Timothy B. McCall, M.D. PŘÍRUČKA PACIENTA

Timothy B. McCall, M.D.

PŘÍRUČKA PACIENTA

Vybrané kapitoly knížky převzaté z webu www.drmccall.com ©Přeložil VaP 2008 Díky laskavému souhlasu autora je tento text volně šiřitelný.

Obsah Úvodem................................................................................................3 Recenze................................................................................................3 1. VÍ VÁŠ LÉKAŘ S JISTOTOU, KDY JE POTŘEBA ZÁKROK? .........................5 2. NĚKDY MŮŽE BÝT TOU NEJLEPŠÍ LÉČBOU I ŽÁDNÁ LÉČBA......................6 3. JSOU SPECIALISTÉ LEPŠÍ?..................................................................7 4. JAK SE VYHNOUT DEFENZIVNÍMU LÉKAŘSTVÍ.......................................9 5. JAK SE BRÁNIT "BĚŽNÝM VYŠETŘENÍM", KTERÁ NEJSOU NUTNÁ......................................................................10 6. JAK SE BRÁNIT INVAZIVNÍM VYŠETŘENÍM, KTERÁ NEJSOU NUTNÁ......................................................................11 7.ROZHODNOUT SE, ZDA SKUTEČNĚ POTŘEBUJETE VYŠETŘENÍ................12 8. PŘEMÝŠLEJTE NAD PŘEKVAPIVÝMI VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ.....................13 9. FALEŠNÁ POZITIVITA VYŠETŘENÍ.......................................................14 10. VĚNUJE VÁŠ LÉKAŘ DOSTATEK ČASU TOMU, ABY DĚLAL SVOU PRÁCI DOBŘE?......................................................16 11. JAK DOBŘE PŘEDEPISUJE VÁŠ LÉKAŘ LÉKY?......................................17 12. NEŽ UŽIJETE LÉK, PŘESVĚDČTE SE, ŽE VAŠE DIAGNÓZA JE SPRÁVNĚ STANOVENA...................................19 13. ZABRAŇOVÁNÍ ZBYTEČNÝM RECEPTŮM.............................................20 14. JAK PŘISPÍVÁ LÉKOVÝ MARKETING K NEVHODNÉMU PŘEDEPISOVÁNÍ LÉČBY...........................................21 15. VÁŽIT RIZIKA A PŘÍNOSY LÉKOVÉ TERAPIE.......................................22 16. VÝBĚR NEJBEZPEČNĚJŠÍHO LÉKU.....................................................23 17. DVA ZPŮSOBY, JAK SNÍŽIT RIZIKO VEDLEJŠÍCH ÚČINKŮ U LÉKŮ............................................................24 18. JE POTŘEBA ZVAŽOVAT RIZIKA A PŘÍNOSY LÉČEBNÝCH INTERVENCÍ.................................................26 19. JE TOHLE TEN PRAVÝ CHIRURG A PRAVÁ NEMOCNICE?.....................................................................27 20. NECHÁVÁ VÁS LÉKAŘ ČEKAT PŘÍLIŠ DLOUHO?..................................28 21. ZNÁ VÁŠ LÉKAŘ ZPŮSOB, JAK S VÁMI HOVOŘIT?...............................29 22. NEDOVOLTE, ABY VÁS LÉKAŘ NAKAZIL.............................................30 23. MŮŽE SE VÁM DOSTAT DOBRÉ LÉKAŘSKÉ PÉČE I KDYBYSTE BYLI TOXIKOMANI.........................................................31 24. JE VÁŠ LÉKAŘ TAKÉ DOBRÝM UČITELEM?..........................................33 25. JE VÁŠ DOKTOR STAROMÓDNÍ?........................................................35 26. VĚNUJE SE VÁŠ LÉKAŘ DOBŘE PREVENCI?........................................37 27. POJĎME SI PROMLUVIT O SEXU.......................................................38 28. MÁTE BRÁT LÉKY NA SNIŽOVÁNÍ CHOLESTEROLU?............................39 29. VEZMĚTE SVOU LÉČBU DO VLASTNÍCH RUKOU..................................40 30. O PROPOJENÍ EMOCÍ SE ZDRAVÍM NEBO NEMOCÍ..............................41 31. UVÁDĚNÍ LÉKAŘŮ DO PRAXE: SKRYTÝ STUDIJNÍ PROGRAM ABSOLVOVANÝCH ŠKOL..........................42 32. ODLIŠOVÁNÍ DOBRÝCH A ŠPATNÝCH LÉKAŘŮ....................................44 O autorovi knížky.................................................................................45 Dovětek překladatele............................................................................46 A ještě zamyšlení navíc.........................................................................47


3

Úvodem "Pozoruji praktického lékaře, který je přičinlivý stejně jako choroba ." --John Donne Mnozí lidé, kteří by si nezakoupili toaster aniž by se obrátili na "Poradce spotřebitele" se stávají poddajní a uctiví v přítomnosti člověka se stetoskopem a v dlouhém bílém plášti. V jiných ohledech dobře informovaní lidé shledávají obtížným posuzovat kvalitu jim věnované zdravotní péče a nedokáží přijmout smysluplnou roli při lékařském rozhodování, s jehož důsledky budete muset nadále žít. Knížka Prověřujeme si svého lékaře (Examining Your Doctor) se stala první svého druhu, která se snaží naučit spotřebitele, aby systematicky přehodnocovali kompetenci svých lékařů a kvalitu jejich zdravotní péče. Více než na cokoliv jiného se tu autor zaměřuje na to, jaký postoj je vhodné zaujmout k lékařům a k praktikování medicíny a jak převzít vládu nad svou léčbou.  Výňatky uváděny ve výběru ze svazků Odborné studie pro spotřebitele  Citováno v magazínu Public Citizen's Health Letter - čísla 6 a 7 z roku 1995 (hlavní články v obou číslech)  Citováno v magazínu Men's Health číslo 10/1995  Veřejně schváleno oběma směry zdravotní péče - hlavním prodem i alternativním - a také aktivisty pro léčení (uvedeno v recenzích na jiném místě)  Z důvodu bankrotu nakladatelství je v současnosti tato knížka vyprodána. Je však stále k dispozici v mnoha veřejných knihovnách a lze sehnat použité knížky např. na Amazon.com nebo Half.com. Výňatky, které se vyskytují na tomto WEBu byly původně zveřejněny na America Online's Health channel. Upozornění - zřeknutí se odpovědnosti: tyto WEBové stránky nemohou být považovány za náhradu lékařské péče. Bylo zde vynaloženo velké úsilí, aby podávané informace byly co nejpřesnější a nejaktuálnější. Avšak vlivem neustálého vývoje lékařských znalostí a individuálních proměn symptomů, chorob a reakcí na léčbu, je prozíravé se poradit s kompetentním lékařem (nebo jiným kvalifikovaným poskytovatelem zdravotnické péče) ještě předtím, než byste učinili rozhodnutí o léčbě, založené na informaci, která je zde k dispozici.

Recenze "Tato knížka je upřímná, provokativní a komplexní, nabízí laickému čtenáři vzácný letmý pohled do světa, který je na opačném konci stetoskopu." -The Journal of the American Medical Association "Timothy McCall je skvělý. Rozumí lidem a co je ještě lepší, má o ně starost. Tato knížka vám umožní vyhýbat se léčkám, které na vás číhají vždy, když navštěvujete lékaře. Kapitola o lécích by už jen sama o sobě zasloužila cenu uznání. Nenechávejte si ji doma." -Joe Graedon Author of the People's Pharmacy "Tím největším překvapením pro mě bylo, jak je tato knížka čtivá - držte se jí a čtěte ji vícekrát." -The Atlanta Journal Constitution "Dr. McCall poskytuje tu nejpotřebnější službu pro všechny pacienty, kteří se ocitnou v situaci, kdy potřebují běžnou lékařskou péči... Tím, že popisuje nejistoty a nebezpečí moderní medicíny, toto je snad nejužitečnější průvodce pacientů i jejich rodin." -Andrew Weil, M.D., University of Arizona College of Medicine, Author of Spontaneous Healing and Natural Health, Natural Medicine "Toto je vzácná knížka, kterou podporují jak autority hlavního směru, tak i přívrženci alternativní léčby." -The Detroit Free Press "Čtivá, velmi kultivovaná rozprava usnadňující schopnost posuzovat kvality vám poskytované zdravotní péče a obdržet pro sebe to nejlepší. Velmi doporučováno jak pro lékaře, tak i pro pacienty." -Richard Feinbloom, M.D., Former Director, Family Health Care Program, Harvard


4

Medical School Author of Medical Choices, Medical Chances "Toto je jedna z mála knih v tomto žánru, které mohu vřele doporučit široké veřejnosti. Je poctivá, dobře informovaná a plná dobrých a uvážlivých rad." -Arnold S. Relman, M.D., Harvard Medical School Emeritus Editor-in-Chief, the New England Journal of Medicine "Pomocník k nalezení vyváženosti často velmi nesouměrného postavení pacienta vůči praktickému lékaři" -Publishers Weekly "Ať už se prohrabává spornými lékařskými praktikami nebo prohlubuje uznání jednotlivých praktiků, toto je poutavý a užitečný zdroj informací" -Booklist "Jedna z nejlepších, které jsme našli... velmi informativní a přístupná" -The Network News, The National Women's Health Network "Knížka McCalla je určena k tomu, aby naplnila očekávání pacientů a napomohla jim získat tu nejlepší péči od jejich praktického lékaře, a to dokonce i v této době neosobních poměrů způsobených HMO a při úbytku možností léčby" -The Philadelphia Inquirer "Ten nejzákladnější průvodce pro rozhodování o vaší zdravotní péči, je to skutečně knížka, která se více než vyplatí." -Newsday


5

1. VÍ VÁŠ LÉKAŘ S JISTOTOU, KDY JE POTŘEBA ZÁKROK? (A KDY NAOPAK NE?) Počátkem 20.stol. toho měli lékaři málo k nabídnutí pacientům - hlavně svou účast a morfium. V posledních desetiletích jsme si však zvykli na zázraky. Jsme svědky neustálého rozvoje srdeční chirurgie, vyléčení dětské leukémie, máme léky na choroby, které bývaly dříve smrtelné. Výsledkem tohoto vývoje je, že od lékařů se stále více očekává, že dají odpovědi a poskytnou účinnou léčbu na každou potíž, která se objeví. Avšak podle výzkumu zveřejněném v the New England Journal of Medicine až 90% všech pacientů, kteří navštěvují lékaře, má potíže, které buď ustoupí spontánně a bez léčby nebo jsou mimo dosah vlivu moderní medicíny. Aby byly věci ještě horší, ukazuje se, že mnoho zákroků provedených lékaři se během následujících let ukázalo být bezcennými, některé dokonce i opravdu nebezpečnými. A nepotřebujeme se ohlížet zpět až do dob, kdy byly přikládány pijavice a pouštěno žilou, abychom našli konkrétní příklady. V 50. a 60. letech min.stol. byly miliónům dětí vyoperovány krční mandle bez jakéhokoliv opodstatnění; narodily se stovky dětí bez rukou a nohou jako následek podávání léku Thalidomidin; tisíce lidí podstoupilo terapii ozařováním kvůli akné nebo nežádoucím porostům na tváří a nyní se potýkají s rakovinou štítné žlázy. A seznam by mohl pokračovat dál... Tyto děsivé příběhy však nejsou jen historickými zvláštnostmi. Mnohé ze zákroků, které se dnes běžně provádí, jsou podobně pochybné. Počet císařských řezů se raketově zvýšil, aniž by bylo zaznamenáno odpovídající zlepšení zdravotního stavu matek nebo jejich novorozenců. Celé tucty běžných chirurgických zákroků nikdy nebyly prokázány jako účinné. Chemoterapie sice zachraňuje mnoho životů, ale je ordinována i pacientům, kteří nemají žádnou reálnou naději na zlepšení. Smrtelně nemocní jsou uměle udržováni při životě jen proto, aby se prodloužil proces jejich umírání. Nejdůležitějším faktorem při otázce potřeby zákroku je osobní praktický lékař. Lékaři se velmi liší z pohledu jejich filozofie provozování praxe. Někteří mají sklony k provádění zákroků. Jiní si jsou zase mnohem více vědomí potenciálních vedlejších účinků a doporučí zákrok jen tehdy, když možné očekávané přínosy převáží nad riziky. V této době ale hrají velkou roli peníze. Pokud máte klasické zdravotní pojištění, lékaři mají zaplaceno za každý úkon - ať je to vyšetření nebo operace. V případě registrace lékaře u HMO (tj health maintenance organization působící v USA) nebo u jiného orgánu pro dozor nad zdravotní péčí je pobídkový systém obrácený: lékaři jsou často placeni více, pokud dělají méně. Zkusme třeba zvážit výsledky ze studie zveřejněné v the New England Journal of Medicine které se zaměřují na individuální vliv lékařů v případech zbytečných císařských řezů. Výzkumníci ze státní univerzity Wayne v Detroitu vysledovali závislost rozdílných stylu práce lékařů na množství prováděných císařských řezů. Do studie bylo zapojeno kolem 1500 těhotných žen s nízkým rizikem komplikací při porodu. V průměru podstoupilo tento zákrok 26,9% rodiček, ale procento se pohybovalo od 19 do 42 v závislosti na lékaři. U žen, které ještě neabsolvovaly tento zákrok, byl výskyt v rozmezí 9,6 až 31,8%. Rozdíl v počtu císařských řezů nebylo možné přičítat stupni rizika těhotenství. Děti, které se narodily s asistencí lékařů preferujících více tento způsob, nebyly o nic zdravější, než v případech lékařů, kteří nebyli tak radikální. Proč někteří lékaři tak horlivě usilují o provádění císařských řezů? Přemýšlejte nad názorem jednoho z nich, který věří, že všechny ženy by měly takto rodit: "Proč by měly moderní ženy podstupovat toto utrpení, které může trvat 12 až 24 hodin a někdy dokonce i déle? A co teprve důsledky - ženské pánevní dno a jeho orgány se po dvou a více takových porodech už nikdy nevrátí do původního stavu." Představte si, že máte podobného lékaře, který stejným způsobem rozhoduje o tom co se má stát s vaším tělem - to je jen další důvod, abyste si určitě vždy promluvili se svým praktickým lékařem o jeho názorech a pak prosazovali své vlastní volby.


6

2. NĚKDY MŮŽE BÝT TOU NEJLEPŠÍ LÉČBOU I ŽÁDNÁ LÉČBA Podle přísloví "Těmi největšími lékaři jsou příroda, čas a trpělivost" je známo hodně potíží, kterým lékaři říkají autokorektivní, což znamená, že pokud jsou ponechány bez léčby, jejich stav se zlepší sám od sebe. V případech, jako je stav nouze, je potřeba zasáhnout neprodleně. Pokud situace není urgentní, pak pozorné vyčkávání neboli "výtažek z času" by mohl být lepší postup, jak jednat. Tak například mnoho lidí, kteří se rozhodli nepodstoupit operaci zad, se stejně cítí lépe. Pokud se jejich příznaky nezlepší ani nezhorší, mohou se kdykoliv rozhodnout pro operaci. Když ale příznaky ustoupí, ušetří si tak peníze, potíže a riziko radikálního řešení. Připomeňme si třeba zavádění srdečního katetru, což je vyšetření, při kterém se do srdeční artérie vstřikuje barvivo - je to zatím nejpřesnější metoda, jak vyhledat blokády. často bývá také prvním krokem, který vede k operaci bypasu. Skupina kardiologů na Harvardu prováděla studii pacientů, kteří k nim přicházeli na kontrolní vyšetření, aby určili, zda je vícenásobné vyšetření opravdu potřeba. V jejich závěrečné zprávě, která byla zveřejněna v the Journal of the American Medical Association, došli k závěru, že 80% pacientů nepotřebovalo vyšetřit, 4% potřebovalo a u zbylých 16% by bylo vhodnější další, ale méně invazivní vyšetření, aby se mohlo dále rozhodnout o léčbě. Autoři studie došli k závěru, že polovina z prováděných katetrizací v USA je buď úplně zbytečná nebo může být bezpečně vynechána. Pokud váš lékař navrhuje zákrok, u kterého nemáte jistotu, že je nezbytný, měli byste se zeptat: "Proč právě teď? Co by se mohlo stát, kdybychom měsíc počkali? Nebo rok?" Pokud vás postihne akutní zánět slepého střeva, nemůžete se dovolit čekat ani několik hodin. Pokud je to ale třeba malá kýla, budete možná moci počkat i několik let. Jak bylo uvedeno už v předchozích částech, nesprávná diagnóza může vést k nesprávnému zákroku. Pokud lékař udělá chybu ve vaší diagnóze, pak zákrok sebou nese obvyklá rizika, avšak bez souměřitelných přínosů. Je jen malá pravděpodobnost, že vám prospěje zákrok používaný proti něčemu, co u vás nenastalo. Správná diagnóza je založena na provedení důkladné anamnézy a tělesného vyšetření a na potvrzení nebo vyloučení předpokladů s uvážlivým použitím diagnostických vyšetření. V průběhu času potřebuje praktický lékař průběžně přehodnocovat váš stav, ujišťovat se, že původní diagnóza byla správná a že se nevynořilo nic nového. Mějte na paměti, že pokud je zákrok vhodný a účinný pro určité okolnosti, není ještě jisté, že to pomůže při jiných okolnostech. Antibiotika jsou vhodná pro určité druhy zápalu plic, ale ne pro běžné nachlazení. A obdobně císařské řezy, které lékaři provádí, i když nejsou optimálním řešením. Předtím, než dáte svůj souhlas, buďte si jistí svou diagnózou a souhrnem potřebných výkonů k chystanému zákroku, který má vyřešit váš specifický problém.


7

3. JSOU SPECIALISTÉ LEPŠÍ? Mnoho knih a článků radí lidem, kteří hledají tu nejlepší lékařskou péči, aby se obraceli na superspecialistu v nejbližší univerzitní nemocnici, jehož odborné zaměření koresponduje s jejich zdravotní potíží. Označením superspecialista máme na mysli ty lékaře, kteří nemají jen určitou specializaci, ale zaměřují svůj zájem na malou oblast v rámci této specializace. Například takový superspecialista kardiolog se může zaměřit na poruchy srdečního rytmu. Takoví experti obvykle působí ve zdravotních zařízeních, patřících k univerzitám. Já s tímto typickým doporučením nesouhlasím. Než abyste konzultovali každý problém, který přijde, se superspecialistou, zkuste se na něj obrátit jen když vám to doporučí lékař zabývající se primární péčí - kvůli vašim pochybnostem nebo kvůli problému, který má takový charakter. Superspecialisté bývají nejlepší z pohledu velmi zvláštních nebo komplikovaných problémů, ale nikoliv pro běžné problémy. Jsou to ale dobří lékaři pro poskytnutí oponentního názoru, protože jejich pohled může být odlišný ve srovnání s lékaři v privátní praxi nebo zapojenými do HMO. Superspecialisté znají zpravidla poslední informace z diagnostiky a léčby důkladněji přinejmenším v oblasti, kterou se zabývají - než průměrný lékař. Můžete, ale nemusíte se řídit jejich radami, avšak jejich pohled na váš problém vám může pomoci seřadit si své možnosti řešení. Protože superspecialisté jsou autoritami ve své úzké oblasti, lidé chybně předpokládají, že toho vědí mnoho i v širším pohledu. Jsou to ale v prvé řadě výzkumníci, kteří nejsou zkušení v běžné medicíně, jako lékaři, kteří ji provozují na plný úvazek. Mnoho renomovaných superspecialistů, se kterými jsem se setkal, mělo absurdní nedostatek znalostí z všeobecné medicíny. Jsou tím, co Němci označují jako "Fachidioten," doslova specialisté - idioti. Jde to až tak daleko, že se vzrůstající specializací toho experti vědí stále víc a více o menší a ještě menší oblasti, až nakonec vědí úplně všechno o ničem. Pokud jste konzultovali svůj problém s lékařem primární péče a s jedním nebo více specialisty a oni nejsou schopni dát dohromady řešení nebo když máte diagnostikováno něco, co se vyskytuje jen vzácně a váš lékař s tím nemá zkušenost, pak uvažujte o návštěvě u superspecialisty. Pokud se vám podaří najít takového, který se zabývá případy, jako je váš, takový lékař by vám mohl nabídnout neocenitelnou pomoc. Ve Spojených státech mají specialisté a superspecialisté vysoké uznání jak mezi svými kolegy, tak i od veřejnosti. Mnoho Američanů si zvyklo samo diagnostikovat své potíže a obcházet svého praktického lékaře a konzultovat přímo se specialistou, který se zdá být nejvhodnější. Mnoha členům HMO se nelíbí, že jim k přístupu ke specialistům má překážet "hlídač u brány" v podobě lékaře primární péče. Jsou ale specialisté lepší než lékaři primární péče? Je kladívko lepší než šroubovák? Záleží to na tom, co se má řešit. Všeobecně jsou lékaři primární péče lepší v každodenní lékařské praxi. To je to, čemu se učili a o co se pravděpodobně i zajímají. Tito lékaři bývají zpravidla lepší z lidské stránky medicíny a v prevenci. Mají tu nejlepší pozici, ze které mohou koordinovat lékařskou péči a rozhodovat, kdy je vhodné se obrátit na specialistu - a na kterého. Mnoho pacientů, kteří se rozhodnou sami, kterého specialistu potřebují navštívit, končí u špatného odhadu, který je stojí jen zbytečný čas a peníze. Ačkoliv specialisté občas omezují svou praxi jen na pacienty s problémy z jejich specializace, někteří věnují část svého času primární péči. Někteří to dělají dobře, jiní však mívají málo zájmu a entuziasmu pro všeobecné lékařství. Může to být tím, že je zajímají více pacienti s problémy z jejich zaměření, nebo se možná tolik nenamáhají, aby se seznamovali s posledním vývojem v praxi všeobecného lékařství. Ve srovnání s praktickými lékaři mají specialisté a zvláště superspecialisté větší tendence k radikálním řešením. Vyžadují větší počty vyšetření - hlavně s pomocí nejmodernější techniky, předepisují více léků a častěji hospitalizují pacienty. Zda více znamená lépe, to závisí na konkrétních podmínkách, ale u amerických lékařů se projevuje obecná tendence k častějším zákrokům. Určité problémy mohou být určitě nejlépe řešeny specialisty. Chemoterapeutická léčba


8

zhoubného nádoru bývá téměř vždy koordinována s onkologem. Těžký diabetes by měl být zřejmě řešen endokrinologem. Dokonce i v těchto případech je stále žádoucí mít lékaře primární péče, který dohlíží nad celkovým stavem. Specialisté mohou předkládat svá doporučení tomuto praktikovi, který zajišťuje, aby věci nesklouzly špatným směrem. Lidé, kterým se dostává péče od různých specialistů, ale bez žádné koordinace, mohou trpět. Vyšetření mohou být zbytečně opakovaná. Lék předepsaný jedním specialistou může působit proti účinkům jiného léku, předepsaného jiným specialistou. Na některé věci se může úplně zapomenout. Když je kardiolog u pacientky zaměřený na krevní tlak, její ortopéd léčí artritidu v kolenou a dermatolog zase její lupénku, pak se nikdo nestará o její potíže s prsními bradavkami a neposílá ji na mammografické vyšetření; nedostává se jí optimální péče - bez ohledu na jak vysoké úrovni působí každý specialista zvlášť.


9

4. JAK SE VYHNOUT DEFENZIVNÍMU LÉKAŘSTVÍ Jestliže lékař říká, že je vhodné udělat vyšetření "pro každý případ", často to znamená, že máte asi problém, který pravděpodobně není významný. Předtím, než dáte svůj souhlas, obzvláště pokud má být vyšetření invazivní, snažte se dozvědět, čeho se ten problém týká. Ptejte se: "Bylo by riskantní, kdybych to vyšetření nepodstoupil zrovna teď? Mohl bych přijít až tehdy, pokud mé příznaky přetrvají?" "Pro každý případ" může být fráze charakteristická pro defenzivní (alibistické) lékařství, podobně jako třeba prohlášení "rád bych měl toto vyšetření právě pro případ, že se rozhodnete mě později zažalovat." Tento přístup je obsažen v každém jednání praktického lékaře, který se snaží snížit riziko, že bude zažalován pro chybný postup. Lékaři v této době jsou (ne tak docela bez ospravedlnění) plní obav ze žalob kvůli chybnému postupu. V klimatu, kdy se žalobcům nabízí mnohamiliónové odměny, kdy raketově narůstají přirážky k pojistnému pro takové případy, mnoho praktických lékařů změnilo způsob, jakým provádí svou práci. Některé takové změny mohou být pro vás přínosné - jako třeba když je lékař svědomitější nebo když vám lépe vysvětluje vedlejší účinky nasazené léčby. Ale ne všechny změny jsou žádoucí. Výzkumníci z harvardské univerzity dělali průzkum mezi praktickými lékaři o jejich názorech na podávání žalob a zda by kvůli nim udělali nějaké změny ve způsobu provádění své praxe. Bylo zjištěno, že lékaři velmi přeceňují možnost, že na ně bude podána žaloba za selhání: v průměru se lékaři domnívali, že v daném roce byla pravděpodobnost obžaloby asi 20%, což je asi trojnásobek skutečnosti. Zkoumaní lékaři odhadovali, že pokud by kvůli jejich nedbalosti došlo k poškození pacienta, bude na ně v 60% případů podána žaloba. Ve skutečnosti se zjistilo, že jen 2% takových případů nedbalosti vedlo k žalobě. Odhady lékařů tedy byly 30násobně vyšší. Následkem tohoto strachu ze soudní pře připouštělo 80% lékařů, že budou vyžadovat doplňková vyšetření a procedury. Jestliže lékaři vyžadují vyšetření o kterých ví, že nejsou nezbytná a dělají to jen kvůli zmenšení rizika podání žaloby, jejich pacienti mohou podstupovat potenciálně nebezpečné procedury a mohou mít zbytečné obavy, že jejich zdravotní stav má být sledován. Také přitom stoupají náklady na léčení. Podle sdružení AMA náklady na tuto defenzivní péči ve Spojených státech činí 20 miliard dolarů ročně a stále rostou. Úsměvné je na tom to, že tato snaha lékařů, aby se ochránili před žalobami, je pravděpodobně neúčinná. Pacienti převážně žalují ty lékaře, které nemají rádi. Jestliže pacient pocítí lékařovu aroganci, odstup nebo nezájem a pak něco nedopadne dobře, výsledkem může být podání žaloby. Pokud je ale jejich vzájemný vztah dobrý, jen zřídka dojde na soudní dohru.


10

5. JAK SE BRÁNIT "BĚŽNÝM VYŠETŘENÍM", KTERÁ NEJSOU NUTNÁ "Běžná" vyšetření jsou často nadbytečná. Mohou to být prostě vyšetření, která lékař předepisuje více ze zvyku než proto, že by pro ně byl nějaký dobrý důvod. Ze studií o běžné lékařské péči vyplývá, že běžné laboratorní testy, jako je vyšetření cukru, sodíku, draslíku a vápníku v krvi se používají málo, přestože při předpokladu nějakého konkrétní problému je vhodné se na obsahy těchto prvků zaměřit. A přitom tato běžná vyšetření jsou téměř zadarmo. Běžné vyšetření EKG je zřejmě užitečné pro starší pacienty a pro lidi trpícími srdečními chorobami, i když je vhodné absolvovat alespoň jedno základní vyšetření v období středního věku. Dalším nevýznamným vyšetřením je rentgen hrudníku. Jeden článek z vědeckých zpráv o vnitřním lékařství se odvolává na 15 zveřejněných studií, které hodnotily význam běžného rentgenování hrudníku, provedeného před operacemi a při začátku hospitalizace. Autoři došli k závěru, že rentgenování téměř nikdy nepomohlo lékařům při péči o tyto pacienty. Naopak zůstává faktem, že chybné závěry se vyskytovaly mnohem častěji, než ty, které vedly k úspěšné léčbě. Autoři těchto studií doporučili zastavení takového způsobu vyšetřování - doporučuje se pouze v případě pacientů s příznaky hrudního onemocnění nebo před operací hrudi. Pokud se nevyskytují žádné příznaky, není rentgenování nutné - ani pokud pacient kouří denně desítky cigaret. Možný dosah zrušení nepotřebných rentgenování hrudníku je ohromný: odhadovaný počet těchto výkonů je 30 miliónů ročně ve všech nemocnicích USA, což stojí kolem 1,5 miliardy dolarů. Toto množství také představuje z velké části vystavení radiaci, které není potřeba. Sám jsem zažil takovou situaci z první ruky. Když jsem měl na počátku mé praxe na štědrý večer službu v ordinaci první pomoci, přihodila se mi akutní příhoda se střevní infekcí. Ztratil jsem rychle velké množství tekutin, takže mě sestra položila na lůžko a postupně mi pomocí infuze bylo dodáváno několik litrů fyziologického roztoku. Pak mě posadili do kolečkového křesla a odvezli mě k telefonu, abych si mohl vyřídit své rodinné záležitosti. Už po několika minutách v sedu jsem cítil takovou slabost, že jsem málem omdlel. Bylo mi jasné, že mě musí převést do nemocnice ještě tuto noc. Cestou na nemocniční oddělení zamířili zřízenci s mými nosítky na rentgen, aby mi byl proveden běžný snímek hrudníku. Nikdo se mě neptal, co si o tom myslím. Dokonce i v tom bídném stavu jsem si uvědomoval, že rentgen vůbec není potřeba. Byl jsem přece jinak zdravý nekuřák se střevní infekcí a vůbec jsem nekašlal. Zdvořile jsem tedy odmítl toto vyšetření a o den a půl nato už se můj stav zlepšil natolik, že jsem mohl odejít domů.


11

6. JAK SE BRÁNIT INVAZIVNÍM VYŠETŘENÍM, KTERÁ NEJSOU NUTNÁ Lékařská vyšetření jsou nákladná, často jsou nepříjemná nebo obtěžující a mohou vyvolat vedlejší účinky. Pokud je to nevyhnutelné, mohou někdy zachránit i život. Bohužel ale mnoho vyšetření není zapotřebí. Zde jsou některé náměty, které by vám mohly pomoci se ujistit, že vyšetření pro vás není nutné nebo zda není špatné:  Ujistěte se, že váš lékař začal od důkladného obeznámení s vaším stavem a s prohlídkou, které mu zúží možnosti na výběr. Nedostatečný pohovor a prohlídka zvyšují pravděpodobnost nevhodných vyšetření. Až po těchto úvodních krocích má lékař podmínky pro odhad toho, co vám schází a pro doporučování vhodných vyšetření. Dávejte si pozor: sestry často obdrží vyšetření krve, EKG, nebo rentgenový snímek ještě předtím, než lékař vyhodnotí výsledky. Někdy sestry správně předvídají, co bude lékař vyžadovat, občas také ne. Zažil jsem případy, kdy sestra poslala pacienta na rentgen kolena, když byl potřeba snímek kotníku. Jindy zase pacient absolvoval několik vyšetření, když nebylo potřeba žádné. Úmysly sester jsou dobré - pokoušejí se šetřit pacientův i lékařův čas, ale výsledkem tohoto přístupu, kdy se "nejprve střílí, ale otázky jsou až později", bylo provedení nadbytečných vyšetření. S výjimkou urgentních případů radím zdvořile vyšetření odmítat, dokud není hotový důkladný pohovor a tělesná prohlídka.  Snažte se absolvovat co nejméně vyšetření, aby byla určena diagnóza s rozumnou jistotou. Občas může váš lékař cítit dosti velkou jistotu pro vaši diagnózu, ale má sklon objednat další vyšetření "jen pro jistotu". To může být přiměřené, pokud je toho hodně v sázce - jako například při podezření na zhoubný nádor před doporučením chemoterapie. Pro většinu zdravotních potíží není přístup k diagnóze nazývaný "opasek i šle zároveň" (tzn. pojistit se dvojnásob, že vám nespadnou kalhoty) zrovna nejvhodnější. Avšak mnoho lékařů jakoby podporovalo krédo ČÍM VÍCE, TÍM LÉPE. Jestliže je možné shromáždit více výsledků bez většího rizika nebo nákladů, jako například s pomocí pečlivého pohovoru a prohlídky, může být taková filozofie rozumná. Ale zbytečná vyšetření nás stojí hodně - a nejedná se jen o finanční náklady.  Nejlepším vyšetřením někdy může také být žádné vyšetření. Důležitou součástí práce lékaře je rozhodovat, zda pacientovy příznaky jsou vážné nebo zda není třeba si dělat starosti. Jestliže si pacient stěžuje, že jej bolí pravý loket vždy, když porcuje uzené maso, neměl by lékař předepisovat příliš mnoho vyšetření. Mnohokrát lidé popisují neobvyklé příznaky, které nevypadají závažně a tak není potřeba se tím příliš zabývat. Pokrčení rameny je možná nejlepší věc, kterou může lékař udělat. Pokud si však pacient stěžuje, že cítí ostrou bolest v břiše pokaždé, když jí uzené maso, je vhodné předepsat pár vyšetření, aby se věci vyjasnily. Občas se také stává, že příznak, který nevypadá zpočátku nijak vážně, se ukáže být nakonec určujícím. Není ale prostě uvážlivé přehnaně reagovat na každý příznak spoustou vyšetření. V raných počátcích mnoha chorob mohou být příznaky zastřené, trvat krátce a neukazovat žádným určitým směrem. Není ještě vhodný čas, aby vyšetření poskytla abnormální výsledky. S postupem času se obraz stává jasnější a diagnózu je už možné stanovit. Někteří pacienti mívají milióny příznaků. Je nepraktické a nepřiměřené provádět vyšetření kvůli každému z nich. Místo toho je tu možnost s pomocí promyšlených dotazů a správné prohlídky předepsat několik málo vyšetření, která pomohou udeřit hřebík na hlavičku. Jestliže není žádný důvod k obavám, je vždy možné naplánovat opakovanou návštěvu. Někdy je nejlepším postupem pozorné vyčkávání, občas také nazývané jako "cenný faktor času". Lékaři jsou vedeni k tomu, aby uvažovali vědecky. Mnoho z nich předpokládá, že pro každý příznak musí existovat fyzický důvod, který lze doložit množstvím výsledků vyšetření, které se vymykají normálu. Pokud přihlédneme k současné situaci ve zdravotní péči, která je plná soudních žalob, přiklání se lékaři k názoru, že by měli přinejmenším vyhledávat fyzický důvod pro každý příznak něčeho chorobného. Ve svém vědeckém zápalu mnoho lékařů pomíjí úlohu psychologických a sociálních faktorů nemocí. Pokud se třeba jedná o mladou pacientku, která je nezaměstnaná, má problémy v manželství a cítí závratě, pak provedení velkého množství drahých vyšetření nebude zrovna nejlepší cestou, kudy se vydat dál.


12

7.ROZHODNOUT SE, ZDA SKUTEČNĚ POTŘEBUJETE VYŠETŘENÍ Zde jsou některá pravidla, kterými je dobré se řídit při zvažování rizik a přínosů navrhovaného vyšetření:  Vyšetření by nemělo být vnímáno jako horší, než je nemoc. Jakékoliv invazivní vyšetření může vyvolat vedlejší účinek. Biopsie jater občas vede k masivnímu krvácení. Rentgen ledvin může uspíšit jejich selhání. Jednou jsem měl v péči staršího muže, který téměř zemřel, když dostal anafylaktický šok (jeden z nejvážnějších typů alergických reakcí) poté, co mu byla aplikována kontrastní látka před snímkováním hlavy. Jeho lékař přitom předepsal vyšetření kvůli depresi - to však odborníci nepovažují za dostatečný důvod - především pokud se má použít kontrastní látka. Naštěstí se jeho život podařilo zachránit dávkami adrenalinu a dalších povzbuzujících látek, kterými bylo potřeba upravit jeho nebezpečně snížený tlak krve.  Není vždy nejlepším řešením "provést vyšetření a mít jistotu:" Někdy může dostat přednost i přijetí vzdálené šance, že něco bude dál fungovat i bez diagnózy, než riskovat vážné vedlejší účinky vyšetření. Jestliže máte pravděpodobnost 1:1000, že jde o zhoubný nádor a pravděpodobnost úmrtí na následky diagnostického vyšetření je 1:500, pak je pravděpodobně lepší je neprovádět.  Naproti tomu i vyšetření s potenciálně vážnými vedlejšími účinky lze doporučit tehdy, když jsou přínosy převažující. Jestliže máte šanci 1:10, že trpíte na léčitelný zhoubný nádor a diagnostický test udává pravděpodobnost úmrtí 1:500, jde o rozumné riziko, které lze podstoupit. A přestože je počítačový tomograf hlavy považován za nepřiměřený pro toho, kdo má jen symptomy deprese, pak v případě dalších symptomů ukazujících na mozkový nádor by bylo vhodné toto vyšetření podstoupit.  Zkuste myslet jako hráč šachu. Dobří hráči předvídají nejméně šest dalších tahů, než učiní rozhodnutí. Pokud zvažujete možná rizika a přínosy vyšetření, uvažujte, co byste dělali, pokud by výsledkem vyšetření bylo něco chorobného. Ptejte se lékaře, co by nepravděpodobněji doporučoval. Pak se pokuste předvídat, jak se budete cítit. Pokud bude nález pozitivní, pokračovali byste dál k ještě invazivnějšímu vyšetření nebo k doporučované operaci? Jestliže si jste jistí, že byste takový následný krok odmítli, pak někdy dává smysl vyhnout se i prvnímu kroku.  Vaše vlastní odhady mají největší význam. Když různí lidé dostanou stejné informace o rizicích a přínosech vyšetření, dospějí k rozdílným závěrům. Lidé se mezi sebou budou lišit s ohledem na důležitost, jakou přikládají na vyřešení nejistoty a jak přijmou riziko - ať už vyšetření podstoupí nebo se mu vyhnou. Tady je příklad, který ukazuje, co mám na mysli: vezměme si třeba zdravého 35-letého muže, který zaznamená malé krvácení na toaletním papíře po velké potřebě. Protože to pokládá za varovný příznak nádoru tlustého střeva, jde za svým lékařem. Ten zjistí hemoroid a racionálně předpokládá, že to je příčinou krvácení. Lékař mu tedy sdělí, že takový nádor je u zdravých lidí v jeho věku vzácný, pokud se v rodině nic takového předtím nevyskytlo, ale nedá se to úplně vyloučit. Aby si byl takový člověk jistý, že se nejedná o zhoubný nádor, musel by podstoupit sérii vyšetření, která jsou nepříjemná, nákladná a přestože patří k obecně bezpečnějším, nejsou úplně bez rizika. Pokud nepodstoupí tato vyšetření, bude muset přijmout s pravděpodobností asi 1: 10 000 skutečnost, že má nediagnostikovaný nádor. Za těchto okolností by někteří lidé chtěli podstoupit vyšetření, zatímco jiní by to odmítli a viděli by velkou šanci, že se jich to netýká. Věc je v tom, že rozhoduje význam vlastního úsudku. Tady není žádná jednoznačná odpověď. Pro muže, který je ve stejné situaci a má 65 let, by zřejmě každý lékař doporučil vyšetření, jelikož v tomto věku je nádor tlustého střeva častý. Naopak ve věku 25 let by taková vyšetření doporučilo jen málo lékařů, protože pravděpodobnost nádoru je mizivá. Doporučení, jak jednat je jasné v těchto krajních věkových kategoriích, ale je tady výrazná skupina, která se vyskytuje mezi nimi. V takovém případě různí lékaři doporučují rozdílné postupy. Mějte však na paměti, že lékařovo doporučení k vyšetření může být ovlivněno mnoha faktory, mezi které patří i obavy z možného obvinění ze zanedbání péče. Otázka by neměla znít: "Jak velkou nejistotu má váš lékař, když doporučuje vyšetření?". Spíše by to mělo být: "Jak velkou nejistotu mám já, když se mám rozhodnout?"


13

8. PŘEMÝŠLEJTE NAD PŘEKVAPIVÝMI VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ Pokud se seznamujete s překvapivými výsledky vyšetření, berte v úvahu, že abnormální výsledky občas signalizují i "falešnou pozitivitu", kdy se abnormalita objeví i přesto, že u vás nenastaly podmínky, vyvolávající pochybnosti. Falešné pozitivní výsledky by měly být spíše nazývány falešnými poplachy, protože nečekaná abnormalita může znepokojit jak lékaře, tak i pacienty. Takovéto výsledky mohou rovněž vést k dalším zbytečným vyšetřením nebo k léčbě. Rád bych to ilustroval na případu z mé vlastní rodiny. Před několika lety mi zavolala moje sestra Debbie. Bylo to v pátek, ona plakala tak, že se z toho rozkašlala. Čekala své druhé dítě a právě byla informována svým porodníkem, že její dítě by mohlo trpět Downovým syndromem (vada, která se již od narození označuje jako mongolismus). Porodník doporučil, aby přišla hned v pondělí na amnoicentézu (odběr plodové vody), při které se pomocí dlouhé jehly zapíchnuté skrze břišní stěnu odebírá tekutina pro genetické vyšetření dítěte. Debbie souhlasila s tímto postupem ještě předtím, než mi zavolala. Lékař ji informoval, že jeden s testů krve na alfa fetoprotein (AFP) vykázal nízkou hodnotu, což naznačuje možnost přítomnosti Downova syndromu. Debbie z toho byla zničená, měla velké starosti o své děťátko a souhlasila s invazivním vyšetřením, které samo o sobě způsobuje předčasný porod s pravděpodobností 1:200 - a to i v případě zdravých dětí. Já jsem jí poradil, aby zrušila souhlas s tímto postupem, dokud nebudou známy výsledky opakovaného testu na AFP. Debbie poslechla moji radu. Následující pondělí si nechala udělat opakovaný test krve. Výsledek byl v normě a ona již nemusela podstoupit amnoicentézu. Pak se narodila moje neteř Jacqueline, ze které je teď už plachá slečna s hnědýma očima, jež hochům lámou srdce. Pokud testy podávají nečekané výsledky, nechte je opakovat ještě předtím, než se podrobíte nějaké invazivnější proceduře. Toto je pravidlo zdviženého palce, které jsem aplikoval, když jsem radil své sestře, aby zrušila souhlas s vyšetřením. A pokud máte jakékoliv pochybnosti o přesnosti výsledku z laboratoře, která test provedla, uvažujte o tom, že požádáte aby opakované testování bylo provedeno někde jinde. Samozřejmě se může stát, že i výsledky opakovaného testu nebudou dobré. Pokud však je mezi výsledky opakovaných testů větší rozdíl a v sázce je toho hodně, můžete požadovat další test. Byl tu, mimochodem, další problém v lékařově doporučení amnoicentézy: před ní by mělo být napřed prováděno bezpečnější a šetrnější vyšetření. Hladiny AFP se během těhotenství všeobecně zvyšují. Pokud lékař mé sestry přecenil délku jejího těhotenství - což bývá častá chyba - mohla se důsledkem tohoto chybného odhadu očekávat vyšší hodnota AFP. Poslední komentář v časopise the New England Journal of Medicine doporučuje, aby ženy s nízkou hladinou AFP podstoupily ultrazvukové vyšetření, aby se potvrdil předpokládaný datum početí, stanovený lékařem. Podle autorů tohoto komentáře se díky mnohem bezpečnějšímu ultrazvukovému vyšetření dá vyhnout odběrům plodové vody zhruba u poloviny žen s nízkou hladinou AFP. Nepřesné výsledky mohou být vyvolány mnoha okolnostmi. Po prvním vyšetření na AFP bychom se mohli ptát, co se stalo. Stěží lze dát přesnou odpověď, ale existuje mnoho možností. Mohla být třeba vychýlena kalibrace testovacího zařízení, když se vyhodnocoval první vzorek krve. Někdy může dojít i k záměně odebraných vzorků od více pacientů. Možná se i laborantka spletla při zápisu naměřené hodnoty. Všechny takové chyby se objevují dokonce i častěji, než se většina lidí obává. Existují i další vlivy, které ovlivní výsledky mnoha testů: jakým způsobem byl proveden odběr krve, jak dlouho byl vzorek uložen před provedením testu, kdy pacient naposled jedl, cvičil, jaké léky užívá. U většiny testů se nepřihlíží k vašemu věku, pohlaví, váze a výšce, přestože tyto mohou ovlivňovat výsledky. Častou chybou je předpokládat, že starší lidé budou mít obdobné výsledky, jaké odpovídají "normálnímu rozsahu", určenému podle mladších lidí. Chybný výsledek nemusí být nutně způsoben chybou v laboratoři. U mnoha nemocí se vyskytují částečné shody ve výsledcích u nemocných a zdravých lidí. Oddělovací čára určující normální stav musí být někde nastavena a rozhodnutí, kam ji umístit, vychází ze statistik. Mezní hodnoty bývají stanoveny tak, že odpovídají zdravým lidem s 95% pravděpodobností výskytu. Jinými slovy, zbývajících 5% zdravých lidí vykazuje výsledky mimo obvyklý rozsah. Najdou se i takoví, u kterých budou výsledky mimo normu pokaždé. To však neznamená, že by u nich bylo potřeba provádět další testy, aby byla odhalena příčina. Jestliže je pravděpodobnost vzniku problému vzdálená, není nutno podnikat nic dalšího.


14

9. FALEŠNÁ POZITIVITA VYŠETŘENÍ Čím více vyšetření je provedeno, tím větší nastává pravděpodobnost, že nejméně jeden výsledek bude falešný. Vezměte třeba v úvahu, jak se provádí rutinní chemické testy: často probíhají na deskách, kam se zakládá okolo 20 odebraných vzorků. Hranice, podle které se vyhodnocuje pozitivita každého vzorku, bývá statisticky nastavena tak, že sama o sobě připouští 5% pravděpodobnost falešného výsledku. V extrémním případě může být u dvou vyšetření až 10% pravděpodobnost chyby, při šesti vyšetřeních lze podle statistického výpočtu obdržet až 26% pravděpodobnost. Z vyhodnocení 20 vzorků z jedné testovací sady je možné očekávat jeden abnormální výsledek u 2/3 lidí.  Čím menší je předpoklad problému, tím spíš se může projevit falešný pozitivní výsledek. Toto je základní princip vyhodnocování vyšetření, ale ne všichni praktičtí lékaři s tím počítají. Zkusím to vysvětlit ještě jinak: řekněme, že jen jeden člověk z tisíce má chorobu X a že testovací metoda připouští 5% možnost falešných pozitivních výsledků. Pokud bude testováno 1000 náhodně vybraných lidí, měli bychom očekávat, že odhalíme jednoho z nich, který bude mít takovou chorobu. Avšak stejně tak lze očekávat, že u 50 z nich dojde k falešným pozitivním výsledkům. Jinými slovy vyjádřeno, jen jeden člověk z 51, u kterých byly obdrženy abnormální výsledky, by měl skutečně mít tuto chorobu. S tím ale nepočítá mnoho pacientů, kterým je oznámeno, že jejich výsledky vyšetření nejsou v normě. Lékaři by měli být mnohem opatrnější, pokud sdělují takové výsledky. STUDIE: s jakým porozuměním lékaři interpretují abnormální výsledky vyšetření? Výzkumníci pobývali v chodbách čtyř Harvardských univerzitních nemocnic a vyptávali se místních praktických lékařů, studentů 4.ročníků a zaměstnanců fakulty na nemoc s pravděpodobným výskytem 1:1000, jak by vyhodnotili výsledek vyšetření, u něhož je 5% pravděpodobnost falešné pozitivity. Lékaři byli požádáni, aby odhadli pravděpodobnost, že někdo z těch, u koho byly obdrženy pozitivní výsledky vyšetření, má skutečně tuto nemoc. Pouze 20% procent zaměstnanců lékařské fakulty odpovědělo správně - že to může být jen jeden z 51. Téměř polovina dotazovaných odpovídala, že 95% z těch, kteří mají pozitivní výsledek, jsou nemocní - jejich odhad byl tedy padesátinásobně vyšší. Pokud byly odpovědi v těchto univerzitních nemocnicích takto chybné, můžeme se jen dohadovat, jak by tomu bylo u běžných lékařů.  Některé testy mají velmi vysokou pravděpodobnost falešných výsledků. Třeba takový nově zavedený screeningový test na rakovinu prostaty (PSA) je notoricky známý svou četností mylných výsledků. Mnoho mužů, kteří nemají zhoubný nádor prostaty, se tak setkává s abnormálními výsledky. Dalším takovým příkladem je krevní test na lymeskou boreliózu. Příklad: testy na lymeskou boreliózu Test na protilátku na infekci přenášenou klíšťaty je už ze své podstaty nepřesný. Kvůli této skutečnosti doporučují odborníci, aby testy byly předepisovány pouze u lidí, kteří se nacházeli v oblasti se zvýšenou nakažlivostí klíšťat anebo kteří již mají zřetelné příznaky nemoci. Mezi takové příznaky patří charakteristická kožní vyrážka v počátečním stadiu a pokud je pacient léčen antibiotiky, po několika měsících se projevuje onemocnění kloubů a srdeční nebo neurologické potíže. Lékaři však často nerespektují doporučení specialistů. Diagnózy této nemoci se staly časté - mnoha lidem byla sdělena chybná diagnóza jen na základě falešné pozitivity testu. Někteří z těchto pacientů pak byli léčeni způsobem, kdy se používají nákladné a potenciálně nebezpečné léky, které v jejich případě nedávají naději na zlepšení zdravotního stavu. STUDIE: příliš častá diagnóza lymeské boreliózy Výzkumníci z kliniky v the New England Medical Center, která je zaměřená na toto onemocnění a patří mezi světově známé, vyšetřovali ve studii téměř 800 pacientů, kteří k nim byli posláni s diagnózou lymeské boreliózy. Došli k závěru, že jen 23% z nich mělo toto onemocnění, projevující se specifickými příznaky. Dalších 20% prodělalo tuto chorobu v minulosti a stále se u nich vyskytovala protilátka, avšak jejich příznaky byly vyvolány jinými zdravotními potížemi. Zbývajících 57% pacientů nikdy nemělo tuto nemoc. Mnozí z těchto lidí,


15

kterým byla chybně stanovena diagnóza na základě falešných výsledků z laboratorních testů, už byli bezvýsledně léčeni předtím, než jim byla doporučena tato specializovaná klinika.  Čím více se výsledek odchyluje od normální hranice, tím je větší pravděpodobnost onemocnění. Řekněme třeba, že normální hranice jsou v rozsahu 10 až 30. Pak zjištěná hodnota 31 nebo 32 bude nejspíš ukazovat na falešný pozitivní výsledek, zatímco hodnota 132 dává vysokou pravděpodobnost. Pokud existují pochybnosti o možném nebezpečí onemocnění, je vhodné opakovat test o několik týdnů nebo měsíců později. Pokud se ale pacient cítí zdravý a test je jen lehce nad hranicí, projeví se to tendencí zůstávat stálým nebo se jen nepatrně měnit. Pokud se onemocnění rozbíhá, výsledky se s časem zhoršují. TAKÉ FALEŠNÁ NEGATIVITA MŮŽE MÍT ZÁVAŽNÉ DŮSLEDKY!  Stane se například, že falešně negativní výsledek mammografického vyšetření vede lékaře k tomu, že včas neurčí diagnózu rakoviny prsu u ženy, která má hmatné bulky v prsech. Lékaři i nemocní mají tendenci přijímat nekriticky výsledky komplikovaných testů. Jestliže jsou zřejmá podezření na vážný problém, jako je třeba zhoubný nádor, je potřeba provádět další testy, aby byla jistota, že diagnóza není chybná. V takových případech bývá totiž v sázce velmi mnoho.


16

10. VĚNUJE VÁŠ LÉKAŘ DOSTATEK ČASU TOMU, ABY DĚLAL SVOU PRÁCI DOBŘE? Protože lékaři dostávají jen malé finanční pobídky za délku času, který vám věnují a v mnoha případech jsou za to spíše penalizováni, proto doba k rozhovoru, vyšetření a k vysvětlování odráží, jak opravdový má lékař zájem na vašem zdraví. Naštěstí můžete bezprostředně sledovat, kolik času váš lékař věnuje těmto činnostem. Pohovor a vyšetření jsou činnosti, díky nimž lékař shromáždí většinu informací pro zajištění dobré péče. Čím menší pozornost věnuje tomuto shromažďování, tím nepřesnější bude jeho prognóza vašeho stavu, rozhodování o dalších vyšetřeních a o další vhodné léčbě. Lékaři, kteří vyhledávají zkratky během rozhovoru a tělesné prohlídky si mohou vyžadovat nevhodná vyšetření, protože se nezaměří na správná místa. Také mohou vyžadovat více vyšetření, než by jinak bylo nezbytné k určení diagnózy - bezpečněji a efektivněji - jen s pomocí rozhovoru a prohlídky. Pro některé zdravotní potíže stačí jen samotný rozhovor k tomu, aby bylo možné stanovit diagnózu nebo přinejmenším vyloučit některé možnosti. Třeba migrény jsou tak typické ve svých příznacích, že pozorné sledování jejich vývoje může být jen jedinou věcí, která je potřebná k diagnóze. V případě bolestí u srdce při angíně pak může pohovor pomoci rozhodnout, zda je oprávněné žádat další vyšetření. Jak je tedy důležitý pohovor pro stanovení správné diagnózy? Univerzitní výzkumníci v Západní Virdžínii zkoumali relativní přínos pohovoru, tělesné prohlídky a laboratorních vyšetření u 80 pacientů, kteří přišli na kliniku s nemocí, která nebyla předtím diagnostikována. Zjistili, že pouhým pohovorem by mohli lékaři stanovit diagnózu v 76% případů. Následnou tělesnou prohlídkou by mohlo být diagnostikováno dalších 12% pacientů. A jen u dalších 11% by mohly být rozhodujícími laboratorní testy. Aby mohl lékař vést pohovor v přiměřeném rozsahu, musí si k tomu vyčlenit dostatečně dlouhý čas. Lékaři, kteří s vámi stráví ve spěchu jen pár minut, se zeptají jen na to nejnutnější, pohlíží přitom na hodinky a pak chvátají pryč z místnosti, nebudou určitě schopni poskytovat prvotřídní péči. Mohou opominout příležitost k získání nezbytných informací, což je může přivést ke stanovení chybné diagnózy, k vyžádání nevhodných vyšetření nebo k předepsání špatných léků. V takovém případě se zřejmě po setkání tohoto druhu nebudete cítit zrovna nejlépe. Omezením zdravotní osvěty se rovněž podkopává kvalita lékařské péče. Pacienti, kteří toho vědí málo o svém zdravotním stavu, budou s menší ochotou dodržovat pokyny svého lékaře, uskutečňovat změny svého životního stylu, brát předepsané léky a všímat si vedlejších účinků léčby. A také se méně často cítí spokojení s kvalitou lékařské péče. Někteří lékaři nedokáží věnovat dostatek času pacientům, protože jim to nepřináší finanční prospěch, zatímco jiní mohou prostě být oběťmi svých úspěchů. Takoví lékaři, kteří jsou velmi žádaní, bývají natolik vytížení, že nejsou schopni poskytovat péči na té úrovni, na niž mají pacienti právo. Jiní lékaři, kteří mají závazky povinné praxe v nemocnicích a ve výuce, bývají přetíženi dlouhou pracovní dobou. Ať už jsou důvody jakékoliv, lékaři, kteří nevěnují dostatek času svým pacientům, nemohou poskytovat prvotřídní péči - bez ohledu na to, jak velkými jsou odborníky nebo jak skvělá je jejich pověst.


17

11. JAK DOBŘE PŘEDEPISUJE VÁŠ LÉKAŘ LÉKY? V tom, jak předepisují léky, se lékaři velmi liší. Někteří to dělají střídmě. Jiní je rozdávají, jakoby to byly svíčky na oslavy svátku Halloween. Moje lékařské vzdělání mi umožňuje přezkoumat seznam pacientových medikací a vytušit mnoho, co se vztahuje k lékaři, který je předepisuje. Často tak mohu tipovat, že je lékař staromódní, hodně ovlivněný farmaceutickými firmami nebo nedbalý k nákladům na léky. Dokonce i bez lékařského vzdělání jste schopni se naučit, jak udělat obdobný odhad. Vše co k tomu potřebujete, jsou základní znalosti, jak by léky měly a neměly být předepisovány. Aby byl lék předepsán vhodně, musí lékař rozumět tomu, jaké jsou předpoklady pro jeho užívání. Než vyplní recept, měl by se sám sebe ptát několik otázek. Je tento lék vhodný pro podmínky, o které se jedná? Jaká dávka by měla být užívána? Kolikrát denně? Jak dlouho? Jaké vedlejší účinky připadají v úvahu? Bude se tento lék vzájemně ovlivňovat s jinými léky, které užívá pacient? Při té spoustě různých preparátů, které jsou v dnešní době dostupné, neexistuje lékař, který by je znal všechny. Dobří lékaři toho vědí hodně o lécích, které pravidelně předepisují a studují informace o málo známých lécích ještě předtím, než je předepíšou. Je však očividné, že to tak nedělají úplně všichni lékaři. Asociace pojišťoven pro praktické lékaře prováděla analýzu u 400 soudních projednávání případů chybného předepsání léků, aby se odhalily nejčastější chyby. Ve většině případů se zjistilo, že zúčastněný lékař se dopustil více než jediné chyby. Nejčastější chyby a jejich četnost je uvedena v následující tabulce:

TYP CHYBY

ČETNOST

Nesprávné dávkování

27.2%

Nevhodný lék vzhledem k okolnostem

24.9%

Selhání při sledování vedlejších účinků

20.6%

Nedostatečná komunikace ze strany lékaře

18.1%

Selhání při sledování hladin léků

13.2%

Nedostatečné znalosti o lécích

13.2%

Nebyl zvolen nejvhodnější preparát

13.0%

Nedostatečná doba podávání

12.7%

Selhání při pozorování léčebného efektu

12.5%

Nedostatečné seznámení s historií léčby

12.2%

Nedostatečné záznamy ve zdravotní dokumentaci

9.9%

Přehlédnutí alergických reakcí na léky

9.7%

Zatímco jen některá pochybení se vztahovala k lékům, se kterými nebyli lékaři dobře obeznámeni, naprostá většina se týkala léků, které lékaři předepisovali nejvíce. Co však shledaly pojišťovací společnosti jako nejvíce alarmující, byl fakt, že téměř všem chybám bylo možné zabránit. Ačkoliv předepisování léků je jedna z hlavních činností praktických lékařů, studenti medicíny absolvují poměrně malou instruktáž z farmakologie - nauky o lécích. Mnoho prodejních zástupců farmaceutických firem má ve skutečnosti za sebou rozsáhlejší výcvik z farmakologie nežli průměrný lékař. Protože jsou neustále zaváděny nové léky, tak lékař, který má už 10-letou praxi, možná předepisuje celé tucty léků, na které nebyl oficiálně vyškolený. Mnoho lékařů se samozřejmě


18

sebevzdělává a zaměřují se na informace o nových lécích, které pak předepisují. Jiní však spoléhají na informace, které si přečetli v nabídkách a inzerátech nebo je zaslechli od prodejních zástupců. A jsou dokonce i tací, kteří předepisují léky, o kterých vědí jen málo. Z toho všeho vyplývá, že abyste se vyhnuli chybám při užívání léků, potřebujete věnovat pozornost tomu, jak si počíná váš lékař. Nemůžete jen prostě předpokládat, že všechno bude automaticky v pořádku jen proto, že někdo nosí bílý plášť a má u svého jména titul. V několika dalších příspěvcích budeme probírat, na co si dávat pozor.


19

12. NEŽ UŽIJETE LÉK, PŘESVĚDČTE SE, ŽE VAŠE DIAGNÓZA JE SPRÁVNĚ STANOVENA Jak je to jen možné, měl by se lékař pokusit o stanovení diagnózy ještě předtím, než předepíše léky. Proto by před lékovou terapií měly vždy předcházet důkladný pohovor a prohlídka. Nezbytné mohou někdy být i laboratorní testy. Bohužel ne všichni lékaři věnují čas tomu, aby dělali svou práci důkladně. Pokud vezmeme v potaz finanční pobídky v manažerském způsobu řízení lékařské péče, jaké existují v poslední době, pak se problém s nevhodným předepisováním léků může ještě zhoršovat. Výzkumníci při Harvardské lékařské fakultě dělali průzkum u více než 500 lékařů napříč Spojenými státy aby zjistili, jak důkladně jsou vedeny pohovory s pacienty, než se předepíše terapie pomocí léků. Lékařům byl předložen hypotetický akutní případ muže, který má ostrou bolest v oblasti břicha, která se zmírňuje po jídle, ale zhoršuje při prázdném žaludku. Dále jim bylo ještě sděleno, že u muže bylo provedeno vyšetření před měsícem a z něj vyplynulo podráždění žaludeční výstelky, ale žádný vřed. Lékaři byli dotázáni, zda by zvolili nějakou terapii už za těchto okolností nebo zda by potřebovali ještě další informace. Více než třetina dotazovaných lékařů by byla připravena bez dalšího dotazování zahájit léčebnou kůru a volili by léky na vředové choroby - v USA dostupné pod názvy Tagamet nebo Zantac. (Tato studie však byla provedena ještě předtím, než začal být znám vliv bakterie H. pylori na vznik žaludečních vředů). Pokud by položili tito lékaři další otázky, dozvěděli by se, že tento muž užívá 8 tablet aspirinu denně, pije 5 šálků kávy, vykouří dva balíčky cigaret, vypije při obědu dva míchané alkoholické nápoje a dvě skleničky vína každý večer - to všechno se podílí na jeho potížích se žaludkem! Kdyby se lékaři zeptali na stresovou zátěž, zjistili by, že syn tohoto muže zahynul při autonehodě před dvěma měsíci. V průměru však lékaři pokládali méně než dvě doplňující otázky. Jen jeden ze šesti lékařů se zajímal o stresovou zátěž. Nedostatečný pohovor ze strany lékařů měl velký vliv na doporučení nevhodné terapie pomocí léků. Všímejte si, zda váš lékař nebere do rukou příliš rychle formulář pro recept. Pokud to vypadá, že lékař se pokouší pouze ztlumit symptomy nemoci, než aby hledal skrytou příčinu, můžete se i sami zeptat, co by mohlo způsobovat vaše příznaky. A mohly by další otázky, prohlídky nebo testy pomoci vyřešit tento problém? Riziko takového postupu, kdy se nehledá příčina, ale pouze se potlačují příznaky, je v tom, že může dojít k prodlení při určení nějaké vážné diagnózy, jako je třeba zhoubný nádor. Než začnete s užíváním léků, obzvláště když léčba může být dlouhotrvající nebo když hrozí vedlejší nepříznivé účinky, pokuste se zjistit, jak přesně je diagnóza stanovena. Ptejte se lékaře, nakolik si je jistý diagnózou a na jakém základě ji stanovil. Pokud diagnóza není jistá, může nasazení léků jen zakalit vodu. Pokud se váš stav zlepší, je to způsobeno lékem, nebo by se toho dosáhlo i bez něj? Co uděláte, pokud se příznaky znovu vrátí? Pokud nastanou pochyby o správnosti diagnózy a situace nebude kritická, je často nejlepší přerušit užívání léků a sledovat, co se stane. Vypadá to ale, že mnoho lékařů má opačný názor: "Užívání léků nebolí a mohlo by pomoci, takže proč to nezkusit?" Jak si ukážeme v příštím článku, u KAŽDÉHO předepsaného léku je možnost vedlejších účinků a takový přístup může vést k problémům všeho druhu.


20

13. ZABRAŇOVÁNÍ ZBYTEČNÝM RECEPTŮM Vypisování receptu je jedna z nejsnadnějších a nejpřirozenějších činností, které lékař může dělat. Studie dokazují, že 75% návštěv u lékaře končí předepsáním nejméně jednoho léku. Někteří z lékařů dávají nejméně jeden recept prakticky každému pacientovi, který přijde do jejich ordinace. To všechno by bylo v pořádku, pokud by léky byly dokonale bezpečné. Ale není tomu tak. Dosud nebyl vyvinutý žádný lék, který by neměl vedlejší účinky. To ovšem platí i pro léky, které jsou volně v prodeji. Jednou z nejčastějších příčin, proč jsou nemocní hospitalizováni, je jejich reakce na předepsané léky. Nežádoucí reakce na léky je rovněž častá i během hospitalizace. Jak napsal Franc Kafka: "Je snadnější vypsat recept, než pochopit pacienta." Lékaři trvá jen 30 vteřin, než vypíše recept, ale často i více než 10 minut, když má vysvětlit, proč není lék potřeba. Pokud vezmeme v úvahu, že návštěva v ordinaci by dnes neměla být delší než oněch 10 minut, vytušíme, v čem je problém. Předání receptu je stručný způsob, jak naznačit, že vaše sezení je skončeno. Je to také způsob, jak vás lékař může vypustit ze své hlavy a odpovědět na vaši nevyslovenou otázku: "Co se mnou uděláte doktore?" I pokud existuje časová tíseň, stane se často v případě návštěvy u dobrého lékaře, který má zodpovědný přístup, že obětuje svůj čas a nepředepíše nakonec recept. Zde je několik věcí, které je dobré vzít v úvahu, když zvažujeme, zda náš lékař nepředepisuje více léků, než je nezbytné:  Občas je nejlepším lékem žádný lék. Mnoho potíží, které jsou rutinně léčeny pomocí léků, může být úspěšně zvládnuto i bez nich. Vysoký tlak krve, zvýšený cholesterol a cukrovka ve vyšším věku jsou diagnózy, které lze v některých případech léčit bezpečněji bez lékové terapie. (Upozornění: pokud však už užíváte léky, neustávejte s léčbou, aniž byste se poradili napřed s lékařem!)  Jakmile začnete lék užívat, lékaři možná budou automaticky předepisovat další balení, ať už je to potřeba nebo ne. Mnoho lékařů automaticky vypisuje další recept, aniž by přehodnotili potřebu pokračovat v medikaci. Mnoho lékařů i při prvním setkání s pacientem bude automaticky pokračovat v léčbě, kterou předepsal předchozí lékař, aniž by přezkoumali, zda jsou stávající léky nezbytné nebo vhodné. Setkával jsem se s případy, kdy lidé užívali léky po dobu 30 až 40 let - někdy předepisované i řadou lékařů - které však nebyly vůbec potřebné už od samého počátku.  Lékaři občas předepisují zbytečně léky, protože mají strach ze soudní pře. Mnoho lékařů předepisuje léky, i když si myslí, že není šance, že by vám pomohly, ale mají obavy, že když se váš stav nezlepší, mohli by později být obvinění z nedbalosti. Samozřejmě mohou nastat okolnosti, kdy je takové jednání oprávněné - jako když je lék levný a bezpečný nebo situace je závažná, ale obecně předepisovat léky jen "pro případ" není dobré. Pokud si uvědomíme dnešní atmosféru v Americe, kdy se tak často podávají žaloby, pak když lékař prohlásí "pro každý případ", může to znamenat právě "pro případ, že se mě pokusíte zažalovat". Pokud je malá pravděpodobnost, že vám lék pomůže, můžete nebo možná i nemusíte to zkoušet. Přinejmenším však máte právo být účastní při takovém rozhodování. Jestliže si lékař myslí, že máte jen malou šanci na zlepšení, měl by vám o tom říci, abyste mohli svažovat rizika a přínosy společně a pak teprve učinit rozhodnutí. Když se pak domluvíte na léčbě, měl by vás lékař varovat před symptomy, které ohlašují zhoršení vašeho stavu a v takovém případě vám doporučit návštěvu své ordinace.


21

14. JAK PŘISPÍVÁ LÉKOVÝ MARKETING K NEVHODNÉMU PŘEDEPISOVÁNÍ LÉČBY Výrobci léků propagují jejich zbytečné předepisování. Farmaceutické firmy utrácí miliardy k tomu, aby ovlivnily zvyky praktických lékařů s ohledem na předepisování léků a tato jejich snaha je očividně úspěšná. Chtějí po lékařích, aby předepisovali nové léky, přestože nejsou v ničem lepší, než ty původní, aby preferovali jejich obchodní značky, i když jsou k dispozici generické ekvivalenty, aby předepisovali léky i v případech, kdy to není skutečně nutné. Mnoho lékařů se považuje za odolné proti nátlaku ze strany reklam na léky. Cítí se být vědci, kteří nejsou ovlivňováni marketingovými triky (nebo tomu věří). Avšak můžeme to sledovat stále dokola: nový lék je často představován s tím, že má drobné výhody před dříve dostupnými léky, má velké cenovky a jeho vstup na trh je doprovázen reklamní kampaní a během několika měsíců se stává jedním z nejprodávanějších. Farmaceutičtí výrobci jsou ve svém prosazování velmi mazaní. Jejich ziskovost bývá trojnásobná ve srovnání s jinými společnostmi vyhodnocovanými žebříčkem Fortune 500. Utrácí peníze, aby propagovaly léky u lékařů a v poslední době stále více i přímo u pacientů z jednoho důvodu - je to účinné. Neměli byste však brát lék jen proto, že je propagován rafinovanou reklamní kampaní nebo protože výrobce ovlivňuje lékaře dárky. Když opravdu potřebujete lék, je ve vašem zájmu zvolit takový, který je nejlepší a nejvíc bezpečný pro vaši situaci. Farmaceutické firmy dělají všechno možné, aby ovlivnily druh léků, které lékař předepíše. Dávají lékařům knihy, videonahrávky, večeře zdarma, lístky na atraktivní sportovní akce, poukazy na zájezdy do Karibiku. Některé z dárků jsou zdánlivě vzdělávací, jiné mají zase mnohem blíže k úplatkům. Například společnost Ayerst Laboratories nabídla program "pravidelné lety", kterým odměňovala letenkami ty lékaře, kteří vykázali více než 50 pacientů s předepsaným lékem na vysoký tlak krve Inderal LA. Uvědomte si: propagace léků je podobná jako politická reklama. Používá se bombastická reklama, která je jednostranná. Ukazuje se na výhody výrobku a minimalizují se informace o nevýhodách. Cena je zmiňována jen zřídka. Obchodní zástupci farmaceutických firem nesmí lhát lékařům, ale není od nich vyžadováno, aby sdělovali celou pravdu. Lékaři, kteří spoléhají na informace výrobců léků, dělají pacientům medvědí službu. Moje rada zní: pokud lék předepsaný lékařem je shodný jako ten, který má v ordinaci na plakátech, propisovačce a na deskách zápisníku, je to důvod k obavám, že je tento lékař převážně ovlivněn reklamou. Zájem na prodeji hraje roli také při zbytečném předepisování léků. Mnoho pacientů se domnívá, že předepsaný lék je znamením lékařovy kvalifikovanosti a zájmu. Lékaři chtějí uspokojit své pacienty z nezištných a také z obchodních hledisek. Vyvolat u pacienta štěstí občas znamená předepsání léku, který může více uškodit než prospět. Výrobci léků se stále zdokonalují v tom, jak manipulovat s požadavky zákazníků, tím, že se soustřeďují na propagaci přímo zaměřenou na pacienty. Nápadné reklamy v časopisech a v televizi vás vyzývají, abyste "požádali svého lékaře." Podobně jako reklamy namířené na lékaře takovéto reklamy neustále propagují nové a vysoce ziskové léky. Výrobci doufají, že budete požadovat od svého lékaře předepsání právě jejich léku. Reklama zaměřená na pacienty je také nepřímou metodou, jak ovlivňovat lékaře, kteří třeba nevěnují pozornost inzerátům na stejné léky z lékařských odborných časopisů. Stále však zatím marně čekám na reklamu, ve které se říká: "požadujte od svého lékaře generický ibuprofen." Je to konec konců druh léku, který předepisuje většina lékařů...


22

15. VÁŽIT RIZIKA A PŘÍNOSY LÉKOVÉ TERAPIE Před užitím léku pečlivě zvažujte, jaké jsou potenciální přínosy, jaká je pravděpodobnost vyléčení, jaké lze očekávat vedlejší účinky a zda pravděpodobnost přínosu ospravedlňuje podstoupené riziko. Ptejte se svého lékaře na vedlejší účinky, ale nezastavujte se jen u toho. Uvažujte rovněž o konzultaci předepsaných léků z pohledu odkazů ze strany spotřebitelů. Když zvažujete rizika a přínosy léku, vezměte v úvahu následující skutečnosti:  Nejúčinnější lék není vždy ten nejlepší. Ten nejlepší je takový, který vyvažuje pravděpodobnou účinnost vzhledem k riziku vážných vedlejších efektů. Jen malé riziko velmi vážné komplikace by mělo mít velkou váhu.  Čím méně závažné jsou vaše příznaky, tím menší riziko byste měli mít v úmyslu podstoupit. Řekněme, že nový lék proti bolesti je výjimečně účinný, avšak jeden z 10 000 lidí, kteří jej užívají, umírá kvůli jeho vedlejšímu účinku. Mnoho lidí by nechtělo podstoupit takové nebezpečí, jestliže si mohou vybrat jiný lék proti bolesti, přestože nebude tolik účinný. Avšak pacient se zhoubným nádorem, postihovaný bolestí, která nejde dobře ztlumit jinými léky, bude určitě uvažovat jinak. Čím více ohrožuje nemoc život, tím větší riziko se dá podstupovat. Taková chemoterapie může být smrtonosná, ale pokud je to vaše jediná možnost jak zdolat nádor, může být takové riziko přiměřené. Skutečnost je taková, že i když je jen malá šance na vyléčení, mnoho lidí zvolí chemoterapii.  Lékaři mají tendenci brát rizika spojená s užíváním léků na lehkou váhu. Jestliže vám doktor říká, že lék nemá žádné vedlejší účinky, buďte skeptičtí. Může to také prostě jen znamenat, že lék je nový a jeho vedlejší účinky dosud nebyly všechny zjištěny. To se projevuje až časem, když se prokazatelně podchycují, takže mnoho vedlejších účinků vystupuje na světlo. Pokud nahlédnete do lékopisu, který používá mnoho lékařů, zjistíte, že většina léků má desítky a někdy i stovky potenciálních vedlejších účinků. Mnoho z nich bývá vzácných, ale pokud je prostudujete, jejich součet může být větší, než jste si mysleli. Mnoho menších běžných vedlejších účinků nemusí být rozpoznáno obzvláště pokud se objevují až týdny nebo měsíce po zahájení léčby.  Zvažujte možné alternativy. Kompletně vyhodnotit rizika a přínosy léku můžete až tehdy, když zvážíte také rizika a přínosy všech alternativ. Zeptejte se lékaře, jaká jsou rizika, pokud nebudete užívat lék. Neexistují třeba nějaké druhy léčby bez léků, které by mohly působit? Mohl by se můj stav zlepšit i bez léčby? Jsou ještě jiné léky, které by mohly být vyzkoušeny? A jaká jsou rizika a přínosy u nich?  Vaše stanovisko má největší váhu. Různí lidé přezkoumají shodnou informaci a dojdou k odlišným závěrům. Mnoho racionálních lidí se zhoubným nádorem dochází k přesvědčení, že vyhlídka na prodloužení života o několik málo měsíců nebo dokonce i let jim nestojí za to, aby podstupovali mnohaměsíční léčbu upoutáni na lůžko, nechali si píchat léky a většinu toho času cítili nevolnost z chemoterapie. Jiní zase věří, že šance na prodloužení života je důvodem, proč vydržet všechna strádání. Rada od vašeho praktického lékaře vám může pomoci učinit rozhodnutí, zda užívat lék. Vždy je to ale otázka hodnot - vy sami byste měli zvážit hodnoty podle sebe. Otázka by tedy neměla znít "Jak velké riziko a bolesti volí váš lékař?", ale spíše "Kolik toho chcete přijmout vy sami?"


23

16. VÝBĚR NEJBEZPEČNĚJŠÍHO LÉKU Pokud zdravotní problém nepředstavuje přímé ohrožení života, má často význam začít s užíváním o něco méně účinného léku, který je bezpečnější, abychom sledovali, jak působí. Obzvláště pokud bude potřeba brát lék po dlouhou dobu, může nám stát za to se přiklonit k menší účinnosti a dát přednost větší bezpečnosti nebo menším vedlejším účinkům. Než začnete zvažovat takovýto přístup, vezměte v úvahu například léky proti bolesti vyvolávané artritidou. Mnoho starších Američanů trpí chronickými potížemi vyvolávanými degenerativní artritidou. Tato choroba je rovněž označována v lékařské terminologii jako osteoartritida a často zasahuje i prsty, krk, kolena a kyčle. Protože proti ní není jiná léčba než chirurgická náhrada postižených kloubů - což může být prováděno v případě kolen a kyčlí, lékaři spoléhají na nasazení léků proti bolesti. V posledních letech byly pro tuto diagnózu ordinovány léky jako Motrin, Naprosyn a Feldene. Všechny patří do skupiny nazývané nesteroidální, protizánětlivé léky - zkráceně NSAID. Tyto léky skutečně mají účinky při ztišování bolesti, avšak často vyvolávají vedlejší účinky obzvláště u starších pacientů, kteří nejčastěji artritidou trpí. Bylo odhadnuto, že kolem 10 000 Američanů je každý rok hospitalizováno pro vnitřní krvácení způsobené nesteroidálními léky a že kolem 1000 na tyto následky umírá. Navíc tyto přípravky mohou způsobovat problémy s ledvinami. Pro tak široký trh, jaký je v Americe, byly tyto léky silně propagovány výrobci léků. A částečně díky této propagaci lékaři předepisují tyto nesteroidální léky ve chvílích, kdy to není zrovna nejlepší volba. A tak jsou tyto léky nejčastěji předepisované léky v USA - každý rok je na ně vystaveno kolem 70 miliónů receptů. Studie, provedená na the Indiana University School of Medicine dokládá, že pro mnoho lidí s těmito problémy existuje mnohem bezpečnější - a levnější volba: obyčejný Tylenol (acetaminophen). Tato studie porovnávala účinnost acetaminophenu s nesteroidálním ibuprofenem (obsaženým v lécích, jako je Motrin, Advil, atd.) při léčbě lidí s bolestí kolene, způsobené degenerativní artritidou. Jedné skupině pacientů byl podáván acetaminophen ve výjimečně vysokých dávkách, druhé skupině ibuprofen v nízkých dávkách a ve třetí skupině ibuprofen ve vysokých dávkách - všichni měli předepsáno užívání 4x denně. Výzkumníci shledali, že u všech třech skupin byla léčba prospěšná, avšak nebyl zaznamenán žádný rozdíl mezi skupinami s ohledem na úlevu bolesti či na zlepšování jejich stavu. Z důvodu bezpečnosti, efektivnosti a nízkých nákladů doporučilo mnoho odborníků, aby byl v případech onemocnění degenerativní artritidou předepisován na prvním místě acetaminophen. Jen v případech, kdy se nedostaví zlepšení, měl by být předepisován rizikovější a nákladnější nesteroidální přípravek - začínat je potřeba s nízkou dávkou. Určitě však je nejvhodnější léčba bez použití léků. Bolestivost kloubů lze snižovat pomocí ledových obkladů. Vycházková hůl může snižovat bolest při chůzi. Rozhýbávání rukou v teplé vodě může uvolnit ztuhlé klouby ráno po vstávání - a je daleko bezpečnější než jakýkoliv lék.


24

17. DVA ZPŮSOBY, JAK SNÍŽIT RIZIKO VEDLEJŠÍCH ÚČINKŮ U LÉKŮ Minimální účinné dávkování Někdy je možné zvýšit bezpečnost léku braním nižší dávky. Pokud se budete rozhodovat o dávkování léku, zvažujte následující zásady:  U většiny léků existuje kompromis mezi účinností a vedlejšími účinky. Když budete užívat velmi nízké dávky, nebudou působit. Vyšší dávky jsou účinnější, ale zvyšuje se rovněž riziko vedlejších účinků. U některých léků lze dosáhnout jen určité hranice účinnosti a se zvyšujícím se dávkováním se tato již nemění - zato vedlejší účinky se zesilují. V situacích, kdy nejde o život, často dává smysl začínat s menší léčebnou dávkou a sledovat, jak působí. Jestliže se dobře vyrovnáváte s vedlejšími účinky a lék je účinný, je to v pořádku. Když lék snášíte dobře, ale účinnost ještě nesplňuje očekávání, dávkování může být zvýšeno. Pokud jej však snášíte špatně, můžete léčbu ukončit a být vděční, že jste nebrali vyšší dávky už od počátku.  Dávkování léků tak, jak bylo doporučováno dříve, bývá nyní považováno za příliš vysoké. Lék na spaní Halcion byl například obvykle předepisován v množství půl miligramu. nyní se již nevyrábí tak silné prášky. Největší současný obsah je poloviční a většina odborníků soudí, že dokonce i to je pro mnoho lidí příliš. Před nedávnem mnoho lékařů předepisovalo dávky 50 mg hydrochlorothiazidu (HCTZ) jednou nebo i dvakrát denně. Dnes je mnoho pacientů úspěšně léčeno s pomocí 12,5 mg denně a někteří i jen s 6,25 mg. Jedna studie totiž ukázala na to, že nižší dávka je stejně účinná pro snížení krevního tlaku, ale nezpůsobuje již pokles obsahu draslíku v krvi, což byl častý potenciální nebezpečný vedlejší účinek.  Braňte se zvyšování dávek léku, dokud jej neužíváte ještě dostatečně dlouhou dobu. Často trvá jeden nebo i dva týdny, než lék dosáhne své plné účinnosti. To platí obzvláště pro nesteroidální léky proti bolesti a pro léky na vysoký krevní tlak. Ve dříve uvedené studii léky postupně snižovaly tlak ještě osm týdnů od začátku jejich užívání. Zásada, která je obzvláště platná u starších pacientů, zní: "začni s malými dávkami a postupuj pomalu."  Pokud je současně s nasazením léků aplikována i jiná léčba, je někdy možné snížit dávky ještě více. Při artritidě lze například pomáhat cvičením, snižováním nadváhy, teplými obklady před tělesnou aktivitou, ledovými obklady po zátěži, používáním vycházkové hole nebo chodítka. Vysoký tlak může být léčen cvičením, snížením váhy, snížením spotřeby soli a omezením stresu. Mnoho lidí může úplně vypustit léky, pokud udělají změny ve svém životním stylu. Užívání léků po minimální nutnou dobu jejich účinků. Čím déle užíváte lék, tím pravděpodobněji ve vás může vyvolat vedlejší účinky. Vezměme si například volbu optimální dobu léčby v případech infekcí močového měchýře u žen. Ještě před několika lety byly ženy i s nekomplikovaným onemocněním obvykle léčeny antibiotiky po dobu 10 až 14 dní. Tento způsob léčby byl docela účinným, avšak u nemalého počtu žen se rozvinul průjem, kvasinkové infekce nebo další vedlejší účinky způsobené antibiotiky. Asi před 10 lety, jako následek snahy o snížení četnosti vedlejších účinků, se stála běžnou léčba jen s pomocí jediné dávky, ale objevily se obavy, že toto není efektivní způsob léčby. Jeden z lékařů na lékařské fakultě ve švédském Lundu prošel desítky studií, které porovnávaly podávání antibiotik po různá časová rozmezí. Porovnával také výsledky léčby při použití jedné dávky, při léčbě v trvání tří dnů, pěti dnů a při dlouhodobějších kůrách. Například u skupiny sulfitových léků došel k následujícím závěrům:


25

způsob podávání

úspěšnost léčby výskyt vedlejších účinků

jedna dávka

89.0%

7.4%

3-denní léčba

94.6%

6.7%

5 denní a delší léčba

95.5%

24.9%

Z těchto rozborů pak došel k závěru, že v případě léků na sulfitové bázi je optimální léčba pomocí třídenní kůry, kdy jsou v nejvíce vyvážené výsledky ve srovnání s vedlejšími účinky. Nejvhodnější doba léčby je ovšem proměnlivá i v závislosti na použitém léku. Buďte proto obzvláště obezřetní, pokud vám chce lékař předepsat lék, který budete užívat už po celý zbytek života, jak to bývá časté v případech zvýšeného tlaku nebo vyššího cholesterolu v krvi. V takovýchto případech byste měli chtít ujištění, že podávání léku je skutečně nezbytné a mít k dispozici i úplný rozbor možností léčby bez léků.


26

18. JE POTŘEBA ZVAŽOVAT RIZIKA A PŘÍNOSY LÉČEBNÝCH INTERVENCÍ V případě jakéhokoliv zásahu, o kterém uvažujete, byste měli vážit možné výhody a nevýhody. Některými možnými výhodami mohou být:    

prodloužení očekávané délky života snížení bolestí nebo omezení jiných příznaků menší obavy z diagnózy nebo její prognózy lepší schopnost dosáhnout výkonnosti

Některé z možných nevýhod jsou tyto:      

umírání utrpení a vedlejší účinky, které způsobují, že se cítíte hůř nebo méně schopní fungovat vyvolání souvisejících komplikací bolest během a po zásahu ztracený čas, kdy nemůžete pracovat finanční náklady

Je léčebný zásah přesně tím, co chcete? Mějte na paměti, že tady jde o to, jak vy sami nahlížíte na relativní význam různých rizik a přínosů - ne jak se jeví vašemu lékaři. Pro vás mohou být potíže z toho, že nebudete několik týdnů v zaměstnání v důsledku zvolené operace, přitěžující okolností, která ovlivní vaše rozhodování. Můžete se však ocitnout i v situaci, kdy cítíte, že potřebujete mít jistotu, jak na tom jste a proto chcete podstoupit invazivní zákrok, který vám dá odpověď. Je to váš vlastní život a vaše rozhodnutí. Lidé se liší v tom, jak velké riziko chtějí podstoupit, aby se cítili lépe nebo žili déle. Studie dokládají, že kvůli větší šanci na delší přežití mohou lékaři mít sklony podstupovat vyšší krátkodobé smrtelné riziko, než by přijali sami jejich pacienti (pokud by byli dotázáni). Při jakémkoliv navrhovaném zákroku si buďte jisti, že chápete, čeho tím chce lékař dosáhnout. Zlepší se váš stav? Prodlouží se váš život o několik měsíců? Dostaví se úleva? Pokud má lékař cíl a vy máte jiný, měl by samozřejmě zvážit další postup, když nejste zajedno. To, že lékaři málo mluví o cílech léčby, může vést k velkému zklamání a bývá to častou příčinou podávaných soudních žalob. Malý příklad: u některých zhoubných nádorů mohou lékaři doporučovat chemoterapii, aby se zmenšila velikost nádoru, přestože je šance na vyléčení jen malá. Možná byste z toho mohli usoudit, že taková léčba vám dá lepší životní vyhlídky nebo se po ní budete cítit lépe, ale to se vždy nemusí podařit. V některých případech se bezprostřední cíl - zmenšení velikosti nádoru - projeví jen nevýznamně na tom nejvyšším cíli. V takovém případě je namístě se ptát lékaře, jaký může mít zmenšení velikosti nádoru vliv na očekávanou délku života a jeho kvalitu. U některých nádorů se jejich zmenšením dosáhne omezení příznaků, ale tento přínos by měl být zvažován s ohledem na vedlejší účinky a potíže při chemoterapii. Pokud je šance na vyléčení minimální a vy se můžete následkem chemoterapie cítit ještě hůř, budete se možná rozhodovat proti ní. Tady neexistuje jediná správná odpověď - je to otázka vašich vlastních priorit. Vždy si pamatujte, že jste kompetentní dospělý člověk a máte právo odmítnout jakýkoliv léčebný zákrok - bez ohledu na to, jak moc je váš lékař nebo někdo další přesvědčen o opaku. A lékaři jsou zákonem zavázáni k tomu, aby respektovali vaše přání.


27

19. JE TOHLE TEN PRAVÝ CHIRURG A PRAVÁ NEMOCNICE? Lékaři se hodně liší i z pohledu svých praktických dovedností. To by nemělo být překvapující, protože stejně tak například kadeřníci nebo fotbaloví obránci se liší ve svých schopnostech. Při konkrétních operačních zákrocích, jako je třeba srdeční bypas, závisí dobrý výsledek mimo jiné i na manuální zručnosti chirurga. Jiné klasické operace, jako je třeba vyjmutí žlučových kamenů patří mezi méně náročné - takže je většina chirurgů zvládá dobře. Podívejme se na studii, zveřejněnou v odborném časopise, vydávaném americkou lékařskou asociací, která se zaměřila na četnost úmrtí po operacích srdečního bypasu v nemocnicích v Maine, New Hapshire a Vermontu. Ta se pohybovala v rozsahu od 3,1% do 6,3% v závislosti na konkrétních nemocnicích. Při hlubším zkoumání - se zohledněním na operující lékaře byly rozdíly ještě větší. Nejlepší z chirurgů vykazovali pouhých 1,9% úmrtí, zatímco u nejhorších bylo zaznamenáno až 9,2%, což je téměř pětinásobný rozdíl! Aby se lékař vypracoval ke zručnosti, je třeba provádět výkon alespoň s minimální četností. K trvale dobrým výsledkům se může dopracovat jen při určité pravidelnosti. Taková praxe možná ještě nestačí k dokonalosti, ale je potřebná. Proto je potřeba pokládat otázky:      

Kolik podobných zákroků jste provedl? Jak často je provádíte v současnosti? Jak se vyléčili vaši pacienti? S jakými komplikacemi jste se přitom setkával? Do jaké míry jsou tyto zákroky běžné? Pokud zákrok patří k relativně novým, ptejte se, jaký výcvik pro něj lékař absolvoval.

Berte ovšem v úvahu, že pokud posuzujete statistiku úspěšnosti určitého lékaře, je potřeba přihlížet i k tomu, že někteří špičkoví chirurgové se zabývají komplikovanými případy pacientů, které ostatní lékaři odmítají kvůli vysokému riziku. Pamatujte ovšem i na to, že lékař, který často vykonává určitý zákrok, jej možná i často doporučuje - ať už je to plně oprávněné nebo ne. Technická zručnost v provádění určité operace ještě nezaručuje, že ji příslušný lékař doporučí jako přiměřenou léčbu. Místo vykonání zákroku bude často rovněž záviset na lékaři, kterého jste si zvolili. Mnozí lékaři mají ale zajištěn přístup do více než jedné nemocnice - v tom případě byste mohli mít možnost volby. I volba nemocnice může ovlivnit výsledek zákroku. Rozhoduje o něm mj. i kvalita personálu, ostatních lékařů a laboratoří - to vše totiž ovlivňuje kvalitu návazné péče a hodně se liší u konkrétních nemocnic. K provedení konkrétního zákroku bývají nejvhodnější hlavně ty nemocnice, kde se to dělá často. Podle jiné studie, zveřejněné v časopise New England Journal of Medicine má počet operací, které se provádí za celý rok, vliv na jejich úspěšnost. Nemocnice provádějící bypas v počtu vyšším než 200 za rok mívají úmrtnost kolem 3,4%, zatímco při četnosti nižší se vyskytuje úmrtnost až 5,7%. V nemocnicích, kde se provádí jen málo těchto operací ročně, je procento úmrtí mnohonásobně vyšší, než by se jinak dalo očekávat. V případě jednoduchých zákroků, jako je třeba vyjmutí žlučových kamenů, nemá četnost provádění téměř žádný efekt. Podle autorů zmiňované studie platí doporučení, že čím více se liší úspěšnost při daném zákroku mezi nemocnicemi s malým a velkým počtem operací, tím větší vzdálenost pro vycestování za vhodným lékařem a nemocnicí je potřeba předpokládat. Formou telefonického dotazování bývá zpravidla možné zjistit, jak často provádí daná nemocnice určitý zákrok. Nemocnice mají zájem o nové případy, takže bývají ochotny spolupracovat. Přestože procenta úspěšnosti u jednotlivých nemocnic bývají občas zveřejňována, je obvykle obtížné se dostat k nejaktuálnějším informacím jinak.


28

20. NECHÁVÁ VÁS LÉKAŘ ČEKAT PŘÍLIŠ DLOUHO? Výzkumy mezi pacienty ukazují, že jedním z nejdůležitějších faktorů, které rozhodují o jejich spokojenosti s lékařskou péčí, je množství času, které musí trávit v čekárně svého lékaře. Dlouhé čekání může být signálem toho, že lékař je příliš vázán na pracovní výkony nebo dezorganizován. Neustálé dlouhé čekání může být rovněž odrazem nedostatku respektu k vašemu času ze strany kliniky nebo lékaře. Možná, že jsou návštěvy pacientů plánovány příliš brzy za sebou, což je výrazem snahy o maximální využití výkonu lékaře, ve kterém jsou prodlevy nevítané. Uvědomte si však, že i lékař, který si umí dobře rozvrhnout svůj čas, může vypadnout ze svého rozvrhu, protože se věnuje někomu v nouzi nebo se zdržel déle, než bývá obvyklé, s pacientem, který má emoční reakci na sdělenou diagnózu - což jsou zřetele, které se jednoho dne mohou vztahovat i na vás. Mým doporučením je posuzovat kvality více podle toho, co se odehrává, když jste v kontaktu s lékařem. Ten lékař, který vynakládá úsilí, aby pečlivě zkoumal vaše znepokojení a vysvětloval vám vaši situaci, si zaslouží, abyste obětovali i nějaký čas čekání. Když však musíte čekat hodinu kvůli pětiminutové návštěvě, připomíná to zastávku v depu při závodě aut v Indianopolis - máte právo se hněvat. A jelikož zdržení v rozvrhu se vyskytují běžně, nejlepším přístupem je dopředu s nimi počítat. Možná byste měli zvážit některé z následujících strategií:  Zavolejte předem. Předtím, než vyrazíte na svou návštěvu, není špatným nápadem zavolat na kliniku, abyste zjistili, jaký má zrovna lékař skluz proti svému rozpisu jestliže je tomu tak, jaký můžete očekávat reálný začátek pro sebe.  Promluvte si s recepční. Dřív než vyjedete na svou návštěvu, ujistěte se ještě jednou, jaké má lékař zdržení. Řekněte jí, jak dlouho můžete zůstat. Zdvořilá recepční běžně informuje pacienty, zda má lékař zpoždění.  Zkoušejte si domluvit schůzku časně ráno. Čím dříve máte navštívit lékaře, tím je menší pravděpodobnost, že nějaké záležitosti způsobí lékařovo zdržení. Tento přístup ovšem nemusí být jednoduchý, protože lékaři se často věnují nejprve hospitalizovaným pacientům, než začnou jejich ordinační hodiny a to může vyvolat zdržení. Naplánování první návštěvy po polední pauze rovněž snižuje šance na dlouhé čekání.  Berte si s sebou něco na čtení. I přes veškerou vaši snahu možná budete muset čekat. Možná se to zdá samozřejmým, ale vždy je dobré si brát něco ke čtení nebo nějakou práci. V ideálním případě si můžete během čekání číst něco o svých zdravotních problémech - takže budete schopni pokládat lékaři fundované dotazy.  Projděte si svůj seznam dotazů. Pokud jste se připravovali na svou návštěvu, možná jste si poznamenali několik otázek, na které byste chtěli s jistotou znát odpovědi. Během svého čekání si vytáhněte svůj seznam a projděte si jej. Přemýšlejte, zda není ještě něco dalšího, co chcete znát. Buďte přesto realisté. Všichni lékaři jsou vytížení a čas není neomezený. Pokuste se zaměřit na nejdůležitější věci a snažte si je objasnit na své návštěvě co nejdříve.  Pokud vás nechává lékař neustále čekat dlouhou dobu, zvažte svůj přechod k jinému, u kterého se to nestává. Musíte zvážit, zda péče, kterou vám lékař věnuje, je dost kvalitní k tomu, abyste jej neodsuzovali za dlouhé čekání. Pokud tomu tak není, přejděte k jinému. Pokud to provedete, napište lékaři o svém důvodu. Když to tak provede více lidí, bude to pro něj užitečný vzkaz.


29

21. ZNÁ VÁŠ LÉKAŘ ZPŮSOB, JAK S VÁMI HOVOŘIT? Odborníci, kteří studovali způsoby komunikace lékařů s pacienty, zjistili, že existuje velmi mnoho přístupů. Mezi nimi našli i přístupy, které jsou velmi účinné při zjišťování důležitých informací a dávají pacientům pocit, že jim lékař naslouchá a tím vyvolávají jejich vyšší spokojenost. Následující charakteristiky popisují příklady špatných způsobů komunikace:  Lékař vás přerušuje. Je jedno staré přísloví: "Bůh ti dal dvě uši a jedna ústa. Naslouchej dvakrát více, než hovoříš." Lékaři by měli dobře dbát této rady. Většina z nich však nedovoluje svým pacientům, aby jim svůj příběh vylíčili celý. Výzkumníci ze státní univerzity Wayne z Detroitu nahrávali průběhy návštěv pacientů v ordinacích, aby mohli analyzovat způsoby, jakými lékaři komunikují s pacienty. Shledali, že lékaři obvykle přerušují pacienty už během prvních vteřin rozhovoru. V průměru se to odehrálo do 18 vteřin. Lékaři svým pacientům dali možnost dokončit úvodní řeč v necelé čtvrtině případů. Výzkumníci došli k závěru, že pokud lékaři přerušují své pacienty, ukončují tím spontánní tok informací a v důsledku tak pacientům upírají příležitost, aby projevili svá znepokojení.  Lékaři pokládají hlavně otázky, na které se odpovídá ano nebo ne. Studie ukazuje, že právě řetěz takových otázek je nešťastný způsob, jak vést rozhovor. Důležité informace mohou být pomíjeny. A lékaři mohou sklouznout k předčasným závěrům o příčině chorobných příznaků. Na druhé straně lékaři, kteří komunikují efektivně, začínají se vstřícnými dotazy, jako "Co vás trápí?" nebo "Jak vám mohu pomoci?" a umožňují svým pacientům mluvit o potížích svými vlastními slovy. Jakmile se takový lékař ujistí o správnosti diagnózy, může pokládat cílené otázky, jako například: "Zjistil jste nějakou souvislost mezi konzumací jídel a příchodem bolesti?". A pak mohou následovat ještě konkrétnější otázky, jako "Pomohl vám třeba Antacid?"  Lékaři mají ve zvyku pokládat sugestivní otázky. "Stále ještě bijete svou ženu?" je archetyp nevhodné sugestivní otázky. Odborníci věří, že i pokládání méně zjevných sugestivních otázek v duchu "Ta bolest vás však v noci nebudí, že ne?" může vést k nepřesným odpovědím.  Lékař užívá svůj žargon. Problém s latinskými výrazy, kterými prokládá svou otázku je v tom, že pacient jim nemusí rozumět. Většina lidí uvítá, když otázka bude znít "Všiml jste si, že vaše srdce buší nebo zrychluje nebo občas vynechává?" a nikoliv "Všiml jste si nějaké palpilace?"  Lékař vypadá, že je ve spěchu nebo vyrušen. I když by měl lékař hlavu plnou starostí, měli byste mít pocit, že pokud jste spolu, věnuje vám lékař pozornost plně. Nejlepší je, pokud lékař nelistuje vaší složkou ani si nedělá zbytečné poznámky, zatímco mu něco sdělujete. Pokud je lékařova pozornost zaměřena jinam, nemusí pak slyšet všechno, co mu říkáte. Když hodnotíte způsob, jakým s vámi lékař komunikuje, myslete na to, že bývá v časové tísni a tak pro něj není vždy možné, aby reagoval na každou obavu, kterou možná projevíte. Pokud u sebe pozorujete více potíží, než je možné řešit na jediné návštěvě, pokuste se domluvit i na dalším setkání, aby se lékař mohl zaměřit nejprve nejzávažnější problémy a pak - pokud to situace vyžaduje - navrhnout vám další termín.


30

22. NEDOVOLTE, ABY VÁS LÉKAŘ NAKAZIL Jelikož asi deset lidí bylo jen na Floridě nakaženo virem HIV u svého zubaře, stovky zpravodajských reportáží v médiích se začalo zaměřovat na možnost nákazy onemocněním AIDS v důsledku návštěvy u lékaře. Ve skutečnosti je pravděpodobnost nákazy virem HIV od lékaře nebo sestry jen vzdálená. Z toho by nemělo vyplynout, že by lékaři neměli přijímat preventivní opatření, aby ochránili sebe i své pacienty - už jen proto, že riziko bylo tak zveličováno šokujícími upoutávkami v médiích. Daleko větší problém souvisí s rizikem nákazy jiných druhů infekcí od vašeho lékaře. Podle center zabývajících se ochranou před šířením infekčních onemocnění, se více než 2 milióny lidí infekčně nakazí přímo v nemocnicích - počínaje zápaly plic až po infekce v důsledku chirurgických zákroků. Každý rok tyto infekce způsobují kolem 19 000 úmrtí přímo a na dalších asi 58 000 případech mají svůj podíl. Avšak o kolika případech tohoto druhu jste slyšeli ve srovnání s "velkým množstvím lékařů nakažených AIDS od pacientů"? Mnoho infekcí, získaných v nemocnici je na pacienty přenášeno rukama pomocného zdravotnického personálu. A nejedná se přitom o nějakou novinku: už v roce 1840 vyzkoumal Ignác Semmelweis, maďarský student medicíny ve Vídni, že mnoho žen, které porodily své dítě v nemocnici, umírá na tzv. horečku omladnic. Tato nemoc však byla jen vzácná u žen, které rodily doma. Semmelweis došel k závěru, že smrtící bakterie se přenáší rukama studentů medicíny, kteří přichází přímo z pitevny na porodní oddělení a infikují tak budoucí rodičky. Když Semmelweis zavedl úkon důkladného mytí rukou s pomocí mýdla před vstupem na porodní oddělení, četnost onemocnění horečky omladnic značně poklesla. Avšak vedoucí lékaři se nenechali přesvědčit překvapivým úspěchem Semmelweise - možná díky závisti nebo ignoranci - a postavili se proti jeho povýšení a nakonec jej donutili opustit Vídeň. Pološílený v důsledku selhání lékařské profese vzhledem k metodice mytí rukou, které vedlo k ohromnému počtu zbytečných úmrtí, Semmelweis zemřel ve 47 letech v útulku pro choromyslné. Lékařská profese však ještě ani dnes - po 150 letech - nepřijala plně tuto metodiku! Jak často si lékaři myjí ruce? Výzkumníci z univerzity ve Washingtonu zjišťovali, jak často si myje ruce zdravotnický personál z jednotek intenzivní péče. Pokud by tito pracovníci měli dodržovat předpis pro zabránění šíření infekcí, měli by si mýt ruce své ruce po každém kontaktu s pacientem a pokaždé, když manipulovali s potenciálně kontaminovanými prostředky, jako jsou např. intravenózní soupravy. Výzkumníci zjistili, že v průměru si lidé v tomto prostředí myli ruce jen v 38% případů, kdy je to žádoucí. Mnoho z nich dokonce selhalo s mytím i po takových činnostech, jako je výměna znečistěného prádla nebo manipulace s prostředky pro zachytávání moči. Lékaři z plicních oddělení si myli ruce cca v 70% případů, sestry a obsluha rentgenů jen asi ve 40%. Praktičtí lékaři se ukázali být největšími provinilci - myli si ruce v méně než 26% případů, kdy je to doporučováno. Zdánlivě tak triviální činnost, jako je mytí rukou, je podle odborníků tím nejdůležitějším způsobem, jak zabraňovat infekcím získaným během hospitalizace. Doporučuje se po každém jednotlivém kontaktu s pacientem, i když se provádí něco tak prostého, jako je měření krevního tlaku nebo jakékoliv dotýkání pacientovy ruky. Nedostatečné mytí rukou není jen potíž v nemocnicích, ale rovněž i na klinikách a v lékařských ordinacích. Jednou jsem asistoval celé odpoledne u specialisty, který vyšetřoval desítky pacientů a neumyl si ruce ani jednou! I když to vždy není možné, tak nejlepší cestou, jak se bránit infekcím přenosem od lékaře, je ujišťovat se, že si lékař myje ruce jak před vaší návštěvou, tak i po ní. Samotný proces mytí by měl trvat minimálně 30 vteřin. Rychlé opláchnutí nestačí. Pokud nemáte příležitost sledovat lékaře přímo, podívejte se na jeho umyvadlo v ordinaci. Je mokré? Je zásobník na tekuté mýdlo naplněný? To však nemusí dát všude reálný obraz, protože na klinikách bývá k dispozici mnoho umyvadel. Jinou cestou, jak se ujistit o mytí rukou, je prostě se zeptat lékaře ještě před tím, než vás začne vyšetřovat: "Promiňte, ale hodně jsem v poslední době slyšel(a) o infekcích, způsobených nedostatečným mytím rukou... Myl jste si prosím své ruce?"


31

23. MŮŽE SE VÁM DOSTAT DOBRÉ LÉKAŘSKÉ PÉČE I KDYBYSTE BYLI TOXIKOMANI Mívám ve zvyku pokládat svým pacientům choulostivé otázky na téma drog, alkoholu a sexu. Důvodem k tomu je to, že pokud neznám tyto skutečnosti, pak to znemožňuje poskytovat tu nejlepší lékařskou péči, kterou mohu poskytnout. Chápu však, že mnoho pacientů má ospravedlnitelné obavy z toho, co se může stát s informacemi, které mi dávají. Zkuste se zamyslet na takovouto situací: zdravě vyhlížející muž ke mně přichází na prohlídku. Nečekaně se však u něj objeví abnormální výsledek jaterních testů. Jen díky přímé otázce, zda někdy užil intravenózně drogy, se mi podařilo odhalit příčinu tohoto problému. Ukáže se totiž, že před mnoha lety bral po krátký čas heroin. Bez této důležité informace bychom jen stěží vysvětlovali jeho problém. I když se do toho mnozí nepouští, lékaři by měli rutinně pokládat otázky o užívání drog a alkoholu během vyšetření - dokonce i v případě pacientů, u kterých se neprojevují žádné známky nějakých zdravotní potíží. Pokud má praktický lékař podezření na nějaký problém, je potřeba položit některé přímé otázky jako "Neuvažoval jste někdy o tom, že omezíte své pití?" nebo "Rozhněval vás už někdo tím, že kritizoval vaše kouření?" Pokud se na něco takového lékař neptá, pak vždy, kdy je to vhodné, sdělujte takové informace sami. Je však třeba být opatrní. Obzvláště v této době, kdy jsou záznamy ukládány v počítačích, se může stát, že skutečnosti, které chcete sdělit pouze svému lékaři, mohou přečíst i ostatní včetně pracovníků pojišťovacích společností, úvěrových firem a někdy také vaši zaměstnavatelé (přestože to je nezákonné). Ale k tomu, aby mohli zajistit prvotřídní lékařskou péči, potřebují lékaři získat i tak citlivé informace, jako je užívání drog, sexuální návyky a podobné záležitosti. Je nezbytné, aby naši pacienti věřili, že jakákoliv osobní informace, kterou poskytnou, zůstane utajená. Jestliže se např. mladý muž necítí na to, aby řekl lékaři, že je gay nebo používá společné injekční stříkačky, pak lékař nemusí správně vyhodnotit významnost jeho příznaků, může žádat nesprávná vyšetření, zmýlit se v diagnóze a nevyužít příležitost k optimální léčbě. Někteří pacienti mají obavy, že je budou jejich lékaři odsuzovat, pokud jim sami a dobrovolně řeknou o svém užívání drog. Bohužel občas bývají tyto obavy oprávněné. Dobrý lékař vám však v takovém případě dá rady, jak se vyhnout zdravotním rizikům při takovém jednání, ale nemělo by to nijak ovlivnit váš vztah. Kdyby se tak přece jen stalo, zřejmě nastal čas ohlédnout se po jiném lékaři. Mějte na paměti, že pokud jste absolvovali léčbu kvůli nějaké závislosti, tato informace se pravděpodobně objeví ve vašich zdravotnických záznamech a bude dostupná např. pojišťovacím společnostem. Obecně se dá tvrdit, že se přece jen vystavujete menšímu riziku, když takové informace sdělíte svému praktickému lékaři. Pokud jste nikdy nesdělili žádnému lékaři nebo jinému zdravotníkovi informace o své konzumaci drog, budete muset zvážit možné snížení kvality lékařské péče, které se vám dostane oproti možným důsledkům úniku takové informace do rukou, které pokládáte za nežádoucí. V poslední době se začínají objevovat návrhy, podávané v americkém kongresu, které mají být snahou o přemostění propasti, díky níž je možné mít přístup k důvěrným lékařským informacím i pro ty, kterým nejsou přímo určeny. Není zatím jisté, zda budou tyto návrhy přijaty do podoby zákonů. Než se to podaří, je tu několik návrhů, kterými se můžete řídit, abyste snížili takové riziko:  Když dáváte souhlas ke zpřístupnění lékařských informací, ujistěte se, že je zřejmé, komu ještě k nim bude umožněn přístup, ke kterým dalším informacím bude mít ještě oprávnění a k čemu je chce použít.  Nikdy nepodepisujte nevyplněné formuláře (jak se často stává, když vás přijímají v nemocnici).  Připomínejte svému lékaři, že nesouhlasíte s podstupováním citlivých informací komukoliv jinému bez vašeho souhlasu.


32

 Požadujte po svém lékaři, aby o některých skutečnostech nepořizoval písemný záznam. Můžete to vyjádřit například takto: "Jestliže vám nyní sdělím něco velmi osobního, co se může vztahovat k mé léčbě, ale nechci, aby bylo zaznamenáno v mé kartě, budete ochoten respektovat toto mé přání?" Lékař může nebo nemusí být ochoten vyhovět. Pokud ne, pak možná potřebujete najít jiného, který k vám bude vstřícnější.


33

24. JE VÁŠ LÉKAŘ TAKÉ DOBRÝM UČITELEM? Po dokončení vyšetření a tělesné prohlídky se lékař a pacient obvykle vrací do návštěvní místnosti k rozhovoru. Při něm vám sdělí, k čemu došel, doporučí další vyšetření a léčbu a poradí co dělat, aby nastalo zlepšení. To bývá nejvhodnější příležitost k pokládání otázek. Jestliže opouštíte lékařskou ordinaci s pocitem, že jste nepochopili, co vám lékař sdělil nebo že vaše otázky nebyly zodpovězeny, pak lékař nedělá dobře svou práci učitele. Dobrý lékař se často ptá svých pacientů na konci návštěvy, zda mají nějaké další otázky nebo obavy, které nebyly vysvětleny. A pokud nezbývá dostatek času se všemi zabývat, může být naplánována další návštěva. Je důležité, aby lékař mluvil jazykem přiměřeným vaší inteligenci a úrovni vzdělání. Je třeba se vyhýbat žargonu a také nadřazenému přístupu - jako k dítěti. Níže jsou uvedena některá kritéria, která vám mohou pomoci určit, jaký je váš lékař učitel. Stupeň podrobností, ke kterému je lékař ochoten dojít, samozřejmě závisí na naléhavosti vaší situace a na hloubce vašeho zájmu. Určování diagnózy Kdykoliv je to možné, pak pro stanovení každé diagnózy by měl lékař probírat následující:          

o co se zřejmě jedná jak to vzniklo jak se došlo k diagnóze jaká je jistota, že je správná co může stav zlepšovat co škodí co se dá následně očekávat jaká další vyšetření bude potřeba jak se může projevovat zhoršování stavu co dělat, když nastane zhoršení

Když se lékařům nedaří stanovit diagnózu, měli by uvažovat o možných příčinách vašich příznaků a sdělovat vám své obavy. Pokud pochybují o tom, že váš problém je významný, měli by vám říci proč. A když jsou lékař přesvědčeni o tom, že vám nic není, ale nejsou schopni vám to přesvědčivě doložit, asi stěží se pak budete cítit spokojeně. Plánovaná vyšetření U každého doporučovaného vyšetření by měl lékař podávat tato vysvětlení:      

jak se provádí co se jím sleduje jaké vedlejší účinky se mohou projevit jak jeho výsledky mohou ovlivnit další léčbu jaké jsou alternativní způsoby pro stanovení vaší diagnózy plusy a minusy ve srovnání s alternativami

Léčba pomocí léků Při předepisování každého léku by lékař měl poskytovat tyto informace:       

jak a kdy by měl být užíván po jak dlouhou dobu užívat proč je nezbytný jaké jsou jeho možné vedlejší účinky možné vážnější vedlejší účinky - i když jsou málo pravděpodobné co dělat, když budete mít pocit, že se projevuje vedlejší účinek jak si počínat, když opomenete lék užít


34

Prevence Během návštěvy v ordinaci by se měla v rámci vzdělávací fáze aplikovat preventivní medicína. Při této příležitosti by vám měl lékař vysvětlovat, jak například vaše návyky, cvičení a stravování ovlivňují váš zdravotní stav a jaký přínos mohou mít jejich změny. U lidí, jejichž problémy mají vztah k vlivům prostředí nebo povolání, by měl lékař doporučit, jak se bránit proti jejich dalším nebezpečným vystavováním. Napsané instrukce Studie ukazují, že lidé zapomínají asi polovinu toho, co jim lékař sděluje v průběhu pár minut. Je proto dobrým nápadem, když vám lékař napíše instrukce, vyjmenuje možné vedlejší účinky a další důležité věci. Také to lze provést tak, že si budete sami dělat poznámky z toho, co vám sděluje. Předtištěné prospekty popisující různé léky, vyšetření nebo zdravotní stavy mohou být velmi prospěšné - především pokud jsou na úrovni pro vás srozumitelné a neobsahují lékařský žargon.


35

25. JE VÁŠ DOKTOR STAROMÓDNÍ? Aby udrželi krok s vývojem, musí praktičtí lékaři studovat odborné lékařské časopisy, účastnit se konferencí a psát recenze pro nové lékařské učebnice. Studie vycházející z vědeckých zpráv interní medicíny dochází k tomu, že zřejmě ne všichni lékaři tak činí. Více než 700 lékařů bylo zařazeno do průzkumu, který měl zjistit jejich znalosti nejnovějších postupů v lékařské praxi. Například se ukázalo, že test nazvaný "hemoglobin A1C" se po cca 10 letech provádění projevil jako bezcenný pro hodnocení léčby diabetu. V lékařských časopisech i učebnicích se už objevily desítky článků, popisujících jeho správné využívání. Nicméně se ukázalo, že 65% všeobecných lékařů a 36% internistů nevědělo, jak tento test správně využívat. Studie shledala, že tito lékaři neměli rovněž znalosti ani o dalších šířených novinkách. Pokud se snažíte určit, do jaké míry se váš praktický lékař odborně dál vzdělává, je důležité pamatovat na následující:  Jakmile lékaři dokončí svá studia, jsou obecně dobře obeznámení s aktuální moderní lékařskou praxí. I když noví lékaři mohou mít nedostatek zkušeností a schopností správného úsudku, který s tím souvisí, mají blíže k novým medikamentům, posledním medicínským technologiím, setkali se již s pacienty, u kterých byly zjištěny nemoci jako AIDS nebo Lymeská borelióza. Mnoho starších lékařů však praktikuje lékařskou péči tak, jak se ji naučili už dávno - před 30 až 40 lety.  Starší praktici budou pravděpodobněji zaostávat při sledování novinek, ale ti, kteří tomu věnují svou námahu, spojí nejlépe své širší znalosti se svými bohatými zkušenostmi. Nejvýznamnější autority a učitelé v oblasti medicíny mívají obvykle už šediny. Avšak ti nejhorší praktičtí lékaři, jaké jsem potkal, měli vysoký věk. Pro lékaře není závazně předepsán věk odchodu do penze, což je ale rovněž žádoucí, protože někteří významní jedinci si udržují své schopnosti až do svých 80 let i déle. Takoví jsou však pravděpodobně spíše výjimkou než pravidlem. Podle zkoumání časopisu Boston Globe se 40% případů zastavení činnosti, odsouzení a dalších postihů v důsledku špatného vystavení receptu v průběhu jednoho roku ve státě Massachusetts týkalo lékařů nad 65 let. Avšak tito lékaři přitom tvoří jen 8% z počtu lékařů s licencí a mnoho z nich pracuje jen na částečný úvazek.  Lékař, který drží krok s novými poznatky v jedné oblasti, může být v jiných oblastech velmi pozadu. Třeba takový kardiolog může být dobře informovaný o posledních léčebných postupech při angíně pectoris nebo vysokém tlaku, ale o vývoji v léčbě diabetu nebo astma může vědět jen velmi málo. A protože mnoho specialistů poskytuje zároveň i primární léčbu, je tu větší riziko zaostávání, pokud překročí hranice svého oboru. To se obzvlášť projevuje u lékařů, kteří provádí mnoho rutinních výkonů - třeba kardiolog nebo gastroenterolog (specialista na nemoci žaludku a střev).  Nejlepším způsobem, jak posoudit další vzdělávání vašeho lékaře, je znát některé detaily vašeho zdravotního stavu. Čím více toho víte, tím lépe budete schopni posoudit znalosti vašeho lékaře. Pokud například trpíte na astma a prostudovali jste si poslední informace o jeho léčbě, měli byste vědět, že odborný názor na jeho léčbu se v průběhu posledních let radikálně změnil. Lék theophyllin, který byl hlavní částí léčení astmatu, začal být masově nahrazován léčbou s pomocí inhalací.  Pokládání otázek může pomoci posoudit, jak dobře je lékař seznámen s moderními trendy terapie. Mohli byste se ptát i na zdravotní problémy, o jejichž léčbě jste se dozvěděli třeba ze sdělovacích prostředků. Je dobré pokládat otázky typu: "Pokud má někdo provedený test na AIDS, který je negativní, znamená to s konečnou platností, že nebyl infikován?" Kterýkoliv lékař, který má alespoň základní přehled, by měl vědět, že existuje neurčité období v délce až 6 měsíců, po jehož průběhu může být další test už pozitivní. Korektní odpověď na takovou otázku je tedy taková, že čím delší čas uběhl od pravděpodobné infekce, tím menší je pravděpodobnost falešné negativity.


36

 Ani lékař, který předepisuje nejnovější léky, protože ho přitahuje možnost se účastnit na jejich testování, nemusí být výborný znalec nových postupů. Právě ti lékaři, kterým čas utekl, bývají mimořádně ovlivňováni pobídkami ze strany výrobců léků, aby preferovali předepisování nejnovějších léků, které jsou podporované reklamou. A právě v případech, kdy jsou nejnovější léky nebo vyšetření předepsány lékaři, kteří o nich ještě nemají potřebné znalosti, je riziko nesprávného užívání nebo nerozeznání škodlivých vedlejších účinků o to větší. A na druhé straně je předepisování zastaralých léků nebo vyšetření jasným indikátorem toho, že takový lékař nedbá na doplňování svých znalostí. Důležitost sledovat nové trendy je však také občas příliš zveličována. Není to totéž jako v případě špičkové lékařské péče. Někteří lékaři, kladoucí příliš velký důraz na vyhledávání nových informací, mohou mít zase nedostatky v ostatních činnostech. A tudíž platí, že pokud máte lékaře poněkud zaostávajícího při svém dalším vzdělávání, ale jinak je pečlivý, soucitný a sdílný, dostane se vám možná skvělé péče. Jen to bude chtít si občas sami nastudovat informace o svém zdravotním stavu a o něco víc se zajímat o názory některého dalšího odborníka.


37

26. VĚNUJE SE VÁŠ LÉKAŘ DOBŘE PREVENCI? Níže je uvedena statistika hlavních příčin úmrtí v USA. Jak se ukazuje, většině z nich lze preventivně bránit. Navzdory všem propagovaným postupům se většinou lékaři zabývají jen léčbou příznaků chorob a jen občas se snaží dodržovat nevyhnutelné zdravotní prohlídky. To jen ukazuje na to, jak důležitá je prevence. Deset nejčastějších příčin úmrtí v USA v roce 1990 Počet úmrtí (v tisících)

% z celk.počtu

Srdeční choroba

720

33.5%

Rakovina

505

23.5%

Mrtvice

144

6.7%

Poranění - např.autonehoda

92

4.3%

Chronická plicní choroba

87

4.1%

Zápal plic, chřipka

80

3.7%

Diabetes

48

2.2%

Sebevražda

31

1.4%

Choroba jater - např.cirhóza

26

1.2%

AIDS a infekce HIV

25

1.2%

Příčina úmrtí

Prevence nemá takové postavení jako třeba balónková angioplastika, která při optimálním použití může vést až ke dramatickému zlepšení. Když se kardiolog zorientuje v křivolaké koronární artérii a s pomocí katetru umístí a nafoukne balónek, aby odstranil blokádu artérie, může to okamžitě odstranit pacientovy příznaky. Lze tak odvrátit třeba i srdeční infarkt. Není výjimkou, když se ozve potlesk na operačním sále poté, co lékař dokončí obtížný zákrok. Zručný kardiochirurg se těší obdivu pacientů, sester i od svých kolegů. Působivá léčba je mnohem víc vzrušující než prevence choroby aplikovaná časněji, obzvláště když se chorobě zabrání jen pomocí ústních instrukcí. Tehdy vám nikdo neplácá po zádech a neříká: "Dobrá práce - přesvědčit toho člověka aby přestal s kouřením." Avšak u mnoha pacientů, kteří podstupují angioplastiku, by stačilo, aby lékař věnoval nějakých 5 minut - a někdy je potřeba opravdu jen tak málo - kdy se podaří přesvědčit je o škodlivosti kouření a přimět k tělesnému pohybu. Pak už nemusí být potřebná žádná angioplastika. Lékař si nikdy nemůže být jistý, zda jeho preventivní snaha přináší ovoce. Jestliže se žádná vážná zdravotní příhoda nestane, je nemožné prokázat, že by se odehrála, nebýt preventivního pohovoru. Prevence patří mezi nejdůležitější náplň práce praktického lékaře. Avšak mnoho lékařů s praxí ji ignoruje a místo ní se zaměřují na diagnostiku a léčbu chorobných příznaků. Chovají se jako kdyby se prevence a jejich tradiční povinnosti navzájem vylučovaly. Ve skutečnosti návštěvy ordinace představují výbornou příležitost k provádění preventivní medicíny, obzvláště pokud se mezi pacientem a lékařem vytvořil vztah plný stability a důvěry. Ještě důležitější je, že prevence nebývá obsažena v běžné péči, protože se k ní nevyskytla příležitost - hodně lidí jde k lékaři jen tehdy, když jsou už nemocní. Ze sledování preventivního působení lékařů vyplývá, že jejich schopnost radit lidem, aby změnili své nezdravé návyky, tvoří pravděpodobně to nejvýznamnější na jejich práci. Důvod je potřeba hledat v tom, že skutečná moc zabránit nemoci náleží pacientovi a nikoliv lékaři. Způsob, jakým žijete, nesmírně ovlivňuje vaše sklony onemocnět určitými chorobami. Proto by měli praktičtí lékaři šířit osvětu mezi svými pacienty o tom, jak se správně stravovat a pěstovat pohyb. Typický Američan dnes konzumuje příliš mnoho kalorií, tuků, solí a nedostatečné množství vláknin. Strava s velkým obsahem tuků vede k srdečním infarktům, diabetu a k rakovině. Pravidelné cvičení naopak snižuje stres, povzbuzuje imunitní systém, snižuje riziko infarktu a posiluje kosterní aparát. Například už jen 20 minut chůze třikrát týdně může být přínosným. Dobří lékaři si najdou čas, aby s vámi pohovořili o vašem životním stylu a připomněli vám, jak může ovlivnit vaše zdraví a neodsuzujícím způsobem vám předkládají návrhy.


38

27. POJĎME SI PROMLUVIT O SEXU Sexualita je téma, o kterém se může těžko hovořit - jak ze strany lékařů, tak i jejich pacientů. Pro mnoho lékařů je těžké položit pacientce otázku jako např. "Měla jste někdy anální pohlavní styk?" nebo se zeptat dospívajícího: "Používáš kondomy?" A ještě obtížnější může být se ptát dospívajícího navazujícími otázkami, které mají poskytnout obraz, zda vědí, jak používat antikoncepci správně. Tyto otázky jsou ale důležité, protože tu hrozí riziko nechtěného rodičovství nebo infekce HIV. Bohužel hodně lékařů selhává v tom, aby se zajímali o témata související se sexem. Výzkumníci z lékařské univerzity v Bostonu zjistili, že ze zkoumaného okruhu lékařů se jen asi třetina zeptala nových pacientů, zda měli nějaké problémy nebo obavy spojené se sexualitou. Záznam o sexuální historii byl v takových případech doložen u 43% mužů ale jen u 21% žen. Lékaři se více zdráhali s dotazy na sexuální problémy, adresovanými starším pacientům. Je zajímavé, že tento výzkum ukázal, že věk ani samotný sex pacienta neměl vliv na pravděpodobnost vzniku sexuálních problémů. Přitom 98% pacientů, kteří byly dotazováni na sexuální potíže, shledávalo takové otázky jako přiměřené. Záznamy o sexuální historii často pomohly k lepšímu pochopení pacientovy situace a v 26% poskytly důležitou informaci, což v 16% vedlo ke změnám léčby nebo bylo důvodem pro následnou léčbu. Když lékaři pokládají otázky o sexualitě, měli by tak činit bez odsuzování a bez závěrů. Jinak se často stává, že lékaři pokládají mladé lesbičky za heterosexuální a pak jim dávají nežádoucí rady o plánovaném rodičovství. Rozpačitá situace také nastává, pokud lékař pokládá staršího pacienta za sexuálně neaktivního. Takové chybné úsudky mohou podkopávat důvěru a vést i k chybným diagnózám. Jestliže má pacient pocit, že by mohl být za své jednání odsuzován, nebude mít chuť na téma sexu mluvit. Lékaři, kteří se vyhýbají zjišťování sexuální historie, bývají rovněž neochotní věnovat tomu potřebný čas, nedokáží překonávat své zábrany nebo předpokládají, že sexuální chování není u konkrétního pacienta významné. Tím, že se na to neptají, nemají možnost se dozvědět o konfliktech, které má pacient se svým partnerem, o zneužívání nebo podobných problémech, které mohou ovlivňovat pacientovo zdraví. Sexuální problémy přitom mohou být vodítkem k příčinám takových nemocí, jako jsou např. diabetes, hormonální potíže nebo deprese. Lékaři, kteří se nezajímají o sexuální historii pacientů, nemusí také rozeznat stav, kdy pacienti trpí vedlejšími účinky předepsané léčby. Mnoho medikamentů na vysoký tlak například způsobuje impotenci, problémy s ejakulací nebo snížení zájmu o sex. Pokud se na to lékař nezeptá, může u takového pacienta přetrvávat díky vedlejšímu efektu taková obtíž a přitom by řešením mohla být jen menší změna v medikaci. Někteří lidé si totiž neuvědomují, že jejich nově vzniklé potíže jsou projevem vedlejších účinků léků a mylně je přiřazují vyššímu věku nebo ztrátě zájmu o svého partnera. Jsou pacienti, kteří si tuto souvislost uvědomí, ale než by se o tom zmínili svému lékaři, raději přestanou léky užívat a tak se vystavují nebezpečí nekorigovaného tlaku, vedoucího ke zvýšení rizika infarktu nebo mrtvice. Závěr je tento: pro lékaře i pacienty může být rozhovor o sexu nepříjemným, avšak je životně důležitý. Pokud jsou tyto informace pominuty, může to vést až k chybné diagnóze, k vynechání příležitosti pro léčbu a někdy dokonce i k předčasnému úmrtí. Možná už i pro vás nadešel čas udělat si menší pohovor se svým lékařem...


39

28. MÁTE BRÁT LÉKY NA SNIŽOVÁNÍ CHOLESTEROLU? Abyste lépe pochopili situaci, kdy máte užívat léky na snižování cholesterolu, zamyslete se na případem zdravotní sestry jménem Margaret DeIulio. Když se dozvěděla výsledky vyšetření na cholesterol, byla velmi sklíčená. Hladina se jí zvýšila z původních 232 jednotek na 254 - a to navzdory svému úsilí snižovat množství tuků ve svém jídelníčku. Jako zdravotní sestra byla Margaret dbalá doporuční "znej své laboratorní výsledky" a sledovala svůj cholesterol pozorně už celé roky. A teď si dělala starosti kvůli riziku nebezpečí srdečního infarktu. V té době jsem s ní pracoval a často sledoval, jak studuje nutriční hodnoty na krabičkách se sušenkami, aby zkontrolovala jejich obsah tuků. K obědu mívala často jen mrkev a rýžové chlebíčky bez tuku. Ovšem navzdory jejímu zvýšenému cholesterolu je pro Margaret riziko infarktu ve skutečnosti nižší, než u většiny lidí! V anamnéze její rodiny se nevyskytly žádné případy srdečních onemocnění. Její matka, která byla určitý čas těžkou kuřačkou, zemřela ve věku přes 80 let na rozedmu. Margaret je však nekuřačka. Pravidelně pěstuje chůzi, nemá žádnou nadváhu, netrpí zvýšeným krevním tlakem ani diabetem. Jediným rizikovým faktorem pro infarkt je její zvýšený cholesterol. Pro rizikové faktory srdečního infarktu platí synergický (tj. násobný) efekt - tzn. že při více faktorech je riziko mnohonásobně vyšší, než jejich počet. Pokud se u vás projevuje jen jeden takový faktor, riziko není zdaleka tak velké. A to je důvod, proč se mi nelíbí zjednodušující doporučení odborníků na veřejné zdraví, i když je to míněno dobře. Praktičtější doporučení je dívat se na své výsledky v souvislostech. Jestliže je výsledek testu 250 a podobně jako u Margaret je to jen jediný rizikový faktor, nebyl bych z toho přespříliš znepokojený. Kdyby v takové situaci ale váš otec měl infarkt ve 40 letech, dělal bych si starosti už při výsledku nad 215. Když jsem pak ujišťoval Margaret o jejím nízkém riziku infarktu, rýhy nad jejím obočím ze začaly vytrácet. Doporučil jsem jí pokračovat s nízkotučnou dietou a i nadále pěstovat pohyb což je rozumné doporučení pro každého - a radil jsem jí, aby si s tím nedělala takové starosti. Jedna věc je však jistá - nedoporučoval bych v tomto případě užívat léky na snížení cholesterolu. Když uvažujete o nasazení takové léčby, pamatujte, že takové rozhodnutí by mělo odrážet váš celkový stav a vnímat přítomnost všech důležitých rizikových faktorů pro vznik infarktu. Následující faktory patří mezi ně:          

výskyt srdečních onemocnění v rodině mužské pohlaví zvýšená hladina cholesterolu snížená hladina HDL, neboli "dobrý cholesterol" vyšší hodnoty triglyceridů (jiná forma tuků v krvi) kouření cukrovka vyšší krevní tlak nedostatek pohybu nadváha (pravděpodobně jen mírné riziko)

Protože zde mluvíme o násobném riziku, pak přítomnost více rizikových faktorů současně je více znepokojující, než v případě jednoho či dvou. Další věc ke zvážení je ta, že celková výše cholesterolu dává jen částečný obrázek. Vysoké úrovně LDL neboli "špatného cholesterolu" a nízké stavy HDL neboli "dobrého cholesterolu" mají mnohem výraznější souvislost s rizikem infarktu, než pouhé celkové zvýšení cholesterolu. Někteří lidé mají vysokou celkovou hladinu cholesterolu, ale všeobecné riziko je nízké, protože mají současně i zvýšenou hladinu HDL. Když měla Margaret zjištěnu hodnotu cholesterolu 258, byla její hodnota HDL = 52, což nebylo zlé. Její hladina LDL byla pouze na horní hranici normálu. Její stav je možné přirovnat k Wagnerově hudbě (kterou zajímavě zhodnotil Mark Twain), která "nebyla až tak špatná, jak zněla."


40

29. VEZMĚTE SVOU LÉČBU DO VLASTNÍCH RUKOU Mezi praktickými lékaři bývají velké rozdíly - v jejich schopnostech, filozofii i jak vedou záznamy - takže přijímat prostě jejich doporučení s důvěrou je někdy i riskantní záležitost. Konec konců jde o vaše tělo a vy jste ten, kdo pak bude muset žít s důsledky léčby. Základní koncepcí pro vaši léčebnou péči je aktivní účast. V historii tomu bývalo tak, že pacienti vždy byli pasivními příjemci lékařské péče, pokládali jen málo otázek a jen málo se pokoušeli mít vliv na jednání svého lékaře. A naopak lékaři vystupovali jako shovívaví - někdy ani ne moc - diktátoři. Až do této doby "pacientova aktivní účast" obvykle znamenala, že budete důvěřovat pokynům lékaře s ohledem na své zdravotní problémy, jakmile se ocitnete doma. Dny pasivních prohlášení "to vy jste lékař..." jsou u konce nebo by alespoň měly být. Počátkem 20.stol., kdy lékaři měli pacientům málo k nabídnutí, možná nebylo ani tolik riskantní slepě poslouchat diktátu lékařů. S tím, jak roste naše informovanost a chápání většiny nemocí a nárůstem účinnosti - a rovněž i nebezpečnosti - lékařských zákroků ke stanovení diagnózy i k léčbě chorob je potřeba, abyste byli skutečně aktivně zapojováni. Vezměte proto do úvahy tuto studii provedenou výzkumníky z the New England Medical Center v Bostonu. Zajistili pro skupinu pacientů osvětový kurs, aby je naučili pokládat otázky, vyjadřovat své pocity a uplatňovat vůdčí roli ve vztahu lékař-pacient. Výzkumníci došli k závěru, že takovíto vytrénovaní asertivní pacienti se těšili lepšímu zdraví, než obdobní pacienti, kteří neprošli žádným výcvikem. Asertivní pacienti s vysokým tlakem měli záznamy z měření s nižšími hodnotami, diabetici měli nižší naměřený cukr v krvi. Pacienti po výcviku udávali, že se jim dařilo lépe, měli méně zdravotních problémů a zameškávali méně dnů v zaměstnání. Vaše práva pacienta Máte právo očekávat, že váš lékař vám vysvětlí vše, co se s vámi děje. Pokud má v plánu provést vyšetření nebo zahájit léčbu, měl by vám sdělit, jaká jsou možná rizika, a jaké lze očekávat přínosy. Pokud vám bude podáván lék, mělo by vám být sděleno, jaký je to lék, proč je potřeba, jak dlouho jej bude třeba užívat a jaké bývají jeho vedlejší účinky. U každé stanovené diagnózy by měl lékař vysvětlit, o co jde, jak to vzniklo a co je potřeba s tím dělat. Jestliže bylo provedeno vyšetření nebo nějaká procedura, měli byste být seznámeni s výsledkem. Nepředpokládejte, že je všechno v pořádku jen proto, že vám lékař nic neřekl. Stalo se už mnoho tragických případů, kdy se nikdo nestaral o to, aby informoval pacientku, že její zakrvácení na bradavce bylo chorobné nebo že biopsie ukázala na zhoubný nádor. Pokud vám lékař sám nesděluje informace, požadujte je. Když se přesto nic nedozvíte, obracejte se na vyšší místa. Americká asociace nemocnic (The American Hospital Association) vydává tzv. "výčet práv pacienta", jehož výtisk by měl být předáván všem pacientům v rámci přijímání do nemocnic a který by měly nemocnice rozesílat v závažných případech. Podle této asociace máte tato práva:  obdržet úplnou informaci o své diagnóze, léčbě a prognóze - a to způsobem, kterému budete rozumět  být informován o povaze, rizikách a přínosech každého navrhovaného vyšetření nebo léčby a být žádán o souhlas s provedením  odmítnout jakékoliv vyšetření nebo léčbu  odmítnout účast v lékařském výzkumu  během léčby mít zajištěnu ochranu svého soukromí v co největší možné míře  mít své zdravotní záznamy veřejně nepřístupné a utajené  neomezovaný přístup k první pomoci  znát jméno lékaře, který se účastnil na vaší léčbě  dozvědět se jméno a funkci jakékoliv osoby, která poskytuje léčbu  obdržet vysvětlení ke svým účtovaným léčebným zákrokům  vyjádřit námitky ke způsobu své léčby a mít nárok na jejich přezkoumání Tím, že budete znát svá práva pacienta, učiníte první krok k tomu, abyste se ujistili, že jsou respektována.


41

30. O PROPOJENÍ EMOCÍ SE ZDRAVÍM NEBO NEMOCÍ Někteří lékaři zjevně pohlíží na lidi spíše jako na souhrny orgánů než na komplexní, myslící a cítící bytosti. Věnují jen malou péči tomu, aby vás poznávali jako osobnost, zajímali se, s čím si děláte starosti, jaká je situace ve vaší rodině, zda nemáte finanční potíže, či zda ve vašem životě nejsou nějaké další stresové faktory. Je záležitostí posledních let, kdy hodně lékařů začíná připouštět spojitost mezi emocemi a zdravím, spojitost, kterou si jejich pacienti intuitivně rozvíjí celé roky. Pomalu a zdráhavě lékařská profese přijímá spojitost mezi stresem a vředovou chorobou, ale mnoho lékařů ještě nepřijalo fakt, že váš dobrý emoční stav může ovlivnit fakticky jakoukoliv fázi ve vašem životě. V těchto dnech se začínají hodně vyskytovat studie, které dávají do souvislostí stres s různými zdravotními problémy. Zde jsou některé příklady: lidé při stresové zátěži jsou mnohem náchylnější k obyčejnému nachlazení, častěji se u nich projevuje vysoký krevní tlak, mají více infarktů nebo trpí víc opakovanými výskyty zhoubných nádorů v oblasti hrudníku. Praktičtí lékaři často zastávají názor, že jejich povinností je v prvé řadě se ujistit, že jejich pacienti nemají "lékařskou" příčinu svých chorobných příznaků. Jen pokud všechna vyšetření vyzní negativně, začne lékař uvažovat o přítomnosti psychologických faktorů - nebývá tomu tak ale vždy. Pokud by pro lékaře bylo vhodné provést vyšetření, která by vyloučila nepotřebné léčebné postupy, pokud by přijal porozumění psychologického působení na tělesné choroby už od samotného počátku své analýzy, mnoha přebytečným vyšetřením by se takto dalo vyhnout. A mnoho pacientů by s takovým postupem bylo mnohem více spokojených. Pokud by lékař uznával předpoklad, že stres nebo deprese mohou být přídavnými faktory vzniku chorob, neznamená to ještě, že by tím popíral opravdovost pacientova strádání nebo skutečné zdravotní problémy. Lékaři se možná cítí nesví, když mají diskutovat o faktorech, které považují za "nevědecké", jako třeba emoce. Někteří cítí, že by nevěděli co dělat s podobnou informací, kterou získali od pacienta. Jiní mívají obavy, že jejich pacienti by se cítili poškozeni nebo si budou myslet, že jejich stesky nejsou brány vážně. Podle mé vlastní zkušenosti je většina pacientů ráda a zbaví se břemene, když mohou diskutovat o těchto věcech a pochopit jejich podíl na zdravotních potížích. Jedním z největších problémů je, že obcházením zjištění pacientova psychického stavu bývá pomíjena potenciálně smrtelná choroba - deprese. Podle výzkumů lékaři selhávají při diagnostice psychické choroby v rozsahu od 45 do 90% všech případů, se kterými se setkají. Většina lidí, kteří trpí depresí, nejdou za psychiatrem, ale obracejí se na ordinace lékařů primární péče, jako jsou rodinní lékaři nebo internisté. A velmi často si takoví pacienti vůbec nestěžují na depresi. Podobně jako mnoho lidí bez deprese si stěžují na bolest hlavy, problémy se žaludkem nebo na únavu. A protože se příznaky deprese překrývají s mnoha jinými chorobami, mají lékaři často snahu provádět některá vyšetření, která by vyloučila vážná onemocnění, aby ukvapeně vylučovali všechny ostatní vlivy mimo depresi. Jestliže se však lékařům nepodaří rozeznat depresi - a prostě provést několik vyšetření nebo podat nějaké léky k utlumení jejích projevů - důsledky mohou být až tragické. Zmýlená při diagnóze deprese zpravidla vede k nadbytečným laboratorním testům a co je ještě důležitější - ke zbytečnému strádání a v mnoha případech i k sebevraždám, jimž bylo možné zabránit. Deprese je téměř vždy léčitelná. Každý rok se tisíce lidí vrací zpět z pokraje sebevraždy, aby žili spokojený a produktivní život. Deprese často vede přímočaře k diagnóze, pokud lékař věnuje chvilku tomu, aby položil několik prostých otázek. Jak vám chutná jídlo? Jak spáváte? Jste smutný? Pláčete hodně? Pomýšlíte někdy na sebevraždu? Někdy jen stačí, když praktický lékař vytvoří atmosféru, z níž pacient cítí jeho vůli naslouchat. Jestliže žena řekne, že její manželství je jako na skále, lékař by mohl reagovat otázkou: "Co se vlastně děje?" A tím ji povzbuzovat k vylíčení podrobností. Jestliže však lékař reaguje: "Hmmm. A kde vás něco bolí?", pacientka zřejmě pomlčí o svých partnerských problémech a příležitost k rozlišení její deprese může být ztracena. Protože by lékaři neměli pomíjet diagnózu deprese, radím, abyste jim maximálně vycházeli vstříc. Pokud si myslíte, že máte depresi, řekněte to. Pokud váš lékař tomu nebude naslouchat, najděte si raději jiného.


42

31. UVÁDĚNÍ LÉKAŘŮ DO PRAXE: SKRYTÝ STUDIJNÍ PROGRAM ABSOLVOVANÝCH ŠKOL Hodně základních kamenů, ovlivňujících lékařovu filozofii praktikování péče je formováno na lékařské fakultě. Na počátku studií mívá většina studentů kolem 20 let a bývají vnímaví, jejich názory a pohledy na svět nebývají ještě úplně zformované. Mnozí z nich jsou idealisté. Chtějí pomáhat lidem a sloužit společnosti. V kontrastu s tímto přístupem si mnoho studentů volí kariéru v medicíně, protože chtějí vydělávat velké peníze. Kdyby to ale byl jen tento cíl, bylo by mnohem efektivnější se přihlásit na právnickou univerzitu nebo získat titul MBA, aby tak po dvou až třech letech studia mohli získat zaměstnání s vysokým platem. Lékaři však musí čtyři roky studovat na univerzitě a pak další tři až sedm let (záleží na specializaci) ještě absolvovat pokračovací výcvik. Zatímco jejich ostatní vrstevníci působící v soudnictví nebo v podnikání se už nějakou dobu těší z výnosnosti své profese, mladí lékaři musí často pracovat až 80 hodin týdně a žít skromně. A přitom jejich úvěry na zajištění studia často sahají až ke 100 000 $ a úrok je stále zvyšuje. Ať už jsou jejich cíle, se kterými začali, jakkoliv idealistické, většina se značně mění během doby, než dokončí svá studia. V mnoha případech se tak stává kvůli silnému sociálnímu tlaku, který na ně doléhá. Vedle oficiálního učebního programu lékařských univerzit - kde se studenti setkávají s anatomií a s množstvím nemocí - je tu ještě neoficiální studijní program zájmů a názorů metodicky vštěpovaných studentům. Následuje jen jejich částečný seznam:  Postoje ke specialistům. Jedním z důvodů, proč máme v naší zemi přebytek specialistů, je to, že téměř všichni profesoři na lékařské univerzitě jsou specialisté a hlásají, že těmi nejlepšími lékaři jsou specialisté a vůbec nejlepší jsou ti úzce specializovaní. Dobří studenti jsou vedeni k tomu, aby se nesnižovali k volbě kariéry primární péče. Několik profesorů a jeden děkan z mé fakulty nevybočilo z této tradice a pokusili se zrazovat mého spolužáka, aby se nepouštěl to kariéry rodinného lékaře. Zapůsobilo to. Zakončil studia jako specialista v chirurgii.  Zájem o technologie. Když přijde na řadu diagnostika a léčba, studenti zjišťují, že lepší je to novější a vyspělejší. Smrt je nepřítelem a musí být porážena bez ohledu na náklady - skoro nikdy není lepší nechat pacienta zemřít v míru, pokud předtím není využita příležitost k dalšímu žití - i když bez ohledu na kvalitu takového prodloužení. Studenti jsou vedeni k pohrdání "nevýznamnými vědami", jako je třeba psychologie. Úloha emocí a sociálního zázemí při zdravotních problémech bývá buď otevřeně přezírána nebo velkou měrou ignorována.  Vyhraněný postoj k alternativní medicíně. Na lékařské univerzitě bývají studenti vedeni k opovrhování vším alternativním, vylučuje se to jako nevědecké, založené pouze na směšném tvrzení. Během praktické výuky v nemocnicích a na přednáškách profesoři pravidelně vypouští znevažující poznámky na adresu alternativních léčitelů, jako jsou třeba chiropraktici nebo akupunkturisté. Vůči alternativní medicíně existuje odlišné měřítko. Pokud se chiropraktik zmýlí v diagnóze nebo neúmyslně způsobí pacientovi poranění, je to řešeno jako důkaz toho, že chiropraxe je šarlatánství. Pokud se něco podobného přihodí lékaři s titulem M.D., může být tento kritizován (v soukromí), nebo je to považováno za nešťastnou souhru okolností, ale nikdy se to neposuzuje jako nedokonalost péče.  Postoj ke zneužití postavení. Mladým lékařům je vštěpována obava z toho, že budou pacientem obžalováni. Hororové příběhy, jako třeba spor ženy údajně odškodněné miliónem dolarů za to, že po rentgenu hlavy ztratila psychickou odolnost, jsou omílány až do omrzení. Studentům je říkáno, že "nenasytní právníci" jsou odpovědní za "kritické situace zneužití postavení". Nikdy nebývá poznamenávána možnost, že lékař poskytující nekvalitní péči může přispívat ke vzniku podobných problémů. Mladým lékařům je vštěpováno, aby nikdy nekritizovali jiného lékaře před pacientem, a to ani při flagrantních chybách. Má se tak zabránit žalobě proti jinému lékaři z důvodu jeho zneužití postavení.


43

 Přístup k prevenci. Tím, že sledují své profesory při práci, studenti "vidí", že léčebný postup je důležitější než prevence. Přestože to navenek nikdo neprohlašuje, je prevence považována za ztrátu času. Projevuje se to tím, že je jí věnována jen malá pozornost. Studenti nejsou skoro vůbec seznamováni s takovými životně důležitými obory jako je třeba výživa. Vysokoškolští profesoři bývají v oblasti veřejného zdraví nebo preventivní medicíny všeobecně považováni za méně znalé než třeba běžní kardiologové nebo neurochirurgové. Ne všichni studenti přijmou tento skrytý studijní program za svůj a bez kritické analýzy, ale mnozí tak činí. Vybavte si, jak vypadá přístup průměrného lékaře k alternativním léčitelům. Studenti, kteří jsou na počátku studií vstřícní k získávání vědomostí, nedostávají příležitost zkoumat takové oblasti, jako je třeba akupunktura, protože jejich čas studia je předem vyplněn. Zatíženi finančními dluhy jsou pak mladí lékaři zaměstnáváni na více než plný úvazek. Jen někteří později obětují část svého času poznávání alternativní medicíny, ale jejich obecná nedůvěra zpravidla ještě dlouho přetrvává.


44

32. ODLIŠOVÁNÍ DOBRÝCH A ŠPATNÝCH LÉKAŘŮ Proč mívají i všímaví lidé takové potíže s odlišováním dobrých a špatných lékařů? Možná, že mnozí jsou balamuceni tím, co se stává u lůžka. Lékaře, který jim naslouchá a vypadá jako soucitný, pokládají za schopného. Ať už jsou tyto kvality jakkoli důležité, neučiní jinak neschopného lékaře kvalitním. Ve skutečnosti totiž někteří z nejnebezpečnějších lékařů, které jsem potkal ve své kariéře, byli sympatičtí lidé. Lékařovy schopnosti jsou určovány mnoha faktory. Pro některé situace lékař nemusí mít odpovídající výcvik - mohou mu jednoduše chybět nezbytné znalosti. Někteří lékaři začnou mít problémy s dalším vzděláváním, nestačí držet krok s dobou a stávají se čím dál méně kompetentní. Jiní lékaři se postupně stávají oslabeni nemocí nebo postupně senilní - což však nerozeznají nebo odmítají. Mnozí lidé očekávají, že pokud má praktický lékař licenci, musí být schopný. Státní komise pro přidělování licencí se však ukazuje být neúčinná v případech vylučování špatných lékařů. Pacienti nemohou počítat ani s pomocí pojišťoven, protože ani opakované odborné selhávání lékařů obvykle nebývá překážkou při uzavírání jejich pojištění proti následkům poškození pacienta. Mimosoudní vyrovnání bývají vždy zahalena dohodami o mlčenlivosti, které brání tomu, aby se zveřejňovaly jakékoliv podrobnosti. Lékaři, kteří mají takovéto případy za sebou, často pokračují beze změn ve své praxi, aniž by se kterýkoliv z jejich současných nebo perspektivních pacientů mohl dostat k takovým informacím.


45

O autorovi knížky www.drmccall.com jsou WEBové stánky, patřící autoru jménem Timothy McCall, MD, který je certifikovaným specialistou v oboru interní medicíny a rovněž držitelem mnoha ocenění časopisu Yoga Journal za příspěvky na téma lékařství. Je také autorem dvou knížek: - Examining Your Doctor: A Patient's Guide to Avoiding Harmful Medical Care (Prověřujeme si svého lékaře: průvodce pacienta k zabránění poškozující zdravotní péče) - Yoga as Medicine: The Yogic Prescription for Health and Healing, a Yoga Journal book (Jóga jako lék: jógový recept pro zdraví a uzdravování, knížka časopisu Yoga Journal), která byla připravována k prvnímu vydání 31.července 2007 nakladatelstvím Bantam Books Timothyho články, které jsou k dispozici na jeho WEBu, se objevily již v tuctech publikací, jako jsou např. New England Journal of Medicine, Yoga Journal, Redbook a the Los Angeles Times. V průběhu let 1996 až 2001 byly jeho lékařské komentáře pravidelně vysílány v rádiu Marketplace. Po celých osm let - až do r.2003 psával svůj měsíční sloupec pro noviny Bottom Line Health. V současnosti je odborníkem v sídle the Kripalu Center for Yoga and Health v Lenoxu, stát Massachusetts, kde vede víkendové semináře a kde také napsal svou poslední knížku. Stránky DrMcCall.com jsou určeny pro veřejnost a mají poskytovat nezaujaté informace o zdraví a zdravotní péči. Jejich filozofií je přispívat k otevřenému, ale zdravě skeptickému myšleni a orientovat se na klienta. Jejich základ spočívá ve vědě, ale přístup je integrativní - zahrnuje do sebe to nejlepší z alternativní i konvenční zdravotní péče. Od roku 2000 se Timothy ve svém zkoumání zaměřil na sbližování mezi dávnou moudrostí jógy a moderní lékařskou vědou. Timothy se nedávno vrátil ze svého třetího pobytu v Indii, kde strávil čtyři a půl měsíce studiem jógy, filozofie véd, sanskrtu a ájurvédy - tradičního indického systému medicíny. Pokračuje v psaní do sloupce o jógové terapii pro Yoga Journal a pro online bulletin My Yoga Mentor (který je pro každého dostupný zdarma, pokud se zaregistrujete na www.yogajournal.com). Příspěvky a články z magazínu jsou rovněž archivovány na www.DrMcCall.com. Od listopadu by měly začít vycházet jeho rady k výživě podle ájurvédy a jógy v časopise Vegetarian Times. Jestliže budete mít něco, co pokládáte za potřebné sdělit autorovi stránek www.DrMcCall.com nebo máte nějaké další návrhy, dejte nám prosím vědět. Vezměte však prosím na vědomí, že Timothy nemůže reagovat na individuální maily lidí se zdravotními potížemi, kteří žádají o pomoc nebo doporučení. Pokud chcete vyhledat jógovou léčbu pro určitý problém, nabízí Timothy tyto všeobecně platné pokyny: pokuste se najít učitele jógy v blízkosti vašeho bydliště, se kterým byste mohli spolupracovat - dávejte přednost těm, kteří mají dobrý výcvik a zkušenosti. Ve vašem praktikování tak možná společně odhalíte chyby, které způsobují nebo zhoršují vaše problémy. Uvědomte si, že neexistuje pozice, cvičení nebo sestava, které by byly určeny právě proti určité zdravotní potíži (avšak jsou některé, co naopak mohou škodit). Dobrý učitel vás bude pozorovat a předloží vám potom návrh cvičení, který se vztahuje právě na vaši konkrétní situaci - a pak už je to jen na vás... Díky! Upozornění - zřeknutí se odpovědnosti: tyto WEBové stránky nemohou být považovány za náhradu lékařské péče. Bylo zde vynaloženo velké úsilí, aby podávané informace byly co nejpřesnější a nejaktuálnější. Avšak vlivem neustálého vývoje lékařských znalostí a individuálních proměn symptomů, chorob a reakcí na léčbu, je prozíravé se poradit s kompetentním lékařem (nebo jiným kvalifikovaným poskytovatelem zdravotnické péče) ještě předtím, než byste učinili rozhodnutí o léčbě, založené na informaci, která je zde k dispozici.


46

Autor o sobě Timothy McCall, M.D. je certifikovaný internista, přispěvatel článků pro Yoga Yournal a autor dvou knížek. Jeho články se rovněž objevují v desítkách časopisů, jako např. the New England Journal of Medicine, the Journal of the American Medical Association (JAMA), Public Citizen's Health Letter, American Health, Redbook, the Boston Globe, the Philadelphia Inquirer the Los Angeles Times., the Bottom Line Health aj. Timothy absolvoval the University of Wisconsin v Madisonu s diplomem na stupni "Phi Beta Kappa" a předtím zde studoval i zdravotní školu. Založil v Bostonu léčebné zařízení pro poskytování primární péče v interním oboru a působil zde více než 10 let a pak se začal věnovat na plný úvazek publikační činnosti. Jeho hlavním zaměřením od r.2000 se stalo zkoumání léčivých aspektů jógy a současně i vědecké vysvětlování účinků jógy. V současnosti sídlí v the Bay area v San Francisku.

Dovětek překladatele Všechno souvisí se vším - překladatel o sobě Kdysi dávno jsem si dal předsevzetí, že se naučím angličtině tak, abych byl schopen si plynule přečíst článek nebo i celou knihu. S ohledem na svou pohodlnost jsem našel způsob, jak u tohoto předsevzetí vytrvat - začal jsem si pro sebe překládat mj. články, které dostávám v rámci své registrace v internetovém časopise Yoga Journal (www.yogajournal.com). Protože můj volný čas naplňují hlavně jóga a studium filozofií, takové překládání mě baví a dokážu se mu věnovat pravidelně. Tak jsem se setkal s velmi zajímavými statěmi (alespoň z mého pohledu) od autora jménem Timothy B.McCall M.D. Tento lékař a učitel jógy je vzácným příkladem člověka, který našel zalíbení ve velmi šťastném skloubení dávné východní nauky a současné medicíny. I když zřejmě nebudu mít možnost jej nikdy poznat blíže, tuším, že jde o lékaře s velkou empatií vůči pacientům. Což je pro dnešní dobu podle mě neobvyklé - zvykli jsme si už na to, že lékaři na nás nejčastěji pohlížejí jako na "případy" a nebo jako na "diagnózy". Proto jsem vždy potěšen, když v okruhu příznivců jógy potkávám také človíčky se zdravotnickou profesí. Díky své zvídavosti jsem objevil jeho osobní stránky na internetu (www.drmccall.com) a postupně jsem se začal prokousávat jeho dalšími články. Nemohl jsem tedy minout to hlavní, co je obsahem zmíněného WEBu: citace z knížky EXAMINING YOUR DOCTOR. Nepochyboval jsem už od prvního přeloženého článku, že toto téma může zajímat mnoho lidí. A tak mě napadlo vytvořit webové stránky, zaměřené pouze na tuto jedinou knížku. Protože však mám v sobě etické zábrany a bylo by mi proti srsti spustit něco takového bez souhlasu autora, poslal jsem mu mail s prosbou o udělení souhlasu (odeslán 12.11.2008). Odpověď mi přišla nečekaně brzy: dne 15.11. mi pan McCall mj. sdělil, že proti mému úmyslu nemá námitky. Od 22.11. je tedy můj amatérský výtvor k dispozici všem, kteří budou pátrat po informacích tohoto druhu. Knížka u nás asi nevyjde Nečetl jsem z jmenované knížky kromě dostupných článků z jeho webu už nic dalšího, ale i tak se domnívám, že se u nás hned tak nenajde vydavatel, který by si zadal překlad a uvedl by tuto knížku na náš trh. Odhaduji totiž, že minimálně její třetina popisuje reálie, které jsou typické pouze pro USA (např. poměry v lékařském sdružení HMO, rozdílnost kvalifikací lidí, kteří mohou poskytovat léčbu, tendence k vybavování ordinací diagnostickými přístroji, charakter soudních sporů s lékaři aj). Mám však jednu idealistickou vizi: bylo by skvělé, kdyby se jí některý náš lékař nechal inspirovat a nabídl široké veřejnosti podobného knižního průvodce, který by mapoval situaci pacienta ze stejného úhlu pohledu jako Timothy McCall !!! Zvolit název nebylo snadné Ani jsem netušil, kolik přemýšlení a váhání mě to bude stát! Pak jsem ale zkusil zmapovat terén a s pomocí vyhledávačů jsem si prošel seznamy stránek, které se zabývají tématy zdraví, léčení, nemocí a pacientů. Takto se mi podařilo vyloučit některé nápady, které zrealizovali už jiní. Snažil jsem se vytvořit název tak, aby v sobě nesl alespoň něco z dlouhého názvu knížky a zároveň nepůsobil dojmem, že je namířen proti lékařům - což by


47

doslovný překlad hlavního titulu mohl způsobit. Proto se mi nakonec ukázal být jako nejvhodnější útržek z podtitulu "Patient's guide". Nejvíc se mi nakonec zalíbil takový jeho překlad, z něhož cítím dvojsmyslnost: z titulku "PŘÍRUČKA PACIENTA" nelze totiž hned určit, zda příručka pochází od pacienta, nebo je mu naopak určena. Tato hra se slovíčky mi totiž připomíná jeden překvapivý postřeh, který jsem na jednom z kurzů slyšel od MUDr. Savčenka: "Lékař je zároveň i pacientem - rozdíl je pouze v tom, že nosí bílý plášť". Zdá se mi, že si tuto skutečnost dobře uvědomuje i Timothy (a bohužel mnoha lékařům jako by unikala - třeba až do doby, než na ně tvrdě udeří jako jejich vlastní realita). Takže tady to máte Na tomto překladu jsem pracoval s pocitem, že dělám něco užitečného - jde tu přece o přístup lidí k vlastnímu zdraví nebo o vnímání role lékaře, na kterých je vážně potřeba něco změnit. Velmi by mě mrzelo, kdyby informace zde uváděné někdo pochopil jako zaujaté proti lékařům. Osobně si velmi vážím lidí této profese, avšak s přibývajícími léty a zkušenostmi s nimi vidím, že jsou to také jen lidé - to znamená, že i oni mají své přednosti a chyby. Každý člověk však v sobě může objevit jednu vrozenou schopnost - neustále se učit něco nového. Pokud k tomu ovšem ztratí motivaci, tak tuto příležitost může promarnit. Zkouším proto zůstávat optimistou a věřím tomu, že i ti méně dobří lékaři v sobě najdou síly k tomu, aby na sobě ještě pracovali. A k tomu nutně potřebují mít přístup ke zpětné vazbě a ke vzorům, od kterých je možné se něco přiučit. Podle mého (možná nepříliš skromného) názoru je knížka od Timothy McCalla jedním z ukazatelů, schopných nás nasměrovat na cestu vlastní proměny, ať už se to bude týkat role pacienta nebo lékaře. Moje vlastní maličkost vám v tom však už více nemůže pomoci. Sepsáním této příručky jsem udělal zřejmě maximum, kterého jsem schopen. Pokud budete mít opravdu neodolatelnou potřebu mi něco osobního sdělit, uvádím níže svou mailovou adresu. Rozhodl jsem se svou totožnost uchovat takto napůl skrytou, protože to koresponduje s mou povahou. Prosím, pokuste se mi to nemít za zlé. VaP [email protected]

A ještě zamyšlení navíc... Kšefty se zdravím Jan Krůta Slovo korupce nás bolí ze stránek novin, píchá nás z obrazovek, děsí z tušené reality. Ale v novém vydání frekvenčního slovníku jazyka českého tentokrát už asi nahoru nevyjede. Jsme unaveni. Je toho tolik kolem… A když je toho tolik, není to vlastně „normální“? O jedné oblasti skryté korupce se nemluví skoro vůbec. Nemyslím teď ani na prodej zbraní. Ačkoliv následky korupce, o které chci mluvit, nás mohou bolet všechny a hodně. Jedná se o vřelé vztahy farmaceutických firem s lékaři a lékárníky, o jejich „obědy“ s primáři, šéfy klinik a velkých nemocničních lékáren. Zisky farmaceutických firem na celém světě rapidně rostou. U nás ještě rapidněji. Obří farmaceutické firmy vedou válku o kšefty. Bojuje se velmi tvrdě. Lékárny a lékárníci jsou v centru pozornosti všemocné lobby a často se ocitají v přímé finanční závislosti na výrobcích léků. Republiku křižují skvěle placení agenti s auty plnými dárečků. Dárečky se vykazují jako něco úplně jiného. Lékaři na všech úrovních jsou pod tlakem. Ti na vysokých úrovních pod tlakem největším. Farmaceutické firmy si u nich podávají dveře. U nich na pracovištích spíše ne. Častěji na „neformálních schůzkách“ ... Pokud farmaceutické firmy darují nemocničním zařízením vybavení, na které se nedostává peněz, výborně. Ale ony za dárek vždycky něco chtějí. Jsou to přece obchodníci! Tvrdí obchodníci! Když objednáte náš přípravek, řekněte si, co potřebujete. Ke své práci přece občas potřebujete kvalitní fotoaparát, pane primáři. Nic není jednoduššího… Lyžujete rád? Pojeďte na naše sympozium do Alp!


48

Koupete se rád, pořádáme seminář na Sicilii. Nechcete jet na kongres do Jižní Ameriky? A vždycky ten dvojznačný spiklenecký úsměv... vždyť přece víte... Jedna přednáška, kterou prospíte, a pak týden opulentních radovánek. Anebo studie... Mohl byste pro nás přece napsat studii... Honorář? Statisíce lítají vzduchem... Kdo by nepotřeboval peníze... Jste si jisti, že vám pak pan doktor (je přece pod tlakem) nenapíše lék, který není to pravé ořechové? On si přece spiklenecky ťuknul na zdraví a na spiklenectví. Na tichý souhlas, že odebere pro sebe nebo pro celé pracoviště množství léku, o kterém asi určitě ví, že není zase až tak nejlepší z nabídky. A dveře se stále netrhnou a někteří lékaři už nevědí, co by si ještě mohli přát. Proč třeba nekšeftovat s více firmami? Ať se hoši ukážou, kdo dá víc? Jenže oni kšeftují s námi! Chápete to? Neútočím proti lékařům a lékárníkům. Jsou to jen lidi. Někteří neúplatní, obětaví, jedineční, fachmani, před kterými smekáme. Zdravím vás, obdivuji vás... Ale jsou tu také ti druzí, úplatní kupčíci, kterými pohrdám, jako oni ve svém důsledku mnou... Chci být lékaři partnerem. On mi poskytuje službu, za kterou jsem mu neskonale vděčen, za kterou nejrůznějšími způsoby platím (nejsem schopen posoudit, zda málo nebo hodně). Chci být pro pana magistra váženým klientem, v jehož lékárně, jak nás na gymnáziu dokonce i za socíku učili, se při příchodu smeká, protože jsme přece na akademické půdě... Ten vděk bývá často vybuzen mou a naší bolestí. Já nejsem ten, kdo přichází s prosíkem. Jsem člověk v nesnázích a do čekárny jsem nepřišel opruzovat namyšlence v bílém plášti, který mi dává najevo, jak jsem mu vydán na milost a nemilost. Přišel jsem za vzdělaným odborníkem. Za člověkem s velkým Č, který se celý život brodí bolestí druhých. Který si ale také uvědomuje, že jednou i on bude v nějaké čekárně ždímat čepici v rukou a se strachem v očích čekat na ortel. Byl bych rád, kdyby konečně chytil někdy někdo někoho za ruku v tomhle obrovském kolotoči. Tady nejde o pytlík s pěti vajíčky od babičky. Tady jde o pytel plný číslic s nulami, kterým někdo pohazuje výměnou za můj pocit, že mě, tebe, tvého blízkého i vzdáleného, něco hned tak nepřebolí, i když by mohlo. (Převzato z http://www.jan-kruta.cz/ksefty-se-zdravim-id2009010004)

Timothy B. McCall, M.D. PŘÍRUČKA PACIENTA

Recommend Documents