Het INCA model naar zorg voor de individuele patiënt door inzet van de juiste competenties NVD Training 2013 Jacob Hofdijk Partner in Casemix
Het speelveld van de zorg
Masterclass TRANZO 17-02-2012
Landschap in beweging
Van Artsenwijzer naar Integrated CAre
Het symbool van de INCA’s De inca’s meesters van de integratie
INCA staat ook voor Integrated CAre Project van het Coordinatie Platform Zorgstandaarden, nu Kwaliteitsinstituut Uitgevoerd door
Het begin van ‘patiënt centraal’ in Nederland: 2003 Diabetes zorg standaard
2007 ZonMw Diabetes Ketenzorg Verzekeraar
Markt 1
Zorg Standaard Zorggroep
Structuur Proces Uitkomst
Praktijk Ondersteuner
Markt 2
Huisarts
Diëtist
Internist
Het voorkomen van complicaties dus
Kosten in 2010
2010 Integrale bekostiging voor 3 zorgstandaarden
Integrale bekostiging en de dietist Invoering integrale bekostiging leidde tot een discussie over de toegevoegde waarde van de diëtist
Een moeilijke positie voor de diëtist in het krachten veld van zorgverzekeraars, zorggroepen en bekostiging
Bij de invoering van de integrale bekostiging heb ik samen met Doreth en Nora gestreden voor de aanspraak voor voeding en diëtetiek.
Met achter de schermen steun van Heleen en Erik.
Problemen met de chronische zorg Zorgverlener / Zorggroep • 3 verschillende prestaties o Co- en multimorbiditeit? • Aansluiting met WMO o Continuüm tussen individuele en wijkgerichte zorg • Populatie bekostiging • Zelfmanagement Beleidsmakers
• Individuele zorgplanning hapert o Patiëntenperspectief o Co- en multimorbiditeit • Planning binnen zorggroep moeizaam o Integraal multidisciplinair programma o Competenties en capaciteit • Contracteren met zorgverzekeraars moeizaam o Verschillende formats o Basis voor een business case
Zorgverzekeraar
• Gebrek aan transparantie o Wat wordt aan zorg geleverd? • ‘Dubbelingen’ o Zorgmodules o Tweede lijn o Lab / prescriptie • Gebrek aan uniformiteit tussen zorgverzekeraars • Business case integrale zorg
Gebrek aan uniformiteit leidt tot Babylonische spraakverwarring
De crux: zorgbehoeften en zorgaanbod zijn nog een Black Box
Er is op dit moment geen exact inzicht in: • de daadwerkelijke zorgvraag van de populatie • het aanbod van competenties in de zorgprogramma’s
• de te behalen gezondheidswinst
3 prestaties Vertalen naar:
INCA integreert modulair met focus op patiënt problemen
Het INCA model in essentie Insteek vanuit gezondheidsproble men Wanneer? & Door wie?
Individueel zorgplan
Individuele zorgvraag
Gezondheidsstatus / gezamenlijke besluitvorming Individu Patiënt Cliënt
Modulaire integrale multidisciplinaire zorgprogramma’s Blok
Leefstijl
Hoe ? & Wie ?
Wat ?
Zorgprogramma Zorgorganisatie
Zorgstandaard
Gezondheidsproblemen
Diagnose
Zorggroep Wijk Regio
Stelt landelijk de norm
Psychisch welbevinden
Vasculair risicomanagement
Diabetes mellitus
Gezondheidsproblemen
Stepped-care modules
Individueel Behandelplan
Roken
1
2
3
4
Ziektespecifieke addities
Bewegen
1
2
3
4
Ziektespecifieke addities
Alcohol
1
2
3
4
Ziektespecifieke addities
Voeding
1
2
3
4
Ziektespecifieke addities
Stemming
1
2
3
4
Ziektespecifieke addities
Stress
1
2
3
4
Ziektespecifieke addities
Participatie
1
2
3
4
Ziektespecifieke addities
Morbide obesitas
1
2
3
4
Hypertensie
1
2
3
4
Dyslipidemie
1
2
3
4
Nefropathie
1
2
3
4
Glucose
1
2
3
4
Retinopathie
1
2
3
4
Neuropathie
1
2
3
4
Voeten
1
2
3
4
Het populatieprofiel als basis voor organisatie en contractering
Het individueel zorgplan
Adviezen
Medicatie
Verwijzingen
Follow-up
De business case: welke waarde wordt gecreëerd? • • • • •
DIABETES COMPLICATIES Opname voor diabetische voet voetamputatie Nierdialyse Myocard infarct CVA …
4. Minder complicaties
5. Gepaste zorg
Nieuwe patiënten Diabetes zorgprogramma Onderdiagnostiek
Glucose
1
3
4
Retinopathie
1
2 2
3
4
Neuropathie
1
2
3
4
Voeten
1
2
Integraal zorgprogramma Corrigeren voor de groei van de populatie
2. Remmen progressie aandoening ( SCMs) & 3. Outcomes
3
4
2e lijn 1. Voorkomen dubbele declaraties
Niet de patiënt maar de problemen van de patient
20
Visualiseren van de gezondheid status helpt bij gedeelde besluitvorming met patiënt Benodigde parameters worden veelal reeds geregistreerd in KIS Roken COPD exacerbaties COPD
10
Inspanningsvermogen
Overgewicht Lichamelijke inactiviteit
8 6
Longfunctie / Dyspnoe
LEEFSTIJL
Ongezonde voeding
4 Retinopathie
Alcohol
2 0
Neuropathie
Stress
Diabetische voet
DIABETES MELLITUS
Depressie
Glucose
Angst
Nefropathie Bloeddruk
1-mrt-12
Somatisatie Cholesterol
1-mrt-13
VASCULAIR RISICO
PSYCHOLOGISCH
Op basis van een assessment met de patiënt bepalen welke zorg wordt ingezet om de behandeldoelen te bereiken Gezondheids- Assessment problemen
Stepped-care modules
modules
Roken
Assessment Roken
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Bewegen
Assessment Bewegen
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Alcohol
Assessment Alcohol
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Voeding
Assessment Voeding
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Stress
Assessment Stemming
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Depressie
Assessment Stress
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Angst
Assessment Participatie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Vasculair risicomanagement
Hypertensie
Assessment Hypertensie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Dyslipidemie
Assessment Dyslipidemie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Nefropathie
Nefropathie
Assessment Hypertensie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Glucose
Assessment Glucose
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Retinopathie
Assessment Retinopathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Neuropathie
Assessment Neuropathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Voeten
Assessment Voeten
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Leefstijlmodules
Psychologie
Diabetes mellitus
Spinnenweb scores ROKEN Rook gerelateerde ziekten
Rookstatus Pakjare n
Nooit
0
1
Gestop t > 5 jrn
Gestop t 4-5 jr
Gestop t 3-4 jr
Gestop t 2-3 jr
Gestop t 1-2 jr
Gestop t < 1jr
Rookt nog
< 20
1
1
2
3
4
7
8
20 – 29
1
2
3
4
5
8
9
> 30
2
3
4
5
6
9
10
< 20
3
4
5
6
7
9
10
20 – 29
4
5
6
7
8
10
10
> 30
5
6
7
8
9
10
10
2
Nee
0 Ja
1
1) Smoking related diseases: CVD, CVR, COPD,
Maart 2012 Uitkomst Proef Houten Parameters voor de assessment al geregistreerd 1e criterium Roken Overgewicht Lichamelijke inactiviteit Ongezonde voeding Alcohol
Rookstatus BMI Lichamelijke act. (% van norm) Calorie intake
1g 2c 1h
# units / dag
1h
Stress
Score stress test
Depressie
Score depressie test Score QoL test
Kwaliteit van leven Dyslipidemie Hypertensie Trombose Nefropathie Glucose
Diabetische neuropathie
2e criterium
TC / HDL SBP/ DBP
1i
3e criterium
sig/dag Rook gerelateerde ziekten 2c Adipositas gerelat. ziekten Chronische ziekte
Altijd Altijd Altijd
Eetpatroon
Chronische ziekte
Altijd
Drink gedrag
Alcohol gerelateerde ziekten
Altijd
# pakjaren Taille omtrek Fitheid
Coping vaardigheden Coping vaardigheden
3g / 3h RR 2a Andere CVR
1i
Altijd Altijd
Roken EOF / HVZ
GFR HbA1c
3f 3b
Proteïnurie Tekenen wisselende glucose spiegels
3l
HVZ DM gerelateerde complicaties
Type neuropathie
2d
Risico op ulcera
2d
Ulcera
3f / 1g
2g Diverse indicatore n 2d
Van Assessment tot Interventie
Van zorgprogramma tot Individueel Zorgplan Wanneer? & Door wie?
Individueel zorgplan
Individuele zorgvraag
Individu Patiënt Cliënt
Hoe ? & Wie ?
Zorgprogramma Zorgorganisatie
Gezondheidsproblemen
Zorggroep Wijk Regio
Zorgprogramma
Zorg standaarden
Stelt landelijk de norm
Wat ?
Op basis van een assessment bepalen voor welke zorg de patiënt in aanmerking kan komen Gezondheidsproblemen
Ongezonde leefstijl
Vasculair risicomanagement
Diabetes mellitus
COPD
Stepped-care modules
Roken
Assessment Roken
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Overgewicht
Assessment Overgewicht
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Alcohol
Assessment Alcohol
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Stress
Assessment Stress Assessment Depressie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Depressie
Psychische klachten als co-morbiditeit
Assessment modules
Angst
Assessment Angst
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Somatisatie
Assessment Somatisatie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Dyslipidemie
Assessment Dyslipidemie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Hypertensie
Assessment Hypertensie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Nefropathie
Assessment Nefropathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Glucose
Assessment Glucose
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Diabetische voet
Assessment Voeten
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Neuropathie
Assessment Neuropathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Retinopathie
Assessment Retinopathie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Bronchusverwijding
Assessment Bronch. Obst.
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Reactivatie
Assessment Reactivatie
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
Exacerbaties / ZM
Assessment Exacerbaties
Sc module 1
Sc module 2
Sc module 3
Sc module 4
28
Opbouw Interventies in Stepped care Modules • Per gezondheidsprobleem • Vier verschillende niveaus van zorg • Adviezen, Interventies, Leefstijl, Diagnostiek, Aanvullende zorg, Monitoring • Bijbehorende competenties
• Zelfredzaamheid • Gegevens definities • Indeling op basis van klinische parameters, motivatie en subjectieve beleving patiënt
29
Stepped Care Modules Format Roken
Specifieke adviezen ten aanzien van Roken en betreffend gezondheidsprobleem
Bewegen
Specifieke adviezen ten aanzien van Bewegen en betreffend gezondheidsprobleem
Voeding
Specifieke adviezen ten aanzien van Voeding en betreffend gezondheidsprobleem
Alcohol
Specifieke adviezen ten aanzien van Alcohol en betreffend gezondheidsprobleem
Adviezen
Diagnostiek
Medicatie
Activiteiten
LeefstijlInterventies
NRT, Rx? SMR 3a1 Voeding Bewegen 2 Alcohol 3a1
Psychologische ondersteuning
Psycholoog
Aanvullende zorg
Monitoring
Monitoring
Controles
Parameters
Rookstatus, …
30
De stepped care modules
31
Op basis van een assessment en shared decisionmaking de zorgmodules kiezen Overgewicht 3 O3.A Leefstijladviezen
Roken 2
O3.F Farmacotherapie
R2.A Leefstijladviezen
O3.V Verwijzing
R2.F Farmacotherapie
O3.M Monitoring & Controle
R2.V Verwijzing
R2.M Monitoring & Controle
Hypertensie 3 H3.A Leefstijladviezen H3.F Farmacotherapie H3.V Verwijzing
H3.M Monitoring & Controle 32
A Miracle Happens
Roken
Overgewicht
Cholesterol
Glucose
Nefropathie
Risicovoet
Roken
Specifieke adviezen ten aanzien van Roken en betreffend gezondheidsprobleem
Bewegen
Specifieke adviezen ten aanzien van Bewegen en betreffend gezondheidsprobleem
Voeding
Specifieke adviezen ten aanzien van Voeding en betreffend gezondheidsprobleem
Alcohol
Specifieke adviezen ten aanzien van Alcohol en betreffend gezondheidsprobleem
Adviezen
Diagnostiek
LO: Voet Lab: chol
Lab: DM
Lab: GFR Rö: Angio
Medicatie
Activiteiten
LeefstijlInterventies
NRT, Rx?
Orlistat?
Rx/ FPZ
Rx / FPZ
Rx / FPZ
Rx / FPZ
Voeding 2
Voeding 3
Voeding 3
Voeding 4
Voeding 4
Bewegen 2
Bewegen 3
Bewegen 3
Bewegen 3
Bewegen 4
Psycholoog ?
Psycholoog ?
Psycholoog ?
Psycholoog ?
Psycholoog ?
Nierdialyse
Voetzorg
SMR 3a1
Bewegen 2 Alcohol 3a1 Psychologische ondersteuning
Psycholoog ?
Aanvullende zorg
Monitoring
Bariatrische chirurgie?
Monitoring
Controles
Controles
Controles
Controles
Controles
Controles 33
Parameters
Rookstatus, …
BMI, …
Lipiden, …
HbA1c, …
GFR, …
SIMMS, …
Individueel Zorgplan wordt gemaakt op basis van de gekozen SCMs Individueel Behandelplan Roken 2
Adviezen
R2.A Leefstijladviezen
Overgewicht 3 R2.F O3.A Farmacotherapie Leefstijladviezen R2.V Verwijzing O3.F Hypertensie 3 Farmacotherapie H3.A R2.M Monitoring Leefstijladviezen O3.V Verwijzing & Controle H3.F Farmacotherapie O3.M Monitoring & Controle H3.V Verwijzing
Medicatie
Verwijzingen
Leef- en behandeldoelen
H3.M Monitoring & Controle
Follow-up 34
Output vanuit het individueel behandelplan: pdf zorgplan, recepten, verwijzingen en input agenda Individueel Behandelplan Adviezen
Individueel Behandelplan PDF Zorgplan
Adviezen R2.A Leefstijladviezen
Medicatie
Verwijzingen
O3.A Leefstijladviezen
H3.A Leefstijladviezen
Follow-up
Nadere toelichtingen Naam Adres Woonplaats Telefoon
Medicatie R2.F Farmacotherapie
R
O3.F Farmacotherapie
H3.F Farmacotherapie
Recept
Naam Adres Woonplaats Telefoon
R
R
Anamnese
Onderzoek
Verwijzingen R2.V Verwijzing
R
O3.V Verwijzing
H3.V Verwijzing
O3.M Monitoring & Controle
H3.M Monitoring & Controle
Verwijzingen
Vragen
Follow-up R2.M Monitoring & Controle
Input agenda 35
Ondersteuning patiënt met eHealth
36
Het Zorg- en behandelplan op de Blauwe Lijn
SMR SCM 3a
HIS
DIS
PIS Bewegen SCM 3 Fysio
Management DB
Glucose SCM 2 Diab. voet SCM 2 HT SCM 3
Voeding SCM 3 Diëtist
Zorggroep Jan Jansen Retinopathie SCM 3
Zorggroep
Het zorg- en behandelplan van Jan Jansen
Glucose SCM 2 Diab voet SCM 2 HT SCM 3
Care
Voeding SCM 3 Retinopathie SCM 3
Bewegen SCM 2
Laborant
ZIS
AIS
SMR SCM 3a
LIS
PGD
Jan Jansen
Huisarts /POH
Diëtist
RIS
Fysio therapeut
Apotheek
Zorgplan Oogarts Internist 37 37
Individuele profielen aggregeren tot een populatie profiel
38
Concept
Vanuit de zorgbehoefte kunnen de benodigde capaciteit en kosten berekend worden Voorbeeld: Diabetische voet Inzicht in capaciteit en kosten: basis voor organisatie contracten SCM 1 a Jaarcontrole POH
Aantal verzekerde n
• 3.000
SCM 1b Halfjaarcontrole POH
• 2.000
• 1 uur POH/jaar
Benodigde capaciteit
Kosten per jaar
• 500
SCM 3a Podotherapie licht 2 x per jaar
etcetera
• 1.000
etcetera
• 30 min POH/jaar
Kosten per jaar
SCM 2 Medisch pedicure 1 x per 6 weken
• 5 uur voetverzorging medisch pedicure / jaar
• 1 uur/ jaar
etcetera
•6€
• 12 €
• 150 €
• 70 €
• 3.000 jaarcontroles door POH • € 18.000
• 2.000 halfjaarcontroles POH • € 24.000
• 2.500 uur voetverzorging m. pedicure • € 7.500
• 1.000 uur podotherapie licht • € 70.000
etcetera
etcetera 39
Uniforme besliswijze, maar geen uniforme contracten • Modelovereenkomst voor ketenzorg: Kerncontract met lokale component • “Gestapelde schilstructuur” waarin 80% standaard is en 20% lokale invulling • Mogelijkheid om te verbreden met andere ketenzorg producten
~ 100% uniform in alle contracten 100% uniforme werkwijze, maar Variatie door verschil in casemix en inrichting van zorgprogramma Mogelijkheid om additionele wensen of eisen aan de lokale zorg toe te voegen. Duidelijk afgescheiden van ‘standaard’ deel van het contract.
1.Standaard informatie • Administratief • Logistiek 2. Zorgprogramma • Casemix • Zorgbehoeften
3. Lokale afspraken • • •
Populatiekenmerken, Uitkomsten Zorginnovatie
40
Fase 2: Toetsen model in de praktijk Twee Analyse Apps
App 1 Integraal Referentie Zorg Programma Chronische Ziekten
Basis voor
Integraal Zorgprogramma Zorggroep
Basis voor
Basis voor APP2 Populatie contractering
Intern Management
Individueel Behandelplan
41
Oplossingen wanneer de Zorgverlening, -administratie en – beleid via een behoefte inventarisatie aan elkaar worden verbonden Zorgverlenin g
App 1 Wegnemen schotten door de regelgeving
Calculeren benodigde capaciteit
Interface voor offreren contracteren
App 2 Basis voor beleidsregels en prestatiebeschrijvingen
Zorgbehoefte transparant
Zorgadministratie
Zorgbeleid Reparaties tav bekostiging
42
Aanpak voor de pilot
43
Pilot Analyse Proces en software
44
INCA op weg naar Standaarden voor transparante onderhandeling en geïntegreerde zorgverlening
45
Gemeenschappelijke begrip tussen inkoper en verkoper
46
Integraal Zorgprogramma basis voor onderhandeling
1.Standaard informatie • Administratief • Logistiek 2. Zorgprogramma • Casemix • Zorgbehoeften
3. Lokale afspraken • • •
Populatiekenmerken, Uitkomsten Zorginnovatie
47
Het gaat om waarde creatie in de populatie?
Beperken onderdiagnostiek
Beperken overconsumptie (‘medicaliseren’)
Gepaste zorg Beperken progressie Outcomes / QoL
Beperken complicaties
Beperken progressie Beperken mortaliteit 48
Waarom INCA? Gezondheidszorg budget besteden aan de daadwerkelijke zorgbehoefte Jaren ‘90: Minister Borst Budget ziekenhuizen Wachtlijsten
Populatie
Balans tussen betaalbaarheid voor de samenleving en financieringsbehoefte van zorgpraktijken, -verleners en instituten Nationaal gezondheidszorg budget
Balans tussen zorgbehoeften en de geleverde zorg (kwaliteiten kwantiteit)
Zorgprestaties
Zorgaanbieders
1e decade: Minister Hoogervorst / Klink DBC / Keten DBC Overproductie?
3e decade: Minister … Populatiezorg investeringen Data Gezondheidsproblemen zorgbehoeften van nu en in toekomst investeren in ombuigingen
Incentives voor zorgverleners en instituten om optimale zorg(kwaliteit) te leveren
2e decade: Minister Schippers DOT / populatiebekostiging Zorgaanbod gedreven Zorguitgaven onvoorspelbaar
Positie Pilots
Ontwikkeling
Pilots
INCA
IZB P
Diabetes
Inter MGT
VRM COPD
Contract model
Uitkomst
Versie 0.8
Versie 0.6
50 PILOT PROJECT FASE
Ontwikkeling INCA model CPZ
Fase 1: Ontwikkeling referentie integraal zorgprogramma
Pilots ZV-ZG
Kwaliteits Instituut
Kwaliteitsinstituut
Fase 2: PILOTS Praktijktoets
Fase 3: Aanpassen model op geleide van resultaten praktijktoets
Fase 4: Consolidatie en overdracht aan veldpartijen
2011-2012 •
Gezondheidsproblemen per blok (leefstijl, psychologie, VRM, DM) gedefinieerd Parameters per gezondheidsprobleem voor de assessment geïdentificeerd Stepped Care Modules (SCM) per gezondheidsprobleem beschreven SCMs in uniform template beschreven Gegevens van model naar DCM vertaald eerste stap
2013 : Retrospectieve toets van Model in Analyse App1 en App2 – –
• •
2014
Integraal referentie zorgprogramma Versie 0.6 – – – – –
•
2013
Populatieprofiel maken o.b.v. beschikbare data en informatie Toets van introductie een modulair zorgprogramma als basis voor zorgverlening, contractering en verantwoording
2014 Beheer INCA door Kwaliteitsinstituut Toepassing INCA door Veld, 51
INCA Model in de praktijk
Planning, organiseren en contracteren op zorggroep niveau: – Integraal zorgprogramma maken o.b.v. INCA model: met behulp van software de parameters (afkappunten, tijden, namen, locaties, etc) voor de assessment en SCM’s van het locaal integraal zorgprogramma configureren. – Inschatting van de benodigde capaciteit en de kosten – Gezien de voordelen van eenheid van taal voor alle zorgverzekeraars en zorggroepen wordt deze manier van werken als standaard gehanteerd. 52
Het zorgssyteem ….
Een aanzet om de oriëntatie van het zorgbudget te Kantelen Morbiditeit
1 Ziektelast…
(Ziektelast)
Diagnose gezondheidsproblemen zorgmodules
2 Creëert zorgvraag …
Geleverde zorg
3 Zorg wordt geleverd …budget nu nog per zorgverleners Beter per subpopulatie,
HA
Specialist Ziekenhuis Tandarts Paramedisc Apotheek &intramuraal h
4 … En wordt betaald en
inkomsten en overheidsbijdragen
5 …Uit het nationaal inkomen
Thuiszorg
Rest
Nationaal Zorgbudget
geadministreerd
5 … gefinancierd door premie
Lab
Per capita Zorgkosten vs. Verzekeringspremie
BNP (Bruto Nationaal Product)
53
