Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is) Reinier van Hest Ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis Den Haag 19 maart 2009

Indeling

VMS: Veilig melden van incidenten Analyse van incidenten Inventarisatie van risico’s Neem-mee-naar-huis boodschap

Recent incident in Nederland (sept 2008)

Patiënt (afdeling Interne) krijgt amfotericine B (Fungizone) Een 2e patiënt op de afdeling start ook met amfotericine B (Ambisome) Amfo B wordt klaar gemaakt volgens Ambisome monografie in Handboek Parenteralia Enkele uren later overlijdt de Ambisome-patiënt: hypotensieve shock Oorzaak: ipv Ambisome is Fungizone uit de geneesmiddelenkast gepakt en klaargemaakt en toegediend alsof het Ambisome was Mogelijke aanleiding: naamsverwarring op het etiket stond amfotericine B (Fungizone) en amfotericine B (Ambisome)

Indeling


VMS (www.vmszorg.nl) VeiligheidsManagementSysteem Veiligheid = het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu dat zijn zorg toevertrouwt aan een hulpverlener

VMS (www.vmszorg.nl) Citaat www.vmszorg.nl: de meest voorkomende oorzaken van incidenten zijn: misverstanden in de samenwerking een gebrek aan afstemming tussen afdelingen het niet helemaal volgen van protocollen en afspraken het onvoldoende uitvoeren van dubbelchecks

Indeling


Veilig melden van incidenten Van fouten is te leren, dus ALLES MELDEN, ook de kleine incidenten Voorwaarden: Melden is ‘blame free’: Stimuleren van het maken van incident meldingen Garantie dat geen sanctie zal volgen na incident melding Melden is makkelijk en effectief: eenvoudig formulier snelle beoordeling en feedback bespreken verbeteracties Meldingen centraal verzamelen Gevolg: 1e instantie meer meldingen representatiever beeld betere verbeteracties uiteindelijk daling aantal incidenten

Als voorbeeld: CMR

CMR = Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) Landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten: Landelijke, uniforme registratie en classificatie van medicatiegerelateerde MIP-meldingen Terugrapportage van meldingsgegevens naar meldende instellingen Verspreiding van Alertmeldingen over alarmerende medicatiefouten

Landelijke trends in gemelde incidenten Geneesmiddelverwisselingen: Verwarring geneesmiddelennamen Verwarring geneesmiddelverpakkingen Potentiële schade is groot Stoffen met ernstige bijwerkingen Stoffen met sterk afwijkend gebruik Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het niet uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers Pharm Weekbl 2008, 17 okt, p14-15 mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon

Landelijke trends in gemelde incidenten Insuline:

Pharm Weekbl 2008, 20 juni, p20-21

Landelijke trends in gemelde incidenten

Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4%

Pharm Weekbl 2008, 21 nov, p16-17


Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4%:

Rekenfouten!



Fouten in het voor toediening gereed maken: 5.4% Voorbeelden van verbeteracties: Werk volgens richtlijn ‘VTGM van parenteralia op verpleegafdelingen in ziekenhuizen’ van NV&V, WIP en NVZA Regel (bij)scholing en toets rekenvaardigheden


Indeling


Analyseren van incidenten PRISMA = Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Via een incidenten-database conclusies trekken over verbetermaatregelen om herhaling te voorkomen Oorzaken van incidenten beheersen Tijdig signaleren van nieuwe trends in oorzaken

Zonder meldingen geen effectieve PRISMA!

Indeling


Risico-inventarisatie

Brainstormen in een multi-disciplinair team over: Wat kan er misgaan, en hoe ernstig is dat? Wat kan er gedaan worden ter voorkoming? Wat kan er gedaan worden als het misgaat om de schade te beperken? Wat zijn informatiebronnen? Voorbeeld van een methodiek: Bow-Tie

Welke risico’s komen uit de analyses?

Risico-proces Risico-patiënt Risico-geneesmiddel


Risico-proces Toedienen van geneesmiddelen Risico-patiënt Risico-geneesmiddel


Risico-proces Risico-patiënt Patiënt met een nierfunctie stoornis Patiënt met meer dan x geneesmiddelen Risico-geneesmiddel

Welke risico’s komen uit zo’n analyse?

Risico-proces Risico-patiënt Risico-geneesmiddel Bloedverdunners NSAID’s Insuline Digoxine Cytostatica Antibiotica en antivirale middelen

Managen verbeteracties

Incident-analyses en risico-inventarisaties leien tot verbeteracties Hoe verbeteracties te managen?

Indeling


Neem-mee-naar-huis-boodschap Geneesmiddelen zijn foutgevoelig Voorkómen van medicatiefouten: Eist veel controles Eist veel tijd (die er vaak niet is?) Eist vaak cultuuromslag Is beter dan genezen: Veiliger is efficiënter! Openheid over incidenten (blame-free!) en snelle informatievoorziening zijn essentieel voor (medicatie)veiligheid

Medicatiefouten: Voorkomen is beter dan genezen (als er tenminste nog iets te genezen is)

Recommend Documents