De belofte van veiligheid

De belofte van veiligheid De betekenisgeving van veiligheidscultuur

Student: B.G. Koppens Adres: Pottenbakker 50 Postcode en woonplaats: 5754 BJ DEURNE Studentnummer: 850666229 Datum: 9 april 2012 (definitief)

VERTROUWELIJK

VOORWOORD Er gaat veel vrije tijd zitten in het uitvoeren van onderzoek en het vastleggen hiervan, maar het is een ervaring die ik niet had willen missen. Ik heb er veel van geleerd, dat je niet secuur genoeg kan zijn en dat je de afspraken die je maakt met iedereen duidelijk dient af te stemmen. Dit om teleurstelling achteraf te voorkomen, want het ligt vaak niet de goede wil van mensen, maar de omstandigheden kunnen de beste bedoelingen teniet doen. Tijdens mijn studie en onderzoek heb ik erg veel steun gehad van mijn vrouw en kinderen, die ik erg dankbaar ben voor hun begrip. Ik ben erg dankbaar voor de ondersteuning die ik van de Open Universiteit met name mijn beide begeleiders Thijs Homan en Kees Huijsmans en van Synthetron, met name Leo Dijkema, Karine Mijnheer en Victor Danse. Als laatste dank ik mijn collega’s die dit onderzoek mogelijk hebben gemaakt: Dick van de Brand als opdrachtgever, Richard van der Velden als coach en leidinggevende en de leden van het ontwerpteam.

9-04-2012

Open Universiteit, Masterscriptie Bart Koppens

Pagina 2

VERTROUWELIJK

SAMENVATTING Aanleiding van het onderzoek N.V. Nederlandse Gasunie heeft als doelstelling dat haar medewerkers werken zonder dat er ongevallen gebeuren. Om deze doelstelling te kunnen realiseren heeft zij haar veiligheidsbeleid aangescherpt en onder andere de “Golden Rules of Safety” geïntroduceerd. Om te controleren welke invloed deze verandering van het veiligheidsbeleid op de veiligheidscultuur heeft is dit onderzoek uitgevoerd. Het is hiervoor noodzakelijk om de huidige status van de veiligheidscultuur vast te stellen en wat er leeft ten aanzien van dit veranderende veiligheidsbeleid. Achtergrond van de methode Vanuit de theorie van Berger & Luckman (1966) die daarmee een stroming vertegenwoordigd van het zogenaamd sociaal constructionisme is er geen objectieve realiteit, maar een geconstrueerde realiteit die het gedrag organiseert. In het kader van mijn masterscriptie aan de Open Universiteit heb ik dit fenomeen onderzocht aan de hand van veranderingen in het veiligheidsbeleid op de veiligheidscultuur. Enerzijds wat daar officieel over vastligt, anderzijds vanuit de opvatting van het sociaal constructionisme wat de beleving daarvan op de werkvloer is. De subjectieve beleving van medewerkers is middels de ChangeMirror® onderzocht en een objectieve meting van de veiligheidscultuur is met het zogenaamde Hudson Safety Cultural Maturity model onderzocht. Onderzoeksresultaten Uit het onderzoek onder 382 deelnemers blijkt dat de betrokkenheid en het veiligheidsbewustzijn erg hoog is. Het veiligheidsbeleid en de gevolgen hiervan voor werken en werkomgeving zijn duidelijk voor de respondenten. De betekenisgeving van respondenten is over het algemeen dat Gasunie goed omgaat met veiligheid. Als er van veiligheid een punt wordt gemaakt door bijvoorbeeld het stilleggen van het werk voelen de respondenten zich gesteund door de organisatie. De objectieve veiligheidscultuur binnen Gasunie is te typeren als “proactief” volgens de Hudson Safety Cultural Maturity model, de subjectieve beleving van de veiligheidscultuur wordt getypeerd als “berekenend”. Een component in het ChangeMirror® onderzoek is de netwerkmeting. Die brengt in kaart in welke groepen men tot betekenisgeving komt over het veiligheidsbeleid. Daarmee zijn veertien informele netwerken geïdentificeerd variërend van twee tot tien personen met wederzijdse relaties gebaseerd. Binnen deze betekenisnetwerken worden onderwerpen informeel besproken en vindt betekenisgeving plaats. Bevindingen Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat respondenten verschillende beelden hebben ten aanzien van het veiligheidsbeleid en de veiligheidscultuur. Er blijken volgens de respondenten ambique doelstellingen te zijn, management vinden veiligheid het belangrijkste, totdat economische belangen en/of de projectvoortgang in het gedrang komt. Respondenten vinden de regels en procedures te ver zijn doorgeslagen, niet actueel zijn of in strijd met de realiteit. Het opstellen van regels na een incident vervangt het vertrouwen in mensen door vertrouwen in regels en procedures. Dit geformaliseerde wantrouwen waarbij sprake is van te ver doorgevoerde vorm van beheersing (papieren veiligheid) zorgt ervoor dat medewerkers zich niet meer betrokken voelen.

9-04-2012


Pagina 3

VERTROUWELIJK

Respondenten beleven het veiligheidsbeleid top down, door bijvoorbeeld medewerkers altijd alle persoonlijke beschermingsmiddelen te laten dragen. Echte risico’s zitten volgens de respondenten in een slechte ad hoc planning, werken onder barre winterse omstandigheden met hoge gassnelheden en slechte werkputten. Respondenten beleven procesveiligheid als ondergewaardeerd, een verzuimongeval (verzwikte enkel) heeft meer aandacht dan dat het onderhoud structureel verwaarloosd wordt zonder verzuimongeval (niet meer bedienbare regionale afsluiters). Aanbeveling op basis van bevindingen Stel duidelijke doelstellingen ten aanzien van het veiligheidsbeleid op en zorg dat deze zijn prioriteit houdt ook al zijn er tegenstrijdige economische of projectmatige invloeden. Regels en procedures moeten van bovenaf worden ingesteld, maar handelingen in de echte wereld bepalen of de regels en procedures inderdaad bereiken wat de bedoeling was. Regels en voorschriften moeten dus van onderaf worden bijgesteld, vanuit de praktijk, door wat in de echte wereld daadwerkelijk werkt. Procedures zullen beginnen als een wat abstract logisch proces, maar krijgen pas echt waarde door de bevindingen uit de praktijk. Managers en leidinggevende dienen regelmatig werkputten in het veld (werkzaamheden op de werkvloer) uit te voeren. Hierdoor wordt de betrokkenheid vergroot, weten ze wat er speelt en ontstaat er een dialoog waardoor er wederzijds begrip wordt gecreëerd. Procesveiligheid heeft betrekking op het primaire proces in het geval van Gasunie het transporteren van aardgas. Voor de structurele integriteit van dit bedrijfsprocessen is het van belang dat deze goed en dus veilig worden gemanaged. Managers dienen dus gedegen kennis te hebben van het primaire proces.

Voor de toekomst is het raadzaam om dit onderzoek te herhalen, zo kan de dialoog weer opnieuw op gang komen en wordt zichtbaar wat er rond gaat binnen Gasunie. Tevens kan worden gecontroleerd of er vorderingen zijn gemaakt ten aanzien van het huidige veiligheidsniveau. Voor benchmarking van de aardgastransportbedrijven in Europa zou deze methodiek prima dienst kunnen doen. Daarmee wordt tevens geborgd dat de vergelijking transparant en op eenduidige manier wordt uitgevoerd.

Persoonlijk vind ik veiligheid het bewust nemen van aanvaardbare risico’s

9-04-2012


Pagina 4

VERTROUWELIJK

INHOUDSOPGAVE Voorwoord ................................................................................................................................. 2 Samenvatting.............................................................................................................................. 3 Inhoudsopgave ........................................................................................................................... 5 1 Inleiding ............................................................................................................................. 7 1.1 Aanleiding en achtergrond ......................................................................................... 7 1.2 Doelstelling en relevantie........................................................................................... 8 1.2.1 Doelstelling ........................................................................................................ 8 1.2.2 Theoretische relevantie ...................................................................................... 8 1.2.3 Praktische relevantie .......................................................................................... 9 1.3 Probleemstelling......................................................................................................... 9 1.4 Onderzoeksvragen (deelvragen)................................................................................. 9 1.5 Onderzoeksmodel....................................................................................................... 9 2 Literatuuronderzoek ......................................................................................................... 11 2.1 Inleiding ................................................................................................................... 11 2.1.1 Objectief verschijnsel of sociaal construct? ..................................................... 13 2.2 Wat is er in de literatuur bekend over veranderen en veiligheidscultuur? ............... 13 2.2.1 Sociaal constructionisme.................................................................................. 14 2.2.2 Chaos- en complexiteitstheorie ........................................................................ 14 2.2.3 Asymmetrische machtstructuur........................................................................ 15 2.2.4 Sociale netwerktheorie ..................................................................................... 15 2.2.5 Betekenisgeving ............................................................................................... 15 2.2.6 Evolutie van veiligheidsculturen...................................................................... 18 2.3 Welke kenmerken bepalen de veiligheidscultuur?................................................... 19 2.3.1 Veiligheidscultuur ............................................................................................ 21 2.4 Wat is het verschil tussen gepland en spontaan veranderen van een veiligheidscultuur? ............................................................................................................... 22 2.5 Theoretische conclusie ............................................................................................. 23 3 Methodologie ................................................................................................................... 26 3.1 Onderzoeksopzet ...................................................................................................... 26 3.2 De ChangeMirror® als onderzoeksinstrument.......................................................... 26 3.2.1 Chatsessie ......................................................................................................... 27 3.2.2 Online Enquête................................................................................................. 27 3.3 Onderzoeksobject ..................................................................................................... 28 3.4 Betrouwbaarheid en validiteit .................................................................................. 28 3.5 Onderzoeksproces en dataverzameling .................................................................... 28 3.6 Ontwerpteam ............................................................................................................ 30 4 Resultaten ......................................................................................................................... 31 4.1 Welke cognitieve betekenis geven medewerkers aan het veranderende veiligheidsbeleid?................................................................................................................. 32 4.2 Welke emotionele betekenis geven medewerkers aan het veranderende veiligheidsbeleid?................................................................................................................. 33 4.3 Waar vindt die cognitieve en emotionele betekenisgeving plaats, in welke netwerken? ........................................................................................................................... 34 4.4 Waar vindt betekenisgeving plaats, in welke netwerken?........................................ 36 4.5 Welke betekenisgeving heerst er in deze netwerken ten aanzien van veiligheidscultuur? ............................................................................................................... 36 4.6 Wat is het niveau van de objectieve meting van de veiligheidscultuur?.................. 38

9-04-2012


Pagina 5

VERTROUWELIJK 4.7 Is er verschil tussen de resultaten van een meting van de subjectieve beleving van medewerkers en de resultaten van een objectieve meting van de veiligheidscultuur? ........ 40 4.7.1 Meting van de subjectieve beleving van de veiligheidscultuur........................ 40 4.7.2 Objectieve meting van de veiligheidscultuur ................................................... 40 4.7.3 Verschil ............................................................................................................ 41 5 Conclusie, discussie en aanbevelingen............................................................................. 42 5.1 Conclusie.................................................................................................................. 42 5.2 Discussie................................................................................................................... 46 5.3 Aanbevelingen.......................................................................................................... 46 Literatuur / bronvermelding ..................................................................................................... 48 Bijlagen .................................................................................................................................... 53 Bijlage 1 Begrippen en afkortingen ..................................................................................... 54 Bijlage 2 Organigram ........................................................................................................... 55 Bijlage 3 Stakeholdersanalyse.............................................................................................. 56 Bijlage 4 Script Synthetron chatsessie ................................................................................. 57 Bijlage 5 Lijst met Synthetrons............................................................................................ 62 Bijlage 6 Terugkoppeling Synthetron Chatsessie ................................................................ 67 Bijlage 7 Online enquête ...................................................................................................... 72 Bijlage 8 Meningen met grootste spreiding ......................................................................... 85 Bijlage 9 Meningen met de kleinste spreiding ..................................................................... 87

9-04-2012


Pagina 6

VERTROUWELIJK

1 INLEIDING Veiligheid heeft mij altijd geïntrigeerd, eerst beroepsmatig ten aanzien van technische veiligheid, vervolgens ook de veiligheidscultuur in mens en organisatie in het kader van mijn opleiding in verandermanagement. In beide situaties gaat het er om het veiligheidsniveau te handhaven of verhogen om falen of incidenten te voorkomen. Het belang van veiligheid wordt extra belicht als er een ongeval of erger nog een ramp ontstaat, stakeholders stellen dan direct de vraag of het in hun organisatie ook voor kan komen, en hoe groot die kans is. In veel gevallen zal het veiligheidsbeleid of de handhaving van dit veiligheidsbeleid worden aangescherpt om een dergelijk incident te voorkomen. Bij het niet naleven van veiligheidsbeleid door medewerkers houdt mij de vraag bezig of het hier dan de houding, het gedrag of de betekenis die iemand geeft ten aanzien van dit veiligheidsbeleid de reden is voor het naleven van expliciet opgelegd veiligheidsbeleid.

1.1 Aanleiding en achtergrond Volgens het CBS “Slachtoffers bedrijfsongeval naar bedrijfstak 1996/2005” is twee procent van de beroepsbevolking per jaar betrokken bij een bedrijfsongeval. Dat zijn ruim 150.000 personen, drie van de tien slachtoffers vielen in de bouwnijverheid en bijna één op de vijf in de industrie. In 2005 waren van deze 150.000 bedrijfsongevallen 74 dodelijke slachtoffers. In “Ongevallenmonitor van 2008” van TNO vonden er in Nederland naar schatting 230.000 arbeidsongevallen plaats met letsel en verzuim. De kans op een arbeidsongeval was tussen 2005 en 2008 stabiel, terwijl daarvoor nog een daling was waar te nemen. Een derde van de ongevallen leidt tot verzuim van één maand of langer en bijna 10 procent tot verzuim langer dan een half jaar. Het doel van het nemen van veiligheidsmaatregelen is het verminderen van de risico’s die mensen lopen tijdens het uitvoeren van activiteiten, waardoor het aantal ongevallen zal afnemen. De belangrijkste vraag is hierbij uiteraard hoe deze risico’s het meest effectief kunnen worden geëlimineerd: is dat door het nemen van maatregelen op het niveau van de techniek, de organisatie, het systeem van organisaties, de mens of is de cultuur het aangrijpingspunt? Er zijn verschillende methoden om het aantal ongevallen te beperken. Heinrich (1931) stelde een statistische relatie vast tussen het aantal ongevallen met ernstige consequenties en het aantal “bijna ongevallen”. Op basis van bijna 2 miljoen onderzochte incidenten vond men een verhouding van ongeveer 300 bijna-ongevallen zonder letsel tot 29 ongevallen met licht letsel en 1 ongeval met zwaar letsel. De aantallen in de piramide zijn in de loop der jaren regelmatig aangepast, in de petrochemie is er nu een verhouding van 300.000 onveilige handelingen staat tot 3000 bijna-ongevallen, 300 ongevallen, 30 ongevallen met verzuim en 1 dode. Het verschil in consequentie van incidenten is in het “piramide-denken” van Heinrich vrijwel geheel toe te schrijven aan toevalsfactoren. De filosofie van zo’n statistische onderzoek is, te komen tot een vorm van preventie waarbij een organisatie door het aanpakken van de kleine zaken aan de basis van de piramide ervoor kan zorgen, dat de ernstige gevallen aan de top niet zullen optreden. Deze gedachtegang heeft voor een enorme bloei van “Behaviour-based safety” geleid: het gedrag van werknemers moet worden aangepakt, want die veroorzaken al die kleine ongevallen en daarmee bouwen ze aan de piramide van het dodelijk ongeval. En die aanpak is ten dele inderdaad succesvol gebleken: het aantal kleine ongevallen en ongevallen met verzuim is enorm afgenomen. Tot verbazing van de aanhangers van de piramidetheorie is het aantal rampen met veel doden echter niet afgenomen: op basis van gegevens van de organisatie van olie- en gasproducerende bedrijven (OGP) is zelfs een stijging van het aantal 9-04-2012


Pagina 7

VERTROUWELIJK grote ongevallen waar te nemen. Er blijken dus twee onafhankelijke mechanismen aan het werk te zijn: één dat voor persoonlijke ongevallen zorgt en één voor rampen. Dit concludeerde ook Baker (2007) in zijn analyse van de ramp in Texas City in 2005: er is geen enkele relatie tussen het aantal “persoonlijke ongevallen” en het risico van een grote ramp. Er zijn dus diverse methodologische haken en ogen aan het piramideverhaal, maar het is in ieder geval duidelijk, dat het werken aan de bodem van de piramide een enorme inspanning vereist: men moet duizenden “bijna-ongevallen” voorkomen om één dodelijk ongeval te vermijden. Dat brengt mij bij de eindverantwoordelijke voor het veiligheidsbeleid, het management. Het management heeft als taak om – naast de dagelijkse gang van zaken – het veiligheidsbeleid uit te zetten. Dat begint met het formuleren van een gezamenlijke strategie en het meten van de voortgang van de strategie. Als blijkt dat niet alles naar behoren functioneert, worden onderdelen verbeterd. Het aanpassen en verbeteren kan niet ongelimiteerd, op den duur is een integrale en fundamentele verbouwing van het bedrijf noodzakelijk. Een dergelijke onderbouwing begint met een andere manier van werken (de bedrijfsprocessen) en op basis daarvan het aanpassen van de structuur van de organisatie en de introductie van nieuwe instrumenten, de aanpassing van het personeelsbeleid en ten slotte is er dan nog het fixeren van die nieuwe organisatie door aandacht te geven aan de bedrijfscultuur. Organisaties veranderen in structuur, processen en cultuur. Een verandering die bij diverse grote (industriële) organisaties een rol speelt is de veiligheidscultuur. Veiligheidscultuur zijn aspecten van de organisatiecultuur die doorwerking hebben op de attituden en het gedrag met betrekking tot het verlagen of verhogen van risico. Net als andere veranderingen bestaat het risico dat de cultuurverandering faalt. Belangrijk is daarom aandacht voor gedrag van medewerkers en de betekenisgeving die zij vormen, zodat er een gedeeld beeld van de werkelijkheid ontstaat wat ten goede komt aan de veiligheidscultuur. Een goede veiligheidscultuur en hieraan gerelateerde aspecten als gedrag, houding en bewustzijn zijn van grote invloed op de veiligheidsprestaties van een organisatie. Gasunie wil haar bestaande veiligheidsniveau verhogen, om een werkomgeving of cultuur te creëren waarin mensen werken die met inzicht en enthousiasme datgene doen wat nodig is om zonder ongelukken hun werk af te ronden.

1.2 Doelstelling en relevantie 1.2.1 Doelstelling Het doel van deze scriptie is een verband leggen tussen wat maatschappelijk en voor een organisatie wenselijk is ten aanzien van veiligheid en hoe dat uiteindelijk landt binnen de organisatie. In dit onderzoek worden kernbegrippen gecombineerd, zoals betekenisgeving en veiligheidscultuur beide in het licht van veranderen. De combinatie van beide kernbegrippen is nog niet eerder wetenschappelijk onderzocht en levert daarom nieuwe wetenschappelijke kennis op.

1.2.2 Theoretische relevantie o Officieel beleid wordt niet één op één overgenomen door medewerkers er vindt een proces van betekenisgeving plaats o Dat proces kan er toe leiden dat er ondanks dat men de regels kent, men ze toch niet naleeft en daarmee onaanvaardbare risico’s neemt voor levens en welzijn van de betrokkenen, zijnde collega’s en de samenleving o Dit proces waarbij werkelijkheden worden geconstrueerd heet gemeenschappelijke betekenisgeving en wordt in de literatuur omschreven als sociaal constructionisme.

9-04-2012


Pagina 8

VERTROUWELIJK o Ik ga dit onderzoeken met behulp van een tweetal meetinstrumenten: een open meetmethode naar betekenisgeving, de ChangeMirror® en met behulp van de internationaal gevalideerde en wetenschappelijke methode van prof Hudson om veiligheid te meten en benchmarken.

1.2.3 Praktische relevantie Na uitvoering van dit onderzoek vindt een terugkoppeling plaats aan het onderzoeksobject. Gedeelde meningen en betekenissen kunnen praktisch relevant bijdragen aan het verhogen van het bestaande veiligheidsniveau.

1.3 Probleemstelling Wat is de invloed van veranderingen in het veiligheidsbeleid op de veiligheidscultuur in de organisatie?

1.4 Onderzoeksvragen (deelvragen) -

Wat is er in de literatuur bekend over veranderen en veiligheidscultuur? Welke kenmerken bepalen de veiligheidscultuur? Wat is het verschil tussen gepland en spontaan veranderen van een veiligheidscultuur? Welke cognitieve betekenis geven medewerkers aan het veranderende veiligheidsbeleid? Welke emotionele betekenis geven medewerkers aan het veranderende veiligheidsbeleid? Waar vindt cognitieve en emotionele betekenisgeving plaats, in welke netwerken? Welke betekenisgeving heerst er in deze netwerken ten aanzien van veiligheidscultuur? Wat is het niveau van de objectieve meting van de veiligheidscultuur? Is er verschil tussen de resultaten van een meting van de subjectieve beleving van medewerkers en de resultaten van een objectieve meting van de veiligheidscultuur?

1.5 Onderzoeksmodel Om gegevens te inventariseren wordt er gebruik gemaakt van ChangeMirror®. Met behulp van ChangeMirror® kun je het beeld dat mensen hebben van veiligheid en de veiligheidscultuur, in beeld brengen door met een grote groep gelijktijdig te “chatten” om zo informeel en anoniem te reageren op stellingen en meningen die worden gegeven. De kwalitatieve gegevens komen voort uit de Synthetron chatsessie waarin deelnemers online kunnen reageren op stellingen die van te voren zijn bepaald en meningen die zij en andere discussianten inbrengen en waarderen met een vijfpuntsschaal van eens tot oneens. Een selectie hieruit (die de breedte van de betekenisgeving rond veiligheidsperceptie en -cultuur weergeven) zijn daarna in een tweede stap gekwantificeerd en aan informele netwerken gekoppeld door middel van een online enquête. In deze enquête kan dan een verbinding worden gelegd tussen de betekenisgeving uit de (open) Synthetron chatsessie en de sociale netwerken, zodat locale en collectieve betekenisgeving vast gesteld en gelokaliseerd kunnen worden binnen die netwerken (petrischaaltjes, Homan 2005). Om de kwantitatieve gegevens te verrijken wordt gebruik gemaakt van het “culture maturity model” van Hudson (2003) om de bestaande veiligheidscultuur te kunnen meten, daarnaast wordt gebruik gemaakt van de emotievraag van Hermans (2006), waarmee bepaald kan worden welke positieve of negatieve emoties het veiligheidsbeleid oproept en of deze emoties eerder betrokken zijn op de groep of het individu. De opzet van het onderzoek wordt toegelicht met behulp van het onderzoeksmodel (figuur 1).

9-04-2012


Pagina 9

VERTROUWELIJK LITERATUURONDERZOEK Wat is er in de literatuur bekend over veranderen en veiligheidscultuur? Welke kenmerken bepalen de veiligheidscultuur? Wat is het verschil het verschil tussen gepland en spontaan veranderen van een veiligheidscultuur?

ONDERZOEKSMETHODE Online Synthetron chatsessie

Online enquête uit de meningen van de Synthetron chatssessie

Online cultuurvragenlijst Hudson

Online emotievraag Hermans

ANALYSE Welke cognitieve betekenis geven medewerkers aan het veranderende veiligheidsbeleid?

Welke emotionele betekenis geven medewerkers aan het veranderende veiligheidsbeleid?

Waar vindt cognitieve en emotionele betekenisgeving plaats, in welke netwerken?

Welke betekenisgeving heerst er in deze netwerken ten aanzien van veiligheidscultuur?

Wat is het niveau van de objectieve meting van de veiligheidscultuur?

CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN Is er verschil tussen de resultaten van een meting van de subjectieve beleving van medewerkers en de resultaten van een objectieve meting van de veiligheidscultuur? Figuur 1 Onderzoeksmodel

9-04-2012


Pagina 10

VERTROUWELIJK

2 LITERATUURONDERZOEK 2.1 Inleiding Veiligheid is de mate van afwezigheid van potentiële oorzaken van een gevaarlijke situatie of de mate van aanwezigheid van beschermde maatregelen tegen deze potentiële oorzaken. Het begrip veiligheid bestaat uit zowel rationeel als denkbeeldig. Rationeel ook wel objectieve veiligheid genoemd, is gebaseerd op feitelijke en cijfermatige gegevens waarmee allerlei berekeningen worden toegepast op een situatie om te bepalen of deze veilig is. Denkbeeldig ofwel subjectieve veiligheid, is gebaseerd op beleving, iemand kan zich veilig voelen maar het rationeel gezien niet zijn en andersom. Daarnaast is er nog externe veiligheid, de kans dat personen in de omgeving van een activiteit waar met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt, slachtoffer worden van een ongeval met die stoffen. In Nederland is het beleid ten aanzien van externe veiligheid vooral gericht op de kans op overlijden. Sinds het verschijnen van het boek Human Error van James Reason en de introductie van zijn Zwitserse kaas-model van ongevallen in 1990 is er een groeiende trend in organisaties om juist de organisatorische factoren die bij ongevallen een rol hebben gespeeld te identificeren en te elimineren. Uit onderzoek van Hudson & Hudson (2010) naar de toedracht van ruim 300 dodelijke ongevallen over de periode 1995-2006 bleek dat de meeste overtredingen “situationele”, “niet intentionele” overtredingen waren of overtredingen in het belang van de organisatie en niet uit eigen belang. Volgens Jürgen Walther in Kirwan B., A. Hale & A. Hopkins (2002) wordt het veiligheidsniveau van een organisatie beïnvloed door drie factoren: techniek, organisatie en mensen (zie figuur 2). Deze drie factoren kunnen niet onafhankelijk van elkaar worden bezien en met elke factor moet rekening gehouden worden om de veiligheid te kunnen borgen.

Organisatie

Techniek

Veiligheid

Mensen

Figuur 2 Factoren die invloed hebben op veiligheid

De factor techniek heeft een directe relatie met veiligheid, maar door technische vooruitgang is de betrouwbaarheid en beschikbaarheid van processen enorm verbeterd. Organisatie in functionele zin heeft betrekking op de uitvoering van activiteiten in hun onderlinge samenhang, zoals het managen van veiligheid. Het belang van de menselijke factor op het veiligheidsniveau is ten opzichte van de vorige factoren enorm toegenomen. Maatregelen om de betrouwbaarheid van menselijk handelen te verhogen, hebben daarom een grote bijdrage in

9-04-2012


Pagina 11

VERTROUWELIJK de verhoging van het veiligheidsniveau. Een op veiligheid gerichte organisatiecultuur speelt hier een belangrijke rol in. Hoewel de drie factoren een duidelijke interactie met elkaar hebben, wordt het veiligheidsniveau in drie cycli verhoogd (zie figuur 3).

Aantal incidenten

TECHNIEK processen ORGANISATIE management systeem MENSEN bewustzijn cultuur gedrag

Tijd Figuur 3 Veiligheidsprestatie door de tijd

Een organisatie zal beginnen om haar veiligheid proberen te verhogen door technische verbeteringen aan te brengen aan het systeem (haar assets). Omdat de technische staat van installaties, gereedschap of beschermingsmiddelen vaak is verwaarloosd, en de risico’s zijn niet bekend bij degene die hiermee om moet gaan ontstaan er volgens Kletz (2001 p. 70) veel ongevallen. Vervolgens probeert een organisatie dit niveau verder te verhogen door organisatorische verbeteringen door te voeren (“veiligheids” managementsysteem). Reason (1990 p. 191) veronderstelt dat de meeste ongevallen kunnen worden herleid tot een of meer van vier niveaus van falen: negatieve organisatorische invloeden, ontbrekend toezicht, randvoorwaarden waardoor de kans op onveilige handelingen toeneemt, en de onveilige handeling zelf. Daarna zal een organisatie haar veiligheidsniveau proberen te verhogen door de menselijke factor te beïnvloeden. Mensen hebben de neiging om inschattingsfouten te maken bij het voorspellen van toekomstige kansen, Krause (2005 p. 104) noemt dit fenomeen cognitieve biases. Door medewerkers bewust te maken van mogelijke risico’s en het creëren van een veiligheidscultuur, wordt het veiligheidsniveau nog verder verhoogd. Volgens Hudson (1999 p. 1) is veiligheidscultuur een manier om veiligheidsprestaties te realiseren in organisaties in contrast tot de systematische engineering van gevaren en effecten. De ervaring leert dat het voorschrijven van regels en procedures en een klassieke systematische benadering niet tot de gewenste verandering leidt. Om het bewustzijn van mensen en hiermee het gedrag en de cultuur te kunnen beïnvloeden, is het noodzakelijk te achterhalen welke betekenis zij geven aan veiligheid. De betekenis die mensen creëren op basis van waarnemingen en onderlinge communicatie bepaald hierdoor onbewust ook het gedrag. Als we het gedrag van mensen willen veranderen is het dus van belang dat eerst de betekenisgeving wordt achterhaald. Weten we welke betekenis mensen geven aan veiligheid, dan kan het bewustzijn worden veranderd, en bereiken we uiteindelijk het gewenste veilige gedrag.

9-04-2012


Pagina 12

VERTROUWELIJK Om te kunnen achterhalen welke betekenis mensen geven aan veiligheid, is het noodzakelijk om het sociaal constructionisme nader te onderzoeken zodat we weten hoe mensen in relatie met anderen hun eigen werkelijkheid construeren. Dan de chaos- en complexiteitstheorie om het betekenis geven in het kader van verandering te kunnen beïnvloeden. Vervolgens de sociale netwerktheorie om inzicht te krijgen in de informele netwerken waar betekenisgeving plaatsvindt en natuurlijk betekenisgeving zelf. Dit om de betekenisgeving van veiligheid en veiligheidscultuur te onderzoeken en uiteindelijk te kunnen beïnvloeden.

2.1.1 Objectief verschijnsel of sociaal construct? In een klassieke benadering wordt risico als objectief en eenduidig te kwantificeren verschijnsel begrepen en gemeten. Dat onze kennis vaak beperkt is en er sprake is van onzekerheid (vanwege de variabiliteit van het systeem of beperkingen van het wetenschappelijke inzicht), sluit volgens deze benadering geenszins uit dat er echte risico’s bestaan en dat deze redelijk objectief te bestuderen zijn. De meer sociaal-psychologische of filosofisch georiënteerde wetenschappers verwerpen deze notie van objectief risico veelal. Zij betogen dat risico’s niet op straat, rond vliegvelden of bedrijfsterreinen liggen te wachten om door onderzoeksinstituties te worden gemeten en beoordeeld. Het begrip risico fungeert in deze visie niet als universele grootheid maar als “sociaal construct”, een in de loop der tijd “collectief” samengestelde formule die ons in staat stelt om te gaan met de bedreigingen en onzekerheden van alledag. Die dagelijkse bedreigingen kunnen heel wezenlijk zijn; gedurende het grootste deel van onze bestaansgeschiedenis hebben we ons moeten wapenen tegen een baaierd van bedreigingen. Een goed ontwikkeld risicogevoel bleek een belangrijk wapen in de strijd om het bestaan (Loewenstein et al., 2001; Slovic, 2003). Naast inzicht in en ervaring met kans, aard en omvang, spelen bij deze mentale constructies van risico’s ook een groot aantal andere, vaak sociaal-psychologische factoren een rol: een rijke mengelmoes van dagelijkse ervaringen, waarden, overtuigingen en politieke voorkeuren, onderhandeld en gedeeld met gelijkgestemden (bijvoorbeeld Funtowicz & Ravetz, 1990, 1993). Sociale wetenschappers worden het bovendien niet moe erop te wijzen dat ook de deskundigen bij het modelleren van zogenoemde “objectieve” risico’s allerlei kwalitatieve en kwantitatieve aannames doen (zie bijvoorbeeld van Asselt, 2000). Deze aannames zijn evenzeer gebaseerd op waarden en subjectieve oordelen als de “modellen” die de leek gebruikt bij de beoordeling van de alledaagse bedreigingen (Slovic, 1999).

2.2 Wat is er in de literatuur bekend over veranderen en veiligheidscultuur? De Caluwé & Vermaak (2006, p.23) beschrijven organisaties als los samenhangende systemen en netwerken van autonome centra die op elkaar inwerken bij het verrichten van activiteiten en voortdurend op zoek zijn naar identiteit in een ambigue wereld. Deze theorie van “losse koppeling” is in 1976 ontwikkeld door Weick (ambique doelstellingen, ambique technologie en ambique participatie). De wijze waarop in het uitvoeringsproces de eisen van beleid worden verenigd met de eisen van de uitvoerende organisatie is volgens Boonstra (2000) een bijna klassiek thema in de bestuurskunde. Veel mensen in een organisatie hebben nauwelijks inzicht in de manier waarop dingen worden aangepakt of in de processen die de resultaten van een organisatie bepalen. Als je mensen vraagt naar de reden of motieven van waargenomen gedrag, dan gaan zij op dat moment (achteraf) een opvatting construeren. De bedoelingen en voornemens worden dan (achteraf) gerationaliseerd. Hosking (2004) geeft een kritische opvatting van organiseren, veranderen en leren. Zij neemt afstand van organisatietheorie en organisatiepsychologie, waarin de organisatie los wordt gezien van mensen die samenwerken en de organisatie vormen door uitwisseling. Vanuit haar perspectief wordt de relatie tussen individu en organisatie gekenmerkt door wederzijdse schepping: via hun interacties construeren mensen een organisatie als een sociale realiteit, die op haar beurt

9-04-2012


Pagina 13

VERTROUWELIJK die interacties weerspiegelt en beïnvloedt. Bij het construeren van dergelijke sociale realiteiten speelt taal een grote rol. Voor het begrip van organisatie- en veranderingsprocessen is aandacht nodig voor de meervoudige, lokaalhistorische en sociale realiteiten die door middel van relationele processen en interactie tot stand komen. Die interacties zijn processen waarin realiteiten worden geconstrueerd, actief worden bijgehouden en gewijzigd.

2.2.1 Sociaal constructionisme De rol van betekenisgeving in sociale processen is volgens Boonstra & Caluwé (2006) een van de kernthema’s in het sociaal constructionisme. Het sociaal constructionisme gaat ervan uit dat iedereen in relatie met anderen zijn eigen werkelijkheid creëert. Binnen het sociaal constructionisme bestaat niet zoiets als dé waarheid of een objectieve werkelijkheid. Onze werkelijkheid nemen wij waar met eigen ogen gevormd vanuit overtuigingen, opvoeding, genoten onderwijs en levenservaring. Wij construeren dus ons eigen beeld van wie wij en anderen zijn en zien dat als onze werkelijkheid. Ons begrip is niet “dé waarheid” over wat er gebeurt, het is slechts één versie van de waarheid. Het sociaal constructionisme onderzoekt, summier gezegd, het waarnemings-, gedrag-, en communicatieverloop waardoor wij mensen onze individuele en organisationele werkelijkheden creëren. In deze opvatting gaat het niet om de zogenaamde objectieve- maar om de subjectieve werkelijkheid die mensen in hun dagelijkse omgang met elkaar construeren om de hen omringende organisatie te begrijpen. In de organisatie- en veranderkunde zijn de subjectieve en objectieve benaderingen dikwijls gecontrasteerd (Burell & Morgan, 1979; Astley & Van de Ven, 1983; Arbnor & Bjerke, 1997; Jackson, 2000; Van de Ven & Scott Poole, 2005). In hun studie naar organisatiekundige en veranderkundige paradigma’s combineren Burell & Morgan (1979) deze assumpties over de sociale werkelijkheid met vooronderstellingen over het streven naar orde door regulering en radicale verandering door het toestaan van chaos.

2.2.2 Chaos- en complexiteitstheorie Het kennisgebied van de chaos- en complexiteitstheorie veronderstelt Gleick (1987) dat het organiseren plaatsvindt in complexe dynamische systemen waarin actoren voortdurend met elkaar interacteren. Causale verbanden tussen specifieke acties en uitkomsten vervagen volgens Boonstra & Caluwé (2006) door de complexiteit van interacties van mensen binnen en buiten de organisatie. In deze interacties vervagen de grenzen tussen organisaties en omgevingen. Homan (2005) noemt dat de “binnenkant van organisatieveranderingen”. De “buitenkant van organisatieveranderingen” omschrijft Homan (2005) als alles wat er richting een groep mensen wordt ondernomen om hen te veranderen. Volgens Homan (2005) probeert de chaos- en complexiteitstheorie te verklaren hoe er collectieve verschijnselen (patronen, organisatie) ontstaan uit de interactie van lokale actoren, zonder dat daar management en leiderschap aan te pas komt. In instabiele situaties ontstaat creativiteit waarmee vernieuwingen vorm krijgen en er ruimte komt om te leren (Baets, 2002). Volgens Stacey (1996) kan deze dynamiek worden gezien als een voortdurende bron voor vernieuwing. Zelforganisatie ontstaat als stabiliteit en instabiliteit samengaan. Voor Zuijderhoudt (1992) betekent zelforganisatie dat er vroeg of laat een nieuwe stabiele dynamiek wordt gevonden die evenwel complexer en effectiever is dan de voorgaande. Zelforganisatie bestaat volgens Bootsma & Lechner (2002 p.58) uit zowel fractaal groeien, als emergent gedrag. Van emergent gedrag is sprake als er collectief gedrag (cultuur) ontstaat zonder opdracht of andere vorm van bewuste coördinatie. Emergent gedrag is volgens Bootsma & Lechner (2002 p.58) een eigenschap van een populatie, niet van het individu. Homan (2005 p.381) geeft aan dat een belangrijk inzicht uit het veld van de complexiteitstheorie onder de juiste voorwaarden (aantal verbindingen en kwaliteit van de relaties en het relatienetwerk) kunnen collectieve patronen ontstaan (emergence) uit grote verzamelingen individuele elementen.

9-04-2012


Pagina 14

VERTROUWELIJK

2.2.3 Asymmetrische machtstructuur Bij veranderen door middel van gezamenlijke betekenisgeving wordt de rol van macht vaak onderschat. Groepen in een organisatie onderscheiden zich in hun verandergezindheid. Partijen met veel macht (de gevestigde orde) hebben vaak een lage verandergezindheid. Minder machtigen hebben juist belang bij wijziging van de situatie (Brinkman, 2004). Simplistisch betekent macht het talent om te krijgen wat je wilt, Sharp (1973) onderscheidt hierin drie verschillende krachten: “power over”, “power to” en “power with”. “Power over” is het domineren van een individu of groep (dreigende kracht), “power to” is de gave om iets zelfstandig te kunnen (kennis, vaardigheden of doorzettingsvermogen) en “power with” is ongeveer gelijk aan “power to” alleen is het een gave om samen een bepaald doel te bereiken. Boulding (1995) onderscheidt “threat power” (bedreigend), “love power” (vrijwillig zonder beloning of straf) en “exchange power” (onderhandelen).

2.2.4 Sociale netwerktheorie De sociale netwerktheorie wordt gezien als een verzameling van gerelateerde concepten op het gebied van sociale netwerken (Kilduff & Tsai, 2003) en niet zo zeer als één alles omvattende theorie op het gebied van sociale netwerken. Een waardevol aangrijpingspunt om te begrijpen hoe sociaal kapitaal wordt gegenereerd in sociale relaties. Sociale netwerktheorie rust op drie belangrijke aannames. Ten eerste; individuen zijn afhankelijk van elkaar door verbondenheid in een sociale structuur. Door deze sociale inbedding hebben individuele keuzes in relaties ook direct gevolgen voor het hele netwerk. Ten tweede; relaties kunnen worden gezien als “geleiders” van allerlei bronnen door een sociaal netwerk, zoals informatie, kennis, opvattingen en materialen. De toegang tot deze bronnen is afhankelijk van de netwerkpositie van een individu. Ten derde; constellaties van sociale relaties kunnen daarom beperkingen en mogelijkheden bieden voor de individuen in het netwerk. De sociale netwerktheorie gaat er vanuit dat de activiteiten die actoren in een netwerk ondernemen, een functie zijn van de aard van dat netwerk en de positie die actoren in dat netwerk innemen. De dichtheid van het netwerk kan bijvoorbeeld van invloed zijn op de mate waarin de actoren in staat zijn tot nieuwe betekenisconstructies en nieuwe gedragingen te komen (Granovetter, 1973 en Obstfeld in Homan, 2006). De sociale netwerktheorie lijkt bruikbare theoretische inzichten te bieden betreffende de rol die sociale netwerken kunnen spelen bij het tot stand komen van organisatieveranderingen, het ontstaan van nieuwe betekeniswolken. Homan (2006) middels de theorievorming over macht en de psychologische kant van veranderen duidelijk dat veranderingen in betekenisgevingen en betekeniswolken hand in hand gaan met veranderingen van informele machtsposities in de organisatie.

2.2.5 Betekenisgeving Mensen leven niet in een sociaal vacuüm, maar zijn voortdurend in contact met andere mensen. In onderlinge interactie “onderhandelen” ze over de betekenis die ze aan hun omgeving toekennen: wat gebeurt er, wat vinden we daarvan, wat weten we nog niet, wat betekent dat voor onze acties, welke uitkomsten verwachten we? Betekenisgeving is een sociaal, actief en vaak retrospectief proces: “By constructing stories with others, actors make sense, to themselves and others, of their actions” (Wagenaar & Cook, 2003, p. 156). Betekenisgeving is het interpretatieproces dat individuen doormaken om te begrijpen wat er om hen heen gebeurt, terwijl ze proberen betekenis te geven aan gebeurtenissen en ervaringen (Balogun 2003; Brown, 2000; Thomas, Clark & Gioia, 1993; Weick, 1995). Vanuit die optiek wordt betekenisgeving ook wel sensemaking genoemd. De manier waarop mensen in organisaties hun werkelijkheidsbeelden construeren en herconstrueren zowel als het belangrijkste motortje als het belangrijkste aangrijpingspunt voor verandermanagement is (Homan, 2005 p.42). De constructie van identiteiten is nauw verbonden met het proces van 9-04-2012


Pagina 15

VERTROUWELIJK betekenisgeving (Reichers, 1987; Weick, 1995). Sociaal-cognitieve veranderbenaderingen richten zich niet op entiteiten zoals de organisatie of de cultuur, maar op relationele processen van betekenisgeving, waarin werkelijkheden en relaties worden geconstrueerd, gereproduceerd en veranderd (Gergen, 1999; Hosking, 2002; Chia, 1996; Berger & Luckman, 1966; Watzlawick, Beavin & Jackson 1967; Van der Meer, 1999; Erlandson et al., 1993). Bij betekenisgeving is sprake van een vertaalproces (translation) waarbij medewerkers altijd tot hun eigen werkelijkheidsconcepties komen Czarniawska & Sevón (2005). Aan “echte” veranderingen liggen uiteindelijk altijd spontane veranderingen van werkelijkheidsbeelden ten grondslag. Het geven van betekenis vindt achteraf plaats, nadat een gebeurtenis heeft plaatsgevonden (Balogun, 2003; Homan, 2005; Isabella, 1990; Weick, 1999). Volgens Walsh & Ungson (1991) worden betekenissen geproduceerd door mensen die een relatie met elkaar hebben, en de sociale netwerktheorie richt zich op het meten van de relaties die mensen in organisaties met elkaar aangaan. Betekenisgeving speelt een steeds belangrijkere rol, temeer dit in verband gebracht kan worden met de positieve invloed op de prestaties van de organisatie (Balogun, 2003; Thomas, Clark & Gioia, 1993). Betekenisgeving bij veranderingen wordt ook wel de binnenkant van organisatieverandering genoemd (Homan, 2006). Het landen van nieuwe ideeën (uit welke richting dan ook) zal volgens Czarniawska en Sevón (2005) in principe altijd betekenen dat de oorspronkelijke impuls nooit letterlijk wordt overgenomen. Altijd zal het idee worden getransformeerd in een intersubjectieve betekenis die betekenisvol is voor het individu met een eigen historie en referentiekader. Het landen van nieuwe ideeën en veranderingen is volgens Homan (2006) hiermee eerder een proces van vinden en creëren dan een proces van letterlijk overnemen en kopiëren. Volgens Homan (2006) gaat het bij organisatieverandering dus steeds om de formele geplande buitenkant enerzijds en de spontane, zelforganiserende en zelfveranderende binnenkant. Waarbij die binnenkant een proces is van betekenisgeving van management en medewerkers.

Figuur 4 Conceptueel model over organisatieverandering Homan (2006)

9-04-2012


Pagina 16

VERTROUWELIJK Ook diverse empirische onderzoeken tonen aan dat andere betekenisgevingen de drager voor organisatieverandering zijn. Zo tonen Barr, Stimpert & Huff (1992) aan dat een kenmerk van succesvolle organisaties is dat managementteams eerder en beter in staat zijn om de betekenisgevingen die ze over de markt hebben, te veranderen en deze nieuwe betekenisgevingen te vertalen in nieuw strategisch gedrag. Bartunek (1988) en Balogun & Johnson (2004) maken duidelijk dat veranderingen in de realiteitsconstructies die men over de eigen organisatie hanteert, zeker niet alleen ontstaan door formele veranderkundige interventies. Ook juist het onderlinge proces van betekenisbridge, het onderhandelen over nieuwe of oude betekenissen is een minstens zo belangrijke verklarende factor voor het opschuiven van gedeelde betekenisconstructies. Uit de vorige paragraven blijkt dat mensen hun eigen realiteit construeren op basis van wat ze ervaren in contact met andere mensen, en dat communicatie en gedrag van elkaar kunnen verschillen (on- en off stage behavior). Dat de betekenis die mensen geven beïnvloed dient te worden om een gewenste verandering tot stand te brengen. Hiervoor dienen de informele sociale netwerken in kaart te brengen om te weten waar en met wie betekenis geconstrueerd wordt. Nu we de aspecten van betekenisgeving nader hebben onderzocht is het van belang om dit te plaatsen in het kader van veiligheidscultuur, het sociale verkeer tussen medewerkers in een organisatie. Cognitieve betekenisgeving Hosking & Morley (1991) beschrijven betekenisgeving als de (persoonlijke en collectieve) cognitieve processen om tot een beeld te komen van de werkelijkheid. Zij zien sociale en politieke processen als een vehikel waarmee die cognitieve betekenisgeving tot stand komt. Het is de sociale orde, en met name de politieke orde daarbinnen die bepaalt wat meer of minder waar is. Homan (2005) beschrijft hoe betekenisgevingsprocessen niet zozeer leiden tot één collectieve betekenis, maar tot verschillende betekeniseilandjes die meer of minder, door middel van “tight” of “loose coupling”, met elkaar verbonden zijn. De mate waarin er sprake is van interactie (K(oppelingen)-factor) tussen de verschillende eilandjes en de regels die er gelden voor die interactie (R(egels)-factor) zijn bepalend voor welke betekeniseilandjes meer van invloed zijn en welke minder. Emotionele betekenisgeving Wanneer mensen geconfronteerd worden met een verandering, reageren ze volgens KlarkSmollan (2006) op drie niveaus: ze denken er iets over (cognitie), ze voelen er iets bij (affectie) en ze doen iets (gedrag). De gedragingen van de mensen zijn uitkomsten van cognitieve en affectieve reacties, en worden daarnaast beïnvloed door een aantal contextuele variabelen. Die contextuele variabelen kunnen betrekking hebben op de werknemer zelf (emotionele intelligentie, eerder ervaringen met organisatieverandering, stressvolle gebeurtenissen in de privésituatie, het karakter van de persoon), de verandermanagers (leiderschapskwaliteiten, emotionele intelligentie, betrouwbaarheid) en de organisatie (organisatiecultuur, verandercontext). Mensen komen in een samenspel van cognitieve en affectieve processen tot een betekenisgeving aan veranderingen. Betekenisgevingsprocessen worden vooral op gang gebracht wanneer de bestaande cognitieve frames, die mensen helpen de situatie te begrijpen, worden uitgedaagd (George & Jones, 2001; in Klark-Smollan, 2006). Emoties, geassocieerd met waarderingen, kunnen namelijk de basismotieven op het latente niveau blootleggen. Ook is het vertellen van iemands verhaal (betekenisgeving) een proces van zelfreflectie vereist. Hermans (2002) heeft op basis van zijn theorie een methodiek ontwikkeld die hier wat aan kan doen. Deze methode kan de organisatie van het zelfverhaal van een persoon blootleggen en de persoon tegelijkertijd confronteren met zijn/haar zelfverhaal. Juist deze confrontatie leidt tot zelfreflectie.

9-04-2012


Pagina 17

VERTROUWELIJK

2.2.6 Evolutie van veiligheidsculturen Westrum (1995, 1996, 2004) ontwikkelde een op patronen gebaseerde typologie over hoe organisaties omgaan met informatiestroom. Dit is van vitaal belang, omdat deze informatie de basis voor menselijke interactie is en dus de grondbeginselen van de organisatie zijn. Volgens Westrum (1995) blijkt uit onderzoek, dat verstoringen van de informatiestroom een aandeel hebben in bedrijfsincidenten. Westrum’s typologie bevatten drie categorieën organisaties: pathologisch, bureaucratisch en generatief. Tabel 2 geeft een overzicht van de kenmerkende eigenschappen van deze typen. Pathological Information Information is used for personal power Responsibility Responsibility is shriked Messengers Messengers are shot Bridging Failure New ideas

Bridging is discouraged Failure is punished or covered up New ideas are actively crushed

Bureaucratic Information is routine Responsibility is compartmentalized Messengers are listened to if they arrive Bridging is tolerated Organization is just and fair New ideas present problems

Generative Information is seen as key resource Responsibility is shared Messengers are trained Bridging is rewarded Failure leads to inquiry/learning New ideas are welcomed

Tabel 1 Typology of Organizations Based on Response to Information Westrum (1995, p75)

Volgens Westrum (1996) wordt in pathologische organisaties belastende informatie bewust achterwege gelaten en medewerkers die een probleem hebben ontdekt worden genegeerd. Bureaucratische organisaties zijn star en zien nieuwe ideeën als problemen en op incidenten worden reactief behandeld. In contrast met generatieve organisaties die ontvankelijk zijn voor informatie, proactief omgaan met incidenten en oplossingen. De basis van het “Hearts and Minds” programma is het “safety cultural maturity model” (figuur 5) bestaande uit een evolutionaire ladder verdeeld in vijf niveaus van ontwikkeling. Op pathologisch niveau is een organisatie helemaal niet geïnteresseerd in veiligheid en zien naleving van veiligheidsregels als kosten. Hun focus is gericht op het reduceren van kosten op de korte termijn en ze zullen veiligheidsproblemen pas aanpakken als zij het primaire proces verstoren of als ze “gepakt” zijn na een overtreding. Maatregelen die dan genomen worden dienen vooral om de handhaver tevreden te houden. Dit type organisatie legt de schuld voor incidenten en ongelukken in eerste instantie bij anderen (aannemers, inleenpersoneel, toeleveranciers enzovoort) en ze nemen maatregelen tegen individuele medewerkers die zijn betrapt bij een overtreding. Op reactief niveau gaat de organisatie ervan uit dat zij veilig opereren wanneer zij voldoen aan de vigerende weten regelgeving. Zij willen in principe voldoen aan de regelgeving, maar dit lukt niet altijd doordat kennis ontbreekt of verkeerde gewoonten zijn ingesleten. Veiligheid wordt vooral op operationeel en tactisch niveau benaderd en niet op strategisch niveau. Omdat zij werken vanuit de veronderstelling dat het voldoen aan regels veiligheid garandeert, zijn zij verrast als er en ongeluk plaatsvindt. Achteraf zijn ze bereid er “alles” aan te doen om zo’n ongeval in de toekomst te voorkomen. Op berekenend niveau kiest een organisatie voor een systematische aanpak van veiligheidsmanagement. Veiligheidsrisico's worden dan ook beschouwd als bedrijfsrisico. Investeringen in de veiligheid worden afgewogen tegen potentiële kosten die er zouden zijn in geval van een incident. Ze beschikken doorgaans over een goed ontwikkeld

9-04-2012


Pagina 18

VERTROUWELIJK veiligheidszorgsysteem en weten dat alleen het naleven van regels niet voldoende is om veiligheidsrisico's te adresseren en proberen veiligheidsrisico's zo goed mogelijk te identificeren en te managen. Het veiligheidszorgsysteem borgt hun veiligheid.

Figuur 5 Evolutie van veiligheidsculturen volgens Hudson (2003 p.9)

Op proactief niveau heeft veiligheid een strategische waarde en wordt als mogelijkheid gezien om op de lange termijn economisch rendabel te blijven. Veiligheid is opgenomen in de bedrijfsprocessen: het economisch en veiligheidsmanagement sluiten naadloos aan. Deze bedrijven zijn sterk gericht op het voorkomen van incidenten en het identificeren en managen van risico's. Ze kennen een hoge mate van zelfregulering en leggen open en eerlijk verantwoording af aan de overheid/toezichthouder. Deze kan zich richten op het monitoren van de veiligheidsperformance zoals dat wordt gerapporteerd door het bedrijf. Op generatief niveau wordt veiligheid als één van de kernwaarde beschouwd. Zij richten zich op duurzaamheid en winstgevendheid op de lange termijn. Veiligheid is opgenomen in hun sturingsfilosofie. Managers worden gestuurd op financiële, sociaal-maatschappelijke en veiligheidsdoelstellingen en zijn zich bewust van hun positie in de veiligheidsketen en proberen andere bedrijven in de keten over te halen om op dezelfde wijze met veiligheid om te gaan als zij doen.

2.3 Welke kenmerken bepalen de veiligheidscultuur? Cultuur is een sociaalwetenschappelijk construct (Guion, 1973; James, 1982; Berends, 1996), een theoretisch begrip waarmee wetenschappers allerlei verschijnselen proberen te verklaren en te begrijpen. Sanders & Neuijen (2009) vatten cultuur op als de gemeenschappelijke verstandhouding van de leden van een organisatie met betrekking tot hoe het in hun onderneming dagelijks toegaat. Het betreft hier het geheel van geschreven en ongeschreven regels dat het sociale verkeer tussen de medewerkers van de onderneming onderling, als ook het verkeer met derden, kanaliseert en vorm geeft (Sanders & Neuijen, 2009 p.14). Quinn &

9-04-2012


Pagina 19

VERTROUWELIJK Cameron (1999) beschrijven cultuur als: “hetgeen bepalend is voor de centrale waarden, veronderstellingen, interpretaties en werkwijzen die voor organisaties kenmerkend zijn.” Schein (2000) stelt: ”Een cultuur is belangrijk omdat ze een krachtig, latent en vaak onbewust aanwezig stelsel vormt van krachten die bepalend zijn voor zowel het individuele als het collectieve gedrag, de wijze van perceptie, de denkpatronen en de waarden. Volgens Trompenaars & Woolliams (2005) is iedere organisatie een culturele constructie, omdat informatie een drager van betekenis is en doordat mensen met elkaar communiceren, ontstaat er een systeem van gedeelde betekenis. Auteur Deal & Kennedy (1982)

Kern Waarden

Laag 1 Helden

Hofstede (1986, 1991) Sanders & Neuijen (1987) Schein (1992)

Waarden Normen en waarden Basis veronderstellingen Niet meer ter discussie staande veronderstellingen

Rituelen Rituelen

Van Hoewijk (1988)

Gedeelde waarden Waarden en normen

Laag 2 Laag 3 Riten Rituelen Communicatie netwerk Helden Symbolen Helden Symbolen Artefacten Mythen, helden en symbolen

Gedragscodes, rituelen en procedures

Tabel 2 Cultuurlagen

Gedeelde waarden zijn een centraal onderdeel van cultuur, maar daarnaast wordt cultuur ook bepaald door attitudes, betekenisgeving, opvattingen, aannames, kennis en gedragspatronen (Riggio, 2003). Een eenvoudige definitie van het woord cultuur is gegeven door Hofstede (1991): “De collectieve mentale programmering die de leden van de ene groep of categorie mensen onderscheidt van een andere”. Eén van de functies van cultuur is volgens de literatuur, dat het zorgt voor onzekerheids- of angstreductie, waardoor men een gevoel van veiligheid krijgt (van Hoewijk, 1988). Cultuur is opgebouwd uit verschillende lagen, net als een ui (Deal & Kennedy, 1982; Hofstede, 1986; Hofstede 1991; Sanders & Neuijen, 2009; Schein, 1992; van Hoewijk, 1988). Deze auteurs verschillen over de anatomie van deze ui (zie tabel 1), maar zijn het er over eens dat een cultuur uit een onzichtbare kern bestaat – sommige onderzoekers noemen deze kern de waarden van een cultuur, andere spreken van overtuigingen of grondbeginselen – met daaromheen een aantal lagen. Hoe meer een laag aan de buitenkant ligt, hoe beter de laag is waar te nemen, maar hoe diffuser de relatie wordt met de onderliggende cultuur. Dit wil feitelijk zeggen dat uiterlijkheden weinig zeggen over de onderliggende cultuur. Schein (1992) geeft aan dat wat je hoort en ziet van de buitenste laag niet altijd de werkelijke uitdrukking van cultuur is. De artefacten worden door Schein (1992) de zichtbare aspecten van cultuur genoemd. Denison (1996) is de eerste onderzoeker die deze zichtbare aspecten als organisatieklimaat heeft gedefinieerd. De onzichtbare aspecten worden door Denison (1996) organisatiecultuur genoemd (Van Muijen, 1994). De definities van Schein (1992) en De Maat (2004) veronderstellen ook zichtbare en onzichtbare aspecten. Een vaak gemaakte vergelijking is die met een ijsberg. De zichtbare aspecten, zoals technologie, beleid, structuur, procedures en financiële middelen, liggen boven de waterspiegel. Onder de waterspiegel liggen de onzichtbare of verborgen aspecten, de informele aspecten van het leven binnen de organisatie, zoals gemeenschappelijke percepties, attitudes en gevoelens, gezamenlijke waarden over de aard van de mens, relaties tussen mensen, en wat de organisatie kan en wil onthouden (Sackmann, 1991; Van Muijen, 1994; Sanders & Neuijen, 2009; Schein, 1992).

9-04-2012


Pagina 20

VERTROUWELIJK

2.3.1 Veiligheidscultuur Een veiligheidscultuur komt tot stand in een evolutionaire proces dat in eerste instantie door weten regelgeving wordt gedreven. Een handhaver ziet toe dat de “opgelegde” verplichtingen worden nageleefd. Als er een ongeluk gebeurd, dan heeft bijna altijd iemand ergens de regels of procedures niet gevolgd. Sinds cultuur in verband is gebracht met verschillende grote rampen (Tsjernobyl, Piper Alpha, Challenger, Texas City), geniet het concept aanzienlijke aandacht in de veiligheidskunde. Veiligheidscultuur heeft zich ontwikkeld uit organisatiecultuur Vincent (2006). Guldenmund (2008) beschouwd veiligheidscultuur als een onderdeel van de organisatiecultuur, in het bijzonder dat deel dat een doorwerking heeft op veiligheid. Cultuur, organisatiecultuur en veiligheidscultuur zijn concepten die verwijzen naar gedeelde basisassumpties, hechte ideeënsystemen waarmee (groepen) mensen de werkelijkheid waarnemen en begrijpen. Deze systemen zijn sterk geworteld in de geschiedenis van de groep en, voor organisaties, eveneens gerelateerd aan de opvattingen van hun leiders/oprichters. Een zekere interpretatie van de werkelijkheid leidt uiteraard tot bepaalde handelingen en voor veiligheid is dit laatste van belang. Assumpties over oorzaak en gevolg, de beheersbaarheid van gevaren en noodlot, de betekenis van regels en verantwoordelijkheid, e.d., zijn allemaal belangrijke onderdelen van risicovol werk en meningen hierover zijn van betekenis voor de veiligheid. In een veiligheidscultuur wordt het mogelijk dat mensen hun werkzaamheden uitvoeren zoals het hoort te gebeuren, niet omdat ze het moeten, maar omdat ze dat willen. Het is op dit punt dat de betrokkenheid van werknemers zowel zinvol als noodzakelijk wordt. Geavanceerde veiligheidculturen kunnen alleen worden opgebouwd in een combinatie van een topdown commitment om te verbeteren en het besef dat de uitvoering is waar de verbetering dient plaats te vinden. Er dient vertrouwen te zijn in de uitvoerende medewerkers en zij hebben de plicht om te informeren. In de praktijk levert een geavanceerde veiligheidscultuur mogelijk extra voordelen op zoals minder ongevallen en een lagere frequentie van toezicht/controles. Hudson introduceerde in het “Hearts and Minds” programma het begrip volwassenheid van veiligheidscultuur. Het gaat er hierbij van uit dat er verschillende niveaus van veiligheidscultuur zijn, die elkaar in kwaliteit of volgroeidheid opvolgen. De toename in volwassenheid gaat onder andere gepaard met een stijging in wederzijds vertrouwen tussen werkvloer en leiding en verhoogde informatie-uitwisseling. De veiligheidsinzet is eerder participatief dan volgzaam en iedereen probeert zijn bijdrage te leveren aan een veilige werkomgeving. Reason (1997) definieerde kenmerken die noodzakelijk zijn om tot een veiligheidscultuur te komen waarin veiligheid prioriteit heeft. Een veiligheidscultuur kenmerkt zich door: “informed culture” managers en medewerkers weten wat er speelt in de organisatie, “reporting culture” medewerkers zijn bereid hun fouten en incidenten te rapporteren, “just culture” in de organisatie heerst rechtvaardigheid, er is vertrouwen in elkaar en er is overeenstemming over wat niet getolereerd wordt, “learning culture” de organisatie is in staat en bereid te leren van fouten, “flexibel culture” de organisatie heeft een hoog tempo en een hoge mate van routine in bepaalde operaties, maar is flexibel wanneer dit noodzakelijk is. Hudson (2003) voegde hier “cautious culture” aan toe, de organisatie is alert en verwacht steeds het onverwachtse. Factoren als inzet, vertrouwen en openheid zijn inherent aan een volwassen veiligheidscultuur. Er is hierbij sprake van synergie: voor het continu verbeteren van veiligheid is informatie nodig; informatie (bijvoorbeeld van een ongewenste gebeurtenis) die in alle openheid wordt gedeeld op basis van vertrouwen. Deze informatie wordt op een gezonde en degelijke manier onderzocht en er wordt niet op zoek gegaan naar zondebokken (just culture). Dergelijk onderzoek verhoogt het vertrouwen en men zal geneigd zijn meer zaken openlijk te communiceren. Dit stimuleert de veiligheidscultuur en zal de veiligheid vergroten. Het teveel benadrukken van de individuele schuld ten aanzien van gemaakte

9-04-2012


Pagina 21

VERTROUWELIJK menselijke fouten (blame culture) met als gevolg een tekort aan aandacht voor onvolkomenheden, werkt daarentegen averechts, met als gevolg dat de veiligheidsprestatie afneemt. Omdat de mogelijkheid bestaat apart te worden genomen en alle schuld te krijgen, zijn medewerkers uiteraard niet geneigd om menselijke fouten of voorvallen te melden. Als er wel gemeld wordt, dan is de omvang en kwaliteit van de melding vaak beperkt. De kwaliteit heeft in dit geval betrekking op informatie die wordt achtergehouden of bijgekleurd. Daarnaast neemt de productiviteit van een organisatie af; werknemers durven minder actie te ondernemen en besteden veel tijd aan het indekken van hun acties.

2.4 Wat is het verschil tussen gepland en spontaan veranderen van een veiligheidscultuur? Bij een geplande verandering van de veiligheidscultuur gaat het om een veranderingsproces waarbij het management invloed uit wil oefenen vanuit de visie dat de wereld (in een bepaalde mate) maakbaar is. De aanpak richt zich primair op verandering van structuur, technologie en werkwijzen. De gedachte is volgens Boonstra, Steensma & Demenint (1996) dat verandering van werkwijzen en structuur de werkrelaties, attitudes en het gedrag van organisatieleden beïnvloed. Bij geplande verandering gaat het volgens Boonstra (2000) om een proces van sturen en regelen gericht op het bereiken van veranderingsdoelen. De waarden van geplande verandering komen volgens Beulens & Devos (2004) daarom voort uit een economische benadering en het gedrag van mensen in organisaties. Deze economische benadering is primair gericht op aandeelhouders en klanten. Ze veronderstelt dat consistente doelen kunnen worden gesteld die door een planmatig veranderingsproces kunnen worden gerealiseerd. Geplande verandering is gericht op het scheppen van economische meerwaarde door middel van formele structuren en systemen. De klassieke ontwerpbenadering is volgens Visscher (2001) sterk op de formele structuur gericht, topdown, eenzijdig probleemgedreven, rationeel en gaat uit van een scheiding tussen ontwerp en uitvoering. De verandering is gepland en programmatisch van aard (Jensen, 2000; Ghoshal & Bartlett, 2000). Het gaat om een relatief geordende aanpak. Deze ordening verlangt het voorspellen, sturen en beheersen van ontwikkelingen. Om te voorspellen moet er zicht zijn op de relaties tussen oorzaak en gevolg over een langere periode. De aanpak van gepland veranderen voldoet in voorspelbare situaties als wordt gezocht naar eenvoudige oplossingen voor bekende problemen. De aanpak past minder als we acteren met ambigue vraagstukken en slecht te definiëren problemen, en er sprake is van instabiele situaties en onvoorspelbare interactiepatronen. Bij het veranderen van de veiligheidscultuur gaat het dan om vernieuwingsprocessen waarin actoren uit diverse organisaties zijn betrokken. Het betreft transformaties waar nieuwe vormen van organiseren ontstaan en vernieuwingen in gang worden gezet op weg naar een onbekende toekomst. In deze aanpak wordt gekozen om strategisch communicatieve oplossingsrichtingen waarbij actoren met elkaar praten, betekenissen zoeken en nieuwe contexten creëren. Op planmatig veranderen is de nodige kritiek, deze manier van veranderen wordt vaak als oorzaak genoemd voor het vastlopen en falen van verandering. Ongeplande verandering staan volgens Caluwé & Vermaak (2006) voor dingen die “spontaan” gebeuren en waar je wellicht iets mee kunt. De vraag is of planmatig veranderen omschreven in termen die lijken op het klassieke projectmanagement de echte of enige tegenhanger is van spontaan veranderen. Spontaan verandering kan bijvoorbeeld door een manager worden gestimuleerd indien gedrag, dat zich spontaan voordoet en past bij de richting die men voorstaat, te belonen om dat gedrag binnen de organisatie te versterken. Volgens Homan (2005, p25) verwijst de dimensie gepland-spontaan naar de mate waarin

9-04-2012


Pagina 22

VERTROUWELIJK veranderingen in de organisatie (centraal) worden aangestuurd of juist spontaan optreden (emergent). Daarnaast verwijst deze dimensie naar twee aspecten van verandertrajecten: Het “formele” gedeelte en datgene wat er werkelijk gaande is in organisaties wanneer ze zichzelf veranderen. Natuurlijk worden er veranderingen gepland en worden er veranderinterventies in de organisatie uitgevoerd. Maar tegelijkertijd is het feitelijke veranderproces een spontaan proces dat deels aansluit op die veranderintenties maar er ook deels los van staat. Gehoorzamen en gepland veranderen Organisaties als systemen die inspelen op marktvraag Mens als sociaal kapitaal ter verwezenlijking van doelen Werknemers gemotiveerd door persoonlijk voordeel Managers gebruiken positie bij sturen van veranderingen Consultants als kennisgedreven deskundigen Organisatiepraktijk als bron van gebreken Nadruk op economische prestatienormen Nieuw ontwerp van bedrijfsprocessen Sturing veranderingsprocessen van boven naar beneden Oplossingsgerichte aanpak Episodische verandering met stabiele eindsituatie Enkel lineair veranderproces Technisch-economische procesratio Strikte normen en planning in het veranderingsproces Begint met abstracte zakelijke modellen Nadruk op kennis van deskundigen Scheiding tussen ontwerp en uitvoering van verandering Leren als zelfreflectie dankzij veranderingsmanagers Kennisontwikkeling door gebruik van technieken

Leren en organisatieontwikkeling De organisatie als doelgericht sociaaltechnisch systeem Mensen als creatieve en samenwerkende personen Werknemers gemotiveerd door zelfontplooiing Managers gebruiken overredingskracht en samenwerking Consultants als procesgedreven begeleiders Organisatiepraktijk als bron van ervaring Verbeteren van effectiviteit en kwaliteit van arbeid Verbeteringen op basis van bestaande organisatie Benutting van kennis en inzicht van medewerkers Probleemgerichte aanpak op basis van praktijkervaringen Verbeteringen via continue verandering Iteratief veranderproces Sociaal-politieke en economische procesratio Erkenning verandervermogen en emergente verandering Begint met concrete praktijkervaring Toepassen van operationele kennis Soepele overgang tussen veranderfasen Leren als collectieve en doorlopende activiteit Kennisontwikkeling via actieonderzoek

Tabel 3 Veronderstellingen bij geplande verandering en organisatieontwikkeling (Boonstra, 2007)

2.5 Theoretische conclusie Wat is er in de literatuur bekend over veranderende veiligheidscultuur? Het waarnemings-, gedrag-, en communicatieverloop bepalen hoe wij mensen onze individuele en collectieve werkelijkheden creëren ten aanzien van de veiligheid. In deze opvatting gaat het niet om de zogenaamde objectieve werkelijkheid maar om de subjectieve werkelijkheid die mensen, teneinde de hen omringende organisatie te begrijpen, in hun dagelijkse omgang met elkaar construeren. Dit beeld wordt “werkelijkheid” wanneer maar

9-04-2012


Pagina 23

VERTROUWELIJK voldoende mensen in de directe omgeving overtuigd zijn dat dit beeld de “werkelijkheid” weergeeft. Onder de objectieve veiligheid worden de aanwijsbare risico’s verstaan, die voortkomen uit technisch en menselijk falen. De schadelijke gevolgen zijn duidelijk aanwijsbaar en zijn niet afhankelijk van de persoonlijke beleving van de slachtoffers. Objectieve veiligheid kent een aantal categorieën: fysieke oorzaken, technisch- en menselijk falen. Subjectieve veiligheid hangt af van de sociale veiligheid en van de maatschappelijke acceptatie. De sociale veiligheid verwijst naar de subjectieve beleving van veiligheid in sociale zin (het veiligheidsgevoel). Typerend voor subjectieve veiligheid is dat er geen sprake hoeft te zijn van een incident of directe dreiging. Een objectief veilige omgeving kan als subjectief onveilig worden beschouwd en vice versa. Veiligheidscultuur kan worden beschouwd als onderdeel van de organisatiecultuur. Voor zowel veiligheidscultuur als organisatiecultuur gelden dezelfde basisassumpties. Er is in het kader van veiligheid en/of veiligheidscultuur voornamelijk traditioneel onderzoek uitgevoerd in risicovolle bedrijfsbranches zoals luchtvaart en petrochemische industrie. Hierbij ligt het accent de laatste 25 jaar op de beschrijving of diagnose van veiligheidscultuur. De invloed die informele netwerken hebben wordt in deze onderzoeken niet meegenomen. Uit mijn literatuuronderzoek blijkt dat er een verschil is tussen formele en informele netwerken, met andere woorden het “on stage” en “off stage” gedrag. De invloed van macht die de gevestigde orde heeft op dit gedrag van aanwezige relaties tussen actoren speelt een belangrijke rol. Hierdoor is het van belang dat het onderzoek anoniem wordt uitgevoerd en een zo groot mogelijke populatie wordt onderzocht. Veiligheidscultuur kan ook beschouwd worden als een attenderend begrip, een zorgvuldig gekozen etiket voor een gebied dat zich nog lastig laat specificeren. Het is echter de vraag in hoeverre vragenlijsten een complex concept als veiligheidscultuur kunnen afvangen. Zelforganisatie is een nuttig verschijnsel, het kan kosten van management-“overhead” terugdringen, het tempo van veranderingen opschroeven en de tevredenheid van medewerkers verbeteren. Het is niet met rechtstreekse middelen creëren en het kan zich tegen je keren in de vorm van een contraproductieve bedrijfscultuur. Het gaat hierbij om een combinatie van twee vormen van zelforganisatie: “fractaal groeien” dat wordt bevorderd om een teamnetwerk tot stand te brengen, en “emergent gedrag” dat bijdraagt aan een betere overdracht van kennis binnen het netwerk. Welke kenmerken bepalen de veiligheidscultuur? Een veiligheidscultuur kenmerkt zich door: “informed culture” managers en medewerkers weten wat er speelt in de organisatie, “reporting culture” medewerkers zijn bereid hun fouten en incidenten te rapporteren, “just culture” in de organisatie heerst rechtvaardigheid, er is vertrouwen in elkaar en er is overeenstemming over wat niet getolereerd wordt, “learning culture” de organisatie is in staat en bereid te leren van fouten, “flexibel culture” de organisatie heeft een hoog tempo en een hoge mate van routine in bepaalde operaties, maar is flexibel wanneer dit noodzakelijk is. Hudson (2003) voegde hier “cautious culture” aan toe, de organisatie is alert en verwacht steeds het onverwachtse. Wat is het verschil tussen gepland en spontaan veranderen van een veiligheidscultuur? Een organisatie is ingericht om doelen te behalen en dat structuur datgene is waarop mensen in een organisatie worden gestuurd. Door structuur te veranderen, zou cultuur en gedrag van en in een organisatie eveneens veranderen. Dit traditionele inzicht over organiseren is gericht op de beheersing van werkprocessen en gedrag van medewerkers. Er is een groot vertrouwen in rationaliteit, hiërarchie en techniek. Door standaardisering wordt nagestreefd problemen

9-04-2012


Pagina 24

VERTROUWELIJK hanteerbaar te maken. Denken, doen worden gescheiden en inhoud “losgekoppeld” van mensen(actoren). Taken, verantwoordelijk- en bevoegdheden en posities worden bepaald. Alles is ingericht op het reduceren van variëteit en afwijking van de norm. Fouten zijn “falen van het systeem” en als iets niet functioneert, moet er ingegrepen worden. Alles is gericht op het gericht afrekenen van variëteit. De organisatie wordt gezien als een gesloten systeem die los staat van de omgeving en actoren. Volgens Hosking & Mosley (1992) fungeren actoren als entiteit binnen de organisatie. De organisatie wordt louter bekeken vanuit inhoudelijke kenmerken, de sociale context en interactie is ondergeschikt. Verder onderzoek Uit het voorgaande literatuuronderzoek blijkt dat het betekenis geven in sociale netwerken in het kader van veiligheidscultuur tot op heden onvoldoende onderzocht is. Om veranderingen in een organisatie positief door te kunnen voeren is het noodzakelijk om informele netwerken en hun betekenisgeving in kaart te brengen, omdat individuen afhankelijk zijn van elkaar door verbondenheid in een sociale structuur. De ChangeMirror® kan met de Synthetron chatsessie de mening van veel mensen anoniem verzamelen, welke vervolgens organisatiebreed kunnen worden getoetst met een online vragenlijst. Omdat ChangeMirror® met deze eerste meting niet voorziet in een benchmark is het evolutiemodel van veiligheidsculturen volgens Hudson een prima instrument om het huidige niveau van de veiligheidscultuur vast te stellen. In het verandertraject van de ChangeMirror® (onderzoek als interventie en interventie als onderzoek) kan zo het veiligheidsbewustzijn worden vergroot, door de eigen veiligheidscultuur te bediscussiëren en positieve veranderingen in die cultuur te stimuleren. De informele netwerken hebben een belangrijke rol in het bepalen van het niveau van de veiligheidscultuur, omdat juist de geconstrueerde werkelijkheid tussen individuen bepaalt welk niveau er werkelijk wordt beleefd.

9-04-2012


Pagina 25

VERTROUWELIJK

3 METHODOLOGIE 3.1 Onderzoeksopzet Uit de theoretische conclusie van het literatuuronderzoek blijkt dat er separaat wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar zowel betekenisgeving als veiligheidscultuur, maar dat er geen integraal wetenschappelijk onderzoek is uitgevoerd naar betekenisgeving in combinatie met veiligheidscultuur. Het doel van dit onderzoek is inzicht krijgen in de betekenissen die informele netwerken geven aan onderwerpen die gerelateerd zijn aan veiligheidscultuur en hierin verband te brengen aspecten als gedrag, houding en bewustzijn. Om een zo objectief mogelijk beeld van de meningen te kunnen opstellen is het noodzakelijk dat het onderzoek anoniem wordt uitgevoerd. Medewerkers zullen de betekenis die zij geven aan onderwerpen minder snel kenbaar maken indien hun naam inzichtelijk is omdat dit hun waardigheid kan aantasten of beperkt wordt in het functioneren bij machtsmisbruik. Met de onderzoeksaanpak dienen tegelijkertijd grote aantallen mensen in de organisatie te kunnen worden onderzocht, om het verschijnselen “collectieve betekeniswolken” in principe de gehele organisatie betreffen. Hierbij dient de gehele hiërarchische structuur van zoveel mogelijk verschillende afdelingen bij het onderzoek betrokken te worden. Bovendien is het van belang dat ik als onderzoeker afstand kan nemen tot de respondenten, zodat de respondenten zo weinig mogelijk beïnvloed worden. In de chat-sessie kan in één discussie iedereen betrokken worden waardoor de interviewers bias geminimaliseerd wordt. Naar aanleiding van bovengenoemde eisen is gekozen voor een exploratief kwalitatieve aanpak in de vorm van een casestudy. Volgens Verschuren & Doorewaard (2003) is het voordeel van een casestudy dat het onderwerp meer diepgang krijgt en een hoge interne validiteit wordt bereikt, nadelig is dat de uitkomsten minder generaliseerbaar zijn en dus een lagere externe validiteit tot gevolg kan hebben. Ter verhoging van de betrouwbaarheid wordt methodische triangulatie toegepast. De onderzoeksdata wordt hierbij met verschillende dataverzamelingstechnieken verkregen op zowel kwalitatieve als kwantitatieve methode.

3.2 De ChangeMirror® als onderzoeksinstrument Om een casestudy uit te voeren die een zo realistisch mogelijk beeld van betekenisgeving kan meten en diepgang brengt in het onderzoek wordt gebruik gemaakt van ChangeMirror®. Dit bestaat uit een kwalitatief deel (meningen verzamelen op basis van vrije uitwisseling van teksten in een Synthetron chatsessie) en een kwantitatief deel (op basis van een survey worden gegevens verzameld die vervolgens statistisch worden geanalyseerd). Bij het bepalen van de methodologie voor het in kaart brengen van individuele- en collectieve betekenisgeving zijn volgens Homan (2006) twee methodologische invalshoeken voor handen: cognitive mapping en narrative research. ChangeMirror® maakt gebruik van cognitive mapping, deze simuleert enkele kenmerken van klassieke mapping via een online discussieforum en heft daarmee meteen een van de belangrijkste problemen van klassieke mappingtechnieken op, namelijk vervuiling van onderzoeksdata door de invloed van de interviewer. In Synthetron chatsessie communiceren de deelnemers rechtstreeks met elkaar, en bovendien gebeurt dit volledig anoniem, zodat ook historische relaties tussen deelnemers geen invloed hebben op de resultaten. Bovendien biedt ChangeMirror® de mogelijkheid om andere onderzoeksmethoden toe te voegen. Zo is de cultuurvragenlijst van Hudson en de emotievraag van Hermans toegevoegd.

9-04-2012


Pagina 26

VERTROUWELIJK Vanuit het onderzoekscentrum “Facilitating Change and Implementation Dynamics” van de Open Universiteit wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een onderzoeksinstrumentarium waarmee betekenisgevingprocessen in organisaties kunnen worden onderzocht en dat een oplossing probeert te bieden voor de hierboven door Homan genoemde nadelen. Dit onderzoeksinstrumentarium wordt continu beproefd en waar mogelijk verbeterd. In feite levert dit afstudeeronderzoek daar een bijdrage aan. De door het onderzoekscentrum ontwikkelde instrumenten hebben de verzamelnaam “ChangeMirror®” gekregen. De ChangeMirror® richt zich op het in kaart brengen van wat er leeft binnen de organisatie en hoe betekenisgeving binnen de organisatie plaatsvindt en ‘verdeeld’ is over het sociale netwerk. Homan (2005) noemt deze sociale netwerkjes “petrischaaltjes”. De ChangeMirror® heeft verder tot doel om op basis van de terugkoppeling uit de metingen de betekenisgeving binnen de organisatie op gang te helpen. Het uitvoeren van een onderzoek of meting is in die zin zelf een veranderinterventie. De ChangeMirror® bestaat in hoofdlijnen uit de volgende onderdelen zoals beschreven in de whitepaper (Homan, 2011): 1. Hoe ziet het sociale netwerk van de organisatie eruit? Wie praat informeel met wie? Welke formele en informele ‘partijen’ zijn er? 2. Op welke manieren wordt er op dit moment door al die betrokken partijen tegen het verandertraject aangekeken? Welke beelden leven er over het verandertraject, het management, de medewerkers, etc.? 3. Wanneer we 1 combineren met 2: hoe wordt er bij elk van de betrokken partijen over het verandertraject gedacht en gesproken? Zijn er bepaalde meningen die door meerdere groeperingen gedeeld worden? En zijn er misschien bepaalde betekenissen die bij het grootste gedeelte van de betrokkenen leven? Wat ‘zeggen’ die beelden en betekenissen over het onderhavige verandertraject? En hoe beïnvloedt dat het gedrag van betrokkene?

3.2.1 Chatsessie Tijdens de chatsessie wordt de betekenisgeving onderzocht. Deelnemers antwoorden op vooraf opgestelde stellingen, hierop reageren andere deelnemers zodat er een online discussie ontstaat over onderwerpen die er leven. Vervolgens wordt op alle meningen gestemd. Om de chatsessie enigszins te structureren is er vooraf een script opgesteld (bijlage 4), waarin de stellingen en teksten van de moderator zijn opgenomen. De totale onderzoekspopulatie virtueel opgesplitst in overlappende subgroepjes van vijf personen om de chatberichten overzichtelijk en navolgbaar te houden. Opvattingen en meningen omtrent de stellingen waarover meerdere mensen hetzelfde denken, worden tijdens de chatsessie gemarkeerd als Synthetrons.

3.2.2 Online Enquête Het tweede deel van het meetinstrument betreft een online enquête, die middels “Survey Monkey” online ter beschikking wordt gesteld aan de deelnemers. Deze enquête bestaat uit meerdere onderdelen zoals: o Onderwerpen die spelen ten aanzien van het veiligheidsbeleid, meningen uit de chatsessie o Hudson Cultuurvragenlijst, o De netwerkvraag o De emotievraag van Hermans. De complete online enquête is terug te vinden in bijlage 7. Het grote voordeel van de verschillende onderdelen in een online enquête is dat achteraf de antwoorden gekoppeld kunnen worden aan een community of afdeling, ondanks dat het meetinstrument anoniem is.

9-04-2012


Pagina 27

VERTROUWELIJK

3.3 Onderzoeksobject Onderzoeksobject is de technische sector van N.V. Nederlandse Gasunie de afdeling Bouw & Beheer. Het betreft hier een afdeling van circa 862 medewerkers die zowel op het hoofdkantoor als in diverse veldlocaties werken. De locaties zijn verdeeld over 13 installaties en 14 gebieden in Nederland. Hiërarchisch bestaat de afdeling uit een directeur, managers, leidinggevenden en medewerkers, een organogram is als bijlage 2 bijgevoegd (zie figuur 18). Gasunie is terughoudend ten aanzien van persoonsgegevens en wil de resultaten zo anoniem mogelijk houden.

3.4 Betrouwbaarheid en validiteit Betrouwbaarheid wil zeggen dat de meting zo min mogelijk dient af te hangen van toeval (Baarda & De Goede, 2000: p.27; Van Dijk et al., 1991: p.135). Metingen dienen in ieder geval onafhankelijk te zijn van de onderzoeker, van het moment waarop het onderzoek plaatsvindt en van het meetinstrument. Dat betekent dat bij een gelijkblijvend te meten object bij iedere meting consistent dezelfde uitslag wordt verkregen (Braster, 2000: p.74). Door gebruik te maken van de chatsessie en de online enquête heeft de onderzoeker geen direct contact met de respondenten. Volgens Saunders, Lewis & Thornhill (2008) is validiteit de mate waarin methoden voor het verzamelen van gegevens nauwkeurig meten wat ze zouden moeten meten, en de mate waarin onderzoeksresultaten werkelijk betrekking hebben op datgene waar ze betrekking op zouden moeten hebben. Bij validiteit gaat het om de vraag of de indicatoren waarmee een begrip meetbaar is gemaakt inderdaad het begrip representeren (Baarda & De Goede, 2000; Van Dijk et al, 1991 p. 136). “In het algemeen heeft het begrip validiteit te maken met de kwaliteit van de metingen die een juiste beschrijving moeten geven van de empirische werkelijkheid. Simpel gezegd, je moet weten wat je meten wilt” (Braster, 2000 p. 62). Wat zijn valide en betrouwbare meetmethoden om zowel de beleving als de objectieve kenmerken van een veiligheidscultuur te registreren? Anonimiteit van de deelnemers en de transparantie van de respons dragen bij aan de validiteit van het onderzoek. Externe validiteit gaat om de reikwijdte of de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten naar andere tijden, plaatsen en personen. De toepasbaarheid van de resultaten van dit onderzoek in andere situaties is aanwezig, echter de betekenisgeving die een persoon op een bepaalde tijd heeft kan wijzigen door een gebeurtenis. Door het gebruik van ChangeMirror® als instrument voor de metingen neemt de externe validiteit toe. De validatie neemt ook toe door het terugkoppelen van de resultaten naar het ontwerpteam. De gevalideerde cultuurvragenlijst van Hudson is een door de Universiteit van Leiden ontwikkeld in het Hearts and Minds programma voor Shell. Volgens Guldenmund (2010) de enige methodiek om de evolutie van veiligheidscultuur te meten.

3.5 Onderzoeksproces en dataverzameling De aanpak op basis van de ChangeMirror® kent de volgende stappen die in onderstaand stroomdiagram (figuur 7) zijn uitgewerkt: Stap 1. Stakeholderanalyse uitvoeren Vanuit alle betrokken stakeholders wordt een analyse uitgevoerd (zie paragraaf 3.6).

9-04-2012


Pagina 28

VERTROUWELIJK Stap 2. Samenstellen ontwerpteam Vanuit een afspiegeling van de organisatie (technische sector) worden deelnemers geselecteerd die deel zouden kunnen nemen aan het ontwerpteam (zie paragraaf 3.7). Het is een “Microkosmos” volgens Homan (2005): een goede afspiegeling qua afdeling en hiërarchie. Stap 3. Opstellen van stellingen voor de chatsessie Met het ontwerpteam is bekeken welke stellingen in de Synthetron chatsessie kunnen worden meegenomen. De gemiddelde duur per stelling is acht minuten, indien de sessie voorspoedig verloopt dienen een aantal extra stelling voorbereid te zijn. Behalve de standaardvraag “Wat zie je, wat hoor je en wat gaat er rond in de wandelgangen ten aanzien van veiligheid?” zijn specifieke stellingen opgenomen waar we de betekenisgeving/mening van de medewerkers willen krijgen. START

1

STAKEHOLDERANALYSE UITVOEREN

2

SAMENSTELLEN ONTWERPTEAM UIT ORGANISATIE

PROBLEEMSTELLING

3

STELLINGEN CHATSESSIE OPSTELLEN

SCRIPT CHATSESSIE

SCRIPT CHATSESSIE

4

UITVOEREN SYNTHETRON CHATSESSIE

MENINGEN EN SYNTHETRONS

MENINGEN EN SYNTHETRONS

5

OPSTELLEN ENQUÊTE

6

ONLINE ENQUÊTE

7

VERWERKEN ANALYSEREN RESULTAAT

8

TERUGKOPPELING RESULTAAT

STAKEHOLDERANALYSE

EINDE

Figuur 6 Stroomschema onderzoek

9-04-2012


Pagina 29

VERTROUWELIJK Stap 4. Uitvoeren Synthetron chatsessie Op 24 mei 2011 van 09:00 tot 10:00 is de Synthetron chatsessie gehouden onder medewerkers van de technische sector van N.V. Nederlandse Gasunie. In bijlage 4 is het script van de Synthetron chatsessie opgenomen. Stap 5. Opstellen enquête Nadat de deelnemers aan de chatsessie hun betekenisgeving bekend hebben gemaakt door hun mening te gegeven op de stellingen en reacties op meningen, is er binnen twee weken een enquête opgesteld, een selectie van de thema’s en vragen uit de chatsessie. Stap 6. Houden van enquête Online kunnen de medewerkers van de technische sector van N.V. Nederlandse Gasunie de enquête invullen. Hiervoor kregen ze twee weken de gelegenheid. In bijlage 4 is de enquête opgenomen. Stap 7. Verwerken en analyseren van het resultaat van de enquête Na het verstrijken van de termijn voor het invullen van de enquête, wordt het resultaat bewerkt en geanalyseerd. Na het construeren van de informele netwerken wordt het resultaat van de enquête opnieuw geanalyseerd en geclusterd per sociaal netwerk groep. Stap 8. Terugkoppeling De laatste stap is de terugkoppeling van de onderzoekresultaten aan het ontwerpteam en vervolgens aan de rest van de medewerkers.

3.6 Ontwerpteam De toepassing van de ChangeMirror® vraagt om de inzet van een zogenoemd “ontwerpteam”. Dit ontwerpteam is volgens Homan (2005) een “microskosmos” en bestaat uit een doorsnede van de organisatie die wordt onderzocht. Het doel van het ontwerpteam is zeker te stellen dat de onderzoeksaanpak past binnen de context van de organisatie en de daar spelende veranderingen. Tevens dient het ontwerpteam als klankbord voor de onderzoeker om onder andere te toetsen op welke wijze de feedback van de meetresultaten zal plaatsvinden. Binnen de kaders van de onderzoeksvraag, zoals die is beschreven in hoofdstuk 1, zijn de opzet en invulling van de meting afgestemd op de situatie bij de technisch operationele afdeling. Door een stakeholderanalyse wordt er inzicht verkregen in en draagvlak gecreëerd bij sponsors, gebruikers, beslissers en overige stakeholders die een belangrijke rol spelen in het onderzoek. Om de juiste personen in het ontwerpteam te selecteren en bij het onderzoek te betrekken is een stakeholderanalyse uitgevoerd en het resultaat is terug te vinden in bijlage 3 Stakeholdersanalyse. Het ontwerpteam bestond uit medewerkers van de afdelingen: Communicatie, Installaties, Leidingen en stations, Nieuwbouw, Personeelszaken, Speciale Opdrachten en Veiligheid.

9-04-2012


Pagina 30

VERTROUWELIJK

4 RESULTATEN In het literatuuronderzoek is de betekenisgeving van veiligheidscultuur nader onderzocht. Door de Synthetron chatsessie kon na gegaan worden wat er leeft ten aanzien van veiligheid in de organisatie. Wat er leefde is vervolgens organisatiebreed getoetst met de online enquête. Hierin is tevens de Hudson cultuurvragenlijst opgenomen en is de emotievraag van Hermans gesteld. Uiteindelijk zijn van alle verzamelde gegevens netwerkanalyses gemaakt. Online chatsessie De Synthetron chatsessie heeft plaatsgevonden op 24 mei 2011 van 09:00 tot 10:00. De moderator en leden van het ontwerpteam waren aanwezig in het hoofdkantoor van Gasunie te Groningen, verder werd er landelijk ingelogd. Van de 862 genodigde namen uiteindelijk 112 mensen (13%) deel, hiervan namen er 82 gelijktijdig deel. Er werden 797 meningen gegeven, waarvan 201 reacties waren op meningen van andere deelnemers en 109 Synthetrons (iedereen is het eens met een mening of statement). Het script waarin de stellingen voor de Synthetron chatsessie zijn opgenomen is in de bijlage opgenomen (zie bijlage 4). Tijdens de Synthetron chatsessie konden er 7 stellingen worden voorgelegd en door de deelnemers worden “gescoord”. In bijlage 6 is de terugkoppeling van de chatsessie opgenomen met welke stellingen zijn voorgelegd, hoeveel deelnemers er op dat moment waren ingelogd, het aantal meningen dat er per stelling zijn gegeven en welke van deze meningen werden gedeeld. Vervolgens de score die per stelling door iedereen wordt gegeven. Online enquête Vanuit de Synthetron chatsessie zijn er op basis van de 7 stellingen 797 meningen gegeven, hieruit zijn 56 meningen door het Ontwerp Team geselecteerde zinnen een goede weerspiegeling zijn van de thema’s zoals deze leven binnen Gasunie en samengevoegd met de Hudson Cultuurvragenlijst. Deze online enquête werd op 14 juni 2011 uitgezet en sloot op 1 juli 2011. Van de 862 uitgenodigden zijn er 382 respondenten (44%) die de enquête hebben ingevuld, uiteindelijk zijn er 275 respondenten (32%) die de online enquête volledig hebben ingevuld en geschikt zijn voor analyse. De verdeling van de respondenten is weergegeven in onderstaande tabel (tabel 4) en grafiek (figuur 7). Hoofdkantoor Veldorganisatie Totaal 3% 15 5 % 23 12% Leidinggevenden 8 72 26 % 180 66 % 252 92% Medewerkers 80 29 % 195 71 % 275 Totaal Tabel 4 Kenmerken van de respondenten Respondenten 8; 3%

72; 26%

180; 66%

15; 5%

Figuur 7 Kenmerken van de respondenten

9-04-2012


Pagina 31

VERTROUWELIJK

4.1 Welke cognitieve betekenis geven medewerkers aan het veranderende veiligheidsbeleid? Vanuit de collectieve sociale netwerken is de standaardafwijking een maat voor de spreiding van alle meningen. De statistische verantwoording is verzameld in bijlage 8 en 9. De grootste spreiding geeft aan dat men hier de meeste discussie met elkaar heeft. De kleinste spreiding geeft aan dat men het hier met elkaar eens is.

Betekenisgeving ‐ mening 1 t/m 4 4,00

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Groep 5

Groep 6

Groep 7

Groep 8

Groep 9

Groep 10

Groep 11

Groep 12

Groep 13

Groep 14

3,50

Score

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00 1

2

3

4

Statement

Figuur 8 Betekenisgeving mening 1 tot en met 4

Betekenisgeving ‐ peroonlijke mening 5 t/m 30 5,00

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Groep 5

Groep 6

Groep 9

Groep 10

Groep 11

Groep 12

Groep 13

Groep 14

Groep 7

Groep 8

4,50 4,00

Score

3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17 18 Statement

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29


9-04-2012


Pagina 32

30

VERTROUWELIJK

Betekenisgeving ‐ persoonlijke mening 31 t/m 56 5,00

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Groep 5

Groep 6

Groep 9

Groep 10

Groep 11

Groep 12

Groep 13

Groep 14

Groep 7

Groep 8

4,50 4,00

Score

3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43 44 Statement

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54


4.2 Welke emotionele betekenis geven medewerkers aan het veranderende veiligheidsbeleid? Emoties zeggen veel over de mate van betrokkenheid bij een verandering, de manier waarop men omgaat met emoties bepaald of men de verandering op den duur zal accepteren. Uit de emotiemeting blijkt dat er een mengeling is van Zelf en de Ander emoties waarbij tevens een overwegend positief gevoel wordt ervaren. De mate van betrokkenheid zijn de positieve gevoelens bij de negatieve gevoelens opgeteld. De affectieve kwaliteit is de intensiteit van de positieve gevoelens gedeeld door het aantal van de positieve en negatieve gevoelens. Hiermee komt de emotiescore (rode cirkel) in +ZA wat overeenkomt met een hoge zelfprofilering en een hoge betrokkenheid.

9-04-2012


Pagina 33

55

56

VERTROUWELIJK

+ZA Inspiratie,kracht, eenheid

+A Saamhorigheid, collegialiteit, openheid, betrokkenheid

+Z Zelfstandigheid, succes, prestatie, eigenwaarde Heel de mens

Z +/Ambivalent

-Z Protest, zich afzetten, verzet

A +/Ambivalent -A Onvervuld verlangen, gemis aan eenheid

-LzLa Machteloosheid, isolement, stagnatie

Figuur 11 Hermans emotiecirkel

Naast het informele netwerk, de betekenisgeving en het niveau van veiligheidscultuur zijn de emoties gemeten middels de emotievraag van Hermans (2006). De vraag is als volgt gesteld: “Gasunie hanteert een strak veiligheidsbeleid, het opvolgen van ALLE voorschriften en regels zorgen voor een hoog veiligheidsniveau”.Vervolgens hebben de respondenten 24 emoties beoordeeld op een zespuntsschaal van “helemaal niet” tot “heel veel” De emotiecirkel van Hermans (2002) is gebaseerd op vier factoren; zelf, anderen, positief en negatief. De 24 emoties zijn verdeeld over deze vier factoren. Zo hoort eigenwaarde en kracht bij zelf, verbondenheid en warmte bij anderen. Bij positief hoort onder andere veiligheid en plezier, bij negatief teleurstelling en gespannenheid.

4.3 Waar vindt die cognitieve en emotionele betekenisgeving plaats, in welke netwerken? Zelforganisatie, zowel in de vorm van fractaal groeien als van emergent gedrag, betreft een patroon. Zo is er bijvoorbeeld een patroon als goede ideeën of best practices stelselmatig worden uitgewisseld, als er overal informele netwerken ontstaan rond talentvolle medewerkers, als er een hechte bedrijfscultuur is, als belangrijk nieuws (of een goede grap) altijd als een lopend vuurtje rond gaat, of als in een crisis iedereen discipline toont en de onderlinge twisten opzij zet. Een aantal mensen heeft aanzienlijk meer relaties binnen het netwerk, dan de meeste respondenten. Deze personen, met de mensen om hem of haar heen, noemen we een node. Een node is iemand met meer relaties dan gemiddeld. De reciprocale sociale netwerken geven de vertrouwenslijnen tussen individuen weer. De vertrouwenslijnen vinden in tien van de veertien netwerken plaats binnen dezelfde afdelingen en op dezelfde locatie. Bij drie van de veertien reciprocale sociale netwerken heeft een heterogene samenstelling. Hierbij is groep 4 met tien personen de grootste in omvang, zijn er zes verschillende afdelingen vertegenwoordigd, zitten er leidinggevenden en medewerkers in en komen ze zowel van het hoofdkantoor als de veldorganisatie.

9-04-2012


Pagina 34

VERTROUWELIJK Het informele netwerk is vervolgens ingedeeld in groepjes, op basis van aantallen en wie met wie praat. Hiermee zijn de petrischaaltjes van het Homan-model in beeld gebracht en kan bepaald worden uit welke afdelingen de petrischaaltjes bestaan. Het informele netwerk vormt de basis voor de volgende stap, namelijk het in kaart brengen van de betekenissen die er collectief (in de groep als geheel) en in de petrischaaltjes leven. Met de informatie uit de enquête zijn unilaterale netwerken gevormd, dit zijn sociale netwerken met een enkelvoudige relatie welke zijn aangegeven in de enquête.

Figuur 12 Unilaterale sociale netwerken

De legenda van de sociale netwerken is ingedeeld in vormen en bestaan uit: cirkel geeft medewerkers van het hoofdkantoor weer, vierkant de veldorganisatie en de overige worden afgebeeld door een driehoek weergegeven. Verder worden de afdelingen in kleur weergegeven: Asset Management (TA) grijs, Engineering (TE) lichtblauw, Nieuwbouw (TL & TN) rose, Installatie (TOI) donkergroen, Leidingen & stations (TOL) donkerblauw, Operationele staf (TOS) rood, Veiligheid (TV) zwart en overig lichtgroen. De unilaterale sociale netwerken geven de communicatielijnen tussen individuen weer. De communicatielijnen vinden voornamelijk tussen personen van dezelfde afdelingen plaats. Er vindt weinig afdelingsoverschrijdende communicatie plaats. Communicatie vindt plaats binnen de afdeling, hierbij is het minder relevant of de locatie van de medewerkers het hoofdkantoor of de veldorganisatie is. Met de informatie uit de enquête zijn reciprocale netwerken gevormd, dit zijn sociale netwerken met een wederzijdse relatie welke zijn aangegeven in de enquête.

9-04-2012


Pagina 35

VERTROUWELIJK

Figuur 13 Reciprocale sociale netwerken

4.4 Waar vindt betekenisgeving plaats, in welke netwerken? Er zijn veertien betekenisnetwerken geregistreerd binnen de steekproef. Betekenisgeving vindt voornamelijk plaats binnen dezelfde afdelingen, de samenstelling van deze groepen zijn voornamelijk homogeen, op de groepen een, vier en vijf na. Heterogene groep vier is de grootste groep qua omvang, maar heeft ook de grootste diversiteit aan afdelingen en bevat medewerkers uit alle lagen van de organisatie. Groep vier is tevens de enige groep waarin de afdeling Veiligheid participeert.

4.5 Welke betekenisgeving heerst er in deze netwerken ten aanzien van veiligheidscultuur? De respondenten hebben hun mening gegeven over de stellingen. De eerste stelling: “Wat zie je, wat hoor je en wat gaat er rond in de wandelgangen ten aanzien van veiligheid?” is niet beoordeeld er zijn alleen 128 meningen gegeven, waarvan de deelnemers aan de Synthetron chatsessie het over 17 meningen onderling eens is. Meningen waarover de groep vindt dat het rond gaat worden Synthetrons genoemd, alle Synthetrons zijn verzameld in bijlage 5. Over de tweede stelling: “In hoeverre heb jij een duidelijk beeld over het huidige veiligheidsbeleid en de gevolgen daarvan op de manier van werken en je werkomgeving?” zijn de respondenten van mening dat het beleid voor 8,7% onduidelijk is en voor 40,2% duidelijk. Voor 35,9% van de respondenten is het niet volledig duidelijk. Over de derde stelling: “Hoe tevreden ben je over hoe Gasunie omgaat met veiligheid?” is 68,4% tevreden of zeer tevreden en 1,3% zeer ontevreden.

9-04-2012


Pagina 36

VERTROUWELIJK Over de vierde stelling: “Waar stelt Gasunie veiligheid in relatie tot andere belangen (zoals projectdruk en kosten)? Wat staat voorop? Veiligheid of andere belangen?” is men verdeeld, 10,3% vindt andere belangen, 10,3% vindt veiligheid en 79,4% zit hier tussenin. Over de vijfde stelling: “In hoeverre ervaar jij dat, als je van veiligheid in je werk een punt maakt, de organisatie (chef, collega’s) je daarin steunt?” vindt 62,7% volledige steun en 1,5% is van mening dat zij geen steun krijgen. Over de zesde stelling: “In hoeverre voel jij je geremd om een onveilige situatie te melden?” is 69,2% voelt zich totaal niet geremd en 1,5% voelt zich vaak geremd. Over de zevende stelling: “Wat is de ‘domste’ veiligheidsmaatregel die Gasunie volgens jou het eerste zou moeten schrappen? Waarom?” zijn 173 meningen gegeven, waarvan 20 meningen gedeeld werden. Conform de Safety Maturity Model (Hudson 2003) vinden de respondenten dat er een “Proactieve” veiligheidscultuur heerst. Informeel netwerk groep 4 is hierop de uitzondering, zij vinden dat er een “Berekenende” veiligheidscultuur heerst. Vanuit de voorgelegde stellingen in de Synthetron chatsessie zijn er een aantal meningen waar er veel informele discussie wordt gevoerd tussen de respondenten in de verschillende groepen. De meningen met de meeste discussie zijn opgenomen in bijlage 8 “Meningen met de grootste spreiding”. Vanuit de voorgelegde stellingen in de Synthetron chatsessie zijn er een aantal meningen waarover de respondenten in de verschillende groepen het grotendeels eens zijn. De meningen waarover men het eens is, zijn opgenomen in bijlage 9 “Meningen met de kleinste spreiding”. Respondenten hebben een hoog veiligheidsbewustzijn en verantwoordelijkheidsgevoel. Dit blijkt uit het feit dat 76% van de respondenten vindt het veiligheidsbeleid en gevolgen hiervan voor werken en werkomgeving duidelijk. Tevens is 68% van de respondenten tevreden over hoe Gasunie omgaat met veiligheid. Als je van veiligheid een punt maakt door bijvoorbeeld het werk stil te leggen of iets dergelijks, voelt 93% zich door de organisatie gesteund. 83% van de respondenten is tevreden over het veiligheidsbeleid van Gasunie, en vindt het alleen op enkele punten doorgeschoten, zoals het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen op locaties waar deze geen toegevoegde waarde hebben. Volgens 82% van de respondenten kan het veiligheidsbeleid op diverse punten nog beter, zoals veiligheid situatie afhankelijk maken en niet allemaal zwart/wit voorschrijven. Respondenten hebben het beeld dat het beleid van bovenaf wordt opgelegd en strategische doelstelling target gestuurd zijn. Het veiligheidsbeleid wordt als top-down, opgelegd en betuttelend ervaren. Volgens 38% van de respondenten verzint het management allerlei mooie dingen, maar ziet niet op welke gebieden de veiligheid werkelijk verhoogd kan worden. De focus ligt op draagplicht van persoonlijke beschermingsmiddelen, terwijl de werkdruk en werkomstandigheden een groter risico vormen. Werken onder barre winterse omstandigheden en extreem hoge gassnelheden is zeer risicovol werk. Ook als de werkomgeving (in de werkput staat een laag water) niet optimaal is, moet de klus soms toch gedaan worden. Volgens 61% van de respondenten heeft veiligheid direct te maken met hoe hoog de werkdruk is. Een lage werkdruk meer veiligheid, hoge werkdruk meer risico’s.

9-04-2012


Pagina 37

VERTROUWELIJK Volgens 39% van de respondenten kost veiligheid tijd, maar die wordt vaak in de voorbereiding van projecten opgesnoept, zodat de uitvoeringstijd te kort is om op een veilige manier de deadline te kunnen realiseren. Ook vindt 74% van de respondenten dat de aanmelding van werkzaamheden eerder aan planningsafdelingen moet worden aangemeld dit met betrekking tot vergunningaanvragen. De andere afdelingen zouden daar ook op moeten inspelen door eerder aan te geven wat ze willen en hoe. Volgens 66% van de respondenten gaat veel van veiligheid over indekken, het vergunningenbeleid draait om alles dat je op papier hebt. Waarschijnlijk heeft dit te maken met de externe toezichthouder en handhavers, deze instanties willen feiten op papier zien. 50% van de respondenten vindt dat de procedures en regels eens getoetst zouden moeten worden of deze nog wel voldoen, wellicht komt dit de werkbaarheid ten goede. Ze zijn vaak niet actueel, te theoretisch opgesteld en aangevuld op basis van ongewenste situaties. Meer onbegrepen regels leidt tot minder betrokkenheid en lagere veiligheidsniveau. Volgens 40% van de respondenten richten we ons teveel op arbeidsveiligheid en te weinig op technische veiligheid. Arbeidsveiligheid heeft hier betrekking op de verplichte draagplicht van veiligheidsbrillen en veiligheidshelmen, technische veiligheid heeft te maken met procesveiligheid en slechte afsluiters in leidingsecties van regionale transportleidingen. Volgens 36% van de respondenten worden incidenten niet altijd gemeld, omdat dit teveel administratie is. Volgens 75% van de respondenten vindt dat de top vaak onzichtbaar is. Een van de belangrijkste zaken bij veiligheid is voorbeeldgedrag. Het zou niet alleen bij woorden moeten blijven maar hierbij horen ook daden. Hierdoor ontstaat het beeld bij medewerkers dat zij alleen verantwoordelijk zijn voor veiligheid, door het tonen van leiderschap en betrokkenheid (voorbeeldfunctie) laten managers zien dat zij betrokken zijn en geven het voorbeeldgedrag weer. Betekenisconstructies worden door het zien van dit voorbeeldgedrag geconstrueerd en medewerkers gaan dit gedrag imiteren. Tijdens de terugkoppeling aan het ontwerpteam op 9 september 2011 worden bovenstaande bevindingen herkend en onderkend door alle leden. Hiermee neemt de validiteit van het onderzoek toe.

4.6 Wat is het niveau van de objectieve meting van de veiligheidscultuur? Concluderend blijkt Gasunie op proactief niveau te acteren waardoor veiligheid een strategische waarde heeft en wordt dit als mogelijkheid gezien om op de lange termijn economisch rendabel te blijven. Veiligheid is opgenomen in de bedrijfsprocessen: het economisch en veiligheidsmanagement sluiten naadloos aan. Deze bedrijven zijn sterk gericht op het voorkomen van incidenten en het identificeren en managen van risico's. Ze kennen een hoge mate van zelfregulering en leggen open en eerlijk verantwoording af aan de overheid/toezichthouder. Deze kan zich richten op het monitoren van de veiligheidsperformance zoals dat wordt gerapporteerd door het bedrijf. Tabel 5 geeft een overzicht weer van de vragen met de geselecteerde antwoorden van alle respondenten van de Hudson Cultuurvragenlijst. De acht categorieën zijn in kleur aangegeven, met daarnaast de gestelde vraag. De vijf fasen van het “safety cultural maturity model” van Hudson (2003) zijn als rechtse kolommen na elke vraag weergegeven. Elke vraag heeft vijf keuzemogelijkheden (zie bijlage 7) en in elke fase van Pathologisch tot Generatief staan het aantal geselecteerde antwoorden. Het aantal gekozen cultuur dimensies geeft het totaal aan geselecteerde fase weer, deze wordt vermenigvuldigd met de wegingsfactor

9-04-2012


Pagina 38

VERTROUWELIJK

Reactief

Berekenend

2 75 12 44 6 6 36 9 14 18 12 44 11 51 19 24 18 27 28

3 57 17 14 31 57 26 134 34 95 18 81 83 30 26 51 26 74 35

Hoe bespreekt het management de VGM zaken met de werkvloer? Hoe Is de zorg voor uzelf en elkaar? Wat zijn de beloningen voor goede VGM resultaten? Wie veroorzaakt ongelukken? Balans tussen winst en VGM? Management van aannemers. Zijn werknemers geïnteresseerd in vakbekwaamheid? Wat is de grootte/status van de VGM afdeling? Werkplanning inclusief werkvergunning Werkplek veiligheidssysteem Wat is het doel van VGM-procedures? Gebruik incidenten / ongevallen rapportage / analyse. Gebruik gevaren en onveilige actie rapporten Wat gebeurd er na een ongeluk? Wie controleert VGM op een dagelijkse basis? Hoe worden VGM bijeenkomsten ervaren? Audits and Reviews Benchmarking, trends en statistieken. Aantal gekozen cultuur dimensies: 310 Wegingsfactor 1 TOTAAL: 310

4 5 76 55 185 50 67 93 99 90 181 20 88 88 30 72 31 156 91 26 97 104 63 52 44 87 86 60 119 63 84 65 131 32 65 44 75 55

454

889

1612 1212

2 908

3

4

4 In tabel 6 zijn de resultaten van de Hudson Cultuurvragenlijst in drie verschillende doorsneden weergegeven. De eerste doorsnede is qua locatie, namelijk het hoofdkantoor versus veldorganisatie. De tweede doorsnede betreft de onderlinge afdelingen van de technische sector van Gasunie. De derde doorsnede op basis van functie leidinggevende versus medewerker.

9-04-2012

Score 3,7 3,6

Afdeling Score Omschrijving TA 3,6 Leidinggevende TE 4,1 Medewerker TL 3,7 TN 3,8 TO 3,7 TV 3,7 TZ 4,2 Tabel 6 Hudson Cultuurvragenlijst in drie doorsneden


5

2667 6448 6060

Tabel 5 Hudson Cultuurvragenlijst

Omschrijving Hoofdkantoor Veldorganisatie

Generatief

Pathologisch

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R

1 11 10 47 32 0 17 13 14 15 17 4 17 23 4 16 33 7 30

Proactief

Categorie

waardoor het totaal ontstaat. Alle totalen opgeteld en gedeeld door het aantal gekozen cultuur dimensies geeft een score van 3,7 wat betekent dat een score van 4 overeenkomt met de “proactieve” fase.

Score 3,9 3,6

Pagina 39

VERTROUWELIJK Uit bovenstaande dwarsdoorsneden blijkt dat de score consistent wordt behaald. Ten opzichte van resultaten uit eerder uitgevoerde onderzoek is dit een zeer goede score, er is echter nog altijd ruimte voor verbetering. De generatieve fase is de ultieme cultuur dimensie.

4.7 Is er verschil tussen de resultaten van een meting van de subjectieve beleving van medewerkers en de resultaten van een objectieve meting van de veiligheidscultuur? 4.7.1 Meting van de subjectieve beleving van de veiligheidscultuur Een generatieve dialoog komt op gang als: o Men de bestaande vooroordelen en beelden over elkaar los kan laten; o Men met elkaar over de organisatieverandering kan interacteren, gebaseerd op organisatiedata over datgene dat er ‘echt’ leeft bij al de betrokken partijenp; o Men erkent dat het elkaar proberen te overtuigen van het gelijk van de eigen beelden niet helpt. Nòg een voorlichtingssessie of een roadshow om het verandertraject ‘aan de man te brengen’ leidt niet tot het in beweging komen van gangbare (voor-)oordelen. Het mechanisme waardoor er gezamenlijke nieuwe beelden kunnen ontstaan is dan: o Ontdekken en erkennen dat er veel meer leeft bij de andere partijen dan dat men op basis van de vooroordelen over de andere partij zou geloven. Men onderkent dat er sprake is van “polyvocaliteit” in het systeem (meerstemmigheid). o Gezamenlijk uitzoeken waar de verschillende beelden en betekenissen met elkaar samenhangen of juist niet met elkaar samenhangen. En dus ook ontdekken waar aangrijpingspunten voor concrete gemeenschappelijke verbeteracties liggen. o Zorgen voor een professionele relationele context waarbinnen de gesprekken over de organisatie-data plaatsvinden: een productieve sfeer voor de onderlingen communicatie. o Al doende ook tot een herziening komen van de relationele kant van de interactie: “hé we kunnen kennelijk ook zó met elkaar samenwerken”. o Gezamenlijk komen tot een gedeeld verantwoordelijkheidsgevoel (“ownership”) van het verandertraject (in plaats van: “jullie zenden; wij duiken”).

4.7.2 Objectieve meting van de veiligheidscultuur De cultuurvragenlijst van het “safety cultural maturity model” van Hudson (2003) geeft per fase een typering voor het management en de medewerkers. Aan de proactieve fase zijn de onderstaande twee typeringen gekoppeld: Volgens het model van Hudson vindt het management Veiligheid Gezondheid Milieu (VGM) interessant en voelen zij zich competent genoeg dit te regelen. Het management vindt het prettig om met werknemers over VGM te praten als zij een werkplek bezoeken. Het management probeert de beste VGM resultaten te hebben van zijn groep. Het management is trots op het vermogen van zijn team om incidenten te onderzoeken. Het management volgt actiepunten persoonlijk op, na incident en risico rapporten. Het management verwacht dat onderzoeken van ongevallen tot op de onderliggende oorzaken ingaan. Het management benoemt enkele van mijn beste mensen op VGM posities zodat zij zich kunnen ontwikkelen. Management is het ermee eens dat zij verantwoordelijkheid draagt voor systeem falen dat ongevallen analyseert, om het succes van VGM activiteiten te bepalen. Volgens het model van Hudson krijgen medewerkers de training die zij denken nodig te hebben om het werk te doen. Medewerkers letten op bijna missers en rapporteer ze. Medewerkers verwachten feedback op hun bijna missers en onveilige conditie rapporten. 9-04-2012


Pagina 40

VERTROUWELIJK Medewerkers stellen onderwerpen voor, voor VGM bijeenkomsten. Medewerkers waarderen de Persoonlijke Beschermingsmiddelen (PBM's) die zij hebben en weten wanneer zij deze moeten gebruiken. Medewerkers vinden toolbox-bijeenkomsten leuk. Medewerkers praten graag over VGM met collega's. Medewerkers zijn ongerust als zij een collega tegenkomen die VGM niet zo serieus neemt als zijzelf. Medewerkers vinden dat zij het tegenwoordig best goed doen, maar realiseren zich dat het nog steeds mis kan gaan.

4.7.3 Verschil Meting van de subjectieve beleving van de veiligheidscultuur Er zijn open stellingen geformuleerd, maar alles staat open en er is ruimte voor alles en iedereen Medewerkers hebben moeite om bijna ongevallen te rapporteren omdat het teveel papierwerk is De focus ligt op cultuur De werkelijkheid is geconstrueerd Vragenlijst is dynamisch en komt pas na input uit chatsessie tot stand Participatieve en interactieve deelname Medewerkers hebben het beeld dat het management meer betrokken zou moeten zijn (onder andere werkplekken bezoeken) Er heerst een papieren schijnveiligheid (is dus meer te kenmerken als berekenend) Medewerkers krijgen alle PBM’s onder alle omstandigheden opgelegd Onderzoek als interventie en interventie als onderzoek

Objectieve meting van de veiligheidscultuur De keuzeantwoorden op de vragen zijn suggestief Medewerkers rapporteren bijna ongevallen

De focus ligt op structuur en systemen De werkelijkheid is objectief Vragenlijst is rationeel en statisch Individuele en eenzijdig deelname Het management vindt het prettig om met werknemers over VGM te praten als zij een werkplek bezoeken Veiligheidsniveau is proactief Medewerkers weten wanneer ze PBM’s moeten gebruiken Objectieve meting

Tabel 7 Verschillen tussen subjectieve beleving en objectieve meting van de veiligheidscultuur

“Het geheim van succesvol leiderschap is er achter komen wat mensen van nature zullen doen en vervolgens bedenken hoe je de organisatie zo kunt inrichten dat je profijt trekt van dat natuurlijk gedrag”. Ken Blanchard

9-04-2012


Pagina 41

VERTROUWELIJK

5 CONCLUSIE, DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN Allereerst wordt in de conclusie de onderzoeksvraag beantwoord, aansluitend is er discussie over de resultaten en methoden en vervolgens de aanbevelingen voor vervolgonderzoek.

5.1 Conclusie De betrokkenheid van de respondenten is hoog. Dit valt af te leiden aan de deelname aan de chatsessie ondanks drukke werkzaamheden zijn er een groot aantal meningen gegeven. Iedereen wil aan het einde van de dag weer veilig en gezond thuis komen. Ondanks dat de respondenten veiligheid belangrijk vinden, nemen ze tijdens hun werkzaamheden toch risico’s. De weerstand om veilig te werken heeft verschillende oorzaken. Met dit onderzoek hebben medewerkers de mogelijkheid gekregen om hun mening te geven en is er een klimaat gecreëerd waarin ze zonder dat hier sancties op volgen kunnen zeggen wat ze dwars zit. Wat is de invloed van veranderingen in het veiligheidsbeleid op de veiligheidscultuur in de organisatie? Het waarnemings-, gedrag-, en communicatieverloop bepalen hoe wij mensen onze individuele en collectieve werkelijkheden creëren ten aanzien van de veiligheid. In deze opvatting gaat het niet om de zogenaamde objectieve werkelijkheid maar om de subjectieve werkelijkheid die mensen, teneinde de hen omringende organisatie te begrijpen, in hun dagelijkse omgang met elkaar construeren. Dit beeld wordt “werkelijkheid” wanneer maar voldoende mensen in de directe omgeving overtuigd zijn dat dit beeld de “werkelijkheid” weergeeft. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat respondenten verschillende beelden hebben ten aanzien van het veiligheidsbeleid en de veiligheidscultuur. Zowel uit de theorie als uit dit onderzoek blijkt hoe dubbelzinnig (ambique) de organisatie in haar doelstellingen is. Volgens respondenten is het beeld dat het management heeft dat veiligheid het belangrijkste is totdat economische belangen en/of de projectplanning in het gedrang komt. Er is een tegenstrijdige oriëntatie, managers proberen de verandering in het veiligheidsbeleid te sturen, te beheersen, medewerkers dienen alle persoonlijke beschermingsmiddelen te dragen terwijl de medewerkers vinden dat procesveiligheid (een goede voorbereiding en planning, een goede werkput en werken onder barre winterse omstandigheden met hoge gassnelheden) een groter risico vormt. Elke aanleiding tot een mogelijk incident of ongeval is in het verleden procedureel dichtgeschreven, ondertussen is er een wildgroei ontstaan aan gedateerde regels en procedures. Deze aspecten zijn in de hierna volgende alinea’s verder uitgewerkt. Leiderschap, betrokkenheid en voorbeeldgedrag Vertrouwen wordt onder andere verkregen door voldoende informatie over hoe te kunnen handelen, in combinatie met middelen, regelruimte, sociale steun en ruimte om te leren. Zie de eerste ingrediënten die als basis nodig zijn voor een hogere kwaliteit van de veiligheidscultuur uit het model van Hudson (2003). Een primaire reactie op het verlies aan vertrouwen in mensen omdat men de consequenties niet overziet is het opstellen van regels na een incident, het vertrouwen in mensen wordt dan vervangen door het vertrouwen in regels. Dit geformaliseerd wantrouwen waarbij vaak sprake is van te ver doorgevoerde vorm van beheersing zorgt ervoor dat medewerkers zich niet meer betrokken voelen bij maatregelen die worden getroffen. Hudson laat in zijn model (zie figuur 8) de relatie zien tussen de mate van informatie en vertrouwen. Hoe hoger het vertrouwen in de organisatie en hoe meer informatie uitwisseling plaats vindt, hoe hoger de kwaliteit van de veiligheidscultuur. Het geven of krijgen van voldoende informatie over het werk en werken aan zelfvertrouwen vormen de eerste fase. Het is daarbij van essentieel belang dat de mentaliteit en het gedrag van 9-04-2012


Pagina 42

VERTROUWELIJK leidinggevenden overeenkomen met de gewenste cultuur die men wenst te bereiken (“practice what you preach”). Zonder voorbeeldgedrag zijn interventies van leidinggevenden bij voorbaat onecht en ongeloofwaardig. Daarnaast spelen leidinggevenden een essentiële rol in het creëren van omstandigheden en voorwaarden waardoor mensen bereid zijn hun gedrag ter discussie te durven, kunnen en willen stellen. Als medewerkers hun fouten zo kunnen rapporteren zal het organisationele leervermogen toenemen. Een cultuur waarin het maken van fouten wordt gezien als een mogelijkheid om te leren, maar waarin de schuldvraag niet wordt uitgesloten. Procesveiligheid versus persoonlijke veiligheid Het blijkt duidelijk uit de meningen van de respondenten dat er meerdere soorten veiligheid bestaan. Persoonlijke veiligheid is de mate waarin voorkomen wordt dat personen door eigen handelen letsel oplopen, en heeft een hoge prioriteit. Onderbelicht, maar niet minder belangrijk is procesveiligheid en betreft de mate waarin het bedrijfsproces veilig is voor mens, organisatie en de omgeving. Als er individueel geen duidelijk doel is gesteld, is het voor uitvoerende medewerkers onduidelijk wat er bereikt moet worden. Dit leidt ofwel tot door henzelf geformuleerde doelen en individueel verschillende werkwijzen of zij klampen zich vast aan normen, regels en verantwoordelijkheden waardoor de organisatie gedemotiveerd wordt. Dit leidt tot een zichzelf versterkend proces waarin uitvoerende medewerkers zich terugtrekken op overzichtelijke “eilandjes”. De impliciete en heterogene werkwijze in de uitvoering maakt het moeilijk voor ontwerpers om het proces precies te begrijpen en te beoordelen hoe zij het proces beter kunnen ondersteunen. Dit leidt vaak tot een doel-middelverschuiving en de ondersteunende systemen bieden niet altijd de informatie die uitvoerende medewerkers nodig hebben. Dit illustreert dat persoonlijke veiligheid los staat van procesveiligheid. Smid & Boonstra (2010) stellen dat dit besef nog steeds niet tot veiligheidsmanagers is doorgedrongen: “die blijven denken dat een bedrijf zonder persoonlijke ongevallen ook een veilig bedrijf is”. Omgekeerd hebben procesveiligheid, organisatieveiligheid en duurzame veiligheid wel degelijk invloed op het handelen van het individu en daarmee op de persoonlijke veiligheid. Primair proces belangrijker dan papieren veiligheid Sommige respondenten zijn van mening dat de nadruk voornamelijk op papieren veiligheid ligt, terwijl de echte risico’s zoals werken tijdsdruk of werken onder barre winterse omstandigheden en slechte werkputten een groter risico vormen. Het is erg moeilijk om de kwaliteit en veiligheid van het primaire proces te beoordelen, laat staan dit te besturen. Volgens Groeneweg & Weerheym (2010) grijpen managers daarom naar het wapen van de transparantie: het meten van grote hoeveelheden al dan niet relevante informatie en het rapporteren daarvan in de vorm van Kritische Prestatie Indicatoren. Zo kan de illusie worden gewekt dat het primaire proces ook daadwerkelijk wordt bestuurd, bijvoorbeeld: “Het beoordelen van de kwaliteit van een politiekorps aan de hand van het aantal uitgeschreven bekeuringen is een aansprekend voorbeeld. Heel transparant, maar het heeft natuurlijk niets te maken met het bevorderen van de veiligheid”. Er moet meer aandacht komen voor de veiligheid van het primaire proces als fundamentele basis van de veiligheid van een organisatie. Wanneer er op een afdeling een verzuimongeval heeft plaatsgevonden als gevolg van een verzwikte enkel, is er in menig bedrijf een groter probleem dan wanneer het onderhoud structureel verwaarloosd wordt zonder verzuimongeval. De fundamentele aandacht voor procesveiligheid mag natuurlijk niet ten koste gaan van de aandacht voor persoonlijke veiligheid: we moeten er naar blijven streven om dit soort persoonlijk leed te voorkomen. Maar er zal veel bij moeten, en dat zal geen gemakkelijke opgave worden. Het veilig aansturen van het primaire proces vergt veel kennis van zaken, een acceptatie van de

9-04-2012


Pagina 43

VERTROUWELIJK complexiteit van het probleem, een lange termijn aanpak en het nemen van verantwoordelijkheid voor beleid in plaats van alleen Kritische Prestatie Indicatoren. Flexibele organisatiestructuur Veranderingen in de netwerkstructuur kunnen het vermogen van een systeem beïnvloeden om interacties tussen elementen of actoren te synchroniseren (dat wil zeggen op elkaar afstemmen waardoor “collectief” gedrag kan ontstaan) Nieuwe verbindingslijnen (social fabrics) “laten” weven: het tunen van de organisatie-instellingen. Naast de inhoudelijke betekeniskant hebben petrischaaltjes en betekeniswolken ook een netwerkkant. Op zichzelf is de social fabric uiteraard het resultaat van spontane gedragingen en betekenisgevingen van de betrokkenen. Toch kan het management het tot stand komen van nieuwe relaties faciliteren door ingrepen te doen in de formele kant van de organisatie. Het uiteenrafelen van de organisatie in business units kan bijvoorbeeld met zich meebrengen dat er zich hele nieuwe relatienetwerken ontwikkelen. Het introduceren van een procesgerichte organisatie (in plaats van een verticale functionele structuur) brengt mensen met elkaar in contact die voorheen vermoedelijk nog weinig met elkaar gesproken hebben. Hiervoor hoeft de hiërarchie niet af geschreven te worden, want goed beschouwd is de klassieke organisatiestructuur een uiting van fractale zelforganisatie. Net als bij een broccoli zijn er vertakkingsregels die bij groei ongewijzigd doorgegeven worden en in iedere uitloper weer toegepast worden. Door gebruik te maken van kleine businessunits welke dienen te voldoen aan een businessmodel (de vertakkingsregels) kan elke businessunit een eigen verantwoordelijkheid krijgen waardoor de grootste efficiëntie wordt bereikt met het minimum aan staf of indirecte functies. Omdat de businessunits zowel voor gebieden als installaties kan werken met bijvoorbeeld het principe van eenheid van bevel, een richtlijn voor span of control, de manier van beschrijven van structuur en functies, of de verplichte registratie van afdelingen in de financiële en administratieve systemen van de organisatie. Actuele, doeltreffende en realistische regels en procedures Respondenten zijn van mening dat de werkelijkheid van de werkvloer vaak anders is dan die van het management. Hierdoor zijn regels en procedures niet actueel of te ver doorgeslagen. Om goed te kunnen reageren is het noodzakelijk te weten wat er in het “hier en nu” gebeurt, en een prognose te hebben van wat er op korte termijn kan gebeuren of wat directe consequenties zijn. Medewerkers mogen zich uitspreken als ze iets “fout” zien gaan. Dat vraagt van het management dat het goed met “slecht” nieuws om kan gaan. Hudson (1998) geeft in zijn onderzoek een verklaring waarom mensen regels overtreden. Zonder regels en procedures zouden er geen overtredingen zijn. Het verbeteren van de kwaliteit van regels is een van de belangrijkste oplossingen tegen overtredingen. Toch is geen enkele procedure perfect en zullen niet alle situaties van te voren zijn doordacht. Percepties ten aanzien van de kwaliteit van een regel is een slechte voorspeller of die regel wordt geschonden of niet. Een slechte werkplanning of tijdsdruk is een belangrijke aanleiding. Het is maar zelden dat mensen echt roekeloos zijn, volgens Hudson (2006) blijken in de praktijk veel regels en procedures in strijd te zijn met de realiteit. Ten aanzien van de regels en procedures zelf concludeert Hudson dat mensen regels overtreden omdat ze de regels niet kennen of niet begrijpen; omdat het onmogelijk is een taak volgens de regels uit te voeren; omdat een taak beter, makkelijker of uitdagender kan worden uitgevoerd; omdat een situatie nieuw is en men geen ervaring heeft met de toe te passen regel (noodsituaties) en omdat regels routinematig worden overtreden. Bij strakke control ligt het accent op top down denken, veel regels en procedures, uitgebreid plannen en rapporteren, door middel van procedures het beheer in de hand houden en controleren. Bij losse control ligt het accent op verantwoordelijkheid geven aan de uitvoerders, plannen op hoofdlijnen, minimum aan procedures, achteraf

9-04-2012


Pagina 44

VERTROUWELIJK verantwoording afleggen. Over het algemeen wordt bij risicobeheer onderscheid gemaakt tussen “process control” en “output control”. Reason (1997) stelt echter dat dit slechts de uitersten zijn van een “continuum”: aan de ene kant process control, volledig gebaseerd op directe sturing vanuit een gecentraliseerd management (via regels en procedures), en aan de andere kant output control, voornamelijk gebaseerd op sociale (of groeps)beheersing en individuele beheersing. Bij process control spreekt men ook wel van “feed forward control”, bij output van “feed back control”. De enorme variatie in potentiële gevaarlijke situaties vereist volgens Reason “fine control of safe behaviour” op het niveau van de individuele werkgroep. Het met alle middelen trachten te voorkomen dat veilige regels/procedures niet worden overtreden verdient dan ook geen aanbeveling. Regels en procedures moeten van bovenaf worden ingesteld, maar handelingen in de echte wereld bepalen of de regels en procedures inderdaad bereiken wat de bedoeling was. Regels en voorschriften moeten dus van onderaf worden bijgesteld, vanuit de praktijk, door wat in de echte wereld daadwerkelijk werkt. Procedures zullen beginnen als een wat abstract logisch proces, maar krijgen pas echt waarde door de bevindingen uit de praktijk. Een proces deugt niet doordat het er op papier goed uitziet of doordat het proces waterdicht is in de virtuele wereld, maar doordat het werkt in de echte wereld. Wat zegt het verschil over de werkelijke invloed van het veranderen van het veiligheidsbeleid op de veiligheidscultuur? Het proberen te sturen, te beheersen van de verandering van de veiligheidscultuur om zo de medewerkers te laten doen wat het management en de leidinggevende willen, geeft alleen meer weerstand omdat medewerkers sturing en beheersing willen vermijden (het oerconflict). Zorg voor duidelijke doelstellingen, eenvoudige en actuele regels en procedures en ga de dialoog aan met medewerkers om dit tot stand te brengen. Bezoek werkplekken in het veld en informeer naar de werkzaamheden en vraag waar verbetering mogelijk is, zo wordt de betrokkenheid vergroot en worden betekenissen opnieuw geconstrueerd. De methodiek beoogd “onderzoek als interventie en interventie als onderzoek” hierdoor wordt betekenisgeving met elkaar gedeeld. Er komt een generatieve dialoog op gang met alle deelnemers, of ze nu veel inbreng hebben of niet, alle meningen kunnen worden gewaardeerd. Ondanks de opgelegde regels en voorschriften zijn de deelnemers van dit onderzoek betrokken en geven positieve emotionele betekenis aan het veranderende veiligheidsbeleid. Het blijkt uit dit onderzoek dat medewerkers tevreden tot zeer tevreden zijn met hoe Gasunie omgaat met veiligheid. Het verschil over de werkelijke invloed van het veranderen van het veiligheidsbeleid op de veiligheidscultuur is minimaal, maar de laatste restpunten vergen vaak de meeste inspanning. Het veiligheidsniveau is volgens de cultuurvragenlijst van Hudson “Proactief” en is op een objectieve manier vastgesteld. Uit informeel netwerk groep vier blijkt dat het dit een niveau lager is, namelijk “Berekenend”. Betekenissen die respondenten geven in hun meningen wijzen overigens ook in dezelfde richting. Er wordt meer waarde gericht aan statistische gegevens in plaats van een deugdelijk onderzoeksysteem naar de oorzaak voor ongevallen en incidenten. De papieren veiligheid, voorbeelden hiervan zijn de werkvergunningen en procedures. Om de veiligheidscultuur te verhogen en dit in de organisatie geland te krijgen zal de dialoog met medewerkers aangegaan kunnen worden.

9-04-2012


Pagina 45

VERTROUWELIJK

5.2 Discussie Ondanks het feit dat ik het onderzoek zeer grondig heb voorbereid, blijkt in de loop van het onderzoek allerlei onverwachte verstoringen op te treden. Bijvoorbeeld de beschikbaarheid van medewerkers door drukke werkzaamheden, het draagvlak van het management voor de nieuwe onderzoeksmethode en de prioriteit van andere interventies. De onderzoekmethodiek acht ik zeer geschikt voor het in kaart brengen van betekenisgeving van medewerkers omtrent veiligheidscultuur. Indien de onbekendheid van de onderzoeksmethode Synthetron chatsessie en de hierdoor vereiste anonimiteit niet zo’n groot issue was geweest, dan was de steekproef van dit onderzoek nog groter geweest. Door de anonimiteit van de chatsessie heb ik in de eerste fase voor het opstellen van de enquête niet kunnen vaststellen of samenstelling van de respondenten een afspiegeling is van de organisatie. Hierdoor had ik de selectie van meningen nog beter af kunnen stemmen op de enquête. De respondenten kunnen slechts een beperkt aantal medewerkers opgeven waarmee ze informeel contact hebben. Het is dus aannemelijk dat de informele sociale netwerken in werkelijkheid groter zijn. Van de 160 respondenten die de netwerkvraag hebben ingevuld zijn er slechts 42 respondenten die in reciprocale netwerken zitten. Het onderzoek is alleen bij één organisatie uitgevoerd, deze organisatie is ook nog uniek in Nederland. Om een uitspraak te kunnen doen over de generaliseerbaarheid zou dit onderzoek ook bij Europese aardgastransportbedrijven uitgevoerd moeten worden. Ten aanzien van de methodiek ben ik van mening dat de vragenlijst uit het model van Hudson geen mogelijkheid biedt om persoonlijke beleving weer te geven. Daarnaast dragen de onderwerpen benchmark en review niet bij aan het veiligheidsniveau van een organisatie. Als laatste is het Hudson model gebaseerd op stationaire installaties, industriële fabriekslocaties (plants) bij Shell, in de situatie bij Gasunie gaat het vaak om veldsituaties (een afsluiterschema of een ondergrondse leiding in een weiland). De vijf aandachtsgebieden die ik uit de beleving van de respondenten heb gehaald hebben wel overlap bij het model van Hudson en de kenmerken van Reason.

5.3 Aanbevelingen De wens om één (veiligheids)cultuur te hebben die alle medewerkers, managers en klanten verbindt, is niet alleen onrealistisch maar ook onwenselijk. De suggestie dat “iedereen op dezelfde wijze werkt aan veiligheid” maakt dat (gedrags)risico’s niet worden gezien waardoor er juist risico’s ontstaan. Door bewust op zoek te gaan naar verschillen in kijken, denken en doen maakt mensen nieuwsgierig. Het stimuleert om van elkaar te leren en draagt niet alleen bij aan een lerende organisatie, het houdt de zaak ook levendig en flexibel. Werken aan veiligheid vanuit het perspectief van sociaal-constructionisme betekent: naast inhoud aandacht schenken aan communicatie, taal en betekenis; accepteren dat iedereen zijn/haar perceptie heeft van veiligheid en risico’s en de hierop te nemen maatregelen; medewerkers zelf laten nadenken en reflecteren over (on)veiligheid; geen genoegen nemen met vage, abstracte spreadsheets, niet inspirerende beleidsplannen, conceptuele analyses, “helicopterviews”, “veiligheidstool” maar naar de essentie gaan van wat niet klopt of beter moet.

9-04-2012


Pagina 46

VERTROUWELIJK Door het aanbrengen van meer structuur is de oplossing vaak een onderdeel van het probleem dat je juist wilt oplossen: meer vragenlijsten of checklijsten levert meer complexiteit op in aansturing en communicatie; meer hiërarchisch sturen versterkt wantrouwen en vergroot afstand (hierdoor wordt essentiële informatie niet meer gedeeld); essentiële bijna ongevallen worden niet of nauwelijks gemeld; horizontale en verticale informatiestromen verlopen moeizaam en voor het verhelpen van problemen worden procedures gebruikt. Dit bemoeilijkt of blokkeert juist een gewenste verandering. Procedures op basis van meer structuur, sturing en papier leidt niet automatisch naar ander gedrag. Structuur gestuurd gedrag leidt tot laag ownership- gevoel (het gaat om wat anderen van mij vragen of eisen) of lage intrinsiek betrokkenheid; een overwegend volgzame of uitvoerende houding er tegenover, vanwege: aannames, dat je zelf geen waarde meer kan/mag toevoegen, geen eigen inbreng meer kan/mag hebben en dat dus ook niet hoeft te doen; dat veiligheid ophoudt bij wat gevraagd of geëist wordt. Door met medewerkers de dialoog aan te gaan ten aanzien van het veiligheidsbeleid en ondersteuning vanuit leidinggevenden en het verantwoordelijkheidsgevoel en je eigen veiligheid en dat van anderen, ontstaat een natuurlijk evenwicht tussen regels en opvolging. De essentie is dat medewerkers zich gehoord voelen en begrijpen wat de overwegingen zijn om bepaalde regels op te stellen. In zo’n geïntegreerd veiligheidsbeleid worden aanvaardbare risico’s dan ook niet langer alleen bepaald door de top van de organisatie, maar zijn het resultaat van een gestructureerd en systematisch overleg tussen alle betrokken partijen en/of personen. Het onderzoek is een prima methode om de huidige betekenisgeving van medewerkers vast te stellen. Om verbetering in de toekomst te kunnen meten is een herhaling van dit onderzoek een goede manier om vast te stellen wat er na een periode leeft en of er verbetering is opgetreden na aanleiding van te nemen maatregelen en interventies. Voor benchmarking van de aardgastransportbedrijven in Europa zou deze methodiek prima dienst kunnen doen. Daarmee wordt tevens geborgd dat de vergelijking transparant en op eenduidige manier geschied. Gasunie werkt veel met aannemers, daarom is het raadzaam om dit onderzoek ook onder aannemers uit te voeren, hierdoor kan het veiligheidsbewustzijn van deze aannemers worden getoetst en verbetert. Tevens kan er worden onderzocht welke betekenisgeving er bij aannemers leeft.

9-04-2012


Pagina 47

VERTROUWELIJK

LITERATUUR / BRONVERMELDING Arbnor, I. & B. Bjerke (1997). Methodology for creating business knowledge. London: Sage. Argyris, C. & Schön, D. (1996), Organizational learning II: Theory, Method, and Practice. – Reading: MA: Addison-Wesley Longman Astley, W.G. & van de Ven, A.H. (1983). Central perspectives and debates in organization theory. Administrative Science Quarterly, 30, 497-513. Baets, W.R.J. (2002). Wie orde zaait zal chaos oogsten. Een vertoog over de lerende mens. Assen: Van Gorcum Baker, H. (2007). The report of the BP US refineries independent safety review panel. Balogun, J. & Johnson, G. (2004), Organizational restructuring and middle manager sensemaking. – In: Academy of Management Journal, 47, 4, p. 523-549 Balogun, J. (2003). From blaming the middle to harnessing its potential: creating change intermediaries. British Journal of Management, 14, 69-83. Balogun, J., & G. Johnson (2004). Organizational restructuring and middle manager sensemaking. Academy of Management Journal, 47: 523–549 Barr, P.S., J.L. Stimpert & A.S. Huff (1992). Cognitive changes strategic action and organizational renewal. Strategic Management Journal. Vol. 13, 15-36 Bartunek, J. M. (1988). The dynamics of personal and organizational reframing. In R. E. Quinn & K. S. Cameron (Eds.), Paradox and transformation: Toward a theory of change in organization and management, 137–162. Cambridge, MA: Ballinger. Berends, J.J. (1996). On the measurement of Safety Culture. Eindhoven: University of Technology Berger, P.L., & I. Luckmann (1966) The social construction of reality. New York: Dubble Day Boonstra, J.J. (2000). Lopen over water – Over dynamieken van organiseren, vernieuwen en leren. Amsterdam: Vossiuspers. Boonstra, J.J. (2004) De dynamiek van veranderen leerprocessen binnen organisaties. Kritische beschouwingen en nieuwe gezichtspunten. Filosofie In Bedrijf 16(2/3), 93-107. Boonstra, J.J. & de Caluwé, L.I.A. (2006) Interveniëren en veranderen – Zoeken naar betekenis en interacties. Management & Organisatie Nr 3/4, mei-augustus. Boonstra, J.J., Steensma, H.O. & Demenint, M.I. (1996) Ontwerpen en ontwikkelen van organisaties – Theorie en praktijk van complexe veranderingsprocessen. Maarssen: Elsevier Bootsma, P. & J. Lechner (2002). Hoofdstuk 4 Complexiteit: werkwijze bij organisatieverandering. In: Verdieping van Chaosdenken – Theorie en Praktijk. Assen: van Gorcum. Boulding, K.E. (1995). Three faces of power. Newbury Park: Sage Publications Brinkman, J. (2004) Voor de verandering, een praktische inleiding in de agogische theorie. Groningen: Noordhoff Brown, A.D. (2000). Making sense of inquiry sensemaking. Journal of Management Studies, 37(1), 45 – 75. Buelens, M. & Devos, G. (2004) Art and wisdom in choosing change strategies, p.85-95. In: Boonstra, J.J. (ed.) Dynamics of Organizational change and learning. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. Burell, G. & G. Morgan (1979). Sociological paradigms and organizational analyses. London: Heinemann. Burr,V. (1995). An introduction to social constructionism. London: Routledge. Chia, R. (1996). Organizational analysis as deconstructive practice. Berlijn: Walter DeGruyter

9-04-2012


Pagina 48

VERTROUWELIJK Crosby, B.L. (1991). “Stakeholder Analysis: A Vital Tool for Strategic Managers”. Technical Notes , issue 2, pagina 1 – 6. Czarniawska, B., & Sevón, G. (2005). Global Ideas: How Ideas, Objects and Practices Travel in the Global Economy. Copenhagen: Copenhagen Business School Press. De Caluwé, L. en Vermaak, H. (2006). Leren veranderen. Deventer: Kluwer De Maat, C.A.M., (2004). Mensen maken het verschil. Onderzoek naar de relatie tussen persoonlijkheid, waarden en organisatiecultuur. Assen: Van Gorcum. Deal, T.E. & A.A. Kennedy (1982). Corporate cultures. Addison-Wesley, Reading Mass. Denison, D.R. (1996). What is the difference between organizational culture and organizationalclimate? A native’s point of view on a decade of paradigm wars. Academy of Management Review, 21, 619–665. Edelenbos, J. (2000). Proces in vorm. Procesbegeleiding van interactieve beleidsvorming over lokale ruimtelijke projecten. Utrecht. Eden, C. (1988). Cognitive mapping: a review. European Journal of Operational Research (36) 1-13. Erlandson, D.A., E.L. Harris, B.L. Skipper, & S.D. Allen (1993) Doing naturalistic inquiry; a guide to methods. London: Sage Funtowicz, S.O. en Ravetz, J.R. (1990). Uncertainty and quality in science for policy. Dordrecht: Kluwer Funtowitz, S.O. en Ravetz, J.R. (1993). Science for the post-normal age. Futures; 25: 739-55. Gergen, K.J. (1985). The social constructionist movement in modern psychology, American Psychologist, 40, 266-275. Gergen, K.J. (1999). An invitation to social construction. London: Sage. Gergen, K.J. (2001). Social construction in context. London: Sage. Ghoshal, S. & Bartlett, C.A. (2000) Rebuilding behavioural context: a blueprint for corporate renewal. In: Beer, M. & Nohria, N. (eds) Breaking the code of change. Boston, Mass.: Harvard Business School Press. p. 195-221. Gleick, J. (1987). Chaos, making a new science. New York: Viking Groeneweg, J. & R. Weerheym (2010) Veilig werk of veilige processen - Vals gevoel van veiligheid. ARBO, 11, p. 20 – 25 Groeneweg, J. & R. Weerheym, (2010) Vals gevoel van veiligheid, personen zijn geen processen. ARBO, 11, November 2010, 20 – 25. Groeneweg, J. (2002). Controlling the Controllable, preventing business upsets. 5th revised edition, Leiden: Global Safety Group. Guion, R.M. (1973). A note on organizational climate. Organizational Behavior and Human Performance 9, 120-125. Guldenmund, F. W. (2000) The nature of safety culture: A review of theory and research. Safety Science, 34, 215-257 Guldenmund, F. W. (2008). Safety culture in a service company. Journal of Occupational Health and Safety - Australia and New Zealand, 24(3), 221-235. Guldenmund, F.W. (2010). Understanding and Exploring Safety Culture. Oisterwijk: BOXPress Harrison, J.S. & C.H. St. John (1996). “Managing and Partnering with External Stakeholders”. Academy of Management Executive, volume 10, issue 2, pagina 46 – 60. Heinrich, H.W. (1931). Industrial accident prevention: a scientific approach. New York: McGraw-Hill. Hermans, H.J.M. (2002). The Dialogical Self as a Society of Mind: Introduction. Theory Psychology; 12; 147. Hermans, H.J.M. (2006). Moving through three paradigms, yet remaining the same thinker. Counselling Psychology Quarterly, 19(1), 5-25.

9-04-2012


Pagina 49

VERTROUWELIJK Hofstede G.R. (1986). Werken aan de organisatiecultuur. Bedrijfskunde 58 (2), 102-106. Hofstede G.R. (1991). Cultures and organisations: software of the mind. London: McGrawHill. Homan, Th. (2005). Organisatiedynamica, theorie en praktijk van organisatieverandering Den Haag: Academic Service. Homan, Th. (2006). Wolkenridders, over de binnenkant van organisatieverandering, oratie Open Universiteit. Hosking, D.M. (2002). Constructing changes. A social constructionist approach to change work (and beetles and witches). Tilburg: Tilburg University Hosking, D.M. (2004). Change works. A critical construction. In: J.J. Boonstra (ed.) Dynamics of organizational change and learning. Chichester: Wiley. Hudson, P.T.W. & D. Parker (2002). Profiling safety culture: The OGP interview study. Report to OGP. London. Leiden University, department of Psychology Hudson, P.T.W. & T. Hudson (2010). Moving from Investigating to Analyzing Incidents: Supporting Organizational Learning. Proceedings of the SPE International Conference on Health, Safety and Environment in Oil and Gas Exploration and Production, 12-14 April 2010, Rio de Janeiro, Brazil. Hudson, P.T.W. (1999) Safety Culture – Theory and Practice in RTO HFM Workshop MP032 Hudson, P.T.W. (2003). Applying the lessons of high risk industries to health care. Quality & Safety in Health Care 12, I7–I12. Hudson, P.T.W., G.C. van der Graaf, & W.L.G. Verschuur (1998) Perceptions of Procedures by Operators and Supervisors. SPE 46760. Isabella, L.A. (1990). Evolving interpretations as change unfolds: How managers construe key organizational events. Academy of Management Journal, 33, 7-41. Jackson, M.C. (2000). System approaches to management. New York: Kluwer academic. James, L.R. (1982). Aggregation bias in estimates of perceptual agreement. Journal of Applied Psychology 67 (2), 219-229. Jensen, M.C. (2000) Value maximization and the corporate objective function. Boston MA: Harvard Business School Press. Kilduff, M. & W. Tsai (2003). Social networks and organizations. London: Sage Publications. Kirwan, B., A. Hale & A. Hopkins (2002). Changing regulation: controlling risk in society. First edition, Amsterdam: Pergamon Klark Smollan, R. (2006). Minds, hearts and deeds: Cognitive, affective and behavioural responses to change. Journal of Change Management, 6(2), 143-158. Kletz, T. (2001). Learning from accidents. Butterworth-Heinemann. Krause, T.R. (2005). Leading with safety. Hoboken, New Jersey: Wiley Interscience Laukkanen, M. (1994) “Comparative cause mapping of organizational cognitions”, Organization Science, Vol. 5, No. 3, pp. 322-343. Loewenstein, G.F. (2001). Weber EU, Hsee ChK, Welch N. Risk as feelings. Psycholog Bull 127: 267-86. Mitchell, R.K., B.R. Agle, & D.J. Wood (1997). “Toward a Theory of Stakeholder Identification and Salience: Defining the Principle of Who and What Really Counts”. Academy of Management Review, volume 22, issue 4, pagina 853 – 886. OGP (2009) Safety performance indicators, 2008 data. Report 419, International Association of Oil and Gas producers. Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press Reason, J. T. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate.

9-04-2012


Pagina 50

VERTROUWELIJK Reichers, A.E. (1987). An interactionist perspective on newcomer socialization rates. Academy of Management Review, 12, 278–287. Riggio, R.E. (2003). Introduction to Industrial/Organizational Psychology. (4th edtion) Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall. Sackmann, S.A. (1991). Uncovering Culture in Organisations. Journal of applied behavioral science, 27, 295-317. Sanders, G. & B. Neuijen (2009). Bedrijfscultuur: Diagnose en beïnvloeding (8e druk). Assen: van Gorcum. Saunders, Lewis & Thornhill (2008). Methoden en technieken van onderzoek. (vierde druk) Amsterdam: Pearson Education Benelux Savage, G.T., T.W. Nix, C.J. Whitehead & J.D. Blair (1991). “Strategies For Assessing and Managing Organizational Stakeholders”. Academy of Management Executive, volume 5, issue 2, pagina 61 – 75. Schein E.H. (2006). De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming. Zin en onzin over cultuurverandering. Schiedam: Scriptum. Schein, E. H. (1992). Organizational culture and leadership (2nd ed.). San Francisco: Jossey Bass Schein, E.H. (1995). Building the Learning Consortium, Massachusetts Institute of Technology, Sloan School of Management, http://learning.mit.edu:80/res/wp /index.html Geraadpleegd 1 februari 2011 Schein, E.H. (2000). De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming, zin en onzin over Cultuurverandering. 3rd ed, Schiedam: Scriptum Sharp, G. (1973). The Politics of Nonviolent Action, Introduction by Thomas C. Schelling. Prepared under the auspices of Harvard University's Center for International Affairs. Boston: Porter Sargent Slovic, P. (2003). Risk as analysis and risk as feelings: some thoughts about affect, reason, risk and rationality. In press: Risk Analysis Smid, G., & J.J. Boonstra (2010) Vertrouwen: een gelaagd fenomeen. M&O, Tijdschrift voor Management en Organisatie, 64/ 6, p. 3-16 Stacey, R.D. (1996) Strategic management and organizational dynamics. Londen: Pittman Thomas, J.B., Clark, S.M., & Gioia, D.A. (1993). Strategic sensemaking and organizational performance: linkages among scanning, interpretation, action and outcomes. Academy of management journal, 36(2), 239 – 270. Trompenaars, F. & P. Woolliams, (2005). Business en cultuur: Samenwerken in het tijdperk van globalisering. Amsterdam: Business Contact Van Asselt (2000). Perspectives on uncertainty and risk. The PRIMA approach to decision support. Kluwer Academic Publishers Van de Graaf, H. & Hoppe (1989). Beleid en politiek. Muiderberg: Coutinho. Van de Ven, A.H. & M. Scott Poole (2005). Alternative approaches for studying organizational change. Organisation Studies, 26(9), 1377-1404. Van der Meer, F.B. (1999) Evaluation and the social construction of impacts. Evaluation 5 (4), p. 387-406 Van Hoewijk, R. (1988). De betekenis van de organisatiecultuur: een literatuuroverzicht. M&O, Tijdschrift voor Management en Organisatie, 42/1, p. 4-46. Van Muijen, J.J. (1994). Organisatiecultuur en organisatieklimaat. De ontwikkeling van een meetinstrument op basis van het “competing values” model. Amsterdam: Jaap J. van Muijen. Verschuren, P. & H. Doorewaard (2003). Het ontwerpen van een onderzoek. Utrecht: Lemma Vincent, C. (2006). Patient Safety. London, England: Churchill Livingstone Elsevier.

9-04-2012


Pagina 51

VERTROUWELIJK Visscher, K. (2001). Design methodology in management consulting. Proefschrift Universiteit Twente. Wagenaar, H., & S.D.N. Cook (2003) Understanding policy practices: action, dialectic and deliberation in policy analysis. In: M. Hajer en H. Wagenaar Deliberative policy analysis; understanding governance in the network society. Cambridge: Cambridge University Press, p. 139-172 Walsh, J.P. & G.R. Ungson (1991). Organizational memory, Academy of Management Review. 16, 57-91. Watzlawick, P. (1989). Münchhausens haren en Wittgensteins ladder: uit de greep van de werkelijkheid. Deventer: Van Loghum Slaterus. Watzlawick, P., J.H. Beavin & D.D. Jackson (1967) Pragmatics of human communication: a study of interactional patterns, pathologies en paradoxes. New York Weick, K.E. (1995). Sensemaking in organizations. Thousand Oaks, CA: Sage. Weick, K.E. (1999). Theory construction as disciplined reflexivity: Tradeoffs in the 90’s. Academy of Management Review, 24,4,797-807. Westrum R. (1991) Cultures with requisite imagination. In J. Wise, P. Stager & J. Hopkin (Eds), Verification and validation in complex man-machine systems. New York: Springer Westrum, R. (1995) Organizational dynamics and safety. In: Nick McDonald, Neil Johnston, & Fary Fuller (eds) Applications of Psychology to the Aviation System: Proceedings of the 21st Conference of the European Association for Aviation Psychology (EAAP). Aldershot, England: Avebury Aviation. Westrum, R. (1996). Human factors experts beginning to focus on organizational factors in safety. ICAO Journal, 51(8), 6-8. Westrum, R. (2004). A typology of organisational cultures. Quality and Safety in Health Care, 13 (Suppl II), ii22-ii27. Zuijderhoudt, R.W.L. (1992). Principes van synergie en zelfordening: Introductie van de chaostheorie binnen de organisatiekunde. M&O, tijdschrift voor management en organisatie 46 (1), p. 15-40

9-04-2012


Pagina 52

VERTROUWELIJK

BIJLAGEN

9-04-2012


Pagina 53

VERTROUWELIJK

Bijlage 1 Begrippen en afkortingen Begrip/afkorting Betekenisgeving

Change Mirror

Emotie Informeel netwerk

Moderator Probe Reciprocale relatie Social fabric Unilaterale relatie Wordle

Omschrijving Betekenisgeving is een oordeel geven over een eigen werkelijkheid. Volgens Homan (2006) selecteert een bepaald deel van de werkelijkheid en creëert daarmee een “eigen werkelijkheid”, vervolgens waardeert men deze werkelijkheid door er betekenis aan te geven. Meetinstrument dat betekenisgeving meet met een online chatsessie waarin deelnemers anoniem hun mening kunnen geven, deze meningen kunnen bediscussiëren en een score kunnen geven aan deze meningen. Specifieke interne toestanden die voornamelijk focussen op affectie. Een netwerk dat bestaat uit personen die informele gesprekken voeren bij de koffieautomaat of de lunch. Tijdens deze gesprekken ontstaan vertrouwensgroepjes die hun mening delen ten aanzien van de besproken onderwerpen en hieraan vervolgens betekenis geven. Beheerder van de Synthetron chatsessie Iemand die tijdens de Synthetron chatsessie medewerkers provoceert met uitspraken om meer informatie te ontlokken. Wederkerige (wederzijdse) relatie in een sociaal netwerk Verbindingslijnen tussen personen in een sociaal netwerk Enkelvoudige relatie in een sociaal netwerk Wordle is een online tool waarmee teksten en woorden kunt visualiseren in een zogenaamde “word cloud”. De grootte van de woorden geeft aan hoe vaak een woord is gebruikt in tegenstelling tot de andere woorden.

Tabel 8 Begrippen en afkortingen

9-04-2012


Pagina 54

VERTROUWELIJK

Bijlage 2 Organigram T TA

TE

TL

TN

TO

TAI

TNB

TOI

TAJ

TNC

TOIM

TAJO

TNH

TOIO

TOLOB

TAJW

TNI

TOIR

TAM

TNO

TAP

TV

TOL TOLS

TOLT

TOLW

TVB

TOSA

TVK

TOLWB

TOSE

TVS

TOLOC

TOLWC

TOSI

TOIS

TOLOD

TOLWN

TOSO

TNP

TOIW

TOLOG

TOLWR

TOSV

TNS

TOIZ

TOLOH

TOLWU

TOSW

TOLOM

TOLWW

TOLOO

TOLWZ

TNW

TOLO

TOS

Figuur 14 Organigram T-sector N.V. Nederlandse Gasunie

De technische sector (T) van N.V. Nederlandse Gasunie bestaat uit zes afdelingen met 862 vaste medewerkers. In onderstaande tabel is de verdeling van FTE per afdeling. Afdelingsnaam Asset Management Engineering Nieuwbouw (large projects) Nieuwbouw Operations Veiligheid

Kenletters TAx TE TL TNx TOx TVx

FTE 62 3 19 149 581 46

Tabel 9 Verdeling medewerkers per afdeling

9-04-2012


Pagina 55

VERTROUWELIJK

Synthetron Toeleveranciers/aannemers Veiligheid (TV) Veiligheidskernteam

Beïnvloedbaarheid

Prioriteit

Stakeholder Aandeelhouders (RvB en RvC) Communicatie (JC) Klanten Leidinggevenden (TOI/TOL) Maatschappij/samenleving Management Bouw & Beheer (T) Medewerkers Nieuwbouw (TN) Personeelszaken (P)

Invloed

Bijlage 3 Stakeholdersanalyse

5 3 3 4 1

2 3 1 4 1

5 2 2 3 1

5 1 3 2

3 5 3 3

5 1 3 2

Belang minder incidenten ondersteunend leveringszekerheid uitdragen strategie veiligheid

minder incidenten gehoord worden minder incidenten ondersteunend uitvoeren 2 3 1 onderzoek 3 2 1 inkomsten 5 4 5 minder incidenten 4 4 5 minder incidenten Tabel 10 Stakeholdersanalyse

Bron van invloed strategisch belang communicatie betrouwbaarheid sturen veiligheid beheersbaarheid betekenisgeving/mening projecten afronden kennis en ervaring kennis en ervaring mening veiligheidsbeleid veiligheid

6

5

Aandeelhouders (RvB en RvC) Nieuwbouw (TN) Communicatie (JC) Veiligheidskernteam Leidinggevenden (TOI/TOL) Management Bouw & Beheer (T) Medewerkers Personeelszaken (P) Synthetron Veiligheid (TV) Klanten Toeleveranciers/aannemers Maatschappij/samenleving

Beïnvloedbaarheid

4

3

2

1

0 0

1

2

3

4

5

6

Invloed

Figuur 15 Stakeholdersanalyse

9-04-2012


Pagina 56

VERTROUWELIJK

Bijlage 4 Script Synthetron chatsessie

9-04-2012


Pagina 57

VERTROUWELIJK

9-04-2012


Pagina 58

VERTROUWELIJK

9-04-2012


Pagina 59

VERTROUWELIJK

9-04-2012


Pagina 60

VERTROUWELIJK

9-04-2012


Pagina 61

VERTROUWELIJK

Bijlage 5 Lijst met Synthetrons StelNr. ling Mening (statement) 29 1 Veiligheid is belangrijk. Je wilt veilig en gezond 's avonds thuiskomen. 31 1 Veiligheid leeft wel bij gasunie en dat is goed , maar soms denk ik , het moet wel werkbaar blijven. 36 1 Dat het zijn doel voorbij schiet. Veiligheid moet je beleven en niet tot in het absurde opgelegt krijgen. Zolang de records maar goed zijn word gedacht dat iedereen het goed doet. 42 1 Veiligheid is ook een stuk gezond verstand en niet alleen betutteling vanuit Gasunie 56 1 Je moet er voor waken dat de mensen ook zelf blijven nadenken,en niet alles willen regelen. 58 1 Als hiermee bedoeld word dat GU maximale inspanning geeft aan veiligheid ben ik het daar mee eens, wat GU minder zou moeten doen is kijken naar Shell Esso enz omdat deze geen vergelijk zijn in de branche waar in wij werkzaamheden uitvoeren. 64 1 Iedereen is verantwoordelijk dus niet alleen de opzichter, constateer je een onveilige situatie moet jij er wat aan doen! 67 1 Mensen betrekken van de werkvloer Elaborates on: Sommige zaken worden het van bovenaf opgelegd 75 1 er wordt een hoop aandacht besteed aan veiligheid 78 1 Veiligheid is het nemen van aanvaardbare risico's. Denk na voor je wat doet. Maar hou het wel werkbaar! 86 1 Blijven nadenken 91 1 wat mij vaak steekt is dat ik in een open veld met een helm op mijn kop moet lopen, terwijl het enigste is wat er naar beneden kan vallen een vliegtuig is. In het hoofdkantoor staat echter iedereen te bellen met een mobieltje over de rand van de 8ste verdieping van het trappenhuis en iedereen loopt er vrolijk onderdoor. Hoezo scheef beeld 107 1 Soms denk ik dat het veiligheidsbesef in het HK anders word beleeft dan in het veld. 109 124 140

142 155 156 160 193 218

222

9-04-2012

1 Het HK en het veld zijn 2 werelden 1 Veiligheid moet "natuurlijk"zijn en begint ermee dat mensen erover nadenken, het moet zo dicht mogelijk bij de "werkvloer"blijven 1 Denk dat hier het punt gezond verstand prima kan werken, brildragen afstemmen op de werkzaamheden die op dat moment plaats vinden, stel de regel wel altijd bij je hebben, met deze aanvulling kunnen we elkaar helpen de bril te dragen waar nog mocht het vergeten worden. Elaborates on: De bril wordt niet altijd als waardevolle toevoeging ervaren. Met regen condenseren de glazen. Elaborates on: niet iedereen is het volledig eens met het beleid 1 Maar de regels moeten wel reëel en werkbaar blijven 2 Het is mij duidelijk echter met een helm op in een weiland (dus niet werkput of plaats) staan blijft onverkoopbaar... 2 Ik stem duidelijk, want veiligheids richtlijnen worden goed overgedragen. Sommige zijn alleen over de top. 2 duidelijk: nadenken over veiligheid en toepassen daarvan in het werk is mijn werkwijze 2 Ik stem duidelijk want het veiligheidsbeleid is voor mijn eigen veiligheid maar ook voor mijn collega's en omgeving van belang 2 Tussen duidelijk en toepasbaar en de noodzaak zitten verschillen. Elaborates on: Het beleid is duidelijk. Voor alle lokaties geld hetzelfde beleid. Of dit altijd zinvol is, is de vraag. Maar er is 1 beleid. Dus duidelijk 2 Voor mij betekent het eerst denken dan handelen Elaborates on: bijna duidelijk. Het beleid m.b.t. het dragen van PBM's wordt alleen maar aangescherpt, b.v. kleding en brillen, maar over het waarom hiervan wordt niet duidelijk gecommuniceerd.


Pagina 62

VERTROUWELIJK 223 224 225 228 240

242 244 255

258

267 268

2 Voor mij betekent veiligheid, nadenken wat en hoe je dingen doet en inschatten wat de risico's zijn. 2 Voor mij betekent veiligheid het begin van de werkzaamheden. Zonder veiligheid worden geen werkzaamheden uitgevoerd. 2 voor mij betekent het dat alle risico's zijn onderkent en beheersbaar. 2 voor mij betekent het: blijven nadenken.....eerst denken......dan doen 2 Voor mij betekent veiligheid, zelfbewustzijn van de dingen die je doet, logisch en nuchter blijven nadenken over hetgeen dat je doet, vergunningen e.d dergelijke zijn hulpmiddelen daarbij. Vooral in het veld is het van groot belang dat je zelf de kennis hebt en het verantwoordelijksheidgevoel hebt. 2 Voor mij betekent het voor jezelf een risicoinschatting maken en bewust handelen. 2 Voor mij betekent het zelf het goede voorbeeld geven. 2 Duidelijk, helemaal mee eens. Daarbij komt dat je moet overleggen en contact moet maken met mensen. Zien zij wat jij ziet, of wijzen ze je op situaties waar jij blind voor bent. Haal het beste uit elkaar en ben bereid je aan te passen. Elaborates on: Voor mij betekent veiligheid, nadenken wat en hoe je dingen doet en inschatten wat de risico's zijn. 2 mee eens, door te praten krijg je mensen mee, verhaal er achter is belangrijk, zeggen dat het moet motiveert niet kan zelf averechts werken Elaborates on: voor mij betekent het goed opletten, rondkijken en praten met mensen 2 voor mij betekent het Gezond verstand gebruiken naar elkaar luisteren en voor ieder respect en elkaar bewust maken voor veiligheid DUS SAMEN DOEN 2 Veiligheidsbewust werken is in de basis het opvolgen van het aanwezige veiligheidsbeleid. Aansluitend dient iedere medewerker zelf continue actief na te denken over veiligheid bij alle werkzaamheden die worden uitgevoerd. Elaborates on: Heel erg onduidelijk. Als je in zo'n situatie beland moet je dat delen met je leidinggevende en collega's. Hier mogen we niet aan voorbij gaan. Dit is niet de indruk die GU en wij allemaal willen en mogen wekken Elaborates on: Als het past is veiluigheid alles, als het niet past moeten er niet gezeurd worden. Bijvoorbeeld stikstoftesten is zeer gevaarlijk, maar als een project kwa levertijd gevaar loopt moet het maar kunnen.

271 291

2 Tijdens projecten dienen ook de aannemers de werktijden te handhaven 3 GU zorgt voor de mogelijkheden en middelen om veilig te kunnen werken. Wat nodig is wordt gedaan en wat gesignaleerd wordt wordt uitgezocht.

295 308 317

3 basisregels zijn duidelijk met name tav dragen /gebruiken PBM's 3 Ik scoor matig tevreden omdat sommige veiligheidsaspecten te ver worden doorgevoerd. 3 Ik scoor Tevreden: ik heb het balkje iets teruggeschoven. Gasunie is op een goede manier met veiligheid bezig, er moet alleen meer naar de structurele zaken gekeken gaan worden en minder gestuurd worden op incidenten 3 Ik scoor tevreden Gasunie heeft een duidelijk veiligheidsbeleid maar we moeten uitkijken dat het geen papieren veiligheid gaat worden, je kunt alles op papier zetten maar de veilgheid zit uiteindelijk bij de mensen die het in het veld moeten uitvoeren. 3 Soms slaan de regels door met name het dragen van helm en bril Elaborates on: Ik scoor 80% want er wordt gelegenheid gegeven om tijd en middelen beschikbaar te

318

327

328 331

335 337

9-04-2012

3 wanneer staat er iemand op en zegt dat het nu wel goed genoeg is met de pbm`s. straks lopen we rond als maanmannetjes. 3 ik scoor tevreden want over het algemeen is het veiligheidsbeleid van GU goed, maar op enkele punten te ver doorgeschoten zoals het gebruik van PBM op locaties waar die geen toegevoegde waarde hebben (omdat het risico nihil is). 3 Gezien het record gaan we goed mee om, maar we moeten steeds aan verbetering blijven werken 3 Ik scoor gemiddeld omdat veiligheid een goede zaak is maar het moet wel werkbaar blijven, hier is Gasunie soms de weg wel eens kwijt.


Pagina 63

VERTROUWELIJK 343

3 Ik scoor 'redelijk' omdat we veel info beschikbaar hebben en krijgen maar we af en toe wel erg doorslaan. Maar soms proberen we alles dicht te timmeren alsof we zelf niet meer kunnen nadenken.

349

3 op een werkoverleg is 1 uur praten over veiligheid wel genoeg, we moeten het niet overdrijven Elaborates on: basisregels zijn duidelijk met name tav dragen /gebruiken PBM's 3 Midden in een weiland een bril op. Schiet toch een beetje door 3 Eens, op een werkoverleg moet je het over concrete voorbeelden hebben en het vervogens kort houden 3 Bij VGM wordt de G van gezondheid weleens vergeten. 3 De top van Gasunie wil wel het goed voorbeeld geven 3 Over het algemeen zie ik dat collega's goed omgaan met veiligheid, vooral de mensen in het veld. 3 Collega's binnen Gasunie gaan prima om met veiligheid, ik ben dan ook van mening dat het veiligheidsbesef erg hoog is. Met name in het veld. 3 De top van Gasunie overdrijft wel een beetje als ik in een weiland bij een schema sta moet ik alle mogelijke PBM,s dragen. 4 Veiligheid voorop, maar er spelen altijd andere belangen mee. Deadlines van projecten hebben een grote invloed op veiligheid. 4 Ik scoor andere belangen, omdat het altijd om geld draait. Elaborates on: Het draait altijd om geld, zo kostenefficient mogelijk. Dat is altijd strijdig met veiligheid.

357 365 367 372 387 409 427 441 444

445 452

469 483 493

507 508 511

545 548 558 565 572

573 576 579

9-04-2012

4 Tijdsdruk en kosten mogen naar mijn mening nooit een issue zijn dat veiligheid in de verdrukking komt. 4 Er wordt een afweging gemaakt tussen kosten en veiligheid, waarbij veiligheid wel degelijk belangrijk is. Als beheerder kun je zaken stilleggen of niet beginnen als het echt niet veilig is. Sterker nog dan mag je niet beginnen 4 veiligheid is belangrijk omdat iedereen graag weer naar huis gaat zoals hij/zij gekomen is incl. de omgeving 4 Dit alles hangt vast aan een goede planning en WERKVOORBEREIDING 4 Goede voorbereiding is het halve werk, dit wordt nog al eens "vergeten" Elaborates on: Dit alles hangt vast aan een goede planning en WERKVOORBEREIDING 4 Projectdruk en kosten mogen nooit de veiligheid beïnvloeden 4 Ik scoor veiligheid voorop, want het allerbelangrijkste is dat iedereen weer veilig en gezond thuis kan komen na het werk. 4 en nog steeds laten we dit als veld over ons heen komen, Elaborates on: Goede voorbereiding is het halve werk, dit wordt nog al eens "vergeten" Elaborates on: Dit alles hangt vast aan een goede planning en WERKVOORBEREIDING 5 Ik scoor volledige steun 5 ik scoor volledige steun omdat bij een veiligheid issue dit nooit wordt weggewuifd of gebaggatelliseerd. 5 Heb de ervaring dat wanneer ik een veiligheidsprobleem zie, mijn chef mij de vrijheid en aandacht geeft om dit op te lossen. 5 Mijn chef staat altijd achter me en steunt me zoveel hij kan Elaborates on: Ik scoor volledige steun; mijn chef steunt mij hier volledig in. 5 Ik scoor volledig want door er een punt van te maken wordt men zich veelal bewust van een risico dat nog onvoldoende was onderkend. Door er een pount van te maken wordt er beter over nagedacht en een afgewogener keuze gemaakt. 5 Alles is bespreekbaar mits er relevante argumenten aangedragen worden. 5 ik scoor volledige steun, want zowel chef als management vinden veiligheid zeer belangrijk. 5 Ik scoor een volledige steun, wordt wel gedragen


Pagina 64

VERTROUWELIJK 601 612 616

621 622 624 631 633

6 Let op hier schuilt dus het gevaar, neem altijd de situatie eerst in je op! wat gebeurt er en wat kunnen de consequenties zijn, 6 Ik scoor totaal niet, want met het melden van een onveilige situatie draag ik zelf actief bij aan een veiliger werk. 6 Verantwoordelijkheid nemen t.o.v. collega's betekent in mijn beleving gewoon onveilige situaties melden en desgevraagd het werk stil laten leggen voor corrigerende maatregelen. 6 Ik scoor totaal niet. Maar met melden bedoel ik dat ik de persoon er zelf op aanspreek om hem er op te wijzen , en niet snel een foto maken en er mee naar het HK rennen. 6 Totaal niet, als ik in mijn beleving een onveilige situatie zie dan zeg ik dat 6 Het zou vreemd zijn als je een onveilige situatie niet meld 6 Wanneer het onveilig is zal ik dit zeker melden, hoort ook bij de taak als G.U medewerker denk ik. 6 Ik scoor naar totaal niet. Melden is belangrijk hoor, maar onderneem direct actie bespreek het op de werkplek met de betrokken personen of partijen.

634

6 Ik scoor totaal niet, want elke onveilige situatie moet gemeld moeten kunnen

636

6 Ik scoor 95% "totaal niet" want als je je geremd voelt een onveilige situatie te melden, bergijp je niet waar je mee bezig bent. Mijn ervaring is dat er ook geen drempel is om te melden. 6 Wat is onveilig, als iemand vergeten heeft een bril op helm op te zetten is dat tegen de regels maar hoeft niet onveilig te zijn. in dat geval help je hem/haar even te herinneren

638 639 642 645 663 683 686 700 702 705 711 712

713

6 Ik scoor totaal niet, ik ben van mening dat veiligheid geen barrierre mag zijn. om collega's te wijzen op bepaalde situaties 6 Ik scoor voor de volle 100% en ben niet bang voor intimendatie door wie dan ook, als iets onveilig is. 6 Ik scoor tussen totaal niet en af en toe. Soms is het beter situaties alleen te bespreken met de betrokkenen. 6 Je kunt wel melding maken maar soms zijn dingen veel simpeler en sneller op te lossen 7 het dragen van PBM op plaatsen waar die geen toegevoegde waarde hebben omdat daar de risico's nihil zijn 7 Helm op op een open locatie in een weiland 7 Niet bellen achter het stuur. Omdat ik zo slecht bereikbaar ben en ik zelf wel kan inschatten of ik het telefoontje kan aannemen. 7 Het dragen van antistatische kleding als verder het veiligheids regime anti statische / vonkvrij gereedschap niet noodzakelijk acht/ 7 het verwijderen van een duimstok vakje van de overal....dit zou onveilig zijn....nu stopt iedereen alles in een borstvakje! 7 Het verbieden van bellen in de auto omdat we een wachtdienst organisatie zijn die aduquaat moet kunnen inspelen op calamiteiten 7 Bij heetwerk moeten natuurlijk lange mouwen gedragen worden Elaborates on: dit hangt wel af van het soort werk dat je dan verricht Elaborates on: Lange mouwen dragen met zomerse temperaturen 7 Dat is met gezond verstand makkelijk te bepalen Elaborates on: dit hangt wel af van het soort werk dat je dan verricht Elaborates on: Lange mouwen dragen met zomerse temperaturen

723

7 Het vergunningenstelsel nog eens nakijken, naar mijn mening kan dit eenvoudig dit eenvoudiger zonder dat de veiligheid in geding komt.

727

7 zwemvest aan naast een sloot van 10 cm diep (dit was trouwens de arbo dienst)

730

7 alleen handsfree Elaborates on: Het verbieden van bellen in de auto omdat we een wachtdienst organisatie zijn die aduquaat moet kunnen inspelen op calamiteiten 7 Domme veiligheidsmaatregelen zijn er niet, we moeten er wel geen eenheids worst van maken en veiligheid per situatie/project bekijken.

739

9-04-2012


Pagina 65

VERTROUWELIJK 761

762 766

783

790 792 801 839

9-04-2012

7 over het werk praten met alle betrokkenen is belangrijker dan een papieren tijger. Elaborates on: Het vergunningenstelsel nog eens nakijken, naar mijn mening kan dit eenvoudig dit eenvoudiger zonder dat de veiligheid in geding komt. 7 EX telefoon toestel, echt nodig ? 7 Doe eens vaker zo'n sessie ook met andere onderwerpen als veiligheid. Zo hebben we meer input van de genen in het veld en de materialen en gereedschappen waar we mee werken. Liefst voordat er wat wordt ingekocht 7 ja iedereen, ook jij Elaborates on: iedereen? Elaborates on: Bart dankt nu al iedreen voor jullie mening en bijdrage, ik vond het leuk en nuttig. GEWELDIG dat jullie er waren. 7 Ik vind dit zeer positief, graag wel terugkoppeling. 7 Even wennen,wel nuttig. 7 Deze manier van debatteren is goed, ik hoop dat er ook iets mee gedaan wordt. 7 Hetzelfde! Bedankt voor dit goede initiatief!


Pagina 66

VERTROUWELIJK

Bijlage 6 Terugkoppeling Synthetron Chatsessie

9-04-2012


Pagina 67

VERTROUWELIJK

9-04-2012


Pagina 68

VERTROUWELIJK

9-04-2012


Pagina 69

VERTROUWELIJK

9-04-2012


Pagina 70

9-04-2012


0

5

10

15

20

25

30

35

1

6

61 66 Aanvullingen

31 36 41 46 51 56

Gedeelde meningen

21 26

Berichten

11 16

81 86 91 96 101 Elaborated synthetrons

71 76

VERTROUWELIJK

Pagina 71

VERTROUWELIJK

Bijlage 7 Online enquête Introductie Welkom bij deze online vragenlijst over de veiligheidscultuur binnen Gasunie. We willen je hierbij uitnodigen om deze vragenlijst in te vullen. De vragen zijn gebaseerd op de uitkomsten van de ChangeMirror Synthetron Chatsessie van 24 mei jongstleden. Met behulp van deze enquête kunnen we het veiligheidsbeleid van Gasunie verbeteren en daarmee ook ons werk en onze persoonlijke veiligheid. De resultaten worden door het onderzoeksteam van de Open Universiteit vertrouwelijk behandeld en nooit op naam gerapporteerd. Alvast bedankt voor je tijd! Persoonlijke gegevens We willen je eerst vragen om je naam in te vullen. Nogmaals, alle resultaten worden absoluut vertrouwelijk behandeld. Alleen de onderzoekers van de Change Mirror zien je naam. Met het invullen van je naam en afdeling kunnen de onderzoekers in kaart brengen welke netwerken binnen de Gasunie zijn en hoe informatieuitwisseling plaats vindt. Gasunie krijgt de informatie van de onderzoekers. In plaats van namen, zien wij stipjes en weten we dus niet wie wat gezegd heeft. Daarmee blijft de enquête anoniem. Wat is je naam? Wanneer je naam niet voorkomt in het bovenstaande dropdown menu, dan kun je hier je naam hieronder alsnog invullen. Begin met je achternaam, daarna je voornaam en afdeling.

Ik ben werkzaam bij: O Hoofdkantoor

O

Veldorganisatie

Openvraag veiligheidsbeleid Voordat we jullie de stellingen uit de chat sessie voorleggen willen we vragen om in onderstaande velden aan te geven wat er zoal rond gaat in jouw directe omgeving met betrekking tot het veiligheidsbeleid binnen Gasunie. Waarover wordt er gesproken in jouw directe omgeving? Onderwerp 1 Onderwerp 2 Onderwerp 3 Onderwerp 4 Onderwerp 5

Synthetron Stellingen: Wat gaat er rond in jouw netwerk? De Gasunie is in beweging. Wat zie je, wat hoor je en wat gaat er rond in de wandelgangen ten aanzien van veiligheid?

9-04-2012


Pagina 72

VERTROUWELIJK

Kortom: waarover wordt informeel gesproken als het gaat over veiligheid binnen de Gasunie? De onderstaande stellingen komen uit de Synthetron chat. In welke mate (nooit/soms/regelmatig/continu) wordt er ook in jouw netwerk gesproken over het onderstaande?

Nooit

Soms

Regel matig

Contin u

Het management verzint allerlei mooie dingen, maar ziet niet op welke gebieden de veiligheid werkelijk verhoogd kan worden.

O

O

O

O

Veel van veiligheid gaat over indekken, het vergunningen beleid draait om alles dat je op papier hebt, de helm op terwijl je in het veld staat, gasdetectie waar je ook bezig bent in het veld, anti-statische kleding, bril verplicht.

O

O

O

O

Veiligheid kost tijd, maar die wordt vaak in de voorbereiding van projecten opgesnoept zodat er tijdens de uitvoer tijd te kort is om voor de deadline gereed te zijn.

O

O

O

O

De procedures en regels zouden eens getoetst moeten worden of deze nog wel voldoen, wellicht komt dit de werkbaarheid ten goede.

O

O

O

O

2. Persoonlijke mening Voorgaande stellingen gingen over wat er rond gaat in je informele netwerk. Vanaf nu gaan de volgende stellingen over je persoonlijke mening, dus wat jij zelf van de stelling vindt. In hoeverre heb jij een duidelijk beeld over het huidige veiligheidsbeleid en de gevolgen daarvan op de manier van werken en je werkomgeving? volledig oneens

gedeelt eens gedeelt volledig elijk noch elijk eens oneens oneens eens

Voor mij betekent het veiligheidsbeleid dat je van te voren kijkt of je op deze werkplek veilig je werkzaamheden kunt uitvoeren, dit houdt je ook tijdens je werkzaamheden in de gaten.

O

O

O

O

O

We richten ons te veel op arbeidsveiligheid en te weinig op technische veiligheid.

O

O

O

O

O

3. Persoonlijke mening Hoe tevreden ben je over hoe Gasunie omgaat met veiligheid? volledig oneens In mijn ogen wordt te veel gekeken naar of de lijstjes compleet zijn, want dat is aantoonbaar. Hoe mensen het begrepen hebben, dingen doorgesproken hebben ed zijn niet aantoonbaar, maar wordt ook nooit naar gevraagd. Als het lijstje maar ingevuld is.....

9-04-2012

O


O


O

O

O

Pagina 73

VERTROUWELIJK

Op zich gaan wij goed met veiligheid om, we moeten alleen niet vergeten dat ons sterk verouderd RTL en HTL netwerk ook een potentieel gevaar zou kunnen gaan worden, dit is met regels niet veiliger te maken.

O

O

O

O

O

Ik ben ontevreden omdat ik vind dat er veel te veel tijd aan besteed wordt, terwijl mensen in het algemeen zelf uitstekend in staat zijn te beoordelen hoe veilig men werkt.

O

O

O

O

O

De maatregelen (vooral in het kader van voorlichting) zouden voor mij veel effectiever zijn als ze zouden worden vervangen door minder werkdruk, waardoor de meeste onveilige situaties ontstaan.

O

O

O

O

O

Er wordt teveel gekeken naar hoe het heeft kunnen gebeuren ipv hoe hadden we het kunnen voorkomen.

O

O

O

O

O

Ik word wel een beetje moe dat er elke keer weer discussies plaatsvinden over zin en onzin van regels, bijvoorbeeld niet bellen in de auto, leg je er gewoon bij neer

O

O

O

O

O

Tevreden, want over het algemeen is het veiligheidsbeleid van GU goed, maar op enkele punten te ver doorgeschoten zoals het gebruik van PBM op locaties waar die geen toegevoegde waarde hebben (omdat het risico nihil is).

O

O

O

O

O

Redelijk tevreden, omdat we veel info beschikbaar hebben en krijgen maar we af en toe wel erg doorslaan.

O

O

O

O

O

Op diverse punten kan het nog beter, zoals veiligheid situatie afhankelijk maken en het niet allemaal zwart/wit voorschrijven.

O

O

O

O

O

Top heeft veel aandacht voor veiligheid, maar als je ze 1 voor 1 spreekt dan zie je daar ook verschillende meningen, dat straalt natuurlijk uit op de werkvloer

O

O

O

O

O

Top is vaak onzichtbaar. Een van de belangrijke zaken bij veiligheid is voorbeeld gedrag. Geen woorden maar daden.

O

O

O

O

O

Mijn collega`s nemen alle veiligheids maatregelen in acht, men moet zich afvragen: zijn alle veiligheids regels nodig en zijn alle veiligheids regels wel toepasbaar in elke werk situatie

O

O

O

O

O

Collega's moet je kunnen aanspreken en de inschatting om dat te doen is eigen verantwoording.

O

O

O

O

O

4. Persoonlijke mening Waar stelt Gasunie veiligheid in relatie tot andere belangen (zoals projectdruk en kosten)?

9-04-2012


Pagina 74

VERTROUWELIJK Wat staat voorop? Veiligheid of andere belangen? volledig oneens


Soms zijn de belangen zo groot dat veiligheid van ondergeschikt belang is.

O

O

O

O

O

De uitvoerenden dienen altijd veiligheid voorop te houden....dan maar escaleren!

O

O

O

O

O

Er wordt een afweging gemaakt tussen kosten en veiligheid, waarbij veiligheid wel degelijk belangrijk is. Als beheerder kun je zaken stilleggen of niet beginnen als het echt niet veilig is.

O

O

O

O

O

Er wordt altijd gezegd veiligheid eerst, maar zo wordt het niet altijd uitgevoerd, als tijd en geld om de hoek komt dan blijft veiligheid niet altijd voorop.

O

O

O

O

O

Ligt er helemaal aan hoe hoog de werkdruk is. Lage werkdruk meer veiligheid, Hoge werkdruk meer risico's.

O

O

O

O

O

Andere belangen staan voorop, bij lek opheusden werd het m&r niet gereduceerd tot een veilige werkdruk omdat leveringszekerheid naar andere bedrijven achter het M&R schijnbaar belangrijker was.

O

O

O

O

O

Ik sta vaak in de spagaat aan de ene kant willen en moeten we de projecten doorlaten lopen aan de andere kant soms de zeer beperkte bezetting in het gebied.

O

O

O

O

O

In het veld wordt het halen van de planning ook wel eens boven veiligheid gesteld. Vooral als levertijd een financiële incentive heeft (aannemers).

O

O

O

O

O

Top van GU bepaalt het beleid maar ik heb het gevoel dat hier te theoretisch naar gekeken wordt en daar mag wat mij betreft meer praktisch mee omgegaan worden. Je moet per geval bepalen wat de risico's zijn en daar de veiligheid op aanpassen.

O

O

O

O

O

Veiligheid staat wel voorop tot de datum in zicht komt dat projecten bijgeschreven moeten worden aan de assets. Op dat moment gaan andere (financiële) belangen voor. Dat wordt uiteraard niet met zoveel woorden gezegd maar de wijze waarop er druk op de uitvoerende afdelingen wordt gezet spreekt voor zich.

O

O

O

O

O

Andere belangen, hoeveel nokken en andere klusjes ik er wel niet tussendoor krijg met de melding dat het door moet gaan zodat de voor en nazorg compleet vervalt. Dat komt de veiligheid absoluut niet te goede.

O

O

O

O

O

9-04-2012


Pagina 75

VERTROUWELIJK Veiligheid staat voorop. Dat wordt gezegd / uitgedragen door GU en dat blijkt ook steeds weer de lijn te zijn. Twee weken voorbereiding voor de aannemer voor start werk, om de juiste plannen te maken e.d.

O

O

O

O

O

Veiligheid staat meestal voorop. Veiligheid kan op gespannen voet staan met kosten, tijdsdruk en leveringszekerheid. Dan worden keuzes gemaakt, die leiden het nemen van acceptabele risico's. De risico's worden niet altijd volledig beheerst.

O

O

O

O

O

Je ziet dat er in de loop v/d jaren steeds meer werkzaamheden 'moeten kunnen' terwijl men jaren terug vaak zei "nee, dat kan niet"

O

O

O

O

O

Ik weet zeker als jij de boel stil legt om een goede reden daar zeker goed op gereageerd wordt, ondanks de misschien boze gezichten van andere belanghebbenden.

O

O

O

O

O

Afgelopen winter was de veiligheid op sommige projecten ver te zoeken door sneeuw, ijs en kou. Medewerkers moesten af en toe in zeer onveilige situaties werk verrichten. Dan krijg je een mail van de top over "grip op gladheid" waarin aangegeven staat wat je moet doen om in dergelijk situaties veilig te kunnen werken. BELACHELIJK !

O

O

O

O

O

Veiligheid staat voorop. Heb nog geen ervaringen opgedaan dat de veiligheid in het nauw kwam.

O

O

O

O

O

Veelal staat veiligheid voorop, echter soms is het onwerkbaar als we op alle veiligheidsregels in acht moeten nemen.

O

O

O

O

O

5. Persoonlijke mening In hoeverre ervaar jij dat, als je van veiligheid in je werk een punt maakt, de organisatie (chef, collega’s) je daarin steunt? volledig oneens


VOLDOENDE steun (een 6) omdat de direct leiding gevende toch een resultaat willen hebben en hun targets willen halen

O

O

O

O

O

Steun bij direct zichtbare issue's (vb onveilige situaties PBM's etc etc).

O

O

O

O

O

GEEN steun bij indirecte zaken zoals werkdruk verminderen e.d. (zijn direct van invloed op het werk en dus ook veiligheid).

O

O

O

O

O

ENIGE steun, want door de regelmatige functiewisselingen en organisatiewijzigingen raken zaken tussen wal en schip.

O

O

O

O

O

9-04-2012


Pagina 76

VERTROUWELIJK

Volledige steun. Met het onderwerp veiligheid wordt je altijd serieus genomen door iedereen. Maar of dat nu is omdat ze er zelf ook in geloven of dat het is omdat ze er ook zelf op afgerekend kunnen worden blijft de vraag.

O

O

O

O

O

6. Persoonlijke mening In hoeverre voel jij je geremd om een onveilige situatie te melden? volledig oneens


Ik voel mij totaal niet geremd. Hoogstens wordt ik ontmoedigd door de papieren rompslomp. Soms krijg ik echter helemaal geen reactie na melding van een incident en soms wordt ik op het HK geroepen om e.e.a. toe te lichten.

O

O

O

O

O

Ik voel mij totaal niet geremd. Melden is belangrijk, maar ook direct actie ondernemen door het op de werkplek met de betrokken personen of partijen te bespreken.

O

O

O

O

O

Wat is onveilig, als iemand vergeten heeft een bril of helm op te zetten is dat tegen de regels maar hoeft niet onveilig te zijn. In dat geval help je hem/haar even te herinneren.

O

O

O

O

O

Onveilig moet wel onveilig zijn, een goede trap in een werkput met een verlopen keuringssticker is niet onveilig.

O

O

O

O

O

Ik meld niet altijd kleine incidenten,teveel administratie.

O

O

O

O

O

Ik kan wel melding maken maar soms zijn dingen veel simpeler en sneller op te lossen.

O

O

O

O

O

7. Persoonlijke mening Wat is de "domste" veiligheidsmaatregel die Gasunie volgens jou het eerste zou moeten schrappen? volledig oneens


Mobiel bellen achter het stuur. Wettelijk toegestaan en over het algemeen is de wet al betuttelend.

O

O

O

O

O

Gasunie zou moeten uitdragen waar het om gaat. Wil Gasunie werkelijk dat er niet meer gebeld wordt of gaat het om de strekking dat het niet goed is om kantoor te houden in de auto en dus 3 uur lang bellend doorbrengt

O

O

O

O

O

9-04-2012


Pagina 77

VERTROUWELIJK Het vergunningenstelsel nog eens nakijken, naar mijn mening kan dit makkelijk eenvoudiger zonder dat de veiligheid in geding komt.

O

O

O

O

O

Helmplicht op een locatie waar hooguit vogelpoep uit de lucht kan vallen is onhandig. Denk hierbij ook aan de veiligheidsbril. Opleggen van deze regels schakelt het bewust nadenken over veiligheid uit.

O

O

O

O

O

Een gelijke behandeling naar afnemers deze mensen hoeven niet aan de regels van gasunie te voldoen op het terrein van "hun" gasontvangststation.

O

O

O

O

O

Antistatisch beperken tot installaties en bij gasuitstroom en in gebouwen met elektrische installaties.

O

O

O

O

O

De aanmelding van werkzaamheden moet steeds eerder aan planningsafdelingen mbt vergunningsaanvragen. De andere afdelingen zouden daar ook op moeten inspelen door tijdiger aan te geven wat ze willen en hoe.

O

O

O

O

O

Een veiligheidsbril doe je alleen op als er gevaar is voor oogletsel.

O

O

O

O

O

Cultuur Nu volgen er een aantal vragen over de veiligheidscultuur bij Gasunie (deze vragen zijn overigens niet ontleent aan de chatsessie). U dient per vraag te kiezen uit één van de vijf antwoordmogelijkheden. Kies het antwoord dat het beste bij u past.

Hoe bespreekt het management de VGM zaken met de werkvloer?

O O

Management bespreekt VGM zaken niet.

O

Management deelt veel informatie met de werkvloer en heeft frequent VGM-initiatieven. Management vertelt veel, luistert weinig.

O

Communicatie VGM is twee-zijdig van zowel vragen als antwoorden.

O

Er wordt duidelijk en frequent gecommuniceerd over VGM, waarbij het management meer informatie krijgt dan wat zij verstrekken. Iedereen weet het als er een incident gebeurd.

Management bespreekt VGM zaken alleen na incidenten. Meestal alleen top down.

Hoe is de zorg voor uzelf en elkaar?

O O

Ik weet zelf wel wat goed voor me is.

O

Ik weet welke VGM-maatregelen ik moet nemen. Of ik ze neem is afhankelijk van de werkdruk.

O

We proberen steeds veiliger te werken en letten daarbij op onszelf en onze collega's.

O

In ons bedrijf zorgt iedereen voor elkaar en laat iedereen betrokkenheid zien op het gebied van VGM.

Het is niet meer werkbaar als ik alle VGM-maatregelen moet nemen.

Welke beloning is er voor een goede VGM-prestatie?

9-04-2012


Pagina 78

VERTROUWELIJK

O

Geen beloning. We worden afgerekend op de fouten die we maken.

O

Slechte VGM-prestaties worden "bestraft". Beloning van goede VGM-prestaties is niet gebruikelijk. Targets worden lager als er incidenten zijn. Er wordt gezegd dat een goede VGM-prestatie erg belangrijk is. Veilig werken wordt gestimuleerd door cadeaus als promoties, T-shirts, petjes ect. Met incident-cijfers worden targets/bonussen berekend. Een goede VGM-prestatie wordt beloond en meegenomen bij de beoordeling van personeel. Gebaseerd op uitvoeren van de juiste processen als het niet hebben van incidenten. Goede VGM-prestatie wordt door iedereen ervaren als zeer belangrijk ervaren. Goed VGMprestatie motiveert mensen zonder dat daarvoor extra beloning moet staan.

O O O

Wie veroorzaakt volgens het management ongelukken? Individuele krijgen de schuld. Gedacht wordt dat ongevallen bij het werk horen. Degenen O die direct betrokken zijn, worden hiervoor verantwoordelijk geacht.

O O O O

Er zijn pogingen om mensen die vaak ongelukken hebben te verwijderen. Het heersende idee is dat ongevallen vaak een kwestie zijn van "pech hebben". Management denkt dat de problemen worden veroorzaakt door de lagere niveaus binnen de organisatie. Defecte machines, onvoldoende onderhoud en mensen worden gezien als oorzaken van incidenten. Er zijn pogingen om de blootstelling aan incidenten te verminderen. Ongevallen worden afgeschreven op "Het systeem". Management kijkt naar het hele VGM-systeem, inclusief de processen en procedures wanneer men de oorzaken van ongevallen overweegt. Ze geven toe dat het management zelf ook deels verantwoordelijk is. De schuldvraag is geen kwestie. Management accepteert verantwoordelijkheid t.a.v. wat zij persoonlijk hadden kunnen doen aan het verwijderen van onderliggende oorzaken. Ze kijken vanuit een breed perspectief van VGM, de algehele interactie van mensen en systemen.

Hoe gaat het bedrijf om met VGM en commerciële belangen?

O O

VGM is niet belangrijk en kost alleen maar geld.

O O

Het lijnmanagement moet de werkvloer vertellen dat ze veilig moet werken. Als de werkdruk hoger wordt, is VGM opeens minder of niet meer belangrijk. De organisatie vindt VGM belangrijk en investeert voldoende in tijd, geld en middelen. Werk stilleggen bij onveilige situaties wordt ondersteund.

O

Geld, tijd en middelen vormen geen punt meer bij VGM.

Het bedrijf voldoet aan de minimale wettelijke eis; het werk mag er niet onder leiden.

Wat verwacht uw management van aannemers/contractors. Van aannemers wordt verwacht dat ze de klus met minimale inspanning en kosten klaren. O VGM problemen zijn geheel de verantwoordelijkheid van de aannemer. Aannemer VGM management wordt belangrijk na een incident. Het belangrijkste O selectiecriterium voor aannemers is de prijs, maar slechte veiligheidsprestaties hebben invloed op de keuze van aannemers. Aannemers moeten voldoen aan uitgebreide prekwalificatie-eisen (vragenlijsten en O statistieken) VGM-normen worden verlaagd als geen van de aannemers er aan kan voldoen. Aannemers moeten met hun eigen hulpbronnen de norm bereiken. Aannemer prekwalificaties vereisen dat aangetoond wordt dat er een werkend VGM O management systeem is. Er zijn gezamenlijke bedrijf-aannemer VGM inspanningen en het bedrijf helpt met aannemertrainingen. Er worden geen concessies gedaan met betrekking tot de VGM capaciteiten van de O aannemer. Oplossingen voor VGM problemen worden samen met de aannemers uitgezocht. Uitstellen van het werk tot VGM vereisten zijn behaald, is geaccepteerd.

9-04-2012


Pagina 79

VERTROUWELIJK Hoe worden medewerkers opgeleid in VGM?

O O

VGM-opleidingen worden gezien als noodzakelijk kwaad.

O O

VGM is onderdeel van een standaard opleidingsplan voor elke medewerker. De organisatie voldoet hiermee aan de wettelijke eis. In functioneringsgesprekken wordt met de medewerker een opleidingsplan geformuleerd, waarvan VGM een vast onderdeel is.

O

Persoonlijke ontwikkeling en opleidingen zijn vanzelfsprekend.

Na incidenten moeten we meestal weer een opleiding volgen.

Wat is de grootte/status van de VGM afdeling? Als die er is, dan bestaat hij uit één persoon of een kleine afdeling binnen de O personeelsafdeling. De afdeling is klein en heeft weinig invloed. Het wordt gezien als een dood spoor voor je carrière en als je er eenmaal bent, is het moeilijk om er weg te komen. Het personeel is O altijd bereikbaar, maar blijft gewoonlijk op de achtergrond. De afdeling wordt gezien als "de politie".

O O O

VGM posities worden gegeven aan mensen met een goede achtergrond die nergens anders kunnen worden geplaatst. De afdeling is groot met enige status en macht, ze houdt zich voornamelijk bezig met het analyseren van statistieken. De VGM manager brengt verslag uit aan een manager, die op zijn beurt weer rapporteert aan de directie. VGM wordt gezien als een belangrijke baan voor "hoogvliegers". VGM advies wordt gewaardeerd door de lijn. Alle senior mensen op de werkvloer moeten VGM ervaring hebben. De VGM manager rapporteert rechtstreeks aan de directeur van het bedrijf. VGM verantwoordelijkheden zijn verspreid over het gehele bedrijf. Als er een VGM afdeling is, is deze klein maar machtig. Ze hebben een gelijkwaardige positie t.o.v. andere afdelingen.

Hoe komt de werkplanning tot stand? (inclusief werkvergunningen, reisplanning) Er is geen VGM planning en weinig planning in het algemeen. Het plannen van werk O concentreert zich op de snelste en goedkoopste voltooiing van het werk. De VGM planning is gebaseerd op wat in het verleden fout is gegaan. Er is een formeel O werkplanningsproces dat gericht is op de tijd die nodig is voor een klus. Er ligt veel nadruk op gevarenanalyses en werkvergunningen. Er wordt weinig gebruik O gemaakt van feedback van incidenten om de planning te verbeteren. Men gelooft dat "het systeem" werkt en incidenten zal voorkomen. Werk en VGM zaken zijn geïntegreerd in de planning. Plannen worden uitgevoerd en er is O enige evaluatie van de effectiviteit van de planning door supervisors en lijnmanagement. Er is een grondig planningsproces, waarin geanticipeerd wordt op problemen en het bestaande proces opnieuw wordt bekeken. De meeste planning wordt aan medewerkers O toevertrouwd. Er is minder papier, meer denken en het planningsproces is goed bekeken en besproken. Welk systeem wordt gehanteerd voor de veiligheid op de werkplek?

O

Er is geen vast systeem om de veiligheid in kaart te brengen.

O

Na ongevallen en incidenten komt er vaak weer een nieuw systeem. Dat is van korte duur en dan vervallen we weer in oude gewoontes. Werkplek veiligheidstechnieken zijn geïntroduceerd om te voldoen aan de eisen. We hebben er niet goed mee leren werken. Bij grote werkzaamheden maken we steeds meer gebruik van veiligheidsanalyses, bij dagelijkse klussen gebeurt dat nog niet. Bij alle werkzaamheden is een systematische aanpak van risico's en de beheersing van deze risico's.

O O O

Wat is het doel van VGM-procedures?

9-04-2012


Pagina 80

VERTROUWELIJK

O O O

Het bedrijf maakt VGM procedures alleen als het echt noodzakelijk is. Ze worden gezien als beperking van activiteiten van medewerkers om rechtszaken of schade aan bedrijfsmiddelen te vermijden. Het doel van VGM procedures is herhaling van individuele incidenten voorkomen. Ze worden vaak beschreven als reactie op ongevallen en hun algehele effect in detail wordt niet overwogen. Er zijn veel VGM procedures, die dienen als barrières om incidenten te voorkomen. Enkele VGM procedures worden vervangen door training en vakkundigheidvereisten.

O

VGM procedures laten de beste manier van werken zien, maar worden soms als ongemakkelijk ervaren door vakkundige werknemers. Er zijn inspanningen om regels en procedures te verwijderen die moeilijk op te volgen zijn.

O

Er is vertrouwen in het personeel dat zij situaties herkennen waar regels moeten worden uitgedaagd. Niet naleven van de VGM procedures gaat volgens duidelijk aangegeven kanalen. Procedures worden continue verfijnd voor efficiëntie.

Gebruik incidenten / ongevallen rapportage / analyse. Veel incidenten worden niet gemeld. Alleen serieuze ongevallen worden onderzocht. In O analyses wordt er niet gekeken naar menselijke factoren of verder dan wettelijk wordt vereist. De prioriteit is het bedrijf en haar winsten te beschermen.

O

Er is een informeel rapportagesysteem. Onderzoeken van incidenten richt zich alleen op de directe oorzaken. Een hoop papierwerk is om te laten zien dat een onderzoek heeft plaatsgevonden. Het gaat er in onderzoeken om de schuldige te vinden. Er is weinig systematische opvolging en eerdere vergelijkbare gebeurtenissen worden niet bekeken.

O

Er zijn procedures voor het onderzoeken van incidenten die grote hoeveelheden data en actiepunten produceren, maar kansen om de echte kwesties aan te pakken worden vaak gemist. Oplossingen concentreren zich op locale kwesties. Verbeteracties concentreren zich op extra training en procedurele oplossingen.

O

Er zijn getrainde incidentonderzoekers, met systematische opvolging om te controleren of benodigde veranderingen ook gemaakt zijn en worden behouden. Rapporten worden over het gehele bedrijf verspreid om het geleerde te delen. Er is weinig creativiteit in het onderzoeken hoe onderliggende problemen activiteiten zouden kunnen beïnvloeden.

O

Onderzoek en analyse is gebaseerd op een goed begrip van het ontstaan van ongevallen. Problemen worden geïdentificeerd door informatie te verzamelen van een groot aantal incidenten. Opvolging is systematisch om te controleren of verandering plaatsvindt en wordt gehandhaafd.

Hoe worden de rapporten over onveilige handelingen / situaties gebruikt?

O

Ik heb geen idee of die rapporten er zijn.

O O

Er zijn rapporten over, waarin staat wie of wat de situatie heeft veroorzaakt. Ik heb geen idee wat er mee gebeurt.

O

De rapporten vormen de basis van verbeteringen op het gebied van VGM. Ze worden met ons besproken en er wordt geluisterd naar ons advies. De rapporten zijn een onmisbare schakel in ons werk. Als we niet weten wat er mis kan gaan, kunnen we ook geen incidenten voorkomen.

O

Rapportages worden gemaakt. Het gaat om het aantal meldingen.

Wat gebeurd er na een ongeval? Na een ongeval wordt er vooral gekeken naar het personeel dat er bij betrokken was. Ze O worden vaak ontslagen. Het gaat erom de schade te beperken en weer aan het werk te gaan. Lijnmanagement is geïrriteerd door "stomme" ongevallen. Na een ongeval worden O onderzoeksrapporten, als het kan worden voorkomen niet de lijn opgestuurd. Het management stuurt waarschuwingsbrieven. Op de werkvloer rapporteert men zijn eigen incidenten, maar men houdt afstand tot de O aannemer van incidenten. Topmanagement wordt boos als ze van een incident horen. "Wat

9-04-2012


Pagina 81

VERTROUWELIJK betekent dit voor onze statistieken".

O O

Management is teleurgesteld, maar vraagt hoe het met de betrokkenen gaat. Onderzoek richt zich op onderliggende oorzaken en de resultaten worden op supervisorniveau teruggekoppeld. Topmanagement wordt gezien onder de mensen die betrokken zijn direct na een incident. Ze tonen persoonlijke interesse in individuen en het onderzoekproces. Werknemers voelen zich persoonlijk betrokken bij andermans incidenten.

Wie controleert VGM op een dagelijkse basis? Er is geen formeel systeem dat VGM-problemen in het veld controleert. Individuelen O worden geacht voor zichzelf te zorgen.

O

De lijnmanagers / uitvoerders controleren alleen als ze toevallig op de werkplek zijn.

O

Tijdens veldactiviteiten worden regelmatig werkplekinspecties gehouden door de veiligheidsafdeling, echter niet op dagelijkse basis.

O

We voeren, samen met uitvoerders, regelmatig controles uit op onze werkplekken.

O

We controleren onszelf en elkaar tijdens alle werkzaamheden. We hebben altijd goed overzicht over de situatie ter plekke als het gaat om VGM.

Hoe worden VGM bijeenkomsten ervaren?

O

Er zijn geen aparte VGM bijeenkomsten.

O O

Na een incident is er meestal wel een bijeenkomst, waarin we te horen krijgen wat er allemaal mis is gegaan.

O

VGM bijeenkomsten worden regelmatig gehouden en worden gebruikt om problemen te bespreken en voorzorgsmaatregelen te nemen. Iedereen die bij een klus betrokken is (ook externen), is betrokken bij de dagelijkse VGM bijeenkomsten.

O

VGM staat op de agenda van het werkoverleg, maar we komen er meestal niet aan toe.

Audits

O O O O O

Er wordt niet van harte meegewerkt aan wettelijke VGM inspectie vereisten. Controles zijn voornamelijk financieel gericht. VGM controles zijn ongestructureerd en komen alleen na grote ongevallen voor. VGM audits worden geaccepteerd als onontkomelijk, vooral na een ernstig of fataal ongeval. Er is geen schema voor audits en reviews en deze worden ook gezien als een straf. Er is regelmatig en gepland VGM audit-programma. Het concentreert zich op bekende hoge risico gebieden. Managers controleren graag een anders, maar zelf gecontroleerd worden vinden ze minder leuk. Audits zijn gestructureerd in termen van managementsystemen. Er is een uitgebreid audit programma waarin kruislings controleren binnen de organisatie is opgenomen. Management en suervisors realiseren dat zij hulp van buitenaf wellicht niet het best kunnen beoordelen. Audits worden gezien als positief, zelfs al zijn ze pijnlijk. VGM aspecten worden geïntegreerd in het audit systeem, dat soepel verloopt e goede follow-up kent. Er worden continue informeel gezocht naar problemen die niet voor de hand liggen gebruik makend van hulp van buitenaf als dat nodig is. Audits focussen zich op gedrag zowel als op de hardware en systemen.

Benchmarking, trends en statistieken. Men voldoet aan de wettelijke VGM rapportage vereisten, maar weinig meer dan dat. O Benchmarketing doet men alleen met betrekking tot de financiën en productie. Management maakt zich zorgen over de kosten van ongevallen en de positie van het O bedrijf in de "leaque tables". Statistieken laten alleen de directe oorzaken van ongevallen zien.

9-04-2012


Pagina 82

VERTROUWELIJK

O O O

Benchmarketing komt voor bij een grote variatie aan industriele VGM data. Managers laten publiekelijk veel data zien in de gehele organisatie. Er wordt geconcentreerd op huidige problemen die objectief gemeten kunnen worden en samengevat door middel van nummers Er is een streven om de beste te zijn in de industrie en dit wordt gevoed door het management. Men zoekt naar leidende indicatoren, analyseert trends, begrijpt ze en gebruikt ze om strategie aan te passen. Bevindingen worden aan supervisors doorgegeven. Er wordt ook buiten de eigen industrie gekeken. Hierbij wordt gebruik gemaakt van zowel "harde" (resultaten) als "zachte" (processen) beoordelingen. Alle niveaus in de organisatie zijn betrokken bij het identificeren van actiepunten voor verbetering.

Netwerk De zogenaamde netwerk vraag is een vraag die past binnen een verandertheorie. De theorie gaat er vanuit dat je binnen de groep mensen die je echt vertrouwd pas echt vertelt wat je van iets vindt, in dit geval wat je vindt van de veranderingen binnen Gasunie. Dus als je het hebt over de veranderingen bij Gasunie, wie zitten er dan bij jou in dat groepje? In de scroll lijsten hieronder zitten de meeste medewerkers van de Gasunie. Je kunt meerdere mensen kiezen. Dus: Als je het hebt over het veiligheidsbeleid binnen de Gasunie die je echt "raken", "beroeren", met wie heb je het dan daarover in jouw informele netwerk? Wanneer je met niemand over de verandering praat dan hoef je geen personen op te geven in het onderstaande dropdown menu. (je antwoord wordt vertrouwelijk behandeld en nooit met namen teruggekoppeld. Het Ontwerpteam van Gasunie waakt hierover. Het Onderzoeksteam van de OpenUniversiteit heeft de namen wel nodig om netwerkplaatjes te kunnen maken, maar zal nooit op naam terugkoppelen. Wel zullen afdelingen door middel van een kleur zichtbaar zijn.) Persoon 1 Persoon 2 Persoon 3 Persoon 4 Persoon 5 Persoon 6 Mocht je een naam willen noemen die niet in de lijst voorkomt (dat is mogelijk) dan kun je deze toevoegen in de onderstaande invoervelden. *Begin met achternaam, daarna voornaam (en eventueel afdeling/locatie) Persoon 1: Persoon 2:

Emotievraag We leggen je nu een algemene vraag voor over de ontwikkelingen binnen de organisatie. Het gaat er nu om welke gevoelens deze vraag bij je oproept. Bij deze vraag geven we een matrix met daarin een brede verzameling gevoelens die mensen bij een dergelijke vraag kunnen hebben. Geef per gevoel aan in welke mate de vraag dat gevoel oproept. Probeer vooral bij alle gevoelens iets in te vullen.

9-04-2012


Pagina 83

VERTROUWELIJK Gasunie hanteert een strak veiligheidsbeleid, waar voorschriften en regels zorgen voor een hoog veiligheidsniveau waarmee we het aantal incidenten onder controle houden. Welke emoties roept deze stelling bij u op? helema nauweli enigszi tamelijk al niet jks ns veel Enthousiasme Eigenwaarde Angst Tevredenheid Kracht Zorgzaamheid Gespannenheid Plezier Collegialiteit Zelfverzekerdheid Eenzaamheid Warmte Vertrouwen Minderwaardigheid Betrokkenheid Veiligheid Kwaadheid Verbondenheid Trots Energie Genegenheid Teleurstelling Innerlijke rust Vrijheid

O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O




veel

heel veel



Afsluiting We willen je heel hartelijk bedanken voor je deelname en bijdrage aan dit onderzoek! Per email word je op de hoogte gebracht van de uitkomsten van dit onderzoek. Uiteraard kan des gewenst ook tijdens afdelingsoverleg een terugkoppeling van de resultaten plaats vinden! (na het afsluiten van deze vragenlijst word je doorgeschakeld naar de website van Synthetron)

9-04-2012


Pagina 84

VERTROUWELIJK

Bijlage 8 Meningen met grootste spreiding Voor betekenisgeving is een schaal geconstrueerd met 4 items (mening 1 t/m 4) (Crombach’s  = 0,71) die elk op een vierpuntschaal werden beantwoord. In de onderstaande grafieken (figuur 11,12 en 13) is de discussie weergegeven tussen de informele groepen, deze spreiding wordt zichtbaar door de vergelijking met de hoogste en laagste score. Mening 1 t/m 4 is een aparte grafiek omdat hier een vierpuntschaal is gebruikt, bij de overige meningen 5 t/m 56 is een vijfpuntschaal toegepast. Voor betekenisgeving is een schaal geconstrueerd met 52 items (mening 5 t/m 56) (Crombach’s  = 0,92) die elk op een vijfpuntschaal werden beantwoord. 2 20 23 36 40 43 44 46 47 Groep 1 2,7 4,7 4,3 1,3 2,3 2,3 3,3 2,3 4 Groep 2 2 1,5 3 4,5 2 3 4,5 2,5 1,5 Groep 3 3,5 4 4 2,5 2 3 3 1,5 3 Groep 4 2,5 2,9 3 2,6 2,3 3,7 4,8 4,1 2 Groep 5 3,5 2,5 4,5 3,5 5 5 5 3 2,5 Groep 6 3 2,3 4 2,3 2,8 4,5 4,8 3,3 3 Groep 7 2,7 3,3 3 3 2,7 3,7 4,7 4,7 3 Groep 8 3 5 5 2 3 2,5 3,5 3 3 Groep 9 3,7 4,3 5 2,3 4,3 3,7 4,3 4,3 3 Groep 10 3,5 3,5 4 2 3,5 3,5 3 4,5 3,5 Groep 11 3,5 3 4,5 1,5 2 1 1,5 4,5 5 Groep 12 2 1,7 3 4 2,3 3,3 4 2,7 1,7 Groep 13 2 1,5 2 3,5 1,5 3,5 4,5 2,5 1 Groep 14 2,5 2,5 2 1,5 3 4 4,5 4 2 Standaarddeviatie 0,613 1,152 1,00 0,973 0,963 0,975 0,978 0,998 1,055 Range 1,7 3,5 3 3,2 3,5 4 3,5 3,2 4 Stelling 1: Wat zie je, wat hoor je en wat gaat er rond in de wandelgangen ten aanzien van veiligheid? Mening 2: “Veel van veiligheid gaat over indekken, het vergunningen beleid draait om alles dat je op papier hebt, de helm op terwijl je in het veld staat, gasdetectie waar je ook bezig bent in het veld, anti-statische kleding, bril verplicht.” Stelling 4: Waar stelt Gasunie veiligheid in relatie tot andere belangen (zoals projectdruk en kosten? Wat staat voorop? Veiligheid of andere belangen? Mening 20: “Soms zijn de belangen zo groot dat veiligheid van ondergeschikt belang is.” Mening 23: “Er wordt altijd gezegd veiligheid eerst, maar zo wordt het niet altijd uitgevoerd, als tijd en geld om de hoek komt dan blijft veiligheid niet altijd voorop.” Mening 36: “Veiligheid staat voorop. Heb nog geen ervaringen opgedaan dat de veiligheid in het nauw kwam.” Stelling 5: In hoeverre ervaar jij dat, als je van veiligheid in je werk een punt maakt, de organisatie (chef, collega’s) je daarin steunt? Mening 40: “GEEN steun bij indirecte zaken zoals werkdruk verminderen e.d. (zijn direct van invloed op het werk en dus ook veiligheid).” Stelling 6: In hoeverre voel jij je geremd om een onveilige situatie te melden? Mening 43: “Ik voel mij totaal niet geremd. Hoogstens wordt ik ontmoedigd door de

9-04-2012


Pagina 85

VERTROUWELIJK papieren rompslomp. Soms krijg ik echter helemaal geen reactie na melding van een incident en soms wordt ik op het HK geroepen om e.e.a. toe te lichten.” Mening 44: “Ik voel mij totaal niet geremd. Melden is belangrijk, maar ook direct actie ondernemen door het op de werkplek met de betrokken personen of partijen te bespreken.” Mening 46: “Onveilig moet wel onveilig zijn, een goede trap in een werkput met een verlopen keuringssticker is niet onveilig.” Mening 47: “Ik meld niet altijd kleine incidenten, teveel administratie.”

9-04-2012


Pagina 86

VERTROUWELIJK

Bijlage 9 Meningen met de kleinste spreiding 1 5 15 17 19 21 39 45 55 Standaarddeviatie 0,421 0,266 0,374 0,497 0,495 0,455 0,352 0,499 0,403 Mode 3 5 4 3,5 4,5 4,5 4 4,5 4,5 Range 1,5 0,7 1,5 1,8 2 1,7 1 1,5 1,3 Stelling 1: Wat zie je, wat hoor je en wat gaat er rond in de wandelgangen ten aanzien van veiligheid? Mening 1: “Het management verzint allerlei mooie dingen, maar ziet niet op welke gebieden de veiligheid werkelijk verhoogd kan worden.” Stelling 2: In hoeverre heb jij een duidelijk beeld over het huidige veiligheidsbeleid en de gevolgen daarvan op de manier van werken en je werkomgeving? Mening 5: “Voor mij betekent het veiligheidsbeleid dat je van te voren kijkt of je op deze werkplek veilig je werkzaamheden kunt uitvoeren, dit houdt je ook tijdens je werkzaamheden in de gaten.” Stelling 3: Hoe tevreden ben je over hoe Gasunie omgaat met veiligheid? Mening 15: “Op diverse punten kan het nog beter, zoals veiligheid situatie afhankelijk maken en het niet allemaal zwart/wit voorschrijven.” Mening 19: “Collega's moet je kunnen aanspreken en de inschatting om dat te doen is eigen verantwoording.” Stelling 4: Waar stelt Gasunie veiligheid in relatie tot andere belangen (zoals projectdruk en kosten? Wat staat voorop? Veiligheid of andere belangen? Mening 21: “De uitvoerenden dienen altijd veiligheid voorop te houden....dan maar escaleren!” Mening 28: “Top van GU bepaalt het beleid maar ik heb het gevoel dat hier te theoretisch naar gekeken wordt en daar mag wat mij betreft meer praktisch mee omgegaan worden. Je moet per geval bepalen wat de risico's zijn en daar de veiligheid op aanpassen.” Mening 34: “Ik weet zeker als jij de boel stil legt om een goede reden daar zeker goed op gereageerd wordt, ondanks de misschien boze gezichten van andere belanghebbenden.” Stelling 5: In hoeverre ervaar jij dat, als je van veiligheid in je werk een punt maakt, de organisatie (chef, collega’s) je daarin steunt? Mening 38: “VOLDOENDE steun (een 6) omdat de direct leiding gevende toch een resultaat willen hebben en hun targets willen halen” Stelling 6: In hoeverre voel jij je geremd om een onveilige situatie te melden? Mening 45: “Wat is onveilig, als iemand vergeten heeft een bril of helm op te zetten is dat tegen de regels maar hoeft niet onveilig te zijn. In dat geval help je hem/haar even te herinneren.” Stelling 7: Wat is de ‘domste’ veiligheidsmaatregel die gasunie volgens jou het eertse zou moeten schrappen? Waarom? Mening 55: “De aanmelding van werkzaamheden moet steeds eerder aan planningsafdelingen mbt vergunningsaanvragen. De andere afdelingen zouden daar ook op moeten inspelen door tijdiger aan te geven wat ze willen en hoe.”

9-04-2012


Pagina 87

De belofte van veiligheid

Recommend Documents