cliëntnummer: datum vorig onderzoek: datum ontvangst:
heronderzoeksformulier Ioaz
(Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen)
belangrijk:
lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!
Dit formulier is bestemd om het voortduren van uw recht op uitkering ingevolge de loaz en de hoogte van de uitkering te kunnen beoordelen. Tevens is het bestemd om te kunnen beoordelen of u in de periode vanaf de aanvraag dan wel het voorafgaande heronderzoek terecht en tot het juiste bedrag uitkering heeft ontvangen. Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de loaz en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. In dit formulier wordt onder partner in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde partner. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepassing ook zij/haar worden gelezen. Onder partner wordt ook verstaan de persoon met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Meer informatie over een gezamenlijke huishouding vindt u bij vraag 3. De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te geschieden door de persoon voor wie de uitkering bestemd is en, indien van toepassing, door zijn partner. Voor zover hij daartoe niet zelf in staat is, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de uitkering bestemd is, en indien van toepassing de partner, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juistheid en de volledigheid van de verstrekte gegevens. Lees de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Bij veel vragen wordt u om bewijsstukken gevraagd. Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert. Vul de vragen in met pen (niet met potlood), kruis aan wat van toepassing is en streep geen vragen door. Als er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw situatie, geef die dan zo spoedig mogelijk door aan de gemeente. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een bestuurlijke boete of strafrechtelijke vervolging. Vanaf 1 januari 2013 gelden er strengere straffen voor het niet of niet behoorlijk nakomen van de inlichtingenplicht, zie hiervoor de website www.weethoehetzit.nl en informatie op de website van de gemeente.
1
persoonsgegevens van degene(n) voor wie de uitkering wordt aangevraagd U moet hier het adres vermelden waar u staat ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA). Als u op dat adres niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootste gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaast ook bij rubriek 2 het adres op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adres is sprake als u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op uitkering bestaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Als achteraf blijkt dat uw adresgegevens onjuist zijn, kan u recht op uitkering met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op uitkering met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Als u vreemdeling bent, is uw recht op uitkering afhankelijk van de aard van uw verblijfsvergunning. uzelf
partner
controle bewijsstukken (door gemeente in te vullen)
burgerservicenummer voornamen voorvoegsels en achternaam*
geboortedatum (dd-mm-jj)
geslacht n man n vrouw
geslacht n man n vrouw
geboorteplaats geboorteland
straatnaam, huisnr., toevoeging
postcode en woonplaats tel. nr. (vast en/of mobiel) e-mailadres Is uw adres gewijzigd sinds het vorig onderzoek?
n nee n ja, met ingang van (datum)
n nee n ja, met ingang van (datum)
* vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegsels (niet de achternaam van uw partner).
2
huisvesting Hieronder aankruisen welke situatie op u en uw partner van toepassing is: n eigenaar n huurder n inwonend n in inrichting n geen vaste woon- of verblijfplaats Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? n nee n ja zo nee, waar wel en waarom? Verblijft uw partner in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres?
n n.v.t. n nee n ja
zo nee, waar wel en waarom?
3
gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning is niet alleen sprake als u en uw partner aan hetzelfde adres staan ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adres. Met partner wordt tevens bedoeld de geregistreerde partner of inwonende vriend(in), broer, zus of ander familielid. Er is geen sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. © 2013 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (13DD09)
1
bestelnr. 611725
3
gezamenlijke huishouding (vervolg) Voert u een gezamenlijke huishouding? n nee n ja Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand anders die een bijdrage levert in de kosten van de huishouding? n nee n ja Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand anders waarbij sprake is van het voor elkaar zorgen? n nee n ja Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding voerde? n nee n ja Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u een samenlevingscontract heeft gesloten? n nee n ja Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand met wie u elders als gezamenlijke huishouding staat geregistreerd? n nee n ja (Het gaat om registraties die op dit moment (bij dit heronderzoek) bestaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben bestaan bij de volgende instanties: gemeenten, sociale verzekeringsbank, uitvoeringsinstellingen sociale zekerheid, Belastingdienst, de ziektekostenverzekeringsmaatschappijen, Informatiebeheergroep (DUO), stichting 1940-1945 en de vreemdelingendiensten) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 3. met “ja” heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij rubriek 1 persoonsgegevens in het vak partner. Vervolgens dient u bij alle rubrieken waar sprake is van ”partner” de gegevens in te vullen van de betreffende persoon. Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
4
a. n
a. n
b. n
b. n
inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomsten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Als de opgegeven inkomsten wisselend zijn, dan dient u dit aan te kruisen in de laatste kolom (w.i. is wisselend inkomen). Als uw inkomen is gewijzigd tussen de datum van aanvraag en het moment dat u dit formulier invult, dient u dat te vermelden bij ‘toelichting op inkomen’. Ook als u wijziging verwacht in uw inkomen na het moment dat u dit formulier invult, dient u dat te vermelden bij ‘toelichting op inkomen’. Heeft u inkomen? n nee n ja Heeft uw partner inkomen? n n.v.t. n nee n ja Indien u en/of uw partner inkomen heeft, dan het onderstaande invullen, alleen bruto bedragen vermelden. soort inkomen
naam werkgever/betalende instantie/persoon
uzelf
partner
vak.toeslag incl. excl.
week / 4 weken / maand/kwartaal/ jaar/eenmalig
w.i.
loon
€
€
n
n per
n
€
€
n
n per
n
freelance inkomen n zelfstandig bedrijf n zelfstandigberoep
€
€
per
n
€
€
per
n
WW
€
€
n
n per
n
ZW
€
€
n
n per
n
Toeslagenwet
€
€
n
n per
n
AOW
€
€
n
n per
n
n WAO n IVA n WGA
€
€
n
n per
n
n WAJONG n WAZ
€
€
n
n per
n
ANW
€
€
n
n per
n
n Pensioen n VUT
€
€
n
n per
n
€
€
n
n per
n
€
€
per
n
€
€
n
n per
n
Wijzigt uw inkomen binnenkort of is uw inkomen sinds het vorige onderzoek gewijzigd?
n nee n ja
onkostenvergoeding : stage
vrijwilligerswerk overig inkomen, t.w. s
Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee. zo ja, te weten
aard van de wijziging(en)
m.i.v.
Wijzigt het inkomen van uw partner binnenkort of is het inkomen sinds het vorige onderzoek gewijzigd? zo ja, te weten
aard van de wijziging(en)
m.i.v.
uzelf Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
n.v.t. n nee n ja
partner
a. n loonspecificatie van
a. n loonspecificatie van
n loonspecificatie van
n loonspecificatie van
n uitkeringsspecificatie van
n uitkeringsspecificatie van
a.
nn
b. n
b. n
b.
nn
c. n
c. n
c.
nn
2
5a
uzelf (partner ga door naar rubriek 6)
arbeidsongeschiktheid
Bent u volledig arbeidsgeschikt? Heeft u een arbeidsongeschiktheidsuitkering? zo ja, van (instantie)
n nee n ja n nee n ja
registratienr.
s
arbeidsongeschikt % sinds Neem het besluit van uwv mee. Is er een wijziging opgetreden in het percentage sinds het vorige onderzoek? hoeveel %? sinds Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke
n nee n ja
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n besluit UWV
a.
n
b.
n
5b
b. n
uzelf (partner ga door naar rubriek 6)
werk en opleiding
Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het onderstaande invullen naam werkgever
soort werk
n nee n ja
sinds
Verricht u werkzaamheden als zelfstandige?
n nee n ja
zo ja, soort bedrijf/beroep Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
n nee n ja
zo ja, dossiernummer plaats Kamer van Koophandel Zijn de hierboven vermelde gegevens gewijzigd sinds het vorige onderzoek?
n nee n ja
zo ja, m.i.v. (datum)
aard van de wijziging
Staat u bij uwv ingeschreven? zo ja, voor welk beroep wat is uw inschrijvingsnummer datum van inschrijving contactpersoon UWV
zo nee, waarom niet s
Neem uw inschrijvingsbewijs van uwv mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij uwv bent ingeschreven, bent u beschikbaar?
3
inschrijvingsbewijs geldig tot
n nee n ja
5b
uzelf (partner ga door naar rubriek 6)
werk en opleiding (vervolg)
Verricht u op dit moment vrijwilligerswerk of andere onbetaalde arbeid?
n nee n ja
zo ja, naam instelling adres instelling soort werkzaamheden n vrijwilligerswerk n onbetaalde arbeid aantal uren per week Worden uw kansen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerswerk of andere onbetaalde arbeid belemmerd?
n nee n ja
zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. verstaan sociale activering, gesubsidieerde arbeid, scholing en bevordering geschiktheid voor de arbeidsmarkt. Is u sinds het begin van uw werkloosheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het?
s
Neem bewijsstukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of cursus?
n nee n ja
n nee n ja
zo ja, naam opleidingsinstituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naast deze opleiding/cursus) overdag beschikbaar voor werk? zo ja,
n nee n ja
aantal uren per dag
Staat u ingeschreven bij één of meer uitzendbureau(s)?
n nee n ja
zo ja, bij welk(e) Welke acties heeft u sinds de datum van het vorige onderzoek tot nu toe ondernomen om aan betaald werk te komen?
s
Neem sollicitatiestukken mee (kopieën van sollicitatiebrieven, afwijzingen op sollicitaties). Wat zijn uw plannen voor de komende maanden om werk te krijgen?
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n inschrijvingsbewijs UWV
a.
n
b. n arbeidscontract(en) (voor zover nog niet ingeleverd)
b.
n
c. n sollicitatiestukken, t.w.
c.
n
d. n
d.
n
e. n
e.
n
bewijsstuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten
4
6a
partner
arbeidsongeschiktheid
Bent u volledig arbeidsgeschikt? Heeft u een arbeidsongeschiktheidsuitkering? zo ja, van (instantie)
n nee n ja n nee n ja
registratienr.
s
arbeidsongeschikt % sinds Neem het besluit van uwv mee. Is er een wijziging opgetreden in het percentage sinds het vorige onderzoek? hoeveel %? sinds Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke
n nee n ja
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n besluit UWV
a.
n
b.
n
6b
b. n
partner
werk en opleiding
Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het onderstaande invullen naam werkgever
soort werk
n nee n ja
sinds
Verricht u werkzaamheden als zelfstandige?
n nee n ja
zo ja, soort bedrijf/beroep Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
n nee n ja
zo ja, dossiernummer plaats Kamer van Koophandel Zijn de hierboven vermelde gegevens gewijzigd sinds het vorige onderzoek?
n nee n ja
zo ja, m.i.v. (datum)
aard van de wijziging
Staat u bij uwv ingeschreven? zo ja, voor welk beroep wat is uw inschrijvingsnummer datum van inschrijving contactpersoon UWV
zo nee, waarom niet s
Neem uw inschrijvingsbewijs van uwv mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij uwv bent ingeschreven, bent u beschikbaar?
5
inschrijvingsbewijs geldig tot
n nee
n ja
6b
partner
werk en opleiding (vervolg)
Verricht u op dit moment vrijwilligerswerk of andere onbetaalde arbeid?
n nee n ja
zo ja, naam instelling adres instelling soort werkzaamheden n vrijwilligerswerk n onbetaalde arbeid aantal uren per week Worden uw kansen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerswerk of andere onbetaalde arbeid belemmerd?
n nee n ja
zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. verstaan sociale activering, gesubsidieerde arbeid, scholing en bevordering geschiktheid voor de arbeidsmarkt. Is u sinds het begin van uw werkloosheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het?
s
Neem bewijsstukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of cursus?
n nee n ja
n nee n ja
zo ja, naam opleidingsinstituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naast deze opleiding/cursus) overdag beschikbaar voor werk? zo ja,
n nee n ja
aantal uren per dag
Staat u ingeschreven bij één of meer uitzendbureau(s)?
n nee n ja
zo ja, bij welk(e) Welke acties heeft u sinds de datum van het vorige onderzoek tot nu toe ondernomen om aan betaald werk te komen?
s
Neem sollicitatiestukken mee (kopieën van sollicitatiebrieven, afwijzingen op sollicitaties). Wat zijn uw plannen voor de komende maanden om werk te krijgen?
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n inschrijvingsbewijs UWV
a.
n
b. n arbeidscontract(en) (voor zover nog niet ingeleverd)
b.
n
c. n sollicitatiestukken, t.w.
c.
n
d. n
d.
n
e. n
e.
n
bewijsstuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten
6
7
ziektekostenverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekosten? zo ja, naam maatschappij Bent u aanvullend verzekerd? Heeft u een tandartskostenverzekering? Ontvangt u een zorgtoeslag? Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
8
uzelf
partner
n ja n nee, omdat:
n ja n nee, omdat:
n nee n ja
n nee n ja
n nee n ja
n nee n ja
n nee n ja
n nee n ja
a. n polis(sen) ziektekostenverzekering b. n beschikking zorgtoeslag
a. n polis(sen) ziektekostenverzekering b. n beschikking zorgtoeslag
a. b.
nn nn
c. n
c. n
c.
nn
overige gegevens Verwacht u en/of uw partner in de komende 8 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegevens? zo ja, welke wijzigingen?
n nee n ja
Heeft u en/of uw partner nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de bijstand? n nee n ja zo ja, welke mededelingen?
9
verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op uitkering. Ik/ Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een bestuurlijke boete of strafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte gewezen zelfstandigen en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken.
n Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de uitkering rechtstreeks over te maken op rekeningnummer van onderstaande instantie: rekeningnummer (IBAN)* N L
0
ten name van
i.v.m.
bedrag €
* IBAN bestaat uit een landcode (NL), een controlegetal (2 cijfers), een bankcode (4 letters), opvulcijfer (nul) en uw rekeningnummer (9 cijfers, bij minder dan 9 cijfers opgevuld door extra nullen ervoor). Zie hiervoor de website van uw bank.
Plaats en datum
(uw handtekening)
(handtekening partner) paraaf b ehandelend ambtenaar
Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier? n nee n ja, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaats en datum
(uw handtekening)
(handtekening partner)
7
Toelichting/aanvulling door belanghebbende(n)
Aantekeningen gemeente
8
Geeft het heronderzoek aanleiding tot wijziging van: de hoogte van de Ioaz en de daaraan verbonden voorwaarden wegens nieuw gebleken feiten en/of omstandigheden
n nee n ja, toelichten in rapportage
Voorstel gemeente Alleen van toepassing als beide onderstaande vragen met ‘nee’ zijn beantwoord.
Anders voorstel opnemen in rapportage.
n uitkering Ioaz ongewijzigd voortzetten n beschikking verzenden n volgende heronderzoek over
maanden
Plaats en datum
(handtekening rapporteur)
