cliëntnummer: datum aanvraag: nummer aanvraag:
inlichtingenformulier loaw
(Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers)
belangrijk:
lees deze algemene toelichting voordat u het formulier invult!
• U heeft een aanvraag om uitkering ingevolge de loaw ingediend. De gegevens op dit inlichtingenformulier zijn bestemd om het recht op die uitkering alsmede de hoogte en de duur daarvan te kunnen vaststellen. • Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de loaw en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. • In dit formulier wordt onder partner in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, de echtgenote of geregistreerde partner. Onder partner wordt ook verstaan de persoon met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Overal waar in dit formulier hij/hem wordt vermeld kan indien van toepassing ook zij/haar worden gelezen. Meer informatie over een gezamenlijke huishouding vindt u bij vraag 4. • De invulling en ondertekening dienen zoveel mogelijk te geschieden door de persoon voor wie de uitkering bestemd is en, indien van toepassing, door zijn part ner. Voor zover hij daartoe niet zelf in staat is, kan een derde het formulier invullen. Degene voor wie de uitkering bestemd is, en indien van toepassing de partner, blijft ook in dat geval zelf verantwoordelijk voor de juistheid en de volledigheid van de verstrekte gegevens. • Lees de vragen en de toelichting(en) daarbij zorgvuldig. Beantwoord de vragen volledig en nauwkeurig. Is een vraag u niet duidelijk, neem dan contact op met de gemeente! Vul de vragen in met pen (niet met potlood), kruis aan wat van toepassing is en streep geen vragen door. • Bij veel vragen wordt u om bewijsstukken gevraagd. Die zijn nodig om de juistheid van de antwoorden te kunnen controleren. Neem de bewijsstukken mee als u het formulier inlevert en kruis aan welke bewijsstukken u inlevert. • Als er na de invulling van dit formulier wijzigingen optreden in uw situatie, geef die dan zo spoedig mogelijk door aan de gemeente. • Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een bestuurlijke boete of strafrechtelijke vervolging. • Vanaf 1 januari 2013 gelden er strengere straffen voor het niet of niet behoorlijk nakomen van de inlichtingenplicht, zie hiervoor de website www.weethoehetzit.nl en informatie op de website van de gemeente.
1
persoonsgegevens van degene(n) voor wie de uitkering wordt aangevraagd
* Vermeld hier uw eigen achternaam en voorvoegsels (niet de achternaam van uw partner).
U vult hier uw adres in zoals dat is ingeschreven in de basisregistratie personen (BRP) van uw gemeente. Als u op dat adres niet uw hoofdverblijf heeft, dat wil zeggen dat u daar niet het grootste gedeelte van de tijd verblijft, dan dient u daarnaast ook bij rubriek 6 het adres op te geven waar u uw hoofdverblijf heeft. Van hoofdverblijf op een adres is sprake als u daar het merendeel van uw tijd doorbrengt. Uw recht op uitkering bestaat tegenover de gemeente waar u woonachtig bent. Als achteraf blijkt dat uw adresgegevens onjuist zijn, kan uw recht op uitkering met terugwerkende kracht vervallen. U heeft dan geen recht op uitkering met terugwerkende kracht in de gemeente waar u daadwerkelijk woonachtig bent. Als u vreemdeling bent, is uw recht op uitkering afhankelijk van de aard van uw verblijfsvergunning. aanvrager
controle bewijsstukken (door gemeente in te vullen)
partner
burgerservicenummer voornamen voorvoegsels en achternaam*
geboortedatum (dd-mm-jj)
geslacht n man n vrouw
geslacht n man n vrouw
geboorteplaats geboorteland Heeft u de Nederlandse nationaliteit? zo nee, heeft u een verblijfsvergunning? zo ja, soort
n ja n nee, nl.
n ja n nee, nl.
n nee n ja
n nee n ja geldig tot
geldig tot
geldig tot
geldig tot
soort identiteitsbewijs nummer identiteitsbewijs straatnaam, huisnr., toevoeging postcode en woonplaats tel. nr. (vast en/of mobiel) e-mailadres rekeningnummer (IBAN)** Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
N L
0
N L
0
a. n paspoort n Nederlandse identiteitskaart b. n verblijfsvergunning n document justitie c. n document vreemdelingendienst
a. n paspoort n Nederlandse identiteitskaart b. n verblijfsvergunning n document justitie c. n document vreemdelingendienst
a. b. c.
nn nn nn
d. n
d. n
d.
nn
** IBAN bestaat uit een landcode (NL), een controlegetal (2 cijfers), een bankcode (4 letters), opvulcijfer (nul) en uw rekeningnummer (9 cijfers, bij minder dan 9 cijfers opgevuld door extra nullen ervoor). Zie hiervoor de website van uw bank.
s
Neem uw identiteitsbewijs mee (bijvoorbeeld paspoort). Indien u niet de Nederlandse nationaliteit heeft, neem dan uw paspoort mee en uw verblijfsvergunning of document van justitie of de vreemdelingendienst.
© 2013 Sdu Uitgevers - nadruk verboden (13DD12)
1
bestelnr. 611620
2
eerdere uitkering(en) Heeft u eerder een uitkering ontvangen?
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? s
3
aanvrager
partner
n nee n ja, tot
n nee n ja, tot
in gemeente
in gemeente
a. n beschikking beëindiging vorige uitkering
a. n beschikking beëindiging vorige uitkering
a.
nn
b. n
b. n
b.
nn
Neem de beschikking mee, waarmee de vorige uitkering is beëindigd.
burgerlijke staat Wat is uw burgerlijke staat?
aanvrager
partner
n gehuwd n geregistreerd partner n ongehuwd n gehuwd, doch n geregistreerd partner, doch
n gehuwd n geregistreerd partner ongehuwd n gehuwd, doch n geregistreerd partner, doch
n samenwoning is verbroken, vanaf
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
s
4
n samenwoning is verbroken, vanaf
n gescheiden, vanaf
n gescheiden, vanaf
n weduwe/weduwnaar, vanaf
n weduwe/weduwnaar, vanaf
a. n echtscheidingsbeschikking b. n alimentatiebeschikking
a. n echtscheidingsbeschikking b. n alimentatiebeschikking
a. b.
nn nn
c. n
c. n
c.
nn
Bij scheiding de officiële stukken meenemen (o.a. echtscheidings-/alimentatiebeschikking).
gezamenlijke huishouding Er is sprake van een gezamenlijke huishouding indien u beiden hoofdverblijf hebt in dezelfde woning en beiden een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar op enige wijze verzorgt. Van het hebben van hoofdverblijf in dezelfde woning is niet alleen sprake als u en uw partner aan hetzelfde adres staan ingeschreven in de basisregistratie personen (BRP), maar of u beiden het merendeel van uw tijd doorbrengt op hetzelfde adres. Met partner wordt tevens bedoeld de geregistreerde partner of inwonende vriend(in), broer, zus of ander familielid. Er is geen sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is. Voert u een gezamenlijke huishouding? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand anders die een bijdrage levert in de kosten van de huishouding? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand anders waarbij sprake is van het voor elkaar zorgen? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met uw ex-partner of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding voerde? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u een samenlevingscontract heeft gesloten? Heeft u hoofdverblijf in dezelfde woning met iemand waarmee u elders als gezamenlijke huishouding staat geregistreerd? (Het gaat om registraties die op dit moment (bij de aanvraag van uitkering) bestaan, dan wel in een periode van 2 jaar voorafgaand aan de aanvraag op enig moment hebben bestaan bij de volgende instanties: instanties: gemeenten, sociale verzekeringsbank, uitvoeringsinstellingen sociale zekerheid, Belastingsdienst, de ziektekostenverzekeringsmaatschappijen, Informatiebeheergroep (DUO), stichting 1940-1945 en de vreemdelingendiensten)
n nee n nee n nee n nee n nee n nee
n ja n ja n ja n ja n ja n ja
Indien u één of meerdere vragen in rubriek 4 met “ja” heeft beantwoord, dan dienen de volledige gegevens van de betreffende persoon te worden ingevuld bij rubriek 1 persoonsgegevens in het vak partner. Vervolgens dient u bij alle rubrieken waar sprake is van ”partner” de gegevens in te vullen van de betreffende persoon.
5
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a. n
a. n
b. n
b. n
ten laste komende kinderen Vermeld hieronder de gegevens van uw en eventueel uw partners eigen, stief- of geadopteerde kinderen, waarvoor aanspraak op kinderbijslag bestaat en/of alimentatie wordt betaald. U dient hier de eigen achternaam en voorvoegsels van het betreffende kind te vermelden. voorletters voorvoegsels en achternaam
geboortedatum
nationaliteit
wonend: thuis elders, t.w.
n
n
n
n Is er sprake van co-ouderschap? zo ja, wat is de inhoud van de regeling?
n nee n ja
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a. n
a. n
b. n
b. n 2
6
huisvesting Hieronder aankruisen welke situatie op u en uw partner van toepassing is: n eigenaar n huurder n inwonend n in inrichting n geen vaste woon- of verblijfplaats Verblijft u in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? n nee n ja zo nee, waar wel en waarom?
Verblijft uw partner in hoofdzaak op het in rubriek 1 opgegeven adres? zo nee, waar wel en waarom?
7
n n.v.t. n nee n ja
inkomen Bij deze vraag geeft u de inkomsten op die u heeft ten tijde dat u dit formulier invult. Als de opgegeven inkomsten wisselend zijn, dan dient u dit aan te kruisen in de laatste kolom (w.i. is wisselend inkomen). Als uw inkomen is gewijzigd tussen de datum van aanvraag en het moment dat u dit formulier invult, dient u dat te vermelden bij ‘toelichting op inkomen’. Ook als u wijziging verwacht in uw inkomen na het moment dat u dit formulier invult, dient u dat te vermelden bij ‘toelichting op inkomen’. Heeft u inkomen? n nee n ja Heeft uw partner inkomen? n n.v.t. n nee n ja Indien u en/of uw partner inkomen heeft, dan het onderstaande invullen, alleen bruto bedragen vermelden. soort inkomen
naam werkgever/betalende instantie/persoon
aanvrager
partner
vak.toeslag incl. excl.
week / 4 weken / maand/kwartaal/ jaar/eenmalig
w.i.
loon
€
€
n
n per
n
€
€
n
n per
n
freelance inkomen n zelfstandig bedrijf n zelfstandig beroep
€
€
per
n
€
€
per
n
WW
€
€
n
n per
n
ZW
€
€
n
n per
n
Toeslagenwet
€
€
n
n per
n
AOW
€
€
n
n per
n
n WAO n WAZ
€
€
n
n per
n
n IVA n WGA
€
€
n
n per
n
ANW
€
€
n
n per
n
n Pensioen n VUT
€
€
n
n per
n
€
€
n
n per
n
€
€
per
n
€
€
n
n per
n
€
€
n
n per
n
Wijzigt uw inkomen binnenkort?
n nee n ja
onkostenvergoeding : stage n vrijwilligerswerk n participatieplaats overig inkomen, t.w. s
Neem de laatste loon- of uitkeringsspecificatie mee.
zo ja, te weten
aard van de wijziging(en)
m.i.v.
Wijzigt het inkomen van uw partner binnenkort? zo ja, te weten
aard van de wijziging(en)
m.i.v.
aanvrager
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
n n.v.t. n nee n ja
partner
a. n loonspecificatie van
a. n loonspecificatie van
n loonspecificatie van
n loonspecificatie van
n uitkeringsspecificatie van
n uitkeringsspecificatie van
a.
nn
b. n
b. n
b.
nn
c. n
c. n
c.
nn
3
8a
werk en opleiding, in te vullen door de aanvrager Heeft u in het verleden gewerkt en/of een uitkering ontvangen? zo ja, dan het onderstaande invullen werkgever/uitkerende instantie
soort werk/uitkering
van
tot en met
n nee n ja
reden einde
s
Neem ontslagbewijzen en uitkeringsbewijzen mee. Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het onderstaande invullen naam werkgever
soort werk
n nee n ja
sinds
n nee n ja
zo ja, soort bedrijf/beroep Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
n nee n ja
s
Neem uw arbeidscontract(en) mee. Verricht u werkzaamheden als zelfstandige?
zo ja, dossiernummer Wat voor opleidingen/cursussen heeft u gevolgd? gevolgde opleidingen/cursussen
plaats Kamer van Koophandel
van
tot en met
d iploma behaald
n nee n ja
n nee n ja
n nee n ja
n nee n ja
s
Neem uw diploma’s en het uitschrijvingsbewijs van de laatste opleiding mee.
Hoeveel uren per week stelt u zich beschikbaar voor werk? aantal uren per week Indien u zich niet voor de gebruikelijke volledige arbeidstijd beschikbaar stelt, wat is daarvan dan de reden?
Staat u bij UWV ingeschreven?
n nee n ja
zo ja, voor welk beroep datum van inschrijving contactpersoon UWV
inschrijvingsbewijs geldig tot
zo nee, waarom niet s
Neem uw inschrijvingsbewijs van UWV mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij UWV bent ingeschreven, bent u beschikbaar?
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a. n
ontslagbewijs/-bewijzen
b. n
c. n
d. n inschrijvingsbewijs UWV
a.
n
arbeidscontract(en)
b.
n
diploma’s
c.
n
d.
n
4
n
uitkeringsbewijs/-bewijzen
8a
werk en opleiding, in te vullen door de aanvrager (vervolg) Verricht u op dit moment vrijwilligerswerk, heeft u een participatieplaats of verricht u andere onbetaalde arbeid?
n nee n ja
zo ja, naam instelling adres instelling soort werkzaamheden Worden uw kansen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerswerk, het hebben van een participatieplaats of het verrichten van andere onbetaalde arbeid belemmerd?
n nee n ja
zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. verstaan sociale activering, gesubsidieerde arbeid, scholing en bevordering geschiktheid voor de arbeidsmarkt. Is u sinds het begin van uw werkloosheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het?
s
Neem bewijsstukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of cursus?
n nee n ja
n nee n ja
zo ja, naam opleidingsinstituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naast deze opleiding/cursus) overdag beschikbaar voor werk?
n nee n ja
zo ja, aantal uren per dag Bent u volledig arbeidsgeschikt? Heeft u een arbeidsongeschiktheidsuitkering?
n nee n ja n nee n ja
zo ja, van (instantie)
registratienr.
s
arbeidsongeschikt % sinds Neem het besluit van UWV mee. Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke
Staat u ingeschreven bij één of meer uitzendbureau(s)?
n nee n ja
n nee n ja
zo ja, bij welk(e) Heeft u tot nu toe actie ondernomen om aan betaald werk te komen? zo ja, welke acties?
n nee n ja
s
Neem sollicitatiestukken mee (kopieën van sollicitatiebrieven, afwijzingen op sollicitaties).
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n besluit UWV
a.
n
b. n sollicitatiestukken, t.w.
b.
n
c. n
c.
n
bewijsstuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten
5
8b
werk en opleiding, in te vullen door de partner Heeft u in het verleden gewerkt en/of een uitkering ontvangen? zo ja, dan het onderstaande invullen werkgever/uitkerende instantie
soort werk/uitkering
van
tot en met
n nee n ja
reden einde
s
Neem ontslagbewijzen en uitkeringsbewijzen mee. Heeft u momenteel werk? zo ja, dan het onderstaande invullen naam werkgever
soort werk
n nee n ja
sinds
n nee n ja
zo ja, soort bedrijf/beroep Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
n nee n ja
s
Neem uw arbeidscontract(en) mee. Verricht u werkzaamheden als zelfstandige?
zo ja, dossiernummer Wat voor opleidingen/cursussen heeft u gevolgd? gevolgde opleidingen/cursussen
plaats Kamer van Koophandel
van
tot en met
d iploma behaald
n nee n ja
n nee n ja
n nee n ja
n nee n ja
s
Neem uw diploma’s en het uitschrijvingsbewijs van de laatste opleiding mee.
Hoeveel uren per week stelt u zich beschikbaar voor werk? aantal uren per week Indien u zich niet voor de gebruikelijke volledige arbeidstijd beschikbaar stelt, wat is daarvan dan de reden?
Staat u bij UWV ingeschreven?
n nee n ja
zo ja, voor welk beroep datum van inschrijving contactpersoon UWV
inschrijvingsbewijs geldig tot
zo nee, waarom niet s
Neem uw inschrijvingsbewijs van UWV mee. Voor welke andere beroepen, dan waarvoor u bij UWV bent ingeschreven, bent u beschikbaar?
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd?
a. n
ontslagbewijs/-bewijzen
b. n
c. n
d. n inschrijvingsbewijs UWV
a.
n
arbeidscontract(en)
b.
n
diploma’s
c.
n
d.
n
6
n
uitkeringsbewijs/-bewijzen
8b
werk en opleiding, in te vullen door de partner (vervolg) Verricht u op dit moment vrijwilligerswerk, heeft u een participatieplaats of verricht u andere onbetaalde arbeid?
n nee n ja
zo ja, naam instelling adres instelling soort werkzaamheden Worden uw kansen op betaald werk door het verrichten van vrijwilligerswerk, het hebben van een participatieplaats of het verrichten van andere onbetaalde arbeid belemmerd?
n nee n ja
zo ja, waarom Onder reïntegratie-activiteiten worden o.a. verstaan sociale activering, gesubsidieerde arbeid, scholing en bevordering geschiktheid voor de arbeidsmarkt. Is u sinds het begin van uw werkloosheid algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten aangeboden? zo ja, welke arbeid/reïntegratie-activiteiten betreft het?
s
Neem bewijsstukken van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten mee. Volgt u momenteel een opleiding of cursus?
n nee n ja
n nee n ja
zo ja, naam opleidingsinstituut opleiding Het betreft een n dagopleiding n avondopleiding aantal uren per week Bent u (naast deze opleiding/cursus) overdag beschikbaar voor werk?
n nee n ja
zo ja, aantal uren per dag Bent u volledig arbeidsgeschikt? Heeft u een arbeidsongeschiktheidsuitkering?
n nee n ja n nee n ja
zo ja, van (instantie)
registratienr.
s
arbeidsongeschikt % sinds Neem het besluit van UWV mee. Zijn er voor u andere belemmeringen om te werken? zo ja, welke
Staat u ingeschreven bij één of meer uitzendbureau(s)?
n nee n ja
n nee n ja
zo ja, bij welk(e) Heeft u tot nu toe actie ondernomen om aan betaald werk te komen? zo ja, welke acties?
n nee n ja
s
Neem sollicitatiestukken mee (kopieën van sollicitatiebrieven, afwijzingen op sollicitaties).
Welke bewijsstukken zijn door u bijgevoegd? a. n besluit UWV
a.
n
b. n sollicitatiestukken, t.w.
b.
n
c. n
c.
n
bewijsstuk(ken) van aangeboden algemeen geaccepteerde arbeid/reïntegratie-activiteiten
7
9
ziektekostenverzekering Heeft u een zorgverzekering voor ziektekosten?
aanvrager
partner
n ja n nee, omdat:
n ja n nee, omdat:
zo ja, naam maatschappij telefoonnummer polisnummer premie Bent u aanvullend verzekerd?
per maand
€
per maand
€
n ja n nee
n ja n nee
zo ja, waarvoor naam maatschappij premie aanvullende verzekering Heeft u een tandartskostenverzekering?
per maand
€
per maand
€
n ja n nee
n ja n nee
zo ja, naam maatschappij
c. n
10
per maand
€
€
n ja n nee
Neem uw polis(sen) / beschikking zorgtoeslag mee. a. n polis(sen) ziektekostenverzekering b. n beschikking zorgtoeslag
s
s
premie en verzekerd bedrag € per maand € Ontvangt u een zorgtoeslag? n ja n nee Neem uw polis(sen) / beschikking zorgtoeslag mee. Welke bewijsstukken a. n polis(sen) ziektekostenverzekering zijn door u bijgevoegd? b. n beschikking zorgtoeslag
c. n
nn nn c. n n a. b.
betaling uitkering Geef hieronder aan op welke rekening(en) ondergetekende(n) de uitkering wil(len) ontvangen rekeningnummer N L
0
ten name van
0 rekeningnummer N L ten name van n Ik/Wij machtig(en) de gemeente om de betaling van de uitkering rechtstreeks over te maken op rekeningnummer van onderstaande instantie: rekeningnummer N L
0
ten name van
i.v.m.
11
bedrag €
overige gegevens Verwacht u en/of uw partner in de komende 6 maanden wijzigingen in de in dit formulier opgegeven gegevens?
n nee n ja
zo ja, welke wijzigingen? Heeft u en/of uw partner nog andere mededelingen te doen die van belang kunnen zijn voor het recht op en/of de hoogte van de uitkering? n nee n ja zo ja, welke mededelingen?
12
verklaring en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, zodat de gemeente kan vaststellen of ik/wij recht heb(ben) op uitkering. Ik/ Wij heb(ben) niets verzwegen. Ik/Wij weet/weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot het (tijdelijk) geheel of gedeeltelijk weigeren van de uitkering. Ten onrechte verstrekte uitkering kan worden teruggevorderd. Het niet, niet op tijd of onjuist verstrekken van gegevens kan daarnaast leiden tot een bestuurlijke boete of strafvervolging. Ik/Wij verklaar/verklaren ermee bekend te zijn dat mijn/onze gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet inkomensvoorziening oudere en gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemers en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik/Wij weet/weten dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden doorgegeven aan de gemeente, onder overlegging van bewijsstukken. Plaats en datum
(uw handtekening)
(handtekening partner)
Dit gedeelte van het formulier in te vullen na controle door de gemeente! Zijn er wijzigingen aangebracht in het formulier? n nee n ja, aantal wijzigingen Ondergetekende(n) gaat/gaan met deze wijziging(en) akkoord. Plaats en datum
(uw handtekening)
paraaf b ehandelend ambtenaar
(handtekening partner) 8
Bestaat het recht op uitkering tegenover deze gemeente? n ja n nee; toelichten in aanvullende rapportage ingangsdatum uitkering beëindigingsdatum bekend? n nee n ja; toelichten in aanvullende rapportage is er sprake van herleefd recht? n nee n ja; toelichten in aanvullende rapportage. aanvrager is: n oudere werkloze werknemer n gedeeltelijk arbeidsongeschikte werkloze werknemer n geen van beiden; toelichten in aanvullende rapportage waarom aanvrager niet tot de doelgroep van de IOAW behoort (artikel 2 IOAW) indien aanvrager werkloze werknemer is, is deze dan werkloos geworden uit: n een volledig dienstverband n part time dienstverband; toelichten in aanvullende rapportage in verband met mogelijke consequenties voor de hoogte van de uitkering (artikel 9, vierde en vijfde lid, IOAW). huishoudtype n gezin n alleenstaande ouder n alleenstaande inkomsten n geen n anders; toelichten in aanvullende rapportage arbeidsverplichting n aanvrager heeft arbeidsverplichting, voldoet daaraan en er zijn geen reïntegratie-activiteiten nodig. Partner heeft arbeidsverplichting, voldoet daaraan en er zijn geen reïntegratie-activiteiten nodig. n anders; toelichten in aanvullende rapportage Voorstel gemeente. (Alleen invullen als geen aanvullende rapportage nodig is!) Betrokkene(n) met ingang van een Ioaw-uitkering toekennen naar de grondslag
Arbeidsverplichting opleggen aan: n aanvrager n partner
n Beschikking verzenden Uitkering overmaken op rekeningnummer Heronderzoek over Plaats en datum
(handtekening rapporteur)
