Beroepsopdracht fysiotherapie 2012
“Herstellen is meer dan genezen” Verantwoording en Toelichting
SIK-protocol Niet-kleincellige longcarcinoom Sharon Bakker Inge Loos Klaas Wijdenes Opdrachtgever: Coach: Instelling:
Fysiotherapie Medemblik Bob van den Berg Hogeschool van Amsterdam Amsterdam school of Health Professions
Voorwoord Voor u ligt de verantwoording en toelichting van het SIK-protocol. Het protocol is geschreven door drie vierdejaars studenten Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. De afkorting SIK staat voor het persoonlijk ontwikkelde protocol van de projectleden. De letterlijke vertaling bedraagt: Sharon, Inge en Klaas protocol voor patiënten met longcarcinoom. Het product is ontwikkeld in het kader van de beroepsopdracht. De verantwoording en toelichting is opgesteld ter aanvulling van het SIK-protocol. In het protocol wordt een algemene standaard beschreven, welke gebruikt kan worden in de particuliere praktijk. Deze is gebaseerd op evidence based materiaal, fysiotherapeutische ervaringen en aanbevolen literatuur. De opdrachtgever Fysiotherapie Medemblik wenste een behandelprotocol voor een oncologischepatiëntencategrorie. Één van de redenen waarom de projectgroep heeft gekozen voor het onderwerp longkanker is omdat er in Nederland jaarlijks een toenemende incidentie wordt waargenomen. De opdracht is uitgevoerd in de periode van januari 2012 – juni 2012. Hierin stonden de eerste drie maanden centraal voor het maken van het plan van aanpak. Vanaf april vestigde de projectgroep alle aandacht op het ontwikkelen van het SIK-behandelprotocol. Tot slot wil de projectgroep een aantal mensen bedanken die hebben geholpen bij de totstandkoming van het SIK-protocol. Als eerste dank aan de opdrachtgever Fysiotherapie Medemblik, met name Marlot Laan en Jessica Brinks. Er heeft een aantal contactmomenten plaatsgevonden waarin overleg is geweest, zodat de projectgroep aan alle verwachtingen van de opdracht heeft kunnen voldoen. Daarnaast bedankt de projectgroep Bob van den berg, hij heeft de projectgroep gedurende het hele proces gecoacht. Ook dank aan Sarah Scherer voor de positieve aanmoedigingen. En tenslotte het thuisfront voor de motivatie, doorzettingsvermogen en het vele geduld. Sharon Bakker Inge Loos Klaas Wijdenes
Juni 2012
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
2
Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Hoe het allemaal begon ..................................................................................................... 4 1.1 Inleiding en probleemstelling ........................................................................................................ 4 1.2 Vraagstelling ................................................................................................................................. 4 1.3 Achtergrondinformatie over niet-kleincellige longcarcinoom ...................................................... 5 Hoofdstuk 2: Het doel van het behandelprotocol .................................................................................... 9 Hoofdstuk 3: Intake fysiotherapie bij niet-kleincellige longcarcinoom ................................................ 11 3.1 Indicatie voor behandelprotocol .................................................................................................. 11 3.2 Contra- indicatie voor behandelprotocol ..................................................................................... 11 3.3 Exclusie door vermoeidheidsklachten ......................................................................................... 12 Hoofdstuk 4 : Wat zijn de fysiologische effecten van aerobetraining, intervaltraining en krachttraining bij patiënten in de curatieve fase bij niet-kleincellige longcarcinoom .................................................. 13 4.1 Wat zijn de fysiologische effecten van aerobetraining bij patiënten in de curatieve fase bij nietkleincellige longcarcinoom ............................................................................................................... 13 4.2 Wat zijn de fysiologische effecten van intervaltraining bij patiënten in de curatieve fase bij nietkleincellige longcarcinoom ............................................................................................................... 14 4.3 Wat zijn de fysiologische effecten van krachttraining bij patiënten in de curatieve fase bij nietkleincellige longcarcinoom ............................................................................................................... 15 4.4 Conclusie van de verschillende trainingsvormen ........................................................................ 16 Hoofdstuk 5: Richtlijnen voor patiënten in de curatieve fase bij niet-kleincellige longcarcinoom ...... 17 5.1 Richtlijnen voor het trainen van kracht ....................................................................................... 17 5.2 Richtlijnen voor het trainen van aerobe vermogen. ..................................................................... 18 5.3 Functioneel trainen ofwel specificiteit ........................................................................................ 19 Hoofdstuk 6: Welke evidente meetinstrumenten worden gebruikt in het SIK-protocol? ..................... 20 6.1 Aanbevolen meetinstrumenten .................................................................................................... 20 Hoofdstuk 7: Vermoeidheid bij longcarcinoompatiënten ..................................................................... 24 7.1 Oorzaken ..................................................................................................................................... 24 7.2 Training ....................................................................................................................................... 24 7.3 Meten van kankergerelateerde vermoeidheid .............................................................................. 25 Hoofdstuk 8: Wat zijn de effecten van de fysiotherapeutische interventies op subjectieve uitkomstmaten? ..................................................................................................................................... 26 8.1 Verbeteren van het kwaliteit van leven door bewegen ................................................................ 26 8.2 Langetermijn effecten van trainen op het kwaliteit van leven ..................................................... 26 8.3 Meetinstrumenten bij subjectieve symptomen ............................................................................ 27 Hoofdstuk 9: Mogelijke andere therapievormen ................................................................................... 28 9.1 Cognitieve gedragstherapie ......................................................................................................... 28 9.2 Oefeningen voor respiratoire spierkracht .................................................................................... 28 9.3 Huiswerk oefeningen bij schouderpijn ........................................................................................ 29 Hoofdstuk 10: Conclusie ....................................................................................................................... 30 Hoofdstuk 11: Bronnenlijst ................................................................................................................... 31 Bijlage 1: Stroomdiagram protocol van het SIK-protocol..................................................................... 33 Bijlage 2: Verklarende woordenlijst ...................................................................................................... 35
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
3
Hoofdstuk 1: Hoe het allemaal begon 1.1 Inleiding en probleemstelling Het SIK-protocol is geschreven voor revalidatie van longcarcinoompatiënten in de curatieve fase. Het is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij mensen met gezondheidsproblemen samenhangend met de medische behandeling voor een longcarcinoom. In het SIK-protocol wordt het diagnostische en therapeutische proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen. In deze verantwoording en toelichting worden de keuzes die zijn gemaakt uiteengezet en toegelicht. Het SIK-protocol streeft het optimaliseren van de behandelingswijze van de fysiotherapeut na volgens de stand van zaken van de wetenschappelijke literatuur, de op het moment van schrijven geldende inzichten binnen de beroepsgroep en maatschappelijke inzichten. Daarnaast is bij het schrijven van het SIK-protocol gebruikt gemaakt van de landelijke richtlijn niet-kleincellig longcarcinoom versie 2.0, deze is ontwikkeld door het Integraal Kankercentrum Nederland (IKN) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. De totstandkoming van het SIK-protocol is ontstaan door de steeds toenemende incidentie van oncologiepatiënten. Longkanker staat bij mannen en vrouwen op de tweede en derde plaats van de meest voorkomende kankervormen in Nederland (IKCnet. 2010). Het aantal nieuwe gediagnosticeerde longcarcinoompatiënten bedraagt ruim 8000 per jaar (Stuiver et al 2011). Gezien deze feiten kan er worden aangenomen dat deze patiëntencategorie steeds meer in de eerstelijns praktijk voor komt. De externe opdrachtgever was de particuliere praktijk “Fysiotherapie Medemblik”. Fysiotherapie Medemblik is een praktijk die de laatste jaren sterk is geïnnoveerd. Hierbij heeft de praktijk ook cursussen gevolgd bij oncologische revalidatie. De cursussen gaven niet voldoende informatie om een eenduidig protocol te kunnen nastreven voor mensen met longcarcinoom. Vanuit het HKZ-oogpunt verlangde de praktijk naar een behandelprotocol in FysioRoadMap om op een EBP-wijze te kunnen gaan werken met longcarcinoompatiënten. 1.2 Vraagstelling De projectgroep heeft op basis van de bovenstaande probleemstelling een hoofdvraag geformuleerd. De PICOT vraagstelling is van groot belang geweest bij de ontwikkeling van het SIK-protocol, omdat deze de inclusiecriteria van de evidence based practice artikelen weergaf. PICOT P Stadium I, II of IIIA niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC), na thoracotomie, leeftijdscategorie 50-70 jaar, post-operatieve behandeling I Aerobetraining, krachttraining, interval training, inspiratoire en perifere training C Intensieve training of reguliere training O Functionele capaciteit (6-minuten looptest/Shuttle walk test), VO2max, spierkracht, pulmonaire (O) functie, hartfunctie, niveau van dagelijkse fysieke activiteiten (PSK) O (S) Pijn (visueel analoge schaal), gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, vermoeidheid T Postoperatief, effecten behandeling van drie maanden.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
4
De geformuleerde hoofdvraag naar aanleiding van de PICOT vraagstelling: “Wat is het effect van een drie maanden durende postoperatief fysiotherapeutisch behandelprotocol bij patiënten in de curatieve fase bij niet-kleincellige longcarcinoom op fysiologische en subjectieve uitkomstmaten?” Om sturing te geven aan de hoofdvraag zijn de volgende subvragen opgesteld: Wat is de achtergrondinformatie van niet-kleincellige longcarcinoom? Wat is het doel van het behandelprotocol? Wat zijn de fysiologische effecten van interventies bij patiënten in de curatieve fase bij nietkleincellige longcarcinoom? Wat zijn de richtlijnen van aerobetraining, krachttraining en intervaltraining? Welke evidente meetinstrumenten kunnen worden gebruikt om de effecten van de fysiotherapeutische interventies te meten op fysiologische effecten en op activiteiten niveau? Wat zijn de effecten van training bij kankergerelateerde vermoeidheid? Wat zijn de effecten van de fysiotherapeutische interventies op subjectieve uitkomstmaten? De verantwoording en toelichting van het SIK-protocol is opgebouwd uit verschillende hoofdstukken. Deze hoofdstukken moeten verantwoorden wat er in het protocol staat beschreven. In hoofdstuk 1 is inleidend verteld waarom de projectgroep heeft gekozen voor dit onderwerp en wat de probleemstelling daarbij inhield. Verder is in hoofdstuk 1 ook de achtergrondinformatie beschreven met onder andere de incidentie en overlevingskans. Concluderend wordt besproken waarom er is gekozen voor de stadia I, II en IIIa volgens Goldstraw et al. In hoofdstuk 2 staat beschreven wat het doel is van het SIK-protocol en wat de doelen zijn bij het behandelen van oncologische patiënten. Hoofdstuk 3 laat de intakeprocedure zien bij niet-kleincellige longcarcinoompatiénten, met de inclusie- en exclusiecriteria voor het SIK-protocol. Vervolgens worden de fysiologische effecten van aerobetraining, intervaltraining en krachttraining bij patiënten in de curatieve fase bij niet-kleincellige longcarcinoom besproken in hoofdstuk 4. De daarbij behorende richtlijnen staan beschreven in hoofdstuk 5. In hoofdstuk 6 zijn de evidente meetinstrumenten die aanbevolen en optioneel kunnen worden gebruikt uitgewerkt. Hoofdstuk 7 geeft informatie over het trainen en de invloed van kankergerelateerde vermoeidheid. Gevolgd door informatie over de effecten van de fysiotherapeutische interventies op subjectieve uitkomstmaten in hoofdstuk 8. Tot slot in hoofdstuk 9 gevonden therapievormen die ook een belangrijke rol zouden kunnen spelen tijdens de behandelperiode, maar die verder niet worden meegenomen in het SIK-protocol. 1.3 Achtergrondinformatie over niet-kleincellige longcarcinoom Het soort longcarcinoom waar het SIK-protocol op gebaseerd is, is de vorm niet-kleincellige longcarcinoom. De projectgroep heeft beschreven hoe een longcarcinoom internationaal wordt geclassificeerd en welke classificaties daarbij worden gebruikt. In dit hoofdstuk wordt vervolgens de epidemiologie, overlevingskans en prognose beschreven. Na het stellen van de diagnose is het van belang dat het juiste stadium wordt bepaald. Het stadium waarin de patiënt zich begeeft wordt geclassificeerd volgens het gereviseerde classificatiesysteem van de International Association for study of lung cancer 2009 (Goldstraw et al 2009). In dit classificatiesysteem wordt gebruik gemaakt van het TNM-systeem. Binnen het TNM-systeem wordt het stadium bepaald aan de hand van de uitbreiding van de longtumor, zoals intrathoracaal als extrathoracaal. De extrathoracale lokalisaties van de tumor worden aangeduid als M. De intrathorcale uitbreiding van de longtumor met eventuele lymfekliermetastasering wordt aangeduid met een T en N.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
5
Het klinische stadium wordt gedefinieerd als de beste inschatting van de intra en extrathrocale uitbreiding van de longtumor (Van de Velde 2011). Classificeren van een longcarcinoom Longcarcinoom is een kwaadaardige (maligne) tumor die uitgaat van het longweefsel en is op grond van de volgende classificaties in te delen (Goldstraw et al 2009): Classificatie volgens ICD-9 en ICD-10 Histologische indeling op basis van verschillende type longcarcinomen Indeling in ziektestadia (TNM-classificatie) (Van de Velde 2011). Classificatie volgens ICD9 en ICD 10 De ICD classificatie is het officiële systeem dat codes toekent aan diagnoses en procedures die met het ziekenhuisgebruik geassocieerd zijn. De ICD wordt ook wel gekenmerkt als de Classificatie van Ziekten. Deze classificatie wordt gebruikt in ziekenhuizen en is bedoeld om te gebruiken als code bij de diagnose behandel combinatie. De ICD-9- en ICD-10-classificaties maken onderscheid tussen een kwaadaardige carcinoom (maligne neoplasma) van de trachea, bronchus en long (zie tabel 1). ICD-9 en ICD-10 zijn beide weergeven, omdat ze beiden nog actief worden gebruikt. Het gemarkeerde deel is van belang voor het SIK-protocol. Tabel 1: Onderverdeling van longcarcinoom volgens de ICD-9 en ICD-10 Indeling longkanker
ICD-9
ICD-10
Longkanker
162
C33-C34
Maligne neoplasma van trachea
162.0
C33
Maligne neoplasma van broncus en long
162.2-C62.9
C34
Histologische indeling op basis van verschillende type longcarcinomen Een longcarcionoom kan globaal worden onderverdeeld in de vorm kleincellige carcinomen (SCLC) en niet-kleincellige carcinomen (NSCLC). Op grond van een cytologische en histologische eigenschappen wordt de rangschikking van vier soorten onderscheden (Van Zandwijk et al 2010). Plaveiselcelcarcinoom Adenocarcinoom Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom Daarnaast zijn er nog tientallen zeldzame vormen van longkanker Indeling in ziektestadia Naast de soort longkanker is ook het stadium van groot belang voor het bepalen van de behandeling. Het stadium wordt hoger naar mate de tumor groter is en meer delen van het lichaam aantast. Het blauw gemarkeerde deel wordt gebruikt in het SIK-protocol.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
6
Tabel 2 :Stadiumindeling van NSCLC (Goldstraw et al 2007). Stadium NSCLC
Kenmerk van het stadium
I
Kleine tumor zonder uitzaaiingen
II
Uitzaaiingen in de lymfeklieren in de long
IIIa
Uitzaaiingen in de lymfeklieren tussen beide longen (mediastinum) aan de kant van de tumor
IIIb
Uitzaaiingen in de lymfeklieren tussen beide longen (mediastinum), aan de andere zijde dan de tumor
IV
Uitzaaiingen in andere organen
Symptomen De symptomen bij een longcarcinoom zijn in het beginstadium meestal niet zichtbaar of aanwezig. Bij een gering aantal patiënten was alleen een thoraxfoto afwijkend. De symptomen die wel voorkwamen, werden pas herkend bij een al uitgebreider ziektebeloop Frequent voorkomende symptomen waren klachten als hoesten (46%), gewichtsverlies (32%), dyspneu (30%) en pijn (30%). Hemoptoë kwam bij circa 27% van de patiënten voor. Bij 2.5-9% van de patiënten die zich presenteerde met hemoptoë zonder evidente afwijkingen op de thoraxfoto bleek een longcarcinoom de onderliggende oorzaak te zijn. Circa een derde van de patiënten presenteerde zich met symptomen veroorzaakt door metastasen op afstand (Van de Velde 2011). Een analyse van meer dan 60.000 patiënten met niet-kleincellig longcarcionoom afkomstig uit de National Cancer Data Base liet zien dat slechts 31% van de patiënten zich presenteerde met een stadium waarbij operatie eventueel nog mogelijk was. De overige patiënten kwamen daar niet voor in aanmerking in verband met lokaal uitgebreide ziekte (36%) dan wel metastasen op afstand (39%). Risicofactoren Roken is met een percentage van 86% de grootste risicofactor voor het krijgen van een longcarcinoom (KWF kankerbestrijding 2012). Het toont aan dat er een groot verband is tussen roken en het ontstaan van een longcarcinoom. Verder is uit onderzoek gebleken dat blootstelling aan stoffen zoals nikkel, radon, arseen en asbest ook het risico vergroten. En hebben patiënten met een longaandoeningen zoals COPD ook een hogere kans op het krijgen van een longcarcinoom (KWF kankerbestrijding 2012). Epidemiologie Per jaar werd bij meer dan 8.000 nieuwe patiënten een longcarcinoom gediagnosticeerd, bij ongeveer 80% van hen ging het om een niet-kleincellig longcarcinoom . Ongeveer 4 op de 5 gevallen betrof mannen. Slechts 25% van de patiënten kwam in aanmerking voor een in opzet curatieve behandeling, bijvoorbeeld door resectie van het carcinoom. Deze groep had een kans op curatie van ongeveer 25%. De overige patiënten kwamen hiervoor niet in aanmerking, doordat het carcinoom zich lokaal had uitgebreid in de long of wel metastasen op afstand of doordat patiënten vanwege hun conditie een operatie niet aankonden (VIKC 2011).
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
7
Incidentie De incidentie van longcarcinoom betreft het aantal nieuwe gevallen per 100.000 patiënten per jaar in de periode van 2008 t/m 2010. De leeftijdscategorie met de hoogste incidentie bij mannen bedroeg 60 t/m 79 jaar met het aantal van 225 voor het jaar 2010. De leeftijd bij vrouwen lag tussen de 55 en 79 jaar, deze cijfers zijn gemiddeld lager dan bij mannen. Bij vrouwen lag het hoogste cijfer op 135 vrouwen in het jaar 2010. Hoewel de incidentie bij mannen afneemt, is het bij hen nog steeds een belangrijke doodsoorzaak door kanker (Integraal kanker centrum Nederland 2011) . Overlevingskans/prognose De overleving van longcarcinoompatiënten betreft het percentage patiënten dat na 0-10 jaar na de diagnose nog in leven is (IKN 2011). Omdat de overlevingskans sterk kan verschillen is deze gestandaardiseerd naar leeftijdsgroep, periode van diagnose, geslacht en stadium. Alle patiënten waren gevolgd tot 1 februari 2010. De relatie tussen overlevingskans en leeftijdsgroepen liet zien dat de grootste groep patiënten zich bevindt in de leeftijdscategorie 65 -74 jaar. De mediane overleving na de diagnose bedraagt 8 maanden. Het overlevingspercentage in relatie tot de leeftijdsgroepen 18-44 jaar, 45-54 jaar., 55-64 jaar en 65-74 jaar is in het eerste jaar na de gestelde diagnose gemiddeld 43%. Na het tweede jaar is het overlevingspercentage gemiddeld 27%. Dit laat zien dat de overleving in de eerste jaren na de diagnose sterk afneemt. Gemiddeld ligt het overlevingspercentage in relatie tot leeftijdsgroepen bij 5 tot 10 jaar na de diagnose tussen de 13% - 20%. Er is een klein verschil in overlevingskansen tussen mannen en vrouwen. Deze vergelijking lag in het voordeel van de vrouwen. Per stadium ligt de grootste overlevingskans in stadium 1 en 2 (IKN 2011). Koppeling naar het SIK-protocol De projectgroep richt zich naar aanleiding van bovenstaande literatuur vooral op mensen die gediagnosticeerd zijn met stadium I en II en IIIa, omdat zij de grootste overlevingskans hebben. Dit zorgt ervoor dat de fysiotherapeut een belangrijke rol kan spelen in de revalidatie. De vorm nietkleincellige longcarcinoom groeit het minst snel, dit zorgt ervoor dat de kanker nog behandelbaar is met chemotherapie, radiotherapie of eventuele resectie. Waardoor er een grotere kans ontstaat om de kanker te kunnen overwinnen. Bij andere vormen van longcarcinoom heeft de patiënt bij het krijgen van klachten vaak een hele kleine kans op overleven, omdat de kanker heel snel groeit (bijvoorbeeld klein-cellige longkanker). Deze slaan de curatieve fase over, waardoor dit protocol dan overbodig is.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
8
Hoofdstuk 2: Het doel van het behandelprotocol “Herstellen is beter dan genezen” Herstel wordt in de Van Dale als volgt beschreven (Van Dale 2012): Herstel is 1) genezing, 2) terugkeer tot een vroegere (goede) toestand. Herstellen is 1) in de vorige toestand brengen, 2) weer in goede, bruikbare staat maken, 3) beter worden. Volledig herstel na een operatie bij een longcarcinoompatiënt is (vaak) geen haalbaar doel, gezien het feit dat er bij de meeste patiënten een long geheel of gedeeltelijk wordt verwijderd. Doormiddel van het SIK-behandelprotocol kan er worden gewerkt aan herstel van de lichamelijke en geestelijke conditie na de behandeling. Door zowel op geestelijk als lichamelijke gebied te werken aan ‘het beter worden’, heeft de projectgroep dit als voornaamste behandeldoel gesteld. Kortom; het weer beter worden is beter dan genezen, op zowel lichamelijk als geestelijk gebied. Trainen is belangrijk, omdat beweging ervoor zorgt dat een patiënt over het algemeen beter kan functioneren. Het IKN toont aan dat het bewegen/sporten energie oplevert (IKN 2012). Hierdoor worden symptomen zoals vermoeidheid, neerslachtigheid, pijn en angst tegen gegaan. Kwaliteit van leven speelt een belangrijke rol tijdens de training met longcarcinoompatiënten, omdat het een belangrijk meetpunt is voor zowel de patiënt als de therapeut. Iedere kankerpatiënt gaat op een andere manier met zijn of haar klachten om. De mogelijkheid bestaat om zowel in groepen als individueel behandeld te worden. Het contact met lotgenoten kan ook bijdragen aan een beter herstel (Stichting Longkanker 2012). De KNGF standaard beweginginterventie oncologie beschrijft de volgende doelen bij het behandelen van oncologische patiënten (Stuiver et al 2011). Het verleggen van en/of leren omgaan met grenzen Het vergroten van het plezier in het bewegen Het ontwikkelen of herwinnen van een actieve levensstijl Het verbeteren van de voor het bewegen voorwaardelijke fysieke functies en anatomische eigenschappen Het scheppen van voorwaarden om zelfstandigheid te vergroten Onderhouden van het gewenste niveau van fysiek functioneren De projectgroep streeft ook naar het behalen van de hierboven genoemde doelen. Naast de al genoemde doelen geformuleerd door de KNGF zijn er nog een aantal doelen die hieronder worden vermeld. De doelen vanuit het oogpunt van de opdrachtgever voor behandelprotocol bij niet klein-kleincellige longcarcinoom in de curatieve fase. Het verbeteren van het algemeen uithoudingsvermogen Het vergroten spierkracht Het beter kunnen functioneren in het dagelijks leven Vermindering van vermoeidheidsklachten Het verbeteren van het kwaliteit van leven
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
9
In het programma wordt ook aandacht besteed aan cognitieve gedragstherapie (Prins et al 2001). Hierbij wordt geprobeerd om de (chronische) vermoeidheidsklachten te veranderen in andere gedachten en gedragingen. De combinatie van leren omgaan met de klachten en lichamelijke activiteiten zou moeten zorgen voor een veranderd klachtenbeeld. Deze therapievorm wordt in hoofdstuk 9 verder uitgewerkt. De opgestelde doelen worden door de projectgroep nagestreefd en nageleefd. De samenwerking tussen patiënt en behandeld fysiotherapeut wordt door het volgen van de beschreven doelen optimaal benut. Ook word er aandacht aan subjectieve uitkomstmaten, zoals pijnervaring, kwaliteit van leven en vermoeidheid. Deze uitkomstmaten worden verder beschreven in hoofdstuk 8. Koppeling naar het SIK-protocol In het SIK-protocol is het belangrijk dat alle doelen worden besproken. Aan de hand van de individuele patiënt zal worden gekozen welk doel relevant is voor het revalidatieproces.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
10
Hoofdstuk 3: Intake fysiotherapie bij niet-kleincellige longcarcinoom In dit hoofdstuk wordt specifiek beschreven welke patiëntengroep voldoet aan de criteria van het SIKprotocol. In de praktijk zal deze procedure de intake/screening worden genoemd. Door de intake/screening kan worden bepaald welke patiënten voldoen aan de inclusiecriteria, ook is het mogelijk om de absolute indicatie en contra-indicatie te herkennen (Stuiver et al 2011). 3.1 Indicatie voor behandelprotocol Wanneer de patiënt voldoet aan de volgende eisen is deelname aan het SIK-behandelprotocol geïndiceerd. Deze inclusiecriteria zijn een indicatie voor verder fysiotherapeutisch onderzoek en het volgen van het behandelplan. Hieronder staan de indicaties van het SIK-behandelprotocol beschreven. Enkelvoudige problematiek in relatie met activiteitenniveau Enkelvoudige problemen bij lokale fysieke belasting Niet-kleincellige longcarcinoom Leeftijd 50-70 jaar Na thoracotomie Post-operatieve behandeling Na een curatieve behandeling Verminderd niveau van fysiek functioneren Wens tot begeleiding bij het vergroten van het zelfstandig activiteitenniveau Enkelvoudige problematiek PSK minimaal 1 item boven de 4 gescoord 3.2 Contra- indicatie voor behandelprotocol Wanneer de patiënt aan één of meer van de volgende kenmerken voldoet is het deelnemen aan het SIK-behandelprotocol niet geïndiceerd. Als de criteria aangeven dat de patiënt deel mag nemen aan het protocol is het voor de fysiotherapeut van belang om te inventariseren of de verwachtingen van de patiënt overeenkomt met de inclusiecriteria van het SIK-behandelprotocol. Vervolgens kan er in overleg met de behandelend arts overeenstemming worden behaald voor een behandeling op maat buiten het protocol om. Hieronder staan de contra-indicatie van het SIK-behandelprotocol beschreven (IKNL Richtlijn Oncologische Revalidatie 2011). Cardiotoxiciteit bij chemotherapie Botmetastasen Infectierisico’s Andere kankervormen als niet-kleincellige longcarcinoom die zich uit in de longen zoals; kleincellige longcarcinoom en mesothelioom Patiënten met niet-kleincellige longcarcinoom die een palliatieve of terminale medische behandeling ondergaan Hevige klachten en symptomen die het deelname van het behandelprotocol niet mogelijk maken Ernstig vergrote kans op hartfalen op basis van kankerbehandeling Comorbiditeiten Ernstige vermoeidheid VAS > 4 in combinatie met CES-D score > 16 (Stuiver et al 2011). (De CES-D staat beschreven onder het kopje CES-D in hoofdstuk 6.1.2)
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
11
3.3 Exclusie door vermoeidheidsklachten Wanneer een patiënt vermoeidheidklachten heeft is het belangrijk om medische en psychologische oorzaken vast te stellen en waar nodig te laten behandelen (Stuiver et al 2011). Volgens de richtlijn oncologische revalidatie uit 2011 zijn er tijdens de screening drie belangrijke signaleringen om een oncologisch behandelprogramma niet te volgen. De eerste signalering is een VAS score voor vermoeidheid boven de vier. Het gevolg is dan dat er wordt aangeraden om een CES-D af te nemen. De volgende signalering geeft een CES-D score boven de 16, deze geldt als tijdelijke exclusie criteria. De laatste signalering om een oncologisch behandelprogramma niet te volgen is bij complexe problematiek en psychosociale problemen. Het is aan te raden om de patiënt dan terug te verwijzen naar de huisarts of specialist. Koppeling naar het SIK-protocol Bij het intake/screening gesprek met een patiënt die longkanker heeft gehad, is het van belang om bovenstaande criteria toe te passen. Wanneer de patiënten voldoen aan de inclusiecriteria zijn zij geschikt om het SIK-behandelprotocol te kunnen volgen. Bij aanwezigheid van meerdere rode vlaggen wordt er terugverwezen naar de huisarts of de specialist. Dit geldt ook voor aanwezigheid van contraindicatie, zoals cardiotoxiciteit bij chemotherapie, botmetastasen en een risico op infectie. Bij ernstige vermoeidheid worden de CES-D, PSK en Borgschaal afgenomen.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
12
Hoofdstuk 4 : Wat zijn de fysiologische effecten van aerobetraining, intervaltraining en krachttraining bij patiënten in de curatieve fase bij nietkleincellige longcarcinoom In het volgende hoofdstuk worden de fysiologische effecten van de drie belangrijkste trainingen beschreven gericht op patiënten met een niet-kleincellige longcarcinoom. Hierin worden de fysiologische effecten van aerobetraining, intervaltraining en krachttraining uiteengezet, gevolgd de richtlijnen om deze ook daadwerkelijke te trainen (hoofdstuk 5). De beschreven fysiologische effecten zijn belangrijk om het doel van het opgestelde behandelprotocol te kunnen verantwoorden. 4.1 Wat zijn de fysiologische effecten van aerobetraining bij patiënten in de curatieve fase bij niet-kleincellige longcarcinoom Trainingsvormen voor het algemeen uithoudingsvermogen Er worden twee vormen van training van het algemeen uithoudingsvermogen onderscheiden: Duurtraining en intervaltraining. Beide vormen worden in de revalidatie van patiënten met longcarcinoom toegepast. Doordat de patiënten in een circuit met verschillende onderdelen trainen, worden perioden van kortdurende en langdurende inspanning afgewisseld met rustperioden. Wandelen en fietsen worden gedurende een aantal korte perioden of een langere aaneengesloten periode geoefend. Andere oefenvormen zoals traplopen en armergometrie worden slechts enkele minuten aan één stuk door geoefend. Patiënten die het wandelen of fietsten niet voor langere periode volhouden zonder rustpauzen, oefenen met intervallen. Duur- en intervaltraining worden toegepast afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt. Effecten aerobe training Aerobe training is een langdurig volgehouden activiteit die de hartslag en de ademhaling verhoogt. Aerobe training wil zeggen dat er veel meer zuurstof dan normaal door het lichaam gepompt wordt. Waardoor lange afstanden langer volgehouden kunnen worden. In De Morree (2006) zijn de volgende fysiologische effecten voor aerobe training beschreven Verlagen van de rust hartfrequentie Een toename van de slagvolume Toename van het hartminuutvolume tijdens maximale inspanning Toename van bloedvolume en hemoglobinegehalte Daling van de bloeddruk Toename van de VO2max Verhoging van de anaerobe drempel Toename van de ademminuutvolume Toename van de effectiviteit van de ventilatie Diffusiecapaciteit van de longen Vergroten volume en capaciteit van de longen Deze effecten worden ook voor longcarcinoompatiënten nagestreefd. Hierbij wordt rekening gehouden met het feit dat de longen minder goed belastbaar zijn.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
13
Uit onderzoek van Jones et al (2011) bleek verder dat aerobe training een veilige en haalbare interventie voor longcarcinoompatiënten is. De verbeteringen ten aanzien van de VO2max waren echter bescheiden met < 15%. De verklaring hiervoor kan zijn dat er een ventilatoire beperking is of dat er onvoldoende gaswisseling plaats vind na een eventuele resectie. Aerobe training leidt tot gunstige aanpassingen in de meeste zuurstoftransport componenten. Tenslotte concludeerde Jones et al (2011) dat de combinatie van aerobe en krachttraining de meest effectieve vorm van fysieke training is om de VO2max optimaal te vergroten. De fysiologische aanpassingen zijn aangeduid op de volgende aspecten: Higher cardiovascular O2 delivery Skeletal muscle oxidative phosphoryation Muscle strength and optimal fiber type composition leading to higher muscle endurance Reduced fatiguability A higher threshold to the metabolic waste products of exercise Reduced ventilatory requirements during exercise Het onderzoek van Jones et al (2008) beschreef dat patiënten met NSCLC te maken hebben met een VO2max vermindering van 13% tot 28% door longresectie. De patiënten kunnen hier tot twee jaar na de longverwijdering mee te maken krijgen. Van NSCLC patiënten is het bekend dat zij vaak roken of hebben gerookt. Mede hierdoor kan de conditie verminderd zijn. Ook zijn er vaak andere cardiovasculaire aandoeningen aanwezig, bijvoorbeeld COPD en hartfalen. Circa 70% van de patiënten krijgt na de longresectie nog een behandeling met chemo, - of radiotherapie. In het onderzoek is beschreven dat door bovengenoemde factoren een verstoring is van de capaciteiten van de longen, het hart, de bloedvaten en de circulatie. Het gehele metabolisme die de gaswisseling reguleert is hierdoor verstoord. Hierdoor zijn de aerobe capaciteit en de spierfunctie verminderd. De trainingeffecten van aerobetraining zijn hierboven puntsgewijs besproken. Door de hierboven genoemde verstoringen is het belang van aerobetraining duidelijk. Het is belangrijk om de gaswisseling van de longen te stimuleren. Aerobetraining zorgt voor een toename van de adem minuutvolume, het verbeteren van de effectiviteit van de ventilatie en verbeteren van de diffusie- en volume capaciteit van de longen. Ook is er vaak een verminderde hartfunctie. Door aerobetraining kan de hartfunctie worden verbeterd; een toename van de slagvolume, toename hart minuutvolume, verlagen van de rusthartslag (De Morree 2006). Koppeling naar het SIK-protocol Uit bovenstaande informatie blijkt dat aerobe training meerdere gunstig effecten heeft. Deze effecten worden ook gezien bij longcarcinoompatiënten. Naast fysiologische effecten zijn er ook subjectieve effecten die belangrijk zijn voor patiënten. In hoofdstuk 7 en 8 worden de effecten van training op vermoeidheid en kwaliteit van leven besproken. 4.2 Wat zijn de fysiologische effecten van intervaltraining bij patiënten in de curatieve fase bij niet-kleincellige longcarcinoom Intervaltraining wil zeggen dat een aantal (korte) periode van lichamelijke belasting wordt afgewisseld met (korte) herstelperioden. Patiënten die door een thoractomie ernstige luchtwegobstructie hebben gepaard gaand met hypoxemie en/of hypercapnie kunnen duurtraining niet volhouden (Maltias 1997). Ook patiënten met ernstige spierzwakte of een zeer ernstige deconditionering verdragen de aerobetraining niet.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
14
In die situaties wordt gebruikgemaakt van intervaltraining, waarbij periode van 1-3 minuten inspanning met hogere intensiteit worden afgewisseld met relatieve rustperioden (ratio 3:1). Wanneer intervaltraining noodzakelijk is streeft de projectgroep ernaar om zoveel mogelijk het aerobe systeem aan te spreken. Dit betekent dat de inspanning rond de 70% van de VO2max zal bedragen en dat de actieve rust niet lager mag zijn dan 50% van de VO2max. Door een relatief korte actieve rustperiodes, daalt de hartslag niet teveel waardoor het anarobe systeem niet iedere keer aangesproken hoeft te worden (McArdle 2011). De rust geeft wel de mogelijkheid de opgetreden hypoxemie en hypercapnie en uiteraard ook de kortademigheid of vermoeidheid te laten herstellen. Bij intervaltraining wordt de ratio 3-1 gebruikt voor de afwisseling van inspanning en herstel. Dit zorgt ervoor dat er een minimale vermoeidheid ontstaat bij de longcarcinoompatiënten tijdens de training. Dit resulteert in een sneller optredend herstel. Als er wordt getraind volgens intervaltraining dan moet de trainingsintensiteit het specifieke energiesysteem activeren die verbetering behoeven. Koppeling naar het SIK-protocol Bij patiënten die met ernstige spierzwakte of een zeer ernstige deconditionering kampen hebben baat bij intervaltraining. Het geeft de mogelijkheid om tussen de inspanningen door de opgetreden kortademigheid of vermoeidheid te laten herstellen. Door de afwisseling van inspanning en herstel kunnen longcarcinoompatiënten (beter) hun training volhouden. 4.3 Wat zijn de fysiologische effecten van krachttraining bij patiënten in de curatieve fase bij niet-kleincellige longcarcinoom Krachttraining is een training met weerstand om de spierkracht te verbeteren, waardoor de patiënt zijn dagelijkse activiteiten kan uitvoeren en volhouden. In De Morree (2006) zijn de volgende fysiologische effecten voor krachttraining beschreven Hypertrofie Coördinatie verbetering: (Intermusculaire coördinatie en intramusculaire coördinatie) Toename concentratie spierenzymen (anaeobe glycolyse) Toename van de hoeveelheid energierijke fosfaten (ATP en CP) Toename van de botdichtheid en mineralengehalte van botten. Uit verschillende literatuurstudies blijkt dat er bij longcarcinoompatiënten wordt aangeraden om krachttraining toe te voegen aan duurtraining. Uit het onderzoek van Stuiver et al (2011) en Sahli et al (2010) is er een significante achteruitgang gevonden van spierkracht door het medische beleid en de inactiviteit van deze patiëntencategorie. Door deze inactiviteit is er een afname van de belastbaarheid van het spierweefsel (Stuiver et al 2011). Door verminderde spierkracht is het moeilijker voor patiënten om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren. Het onderzoek van Brill et al (2000) draagt aan dat spierkrachttraining belangrijk is om activiteiten in het dagelijks leven uit te kunnen voeren. Voldoende spierkracht is ook van belang om aerobe training mogelijk te maken. In het onderzoek van Backer et al (2008) werd er onderzoek gedaan naar het lange termijn effect van spierkrachttraining met een hoge intensiteit bij patiënten die kanker hebben overleefd. Er werd een 0 meting uitgevoerd, een meting na 18 weken en een meting na 68 weken. Na 18 weken van spierkrachttraining was er een significante verbetering in spierkracht te zien ten opzichte van de 0 meting. Na 68 weken was de spierkrachtmeting hetzelfde als bij de meting van 18 weken. Wel was er een significant verschil in spierkracht ten opzichte van de controle groep bij beide metingen.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
15
De 1-Rm test was significant verbeterd in de interventie groep ten opzichte van de controle groep. De vertical row was met 50% verbeterd, de legpress (33%), de bench press (57%), de pull over (100%), de lunge (19%) en de abdominale crunch (37%). Geconcludeerd kan worden dat de spierkracht significant verbetert en dat deze effecten op het langer termijn stand houden. Koppeling naar het SIK-protocol Uit de gevonden literatuur kan worden geconcludeerd dat krachttraining een bijdrage levert aan het beter kunnen uitvoeren en volhouden van activiteiten in het dagelijks leven. Effecten op langere termijn zijn na 18 weken significant verbeterd, deze verbetering blijft echter gelijk na 68 weken. Ook toont het onderzoek van Backer et al (2008) aan dat wanneer er helemaal geen spierkracht wordt getraind deze patiënten langzamer vooruit gaan. 4.4 Conclusie van de verschillende trainingsvormen Er kan geconcludeerd worden dat aerobetraining een veilige manier van training is voor patiënten met een longcarcinoom. De fysiologisch effecten tonen een toename van de VO2max, slagvolume en vergroten de volume en capaciteit van de longen aan. Naast fysiologisch effecten gaven patiënten ook algemene positieve gevolgen van aerobetraining aan. Daarnaast concluderen de fysiologische effecten van krachttraining een toename van de concentratie spierenzymen, een toename van de hoeveelheid energierijke fosfaten en een toename van de botdichtheid. (Gerichte) spierkrachttraining heeft een meerwaarde in het protocol zowel op korte als lange termijn. Jones et al (2011) concludeerde dat de combinatie van aerobe- en krachttraining de meest effectieve vorm van fysieke training is om de VO2max optimaal te vergroten. Aerobetraining en krachttraining zorgen voor een verbetering van de ADL-functie’s. Wanneer patiënten door ernstige spierzwakte of een zeer ernstige deconditionering niet aerobe kunnen trainen, kan intervaltraining als hulpmiddel fungeren.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
16
Hoofdstuk 5: Richtlijnen voor patiënten in de curatieve fase bij nietkleincellige longcarcinoom Voor het SIK-protocol heeft de projectgroep gekozen om trainingsprikkels toe te dienen gericht op intensiteit, frequentie en duur. Deze trainingsvariabelen zijn gekozen omdat uit de gevonden literatuur bleek dat deze variabelen de training het meest beïnvloeden. Het uitgangspunt voor een trainingsprikkel wordt tot stand gebracht door middel van het overloadprincipe. Hierbij moet de opgelegde belasting groter zijn dan wat het lichaam gewend is. Door deze prikkel worden fysiologische effecten tot stand gebracht wat leidt tot prestatieverbetering (De Morree et al 2007). Voor patiënten met een longcarcinoom zijn geen medische redenen om terughoudend te zijn met fysieke trainingen. Wel is het belangrijk om duidelijkheid te scheppen in de verwachtingen van de patiënt, zodat het volledig duidelijk is hoe het programma zal verlopen. De training is zo opgebouwd dat het lichaam na inspanning, minimaal één dag rust moet houden. Als dit niet wordt nagestreefd, dan wordt er niet getraind volgens het overload principe. Het weefsel moet zich weer kunnen aanpassen voordat er een nieuwe belasting wordt toegevoegd. De patiënt is de belangrijkste factor tijdens het trainen. Vooraf wordt samen met de therapeut besloten wat het doel is van de training. Daarnaast is het belangrijk om het huidige activiteitenpatroon, de voorkeur en de mogelijkheden van de patiënt vast te leggen om samen tot een trainingsprogramma te komen (IKN 2012). De training is gericht ADL activiteiten. 5.1 Richtlijnen voor het trainen van kracht Om de kracht van een patiënt te vergroten, is er een intensiteit tussen de 50% en 95% van de Fmax nodig. Tabel 3 laat de relatie tussen het percentage van de Fmax en het mogelijk aantal herhalingen zien. Dit is nodig om de 1RM te kunnen bepalen, aan de hand van de 1RM kan de intensiteit van de training worden vastgelegd. Vervolgens kan in tabel 4 worden afgelezen wat de hersteltijd moet zijn voor de gekozen trainingsvorm. Tabel 3: De relatie tussen het percentage van de Fmax en het mogelijke aantal herhalingen. (De Morree et al 2007) Percentage Aantal herhalingen 100%
1
95%
2-3
90%
3-4
85%
4-6
80%
6-9
75%
7-11
70%
9-15
65%
12-18
60%
16-22
55%
20-25
50%
>25
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
17
Tabel 4: Algemene richtlijnen voor krachttraining (De Moree et al 2007) Belasting (% van Fmax) Aantal herhalingen Aantal series Hersteltijd Maximale kracht 90-95 1-3 4-6 2-4 min Snelkracht (anaeroob) 75-90 8-12 3-5 1,5-2 min Snelkracht/uithoudingsvermogen 50-75 10-15 3-5 45-90 sec. (aeroob/anaroob) Snelheid/uithoudingsvermogen <50 10-50 3-5 <45 sec. (aeroob) De intensiteit van de training moet langzaam worden opgebouwd. Bij aanvang van de therapie is het niet altijd mogelijk om met een patiënt op 50% van de Fmax te trainen. Door de intensiteit langzaam op te voeren komt de patiënt uiteindelijk tot de trainingsprikkel. De opbouw van de intensiteit is ongeveer 5% per twee weken. Verder wordt de opbouw van de kracht gedoseerd door eerst het aantal herhalingen te vergroten en vervolgens de intensiteit op te bouwen. 5.2 Richtlijnen voor het trainen van aerobe vermogen. De richtlijn om een belasting op te leggen met de bedoeling het aerobe vermogen van een patiënt te vergroten is (De Morree 2006): Een intensiteit tussen de 50% en 85% van de VO2max van de patiënt Een duur van 20 tot 30 minuten Een frequentie van twee keer per week Een inspanning op 50 tot 85% van de VO2max is te berekenen aan de hand van de hartfrequentie tijdens de inspanning. De hartfrequentie waarmee de oefeningen dienen te worden uitgevoerd, kan worden berekend met behulp van de formule van Karvonen. HFtraining = Hfrust + X % x (Hfmax - Hfrust) (X is het percentage dat de intensiteit van de gewenste training bepaald). Het is niet altijd mogelijk of nodig om alle richtlijnen strikt te hanteren en direct met de hartfrequentie te werken. Voor patiënten die laag belastbaar zijn, is wandelen geen aerobetraining. Maar gedurende de revalidatie kan het wel aerobetraining worden. Pas dan is de hartfrequentie een goede indicator van het intensiteitniveau. Om het aerobe vermogen te verbeteren wordt zo snel mogelijk naar een aerobe inspanning gewerkt van minimaal twintig minuten, met een Hf tussen de 50% en 85% van de HRR (heart rate reserve), minimaal twee keer per week. Als het lichaam van de patiënt zich aan deze prikkel aanpast, dan is deze prikkel geen overload meer. Dan wordt de belasting geleidelijk verhoogd zie hoofdstuk 5.1. Kan of mag de patiënt nog geen 20 minuten inspanning leveren, dan dient elke week de totale inspanningsduur uitgebreid te worden. Dit totdat er uiteindelijk minimaal twintig tot dertig minuten (bijv. 5x4 min.) kan worden gewerkt.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
18
5.3 Functioneel trainen ofwel specificiteit Het doel van functioneel trainen is het verbeteren van de ADL activiteiten en het wegnemen van de belemmeringen die patiënten ervaren bij het uitvoeren van die dagelijkse activiteiten. Het functioneel trainen hangt niet alleen samen met de bewegingsvormen en de actieve spiergroepen, maar ook voor de geactiveerde spiervezels (energiesystemen). Ook wordt er aandacht besteed aan de specifieke coördinatiepatronen; de technische vaardigheden die nodig zijn om het prestatievermogen te verbeteren. Het begrip specificiteit Specificiteit van activiteiten: De activiteiten die de patiënt tijdens en na de revalidatie wil kunnen doen moeten specifiek getraind worden. Dat is voor elke patiënt verschillend. Specificiteit van gebruikte spieren en motorische eenheden: Er is aangetoond dat het trainen van spieren in bepaalde bewegingstrajecten (deel van de totale ROM) een toename van de prestatie in dat traject tot gevolg heeft, maar niet buiten dat traject. Specificiteit van energiesystemen: Voor elk trainingsprogramma is het van belang om de juiste energiesystemen te belasten. Hiermee samenhangend moet men tijdens de training ook de juiste spiervezeltypes activeren. Specificiteit van coördinatiepatronen: het verbeteren van specifieke coördinatiepatronen is niet alleen belangrijk bij vaardigheden in de sport maar ook voor activiteiten in het dagelijkse leven. Koppeling naar het SIK-protocol De projectgroep heeft gekozen om trainingsprikkels toe te dienen gericht op intensiteit, frequentie en duur. Deze variabelen blijken de training het meest te beïnvloeden. In het SIK-protocol wordt gewerkt met een trainingsprikkel volgens het overload-principe. De intensiteit van krachttraining zal starten op 50% van de 1 RM en iedere 2 weken met 5% toenemen. Bij het trainen van het aerobe vermogen wordt de intensiteit tussen de 50% en 85% van de VO2max gehouden. Binnen de specificiteit is de patiënt de belangrijkste factor tijdens het trainen. Vooraf wordt samen met de therapeut besloten wat het doel is van de training. Daarnaast is het belangrijk om het huidige activiteitenpatroon, de voorkeur en de mogelijkheden van de patiënt vast te leggen om samen tot een trainingsprogramma te komen (IKN 2012).
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
19
Hoofdstuk 6: Welke evidente meetinstrumenten worden gebruikt in het SIK-protocol? Binnen de oncologie is er een groot aanbod in meetinstrumenten. De projectgroep heeft een verdeling gemaakt tussen aanbevolen en optionele meetinstrumenten. De argumentatie, het doel, de validiteit en betrouwbaarheid van de meetinstrumenten worden verder uiteengezet in dit hoofdstuk 6.1 Aanbevolen meetinstrumenten Meten van het aerobe uithoudingsvermogen/VO2max o Steep Ramp test o 6MWT Meten van Spierkracht o 1-Repetitional Max meting Emotionele problemen o CES-D o FACT-G Vermoeidheid o VAS Vermoeidheid o Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK). 6.1.1 Meten van het aerobe uithoudingsvermogen/VO2max Steep Ramp Test De Steep Ramp Test is een meetinstrument waarmee de inspanningscapaciteit van spieren kan worden gemeten. Het behaalde resultaat word berekend aan de hand van de wattage en de volgehouden tijd. De uitkomstmaten van de Steep Ramp test zijn de MSEC, de VO2max en de Wmax. In het onderzoek van Backer et al (2007) werd onderzoek gedaan naar de validiteit en responsiviteit van de Steep Ramp Test bij kankerrevalidanten. De Steep Ramp Test werd vergeleken met de gouden standaard van de maximale test en een andere submaximale test. In het onderzoek lag de nadruk op het meten van de VO2max . Na een trainingsprogramma was er een verbetering van 19% waargenomen op de maximale test. Deze verbetering werd bevestigd met een toename van 13% op de Steep Ramp Test. Er is een hoge correlatie gevonden tussen de VO2max en de Steep Ramp Test volgens de Pearson correlatie. De intra-correlatie die de test-hertest betrouwbaarheid meet voor de Steep Ramp test bedroeg 0.996. Geconcludeerd kan worden dat dit meetinstrument praktisch en betrouwbaar is. In hetzelfde onderzoek van Backer et al (2007) staat beschreven dat gedurende het revalidatietraject de Steep Ramp Test een goed evaluatiemiddel is om de trainingsdosering bij te stellen. De Steep Ramp test is een onderdeel van de aanbevolen meetinstrumenten.(KNGF richtlijn evidence statement borstkanker 2011, richtlijn oncologische revalidatie 2011). Zes-minuten wandeltest (6MWT) De 6MWT is een meetinstrument dat het uithoudingsvermogen van de patiënt in kaart brengt. De IKNL richtlijn voor oncologische revalidatie (2011) raadt aan om de 6MWT te gebruiken voor het meten van het uithoudingsvermogen. De 6MWT word gebruikt voor diagnostische, prognostische en evaluatieve doeleinden. De American Thoracic Society (ATS 2002) vergeleek verschillende onderzoeken over de 6MWT.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
20
Redelmeier et al (1997) beschrijft dat een verbetering van ongeveer 50 meter op de 6MWT een significante verbetering is. Bij COPD-patiënten is een verandering van 70 meter of meer nodig om te zeggen dat een interventie significant verbeterd is. Koppeling naar SIK protocol In het SIK-protocol wordt de Steep Ramp test gebruikt om de MSEC, de VO2max en de Wmax te berekenen. Dankzij deze uitkomstmaten kan de trainingsintensiteit van aerobetraining worden bepaald. In het protocol wordt de Steep Ramp test afgenomen in fase 1. Gedurende fase 1 dient de fysiotherapeut reken te houden met het activiteitenniveau van de patiënt. De test zal in fase 3 worden geëvalueerd om de VO2max opnieuw in kaart te brengen. De trainingsintensiteit word aangepast aan de uitkomst van de test. De eindevaluatie vind plaats in fase 6 waarbij de test wordt gebruikt als eindmeting. De 6MWT kan naast de Steep Ramp test gebruikt worden om het uithoudingsvermogen te meten. De projectgroep raadt aan om de 6MWT te gebruiken bij patiënten die wandelen als belangrijke hulpvraag hebben benoemd. De 6MWT word uitgevoerd in fase 2 en zal in fase 3 en fase 6 worden geëvalueerd 6.1.2 Meten van spierkracht 1-Repetitional Max meting (1RM) De indirecte 1-RM meting wordt gebruikt om de trainingsintensiteit te meten voor krachttraining. De richtlijn oncologische revalidatie (2011) raadt aan om de 1RM meting te gebruiken. Levinger et al (2009) deden onderzoek naar de betrouwbaarheid van de 1RM meting bij oudere ongetrainde mensen. In hun onderzoek voerde zij 3 keer de 1RM meting uit. Er werd een hoge correlatie van >0.9 gevonden bij de test-hertest voor alle oefeningen. Om de relatie tussen het percentage van de 1RM en het aantal herhalingen te berekenen verwijst de projectgroep naar hoofdstuk 5, tabel 3. Koppeling naar SIK-protocol In het SIK-protocol wordt de 1RM test gebruikt om de trainingsintensiteit te meten voor krachttraining. Om de relatie tussen het percentage van de 1RM en het aantal herhalingen te berekenen verwijst de projectgroep naar hoofdstuk 5, tabel 3. In het protocol wordt de 1RM meting uitgevoerd in fase 1. In fase 3 vind er een tussenevaluatie, waarbij het niveau van de training opnieuw zal worden bepaald. De eindevaluatie vind plaats in fase 6 waarbij de test wordt gebruikt als eindmeting. 6.1.3 Emotionele problemen meetbaar maken
Center voor Epidemiologische Studies- depressie (CES-D) DE CES-D is een meetinstrument waarmee de omvang van depressieve symptomen kan worden vastgesteld (Bouma et al 1995). Met dit meetinstrument kunnen ernstige en milde symptomen in kaart worden gebracht. Volgens Stuiver et al (2011) wordt dit meetinstrument beschreven als een vragenlijst om emotionele problemen in kaart te brengen. De vragenlijst bestaat uit verschillende items die de belangrijkste symptomen van depressie dekken. Volgens Bouma et al (1995) is de interne consistentie van de CES-D goed te noemen (Cronbach’s alpha’s schommelen tussen .79 en .92). Bij een score boven de 16 wordt er aangeraden om contact op te nemen met de huisarts of psychosociale hulpverlening. Bij deze score zou er eventueel meervoudige problematiek aanwezig kunnen zijn. Een score boven de 16 geldt tijdens fase 1 als een voorlopige exclusiecriteria.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
21
FACT-G De FACT-G is een meetinstrument die de kwaliteit van leven meetbaar maakt. Het meetinstrument is ingedeeld in 4 verschillende schalen die de kwaliteit van leven apart beoordeeld. De schalen zijn: lichamelijk welzijn, emotioneel welzijn, sociaal/familie welzijn en functioneel welzijn. De totale score zegt iets over de totale kwaliteit van leven van de patiënt op dat moment. De interpretatie van de score luid: hoe hoger de score, hoe beter de kwaliteit van leven is. Cella et al (2002) deden onderzoek naar de betrouwbaarheid van de FACT-G. Bij de test-hertest bedroeg de correlatie ongeveer 0.82. Zij beschreven dat de FACT een sensitief meetinstrument is voor het meten van verandering in tijd. Op de domeinen fysiek en functioneel welzijn is de verandering het beste te meten, gevolgd door emotionele welzijn. Koppeling naar het SIK-protocol De CES-D wordt in het SIK protocol gebruikt om symptomen van depressie in kaart te brengen. Wanneer er tijdens de intake ernstige vermoeidheidsklachten worden geconstateerd, is dit een indicatie om de CES-D toe te passen. In fase 1 is de score van 16 een exclusiecriteria voor het SIK-protocol. Er wordt aangeraden om contact op te nemen met de huisarts of psychosociale hulpverlening. De FACT-G wordt in het SIK-protocol gebruikt als een meetinstrument voor het meten van kwaliteit van leven. De vragenlijst word in fase 1 afgenomen. In fase 3 vind de tussen evaluatie plaats, waarbij het noodzakelijk is dat de score niet slechter is geworden. Anders moet er alsnog worden doorverwezen naar de huisarts of psychosociale hulpverlening. De eindevaluatie vind plaats in fase 6. 6.1.4 Vermoeidheid Visuele analoge schaal voor vermoeidheid (VAS) De VAS voor vermoeidheid is een meetinstrument die de mate van subjectieve vermoeidheid in kaart brengt. De patiënt dient bij elke specifieke klacht een subjectief getal van 1 tot 10 te noemen, waarbij 1 geen of bijna geen beperking weergeeft en 10 staat voor onmogelijk. Volgens de IKNL richtlijn oncologische revalidatie (2011) is een VAS-score voor vermoeidheid boven de 4 een indicatie om de CES-D af te nemen. Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK). De PSK is een meetinstrument dat activiteiten meet waar de patiënt specifieke klachten bij ervaart. Voor de gekozen activiteiten geeft de patiënt een VAS-score om de ernst van de beperking aan te geven. De PSK is een betrouwbaar, valide en responsief meetinstrument. In de IKNL richtlijn oncologische revalidatie (2011) wordt er aangeraden om de vragenlijst regelmatig te evalueren. Koppeling naar het SIK protocol In het SIK-protocol wordt de VAS voor vermoeidheid gebruikt om de mate van subjectieve vermoeidheid in kaart te brengen. De VAS-schaal wordt in fase 1 voor de eerste keer afgenomen, maar kan gedurende het trainingsprogramma meerdere keren worden herhaald. De PSK is een meetinstrument dat activiteiten meet waar de patiënt specifieke klachten bij ervaart. De PSK wordt in fase 1 voor het eerst uitgevoerd, gevolgd door meerdere herhalingen gedurende het trainingsprogramma.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
22
6.2 Optionele meetinstrumenten Emotionele problemen o De lastmeter Vermoeidheid o Borgschaal Lichaamssamenstelling o Body Mass Index (BMI), buikomvang en huidplooimeting 6.2.1 Emotionele problemen De lastmeter De lastmeter is een meetinstrument waarbij de behoefte naar psychosociale hulp kan worden aangetoond. De lastmeter meet de klachten, zorgen en problemen die een patiënt ervaart door zijn of haar ziekte. De richtlijn oncologische revalidatie (2011) raadt aan om de lastmeter in te laten vullen als bij fase 1 emotionele problemen worden verwacht. Volgens Tuinman et al (2008) lijkt de lastmeter een goed meetinstrument te zijn voor screenen en het uitsluiten van een verhoogde disstress. Koppeling naar het SIK-protocol Wanneer er tijdens fase 1 emotionele problemen worden verwacht wordt er aangeraden om de lastmeter door de patiënt te laten invullen. Mocht er een verhoogd risico op disstress worden gemeten, dan is psychische hulp geïndiceerd. Verdere informatie over psychosociale hulp wordt niet in het SIKprotocol beschreven. 6.2.2 Vermoeidheid De Borgschaal: De Borgschaal is een schaal om de intensiteit van een training te kunnen scoren. Er kan worden gescoord tussen de 6 en 20. Hierbij is 6 een intensiteit met geen enkele inspanning en 20 een intensiteit van een maximale inspanning. De Borgschaal is een schaal waarbij de patiënt wordt gevraagd om de intensiteit te schatten. Het is een subjectieve schaal om de subjectieve belasting uit te vragen. Voor aerobetraining ligt de intensiteit tussen de 12 en de 16. (de Morree 2006) Koppeling naar het SIK-protocol De Borgschaal word in het SIK-protocol gebruikt om de intensiteit van aerobetraining te meten. De meting word afgenomen in fase 1 en gedurende de inspanningsactiviteiten regelmatig geëvalueerd. 6.2.3 Lichaamssamenstelling in kaart brengen Body Mass Index (BMI), buikomvang en huidplooimeting Patiënten die revalideren van kanker hebben meestal last van spieratrofie en een afname van spierkracht. Inactiviteit en medisch beleid kunnen enkele redenen hiervoor zijn. Tevens hebben kankerpatiënten vaak last van een toename van vetmassa. Er wordt daarom aangeraden om gewichttoename en gewichtverlies regelmatig te evalueren. Bij huidplooimetingen en het wegen van gewicht dient er rekening te worden gehouden met oedeem. Koppeling naar het SIK-protocol In het SIK-protocol word aangeraden om in fase 1 de lichaamssamenstelling in kaart te brengen. Deze metingen worden vervolgens in fase 3 en 6 herhaalt als evaluatiemoment.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
23
Hoofdstuk 7: Vermoeidheid bij longcarcinoompatiënten Vermoeidheid wordt gedefinieerd als er sprake is van een aanhoudend gevoel van zwakte, uitputting of een gebrek aan energie (Medic Info 2010). Dit is een veel voorkomende gezondheidsklacht bij kankerpatiënten. In dit hoofdstuk worden de oorzaken van vermoeidheid beschreven, met de daarbij behorende trainingseffecten. Bij oncologische patiënten wordt bij 70% tot 100% vermoeidheid ervaren (Stuiver et al 2011). Waardoor patiënten te moe zijn om hobby’s uit te voeren, niet (meer) werken en minder afspreken met vrienden. Kortom zij zijn noodgedwongen minder actief dan het oude activiteitenniveau was. Lichamelijke oorzaken hiervoor kunnen zijn: Verminderde conditie, verminderde longvolume en schade door de medische behandeling. Op de lange termijn blijft bij 20% tot 40% van de patiënten kankergerelateerde vermoeidheidsklachten bestaan (Gielissen et al 2006). De kankergerelateerde vermoeidheid is chronisch wanneer vermoeidheid langer dan 1 jaar na afloop van de behandeling nog bestaat. Van Spil et al. (2012) heeft de volgende mogelijk vermoeidheidssymptomen beschreven. Verbale uiting van vermoeidheid Zichtbare uitingen van gebrek aan energie Onvermogen om het gebruikelijke ADL te ondernemen. Verminderde concentratie Emotionele labiliteit Onvermogen tot herstel, ook na nachtrust Kortademigheid 7.1 Oorzaken De vermoeidheidsklachten komen door verschillende oorzaken tot stand. Een voorbeeld is dat er door de ziekte een afname is van het fysiek functioneren van de patiënt en dat dit in stand word gehouden door de aanhoudende inactiviteit na de behandeling. De belastbaarheid van de patiënt is hierdoor sterk verlaagd. Volgens het zorgboek longkanker (2008) kunnen de volgende factoren ook een rol spelen bij vermoeidheidsklachten (Horneber et al 2012): Verstoord dag,- en nachtritme Voedingstekort Spanningen (voor, tijdens en na de behandeling) Psychische en emotionele belasting De medische behandeling is een belangrijke oorzaak voor het ontstaan van vermoeidheidsklachten. Een langere en complexere medische behandeling is geassocieerd met een hoger risico op het blijven bestaan van kankergerelateerde vermoeidheid (VIKC. 2011). 7.2 Training Door fysieke training (het in stapjes opvoeren van de belasting) kan de inactiviteit doorbreken. De kanker gerelateerde vermoeidheid zou hierdoor kunnen worden verminderd en kan zorgen voor een verbeterde psychologische welbevinden (VIKC 2011).
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
24
De fysiotherapeutische behandeling bij niet-kleincellige longcarcinoom heeft een positief effect op het verminderen van vermoeidheidklachten. In het onderzoek van Backer et al (2008) werd onderzocht wat de lange termijn effecten zijn van krachttraining op uitkomstmaten zoals vermoeidheid. Zij vonden een aanhoudend positief effect van krachttraining op vermoeidheid na één jaar. Stuiver et al (2011) raadt aan om aerobetraining te combineren met krachttraining voor een positieve invloed op kankergerelateerde vermoeidheidsklachten. 7.3 Meten van kankergerelateerde vermoeidheid De impact van kankergerelateerde vermoeidheid is groot, maar moeilijk meetbaar te maken. Een meetinstrument om de impact van kanker gerelateerde vermoeidheid te meten is de SF/RAND-36. Een hoge score op de SF/RAND-36 voor vermoeidheid lijkt in relatie te staan met een lage scores voor het kwaliteit van leven. (VIKC 2011) Dit meetinstrument wordt verder niet besproken. Koppeling naar het SIK-protocol Er kan worden geconcludeerd dat vermoeidheid een belangrijke beperking is bij longcarcinoompatiënten. Kankergerelateerde vermoeidheid is een veelvoorkomende klacht bij patiënten met een niet-kleincellige longcarcinoom. De klachten spelen zowel mee op korte termijn als op langere termijn. Door vermoeidheidsklachten zijn patiënten beperkt in activiteiten van het dagelijks leven. In het SIK-protocol word in hoofdstuk 5 de aerobe- en krachttraining principes beschreven. Deze trainingsvormen hebben een positieve invloed op het verminderen van vermoeidheidklachten.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
25
Hoofdstuk 8: Wat zijn de effecten van de fysiotherapeutische interventies op subjectieve uitkomstmaten? Patiënten met niet-kleincellige longcarcinoom ervaren verschillende problemen door de kanker. Problemen zoals pijn, vermoeidheid en verminderd kwaliteit van leven zijn voorbeelden van deze klachten. De KNGF standaard beweeginterventie beschrijft dat lichaamsbeweging een positieve invloed heeft op kwaliteit van leven bij kanker revalidanten (Stuiver et al 2011). Deze effecten zijn ook terug te vinden in de gevonden literatuur bij niet-kleincellige longcarcinoom. In het onderzoek van Landers et al (2007) werden positieve subjectieve effecten benoemd door aerobe training. Zij benoemde onder andere de volgende positieve effecten door sportenactiviteiten: Door het sporten krijg je meer invloed op je eigen lichaam. Sporten is een uitlaatklep Sporten zorgt ervoor dat je in goede conditie blijft Sporten geeft meer energie Sporten verhoogd de zelfwaarde Deze subjectieve effecten zijn voor longcarcinoompatiënten van groot belang. Het is belangrijk om de controle over het eigen lichaam terug te krijgen. Door therapieën zoals chemotherapie en radiotherapie raken longcarcinoompatiënten de controle over het eigen lichaam kwijt. Doormiddel van fysieke training wordt aandacht besteed aan deze gevolgen. 8.1 Verbeteren van het kwaliteit van leven door bewegen Jones et al (2008) onderzochten de effecten van aerobe training op kwaliteit van leven bij patiënten met niet-kleincellige longkanker (NSCLC I t/m IIIB). De patiënten trainde drie maal per week gedurende 14 weken. De intensiteit van de training lag tussen de 60% – 100% van de VO2max. Kwaliteit van leven en vermoeidheid werden gemeten doormiddel van de Assessment of Cancer Therapy-lung (FACT-LUNG) scale. De FACT-L bestaat uit vier algemene- en één longkanker specifieke subschalen, zoals physical wellbeing, social/family well-being, emotional well-being and functional well-being. De items voor longkanker waren o.a. kortademigheid, gewichtsverlies en druk op de borst. Ook de vermoeidheid werd gemeten door het meetsysteem van FACT. Er was een verbetering van kwaliteit van leven op de volgende subschalen: FACT-LUNG 10 punten verbetering, FACT-GENERAL 8 punten verbetering en op de FACT trail outcome index was er 9 punten verschil. Een significante verbetering is aangetoond op de subschalen: functional well-being (P=.007), vermoeidheid (P= 0.3) en de longkanker specifieke subschaal (P =0 .10) Het onderzoek van Jones et al (2008) suggereert dat aerobe training voor significante verbetering zorgt van het kwaliteit van leven en vermoeidheid. 8.2 Lange termijn effecten van trainen op het kwaliteit van leven Zoals beschreven in hoofdstuk 4 deden De Backer et al (2008) onderzoek naar lange termijn effecten van krachttraining op verschillende uitkomstmaten. Eén van die uitkomstmaten was het gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven en vermoeidheid. De vermoeidheid werd gemeten met de MFIvragenlijst en het kwaliteit van leven werd gemeten door de European organisation for research and treatment of cancer quality of life questionaire.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
26
Na 18 weken was er een significante verbetering op de MFI vragenlijst en de kwaliteit van leven vragenlijst. Echter waren er na 68 weken geen significante verschillen meer tussen de interventie groep en de controle groep. 8.3 Meetinstrumenten bij subjectieve symptomen Aanbevolen Borgschaal FACT-L Optioneel SF/RAND-36 4 DKL Bij de diagnostiek word gebruikgemaakt van verschillende meetinstrumenten (zie hoofdstuk 6). Voor het SIK-protocol is het aantal meetinstrumenten dat gebruikt wordt afgebakend, in verband met de bewijslast. Deze beschreven meetinstrumenten kunnen als aanvulling gebruikt worden op het meten van subjectieve uitkomstmaten. Koppeling naar het SIK-protocol Het SIK-protocol is gericht op aerobe training en krachttraining. In hoofdstuk 4 is besproken dat aerobe- en krachttraining positieve fysiologische effecten hebben bij niet-kleincellige longcarcinoom. Naast deze fysiologische effecten, is er ook bewijs dat aerobe en krachttraining een significante verbetering geeft op vermoeidheid en kwaliteit van leven. Er lijkt geen significant effect te zijn op kwaliteit van leven op lange termijn. Met de FACT vragenlijst kan kwaliteit van leven bij kankerpatiënten worden gemeten.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
27
Hoofdstuk 9: Mogelijke andere therapievormen In dit hoofdstuk worden fysiotherapeutische interventies besproken die niet in het protocol worden gebruikt. Deze therapievormen kunnen voor een individuele patiënt wel belangrijk zijn. De projectgroep heeft ervoor gekozen om deze therapievormen te benoemen, maar niet uitgebreid toe te lichten door gebrek aan tijd. De alternatieve behandelvormen die worden besproken zijn; cognitieve gedrag therapie, respiratoire spierkrachtoefeningen en mobilisaties. 9.1 Cognitieve gedragstherapie Gielissen et al (2006) beschrijven dat 30% tot 40% van patiënten die hersteld zijn van kanker op de lange termijn last hebben van vermoeidheid. Zij deden onderzoek naar de effecten van cognitieve gedragstherapie bij kanker revalidanten op met name vermoeidheid. De cognitieve gedragsinterventie in het onderzoek is gebaseerd op bestaande literatuur en klinische ervaring. De items die werden behandeld zijn: Het beter leren omgaan met Insufficiënte coping met kanker Angst voor het terugkomen van kanker Disfunctionele zorgen door kanker Disregulatie van het slaappatroon Disregulatie van ADL Verminderde sociale interactie Het aandeel van de patiënten met een klinische significante verbetering na 6 maanden op de ernst van de vermoeidheid, de functionele beperkingen en zelf beoordeelde verbetering was significant hoger in de interventie groep dan de groep die op de wachtlijst stond. De significante verbetering voor kankergerelateerde vermoeidheid bedroeg 54% tegenover 4%. De significante verbeteringen in functionele beperkingen bedroeg 50% tegenover 18%. In een ander onderzoek van May et al (2008) werden twee verschillende therapievormen vergeleken. De deelnemers moesten minimaal 3 maanden gestopt zijn met de medische behandeling. De eerste therapie vorm was een oefenprogramma met aerobetraining, krachttraining en groepstrainingen. De tweede groep volgde hetzelfde programma gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Er werd onderzocht wat de verbetering op het aerobe vermogen, de spierkracht en de fysieke activiteit was in beiden groepen. Er waren een in beiden groepen een significante verbeteringen, maar er was geen verschil tussen de twee groepen. Cognitieve gedragstherapie is bij patiënten die na een jaar nog last hebben van kankergerelateerde vermoeidheidklachten geïndiceerd. De werkgroep van IKNL oncologische revalidatie (2011), raadt cognitieve gedragstherapie aan in de curatieve fase. Cognitieve gedragstherapie kan voor verbetering zorgen van kankergerelateerde vermoeidheid en het verbeteren van functionele beperkingen 9.2 Oefeningen voor respiratoire spierkracht In onder andere het artikel van Sahli et al (2010) wordt respiratoire spierkrachttraining benoemd als onderdeel van een revalidatieprogramma bij niet-kleincellige longcarcinoom. Zij beschrijven dat een 12 weken durend revalidatie programma bij niet-kleincellige longcarcinoom een positief effect heeft op verbeteren van: uithoudingsvermogen, respiratoire spierkracht en kwaliteit van leven. In dit onderzoek wordt niet expliciet vermeld door welke interventie de respiratoire spierkracht wordt verbeterd.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
28
In de KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten wordt respiratoire spierkrachttraining vermeld als onderdeel van het revalidatie programma bij patiënten met COPD. Onderdelen van respiratoire spierkrachttraining zijn; ademhaling oefeningen, inspiratoire spiertraining en actieve expiratie. Deze onderdelen hebben een matig bewijskracht. In het protocol kan overwogen worden om respiratoire spieroefeningen te gebruiken als onderdeel van het behandelprotocol. Het doel is het verbeteren van regionale ventilatie en gaswisseling, dynamische hyperinflatie en het verbeteren van de respiratoire spierkracht. 9.3 Huiswerk oefeningen bij schouderpijn Reeve et al (2010) deden onderzoek naar een postoperatief fysiotherapeutisch behandelprogramma. Er werden schouderoefeningen gegeven voor verbetering van schouderfunctie, pijn, ROM, spierkracht en gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten die een thoractomie hebben ondergaan. Zij beschrijven dat een thoractomie op lange termijn kan leiden tot vermindering van de schouderfunctie, ROM, spierkracht en een toename van chronische pijn. Direct na de operatie werd er aan de interventie groep mobiliteit- en krachtoefeningen gegeven. Na drie maanden kwamen de patiënten langs voor de eindevaluatie. Zij concludeerde dat een direct postoperatief oefenprogramma resulteerde in significante voordelen in pijn en schouderfunctie voor patiënten die een thoractomie hebben ondergaan. Conclusie: Patiënten die moeite hebben met hun ademhaling zouden baat kunnen hebben bij respiratoire spierkrachtoefeningen Patiënten die na een jaar nog veel last hebben van vermoeidheid zouden baadt kunnen hebben bij cognitieve gedragstherapie Patiënten met veel schouder pijn door de thoractomie zouden baat kunnen hebben bij huiswerkoefeningen voor de schoudermobiliteit en spierkracht.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
29
Hoofdstuk 10: Conclusie In de conclusie wordt de gevonden evidentie besproken en de vraagstelling beantwoord. Ook zal de projectgroep een aanbeveling doen aan de opdrachtgever. De externe opdrachtgever Fysiotherapie Medemblik heeft gevraagd om een behandelprotocol voor longkankerpatiënten Om het protocol te schrijven hebben we in het projectplan de volgende onderzoeksvraag geformuleerd. Vraagstelling “Wat is het effect van een drie maanden durend postoperatief fysiotherapeutisch behandelprotocol bij patiënten in de curatieve fase bij niet-kleincellige longcarcinoom op fysiologische en subjectieve uitkomstmaten?” Het SIK-protocol is geschreven voor niet-kleincellige longcarcinoom stadia NSCLC I, II en IIIa in de curatieve fase. Uit onderzoek is gebleken dat beweeginterventies bij NSCLC een positieve invloed hebben op verschillende uitkomsten zoals: VO2max, spierkracht, vermoeidheid en kwaliteit van leven. Er zijn meerdere onderzoeken gevonden die de effecten van training na NSCLC hebben onderzocht. Er zijn artikelen en richtlijnen gebruikt voor het trainen van kanker patiënten. In de meeste onderzoeken bleek aerobetraining en krachttraining veel te worden toegepast. Bij patiënten in de curatieve fase na NSCLC is de fysieke belastbaarheid verminderd. Aerobe training gecombineerd met krachttraining heeft een aantal positieve fysiologische effecten. Dit zijn onder andere: een vergrote VO2max, een toegenomen effectieve ventilatie, een verbeterde diffusie in de longen, verbeterde spierkracht en coördinatie. Door het langzaam vergroten van de belastbaarheid van de patiënt kunnen deze patiënten activiteiten van het dagelijks leven zoals lopen, fietsen, traplopen langer volhouden. Ook is er evidentie dat beweeginterventies een positieve invloed hebben op een aantal subjectieve uitkomsten. Door training kunnen vermoeidheidsklachten worden verminderd. De kwaliteit van leven kan ook worden verbeterd door beweeginterventies. Door een betere fysieke gesteldheid is het onderhouden van sociale contacten en het uitvoeren van hobby’s gemakkelijker. Dit zijn belangrijke doelen voor patiënten om te bereken, dit kan met hulp van de fysiotherapeut. Zoals eerder aangegeven zijn er verschillende artikelen gevonden die onderzoek doen naar beweeginterventies bij NSCLC. Hoewel uit verschillende artikelen blijkt dat er positieve effecten zijn van training op objectieve en subjectieve uitkomstmaten, zijn er een aantal discussiepunten. In de verschillende onderzoeken werden vaak verschillende meetinstrumenten en uitkomstmaten gebruikt. Ook waren de gebruikte beweeginterventies vaak verschillend qua duur, intensiteit en oefeningen. Er is te weinig onderzoek gedaan naar de lange termijn effecten van beweeginterventies bij NSCLC. In de toekomst zou er meer onderzoek gedaan moeten worden met gestandaardiseerde beweeginterventies en meetinstrumenten. De projectgroep raadt Fysiotherapie Medemblik aan om de aanbevolen metingen in de fase 1 tot en met 6 uit te voeren. Over vijf jaar is er wellicht meer onderzoek gedaan naar NCSLC. In de toekomst zou het bestaande behandelprotocol kunnen worden aangepast doormiddel van een beroepsopdracht. Ook zijn er andere vormen en fasen van longcarcinoom. In de toekomst zou er een protocol kunnen worden geschreven voor de palliatieven en terminale fase bij NCSLC of andere vormen van longkanker zoals kleincellige longcarcinoom.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
30
Hoofdstuk 11: Bronnenlijst
ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 1;166(1):111-7. Brill A, Macera A, Davis R, Blair N, Gorden N, Muscular strength and physical function, Medicine and science in sports and exercise, ACSM, 2000 Bouma J, Adelita V. Ranchor, Robbert Sanderman, Eric van Sonder, Het meten van symptomen van depressie met de CES-D een handleiding, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, 1995 Cella D, Tulsky D, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, et al. The functional assessment of cancer therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol 1993;11:570-579 Daniels H. Longdoc, NSCLC. 2007 beschikbaar via: www.longdoc.nl. geraadpleegd op 02-042012. De Backer IC, Schep G, Hoogeveen A, Vreugdenhil G, Kester AD, Breda E van. Exercise testing and training in a cancer rehabilitation program: the advantage of the steep ramp test. Arch Phys Med Rehabil. 2007 May;88(5):610-6. De Backer IC, Vreugdenhil G, Nijziel MR, Kester AD, Breda E van, Schep G. Long-term followup after cancer rehabilitation using high-intensity resistance training: persistent improvement of physical performance and quality of life. Br J Cancer. 2008 Jul 8;99(1):30-6. Gielissen F.m, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G, Effects of cognitive behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients waiting for cognitive behavior therapy a rondomized controlled trail, American society of clinical oncology, volume 23, 30, 20 oktober, 2006 Gijsen B, Velthuis M, Pol M, van der. Berg JP, van den. Revalidatie na kanker heeft zin. Medisch Contact. Mei 2011; nr 19: 1190-1193 Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, et al.The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol, 2007; 2(8): 706-714. Goldstraw P. (ed) International Association for the Study of Lung Cancer. Staging manual in thorcic oncology. 7th ed. orange park: editorial Rx Press, 2009 Gosselink R. Decramer M. Revalidatie bij chronische obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2001. P263-264. Gosselink R, Langer D, Burtin C, Probst V. KNGF richtlijn Chronisch obstructieve longziekten 2008. IKNL, cijfers over kanker, Integraal kanker centrum Nederland.2011) IKZ, Integraal Kankercentrum Zuid. Van meten naar weten; 50 jaar kankerregistratie. Eindhoven: IKZ, 2005. Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW.Trends in incidence and prognosis of the histological subtypes of lung cancer in North America, Australia, New Zealand and Europe. Lung Cancer 2001; 31: 123-37. Jones LW, Eves ND, Kraus WE, Potti A, Crawford J, Blumenthal JA, Peterson BL, Douglas PS, The lung cancer exercise training study: a randomized trial of aerobic training, resistance training, or both in postsurgical lung cancer patients: rationale and design, BMC Cancer. 2010 Apr 21;10:155. KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten. Amersfoort: KNGF; 2008 KWF kanker bestrijding. Risicofactoren longkanker. KWF Kanker bestrijding 2012 Landers, D. M., Arent, S.M. Physical activity and mental health. Handbook of sportpsychology. G. Tenenbaum, Eklund, R.C. New Jersey, John Wiley & Son; 2007. Pag 491-496. Levinger I, Goodman C, Hare DL, Jerums G, Toia D, Selig S. The reliability of the 1RM strength test for untrained middle-aged individuals. J Sci Med Sport 2009; 12: 310-6.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
31
Longkanker informatie centrum. Niet-kleincellige longkanker. Longkanker algemeen. 2003-2012. beschikbaar via: http://www.longkanker.info/longkanker-algemeen/niet-kleincelligelongkanker.html. Geraadpleegd op: 04-04-2012. Magee, D.J., Zachazewski, J.E., Quillen, W.S. Scientific foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation. Saunders Elsevier; 2007. Pag: 93-96. Maltias F. Leblanc P. Jobin J. et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic abstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155; 555-561 McArdle W.D., Katch V.L., Katch F.I. Exercise Physiology. Wolters Kluwer Lippincott. 2009. Moree de JJ. Jongert MWA. Poel van der G. Inspanningsfysiologie oefentherapie en training. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. P 146-149. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging lung Cancer, Chest 1997, 111(6): 1710-7 Perera S, Mody SH, Woodman RC, Studenski SA. Meaningful change and responsiveness in common physical performance measures in older adults. J Am Geriatr Soc. 2006 May;54(5):743-9 Puhan MA, Busching G, Schunemann HJ, Van Oort E, Zaugg C, Frey M. Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease - A randomized trial. Ann Intern Med. 2006 Dec 5;145(11):816-25. Stuiver .M, T. Jongert, B. van Tol. Trainen bij kanker. URL: http://rgfmn.fysionet.nl/scrivo/asset.php?id=578198 Geraadpleegd op 14-04-2012. Stuiver M.M., Wittink H.M., Velthuis M.J., Kool .N, Jongert W.A.M, KNGF-standaard Beweeginterventie oncologie, 2011 Streiner DL, Norman GR. Scaling Responses. Health measurement scales, a guide to their development and use. 3rd ed. New York: Oxford University Press Inc.; 2003. p. 33-4. Van Spil JA, Epping EJCM, van Muilekom HAM, handboek Longcarcinoom, Reed Business, Amsterdam 2010 Velde van de CJH. Graaf van der WTA. Krieken van JHJM. Marijenen CAM. Vermorken JB. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. p 718 VIKC. Niet-kleincellig longcarcinoom landelijke richtlijn, versie: 2.0. Online richtlijn. 22-052011. beschikbaar via: www.oncoline.nl. Geraadpleegd op: 04-04-2012. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G, Simoes DC, Georgiadou O, et al. Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD. Chest. 2005 Dec;128(6):3838-45. Zandwijk N van (NKI), Burgers JA (NKI). Wat is longkanker en wat is het beloop? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Kanker\Longkanker, 20 september 2010.
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
32
Bijlage 1: Stroomdiagram protocol van het SIK-protocol
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
33
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
34
Bijlage 2: Verklarende woordenlijst Adenocarcinoom: Kwaadaardig gezwel (kanker) in een klier. Bronchuscarcinoom: Latijnse benaming voor longkanker CES-D: Een instrument waarmee de omvang van depressieve symptomen goed kan worden vastgesteld. CRF: Cancer Related Fatigue Cronbach’s alpha’s: Een manier om vast te stellen of meerdere items samen één schaal mogen vormen. Dit wordt getoetst op basis van de onderlinge correlatie van de verschillende items. Curatie: Genezing Curatieve fase: Fase van het ziekteproces waarbij alles gericht is op het bestrijden van de kanker. Het is een fase waarin genezing nog mogelijk is. Cytologische: Wetenschap van cellen Diagnose behandel combinatie: Een code in de gezondheidszorg die het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft. Dyspneu: Benauwdheid, Kortademigheid EBP: Evidence-Based Practice, beroepsmatig handelen gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de (be)handelingen Extrathoracaal: Buiten de borstkas gelegen Fmax: Maximale spierkracht FysioRoadMap: FysioRoadMap is een uitgebreid patiëntvolgsysteem wat in eerstelijnspraktijken kan worden gebruikt. Fysiotherapie Medemblik: De praktijk die de opdracht heeft gegeven en dus opdrachtgever is. Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom: De woekerende cellen lijken niet op plaveiselcellen en ook niet op cellen van het adenoïde type. Hemoptoë : het ophoesten van bloed uit de luchtwegen. Histologisch: Met betrekking tot de weefselleer. Hypercapnie: Verhoogd kooldioxidegehalte (CO2) in het bloed. Hypoxemie: Zuurstoftekort (O2) in het bloed. HKZ: Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorg ICD classificatie: International Classification of Diseases
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
35
Interne consistentie: Een begrip uit de statistiek. Het geeft aan in hoeverre verschillende items in een meetinstrument die dezelfde kenmerken meten en dat ook daadwerkelijk doet. Intrathoracaal: Binnen de borstholte. Longcarcinoom: Longkanker Longkanker: Een verzamelnaam voor een aantal kwaadaardige tumoren uitgaande van de longen. Lymfekliermetastasering: Uitzaaiingen in de lymfeklieren. Maligne neoplasma: Kwaadaardige tumor Mediastinum: De ruimte tussen beide longen, waarin het hart en de grote vaten liggen. Metastasen: Uitzaaiingen MSEC: Maximum short exercise capacity; Maximale korte inspanningscapaciteit. Niet kleincellige longcarcinoom: één van de drie belangrijkste type longkanker NSCLC: Niet-kleincellinge longcarcinoom. Pearson correlatie: De correlatie tussen tenminste twee continue variabelen. De waarde voor een Pearson kan vallen tussen de 0,00 (geen correlatie) en 1,00 (perfecte correlatie). Plaveiselcelcarcinoom: Kwaadaardige vorm van huidkanker. Resectie: Uitsnijding SCLC: Kleincellig longcarcinoom SIK-protocol: Sharon, Inge, Klaas – protocol. Specificiteit: De kans dat een diagnostische test negatief is, als de onderzochte patiënt de desbetreffende ziekte niet heeft. Thoracotomie: Een chirurgische ingreep waarbij de borstkas wordt geopend. Dit wordt gedaan om de organen in de borst, zoals het hart, de longen, slokdarm of aorta te bereiken. Om in de thorax te komen moeten verschillende spieren van de borstkas worden doorsneden. In sommige gevallen worden ook botstructuren, met name het borstbeen doorgezaagd. TNM-systeem: Internationaal systeem om de uitbreiding van kwaadaardige kankergezwel in het lichaam aan te geven. VO2max: Is het maximale volume (V) zuurstofgas (O2) dat het menselijk lichaam per tijdseenheid kan transporteren en metaboliseren bij lichamelijke inspanning, gemeten op zeeniveau. De hoogte van de VO2max is een indicatie van iemands fysieke conditieniveau. Wmax: Maximaal vermogen
SIK-protocol NSCLC
Juni 2012
36
