Het beheer van de veiligheid van de patiënt. Walk rounds

Het beheer van de veiligheid van de patiënt

Walk rounds

SIRE: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. • Wat is er gebeurd? Een gestructureerde manier om een incident te reconstrueren.

• Waarom is het gebeurd? Om het gebeurde te evalueren.

• Hoe kan een vergelijkbaar incident in de toekomst voorkomen worden? Een beschrijvend onderzoek van een unieke gebeurtenis.

• Uit incidenten leren, zodat deze in de toekomst voorkomen of opgevangen worden vooraleer schade ontstaat.

SIRE: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. • Basisgedachte: mensen zullen altijd fouten maken (“To err is human”) i.p.v. fouten te verbeteren is het beter om vooraf processen te optimaliseren • Noodzaak: • weet hebben van incidenten • mensen moeten vrij kunnen spreken over onveilige situaties • mensen moeten bereid zijn om te melden • SIRE = vrijheid van spreken = het gaat er niet om een schuldige te zoeken

Opkomst van SIRE in de zorg. • Decennialang in luchtvaart petrochemie bij analyse van ernstige ongevallen. RCA (Root Cause Analysis); • Basis SIRE: industriële psychologie en in human factors engineering; • JCAHO: zhn verplicht SIRE te gebruiken bij ontleding van ernstige incidenten; • NCPS (Veterans) (www.patientsafety.gov) ontwikkelde een op de zorg aangepaste versie • 2002: invoering in de Copenhagen Hospital Corporation • Engeland: methode van eerste keuze bij het analyseren van incidenten in de zorg

AHRQ en SIRE Agency for Healthcare Research and Quality

• Draagt bij aan een cultuurverbetering • Leidt tot een gedisciplineerde kijk op incidenten • Verhoogt het vertrouwen in elkaar • Verhoogt de openheid om fouten te bespreken • Deze attitude verspreidt zich wanneer deelnemers na een SIRE terugkeren op hun werkplek • Levert een bijdrage aan de patiëntveiligheid • Levert een bijdrage aan de veiligheid van de medewerkers.

SIRE binnen een VMS VMS moet ten minste bestaan uit volgende elementen: Rapport Willems (SHELL) • Risico-inventarisatie: wat kan er mis gaan, hoe erg is dat en wat moet er gebeuren wanneer het mis gaat? • Systeem voor veilig melden: blamefree • Analyse: voorstel PRISMA of SIRE • Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen: • de raad van bestuur is verantwoordelijk voor de cultuur • de leiding moet zich volledig inzetten om het belang van veiligheid steeds weer uit te dragen.

NTA 8009 is ook op deze uitspraken gebaseerd

SIRE versus PRISMA • PRISMA: • Mits het opbouwen van een database (ECM), conclusies trekken voor optimale verbetermaatregelen • Meer geschikt voor grote hoeveelheden incidenten waar al informatie over beschikbaar is om een analyse mee te doen • SIRE: • Mits een meer doorgedreven incidentanalyse, conclusies trekken voor optimale verbetermaatregelen • Meer geschikt voor een selectief aantal ernstige of complexe incidenten • PRISMA en SIRE: • Maken gebruik van het systeemdenken • Zijn gericht op het benoemen van basisoorzaken en niet op het vinden van een schuldige • Doel = voorkomen dat incidenten zich herhalen in de toekomst

Wanneer een SIRE? Wanneer veel incidenten gescoord worden zal het nodig zijn afspraken te maken i.v.m. de selectie tot het uitvoeren van een SIRE: • Een (potentieel) schadelijke situatie ten nadele van een patiënt, niet zijnde een medische complicatie; dus ook bij bijna-incidenten • Vooral bij ernstige incidenten • Gebruik van een risicomatrix (handvat, geen absoluut criterium) versus afspraken in de instelling zelf

Wanneer geen SIRE? • Wanneer er aanwijzingen zijn dat het incident terug te voeren is tot verwijtbaar gedrag van het individu. (opzettelijk wangedrag of grove nalatigheid).

• Hulp bij het bepalen van verwijtbaar gedrag: beslisboom (Incident Decision Tree) van de Britse National Patient Safety Agency

SIRE: kenmerken • Verloopt in stappen • Wordt multidisciplinair uitgewerkt • Schuldvraag doet niet ter zake • Zoeken tot de basisoorzaken benoemd zijn • Doel: herhaling van soortgelijke incidenten voorkomen • Dynamisch proces: zelden zijn 2 incidenten identiek • Aandacht: evenwicht tussen inspanning en opbrengst!

SIRE: 7 stappen 1. Informatie verzamelen 2. Informatie ordenen 3. Analysegebied afbakenen 4. Oorzaken identificeren 5. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken 6. Rapporteren 7. Afronden

SIRE werkwijze

1 Informatie verzamelen

2 Informatie ordenen

4 Oorzaken identificeren

3 Analysegebied afbakenen

5 Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken

6 Rapporteren

7 Afronden

Stap 1. Informatie verzamelen • De wijze van kennisname heeft geen invloed op al of niet SIRE • Motivatie van betrokkenen kan wel invloed hebben op verloop van SIRE

Bevoegdheden: • Opdracht tot het uitvoeren van een SIRE? • Uitgangspunten en werkwijze zijn opgesteld op organisatieniveau • Onderzoeker*: toegang tot alle bronnen (afspraken rond privacygevoelig materiaal) • Geheimhoudingsplicht: vanzelfsprekend • Enkel strikt noodzakelijke informatie komt in verslag *terminologie?!

Stap 1. Informatie verzamelen • Goede SIRE = voortschrijdend inzicht • Nieuwe analysegegevens roepen nieuwe vragen op die weer nieuwe informatie aanbieden 1 Informatie verzamelen

2 Informatie ordenen

4 Oorzaken identificeren

3 Analysegebied afbakenen

Stap 1. Informatie verzamelen Samenstelling onderzoeksteam Houding van de onderzoeker • Onbevooroordeeld • Zich verplaatsen in de manier waarop de ander zijn werk doet • Stellen van open vragen • Gebruik maken van doorvraagtechnieken • Positieve ingesteldheid • Bespreek ook wat goed is en wat de verzachtende factoren waren: heeft gunstig effect op de geïnterviewde • Oprechte belangstelling en gepaste nieuwsgierigheid: bevorderen het werkproces

Stap 1. Informatie verzamelen Samenstelling onderzoeksteam • Analyse door meerdere onderzoekers versus door één onderzoeker • Meerdere onderzoekers (2-3) • 1 onderzoeker bekend met de afdeling of met het proces: • Kent routes, medewerkers, kan snel nodige info achterhalen (tijdswinst) • CAVE aannames en vooroordelen : waaruit blijkt dat?

• 1 onderzoeker volledig onbekend met het proces • Is onbevooroordeeld, kan kritische vragen stellen

Stap 1. Informatie verzamelen Samenstelling onderzoeksteam Overwegingen bij het samenbrengen van een multidisciplinaire team: • Beperkte gebeurtenis die makkelijk opgelost kan worden • Overleg met de opdrachtgever of het samenbrengen van het multidisciplinaire team nodig/mogelijk is • Andere overwegingen: • Het personeel is te zwaar getraumatiseerd door het incident • Er worden disciplinaire maatregelen overwogen tegen één of meerdere personen • Er is sprake van een hoge verwijtbaarheid aan één persoon of aan een team • Schroom om met een grote groep betrokkenen het proces te doorlopen (onervarenheid, bedrijfscultuur)

Stap 1. Informatie verzamelen Procesverloop van de informatieverzameling: op te stellen door het analyseteam Dag 1: opstellen van tijdsplanning Eerste periode (week 1) zoveel mogelijk tijd vrijmaken voor SIRE Relevante papieren en elektronische informatie verzamelen Plannen van interviews (melder en direct betrokkenen) Ruimte voor overleg boeken De betrokkenen en hun leidinggevenden attent maken op hun beschikbaarheid de eerste week • Bij uitgebreid onderzoek (en combinatie van taken): • Wekelijks (6 weken): plannen bijeenkomst met team • Week 4: eventueel groepsoverleg • Week 6: halve dag: schrijven van het rapport • • • • •

Stap 1. Informatie verzamelen Informatie verzamelen in de praktijk: • Contact met de melder: zo vlug mogelijk • Hoe eerder alle feiten die met het incident te maken hebben worden verzameld, hoe beter • Niet alleen feiten die te maken hebben met het incident zelf zijn van belang: • • •

Informatie over het proces waarin het incident plaatsvond De gebeurtenissen die aan het proces vooraf gingen De cultuur van de afdeling

• Indien het een ingewikkeld proces is, met een opeenstapeling van (ingewikkelde) voorvallen en gebeurtenissen, is het raadzaam om vanaf de melding terug te gaan in de tijd en op die manier te bepalen wat nodig is voor de SIRE

Stap 1. Informatie verzamelen Vragen bij de verzameling van gegevens : • Wat is er gebeurd? • Waar is het gebeurd? • Wie waren er bij betrokken? • Wie weet er het meeste van het proces waarin het incident plaatsvond? • Hebben materialen of apparatuur een rol gespeeld? Technisch, interactie mens-materiaal, menselijk

Stap 1. Informatie verzamelen Vragen bij de verzameling van gegevens (vervolg): • Wie waren nog meer aanwezig tijdens het incident? • Wie heeft veel kennis over het proces waarin het incident plaatsvond? • Is een omgevingsbeschrijving nodig? • Zijn statusgegevens van de patiënt belangrijk? • Documenten over de patiënt of het incident? • Procedures, protocollen, staande orders, gewoontes? • Hoe is de afdelingscultuur?

Stap 1. Informatie verzamelen 1. Met betrekking tot melder / betrokkenen: •

Uitgangspunten en werkwijze op schrift zetten en vooraf bekend te maken aan de medewerker

•

Moeilijkheid: onderzoeker heeft relatie met melder betrokkenen

•

Moeilijkheid om afspraak te maken met de betrokkene

•

Hou er rekening mee dat de kans op verlies van details bij de direct betrokkenen groot is naarmate de tijd vordert

•

Benadruk: het gaat er niet om een schuldige te vinden

Stap 1. Informatie verzamelen 1. Met betrekking tot melder / betrokkenen

(vervolg):

• Gesprek met de patiënt of diens familie: • • •

Pt stelt dit meestal op prijs: hetgeen hem overkwam is aanleiding om het proces te verbeteren Heeft de patiënt informatie die belangrijk is voor het onderzoek, die niet op een andere manier verkregen kan worden? Zijn er afspraken over juridische consequenties?

• Interview aanvullen met het letterlijk doorlopen van een procedure? Over de schouder meekijken? • Is er psychische ondersteuning van de betrokkenen? • Het herhaaldelijk willen spreken van mensen kan irritatie opwekken bij de geïnterviewden

Stap 1. Informatie verzamelen 2. M.b.t. de omgeving/locatie: • Het bezoeken van de locatie waarin het incident zich voordeed • Een beschrijving / schets van de omgeving, indeling van de ruimte • Eventueel aanduiding van de plaats waar de medewerkers zich bevonden; • Foto’s en video-opnamen van de omgeving

3. M.b.t. materialen bij het incident betrokken: • Zuiver technisch • Interactie mens - materiaal

Stap 1. Informatie verzamelen 4. M.b.t. de afdelingscultuur: • Is niet in dossiers te vinden: de gekende ‘binnenbocht’, risico voor sluipende aanpassingen • Praat met mensen die niet direct bij het voorval betrokken waren • Praat met iemand die nog maar sinds kort op de afdeling werkt • Vragen: • • • • • •

Wat zijn de gebruiken en gewoontes op deze afdeling? Welke houding overheerst? Hoe pakt men de dingen normaal gesproken aan? Hoe gaat men om met incidenten, met feedback? Welke hiërarchische verhoudingen? Hadden ze een invloed? Zijn verantwoordelijkheden helder? Wordt er naar gehandeld?

Stap 1. Informatie verzamelen 5. M.b.t. info uit patiëntendossier: • Aandacht voor de evolutie van de schade

6. M.b.t. het vastleggen van de informatie: • Leg een lijst aan waarbij je de betrokken personen anonimiseert • Leg een lijst aan met de acties die per tijdsmoment uitgevoerd zijn • Leg een lijst aan met de gebruikte gegevens en wat er mee gebeurd is

SIRE in de praktijk Casusbespreking: 10 minuten in groep: - Welke bijkomende informatie is noodzakelijk? - Wie ga je contacteren? - Andere aandachtspunten?


Stap 2. Informatie ordenen

Doel: overzicht krijgen over het incident : • Het incident moet zich als een film voor de ogen van de onderzoeker kunnen afspelen • Daar waar scènes ontbreken, ontbreekt nog informatie

Stap 2. Informatie ordenen Chronologisch ordenen van de informatie: • Het verloop van het incident verduidelijken • Makkelijker herkennen van verbanden tussen gebeurtenissen • Wat goed gaat wordt ook onderkend • De rapportage wordt makkelijker, overzichtelijker Chronologie = grote lap tekst = moeilijk overzicht: • Start voor het maken van een tijdslijn

Stap 2. Informatie ordenen Tijdslijn: • Bij incidenten die zich over een langere periode afspelen bij betrokkenheid van meerdere personen; • Toont de raakvlakken; • Starten van bij begin of vanuit het einde; • Vult zich aan in de loop van het onderzoek; • Geeft een precieze beschrijving (wie was waar, wie deed wat op een bepaalde tijd?). • Mogelijkheden van tijdslijn: Eenvoudige tijdslijn Tijd-persoonschema’s

Uitgebreide tijdslijn Bedlijn

Stap 2. Informatie ordenen Tijdslijn: voorbeeld:

SIRE in de praktijk Casusbespreking: 15 minuten in groep: - Opstellen tijdslijn


Stap 3. Analysegebied afbakenen Doel: besluiten waarop het onderzoek zich primair gaat richten: • Sommige incidenten zijn zeer complex en bevatten ook kleinere voorvallen die als losse incidenten kunnen beschouwd worden. Een afbakening is belangrijk om te voorkomen dat de SIRE te uitgebreid wordt waardoor deze zou kunnen verzanden • Een overdreven bevlogenheid bij het oplossen van alle faalwijzen kan de haalbaarheid van de SIRE in het gedrang brengen

Stap 3. Analysegebied afbakenen Focus wordt bepaald: • Wat waren de belangrijkste gebeurtenissen waardoor het incident ontstond? • Welk kritiek moment/gebeurtenis mag nooit meer plaatsvinden? ≠ schade aan de patiënt • Focus op processen die binnen de organisatie plaatsvinden


Stap 4. Oorzaken definiëren Doel: het analyseren van de informatie om de oorzaken van het incident te vinden. Weersta de drang om vlug met oplossingen te komen, benoem eerst zorgvuldig de oorzaken. Dit zal nadien leiden tot sterkere oplossingen Feiten en vooronderstellingen • Elke aanname moet een objectief antwoord krijgen op de vraag ‘waaruit blijkt dat? (W.B.D.)’. Alertheid is geboden. • Soms is het onmogelijk om achter de feiten te komen. De onderzoeker moet in het rapport durven en kunnen melden dat op een bepaald punt het onderzoek is vastgelopen.

Stap 4. Oorzaken definiëren Factoren van invloed op het ontstaan van incidenten: • • • • • • • • • •

Invloeden van buitenaf Teamgebonden en sociale factoren Communicatie factoren Taakgebonden factoren Opleiding en training Apparatuur- en materiaalgebonden factoren Werkomstandigheden Organisatorische factoren Patiëntgebonden factoren Factoren gebonden aan een individu

Stap 4. Oorzaken definiëren Valkuilen: • ‘Hindsight bias’: met de kennis van nu de gebeurtenissen in het verleden beoordelen • Vooronderstellingen: zowel bij de onderzoeker als in de informatie die hij gebruikt • Blinde vlekken bij de onderzoeker • De neiging om een bepaalde kant op te denken • Schroom om nog meer informatie te verzamelen • De afweging tussen zorgvuldigheid en tijdsdruk

Stap 4. Oorzaken definiëren Belangrijk : het analyseteam is onbevooroordeeld bij de analyse van het incident: • De uitkomst zegt niets over de kwaliteit van de beslissingen en het handelen voorafgaand aan die uitkomst • Beoordeel het handelen van mensen niet vanuit de huidige context, maar vanuit de context van het moment dat het incident zich voltrok • De mensen die betrokken waren bij het incident wisten vooraf niet dat er een incident zou plaatsvinden, anders hadden ze wel anders gehandeld • Verklaar waarom het op het moment zelf logisch leek om te handelen zoals er gehandeld werd

SIRE in de praktijk Casusbespreking: 15 min in groep: - Wat zijn basisoorzaken van het incident?

Stap 4. Oorzaken definiëren - Analysehulpmiddelen Waarom-vragen: • Doel: tussen alle gebeurtenissen en beïnvloedende factoren de basisoorzaken te vinden (oorzakenboom) • ‘Waarom’ blijven vragen tot er geen antwoord meer kan gegeven worden • CAVE bedreigend karakter: men kan het gevoel krijgen verantwoording te moeten afleggen, zich schuldig gaan voelen. Dit kan de analyse ondermijnen. Overschakelen van ‘waarom’ op ‘waardoor werd dit veroorzaakt’ en ‘hoe kon dit gebeuren’ is een mogelijkheid.

Stap 4. Oorzaken definiëren - Analysehulpmiddelen Visgraatdiagram: labels gebruikt bij een SIRE: • • • • • • • • •

Team en sociaal Apparatuur/materiaal Werkomstandigheden Taak/proces Communicatie Opleiding en training Management en organisatie Individu (medewerker) Patiëntgebonden

Stap 4. Oorzaken definiëren - Analysehulpmiddelen

Barrièreanalyse: Doel: schade voorkomen Welke barrières waren aanwezig Hebben deze barrières gefaald of gefunctioneerd? Indien de barrière faalde, waarom was dat? In welk opzicht was het falen van de barrière van invloed op het incident? • Indien de barrière wel functioneerde, waarom heeft deze het incident niet voorkomen? • Het gebruik van de ‘wat-als’ vraag komt minder bedreigend over • • • • •


Soorten barrières: • Fysieke barrières: sloten op deur, apparatuur die maar op één manier te gebruiken is, … • Barrières wat betreft tijd en plaats: producten zijn van elkaar gescheiden, liggen op een verschillende plaats, … • Administratieve barrières: beleidsnota’s en protocollen, … • Menselijke barrières: observeren, dubbelcheck, controleren, …


Procesveranderingsanalyse: • • •

•

Gebruikt om procedures en werkwijzen door te lichten. Waarom afwijkingen? Inzicht over het ontstaan (+ de invloeden) van het incident Steeds de in de praktijk uitgevoerde procedure nagaan, niet de op schrift gestelde : doorvragen waarom de procedure niet is gevolgd is belangrijk Er wordt overlopen hoe het proces in werkelijkheid is verlopen : deze manier van aanpak kan voor de medewerker minder bedreigend zijn dan een interview

SIRE in de praktijk Casusbespreking: 15 min in groep: - Welk hulpmiddel is zinvol?

Stap 4. Oorzaken definiëren - Analysehulpmiddelen Het gebruik van creatieve technieken in SIRE:

1. Brainstormen: • • • • • • •

Mensen stimuleren op ‘Out of the box’ te denken Problemen vanuit andere perspectieven bekijken Wetenschappelijk onderbouwde denken werkwijze Geen goede of foute antwoorden Niet dieper ingaan op ideeën Zoveel mogelijk inbrengen van ideeën Belangrijk: alle deelnemers hebben hun zegje gedaan

Stap 4. Oorzaken definiëren - Analysehulpmiddelen Het gebruik van creatieve technieken in SIRE:

2. Brainwriten: • •

Ideeën worden niet meteen uitgesproken maar eerst door de deelnemers opgeschreven. Geeft iedereen meer kansen omdat: • in de groep hiërarchische verhoudingen aanwezig zijn die het uitspreken van ideeën belemmeren • de reactiesnelheid bij de mensen onderling erg verschillend is (denkers en roepers)

Stap 4. Oorzaken definiëren - Analysehulpmiddelen Benoemen van basisoorzaken Root Cause Analysis Flip-Book’ NCPS Regel 1: SIRE-uitspraken dienen duidelijk een ‘oorzaak- en gevolgrelatie’ aan te geven

• • •

Niet goed: de assistent was vermoeid Goed: door de vermoeidheid van de assistent nam de mogelijkheid toe dat ze instructie X van supervisor Y verkeerd kon begrijpen


Regel 2: SIRE-uitspraken dienen geen negatieve beschrijvingen te bevatten

• • •

Niet goed: slecht opgeleide verpleegkundige Goed: het opleidingsniveau van de verpleegkundige verhoogde de kans dat hij de infuuspomp verkeerd bediende


Regel 3: Iedere menselijke fout moet een oorzaak hebben die daaraan voorafgaat:

• • •

Niet goed: de assistent maakte een fout bij het voorschrijven Goed: doordat de assistent medicatie voorschreef in een ruimte waar hij veelvoudig gestoord wordt en waar geen rekenmachine aanwezig was, was het te voorzien dat er een fout kon optreden bij zijn voorschrift

Stap 4. Oorzaken definiëren - Analysehulpmiddelen Regel 4: Overtreden van protocollen zijn geen basisoorzaken, er moet een onderliggende oorzaak zijn:

•

• •

•

•

Niet goed: de apothekersassistent heeft het protocol voor het samenvoegen van infuusvloeistoffen niet opgevolgd Goed: vanwege de werkdruk en door gebrek aan opleiding heeft de apothekersassistent het protocol voor het samenvoegen van infuusvloeistoffen niet gevolgd Goed: vanwege een gebrek aan motivering en toezicht door de leidinggevende werd de assistent niet gevormd over het protocol voor het samenvoegen van infuusvloeistoffen Goed: gezien de werkdruk en een zwakke kennis van het protocol is een informele norm ontstaan op de dienst, waarbij het protocol regelmatig niet wordt gevolgd


Regel 5: Nalatigheid is alleen een basisoorzaak als er sprake is van een voorafgaande plicht tot handelen:

• •

Voorbeeld: het nalaten van een arts om hartmedicatie voor te schrijven na een myocardinfarct is alleen een basisoorzaak als de arts in de eerste plaats verplicht was om die medicatie voor te schrijven


Stap 5. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken Een probleem wordt niet opgelost met dezelfde manier van denken die het heeft veroorzaakt (Einstein): • • •

•

•

Er worden pas conclusies getrokken wanneer alle relevante informatie bekend is De analyse en de bedenktijd zijn van cruciaal belang. Snelheid kan averechts werken Het risico van hindsight bias wordt kleiner wanneer de SIREanalyst zoveel mogelijk suggesties verzamelt en tot stap 5 alle opties openhoudt voor aanbevelingen Maar reeds tijdens het interviewen kan ook reeds gevraagd worden aan de betrokkenen hoe zij denken dat een soortgelijk incident in de toekomst kan worden voorkomen Er kan ook gevraagd worden of wat je denkt dat zou werken, ook haalbaar is

Stap 5. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken Instellen van barrières: De kracht van een barrière is afhankelijk van het type: • • •

•

Fysieke barrières: Zijn het krachtigst / haalbaarheid: kostprijs Tijd- en plaatsbarrières: Er is de noodzaak om de fysieke afstand te overbruggen Administratieve barrières: • Zijn zwak, zijn afhankelijk van de mate waarin de mens zich er aan houdt. Voorbeeld: checklist • Nieuw protocol, nieuwe procedure • Sterkere barrière: een IT-lijst die niet kan afgesloten worden; Menselijke barrières: Zwakste barrière: • Voert de mens de handeling uit? Hoe gebeurt de uitvoering? • Bijscholing, training: voor wie, wanneer, hoe, waar, wanneer testen of kennis en kunde aanwezig zijn?

Stap 5. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken Weerstanden tegen implementatie van aanbevelingen: Alhoewel aanbevelingen logisch en duidelijk lijken worden ze door de praktijk weerbarstig onthaald De zes principes van Amalberti: • Hebben invloed op de kans van slagen van een aanbeveling • Doel: inschatting van de kans dat de aanbeveling ook daadwerkelijk tot een toegenomen patiëntveiligheid zal leiden •


Stap 6. Rapporteren De opbouw van het rapport: •

•

Het SIRE proces: • Wanneer is het incident gemeld? • Wanneer is de SIRE gestart? • Wie heeft de SIRE uitgevoerd? • Welke informatie is er verzameld? • Hoe is het rapport tot stand gekomen? Samenvatting van het incident: • Korte samenvatting van het incident (zorg dat het voor de lezer duidelijk is); • Streef naar 3 tot 6 zinnen; • Hoofdlijnen volstaan (details kunnen in bijlagen); • Benoem, indien het zo is, dat in bijlage een uitgebreide weergave van het incident wordt gegeven?

Stap 6. Rapporteren De opbouw van het rapport (vervolg): •

• •

•

•

Basisoorzaken van het incident: • Benoem, puntgewijs, de basisoorzaken zoals die gevonden zijn. Nummer elke basisoorzaak Toelichting op basisoorzaken: per basisoorzaak: • Hoe is ze ontstaan / Wat was haar bijdrage tot het incident? Overige bevindingen: • Benoem kort eventuele veiligheids- of kwaliteitsproblemen die tijdens de SIRE aan het licht gekomen zijn, maar die geen direct verband houden met het incident Aanbevelingen: • Benoem veiligheids- of kwaliteitsverbeteringen die herhaling van het incident kunnen voorkomen • Formuleer deze zo concreet mogelijk: SMART Bijlagen: • Nummer en benoem de toegevoegde bijlagen


Stap 7. Afronden De rol van de onderzoeker: • • • •

Eens het rapport afgerond: einde van de onderzoekstaak. wordt vooraf best afgesproken met opdrachtgever Nogmaals nadruk op: SIRE-onderzoek is niet het zoeken van een schuldige Bij verwijtbaar (niet)handelen van een persoon: geen SIRE (vooraf hierover afspreken) SIRE-onderzoeker is bij voorbaat iemand uit het primaire veld, opgeleid in de methodiek en die meermalen per jaar een SIRE kan uitvoeren

Stap 7. Afronden Wat gebeurt er met het rapport? • • • •

SIRE-onderzoeker wordt gevraagd onderzoek te doen Conceptrapport wordt aan Comité Patiëntveiligheid bezorgd Rapport beoordeeld : er wordt bepaald welke aanbevelingen worden voorgelegd aan management CPV stelt brief op met bevindingen en aanbevelingen

Stap 7. Afronden

Wat gebeurt er met het rapport? •

Naar opdrachtgever: commissie / persoon • •

Beoordelen en doorsturen naar beleid; Risico: • •

•

•

Onderzoek en onderzoeker mogen niet gebruikt worden om medewerkers op hun functioneren te beoordelen; Opdrachtgever heeft een hiërarchische relatie met de SIREonderzoeker: onderzoeker wordt onder druk gezet!!

De onderzoeker levert het rapport af in eer en geweten.

Aantekeningen en gesprekverslagen • • • •

Een goed rapport vertelt het hele verhaal en plaatst de relevante gegevens in de juiste context; Een goed rapport is anoniem. De privacy van alle personen moet bewaard blijven; Aantekeningen, gesprekverslagen worden vernietigd. Rapport versus juridische gevolgen van het rapport

Stap 7. Afronden Evaluatie van het SIRE-onderzoek: • • • • • • • • •

Was opdracht duidelijk? Is planning haalbaar gebleken? Hoe is de samenwerking verlopen? Verwachtingen van betrokken partijen zijn uitgekomen (onderzoekers van elkaar)? Wat heb je geleerd bij de uitvoering van de SIRE? Kon je de positieve aspecten en gevoelens delen met anderen? Relatie met de opdrachtgever? Wat ging goed? Wat kon beter? Bij meerdere onderzoekers en meerdere SIREs: organiseren van periodieke bijeenkomsten om ervaringen uit te wisselen

Stap 7. Afronden

Slot van het onderzoek: • • •

Aan wie wordt info over het rapport bezorgd? Worden de betrokkenen op de hoogte gehouden van het vervolg? Wanneer aanbevelingen ernstig genomen worden: SIRE heeft daadwerkelijk geleid tot verbeteringen: verstevigt het draagvlak voor SIRE binnen de instelling

Referenties • Leistikow, I.P. et den Ridder,K. Patiëntveiligheid: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie, Elsevier Gezondheidszorg, Maarsen, 2008 • ANAES Méthodes et Outils des démarches qualité pour les établissements de santé. has-sante.fr Juillet 2000 • www.npsa.nhs.uk/nrls

Contact FOD • [email protected] • www.patient-safety.be

Het beheer van de veiligheid van de patiënt. Walk rounds

Recommend Documents