Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Telefoon 030 - 286 52 11 www.utrecht.nl/sozawe

Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK) U kunt het formulier en de fotokopieën van de bewijsstukken sturen naar: Gemeente Utrecht Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Postbus 8029, 3503 SB Utrecht Of u levert het formulier en de fotokopieën van de bewijsstukken in bij: SoZaWe, St. Jacobsstraat 300, ’t Goylaan 127 te Utrecht, of Leidse Rijn 39 te De Meern.

In te vullen door medewerker Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) datum heronderzoek periode heronderzoek van

tot

persoonsgegevens cliënt

persoonsgegevens partner

voorletters

voorletters

achternaam

achternaam

Burger Service Nummer

Burger Service Nummer

Toelichting • Lees het formulier rustig door. Sociale Zaken & Werkgelegenheid (SoZaWe) stelt vragen over de woon situatie, vaste lasten, inkomsten, bezittingen van uzelf en eventuele partner en thuiswonende kinderen. SoZaWe moet deze gegevens vragen om uw recht op uitkering en de hoogte daarvan vast te stellen. • U moet dit formulier volledig en duidelijk invullen. SoZaWe neemt een niet volledig ingevuld en ondertekend formulier niet in behandeling. Heeft u toch nog vragen? Stel die dan tijdens het gesprek aan de medewerker van SoZaWe. • Van alle gewijzigde gegevens moet u originele bewijsstukken laten zien. Deze bewijsstukken moet u meenemen als u dit formulier inlevert. Bij dit tekentje Ø staat om welke bewijsstukken het gaat. Van alle door u verstrekte bewijsstukken bewaart SoZaWe een kopie in het dossier. • Kruist u de hokjes aan en vult u de overige gegevens op de juiste plaats in. • Voor het vaststellen van uw recht op uitkering moet SoZaWe veel vragen stellen en bewijsstukken zien. We hopen dat u hiervoor begrip hebt. • Wilt u meer informatie over de WWIK, kijk dan op www.bureauzelfstandigen.nl Staat u bij burgerzaken van de gemeente Utrecht op het juiste adres ingeschreven? ■ ja. Ga verder met vraag 1.

■ nee. Vul de volgende vragen in.

geboortedatum straat

huisnummer

postcode

plaats

telefoonnummer

toevoeging

Ø Als u dit lampje tegenkomt moet u een bewijsstuk laten zien. Vragen graag duidelijk invullen!

1

Ø

Is er sinds de aanvraag of het laatste heronderzoek iets veranderd, dat van belang is voor de uitkering? vreemdelingendocument (alleen indien gewijzigd) Let op! Bent u gehuwd of woont u samen? Dan moet uw partner de vragen a t/m g invullen.

■ nee. Ga naar vraag 2. ■ ja. Vul de gegevens in: A verandering van vreemdelingendocument: soort vreemdelingendocument ■ A ■ B ■ C ■ D ■ E ■ F1 ■ F2 ■ F3 ■ W geldig tot/vervangen voor

■ aantekening ‘vergunning tot verblijf’ in paspoort ■ garantverklaring B gezinssituatie ■ ik woon alleen ■ ik woon in bij mijn ouders ■ ik woon samen De volgende vragen hoeft u alleen in te vullen als u niet of niet correct staat ingeschreven bij de

Ø

inschrijvingsbewijs zorgverzekering (alleen indien gewijzigd)

afdeling burgerzaken van de gemeente utrecht ■ bij mij woont een eigen kind van 21 jaar of ouder ■ in ben gehuwd C nieuw zorgverzekering: vanaf (datum) naam zorgverzekering inschrijfnummer D naam aanvullende verzekering

soort aanvullende verzekering

E andere wijzigingen, namelijk:

2 Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)


2

Ø

Ontvangt u een andere uitkering of is die aangevraagd? kopie van de aanvraag (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt

Ø

Ø

besluit van de uitkerende instantie (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt betalingsoverzicht (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt

■ nee. Ga naar vraag 3. ■ ja. Vul de gegevens in: ■ Werkloosheidswet (WW) ■ Wachtgeldregeling ■ Ziektewet (ZW) ■ Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering ■ ■ ■ ■ ■ ■

(WAO) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (Waz) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong) Wet werk en bijstand (WWB) Toeslagenwet Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Ouderdomswet (AOW)

■ anders, namelijk:

Vermogen en schulden 3

Ø Ø

Heeft u of uw gezin (post)bank rekeningen, inclusief spaarrekeningen, aandelen, andere waardepapieren, lijfrente, een levensverzekering of een

■ ja. Vul de gegevens in: nummer op naam van nummer

koopsompolis?

op naam van

(post)bankafschriften van de afgelopen 3 maanden

nummer op naam van nummer

afschriften polissen en certificaten

op naam van nummer op naam van nummer op naam van ■ nee.

3


4

Ø Ø

Heeft u of uw gezin waardevolle bezittingen? hypotheekakte (alleen indien gewijzigd)

■ ja. Vul de gegevens in: ■ eigen huis waarde

€

op naam van ■ eigen werkruimte/atelier

laatste aanslag onroerende zaakbelasting

waarde

€

op naam van

Ø

eigendomspapieren (grond, onroerende zaken, enzovoort)

■ onroerende zaken (bijvoorbeeld vakantiehuis, stacaravan, grond), ook in het buitenland waarde

€

op naam van

Ø

bewijs van de boedelscheiding (voorlopige voorzieningen)

■ aandeel in een onverdeelde boedel, bij echtscheiding waarde

€

op naam van ■ ontvangen erfenis waarde

€

op naam van ■ instrumentarium waarde

€

op naam van ■ voorraden waarde

€

op naam van ■ andere waardevolle bezittingen, namelijk

waarde € op naam van ■ nee.



5

Heeft u of uw gezin schulden? Bijvoorbeeld: hypotheek, persoonlijke lening, huurschuld, postorderbedrijven.

hypotheek

€

aflossingsbedrag per maand

€

schuldig bij (organisatie/bedrijf)

Ø

overzicht te betalen rente

Ø

contract persoonlijke lening

Ø

■ ja. Vul de gegevens in:

brieven van postorderbedrijven, deurwaarders, incassobedrijven enzovoort

studieschuld

€


€


belastingschuld

€


€


een andere schuld, namelijk € aflossingsbedrag per maand

€

schuldig bij (organisatie/bedrijf) ■ nee.

6

Ø

Wat zijn uw huidige inkomsten? factuur

■ geen. Ga naar vraag 7. ■ omzet uit kunst (voor aftrek kosten, exclusief BTW) bruto bedrag ■ per week

Ø

factuur

€ ■ per 4 weken

■ overige omzet (voor aftrek kosten, exclusief BTW) bruto bedrag ■ per week

Ø

loon-/salarisstroken van de afgelopen 3 maanden

■ per maand

€ ■ per 4 weken

■ per maand

■ loon uit kunst 1 bruto bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken

■ per maand

naam werkgever straat huisnummer postcode plaats 5


6

Ø

(vervolg) loon-/salarisstroken van de afgelopen 3 maanden

2 bruto bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken

■ per maand

naam werkgever straat huisnummer postcode plaats ■ overig loon 1 bruto bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken

■ per maand

naam werkgever straat huisnummer postcode plaats 2 bruto bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken

■ per maand

naam werkgever straat huisnummer postcode plaats

Ø Ø

toekenningsbesluit van de uitkering laatste afschrift van ontvangen uitkering

■ uitkering bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken

■ per maand

naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, ZW, WAO, Anw, of anders)

Ø

polis van lijfrente

Ø

afschrift van effecten

■ andere inkomsten (bijvoorbeeld alimentatie, lijfrentepolis, aandelen, pensioen, effecten) bedrag ■ per week


€ ■ per 4 weken

■ per maand


7

Heeft u nog vorderingen op derden? Bijvoorbeeld van geleverd werk, waarvoor u nog een betaling moet ontvangen?

1 soort vordering jaar

bedrag

€

bedrag

€

bedrag

€

2 soort vordering jaar 3 soort vordering jaar

8

Verwacht u in de toekomst nog andere inkomsten dan u bij vraag 6 hebt opgegeven?

■ nee. ■ ja, namelijk: soort inkomsten bedrag

€

■ per week ■ per 4 weken ■ per kwartaal ■ per jaar

9

Heeft u bij vraag 6 inkomsten ingevuld, die inmiddels zijn vervallen? Of waarvan u weet, dat ze in de

■ bruto

■ netto

■ per maand


nabije toekomst zullen vervallen?

€

■ bruto

■ netto

vermoedelijke vervaldatum

Beroepskosten kunstenaar 10

Heeft u als kunstenaar beroepskosten?

Ø 11

Ø

12

■ nee. ■ ja, namelijk: bedrag

administratie

Heeft u een atelier of een werkruimte?

€

■ nee. ■ ja.

huurcontract atelier of werkruimte

Bent u op de hoogte van het bestaan van de regelingen die hiernaast worden beschreven?

■ ■ ■ ■

Flankerend beleid Bijzondere Bijstand U-pas Kwijtschelding gemeentelijke belastingen ■ Huursubsidie

■ nee ■ nee ■ nee

■ ja ■ ja ■ ja

■ nee ■ nee

■ ja ■ ja 7


Let op! Uw partner moet de vragen a t/m g invullen. Vergeet niet de achterkant van dit formulier te ondertekenen.

Partnervragen a

Wat zijn uw persoonsgegevens?

voorletters achternaam Burger Service Nummer ■ ja. Ga verder met vraag b. ■ nee. Vul de volgende vragen in. geboortedatum straat huisnummer

toevoeging

postcode plaats telefoonnummer

Ø

vreemdelingendocument

■ nationaliteit Nederlands. Ga naar vraag b. ■ nationaliteit niet Nederlands, namelijk:

soort vreemdelingendocument ■ A ■ B ■ C ■ D ■ E ■ F1 ■ F2 ■ F3 ■ W geldig tot/vervangen voor ■ aantekening ‘vergunning tot verblijf’ in paspoort ■ garantverklaring



b

Ø

Ontvangt u een andere uitkering of is die aangevraagd? kopie van de aanvraag (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt

Ø

Ø

c

besluit van de uitkerende instantie (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt betalingsoverzicht (alleen indien gewijzigd) behalve als u een bijstandsuitkering ontvangt

Heeft u of uw gezin (post)bank rekeningen, inclusief spaarrekeningen, aandelen, andere waardepapieren, lijfrente, een levensverzekering of een koopsompolis?

Ø

(post)bankafschriften van de afgelopen 3 maanden

■ nee. Ga naar vraag c. ■ ja. Vul de gegevens in: ■ Werkloosheidswet (WW) ■ Wachtgeldregeling ■ Ziektewet (ZW) ■ Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

(WAO) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (Waz) Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering jonggehandicapten (Wajong) Wet inkomensvoorziening kunstenaars (Wik) Wet werk en bijstand (WWB) Toeslagenwet Algemene nabestaandenwet (Anw) Algemene Ouderdomswet (AOW) anders, namelijk:

■ ja. Vul de gegevens in: nummer op naam van nummer op naam van nummer op naam van

Ø

afschriften polissen en certificaten

nummer op naam van nummer op naam van nummer op naam van ■ nee.

9


d

Ø

Wat zijn uw huidige inkomsten? factuur

■ geen. Ga naar vraag e. ■ omzet uit kunst (voor aftrek kosten, exclusief BTW) bruto bedrag ■ per week

Ø

factuur

€ ■ per 4 weken

■ overige omzet (voor aftrek kosten, exclusief BTW) bruto bedrag ■ per week

Ø


■ per maand

€ ■ per 4 weken

■ per maand

■ loon uit kunst 1 bruto bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken

■ per maand


Ø



€ ■ per 4 weken

■ per maand

naam werkgever straat huisnummer postcode plaats ■ overig loon 1 bruto bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken



■ per maand


d

(vervolg)


€ ■ per 4 weken

■ per maand


Ø Ø

toekenningsbesluit van de uitkering laatste afschrift van ontvangen uitkering

■ uitkering bedrag ■ per week

€ ■ per 4 weken

■ per maand

naam uitkeringsinstantie soort uitkering (WW, ZW, WAO, Anw, of anders)

Ø

polis van lijfrente

Ø

afschrift van effecten

■ andere inkomsten (bijvoorbeeld alimentatie, lijfrentepolis, aandelen, pensioen, effecten) bedrag ■ per week

e

Heeft u nog vorderingen op derden? Bijvoorbeeld van geleverd werk, waarvoor u nog een betaling moet ontvangen?

€ ■ per 4 weken

■ per maand

1 soort vordering jaar

bedrag

€

bedrag

€

bedrag

€

2 soort vordering jaar 3 soort vordering jaar

f

Verwacht u in de toekomst nog andere inkomsten dan u bij vraag d hebt opgegeven?


€

■ per week ■ per 4 weken ■ per kwartaal ■ per jaar

■ bruto

■ netto

■ per maand

11


g

Heeft u bij vraag d inkomsten ingevuld, die inmiddels zijn vervallen? Of waarvan u weet, dat ze in de nabije toekomst zullen vervallen?


€

vermoedelijke vervaldatum

Let op! Vergeet niet de achterkant van dit formulier te ondertekenen.


■ bruto

■ netto


Ruimte voor eventuele opmerkingen

13

Ondertekening Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat: • onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot strafvervolging of een boete en tot vermindering van de uitkering; • omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de uitkering direct aan SoZaWe moeten worden gemeld; • SoZaWe op grond van de wet de gegevens moet controleren en daarvoor inlichtingen vraagt bij die instanties en personen, die op grond van de Wet werk en bijstand (WWB) verplicht zijn om deze te verstrekken. Dit betreft uitsluitend inlichtingen, die nodig zijn voor het vaststellen van mijn recht op uitkering; • SoZaWe mijn persoonlijke gegevens registreert en deze alleen aan andere instanties geeft als dat wettelijk verplicht is. • ik SoZaWe zo spoedig mogelijk moet inlichten bij het beëindigen van het bedrijf of beroep en daarbij bewijsstukken moet laten zien.

aanvrager

partner

datum

datum

handtekening

handtekening

Invullen tijdens of na het gesprek Op dit formulier heeft de medewerker van SoZaWe een aantal antwoorden veranderd. Ik ga/wij gaan akkoord met deze veranderingen.

partner

datum

datum

handtekening

handtekening

2007-099.1

aanvrager


Heronderzoek Wet werk en inkomen kunstenaars (WWIK)

Recommend Documents