Hemodynamické monitorování ventilovaného pacienta Stibor B

Hemodynamické monitorování ventilovaného pacienta

Stibor B.

ICU, Landesklinikum Baden, Austria

Hemodynamické monitorování ventilovaného pacienta

no conflict of interests

Stibor B.

ICU, Landesklinikum Baden, Austria

Přehled 1.

úvod

2.

co monitorovat

3.

čím monitorovat (PAC, PiCCO, LiDCO, Vigileo, ostatní)

4.

termodiluce a pulse-contour analýza

5.

hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

1.1. úvod

pro zásobení tkání O2

intravazální normovolémie hemodynamická stabilita

1.2. úvod

otázky ? ? ? ? ?

volémie srdeční výdej kontraktilita cévní rezistence plicní řečiště

Co monitorovat

2.1. co monitorovat

klinický stav teplota, barva, turgor kůže  diuréza  krevní tlak, tepová frekvence … ale: 





kompenzační tachykardie, hypotenze nastupuje při ztrátě intravaskulárního volumu > 20% … medikamentózní vliv …

2.2. co monitorovat

tlakové parametry  CVP (central venous presure)

87%

 MAD (mean arterial presure)

84%

 PAOP (pulmonary a. occlusion presure)

30%

Current practise of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients Kastrup et al. Acta Anaesthesiol 2007;51:347-58

malá korelace s kardiálními plnícími objemy

2.3. co monitorovat

volumometrické parametry  ITBI (intrathoracal blood volume index)  GEDV (global enddiastolic volume)  RVEDV (right ventricle enddiastolic volume)

výrazně lepší korelace s kardiálními plnícími objemy

2.4. co monitorovat

dynamické parametry  SVV (stroke volume variation)  PPV (presure pulse variation)

umožní predikovat odpověď na volumoterapii „fluid responsiveness“

Čím monitorovat

3.1. čím monitorovat

čím monitorovat  metoda  přístroj  frekvence  finance

konsensus neexistuje

3.2. čím monitorovat

různé metody HD monitorování PAC ……………..….. PiCCO …………………………… LiDCO ……………… Vigileo …………….…………….… TTE, TEE ………….. and others…

3.3. čím monitorovat

PAC klasický invazivní monitoring několik desetiletí zlatý standard pravděpodobně nezvyšuje mortalitu používání klesá kardiochirurgie

3.4. čím monitorovat

PAC  exaktní měření intrakardiálních tlaků

 invazivita

 měření tlaku v a. pulmonalis i PAOP

 riziko katetrové infekce

 měření SvO2

 trombóza, arytmie

 časové omezení

 poranění srdce či plicní tkáně

 cena

3.5. čím monitorovat

PiCCO  „pulse contour cardiac output“  PULSION Medical Systems, Munchen Germany

 nejstarší a nejlépe validovaný systém PCA

 transpulmonální termodiluce dovoluje měření volumetrických parametrů  cardiac output je kalkulován na základě pulse-contour analýzy

3.6. čím monitorovat

PiCCO  méně invazivní

 vyžaduje CVK

 měření ITBI, GEDVI

 vyžaduje speciální arteriální kanylu

 měření SVV, PPV

 měření EVLW, PVPI  měření SvO2, PDR  umožňuje kalibraci

3.7. čím monitorovat

LiDCOTM  „lithium dilutions cardiac output“  LiDCO Ltd., Cambridge, UK

 lithium jako diluční indikátor pro kalibraci

 cardiac output je kalkulován na základě pulse-contour analýzy

3.8. čím monitorovat

LiDCOTM  méně invazivní

 použití lithia

 měření SVV, PPV

 nemožnost EVLW, PVPI

 umožňuje kalibraci

 nevyžaduje CVK  nevyžaduje speciální arteriální kanylu

 nemožnost SvO2

3.9. čím monitorovat

Vigileo  Edwards Lifesciences, Irvine USA

cardiac output je kalkulován na základě pulse-contour analýzy

algoritmus srovnávající tvar křivky s databází uložených křivek nový software

3.10. čím monitorovat

Vigileo  méně invazivní

 neumožňuje kalibraci

 měření SVV, PPV

 chybí EVLW

 nevyžaduje CVK

 chybí PVPI

 nevyžaduje speciální arteriální kanylu

 problematické u

nízkých CO a nízké SVR

pulse-contour analýza a termodiluce

4.1. termodiluce a pulse-contour analýza

rozdíl mezi PiCCO a PAC Aorta Pulmonary Circulation

PA

Lungs

central venous bolus injection

LA

RA

Right Heart

Left heart

PULSIOCATH arterial thermodilution catheter

RV

LV

Body Circulation

Transpulmonary TD (PiCCO)

Pulmonary Artery TD (PAC)

4.2. termodiluce a pulse-contour analýza

termodiluce Tb Injection

t

COTD a

(Tb - Ti) x Vi x K = ∫ D Tb x dt

Cardiac output is calculated by analysis of the thermodilution curve using the modified Stewart-Hamilton algorithm

4.3. termodiluce a pulse-contour analýza

princip pulse-contour analýza hodnotí kontinuálně plochu pod arteriální křivkou a z důvodu validity je intermitentně kalibrována pomocí transpulmonální termodiluce Transpulmonary Thermodilution Injection

Pulse Contour Analysis

4.4. termodiluce a pulse-contour analýza

ihned rozliším 

vysoký a nízký srdeční výdej „…..stačí jedna obrazovka?“



orientačně oběhovou dobu



pravolevý zkrat

4.5. termodiluce a pulse-contour analýza

area under the thermodilution curve is inversely proportional to the CO. Temperature 36,5

normal CO: 5,5 l/min

37 Temperature

Time

36,5

low CO: 1,9 l/min 37 Temperature

Time

36,5

high CO: 9,0 l/min

37

5

10

Time

Hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

5.1. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

5.2. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

Flow Cardiac output CI x PCCI

Stroke volume index SVI

5.3. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

Preload volume Global enddiastolic volume GEDI Intrathoracal blood volume index

ITBI Volume responsiveness SVV

5.4. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

SVV SVmax

stroke volume variation hodnotí variaci SV v závislosti na UPV (30s)

SVmin

dynamický parametr SVmean

udává „volume responsiveness“ norma < 10%

SVV =

SVmax – SVmin SVmean

5.5. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

PPV pulse pressure variation

PPmax

PPmin PPmean

hodnotí variaci SV v závislosti na UPV (30s) dynamický parametr udává „volume responsiveness“

PPV =

PPmax – PPmin PPmean

norma < 10%

5.6. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

Afterload Systemic vascular resistance index SVRI

5.7. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

SVRI systemic vascular

resistance index (MAP – CVP) x 80 SVR = CO

kalkulovaný parametr afterloadu

nasazení a dávkování vasopresorů norma 1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m2

5.8. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

Contractility Global ejection fraction GEF

Left heart contractility dPmx

5.9. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

dPmax

udává maxim. rychlost vzestupu tlaku v levé komoře

5.10. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

Organ function Extravascular lung water index

ELWI Pulmonary vascular permeability index

PVPI Cardiac power index

CPI

5.11. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

ELWI extravascular lung Lungs

water index

obsah vody v plicích mimo cévní řečiště

Pulmonary circulation Left Heart Right Heart

Body circulation

hodnocení volumoterapie kvantifikace plicního edému norma 3,0 – 7,0 ml/kg IBW

ELWI 21 ml/kg IBW

ELWI 11 ml/kg IBW

ELWI 5 ml/kg IBW

5.12. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

PVPI Cardiogenic Lung Oedema Increased hydrostatic pressure with normal permeability

Permeability Lung Oedema Normal hydrostatic pressure with increased permeability Alveolus wall

Alveolus wall

pulmonary vascular

permeability index

plicní edém (kardiogenní x inflamační)

poměr extra- /intravaskulární plicní vody EVLW/PBV Capillary

Capillary

Alveolus

norma 1,0 – 3,0

…děkuji Vám za pozornost