Het is wennen in het post-EBM tijdperk
Prof. Pim Assendelft, huisarts Hoofd afdeling Eerstelijnsgeneeskunde
‘Generalisme is ons specialisme’
Belangenconflict: redacteur van boek Inleiding in de evidence-based medicine (Vorige) functies: • Directeur Dutch Cochrane Center • Hoofd Richtlijnen Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) • Afdelingshoofd LUMC en Radboudumc • Lid Autorisatiecommissie NHG • Wetenschappelijke Adviesraad Zorginstituut, Werkcommissie Care & Cure
Wat is Evidence Based Medicine?
…een geneeskundige praktijkvoering waarbij de behandelaar zich bij elke
beslissing bewust is of er bewijs (evidence) is om deze beslissing te ondersteunen, en hoe sterk dit bewijs is
Evidence-based medicine
• volledige EBM methode - zoeken en beoordeling kwaliteit • EBM bronnen (“digests” en systematische reviews) en richtlijnen
4
De zendelingsfase 1994 - 2002
Een drukke week - EBM in de praktijk Pim Assendelft
De patiënt in de spreekkamer Wat heb ik?
Diagnose
Waar komt het door? Etiologie
Hoe loopt het af?
Prognose
Wat te doen?
Therapie
Traditionele geneeskunde Gebaseerd op: • Basisvakken (zoals anatomie, fysiologie, farmacologie) • Ervaring: opleiding, eigen ervaring, specialist • Diskwalificerende termen: experience based medicine of authority based medicine
Beslissingen Bron: • opleiding en routine • collega/expert • boeken • artikelen
Maar…. • opleiding is lang geleden • waar haalt de collega de kennis vandaan? • boeken zijn vrijwel altijd achterhaald • artikelen dikwijls slecht toepasbaar en kost handenvol tijd
Gericht zoeken: de kennispiramide
Systemen
Gecomputeriseerde beslissingsondersteuning
Synopses
Evidence-based tijdschriftsamenvattingen; richtlijnen Systematische reviews
Syntheses
Originele artikelen in tijdschriften
Studies Studieboeken
Tekstboeken
10
BIJBLIJVEN
NHG
` Projectplan vorige versie Standaard
Procedure Herziening Standaard: van Start tot Concept; versie 26 februari
Oriënterende search (clinical librarian) middels A. SumSearch en in PubMed met methodologische filters voor (systematische) reviews en commentaren Systematische reviews Commentaren B. Recente evidence-based internationale richtlijnen C. Clinical Evidence en Cochrane Library
NB: het flow-diagram betreft de inhoudelijke stappen; de procedurele stappen zoals selecteren en uitnodigen van werkgroep worden apart beschreven
NAS (alle leden) Nieuwe wetenschappelijke gezichtspunten (high-evidence literatuur ) Feed-back uit “het veld” Ervaren implementatieproblemen standaard
Dossier (beheer: secretariaat) Commentaren na vorige versie standaard o Farmacotherapeutisch Weekblad o NTVG o GeBu o H&W Screening medische tijdschriften Terugkoppeling P&I o Problemen bij ontwikkeling producten op basis vorige standaard o Feed-back uit “het veld” Terugkoppeling oude werkgroep o Nieuwe high-evidence literatuur o Feed-back uit “het veld” Aantekeningen begeleidend staflid vorige versie Standaard Lacunes uit lacunebak Resultaten en aanbevelingen onderzoek op basis vorige versie Standaard (b.v. door WOK Recente Richtlijnen CBO, Trimbos, Orde (deelverenigingen), Fysiotherapeuten, Verloskundigen, Jeugdartsen, Bedrijfsartsen (NB: updaten dossier met richtlijnen rol van clinical librarian)
Staflid Projectplan: Basale epidemiologische gegevens: - CMR/ LINH/ Transitie - Farmacotherapeutische kengetallen Kapstokitems (obligate onderdelen consultvoering [aparte search op verrichten]; aantal: 10 - 20); staan in oude versie Standaard in de regel als noten Nieuwe ontwikkelingen Controversen
Staflid 15-25 “zoekbare” items
Staflid Standaarden en staflid Farmacotherapie Concept-Standaard
NAS (2 leden) Toetsen nieuwe projectplan aan: Nieuwe high-evidence literatuur Feed-back uit “het veld” Ervaren implementatieproblemen standaard Projectplan vorige versie Standaard
Staflid Standaarden en werkgroep Ontwerp-Standaard Benoemen lacunes Benoemen indicatoren
Staflid Standaarden Bijgesteld projectplan Staflid Standaarden en staflid P&I (Kandidaat) indicatoren
Vervolg: zie Notitie “Van Concept tot AC” (auteur: Loes Pijnenborg) Commentaar NAS Commentaar hoofd en senior Bespreking staf Redactie commentaar (staflid) Werkgroep Commentaarfase Werkgroep Autorisatiecommissie
Staflid Standaarden en werkgroep (1 sessie) Bespreken projectplan Aanvulling projectplan
Specifieke search (clinical librarian) 15-25 “zoekbare” items middels PICO methode
Huisartsgeneeskundig Onderzoek
Onderzoeksprioriteiten Univeritair Medische Centra Richtlijn NHG¶ Evidence-synthese
Wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen
Praktijkaanbevelingen
Onderzoekslacunes
Indicatoren
Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling
Gebruik in de praktijk
Externe prioritering
Implementatieproblemen: * Direct ervaren belemmeringen in de praktijk * Routinemonitoring in netwerken
NHG-Lacunebak
Huisartsgeneeskundige prioritering
Herstel van de elleboogklachten (% volledig hersteld of veel verbeterd) %
100 92
91 83
80
69 60 47
40
32
afwachtend beleid injecties fysiotherapie
20 0 3
6
12
26
weken
52
Smidt, Lancet 2002
Succes met terughoudend beleid • Hormoonsubstitutie rond de menopauze en borstkanker • Coxibs en hartinfarct • Diane-pil en trombose
Richtlijnen en implementatie a. Bij het aanvragen van laboratoriumbepalingen volgt 53% van de huisartsen de richtlijnen b. Wanneer de richtlijn een specifiek geneesmiddel (het 'eerste keuze middel') adviseert, volgt 62% van de huisartsen de richtlijn c. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen volgt gemiddeld 68% van de huisartsen de richtlijnen. Wanneer de richtlijnen een geneesmiddel ontraden, volgt 78% van de huisartsen dit advies d. Bij aanvragen van beeldvormende diagnostiek zoals röntgenfoto's en echografie werkt 75% van de huisartsen volgens de richtlijnen e. Bij het verwijzen van patiënten handelt 89% van de huisartsen volgens de richtlijnen NIVEL/WOK. Tweede Nationale Studie. 2002
17
Compliantie met richtlijnen Verschillende studies over compliantie met richtlijnen • • • • •
1980 (24 regionale richtlijnen, 57 HA-en) 1987 (24 regionale richtlijnen, 75 HA-en) 1991 (12 nationale richtlijnen, 62 HA-en) 2000 (35 nationale richtlijnen, 200 HA-en) 2002 (70 nationale richtlijnen, 190 HA-en)
44% 55% 66% 69% 74%
Meer dan 100 richtlijnen Dekking meer dan 70% hulpvragen
Scheurtjes in het schilderij
SSRI’s Aantal voorschriften
2006: • uitgaven aan merkloze antidepressiva namen toe met 15% • omzet bij de specialités daalde met 22% • overall afname van 3% 21
Overzicht van bias in RCT’s
23
Generaliseerbaarheid trialresultaten
20.388 patienten > 65 jaar (Medicare) Welk percentage voldeed aan inclusiecriteria trials? •
Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)
25%
•
Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD)
18%
•
Metroprolol CR/LX Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)
13%
Am Heart J 2003;146:250–7
Prospectief cohort onderzoek met nested RCT
24
Trials passend? • Complexe interventies • Zeldzame, ernstige aandoeningen (‘rug tegen de muur indicaties’) • Snel veranderende innovaties (eHealth, mHealth) • Proces wordt nog niet begrepen Cluster-randomised trials Stepped wedge design Kort-cyclisch onderzoek Kwalitatief onderzoek Observationeel onderzoek
Groep versus individu • ‘Personalised medicine’
Observationeel onderzoek; Big data
Onderzoek versus implementatie Inhoud • • • •
Waarom richtlijnen? Anatomie van een richtlijn Hindernissen en bedreigingen Blik op de toekomst
30% RRR; 100% toegang
50% RRR; 70% toegang
29
Objectief, uitwisselbaar
30
Subjectief, contextgevoelig
Europese richtlijn
Nationale multidisciplinaire richtlijn
Monodisciplinaire richtlijn
Context behandel beslissing
primaire studies
context bijwerkingen kosten preferenties gebruiksgemak beschikbaarheid
reviews
richtlijnen 32
Box 1: Crisis in evidence based medicine? The evidence based “quality mark” has been misappropriated by vested interests The volume of evidence, especially clinical guidelines, has become unmanageable Statistically significant benefits may be marginal in clinical practice Inflexible rules and technology driven prompts may produce care that is management driven rather than patient centred Evidence based guidelines often map poorly to complex multimorbidity
Evidence-based medicine "Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste wetenschappelijke bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten"
35
Het is wennen in het post-EBM tijdperk
Prof. Pim Assendelft, huisarts Hoofd afdeling Eerstelijnsgeneeskunde
‘Generalisme is ons specialisme’
38
