Head and neck: orofarynxcarcinoomregistratieformulier (nieuwe diagnose)
Head and neck orofarynxca – registratieformulier v3.0 1/7
08/10/2012
Head and neck – orofarynxcarcinomen – formulier voor registratie nieuwe diagnose Alle variabelen zijn verplicht in te vullen, met uitzondering van diegene aangeduid met een asterisk (*).
Patiënt data: Rijkregisternummer patiënt: Naam: Geslacht: Geboortedatum: Postcode: Mutualiteit:
Mutualiteitsnummer: Voornaam: Overlijdensdatum: Land:
Tumorgegevens patiënt: Incidentiedatum: Basis voor diagnose: O 1. autopsie O 2. histologie primaire tumor O 3. histologie metastase O 4. cytologie/hematologie
O 5. technisch (bv. RX, endoscopie,...) O 6. klinisch O 7. tumormerker (bv. PSA,HCG,AFP,Ig,...) O 9. onbekend
WHO score bij diagnose*: O 0. asymptomatisch, normale activiteit O 1. symptomatisch, maar ambulant O 2. symptomatisch, bedlegerig < 50% per dag O 3. symptomatisch, bedlegerig > 50% per dag O 4. aangewezen op volledige verzorging, 100% bedlegerig Primaire tumorlokalisatie: Lateraliteit*:
O Links
O Rechts
O Onpaar orgaan
O Onbekend
Histologische diagnose: Differentiatiegraad*: O 1. Goed O 2. Matig O 3. Weinig O 4. Ongedifferentieerd/anaplastisch O 9. Onbekend Klinische TNM*:
cT:
Pathologische TNM*:
cN: pT:
cM: pN:
Head and neck orofarynxca – registratieformulier v3.0 2/7
pM:
08/10/2012
Risicofactoren: Roken: O Ja O Nee, nooit O Nee, gestopt (minimum 1 jaar) O Onbekend Aantal pakjaren:
jaar
Aantal jaren gestopt met roken:
O Onbekend
O Niet van toepassing
jaar
O Onbekend
O Niet van toepassing
units
O Onbekend
O Niet van toepassing
Alcoholconsumptie: O Ja O Nee, nooit O Nee, gestopt O Onbekend Aantal units alcohol per week:
Uitgevoerde heelkunde: O Curatieve heelkunde O Palliatieve heelkunde O Geen heelkunde O Onbekend Volgende variabelen dienen niet ingevuld te worden indien u “Geen heelkunde” hebt geselecteerd. Datum heelkunde:
(dd/mm/jjjj)
O Onbekend
Behandeling van de primaire tumor: O Transorale resectie O Externe resectie via mandibulotomie O Externe resectie via pull-through O Onbekend Radicaliteit resectie primaire tumor: O Marges >5mm O Marges 1-5mm O Positieve marges O Onbekend Heelkundige resectie sentinel
O Ja O Nee
Heelkundige resectie zone I
O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee
Heelkundige resectie zone II
O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee
Head and neck orofarynxca – registratieformulier v3.0 3/7
08/10/2012
Heelkundige resectie zone III
O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee
Heelkundige resectie zone IV
O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee
Heelkundige resectie zone V
O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee
Nervus accessorius gespaard
Vena jugularis interna gespaard
O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee
Arteria carotis communis gespaard
O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee
Musculus sternocleidomastoideus gespaard O Ja, links O Ja, rechts O Ja, bilateraal O Nee Kapselstatus halsklieren:
O Kapseldoorbraak O Geen kapseldoorbraak O Niet van toepassing
N totaal gepreleveerd:
klieren
O Onbekend
O Niet van toepassing
N positief:
klieren
O Onbekend
O Niet van toepassing
Perineurale invasie:
O Ja O Nee O Niet beschreven O Niet van toepassing
Lymfovasculaire invasie:
O Ja O Nee O Niet beschreven O Niet van toepassing
Head and neck orofarynxca – registratieformulier v3.0 4/7
08/10/2012
Concomitante chemoradiotherapie: Uitgevoerde CRT:
O Curatief O Palliatief O Niet van toepassing O Onbekend
Volgende variabelen dienen niet ingevuld te worden indien u “Niet van toepassing” hebt geselecteerd. Start concomitante CRT:
(dd/mm/jjjj) O Onbekend
Stop concomitante CRT:
(dd/mm/jjjj) O Onbekend
Toegediende chemo:
Dosis radiotherapie:
O Cisplatine (driewekelijks, wekelijks of dagelijks) O Carboplatine – 5FU O Carboplatine O Cetuximab O Andere Specifieer: O Onbekend Gy
Aantal fracties radiotherapie:
O Onbekend O Onbekend
Extra gegevens concomitante CRT*:
Radiotherapie: Uitgevoerde RT
O Curatief O Palliatief O Niet van toepassing O Onbekend
Volgende variabelen dienen niet ingevuld te worden indien u “Niet van toepassing” hebt geselecteerd. Start RT:
(dd/mm/jjjj) O Onbekend
Stop RT:
(dd/mm/jjjj) O Onbekend
Dosis radiotherapie:
Gy
O Onbekend
Aantal fracties radiotherapie:
Head and neck orofarynxca – registratieformulier v3.0 5/7
08/10/2012
Chemotherapie: Inductietherapie
O TPF O PF O Andere Specifieer: O Niet van toepassing O Onbekend
De variabelen “Start inductietherapie” en “Stop inductietherapie” dienen niet ingevuld te worden indien u “Niet van toepassing hebt geselecteerd. Start inductietherapie:
(dd/mm/jjjj)
O Onbekend
Stop inductietherapie:
(dd/mm/jjjj)
O Onbekend
Uitgevoerde chemotherapie:
O Curatieve chemo O Palliatieve chemo O Niet van toepassing O Onbekend
Volgende variabelen dienen enkel ingevuld te worden indien u “Curatieve chemo” hebt geselecteerd. Uitgevoerde chemotherapie:
O Neo-adjuvante chemo O Adjuvante chemo O Niet van toepassing O Onbekend
Toegediende chemotherapie:
O Cisplatinum 100mg/m² om de 3 weken O Cisplatinum + 5FU om de 3 weken O Cisplatinum + 5FU + docetaxel om de 3 weken O Cisplatinum + FU O Carboplatinum + FU O Carboplatinum O Cetuximab O Andere Specifieer: O Onbekend
Volgende variabelen dienen enkel ingevuld te worden indien u “Palliatieve chemo” hebt geselecteerd. Eerste lijn:
O Cisplatine– 5FU O Cisplatine – 5FU – Cetuximab O CarboPlatine – 5FU O CarboPlatine – 5FU – Cetuximab O Methotrexaat O Andere Specifieer:
Head and neck orofarynxca – registratieformulier v3.0 6/7
08/10/2012
Tweede lijn:
O Cisplatine – 5FU O CarboPlatine – 5FU O Cetuximab O Methotrexaat O Andere Specifieer:
Derde lijn: Volgende variabelen dienen niet ingevuld te worden indien u “Niet van toepassing” hebt geselecteerd. Start chemo:
(dd/mm/jjjj)
O Onbekend
Stop chemo:
(dd/mm/jjjj)
O Onbekend
Comfortzorg: Comfortzorg: O Ja
O Nee
Head and neck orofarynxca – registratieformulier v3.0 7/7
08/10/2012
