Ideeën voor betere zorg In een artikel in het Brabants Dagblad van 6 maart 2013werd opgeroepen mee te denken over goede zorg voor minder geld. Een niet geringe opgave waar zeerveel over te zeggen is en waar geen eenduidig antwoord op mogelijk zal blijken te zijn. Allereerst even een opmerking over de titel op de voorpagina. Ik heb die bewust hierboven aangehaald omdat er iets tegenstrijdigs in zit. Betere zorg suggereert iets algemeens in de zin van nog meer en nog beter. Het gaat echter om de juiste zorg te verlenen tegen zo laag mogelijke kosten. Dit terzijde en nu ter zake. Zorg is een zeer breed begrip. Het heeft te maken met: ziekte, verzorging, opvang, begeleiding, huisvesting, medicatie, technologische ontwikkelingen, onderzoek, loonkosten, economie, verzekering, consumptie, leefgewoonten, opvoeding, voorlichting, leeftijdsopbouw van de bevolking, wet- en regelgeving, opleiding, et cetera. Alles hangt met alles samen. Het is onmogelijk om hier in een korte reflectie uitgebreid en op alles in te gaan. Ik zal me dan ook tot een beperkte zienswijze beperken. Historie Om de huidige situatie te kunnen plaatsen heb je een achtergrond nodig; de historie. De gezondheidzorg in Nederland heeft altijd een bijzonder hoog aanzien gehad en was een van de beste van de wereld. De zorg heeft een ontwikkeling doorgemaakt waarbij men van geboorte tot het graf verzekerd was van een uitstekende zorg. Men was verplicht verzekerd en de medische ontwikkeling genoot een hoog aanzien. Men beschikte over uitstekende eerstelijns opvang, zeer goede ziekenhuizen, verpleegtehuizen, revalidatiecentra, verzorgingshuizen en dergelijke. Qua gezondheidszorg hoefde men zich in principe geen zorgen te maken. Marktwerking De eerst vraag die gesteld zou moeten worden is dan ook: “Hoe heeft het zover kunnen komen dat we nu zo drastisch moeten ingrijpen en de zorg t.o.v. van andere landen steeds verder achteruitloopt, ook al beweren bewindvoerders anders”. Hiervoor zijn naar mijn mening een aantal factoren voor aan te wijzen. Op eerste plaats is dat de marktwerking. Zoals met veel (semi) overheidsinstellingen is men in navolging van het Amerikaans model of, zo men wil, het liberaal model, massaal gaan privatiseren. Dat gebeurde onder het mom van dat onderlinge concurrentie de kosten zouden beteugelen. Men kan nu na vele jaren van privatiseringswoede met een gerust hart wel stellen dat dat geheel is mislukt. PTT, NS, PNEM en zeker niet op de laatste plaats de zorg en zorgverzekeraars hebben sindsdien een zeer kostenverhogend effect gehad! Hoe komt dat? Daar hoef je geen econoom voor te zijn om dat te begrijpen. Geprivatiseerde organisaties hebben te maken geldingsdrang. Men wil groter en beter worden. Dit veroorzaakt weer fusies en het zoeken naar kapitaal, dus de beurs. Aandeelhouders die hierop inspringen hebben een perverse drang naar geld. Men wil winst zien en dus de portemonnee spekken! Om de aandeelhouders tevreden te stellen werd er beleid gevoerd om de kosten te drukken en concurrenten op te slokken. Een ander gevolg was de massale ‘managementisering’. De ene managementlaag na de ander werd ingevoerd. En ook daar kreeg men die perverse amorele drang naar geld. Gewone salarissen waren niet genoeg. Er werden contracten afgesloten waarbij naast een zeer, zeg maar gerust een buiten proportioneel, hoog salaris ook bonussen werden afgedwongen bij ‘bijzondere’
1
prestaties en wanneer men gedwongen werd te vertrekken, ook al was dit vanwege wanprestaties. Dit laatste is al helemaal tegenstrijdig met de normaal gang van zaken bij ‘normale’ arbeidsovereenkomsten. Bij slecht functioneren krijgt met dan ontslag en in veel komende gevallen zelfs een gekorte uitkering omdat men zelf schuldig was aan het ontslag. Ook bij medisch specialisten ziet men een gedrag die hieraan verwant is. Zeker als men kijkt naar het ontstaan van maatschappen en hun plaats en functioneren binnen de zorginstelling. Een ander gevolg van deze ‘dadendrang’ is het zo laag mogelijk houden van de loonkosten. Zeker in de zorg wordt, als men functioneel onderzoek doet en dit vergelijkt met andere functies in het bedrijfsleven, slecht betaald. Verantwoordelijkheden, werkdruk en opleidingseisen liggen daar in verhouding tot het salaris erg hoog, te hoog. Technologische ontwikkeling De laatste decennia is de technologische ontwikkeling wereldwijd enorm toegenomen,; eveneens binnen de gezondheidszorg. Het gevolg is dat de mogelijkheden om patiënten te genezen hierdoor sterk is verbeterd. Een wat minder goede bijwerking is dat men vaak switcht van apparatuur, omdat het één juist wat beter is dan het ander. Er is niet zelden sprake van verinteresten omdat bepaalde zeer dure apparatuur ongebruikt blijft staan omdat de betreffende specialist er niet mee kan of wil werken, dan wel een andere keuze heeft gemaakt. Het zou zinvol zijn dat men van hogerhand daar beperkingen op legt en een financieel verantwoord beleid op ontwikkeld zonder de technologische ontwikkeling geweld aan te doen. Ook binnen farmaceutische industrie en ontwikkelaars van medische apparatuur heeft men door kennis en digitalisering enorme sprongen gemaakt. Dit komt gezondheidszorg alleen maar ten goede en dient eerder gestimuleerd dan afgeremd te worden. Er zit echter ook een maar aan. Dat is ook hier weer de drang naar (zeer) hoge verdiensten, om dezelfde redenen als hierboven onder marktwerking omschreven. Vooral binnen de farmaceutische industrie wordt naar verluidt buiten proportioneel verdient. Natuurlijk heeft men te maken met ontwikkelingskosten, maar niet zelden bereiken ons berichten dat deze bijzonder meevallen en er soms door anderen bijzonder goede alternatieven aangeboden worden die maar een fractie kosten van wat de farmacie vraagt. Hier zou men op in kunnen spelen. In dit geval zou marktwerking juist wel zijn diensten kunnen bewijzen. Overigens is het erg vreemd en dient ook onderzocht te worden waarom in vele landen de medicatie vaak veel goedkoper is dan hier. Omdat hier sprake is van het grote kapitaal bestaat de indruk dat vanuit de politiek men hier niet kan, wil of durft op in te grijpen. Niet allen op toezien, daar lacht men alleen maar binnenskamers om, maar echt en hard ingrijpen! Maatschappelijke en economische ontwikkelingen In toenemende mate wordt men geconfronteerd met uitspraken van politieke bewindslieden dat men binnen de huiselijke- of familiekring meer zorg moet bieden aan onze naasten. Zelfs hulp bieden vanuit de directe woonomgeving wordt als oplossing gezien om de kosten te drukken. Wat men daarbij maar gemakshalve vergeet is dat we gelijktijdig oproepen om massaal: vrouwen, mannen en kinderen, deel te nemen aan het arbeidsproces. Zoveel mogelijk te sporten en gezond te leven. Dat laatste kost gelukkig geen tijd, maar al het andere wel. Soms heb ik het idee dat men in Den Haag het spoor helemaal bijster is. De hele maatschappij leeft voor het grootste deel in de stress, en dan wil men dit alleen maar verhogen door ook nog te stellen dat men voor zieken en ouderen moet gaan zorgen. Dit is precies waardoor men de zorgkosten
2
langzaam maar zeker gaat verhogen!! De hele maatschappij en economie is gebaseerd op dat men beide werkt. De kosten zijn dermate toegenomen dat het onmogelijk is om dat als ‘alleenverdiener’ te betalen. Ook maatschappelijk gezien worden hoge eisen gesteld. Kinderen moeten overal aan mee kunnen doen: dienen te beschikken over computer, mobieltjes (liefst van een bepaalt merk), dienen bepaalde kleding te dragen, deel te nemen aan niet zelden dure sporten. Daarnaast gaan ook voor hen de kinderopvang en later de studiekosten steeds verder omhoog. Hier dienen ouders ook rekening mee te houden. Buiten het feit dat ze zelf ook aan bepaalde maatschappelijke verwachtingen moeten voldoen. Sommigen zijn zelfs aan hun mobieltje vastgeplakt wat niet alleen hartstikke ongezond is, maar ook duur. Men verwacht dat sociale contacten onderhouden worden en daar voldoende tijd in steekt. Het is dan ook niet vreemd om op te merken dat er dan onvoldoende ruimte is om op een verantwoorde manier te zorgen voor zieken en ouderen binnen de familie. Een ander punt van zorg is de toename van niet westerse bewoners. Hoewel het duidelijk is uit de statistieken dat velen van hen economische vluchtelingen zijn, is het ook nog eens zo dat men bijzonder slecht geïnformeerd wordt over de hier geldende regels qua gezondheidszorg. Het gevolg is dat men vaak veel sneller een beroep doet op de gezondheidszorg dan autochtonen. Betere en goede voorlichting zou hier de uitkomst zijn. Dat de bevolking in toenemende mate vergrijst is een gevleugelde uitspraak van de politici en economen en is ook waar. Doch waarom roept men dat nu pas? Dit was al sinds 1950 bekend, toch? De zogenaamde babyboomers zouden nu voor een groot deel de schuld zijn van de oplopende zorgkosten. Zij hebben in grote getalen vaak vanaf hun vijftiende, zestiende jaar aan het arbeidsproces deelgenomen,waar de jongeren nu van profiteren. Het was beter geweest dat men in een zeer vroeg stadium hier rekening mee gehouden had en daar beleid op ontwikkeld had. Is het gek om te stellen dat men gewoon heeft zitten slapen of dat men om electoraal belang dit niet durfde aan te kaarten? Ik denk dat door een ander beleid in de zin van goede voorlichting, andere gezondheidseisen en goede professionele en preventieve opvang hier veel geld mee te verdienen is. Hierbij hoort natuurlijk goede begeleiding en het aanbieden van voorzieningen. Het weg bezuinigen van zorginstellingen in de breedste zin van het woord, is een onjuiste weg. Naast bovengenoemde redenen vergroot men in een klap de werkloosheid en verliest men professionaliteit. Het is onjuist om te denken dat men hiermee veel geld bespaart. Als men er voor zorgt dat men niet vervalt in grootschaligheid, maar juist kleinschaligheid en zorgt voor goede opvang, zal blijken dat de zorgkosten juist hierdoor, door de onmiddellijk beschikbare professionaliteit, juist lager uit zullen vallen. Zeker op lange termijn. Is mantelzorg dan helemaal onhaalbaar? Neen, dat denk ik niet. Aangezien mensen vaak in deeltijd werken zou men best wat voor anderen kunnen betekenen. Het moet echter, naast een sociaal gevoel, ook aantrekkelijk zijn om andere belangen naar achteren te schuiven. Het kan aantrekkelijk gemaakt worden door bij voorbeeld een financiële prikkel zoals een fiscaal voordeel als men aantoonbaar deze werkzaamheden/hulp aan anderen biedt. Maar natuurlijk zijn ook andere mogelijkheden te bedenken. Preventie Het hoeft geen betoog dat we in een maatschappij leven waar men spreekt over snel, sneller, snelst. Maar even goed over stress, stresser, gestrest. Dat dit ziekteveroorzakend werkt is door menig deskundige aangetoond. Onze economie, onze leefgewoonte, onze materialistische hebzucht, draagt
3
daar nog eens een steentje aan bij. Tel daar bij op dat we al enkel generaties hebben die het woord ‘nee’ niet kennen en zeer egocentrisch gericht zijn, dan heb je hier een groot deel van de ziekteveroorzaker te pakken. Net als in Amerika, die doen we kennelijk (ook politiek) erg graag na, leeft men steeds ongezonder. We bewegen te weinig, we eten te veel en ongezond en vooral de jeugd leeft er voor een groot deel oplos alsof het leven alleen maar bestaat uit feesten. Alcohol en druks misbruik zien we alleen maar toenemen. Agressie neemt ook alsmaar toe. Nachtrust is niet meer aan de orde. Zie daar de potentiële ziektekiemen voor de toekomst. ONDERSCHAT DIE NIET! Er zullen best wel wetenschappers zijn die dit zeer goed kunnen onderbouwen Nu daar beleid op ontwikkelen is geen overbodige luxe. Om de Nederlandse bevolking hiervan bewust te maken zal men hier preventieve maatregelen voor moeten ontwikkelen. Dat werkt niet alleen door voorlichting en informatie. Men dient ook te gaan denken aan terugdringen van slechte veroorzakers. Een goed voorbeeld is het verhogen van de leeftijd voor alcohol gebruik tot 18 jaar. Drugsgebruik kan men ook anders aanpakken door bij voorbeeld de gebruiker een hogere ziektekostenverzekering te laten betalen. Drugsgebruik is namelijk zeer goed vast te stellen. Datzelfde geldt voor slechte eet en leefgewoonten. Ook hier zou men kunnen denken aan hogere premies wanneer men onnodig boven een bepaalt gewicht komt. Uitgezonderd degenen die genetisch bepaalt te dik zijn. Ook op scholen en in de directe omgeving zou men toe moeten zien dat alleen gelegenheid is op een gezonde eet - en leefmogelijkheid Binnen het uitgaansleven zou men ook kunnen denken aan een andere benadering. Zo zouden uitgaansgelegenheden na een bepaalde tijd gesloten kunnen worden. Het is niet nodig heel de nacht open te zijn. Kortom het invoeren van wat meer rust, dus ook niet alle zondagen winkelen, zou zeker meewerken aan de gezondheid. Om de preventie nog een stapje verder te brengen, zou men in het onderwijs, en dan vooral in het voortgezet onderwijs, hier een verplicht vak van kunnen maken. Het vak gezond zijn en gezond leven (of zoiets). Hoe meer men hier op hamert, hoe meer het doordringt wat gevolgen zijn voor later. Verzekeraars Verzekeraars hebben een machtsmonopolie en gebruiken die te pas en te onpas om hun kosten te drukken. Basispakketten worden uitgekleed; eigen risico en eigen bijdragen worden verhoogt; medicijngebruik wordt voortdurend aangepast (patenthoppen noem ik dat); hun bemoeienissen met medici en apothekers slaat soms te ver door, al hebben ze op andere momneten el op de juiste manier de vinger aan de pols. Maar de burger? Die wordt alleen maar armer en arme mensen leven vaker ongezond. De gevolgen zijn zo uit te rekenen. Een goed controle apparaat met bevoegdheden zou hier nog meer het geheel in goede banen kunnen leiden. Beeldvorming Het is onjuist om degene die gebruik maken van de zorg in zijn algemeenheid, te betitelen als zorgconsument of het gebruik daarvan als consumentisme. Cock Vermolen spreekt zelfs van ‘perverse’ zorgproductieprikkels. Het spreken van een zorgconsument doet veronderstellen dat men een beetje aan het winkelen is. Dit is een verkeerd uitgangspunt. Daar is gezondheid en zorg veel te belangrijk voor. Daar hangt meer vanaf dan dat men een auto of een huis gaat kopen.
4
Ik denk dat hij er voor een groot deel ver naast zit. Natuurlijk zijn er onder ons die voor elke sch... naar de dokter hollen, maar het overgrote deel gaat uitsluitend als het nodig is en er zijn er ook die vaak al veel eerder hadden moeten gaan. Wel ben ik het met hem eens dat er veel meer overleg over behandeling moet zijn. De patiënt als medebehandelaar is een goed idee. Dat wil zeggen dat er ook naar hem of haar geluisterd moet worden. Vaak kent de patiënt zijn eigen lichaam nog het best. Het zal niet de eerste keer zijn, weet ik uit ervaring, dat een patiënt een duidelijk signaal afgeeft over zijn ziektebeeld / lichamelijke gesteldheid en dat de arts daar niet op in gaat, niet naar luistert. Het gevolg is dan dat later dit kosten verhogend werkt omdat dan de behandeling duurder wordt, terwijl dit voorkomen had kunnen worden. In het uiterste geval kan dit zelfs desastreuze gevolgen hebben. Dit brengt mij tot het volgende. In toenemende mate zien we een beleid ontstaan waarin men eerstelijnshulp uit gaat breiden. Diverse aandoeningen kunnen op die plaats behandeld worden of verder behandeld worden. Daar zijn twee zaken voor nodig. Op de eerste plaats goed opgeleide deskundigen die ook over de juiste inrichting van hun praktijk beschikken inclusief geschikte medewerkers. Op de tweede plaats een ruime financiële armslag. Als ik lees en hoor hoe men van politieke wegen deze medici benaderd en wat men van hen (financieel) eist, dan zal men niet bereiken dat men hun taken en verantwoordelijkheden gaat uitbreiden. Een ander groot probleem is de benadering van mensen met een lichamelijke en of geestelijke beperking. Zij vormen een van de meest zwakke schakels in onze maatschappij. Het is dan ook onverteerbaar dat men deze mensen afschildert als mensen die best voor zichzelf kunnen zorgen of met een kleine aanvullende hulp vanuit (het liefst) huiselijk kring. Men verwacht zelfs dat velen van hen deel kunnen nemen aan het ‘normale’ arbeidsproces. Nu, in deze tijd van crisis waarin vele organisaties hun deuren moeten sluiten of waarin men moet drijven op goede deskundige medewerkers; een tijd waarin men onvoldoende tijd en geld heeft organisatie bezwarende taken op zich te nemen, is dat ondenkbaar. Men maakt het deze mensen, de gehandicapten, ook vrijwel onmogelijk om een waardevolle plaats in de maatschappij in te nemen. Zij zullen dan ook aan de kant blijven staan met als gevolg een toenemende frustratie bij deze mensen. Is het dan niet denkbaar dat hierdoor juist meer en grotere klachten zullen ontstaan van somatische en psychische aard? Is dat dan niet kosten verhogend? Men dient deze mensen een veilige plek te geven waar men zich naar vermogen kan ontwikkelen. Daar dienen organisaties op ingesteld te zijn. Tot slot Uiteraard is bovenstaand verre van uitputtend. Ik hoop dat het een klein beetje bijdraagt aan de discussie die nu in volle gang is. Jan van Oevelen
5
