Het effect van het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken

Het effect van het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken Resultaten van een gerandomiseerd experiment

Universiteit Maastricht Care and Public Health Research Institute Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde Augustus 2003

2

Augustus 2003

Auteurs: Drs. J. Kaper Drs. E.J. Wagena Prof. dr. C.P. van Schayck Adres:

Universiteit Maastricht Capaciteitsgroep huisartsgeneeskunde Postbus 616 6200 MD Maastricht Telefoon 043-3882420 E-mail: [email protected]

ISBN 90-5681-180-0 Ontwerp en print: Unigraphic, Universiteit Maastricht

Voorwoord

Voorwoord Stoppen met roken is niet eenvoudig. De lichamelijke verslaving aan nicotine en de psychologische verslaving veroorzaakt door het roken maken de kans op terugval groot. Om het aantal rokers in Nederland te verminderen is het belangrijk om stoppen met roken te stimuleren. Wanneer een roker ondersteuning gebruikt is de succeskans van een stoppoging groter. De verwachting is dat door het financieel vergoeden van effectief gebleken ondersteuning, het gebruik van deze ondersteuning toeneemt en daarmee ook het aantal succesvolle stoppogingen. In 2001 heeft het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) aan STIVORO gevraagd te onderzoeken of het vergoeden van ondersteuning helpt om het aantal rokers te verminderen. In samenwerking met het onderzoeksinstituut CAPHRI (voorheen ExTra) van de Universiteit Maastricht, de GGD Fryslân en De Friesland Zorgverzekeraar is het onderzoek opgezet en uitgevoerd. Voor u ligt nu het eindrapport waarin de resultaten van dit onderzoek worden gepresenteerd. Alleen door een goede en nauwe samenwerking met STIVORO, de GGD Fryslân en De Friesland Zorgverzekeraar is het mogelijk geweest om dit onderzoek tot een succes te maken. We willen dan ook iedereen die aan het onderzoek heeft meegewerkt hartelijk bedanken voor zijn of haar inzet. Hoogachtend, Drs. J. Kaper Drs. E.J. Wagena Prof. Dr. C.P. van Schayck Onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht

3

Voorwoord

4

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

5

Samenvatting

7

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Achtergrond 1.2 Doel- en vraagstelling

9 9 10

Hoofdstuk 2 Methode 2.1 Opzet van het onderzoek en gehanteerde procedure 2.2 Selectie van deelnemers 2.3 Opzet en inhoud van het vergoedingensysteem 2.4 Onderzoeksvariabelen 2.5 Kosteneffectiviteit 2.6 Data-analyse

11 11 13 13 15 16 18

Hoofdstuk 3 Resultaten 3.1 Onderzoekspopulatie 3.2 Demografische kenmerken 3.3 Rookgedrag, stoppogingen en gebruik van ondersteuning in verleden 3.4 Respons op de vragenlijsten 3.5 Uitval van deelnemers 3.5.1 Vergelijking van uitvallers 3.5.2 Intention to treat en per protocol analyse 3.6 Effecten van het vergoedingensysteem 3.6.1 Effect op het gebruik van ondersteuning 3.6.2 Declaratiegedrag 3.6.3 Effect op het aantal stoppogingen 3.6.4 Effect op het aantal stoppers 3.7 Kosteneffectiviteit van het vergoedingensysteem 3.7.1 Investeringskosten 3.7.2 Gevolgkosten 3.7.3 Kosteneffectiviteit

21 21 22 23 24 24 24 26 27 27 31 33 36 39 39 39 40

Hoofdstuk 4 Discussie en conclusies 4.1 Samenvatting van de resultaten 4.2 Methodologische beperkingen van het onderzoek (interne validiteit) 4.3 Representativiteit van de onderzoekspopulatie (externe validiteit) 4.4 De resultaten van dit onderzoek vergeleken met ander onderzoek 4.5 Het vergoedingensysteem 4.6 Conclusies

43 43 45 45 47 47 48

5

Inhoudsopgave

6

Abstract

49

Literatuur

51

Verklarende woordenlijst

53

Bijlagen Brieven aan deelnemers en zorgverleners Brochure

55 55 65

Samenvatting

Samenvatting Of het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken leidt tot een verhoogd gebruik van ondersteuning, meer stoppogingen en een significante en relevante afname van het aantal rokers is onderzocht in een gerandomiseerd en gecontroleerd experiment. 1266 rokers voldeden aan de inclusiecriteria en werden op basis van postcode willekeurig aan de experimentele of controlegroep toegewezen. In de experimentele groep konden deelnemers gedurende zes maanden volledige vergoeding ontvangen voor het gebruik van effectief gebleken hulpmiddelen en stopmethoden. Deelnemers in de controlegroep konden geen vergoeding ontvangen en werden ook niet geïnformeerd over de vergoeding. Deelnemers in de experimentele groep hadden in vergelijking met de controlegroep na zes maanden een 2.8 keer grotere kans om ondersteuning te gebruiken voor stoppen met roken (OR = 2.8, 95% BI 1.8 - 4.5). Het aantal deelnemers dat één of meerdere declaraties indiende, bleef beperkt tot 45 (7.1%). Meer dan 80% van de declaraties werd ingediend in de eerste drie maanden. Meer rokers uit de inkomensgroep “bijstand / minimumloon” maakten gebruik van de vergoeding in vergelijking met de rokers in de hogere inkomensgroepen. Dit verschil was echter niet significant (Chi-kwadraat = 1,17, df = 2, p = 0.6). De kans om een stoppoging te ondernemen was bij deelnemers in de experimentele groep na zes maanden 1.3 keer hoger (OR = 1.3, 95% BI 1.0 - 1.7). Wanneer de uitvallers en non-respondenten buiten beschouwing worden gelaten, bleek dat in vergelijking met de rokers in de controlegroep de rokers in de experimentele groep een 1.7 keer grotere kans hadden om na zes maanden gestopt te zijn met roken (OR = 1.7, 95% BI 1.1 - 2.7). Na twaalf maanden bleef het verschil tussen beide groepen in aantal stoppers behouden (OR = 1.7, 95% BI 1.1 - 2.5) en bedroeg 3.7%. Dit impliceert dat indien een dergelijk vergoedingensysteem op landelijk niveau zou worden ingevoerd, het aantal stoppers in Nederland jaarlijks met 144.300 zou toenemen. Het effect van vergoeden op het gebruik van ondersteuning en het aantal deelnemers met een stoppoging was na het beëindigen van de vergoedingenperiode verdwenen. Dit bevestigt de directe relatie tussen het aanbieden van een vergoeding en het gebruik van ondersteuning en het ondernemen van een stoppoging. De kosten van vergoeden bedroegen € 471,- per extra stopper op basis van de eerste zes maanden. Wanneer de kosten van dit vergoedingensysteem na zes maanden worden doorberekend naar de Nederlandse situatie, dan zouden de kosten € 37.830.000,- bedragen. Geconcludeerd mag worden dat het vergoeden van effectief gebleken ondersteuning voor stoppen met roken een geschikt en kosteneffectief instrument is om het gebruik van ondersteuning, het aantal stoppogingen en het aantal stoppers in Nederland te verhogen.

7

Samenvatting

8

Hoofdstuk 1 Inleiding

Inleiding 1.1 Achtergrond De helft van de sterfte aan longkanker, COPD, coronaire hartziekten en beroerte kan worden toegeschreven aan roken.(1) Roken is hierdoor de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige ziekte en sterfte in Nederland.(2) Verwacht wordt dat tussen 2000 en 2015 het aantal doden ten gevolge van roken verder zal toenemen tot 400.000.(3) Niet alleen het sterftecijfer, maar ook het aantal mensen met een aan roken gerelateerde aandoening zal stijgen. Dit heeft niet alleen een negatief effect op de volksgezondheid, maar brengt tevens hoge kosten met zich mee voor de gezondheidszorg in Nederland.(4) Naast de primaire preventie van roken, is de belangrijkste interventie om de negatieve effecten van roken te beperken, stoppen met roken.(5) Het percentage rokers in Nederland daalde tussen 1990 en 2000 van 35 naar 30%.(1) Om het percentage rokers verder te laten dalen naar 28% in 2004 is het belangrijk om stoppen met roken te stimuleren. Hoewel een aanzienlijk deel van de rokers in Nederland wil stoppen met roken, lukt het slechts een klein percentage. De hoge verslavende werking van nicotine en de sterke gewoontevorming van roken zijn met name verantwoordelijk voor het lage succespercentage. De World Health Organisation classificeert roken dan ook als verslavingsziekte. Zonder enige vorm van ondersteuning (zoals nicotinepleisters, bupropion of gedragsmatige ondersteuning) blijkt dat slechts een klein percentage stoppers, variërend van 3 tot 7%, na een jaar nog niet rookt.(6, 7) Met het gebruik van ondersteuning ligt het succespercentage tussen de 7% en 24%.(8) Onderzoek toont aan dat rokers die bewezen effectieve ondersteuning gebruiken een grotere kans hebben om te stoppen met roken, almede een grotere kans hebben om dit lang vol te houden, in vergelijking met rokers die dit niet doen.(7) Het stimuleren van het gebruik van ondersteuning tijdens een stoppoging kan dus een belangrijk middel zijn om het percentage rokers te verminderen. Een mogelijkheid om het gebruik van ondersteuning te stimuleren is het financieel vergoeden van beschikbare ondersteuning. (9, 10) Het ministerie van VWS onderkent de ernst van tabaksverslaving (motie Oudkerk / Kant 26 472). (11, 12) en wil daarom in de toekomst stoppen met roken sterk ondersteunen, ook op financieel gebied. Het Ministerie van VWS heeft aan STIVORO gevraagd de effectiviteit van het vergoeden te onderzoeken. Dit onderzoek is in opdracht van STIVORO uitgevoerd door het onderzoeksinstituut CAPHRI van de universiteit Maastricht in samenwerking met de GGD Fryslân en De Friesland Zorgverzekeraar (De Friesland).

9

Hoofdstuk 1 Inleiding

10

1.2 Doel- en vraagstelling Het primaire doel van het onderzoek is te bepalen of het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken leidt tot een significante toename in het gebruik van ondersteuning. Als onderdeel hiervan werd tevens onderzocht of met name rokers uit de lagere inkomensgroepen gebruik maken van het vergoedingenaanbod. Secundair werd onderzocht of het aanbieden van een vergoeding ook leidt tot een toename van het aantal stoppogingen en een relevante afname van het aantal rokers. Wij verwachten dat niet alleen de kans dat rokers een stoppoging ondernemen groter is, maar dat eveneens meer mensen een stoppoging langer dan zes maanden kunnen volhouden. Immers, door gebruik te maken van ondersteuning bij het stoppen met roken kan het succespercentage stijgen tot 24%.(8) Doordat mensen gebruik kunnen maken van verschillende soorten ondersteuning, elk met een verschillende succespercentage, is de relatie tussen het vergoeden en het aantal stoppers niet éénduidig. Wanneer bijvoorbeeld een vergoeding wordt aangevraagd voor alleen nicotinepleisters dan zal het succespercentage waarschijnlijk lager zijn dan wanneer een vergoeding wordt aangevraagd voor bupropion in combinatie met individuele begeleiding.(8) Ten slotte werd onderzocht of het vergoedingensysteem kosteneffectief is. Met dit onderzoek wilden wij een antwoord geven op de volgend vragen: 1. Leidt het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken tot een verhoogd gebruik van ondersteuning? 2. Wordt door rokers uit de lagere sociaal-economische klasse vaker een declaratie voor de kosten van ondersteuning ingediend dan door rokers uit de midden en hoge sociaal-economische klassen? 3. Wat is het effect van het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken op het aantal stoppogingen en het aantal stoppers? 4. Is het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken kosteneffectief? Zowel de korte (na vijf weken) als de lange termijn effecten (zes en twaalf maanden) van het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken werden onderzocht. Aangezien de korte termijneffecten na vijf weken tevens werden beschreven in het tussentijdse rapport (13), worden in dit rapport hoofdzakelijk de effecten na zes en na twaalf maanden gepresenteerd.

Hoofdstuk 2 Methode

Methode 2.1 Opzet van het onderzoek en gehanteerde procedure Om het effect van het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken te onderzoeken is een gerandomiseerd experiment opgezet in de provincie Friesland. Het experiment bestond uit twee onderzoeksgroepen, een experimentele en een controlegroep. Deelnemers in de experimentele groep konden gedurende zes maanden een vergoeding ontvangen voor bewezen effectieve ondersteuning voor stoppen met roken. De deelnemers in de controlegroep konden niet van deze mogelijkheid gebruik maken. Rokers die mondelinge toestemming gaven voor deelname aan het onderzoek werden op basis van hun postcode willekeurig aan één van de twee groepen toegewezen. In tegenstelling tot deelnemers in de controlegroep werden deelnemers in de experimentele groep volledig geïnformeerd over het doel en de opzet van het onderzoek. Daarnaast ontvingen zij informatie over de typen ondersteuning waarvoor zij een declaratie konden indienen en over de procedure die zij moesten hanteren. Door de deelnemers in de controlegroep niet volledig in te lichten over de doelstelling en de opzet van het onderzoek, is getracht mogelijk afwijkend gedrag veroorzaakt door teleurstelling te vermijden. Deze teleurstelling kon worden veroorzaakt wanneer deelnemers uit de controlegroep er tijdens het onderzoek achter kwamen dat zij geen vergoeding konden aanvragen. De controlegroep mocht daarom niet op de hoogte zijn van het bestaan van de experimentele groep. Na afloop van het onderzoek werden de deelnemers in de controlegroep alsnog volledig ingelicht en kregen zij de mogelijk om éénmalig een vergoeding voor ondersteuning in te dienen. De opzet van het onderzoek is goedgekeurd door de Medische Ethische Commissie van het Trimbos Instituut. Tijdens het onderzoek kregen zowel deelnemers uit de controlegroep als deelnemers uit de experimentele groep binnen één jaar vier maal een vragenlijst thuisgestuurd. Tweeënhalve week na het versturen van de vragenlijsten kregen deelnemers die de betreffende vragenlijst nog niet hadden teruggestuurd een herinneringsbrief waarin zij werden gevraagd dit alsnog te doen. Vier weken na het versturen van de vragenlijst (anderhalve week na het versturen van de herinneringsbrief) werden de deelnemers die de vragenlijst nog niet hadden teruggestuurd telefonisch benaderd met het verzoek de vragenlijst alsnog zo spoedig mogelijk in te vullen en te retourneren. Wanneer dit niet mogelijk was of wanneer de betreffende deelnemer dit niet wilde, werd indien mogelijk een verkorte vragenlijst telefonisch afgenomen. Figuur 1 (blz. 12) geeft een schematische weergave van de opzet van het onderzoek en de gehanteerde procedure.

11

Hoofdstuk 2 Methode

12

Random geselecteerde rokers uit Friesland

Telefonische screening

Randomisatie

Figuur 1. Onderzoeksdesign

Experimentele groep Informed consent en baseline vragenlijst

Start

Tweede vragenlijst

5 weken

Derde vragenlijst

6 maanden

Vierde vragenlijst

12 maanden

Vergoeding

Controlegroep

Hoofdstuk 2 Methode

2.2 Selectie van deelnemers Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden, moesten tenminste 1000 deelnemers worden geïncludeerd. Om aan het onderzoek deel te kunnen nemen, moesten de rokers woonachtig zijn in de provincie Friesland, ouder zijn dan 18 jaar en op dat moment verzekerd zijn bij De Friesland. Per huishouden mocht slechts één roker aan dit onderzoek deelnemen. Deelnemers hoefden niet gemotiveerd te zijn om te stoppen met roken. Om een valide en betrouwbaar antwoord op de onderzoeksvragen te kunnen geven was het noodzakelijk dat de controlegroep tijdens de looptijd van het onderzoek niet op de hoogte was van het bestaan van de experimentele groep. Door een misverstand kwam in januari 2002 via het Ministerie van VWS toch een bericht over het onderzoek in de pers. Het gedrag van rokers betreffende stoppen met roken kan hierdoor zijn veranderd en de blindering van de rokers in de controlegroep zou eerder kunnen mislukken. Om de impact van deze media-aandacht te onderzoeken werden een aantal inwoners uit de provincie Friesland telefonisch geïnterviewd. Uit de resultaten bleek dat 33% van de 172 benaderde personen iets had gelezen of gehoord via de media (krant of radio). Om te bepalen of de impact van het bericht in de loop van de tijd verminderd was, werden na één en drie weken nogmaals respectievelijk 101 en 104 telefonische interviews afgenomen. De impact van het bericht bleek niet verder uit te doven. Echter de nauwkeurigheid waarmee mensen het bericht konden herhalen verminderde wel. (13) In mei 2002 ging het onderzoek uiteindelijk van start. In totaal werden 377 Friezen geïnterviewd om de impact van de publiciteit te achterhalen. Wanneer ze rookten en verzekerd waren bij De Friesland werd tevens aan hen gevraagd of ze wilden deelnemen aan het onderzoek. Om vervolgens de totale onderzoekspopulatie te rekruteren werd een willekeurige selectie gemaakt uit een bestand van inwoners uit de provincie Friesland. Het NIPO nam telefonisch contact op met de willekeurig geselecteerde personen en vroeg of ze dagelijks rookten en verzekerd waren bij De Friesland. Werden beide vragen positief beantwoord dan werd gevraagd of men wilden participeren in een onderzoek van de Universiteit Maastricht over roken en stoppen met roken. Aangezien uit de eerste geselecteerde groep onvoldoende rokers mondelinge toestemming gaven voor deelname aan het onderzoek, werd een tweede willekeurige steekproef getrokken waaruit uiteindelijk voldoende deelnemers werden geselecteerd.

2.3 Opzet en inhoud van het vergoedingensysteem In overleg met het Partnership “Stoppen met roken” is ervoor gekozen om de interventie, naast de financiële vergoeding, te laten bestaan uit informatie over het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken en informatie over het gebruik van deze ondersteuning. Voor vergoeding kwamen alle bewezen effectieve hulpmiddelen in aanmerking die momenteel in Nederland beschikbaar zijn. Momenteel zijn dit verschillende nicotinevervangende

13

Hoofdstuk 2 Methode

14

middelen en bupropion. Ook kon een vergoeding worden ingediend voor deskundige ondersteuning van een huisarts of specialist of voor telefonische coaching door STIVORO, begeleiding op maat of een groepscursus bij de GGD en/ of behandeling door een verslavingsdeskundige. Zowel huisartsen, specialisten, longverpleegkundigen, de thuiszorg als apothekers werden over het onderzoek ingelicht. Aan de deelnemers uit de experimentele groep en de betrokken zorgverleners werd een informatiebrief verstrekt over de wijze waarop een vergoeding kon worden aangevraagd. In de brochure “hulp bij stoppen met roken en de vergoeding daarvan” werd de betreffende ondersteuning beschreven (zie bijlage). Voor het vergoeden van nicotinevervangende middelen, bupropion en consulten bij huisarts of specialist is gekozen voor het restitutiesysteem zoals dit gehanteerd wordt door Zorgverzekeraars voor particulier verzekerden. Dit betekent dat de deelnemer een declaratie ontvangt, deze betaalt en vervolgens de zorgverzekeraar vraagt de kosten aan hem te restitueren. Voor het vergoeden van kosten die voortvloeiden uit de overige stopmethoden (bijv. telefonische coaching en de cursus stoppen met roken) is ervoor gekozen dat de kosten daarvan niet aan de deelnemer in rekening werden gebracht, maar achteraf bij STIVORO. De deelnemers in de experimentele groep konden gedurende de eerste zes maanden van het onderzoek een volledige vergoeding ontvangen voor kosten gemaakt in verband met de aanschaf van ondersteuning. Bij het indienen van een declaratie werden twee contactmomenten met een deskundige verplicht gesteld. Om aan deze twee verplichte contactmomenten te kunnen voldoen, kon bij de verschillende betrokken zorgverleners een verklaring van een stoppenmet-roken consult worden verkregen. Om voor vergoeding in aanmerking te komen moest het aankoopbewijs samen met deze twee verklaringen van het stop-met-roken consult worden opgestuurd aan De Friesland. In de periode van zes maanden werd geen limiet gesteld aan het aantal keren dat een deelnemer uit de experimentele groep een aanvraag voor een vergoeding kon indienen. De deelnemers uit de experimentele groep konden ook een vergoeding aanvragen indien zij tegelijkertijd meerdere vormen van ondersteuning gebruikten, bijvoorbeeld nicotinepleisters in combinatie met een nicotine-inhaler of een nicotinevervanger in combinatie met individuele gesprekken. Bij het opzetten van het onderzoek is ernaar gestreefd om het vergoeden van ondersteuning bij het stoppen met roken zo goed mogelijk in te passen in de huidige organisatie van zorg. Dit betekent dat eventuele effecten binnen het onderzoek niet alleen aan de financiële vergoeding kunnen worden toegeschreven, maar tevens moeten worden toegeschreven aan de contacten met zorgverleners en de informatie over het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken en het gebruik van deze ondersteuning. Op een enkele uitzondering na wordt in Nederland op dit moment ondersteuning voor stoppen met roken niet vergoed. Deelnemers in de controlegroep konden dan ook geen aanspraak maken op een financiële vergoeding voor ondersteuning bij het stoppen met roken. Na afloop van het onderzoek werd aan de controlegroep éénmalig de mogelijkheid geboden een vergoeding voor ondersteuning bij het stoppen met roken in te dienen.

Hoofdstuk 2 Methode

2.4 Onderzoeksvariabelen

15

In tabel 1 is een overzicht gegeven van de variabelen die gemeten zijn in de verschillende vragenlijsten. Een aantal onderzoeksvariabelen zullen vervolgens uitgebreider worden beschreven. Tabel 1. Overzicht van onderzoeksvariabelen Baseline meting

Meting 2

Meting 3

Meting 4

Demografische variabelen

x

x

x

x

Gebruik van ondersteuning

x

x

x

x

x

x

Stoppogingen

x

x

x

x

Rookstatus

x

x

x

x

Intentie en motivatie om te stoppen

x

x

x

x

Lichamelijke gezondheid (14, 15) Psychische gezondheid (16)

x

x

x

x

x

x

x

x

Ziekteverzuim

x

x

x

Declaraties bij de zorgverzekeraar

Arbeidsverzuim vragenlijst

x

Het gebruik van ondersteuning Naast informatie uit de vragenlijsten over het gebruik van ondersteuning bij het stoppen met roken werd ook uit andere bronnen informatie verzameld. De zorgverzekeraar registreerde hoe vaak een vergoeding werd aangevraagd door rokers uit de experimentele groep en voor welk typen ondersteuning. Wanneer bij STIVORO of de GGD-Fryslân gebruik werd gemaakt van ondersteuning dan werd door beide instanties zelf genoteerd hoe vaak hiervan gebruik werd gemaakt. Sociaal economische status Om te bepalen of deelnemers uit de lage sociaal-economische klassen meer gebruik maken van de vergoeding, werden deelnemers in de experimentele groep en de controlegroep op basis van het bruto jaarinkomen ingedeeld in drie categorieën. categorie 1: < € 20.000 = bijstand of minimumloon categorie 2: ≥ € 20.000 en < € 30.000 = modaal inkomen categorie 3: ≥ € 30.000 = meer dan 1.5 keer modaal inkomen Stoppoging Wanneer iemand aangaf in de tweede, derde of vierde vragenlijst dat hij of zij in de tijd tussen twee metingen langer dan 24 uur niet had gerookt, dan werd dit geregistreerd als een stoppoging. (17)

Hoofdstuk 2 Methode

16

Rookstatus Met de rookstatus wordt binnen dit onderzoek aangegeven of iemand rookt of gestopt is met roken. Een periode van minimaal zeven dagen niet roken inclusief het moment van de meting wordt gedefinieerd als gestopt zijn met roken. Dit wordt ook wel aangeduid met de term continue abstinentie of puntprevalentie abstinentie. Onze voorkeur gaat uit om te spreken van continue abstinentie aangezien deze term benadrukt dat er op meerdere meetmomenten een periode niet gerookt wordt. Dit is conform internationale studies. (17, 18) Wanneer een deelnemer bij de vragenlijst na zes en twaalf maanden aangaf langer dan zeven dagen gestopt te zijn met roken, dan werd deze zelfrapportage biochemisch gevalideerd met behulp van een blaastest. Met deze blaastest werd de concentratie koolmonoxide in de uitademingslucht gemeten. Was de concentratie koolmonoxide in de uitademingslucht lager dan 7 “parts per million” (ppm), dan werd de betreffende deelnemer ook daadwerkelijk als stopper meegerekend. Personen die aangaven gestopt te zijn met roken, maar die niet wilden meewerken aan de blaastest, werden net als de deelnemers die de vragenlijst niet terugstuurden als roker geclassificeerd. Mate van verslaving Op de baselinemeting werd aan de hand van de “Fagerström test voor Nicotine depence” (FTND) de mate van verslaving aan roken vastgesteld. De score kan variëren van 0 tot 10 waarbij iemand met een score van 6 of hoger als verslaafd wordt aangeduid.(19)

2.5 Kosteneffectiviteit De kosteneffectiviteit van het vergoedingensysteem werd respectievelijk zes en twaalf maanden na de start van het onderzoek berekend vanuit twee verschillende perspectieven: het third party payer perspectief a en het maatschappelijk perspectief. Bij het eerst genoemde perspectief worden alleen de kosten van de ondersteuning berekend waarvoor daadwerkelijk bij de zorgverzekeraar een declaratie is ingediend. Dit perspectief is dus alleen van toepassing op de experimentele groep voor de eerste zes maanden van het onderzoek. De kosten in de controlegroep worden ter vergelijking op € 0,- gesteld. Bij het maatschappelijk perspectief worden alle kosten die gemaakt zijn in verband met de aanschaf van ondersteuning bij het stoppen met roken meegenomen. Dit maatschappelijke perspectief geeft een beeld van de maximale kosten die het vergoedingensysteem met zich meebrengt. Bij doorrekening van de kosten naar de Nederlandse populatie worden alleen de kosten volgens het maatschappelijk perspectief meegenomen.

a Schuin gedrukte woorden staan beschreven in de verklarende woordenlijst

Hoofdstuk 2 Methode

Er waren binnen het onderzoek twee typen kosten. Ten eerste werden er voor deelnemers in de experimentele groep investeringskosten gemaakt om het vergoedingensysteem te kunnen aanbieden. Het gaat hier tevens om methoden om rokers te motiveren een stoppoging te ondernemen en daarbij ondersteuning te gebruiken. In het onderzoek betrof dit een informatiebrochure. Deze investeringskosten werden niet gemaakt voor de controlegroep. Ten tweede leidde het gebruik van ondersteuning tot gevolgkosten. Onder deze kosten vielen de directe kosten van ondersteuning zoals de kosten van een huisartsconsult of geneesmiddel. Ook in de controlegroep werd ondersteuning gebruikt voor stoppen met roken dus werden er ook gevolgkosten gemaakt. Van de verschillende hulpmiddelen, voorzieningen en de consulten met huisartsen, specialisten en COPD-verpleegkundigen zijn de kosten per producteenheid gebruikt. Het gebruikte prijsjaar is 2002. Voor het berekenen van de kosten van de huisartsconsulten en de poliklinische consulten in een algemeen ziekenhuis werd het Oosterbrink tarief (20) gehanteerd van respectievelijk € 17,79 en € 45,02 per consult. Voor het verkrijgen van het middel bupropion en nicotine-inhaler moet altijd eerst een arts worden geconsulteerd. Deze middelen zijn namelijk alleen verkrijgbaar op recept. Wanneer een deelnemer gebruik maakte van bupropion of nicotine-inhaler werd, wanneer geen declaratie voor deskundige ondersteuning was ontvangen, altijd een consult bij de huisarts berekend. Ook voor elk vervolgrecept werd een half huisartsconsult berekend. Aangezien de investeringskosten die gemaakt zijn voor dit onderzoek niet representatief worden geacht wanneer eenzelfde vergoedingensysteem in Nederland zou worden ingevoerd, worden deze kosten bij verdere uitwerking niet meegerekend. Aangezien alleen in de eerste zes maanden deelnemers uit de experimentele groep een declaratie konden indienen, zijn de kosten die na deze zes maanden zijn gemaakt niet representatief voor het vergoedingensysteem. Voor het berekenen van de kosteneffectiviteit werden daarom alleen de gevolgkosten die gemaakt werden in de eerste zes maanden meegenomen. De uiteindelijk kosteneffectiviteit van het vergoedingensysteem werd bepaald met behulp van onderstaande formule en geeft de verhouding weer tussen het verschil in gevolgkosten en het verschil in effect tussen beide groepen: ∆ Gevolgkosten (experimentele groep - controlegroep) ∆ Effect (experimentele groep - controlegroep)

17

Hoofdstuk 2 Methode

18

2.6 Data-analyse Om de effecten van het vergoedingensysteem te kunnen beschrijven, werden primair het aantal deelnemers dat ondersteuning gebruikten, het aantal deelnemers met een stoppoging en het aantal stoppers beschreven. Hoe deze aantallen zich verhouden ten opzichte van het totaal aantal deelnemers per onderzoeksgroep werd weergegeven in percentages. Bij het presenteren van de demografische kenmerken en de variabelen betreffende het rookgedrag werden tevens enkele gemiddelde waarden weergegeven met de bijbehorende standaarddeviatie (sd). Om het effect van het vergoedingensysteem te kwantificeren, werd het attributieve risico en de odds ratio (OR) berekend. Met het attributieve risico wordt het verschil aangegeven in het voorkomen van een bepaalde gebeurtenis zoals bijvoorbeeld stoppen met roken. De bijbehorende formule is in dit geval: Aantal stoppers experimentele groep Totaal aantal deelnemers experimentele groep

Aantal stoppers controlegroep Totaal aantal deelnemers controlegroep

Afhankelijk van de uitkomstmaat kan in de formule in plaats van het aantal stoppers ook het aantal deelnemers met een stoppoging of het aantal gebruikers van ondersteuning worden ingevuld. Het betrouwbaarheidsinterval (BI) geeft aan binnen welke range 95% van de waarden zouden liggen wanneer hetzelfde experiment meerder malen wordt herhaald. Indien het BI de 0 niet includeert, dan is er sprake van een significant verschil. Indien het BI boven de 0 ligt dan is het verschil ten gunste van de experimentele groep. Wanneer het gehele BI onder de 0 ligt dan is het verschil ten gunste van de controlegroep. Een gangbare maat om de prevalentie van een bepaalde uitkomst te vergelijken tussen de experimentele groep en de controlegroep is de odds ratio. In dit onderzoek gebruiken wij de odds ratio als schatter van het relatieve risico. Het relatieve risico geeft de kans weer dat een bepaalde gebeurtenis vaker optreedt in één van de twee groepen. Er is sprake van een significant effect wanneer de 1 zich buiten het betrouwbaarheidsinterval bevindt. Bij een BI boven de 1 is er een significant verschil ten gunste van de experimentele groep. Wanneer het BI onder de 1 ligt dan is er in dit onderzoek sprake van een significant verschil ten gunste van de controlegroep. Om te voorkomen dat de resultaten worden beïnvloed door mogelijke verstorende variabelen werd een logistische regressie analyse uitgevoerd. De odds ratio werd hierbij gecorrigeerd voor een mogelijk verstorende invloed van leeftijd, geslacht en opleidingsniveau. Deze variabelen spelen een belangrijke rol in het wel of niet slagen van een stoppoging. Deze correctie werd niet uitgevoerd bij het berekenen van het attributieve risico.

Hoofdstuk 2 Methode

Zowel bij het berekenen van het attributieve risico als de odds ratio werd gebruik gemaakt van zowel het totaal aantal deelnemers in een groep als het aantal deelnemers dat daadwerkelijk de vragen beantwoordden (Figuur 2). De meest conservatieve schatting van het effect van het vergoedingensysteem wordt de intention to treat analyse genoemd. Naast deelnemers die de vragen beantwoorden, wordt bij deze methode een zo conservatief mogelijke aanname gedaan omtrent de antwoorden van de non-respondenten en uitvallers. Non-respondenten of uitvallers worden bij deze analyse namelijk geclassificeerd als respectievelijk geen gebruiker van ondersteuning, deelnemer zonder stoppoging of roker. De tweede methode is de per protocol analyse. Bij deze analyse worden alleen deelnemers die daadwerkelijk de vragen hebben beantwoord in de berekening meegenomen. De non-respondenten en uitvallers worden bij deze analyse niet meegerekend.

Totale groep deelnemers

Uitvallers en non-respondenten

Intention to treat

Per protocol

Deelnemers die de vragenlijst retourneerden

Figuur 2. De intention to treat en de per protocol analyse

19

Hoofdstuk 2 Methode

20

Hoofdstuk 3 Resultaten

Resultaten

21

3.1 Onderzoekspopulatie Om de totale onderzoekspopulatie van (minimaal) 1000 deelnemers samen te stellen, werd een willekeurige selectie gemaakt van 12.000 inwoners uit de provincie Friesland. We verwachtten dat uit deze groep voldoende rokers konden worden geselecteerd. Echter onvoldoende rokers gaven mondelinge toestemming voor deelname aan het onderzoek. Om deze reden werd een tweede selectie van 30.000 personen gemaakt. Uit deze groep werd een random steekproef getrokken van 9.000 mensen. In totaal werden 1641 rokers geïnterviewd. Hiervan gaven 1234 personen (75.2%) aan deel te willen nemen aan het onderzoek. Van de 377 personen die reeds waren geïnterviewd in verband met de effecten van de media-aandacht in januari 2002, rookten 135 mensen (35.8%). 86 rokers uit deze groep (63.7%) gaven mondelinge toestemming om aan het onderzoek deel te nemen (figuur 3).

42.000 Inwoners van Friesland werden willekeurig geselecteerd

16.774 Personen werden telefonisch benaderd

1320 Personen gaven mondelinge toestemming en werden gerandomiseerd

Randomisatie

Controlegroep

Experimentele groep 26 niet geschikt

28 niet geschikt

634 deelnemers

Figuur 3. Van selectie tot randomisatie

632 deelnemers


22

De 1320 rokers die mondeling toestemming gaven voor deelname aan het onderzoek werden willekeurig toegewezen aan de experimentele en controlegroep. Van deze 1320 deelnemers bleken 54 deelnemers (4.1%) na randomisatie niet aan de inclusiecriteria te voldoen. De belangrijkste reden hiervoor was dat deze personen in de periode tussen selectie en de baselinevragenlijst op eigen initiatief waren gestopt met roken. Na randomisatie bestond de experimentele groep en de controlegroep uiteindelijk uit respectievelijk 632 en 634 rokers (figuur 3, blz. 21). 3.2 Demografische kenmerken Van de deelnemers zijn in tabel 2 de demografische kenmerken weergegeven. Aangezien vier rokers nog geen achttien jaar waren, varieerde de leeftijd van de deelnemers tussen 16.9 en 85.1 jaar. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 39.7 jaar (sd = 12.8). De onderzoekspopulatie bestond uit 700 mannen (55.3%) en 566 vrouwen (44.7%). 227 deelnemers (17.9%) waren bij aanvang van het onderzoek particulier verzekerd en 1013 deelnemers (80.0%) waren verzekerd bij het ziekenfonds. Tabel 2. Demografische kenmerken van de onderzoekspopulatie (percentages tussen haken) Controlegroep (n = 634 )

Experimentele groep (n = 632)

Leeftijd in jaar*

39.9 (12.8)

39.5 (12.9)

Geslacht • Man • Vrouw

338 (53.3) 296 (46.7)

362 (57.3) 270 (42.7)

Opleidingsniveau • Laag • Middelbaar • Hoog

169 (28.5) 299 (50.4) 125 (21.1)

180 (31.9) 304 (54.6) 81 (14.4)

Werkstatus • Geen werk • Werk

141 (23.9) 450 (76.1)

139 (24.6) 426 (75.4)

Sociaal economische status • Bijstand en minimumloon, • modaal inkomen • meer dan 1,5 keer modaal

172 (39.2) 138 (31.4) 129 (29.3)

153 (40.8) 113 (30.1) 109 (29.0)

Verzekering • Particulier • Ziekenfonds

125 (20.1) 496 (79.9)

102 (16.5) 517 (83.5)

* per groep is de gemiddelde waarde gegeven en de bijbehorende standaarddeviatie tussen haken


3.3 Rookgedrag, stoppogingen en gebruik van ondersteuning in het verleden In tabel 3 is een overzicht gegeven van het rookgedrag van de onderzoekspopulatie en het gebruik van ondersteuning voorafgaand aan het onderzoek. Naast mensen die sigaretten of shag rookten, zijn er ook deelnemers die sigaren, pijp of cigarillo’s rookten. 313 deelnemers (24.7%) rookten op de baselinemeting sigaretten, 630 deelnemers (49.8%) rookten shag, 36 deelnemers (2.8%) sigaren/cigarillo’s en 4 deelnemers (0.3%) rookten pijp. 133 deelnemers (10.5%) rookten verschillende tabaksproducten. 438 deelnemers (39.2%) gaven aan dat ze minder dan 10 stuks per dag rookten, 483 deelnemers (43.3%) rookten 11-20 stuks en 140 deelnemers (12.5%) rookten 21-30 stuks. 40 deelnemers (3.6%) rookten meer dan 31 stuks per dag. In het verleden ondernamen 864 deelnemers (68.2%) één of meerdere stoppogingen waarbij 248 deelnemers (19.6%) ooit gebruik maakten van ondersteuning bij het stoppen met roken. De meeste deelnemers gebruikten bij een stoppoging nicotinekauwgom (117 keer), nicotinepleisters (95 keer) en het boek van Allen Carr (66 keer). Tabel 3. Rookgedrag (percentages tussen haken) Controlegroep (n = 634) Aantal dagelijkse rokers Gemiddeld aantal rookwaar per dag* Soort rookwaar • Sigaretten • Shag • Sigaren / Cigarillo’s / Pijp • Combinatie Mate van verslaving (FTND)* Begin leeftijd roken (in jaren)*

570 13.6

169 312 24 75 3.3 16.1

(89.9) (9.0)

(29.1) (53.8) (4.1) (12.9) (2.0) (4.3)

Experimentele groep (n = 632) 531 13.7

144 318 16 58 3.5 16.2

(84.0) (9.6)

(26.9) (59.3) (3.0) (10.8) (2.1) (3.7)

Aantal stoppogingen in verleden • Geen •1 •2 •3 • 4-6 • Meer dan 6

154 92 122 76 76 29

(28.5) (16.8) (22.2) (13.8) (13.8) (5.3)

140 138 119 66 71 29

(24.9) (24.5) (21.1) (11.7) (12.6) (5.2)

Gebruik van ondersteuning in verleden

139

(21.9)

109

(17.2)

* De variabelen betreffende het gemiddeld aantal rookwaar, mate van verslaving en de leeftijd waarop de deelnemer begon met regelmatig roken zijn weergegeven in gemiddelden en bijbehorende standaarddeviatie.

23


24

3.4 Respons op de vragenlijsten Figuur 4 (blz. 25) geeft een overzicht van de respons op de vier vragenlijsten. Uit beide groepen stuurden totaal 1167 deelnemers (92.1%) het schriftelijk toestemmingsformulier en de eerste vragenlijst ingevuld terug. 87 deelnemers (6.9%) vielen uit. 769 deelnemers (60.7%) stuurden de tweede vragenlijst terug. De uitval bij tweede vragenlijst bedroeg 180 deelnemers (14.2%). De derde vragenlijst werd door 946 deelnemers (74.7%) teruggestuurd. De respons op de vierde vragenlijst was 838 (66.2%).

3.5 Uitval van deelnemers 3.5.1 Beschrijving van de uitvallers Uiteindelijk gaven 306 deelnemers (24.2%) tijdens het onderzoek aan niet meer deel te willen nemen. 164 deelnemers (53.6%) gaven aan dat ze niet meer gemotiveerd waren om mee te doen. 60 Uitvallers (19.6%) trokken de toestemming voor deelname aan het onderzoek in om persoonlijke redenen. 21 deelnemers (6.9%) hadden moeite met enkele persoonlijke vragen in het onderzoek. Tevens konden 21 deelnemers door verhuizing niet meer deelnemen (6.9%). De uitval betrof 131 deelnemers uit de controlegroep (20.7%) en 175 deelnemers uit de experimentele groep (27.7%). In de experimentele groep is de uitval significant hoger dan in de controlegroep (chi-kwadraat = 8.53, df =1, p = 0.003). Er zijn verschillende redenen waardoor de uitval bij deelnemers uit de experimentele groep hoger kan zijn dan in de controlegroep. In paragraaf 4.3 wordt hierop verder ingegaan. Aangezien een hoog aantal uitvallers een bedreiging kan vormen voor de kwaliteit van het onderzoek is het belangrijk om te onderzoeken of er sprake is geweest van selectieve uitval. In andere woorden, is er een verschil tussen deelnemers die zijn uitgevallen en deelnemers die wel het onderzoek hebben afgerond. Om dit te onderzoeken werden de demografische kenmerken van de uitvallers vergeleken met de demografische kenmerken van de onderzoekspopulatie. Ook werd bekeken of er geen selectieve uitval is opgetreden op basis van rookgedrag. Selectieve uitval op basis van rookgedrag kan zowel een onderschatting als overschatting van het effect veroorzaken. De uitvallers zouden namelijk in principe allemaal rokers of allemaal stoppers kunnen zijn. Het rookgedrag van de uitvallers werd apart onderzocht met behulp van telefonische interviews gelijktijdig met de meting na twaalf maanden. Om te bepalen of er sprake is van selectieve uitval werden de demografische kenmerken van de uitvallers vergeleken met de kenmerken van de onderzoekspopulatie. Er bleek geen verschil te zijn in leeftijd (T-toets: t = -1.7, df = 1190, p = 0.09), geslacht (Chi-kwadraat = 0.3, df = 1, p = 0.6) en verzekeringsstatus (Chi-kwadraat = 0.0, df = 1, p = 1.0). Aangezien slechts enkele uitvallers de vragen over opleidingsniveau, werkstatus en sociaal economische status hebben beantwoord, kan geen betrouwbare en valide uitspraak worden gedaan over een eventueel verschil op deze variabelen.


Controlegroep

634

29 uitval (4,6%)

4 niet retour (0,6%)

Experimentele groep eerste vragenlijst

601 retour (94,8%)

632

566 retour (89,6%)

25

58 uitval (8,4%)


tweede vragenlijst

605

80 uitval (12,6%)


574

411 retour (64,8%)

358 retour (56,6%)

100 uitval (15,8%)


derde vragenlijst

525

4 uitval (0,6%)


474

502 retour (79,2%)

443 retour (70,1%)

7 uitval (1,1%)


vierde vragenlijst

521

18 uitval (2,8%)


467

438 retour (69,1%)

400 retour (63,3%)

10 uitval (1,6%)


Figuur 4. Stroomdiagram van de repons, non-respons en uitval bij de vier vragenlijsten


26

Om meer inzicht te krijgen in het rookgedrag van de uitvallers is bij een willekeurige groep van 89 uitvallers een telefonisch interview afgenomen. 78 uitvallers (87.6%) deden mee aan het interview, elf uitvallers (12.4%) wilden hieraan niet meewerken. Tijdens het interview werden vragen gesteld over het gebruik van ondersteuning, het aantal stoppogingen en de rookstatus in de laatste zes maanden van het onderzoek. Door drie van de geïnterviewde uitvallers (3.4%) werd aangegeven dat zij bij een stoppoging ondersteuning hadden gebruikt. Eén keer werd gebruik gemaakt van nicotinekauwgom, één keer van acupunctuur en tevens één keer van Allen Carr training (1.1%). Zeventien uitvallers (19.1%) deden tussen de derde en vierde meting een stoppoging. Op het vierde meetmoment waren dertien uitvallers (14.6%) gestopt met roken (Tabel 4). Tabel 4. Telefonisch interview onder uitvallers over de periode van zes tot twaalf maanden (percentages tussen haken)* Controlegroep

Experimentele groep

(30 v/d 131 uitvallers geïnterviewd)

(48 v/d 175 uitvallers geïnterviewd)


2

(6.7)

1

(2.1)

Stoppoging ondernomen

6

(20.0)

11

(22.9)

Gestopt met roken

4

(13.3)

9

(18.8)

* percentage berekend ten opzicht van de geïnterviewde uitvallers

3.5.2 Intention to treat en per protocol analyse Het rookgedrag van de uitvallers is tevens belangrijk om een meer nauwkeurige schatting te kunnen maken van het effect van het vergoedingensysteem. Zoals uitgelegd in paragraaf 2.6 wordt het effect berekend volgens twee verschillende analyses, de intention to treat analyse en de per protocol analyse. Bij de intention to treat analyse worden alle uitvallers meegerekend als rokers die geen ondersteuning gebruikten en geen stoppoging hebben ondernomen. Bij de per protocol analyse worden de uitvallers geheel buiten beschouwing gelaten. De intention to treat analyse geeft een conservatieve schatting van het effect, terwijl de per protocol analyse een meer optimistische schatting van het effect zou kunnen geven. Bij een groot aantal uitvallers kunnen daardoor grote verschillen in effect worden gevonden. Uit tabel 4 blijkt dat uitvallers wel degelijk activiteiten ondernamen op het gebied van stoppen met roken. Wanneer de gegevens van deze uitvallers niet zouden worden meegeteld, dan zou het effect van het vergoedingensysteem worden onderschat. Door de resultaten uit de telefonische interviews mee te nemen, zal het verschil tussen de intention to treat analyse en de per protocol analyse verkleinen waardoor de nauwkeurigheid van de schatting van het werkelijk effect van het vergoedingensysteem toeneemt.


Om een nauwkeurig beeld te geven van het effect van het vergoedingensysteem op de verschillende uitkomstmaten worden de gegevens van de uitvallers uit tabel 4 meegenomen in de berekeningen na twaalf maanden. Aangezien na vijf weken en na zes maanden geen telefonische interviews bij de uitvallers zijn afgenomen, kan voor de eerste zes maanden een eventuele vertekening veroorzaakt door mogelijke selectieve uitval niet worden vastgesteld.

3.6 Effecten van het vergoedingensysteem 3.6.1. Effect op het gebruik van ondersteuning In de periode tussen de eerste en tweede meting had slechts één deelnemer in de controlegroep (0.2%) een hulpmiddel gebruikt. In de experimentele groep daarentegen gebruikten 25 deelnemers (4.0%) een hulpmiddel waarvan elf deelnemers (1.7%) gelijktijdig contact zochten met een deskundige. In de groep met vergoeding was in deze periode de kans tenminste 8.2 keer hoger om ondersteuning te gebruiken dan in de groep zonder vergoeding. Het verschil in gebruik van ondersteuning tussen de experimentele en controlegroep is significant zowel volgens de intention to treat analyse als de per protocol analyse (OR = 8.2, 95% BI 3.2 - 21.1 en OR = 9.6, 95% BI 3.7 - 24.8) (Tabel 5a). Tabel 5a. Effect van vergoedingensysteem op gebruik van ondersteuning (percentages tussen haken) Controlegroep n

Experimentele groep

Attributieve risico%

Odds ratio

(95% BI)

(95% BI)*

n

Intention to treat 5 wk

634

5 (0.8)

632

37 (5.9)

5.1

(3.1 - 7.0)

8.2

(3.2 - 21.1)

6 mnd

634

26 (4.1)

632

66 (10.4)

6.3

(3.5 - 9.1)

2.8

(1.8 - 4.5)

6 - 12 mnd

634

37 (5.8)

632

20 (3.2)

- 2.7 (-4.9 - -0.4)

0.5

(0.3 - 0.9)

5 wk

411

5 (1.2)

358

37 (10.3)

6 mnd

502

26 (5.2)

443

66 (14.9)

6 - 12 mnd

468

37 (7.9)

448

20 (4.5)

Per protocol 9.1

(5.8 - 12.4)

9.6 (3.7 - 24.8)

9.7

(5.9 - 13.6)

3.3

(2.0 - 5.3)

- 3.4 (-6.5 - -0.3)

0.5

(0.3 - 0.9)

* odds ratio is gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en opleidingsniveau

In de eerste zes maanden (inclusief de eerste vijf weken) werd in totaal door 20 deelnemers in de controlegroep (3.2%) en 56 deelnemers in de experimentele groep (8.9%) een hulpmiddel gebruikt. Zestien deelnemers in de controlegroep (2.5%) en 52 deelnemers in de experimentele groep (8.2%) maakten gebruik van deskundige ondersteuning. Hiervan maak-

27


28

ten tien deelnemers (1.6%) in de controlegroep en 42 deelnemers (6.6%) in de experimentele groep zowel gebruik van een hulpmiddel als van ondersteuning door een deskundige. Het totaal aantal deelnemers dat één of meerdere vormen van ondersteuning gebruikte was hierdoor respectievelijk 26 deelnemers in de controlegroep (4.1%) en 66 in de experimentele groep (10.4%) (Tabel 5a). Net als in de eerste vijf weken werd zowel volgens de intention to treat analyse als de per protocol analyse in de experimentele groep significant meer ondersteuning gebruikt. Deelnemers in de experimentele groep hadden na zes maanden tenminste 2.8 keer meer kans om ondersteuning te gebruiken dan in de controlegroep (OR = 2.8, 95% BI 1.8 - 4.5 en respectievelijk OR = 3.3, 95% BI 2.0 - 5.3). In de periode van zes tot twaalf maanden konden deelnemers in de experimentele groep geen vergoeding meer aanvragen voor ondersteuning. Er werd in deze periode door 37 deelnemers in de controlegroep (5.8%) en 20 deelnemers in de experimentele groep (3.2%) gebruik gemaakt van hulpmiddelen en/of deskundige ondersteuning. Het gebruik van ondersteuning in deze periode was in de controlegroep significant hoger dan het gebruik in de experimentele groep (OR = 0.5, 95% BI 0.3 - 0.9) (Tabel 5a op blz. 27). In tabel 5b (blz. 29) is voor de eerste zes maanden het gebruik van ondersteuning door deelnemers uit zowel de controlegroep als de experimentele groep weergegeven. In de experimentele groep werd met name het relatief dure middel bupropion gebruikt. Voor de deelnemers uit de experimentele groep is tevens aangegeven voor welke typen ondersteuning en hoe vaak zij een vergoeding indienden. De kosten van de gebruikte ondersteuning is afgerond in hele euro’s. In de periode tussen zes en twaalf maanden werd het meeste gebruik gemaakt van hulpmiddelen zoals nicotinekauwgom en nicotinepleisters. Verder werd de huisarts relatief vaak door deelnemers uit de controlegroep bezocht (Tabel 5c, blz. 30).


Tabel 5b. Gebruik van ondersteuning en kosten berekend vanuit het maatschappelijk perspectief gedurende de eerste zes maanden (percentages tussen haken) Controlegroep (n =634) Aantal


Kosten

Aantal

deelnemers

Kosten

deelnemers

Hulpmiddelen Nicotine-inhaler

-

-

3

(0.5)

74

Nicotine kauwgom

-

-

7

(1.1)

85

Nicotinepleisters

5

(0.8)

183

10

(1.6)

831

Nicotinezuigtablet

1

(0.2)

9

2

(0.3)

217

Bupropion

6

(0.9)

422

27

(4.3)

3965

Allen Carr methode boek

5

(0.8)

63

4

(0.6)

50

Schriftelijke advies op maat

2

(0.3)

-

-

-

3

(0.5)

Vitamine b en c Homeopathische middelen Gebruik totaal

-

174

1

(0.2)

100

1

(0.2)

47

20

(3.2)

777

56

(8.9)

5.443

Deskundige ondersteuning Huisarts

9

(1.4)

160

39

(6.0)

1122

Specialist

2

(0.3)

90

1

(0.2)

90

Lasertherapie

2

(0.3)

230

1

(0.2)

200

Acupunctuur

3

(0.5)

280

-

1

(0.2)

Hypnose Stop-roken ondersteuning GGD

-

-

-

1

(0.2)

165

115

6

(0.9)

690

Telefonisch contact

-

-

2

(0.3)

11

Natuurlijke geneeswijzen

-

-

2

(0.3)

52

875

52

(8.2)

2.330

Deskundige totaal

16

(2.5)

29


Tabel 5c. Gebruik van ondersteuning en kosten berekend vanuit het maatschappelijk perspectief in de perio30

de van zes maanden tot twaalf maanden (percentages tussen haken) Controle groep (n =634) Aantal


Kosten

Aantal

deelnemers

Kosten

deelnemers

Hulpmiddelen Nicotinekauwgom

6 (0.9 )

189

5

(0.8)

39

Nicotinepleisters

7

(1.1)

181

3

(0.5)

133

Bupropion

5

(0.8)

440

1

(0.2)

43

Allen Carr methode boek

2

(0.3)

25

1

(0.2)

6

Vitamine b en c

1

(0.2)

100

-

-

-

-

1

(0.2)

29

Homeopathische middelen Mondspray/ anti-teer filter Gebruik totaal

2

(0.3)

95

1

(0.2)

10

23

(3.6)

1.030

14

(2.2)

260

Deskundige ondersteuning Huisarts

11

(1.7)

243

3

(0.5)

156

Specialist

1

(0.2)

90

1

(0.2)

45

Tandarts

-

-

1

(0.2)

45

Assistente huisarts /longarts

-

-

1

(0.2)

54

(0.2)

115

-

-

-

-

1

(0.2)

5

1

(0.2)

250

-

-

(0.2)

200

-

-

(1.4)

755

Stop-roken ondersteuning GGD

1

Telefonisch contact Lasertherapie

3

(0.5)

357

Acupunctuur

5

(0.8)

510

-

-

1

(0.2)

50

22

(3.5)

1.366

Allen Carr training Natuurlijke geneeswijzen Deskundige totaal

1 9

Samenvatting De experimentele groep had in de eerste zes maanden tenminste 2.8 keer meer kans om ondersteuning te gebruiken dan de controlegroep. Dit verschil was niet meer aanwezig na het beëindigen van de vergoedingsmogelijkheid. Gedurende de eerste vijf weken van de vergoedingenperiode gebruikten deelnemers uit de experimentele groep de meeste ondersteuning (56%).


3.6.2 Declaratiegedrag In de eerste vijf weken van het onderzoek werd bij De Friesland door 23 personen (15.3%) in totaal 28 keer een aanvraag voor een vergoeding ingediend. De meeste declaraties waren voor het middel bupropion. Na zes maanden hadden 45 deelnemers (7.1%) een declaratie voor ondersteuning ingediend. 38 deelnemers (6.0%) dienden een vergoeding in voor hulpmiddelen. Vijftien van de 38 deelnemers (2.4%) declareerden tevens de kosten voor deskundige ondersteuning. Echter wanneer een middel alleen op voorschrift verkrijgbaar was, werd ook als de deelnemer dit niet zelf aangaf, één huisartsconsult berekend voor de bepaling van de kosteneffectiviteit. Voor elk vervolgrecept werd een half huisartsconsult berekend. Het aantal deelnemers met een huisarts is hierdoor dus beduidend hoger dan de vijftien declaraties die zijn ingediend voor deskundige ondersteuning. Zeven deelnemers (1.1%) dienden alleen een declaratie in voor deskundige ondersteuning (Tabel 6). Tabel 6. Het aantal deelnemers uit de experimentele groep met één of meerdere declaraties en bijbehorende kosten (percentages tussen haken) Hulpmiddelen

aantal deelnemers Kosten

Nicotine-inhaler

3 (0.5)

Deskundige ondersteuning

aantal deelnemers

Kosten

74

Nicotinekauwgom

1 (0.2)

41

Huisarts

30 (4.7)

1023

Nicotinepleisters

8 (1.3)

731

Specialist

1 (0.2)

90

Nicotinezuigtablet

2 (0.3)

217

GGD stop-roken ondersteuning

6 (0.9)

690

Bupropion

25 (4.0)

3.879

Telefonisch contact

2 (0.3)

11

Totaal

38 (6.0)

4.942

Totaal

39 (6.2)

1.814

Uit figuur 5 blijkt dat meer dan 80% van de declaraties zijn ingediend in de eerste twaalf weken van de vergoedingsperiode. Het aantal declaraties nam na de eerste twaalf weken af. Wanneer de demografische kenmerken van de deelnemers die één of meerdere declaraties indienden, werden vergeleken met die van de totale onderzoekspopulatie valt op dat de gemiddelde leeftijd van de declaranten hoger is (Tabel 7). Verder blijkt dat relatief meer vrouwen een declaratie indienden dan mannen. In vergelijking met de onderzoekspopulatie dienden relatief meer ziekenfonds verzekerden en meer deelnemers met een laag opleidingsniveau een declaratie in.

31


25

32

20

aantal declaraties

15 10 5 0 2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

week van declaratie

Figuur 5. Aantal declaraties uitgezet tegen de tijd

Tabel 7. Demografische kenmerken van deelnemers met één of meerdere declaraties vergeleken met het totaal aantal deelnemers in de experimentele groep (percentages tussen haken) Deelnemers met één of meerdere declaraties (n = 45) Leeftijd in jaar*


47.9

(10.5)

39.5

(12.9)

Man Vrouw

23 22

(51.1) (48.9)

362 270

(57.3) (42.7)

Opleidingsniveau Laag Middelbaar Hoog

20 21 4

(44.4) (46.7) (8.9)

180 304 81

(31.9) (54.6) (14.4)

Sociaal economische status Bijstand en minimumloon Modaal inkomen Meer dan 1,5 keer modaal

20 10 13

(46.5) (23.3) (30.2)

153 113 109

(40.8) (30.1) (29.0)

Verzekering Particulier Ziekenfonds

2 43

(4.4) (95.6)

102 517

(16.5) (83.5)

Geslacht

* de gemiddelde waarde is gegeven met de bijbehorende standaarddeviatie tussen haken


Tenslotte werd gekeken naar de sociaal-economische status van de deelnemers die een declaratie indienden. Van zes deelnemers was het bruto jaarinkomen onbekend. Echter vier van deze deelnemers behoren zeer waarschijnlijk tot de groep bijstand / minimumloon. Deze vier deelnemers hebben namelijk alleen de lagere school afgemaakt en werkten op het moment van de baselinevragenlijst niet. De andere twee deelnemers kunnen op basis van werkstatus en opleidingsniveau waarschijnlijk tot de middelste inkomensgroep worden gerekend. Opvallend is dat bijna de helft van de aanvragen voor vergoeding afkomstig zijn uit de laagste inkomensgroep. Om te bepalen of in een bepaalde inkomensgroep significant vaker een declaratie werd ingediend, werd het aantal deelnemers met een declaratie uit een inkomensgroep gerelateerd aan het totaal aantal deelnemers uit de betreffende inkomensgroep. Hieruit blijkt dat 13.1% van de deelnemers uit de lagere inkomensgroep een declaratie heeft ingediend. Uit de groep met een modaal inkomen dienden 8.8% van de deelnemers een declaratie in. In de hoogste inkomensgroep vroeg 11.0% van de deelnemers een vergoeding aan. De verdeling van declaranten per inkomensgroep blijkt niet significant te verschillen van het totaal aantal deelnemers per inkomensgroep in de experimentele groep (Chi-kwadraat = 1,17, df =2, p = 0.6). Samenvatting 42 deelnemers (6.6%) dienden een declaratie in. De meeste declaraties waren voor het middel bupropion en het daaraan gekoppelde huisartsconsult. In de laagste inkomensgroep werd vaker een declaratie ingediend dan in de overige inkomensgroepen. Echter dit verschil is niet significant.

3.6.3 Effect op het aantal stoppogingen 38 deelnemers in de controlegroep (6.0%) en 47 deelnemers in de experimentele groep (7.4%) ondernamen een stoppoging in de eerste vijf weken van het onderzoek. Volgens de intention to treat analyse werd geen significant verschil gevonden (OR = 1.3, 95% BI 0.8 - 2.1). Met de per protocol analyse was wel een significant verschil aantoonbaar (OR = 1.5, 95% BI 1.0 - 2.4) (Tabel 8). Gedurende de eerste zes maanden van het onderzoek deden uiteindelijk 120 deelnemers uit de controlegroep en 142 deelnemers uit de experimentele groep een stoppoging. Uit tabel 8 blijkt dat gedurende de eerste zes maanden meer stoppogingen werden ondernomen in de experimentele groep in vergelijking met de controlegroep. Dit verschil is zowel volgens de intention to treat analyse als de per protocol analyse significant (OR = 1.3, 95% BI 1.0 - 1.7 en respectievelijk OR= 1.5, 95% BI 1.1 - 2.0). In de laatste zes maanden ondernamen 104 deelnemers uit de controlegroep en 99 deelnemers uit de experimentele groep een stoppoging. In deze periode werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen in het aantal deelnemers dat een stoppoging ondernam (OR = 1.0, 95% BI 0.7 - 1.3) (Tabel 8).

33


Tabel 8. Effect van vergoedingensysteem op het aantal deelnemers met één of meerdere stoppogingen 34

(percentages tussen haken) Controle groep n

Experimentele groep

Attributieve risico%

Odds ratio

(95% BI)

(95% BI)*

1.4 (-1.3 - 4.2)

1.3 (0.8 - 2.1)

n

Intention to treat 5 wk

634

6 mnd

634

120 (18.9)

632

142 (22.5)

3.5 (-0.9 - 8.0)

1.3

(1.0 - 1.7)

6 - 12 mnd

634

104 (16.4)

632

99 (15.7)

-0.7 (-4.8 - 3.3)

1.0

(0.7 - 1.3)

38

(6.0)

632

47

(7.4)

Per protocol analyse 5 wk

411

(9.2)

358

47 (13.1)

0.9

(-3.3 - 5.1)

1.5

(1.0 - 2.4)

6 mnd

502

120 (23.9)

443

142 (32.1)

8.1

(2.4 - 13.9)

1.5

(1.1 - 2.0)

6 - 12 mnd

468

104 (22.2)

448

99 (22.1)

-0.1 (-5.5 - 5.3)

1.0

(0.7 -1.4)

38


In tabel 9 zijn de demografische kenmerken van deelnemers uit de controlegroep en de experimentele groep weergegeven die na zes en/of na twaalf maanden één of meerdere stoppogingen hadden ondernomen. Deze tabel laat tevens zien dat het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken leidt tot een hoger gebruik van ondersteuning bij het ondernemen van een stoppoging. Samenvatting In de eerste zes maanden werden in de experimentele groep significant meer stoppogingen ondernomen dan in de controlegroep. Na beëindiging van het vergoedingenaanbod werd geen verschil gevonden tussen beide groepen.


Tabel 9. Kenmerken van deelnemers die een stoppoging hebben ondernomen na zes en/ of twaalf maanden (percentages tussen haken) Stoppogingen controlegroep 6 mnd 6-12 mnd (n = 120) ( n = 104)

Stoppogingen experimentele groep 6 mnd 6-12 mnd (n = 142) (n = 99)

Leeftijd in jaar*

38.6 (12.8)

41.9 (13.5)

41.7 (13.4)

39.2

(13.2)


65 56

(54.2) (46.7)

54 50

(51.9) (48.1)

78 64

(54.9) (45.1)

49 50

(49.5) (50.5)


31 68 20

(26.1) (57.1) (16.8)

30 49 17

(31.3) (51.0) (17.7)

55 63 20

(39.9) (45.7) (14.5)

24 56 14

(27.9) (65.1) (16.3)


35 27 38

(35.0) (27.0) (38.0)

34 22 28

(40.5) (26.2) (33.3)

50 35 31

(43.1) (30.2) (26.7)

36 16 17

(52.2) (23.2) (24.6)

Mate van tabaksverslaving *

3.3

(1.9)

3.4

(2.0)

3.7

(2.0)

Duur van stoppoging *

39.6 (49.5)

25.5 (47.9)

50.8 (63.6)


23

15

59

(19.2)

(14.4)

(41.5)


3.4

(2.1)

31.9 (62.4) 8

(8.1)

35


36

3.6.4 Effect op het aantal rokers Vijf weken na de start van het onderzoek waren volgens de vragenlijst in de controlegroep vijf deelnemers (0.8%) gestopt met roken en in de experimentele groep 21 deelnemers (3.3%). Dit verschil was zowel volgens de intention to treat analyse als de per protocol analyse significant (OR = 4.3, 95% BI 1.6 - 11.6 en respectievelijk OR = 5.0, 95% BI 1.9 - 13.4) (Tabel 10). Na zes maanden waren in de controlegroep 35 deelnemers (5.5%) gestopt met roken en in de experimentele groep 48 deelnemers (7.6%). Dit verschil was enkel significant volgens de per protocol analyse (OR = 1.7, 95% BI 1.1 - 2.7) en niet volgens de intention to treat analyse (OR = 1.5, 95% BI 0.9 - 2.4). Na twaalf maanden waren in de controlegroep nog 18 van de 35 stoppers (na 6 maanden) gestopt met roken. In de experimentele groep waren dit 40 van 48 stoppers. Significant meer deelnemers in de experimentele groep waren zowel op zes als op 12 maanden gestopt met roken (intention to treat: OR 2.6, 95% BI 1.5-4.8). Totaal waren er na twaalf maanden 48 stoppers (7.6%) in de controlegroep en 71 in de experimentele groep (11.2%). Zowel volgens de intention to treat analyse als de per protocol analyse was dit verschil significant (Tabel 10). De odds ratio bedroeg respectievelijk 1.7 (95% BI 1.1 - 2.5) en 1.7 (95% BI 1.1 - 2.6). Dit betekent dat deelnemers uit de experimentele groep volgens beide analyses 1.7 keer meer kans hadden om na twaalf maanden gestopt te zijn met roken. In tabel 11 zijn de demografische kenmerken van de rokers die gestopt zijn in de controlegroep en de experimentele groep weergegeven. Opvallend is dat de deelnemers in de experimentele groep zowel na zes als twaalf maanden gedurende langere tijd gestopt zijn met roken in vergelijking met de stoppers in de controle groep.


Tabel 10. Effect van vergoedingensysteem op aantal stoppers (percentages tussen haken) Controlegroep

Experimentele groep

n

n

Attributieve risico% (BI)

37

Odds ratio (BI)*

5 wk 6 mnd 6 - 12 mnd

634 634 634

5 35 48

(0.8) (5.5) (7.6)

632 632 632

Intention to treat 21 (3.3) 48 (7.6) 71 (11.2)

2.5 2.1 3.7

(0.9 - 4.1) (-0.7 - 4.8) (0.5 - 6.9)

4.3 (1.6 - 11.6) 1.5 (0.9 - 2.4) 1.7 (1.1 - 2.5)

5 wk 6 mnd 12 mnd

411 502 468

5 (1.2) 35 (7.0) 48 (10.3)

358 443 448

Per protocol 21 (5.9) 48 (10.8) 71 (15.8)

4.6 3.9 5.6

(2.0 - 7.3) (0.2 - 7.5) (1.2 - 9.9)

5.0 (1.9 - 13.4) 1.7 (1.1 - 2.7) 1.7 (1.1 - 2.6)


Tabel 11. Kenmerken van deelnemers die gestopt zijn na zes en twaalf maanden (percentages tussen haken) Stoppers controlegroep 6 mnd 12 mnd (n = 35) (n = 48)

Stoppers experimentele groep 6 mnd 12 mnd (n = 48) (n = 71)

Leeftijd in jaar*

35.1

(13.3)

40.2

(13.5)

41.4

(12.7)

39.4

(13.1)


19 16

(54.3) (45.7)

25 23

(52.1) (47.9)

25 23

(52.1) (47.9)

37 34

(52.1) (47.9)


7 22 6

(20.0) (62.9) (17.1)

11 25 8

(25.0) (56.8) (18.2)

18 23 6

(38.3) (48.9) (12.8)

16 37 9

(25.8) (59.7) (14.5)


11 9 10

(36.7) (30.0) (33.3)

14 10 14

(36.8) (26.3) (36.8)

11 12 15

(28.9) (31.6) (39.5)

16 12 21

(38.8) (24.5) (42.9)

Mate van tabaksverslaving * Duur van stoppoging * Gebruik van ondersteuning

3.1

(2.0)

59.8 (48.4) 8

(22.9)

2.9

(1.8)

2.8

(1.8)

159.9 (112.1)

94.2

(65.4)

20

(41.7)

16

(33.3)


2.6

(1.6)

190.9 (132.9) 20

(28.2)


38

Samenvatting Na vijf weken hadden deelnemers uit de experimentele groep tenminste vier maal meer kans om gestopt te zijn. Na zes maanden was alleen volgens de per protocol analyse een verschil van 3.9% aantoonbaar. Het verschil in aantal stoppers bleef ook na twaalf maanden aanwezig en bedraagt tenminste 3.7%. Om de validiteit van het onderzoek te vergroten, wordt voor het bepalen van de rookstatus niet alleen uitgegaan van de antwoorden van de deelnemer zelf. Door het uitvoeren van een koolmonoxide meting (blaastest) kan bij deelnemers die aangeven dat ze gestopt zijn met roken de rookstatus met meer zekerheid worden vastgesteld. Gekoppeld aan de derde meting werden daarom bij 54 rokers die aangaven gestopt te zijn (4.3%) koolmonoxide metingen uitgevoerd. In de experimentele groep bleek één deelnemer (0.2%) wel gerookt te hebben en 35 niet (5.5%). Alle 18 deelnemers in de controlegroep (2.8%) bleken gestopt te zijn (Tabel 12). Zowel volgens de intention to treat analyse als de per protocol analyse was het aantal rokers dat ook na de blaastest gestopt bleek te zijn na zes maanden in de experimentele groep significant hoger (OR = 2.3, 95% BI 1.2 - 4.2, respectievelijk OR = 2.7, 95% BI 1.4 5.0). Deelnemers uit de experimentele groep hadden op basis van de koolmonoxide meting minstens twee keer meer kans om na zes maanden niet te roken. Na twaalf maanden werd bij 59 rokers die in de vragenlijst aangaven niet meer te roken (4.7%) een blaastest afgenomen. Van de 24 deelnemers in de controlegroep bleken er zes te roken (0.9%). In de experimentele groep rookten twee van de 36 deelnemers (0.3%). Ook op het vierde meetmoment waren tweemaal zoveel deelnemers in de experimentele groep biochemisch gevalideerd in vergelijking met de controlegroep (intention to treat: OR = 2.0, 95% BI 1.1 - 3.5 en per protocol: OR = 2.1, 95% BI 1.2 - 3.8). Tabel 12. Biochemisch gevalideerde stoppers (percentages tussen haken) Controle groep n

Experimentele groep n (95% BI)

6 mnd 12 mnd

634 634

18 18

(2.8) (2.8)

632 632

Intention to treat 35 (5.5) 34 (5.4)

6 mnd 12 mnd

502 468

18 18

(3.6) (4.1)

443 448

Per protocol 35 (7.9) 34 (8.5)


Attributieve risico% (95% BI)*

Odds ratio

2.7 2.5

(0.5 - 5.0) (0.5 - 4.7)

2.3 (1.2 - 4.2) 2.0 (1.1 - 3.5)

4.3 4.4

(1.3 - 7.3) (1.1 - 7.7)

2.7 2.1

(1.4 - 5.0) (1.2 - 3.8)


Wanneer deze resultaten worden geëxtrapoleerd naar de Nederlandse populatie dan krijgen we het volgende beeld. Momenteel zijn er ongeveer 3.900.000 rokers in Nederland. Wanneer het aantal extra stoppers dat het vergoedingensysteem oplevert na twaalf maanden wordt doorgerekend naar de Nederlandse situatie volgens de meest conservatieve schatting (intention to treat), dan leidt het aanbieden van een vergoeding tot 97.500 - 152.100 extra stoppers. Onderzoek

Nederland

Aantal extra stoppers (vragenlijst):

+ 3.7 %

+ 144.300 stoppers

Aantal extra stoppers (biochemisch gevalideerd):

+ 2.5 %

+ 97.500 stoppers

Samenvatting Op basis van de koolmonoxide meting leidt het vergoedingensysteem na zes maanden tot 2.7% meer stoppers en na twaalf maanden tot 2.5% meer stoppers. Wanneer de resultaten na twaalf maanden (vragenlijst en koolmonoxide meting) worden doorgerekend naar de Nederlandse situatie dan leidt het vergoeden tot 97.500 - 144.300 extra stoppers.

3.7 Kosteneffectiviteit van het vergoedingensysteem 3.7.1 Investeringskosten De verschillende kosten die in het onderzoek zijn gemaakt om het vergoedingensysteem op te zetten waren afkomstig van informatiebrieven, identiteitskaart voor deelnemers, informatiebrochures en het opzetten van de mogelijkheid om de declaraties te verwerken. De totale kosten zijn afgerond in hele euro’s en worden geschat op € 4.524,-. 3.7.2 Gevolgkosten De kosten van de hulpmiddelen en de ondersteuning door deskundigen voor zowel de controlegroep als de experimentele groep zijn bepaald volgens het maatschappelijk perspectief en zijn weergegeven in tabel 5b. De kosten voor hulpmiddelen bedroegen de eerste zes maanden € 5.443,- voor de experimentele groep en € 777,- voor de controlegroep. De kosten voor deskundige ondersteuning bedroegen € 2.330,- in de experimentele groep en € 875,- in de controlegroep. Opvallende verschillen in kosten tussen de twee groepen werden voornamelijk veroorzaakt door het verhoogd gebruik van bupropion en de daaraan gekoppelde bezoeken aan de huisarts door rokers uit de experimentele groep. De kosten van hulpmiddelen werden na zes maanden tevens berekend volgens het “third party payer” perspectief. Bij dit perspectief werden alleen de gedeclareerde hulpmiddelen meegerekend (Tabel 6). Aangezien de controlegroep geen declaratie kon indienen, komt deze groep in dit perspectief niet voor. De kosten voor de gedeclareerde hulpmiddelen bedroegen € 4.942,-. De kosten zijn lager dan bij het maatschappelijk perspectief, aangezien

39


40

niet alle middelen, meegenomen in het maatschappelijk perspectief, vergoed werden. Ook waren er enkele deelnemers die geen declaratie indienden voor gebruikte hulpmiddelen bij het stoppen met roken. Bij het “third party payer” perspectief werd voor een consult bij huisarts of specialist het Oosterbrink-tarief gebruikt. Net als bij de hulpmiddelen werd volgens het “third party payer” perspectief niet alle gebruikte deskundige ondersteuning in de kosten doorberekend. Acupunctuur of lasertherapie werden bijvoorbeeld in dit onderzoek niet vergoed. Het gebruik van ondersteuning door een deskundige kostte volgens het “third party payer” perspectief € 1.814,-. De totale kosten waren € 6.756,-. In de periode tussen zes en twaalf maanden kon geen vergoeding meer worden aangevraagd door deelnemers uit de experimentele groep. In de laatste zes maanden van het onderzoek waren de kosten gemaakt door de controlegroep hoger in vergelijking met de experimentele groep. De totale kosten volgens het maatschappelijk perspectief bedroegen in deze periode respectievelijk € 2.396,- voor de controlegroep en € 1.015,- voor de experimentele groep (Tabel 5c). Door de investeringskosten op te tellen bij de gevolgkosten na zes en twaalf maanden, berekend volgens het maatschappelijk perspectief, worden de maximale kosten binnen het onderzoek weergegeven. De kosten voor de experimentele groep bedroegen voor de eerste zes maanden € 13.312,-, de kosten in de controlegroep € 4.046,- (Tabel 13). Tabel 13. De totale kosten vanuit het maatschappelijk perspectief Controlegroep (n =634) Investeringskosten


-

4.524

Gevolgkosten na zes maanden

1.650

7.773

Gevolgkosten zes tot twaalf maanden

2.396

1.015

Kosten totaal

4.046

13.312

3.7.3 Kosteneffectiviteit Na het beëindigen van het vergoedingenaanbod, in de periode van zes tot twaalf maanden, lijkt het effect van het vergoeden op het gebruik van ondersteuning en het aantal stoppogingen te verdwijnen. De kosten die in de periode van zes tot twaalf maanden werden gemaakt, zijn bovendien niet representatief voor het vergoedingensysteem. Om een valide en betrouwbaar beeld te geven van de kosten van vergoeden worden alleen de gevolgkosten van de eerste zes maanden meegerekend in de kosteneffectiviteitanalyse. Wanneer een uitspraak gedaan wordt over de kosten van het vergoeden op jaarbasis dan kan worden aangenomen dat deze niet veel hoger zullen zijn dan na een half jaar. Uit figuur 5 blijkt namelijk dat meer dan 80% van de declaraties zijn ingediend in de eerste drie maanden van de vergoedingsperiode. De investeringskosten zijn bij deze berekening buiten beschouwing gebleven, aangezien deze kosten niet representatief zijn voor het invoeren van een vergoedingensysteem in Nederland.


Om de kosten van het vergoeden per deelnemer, per gebruiker van ondersteuning, per deelnemer met stoppoging en per stopper te berekenen, werden de gevolgkosten per groep na zes maanden gedeeld door respectievelijk het aantal deelnemers, gebruikers, stoppogingen en stoppers van de betreffende groep (Tabel 14). Tabel 14. Gevolgkosten na zes maanden in euro’s (€)

gevolgkosten na zes maanden Per deelnemer Per gebruiker van ondersteuning Per deelnemer met stoppoging Per stopper Per “biochemisch gevalideerde” stopper

Controlegroep n 1.650,634 26 120 35 18

2,60 63,46 13,75 47,14 91,67

Experimentele groep n 7.773,632 66 142 48 35

12,30 117,77 54,74 161,94 222,09

Bij de uiteindelijke berekening van de kosteneffectiviteit wordt het verschil tussen de experimentele en controlegroep in gevolgkosten na zes maanden gedeeld door het verschil in het aantal gebruikers, deelnemers met een stoppoging of het aantal stoppers. Deze berekening laat zien dat het vergoeden van ondersteuning na zes maanden € 153,- kost per extra gebruiker van ondersteuning, € 278,- per extra stoppoging, € 471,- per extra stopper en € 360,- per “biochemisch gevalideerde” stopper. Wanneer de kosten van het vergoedingensysteem worden doorberekend naar de Nederlandse situatie, dan wordt het verschil in kosten per deelnemer tussen de experimentele groep en de controlegroep vermenigvuldigd met het aantal rokers in Nederland. Uitgaande van 3.9 miljoen rokers in Nederland dan zou éénzelfde vergoedingensysteem in Nederland op basis van zes maanden een budgetimpact hebben van € 37.830.000,-. Samenvatting Het vergoeden van ondersteuning na zes maanden kost € 153,- per extra gebruiker van ondersteuning, € 278,- per extra stoppoging, € 471,- per extra stopper en de kosten bedragen € 360,- per “biochemisch gevalideerde” stopper. Op basis van zes maanden zou in Nederland éénzelfde vergoedingensysteem een budgetimpact hebben van € 37.830.000.

41


42

Hoofdstuk 4 Discussie en conclusies

Discussie en conclusies Of het aanbieden van een financiële vergoeding voor ondersteuning tijdens een stoppoging het gebruik van ondersteuning stimuleert, werd het afgelopen jaar onderzocht in een gerandomiseerd experiment. Tevens werd bepaald of het aanbieden van de mogelijkheid om een vergoeding te ontvangen voor ondersteuning leidt tot een toename van het aantal stoppogingen en een relevante afname van het aantal rokers. Ten slotte werd onderzocht of het vergoedingensysteem kosteneffectief is.

4.1 Samenvatting van de resultaten Het primaire doel van het onderzoek was te bepalen of het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken leidt tot een significante toename in het gebruik van ondersteuning. Uit de resultaten blijkt dat de mogelijkheid om een vergoeding te ontvangen leidt tot een toename in het gebruik van ondersteuning. De kans om gedurende de eerste zes maanden ondersteuning te gebruiken tijdens een stoppoging was in de experimentele groep 2.8 keer groter dan in de controlegroep (intention to treat: OR = 2.8, 95% BI 1.8 - 4.5). In de daaropvolgende zes maanden verdween dit verschil. Dit bevestigt de directe relatie tussen het aanbieden van een vergoeding en het gebruik van ondersteuning. Rokers uit de controlegroep maakten in de periode van zes tot twaalf maanden significant vaker gebruik van ondersteuning (intention to treat: OR = 0.5, 95% BI 0.3 - 0.9). Hoewel in de eerste zes maanden meer deelnemers uit de experimentele groep ondersteuning gebruikten dan deelnemers uit de controlegroep, bleef het aantal declaraties beperkt. 45 deelnemers uit de experimentele groep (7.1%) dienden één of meerdere declaraties in. De meeste declaraties werden ingediend in verband met het gebruik van het middel bupropion en het daaraan gekoppelde huisartsconsult. Meer dan 80% van de declaraties werden in de eerste drie maanden van de vergoedingenperiode ingediend. De verwachting was dat met name rokers uit de lage inkomensgroep van de vergoeding gebruik zouden maken. Dit onderzoek toonde aan dat rokers uit de inkomensgroep “bijstand /minimum loon” meer gebruik maakten van deze mogelijkheid, maar niet significant meer dan de rokers uit de hogere inkomensgroepen (Chi-kwadraat = 1,17, df =2, p = 0.6). Of het aanbieden van een vergoedingensysteem leidt tot een toename van het aantal stoppogingen, was de volgende vraag die wij wilden beantwoorden. Hoewel er na 5 weken alleen een significant verschil volgens de per protocol analyse werd gevonden (OR = 1.5, 95% BI 1.0 - 2.4), bleek het aantal stoppogingen ondernomen door rokers uit de experimentele groep na zes maanden significant groter zowel volgens de per protocol analyse (OR = 1.5, 95% BI 1.1 - 2.0) als volgens de intention to treat analyse (OR = 1.3, 95% BI 1.0 - 1.7). Dit verschil was aan

43


44

het einde van de follow-up periode verdwenen. Net als het verdwijnen van het effect van vergoeden op het gebruik van ondersteuning is het verdwijnen van het effect op het aantal deelnemers met een stoppoging in de periode van zes tot twaalf maanden zoals verwacht en bevestigt de directe relatie met het aanbieden van een vergoeding. Wij verwachtten niet alleen dat het vergoedingensysteem zou leiden tot meer stoppogingen, maar tevens dat het aantal succesvolle stoppers zou toenemen. Het verschil in het aantal stoppers tussen de experimentele groep en de controlegroep was significant na vijf weken (intention to treat: OR = 4.3, 95% BI 1.6 - 11.6 ). Na zes maanden zijn significant meer rokers uit de experimentele groep gestopt in vergelijking met de controlegroep (3.9%, per protocol: OR = 1.7, 95% BI 1.1 - 2.7). Wanneer echter de uitvallers en non-respondenten werden geclassificeerd als roker, verdween het verschil (2.1%; intention to treat: OR = 1.5, 95% BI 0.9 - 2.4). In tegenstelling tot het gebruik van ondersteuning en het aantal stoppogingen was er na het beëindigen van de vergoedingenperiode een significant verschil in aantal stoppers (intention to treat: OR = 1.7, 95% BI 1.1 - 2.5). Dit verschil bedroeg 3.7%. De koolmonoxide metingen toonden aan dat het vergoedingensysteem leidt tot tenminste 2.7% meer stoppers in de eerste zes maanden (intention to treat: OR = 2.3, 95% BI 1.2 - 4.2) en tenminste 2.5% meer stoppers na twaalf maanden (intention to treat: OR = 2.0, 95% BI 1.1 - 3.5). Indien het succes van het vergoedingensysteem na twaalf maanden zou worden doorberekend naar het mogelijk aantal extra stoppers in Nederland, zouden 97.500 tot 144.300 extra rokers stoppen met roken. Ten slotte werd onderzocht of het door ons gehanteerde vergoedingensysteem kosteneffectief is. Het vergoeden van ondersteuning na zes maanden kostte per extra gebruiker van ondersteuning € 153,-, per extra stoppoging € 278,- en € 471,- per extra succesvolle stopper. Wanneer de kosten per extra succesvolle stopper worden gedeeld door het gewonnen aantal levensjaren voor niet-rokers ten opzichte van rokers, kunnen de kosten per gewonnen levensjaar worden berekend. Bij een verschil in levensverwachting van zes jaar (3) bedragen de kosten per gewonnen levensjaar slechts € 78,50. Afhankelijk van het moment waarop een roker stopt, zal dit tot meer of minder gewonnen levensjaren leiden, maar zeer waarschijnlijk minder dan 6 jaren. Door de kosten van het vergoeden door te rekenen naar de Nederlandse situatie, kan tevens een schatting worden gegeven van de kosten die het vergoeden op landelijk niveau met zich zou meebrengen. Op basis van zes maanden zou eenzelfde vergoedingensysteem in Nederland een budgetimpact hebben van € 37.830.000,Een uitgebreide vergelijking met de kosten van andere behandelmethoden zal volgende jaar plaatsvinden. Tevens vindt volgend jaar een kostenutiliteitanalyse plaats waarbij het effect van het vergoedingensysteem op de kwaliteit van leven wordt onderzocht. De resultaten hiervan zullen medio 2004 kunnen worden gepresenteerd.


4.2 Methodologische beperkingen van het onderzoek (interne validiteit) Dit onderzoek kent een aantal methodologische beperkingen die van invloed zouden kunnen zijn op de resultaten. Zo is tijdens dit onderzoek gebruik gemaakt van zelfrapportage via vragenlijsten. Bij het invullen van vragenlijsten kunnen deelnemers vragen anders hebben geïnterpreteerd waardoor “onjuiste” antwoorden zijn gegeven. Aangezien in zowel de controlegroep als de experimentele groep gebruik is gemaakt van vragenlijsten, is het niet waarschijnlijk dat problemen met de interpretatie van vragen een selectief effect heeft gehad op de resultaten. Een tweede beperking kan veroorzaakt worden doordat de rookstatus in eerste instantie alleen op basis van zelfrapportage is bepaald. Wanneer iemand in de vragenlijst aangeeft dat hij of zij gestopt is met roken, dan is het belangrijk om te controleren of dit ook daadwerkelijk zo is. Onderzoek heeft aangetoond dat rokers soms niet eerlijk zijn over hun eigen rookstatus. Binnen het onderzoek is het slechts mogelijk geweest om bij de helft van de deelnemers die in de vragenlijst aangaven gestopt te zijn, een koolmonoxide meting af te nemen. Van de andere helft is het dus onduidelijk of ze daadwerkelijk gestopt zijn. Op het moment dat de afspraak voor het uitvoeren van de blaastest werd gemaakt, konden de deelnemers weten dat daarmee hun rookstatus werd bepaald. Het is waarschijnlijk dat een aantal deelnemers waarmee geen afspraak kon worden gemaakt toch rookten. Het aantal stoppers gemeten met behulp van de vragenlijsten zou daardoor een overschatting kunnen geven van het werkelijke aantal stoppers. Een derde beperking kan worden veroorzaakt door het zogenaamde Hawthorne effect. Door het onderzoek werd extra aandacht gegeven aan roken en stoppen met roken. Deelnemers werden hierdoor gestimuleerd om na te denken over stoppen met roken. Rokers uit zowel de experimentele als de controlegroep ontvingen vragenlijsten waardoor zij geconfronteerd werden met hun eigen rookgedrag. Het is niet onwaarschijnlijk dat zij daardoor hun gedrag hebben aangepast, in die zin dat een aantal rokers om deze reden is gestopt. Het Hawthorne effect kan daardoor een onderschatting van het werkelijke effect van het vergoedingensysteem veroorzaakt hebben.

4.3 Representativiteit van de onderzoekspopulatie (externe validiteit) In hoeverre de resultaten van dit onderzoek kunnen worden gegeneraliseerd naar de Nederlandse bevolking is afhankelijk van de representativiteit van de onderzochte groep rokers. Hoewel wij getracht hebben deelnemers te rekruteren uit een aselecte steekproef van inwoners uit de provincie Friesland die roken, bestaat natuurlijk de mogelijkheid dat er op een bepaald moment toch sprake was van selectie. Op een aantal momenten heeft selectie kunnen optreden: tijdens het rekruteren van deelnemers voor het onderzoek, tijdens het wel

45


46

of niet terugsturen van vragenlijsten door deelnemers en door (selectieve) uitval van deelnemers. Rekruteren van deelnemers De mogelijkheid bestaat dat er een selectie-effect is ontstaan door alleen inwoners uit één provincie in Nederland deel te laten nemen. Om te controleren of de onderzoeksgroep niet verschilt van de landelijke bevolking zijn de demografische variabelen en het rookgedrag van de onderzoekspopulatie vergeleken met de landelijke bevolking. Deze landelijke gegevens worden jaarlijks in het kader van het continu onderzoek naar rookgewoonten door het NIPO in opdracht van STIVORO verzameld.(21) De deelnemers aan dit onderzoek lijken vergelijkbaar te zijn met de jaarlijkse steekproef van STIVORO voor wat betreft leeftijd, geslacht, dagelijks aantal geconsumeerde rookwaar, het gebruik van ondersteuning bij eerdere stoppogingen en het aantal deelnemers dat niet gemotiveerd is om te stoppen met roken. Dit vergroot de kans dat de resultaten van het onderzoek representatief zijn voor de rokerspopulatie in Nederland. Verschillen veroorzaakt door de geografische ligging kunnen echter zijn opgetreden. Er lijkt geen reden te zijn om te veronderstellen dat een selectie is opgetreden door alleen rokers te rekruteren die verzekerd waren bij De Friesland. Het belangrijkste motief om te kiezen voor een verzekeraar is dat de verzekeraar in de eigen regio is gevestigd en dat de verzekering is geregeld via de werkgever. (22) Wel of niet terugsturen van de vragenlijsten Uit het onderzoek blijkt dat minder deelnemers uit de experimentele groep de vragenlijst terugstuurden dan deelnemers uit de controlegroep. Er kunnen verschillende redenen zijn waardoor de respons onder de deelnemers uit de experimentele groep lager is geweest dan in de controlegroep. Uit reacties van deelnemers uit de experimentele groep bleek onder andere dat zij verrast waren door de grote hoeveelheid informatie die voorafgaande aan het onderzoek werd verstrekt. Bovendien waren een aantal rokers uit de experimentele groep in de veronderstelling dat zij bij deelname aan het onderzoek verplicht waren om te stoppen met roken. Door de deelnemers die de vragenlijst nog niet hadden teruggestuurd te bellen en extra uitleg te geven over het onderzoek, werd de non-respons in zowel de controlegroep als de experimentele groep zo veel mogelijk beperkt. (Selectieve) uitval van deelnemers In vergelijking met de controlegroep was de uitval van deelnemers in de experimentele groep significant hoger. Deelnemers in de experimentele groep konden het onderzoek als meer belastend hebben ervaren dan deelnemers in de controlegroep. Bovendien vielen enkele deelnemers uit die bezwaar maakten tegen de betrokkenheid van de huisarts en de zorgverzekeraar. Er is sprake van selectieve non-respons of selectieve uitval wanneer er verschillen zijn tussen de deelnemers in de controlegroep en deelnemers in de experimentele groep die de vragenlijst niet terugstuurden of respectievelijk zijn uitgevallen. Deelnemers uit de experimentele groep die geheel niet gemotiveerd zijn om te stoppen met roken, zullen minder


interesse hebben in de financiële vergoeding. Wanneer zij om deze reden besluiten om niet meer deel te nemen aan het onderzoek dan zou er sprake kunnen zijn geweest van selectieve uitval. Selectieve uitval kan leiden tot een overschatting of onderschatting van de resultaten. Doordat een willekeurige groep uitvallers na twaalf maanden telefonisch is benaderd, werd een inschatting gemaakt of er daadwerkelijk sprake was van selectieve uitval. De resultaten laten zien dat juist onder de uitvallers een hoog percentage rokers gestopt is. Dit percentage is zelfs hoger dan het stoppercentage onder de resterende deelnemers. Uit het telefonisch interview bleek dat een aantal mensen dachten dat deelname niet meer nodig was nu ze gestopt waren met roken. De selectieve uitval lijkt een onderschatting van het effect te hebben veroorzaakt.

4.4 De resultaten van dit onderzoek vergeleken met ander onderzoek Tot op heden zijn twee studies uitgevoerd waarin het effect van een vergoedingensysteem is onderzocht. In de studies van Curry et al.(9) en Schauffler et al.(10) uitgevoerd in de Verenigde Staten, werd gevonden dat het volledig vergoeden van nicotinevervangende middelen voor stoppen met roken zowel het gebruik van ondersteuning als het aantal stoppogingen verhoogt. In de studie van Curry et al.(9) varieerde het gebruik van ondersteuning van 2.4% bij gedeeltelijke vergoeding tot 10% bij volledige vergoeding. In het huidige onderzoek werd volgens de per protocol analyse door 9.7% meer deelnemers in de experimentele groep ondersteuning gebruikt. De stijging van het aantal rokers dat stopt vanwege de vergoeding bedroeg in de studie van Curry et al. 0.7% bij gedeeltelijke vergoeding tot 2.8% bij volledige vergoeding van de gemaakte kosten (9). In het huidige onderzoek bedroeg het verschil in percentage stoppers tussen de experimentele groep en de controlegroep op basis van de vragenlijst na één jaar 5.6% volgens de per protocol analyse. In het onderzoek van Schauffler et al.(10) gebruikten 8.5% meer deelnemers in de experimentele groep ondersteuning en na 1 jaar bleken 5% meer deelnemers gestopt te zijn met roken (18% in de experimentele groep en 13% in de controlegroep). In de huidige studie bedroeg het percentage stoppers volgens de per protocol analyse na twaalf maanden respectievelijk 15.8% en 10.3%.

4.5 Het vergoedingensysteem Er is er naar gestreefd om het vergoedingensysteem zo volledig mogelijk op te zetten. Alle reeds op de markt verkrijgbare ondersteuning voor stoppen met roken werd binnen het systeem vergoed, mits de effectiviteit wetenschappelijk was aangetoond. Welke middelen dit waren, werd toegelicht in een informatiebrochure. Zorgverleners, werkzaam in de eerste en tweede lijn, werden bij het onderzoek betrokken (huisartsen, COPD-verpleegkundigen, specialisten, apothekers, GGD en zorgverzekeraar). Dit was tevens noodzakelijk aangezien als voorwaarde voor het verkrijgen van een vergoeding twee contacten met een deskundige ver-

47


48

plicht waren gesteld. Tijdens het onderzoek bleek echter dat niet vaak aan deze verplichting werd voldaan. Er is gekozen om tijdens het onderzoek toch de vergoeding te betalen ook wanneer niet aan deze verplichting werd voldaan. Zoals bleek in paragraaf 3.6.2 werden er minder declaraties voor ondersteuning door een deskundige ingediend dan er daadwerkelijk zouden moeten zijn geweest. Alleen al op basis van het aantal declaraties voor het middel bupropion zouden tenminste 25 declaraties voor bijvoorbeeld een huisartsconsult hebben moeten plaatsvinden. Er waren echter slechts negentien deelnemers die een declaratie hadden ingediend voor deskundige ondersteuning door de huisarts. Het verschil werd naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt doordat huisartsen het consult binnen het abonnementshonorarium verrekenden. Ditzelfde geldt waarschijnlijk ook voor de kosten van eventuele vervolgrecepten. Het verplicht inschakelen van een deskundige betekent tevens dat het stoppercentage in de experimentele groep niet alleen het gevolg is van het aanbieden van een vergoeding, maar dat dit tevens kan zijn bepaald door het contact met de deskundige. Het blijft dan ook belangrijk om de resultaten van dit onderzoek toe te schrijven aan het gehele vergoedingensysteem: het aanbieden van een vergoeding voor bewezen effectieve ondersteuning voor stoppen met roken inclusief informatie over de ondersteuning die vergoed werd en twee contacten met een deskundige.

4.6 Conclusies Het vergoeden van ondersteuning bij het stoppen met roken leidde tot een verhoogd gebruik van ondersteuning. Het aantal declaraties dat werd ingediend bleef echter beperkt. Door rokers uit de lage sociaal-economische klasse werd vaker, maar niet significant vaker, een declaratie van de kosten voor ondersteuning ingediend dan door de rokers uit de hogere sociaal-economische klassen. Het vergoeden van ondersteuning bij het stoppen met roken lijkt effectief in het verhogen van het aantal rokers dat een stoppoging onderneemt en het aantal stoppers. In tegenstelling tot het gebruik van ondersteuning en het aantal stoppogingen bleef het verschil in aantal stoppers ook na het beëindigen van de vergoedingenperiode aanwezig. Dat het effect van het vergoeden na het beëindigen van de vergoedingenperiode verdwijnt duidt op een directe relatie tussen het vergoeden en het gebruik van ondersteuning en het vergoeden en het aantal stoppogingen. Indien het succes van het vergoedingensysteem op basis van twaalf maanden wordt doorberekend naar het aantal rokers in Nederland, dan zou dit kunnen leiden tot 97.500 tot 144.300 extra stoppers. De kosten voor het aanbieden van een vergoeding in Nederland gedurende een periode van zes maanden zou € 37.830.000,- bedragen (exclusief investeringskosten). Het lijkt onwaarschijnlijk dat de resultaten zijn vertekend door een verstoring van de interne validiteit. Uit telefonische interviews bij een willekeurige selectie van uitvallers bleek tevens dat het niet waarschijnlijk is dat eventuele selectieve uitval tot een vertekening van de onderzoeksresultaten heeft geleid.

Abstract

Abstract In a randomised controlled trial the effects of reimbursement for smoking cessation treatment on the use of smoking cessation treatment, the number of quit attempts and the number of quitters were studied. 1266 smokers met the inclusion criteria and were randomly assigned to the intervention or the control group. For a period of six months, the smokers from the intervention group could receive full reimbursement for smoking cessation treatment, which is proven to be effective. The smokers from the control group could not receive any reimbursement and were not informed about the existence of the intervention group. Compared to the smokers from the control group, the smokers from the intervention group were 2.8 times more likely to use smoking cessation treatment during the first six months (OR = 2.8, 95% CI 1.8 - 4.5). Only 45 smokers (7.1%) from the intervention group applied for reimbursement. Most of the reimbursements (80%) were asked for in the first three months of the study. Especially smokers from the lowest income group applied for a reimbursement of the treatment they used to stop smoking, although the difference with the higher income groups were not statistically significant (Chi-square = 1,17, df = 2, p = 0.6). During the first six months of the study, smokers from the intervention group were 1.3 times more likely to undertake a quit attempt (OR = 1.3, 95% CI 1.0 - 1.7). When drop-outs and non-responders are not taking into account, the results indicate that smokers from the intervention group were 1.7 times more likely to have quit smoking after six months, compared to smokers from the control group (OR = 1.7, 95% CI 1.1 - 2.7). At twelve months, this difference was sustained (3.7%; OR = 1.7, 95% CI 1.1 - 2.5) and amounted 3.7%. When the results of our study are extrapolated to the Dutch situation, introducing a reimbursement system at a national level could result in 144.300 extra quitters every year The significant effect of reimbursement on the use of smoking cessation treatment and the number of participants undertaking a quit attempt disappeared after the reimbursement period ended. This confirms the causal relationship between offering reimbursement on the one hand, and the use of smoking cessation treatment and the number of quit attempts on the other. The costs of reimbursement were € 471,- per additional quitter after a reimbursement period of six months. When the cost of the reimbursement system in this study is extrapolated to the Dutch situation, the estimated costs are € 37.830.000,-. It can be concluded that reimbursement for smoking cessation treatment which is proven to be effective, is a (cost)effective intervention in order to increase the use of smoking cessation treatment, the number of quit attempts and the number of quitters in the Netherlands.

49

Abstract

50

Literatuur

Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

10.

11. 12. 13.

14.

15. 16.

DEFACTO-rookvrij. Jaarverslag 2001: Doe-het-zelf voor een rookvrije toekomst. Den Haag: DEFACTO-rookvrij; 2002. Deckers J, van Berkel T. Gezondheidsschade door roken. Ned Tijdschr Tandheelk 1999;106:400-403. Bonneux LGA, Looman CWN, Coebergh JW. Sterfte door roken in Nederland: 1.2 miljoen tabaksdoden tussen 1950 en 2015. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(19):917-921. Rutten-Van Mölken MPMH, Feenstra TL. The burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Data from The Netherlands. Pharmacoeconomics 2001;19(2):1-6. Geijer R, Schayck v, CP, Weel v, C, Sachs A, Bottema B, Smeel I, et al. NHG-standaard COPD: behandeling. Huisarts en wetenschap 2001;44(5):207-219. Baillie AJ, Mattick RP, Hall W. Quitting smoking: estimation by meta-analysis of the rate of unaided smoking cessation. Australian Journal of Public Health 1995;19:129-131. Zhu SH, Melcer T, Sun J, Rosbrook B, Pierce JP. Smoking cessation with and without assistance. A population-bases analysis. American Journal of Preventive Medicine 2000;18(4):305-311. Willemsen MC, Wagena EJ, Schayck van CP. De effectiviteit van stoppen met roken methoden die in Nederland beschikbaar zijn: Een systematisch review op basis van Cochrane gegevens. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(19):922-927. Curry SJ, Grothaus LC, McAfee T, Pabiniak C. Use and cost effectiveness of smokingcessation services under four insurance plans in a health maintenance organization. N Engl J Med 1998;339(10):673-9. Schauffler HH, McMenamin S, Olson K, Boyce Smith G, Rideout JA, Kamil J. Variations in treatment benefits influence smoking cessation: results of a randomised controlled trial. Tob Control 2001;10(2):175-80. Ministerie van VWS. Zorgnota 2001. 27 401 2001. Oudkerk, Kant. Wijziging van de Tabakswet. Motie aan de Tweede Kamer 2001;26 472. Kaper J, Wagena EJ, Schayck van CP. Het effect van het vergoeden van ondersteuning voor stopen met roken: een tussentijdse rapportage van de resultaten betreffende de eerste twee metingen. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2002. Van der Molen T, Willemse BW, Schokker S, Postma DS, Juniper EF. Development & cross sectional validity of the COPD symptom control questionnaire. Prim Care Resp J 2001;10(3):75. Brooks R, EuroQol Group. EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996;37:53-72. Beck AT, Guth D, Steer RA, Ball R. Screening for major depression disorders in medical inpatients with the Beck Depression Inventory for Primary Care. Behav Res Ther 1997;35(8):785-91.

51

Literatuur

52

17. Mudde AN, Willemsen MC, Kremers S, Vries Hd. Meetinstrumenten voor onderzoek naar stoppen met roken. Den Haag: Stivoro; 2000. 18. Hughes JR, Keely JP, Niaura RS, J. O-KD, Richmond RL, Swan GE. Measures of abstinence in clinical trials: issues and recommandations. Nicotine and Tobacco Research 2003;5:13-25. 19. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-1127. 20. Oostenbrink JB, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Handleiding voor kostenonderzoek: methoden en richtlijnprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen; 2000. 21. DEFACTO-rookvrij. Roken, de harde feiten: Volwassenen 2000. Den Haag: DEFACTO - rookvrij; 2001. 22. TNS NIPO. 2003.


Verklarende woordenlijst Attributieve risico Associatiemaat die het verschil tussen twee groepen aangeeft in het voorkomen van een bepaalde gebeurtenis Betrouwbaarheids-interval (BI) De range waarbinnen 95% van de waarden liggen wanneer hetzelfde experiment meerder malen zou worden herhaald Chi-kwadraat toets Toets om te bepalen of onafhankelijke groepen significant van elkaar verschillen Gevolgkosten Kosten die ontstaan doordat gebruik wordt gemaakt van ondersteuning voor stoppen met roken Hawthorne effect Verandering van gedrag dat ontstaat door mensen vanuit een wetenschappelijke setting systematisch aandacht te geven Intention to treat analyse Aantal deelnemers in de analyse bestaat uit deelnemers die de vragen beantwoorden, nonrespondenten en uitvallers Investeringskosten Kosten voor de opzet van het vergoedingensysteem Logistische regressie analyse Statistische methode om de unieke bijdrage van verschillende factoren op de uitkomstmaat te bepalen Maatschappelijke perspectief Alle kosten die gemaakt zijn in verband met de aanschaf van ondersteuning bij het stoppen met roken worden berekend Naturastelsel Systeem waarbij zorgverleners de declaraties voor de verleende zorg direct in rekening brengen bij de verzekeraar

53


54

Odds ratio De kans dat een bepaalde gebeurtenis vaker voorkomt in een van de twee groepen Ondersteuning Het geheel aan hulpmiddelen en deskundige begeleiding die voor stoppen met roken wordt aangeboden Per protocol analyse Aantal deelnemers in de analyse bestaat alleen uit deelnemers die de vragen beantwoorden. P-waarde Weergave van de nauwkeurigheid van de puntschatter in 95% van de gevallen beschreven in het betrouwbaarheidsinterval. Er is sprake van een significant effect wanneer p ≤ 0.05. Restitutiestelsel Systeem waarbij de verzekerde in eerste instantie zelf de ontvangen declaratie betaalt en later het bedrag vergoed krijgt van de verzekeraar. Standaarddeviatie Maat voor de spreiding van een gemiddelde meetwaarde Third party payer perspectief Alleen de kosten van ondersteuning voor stoppen met roken waarvoor bij de zorgverzekeraar een declaratie is ingediend, worden berekend T-toets Statistische toets om te bepalen of twee gemiddelden significant verschillen

Bijlagen

Bijlagen

55

Brieven aan deelnemers en zorgverleners • Brief aan experimentele groep: informatie over de vergoeding • Informatiebrief experimentele groep: informatie over deelname aan het onderzoek • Toestemmingsverklaring experimentele groep • Eerste brief aan huisartsen: algemene informatie over het onderzoek • Tweede brief aan huisartsen: informatie over de vergoeding • Brief aan controlegroep: informeren over de daadwerkelijke opzet van het onderzoek en tevens aanbieden van een vergoeding

56 56 58 59 60 61

Brochure

65

63

Bijlagen

56

Faculteit der Geneeskunde

Bijlagen

57

Bijlagen

58

Bijlagen

59

Bijlagen

60

Bijlagen

61

mei

Faculteit der Geneeskunde

Bijlagen

62

Bijlagen

63

Faculteit der Gezondheidswetenschappen

Brochure

64

Brochure

Brochure Hulp bij stoppen-met-roken en de vergoeding daarvan Deel 1 - Hulp bij stoppen met roken Alleen de in dit overzicht genoemde hulpmiddelen komen in aanmerking voor vergoeding. 1. Advies op Maat Wie wil stoppen met roken, vraagt zich vaak af hoe je dat nou het beste aanpakt. Met het advies op maat, dat door de Universiteit Maastricht is ontwikkeld, wordt duidelijk waar u vooral op moet letten als u stopt met roken. Het advies wordt samengesteld aan de hand van uw antwoorden op een vragenlijst. De vragenlijst kan worden aangevraagd op 0900-9390 of worden ingevuld op internet www.stopeffectief.nl. Het advies ontvangt u na een week schriftelijk thuis. Waar? STIVORO Vragenlijst invullen op www.stopeffectief.nl of aanvragen op 0900-9390 € 0,10 p/m Kosten: gratis

2. Telefonische coach Veel rokers vinden het volhouden lastig en zouden wel eens advies van een deskundige willen. De telefonische coach is erop getraind stoppers te ondersteunen in het volhouden van het niet-roken. In een eerste gesprek wordt gekeken naar motivatie en maakt u een aantal afspraken voor de stopdag en de weken erna. Uw coach neemt dan op de afgesproken tijdstippen contact op. In de gesprekken bespreekt u de afgelopen periode en de eventuele problemen die zich voordoen en wat u daaraan kunt doen. Zowel in ons land als daarbuiten blijkt het principe van de telefonische coach goed te werken. Waar? STIVORO 0900-9390, € 0,10 p/m Kosten: € 32,00 (dit hoeft u niet eerst zelf te betalen, deze kosten worden direct verrekend)

3. Begeleiding op maat Begeleiding op maat bestaat uit een reeks contacten met een deskundige gedurende een langere periode. Deze contacten bestaan uit een combinatie van een of meer gesprekken op het Stoppunt Fryslân en telefonisch contact. Het is ook mogelijk dat de begeleiding alleen uit

65

Brochure

66

telefonisch contact bestaat. De begeleiding wordt aangepast aan uw behoefte. Er wordt gewerkt aan het snel oplossen van problemen die zich tijdens de ontwenning kunnen voordoen. Waar? Stoppunt Fryslân van de GGD: per telefoon 058-2334334 of tijdens het inloopspreekuur op vrijdagen tussen 12.00 en 14.00 uur Lange Marktstraat 14 te Leeuwarden Kosten: € 115,00 (dit hoeft u niet eerst zelf te betalen, deze kosten worden direct verrekend)

4. Behandeling door verslavingsdeskundige Als een roker specialistische hulp nodig heeft van een verslavingsdeskundige kan doorverwezen worden naar de Dr. Kuno van Dijk Stichting. Dit is ter beoordeling van de deskundigen van het Stoppunt Fryslân. De behandeling bestaat uit 5 tot 10 gesprekken. Waar? Dr. Kuno van Dijk Stichting na doorverwijzing van het Stoppunt Fryslân (Stoppunt is bereikbaar per telefoon 058-2334334 of tijdens het inloopspreekuur op vrijdagen tussen 12.00 en 14.00 uur , Lange Marktstraat 14, Leeuwarden) Kosten: € 50,00 per gesprek (dit hoeft u niet eerst zelf te betalen, deze kosten worden direct verrekend)

5. Cursus stoppen met roken In de cursus stopt u samen met andere rokers. Dat samen stoppen wordt als heel plezierig ervaren en versterkt de motivatie om door te zetten. De begeleiding is in handen van een deskundige. In de cursus zijn de laatste inzichten van de wetenschap en de ervaringen van anderen verwerkt. Het is een intensieve methode (6 bijeenkomsten aangevuld met telefonische ondersteuning). Waar? Drachten: 0900-8801 (Thuiszorg De Friese Wouden) Leeuwarden: 0900-8864 (Thuiszorg het Friese Land) Sneek: 0515-461298 (Thuiszorg Zuidwest Friesland) Kosten: € 198,00 (dit hoeft u niet eerst zelf te betalen, deze kosten worden direct verrekend)

Brochure

6. Nicotinevervangende middelen Nicotinevervangers verminderen de ontwenningsverschijnselen. Daardoor vermindert de zin in roken en kan de nicotine-inname geleidelijk worden afgebouwd. Nicotinevervangers werken pas als ze goed worden toegepast. Dat betekent: helemaal stoppen met roken en de middelen gebruiken zoals wordt voorgeschreven. Nicotinevervangers zijn er in verschillende vormen:

6.1 Nicotinekauwgom De kauwgom gebruikt u op momenten dat u zin heeft om te roken. U plaats de kauwgum tussen kiezen en wang en kauwt af en toe om het soepel te houden. Dan heeft u geen last van de lichte bijwerkingen van de kauwgom, zoals een zere keel, misselijkheid of de hik. Er zijn twee merken: Nicotinell en Nicorette, elk in twee sterktes: 2 en 4 mg. De 4 mg is bedoeld voor de zwaardere rokers. Waar? Apotheek en drogist Kosten:

2 mg: per verpakking (30 stuks): € 7,71 per week: ± € 17,99 per kuur (12 weken): ± € 215,88 4 mg: per verpakking (30 stuks): € 9,42 per week: ± € 21,98 per kuur (12 weken): ± € 263,76

6.2 Nicotinepleisters Nicotinepleisters zorgen ervoor dat u de hele dag door een gelijkmatige hoeveelheid nicotine binnenkrijgt. Als u de pleister 24 uur per dag draagt, heeft u ‘s ochtends niet meer die hevige trek in een sigaret. Sommige gebruikers slapen door het ‘s nachts dragen van de pleister wat slechter. In dat geval kunt u beter de 16 uurs pleisters gebruiken. De pleisters zijn er in verschillende sterktes. Daarmee bouwt u de inname van nicotine af. De Nicorettepleisters brengt u bij het opstaan aan en verwijdert u voor het slapen gaan. De Nicotinellpleisters draagt u 24 uur per dag. Waar? Apotheek en drogist Kosten: per verpakking (7 stuks): € 9,49 per week: ± € 17,99 per kuur (12 weken): ± € 140,=

67

Brochure

68

6.3 Nicotinezuigtabletten Op momenten dat u trek krijgt in een sigaret neemt u een nicotinezuigtablet. U plaatst de tablet tussen wang en tandvlees en door erop te zuigen komt de nicotine vrij snel uit de tablet en wordt door het bloed opgenomen. De behoefte aan nicotine wordt daardoor gestild. Zo’n zuigtablet bevat 1 mg nicotine, dat is de hoeveelheid van een wat zwaardere sigaret. Er is één merk in de handel: Nicotinell. Waar? Apotheek en drogist Kosten:

per verpakking (36 stuks): € 8,69 per week: ± € 13,38 per kuur (12 weken): ± € 133,80 (afhankelijk van de behoefte)

6.4 Microtabs Microtabs zijn weer een andere vorm van nicotinetabletten. U plaatst het tablet onder de tong en houdt het daar zo’n 30 minuten. Zuigen hoeft niet. Ze lossen vanzelf op. Dus ook niet kauwen of doorslikken! Microtabs zijn er van het merk Nicorette. De tabletjes zijn er in de sterkte van 2 mg, vergelijkbaar dus met 2 vrij zware sigaretten. U probeert geleidelijk de hoeveelheid tabletjes per dag te minderen. Waar? Apotheek en drogist Kosten:

per verpakking (30 stuks): € 8,44 per week: ± € 19,69 per kuur (12 weken): ± € 236,32

6.5 Nicotine-inhaler Met deze nicotinevervanger inhaleert u de nicotine. Net als de andere nicotinevervangers helpt de inhaler de ontwenningsverschijnselen te verminderen. In de inhaler legt u de nicotinecapsule. U zet de inhaler aan de mond en ademt diep in of neemt een paar trekjes. U gebruikt de inhaler als u zin heeft in roken. Het effect treedt snel op. De inhaler kan niet worden gebruikt als de omgevingstemperatuur lager dan 15 graden Celsius is. Waar? Apotheek en drogist Kosten:

per verpakking (30 stuks): € 24,91 per week: ± € 37,36 per kuur (12 weken): ± € 448,38

Brochure

7. Medicijn: bupropion Via de huisarts of specialist kunt u een medicijnkuur voorgeschreven krijgen die de behoefte aan roken en ontwenningsverschijnselen voor een belangrijk deel wegneemt. Het medicijn heeft als werkzaam bestanddeel bupropion en is op de markt gebracht onder de merknaam ‘Zyban’. 1 à 2 weken voor uw stopdag begint u met de kuur. In de tweede week van de behandeling schrijft de huisarts een vervolgrecept voor. De behandelingsduur is afhankelijk van uw rookgedrag en duurt zo’n 9 weken. Waar? Op voorschrift van de huisarts bij de apotheek Kosten:

per verpakking (30 stuks): € 42,48 per verpakking (100 stuks): € 128,26 per week: ± € 19.82 per kuur (9 weken): ± € 178,41

Voor meer informatie over hulpmiddelen Als u meer informatie wilt hebben over bovenstaande hulpmiddelen dan kunt u - bellen met de ‘stoppen met roken’ infolijn van STIVORO: 0900 - 9390 7 0,10 p/m. U kunt hier informatie over hulpmiddelen beluisteren en spreken met een medewerker die u ook kan helpen bij het maken van een keuze; - bellen met Stoppunt Fryslân van de GGD: 058-2334334 - kijken op www.stopeffectief.nl waar uitgebreide informatie over hulp bij stoppen met roken is te vinden;

Brochure ‘Stoppen met roken, het waarom en het hoe’. In deze brochure vindt u voordelen van niet roken en tips om te stoppen en dit ook vol te houden. Deze brochure kunt u gratis aanvragen bij de infolijn ‘stoppen met roken’: 0900 - 9390 € 0,10 p/m of bij GGD Fryslân: 058 - 2334334.

Het combineren van begeleiding en gebruik van hulpmiddelen Uit onderzoek blijkt dat het combineren van verschillende vormen van ondersteuning de kans op succes vergroot. Het gaat dan om een combinatie van een hulpmiddel dat de lichamelijke kant van de verslaving behandeld (nicotinevervangers en bupropion) met ondersteuning die bestaat uit advisering en/of begeleiding.

69

Brochure

70

Deel 2 - Vergoeding van de kosten van stoppen met rokenondersteuning

Vergoeding van de ondersteuning bij stoppen met roken, vraagt u op eenvoudige wijze in drie stappen aan: 1. - Vraag een aankoopbewijs waarop staat vermeld wat u heeft gekocht. (voor sommige vormen van ondersteuning hoeft u niet eerst zelf te betalen, maar worden de kosten rechtstreeks gedeclareerd; uitleg hieronder) 2. - Voor sommige vormen van ondersteuning (zie hieronder) is extra contact met een deskundige nodig. Vraag in dat geval aan de deskundige een verklaring als bewijs van dat contact. Maak hierbij gebruik van uw pasje waar uw deelnemersnummer op staat. 3. - Vul het declaratieformulier in en stuur deze samen met het aankoopbewijs en de verklaring (en) van de deskundige naar De Friesland Zorgverzekeraar.

Meer informatie Welke hulp komt in aanmerking voor vergoeding? Vergoeding geldt voor de middelen die hieronder en in deel 1 van de bijlage staan vermeld.

Wat zijn de voorwaarden om in aanmerking te komen voor vergoeding? 1. U heeft een aankoopbewijs nodig. 2. Om voor vergoeding in aanmerking te komen moet het gebruik van hulpmiddelen altijd samengaan met minimaal twee momenten waarop u contact heeft met een deskundige. Dit heeft te maken met het feit dat uit onderzoek blijkt dat persoonlijk contact met een deskundige de kans op succes verhoogt. Daarom is het nodig bij gebruik van hulpmiddelen waarvan contacten met een deskundige geen deel uitmaken, deze contacten aanvullend te zoeken.

Voor welke hulp heeft u geen extra contactmomenten met een deskundige nodig? - Telefonische stopcoach bij Stoppunt Friesland of STIVORO - Begeleiding op maat bij Stoppunt Friesland - Groepscursus van de GGD Fryslân en de Thuiszorg - Behandeling bij verslavingsdeskundige van de Dr. Kuno van Dijk Stichting

Brochure

Voor welke hulp heeft u wel extra contactmomenten met een deskundige nodig? - Nicotineinhaler - Nicotinekauwgom - Nicotinepleister - Nicotinetablet voor onder de tong (microtab) - Nicotinezuigtablet - Bupropion (als bij het uitschrijven van het recept twee keer contact is geweest met de arts zijn er geen extra contactmomenten nodig)

Welke deskundigen kunt u benaderen voor extra contactmomenten? - Stoppunt Fryslân van de GGD (voor telefonisch of persoonlijk contact) - STIVORO (voor telefonisch contact) - Uw arts of specialist Zij kunnen u adviseren over hoe u het stoppen-met-roken kunt aanpakken en informeren over de verschillende vormen van ondersteuning.

Enkele voorbeelden: 1. U wilt nicotinepleisters gebruiken. In deze methode zitten geen contactmomenten met een deskundige. U zoekt tweemaal contact met een deskundige. 2. U doet mee aan een stoppen-met-roken cursus. Deze methode bestaat uit groepsbijeenkomsten onder leiding van een deskundige. U hoeft geen aanvullend contact te zoeken met een deskundige. 3. U wilt bupropion gebruiken. Voor dit middel heeft u een recept nodig van uw arts. Dit geldt als een contact met een deskundige. Meestal is er nog een vervolgcontact waarin een vervolgrecept wordt uitgeschreven. U laat op beide contactmomenten een korte verklaring invullen. Heeft u maar een contactmoment met uw arts dan zoekt u alsnog aanvullend contact met een deskundige.

Hoe toont u aan dat u contact heeft gehad met een deskundige? Van het Stoppunt Fryslân en STIVORO krijgt u een bewijs toegestuurd van dit contact. Vraag er wel even om. Als u naar uw huisarts gaat moet u zelf een verklaring laten invullen. Twee van deze formulieren ‘verklaring van stoppen-met-roken consult door een arts’ vindt u bijgesloten. Als u extra formulieren nodig hebt, kunt u deze aanvragen bij STIVORO 0900-9390, € 0,10 p/m.

71

Brochure

72

Kunt u in aanmerking komen voor vergoeding als u meer hulpmiddelen naast elkaar wilt gebruiken? Het is ook mogelijk hulpmiddelen te combineren. Bijvoorbeeld adviesgesprekken bij Stoppunt Fryslân en nicotinekauwgom. Om te bepalen of de combinatie zinvol is, kunt u advies inwinnen bij een van de deskundigen. Als u stopt maar helaas niet slaagt, dan kunt u binnen de gestelde periode (zie geldigheidsdatum deelnemerspas) nog een keer gebruik maken van vergoeding voor ondersteuning.

Hoe dient u het verzoek om vergoeding in? U stuurt bijgaand declaratieformulier volledig ingevuld, met de aankoopbewijzen en eventueel bewijs van contact met deskundige(n) naar: De Friesland Zorgverzekeraar. Dit kan uitsluitend met gebruikmaking van bijgesloten antwoordenvelop. Binnen 10 dagen na ontvangst van het declaratieformulier staat het bedrag op uw rekening.

Ondergetekende verklaart een stoppen-met-roken consult te hebben gegeven aan:

Naam deelnemer: Deelnemersnummer (zie pasje): Datum van consult: Naam arts: Postcode en woonplaats arts:

Handtekening arts:

Het effect van het vergoeden van ondersteuning voor stoppen met roken

Recommend Documents