Geneesmiddelen in ons drinkwater: voorkomen is beter dan genezen Daan Martini Water wordt naast zuurstof beschouwd als de belangrijkste levensvoorwaarde. Het is niet voor niets dat de NASA bij de zoektocht naar buitenaards leven zich in de eerste plaats hierop focust. Er zijn ons immers geen organismen bekend die volledig zonder water kunnen overleven. Omdat gezond drinkwater essentieel is voor ons leven op aarde, is het des te vreemder dat de regels die hiervoor gelden in de praktijk niet toereikend blijken te zijn. 1. Inleiding Het afvalwater dat we met z’n allen produceren komt bij rioolwaterzuiveringsinstallaties (hierna: rwzi) terecht, die het filteren en ontdoen van onder andere stikstof en fosfaat. Dat is uiteraard belangrijk, maar de rwzi’s zijn niet ingericht om het water te ontdoen van een steeds groter wordende concentratie van (restanten van) geneesmiddelen in het afvalwater. Via een lozing van gezuiverd afvalwater in oppervlaktewater komen de veelal schadelijke stoffen uit geneesmiddelen dan ook in de natuur terecht. Daarnaast wordt oppervlaktewater in toenemende mate gebruikt voor de bereiding van drinkwater1 en vanuit de drinkwatersector, welke ook niet is gericht op het verwijderen van geneesmiddelen, wordt dan ook gesteld dat deze situatie zeer onwenselijk is en voorkomen zou moeten worden.2 Duidelijke regels omtrent het zuiveren van afvalwater met betrekking tot geneesmiddelen zijn er in Nederland niet. Gezien de stroomgebieden van de grote rivieren, die grensoverschrijdend zijn, lijkt enkel Nederlandse wetgeving ook niet toereikend te zijn om het bredere probleem een halt toe te roepen. Desondanks is er hieromtrent op Europees niveau nog weinig tot geen regelgeving tot stand gekomen. De vraag die ik in dit essay aan de orde wil stellen luidt dan ook: hoe kan het almaar groter wordende probleem van stoffen uit geneesmiddelen in afvalwater het beste worden aangepakt? Met moet zich realiseren dat de kwaliteit van het drinkwater in ons land zeer goed is. Daarnaast is het consumentenvertrouwen hoog en de kostprijs laag. De productie van drinkwater gebeurt efficiënt en milieubewust. De concentratie van de geneesmiddelen in drinkwater ligt bovendien ten minste een factor 1000 onder de minimale therapeutische dosis.3 Weinig om ons zorgen over te maken, zou je dus denken. Maar iedereen zal het er over eens zijn dat stoffen uit geneesmiddelen niet in de natuur en al helemaal niet in ons drinkwater thuis horen. Bovendien, met de toenemende vergrijzing zal deze concentratie in de toekomst alleen maar toenemen, wat naast aanzienlijke milieuschade bijvoorbeeld zou kunnen leiden tot een steeds hogere prijs voor drinkwater of een hogere zuiveringsheffing. Na een korte schets van de drinkwatervoorziening in ons land, zal ik uitleggen waar de resten van geneesmiddelen voornamelijk uit bestaan en wat de belangrijkste bronnen zijn van deze 1
De Drinkwaterrichtlijn spreekt niet van ‘drinkwater’ maar van ‘voor menselijke consumptie bestemd water’. Ten behoeve van de leesbaarheid zal ik de term ‘drinkwater’ hanteren. 2 Roorda e.a., 2009, p. 4. 3 Beleidsnota drinkwater, Kamerstukken II 2013-14, 27 625, nr. 316, p. 10.
1
verontreiniging. Vervolgens zal ik bepalen in hoeverre een normstelling met betrekking tot de concentratie geneesmiddelen in het water noodzakelijk is. Voorts zal ik aanvullende maatregelen behandelen, waarna ik zal schetsen welke maatregelen er in mijn optiek genomen dienen te worden. Hierbij dient hier te worden opgemerkt dat dit essay diergeneesmiddelen buiten beschouwing laat en zich ‘slechts’ focust op zogeheten humane geneesmiddelen. Dit omdat de problematiek met betrekking tot diergeneesmiddelen weer op een hele andere wijze aangepakt zal moeten worden en er in vergelijking tot humane geneesmiddelen slechts globale overeenkomsten zijn. 2. De drinkwatervoorziening in Nederland Medio 2011 is de nieuwe Drinkwaterwet4 in werking getreden. Op grond van artikel 2 van die wet dragen bestuursorganen zorg ‘voor de duurzame veiligstelling van de openbare drinkwatervoorziening’. Het tiental drinkwaterbedrijven in ons land is belast met de zorg voor deze drinkwatervoorziening.5 De zeggenschap over deze bedrijven berust over het algemeen bij provincies en gemeenten en ze kunnen derhalve als semi-publieke organisaties worden aangemerkt. De drinkwaterbedrijven zijn ‘zelfvoorzienend’; hun inkomen halen ze uit de prijs die ze voor het drinkwater rekenen. De bescherming van drinkwaterbronnen is opgenomen in de Europese Kaderrichtlijn Water (hierna: KRW). Volgens artikel 6 van die richtlijn dienen waterlichamen die voor de onttrekking van drinkwater worden gebruikt, opgenomen te worden in het register beschermde gebieden. Deze waterlichamen dienen daarnaast expliciet te worden aangewezen en gemonitord om zo de kwaliteit te kunnen blijven waarborgen (art. 7). Op basis van artikel 16 stellen het Europees Parlement en de Raad maatregelen vast ter bestrijding van verontreinigende (groepen) stoffen die risico’s vormen voor water dat voor de drinkwaterwinning wordt gebruikt. Het met de toegepaste behandelingsmethode verkregen water moet voldoen aan de eisen van de Drinkwaterrichtlij, welke in Nederland is geïmplementeerd in de Drinkwaterwet. 6 Het gaat hierbij om een resultaatverplichting.7 Het uiteindelijke doel is dat door maatregelen van lidstaten het niveau van zuivering dat voor de productie van drinkwater nodig is kan worden verlaagd, doordat de kwaliteit van het water uit de bron beter wordt. Naast de bronnenbescherming uit de KRW speelt de hiervoor genoemde Drinkwaterrichtlijn8 ook een belangrijke rol bij de watervoorziening in ons land. Deze richtlijn stelt eisen aan de kwaliteit van drinkwater en heeft als doel het beschermen van de volksgezondheid door ervoor te zorgen dat het drinkwater schoon en gezond is.9 Maatregelen die op grond van de Drinkwaterrichtlijn worden genomen mogen er niet toe leiden dat de kwaliteit van drinkwater erop achteruit gaat, of dat de verontreiniging van het water uit de bron toeneemt.10 Uit dit alles wordt duidelijk dat er bij de productie van drinkwater nogal wat regelgeving een rol speelt. Dat geldt tevens voor de afvoer ervan.
4
Wet van 18 juli 2009, houdende nieuwe bepalingen met betrekking tot de productie en distributie van drinkwater en de organisatie van de openbare drinkwatervoorziening, Stb. 2009, 370. 5 Havekes en van Rijswick 2014, hs 7, p. 19. 6 Havekes en van Rijswick 2014, hs 5, p. 2. 7 HvJ EG, nr. C32/05, (Commissie/Luxemburg). 8 Richtlijn 98/83/EG van de Raad van 3 november 1998 betreffende de kwaliteit van voor menselijke consumptie bestemd water, PbEG 1998, L 330/32-54. 9 Havekes en van Rijswick 2014, hs 15, p. 5. 10 Ibidem.
2
Het drinkwater wat na gebruik in de riolering verdwijnt, wordt afgevoerd naar een van de ongeveer 350 rwzi’s die ons land rijk is.11 Hier worden jaarlijks in totaal ruim 23 miljoen vervuilingseenheden gezuiverd.12 Dit wordt bekostigd uit de opbrengsten van de zogeheten zuiveringsheffing, die ieder huishouden moet betalen.13 De zuiveringsheffing is geregeld in artikel 122c t/m 122k van de Waterschapswet. Via de heffing worden de kosten die het waterschap maakt voor de zuivering van afvalwater teruggewonnen.14 In de Richtlijn stedelijk afvalwater15 worden eisen gesteld aan de zuivering van het afvalwater. Deze richtlijn is door Nederland grotendeels geïmplementeerd in de Waterwet, de kwaliteitseisen zijn opgenomen in artikel 3.5e van het Activiteitenbesluit. Gezuiverd water wordt door rwzi’s geloosd op oppervlaktewater, wat in een aantal gevallen weer gebruikt wordt door drinkwaterbedrijven bij de drinkwaterproductie. Deze vicieuze cirkel wordt in de literatuur de waterketen genoemd.16 3. De voornaamste vervuilers en hun bronnen In toenemende mate wordt in het drink- en oppervlaktewater een concentratie van stoffen uit geneesmiddelen aangetroffen. Hoewel het om een dusdanige dosering gaat dat het (nog) niet schadelijk is voor de gezondheid, kan het wel gevolgen hebben voor de natuur. Daar komt bij dat met de toenemende vergrijzing de concentratie ook zal toenemen, wat op termijn tot grotere gevolgen zal leiden. Maar over wat voor stoffen hebben we het hier eigenlijk? In Nederland worden zo'n 12 000 verschillende medicijnen gebruikt met ongeveer 850 verschillende werkzame stoffen.17 Het verwijderingspercentage in rwzi’s en de omvang van het gebruik verschilt per stof, waardoor er verschillende concentraties in het water terecht komen. Wereldwijd worden ongeveer 200 van die 850 stoffen gemeten in het milieu.18 In Nederland worden door diverse instellingen metingen in drink- en oppervlaktewater verricht, waardoor niet exact is te zeggen hoeveel stoffen er nou exact voorkomen. De genoemde aantallen variëren van 3319 tot 7720. Uit onderzoek is gebleken dat de bijdrage van metformine en het afbraakproduct guanylurea meer dan de helft van de totale geneesmiddelenconcentratie bedraagt. Voorts vormen röntgencontrastmiddelen een grote groep met enkele tientallen procenten. Stoffen uit bètablokkers, pijnstillers, anti-epileptica en antibiotica dragen ook in niet geringe mate bij aan de hoeveelheid stoffen in water.21 Bedacht moet worden dat concentraties per locatie en per tijdstip flink kunnen verschillen. Zo is bijvoorbeeld bij hevige regenval de concentratie groter omdat de rwzi’s de capaciteit dan niet aankunnen en een deel van het afvalwater ongezuiverd in het oppervlaktewater terecht komt. 11
De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de riolering. De rwzi’s vallen over het algemeen onder de verantwoordelijkheid van de waterschappen. 12 Havekes en van Rijswick 2014, hs 14 p. 12. 13 Een vervuilingseenheid is gemiddelde hoeveelheid vervuiling van water die één persoon per jaar veroorzaakt. Elk huishouden ontvangt een aanslag van drie vervuilingseenheden per jaar. 14 Havekes en van Rijswick 2014, hs 7 p. 50. 15 Richtlijn 91/271 van de Raad van 21 mei 1991 inzake de behandeling van stedelijk afvalwater, PbEG 1991, L135/40. 16 Havekes en van Rijswick 2014, hs 7 p. 19. 17 Roorda e.a., 2009, p. 16. 18 Roig, 2010, p. 198.; Verlicchi e.a., 2012, p. 126. 19 De RWS Waterdienst database, zie: http://www.kwrwater.nl/uploadedFiles/Website_KWR/Nieuws /2013/Humane_geneesmiddelen__april13_KWR_STOWA.pdf 20 De RIWA database, zie: www.riwa-maas.org. 21 Oosterhuis e.a., 2011, p. 30-33.
3
De bronnen van de vervuiling door humane geneesmiddelen zijn onder te verdelen in ziekenhuizen, zorginstellingen en woonwijken. Het hangt sterk van de zuiveringskring22 af wat de relatieve bijdrage is aan de totale belasting. Landelijk genomen komt van de totale vracht aan geneesmiddelen ongeveer 80% uit woonwijken. Van de overige 20% nemen ziekenhuizen het grootste deel voor hun rekening.23 Maatregelen bij deze bronnen kunnen helpen de totale emissie te verminderen. 4. Een (algemene) norm als oplossing? Uit Europese regelgeving 24 volgt dat alleen geregistreerde en toegelaten geneesmiddelen mogen worden gebruikt. Bij de registratie van humane geneesmiddelen moet een milieurisicobeoordeling worden uitgevoerd die, vanwege het grote belang voor de volksgezondheid, echter geen belemmering kan vormen voor de toelating. De meest pragmatische manier van het tegengaan van geneesmiddelen in afvalwater is het simpelweg verbieden van deze middelen. Dat dit echter een oplossing is die meer kwaad dan goed zou doen moge duidelijk zijn, laat staan of het juridisch gezien überhaupt mogelijk is. Dat er iets gedaan moet worden aan de hoeveelheid geneesmiddelen die in schoon drinkwater aangetroffen wordt is evenwel duidelijk. Een meer reële optie is te kijken naar de farmaceutische industrie. Wanneer er geneesmiddelen ontwikkeld worden die tot minder reststoffen leiden heeft dit een positief effect op het milieu. Ik pleit dan ook voor een soort subsidiestelsel voor ‘schonere’ medicijnen, die bij gelijke werking goedkoper moeten zijn dan hun meer vervuilende equivalenten. Zorgverzekeraars bepalen in toenemende mate welke geneesmiddelen wel en niet vergoed worden. Wanneer milieurisico’s een factor in deze beoordeling worden, kunnen geneesmiddelen met een lager milieurisico aantrekkelijker worden gemaakt. In het verlengde hiervan zal er in de medische wereld een bepaalde bewustwording moeten worden gecreëerd, zodat door doelmatig gebruik van geneesmiddelen de milieubelasting wordt verminderd. Dit is ook in eerste instantie het speerpunt van het huidige beleid van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu, getuige een brief die Minister Schultz vorig jaar juni naar de Tweede Kamer stuurde.25 Dit zijn echter geen juridische oplossingen, althans niet in de zin van waterbeheer, dus hier zal ik verder ook niet inhoudelijk op ingaan. Ik zal me hieronder focussen op oplossingen die in het kader van waterbeheer mogelijk zijn. Dat begint uiteraard met de juiste regelgeving. Om tot goede regelgeving te komen dient inzichtelijk te zijn waar de grootste bron van vervuiling zit, om zo te handelen volgens het in het (Europese) milieurecht belangrijk geachte bronbeginsel. Het bronbeginsel houdt namelijk in dat milieuvervuiling, voor zover deze niet kan worden voorkomen, bij voorkeur bij de bron bestreden dient te worden.26 Veel mensen zullen bij ‘producenten’ van met geneesmiddelen vervuild afvalwater gelijk wijzen naar ziekenhuizen. Hoewel dit een enigszins logische redenatie betreft, is hun aandeel in de totale emissie in vergelijking met woonwijken zoals gezegd beperkt (respectievelijk minder dan 15 en gemiddeld 80%).27 Dat doet niet af aan het feit dat het zinvol kan zijn om 22
Een zuiveringskring is het op een rwzi aangesloten stedelijk gebied met daarin ziekenhuizen, zorginstellingen en woonwijken 23 Roorda e.a., 2009, p. 5. 24 Richtlijn 2001/83/EC (EC, 2001), gewijzigd in Richtlijn 2004/27/EC (EC, 2004). 25 Kamerstukken II 2012-13, 27 625, nr. 305, p. 2. 26 Beijen e.a. 2012, p. 24. 27 Roorda e.a., 2009, p. 5.
4
bestrijding bij een dergelijke bron op te zetten, hoewel succesvolle maatregelen in woonwijken dus een grotere afname zou kunnen betekenen. Hier kom ik in paragraaf 6 op terug. Qua soorten regelgeving zijn er verschillende variaties denkbaar. Allereerst kan men denken aan regels met betrekking tot het verbinden van een toegestane norm aan bepaalde stoffen of een algemene norm voor alle geneesmiddelen. Dit kan zowel op Europees als op nationaal niveau, maar eventueel ook bi- of multilateraal. Daarnaast kunnen er meer concrete maatregelen genomen worden, zoals het afvalwater al scheiden in de ziekenhuizen dan wel de woonwijken en rwzi’s of drinkwatercentrales anders inrichten. Ook hiervoor zal regelgeving moeten worden ontwikkeld. Dit alles zal echter pas echt succes kunnen hebben indien de bewustwording bij mensen groeit. Al deze maatregelen hebben namelijk één ding gemeen, ze gaan geld kosten. En in een tijd waarin mensen in grote getale hun baan verliezen is het niet aantrekkelijk voor politici om zich voor een dergelijk onbekend probleem sterk te maken. Veel mensen zijn echter niet op de hoogte van dit probleem. Ik ben ervan overtuigd dat wanneer men bewust is van het feit dat er geneesmiddelen in hun drinkwater zitten, hoe klein de concentratie ook, ze willen dat hier iets aan gedaan wordt. Door deze bewustwording zal snel draagvlak ontstaan om maatregelen die dit probleem bestrijden te ondersteunen. 5. Regelgeving in de zin van normering op verschillende niveaus In de Tweede Kamer is de afgelopen jaren regelmatig gepleit voor het opnemen van een uniforme norm die de maximale toegestane hoeveelheid van geneesmiddelen in oppervlaktewater aangeeft.28 Al sinds 2003 is het uitgangspunt van beleid echter om geen norm of streefwaarde per geneesmiddel vast te stellen, dus ook niet één algemene norm die voor alle geneesmiddelen geldt.29 Volgens minister Schultz is dit niet wenselijk, omdat het om wel duizenden geneesmiddelen gaat en het vergt volgens de minister heel veel tijd en geld om voor al deze stoffen streefwaarden af te leiden.30 Hoewel ik het standpunt van de minister over de wenselijkheid ondersteun, vind ik dat ze niet een al te sterk argument aandraagt daar het gaat om slechts één norm voor al die middelen. Qua tijd en geld zal dit niet een al te veeleisende operatie zijn, nu niet alle middelen apart onderzocht hoeven te worden. Ik ben juist van mening dat het opnemen van een uniforme norm, zeker op korte termijn, op zichzelf een geschikt middel kan zijn om de concentratie van geneesmiddelen in ons water terug te dringen. Het opnemen van een dergelijke norm zorgt echter voor een ander probleem, namelijk dat de rekening niet wordt neergelegd bij de vervuiler, maar bij de ‘schoonmaker’. Het beginsel dat de vervuiler betaalt is naast het bronbeginsel een ander belangrijk (Europees) beginsel dat speelt bij kwesties rond milieubeheer.31 Indien een uniforme norm nu ingevoerd zou worden, dan heeft dat tot gevolg dat de rwzi’s en de drinkwaterbedrijven er voor moeten zorgen dat de concentratie geneesmiddelen in het door hen behandelde water die norm niet overschrijdt. Zoals ik in de inleiding al aangaf is dat een taak waarop zij momenteel niet berekend zijn, waardoor dit veel extra kosten met zich mee zal brengen. Daar komt nog bij dat deze instellingen dan ook nog eens verantwoordelijk worden voor water dat niet alleen in Nederland, maar ook in de door ons omringende landen wordt
28
Kamerstukken II 2012-13, 27 625, nr. 307, p. 32. Kamerstukken II 2012-13, 27 625, nr. 307, p. 33. 30 Kamerstukken II 2012-13, 27 625, nr. 307, p. 29. 31 Beijen e.a. 2012, p. 25. 29
5
vervuild. Wil regelgeving in de zin van normering succesvol zijn, dan moet het op zijn minst op een hoger niveau afgestemd worden. Hierbij kan men in de eerste plaats denken aan de internationale commissies die in het leven zijn geroepen ter bescherming van de kwaliteit van het water in de grote rivieren, bijvoorbeeld de Internationale Commissie ter Bescherming van de Rijn en de Internationale Maascommissie. In dergelijke commissies werken de betrokken landen samen om Europese richtlijnen goed te implementeren en afspraken te maken met betrekking tot onder andere het voorkomen van overstromingen, het verbeteren van bodemkwaliteit en het verbeteren van de kwaliteit van het water. Indien dergelijke commissies een uniforme norm met betrekking tot de maximale toegestane concentratie geneesmiddelen op zouden nemen, zou het land aan het einde van het stroomgebied niet verantwoordelijk worden voor de concentraties van hoger gelegen landen, maar dient elk land zijn eigen problemen op te lossen. De betrokken landen zouden bijvoorbeeld een convenant kunnen sluiten waarin ze vastleggen zich te houden aan de afgesproken norm. Dit heeft als nadeel dat de meeste landen gehouden zijn meerdere convenanten te sluiten omdat hun grondgebied meerdere rivieren herbergt. Ook lost dit nog niet het probleem dat het niet de vervuiler is die betaalt op en wordt niet gehandeld volgens het bronbeginsel. Europese regelgeving lijkt het meest effectief wanneer het gaat om normstelling met betrekking tot de maximale toegestane concentratie geneesmiddelen in water. Binnen de Europese Kaderrichtlijn Water krijgen geneesmiddelen ook steeds meer aandacht. Zo is in de meest recente herziening van de Prioritaire Stoffenlijst van de KRW voorgesteld om een geneesmiddel, te weten het ontstekkingsremmende middel diclofenac, en het actieve bestanddeel uit ‘de pil’ (ethinyloestradiol) op te nemen.32 Deze Stoffenlijst bevat een groot aantal stoffen met bijbehorende concentratienormen, die door de lidstaten niet overschreden mogen worden. Geneesmiddelen zijn daar echter niet op terug te vinden en concrete maatregelen op Europees niveau met betrekking tot geneesmiddelen lijken er ook niet snel aan te komen. De Europese Commissie is samen met de lidstaten bezig een rapport over de stand van zaken op te stellen, maar dat dit direct tot maatregelen leidt lijkt uitgesloten. Toch is Europese normering in mijn optiek de beste manier om het probleem van een toenemende concentratie geneesmiddelen in drink- en oppervlaktewater een halt toe te roepen. Gezien de grensoverschrijdende stroomgebieden van de rivieren in Europa heeft normering slechts kans van slagen indien de lidstaten zich gezamenlijk inzetten tot een verbetering van de waterkwaliteit. Bovendien heeft een Europese normstelling als voordeel dat lidstaten onderling niet allerlei convenanten hoeven af te sluiten. Wel kan men zich afvragen of één uniforme norm wenselijk en effectief is. Er zijn nou eenmaal stoffen die vele malen schadelijker zijn dan andere, ook in een lagere concentratie. De ideale situatie is dat voor elke stof een maximale toegestane hoeveelheid wordt vastgelegd. Dit vergt wel een continue analyse van de gevolgen van nieuwe stoffen en dus een continue aanpassing van de normstelling. Nieuwe geneesmiddelen worden echter al beoordeeld op schadelijkheid voor het milieu tijdens de eerder genoemde milieurisicobeoordeling. Volgens mij kan dan ook het beste worden volstaan met een standaardnorm, waarbij stoffen uit geneesmiddelen die schadelijker zijn dan gemiddeld buiten deze uniforme norm vallen en een eigen normstelling krijgen. De milieurisicobeoordeling kan hierbij dan als meetlat gelden.
32
Derksen e.a, 2013, p. 1. Dit is door het Europees Parlement inmiddels afgewezen. Zie hiervoor Staatscourant nummer 40, 1 oktober 2013.
6
6. Nationale toepassing van de normering Een Europese normstelling is noodzakelijk in een succesvolle bestrijding van de toename van de concentratie geneesmiddelen in ons drink- en oppervlaktewater. Een dergelijke normstelling is echter niet voldoende om het probleem op de juiste wijze op te lossen, omdat op die manier niet aan belangrijke Europese beginselen wordt voldaan. Door enkel een normstelling wordt namelijk niet bewerkstelligd dat de veroorzakers van de verhoogde concentratie geneesmiddelen ook opdraaien voor de kosten van de verwijdering. Dit kan eventueel Europees geregeld worden door ook dit vast te leggen in een richtlijn, maar ook indien de richtlijn open geformuleerd wordt zijn de lidstaten gehouden volgens dit beginsel maatregelen te nemen. Noodzakelijk is dit dus niet. Daar komt nog bij dat uit de KRW voortvloeit dat lidstaten gehouden zijn bronnen voor de drinkwatervoorziening zodanig te beschermen dat op termijn de zuiveringsinspanning voor drinkwater wordt verminderd.33 In Nederland is dit geïmplementeerd in de Drinkwaterwet, waarin de duurzame veiligstelling van de bronnen voor de drinkwatervoorziening aangeduid wordt als een als een dwingende reden van groot openbaar belang (artikel 2 lid 2). Het ontbreken van een kaderstelling voor geneesmiddelen brengt drinkwaterbedrijven in de positie dat zij genoodzaakt zijn de zuivering uit te breiden. Dit staat haaks op de wetgeving. Het enkel opnemen van een norm is dus onvoldoende om de toename van de concentratie geneesmiddelen in ons water tegen te gaan. Wat moet er dan nog meer gebeuren? De afgelopen jaren zijn er een aantal manieren ontwikkeld die de zuivering van afvalwater moeten verbeteren. Grontmij heeft in 2011 in opdracht van het ministerie van I & M een aantal mogelijke oplossingen aangedragen. Verwijdering van geneesmiddelen bij rwzi’s is er daar een van. Door een oxidatietechniek (bijvoorbeeld ozonbehandeling) te combineren met een adsorptietechniek (bijvoorbeeld actief koolfiltratie) kan een verwijderingspercentage van ongeveer 90% behaald worden.34 Wanneer alleen een actief koolfilter ingezet wordt kan een verwijderingspercentage van ongeveer 70% behaald worden, maar dit is wel vele malen goedkoper (800 miljoen euro per jaar tegenover 570 miljoen euro per jaar).35 Het huidige verwijderingspercentage bij rwzi’s is overigens 65%, dus 570 miljoen euro meer voor slechts 5% extra lijkt wat aan de hoge kant. Indien er jaarlijks 800 miljoen euro beschikbaar is om tot een verwijderingspercentage van 90% te komen kan dit een optie zijn. Een mogelijke manier om dit te financieren is het verhogen van de zuiveringsheffing. De zuiveringsheffing verschilt per waterschap, en deze zijn gehouden zelf de prijs van de heffing te verhogen dan wel te verlagen. Indien zuiveringsinstallaties aangepast dienen te worden, kan de rekening hiervoor (deels) neergelegd worden bij allen die daar profijt van hebben. Hiermee wordt voldaan aan het beginsel dat de vervuiler betaalt, doordat het huishoudens en zorginstellingen zijn die hiervoor de rekening gepresenteerd krijgen. Zoals gezegd lozen rwzi’s hun effluent in oppervlaktewater, wat weer gebruikt wordt als bron voor drinkwater. Toch zijn de rwzi’s niet direct verantwoordelijk te houden voor de concentratie geneesmiddelen in het water, dus kan men niet stellen dat er echt volgens het bronbeginsel wordt gehandeld. De bron bestaat namelijk uit de ziekenhuizen en de huishoudens, de rwzi’s kunnen niet als zulks worden beschouwd.
33
Artikel 7 lid 3. Vergouwen e.a. 2011, p. 13. 35 Vergouwen e.a. 2011, p. 20. 34
7
Bij een andere oplossing van Grontmij komt dit beter naar voren, namelijk de verwijdering van geneesmiddelen uit urine. Bij deze strategie wordt uitgegaan van verwijdering van humane geneesmiddelen uit urine bij ziekenhuizen, zorginstellingen en woonwijken. Door middel van zogenaamde urinescheidingstoiletten kan urine apart worden opgevangen, waarbij de verdunning met toiletspoelwater beperkt is. Het grootste deel van de uitgescheiden geneesmiddelen bevindt zich dan in een kleine geconcentreerde stroom, wat de zuivering goedkoper maakt. Het afvalwater is immers niet verdund met ander huishoudelijk afvalwater en regenwater, waardoor er minder water behandeld hoeft te worden. Uit onderzoek is gebleken dat de vracht humane geneesmiddelen die per persoon in ziekenhuizen wordt uitgescheiden beduidend hoger is dan bij zorginstellingen en woonwijken.36 Het idee is niet om alle toiletten in woonwijken en ziekenhuizen aan te passen, omdat dit tot buitensporige kosten zou leiden. Het idee is om dit bij nieuwbouwsituaties te implementeren, hetgeen nauwelijks duurder is dan conventionele inzameling. 37 Bij ziekenhuizen zou, uitgaande van een vervangingstijd van 40 jaar, een maximale zuivering dus in 40 jaar haalbaar zijn. Aangezien jaarlijks 1% van de woningen vervangen wordt, zal het minimaal 100 jaar duren voordat toepassing in de woningbouw gerealiseerd kan worden. Hoewel dit niet direct een oplossing is die men in het kader van waterbeheer verwacht, kan het wel ondersteuning bieden aan de zuiveringstaak. Deze zuiveringstaak is wel weer expliciet een taak die hoort bij waterbeheer. Een dergelijke oplossing voldoet bovendien zowel aan het bronbeginsel als het vervuilerbetaalt-beginsel en is daarom in mijn ogen een reële optie, ook zolang er nog geen norm vastgesteld is. Met dergelijke maatregelen loopt Nederland vooruit op eventuele Europese aanpassingen in de huidige situatie. Indien er uiteindelijk wel normen vastgesteld worden, zal het makkelijker zijn deze te halen nu de zuivering al bij de bron in gang is gezet. Een laatste strategie ontwikkeld door Grontmij is de verwijdering van geneesmiddelen uit het totale afvalwater bij ziekenhuizen, dus uit de toiletstroom, het keuken-, was- en douchewater. Dit is eigenlijk een soort tussenweg van eerder genoemde oplossingen en is met name interessant voor ziekenhuizen die een relatief grote bijdrage leveren aan de vracht van de verontreinigingen op een (kleine) rwzi of wanneer kan worden aangesloten bij andere duurzame maatschappelijke ontwikkelingen. Ook hierbij wordt invulling gegeven aan beide reeds genoemde beginselen. Omdat ziekenhuizen slechts een beperkte bijdrage leveren aan de totale emissie (zie p. 5) is dit echter niet een oplossing die zelfstandig uitgevoerd kan worden om op de lange termijn voldoende op te leveren. Naast de (over het algemeen technische) oplossingen die Grontmij aandraagt, zijn er meer oplossingen te bedenken. Zo is het ook mogelijk om de zuiveringsmogelijkheden bij de drinkwaterbedrijven aan te passen, zodat die er voor zorg dragen dat de concentratie geneesmiddelen in het drinkwater teruggebracht wordt. Dit kan vervolgens doorberekend worden in de drinkwaterprijs. De drinkwaterprijs varieert per waterleidingbedrijf, dus regio’s waar men minder geneesmiddelen gebruikt of waar men hier beter mee omgaat zullen hier profijt van hebben. Vanwege het voorzorgsbeginsel 38 zijn drinkwaterbedrijven nu al genoodzaakt om aanvullende zuiveringsmaatregelen te nemen.39 Dit zal met een toename van de vervuiling alleen maar meer het geval worden. Dit is echter niet wenselijk, omdat het ook 36
Vergouwen e.a. 2011a, p. 23. Vergouwen e.a. 2011, p. 19. 38 Het voorzorgsbeginsel kan in deze situatie het beste worden aangeduid als ‘het zekere voor het onzekere nemen’. Drinkwaterbedrijven moeten actie ondernemen om potentiële vervuiling te voorkomen. 39 Beleidsnota drinkwater, Kamerstukken II 2013-14, 27 625, nr. 316, p. 38. 37
8
bij deze optie niet per se de vervuiler is die betaalt en er is tevens geen sprake van aanpak bij de bron. In mijn optiek is dit dan ook niet de beste optie, te meer daar er ook nog steeds geneesmiddelen in oppervlaktewater terecht komen dat niet voor drinkwater bestemd is. Daarmee neemt de concentratie geneesmiddelen in de natuur toe, wat geen goede ontwikkeling is. Andere mogelijke oplossingen op dit gebied zijn onlangs geïntroduceerd door Waterschap Groot Salland. Zo hebben ze een plaszak laten ontwikkelen waarin medicijngebruikers hun urine op kunnen vangen. Een speciale gel in de zak zet de urine om in een vaste stof, waarna deze in de kliko gegooid kan worden. De zak gaat in de verbrandingsoven en dit is veel minder schadelijk dan als de geneesmiddelen in het oppervlaktewater terechtkomen. Ook de mogelijkheid van een speciaal toiletblokje met actieve kool om resten van geneesmiddelen af te breken wordt door het Waterschap onderzocht. Het doel van het onderzoek is uiteindelijk om mensen bewust te maken van de problematiek.40 Het zal duidelijk zijn dat dergelijke maatregelen op zichzelf niet voldoende zijn om de huidige problematiek te bestrijden, maar het is toe te juichen dat organisaties als waterschappen zelf dergelijke initiatieven nemen om de bewustwording bij mensen te vergoten. Slechts door die bewustwording, die ik in paragraaf 4 reeds heb benadruk, kan het probleem aangepakt worden nog voordat het toch echt grote gevolgen leidt. Indien de onderzoeken van Waterschap Groot Salland succesvol blijken, moeten deze projecten dan ook op grotere schaal toegepast gaan worden. 7. Conclusie Pas op het moment dat ik in verband met de chemokuren van mijn moeder op behandeldagen niet meer naar dezelfde wc mocht als zij, ben ik me af gaan vragen wat er dan eigenlijk met dat afvalwater gebeurt. Ik heb mezelf dat daarvoor nooit afgevraagd en ik denk dat met mij veel mensen zich niet realiseren wat de gevolgen van gebruik van geneesmiddelen voor (afval)water zijn. Ik heb geprobeerd dit probleem te illustreren en mogelijke oplossingen te schetsen. De vraag die in dit essay centraal stond luidde dan ook: hoe kan het almaar groter wordende probleem van stoffen uit geneesmiddelen in afvalwater het beste worden aangepakt? Het kan mijns inziens niet vaak genoeg worden benadrukt dat het drinkwater in Nederland van zeer goede kwaliteit is. Dat is iets waar we naar mijn mening trots op mogen zijn en wat ons in de wereld ook een bepaald aanzien verschaft heeft. Toch zal iedereen het er over eens zijn dat geneesmiddelen, al is het nog in zo’n kleine concentratie, niet thuishoren in ons oppervlaktewater, laat staan in ons drinkwater. Met een toenemende vergrijzing die ons de komende decennia te wachten staat zal deze concentratie geneesmiddelen, die momenteel weliswaar nog slechts geringe invloed heeft, alleen maar groter worden en gekoppeld daaraan zal de schade voor het milieu en eventueel de volksgezondheid ook toenemen. In dat licht bezien is het vreemd dat er nog steeds geen regelgeving met betrekking geneesmiddelen in oppervlakte- dan wel drinkwater bestaat. En die situatie is naar mijn mening ook zeer ongewenst. Om te beginnen speelt de farmaceutische industrie bij het hele probleem een belangrijke rol. Wanneer er geneesmiddelen ontwikkeld worden die tot minder reststoffen leiden heeft dit een 40
http://www.waterforum.net/Nieuws/7981-Waterschap-Groot-Salland-onderzoekt-gedragsveranderingmedicijngebruikers- bezocht op 25-05-2014.
9
positief effect op het milieu. Dergelijke schone geneesmiddelen zullen goedkoper moeten worden dan geneesmiddelen met veel onafbreekbare stoffen. Hierbij is ook een rol voor de zorgverzekeraars weggelegd, daar zij in toenemende mate bepalen welke geneesmiddelen wel en niet vergoed worden. In de gehele medische wereld zal een bewustwording moeten worden gecreëerd waarin men beseft welke gevolgen het gebruik van geneesmiddelen voor het milieu en met name het water kan hebben. Dit is ook de richting die het huidige kabinet op wil, maar naar mijn mening zijn dergelijke maatregelen alleen onvoldoende om het probleem aan te pakken. Naast zulke maatregelen is er echt meer nodig om de vervuiling van stoffen uit geneesmiddelen tegen te gaan, waarbij er nationaal maar ook internationaal actie moet worden ondernomen. Allereerst is het belangrijk dat zowel in de Kaderrichtlijn Water als in de Drinkwaterrichtlijn normen worden opgenomen waarin staat welke stoffen uit geneesmiddelen in welke mate in het water aanwezig mogen zijn. Hierbij kan mijns inziens gezien het grote aantal stoffen het beste worden volstaan met een standaardnorm, waarbij stoffen uit geneesmiddelen die schadelijker zijn dan gemiddeld en veel worden aangetroffen buiten deze uniforme norm vallen en een eigen normstelling krijgen. Door het stellen van grenswaarden worden landen gedwongen maatregelen te nemen, waarbij moet worden gehandeld overeenkomstig het Europese bronbeginsel en het beginsel van ‘de vervuiler betaalt’. Nederland zal deze normen vervolgens moeten implementeren in de Drinkwaterwet, de Waterschapswet en de Waterwet. Zoals ik hierboven heb geprobeerd duidelijk te maken, is ook dit nog niet voldoende. Om onze leidende positie in de wereld van het waterbeheer vast te houden is het noodzakelijk dat Nederland nu al maatregelen treft, vooruitlopend op de Europese normstelling die er ongetwijfeld ooit komen gaat. Urinescheidingstoiletten in nieuwbouwwoningen is hierbij een goede eerste stap. Deze zijn nauwelijks duurder dan conventionele toiletten, maar zijn met betrekking tot de zuivering van afvalwater vele malen efficiënter. Daarnaast dienen er maatregelen genomen te worden bij ziekenhuizen. Ook hier geldt dat bij nieuwbouw urinescheidingstoiletten aangelegd moeten worden. Bij bestaande ziekenhuizen die een grote invloed hebben op de vracht geneesmiddelen die bij een rwzi aankomt kan worden begonnen met het zuiveren van het totale afvalwater, waardoor de schadelijke stoffen uit geneesmiddelen reeds grotendeels verwijderd zijn voordat het afvalwater bij de rwzi aankomt. Deze maatregel is goedkoper dan het aanpassen van een rwzi zelf, en is bovendien op korte termijn uitvoerbaar. Wanneer er maatregelen in de bebouwing genomen worden, heeft dit als voordeel dat wanneer er daadwerkelijk vanuit Europa een norm vastgesteld wordt, de maatregelen die bij rwzi’s dan wel drinkwaterbedrijven genomen moeten worden minder vergaand zullen zijn, doordat het water dat zij aangeleverd krijgen schoner is dan in de huidige situatie. Want ook in deze situatie geldt; voorkomen is beter dan genezen.
Daan Martini 0475173
10
Literatuurlijst Beijen e.a. 2012 B.A. Beijen e.a. (red), Hoofdlijnen milieubestuursrecht, Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2012 Derksen e.a., 2013 A. Derksen e.a., Humane geneesmiddelen in de waterketen, Heemstede: Kruyt Grafisch adviesbureau 2013. Havekes en van Rijswick 2014 H.J.M. Havekes en H.F.M.W. van Rijswick, Waterrecht in Nederland. Kluwer, Deventer, 2014. Oosterhuis e.a., 2011 M. Oosterhuis, A. Groteboer, P.J. van der Wiele, Emissie geneesmiddelen bij de bron aanpakken. H2O, 2011, p. 30-33. Roig 2010 B. Roig, Pharmaceuticals in the environment - Current knowledge and need assessment to reduce presence and impact. IWA, London, UK, 2010. Roorda e.a., 2009 J.H. Roorda, J.G.M. Derksen, M.W. Kuiper en S.A.E. Kools, verg(h)ulde pillen eindrapport deel b. case studies bij het refaja ziekenhuis te stadskanaal, het st. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein en het ‘Leids Universitair Medisch Centrum’, 2009. Vergouwen e.a., 2011 L. Vergouwen e.a., Zuivering geneesmiddelen uit afvalwater, eindrapportage, Houten: Grontmij Nederland B.V., 2011. Vergouwen e.a., 2011a L. Vergouwen e.a., Zorg Deel C. Eindrapportage, Heemstede: Kruyt Grafisch adviesbureau 2011. Verlicchi e.a., 2012 P. Verlicchi, M. Al Aukidy, E. Zambello, Occurrence of pharmaceutical compounds in urban wastewater: Removal, mass load and environmental risk after a secondary treatment-A review. Science of the Total Environment 429, 2012, p. 123-155.
11
