorgebouwen te ontruimen en het stationsgebouw en -plein te verlaten. Vervolgens trekt de politie het Soesterkwartier in met een megafoon en de boodschap ‘ga naar binnen en doe deuren en ramen dicht’. Om 12.00 uur komt deze melding, op verzoek van de brandweer, ook via Radio M over de ether. Deze waarschuwingen gaan vooraf aan het afgaan van de sirene om 13.20 uur. Direct na het afgaan van de sirenes volgt op Radio M een interview met de leider van de meetplanorganisatie in het ROT waarin hij bericht dat men de ramen en deuren moet sluiten, dat het een beperkte lekkage betreft, maar dat de sirene een voorzorgsmaatregel is. Alle mededelingen worden alleen gedaan in het Nederlands. Het BT beslist voorafgaand aan de activering van de sirene dat de afzetting uit voorzorg opgerekt wordt naar 500 meter. In de eerste persconferentie wordt de melding gedaan dat dit een groot alarm is voor een incident met gevaarlijke stoffen en dat de directe omgeving wordt ontruimd. Binnen de straal van 200 meter zijn burgers geïnformeerd met behulp van geluidswagens. Het blijkt dat het voor veel burgers onduidelijkheid is of zij in het incidentgebied wonen. Bij het PIC komen hierover veel vragen binnen. Vanaf 17.45 uur beschikt het PIC over een duidelijk kaartje met straatnamen. Rond 15.00 uur is het sein veilig en dit bericht komt het eerste richting de bevolking via Radio M. Bij het sein veilig wordt ook het besluit genomen om de afzetting naar 50 meter af te schalen. Een kwartier later komt het bericht, via de persconferentie dat het toch niet veilig is en het BT neemt direct het besluit om alle maatregelen uit voorzorg weer van kracht te laten zijn. En om 15.45 uur komt het bericht dat de 500 meter afzetting weer gerealiseerd is.

51


B&A Groep

Via de media komt het beeld naar voren dat veel burgers zich niet houden aan de afgekondigde maatregel: ‘ga naar binnen, deuren en ramen dicht’. Voor winkels is dit advies ingewikkeld want betekent dit dan dat de winkel dicht moet, maar moet dit met of zonder klanten? Op terrassen zitten nog mensen, terwijl de winkels daarnaast hun deuren gesloten houden. Analyse en beoordeling Het waarschuwen van de bevolking, na het luiden van de sirene, vindt plaats met de volgende informatie: Ga direct naar binnen, sluit deuren en ramen en zet Radio M aan (FM 100.1). Het af laten gaan van de sirene is een zwaar instrument voor het waarschuwen van de bevolking. In deelplan 3 van het rampenplan staat dat na het afgaan van de sirene de burgemeester zo spoedig mogelijk via een rechtstreekse uitzending van Radio M een mondelinge mededeling (op schrift gesteld) over het incident, zodat de bevolking zo sneller weet wat er aan de hand is en wat er van hen wordt verwacht. De eerste gedragsmatige reactie van mensen op een waarschuwing is het zoeken naar bevestiging van de waarschuwing en/of naar aanvullende informatie om hun onzekerheid te verkleinen. Het observeren van aanwijzingen uit de omgeving of van gedrag van andere mensen, het raadplegen van formele en informatie informatiebronnen. Dit is ook wat de bevolking van Amersfoort heeft gedaan. De waarschuwende boodschap moet informatie over wie, wat, waar, wanneer en waarom bevatten. Daarnaast moet de boodschap te toetsen zijn aan een aantal criteria. Deze zijn: open en eerlijk, stelselmatig, consistent, relevant, snelle en accurate verspreiding, gemakkelijk te verkrijgen, in begrijpelijke taal weergegeven en een getrouwe weergave van de bekende feiten en omstandigheden. De sirene is in Amersfoort nooit eerder, op de jaarlijkse oefeningen na, in werking gesteld. Wanneer dit gebeurt, is dit een serieuze aangelegenheid. Bij toetsing van de boodschap ‘ramen en deuren dicht uit voorzorg’ kan worden geconcludeerd dat er frictie zit tussen het laten loeien van de sirene en het voorzorgskarakter van de maatregelen: het ontruimen uit oogpunt van voorzorg is een lastig te communiceren boodschap. Zeker met een gelijktijdig advies om uit voorzorg de ramen en deuren te sluiten. De kans is dan ook aanwezig dat omwonenden tijdens het incident de boodschap niet serieus hebben genomen; een kans die mogelijk is vergroot doordat de loco-burgemeester niet direct de bevolking heeft toegesproken na activering van de sirene. Een van de instructies in deelplan 3 van het rampenplan is ook om zo snel mogelijk contact met de Tolkencentrale om eventuele vervolgberichten te kunnen vertalen. De gemeente kan zich hierbij laten ondersteunen door Radio M. Dit is niet gebeurd. 5.8

Reacties van omwonenden, bedrijven en winkeliers

Ruim een week na het incident is in opdracht van de gemeente Amersfoort een telefonische enquête gehouden onder bewoners, bedrijven en winkeliers van het afzetgebied van de 500 metercirkel rond de treinwagon over onder andere de wijze waarop zij geïnformeerd zijn over het incident. Het geruchtencircuit (buren, kennissen, familie of collega’s) blijkt de belangrijkste eerste informatiebron van de burgers (43%). Respectievelijk 18% en 10% van de

52


B&A Groep

omwonenden heeft de eerste informatie over het incident van de politie in de straat en de geluidswagens van de politie. Internet en radio M vormden in enkele gevallen de eerste bron. Ruim 60% van de omwonende was op of al voor 12 uur van het incident op de hoogte. Op de vraag hoe zij daarna op de hoogte bleven van de ontwikkelingen geeft 12% van de omwonenden Radio M aan en 45% een andere lokale radio of tv zender. 35% heeft informatie gekregen via de landelijke radio of tv zender en 7% heeft internet geraadpleegd. Een kleine meerderheid (52%) heeft de sirene gehoord. Het grootste deel van de winkeliers in de 500 meter cirkel hebben pas na het luiden van de sirene doorgekregen dat er iets aan de hand was met een trein. Vooral de winkeliers in het stationsgebied en in het Soesterkwartier waren snel op de hoogte. Bijna de helft van de winkeliers zijn door hun klanten of door het publiek op straat geïnformeerd. Een kwart is door een collega op de hoogte gesteld. Slechts 8% van de winkeliers krijgt de eerste informatie door de politie of de brandweer. De helft zegt over de ontwikkelingen van het incident op geen enkel moment actief te zijn geïnformeerd en dat ze alle informatie zelf hebben verzameld. De andere helft is op de hoogte gebracht door de politie, stadswacht, spoorwegpolitie, collega’s, hoofdkantoor, klanten of kennissen. Radio M wordt door 30% van de winkeliers beluisterd. Met bedrijven die in de 500 meter zone staan zijn gesprekken geweest. De bedrijven hoorden of merkten tussen 11.00 en 13.00 uur voor het eerst dat er iets aan de hand was met een lekkende ketelwagen bij het station. De meeste bedrijven wisten rond half 12 dat er iets aan de hand was. De sirene is door bijna alle bedrijven gehoord. Van de 14 bedrijven geven er 9 aan dat zij op geen enkel moment actief zijn geïnformeerd over het giflek-incident. Radio M is maar 1 maal aangezet. De anderen zijn wel actief benaderd door een agent met de instructie ramen en deuren dicht, airco uit. Anderen kregen het advies om het pand te verlaten. Via Radio M, agenten op straat, familie, Centrale meldkamer, informatienummer van de gemeente en internet zijn de medewerkers opzoek gegaan naar aanvullende informatie. Analyse en beoordeling Communicatie betekent ook tijdens incidenten een doordenking van de doelgroepen waarop de informatievoorziening zich moet richten. Deelplan 3 van het rampenplan spreekt van drie doelgroepen, namelijk de bevolking, de bij de hulpverlening betrokken organisaties en personen en de pers/media. En deze groepen moeten tijdens een calamiteit zo zorgvuldig mogelijk worden geïnformeerd over maatregelen en gedragslijnen. Het incident met de ketelwagen vindt plaats in een zeer bijzonder gebied. In de straal van 500 meter rondom de ketelwagen is een gebied met woonwijken, veel grote kantoorgebouwen rondom het station en winkels in het centrum. In het deelplan 3 worden burgers, winkeliers en bedrijven geclassificeerd als burgers. Maar toch zijn winkeliers en medewerkers van bedrijven, de burgers onder speciale omstandigheden waar tijdens het incident geen rekening mee gehouden is. Om een voorbeeld te geven: veel bedrijven hebben geen radio of televisie op de kamer van de medewerkers. Ze kunnen op deze manier niet op de hoogte blijven van de ontwikkelingen. Veel medewerkers zijn via internet op zoek gegaan naar informatie. Bij de websites van de verschillende media konden ze wat informatie halen. De gemeente heeft pas na 16.00 uur hun internetsite aangepast. Als een

53


B&A Groep

bedrijf niet aangesloten is op het internet en geen radio heeft, ontstaat er een situatie dat zo’n bedrijf verstokt raakt van aanvullende informatie en waardoor de medewerkers zeer onzeker kunnen worden over de situatie. Het VVV-kantoor op het stationsplein is daarvan een voorbeeld. 5.9

De nazorgfase

Een belangrijk onderdeel van de afhandeling van een calamiteit is de nazorg fase. Deze begint direct na het afgeven van het ‘ sein veilig’. Om 18.55 uur wordt het besluit genomen alle maatregelen op te heffen. Dit wordt in de daaropvolgende persconferentie (de laatste) aan de pers medegedeeld, waarbij wordt aangegeven dat de stof stabiel is, de wagon wordt weggesleept terug naar de botlek en dat onderzoek verder zal volgen. Tot 21.00 uur kunnen inwoners nog vragen stellen aan het PIC en de GGD-informatielijn. Daarna worden deze beide informatielijnen afgesloten. De volgende dag wordt een bewonersbrief opgesteld en verstuurd voor inwoners in het 500 meter gebied. In deze brief geeft de gemeente deze inwoners nog extra informatie over de stof, de gezondheidsrisico’s en de genomen maatregelen. Daarnaast worden ze geïnformeerd over de evaluatie van de gebeurtenissen en worden er twee telefoonnummers kenbaar gemaakt voor vragen. De website van de gemeente wordt erin genoemd als een belangrijk informatiekanaal. Die dag wordt afgesloten met persconferentie om 15.00 uur. Op 22 augustus, twee dagen na het incident, is een tweede bewonersbrief verzonden, maar nu naar bewoners van het Soesterkwartier die niet in de straal van 500 meter wonen. Gelijkertijd wordt er een onderzoek opgezet naar de informatievoorziening rondom het incident voor bedrijven, winkeliers van de binnenstad en een steekproef van inwoners van het 500 meter gebied. Op 27 augustus wordt in de gemeenteraadsvergadering uitleg gegeven over het verloop en aanpak van het incident door de loco-burgemeester, de brandweercommandant, de politiechef en de regionaal geneeskundig functionaris. Analyse en beoordeling De voorlichting van de gemeente tijdens de nazorg richt zich op twee gebieden. Er wordt uitleg gegeven over het gevoerde beleid tijdens de acute fase. Daarnaast wordt er informatie gegeven over problemen die als gevolg van de ramp zijn ontstaan en over de oplossingen daarvoor. Dit gebeurt passief en actief, door het starten van verschillende onderzoeken, het verzenden van bewonersbrieven en het ter beschikking stellen van telefoonnummers voor het beantwoorden van vragen die er bij de bevolking nog leven. De gemeente houdt bewoners verder op de hoogte via de lokale kranten en de internetsite. 5.10 Conclusies De conclusies van dit hoofdstuk kunnen als volgt puntsgewijs worden samengevat: •

Tijdens het incident heeft het ontbroken aan voldoende capaciteit om de voorlichting en informatievoorziening in goede banen te leiden.

•

De provinciale pool van voorlichters is ten onrechte niet ingeschakeld.

54


•

B&A Groep

Door de medewerkers van het communicatiecentrum zijn beslissingen en handelingen adequaat en consequent geregistreerd in een logboek.

•

Ten onrechte is niet voorzien in voorlichters op het rampterrein; centrale woordvoering kan ook gerealiseerd worden met een decentrale uitvoering.

•

Tijdens incidenten dienen betrokken partijen zich in hun woordvoering te voegen naar de gemeente; dit is door de woordvoerder van Railion nagelaten.

•

Terugkoppeling aan het communicatiecentrum van de meest gestelde vragen aan het PIC heeft niet plaatsgevonden, terwijl dit waardevolle informatie zou hebben opgeleverd voor het BT en de pers.

•

De GGD-infolijn is niet via een adequate informatielijn verzorgd.

•

Na het afgaan van de sirene, is door de loco-burgemeester geen officiële mededeling gedaan op de calamiteitenzender; hierdoor is het effect van de waarschuwing kleiner geweest dan had gekund.

•

Door de strakke regie van de persconferenties was er voor de media weinig ruimte voor het stellen van vragen en het houden van interviews met verantwoordelijken.

•

Radio M heeft feitelijk niet gefunctioneerd als rampenzender, maar in de beleving van de incidentbestrijders wel. De zender had gelet op de zwaarte van het incident ook als zodanig moeten functioneren.

•

Ontruimen uit voorzorg, gelijktijdig met de boodschap ‘ramen en deuren sluiten’ is een lastige boodschap om over te brengen naar de bevolking, met als mogelijk gevolg dat omwonenden tijdens het incident de boodschap niet serieus hebben genomen.

•

De informatievoorziening richting de bevolking heeft ten onrechte alleen plaatsgevonden in het Nederlands.

•

Bedrijven en winkels zijn tijdens het incident niet herkend als een specifieke communicatieve doelgroep, terwijl juist deze groepen moeite hadden met het verkrijgen van informatie over het incident.

•

De nazorg richting de bevolking is direct en zorgvuldig aangepakt.

55

6. Crisismanagement 6.1

Inleiding ij de bestrijding van incidenten zijn vele organisaties en personen betrokken,

B

die allemaal verschillende taken en bevoegdheden hebben. Om het geheel van

activiteiten gestructureerd en samenhangend te laten verlopen, is adequaat crisismanagement vereist. In dit hoofdstuk komt het crisismanagement tijdens het Ketelwagenincident aan de orde. Achtereenvolgens wordt ingegaan op de alarmering van sleutelpersonen de inrichting van crisisstaven, de afstemming van werkzaamheden op het incidentterrein, de operationele coördinatie door het Regionaal Operationeel Team, en de leiding en coördinatie door het Beleidsteam. Het hoofdstuk besluit met enkele samenvattende conclusies. 6.2

Alarmering en inrichting crisisstaven

Wanneer op 20 augustus om 11.10 uur bij de regionale alarmcentrale van de brandweer in Utrecht de eerste melding over het incident binnenkomt, vindt een standaard uitruk plaats naar de plaats van het incident. Het eerste voertuig rukt uit om 11.14 uur. De brandweercommandant van Amersfoort, tevens hoofdofficier van dienst van de brandweerregio Eemland, verneemt in de kazerne in Amersfoort van de melding. Hij onderkent direct mogelijke risico’s, gelet op de locatie van het incident (nabij kantoorgebouwen waar duizenden mensen aan het werk zijn) en de weersomstandigheden (warm weer en weinig wind). Bovendien beseft de commandant dat hij bij een eventuele ontwikkeling van het incident niet zelf op het incidentterrein leiding kan geven aan de bestrijding, hoewel hij als hoofdofficier van dienst piket heeft, omdat hij dan zitting dient te nemen in het beleidsteam. Hij besluit daarom een tweede officier van dienst (OVD) met de uitruk mee te sturen en contact te zoeken met de loco-burgemeester, bij wie nu de burgemeester op vakantie is de bestuurlijke leiding in crisissituaties berust. Alarmering van sleutelfunctionarissen De loco-burgemeester is, op het moment dat de commandant belt, op zijn werkkamer in het stadhuis, in bespreking met de gemeentesecretaris. Ook de gemeentesecretaris is daardoor meteen op de hoogte van de mogelijke crisissituatie. Naast de loco-burgemeester zoekt de commandant contact met diverse gemeentelijke functionarissen. De waarnemend districtchef van politie is dan al gewaarschuwd door zijn chef van dienst. Om 11.30 uur neemt de waarnemend districtchef contact op met de loco-burgemeester, die even daarvoor is benaderd door de brandweercommandant. Om 11.50 uur licht hij de korpsleiding in. De brandweercommandant heeft omstreeks 11.40 uur contact met de afdeling communicatie van de concernstaf van de gemeente, met de mededeling dat er iets aan de hand is, tien minuten later gevolgd door een telefoontje van hem met concrete informatie over de locatie van de ketelwagen, de aard van de stof, de inschakeling van Radio M als calamiteitenzender en de windrichting. De afdeling

57


B&A Groep

start met voorbereidende werkzaamheden op het gebied van communicatie. Om 11.45 uur heeft de brandweercommandant contact met één van de plaatsvervangende ambtenaren rampenbestrijding. Deze begint met het voorbereiden van de opvang en verzorging van eventuele slachtoffers. Vijf minuten later wordt hij gebeld door een medewerker van het kabinet van de CdK met het verzoek om informatie. Even voor 12.00 uur neemt de brandweercommandant contact op met de regionale alarmcentrale. Hij geeft aan dat groot wordt ingezet op een ongeval met gevaarlijke stoffen en dat het eerste coördinatiealarm (Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure; GRIP-1) is afgegeven (door de OVD). Dit betekent dat het incident vooralsnog door de operationele diensten ter plekke kan worden afgedaan. Verder meldt de commandant dat hij bezig is met het opstarten van een gemeentelijk crisisteam. De alarmcentrale geeft aan dat de kazerne “een beetje in de gevarenzone voor wat betreft de pluim” ligt. De commandant verzoekt om de meetplanorganisatie op te starten en hij wil zekerheid over het laten afgaan van het sirenenet. Hoewel GRIP-1 is afgegeven, worden sleutelfunctionarissen binnen de geneeskundige hulpverlening in eerste instantie niet gealarmeerd. Dat gebeurt niet door de brandweercommandant, maar kennelijk ook niet door de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA), terwijl deze samen met de alarmcentrale van de brandweer en de meldkamer van de politie in een gemeenschappelijke meldkamer werkzaam zijn. Om 11.51 uur belt een medewerker van het GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen)-bureau in Utrecht de alarmcentrale van de brandweer. Hij geeft aan dat hij net een “verontrustend telefoontje vanuit Den Haag” heeft gekregen, van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en verzoekt om nadere informatie. De alarmcentrale geeft deze informatie en bevestigt dat de CPA nog niet op de hoogte is gesteld. Dat gebeurt direct daarna, waarna de Officier van Dienst Geneeskundig (OvDG), de Commandant van Dienst Geneeskundig (CvDG) en het Hoofd van de Sectie Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (HSGOR) worden gealarmeerd. De HSGOR tracht direct na zijn alarmering informatie te krijgen over de stof die uit de ketelwagen lekt, licht vervolgens het Meander Medisch Centrum in en neemt contact op met de medisch milieukundige (MMK), die de gevolgen van blootstelling aan gevaarlijke stoffen voor de gezondheid moet beoordelen. In een later stadium, wanneer de rampenbestrijdingsorganisatie verder opschaalt, wordt ook de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) op de hoogte gebracht. Het Beleidsteam komt bijeen Omstreeks 11.35 uur heeft de commandant de kernbezetting van het beleidsteam (BT) geïnformeerd over de mogelijke ontwikkelingen en vraagt hij de deelnemers naar de brandweerkazerne te komen. Daar vindt om 12.00 uur een bijeenkomst plaats onder leiding van de loco-burgemeester. Aanwezigen op dat moment, naast de loco-burgemeester en de brandweercommandant, zijn de gemeentesecretaris, de waarnemend districtchef van politie, een communicatie-adviseur van de gemeente en een administratieve ondersteuner van de gemeente. Er is geen vertegenwoordiger van de geneeskundige hulpverlening aanwezig.

58


B&A Groep

De brandweercommandant informeert de aanwezigen over het incident en de mogelijke gevolgen voor het omliggende gebied, waaronder het bosbad. Hij geeft aan dat hij via de afdeling communicatie reeds het opstarten van de deelprocessen 3 (voorlichting en informatie) en 4 (waarschuwen van de bevolking) had laten voorbereiden. Om de laatste stand van zaken te horen, neemt de commandant in de loop van het overleg, om 12.18 uur, contact op met de regionale commandant van dienst van Utrecht (RCVD). Op advies van de commandant mandateert de loco-burgemeester de RCVD van Utrecht om het sirenenet te activeren, mocht dit gezien meetgegevens en ontwikkeling van het incident in het effectgebied nodig zijn. Dit mandaat wordt in het telefoongesprek doorgegeven. In het overleg wordt besloten om het BT om 13.00 uur in volledige bezetting bijeen te laten komen in het gemeentehuis. Het gemeentehuis is de standaardlocatie voor het BT en is, gelet op de relevante windrichting, bovendien gunstiger gelegen dan de brandweerkazerne. De eerste bijeenkomst van het BT met voltallige bezetting vindt op het afgesproken tijdstip plaats in de vergaderkamer van het college van Burgemeester en Wethouders op het stadhuis. De functionarissen die zitting hebben in het Gemeentelijk Coördinatie Team (GCT) wonen de vergadering bij. Omdat het hoofd van de afdeling communicatie elders in het land is, neemt een ervaren communicatieadviseur haar functie in het BT waar. Inmiddels is ook de geneeskundige discipline op de hoogte gebracht. Na de afkondiging van het derde coördinatiealarm, wordt om 13.28 uur de RGF gewaarschuwd. Deze arriveert een uur later op het gemeentehuis. Tot die tijd neemt de CvDG neemt op verzoek van de CPA de honneurs in het BT waar. De CvDG heeft op dat moment twee vergaderingen van het BT bijgewoond en hij licht de RGF mondeling en schriftelijk in over de situatie. Hoewel het incident plaatsvindt op het spoorwegemplacement, wordt niet een vertegenwoordiger van de Calamiteitenorganisatie Rail uitgenodigd om zitting te nemen in het BT. Dat gebeurt ook later niet, met name omdat geen van de leden van het BT kennelijk op de hoogte is van het bestaan van deze organisatie. De spoorwegen worden gezien als een complexe organisatie. In het bestrijdingsplan voor treinincidenten, waaraan binnen de brandweerregio’s Eemland en Utrecht wordt gewerkt, wordt vertegenwoordiging van de Calamiteitenorganisatie Rail als mogelijkheid aangegeven. De Algemeen Leider van de calamiteitenorganisatie is overigens wel vertegenwoordigd in het CTPI. Ook meldt zich na enige tijd een woordvoerder van de vervoerder van de ketelwagen, Railion, bij het BT. Kort na de eerste bijeenkomst van het BT spreekt de communicatieadviseur in het BT met deze woordvoerder en verzoekt om afstemming van de communicatie. Het gesprek verloopt stroef. Ook nadien wordt enkele malen om afstemming verzocht, zonder merkbaar resultaat. Inrichting van het Gemeentelijk Coördinatie Team Na de eerste contacten met de brandweer worden om 12.40 uur eerste voorbereidende handelingen verricht om het GCT in het stadhuis op te starten. Op dat moment is reeds contact opgenomen met de Bernhardkazerne om zich voor te bereiden op de opvang van burgers. Het GCT vangt na de eerste bijeenkomst van het BT, om 13.30 uur aan met zijn werkzaamheden. Binnen het GCT is al eerder het

59


B&A Groep

gemeentelijk communicatiecentrum opgestart. Om 13.13 uur wordt het publieksinformatiecentrum en kort daarna het perscentrum ingericht. Opstarten van het Regionaal Operationeel Team Om 11.19 uur waarschuwt de regionale alarmcentrale de regionale officier gevaarlijke stoffen (ROGS), die besluit naar Amersfoort te gaan. Op basis van het gesprek met de ROGS informeert de centralist om 11.21 uur de RCVD van Utrecht. Deze treedt in geval van grote calamiteiten op als operationeel leider in het Regionaal Operationeel Team (ROT). De RCVD van Utrecht geeft aan dat hij naar het Regionaal Operationeel Centrum in Utrecht komt om de meetplanorganisatie op te starten. De eerste voorlopige inschatting van de RCVD is dat niet sprake is van een groot incident, maar dat wel op een groot incident moet worden geanticipeerd. Omstreeks 13.00 uur geeft het Coördinatieteam Plaats Incident (CTPI) het advies aan de RCVD om de afzettingsgrens van het incidentgebied te vergroten naar 500 meter en naar het tweede coördinatiealarm (GRIP-2) op te schalen. Dit betekent dat op het incidentterrein gewerkt gaat worden onder eenhoofdige leiding en dat de kernbezettingen van het BT en het ROT bijeen komen. De RCVD besluit om 13.12 uur, na overleg met de ROGS die aangeeft dat het wenselijk is om het sirenenet te activeren, echter dat gelijk wordt overgegaan naar het derde coördinatiealarm (GRIP-3). Dat is voor incidenten die beperkt blijven tot het grondgebied van één gemeente, zowel operationeel als bestuurlijk het hoogste opschalingsniveau. Het BT en ROT komen bij dit opschalingsniveau in volledige bezetting bijeen en op de plaats van het incident wordt gewerkt met een commando rampterrein (CoRT). De RCVD neemt vervolgens contact op met de brandweercommandant van Amersfoort in het BT, vraagt en krijgt akkoord voor het laten afgaan van de sirenes en meldt de verdere opschaling. Ook geeft hij aan dat in Utrecht het ROT wordt opgestart. De RCVD wordt om 13.14 uur gebeld door de OVD op het incidentterrein in Amersfoort. Deze wordt over de inschakeling van de sirenes en de opschaling geïnformeerd. Overeen wordt gekomen dat vanuit Utrecht een hoofdofficier van dienst naar het incidentterrein wordt gestuurd om leiding te geven aan het CoRT. Om 13.20 uur wordt sirene 418 in het centrum van Amersfoort door de alarmcentrale geactiveerd. Bij de centralist is enige onduidelijkheid over de procedure, bijvoorbeeld over hoe vaak het signaal moet klinken. Even voor 13.20 uur heeft de leider van de meetplanorganisatie contact opgenomen met Radio M, om die op de hoogte te stellen van het laten afgaan van de sirenes. De leider van de meetplanorganisatie wordt, nadat eerst een muzieknummer wordt afgespeeld, doorgeschakeld naar de uitzending. Daar geeft hij om 13.25 uur aan de luisteraars het advies om uit voorzorg ramen en deuren te sluiten in een gebied van 500 meter rond de ketelwagen. In verband met het afgeven van GRIP-3 wordt door de alarmcentrale het kabinet van de Commissaris van de Koningin (CdK) ingelicht over het incident. De coördinerend burgemeester behoort bij dit coördinatiealarm ook te worden geïnformeerd, maar dat gebeurt niet. Althans, de coördinerend burgemeester is wel geïnformeerd maar louter in de hoedanigheid van burgemeester van een buurgemeente. Het ROT begin om 13.30 uur met de eerste werkzaamheden in de speciaal daarvoor ingerichte ruimte in de kelder van het Centrum voor openbare orde en veiligheid

60


B&A Groep

(COV) in Utrecht. Hoewel voor diverse onderdelen van het ROT een kanspiket van kracht is, lukt het vrij snel om de bezetting rond te krijgen. De bezetting van het ROT tijdens het incident bestaat uit de RCVD die optreedt als operationeel leider, een leider meetplanorganisatie, diverse staffunctionarissen (brandweer, politie, GHOR, logistiek) en administratieve ondersteuning. Omstreeks 14.15 uur is deze bezetting compleet. Dan is ook het hoofd van de sectie GHOR aangeschoven, een functie die tot die tijd wordt vervuld door het hoofd van de CPA. Gedurende het incident worden de gemeentelijke aangelegenheden in het ROT verzorgd door de staffunctionaris brandweer. Als staffunctionaris politie treedt op aanwijzing van de waarnemend districtchef van Eemland Zuid een supervisor van de meldkamer van de politie op en niet, zoals de Gecoördineerde Regionale Incidentenprocedure voorschrijft, een districtchef of iemand met vergelijkbare ervaring die kan optreden als (plaatsvervangend) algemeen commandant. In het ROT is, net als op het rampterrein, geen sectie inlichtingen actief (die systematisch informatie verzamelt, analyseert en verwerkt in situatierapporten) en ook is gedurende het incident geen staffunctionaris voorlichting aanwezig. Een eerder aanwezige communicatiemedewerker van de gemeente Utrecht is door de RCVD reeds vóór de opstart van het ROT verzocht om aan de gemeente Amersfoort bijstand te verlenen. Net als in het BT is ook in het ROT geen vertegenwoordiger van de Calamiteitenorganisatie Rail aanwezig. Overige actiecentra komen in actie Het is gebruikelijk dat de diverse organisaties en diensten die bij de bestrijding van een incident zijn betrokken, een eigen actiecentrum inrichten. Door gemeentelijke diensten gebeurt dit in het Gemeentelijk Coördinatiecentrum en door de parate diensten in het Regionaal Coördinatiecentrum. Tijdens het incident op 20 augustus functioneert bij de politie daarnaast een stafteam op het districtsbureau in Amersfoort. De waarnemend districtchef van de politie besluit daartoe om 11.25 uur. Het team wordt niet afgebouwd of overgebracht naar het ROT, maar blijft gedurende het gehele incident actief. Binnen de geneeskundige kolom ontbreekt het aan een actiecentrum, het actiecentrum-GHOR. Daardoor mist onder meer de MMK gedurende het incident ondersteuning bij het beantwoorden van gezondheidsvragen in relatie tot het incident. Wel wordt door het Nederlandse Rode Kruis in Utrecht een actiecentrum ingericht. Dit actiecentrum is om 14.00 uur operationeel en zorgt gedurende het incident voor de coördinatie van de inzet van de Snel Inzetbare Groep Medische Assistentie (SIGMA). Alarmering en activiteiten van de provincie Utrecht Diverse bestuurlijke instanties zijn al vóór formele in kennisstelling van het incident door de gemeente op de hoogte. Om 11.45 uur ontvangt het kabinet van de CdK in Utrecht een telefoontje van het Nationaal Coördinatie Centrum (NCC) met een verzoek om informatie over het incident. De provincie is op dat moment nog niet ingelicht, omdat nog slechts in beperkte mate is opgeschaald. Pas wanneer het derde coördinatiealarm (GRIP-3) wordt afgekondigd dient de CdK te worden geïnformeerd. Het kabinet neemt contact op met de brandweercommandant van Amersfoort en de loco-burgemeester. Deze laatste meldt om 11.50 uur dat de situatie ter plaatse

61


B&A Groep

wordt onderzocht en dat opschaling wordt overwogen. Vooruitlopend op een eventuele opschaling naar het vierde coördinatiealarm (GRIP-4) laat het kabinet naar diverse functionarissen een voorwaarschuwing uitgaan. Ingeval GRIP-4 zou zijn afgekondigd was het Provinciaal Coördinatiecentrum in werking gesteld en had de provincie invulling moeten geven aan haar coördinerende taken en verantwoordelijkheden. Gedurende het incident wordt het kabinet van de CdK regelmatig door het BT en het ROT geïnformeerd over de gebeurtenissen. Het kabinet stelt op basis daarvan het NCC op de hoogte. Om 13.15 uur, na een telefonische mededeling van het ROT over de afkondiging van GRIP-3, wordt de CdK door het kabinet ingelicht. De CdK wordt ook, om 13.23 uur, door een centralist van de alarmcentrale ingelicht. Conform de wettelijke meldingsplicht zoals opgenomen in artikel 17 van de Wet milieubeheer, wordt de provincie in haar hoedanigheid als bevoegd gezag voor het rangeerterrein en eerste toezichthouder, ook gealarmeerd door de Centrale Meldkamer van de Nederlandse Spoorwegen. Dat gebeurt omstreeks 12.15 uur. Handhavers van de provincie zijn omstreeks 16.00 uur op de plaats van het incident om afspraken te maken over de sanering van de bodem. Omdat de bodem van het incident mogelijk verontreinigd is, wordt uit voorzorg circa 10 m3 grond afgegraven. De CdK bekrachtigt het achteraf gedane bijstandsverzoek van de gemeente aan het ministerie van Defensie, om de Bernhardkazerne ter beschikking te stellen voor de opvang van burgers. Analyse en beoordeling Direct na de eerste melding over het incident, anticipeert de brandweercommandant van Amersfoort op de daaraan verbonden potentiële risico’s. De alarmering van de sleutelfiguren in het rampenplan verloopt niet volgens boekje, maar loopt daarop vooruit. Dit moet positief worden gewaardeerd. De commandant richt zijn telefoonronde vooral op de bezetting van de crisisstaven. Zodra sprake zal zijn van een BT, dient de commandant daarin plaats te nemen. Op dat moment kan hij geen leiding geven op de plaats van het incident, hoewel hij als hoofdofficier van dienst piket heeft. Hij stuurt een extra OVD naar het incidentterrein; een extra HOVD wordt pas later (vanuit Utrecht) gealarmeerd. Hoewel GRIP-1 is afgegeven wordt de geneeskundige hulpverlening niet gealarmeerd (bij het eerste coördinatiealarm dient de Commandant van Dienst Geneeskundig gewaarschuwd te worden). Dit komt omdat de CPA geen tijdige alarmering heeft ontvangen. Gezien de ongetwijfeld grote drukte op de meldtafels in de gemeenschappelijke meldkamer, is het opvallend dat de chefs van de verschillende meldkamers niet met elkaar overleggen over de situatie. Dit had wel moeten gebeuren. In eerste overleg met de kernbezetting van het BT wordt besloten om op 13.00 uur in voltallige bezetting te vergaderen. Daarmee wordt opnieuw vooruitgelopen op de incidentenbestrijdingsprocedure. Op dat moment is door het CTPI tot GRIP-2 besloten. Dit wordt kort daarna gevolgd door het afgeven van GRIP-3 in verband met het activeren van het sirenenet. Tot dit opschalingsniveau wordt niet vaak over gegaan; sinds de invoering van de GRIP-procedure in de regio Eemland per 1 januari 2001 is het de eerste maal. Het afgeven van het tweede coördinatiealarm

62


B&A Groep

komt op verschillende plaatsen in de rampenbestrijdingsorganisatie niet door en door de korte tijd die zit tussen het tweede en het derde coördinatiealarm, kon ook geen voorwaarschuwing worden gegeven aan de RGF. Deze mist daardoor de eerste twee bijeenkomsten van het BT. De RGF arriveert een uur na zijn alarmering in het BT. De aanbevolen opkomsttijd in de incidentenbestrijdingsprocedure is een half uur. Het verloop van de opschaling hapert. Op het moment dat GRIP-3 is afgegeven, is de bezetting van het BT in overeenstemming met het opschalingsniveau. Vanaf dat moment blijft echter de bezetting van de andere crisisstaven achter lopen. Een belangrijk uitgangspunt van de incidentenbestrijdingsprocedure is dat de crisisstaven op de verschillende niveaus naar secties dezelfde samenstelling kennen. Conform het coördinatiealarm wordt het CTPI omgezet naar CoRT en wordt het ROT ingericht, maar in zowel het CoRT als het ROT ontbreken belangrijke onderdelen, zoals een sectie inlichtingen, voorlichting en een staffunctionaris gemeentelijke aangelegenheden. De politievertegenwoordiger in het ROT is niet van het juiste niveau, en in tegenspraak met de bestrijdingsprocedure worden de politieaangelegenheden niet via het ROT, maar via een staf op het districtsbureau in Amersfoort afgehandeld. In het BT en ROT is geen vertegenwoordiging van de Calamiteitenorganisatie Rail aanwezig, kennelijk omdat niemand precies weet hoe de bestrijding van treinincidenten verloopt. Dit is opvallend, gelet op het feit dat door de brandweerregio’s volop wordt gewerkt aan een rampbestrijdingsplan voor het spoorwegemplacement en een algemeen bestrijdingsplan voor treinincidenten. Juist van de zijde van de brandweer had de suggestie kunnen komen om over te gaan tot vertegenwoordiging van de calamiteitenorganisatie in BT en/of ROT. Dit was ook zinvol geweest, omdat de bestrijding van het incident om veel technische gegevens vroeg. Overigens meldt de calamiteitenorganisatie zich kennelijk ook niet zelf bij de crisisstaven. Dat het BT niet de woordvoerder van Railion uitnodigt om zitting te nemen in het BT is zoals eerder opgemerkt terecht, het betreft niet de juiste functionaris en niet de juiste organisatie. Op basis van het advies van de ROGS besluit de RCVD van Utrecht om de sirenes te laten afgaan. Sinds de invoering van het nieuwe sirenenet, is dit de eerste maal in de regio. De mandatering van het besluit vindt op aangeven van de brandweercommandant van Amersfoort al vroegtijdig plaats; bij daadwerkelijke activering wordt bovendien om toestemming gevraagd. De mandatering is derhalve ordentelijk verlopen. Tijdens de activering wordt de bevolking via Radio M gewaarschuwd om naar binnen te gaan en ramen en deuren te sluiten. Dit verloopt conform de afspraken. De meetplanorganisatie wordt snel gealarmeerd en opgeschaald. De rol van de provincie bij de incidentbestrijding is, gelet op het feit dat het incident beperkt is gebleven tot het grondgebied van één gemeente, terecht beperkt gebleven. De provincie is adequaat geïnformeerd over de ontwikkelingen.

63


6.3

B&A Groep

Coördinatie van werkzaamheden op het incidentterrein

De bestrijdingsactiviteiten op de plaats van het incident worden gecoördineerd door de operationele diensten ter plaatse, waarbij het voortouw ligt bij de brandweer. Het eerste multidisciplinaire overleg, het zogeheten “motorkapoverleg”, vindt plaats om 11.25 uur tussen de OVD van de brandweer en twee leidinggevenden van de politie. Om 11.44 uur arriveert een extra OVD ter ondersteuning van de reeds aanwezige OVD. Deze is op verzoek van de brandweercommandant van Amersfoort gealarmeerd. De Algemeen Leider van de Calamiteitenorganisatie Rail meldt zich om 12.05 uur voor afstemming, maar blijft niet. Om 13.00 uur wordt het CTPI ingericht, waarin vertegenwoordigd zijn de twee OVD’s van de brandweer, de chef van dienst van politie, de ROGS, de OVDG, en de Algemeen Leider van Calamiteitenorganisatie Rail. Binnen het CTPI wordt het tweede coördinatiealarm (GRIP-2) afgekondigd, maar binnen een kwartier geeft de Operationeel Leider in het ROT het derde coördinatiealarm in verband met het afgaan van de sirenes. Naar aanleiding van de afkondiging van het derde coördinatiealarm gaat het CTPI over in het CoRT. Om 14.00 uur arriveert de HOVD uit Utrecht die dienst zal doen als commandant rampterrein. De politie wisselt de vertegenwoordiger in het CoRT. De commandant rampterrein treft een weinig ordelijke situatie aan en begint eerst structuur aan te brengen in de inzet en de bevelvoering, vraagt om de Algemeen Leider bij het CoRT, en probeert een beeld te krijgen van de situatie. Vanaf 14.15 uur is dan sprake van systematische coördinatie op het incidentterrein. Analyse en beoordeling Op het terrein van het incident ontbreekt het lange tijd aan gecoördineerd multidisciplinair optreden. Pas drie uur nadat de eerste operationele functionarissen ter plaatse zijn is daarvan voor het eerst sprake. Dit heeft te lang geduurd. 6.4

Coördinatie door het Regionaal Operationeel Team

Het ROT is belast met de coördinatie van de gezamenlijke incidentbestrijdingsmaatregelen van alle operationele diensten. De RCVD van Utrecht treedt op als Operationeel Leider. Na de inrichting van het ROT om 13.30 uur onderhoudt de Operationeel Leider contact met het BT. Hij beschikt daartoe over meerdere telefoonnummers van de brandweercommandant in het BT, maar toch duurt het vaak lang voordat het contact te stand komen, ondermeer vanwege de aanwezigheid van de brandweercommandant bij persconferenties. De problemen worden niet ondervonden in de contacten met het CoRT. De HSGHOR arriveert om 14.00 uur, en merkt bij aankomst dat allerlei relevante materialen (naslagwerken, plannen, procedures, protocol sirenenet) niet in het ROT aanwezig zijn. Feitelijk blijken deze wel aanwezig te zijn, maar ze worden niet gevonden. De voorzieningen in het ROT zijn ook in andere opzichten niet opti-

64


B&A Groep

maal. Zo blijken de faxen defect en is er geen ontvangst op maxers en mobiele telefoons, vanwege de behuizing van het ROT in een kelderverdieping. Het verkrijgen van een goed beeld van de gevaarsaspecten van de lekkende ketelwagen heeft de grootste prioriteit binnen het ROT in verband met de bron- en effectbestrijding. Naast de coördinatie van de bron- en effectbestrijding concentreert het ROT zich op de advisering aan het BT en op aflossing en logistiek. Tot de logistieke zaken behoren onder meer de verzorging van eten en drinken en het regelen van verlichting voor het incidentterrein. Besluitvorming in en advisering door het ROT Om 14.30 uur ontvangt het ROT het bericht van het CoRT dat het lek is gedicht. De maatregelen blijven wel van kracht, omdat er vloeistof onder de ketelwagen ligt die verdampt. Om 15.10 uur meldt het CoRT dat het incident “brandmeester” is. Het ROT geeft dit advies door aan het BT, waarna het door de loco-burgemeester in de uitzending van radio M wereldkundig wordt gemaakt. Op datzelfde moment heeft de commandant rampterrein contact met Nedtrain over een mededeling van DSM dat er mogelijk sprake is van een instabiele stof. De commandant geeft dit door aan de Operationeel Leider, die daarop contact opneemt met de brandweercommandant in het BT, waarna de “koprol” zich voltrekt. In de periode daarna staat binnen het ROT alles in het teken van het onderzoek naar de gevaarsaspecten in verband met de mogelijk afwezigheid van een stabilisator in de vloeistof in de ketelwagen. Om 17.30 uur wordt de situatie als dermate veilig beschouwd dat door de sectie brandweer in het ROT wordt aangegeven dat, in overleg met het CoRT, het gebied kan worden vrijgegeven, behoudens een kleine afzetting ter plekke. De mensen die nog in de kantoren en winkels in het afgezette gebied zitten, mogen deze verlaten. Het CoRT gaat akkoord en het advies wordt om 18.00 uur doorgegeven aan de brandweercommandant in het BT, met als redengeving dat de temperatuur niet oploopt, de stof eerder zonder problemen is vervoerd en de situatie ter plaatse voortdurend wordt waargenomen en bewaakt. Deze mededelingen worden in het BT besproken, maar niet het advies van het ROT om het sein veilig te geven en af te schalen. De Operationeel Leider doet meerdere invloedspogingen bij de brandweercommandant, maar krijgt terug dat men niet opnieuw zo’n situatie wil als enkele uren eerder. Feitelijk is op het incidentterrein de afschaling dan al ingezet. Om 19.00 uur, een uur na het advies van het ROT, geeft het BT richting het ROT aan dat de maatregelen opgeheven kunnen worden opgeheven en dat de ketelwagen naar het Botlekgebied zal worden vervoerd. Om 19.30 uur wordt vanuit het ROT een fax gestuurd met informatie over het vertrek van de ketelwagen naar alle gemeenten waar de ketelwagen onderweg doorkomt. Spilfunctie van het ROT Het ROT vormt de spil in de coördinatie van de incidentenbestrijding. Bij het ROT behoort de operationele informatie van alle diensten bij elkaar te komen, zodat de operationele maatregelen op elkaar kunnen worden afgestemd en het BT goed kan worden geadviseerd. Deze spilfunctie komt niet in alle opzichten uit de verf. De samenstelling van het ROT speelt daarbij een belangrijke rol.

65


B&A Groep

De afwezigheid van staffunctionarissen of secties inlichtingen, voorlichting en gemeenten, betekent dat de coördinatie van de informatievoorziening, een belangrijke taak van het ROT, hapert. Operationele informatie die van belang is voor de voorlichting, en informatie over voorlichting die van belang is voor de operationele bestrijding, kunnen in het ROT bijvoorbeeld niet samenkomen. Het ROT ontvangt nauwelijks gegevens over de beslissingen van het BT, waardoor deze soms eerder bekend zijn bij de media dan bij ROT en CoRT. Het ROT blijft ook van veel politiële informatie verstoken, eenvoudigweg omdat veel politieaangelegenheden tussen de politievertegenwoordiger in het BT en het stafteam op het politiebureau in Amersfoort verliepen. Bij gebrek aan een sectie inlichtingen stelt het ROT niet systematisch schriftelijke situatierapporten op ten behoeve van de besluitvorming in het BT en het informeren van andere bestuurlijke instanties, terwijl hier nadrukkelijk door het BT om wordt verzocht. Omdat het CoRT zeer regelmatig telefonisch de stand van zaken meldt, zijn er ook gegevens om dergelijke rapporten op te stellen. Het bijgehouden logboek van het ROT is zeer summier, hetgeen niet alleen achteraf een precieze reconstructie van de besluitvorming bemoeilijkt, maar het ook tijdens het incident niet goed mogelijk maakt dit logboek te benutten in de operationele informatievoorziening. Analyse en beoordeling Het ROT richt zich terecht op de coördinatie van de bron- en effectbestrijding en de advisering aan het BT. Het trachten vast te stellen van de gevaarsaspecten is daarvan een belangrijk onderdeel. De spilfunctie die het ROT in de coördinatie van de incidentenbestrijding behoort te spelen, komt tijdens het Ketelwagenincident niet helemaal uit de verf. De samenstelling van het ROT speelt daarbij een belangrijke rol. Het ontbreekt in het ROT aan staffunctionarissen van voorlichting, gemeentelijke aangelegenheden en politie, waardoor de dyschroniteit in informatiestromen die zich altijd tijdens incidenten voordoet, extra wordt versterkt. 6.5

Leiding en coördinatie door het beleidsteam

Het zwaartepunt in coördinatie van de incidentbestrijding ligt bij het Beleidsteam. Zodra het rampenplan in werking wordt gesteld, treedt de burgemeester, of zoals in dit geval bij afwezigheid daarvan de loco-burgemeester, op als opperbevelhebber. Opperbevel, samenstelling en ritme van vergaderen De loco-burgemeester is onervaren op het terrein van de rampenbestrijding. Hij laat de vertegenwoordigers van de parate diensten in de eerste bijeenkomst weten op hun deskundige adviezen af te zullen gaan. Hij voelt zich rustig en is vastbesloten om steeds uit voorzorg te beslissen: “safety first”. Als voorzitter van het BT laat de loco-burgemeester zich goed adviseren en neemt op basis daarvan besluiten die steeds goed worden samengevat. Het BT is bijeen in de samenstelling zoals is opgenomen in het rampenplan. Vanwege de afwezigheid van het hoofd van de afdeling communicatie neemt een

66


B&A Groep

communicatieadviseur zitting in het BT. Deze is zeer krachtdadig en heeft een grote invloed op de besluitvorming in het BT. Het BT vergadert tussen 13.00 en 19.00 uur negen maal, waarvan vier maal met een duidelijke agenda. De bijeenkomsten worden steeds voor korte tijd geschorst, waarna veelal een persconferentie plaatsvindt. Het strakke ritme van vergaderen, schorsen, en persconferenties laat soms weinig tijd voor het informeren door de leden van het BT van de eigen “achterbannen” over de beslissingen die in het BT worden genomen. Daardoor creëerde het BT zijn eigen tijdsdruk. Sommige leden van het BT hebben achteraf dan ook het gevoel tijdens het incident door de pers te zijn geleefd. Het verloop van de persconferenties leek soms leidend te zijn aan het verloop van het BT. Ook overheerst door de mediabelangstelling het gevoel voortdurend achter de feiten aan te lopen. Behalve druk door de media, ontstaat ook bestuurlijke druk door rijksinstanties: de inspecties van VROM en Verkeer en Waterstaat, die informatie aan het BT willen doorgeven. Opstarten rampenplan, opschaling, afzetting op 500 meter In de eerste vergadering van het BT, om 13.00 uur, schetst de brandweercommandant de stand van zaken. Hij meldt dat er een lekkage is geconstateerd bij een ketelwagen op spoor 9 bij het centraal station en dat wordt geprobeerd de druk er af te halen en het lek te dichten. Ook geeft hij aan dat sprake is van een lichte verhoging van acrylnitril rond 25 meter van de ketelwagen en dat meetploegen zijn ingezet. Verder meldt hij dat is opgeschaald naar het tweede coördinatiealarm (GRIP-2). De waarnemend districtchef van politie laat weten dat de politie de bevolking waarschuwt met geluidswagens in een deel van de wijk Soesterkwartier. De communicatieadviseur wijst erop dat het van belang is om de communicatie via één centraal punt te laten verlopen en meldt dat de publieksvoorlichting is opgestart. Om 13.10 uur wordt door het BT besloten om deelplan 3 van het rampenplan (voorlichting/informatie) op te starten en het bosbad niet te laten ontruimen, maar de daar aanwezige kinderen door het personeel van het zwembad te laten opvangen. In relatie tot deelplan 29 (milieu) vraagt de brandweercommandant om nadere gegevens over wie bevoegd gezag is in het kader van de vergunningverlening. Over het activeren van dat deelplan wordt op dat moment geen beslissing genomen. Om 13.23 uur meldt de brandweercommandant dat wisselende wind is geconstateerd en dat de waarschuwingssirene al is afgegaan in een gebied van 500 meter rond de ketelwagen. Op basis van deze mededeling besluit het BT om 13.25 uur dat iedereen in een straal van 500 meter rond de ketelwagen naar binnen moet en dat men ramen en deuren gesloten moet houden. De politie krijgt de opdracht om het gebied af te zetten en het publiek uit het gebied te verwijderen. De brandweercommandant brengt de vraag naar voren of geen formele rampverklaring moet worden afgegeven. Aansluitend volgt om 13.30 uur de eerste persconferentie. Radio M, situatierapporten, lek gedicht De tweede plenaire vergadering van het BT begint om 14.00 uur. Het BT mist een (schriftelijk) situatierapport van het ROT. De loco-burgemeester verzoekt bij elke

67


B&A Groep

eerstvolgende vergadering van het BT te beschikken over een dergelijk rapport. De brandweercommandant rapporteert over de stand van zaken. Hij geeft aan dat het besluit van 13.25 uur is geëffectueerd. Er sprake van een gaspakkeninzet. Het lek is nog niet gedicht; er is nog geen tijdsindicatie over het moment waarop het lek gedicht zal zijn. De brandweercommandant geeft aan dat het ROT dringend adviseert om de afzetting te handhaven. In de omgeving van het station zijn lage concentraties van de stof gemeten, maar er is nog geen sprake van een stabiele situatie. Er bestaat geen direct explosiegevaar. De berichtgeving door Radio M loopt volgens de commandant tot dan toe goed; met het ROT is besproken dat de voorlichting centraal vanuit Amersfoort zal plaatsvinden. Elk kwartier zal Radio M contact hebben met de gemeente over de laatste stand van zaken. Verder meldt de commandant dat inmiddels het derde coördinatiealarm (GRIP-3) is afgekondigd. Hij herhaalt de vraag naar de noodzaak van een formele rampverklaring. Om 14.15 uur besluit het BT om deelplan 6 (afzetten/afschermen) op te starten. Binnen 500 meter rond de ketelwagen wordt het gebied afgesloten. Het gemeentehuis wordt gesloten voor het publiek; het aanwezige publiek wordt verzocht het pand te verlaten. De persruimte blijft voorlopig wel op het gemeentehuis. De brandweercommandant deelt mee dat deelplan 29 (milieu) nog niet hoeft te worden opgestart, aangezien de bestrijding van het incident zich nog in de acute fase bevindt. Om 14.29 uur ontvangt het BT nieuwe informatie. De loco-burgemeester deelt mee dat het lek is gedicht en vervoerder Railion meldt dat het lek niet door een steigerbuis, maar door een inwendig technisch mankement is veroorzaakt. De tweede persconferentie vindt plaats om 14.30 uur. Tijdens de persconferentie wordt een situatierapport opgesteld en verzonden naar het ROT en afschrift naar het kabinet van de CdK (omdat faxnummers niet bereikbaar zijn, vindt deze verzending pas om 15.40 respectievelijk 15.05 uur plaats). Tijdens de persconferentie arriveert ook de RGF in het BT. De Koprol: sein veilig, onveilig Om 14.45 uur meldt de brandweercommandant in het BT dat het lek is gedicht, dat de vloeistof wordt afgedekt of verwijderd en dat het 500 meter-gebied wordt gehandhaafd. Er wordt niet verder opgeschaald. De RGF geeft aan wat de gevolgen voor de gezondheid door blootstelling aan de stof zijn: prikkelende werking op slijmvlies, longen en ogen. Langdurige blootstelling is kankerverwekkend. De RGF heeft vernomen dat drie agenten prikkelende ogen hebben. Een medische informatielijn wordt geregeld via de GGD Eemland. De waarnemend districtchef van politie laat weten contact te hebben gehad met de officier van justitie. Om 15.12 uur verlaat de loco-burgemeester de vergaderkamer van het BT voor een interview voor Radio M. Dit interview zal in een kamer aan de overkant van de gang in het gemeentehuis plaatsvinden. Op weg naar het interview deelt de brandweercommandant de loco-burgemeester mee dat het incident “brandmeester” is en dat het ROT adviseert om alle maatregelen in te trekken, omdat sprake is van een stabiele situatie. Er is geen gevaar meer. De ketelwagen moet nog blijven voor technisch onderzoek. De loco-burgemeester meldt het goede nieuws direct in het interview met Radio M. Het interview wordt life uitgezonden. Meteen na het interview is een persconferentie gepland. Onderweg naar de persruimte laat de brandweercommandant de loco-burgemeester weten dat de situatie

68


B&A Groep

is gewijzigd en dat het sein veilig toch níet kan worden afgekondigd. De persconferentie die daarna volgt bestaat louter uit de mededeling dat de eerder gegeven mededeling aan Radio M moet worden hersteld en dat de situatie toch niet veilig is. Deze opeenvolging van “sein veilig” naar “sein onveilig” binnen een bestek van ongeveer 10 á 15 minuten betekende, zoals één van de geïnterviewden voor dit onderzoek het kwalificeerde, een heuse koprol voor het BT. Verwarring, situatierapport Aansluitend, om 15.35 uur, komt het BT bijeen. De loco-burgemeester vraagt de brandweercommandant om uitleg over situatie. Deze deelt daarop mee dat de situatie is gewijzigd. Het lek is weliswaar dicht, maar “DSM heeft gemeld dat er mogelijk geen stabilisator is toegevoegd aan de stof, waardoor de druk in de ketel wordt opgevoerd en de stof zichzelf kan opblazen”. De vraag waarvoor het BT zich nu gesteld ziet is welke maatregelen te nemen: “gevaar komt nu vanuit de ketel! – niet meer vanuit lekkage”. De leden van het BT, die tot dan toe soms het idee hadden deel te nemen aan een oefening, voelen de dreiging die van de nieuwe situatie uitgaat. Vervolgens wordt gediscussieerd over de wenselijkheid en mogelijkheid van het verplaatsen van de ketelwagen naar een minder druk bevolkt gebied. Verplaatsing van de ketelwagen is niet eerder overwogen, omdat onder het scenario van een gifwolk de risico’s van verplaatsen groter zouden zijn dan trachten het lek ter plaatse te dichten. Het BT besluit om alle eerder getroffen maatregelen weer van kracht te laten zijn en wacht vervolgens op meer informatie om te bepalen of een evacuatie van het gebied, met het oog op een explosie, een reëel scenario is. Voorbereiding van een evacuatie Na een korte schorsing komt het BT om 16.00 uur opnieuw bijeen. De locoburgemeester meldt dat hij nog geen enkel (schriftelijk) situatierapport heeft gezien. Summiere situatierapport zijn eerder die middag overigens wel per fax door het ROT verzonden, om 13.50 uur (over de alarmering en het ter plaatse zijn van geneeskundige functionarissen) en om 14.59 uur (over het bericht van DSM en de verificatie daarvan). Dat laatste rapport wordt pas later, om 16.51 uur, uitgedeeld in het BT. De brandweercommandant geeft om 16.00 uur in het BT aan dat nog onduidelijk is of er stabilisator is toegevoegd aan de inhoud van de ketelwagen, maar dat constant wordt gemeten en dat analyses lopen. Er is geen sprake van druk- en temperatuursopbouw in de ketel. Wel is een broze pakking geconstateerd als de oorzaak van de lekkage. Explosiegevaar acht de commandant niet reëel. Hij geeft aan dat zodra er signalen komen die daarop wijzen, er nog voldoende tijd zal zijn voor een evacuatie van de directe omgeving. In het BT ontstaat daarna een discussie over het laten vertrekken van mensen uit het gebied en over het wegslepen van de ketelwagen. Om 16.15 uur wordt besloten om de voorbereiding van een evacuatie van mensen uit het gebied van 500 meter rond de ketelwagen ter hand te nemen, maar de daadwerkelijke evacuatie nog niet te effectueren. De bestaande maatregelen blijven van kracht. Aan het ROT wordt de opdracht gegeven te onderzoeken of de ketelwagen naar een veilige plek kan worden weggesleept.

69


B&A Groep

Wel het gebied uit, niet er in Na schorsing komt het BT om 16.40 uur weer bijeen. De brandweercommandant geeft aan dat speciale apparatuur om monsters te nemen onderweg is en dat maatregelen worden genomen om “stabilisatiestof toe te voegen”. Het wegslepen van de ketelwagen vergt volgens de brandweercommandant overleg met de VROM Inspectie en de Inspectie Verkeer en Waterstaat. De Inspectie Verkeer en Waterstaat zou tegen wegslepen zijn. De commandant doet de suggestie aan de locoburgemeester om contact op te nemen met de minister, mocht de inspectie geen toestemming willen geven. Het BT bespreekt de actuele situatie. Het loopt tegen het einde van de werkdag en er blijven telefoontjes komen van bedrijven. Om 16.51 uur besluit het BT dat kantoorpersoneel en winkelend publiek in het 500 meter-gebied het gebied wel mogen verlaten, maar dat er niemand in mag. Bewoners dienen binnen te blijven, met uitzondering van de kinderen die in het bosbad verblijven. Deze mogen onder politiebegeleiding naar huis. De Bernhardkazerne geldt als opvanglocatie voor iedereen die niet naar hun huis in het gebied kunnen. De verwachting van de brandweercommandant is dat het incident hooguit nog enkele uren gaat duren. Om 16.50 uur vindt een persconferentie plaats. Wachten op wegslepen Om 17.30 uur vergadert het BT opnieuw. De brandweercommandant geeft aan dat er contact is geweest met de producent van de lading van de ketelwagen om de samenstelling van de stof na te trekken. Daarover is een fax ontvangen en die wordt door het ROT en inspecteurs bestudeerd. De stof is bemonsterd en blijf stabiel. Dit betekent dat de ketelwagen terug kan naar het Botlekgebied voor onderzoek. Uitsluitsel daarover verwacht de commandant binnen een half uur. Eerst dienen de inspecties het met elkaar eens te worden over het wegslepen. De brandweercommandant geeft aan dat de VROM Inspectie toestemming geeft, maar dat de Inspectie Verkeer en Waterstaat het transport nog tegenhoudt. De waarnemend districtchef van politie meldt in het BT dat voorlichter van de politie “spookverhalen” van Radio M tegenspreekt. De RGF meldt dat de medische informatielijn veel wordt gebeld. Nog steeds wachten op wegslepen Na een korte schorsing opent de loco-burgemeester om 18.05 uur de vergadering. De brandweercommandant geeft aan dat de eerder genoemde fax niets over de stof zegt, maar dat uit metingen blijkt dat de zaak stabiel is. Bovendien is met stof uit dezelfde productielijn tijdens eerder vervoer ook niets gebeurd. Het ROT adviseert daarom om de ketelwagen te verplaatsen. Het ROT adviseert ook om de afzettingen op te heffen, maar de brandweercommandant wijst, vanwege de eerder geformuleerde visie van het BT dat de maatregelen pas worden opgeheven wanneer de trein vertrokken is, dit advies af. Het advies wordt niet in het BT besproken. Het BT wenst volledige zekerheid. Overwegingen los van veiligheid (zoals het weer vlot trekken van de verstoorde treinenloop in Nederland) worden niet in de besluitvorming betrokken. De Inspectie Verkeer en Waterstaat is ter plaatse en geeft toestemming tot verplaatsing. Op basis van deze mededelingen besluit het BT om

70


B&A Groep

18.25 uur dat toestemming wordt gegeven tot het verslepen van de ketelwagen naar een plek voor onderzoek. Omdat nog onduidelijk is waar die plek is, wordt nog gewacht met het intrekken van de maatregelen. Einde van het incident Om 18.45 uur komt de coördinator persvoorlichter in het BT met de mededeling dat Radio M het bericht geeft dat “het BT Amersfoort de enige is die de treinenloop nog tegenhoudt”. Dit wordt voor kennisgeving aangenomen. Vijf minuten later kan de brandweercommandant melden dat de situatie gegarandeerd veilig is en dat de ketelwagen binnen 15 á 20 minuten wordt weggesleept richting de Botlek. Vervolgens vindt binnen het BT een discussie plaats over het opheffen van de maatregelen. De brandweercommandant is er geen voorstander van om de maatregelen op te heffen zonder eerst de “mensen in het veld” te informeren en omdat hij van mening is dat het beter is te wachten tot de ketelwagen de gemeentegrens is gepasseerd. Om 18.53 uur besluit het BT echter dat alle maatregelen direct worden opgeheven. Verder wordt besloten dat de CdK, buurgemeenten en fractievoorzitters zullen worden geïnformeerd, evenals de burgemeester van Amersfoort op haar vakantieadres, en zullen de bewoners van het 500 meter-gebied de volgende dag een brief over het incident ontvangen. Een afsluitende persconferentie vindt om 18.55 uur plaats. Achter de schermen Achter de schermen van het BT zijn vanaf 13.30 uur de medewerkers van het GCT actief. Door het GCT worden uitvoeringskwesties behandeld, zoals het laten opvangen van kinderen in het bosbad en het informeren van hun ouders, het regelen van dranghekken voor de afzetting van het incidentgebied, en het afhandelen van het hulpaanbod dat door diverse instanties wordt gedaan. Ook draagt het GCT zorg voor de verzameling van relevante gegevens ten behoeve van de besluitvorming door het BT, zoals het aantal woningen binnen het incidentgebied. Verder worden kwesties met betrekking tot de eigen huishouding van de gemeente afgehandeld. Zo krijgt het GCT om 14.17 uur krijgt van het BT opdracht om de hal van het gemeentehuis te ontruimen. Medewerkers en publiek wordt de gelegenheid geboden om naar huis te gaan. Daarna wordt het stadhuis gesloten. Vanaf 17.00 uur regelt het GCT aflossing voor degenen die in het gemeentehuis in de rampenorganisatie werkzaam zijn. Nadat door de loco-burgemeester om 15.12 uur het sein veilig is gegeven, zet het GCT de afschaling in. Het bosbad en de Bernhardkazerne worden gebeld en het laden van dranghekken wordt gestopt. Dit moet kort daarna worden teruggedraaid. Omdat na het nieuwe sein onveilig de mogelijkheid bestaat dat het incidentgebied geëvacueerd moet worden, neemt het GCT contact op met Connexxion in verband met de inzet van bussen. Om 16.10 uur wordt de organisatie van een Centraal Registratie- en Informatiebureau (CRIB) voorbereid, in verband met het registreren van eventuele slachtoffers. Om 16.20 uur krijgt het GCT van het BT de opdracht om een evacuatie technisch voor te bereiden, maar nog niet te effectueren. Om 18.55 uur komt vanuit het BT de mededeling dat de “ramp wordt afgeblazen”. Het GCT bericht vervolgens de relevante instanties.

71


B&A Groep

Gedurende het incident heeft het GCT moeite om een goed beeld te krijgen van het verloop van de gebeurtenissen. Ook binnen het GCT worden schriftelijke situatierapporten gemist. In het verslag van het GCT wordt aangegeven dat de faciliteiten van het GCT voor verbetering vatbaar zijn. In het GCT wordt gewerkt met vier gelijkluidende telefoontoestellen, waardoor onduidelijk is welke afgaat, en sprake is van een faxapparaat dat niet functioneert. Analyse en beoordeling Het BT vergadert gedurende het incident in een ordentelijk ritme onder goed voorzitterschap. Het communicatieve optreden van het BT krijgt veel aandacht; afgevraagd kan worden of hier niet te veel accent op ligt. De tijd die wordt genomen tussen vergadering en persconferentie is voor sommige leden van het BT te kort om de eigen achterbannen goed te informeren. Wanneer volledig volgens de GRIP-procedure was gewerkt (en daarmee de bezetting van het ROT op orde was geweest), was die tijd er ongetwijfeld wel geweest. De besluitvorming van BT staat met name in het teken van het verkrijgen van een goed beeld van de situatie en het op basis daarvan al dan niet evacueren van het gebied. Voor het verkrijgen van een beeld van de situatie, met name de gevaarsaspecten daarvan, is het BT afhankelijk van het ROT. Het ROT had het BT vaker en systematischer een schriftelijk situatierapport moeten verstrekken, op grond waarvan beslissingen hadden kunnen worden genomen. Ook hier wreekt zich de gebrekkige samenstelling van het ROT. De belangrijkste deelplannen worden al in de eerste bijeenkomsten opgestart. Opvallend is dat het deelplan 29 (milieu) niet wordt opgestart. Dat gebeurt bewust niet, omdat de bestrijding zich in de acute fase bevindt en omdat de gemeente niet het bevoegd gezag is over het emplacement. Het deelplan milieu geeft echter aan dat de gemeente verantwoordelijk is voor de gevolgen van een incident in de gemeente voor het milieu. Om deze verantwoordelijkheid zo goed mogelijk te kunnen invullen, lijkt snelle betrokkenheid van gemeente-ambtenaren toch van belang. De gemeente zal ook worden geconfronteerd met de nazorg rondom milieuvragen. Ook om die reden lijkt directe betrokkenheid op zijn plaats. Overigens kan worden opgemerkt dat het draaiboek bij dit plan een sterk verouderde alarmeringslijst kent. Het aantal beleidsmatige beslissingen van het BT is beperkt. De belangrijkste beslissingen hebben betrekking op het zo lang mogelijk vasthouden aan de afzetting van het incidentgebied en het vervolgens opheffen van die afzetting. Het lastige dilemma waarvoor het BT staat, is hoe lang het voorzorgkarakter kan worden gecommuniceerd voordat weerstanden ontstaan bij de bevolking. Het meest kritieke moment in de besluitvorming door het BT betreft het afgeven van het “sein veilig” en het vervolgens herroepen daarvan na informatie over de mogelijkheid van het ontbreken van een stabilisator in de vloeistof van de ketelwagen. Dit kritieke moment speelt zich in feite buiten het BT af, zowel de mededeling dat de situatie veilig is bevonden, als de mededeling dat de situatie toch niet veilig is, worden op de gang gedaan. Juist omdat het BT steeds uit voorzorg handelt, rijst de vraag waarom wordt besloten het goede nieuws direct in een radio-uitzending te melden. Deze mededeling had moeten worden gecheckt en

72


B&A Groep

besproken in het BT, zodat ook de consequenties voor de verdere aanpak van het incident zichtbaar konden worden gemaakt. In de laatste fase van het incident wil het BT de ketelwagen laten wegslepen, maar de uitvoering van deze beslissingen wordt vertraagd omdat er kennelijk een verschil van inzicht bestaat tussen twee rijksinspecties (VROM Inspectie en Inspectie Verkeer en Waterstaat) onderling. Wanneer het BT daarop had gestaan, had de loco-burgemeester, krachtens een noodverordening op grond van artikel 175 en 176 van de Gemeentewet, de wettelijke bepalingen op grond waarvan de inspecties handelen, opzij kunnen zetten. De loco-burgemeester heeft van deze bevoegdheid echter geen gebruik gemaakt. In het BT worden vragen gesteld over het afgeven van een officiële rampverklaring. Wettelijk gezien is een dergelijke verklaring onnodig. Zodra men volgens de structuur van het rampenplan werkt, is de rampverklaring feitelijk afgegeven. Tegen het einde van het incident staan de beraadslagingen van het BT vooral in het teken van het wegslepen van de ketelwagen. Daardoor wordt een advies van het ROT om het gebied vrij te geven niet in het BT besproken. Achter de schermen wordt door het GCT op een adequate wijze uitvoering gegeven aan relevante beslissingen van het BT. 6.6

Conclusies


Door de brandweercommandant van Amersfoort wordt terecht geanticipeerd op potentiële risico’s als gevolg van het incident door vroegtijdig sleutelfunctionarissen te alarmeren.

•

De geneeskundige hulpverlening wordt in eerste instantie niet gealarmeerd. De chefs van de verschillende meldkamers hadden eerder met elkaar moeten overleggen over de situatie.

•

Het verloop van de opschaling hapert. Het afgeven van GRIP-2 komt op verschillende plaatsen in de rampenbestrijdingsorganisatie niet door, terwijl tijdens GRIP-3 de bezetting van de crisisstaven niet op orde is.

•

Zowel het CoRT als het ROT ontbreken belangrijke onderdelen, zoals een sectie inlichtingen, voorlichting en een staffunctionaris gemeentelijke aangelegenheden, met negatieve consequenties voor de operationele informatievoorziening.

•

In het BT en ROT is ten onrechte geen vertegenwoordiging van de Calamiteitenorganisatie Rail gevraagd en aangeboden.

•

De mandatering van het activeren van het sirenenet is ordentelijk verlopen, evenals de activering zelf.

•

De meetplanorganisatie wordt snel gealarmeerd en opgeschaald.

•

De rol van de provincie bij de incidentbestrijding is, gelet op het feit dat het incident beperkt is gebleven tot het grondgebied van één gemeente, terecht beperkt gebleven. De provincie is adequaat geïnformeerd over de ontwikkelingen.

•

Op het terrein van het incident ontbreekt het lange tijd aan gecoördineerd optreden. Pas drie uur nadat de eerste operationele functionarissen ter plaatse zijn is daarvan voor het eerst sprake. Dit heeft te lang geduurd.

73


•

B&A Groep

Mede als gevolg van de gebrekkige samenstelling, komt de spilfunctie die het ROT in de coördinatie van de incidentenbestrijding behoort te spelen, tijdens het incident niet helemaal uit de verf.

•

Het ROT had het BT vaker en systematischer een schriftelijk situatierapport moeten verstrekken, op grond waarvan beslissingen hadden kunnen worden genomen.

•

Het BT vergadert gedurende het incident in een ordentelijk ritme onder goed voorzitterschap.

•

De tijd die in het BT wordt genomen tussen vergadering en persconferentie, in combinatie met de gebrekkige samenstelling van het ROT, is voor sommige leden van het BT te kort om de eigen achterbannen goed te informeren.

•

De belangrijkste deelplannen worden al in de eerste bijeenkomsten opgestart. Opvallend is dat het deelplan milieu niet wordt opgestart, terwijl dit wel had moeten gebeuren.

•

Het meest kritieke moment in de besluitvorming door het BT betreft het afgeven van het “sein veilig” en het vervolgens herroepen daarvan. De mededeling over het “sein veilig” had eerst moeten worden gecheckt en besproken in het BT, zodat ook de consequenties voor de verdere aanpak van het incident zichtbaar konden worden gemaakt.

•

Tegen het einde van het incident staan de beraadslagingen van het BT vooral in het teken van het wegslepen van de ketelwagen. Daardoor wordt een advies van het ROT om het gebied vrij te geven niet in het BT besproken.

•

Het wegslepen van het ketelwagen wordt vertraagd door een verschil van inzicht tussen rijksinspecties. De loco-burgemeester heeft geen gebruik gemaakt van zijn bevoegdheden om de wettelijke bepalingen op grond waarvan de inspecties handelen, opzij te zetten.

•

Achter de schermen wordt door het GCT op een adequate wijze uitvoering gegeven aan relevante beslissingen van het BT.

74

7. Conclusies en aanbevelingen 7.1

Conclusies

Algemene conclusies •

De mediatisering van het onderwerp externe veiligheid en de bestaande terminologie binnen de rampenbestrijding zorgen er gemakkelijk voor dat een gebeurtenis zoals het Ketelwagenincident op 20 augustus een veel grotere impact krijgt dan nodig en wenselijk is.

•

Hoewel individuele functionarissen en afzonderlijke diensten goed hebben gehandeld, laat de aanpak van het Ketelwagenincident een matig functionerende rampenbestrijdingsorganisatie zien. Na een snelle alarmering hapert de gevolgde opschalingsprocedure (GRIP) en ontstaat bij de crisisstaven (ROT, CoRT) geen volwaardige bezetting bij het gekozen opschalingsniveau. Het ROT maakt, mede door de gebrekkige bezetting, zijn spilfunctie in de operationele coördinatie niet waar, waardoor de informatievoorziening ten behoeve van de bestrijding gebreken vertoont.

•

Het duurt lang voordat binnen de rampenbestrijdingsorganisatie uitsluitsel kan worden gegeven over de gevaarsaspecten van het incident. Het tijdens het incident uitgevoerde onderzoek naar de precieze samenstelling van de in de ketelwagen vervoerde stof, lijkt weinig systematisch te zijn uitgevoerd en ondanks de complexiteit van internationale vervoersketens komt informatie over de precieze samenstelling, met name over de aanwezigheid van een stabilisator in de stof, pas in een laat stadium boven tafel.

•

Bij gebrek aan voldoende informatie over de gevaarsaspecten van de lekkende ketelwagen heeft het beleidsteam terecht het zekere voor het onzekere genomen en gekozen voor de afzetting (en handhaving daarvan) van een ruim gebied rond de lekkende ketelwagen. Tegenover de maatschappelijke voordelen van een dergelijke benadering staan ook maatschappelijke kosten (doordat mensen op het station gestrand zijn, niet kunnen werken, hun huis niet kunnen bereiken). Bij het afschalen van de rampenbestrijdingsorganisatie hadden de maatschappelijke kosten eerder in de besluitvorming kunnen worden betrokken.

•

Allesoverziend is de conclusie van dit onderzoek dat op grote hoofdlijnen kan worden gesproken van adequate beslissingen en handelingen van de gemeente Amersfoort en de operationele diensten bij de bestrijding van het Ketelwagenincident, maar dat het functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie niettemin op vele punten voor verbetering vatbaar is.

Conclusies over de voorbereiding •

In Amersfoort staat het onderwerp veiligheid hoog op de politieke agenda; de afgelopen jaren is in Amersfoort een forse inhaalslag gemaakt op het terrein van brandweerzorg en rampenbestrijding.

•

De organisatie van de rampenbestrijding in Amersfoort is eenduidig in opzet; gewerkt wordt met een regionale incidentenbestrijdingsprocedure die een gestructureerde opschaling in principe mogelijk maakt.

75


•

B&A Groep

De calamiteitenorganisatie van de spoorwegen blijkt voor veel functionarissen betrokken bij incidentbestrijding in Amersfoort een onbekende.

•

De voorbereiding op de rampenbestrijding is binnen de gemeente Amersfoort redelijk goed op orde, gelet op de aanwezige capaciteit, de actualiteit van het rampenplan, de opleiding en de bestuurlijke geoefendheid.

•

De bestrijding van incidenten op het spoor krijgt in Amersfoort nadrukkelijk aandacht; bestrijdingsplannen voor treinincidenten zijn in ontwikkeling.

•

De loco-burgemeester was ten tijde van het Ketelwagenincident niet ervaren op het terrein van de rampbestrijding omdat zijn benoeming pas kort daarvoor had plaatsgevonden.

•

Het politieke karakter van de aanwijzing van loco-burgemeesters maakt de rampenbestrijding kwetsbaar.

•

De samenwerking tussen de disciplines bij de beleidsmatige voorbereiding op de rampenbestrijding staat in Amersfoort nog in de kinderschoenen.

•

De geoefendheid van de Amersfoortse rampenbestrijdingsorganisatie is nog niet optimaal; het ontbreekt aan regelmatige oefeningen voor leidinggevende functies in de organisatie en aan oefeningen waarbij spoorwegen en calamiteitenzender zijn betrokken.

Conclusies over incidentbestrijding •

De eerste melding bevat inhoudelijk alle relevante informatie voor de bestrijding.

•

De alarmering en opschaling verloopt in het ‘gouden uur’ over het algemeen goed, met uitzondering van de GHOR kolom; door de politie wordt vlot maar met weinig structuur opgeschaald.

•

De GRIP-2 fase wordt zo goed als overgeslagen, met als gevolg dat met name de geneeskundige kolom op achterstand staat; vanaf het moment dat GRIP-2 wordt afgekondigd verloopt de opschaling van de GHOR verloopt goed.

•

Het CTPI/CoRT heeft tot ver na GRIP-3 weinig gestructureerd gefunctioneerd.

•

Het lek wordt deskundig en volgens de boekjes gedicht.

•

De gemeten concentraties giftige stof zijn steeds laag geweest, in combinatie met wisselende windrichting is desalniettemin gekozen voor ‘het zekere voor het onzekere’ bij het in werking stellen van de sirene.

•

Betwijfeld kan worden of de consequenties van het afzetten en deels ontruimen van een groot gebied goed zijn doordacht, zowel in organisatorische als in praktische en voorlichtingstechnische zin.

•

Door de politie had achteraf gezien beter ingezet moeten worden op een toxicologische gevaarzetting (het voorkomen van veel mensen op straat).

•

De politieagenten hebben in de eerste hectische periode professioneel gehandeld.

•

De opschaling van de politie had systematischer moeten verlopen en vanuit ROT of CoRT had eerder structuur in het politieoptreden moeten worden gebracht; door het ontbreken daarvan heeft het afzetten van een groot gebied, 500 meter, te lang geduurd om het sluitend te krijgen. Hierdoor is ook verwarring op getreden.

•

Het waarschuwen van de bevolking via de sirene is niet serieus ondersteund met voorlichtingsactiviteiten op een breed scala van mediale kanalen.

76


•

B&A Groep

De gehanteerde faciliteiten voor de waarschuwing, zoals de sirene en geluidswagens, zijn slechts voor een deel van de bevolking hoorbaar geweest.

•

Het lokale ziekenhuis, in dit geval het Meanderziekenhuis, is door de GHOR onvoldoende van informatie voorzien om zijn taak in de eerste opvang goed te kunnen uitvoeren.

•

Het advies van de ROGS is bij dit incident doorslaggevend geweest voor de uiteindelijke inwerkingstelling van de sirene door de Operationeel Leider; overwegingen ten aanzien van het effect van de sirenewerking op de bevolking hadden sterker kunnen en moeten meespelen.

•

De DSM-hypothese over het mogelijk ontbreken van een stabilisator in de ketelwagen is terecht serieus onderzocht.

•

Het feitenonderzoek naar de aanwezigheid van een stabilisator komt weinig systematisch over; de resultaten blijven lang uit.

•

De afzender van de stof is ‘deskundige bij uitstek’, het is opmerkelijk dat deze nooit op de dag zelf is bereikt.

•

Van een afschalingsproces is geen sprake, als gevolg van een verschillende insteek van het BT aan de ene kant en het CoRT en ROT aan de andere kant.

Conclusies over de informatievoorziening en voorlichting •

Tijdens het incident heeft het ontbroken aan voldoende capaciteit om de voorlichting en informatievoorziening in goede banen te leiden.

•

De provinciale pool van voorlichters is ten onrechte niet ingeschakeld.

•

Door de medewerkers van het communicatiecentrum zijn beslissingen en handelingen adequaat en consequent geregistreerd in een logboek.

•

Ten onrechte is niet voorzien in voorlichters op het rampterrein; centrale woordvoering kan ook gerealiseerd worden met een decentrale uitvoering.

•

Tijdens incidenten dienen betrokken partijen zich in hun woordvoering te voegen naar de gemeente; dit is door de woordvoerder van Railion nagelaten.

•

Terugkoppeling aan het communicatiecentrum van de meest gestelde vragen aan het PIC heeft niet plaatsgevonden, terwijl dit waardevolle informatie zou hebben opgeleverd voor het BT en de pers.

•

De GGD-infolijn is niet via een adequate informatielijn verzorgd.

•

Na het afgaan van de sirene, is door de loco-burgemeester geen officiële mededeling gedaan op de calamiteitenzender; hierdoor is het effect van de waarschuwing kleiner geweest dan had gekund.

•

Door de strakke regie van de persconferenties was er voor de media weinig ruimte voor het stellen van vragen en het houden van interviews met verantwoordelijken.

•

Radio M heeft feitelijk niet gefunctioneerd als rampenzender, maar in de beleving van de incidentbestrijders wel. De zender had gelet op de zwaarte van het incident ook als zodanig moeten functioneren.

•

Ontruimen uit voorzorg, gelijktijdig met de boodschap ‘ramen en deuren sluiten’ is een lastige boodschap om over te brengen naar de bevolking, met als mogelijk gevolg dat omwonenden tijdens het incident de boodschap niet serieus hebben genomen

•

De informatievoorziening richting de bevolking heeft ten onrechte alleen plaatsgevonden in het Nederlands.

77


•

B&A Groep

Bedrijven en winkels zijn tijdens het incident niet herkend als een specifieke communicatieve doelgroep, terwijl juist deze groepen moeite hadden met het verkrijgen van informatie over het incident.

•

De nazorg richting de bevolking is direct en zorgvuldig aangepakt.

Conclusies over het crisismanagement •

Door de brandweercommandant van Amersfoort wordt terecht geanticipeerd op potentiële risico’s als gevolg van het incident door vroegtijdig sleutelfunctionarissen te alarmeren.

•

De geneeskundige hulpverlening wordt in eerste instantie niet gealarmeerd. De chefs van de verschillende meldkamers hadden eerder met elkaar moeten overleggen over de situatie.

•

Het verloop van de opschaling hapert. Het afgeven van GRIP-2 komt op verschillende plaatsen in de rampenbestrijdingsorganisatie niet door, terwijl tijdens GRIP-3 de bezetting van de crisisstaven niet op orde is.

•

Zowel het CoRT als het ROT ontbreken belangrijke onderdelen, zoals een sectie inlichtingen, voorlichting en een staffunctionaris gemeentelijke aangelegenheden, met negatieve consequenties voor de operationele informatievoorziening.

•

In het BT en ROT is ten onrechte geen vertegenwoordiging van de Calamiteitenorganisatie Rail gevraagd en aangeboden.

•

De mandatering van het activeren van het sirenenet is ordentelijk verlopen, evenals de activering zelf.

•

De meetplanorganisatie wordt snel gealarmeerd en opgeschaald.

•

De rol van de provincie bij de incidentbestrijding is, gelet op het feit dat het incident beperkt is gebleven tot het grondgebied van één gemeente, terecht beperkt gebleven. De provincie is adequaat geïnformeerd over de ontwikkelingen.

•

Op het terrein van het incident ontbreekt het lange tijd aan gecoördineerd optreden. Pas drie uur nadat de eerste operationele functionarissen ter plaatse zijn is daarvan voor het eerst sprake. Dit heeft te lang geduurd.

•

Mede als gevolg van de gebrekkige samenstelling, komt de spilfunctie die het ROT in de coördinatie van de incidentenbestrijding behoort te spelen, tijdens het incident niet helemaal uit de verf.

•

Het ROT had het BT vaker en systematischer een schriftelijk situatierapport moeten verstrekken, op grond waarvan beslissingen hadden kunnen worden genomen.

•

Het BT vergadert gedurende het incident in een ordentelijk ritme onder goed voorzitterschap.

•

De tijd die in het BT wordt genomen tussen vergadering en persconferentie, in combinatie met de gebrekkige samenstelling van het ROT, is voor sommige leden van het BT te kort om de eigen achterbannen goed te informeren.

•

De belangrijkste deelplannen worden al in de eerste bijeenkomsten opgestart. Opvallend is dat het deelplan milieu niet wordt opgestart, terwijl dit wel had moeten gebeuren.

•

Het meest kritieke moment in de besluitvorming door het BT betreft het afgeven van het “sein veilig” en het vervolgens herroepen daarvan. De mededeling over het “sein veilig” had eerst moeten worden gecheckt en besproken in het BT,

78


B&A Groep

zodat ook de consequenties voor de verdere aanpak van het incident zichtbaar konden worden gemaakt. •

Tegen het einde van het incident staan de beraadslagingen van het BT vooral in het teken van het wegslepen van de ketelwagen. Daardoor wordt een advies van het ROT om het gebied vrij te geven niet in het BT besproken.

•

Het wegslepen van het ketelwagen wordt vertraagd door een verschil van inzicht tussen rijksinspecties. De loco-burgemeester heeft geen gebruik gemaakt van zijn bevoegdheden om de wettelijke bepalingen op grond waarvan de inspecties handelen, opzij te zetten.

•

Achter de schermen wordt door het GCT op een adequate wijze uitvoering gegeven aan relevante beslissingen van het BT.

7.2

Aanbevelingen

Algemene aanbevelingen •

Het functioneren van de huidige incidentenbestrijdingsprocedure moet vaker worden geoefend; deze oefeningen dienen betrekking te hebben op zowel de alarmering, de opschaling alsook de bezetting van de crisisstaven.

•

Om zo snel mogelijk te kunnen beschikken over gegevens aangaande de concentratie, aard en samenstelling van bij incidenten (op het spoor) betrokken stoffen, dient een informatie-analyseprotocol te worden ontwikkeld. Gegevens die volgens dit protocol worden verkregen, dienen de basis te vormen voor beslissingen over het activeren van sirenes, het bepalen van het afzetgebied, enzovoorts.

•

De huidige incidentenbestrijdingsprocedure moet in zijn opzet worden doordacht; af te vragen valt of de bestaande (GRIP-2) fase – die tijdens het Ketelwagenincident nauwelijks van kracht is geweest omdat men anticipeert op een GRIP-3 situatie – niet vooral moet worden beschouwd als een afschalingsfase in plaats van als een opschalingsfase. Dit heeft tevens als voordeel dat de afschaling gestructureerd kan verlopen, hetgeen bij dit incident een knelpunt was.

Aanbevelingen over de planvorming •

De deelplannen bij het gemeentelijk rampenplan en daarbij behorende draaiboeken dienen met voorrang te worden geactualiseerd. Daarbij dient rekening te worden gehouden met een te verwachten nieuw provinciaal toetsingskader.

•

De ontwikkeling van de rampbestrijdingsplannen (voor het spoorwegemplacement en voor trainincidenten algemeen) dienen met voorrang te worden afgerond en vervolgens door de diverse organisaties actief te worden beoefend.

•

De stationsomgeving in Amersfoort (bedrijven, winkels, burgers) dient nadrukkelijk te worden betrokken bij (onderdelen) van het rampbestrijdingsplan over het spoorwegemplacement. Er dient voor het stationsgebied een evacuatieplan te worden opgesteld en beoefend.

•

De betrokken organisaties bij de rampenbestrijding dienen zich beter op de hoogte te stellen van de organisatie en werkwijze van de Calamiteitenorganisatie Rail. Samenwerking met deze organisatie dient in het rampenplan en in het rampbestrijdingsplan voor het spoorwegemplacement te worden geregeld.

79


•

B&A Groep

Bij de formatie van toekomstige colleges van B&W dient rekening te worden gehouden met het profiel van de loco-burgemeesters op het gebied van crisismanagement.

•

Er moeten waarborgen worden geschapen voor een adequate vervulling van de rol van opperbevelhebber door loco-burgemeesters, in de vorm van trainingen en oefeningen en eventueel via bijstand door collega-burgemeesters.

•

Bij de bestrijding van incidenten met gevaarlijke stoffen is de inbreng van specialisten uit de chemische industrie, zoals DSM, onmisbaar. Deze inbreng dient structureel vastgelegd te worden in het rampbestrijdingsplan. Dat geldt ook voor de rol van de vervoerder, zoals Railion, als deskundige ten aanzien van de vervoersketen.

Aanbevelingen over incidentbestrijding •

Het multidisciplinair functioneren van het CTPI/COPI/CoRT dient vaker te worden beoefend; in deze oefeningen dient de alarmering en opschaling een nadrukkelijke plaats te krijgen.

•

Samen met het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties dient onderzoek te worden gedaan naar de hoorbaarheid van het sirenenet (ook binnenshuis) in Amersfoort en waar nodig aanpassingen te plegen.

•

Niet alleen de werking van het sirenenet moet worden geoefend, ook de activering ervan, inclusief aspecten als informatieverzameling, afweging en vertaling naar communicatie.

•

De politieorganisatie dient in de voorbereiding op de rampenbestrijding nauwer aan te sluiten bij de regionale incidentenbestrijdingsprocedure, zodat ook de opschaling die benodigd is voor grootschalige afzettingen gestructureerd kan verlopen.

•

Er dient tijdens het bestrijden van incidenten meer aandacht te zijn voor het systematisch vastleggen van meetgegevens en de daarbij de relevante omstandigheden; voor lekkende ketelwagens dient een afzonderlijke meetstrategie te worden ontwikkeld.

•

De positie van de medische milieukundige in de rampenbestrijdingsorganisatie dient te worden verbeterd; deze functionaris dient eerder te beschikken over relevante en interpreteerbare meetgegevens, opdat de effecten voor de gezondheid kunnen worden bepaald.

•

De rol van het Meander Medisch Centrum in de organisatie van de rampenbestrijding dient te worden verbeterd; het ziekenhuis dient in de alarmeringsschema’s te worden opgenomen.

•

Tijdens het Ketelwagenincident was voor de incidentbestrijding volop ruimte; bij de verdere ontwikkeling van het stationsgebied in Amersfoort dient rekening te worden gehouden met het bestrijden van soortgelijke incidenten.

•

Behalve de opschaling dient ook de afschaling van incidentenbestrijding geoefend te worden.

Aanbevelingen over de informatievoorziening en voorlichting •

De bezetting van cruciale posities binnen de afdeling communicatie tijdens de vakantieperioden dient met het oog op de bestrijding van incidenten meer aandacht te krijgen.

80


•

B&A Groep

De huidige voorzieningen voor het oplossen van capaciteitsproblemen, zoals de provinciale voorlichterspool, dienen te worden onderzocht op de daadwerkelijke bijdrage die zij kunnen bieden in crisissituaties.

•

Wanneer de provinciale voorlichterspool geen kwalitatief hoogwaardige oplossing voor capaciteitsproblemen biedt, dan dient in regionaal of provinciaal verband te worden gewerkt aan een verbetering van de kwaliteit of dient te worden overwogen of in plaats van een pool niet moet worden gewerkt met vaste, ervaren en op elkaar ingespeelde teams, die tijdens incidenten bijstand aan gemeenten kunnen verlenen.

•

De communicatiefunctie tijdens incidenten dient vaker en beter te worden geoefend. In oefeningen dienen relevante derden (zoals spoorwegen, bedrijven, andere overheden) te worden betrokken, voor afstemming van de woordvoering.

•

Het waarschuwen van de bevolking via de sirene moet serieus ondersteund worden met voorlichtingsactiviteiten via alle mediale kanalen (radio, televisie en internet) en consequent worden uitgevoerd.

•

Bij toekomstige incidenten dient, niettegenstaande het belang van centralisering van de voorlichting bij de gemeente, woordvoering op de plaats van het incident een belangrijk uitgangspunt te zijn. Dit is ook voor de operationele informatievoorziening van groot belang.

•

Bij het vaststellen van het ritme van persconferenties tijdens incidenten, dient voldoende tijd te worden genomen tussen de schorsing van de beraadslagingen van het beleidsteam en de persconferentie, opdat de leden van het beleidsteam hun achterbannen adequaat kunnen informeren over de genomen beslissingen.

•

Informatievoorziening richting burgers over verschillende facetten van een incident (gezondheidsinformatie, gebiedsinformatie, slachtofferinformatie, verwanteninformatie) dient tijdens de incidentbestrijding zo snel mogelijk op adequate wijze aan elkaar te worden gekoppeld, zodat naar elkaar kan worden doorverwezen (één-loketfunctie).

•

Om in crisissituaties beter te voldoen aan de informatiehonger van de media, dienen voorafgaand aan persconferenties vragen te worden geïnventariseerd en antwoorden te worden voorbereid door het communicatieteam.

•

In de communicatie tijdens incidenten moet worden gezorgd voor een onderscheid in meer doelgroepen dan thans gebruikelijk (ook bedrijven) en dit moet worden verwerkt in het deelplan.

•

Belangrijke informatie aangaande de bestrijding van een incident dient meertalig te worden verstrekt; hierover dienen betere afspraken te worden gemaakt binnen de gemeente, met het tolkencentrum en met Radio M.

•

Er dient beter gebruik te worden gemaakt van internet als belangrijk medium voor het verstrekken van informatie over incidenten. Het deelplan communicatie in het rampenplan dient een volwaardige paragraaf over het gebruik van internet te bevatten.

•

De afspraken met Radio M moeten worden herijkt. Er dienen nieuwe afspraken te worden gemaakt over de alarmering, de functie bij activering van het sirenenet, de woordvoering door de burgemeester en het onderscheid dat tijdens uitzendingen moet worden aangebracht tussen officiële berichtgeving en vrije nieuwsgaring.

81


B&A Groep

Aanbevelingen over het crisismanagement •

Bij incidenten dient eerder tussen de chefs van de meldkamer te worden overlegd om tot vroegtijdige coördinatie van de opschaling te komen.

•

Bij de bezetting van de crisisstaven dient te worden overwogen of in plaats van de huidige piketregelingen voor individuele functionarissen niet veeleer moet worden gewerkt met vaste, ervaren en op elkaar ingespeelde teams, die tijdens incidenten als een vliegende brigade optreden.

•

De bezetting van de crisisstaven in de incidentenbestrijdingsprocedure dient nader te worden bezien; het werken met een sectie inlichtingen binnen ROT en CTPI/COPI/CoRT dient vaste praktijk te worden. Het verdient overweging om in het ROT standaard een informatiemanager te betrekken, een functionaris die zich niet bezighoudt met de inhoud, maar louter met de goede uitwisseling van informatie en de voortgang in de besluitvorming.

•

De verschillende disciplines kunnen alleen functioneren met een goed actiecentrum dat de regie kan voeren binnen de eigen kolom. In deze regio kent de GHOR een dergelijk actiecentrum nog niet; dit is in voorbereiding. Deze voorbereiding moet met voorrang worden voortgezet.

•

Binnen de organisatie van de rampenbestrijding en het crisismanagement dient meer aandacht te zijn voor het naar buiten gerichte functioneren, waaronder het betrekken van relevante derden (zoals de spoorwegen, Radio M, RIVM, bedrijven), en voor de interne operationele informatievoorziening, onder meer te realiseren via afzonderlijke inlichtingsecties binnen de crisisstaven.

•

Het opstellen en verzenden van situatierapporten en het opstellen van deugdelijke logboeken vormen een essentieel onderdeel van goed crisismanagement en dient niet alleen tijdens oefeningen, maar bij de daadwerkelijke incidentbestrijding vaste praktijk te zijn.

•

De beschikbare faciliteiten (faxen, telefoons, computervoorzieningen, handboeken, kaartmateriaal, laptops, portofoons) in de verschillende crisiscentra, op zowel lokaal als regionaal niveau, dienen te worden verbeterd.

82

Bijlage 1. Feitenreconstructie Tijdstip

Wie/Waar

Wat (handeling, beslissing)

11.07

SpoPo

Melding “Op spoor 9 staat ketelwagen waarop een steigerpijp is gevallen waardoor er een gat in de ketelwagen is geslagen, waardoor de vloeistof er nu uitloopt. Betreft Gevi 336

11.09

SpoPo

Meldt RMK: 30 meter buiten het station op spoor 9 staat een lekkende ketelwagen met acrylnitril lekgeslagen door vallende steigerpijp

11.10

MK

Melding MK aan RAC: “Op station Amersfoort op spoor 9 staat een ketelwagen met gevaarlijke stoffen die is geraakt door een vallende steigerbuis. (…) Voor de zekerheid wordt het station ontruimd”. Gevarenidentificatie bekend (stofnummer 1093 Gevi 336), echter nog niet bekend of de stof lekt

11.15

Politie

Meldt RMK dat het gaat om acrylnitril; “brandbaar en giftig”

11.19

RMK

Vraagt 2 politie-auto’s t.p. te gaan

11.19

RAC

Alarmering ROGS

11.19

RAC

Belt MK om te vragen of er sprake is van een lek, “hij lekt”

11.19

RAC

“Speciale ongevallenploeg van de NS is gealarmeerd”

± 11.20

RMK

Alarmeert CvD, en adviseert afstand van 50-100 meter in acht te nemen

11.23

WVD

RAC meldt dat evacuatie moet worden overwogen. WVD vraagt RAC door te geven “dat politie ruim moet afzetten”

11.25

RAC

Rac meldt politie dat wordt verzocht om ruim af te zetten

11.25

CTPI, “politie” & procescoordinator Railion

Motorkapoverleg

11.30

Eenheid eerste tankwagen

Start verkenning met chemiepakken

± 11.30

Plv. DC en RAC

Loco-burgemeester wordt op de hoogte gebracht

± 11.25

CVD

Laat afzetting plaatsen tot ± 100 meter; Informeert plaatsvervangend districtschef; Eerste collega’s melden zich met geïrriteerde slijmvliezen; CVD laat aantal kantoorgebouwen ontruimen binnen straal van 100 meter

11.25

RAC

Alarmeert RCVD: “aanrijding met en tankwagon”;

± 11.25

Politie

Advies van politie aan mensen om stationsgebouw & -plein te verlaten

± 11.30

Plv. DC

Besluit RMK-verbindingen naar COV (“de bunker”) te verplaatsen, wijst chef meldkamer aan als OC (11.35)

± 11.30

Politie

Met megafoon Soesterkwartier in: “binnen blijven & ramen & deuren sluiten!”

11.30

Crisisstaf Railion

Geformeerd, te Utrecht, bestaande uit directeur, manager operations, veiligheidsadviseur gevaarlijke stoffen, communicatieadviseur en een accountmanager

RCVD geeft RAC opdracht meetploegen te alarmeren.

83


B&A Groep

11.30

Radio M

Radio M stelt via Internet eigenschappen van acrylnitril vast

11.35

Regcom

Informeert kern beleidsteam over mogelijke ontwikkelingen

11.36

Politie

Vraagt RAC of Radio M of andere radiostations al zijn ingelicht (antwoord: nee)

11.39

Deco en TS t.p.

± 11.40

Regcom

Meldt coördinator communicatiecentrum & secretariaat dat brandweer is uitgerukt en “mogelijke crisissituatie”

11.43

ROGS-ass. (BRUL-ROGS)

Meldt RAC dat hij ter plaatse gaat

11.43

Radio M

Meldt aan secretariaat communicatie dat politie heeft gevraagd om als rampenzender te fungeren

11.44

OVD

Meldt RAC dat deel van de bouwplaats is ontruimd en kantoren ad andere kant van het spoor hebben gemeld ramen & deuren te sluiten; RAC meldt terug over afzetting wegen; Onderzoek met chemiepakken start; OVD verzoekt om stileggen verkeer; OVD denkt (nog steeds) dat er sprake is van een gevallen steigerpijp en vraagt of het door de bouwlocatie kan zijn veroorzaakt.

11.45

RCVD

Vraagt communicatie-adviseur BT om stand-by te staan

11.49

ROGS

t.p.

11.49

Politie

Meldt RAC dat oorzaak niet steigerbuis is

11.50

Coördinator persvoorlichting

Informeert gemeentesecretaris, en publieksvoorlichter informatiewinkel

11.50

Treinverkeer stilgelegd

11.51

GHOR-bureau Utrecht

Meldt zich bij RAC, heeft telefoontje gekregen van VWS over situatie in Amersfoort en vraagt of CPA al op de hoogte is. Omdat RAC aangeeft dat nog geen indicatie heeft om op te schalen (“er is nog niet gepraat over een GRIP”), wordt CPA nog niet geïnformeerd.

11.51

Radio M

Vraagt RAC om voorlichter te kunnen spreken; RAC meldt dat ze (mw. Scheeres) op vakantie is en geen nadere mededelingen kan doen, en dat voorlichter contact opneemt zodra die er is (verwijst voorlopig naar OVD). Radio M: “maar het is handig als je gewoon iemand hebt die de voorlichting doet” en geeft aan dat politie Radio M heeft gevraagd om als rampenzender te fungeren, en daarom een voorlichter nodig heeft.

11.52

OVD

Meldt RAC dat sprake van GRIP 1

11.53

RAC

Meldt CPA: GRIP 1

11.54

RAC

Kan politie geen duidelijkheid geven of kantoren ramen & deuren moeten sluiten & airco uit, of dat ze moeten worden ontruimd. Verwijst voor duidelijkheid naar OVD t.p.; 11.56 geeft OVD duidelijkheid aan RAC (ramen & deuren); 11.57 meldt RAC dat aan de politie (ROT-Peeters)

84


11.54

B&A Groep

Reg. BRW Eemland

Vraagt RAC perstelefoontjes door te verwijzen naar gemeente Amersfoort; RAC meldt dat vervolgens aan Radio M

11.58

Melding via maxer: “lekkende tank op een trein”

11.58

RAC

Meldt incident aan dienstdoend ambtenaar rampenbestrijding GRIP 1 => gaat naar stadhuis

11.59

RAC

Alarmeert RHOVD. Deze zegt: “de loco-burgemeester is op de hoogte”

RHOVD

Vraagt om zekerheid over al of niet sirene te laten gaan 12.00

RCVD

Vraagt aan RCVD Eemland of communicatie-adviseur gemeente Utrecht naar ROT moet komen. Besloten wordt echter dat zij naar Amersfoort gaat, pas bij aankomst in Amersfoort wordt besloten dat zij niet naar plaats incident, maar naar stadhuis gaat.

12.00

Op verzoek van OVD

Opschaling naar OGS-groot en watertransport inclusief waterkannonen, t.b.v. eventuele langdurige inzet van gaspakkenteams

± 12.00

Plv. DC

Besluit naar stadhuis te gaan met loco-burgemeester en regcom

12.00

Radio M

Radio M meldt “binnen&ramen&deuren”

12.00

Regcom

Roept kern beleidsteam bijeen op brandweerkazerne: loco-burgemeester, gemeentesecretaris, plv. DC, communicatie-adviseur, administratieve ondersteuning BT.

12.03

Ned-train

Aankomst voor bijstand (komen uit Zwolle)

12.05

AL, t.p.

Aankomst algemeen leider (AL) verkeersleiding; meldt zich voor afstemming

12.07

ROGS

Meldt dat alle gebouwen in de omgeving “zijn dichtgezet”; vraagt RCVD te wachten met beslissing over inzet sirene tot meetgegevens beschikbaar zijn

12.12

OVD

Verzoek tot ruim uitschakelen aan verkeersleiding

12.15

Woordvoerder brw Utrecht

Is onderweg naar Amersfoort, beslist zal worden of zij naar p.i. of stadhuis zal moeten komen

Tussen 12.00 en 12.30

OVDG

Informeert CVDG

12.20

Op verzoek brw

Woordvoering gecentraliseerd bij gemeente

± 12.30

Communicatie-adviseur BT

Stelt voor z.s.m. na overleg BT persconferentie te houden i.v.m. persdruk en informatie aan burgers

12.30

Regcom

Informeert kern-BT over situatie en gevaren; Geeft aan dat deelprocessen 3 + 4 + 14 zijn voorbereid; Op advies van regcom heeft loco-burgemeester de OL gemandateerd de sirenes te laten gaan indien de metingen en ontwikkeling van het incident daartoe noodzaken; Gezien de windrichting wordt BT in het stadhuis bijeen geroepen.

12.30 – 12.45

Persvoorlichter

Beschrijft dat woordvoering nog niet gestroomlijnd verloopt: media bellen voortdurend op de 2 telefoonlijnen

85


B&A Groep

Tussen 12.20 en 13.30

OVDG

In contact met CVDG besluiten: 1) VC inzetten, 2) SIGMAteam alarmeren 3) 2 ambulances extra stand-by (eerder al 1 via CPA gealarmeerd)

12.15

Radio M

Telefonische interviews met Railion en NS Verkeersleiding

12.24

VC-2

Gaat t.p. (vanuit Nijkerk)

12.30

Radio M

Nog steeds verwarring over de situatie: steigerpijp die gat heeft geslagen?

12.30

OVDG

Ter plaatse

12.30

Plaats incident

Gaspakkenteams brandweer en ongevallendienst (NedTrain) starten aankleedprocedures en de inrichting van het ontsmettingsveld;

12.38

Plaats incident

Gaan meten; Fax CMK treinsamenstelling naar ROGS doorgezonden

12.45 13.00

Persvoorlichter

Beschrijft dat er geen tijd is de door journalisten gestelde vragen te beantwoorden door onophoudelijk gerinkel van telefoons

12.50

Communicatie-adviseur BT

Besluit i.o.m. coördinator persvoorlichting dat zij zitting neemt in het BT

12.55

Actor onbekend

“Inmiddels is GRIP2-situatie ontstaan” (waarschijnlijk n.a.v. feit dat politiemensen prikkende ogen en zure smaak melden)

12.57

RCVD E

Spreekt nog steeds van steigerpijp die door ketelwand heengegaan is

± 13.00

OVD / ROGS

Besluit tot opschaling naar GRIP 2

13.00

CTPI

Opstart CTPI: politie (plv. CvD), NS (algemeen leider), geneeskundig (OVDG), ROGS (regionale brandweer Utrecht), OVD Amersfoort en staffunctionaris Brandweer Adviezen:

13.00

BT

-

Afzetting vergroten naar 500 meter;

-

Opschaling naar GRIP 2;

-

ROGS adviseert om sirene te starten;

-

Flens lichten om druk af te laten door inzet gaspakkenteam NedTrain, gaspakkenteam brandweer in stand-by positie);

-

Melding: draaiing windrichting, wisselende meetresultaten en klachten politiemensen, oog en keel, op 200 meter.

Inrichting BT in stadhuis – eerste overleg van BT, agenda: -

Deelplannen

-

Ontruiming Bosbad?

-

Voorlichting bevolking

-

Persconferentie om 13.10

Tussen 13.00 en 13.30

ROT

HSGOR informeert Medisch Centrum Meander en zoekt contact met MMK

13.05

ROGS

Vertelt RCVD van meetuitslagen: bovenwinds “niet schokkend” (5Ppm), maar benedenwinds “gaat het niet goed”: “politie is enigszins in paniek”; verzoekt tot inzet sirenes tot 500 meter

13.08

BT

Beslissing BT: afzetting oprekken naar 500 meter uit voorzorg

86


13.10

B&A Groep

BT

Besluiten: -

Bosbad niet ontruimen, maar opvang voor kinderen regelen

-

Deelplan 3 opgestart

13.12

OL

Geeft aan dat wordt opgeschaald naar GRIP 3

13.12

RMU

Stelt politie en CPA in kennis van GRIP 3

Tussen 13.12 en 13.35

BT

Besluit BT over in werking stellen sirenes

13.14

OL

Geeft aan HOVD naar plaats incident te sturen

13.20

RAC

Op verzoek van RCVD sirene geactiveerd door brandweeralarmcentrale

13.20

VC 2

VC2 operationeel voor verbindingsnetwerk, Portofoon uitgezet.

13.20

CoRT

Klachten uit het veld van hulpverleners, posities niet duidelijk. ROGS is in afwachting van, meetresultaten, meten enkele ppm’s op afstanden tussen 0-50 meter.

13.25

Radio M

Na afgaan van sirenes volgt bericht door leider meetplanorganisatie via Radio M: ramen & deuren sluiten; betreft een beperkte lekkage; sirene is voorzorgsmaatregel

13.25

BT

Beslissing BT: afzetting oprekken naar 500 meter uit voorzorg

13.28

CPA

Alarmering RGF

13.30

BT/OT / gemeente huis

Behoefte aan iemand van openbare orde en veiligheid op plaatsincident, wordt door gegeven aan Vonck (was net gearriveerd).

13.30

ROT

ROT Opgestart; startpunt opschaling naar GRIP 3

13.3013.45

Persconferentie

Mededelingen: -

groot alarm incident gevaarlijke stoffen;

-

nu wordt gemeten;

-

directe omgeving wordt ontruimd;

-

Soesterkwartier ramen en duren dicht;

-

treinverkeer ligt stil;

-

bijna geen wind

Achteraf onduidelijk over vervolgberichtgeving. Besloten wordt om 14.40 weer een persconferentie te houden. 13.45

Gemeentehuis / Voorlichting

Eerst contact voorlichting met voorlichter Railion. Maken afspraak over afstemming via vast contactpersoon. Observatie: “hij doet via diverse media woordvoering die afwijkt van onze lijn".

13.50

OT / GCT

DSM biedt telefonisch ondersteuning aan. GCT verwijst op advies van Com. Brw Amersfoort naar ROC en hulpdienst NS (NedTrain).

14.00

CoRT

Arriveren commandant CoRT (HOVD Utrecht), verbinding met ROT en BT gelegd

87


13.23

BT

14.00

BT

14.05

B&A Groep

OT / PIC? Radio M

14.15

Cmt vraagt “Is officiële rampverklaring / dan wel noodverordening nodig ?” Om 14.00 wordt aangegeven dat al volgens het rampenplan wordt gewerkt, dat maakt dat we een impliciete rampverklaring afgeven”, noodverordening is wel nodig, politie kan nu alvast wel aan de gang gaan. -

Verzoek om sitrap nog niet ontvangen;

-

Deelplan 29 hoeft nog niet te worden opgestart; zitten nu nog in acute fase

Publieksinformatiecentrum (PIC) operationeel, opschaling naar 12 personen gereed, op 8 toestellen. Publieksinfocentrum overbelast Afspraken over vaste contactpersoon bij Radio M

14.15

BT

Deelplan 6 opgestart, binnen cirkel van 500 meter, gemeentehuis dus voor publiek sluiten; aanwezig publiek kan er nu nog uit. Persruimte blijft voorlopig nog op stadhuis.

14.15

CoRT

Gaspakkeninzet om ongeveer 14.00 gestart, opdracht beluchten. Straatwaterkanonnen voor preventie neerslaan wolk. Afzetting op 500 meter. Schuiminzet voor afdekking vloeistofplas. SIGMA team opgestart. Logistiek voorbereiden. Klachten over voorlichting (moet “strakker”) naar BT / ROT

14.23

CoRT

Blindflens gelicht, ketel drukloos, lekkage gestabiliseerd. Metingen verricht nabij ketel

14.28

RGF/BT

RFG arriveert in BT

14.29

BT

Er is nieuwe informatie: lek is gedicht; Railion meldt per telefoon aan communicatieadviseur BT dat lek niet door steigerbuis maar door inwendig technisch mankement is veroorzaakt.

14.30

Persconferentie

Mededelingen: -

druk wordt van de ketel gehaald, zodat het minder gaat lekken;

-

wisselende wind, daarom cirkel van 500 meter;

-

deskundigen TP;

-

binnen straal van 500 meter informeren met geluidswagens;

-

nu binnen, ramen deuren sluiten;

-

de stof werkt prikkelend op slijmvliezen en traanbuizen

14.32

Voorlichting

Radio M gebeld. Straal van 500 meter binnen blijven, ramen en duren dicht

14.44

Plaats incident ROGS

ROGS geeft door dat er bij de spoorketelwagen zelf 3 ppm wordt gemeten. Aan de gevel van gebouwen in de buurt wordt niets meer gemeten. Plan:

14.45

Voorlichting / stadhuis

-

afspoelen ketel met water;

-

de bodem met schuim bedekken om verdamping te beperken;

-

spanning omschakelen.

Pers wil “pratende hoofden” ofwel: losse interviewtjes

88


B&A Groep

14.50

OT

RIVM biedt meetwagen aan. Inzet is niet meer nodig (Jansen).

14.55

CoRT / sitrap ROT

Lekkage verholpen door drukloos maken van ketel. Metingen 3ppm (gecorr. waarde) nabij ketel, op naast gelegen spoor 0 PPM. Advisering aan ROT: afzetgebied kan worden teruggebracht. Na afdekking kunnen deels treinen gebruik maken van spoor. Spanning bovenleiding voor afgesproken sporen.

14.55

15.00

PIC

Publieksinformatiecentrum nog steeds overbelast. Radio M meldt dit aan voorlichting.

Persvoorlich-

Actie:

ters/gemeentehuis

Telefonisch vragen beantwoord van Parool, Anova, kanaal 9, Radio M

15.00

Railion

Besluit: In overleg met de afzender Transpetrol wordt besloten om een andere ketelwagen met acrylnitril niet af te sturen.

15.00

Railion

Actie: Telefoontje aan Wachtdienst Ongevallenbestrijding met mededeling dat de Calamiteitenstaf van DSM aangeven dat er mogelijk een productiefout is gemaakt, waardoor er geen stabilisator aan de acrylnitril toegevoegd. Dit zou een snelle opwarming van deze stof kunnen verklaren Railion had zelf redenen om aan te nemen dat dit mogelijk zou kunnen zijn.

15.05

Coörd. Persvoorlich-

Actie:

ting/gemeentehuis

Terugkoppeling aan perscentrum en publieksinformatie van de persoonlijke terugkoppeling vanuit BT over “sein veilig, lek is gedicht’.

Besluit: Negatief op vraag van Facilitaire zaken of ze ons communicatiecentrum alsnog moet inrichten. Kwartier later alsnog positief gereageerd op het aanbod. 15.05

Communicatieadviseur BT

Actie: Voorbereiding start interview Radio M met loco burgemeester

15.05

ROT

Ondanks dat het lek gedicht is blijft situatie gehandhaafd, ROT heeft nog geen signaal van veilig gekregen. BT besluit om dranghekken in te zetten voor afsluiting. Het ROT regelt dit.

15.05

Coörd. Persvoorlich-

Actie:

ting/gemeentehuis

Regelt interview Loco met Radio M, (als calamiteitenzen-


Actie:

der krijgen zij de primeur voor sein veilig). 15.05

Uit het interview gehaald om met spoed naar BT te gaan.

89


15.07

B&A Groep

Hfd. stafteam

Actie: Contact met plv. ME-commandant over eventuele inzet ME

15.10

ROT

Mededeling: Incident is ‘brandmeester’. Genomen maatregelen worden ongedaan gemaakt. Rekening houden met justitie / inspectie nog onderzoek uitvoert naar de oorzaak van het incident.

15.10

ROT

Inspectie OOV heeft informatie opgevraagd en gekregen over het incident.

15.10

BT

Besluit: Sein veilig, afschaling naar afzetting 50 meter.

15.10

BT/ROT

Opdracht: RMK meldt dit aan alle posten

15.10

Akkoord voor afschaling alle eenheden en disciplines

15.12

Contact NedTrain over melding DSM dat er mogelijk sprake is van een instabiele stof

15.12

BT

Advies ROT aan BT: alle maatregelen terug schroeven want er is een stabiele situatie en geen gevaarsetting meer.

15.12

BT

Besluit/mededeling Incident is brandmeester: alle maatregelen in te trekken want het is veilig: Het advies van ROT is mededeling van Janssen aan Brink bij het voorbij lopen van de BT kamer naar interview met Radio M. Dit meldt Brink vervolgens aan Radio M. Onderweg naar de persconferentie op de trap meldt Janssen aan Brink dat de situatie is gewijzigd.

15.12

Loco-burgemeester/

Korte melding: herstel bericht, situatie is toch niet veilig.

Persconferentie 15.15

22-83

Via repo-porto zou ‘sein veilig’ worden gegeven.

Dzz info RC BW: e.e.a. Weer i.o.v. DSM ingetrokken. Blijft bij het oude. 22-83 ingelicht. Ovv 22-83 knoco info i.v.m. rzgrs op stn. Gaat e.e.a. regelen. Vrieze (RVL) vraagt info en bijgepraat. 15.15

Persvoorlichters

15.15


Mail naar medewerkers gemeente en naar publieksinformatiecentrum: sein veilig. Radio M staat te wachten, krijgt als rampenzender het eerst bericht: sein veilig.

15.15

GCT

Door BT worden alle maatregelen ingetrokken. Fase nazorg treedt in werking. Technisch onderzoek naar lek loopt. Onderzocht wordt of er geen opzet in het spel is. Actie GCT: Bosbad en Bernhardkazerne gebeld over intrekken maatregelen RWA gebeld dat gestopt kan worden met het laden van dranghekken

90


B&A Groep

15.15

ROT/WVD

15.15

Persvoorlichter

Einde maatregel ramen en deuren dicht. Radio M en het NOS journaal voeren de druk op voor meer informatie. Informatie over het verloop van het publieksinformatie centrum gaat de uitzending in.

15.17

ROGS

Melding aan CoRT na contact DSM; vermoedelijk hebben wij te maken met een instabiele stof met gevaar voor explosie. DSM meldt dat er leveranciers zijn die instabiele acrylnitril vervoeren

15.18


15.20

ROT

Tijdens het verzamelen van de pers, wordt op de trap gemeld dat het sein niet veilig is. DSM heeft aangegeven dat naar alle waarschijnlijkheid het incident is ontstaan omdat er geen stabilisator aan de vloeistof is toegevoegd waardoor de temperatuur weer kan oplopen en het incident weer kan ontstaan. Dit wordt via de Commandant ter plaatse doorgegeven aan het BT. Alle veiligheidsmaatregelen worden weer van kracht

15.20


Instabiele situatie mogelijk, als er geen stabilisator inzit dan kan de stof opwerken en druk opvoeren en exploderen. Is verplaatsen mogelijk? Technisch ingewikkeld? Explosie voorkomen door druk af te halen via ventiel Besluit: maatregelen weer uit voorzorg van kracht.

15.20

CoRT/sitrap

Stand van zaken inzet met CoRT-leden, Sitrap ROT telefonisch. Alle veiligheidsmaatregelen zijn weer van kracht. Extra aandacht voor voorlichting gezien deze beslissing

15.20

OvDG

Contact met DSM: mededeling het gaat waarschijnlijk om een instabiele vloeistof omdat de stabilisator stof vergeten is. Contact met MT RAVU en planner RAVU

Beslissing: Alles blijft zoals het is, Blijven meten van temperatuursstijgingen van de vloeistof Uitzoeken leverancier/klant vloeistof

Opdracht: regelen aflossing aanwezige bemanningen 15.20

RMK

Herroept i.o.v. BT ‘sein veilig’ a.d.h.v. nieuwe informatie vanuit DSM. Besluit BT: handhaving afzetting op 500 meter

± 15.21

Hoofd stafteam

Meldt aan RMK dat de 500 m afzetting nog niet exact is ingevuld en dat hiervoor nog personeel beschikbaar is. De exacte grens van de 500 m. is bij de RMK niet bekend door problemen met de fax in het ROT

15.25

ROT/WVD

Bericht van DSM dat de stabilisator van de stof waarschijnlijk niet is toegevoegd Ter plaatse worden de consequenties van deze nieuwe informatie beoordeel door CoRT en ROGS

91


15.25

B&A Groep

Communicatieadviseur/

Korte persconferentie (nr. 3) voor herstel. Het gaat over

Perscentrum

nieuwe informatie en dat uit voorzorg de maatregelen in stand worden gehouden.

15.25


Nogmaals vraag aan woordvoerder Railion om afstem-

Perscentrum

ming. Graag eerst melden info aan BT voordat hij de pers te wordt staat.

15.25

RAC

Mededeling: geen treinverkeer. Station vrijhouden.

15.27

RMK

Bericht van: Han de H.: sein veilig voor operationele zaken, geen treinverkeer toegestaan.

15.29

RMK

Info DSM: foutieve informatie geen stabilisator aan stof

15.30

Coördinator communica-

Besluit:

tiecentrum

Aankomst en neemt rol coördinator communicatiecen-

toegevoegd proces kan zich herhalen. Nadere info volgt

trum op. 15.30

Persvoorlichter

Actie Belt Radio M en ANP voor doorgeven sein veilig. Tijdens gesprek met de NOS komt de mededeling dat sein veilig is ingetrokken. NOS wordt direct geïnformeerd Radio M wordt op de vingers getikt door Anja Vonk en politie voor de foute informatie rondom de inzet van politie (80 i.p.v. 200 personen).

15.30

GCT

Melding: Ingetrokken maatregelen worden teruggedraaid. De situatie is niet stabiel. GCT belt Bosbad/Bernhardkazerne en RWA voor dranghekken.

15.30

Persvoorlichter

Actie: verstuurt e-mail bericht: ‘sein veilig ingetrokken’

15.30

ROT

Opstart logistiek vanuit Utrecht

15.30

Repo

Vraagt contact met SP i.v.m. onderzoek. 22-83 kgg. Sluit e.e.a. met repo en Rooyakkers kort.

15.35

BT

Conclusie: Instabiele situatie waarvan we niet weten waar we aan toe zijn. Besluit: Alle maatregelen worden weer van kracht

15.36

Hoofd stafteam politie

Hoofd stafteam meldt dat de 500 meter afzetting nog steeds niet geheel waterdicht is omdat er nog verkeer rijdt op o.a. stadsring/Amsterdamse weg

15.40

ROT

Het vermoeden is dat er bij andere wagons in het land dezelfde fout is gemaakt dit wordt op dit moment uitgezocht door WND/ROT

15.40

ROT/WVD

Verzoek van RCvD om te verifiëren of er meerdere spoorketelwagons in Nederland zijn waarbij geen

Plaats incident ROGS

stabilisator is toegevoegd aan de acrylnitril. De verificatie gaat via de ROGS welke een contact heeft met DSM en in het CoRT met de NS. De NS zoekt uit waar de spoorketel vandaan komt. Dhr. Rijnders van DSM zegt dat de ketel niet van DSM komt. De flens van de spoorketelwagen blijft open zodat er geen drukopbouw kan plaatsvinden. De maatregelen zijn opnieuw in werking gesteld omdat de situatie nog niet stabiel is.

92


15.45

B&A Groep

BT

Besluit: Wachten op meer informatie of het een reëel scenario is om daadwerkelijk te gaan evacueren in verband met kans op daadwerkelijke ontploffing.

15.45

ROT

Logistiek opgestart. Kadi wordt nu verder verzorgd door logistiek van de brandweer Utrecht. Haakarmbak logistiek en tent naar incident. Afsluiting 500 meter is gesloten

15.45 15.45

CoRT / Sitrap

Geen temperatuurverhoging gemeten, monstername niet mogelijk door gebrek aan middelen. Metingen 3 ppm nabij ketel op naast gelegen spoor 0 ppm. Advisering aan CoRT door ROGS: afzetgebied kan worden teruggebracht naar 25 meter. Na afdekking kunnen deels treinen gebruik maken van het spoor. Spanning bovenleiding voor afgesproken sporen. En de mensen uit de kantoren eenmalig in de gelegenheid te stellen om het pand te verlaten en huiswaarts te keren. Meting naast de ketel levert 2 ppm op. Verder 0 ppm. CoRT besluit niet akkoord te gaan met het voorstel om eenmalig de mensen te laten vertrekken. Overige vragen worden voorgelegd aan het ROT. Bericht uit BT: risico: ketel kan wellicht exploderen

15.45

(Bericht uit BT: dat DSM heeft gemeld dat er wellicht geen stabilisatorstof in ketel aanwezig). Dreiging bestaat dat gebieden ontruimd gaan worden. 15.46

Plv. hoofd stafteam

belt naar Connexxion dat het noodbusstation op de stadsring op moet schuiven naar de kruising met de Arnhemseweg

15.55

ROT

De toestand is stabiel maar de kans op polymerisatie wordt onderzocht. Overwogen wordt om de mensen die worden vastgehouden in het gebied onder leiding van de politie weg te laten gaan. (van GCT naar BT).

15.55

ROT/WVD

Contact met DSM. De volgende achtergrondinformatie wordt gegeven: het is niet 100 procent uitgesloten dat er een reactie plaatsvindt; door het openhouden van de flens wordt escalatie voorkomen. DSM blijft beschikbaar voor informatie. Als de inschatting van de ROGS daartoe aanleiding geeft kan er een ploeg van DSM voor monstername of toevoeging van stabilisatiemiddel ter plaatse komen. Tevens zal er contact gezocht worden met de leveranciers. De ROGS neemt contact op met leverancier Cytec. Actie ROGS: temperatuur bewaken en waarnemen of er een lekkage is. Tevens moet onderzocht worden of de ketel geïsoleerd is om te kijken of de temperatuurwaarneming aan de buitenzijde een goede indicatie is voor de temperatuur van de lading.

93


15.55

B&A Groep

GCT

Contact opgenomen met Connexxion i.v.m. inzet extra bussen (conform rampenplan opvang verzorging)

15.55

15.55


Besluit zending persbericht waarin de situatie wordt

Perscentrum

uitgelegd.

RAC

Mededeling: aan stof was geen stabilisator toegevoegd waardoor risico van herhaling bestaat Oude situatie van kracht. 22-82/BOP kgg.

15.56

Melding: aflos SIGMA

16.00

Loco-burgemeester

Commissaris van de Koningin opnieuw geïnformeerd

16.00

3e CGV in VC

Aankomst

16.00

Actie centrum NRK

Ingangszetting aflossing van de inzet van de SIGMA-leden (vrijwilligers Ned. Rode Kruis)

16.00

Meting 0 ppm in NS-gebouw (verkeersleiders)

16.00

Verzoek aan ROT voor aanhalen voorlichting, vanwege rondzingen verkeerde informatie op rampterrein

16.00

ROT

Fax van de Provincie ontvangen inzake sitrap 14.30

16.00

GCT

Belt Hans de Boer RWA om door te geven hoeveel dranghekken er nodig zijn. Dranghekken komen op: kruising Stadsring/stadhuisplein. Hier staat politie om DE Boer op te vangen. RWA voert uit.

16.00

Persvoorlichter

Boodschap aan Radio M, NOS en ANP: Metingen nu onbekend, wel is duidelijk dat de echte gevarenzone van veel stof in een kubieke meter lucht niet is bereikt. Voorzorgsmaatregelen nog weer van kracht, onverminderd. Nadere info volgt wanneer onderzoek klaar is.

16.03

22-83

Meldt dat hij kantoorpersoneel van de gebouwen (Cadans en Kamerbeek) toestemming heeft gegeven de panden aan de veilige zijde te verlaten en zich z.s.m. buiten de zone te begeven.

16.05

Loco-burgemeester

Nog geen sitrap gezien. Wordt uitgezocht

16.05

Brandweercommandant in

Stand van zaken:

BT

Geen drukopbouw, zaak is stabiel. Broze pakking geconstateerd als oorzaak lekkage. Meer ketelwagens met zelfde inhoud elders, heeft geen problemen opgeleverd. Stofeigenaars is Cytec, transport gebeurt door Transpatrol; DSM is geen eigenaar en geen producent. DSM heft adviesfunctie opgepakt richting ROT. Analyses lopen, continue gemeten, stabilisator onduidelijk. Druk in ketel afvoeren en constant temperatuur meten. Polymeriatie/temperatuursopbouw: explosiegevaar niet reëel Bij signaal voldoende tijd voor evacuatie voor direct omgeving Voorstel: alvast nadenken over eventuele evacuatie maar nog niet te effectueren in 500 meter gebied. Advies ROT aan Janssen: mensen mogen wel naar buiten en weggaan, maar Janssen adviseert geen toestemming te geven om naar buiten te gaan.

94


16.05

B&A Groep

Wnd. Districtschef in BT

Politie is daar mee eens want anders wordt de situatie diffuus op straat.

16.05

OvD/CoRT

Leverancier (Cytec is achterhaald: Certificaat stelt dat er een stabilisator vloeistof is toegediend. DSM trekt dit in twijfel (‘zeggen dat dit komt door drukopbouw in de tank) Beslissing: het Beleidsteam gaat zich hierover buigen (de vraag: vertrouwd BT het certificaat?) Klant: Faserwerken in Lingen (Duitsland)

16.10

Op verzoek van het CoRT worden alle posten gecontroleerd om mensen te informeren over actuele stand van zaken

16.10

GCT

Geeft het CRIB opdracht stand-by te staan (Conform rampenplan).

16.10

Melding van Connexxion, indien nodig, stadsbussen van lijndienst af.

16.10

Melding uit Bosbad: groepje van 25 zwemmers is nog aanwezig en worden daar gehouden.

16.15

DHV geeft melding van uitslag berekening bij volledig falen van ketel aan de ROGS. ROGS en RVI melden dat klant van de te ontvangen stof een analyse certificaat kan leveren waaruit moet blijken dat het om een stabiele versie gaat. Klant is Faserwerke in Lingen. Deze doorgemeld aan ROC

16.15

BT

Besluit: 1. Voorbereiding evacuatie ter hand te nemen in gebied van 500 meter, maar daadwerkelijke evacuatie niet effectueren 2. verder handhaven bestaande maatregelen 3. Opdracht naar ROT om wegslepen wagon naar veilige plek te onderzoeken

16.15

Communicatieadviseur/BT

Alleen feitelijke informatie geven. Handhaven bestaande maatregelen doorgeven aan pers/publieksinformatie.

16.15

Persvoorlichter

In de uitzending van Radio M. onduidelijkheid over volgende persconferentie. Boodschap Metingen nu onbekend, wel is duidelijk dat de echte gevarenzone van veel stof in een kubieke meter lucht niet is bereikt. Voorzorgsmaatregelen nog weer van kracht, onverminderd. Nadere info volgt wanneer onderzoek klaar is. Nieuwe informatie komt onder meer van DSM, dat bedrijf adviseert vanwege hun kennis van zaken.

16.20

GCT

Actie: zoekt nummers van Ziekenhuis. Mensen melden zich met ademhalingsproblemen in ziekenhuis. Signaal van ANP. Communicatie medewerkers brandweer Utrecht (dan aanwezig in GCT) proberen contact te zoeken met ziekenhuizen maar krijgen geen informatie.

95


16.20

B&A Groep

BT

Opdracht: (technisch) voorbereiden van evacuatie in gebeid van 500 meter, nog niet daadwerkleijk effectueren. Verder handhaven actuele infomratie.

16.25

ROT/WVD

Contact met de ROGS: de temperatuur van de ketel is 24 graden C net als alle andere wagons en dus gelijk aan de omgevingstemp. De spoorketelwagon blijkt niet geïsoleerd.

16.28

Wachtdienst OB

Deelt ter info mee, dat BE de pijp om 14.20 al heeft gedicht. Door o.m. info van DSM omtrent stabilisatie van de stof is BW i.o.m. DSM en bijgehorende instanties.

16.30

ROT

Stand van zaken rapportage

Brandweer Alle genomen maatregelen blijven van kracht en de provincie is op de hoogte gesteld. Waarschijnlijk wordt de stof niet opgewarmd. De temperatuur die gemeten is blijft hetzelfde en de flenzen van de ketelwagen staan open dus kan er geen drukopbouw plaatsvinden. De bestemming van de ketelwagon is een bedrijf in Duitsland. Met dit bedrijf is contact geweest en zij gaan het certificaat met de analyse van de stof via de fax opsturen. Advies: deze fax samen met de andere waarnemingen gelden als maatstaaf voor het sein veilig De lekkage is gering en de concentraties die gemeten worden zijn laag. (max. concentratie op 50 meter afstand blijft onder de voorlichtingswaarde)

Politie: De politie heeft 100 agenten ingezet. En 25 posten ingericht. Er si druk van personen die het afgezette gebied willen verlaten.

HS GHOR 5 agenten met prikkende ogen gesignaleerd bij de poli van het ziekenhuis. 2 ambulances, 2 sigma teams en een VC ter plaatse. Tevens is er een informatienummer voor burgers met gezondheidsvragen opengesteld. Tot voorlopig 20.00 uur. En vervolgens vanaf 21 aug. Weer bereikbaar

RVCD: De rijksverkeersinspectie (RVI) is ter plaatse en heeft een vervoersverbod voor de ketelwagen ingesteld. 16.30

GCT

Majoor van RMC gebeld met verzoek: Als wij niet in staat zijn om in vervoer te voorzien doen wij een beroep op hen voor levering vrachtwagens.

96


B&A Groep

16.30

Melding vanuit ROT: situatie blijft gehandhaafd. CoRT besluit voorbereidingen verder uit te voeren.

16.30

Communicatieadviseur in

Krijgt van RGF het nummer van de GGD infolijn. Dit wordt

BT

persoonlijk doorgegeven aan coördinator communicatie.

16.35

Groepje zwemmers in Bosbad wordt, onder politiebegeleiding, door bus naar huis gebracht. Opdracht om een bus te regelen; actie wordt vervolgens afgeblazen.

16.35

Communicatieadviseur/BT

Stand van zaken: Speciale apparatuur om goed te bemonsteren is onderweg; maatregelen om stabilisatiestof toe te voegen. Wegslepen wagon vergt overleg inspectie VROM en inspectie V&W; zijn nu ook aanwezig ter plaatse /ROT. Inspectie V&W is tegen wegslepen. Besluit BT: Iedereen in een straal van 500 meter mag er eenmalig uit. Niemand erin. Kinderen bosbad worden onder begeleiding politie naar huis gebracht. Bernardkazerne is opvang voor mensen die niet naar huis kunnen.

16.35


Telefonische (herbevestigende) afspraak met politievoor-

tiecentrum

lichting (van Banen) dat de gemeente de voorlichting doet. Inzet politie is 80 personen.

16.40

Brandweercmt in BT

Stand van zaken: Speciale apparatuur om goed te bemonsteren is onderweg; maatregelen om stabilisatiestof toe te voegen. Wegslepen wagon vergt overleg inspectie VROM en inspectie V&W; zijn nu ook aanwezig ter plaatse /ROT. Inspectie V&W is tegen wegslepen. Suggestie: Brink neemt contact op met V&W als die wagon moet worden verplaatst in het geval inspecteurs V&W geen toestemming willen geven.

16.40

22-83

Graag SP Ut als aflossing richting Amf. Dzz via 21.00 geregeld.

16.40.

Logistiek centrum operationeel. In overleg met Stuivenberg logistiek plan opgesteld.

16.43

Comm. centrum

Verzending persbericht 002 (intrekken sein veilig, alle maatregelen weer van kracht (opsomming maatregelen), nummer GGD infolijn).

16.45

Bosbad gebeld. Geïnventariseerd wordt hoeveel mensen zelf voor opvang buiten het gebied (naar huis) kunnen en hoeveel mensen opgevangen moeten worden.

16.45

persvoorlichter

Geruchten komen op gang, de druk wordt groter op bedrijven die nog steeds mensen binnen houden. Boze telefoontjes van bedrijven komen binnen (waaronder ANOVA). Volgens Radio M worden linten vervangen door hekken en worden spothallen ontruimd. Ook op de vraag ‘of het nog uren gaat duren, kan de voorlichting geen antwoord geven.

97


B&A Groep

16.50

BT

Persconferentie.

16.50


Persconferentie (nummer 4) met mededeling over in een uit. Opvang Bernhardkazerne Onderzoeken stof en mogelijkheden verplaatsen wagon. Meld dat er aansluiten (eindelijk) tijd is voor korte interviews. Doe eerst RTLnieuws, daarna Radio M. Vervolgens de rest. Communicatieadviseur BT begeleidt loco-burgemeester. Collega begeleidt de brandweercommandant en politie. Kost veel tijd maar iedereen heeft nu iets voor het nieuws en de mensen op weg naar huis weten nu waar ze heen kunnen.

16.51

BT

Besluit: Kantoorpersoneel en winkelend publiek e.d. in straal 500 meter mogen gebied wel uit, eenmalig, niemand mag erin. Verder blijft iedereen binnen, uitzondering kinderen Soesterkwartier die in Bosbad verblijven mogen onder politiebegeleiding naar hun huizen toe. Bernhardkazerne is opvanglocatie voor alle mensen die niet naar huis kunnen in het gebied.

16.51

BT

16.52

BT

Sitrap ontvangen op gemeentehuis van 15.54 gericht aan cmt. Brandweer in BT van OL, uitgereikt aan leden BT. Constignatierapport nr. 2 VROM inspectie ontvangen en uitgereikt aan leden BT.

16.55

BT

Opdracht: kantoorpersoneel en winkelend publiek e.d. mogen gebied wel uit, eenmalig, niemand mag erin. Verder blijft iedereen binnen, uitzondering kinderen Soesterkwartier die in Bosbad verblijven mogen onder politiebegeleiding naar eigen huizen toe. Bernhardkazerne wordt opvangplek voor alle mensen die niet het gebied in mogen en naar huis kunnen.

16.55

Coördinator Communica-

E-mail naar communicatie centrum, persvoorlichters over

tiecentrum

afstemming met politie voorlichting.

16.55

OT belt brandweerkazerne met mededeling dat er burgers kunnen komen. Politie verwijst mensen uit afgezet gebied naar Bernhardkazerne.

17.00

CoRT

17.00

Perscentrum

Dienst Milieu, provincie Utrecht bij CoRT. Krijgt sitrap. Oplopende irritatie bij media vanwege gebrek aan informatie.

17.00

GCT

Medewerkers CRIB naar Bernhardkazerne voor registratie personen.

17.02

Gemeentesecretaris BT

Contact met VROM; VROM is voorstander wegslepen wagon.

17.06

Persvoorlichting

Persvoorlichting signaleert behoefte aan persopvang buiten stadhuis.

17.15

Stadhuis

Bericht per e-mail van de gemeentesecretaris dat iedereen die graag naar huis wil ook mag.

98


17.30

B&A Groep

ROT

Stand van zaken:

Brandweer: analysecertificaat geeft geen uitsluitsel (geen monster uit ketelwagen); pakking is broos; volgens informatie DSM zijn recent veel wagons met dezelfde stof zonder problemen vervoerd. Advies om gebied in overleg met CoRT vrij te geven m.u.v. kleine afzetting ter plekke.

Politie: politie heeft veel last van verkeerde berichtgeving ter plekke. 17.30

CoRT

Plan in de maak voor fasegewijs laten verlaten kantoorpersoneel gebouwen in 500 meter gebied; in koppels met inzet SIGMA.

17.30

BT

17.35

Communicatie

Agenda: (1) sitrap van 15.45 uur; (2) consignatierapport VROM; (3) contact V&W en VROM; (4) optie wegslepen. Verzoek aan Berghotel interviewlocatie beschikbaar te stellen wegens onbereikbaarheid perscentrum stadhuis; directie hotel akkoord.

17.43

BT

Stand van zaken: Brandweer: -

contact geweest met producent om echtheid product en certificaat na te trekken; daarover fax ontvangen; die wordt beoordeeld door ROT en inspecteurs ter plaatse

-

stof is bemonsterd en geanalyseerd; uitsluitsel na verwachting binnen 30 minuten

-

VROM en V&W kennelijk oneens: V&W houdt transport tegen

Politie: politievoorlichting spreekt “spookverhalen” van Radio M tegen

GHOR: GGD-infolijn wordt nogal gebeld; blijft tot 21.00 geopend en gaat daarna naar gemeentelijke infolijn

Communicatie: verzoek om schriftelijke medische informatie van GGD aan publieksinfolijn (wordt om 18.45 afgestemd; fact-sheet toegezegd). 17.45

CoRT

Bericht vanuit BT dat maatregelen van kracht blijven. Eerst moet trein gebied verlaten hebben en dan pas opheffing 500m-gebied. OVDG maakt in verslag melding van onduidelijkheden en gebrekkige communicatie met BT.

17.55

GCT

Mededeling CRIB: aanwezig in kazerne 5 burgers en 10 medewerkers gemeente.

99


17.55

B&A Groep

Communicatie

Signalen dat landelijke/lokale politici zich melden bij communicatiecentrum en dat TV-ploegen op locatie rampterrein zijn; vraag of voorlichter rampterrein moet worden geregeld.

18.00

ROT

Advies ROT en CoRT is vrijgeven gebied, want: temperatuur loopt niet op; stof eerder zonder problemen vervoerd; situatie wordt voortdurend bewaakt.

18.00

CoRT

Verzoek aan ROT om alsnog in te stemmen met afschalen van 500 naar 50 meter; en mensen uit gebied laten vetrekken. Teams politie en SIGMA zullen informatie verzorgen.

18.05

Brandweercmdt/BT

Mededeling: certificaat producent zegt niets over de stof. ROT geeft advies tot verplaatsing ketelwagen; uit metingen blijkt dat zaak stabiel; inspectie V&W geeft toestemming/advies om ketelwagen weg te halen.

18.15

Commandant

Belt met communicatie: er is (veel) pers op plaats

rampterrein/CoRT

incident; verzoekt om bijstand voorlichter rampterrein. Scheres gaat er heen.

18.15

Plv. CvD/CoRT

Belt met communicatie; meldt dat burgers en werkers gefaseerd gebied uit kunnen en wil afstemmen m.b.t. communicatie daarover; men wil met koppels de wijk in en boodschap afstemmen. Plv. CvD geeft aan dat besloten is afzetting terug te brengen naar 50 m. Dit is geen besluit BT; communicatieadviseur meldt dit in BT; wnd. Districtchef politie neemt contact op met CoRT. Plv. CvD in CoRT meldt tevens dat wagon weg zou gaan; waarheen is niet duidelijk.

18.17

CoRT

Afschaling van 500 naar 50 meter is uitgevoerd. Diverse sporen worden vrijgegeven. Inspectie V&W wordt voorgesteld ketelwagen af te voeren.

18.25

BT

Loco bgm geeft toestemming om wagen te verslepen naar nadere plek voor onderzoek (locatie is nog een vraag). Wachten met intrekken maatregelen totdat alles absoluut veilig is.

18.25


Heeft plv. CvD CoRT aan de lijn; deze geeft aan dat

tiecentrum

iedereen gebied uit kan en dat politie dat in koppels wil vertellen. Wordt gemeld in BT; Wnd. Districtchef belt met CoRT om af te stemmen.

18.25

GCT

Melding uit CRIB: inmiddels 9 mensen opgevangen in Bernhardkazerne; mededeling aan provincie/PCC dat gebruik wordt gemaakt van faciliteiten Defensie.

18.30

CoRT

Ontvangt telefonische sitrap ROT dat BT niet instemt met verzoek alsnog in te stemmen met afschalen van 500 naar 50 m; alle veiligheidsmaatregelen blijven van kracht. Wel voorbereidingen treffen voor afschaling.

100


18.40

B&A Groep

Communicatie

Telefoongesprek met Radio M. Radio M geeft aan dat BT de enige instantie is die treinenloop nog tegenhoudt; wordt even later gemeld in BT; mededeling wordt door BT voor kennisgeving aangenomen.

± 18.40

Diverse media

Woordvoerder Railion geeft aan dat sein veilig maar gemeente zaak nog tegenhoudt.

18.42

CoRT

Brandweer heeft flens op ketelwagen vastgezet waardoor lekkage volledig verholpen; ketelwagen door regenbui volledig schoongespoeld. Inspectie V&W geeft toestemming voor vervoer naar Botlek.

18.50

Brandweercmdt/BT

Mededeling: veiligheid is gegarandeerd! Trein wordt 50 meter verplaatst; daarna doorgetrokken richting Botlek. Inspectie V&W akkoord, binnen 15 á 20 minuten vertrekt de trein.

18.45


Bericht van publieksinformatiecentrum over overbelas-

tiecentrum

ting GGD-informatielijn; hij zit in z’n eentje met een mobieltje.

ca 18.50


Poging tot afstemming met woordvoerder Railion.

tiecentrum 18.53

BT

Besluit alle maatregelen worden opgeheven.

18.55

Perscentrum

Persconferentie Boodschap: stof stabiel, wagon wordt weggesleept, maatregelen opgeheven, onderzoek zal verder volgen.

18.57

CoRT

19.10/

CoRT

19.15

Telefonische sitrap ROT dat hulpverlening meester. BT geeft gebied vrij. CoRT via de media op de hoogte dat gebied vrijgegeven is; CoRT ontvangt dit bericht later.

19.25

Communicatiecentrum

Persbericht C003 verzonden.

19.30

ROT

ROT informeert per fax gemeenten tussen Amersfoort en

20.15

Railion/NS emplacement

Botlek over doorkomst ketelwagen. Ketelwagen vertrekt in opdracht van AL Railverkeersleiding naar Botlek. 20.24

Communicatiecentrum

Persmededeling sluiting Publieksinformatiecentrum om 21.00 uur.

21.00

Publiekinformatiecentrum

Sluiting publieksinformatiecentrum.

101

Bijlage 2. Inzet organisaties Personele inzet van: Gemeente Amersfoort

± 80

Brandweer (Amersfoort, Eemland en Utrecht)

± 77

Politie Utrecht

± 120

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

± 55

Totaal

± 332

Bron: opgaven diverse organisaties; aantallen indicatief

103

Bijlage 3. Lijst van geïnterviewden GEMEENTE -

Mevrouw A. Van Vliet-Kuiper

-

Gemeente Amersfoort

-

De heer drs. Th. Haasdijk

-

Gemeente Amersfoort

-

De heer H. Brink

-

Gemeente Amersfoort

-

Mevrouw E. Lans

-

Gemeente Amersfoort

-

De heer G. de Kleijn

-

Gemeente Amersfoort

-

Mevrouw H. Loogman

-

Gemeente Amersfoort

-

Mevrouw C. van de Broek

-

Gemeente Amersfoort

-

Mevrouw I. Loovers

-

Gemeente Amersfoort

-

De heer L. Visscher

-

Gemeente Amersfoort

-

De heer R. Schellevis

-

Gemeente Amersfoort

POLITIE -

De heer A. Sanders

-

Politie Utrecht, stafbureau korpsleiding

-

De heer I. Knijpinga

-

Politie Utrecht, district Eemland Zuid

-

De heer A. Sterk

-


-

De heer E.J.A. Peeters

-


-

Mevrouw A. van den Bos

-


BRANDWEER -

De heer H. Meulendijks

-

Regionale Brandweer Utrecht

-

De heer A. Verheul

-


-

De heer J. Hazeleger

-

Gemeentelijke Brandweer Amersfoort

-

De heer L. Stapelbroek

-


-

De heer J. van Nirven

-


-

De heer P. Wielinga

-


-

De heer B.P.P. Janssen

-

Gemeentelijke Brandweer Amersfoort en Regionale Brandweer Eemland

GHOR -

De heer F. Rosier

-

Bureau RGF

-

De heer B. Hamers

-

GGD Midden Nederland

-

De heer G. van Dijk

-

GHOR

-

De heer J. van Engelen

-

GHOR

-

De heer A. Tenhaeff

-

GHOR

-

De heer G. Glas

-

GHOR

RADIO M -

De heer J. Driedonks

-

Radio M

-

De heer R. van de Burg

-

Radio M

-

Mevrouw M. Fennema

-

Radio M

-

De heer W. Schluter

-

Omroep Amersfoort

De heer R. Holdert

-

Railion Benelux NV

-

De heer D. Tersteeg

-

Railverkeersleiding

-

De heer E. Vrieze

-

Railverkeersleiding

RAILION NS

105


B&A Groep

ZIEKENHUIS -

De heer J. van Dam

-

Meander Medisch Centrum

-

De heer H. Lip

-

Meander Medisch Centrum

INSPECTIE -

De heer C.G. de Weijer

-

Inspectie Verkeer en Waterstaat

-

De heer B. Keller

-

Inspectie VROM Noord-West (telefonisch)

-

Provincie Utrecht (telefonisch)

PROVINCIE -

Mevrouw Y. Driessen

106

Bijlage 4. Geraadpleegde documenten Brandweer (2 september 2002). Evaluatierapport Commando Rampterrein. Brieven aan bewoners en bedrijven in het gebied op 21 en 22 augustus (2002). De Raad der gemeente Amersfoort (mei 2002). Rampenplan van de gemeente Amersfoort 2002. Amersfoort. DHV (2002). Diverse documenten globale effectberekening ter plaatse. Amersfoort. Diverse artikelen in de media (2002). EnSaCo (2002). Multidiciplinair evaluatieverslag Oefening Lekbrug 11 en 13 oktober 2001. Evaluatie Rampenoefening (18 maart 2002). Feitenrelaas Brandweer (2002). Feitenrelaas Politie (2002). Feitenverslag Gemeentelijk Communicatiecentrum (CC) (2002). Gemeente Amersfoort (1999). Gemeentelijke Rampenplan - Basisplan. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (2001). Plan van Aanpak Implementatie Aanbevelingen K+V. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (2002). Amersfoort in Cijfers 2002. Gemeente Amersfoort (2002). Diverse verslagen van het BT. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (2002). Evaluatie Rampenoefening 18 maart 2002, onderdeel Communicatiecentrum. Gemeente Amersfoort (2002). Feitenrelaas Communicatiecentrum. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (2002). Logboeken Voorlichting. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (2002). Verslag OT. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (21 juni 2001). Nota Versterking van de Brandweer. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (22 augustus 2002). Schriftelijke Vragen Provinciale Staten en Tweede Kamer. Gemeente Amersfoort (27 augustus 2002). Notulen raadsvergadering 27 augustus, incl. getoonde afbeeldingen. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (9 april 2002). Raadsprogramma Amersfoort 2002-2006. Amersfoort. Gemeente Amersfoort (september 2002). Evaluatie informatievoorziening rondom het incident met de giftrein. Verslag van onderzoek onder omwonenden, winkeliers en bedrijven, pp 1-26. Amersfoort: Onderzoek en Statistiek. Gemeente Brandweer (17 juni 2002). Notitie Stand van Zaken uitvoering PvA. Amersfoort. Gemeentelijke Brandweer (2002). Feitenrelazen GHOR. Gros, E.W. & Vuuren, P.M. van (2002). Concept-Handboek Project Management Organisatie, versie 24 september 2002. Politie Regio Utrecht, pp 1-72. Utrecht. (documentatie ontvangen n.a.v. interview).

107


B&A Groep

K+V organisatie adviesbureau bv (18 mei 2001). Rapportage K+V "Lessen uit Enschede" Gemeente Amersfoort. Arnhem. Kleijn, G. de (30 augustus 2002). Ongecorrigeerde concept verslag Gemeenteraad d.d. 27 augustus 2002 Gemeente Amersfoort incl. vragen van raadsleden. Amersfoort. Logboek Mediawatching (2002). Logboek Voorlichting (2002). Ministerie van Binnenlandse Zaken (1996). Handboek Spoorboekje voor zwaailichten. NedTrain (2002). Verslag incident NedTrain. Utrecht. NIBRA (2001). Evaluatie oefening beleidsteam gemeente Amersfoort. Notitie Rampenbestrijding in Amersfoort als onderdeel uitvoering PvA (2002). Politie Regio Utrecht (2002). Leidraad 1e Maatregelen. Utrecht. (documentatie ontvangen n.a.v. interview) Railion (27 augustus 2002). Chronologisch overzicht Railion. Utrecht. Regionaal Militair Commando Landmacht (21 augustus 2002). Verslag steunverlening 20 augustus. Amersfoort. Regionale brandweer Eemland & Brandweer Amersfoort (Augustus 2002). Concept Rampenbestrijdingsplan Brandweer Amersfoort NS-Emplacement. Amersfoort. Regionale Brandweer Gewest Eemland (2002). Oefenplan van de Regionale Brandweer Gewest Eemland. Regionale Brandweer Gewest Eemland (27 april 2001). Technisch rapport Inventarisatie van mogelijke effecten bij calamiteiten met gevaarlijke stoffen versie 2: DHV Milieu en Infrastructuur BV. Regionale Brandweer Gewest Eemland/Regionale Brandweer regio Utrecht, in samenwerking met politie en GHOR (2000). Plan coördinatie en commandovoering; de gecoördineerde Regionale Incidenten. Regionale Brandweer Utrecht (2002). Logboek ROT. Utrecht. Regionale Brandweer Utrecht (2002). Verslag opgenomen telefoon- en mobilofoongesprekken van en naar de RAC op 20 augustus 2002. (documentatie ontvangen n.a.v. interview).

108

Bijlage 5. Organisatie rampenbestrijding Burgemeester

BT

ROT

CTPI COPI

GCT

Secties

Actie

Actie

Centra

Centra

CORT

Eenheden

waaronder CC

Diensten

Diensten

Schematisch overzicht van de organisatie van de rampbestrijding in opgeschaalde vorm bij incidenten die één gemeente betreffen (GRIP-2 en GRIP-3).

109

Bijlage 6. Lijst van afkortingen B&W

College van Burgemeester en Wethouders

BGM

Burgemeester

BHV

Bedrijfshulpverlening

Bir

Besluit informatie inzake rampen en zware ongevallen

Bri

Besluit rampbestrijdingsplannen inrichtingen

Brzo

Besluit risico’s zware ongevallen

BT

Beleidsteam

BZK

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

CB

Coördinerend Burgemeester

CdK

Commissaris van de Koningin

Cdt BW

Commandant Brandweer

CdtRT

Commandant Rampterrein

COH

Commando Haakarmbak

CoPI

Commando Plaats Incident

CoRT

Commando Rampterrein

CPA

Centrale post ambulancevervoer

CRIB

Centraal Registratie- en Informatiebureau

CTPI

CoördinatieTeam Plaats Incident

CvD

Commandant van Dienst

CvDG

Commandant van Dienst Geneeskundig

GBT

Gemeentelijk Beleidsteam

GCC

Gemeentelijk Coördinatiecentrum

GCT

Gemeentelijk Coördinatie Team

GGD

Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst

GHOR

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

GRS

Gemeentelijke Rampenstaf

HOvJ

Hoofdofficier van Justitie

HOvD

Hoofdofficier van Dienst

HSGHOR

Hoofd sectie Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

KB

Koninklijk Besluit

KLPD

Korps Landelijke Politiediensten

ME

Mobiele Eenheid

MK

Meldkamer

MMT

Mobiel Medisch Team

Natres

Nationale Reserve

NCC

Nationaal Coördinatie Centrum

NN

Nationaal Noodnet

NRK

Nederlandse Rode Kruis

NS

Nederlandse Spoorwegen

NVBK

Nederlandse Vereniging van Brandweerkorpsen

NVC

Nationaal VoorlichtingsCentrum

NVIC

Nationaal Vergiftigingen InformatieCentrum

OC

Opvangcentrum

OM

Openbaar Ministerie

OT

Operationeel Team

111


B&A Groep

OvD

Officier van Dienst

OvDG

Officier van dienst Geneeskundig

OvJ

Officier van Justitie

PCC

Provinciaal Coördinatiecentrum

PG

Procureur Generaal

POL

Politie

PVB

Project Versterking Brandweer

RAC

Regionale Alarmcentrale van de brandweer

RAV

Regionale Ambulancevoorziening

RBT

Recherche Bijstandsteam

RCC

Regionaal Coördinatiecentrum

RCvD

Regionaal Commandant van Dienst

RGF

Regionaal Geneeskundig Functionaris

RIT

Rampen Identificatie Team

RIVM

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne

RMK

Regionale Meldkamer

ROC

Regionaal Operationeel Centrum

ROGS

Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen

ROT

Regionaal Operationeel Team

ROVD

Regionaal Officier van Dienst

RWS

Rijkswaterstaat

SIGMA

Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie

SMH

Spoedeisende Medische Hulpverlening

TAS

Tankautospuit

TK

Tweede Kamer der Staten Generaal

VC

Verbindingscommandowagen

WAV

Wet Ambulancevervoer

Wghr

Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen

WRZO

Wet rampen en zware ongevallen

WVD

Waarschuwings- en verkenningsdienst van de brandweer

Zaustat

Ziekenautostation

112

Het Ketelwagenincident

Recommend Documents