Het effect van verantwoordelijkheidsgevoel op obsessieve en compulsieve gedragingen Een overzichtsartikel ter evaluatie van de cognitieve theorie van Salkovskis
Door: Nicky de Waard Studentnr. 5665019 Begeleidster: Eva Lobach Aantal woorden: 6326 woorden
1
Abstract In dit overzichtartikel wordt onderzocht hoeveel wetenschappelijke evidentie er bestaat voor de theorie van Salkovskis (1985). Deze theorie stelt dat de obsessieve compulsieve stoornis zijn oorsprong vindt in een vergroot verantwoordelijkheidsgevoel, zowel voor de gebeurtenissen die in hun leven verkeerd gaan, als voor de eigen gedachten. De hoofdvraag is: wat is het effect van verantwoordelijkheidsgevoel op obsessieve compulsieve gedragingen? Uit de onderzoeken blijkt dat er een correlatie bestaat tussen verantwoordelijkheidsgevoel en obsessief compulsief gedrag. Ook wordt een causale relatie gevonden tussen verantwoordelijkheidsgevoel en respectievelijk de frequentie van obsessieve gedachten, de mate van ongemak die mensen ervaren en de frequentie van compulsief gedrag. Het huidige onderzoek onderbouwt de theorie. Daarom is het verstandig om te onderzoeken of er mogelijkheden zijn om het verantwoordelijkheidsgevoel van mensen met ocs te verminderen.
2
Inhoud Het effect van verantwoordelijkheidsgevoel op obsessieve en
blz. 4
compulsieve gedragingen De samenhang tussen verantwoordelijkheidsgevoel en obsessieve en
blz. 6
compulsieve gedragingen De causale relatie tussen verantwoordelijkheidsgevoel en obsessieve en
blz. 10
compulsieve gedragingen Discussie
blz. 16
Literatuurlijst
blz. 18
3
Het effect van verantwoordelijkheidsgevoel op obsessieve en compulsieve gedragingen De obsessieve compulsieve stoornis is een stoornis die de levens van veel mensen ernstig bemoeilijkt. Mensen die lijden aan deze stoornis ervaren obsessieve gedachten die veel angst geven. Om deze angst onder controle te houden voeren de mensen dwangmatige handelingen uit, genoemd compulsies. Hoewel dit de meest voorkomende vorm is, bestaat er ook een variant waarbij de mensen geen compulsief gedrag vertonen. In de diagnostic statitical manual-4-text revised worden de obsessies omschreven als herhaalde en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden, die plotseling opkomen, en die aanzet geven tot grote angst of ongemak. De obsessieve gedachten mogen geen uitvergroting zijn van een reële angst. Daarnaast moet de persoon die de obsessieve gedachten ervaart wel inzien dat de obsessie een product is van zijn eigen geest en moet de persoon pogingen gedaan hebben om de obsessieve gedachten te negeren of te onderdrukken. De compulsies worden omschreven als herhaald gedrag of mentale bezigheden die de persoon uitvoert als reactie op de obsessieve gedachten. Het compulsieve gedrag heeft als doel het verminderen van de angst of het ongemak, dat wordt opgeroepen door de obsessieve gedachten. Ook ziet een persoon met een obsessieve compulsieve stoornis, hierna afgekort tot ocs, in dat de obsessieve gedachten of de compulsies onredelijk of excessief zijn (American Psychiatric Association, 2000). Uit eerder onderzoek is naar voren gekomen dat in Nieuw Zeeland 2 procent van de volwassenen professionele hulp zoekt voor de obsessies of compulsies die zij in het voorgaande jaar ervoeren (Fullana et al., 2009). Als ervan uitgegaan wordt dat dit percentage in Nederland hetzelfde is, komt dat neer op 300.000 mensen. Tevens kwam uit het onderzoek van Fullana et al. naar voren dat 21 tot 25 procent van de volwassenen in het voorgaande jaar voldeden aan de criteria voor een obsessie of compulsie zoals beschreven in de dsm-4. Dit houdt in dat minstens één op de vijf mensen in het voorgaande jaar te maken heeft gehad met een obsessieve gedachte of met compulsief gedrag. De lijdensdruk van mensen met ocs is onderzocht door Bobes et al. (2001). Zij hebben de kwaliteit van leven onderzocht van mensen met ocs, en vergeleken dit onder andere met mensen die lijden aan schizofrenie, depressie, heroïneafhankelijkheid, nierpatiënten, en nierpatiënten die een donornier hebben ontvangen. Hieruit bleek onder andere dat mensen met een depressie en mensen met een heroïneafhankelijkheid een betere kwaliteit van leven hadden dan mensen met ocs op de volgende punten: sociaal functioneren, emotionele stabiliteit en geestelijke gezondheid. Verder scoorden mensen met een depressie beter op de schalen fysieke pijn en vitaliteit.
4
Tegenwoordig kan ocs behandeld worden. Dit gebeurt onder andere met cognitieve therapie en gedragstherapie. In cognitieve therapie leert de patiënt valkuilen in zijn denken te herkennen (bijvoorbeeld zwart-wit denken, catastrofaal denken) en te vervangen door functionele cognities. In gedragstherapie wordt de patiënt in een situatie gebracht waar hij normaliter compulsief gedrag zou gaan vertonen. Tijdens de therapie wordt het compulsieve gedrag tegengegaan, zodat de patiënt leert dat de angst vanzelf afneemt, en dat er geen catastrofale gebeurtenissen plaatsvinden. De huidige behandelingen zijn helaas niet bij iedereen even effectief. Van de patiënten met ocs herstelt 25 tot 50 procent volledig (Van Oppen et al. 2005, aangehaald in Visser et al. 2009). Om dit percentage te vergroten is het nodig om te onderzoeken welke factoren de kans op obsessief-compulsief gedrag beïnvloeden. In deze these wordt onderzocht welke rol verantwoordelijkheidsgevoel speelt bij obsessief-compulsieve gedragingen. Er bestaan verschillende cognitieve theorieën die een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel centraal stellen bij het ontwikkelen van obsessief en compulsief gedrag. De theorie die in deze these centraal zal staan is de cognitieve-gedragsmatige theorie van Salkovskis, (Salkovskis, 1985). Salkovskis stelt dat mensen met ocs in het algemeen een hoger verantwoordelijkheidsgevoel hebben en in het bijzonder zichzelf verantwoordelijk houden voor de obsessies die zij ervaren. In de theorie wordt verantwoordelijkheid omschreven als de overtuiging dat iemand zelf de macht heeft welke cruciaal is om subjectief uiterst negatieve resultaten te veroorzaken of te voorkomen. Daarnaast fuseren mensen met ocs hun gedachten met hun acties. Deze cognities leiden ertoe dat mensen met ocs, wanneer zij een obsessieve gedachte ervaren, zichzelf verantwoordelijk houden voor mogelijke schade bij anderen of bij zichzelf. De negatieve lading van de obsessieve gedachten roept een gevoel op van angst/ongemak. Compulsief gedrag wordt gezien als een poging om de kans op verantwoordelijkheid voor schade bij zichzelf of anderen te verkleinen of te ontlopen. Door het gevoel van verantwoordelijkheid te verkleinen neemt het ongemak af. De obsessieve gedachten blijven terugkeren omdat de persoon de gedachten door middel van zijn verantwoordelijkheidsgevoel persoonlijk relevant maakt. Juist het toekennen van een persoonlijke waarde aan de gedachte zorgt ervoor dat de gedachte vaker in hem zal opkomen. Het compulsieve gedrag vergroot de persoonlijke waarde van de obsessieve gedachte omdat de persoon zijn obsessieve gedachte serieus neemt en ernaar handelt. Dit leidt tot een vicieuze cirkel. Mensen met ocs reageren met compulsief gedrag om het ongemak van obsessieve gedachten te verminderen, maar het compulsieve gedrag vergroot de kans op nieuwe obsessieve gedachten. 5
Een voorbeeld ter illustratie. Een man heeft de obsessie dat hij zijn zoon zal vergiftigen en hij houdt zichzelf verantwoordelijk voor de inhoud van deze obsessieve gedachte. Omdat hij zijn gedachten met acties fuseert, kan hij deze gedachte niet verwerpen, maar vermoedt hij dat, als hij niet tot actie overgaat, hij daadwerkelijk zijn zoon zal vergiftigen. De negatieve lading van de obsessie roept angst op. De man begint compulsief schoon te maken en zich te wassen om de kans dat hij zijn kind vergiftigt te verkleinen. Hierdoor neemt het gevoel van angst af, maar vergroot hij de kans op nieuwe obsessieve gedachten. In deze these zal de vraag worden beantwoord wat het effect is van verantwoordelijkheidsgevoel op obsessief-compulsieve gedragingen, zoals de frequentie van obsessieve gedachten, de mate van ongemak die deze gedachten oproepen en de frequentie van compulsieve gedragingen. In de eerste de paragraaf zal worden besproken of mensen met een obsessieve compulsieve stoornis een verhoogd gevoel van verantwoordelijkheid hebben. Vervolgens zal in de tweede paragraaf besproken worden of er een causale relatie bestaat tussen een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel en de frequentie van obsessieve gedachten, de mate van ongemak die mensen ervaren en de frequentie van obsessieve gedragingen.
De samenhang tussen verantwoordelijkheidsgevoel en ocs gedragingen De relatie tussen verantwoordelijkheidsgevoel en ocs werd onderzocht door Foa, Amir, Bogert, Molnar en Przeworski (2001). In het onderzoek werd onderzocht of er een verschil in verantwoordelijkheidsgevoel bestond tussen 15 mensen met ocs, 15 mensen met een andere angststoornis (sociale fobie) en 15 mensen zonder psychische stoornis. De deelnemers in de conditie met ocs of de sociale fobie zochten professionele hulp voor de desbetreffende stoornis en voldeden aan de criteria zoals gesteld in de dsm-4-tr. In het onderzoek werd vergeleken in welke mate de groepen zich verantwoordelijk voelden in situaties waarin een laag risico was op schade voor een ander, in situaties die als onderwerp de obsessieve gedachten van de deelnemer hadden en in situaties waar een hoog risico bestond op schade voor een ander. De situaties werden geoperationaliseerd door de deelnemers te vragen zich in te leven in geschreven teksten. Vervolgens gaven de deelnemers aan hoe verantwoordelijk zij zich zouden voelen wanneer de situatie tot schade zou leiden en zij niets hadden gedaan om het te voorkomen. Zo werd de deelnemers bijvoorbeeld gevraagd hoe verantwoordelijk zij zich zouden voelen wanneer zij een spijker op de weg zouden zien 6
liggen, zij de situatie niet veranderden, en dat dit uiteindelijk tot schade zou leiden. Uit het onderzoek bleek dat mensen met ocs, in vergelijking met de andere groepen, meer verantwoordelijkheid voelden in situaties waar een laag risico is op schade en in situaties die in lijn stonden met hun obsessieve gedachten. In de situaties waar een hoog risico was op schade werd geen verschil gevonden tussen de groepen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat mensen met ocs zich meer verantwoordelijk voelen dan andere mensen. Het feit dat er geen verschil werd gevonden tussen de groepen in de hoogrisico conditie kan verklaard worden door een plafondeffect. Het is mogelijk dat de kans op schade voor anderen zo groot was dat iedereen zich wel verantwoordelijk moest voelen. Een mogelijk alternatieve verklaring voor het verschil in de laagrisico conditie is dat mensen met ocs het risico op schade te hoog inschatten. Tevens moet bij dit onderzoek gezegd worden dat een groep van 15 personen te klein is om sterke conclusies te trekken. Een onderzoek van Salkovskis, Wroe, Gledhill et al. (2000) probeerde ook de relatie tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de ocs aan te tonen. Aan dit onderzoek deden echter wel genoeg mensen mee om een sterke conclusie te kunnen trekken. In het onderzoek werd het verantwoordelijkheidsgevoel van 83 mensen met ocs vergeleken met 218 mensen uit een gezonde populatie en 48 mensen met een angststoornis. De deelnemers in de condities ocs of angststoornis voldeden aan de criteria zoals gesteld in de dsm-4-tr. Verantwoordelijkheidsgevoel werd gesplitst in een algemeen verantwoordelijkheidsgevoel en verantwoordelijkheidsgevoel met betrekking tot de gedachten die zij ervoeren. Het algemeen verantwoordelijkheidsgevoel werd gemeten met een zelfgemaakte vragenlijst bestaande uit 26 stellingen. Deze stellingen gingen bijvoorbeeld over hoe vaak de deelnemers zich verantwoordelijk voelden wanneer er in hun leven iets verkeerd ging. Verantwoordelijkheidsgevoel met betrekking tot de gedachten die de mensen ervoeren werd gemeten met een zelfgemaakte vragenlijst bestaande uit 22 stellingen. Deze stellingen hadden als onderwerp obsessieve gedachten. De stellingen gingen bijvoorbeeld over hoe geloofwaardig ze het idee vonden dat als zij niets deden aan de obsessieve gedachte, dit betekende dat ze onverantwoord bezig waren. De resultaten waren in lijn met het onderzoek van Foa et al. Er kwam naar voren dat mensen met ocs zichzelf meer verantwoordelijk hielden, zowel in het algemeen als voor hun gedachten, wanneer dit schadelijk zou blijken voor anderen. Dit onderzoek steunt de conclusie van Foa et al., namelijk dat mensen met ocs zich meer verantwoordelijk voelen dan andere mensen. Tevens geeft dit onderzoek evidentie voor de theorie van Salkovskis dat de mensen met ocs zich verantwoordelijk houden voor de gedachten die zij ervaren. Er moet bij dit onderzoek wel vermeld worden dat de conditie met 7
ocs meer depressieve kenmerken vertoonden dan de andere condities. Dit is een mogelijk alternatieve verklaring voor de gevonden resultaten. Omdat mensen met een depressie vaak schuldgevoelens ervaren is het mogelijk dat verantwoordelijkheidsgevoel ook wordt vergroot. De twee besproken studies schetsen beide het beeld dat mensen met ocs een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel hebben. Dit is echter alleen onderzocht bij mensen met ocs plus compulsief gedrag, nog niet bij mensen die lijden aan de variant van ocs, zonder compulsief gedrag. Dit werd gedaan in een onderzoek van Foa, Sacks, Tolin et al. (2002). In dit onderzoek werd het verantwoordelijkheidsgevoel van 24 mensen met ocs plus compulsief gedrag vergeleken met dat van 22 mensen met ocs zonder compulsief gedrag en dat van 25 mensen uit een gezonde populatie. De deelnemers met ocs voldeden aan de criteria zoals gesteld in de dsm-4-tr voor de desbetreffende variant van de stoornis. Verantwoordelijkheidsgevoel werd gemeten nadat de mensen zich hadden ingeleefd in situaties waarin er een lage kans was op negatieve consequenties voor anderen, situaties waarin er een redelijke kans was op negatieve consequenties voor anderen en situaties waarin er een hele grote kans was op negatieve consequenties voor anderen. Uit het onderzoek bleek in de situaties waarin er een lage of redelijke kans was op negatieve consequenties voor anderen het volgende: mensen met ocs plus compulsief gedrag hebben in vergelijking met mensen met ocs zonder compulsief gedrag en met mensen zonder ocs wel een groter verantwoordelijkheidsgevoel, maar er was geen verschil in verantwoordelijkheidsgevoel tussen de mensen met ocs zonder compulsief gedrag en de mensen zonder ocs. Dit resultaat is in tegenspraak met de theorie van Salkovskis, die veronderstelt namelijk dat iedereen met een ocs een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel zou moeten hebben. De operationalisatie van verantwoordelijkheid toonde echter tekortkomingen (Cougle , Lee & Salkovskis, 2007). In het onderzoek wordt verantwoordelijkheid namelijk gemeten met items die gerelateerd waren aan de obsessieve gedachten van enkele deelnemers met ocs plus compulsief gedrag, maar niet voor mensen met ocs zonder compulsief gedrag. Het is dus mogelijk dat het gevonden verschil te wijten is aan criteriumcontaminatie. Deelnemers met ocs plus compulsief gedrag scoren hoog op verantwoordelijkheidsgevoel omdat de items hun eigen angsten representeren. Dit punt van kritiek is aangepakt in een onderzoek van Cougle et al. (2007). Zij onderzochten nogmaals of er een verschil bestond tussen mensen met ocs plus compulsief gedrag (n= 39), mensen met ocs zonder compulsief gedrag (n= 20), mensen met een angststoornis anders dan ocs (n= 22) en mensen uit een gezonde populatie (n= 69). De mensen met ocs voldeden aan de criteria zoals gesteld in de dsm-4-tr. Ditmaal werd verantwoordelijkheidsgevoel echter gemeten met items die gelijke waarden zouden moeten 8
hebben voor de drie groepen. Verantwoordelijkheidsgevoel werd uitgesplitst in verantwoordelijkheidsgevoel voor de gebeurtenissen die in hun leven verkeerd en verantwoordelijkheidsgevoel voor de obsessieve gedachten die de mensen ervoeren. Uit de resultaten bleek dat zowel deelnemers met ocs zonder compulsief gedrag, als deelnemers met ocs en compulsief gedrag een hogere score haalden op verantwoordelijkheidsgevoel, zowel in het algemeen als voor hun gedachten, in vergelijking met mensen uit de gezonde populatie en mensen met een andere angststoornis. Hieruit kan de conclusie getrokken worden dat beide varianten van de ocs gekenmerkt worden door een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel. Wat alle bovenstaande onderzoeken hebben gedaan is het vergelijken van mensen met en zonder een ocs. In het volgende onderzoek werd dit niet gedaan, maar werd de correlatie uitgerekend tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de hoeveelheid symptomen van de ocs (Smári, Bouranel en Eiðsdóttir, 2007). Er werd aan 405 studenten gevraagd twee vragenlijsten in te vullen. Op deze vragenlijsten gaven de leerlingen aan welke symptomen van ocs zij ervoeren en werd hun verantwoordelijkheidsgevoel gemeten. Er werd een correlatie van r=.43 gevonden tussen beide vragenlijsten. Hieruit kan geconcludeerd worden dat verantwoordelijkheidsgevoel en obsessief en compulsieve gedragingen vrij grote samenhang vertonen. In een onderzoek van Myers en Wells (2005) werd tevens de correlatie uitgerekend tussen verantwoordelijkheidsgevoel en symptomen van de ocs. Daarnaast hebben zij een regressieanalyse uitgevoerd om te bepalen hoe symptomen van de ocs het best voorspeld konden worden. Honderdenzeven mensen uit een niet-klinische populatie vulden twee vragenlijsten in met betrekking tot de symptomen van ocs, één vragenlijst met betrekking tot het verantwoordelijkheidsgevoel en nog enkele vragenlijsten voor de regressieanalyse. Op deze vragenlijsten gaven de deelnemers aan in welke mate zij gedachten met acties fuseerden (gedachte-actie fusie), in welke mate de deelnemers de neiging hadden om zich zorgen te maken en welke cognities de deelnemers over hun cognities hadden (metacognities). Er werden correlaties gevonden tussen scores op de twee vragenlijsten over ocs symptomen en verantwoordelijkheidsgevoel van respectievelijk r=.43 en r=.51. Uit de regressieanalyse bleek echter dat verantwoordelijkheidsgevoel niet significant meer voorspelde wanneer er al was gecontroleerd voor de factoren metacognitie en gedachte-actie fusie. Hieruit kan worden afgeleid dat er wel een sterke samenhang bestaat tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de ocs, maar dat verantwoordelijkheidsgevoel niet kan voorspellen of iemand wel of niet lijdt aan de ocs. Dit is in tegenspraak met de theorie Salkovskis; als er namelijk een causale relatie zou bestaan tussen een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel en ocs, dan zou 9
verantwoordelijkheidsgevoel per definitie symptomen van ocs moeten voorspellen. Het is moeilijk deze kritiek op de theorie van Salkovskis te ontkrachten. Er zijn wel enkele kleine kritiekpunten op het onderzoek. Voor een regressieanalyse is het aantal van 104 mensen namelijk wat aan de lage kant als er vijf factoren in aanmerking worden genomen. Dat verhoogt de kans op toevalsbevindingen. Daarnaast bestaat de groep deelnemers voor 27,9 procent uit mannen, en voor 68,4 procent uit vrouwen. Er is dus geen gelijke verdeling van de sekses. Dit geeft echter alleen problemen voor externe validiteit en is geen goede alternatieve verklaring. Tot slot is het beter om een regressieanalyse uit te voeren met mensen die lijden aan ocs. Nu wordt de regressieanalyse mogelijk vertekend omdat de deelnemers uit een nietklinische populatie komen en daardoor de symptomen van ocs in lichte mate ervaren. De theorie van Salkovskis is bedoeld voor mensen met ocs, niet voor mensen uit een nietklinische populatie. Toch zijn deze kritiekpunten niet sterk genoeg om het resultaat te verklaren. De bovenstaande onderzoeken steunen vrijwel allemaal het idee dat mensen met een ocs een verhoogd gevoel van verantwoordelijk hebben. Dit geldt zowel voor verantwoordelijkheidsgevoel voor de gebeurtenissen die in hun leven verkeerd gaan, als voor verantwoordelijkheidsgevoel voor de eigen gedachten. Van de twee onderzoeken die geen evidentie geven voor dit idee kan van één gezegd worden dat het komt door een slechte operationalisatie van verantwoordelijkheidsgevoel. Het resultaat van het onderzoek waarin blijkt dat verantwoordelijkheidsgevoel geen voorspeller is voor de symptomen van de ocs valt moeilijker te verklaren. Hieruit kan worden opgemaakt dat de theorie van Salkovskis mogelijk niet helemaal juist is. Meer onderzoek is nodig om dit uit te zoeken.
De causale relatie tussen verantwoordelijkheidsgevoel en ocs gedragingen In de eerste paragraaf is een antwoord gegeven op de vraag welke samenhang er bestaat tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de ocs. In de tweede paragraaf zal besproken worden of er een causale relatie bestaat tussen een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel en de gedragingen die horen bij de ocs. Als eerste zal besproken worden of er een causale relatie bestaat tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de frequentie van obsessieve gedachten, vervolgens tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de mate van ongemak bij obsessieve gedachten. Als laatste zal besproken worden of er een causale relatie bestaat tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de frequentie van obsessieve gedragingen.
10
De causale relatie tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de frequentie van obsessies kan aangetoond worden door respectievelijk één groep deelnemers zich zeer verantwoordelijk te laten voelen en één groep deelnemers zich niet verantwoordelijk te laten voelen voor mogelijke negatieve consequenties. Dit hebben Arntz, Voncken en Goosen (2007) in hun onderzoek gedaan. Aan hun onderzoek namen 27 mensen met ocs, 37 mensen met een andere angststoornis en 28 mensen zonder stoornis deel. In het experiment werd de deelnemer een taak voorgelegd om 200 pillen met 11 kleurcombinaties te sorteren op kleurcombinatie. De deelnemers werden per groep gesplitst, zodat ze of in de conditie met een lage verantwoordelijkheid zaten, of in de conditie met een hoge verantwoordelijkheid. De conditie met een lage verantwoordelijkheid werd niet verteld wat het onderzoeksdoel was van de test, maar kregen alleen instructies. In de conditie met een hoge verantwoordelijkheid kregen de deelnemers niet alleen instructies, maar werd hen verteld dat men in India medicijnen wilde gaan sorteren op kleurcombinatie. Dit zou de distributie van medicijnen versnellen. Het nadeel was dat als er fouten gemaakt werden tijdens het sorteren, dit mogelijk fatale gevolgen zou hebben. Daarom werd de veiligheid van het systeem in dit experiment onderzocht. Tevens werd hen verteld dat het vorige experiment mislukte omdat de vorige deelnemers niet goed genoeg hun best hadden gedaan en werd hen gevraagd om extra hun best te doen. Hierna werd gemeten of de condities verschilden op subjectieve ocs ervaringen. Dit gebeurde door 12 items over subjectieve ocs ervaringen samen te nemen tot één maat. Drie items hiervan maten het aantal gedachten over fouten maken tijdens de test en de frequentie afleidende gedachten tijdens de test. De andere items maten gevoelens van ongemak tijdens het experiment, de ervaren verantwoordelijkheid, de ernst van de consequenties en de fouten die de deelnemers dachten gemaakt te hebben. Uit de manipulatiechecks bleek dat de condities verschilden op verantwoordelijkheidsgevoel, dus de manipulatie was gelukt. Er werd gevonden dat bij mensen met ocs in de groep met een hoog verantwoordelijkheidsgevoel de frequentie van subjectieve ocs ervaringen hoger is dan bij mensen met ocs in de groep met een lage verantwoording. Bij mensen met een andere angststoornis of zonder stoornissen is dit verschil niet aanwezig. Hieruit kan de conclusie getrokken worden dat mensen met ocs gevoeliger zijn voor het krijgen van obsessieve gedachten wanneer zij zich erg verantwoordelijk voelen. Er kan echter niet geconcludeerd worden dat het verhogen van het verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot een grotere frequentie van obsessieve gedachten. Mensen met een angststoornis of mensen zonder psychische problemen ervaren namelijk niet meer obsessieve gedachten wanneer zij zich meer verantwoordelijk voelen. Een kritiekpunt op dit onderzoek is dat de frequentie obsessieve gedachten zitten opgesloten in de maat voor subjectieve ocs ervaringen. 11
Dit is dus geen zuivere maat voor de frequentie van obsessieve gedachten, het is mogelijk dat het verschil tussen de condities te wijten is aan verschillen op de andere items van deze maat. Het is echter wel een indicator. Een onderzoek van Fritzler, Hecker en Fawzy (2008) mat de frequentie obsessieve gedachten wel geïsoleerd. Dit deden ze door 100 vrouwelijke studenten te laten geloven dat er een slang op school was ontsnapt. De onderzoekers lieten de helft van de deelnemers geloven dat zijzelf verantwoordelijk zouden zijn geweest voor het ontsnappen van de slang, de andere helft geloofde dat de proefleider verantwoordelijk was voor het ontsnappen van de slang. Manipulatiechecks lieten zien dat de manipulatie gelukt was. Vervolgens werd de frequentie obsessieve gedachten die de deelnemers ervoeren over het ontsnappen van de slang gemeten aan de hand van een vragenlijst. Uit het onderzoek bleek dat de deelnemers uit de groep die geloofden dat zijzelf verantwoordelijk waren voor het ontsnappen van de slang meer gedachten hadden over slangen dan de groep die geloofde dat de proefleider verantwoordelijk was voor het ontsnappen van de slang. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het verhogen van het verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot een grotere frequentie van obsessieve gedachten. Het onderzoek van Fritzler et al. (2008) geeft echter geen antwoord op de vraag wat het verhogen van het verantwoordelijkheidsgevoel doet met de mate van ongemak die de mensen ervaren. Dit is onderzocht door Moulding, Kyrios en Doron (2007). In hun onderzoek werden 219 deelnemers uit een niet-klinische populatie onderverdeeld in vier condities. De vier condities werd gevraagd om zich in vier verschillende schriftelijke situaties in te leven. De vier situaties verschilden in mate van dreiging (hoog/laag) en verantwoordelijkheid van de proefpersonen voor negatieve uitkomsten (hoog/laag). Uit de manipulatiechecks bleken de twee manipulaties geslaagd. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de conditie met een hoge verantwoordelijkheid zich ongemakkelijker voelden dan de conditie met een lage verantwoordelijkheid. Dit verschil werd zowel gevonden wanneer er een lage dreiging voor negatieve consequenties was, als wanneer er een hoge dreiging was. De conclusie hieruit is dat bij een verhoogde verantwoordelijkheid voor schade bij anderen mensen zich ongemakkelijk voelen en de drang hebben iets te doen, zelfs wanneer de kans op negatieve uitkomsten minimaal is. Een belangrijk kritiekpunt op de studie is de mate waarin iemand zich daadwerkelijk kan inleven in de situatie. Er is in dit experiment niet onderzocht of het verhogen van verantwoordelijkheid het ongemak vergroot, maar of mensen denken dat dit het ongemak zou vergroten. De deelnemers ervaren tijdens het experiment zelf geen ongemak.
12
Als voorbeeld voor een manipulatie in vivo geldt een onderzoek waarbij studenten (n=47) te horen kregen dat het van hun prestatie afhing of de proefleider zijn baan kon behouden (Mancini, D’Olimpio & Cieri, 2004). Er waren drie condities die verschilden op de mate van verantwoordelijkheid. De deelnemers werd gevraagd een visuo-spatiële geheugentaak uit te voeren. Hierbij werd hen gevraagd de plaatsen van verschillende objecten ten opzichte van elkaar te onthouden nadat zij enige tijd een tekening hadden bestudeerd. Verantwoordelijkheid werd gemanipuleerd door de controleconditie enkel te vertellen dat zij mee gingen doen aan een geheugentest, terwijl de twee experimentele condities ook te horen kregen dat de proefleider ontslagen zou worden wanneer er uit het onderzoek geen goede resultaten kwamen. Er werd aan de deelnemers in deze condities gevraagd erg hun best doen op de test. In één van de twee experimentele condities kregen de deelnemers hiernaast ook valse feedback over hun prestaties zodat zij het gevoel hadden dat zij slecht presteerden. Vervolgens werd de mate van ongemak gemeten aan de hand van een vragenlijst. Daarnaast werd de mate van compulsief gedrag gemeten door het aantal keer te scoren dat de deelnemer terugging om nogmaals naar de tekening te kijken voordat er geantwoord werd welke plaats het object in de tekening had. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de drie groepen niet verschilden op de mate van ongemak die zij ervoeren tijdens het experiment. Wel werd er gevonden dat de deelnemers in de condities met een hoge verantwoordelijkheid meer compulsief gedrag vertoonden dan de deelnemers in de condities met een lage verantwoordelijkheid. Deze resultaten zijn met elkaar in tegenspraak. Mensen vertonen immers compulsief gedrag om het ongemak te verminderen. Het is niet logisch om meer compulsief gedrag te vertonen terwijl er geen verschil in ongemak is. Het is daarom goed mogelijk dat er in dit onderzoek sociaal geantwoord is om de proefleider te ontzien. Een onderzoek van Ladouceur, Rhéame, Freeston et al. (1995) mat tevens de angst die mensen ondervonden door de verantwoordelijkheid voor negatieve consequenties. Zij manipuleerden verantwoordelijkheid echter anders dan Mancini et al. (2004). Er werd aan 60 mensen uit een niet-klinische populatie gevraagd mee te doen aan een herkenningstaak voor geluiden. Zij werden gesplitst in 2 groepen die verschilden op de mate van verantwoordelijkheid voor de uitkomsten van het onderzoek. De groep met een hoge verantwoordelijkheid werd verteld dat het onderzoek ingesteld was door een grote verzekeringsmaatschappij om de veiligheid voor blinde mensen in het verkeer te verbeteren. De groep met een lage verantwoordelijkheid werd enkel verteld dat zij aan een herkenningstaak voor geluiden mee gingen doen. Uit de manipulatiecheck bleek dat er een verschil was in het verantwoordelijkheidsgevoel tussen de groepen. Dit verschil had echter 13
een matige effectgrootte. Toch bleek dat de conditie met een hoog verantwoordelijkheidsgevoel meer ongemak ervoer tijdens het onderzoek dan de conditie met een laag verantwoordelijkheidsgevoel. Dit resultaat is in tegenspraak met het resultaat van Mancini et al. (2004). Uit het resultaat van Ladouceur et al. (1995) kan namelijk wel geconcludeerd worden dat wanneer mensen zich meer verantwoordelijk voelen voor negatieve consequenties zij meer ongemak zullen ervaren. Een onderzoek dat resultaten vond die in lijn stonden met deze conclusie werd gedaan door Arntz et al. (2007). Zij lieten de deelnemers geloven dat ze de veiligheid van een sorteersysteem voor medicijnen in India onderzochten (hierboven besproken). Onder de algemene subjectieve ocs ervaringen werd namelijk ook het ongemak gemeten dat de deelnemers ervoeren tijdens het onderzoek. Er werd gevonden dat bij mensen met ocs in de groep met een hoge verantwoording de mate van subjectieve ocs ervaringen hoger is dan bij mensen met ocs in de groep met een lage verantwoording. Bij mensen met een andere angststoornis of bij mensen zonder stoornissen is dit verschil niet aanwezig. Dit resultaat geeft evidentie voor het idee dat mensen met ocs in situaties waarin zij meer verantwoordelijkheid dragen voor mogelijke negatieve consequenties, dit het ongemak dat zij ervaren vergroot. Echter dit lijkt niet het geval te zijn voor mensen met een andere angststoornis of zonder psychische stoornissen. Een belangrijk kritiekpunt op dit onderzoek is wederom dat er geen zuivere maat is gebruikt om de mate van ongemak te meten die de deelnemers ervoeren. In onderzoek van Lopatka en Rachman (1994) werd wel een zuivere maat gebruikt om het ongemak te meten dat de deelnemers tijdens het onderzoek ervoeren. In het onderzoek werden 30 mensen met ocs in drie condities onderverdeeld. De mensen met ocs voldeden aan de criteria zoals gesteld in de dsm-3-tr. De deelnemers werd gevraagd om zich in situaties in te leven waar zij normaal gesproken compulsief gedrag zouden vertonen. De operationalisatie was aangepast aan de specifieke inhoud van de obsessieve gedachten van de deelnemer. In de conditie met een lage verantwoordelijkheid werd tijdens het onderzoek verteld dat de proefleider alle verantwoordelijkheid op zich zou nemen als er iets mis zou gaan of niet perfect zou zijn. In de groep met een hoge verantwoordelijkheid werd de deelnemers verteld dat zij zelf verantwoordelijk zouden zijn als er iets mis zou gaan of niet perfect zou zijn. De controlegroep kreeg niets te horen over de mate van verantwoordelijkheid. Vervolgens werd gemeten hoeveel ongemak de deelnemers ervoeren en hoe groot de drang was om compulsief gedrag uit te voeren. Uit de manipulatiecheck bleek dat de conditie met een hoge verantwoordelijkheid zich meer verantwoordelijk voelde dan de controleconditie en dat de conditie met een lage verantwoordelijkheid zich minder verantwoordelijk voelde dan de 14
controleconditie. Uit de resultaten bleek dat de conditie met een lage verantwoordelijkheid minder ongemak en een mindere drang tot compulsief gedrag ervoer dan de controlegroep en de groep met een hoge verantwoordelijkheid. Er werd tevens een trend gevonden dat de conditie met de hoge verantwoordelijkheid meer ongemak en een grotere drang tot compulsief gedrag ervoer dan de controleconditie. Uit dit onderzoek blijkt dus dat mensen met ocs gevoelig zijn voor verantwoordelijkheid. Het verlagen van het verantwoordelijkheidsgevoel leidt bij mensen met ocs tot minder ongemak, en bij het verhogen van het verantwoordelijkheidsgevoel lijkt een trend te bestaan tot meer ongemak. Er is echter wel kritiek op het onderzoek. Ondanks het feit dat het moeilijk is om veel deelnemers te vinden met ocs kunnen er geen sterke conclusies worden getrokken wanneer er maar 10 personen per conditie worden gebruikt. Daarnaast is het onderzoek gedateerd. Het blijft echter wel bruikbaar omdat de begrippen verantwoordelijkheidsgevoel en ocs 1994 niet ingrijpend zijn veranderd. Tot slot zal er een antwoord gegeven worden op de vraag of er een causale relatie bestaat tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de frequentie van compulsief gedrag dat mensen vertonen. Dit werd geprobeerd in een onderzoek van Bouchard, Rhéame en Ladouceur (1998). Zij gebruikten een onderzoeksmethode die leek op de operationalisatie zoals gebruikt in de Arntz et al. (2007) studie. Er werd aan 51 deelnemers uit een nietklinische populatie gevraagd om 50 pillen bestaande uit 10 verschillende kleurencombinaties te sorteren in 12 potten. Alle deelnemers doorliepen eerst de conditie met een lage verantwoordelijkheid. Hierin werd hen verteld dat er eerst geoefend zou worden, maar dat er geen consequenties aan het resultaat van de deelnemer zaten. Vervolgens doorliepen zij de conditie met een hoge verantwoordelijkheid. Hierin werd hen verteld dat het uiteindelijk doel van het experiment was om de distributie van medicijnen te verbeteren in Zuid-Oost Azië, waar momenteel een gevaarlijk virus heerste. Het sorteren van pillen op kleurcombinaties zou tot minder fouten leiden en op deze manier veel levens redden. Tevens werd hen expliciet verteld dat het essentieel was om de taak zo serieus mogelijk te doen. In beide condities werden de deelnemers geobserveerd en werd het aantal checks bijgehouden van de deelnemers. Checkgedrag werd in dit onderzoek omschreven als het optillen van de pot om de inhoud te bekijken, of de inhoud van de pot in de handpalm te legen. Tevens werd de tijd van het experiment, het aantal twijfels, het aantal verbeteringen en het aantal fouten van de deelnemers bijgehouden. Er is geen manipulatiecheck uitgevoerd op verantwoordelijkheidsgevoel tussen de condities met een hoge en een lage verantwoordelijkheid. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de deelnemers in de conditie 15
met een hoge verantwoordelijkheid vaker checks uitvoerde dan de deelnemers in de conditie met een lage verantwoordelijkheid. Uit dit resultaat kan geconcludeerd worden dat het verhogen van het verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot een grotere frequentie checks. Omdat het checkgedrag als doel heeft een ongemakkelijk gevoel op te heffen kan gezegd worden dat het checken compulsief gedrag is, zodoende volgt de conclusie dat het verhogen van het verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot meer compulsief gedrag. Omdat er geen manipulatiecheck is uitgevoerd kan dit echt niet met zekerheid worden gezegd. Er is immers geen zekerheid of de twee condities wel verschilden op verantwoordelijkheidsgevoel. In het onderzoek van Ladouceur et al. (1995), zoals hierboven besproken, werd naast de mate van ongemak ook de frequentie checks gemeten. Er werd echter geen verschil in de hoeveelheid checks gevonden tussen de conditie met een lage verantwoordelijkheid en de conditie met een hoge verantwoordelijkheid. De onderzoekers dachten dat dit kwam omdat de effectgrootte van verantwoordelijkheidsgevoel erg klein was. Daarom werd een vervolgstudie opgezet. In deze studie werd verantwoordelijkheidsgevoel op een soortgelijke wijze gemanipuleerd als in het onderzoek van Bouchard et al. (1998). Uit de manipulatiecheck bleek dat de manipulatie wederom gelukt was, maar ditmaal met een grotere effectgrootte. Uit de resultaten kwam naar voren dat de conditie met een hoog verantwoordelijkheidsgevoel meer checks uitvoerde dan de conditie met een laag verantwoordelijkheidsgevoel. Dit resultaat steunt de conclusie van Bouchard et al. (1998), het verhogen van verantwoordelijkheidsgevoel leidt wederom tot meer compulsief gedrag. Er moet hierbij vermeld worden dat tijdens het onderzoek een camera aanwezig was in de onderzoeksruimte. Omdat de deelnemers hierdoor mogelijk het gevoel hadden niet anoniem te zijn, kan dat het verantwoordelijkheidsgevoel verhogen. Omdat dit echter voor alle deelnemers geldt, blijft de conclusie hetzelfde. Zoals hierboven al kort vermeld is werd in het onderzoek van Mancini et al. (2003) naast de mate van ongemak ook de frequentie checks gemeten. De frequentie checks werden in de visuo-spatiële geheugentaak omschreven als het aantal keer dat de deelnemer terugging om nogmaals naar de tekening te kijken voordat er geantwoord werd welke plaats het object in de tekening had. Uit het onderzoek bleek dat de conditie met een hoog verantwoordelijkheidsgevoel meer checks uitvoerde dan de conditie met een laag verantwoordelijkheidsgevoel. Ook dit onderzoek geeft dus evidentie dat een hoog verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot meer compulsief gedrag. Als laatste zal het onderzoek van Artnz et al. (2007) aangehaald worden. Dit artikel is hierboven al besproken. Naast subjectieve ocs ervaringen werd in dit onderzoek ook de 16
objectieve frequentie gemeten van checkgedrag. Checkgedrag werd aan de hand van een checklist gescoord door de proefleider. Deze checklist omvatte onder andere het oppakken van een pot om de inhoud te bekijken, het verwisselen van pillen nadat deze al in een pot gedaan zijn, het leeggooien van een pot in de hand. In totaal waren er negen soorten gedrag waarbij werd gescoord als checkgedrag. Uit het onderzoek bleek dat de deelnemers met ocs in de conditie met een hoog verantwoordelijkheidsgevoel meer checkgedrag vertoonden dan deelnemers met ocs in de conditie met een laag verantwoordelijkheidsgevoel. Dit verschil werd niet gevonden bij deelnemers met een andere angststoornis of bij mensen zonder een psychische stoornis. Dit resultaat is enigszins in tegenspraak met de resultaten van de drie hierboven besproken studies. Deze vonden namelijk steeds wel verschillen in compulsief gedrag bij mensen zonder een psychische stoornis wanneer verantwoordelijkheidsgevoel gemanipuleerd werd. Omdat de condities echter bestaan uit zeer weinig deelnemers is het mogelijk dat dit slechts een toevalstreffer is. Uit onderzoek blijkt dat een grotere mate van verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot een groter aantal obsessieve gedachten (Arntz et al. 2007 & Fritzler et al. 2008). Tevens blijkt uit onderzoek dat een grotere mate van verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot een grotere mate van ongemak die mensen ervaren (Moulding et al. 2007, Ladouceur et al. 1995, Arntz et al. 2007, Lopatka & Rachman 1994). Er is één onderzoek in tegenspraak met deze conclusie (Mancini et al. 2004), zodat er nog aanvullend onderzoek nodig is om met meer zekerheid te kunnen zeggen dat er een causaal verband bestaat tussen de mate van verantwoordelijkheid en de mate van ongemak die mensen ervaren. Wel blijkt uit onderzoek dat een grotere mate van verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot een groter aan compulsieve gedragingen (Bouchard et al. 1998, Ladouceur et al. 1995, Mancini et al. 2003 Artnz et al. 2007).
Discussie Uit vrijwel alle correlationele onderzoeken komt duidelijk naar voren dat mensen met ocs een groter gevoel van verantwoordelijkheid hebben, zowel in algemene zin als voor de gedachten die zij ervaren (Foa, et al. 2001, Salkovskis et al. 2000, Foa et al. 2002, Cougle et al. 2007 & Smári et al. 2007). Omdat deze onderzoeken correlationeel van aard zijn mag nog niet geconcludeerd worden dat een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel leidt tot obsessieve of compulsieve gedragingen, maar het is wel een indicator. Uit de experimentele onderzoeken kan deze conclusie wel getrokken worden. Uit deze onderzoeken blijkt dat er een causale relatie bestaat tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de frequentie van obsessieve gedachten. Tevens blijkt er een causale relatie te bestaan tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de mate 17
van ongemak. Tot slot blijkt er een causale relatie te bestaan tussen verantwoordelijkheidsgevoel en de frequentie van compulsieve gedragingen. Deze conclusies ondersteunen allemaal de theorie van Salkovskis, welke stelt dat mensen met ocs een verhoogd verantwoordelijkheidsgevoel hebben en dat dit leidt tot de symptomen van ocs. Wel moeten hier enkele aantekeningen bij gemaakt worden. Zo bleek uit regressieanalyse dat verantwoordelijkheidsgevoel geen voorspeller bleek voor de symptomen van ocs. Dit zou wel het geval moeten zijn wanneer het model van Salkovskis zou kloppen. Dit afwijkende resultaat valt echter te verklaren door het feit dat Salkovskis zijn model opstelde voor mensen met een ocs. De regressieanalyse was uitgevoerd over mensen uit een niet-klinische populatie. Deze ervaren in veel mindere mate de symptomen van ocs en dit kan mogelijk het resultaat vertekenen. Een ander punt van kritiek op de onderzoeken is dat alleen het effect van verantwoordelijkheidsgevoel op subjectief ongemak werd gemeten. In ieder onderzoek is angst gemeten door middel van het afnemen van een vragenlijst. Daarom zou ik aanraden om in de toekomst ook het effect van verantwoordelijkheidsgevoel op objectieve angst te meten. Dit kan door middel van het afnemen van fysiologische responsen. Tot slot moet nog onderzocht worden of de theorie ook toepasbaar is in de praktijk. Veel onderzoeken vonden plaats in het laboratorium. Dat leidt tot een geringe externe validiteit. Het is daarom goed om meer onderzoeken uit te voeren buiten het laboratorium waarbij de deelnemers niet weten dat ze deel uitmaken van het onderzoek. Toch is er al veel evidentie voor de theorie van Salkovskis. Het is daarom goed mogelijk dat de theorie van Salkovskis waardevol kan zijn in de klinische praktijk. Zo is het mogelijk dat wanneer mensen met ocs in therapie gaan, zij de verantwoordelijkheid voor hun stoornis afschuiven op de therapeut. Hierdoor is het mogelijk dat zij minder symptomen tijdens de therapie, zonder te genezen. Hiervoor moet volgens de theorie van Salkovskis opgepast worden. Anderzijds kunnen de theoretische inzichten mogelijk verweven worden in de huidige cognitieve therapie. Het is dan ook verstandig om bij mensen met ocs te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om het verantwoordelijkheidsgevoel te verminderen, of de cognities met betrekking tot verantwoordelijkheid te veranderen. Dit zou namelijk de symptomen van de stoornis kunnen doen afnemen. Mogelijk kan dat het percentage mensen dat baat heeft bij een behandeling aanzienlijk verhogen!
18
Literatuurlijst American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. Arntz, A., Voncken, M. & Goosen, A.C.A. (2007). Responsibility and obsessive-compulsive disorder: an experimental test. Behavior Research and Therapy. 45, 425-435. Bobes, J., González, M.P., Bascarán, M.T., Arango, C., Sáiz, P.A. & Bousoňo, M. (2001). Quality of life and disability in patients with obsessive-compulsive disorder. European Psychiatry. 16, 239-245. Bouchard, C., Rhéaume, J. & Ladouceur, R. (1999). Responsibility and perfectionism in OCS: an experimental study. Behavior Research and Therapy. 37, 239-248. Cougle, J.R., Lee, H.J., Salkovskis, P.M. (2007). Are responsibility beliefs inflated in nonchecking OCS patients? Journal of Anxiety Disorders. 21, 153-159. Foa, E.B., Amir, N., Bogert, K.V.A., Molnar, C. & Przeworski, A. (2001). Inflated perception of responsibility for harm in obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders. 15, 259-275. Foa, E.B., Sacks, M.B., Tolin, D.F., Prezworski, A. & Amir, N. (2002). Inflated perception of responsibility for harm in OCS patients with and without checking compulsions: a replication and extension. Journal of Anxiety Disorders. 16, 443-453. Fritzler, B., Hecker, J.E. & Fawzy, T.I. (2008). From intrusive thoughts to obsessions: The role of perceptions of responsibility, salience, and thought suppression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 39, 610-624. Fullana, M.A., Mataix-Cols, D., Caspi, A., Harrington, H., Grisham, J.R., Moffit, T.E. & Poulton, R. (2009). Obsessions and compulsions in the community: Prevalence, interference, help-seeking, developmental stability, and co-occurring psychiatric conditions. American Journal of Psychiatry. 166, 329-336. 19
Ladouceur, R., Rhéaume, J., Freeston, M.H., Aublet, F., Jean, K., Lachance, S., Langlois, F. & Pokomandy-Morin, K. de. (1995). Experimental manipulations of responsibility: an analogue test for models of obsessive-compulsive disorders. Behavior Research and Therapy. 33, 937-946. Lopatka, C. & Rachman, S. (1995). Perceived responsibility and compulsive checking: an experimental analysis. Behavior Research and Therapy. 33, 673-684. Mancini, F., D’Olimpio, F. & Cieri, L. (2004). Manipulation of responsibility in non-clinical subjects: does expectation of failure exacerbate obsessive-compulsive behaviors. Behavior Research and Therapy. 42, 449-457. Moulding, R., Kyrios, M., Doron, G. (2007). Obsessive-compulsive behaviors in specific situations: the relative influence of appraisals of control, responsibility and threat. Behavior Research and Therapy. 45, 1693-1702. Myers, S.G. & Wells, A. (2004). Obsessive-compulsive symptoms: the contribution of metacognitions and responsibility. Journal of Anxiety Disorders. 19, 806-817. Rachman, S. (1992). Obsessions, responsibility and guilt. Behavior Research and Therapy. 31, 149-154. Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioral analysis. Behavior Research and Therapy. 23, 571-583. Salkovskis, P.M., Wroe, A.L., Gledhill, A., Morisson, N., Forrester, E., Richards, C., Reynolds, M. & Thorpe, S. (2000). Responsibility attitudes and interpretations are characteristics of obsessive compulsive disorder. Behavior Research and Therapy. 38, 347-372. Smári, J., Bouranel, G. Eiðsdóttir, S.D. (2008). Responsibility and impulsivity and their 20
interaction in relation to obsessive-compulsive symptoms. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 39, 228-233. Visser, H.A.D., Megen, H.J.G.M., Oppen P. van en Balkom, A.J.L.M. (2009). Een nieuw verklaringsmodel voor de obsessieve-compulsieve stoornis. Tijdschrift voor de Psychiatrie, 51, 227-237.
21
