Uitnodiging tot inschrijving
Het Gebouw Leiden Noord Perceel 4: Transporttechnische installaties
Referentienummer DIV-2010-2225/50 Leiden, 11 mei 2010
INHOUDSOPGAVE pagina 3
1
BEGRIPSBEPALINGEN
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
INLEIDING Algemeen Project Procedure Doel Uitnodiging tot inschrijving Korte beschrijving van deze Uitnodiging tot inschrijving
4 4 4 5 5 5
3 3.1 3.2 3.3 3.4
INHOUD VAN DE INSCHRIJVING Inhoud Minimumeisen Gunning Vorm
6 6 6 7 8
4
BEOORDELINGSPROCEDURE
9
5
COMBINATIES
9
6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17
PROCEDURE Taal Informatie-uitwisseling Ondertekening Indienen van de inschrijvingen en sluitingsdatum Intellectueel eigendom Uitnodiging tot inschrijving Opening van de Inschrijvingen Non-discriminatie Voorbehoud Kostenvergoeding Vertrouwelijkheid/geheimhouding Tegenstrijdigheden Instemming Acquisitie Gestanddoeningstermijn Geschillen Geldigheidsduur Samenvatting aanbestedingsprocedure
10 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13
BIJLAGEN A Inschrijvingsbiljet Model G B Verklaring Bestuurder Model K C Algemene gegevens Inschrijver D Aansprakelijkheidsverklaring combinatie E Verklaring conform artikel 2.7.4 AWR 2005 F Verklaring arbeidsbescherming en arbeidsvoorwaarden G Concept overeenkomst van aanneming H Akkoordverklaring concept overeenkomst van aanneming I Informatie over de bankgarantie J Financiële bedrijfssituatie K Referentie L Verklaring omtrent planning LOSSE DIGITALE BIJLAGEN M STABU-bestek en tekeningen N Terreintekening O Notitie Verkeerssituatie 2
1
BEGRIPSBEPALINGEN
De in dit hoofdstuk in een vet lettertype omschreven begrippen worden in de rest van dit document aangegeven met een Beginkapitaal. Aanbesteder Het College van Burgemeester en Wethouders van de Gemeente Leiden, vertegenwoordigd door: Bureau Aanbestedingen Kantooradres: Stadhuisplein 1, 2311 EJ Leiden (9.00 – 16.00 uur) E-mailadres:
[email protected] ARW 2005 Aanbestedingsreglement Werken 2005 Bao Het Besluit aanbestedingsregels voor overheidsopdrachten van 16 juli 2005, Stb. 2005, 408, inclusief de wijziging van 7 december 2005, Stb. 650. Belangstellende De ondernemer die per e-mail aan Aanbesteder gemeld heeft de in te vullen bijlagen in Word-format en/of de antwoorden op gestelde vragen te willen ontvangen. NB: Belangstellenden wordt aangeraden ter voorkoming van bezorgfouten een leesbevestiging te vragen. Uitnodiging tot inschrijving Het document van de Aanbesteder, met alle daarin bijbehorende bijlagen A t/m O, waarin omschreven staat welke gegevens een Inschrijver dient te verstrekken om in aanmerking te kunnen komen voor gunning van de Opdracht voor het transporttechnische installatiedeel van het werk. Inschrijver De ondernemer die een Inschrijving heeft uitgebracht aan de Aanbesteder in het kader van deze aanbesteding. Inschrijving De documenten die de Inschrijver heeft uitgebracht aan de Aanbesteder om in aanmerking te kunnen komen voor gunning van de Opdracht. Opdrachtnemer De Inschrijver aan wie de Aanbesteder in het kader van deze aanbesteding de Opdracht gunt voor het transporttechnische installatiedeel van het werk. Opdracht De Opdracht tot het uitvoeren van het in deze Uitnodiging tot inschrijving omschreven werk. STABU-bestek De volledige omschrijving van het uit te voeren (bouw)werk volgens de STABU-systematiek, inclusief de van toepassing zijnde administratieve, juridische en technische bepalingen, materialen en uitvoeringsvoorwaarden, aan de hand waarvan het werk zal moeten worden uitgevoerd.
3
2
INLEIDING
2.1
Algemeen
Leiden is een authentieke Hollandse stad met ruim 117.000 inwoners en een rijke traditie op het gebied van kennis, wetenschap, cultuur en internationale betrekkingen. De combinatie van de cultuurhistorie en het potentieel aan mogelijkheden voor de kennissamenleving maken de stad uniek. Leiden is bovendien onderdeel van een stedelijk gebied dat groter is dan de gemeentegrenzen aangeven. De stad en de regio werken nauw samen. De gemeente Leiden heeft het Wijkontwikkelingsplan (WOP) Leiden Noord opgesteld om van Leiden Noord een aantrekkelijke woonwijk voor verschillende doelgroepen te maken; een plek waar mensen op een prettige en respectvolle manier samenleven. Het Kooiplein wordt het toekomstig hart van Leiden Noord met een winkelcentrum, zorgvoorzieningen, een Brede School, (levensloopbestendige) woningen en een politiepost. Binnen de Brede School “Het Gebouw” krijgen vier basisscholen en negen instellingen een plek. Door samen te werken kunnen de scholen en instellingen het aanbod van activiteiten goed op elkaar afstemmen.
2.2
Project
Het Gebouw bestaat uit verschillende onderdelen en kent een groot bouwvolume. Naast vier basisscholen en negen (welzijns-)instellingen worden in het complex tevens 84 huurwoningen met een stallinggarage (119 parkeerplaatsen) gerealiseerd. Het gebouw van de Brede School is ontworpen door architectenbureau Venhoeven CS, de constructie van het gebouw is ontworpen door Grontmij Stoel Partners en de installaties van het gebouw zijn ontworpen door Deerns Raadgevend Ingenieurs BV. Aan Het Gebouw worden woningen toegevoegd, hiervoor participeert woningstichting Ons Doel. Er worden 84 huurwoningen gerealiseerd voor woningstichting Ons Doel. Van de huurwoningen zullen circa 12 woningen (gemiddeld circa 50 m² GBO) geschikt worden gemaakt voor zelfstandig wonende jongeren met een lichte verstandelijke handicap of zwakbegaafdheid begeleid door Stichting De Haardstee. 22 huurwoningen zijn zorgwoningen die geëxploiteerd worden door Libertas. De resterende 50 huurwoningen met een gemiddelde omvang van circa 100 m² GBO worden gerealiseerd voor de duurdere sector. De totale projectgrootte is circa 24.500 m² BVO. De bouw zal naar verwachting starten in september 2010. De oplevering van het totale werk dient plaats te vinden uiterlijk op 1 oktober 2012. Het project is in vier percelen verdeeld: - Perceel 1: bouwkundig; - Perceel 2: elektrotechnische installaties; - Perceel 3: werktuigbouwkundige installaties; - Perceel 4: transporttechnische installaties. Voor de percelen 1, 2 en 3 wordt een aparte Europese aanbesteding gevolgd met gebruikmaking van de niet-openbare procedure. Die aanbesteding is gepubliceerd op 19 februari 2010 en zal medio juli 2010 zijn afgerond. Meer informatie over die Europese aanbesteding en de percelen 1, 2 en 3 is te vinden op de websites www.aanbestedingskalender.nl en www.leiden.nl/aanbesteden in het archief onder de aanbesteding Nieuwbouw Brede School “Het Gebouw” te Leiden Noord. Deze uitnodiging tot inschrijving heeft betrekking op perceel 4, de transporttechnische installaties. De planning voor de uitvoering van de werkzaamheden zal worden opgesteld door de partij, aan wie de werkzaamheden voor perceel 1 worden gegund. De werkzaamheden van de partij, aan wie de werkzaamheden voor perceel 4 worden gegund, dienen door deze partij in goed overleg met de partij, aan wie de werkzaamheden voor perceel 1 worden gegund, ingepast te worden in deze planning. De 4
aanvangsdatum en data van de deelopleveringen zullen opgenomen worden in de overeenkomst van aanneming.
2.3
Procedure
Om tot gunning te komen aan de meest geschikte opdrachtnemer voor de realisatie van de transporttechnische installaties van Het Gebouw wordt een nationaal openbare aanbesteding gehouden met gebruikmaking van de openbare procedure en met toepassing van het ARW 2005. De gehele procedure en voorwaarden zijn beschreven in hoofdstuk 6.
2.4
Doel Uitnodiging tot inschrijving
Het doel van deze Uitnodiging tot inschrijving is het eenduidig vastleggen van de procedure en bepalen op welke wijze de eventuele gunning van het transporttechnische installatiedeel van het werk aan de uiteindelijke Opdrachtnemer plaatsvindt. Het document is bestemd voor zowel het beoordelingsteam als de Inschrijvers. Hiermee zijn vooraf alle betrokkenen op de hoogte gesteld van de gehele procedure.
2.5 • • • • • •
Korte beschrijving van deze Uitnodiging tot inschrijving In hoofdstuk 1 worden de begripsbepaling toegelicht; In hoofdstuk 2 wordt informatie gegeven over het project, de aanbestedingsprocedure en het doel van de Uitnodiging tot inschrijving; In hoofdstuk 3 worden de inhoudelijke aspecten van de door de gemeente Leiden gewenste Inschrijvingen beschreven; In hoofdstuk 4 worden de beoordeling van de Inschrijvingen en de gunning toegelicht; In hoofdstuk 5 worden de voorwaarden voor een gecombineerde Inschrijving opgesomd; In hoofdstuk 6 worden de procedurele aspecten van deze aanbesteding beschreven, de tijdsplanning en de wijze van indienen van de Inschrijving.
5
3
INHOUD VAN DE INSCHRIJVING
3.1
Inhoud
De Inschrijver dient zijn aanbieding te doen overeenkomstig de bepalingen van het ARW 2005 en met inachtneming van de bepalingen en gegevens zoals deze zijn omschreven in deze Uitnodiging tot inschrijving, het STABU-bestek en bijbehorende tekeningen en eventuele Nota (‘s) van inlichtingen. Ondertekening van de Inschrijving alsmede daarvoor aangewezen bijlagen dient te geschieden door een bevoegde bestuurder (zie 6.3).
3.2
Minimumeisen
De minimumeisen zijn de volgende: 1. De Inschrijving dient op tijd, volledig, conform Uitnodiging tot inschrijving, het STABU-bestek en eventuele Nota (‘s) van inlichtingen, aanvullingen en wijzigingen rechtsgeldig ondertekend en in drievoud te zijn ontvangen. 2. De Inschrijving dient in de Nederlandse taal gesteld te zijn. 3. De Inschrijving dient in overeenstemming te zijn met de Nederlandse wet- en regelgeving, alsmede alle voor het werk relevante NEN-normen. 4. Inschrijver dient een ingevuld en getekend inschrijvingsbiljet Model G (bijlage A) bij te voegen. 5. Inschrijver dient een ingevulde en getekende verklaring bestuurder Model K bij te voegen (zie bijlage B). 6. Inschrijver dient zijn algemene bedrijfsgegevens in te vullen in het bijgevoegde format (zie bijlage C). 7. Inschrijver dient een verklaring van inschrijving in het register van de Kamer van Koophandel of soortgelijk beroeps- of handelsregister van het land van herkomst bij te voegen, die niet ouder is dan 6 maanden (zie ook 6.3). Uit de verklaring van inschrijving dient de tekenbevoegdheid van de ondertekenaar van de Inschrijving te blijken. Is de Inschrijver een combinatie, dan dient de verklaring van inschrijving zowel de combinatie te betreffen (tenzij deze niet inschrijfbaar is) als de deelnemers aan de combinatie; 8. Inschrijver dient een verklaring bij te voegen waaruit de rechtsvorm van de onderneming blijkt en hoe, voor zover van toepassing, de verhouding van de onderneming is ten opzichte van andere rechtsvormen in een organisatiestructuur (toelichtend aan de hand van een organigram). Bij combinaties moet daarbij duidelijk worden gemaakt wat de verhouding is ten opzichte van de deelnemers en wat de onderlinge verhouding is tussen de deelnemers; 9. Indien een Inschrijving wordt ingezonden door een combinatie van ondernemingen dient een verklaring omtrent de aansprakelijkheid voor de uitvoering van de gehele opdracht te worden ondertekend en bijgevoegd (zie bijlage D) 10. Inschrijver dient een verklaring conform artikel 2.7.4 van het ARW 2005, Aanbestedingsreglement Werken 2005, te ondertekenen en bij te voegen (zie bijlage E); 11. Inschrijver dient een verklaring bij te voegen, waaruit blijkt dat Inschrijver bij het opstellen van de inschrijving rekening heeft gehouden met de verplichtingen inzake arbeidsbescherming en de arbeidsvoorwaarden die gelden op de plaats waar de verrichting wordt uitgevoerd (zie bijlage F) 6
12. Inschrijver dient te verklaren akkoord te gaan met de concept overeenkomst van aanneming die is bijgevoegd als bijlage G. De akkoordverklaring is bijgevoegd als bijlage H. 13. Inschrijver dient ter zekerheid van nakoming van verplichtingen na gunning maar voor contractering een onherroepelijke en onvoorwaardelijke bankgarantie te kunnen overleggen. Als bewijs dient Inschrijver bij zijn Inschrijving een bereidheidsverklaring van de financiële instelling te overleggen. Die bereidheidsverklaring mag niet ouder zijn dat 3 maanden. (Zie voor verdere informatie over de bankgarantie bijlage I). 14. Inschrijver dient gedurende de laatste drie beschikbare boekjaren jaarlijks een omzet gerealiseerd te hebben van minimaal € 3.000.000 exclusief BTW. Om dit aan te tonen, dient Inschrijver de financiële bedrijfssituatie over de laatste drie beschikbare boekjaren te verklaren (zie bijlage J). Bij combinaties gaat het daarbij om de financiële bedrijfssituatie van de deelnemers daaraan. 15. Inschrijver dient te beschikken over een gecertificeerd kwaliteitssysteem conform NEN ISO 9000serie dat wordt erkend door de Raad van Certificatie in Nederland of een vergelijkbaar instituut in Europa. Inschrijver dient een kopie van het certificaat bij te voegen. 16. Inschrijver heeft in de periode van 23 juni 2005 tot 23 juni 2010 een vergelijkbaar project gerealiseerd van minimaal 25.000m². Inschrijver dient een referentie op te geven inclusief tevredenheidverklaring (zie bijlage K). 17. De planning voor de uitvoering van de werkzaamheden zal worden opgesteld door de partij, aan wie de werkzaamheden voor perceel 1 worden gegund. Inschrijver dient te verklaren dat hij zich conformeert aan deze planning en dat hij na gunning in goed overleg met de partij aan wie de werkzaamheden voor perceel 1 worden gegund, de werkzaamheden voor perceel 4 in zal passen in deze planning. De verklaring is bijgevoegd als bijlage L. 18. Inschrijver dient bij zijn Inschrijving, zoals nader sub 6.4 aangehaald, zijn volledige gespecificeerde inschrijfbegroting te voegen. Inschrijver dient de inschrijfbegroting in een aparte gesloten envelop in de envelop met de Inschrijving te stoppen. Alleen van de Inschrijver die in beginsel in aanmerking komt voor gunning van het transporttechnische installatiedeel van het werk zal de inschrijfbegroting worden bekeken. Van de andere Inschrijvers wordt de ongeopende envelop met inschrijfbegroting na gunning desgewenst geretourneerd.
3.3
Gunning
Gegund zal worden op basis van laagste prijs.
7
3.4
Vorm
Om vergelijking tussen de verschillende Inschrijvers te vergemakkelijken stelt Aanbesteder er prijs op dat de Inschrijving de volgende vorm heeft: Aanbiedingsbrief Minimumeis 4: Inschrijvingsbiljet Model G (bijlage A) Minimumeis 5: Model K (bijlage B) Minimumeis 6: Algemene bedrijfsgegevens (bijlage C) Minimumeis 7: Inschrijving Kamer van Koophandel Minimumeis 8: Verklaring rechtsvorm van de onderneming Minimumeis 9: Ingeval van combinatie: verklaring aansprakelijkheid (bijlage D) Minimumeis 10: Verklaring conform artikel 2.7.4 van het ARW 2005 (bijlage E) Minimumeis 11: Verklaring arbeidsbescherming (bijlage F) Minimumeis 12: Akkoordverklaring concept overeenkomst (bijlage H) Minimumeis 13: Bereidheidsverklaring bankgarantie Minimumeis 14: Financiële bedrijfssituatie (bijlage J) Minimumeis 15: Kopie certificaat kwaliteitssysteem conform NEN ISO 9000-serie Minimumeis 16: Referentie inclusief tevredenheidsverklaring (bijlage K) Minimumeis 17: Verklaring omtrent planning (bijlage L) Minimumeis 18: Gespecificeerde inschrijfbegroting
achter tabblad 1 tabblad 2 tabblad 3 tabblad 4 tabblad 5 tabblad 6 tabblad 7 tabblad 8 tabblad 9 tabblad 10 tabblad 11 tabblad 12 tabblad 13 tabblad 14 Losse envelop
8
4
BEOORDELINGSPROCEDURE
De Inschrijvingen worden door een beoordelingsteam bestaande uit medewerkers en adviseurs van Aanbesteder op basis van een aantal minimumeisen en een gunningcriterium beoordeeld. Deze criteria, alsook de wijze waarop beoordeeld wordt, zijn op voorhand vastgelegd. Indien een Inschrijving niet voldoet aan één of meer van de minimumeisen is dit reden om de Inschrijving uit te sluiten van verdere beoordeling. Het beoordelingsproces zal als volgt worden uitgevoerd: • Het beoordelingsteam toetst de Inschrijvingen allereerst aan de minimumeisen gesteld in hoofdstuk 3.2; • Vervolgens beoordeelt het beoordelingsteam de geldige Inschrijvingen op basis van het gunningcriterium laagste prijs. Aanbesteder heeft het voornemen te gunnen aan de Inschrijver met de laagste prijs.
5
COMBINATIES
Indien een Inschrijving wordt ingezonden door een combinatie/consortium van leveranciers dient ieder lid van de combinatie/consortium een verklaring te ondertekenen, ingevolge welke alle tot de combinatie behorende ondernemingen zich gezamenlijk en hoofdelijk aansprakelijk stellen voor de uitvoering van de gehele opdracht. Deze verklaring is als bijlage D bijgevoegd bij deze Uitnodiging tot inschrijving. Een onderneming kan zich slechts éénmaal zelfstandig of in combinatie aanmelden als Inschrijver. Het na Inschrijving vormen van combinaties anders dan waarvoor Inschrijving heeft plaatsgevonden is slechts toegestaan na schriftelijke toestemming van Aanbesteder. De informatie zoals bedoeld in dit document bij hoofdstuk 3.2 bij de minimumeisen 4, 13, 14, 16 en 18 dient door de combinanten gezamenlijk of de hoofdaannemer te worden opgeleverd. De informatie zoals bedoeld in dit document bij hoofdstuk 3.2 bij de minimumeisen 5 t/m 12, 15 en 17 dient door ieder van de combinanten afzonderlijk of de hoofdaannemer te worden opgeleverd.
9
6
PROCEDURE
6.1
Taal
De Inschrijving en eventuele correspondentie dienen in de Nederlandse taal gesteld te zijn. Verdere communicatie na gunning dient in het Nederlands te geschieden. Aanbesteder hanteert deze taaleisen als minimumeis bij de beoordeling van de Inschrijvingen.
6.2
Informatie-uitwisseling
Vragen om nadere informatie met betrekking tot inhoudelijke aspecten, aspecten rond de aanbestedingsprocedure en onduidelijkheden in de Uitnodiging tot Inschrijving dienen onder vermelding van “Uitnodiging tot inschrijving Transporttechnische installaties Het Gebouw” uitsluitend per e-mail te worden gesteld aan
[email protected] . NB: aangeraden wordt ter voorkoming van bezorgfouten om een leesbevestiging te vragen. Vragen en/of opmerkingen ten behoeve van de Nota van inlichtingen dienen uiterlijk woensdag 2 juni 2010 binnen te zijn. Deze zullen met de bijbehorende antwoorden uiterlijk woensdag 9 juni 2010 geanonimiseerd aan alle Belangstellenden gemaild worden en deel uitmaken van de Uitnodiging tot inschrijving. Het is in het kader van deze aanbesteding niet toegestaan om op een andere dan de hierbovenstaande wijze contact op te nemen met (medewerkers van) Aanbesteder. Indien een Inschrijving onduidelijkheden bevat, kan Aanbesteder conform artikel 2.13, 2.14 en 2.26 ARW 2005 per e-mail aanvullende informatie opvragen bij de Inschrijver of verlangen dat de Inschrijver zijn Inschrijving nader toelicht of verduidelijkt. Deze aanvullende informatie dient de Inschrijver, op straffe van uitsluiting, binnen 5 dagen na verzending van het daarop betrekking hebbende verzoek van de Aanbesteder schriftelijk of per e-mail te verstrekken en zal deel uitmaken van de Inschrijving.
6.3
Ondertekening
De Inschrijving dient te zijn ondertekend door een bevoegde statutair bestuurder blijkens een recent uittreksel (niet ouder dan zes maanden) uit het register van de Kamer van Koophandel of een soortgelijk beroeps- of handelsregister van het land van herkomst. Bij Inschrijving door een combinatie dienen de verklaringen te worden overlegd van de bevoegde bestuurder van iedere deelnemer aan de combinatie. Hetzelfde geldt voor de ondertekening van daarvoor aangewezen bijlagen.
6.4
Indienen van de Inschrijvingen en sluitingsdatum
De Inschrijving dient uiterlijk op woensdag 23 juni 2010 om 11.00 uur schriftelijk en in drievoud (origineel + twee stuks fotokopie) in het bezit te zijn van Aanbesteder op het in hoofdstuk 1 onder Aanbesteder genoemde kantooradres. De verpakking dient gesloten te worden ingeleverd en dient voorzien te zijn van: • naam en e-mailadres Inschrijver • de vermelding: “Inschrijving Transporttechnische installaties Het Gebouw” • de vermelding: “Persoonlijk en vertrouwelijk, niet openen”
10
Inschrijver dient zijn gespecificeerde inschrijfbegroting in een aparte envelop in te leveren. Deze envelop dient voorzien te zijn van • naam en e-mailadres Inschrijver • de vermelding: “Inschrijfbegroting Transporttechnische installaties Het Gebouw” • de vermelding: “Persoonlijk en vertrouwelijk, niet openen” Bij te late inlevering wordt de Inschrijving van deelname uitgesloten. Elk risico van vertraging, bijvoorbeeld tijdens de verzending of door onjuiste/onvolledige adressering, is geheel voor rekening van de Inschrijver. Aan het uitbrengen van een Inschrijving kunnen geen rechten worden ontleend. De Uitnodiging tot Inschrijving is en impliceert geen Opdracht en kan ook niet als zodanig worden uitgelegd.
6.5
Intellectueel eigendom Uitnodiging tot Inschrijving
Behoudens uitzonderingen door de Wet gesteld mag zonder schriftelijke toestemming van Aanbesteder niets uit deze Uitnodiging tot inschrijving worden verspreid en/of verveelvoudigd (anders dan ten behoeve van deze Uitnodiging tot inschrijving) door middel van druk, fotokopie, microfilm of anderszins.
6.6
Opening van de Inschrijvingen
De Inschrijving zullen worden geopend op woensdag 23 juni 2010 aansluitend aan de indieningtermijn. Hierbij worden geen Inschrijvers uitgenodigd.
6.7
Non-discriminatie
Op die plaatsen in het bestek en/of deze Uitnodiging tot inschrijving waar gesproken wordt over merknamen, typen, fabricageprocédés etc. dient in een dergelijk geval aansluitend aan het bewuste tekstdeel de zinsnede “of gelijkwaardig” te worden lezen. Op die plaatsen in de Uitnodiging tot Inschrijving waar gesproken wordt over merknamen, typen, fabricageprocédés etc. en waarbij het wellicht handelt om een unieke zaak zal het gestelde in artikel 3.5.9 en 3.5.10 ARW 2005 van toepassing zijn op het bewuste tekstdeel. Een uitzondering wordt gemaakt voor bijlagen waarin voor vergelijkingsdoeleinden merknamen expliciet worden genoemd.
6.8
Voorbehoud
De in deze Uitnodiging tot inschrijving gestelde eisen, wensen en vragen zijn gebaseerd op de op dit moment bekende huidige en toekomstige situatie bij Aanbesteder. Inschrijvers kunnen geen enkel recht ontlenen aan de in dit document genoemde planning, aantallen, oplossingen of specificaties. Deze dienen slechts ter indicatie van de gevraagde dienstverlening en als basis voor de vergelijking tussen verschillende Inschrijvers. De in dit document gevraagde oplossingen zijn gebaseerd op de op het moment van schrijven bekende en beschikbare technologie. Ontwikkelingen in de techniek of in de markt kunnen voor Aanbesteder aanleiding zijn om van Opdrachtnemer te verlangen dat op het moment van levering van de prestatie wordt voldaan aan de dan vigerende standaarden en prestaties. Aanbesteder behoudt zich het recht voor om, zonder opgaaf van redenen, het gehele aanbestedingstraject tijdelijk of definitief te stoppen, bijvoorbeeld in geval van: a. Het niet beschikbaar hebben van voldoende financiële middelen; b. Het ontbreken van (formeel) positieve besluitvorming aangaande (het voornemen tot) gunning, bijvoorbeeld maar daartoe niet beperkt als gevolg van het niet voldoen aan wet- of regelgeving, zoals de Wet Geluidhinder, regelgeving inzake fijnstof en externe veiligheid door vervoer van gevaarlijke stoffen; c. Gewijzigde regelgeving, op nationaal en/of Europees niveau, of zodanig overheidsbeleid dat de inhoud van de opdracht aangepast dient te worden; 11
d. De ontvangst van Inschrijvingen van een zodanig klein aantal Inschrijvers dat daadwerkelijke concurrentie niet kan worden gegarandeerd; e. Het, naar het oordeel van Aanbesteder, ontbreken van een passende Inschrijving; f. Het, naar het oordeel van Aanbesteder, ontbreken van een passende Inschrijving voor perceel 1 en/of perceel 2 en/of perceel 3 van de Europese aanbesteding Nieuwbouw Brede School “Het Gebouw” te Leiden Noord, referentienummer DIV-2010-2225. Deze opsomming is niet limitatief. Het kan ook gaan om andere omstandigheden dan de genoemde, op grond waarvan de Aanbesteder de aanbesteding niet wenst voort te zetten. Voor dit voortgangsrisico van het aanbestedingstraject kan Aanbesteder niet aansprakelijk worden gesteld. Inschrijvers kunnen op geen enkele wijze hieraan rechten ontlenen, noch is Aanbesteder op welke wijze dan ook jegens Inschrijvers schadeplichtig. Inschrijvers zijn zich hiervan bewust en aanvaarden het feit dat zij geheel voor eigen rekening en risico meedoen aan deze aanbesteding.
6.9
Kostenvergoeding
Inschrijvers hebben vanwege het hierboven beschreven voorbehoud geen recht op vergoeding van enigerlei kosten gemaakt in het kader van deze aanbestedingsprocedure. Door het indienen van een Inschrijving verklaart de Inschrijver zich akkoord met deze voorwaarde. Kosten door Inschrijvers gemaakt in dit aanbestedingsproces vanwege het opstellen en verzenden van de Inschrijving kunnen niet op Aanbesteder worden verhaald.
6.10 Vertrouwelijkheid/geheimhouding Inschrijver mag de gegevens die Aanbesteder hem in verband met deze Uitnodiging tot Inschrijving ter beschikking stelt alleen gebruiken voor het doel waarvoor ze zijn verstrekt. Aanbesteder zal de Inschrijvingen met vertrouwelijkheid behandelen, deze zullen uitsluitend getoond worden aan medewerkers die direct bij de aanbestedingsprocedure zijn betrokken. Correspondentie en ontvangen Inschrijvingen zullen na afloop niet worden geretourneerd. De volledige gespecificeerde inschrijfbegroting van de Inschrijvers die niet voor gunning in aanmerking komen zal desgewenst na gunning worden geretourneerd. Publiciteit met betrekking tot dit project zowel in de inschrijvingfase als na eventuele gunning is alleen toegestaan met schriftelijke toestemming van Aanbesteder.
6.11 Tegenstrijdigheden Deze Uitnodiging tot inschrijving met alle bijbehorende bijlagen is met zorg samengesteld. Mocht een Inschrijver desondanks onvolkomenheden, tegenstrijdigheden, gebreken en/of bepalingen in strijd met het ARW 2005 of het Bao constateren dan dient hij Aanbesteder hiervan per e-mail op de hoogte te stellen. Indien naderhand blijkt dat deze Uitnodiging tot inschrijving genoemde onvolkomenheden bevat en deze niet door Inschrijver zijn gemeld zijn deze voor risico van Inschrijver. In alle gevallen van onduidelijkheid prevaleert deze Uitnodiging tot inschrijving.
6.12 Instemming Het doen van een Inschrijving houdt in dat de Inschrijver instemt met alle eisen in het bestek en met alle eisen en voorwaarden in deze uitnodiging tot Inschrijving met bijlagen.
6.13 Acquisitie Acquisitie naar aanleiding van deze aanbesteding wordt niet op prijs gesteld. 12
6.14 Gestanddoeningstermijn Inschrijver dient de Inschrijving minimaal gestand te doen tot 3 maanden na de sluitingsdatum van de Inschrijving. In verband met de mogelijkheid dat tegen het voornemen tot gunning een civiel kort geding wordt aangespannen dient Inschrijver de Inschrijving daarnaast in ieder geval gestand te doen tot het moment dat de Opdracht na het aanhouden van een standstillperiode van 15 dagen gegund is. Voorts dient hij voor het geval er een civiel kort geding wordt aangespannen de Inschrijving in ieder geval gestand te doen tot twee weken na de uitspraak in kort geding.
6.15 Geschillen Ieder geschil tussen Aanbesteder en Inschrijver ter zake van deze aanbesteding zal bij uitsluiting worden voorgelegd aan de daartoe bevoegde rechter in het arrondissement Den Haag, tenzij partijen alsnog een andere vorm van geschillenbeslechting zullen overeenkomen.
6.16 Geldigheidsduur Prijzen in de Inschrijving dienen vermeld te zijn exclusief B.T.W. en dienen gebaseerd te zijn op peildatum 30 juni 2010. Ten aanzien van de indexering is de risicoregeling van toepassing.
6.17 Samenvatting aanbestedingsprocedure Omschrijving Publicatie aanbesteding Indienen vragen belangstellenden Verzenden nadere inlichtingen (indien van toepassing) Ontvangst Inschrijvingen Voornemen tot gunning Einde standstillperiode Gunning
Geplande datum Dinsdag 11 mei 2010 Uiterlijk woensdag 2 juni 2010 Uiterlijk woensdag 9 juni 2010 Uiterlijk woensdag 23 juni 2010 om 11.00 uur Woensdag 7 juli 2010 Donderdag 22 juli 2010 om 24.00 uur Vrijdag 23 juli 2010 2010
Aan de bovengenoemde data kunnen geen rechten worden ontleend. Opdrachtgever behoudt zich het recht voor de aangegeven tijdplanning te wijzigen.
13
Bijlage A Model G – INSCHRIJVINGSBILJET
Korte omschrijving: Transporttechnische installaties Het Gebouw ________________________________________________
De hierna te noemen inschrijver (s): a. ________________________________________________________________
1
gevestigd te: ________________________________________________________ 2 b. ________________________________________________________________
1
gevestigd te: ________________________________________________________
2
c. _______________________________________________________________
1
gevestigd te: ________________________________________________________
2
verklaart (verklaren) zich door ondertekening dezes bereid de uitvoering van: ________________________________________________________________
3
aan te nemen voor een bedrag, de omzetbelasting daarin niet inbegrepen, van: ______________________________________________________________euro
4
______________________________________________________________euro
5
Het ter zake van de omzet belasting verschuldigde bedrag bedraagt: ______________________________________________________________euro
4
______________________________________________________________euro
5
ARW 2005 - deel II - Model G – INSCHRIJVINGSBILJET - VERVOLG De door de inschrijver(s) op te geven verrekenprijzen, waarin geen bedragen voor omzetbelasting zijn begrepen, zijn vermeld op de hier bijgaande ondertekende staat. 6 De inschrijvers wijzen als gemachtigde om hen in alle zaken in het kader van de inschrijving en de uitvoering van het werk te vertegenwoordigen aan de hierboven onder a. genoemde inschrijver. 7 De inschrijver(s) verklaart (verklaren) deze aanbieding te doen overeenkomstig de bepalingen van het Aanbestedingsreglement Werken 2005 en met inachtneming van de bepalingen en de gegevens zoals deze zijn omschreven in de aankondiging, het bestek of beschrijvend document, de nota van inlichtingen of het proces-verbaal van aanwijzing.
Gedaan te ___________________________________de ________________ (datum) De inschrijver(s) a. _____________________
(handtekening)
b. _____________________
(handtekening)
c. _____________________
(handtekening)
Toelichting 1. Bij een natuurlijk persoon naam en voornamen voluit, bij een rechtspersoon de statutaire naam. 2. Bij een natuurlijk persoon de woonplaats, bij een rechtspersoon de vestigingsplaats, met volledig adres en zonodig vermelding van de provincie en het land. 3. Omschrijving overeenkomstig het hoofd van het bestek of het beschrijvend document, met vermelding van nummer en dienstjaar of andere bijzondere aanduiding van het bestek of beschrijvend document en mededeling van het perceel, de samengevoegde percelen of het geheel van de percelen. 4. Bedrag in cijfers. 5. Bedrag in letters. 6. Deze zin niet op te nemen, althans niet in te vullen, indien in het bestek of het beschrijvend document of de nota van inlichtingen niet is bepaald, dat bij de inschrijving verrekenprijzen moeten worden opgegeven. 7. Deze aanwijzing is alleen van toepassing, indien de inschrijving door twee of meer inschrijvers gezamenlijk geschiedt.
Bijlage B
Model K - VERKLARING BESTUURDER OMTRENT RECHTMATIGHEID INSCHRIJVING
Korte omschrijving: _______________________________________________________
Ondergetekende verklaart dat de onderhavige inschrijving of, in geval van een onderhandelinsgsprocedure, de aanbieding, niet tot stand is gekomen onder invloed van een overeenkomst, besluit of gedraging in strijd met het Nederlandse of Europese mededingingsrecht. Aldus naar waarheid opgemaakt op _________________ (datum) te ____________________________________ (plaats) door ___________________________________________________ (naam en voorletters) als bestuurder van ____________________________________________ (naam bedrijf), die _________________________________________________________ (naam bedrijf) ter zake van deze inschrijving of aanbieding rechtsgeldig vertegenwoordigt.
___________________________________________________________ (handtekening)
Bijlage C Algemene gegevens Inschrijver
Naam van onderneming Contactpersoon Vestigingadres onderneming postcode, plaats Postadres onderneming postcode, plaats Telefoonnummer Faxnummer Emailadres Naam eindverantwoordelijke voor de bedrijfsvoering Professionele achtergrond eindverantwoordelijke Kernactiviteiten van het bedrijf
Naam Inschrijver:
………………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………………
Handtekening:
………………………………………………………………
Datum:
… - … - 2010
Bijlage D Aansprakelijkheidsverklaring combinatie Indien een Inschrijving wordt ingezonden door een combinatie van ondernemingen dient ieder lid van de combinatie onderstaande verklaring in te vullen en te ondertekenen.
Combinatie Onderneming is lid van de combinatie en verklaart dat hij met de andere tot deze combinatie behorende ondernemingen gezamenlijk en hoofdelijk aansprakelijk is voor de uitvoering van de gehele opdracht
Ja / Nee *
Bedrijfsnaam onderneming Onderneming heeft de gevraagde informatie zoals bedoeld in de Uitnodiging tot inschrijving bij hoofdstuk 3.2 Minimumeisen bijgevoegd Naam rechtsgeldig ondertekenaar Functie ondertekenaar Datum Handtekening
* doorhalen wat niet van toepassing is
Ja/Nee *
Bijlage E Verklaring conform artikel 2.7.4 van het Aanbestedingreglement Werken 2005 De gemeente Leiden kan van deelneming aan een overheidsopdracht uitsluiten iedere ondernemer: a. die in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens wie een surseance van betaling of een akkoord geldt of die in een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving, b. wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure van surseance van betaling of akkoord dan wel een andere soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving, aanhangig is gemaakt, c. jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels, d. d. die in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op een grond die de aanbesteder aannemelijk kan maken, e. e. die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland, f. f. die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland, of g. g. die zich in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van inlichtingen die ingevolge aanbestedingsprocedures kunnen worden verlangd, of die inlichtingen niet heeft verstrekt. Indien van toepassing: Binnen 7 kalenderdagen na een daartoe gedaan verzoek dient de Inschrijver de bijbehorende bewijsstukken te overleggen. Als bewijsstukken zullen worden geaccepteerd de documenten waarnaar wordt verwezen in artikel 2.7.5 van het ARW 2005. De bewijsstukken dienen op het moment van overleggen niet ouder te zijn dan zes maanden. Ondergetekende verklaart: • dat geen van de hierboven genoemde omstandigheden op hem van toepassing is; • indien van toepassing: dat hij voldoet aan de voorwaarden voor het verkrijgen van de genoemde bewijsstukken en dat hij in staat is deze binnen de aangegeven termijn over te leggen.
Handtekening:
………………………………………………………………
Datum:
… - … - 2010
Bijlage F Verklaring arbeidsbescherming en arbeidsvoorwaarden
Inschrijver verklaart hierbij dat hij bij het opstellen van de inschrijving rekening heeft gehouden met de verplichtingen inzake arbeidsbescherming en arbeidsvoorwaarden die gelden op de plaats waar de verrichting wordt uitgevoerd.
Naam Inschrijver:
………………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………………
Handtekening:
………………………………………………………………
Datum:
… - … - 2010
Bijlage G Overeenkomst van aanneming Project
: Het Gebouw Leiden Noord
Projectnummer : ……. Contractnummer : ……. De ondergetekenden; 1.
Naam Straatnaam
: Gemeente Leiden : Stadhuisplein 1
Postbus 9100 Plaats van vestiging : 2300 PC LEIDEN hierna te noemen: "Gemeente Leiden", ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door: ing. W. van der Hoeven, manager wijkontwikkeling, en 2.
Naam
: …………………….
Straatnaam : ……………………. Plaats van vestiging : ……………………. hierna te noemen: "Aannemer", ingeschreven in het Handelsregister bij de Kamer van Koophandel te ……………………., onder nummer ……., nummer bij bedrijfsvereniging: ……. nummer bij loonbelasting: ……. nummer omzetbelasting: ……. nummer G-rekening: ……………….. bij de ……………………. te …………………….. ten deze rechtsgeldig vertegenwoordigd door: ……………………., ……………………., hierna tezamen te noemen: "Partijen".
nemen het volgende in aanmerking: •
De gemeenteraad van Leiden heeft in het raadsbesluit RV 08.0047 d.d. 8 juli 2008 besloten tot het realiseren van de nieuwbouw van een Brede School met woningen en een stallinggarage, gelegen aan de Surinamestraat en Timorstraat in Leiden, hierna te noemen "het Project".
•
•
Het Project is door Gemeente Leiden en Woningstichting Ons Doel ontwikkeld. Nadat het Project door de Aannemer aan Gemeente Leiden is opgeleverd zal Woningstichting Ons Doel de woningen en de stallinggarage in eigendom nemen. Gemeente Leiden treedt op in haar hoedanigheid van gedelegeerd opdrachtgever.
•
Bij de realisering van het Project heeft Gemeente Leiden behoefte aan uitvoering en bijstand door de Aannemer in zijn hoedanigheid van transporttechnisch installateur.
•
Partijen hebben besloten hun onderlinge rechtsverhouding nader vast te leggen in onderhavige overeenkomst.
Zij verklaren daartoe het volgende te zijn overeengekomen:
1.
Opdracht Gemeente Leiden draagt hiermede op aan Aannemer, welke hierbij deze opdracht aanvaardt, de uitvoering van de werkzaamheden zoals deze staan omschreven in, en onder de voorwaarden zoals blijken uit: • •
De onderhavige overeenkomst. Alle algemene en plaatselijke geldende voorschriften en bepalingen, die van toepassing zijn tijdens de
•
uitvoering. Staten van aanvulling/wijziging/toelichting nr(s).: ……. .
• •
Bestek d.d. 16 april 2010 met besteknummer ………, waarin de UAV 1989 van toepassing is verklaard. Tekening bouwlocatie Gemeente Leiden nr. ……..d.d. ……2010.
• •
Brief verkeersplan ten behoeve van bouwverkeer Gemeente Leiden nr. ……….d.d. …….2010. De eisen van goed en deugdelijk werk.
In geval van onderlinge tegenstrijdigheid tussen de toepasselijke voorwaarden, geldt de rangorde van boven naar onder.
2.
Betalingen
Lid 1: de aanneemsom Gemeente Leiden verbindt zich om aan Aannemer voor uitvoering van de Opdracht te betalen € ……., zegge: ……………………. euro exclusief BTW. De aanneemsom geldt voor de hele opdracht inclusief alle reis-, verblijf- en bouwplaatskosten en is vast tot het einde van het werk.
Lid 2: facturering en betaling De betaling zal geschieden in termijnen, zoals omschreven in paragraaf 01.02.40.01 van de algemene voorwaarden van het bestek. Een percentage van de aanneemsom wordt door Gemeente Leiden conform paragraaf 00.02.40.04 van deze voorwaarden op de G-rekening van Aannemer gestort.
3.
Duur Aannemer zal met de uitvoering van het Project aanvang maken op …….2010. De oplevering van zijn werkzaamheden zal uiterlijk plaatshebben op 1 oktober 2012.
4.
Bijzondere bepalingen
Lid 1: zekerheden Voor de aanvang van het werk dient door Aannemer een bankgarantie, groot € ……. aan Gemeente Leiden verstrekt te worden.
Lid 2: veiligheidsvoorzieningen Aannemer is verantwoordelijk voor het treffen van de nodige veiligheidsvoorzieningen en voor het handhaven hiervan, conform wettelijke bepalingen dan wel gelijk te stellen voorschriften.
Lid 3: inhoud bijbehorende stukken Ondergetekenden verklaren de inhoud van de bij deze overeenkomst behorende stukken volledig te kennen en zich in alles daarnaar te zullen gedragen.
Lid 4: contacten Aannemer is in alle gevallen aan Gemeente Leiden verantwoording verschuldigd. De Gemeente Leiden zal voor de aanvang van het werk een of meerdere personen aan de Aannemer opgeven, die haar vertegenwoordigen in alle zaken het Project betreffende. Contacten, op welke wijze dan ook, die verband houden met het Project, tussen Aannemer en anderen dan de door Gemeente Leiden aangewezen personen, zijn niet toegestaan zonder medeweten respectievelijk goedkeuring van Gemeente Leiden.
Lid 5: arbitrale uitspraken Wanneer bepalingen, of gedeelten daarvan, van deze overeenkomst of de hierin genoemde bijlagen bij arbitrale uitspraak als onredelijk bezwarend worden aangemerkt en ongeldig worden verklaard, blijft de rest van de overeenkomst in stand en wordt een bedoeling gekozen die de buiten werking gestelde bepaling het beste benadert. Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend te Leiden, d.d. …………….2010, Gemeente Leiden
…………………….
ing. W. van der Hoeven manager wijkontwikkeling
…………………….
Behandeld door: ing. P.C.F. Buitenhek, projectmanager BSLN
Bijlage H Akkoordverklaring concept overeenkomst van aanneming
Ondergetekende verklaart zich akkoord met de concept overeenkomst van aanneming.
Eventuele toelichting: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Handtekening:
Datum:
………………………………………………………………
… - … - 2010
Bijlage I Informatie over de bankgarantie
Ter zekerheid van nakoming van verplichtingen wordt van Inschrijver verlangd dat hij na gunning, maar uiterlijk bij contractering een onherroepelijke en onvoorwaardelijke bankgarantie overlegt, die zogenaamd een “on demand” karakter heeft, hetgeen wil zeggen dat de bank op eerste aanzegging van de Opdrachtgever dient uit te betalen. De bankgarantie zal moeten gelden totdat Inschrijver volledig aan alle verplichtingen uit de overeenkomst heeft voldaan. De bank zal op eerste schriftelijke verzoek van Aanbesteder dienen uit te keren. De bankgarantie ter grootte van 5% van de contractsom inclusief B.T.W. tot en met de oplevering en 2,5% van de contractsom inclusief B.T.W. gedurende de onderhoudsperiode dient te worden verstrekt door een in één der lidstaten van de EG gevestigde financiële instelling. Rating volgens Standards and Poor’s van de betrokken financiële instelling dient minimaal AA te zijn. Wordt de bankgarantie door een verzekeringsmaatschappij cq. borgsteller verstrekt dan dient de rating van deze instelling of haar moedermaatschappij minimaal A te zijn. Als bewijs dient Inschrijver bij de Inschrijving een bereidheidsverklaring van de financiële instelling te overleggen. Die bereidheidsverklaring mag niet ouder zijn dat 3 maanden.
Bijlage J Financiële bedrijfssituatie
Betreffende de financiële bedrijfssituatie van de Inschrijver verklaart Inschrijver over de laatste drie beschikbare boekjaren de volgende financiële aspecten: • de omzet; • de nettowinst; • de liquiditeitsratio: vlottende activa / vlottende passiva; • de solvabiliteit: eigen vermogen / totaal vermogen * 100% Opgave geschiedt door invulling van onderstaand schema: Financiële bedrijfssituatie <jaar invullen>
<jaar invullen> <jaar invullen>
Omzet (x € 1.000,--)
€…
€…
€…
Nettowinst (x € 1.000,--)
€…
€…
€…
Liquiditeitsratio Solvabiliteit (%)
Naam Inschrijver:
………………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………………
Handtekening:
………………………………………………………………
Datum:
… - … - 2010
Bijlage K Referentie De Inschrijver dient relevante referenties van opdrachten te beschrijven met behulp van de standaardvorm die in onderstaande tabel is aangegeven. De contactpersonen van de referentie kunnen door de Gemeente Leiden benaderd worden. Aan het gevraagde aantal referenties volgens het standaardformulier (zie hoofdstukken 3.2 en 3.3) mogen andersoortige overzichten van referenties en verrichte werkzaamheden worden toegevoegd. De referenties kunnen in de periode 23 juni 2010 – 22 juli 2010 door Aanbesteder benaderd worden voor uitgebreider informatie.
Referentienummer (door Inschrijver op te geven): Naam organisatie Soort organisatie Contactpersoon en telefoonnummer
Korte omschrijving project (functie van het gebouw, kenmerken) Korte omschrijving van rol Inschrijver in de uitvoering van het project Omvang van het werk in vierkante meters BVO Uitvoeringsduur opdracht (Datum start uitvoering en oplevering) Omvang in m2 van het werk Projectvisualisatie (beeldmateriaal en evt. een plattegrond) Gegadigde mag deze informatie op CDROM aanleveren
.
Tevredenheidsverklaring van de klant op het gebied van professionaliteit, plan van aanpak, resultaten
Los bijvoegen
Naam Inschrijver:
………………………………………………………………
Functie:
………………………………………………………………
Handtekening:
………………………………………………………………
Datum:
… - … - 2010
Bijlage L Verklaring omtrent planning
De planning voor de uitvoering van de werkzaamheden zal worden opgesteld door de partij, aan wie de werkzaamheden voor perceel 1 (bouwkundig) worden gegund. Inschrijver verklaart hierbij dat hij zich conformeert aan deze planning. Inschrijver verklaart hierbij tevens dat hij na gunning in goed overleg met de partij aan wie de werkzaamheden voor perceel 1 worden gegund, de werkzaamheden voor perceel 4 (Transporttechnische installaties) in zal passen in deze planning.
Naam:
………………………………………………………………
Handtekening:
………………………………………………………………
Datum:
… - … - 2010
