Handreiking Verantwoordelijkheden HAP - SEH. Juridische aandachtspunten bij de samenwerking tussen huisartsenposten en spoedeisende hulpafdelingen

Handreiking

Verantwoordelijkheden HAP - SEH Juridische aandachtspunten bij de samenwerking tussen huisartsenposten en spoedeisende hulpafdelingen

december 2009

Colofon © Vereniging Huisartsenposten Nederland en Dirkzwager advocaten & notarissen NV Alle rechten voorbehouden. Hoewel bij de totstandkoming van deze handreiking grote zorg is besteed, aanvaardt de Vereniging Huisartsenposten Nederland en Dirkzwager advocaten & notarissen NV geen aansprakelijkheid voor eventuele fouten en onvolkomenheden, noch voor de gevolgen hiervan. Deze handreiking is totstandgekomen in samenwerking met: Dirkzwager advocaten & notarissen NV Mevr. mr. J.M.E. Langen-de Heus Mr. dr. L.A.P. Arends [email protected] Ook dank aan Mr. D.Y.A. van Meersbergen, KNMG

Postbus 2672, 3500 GR Utrecht www.vhned.nl

 Vereniging Huisartsenposten Nederland

2

Inhoudsopgave Inleiding ............................................................................. 1 Samenwerking en Kwaliteitswet zorginstellingen ...................... 3 Civielrechtelijke aansprakelijkheid .......................................... 8 Invloed van samenwerking op de civielrechtelijke aansprakelijkheid ................................................................ 8 3.2 Oplossing probleem centrale aansprakelijkheid....................... 10 3.3 Melding samenwerking bij aansprakelijkheidsverzekeraar ........ 11 4 Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid........................................ 13 5 Strafrechtelijke aansprakelijkheid......................................... 15 6 Samenwerking en medezeggenschap .................................... 16 7 Afsluiting .......................................................................... 17 Bijlage: checklist samenwerking HAP-SEH ....................................... 18 1 2 3 3.1

1

Inleiding Indien een huisartsenpost voornemens is zich in of op het terrein van een ziekenhuis te vestigen en eventueel samen te werken met de spoedeisende hulp (SEH) van dat ziekenhuis, heeft dit juridische consequenties voor de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg die geboden wordt, maar ook voor aansprakelijkheid bij eventuele fouten. Indien partijen gaan samenwerken is het daarom van belang dat een overeenkomst gesloten wordt. In het algemeen zal in elk geval een huurovereenkomst moeten worden gesloten tussen de huisartsenpost en het ziekenhuis ten aanzien van de ruimte die de huisartsenpost van het ziekenhuis huurt. Maar zowel in het geval dat er slechts een ruimte wordt gehuurd, als in de situatie waarin in meer of mindere mate wordt samengewerkt met de SEH, dienen partijen zich te realiseren dat dit gevolgen kan hebben voor hun verantwoordelijkheden en aansprakelijkheden. Daarom is het in ieder geval aan te bevelen om naast een huurovereenkomst eveneens een samenwerkingsovereenkomst te sluiten, waarin partijen de gewenste samenwerking nader vastleggen. Hieronder wordt een toelichting gegeven op de invloed van het vestigen van een huisartsenpost in het ziekenhuis en het in meer of mindere mate samenwerken met de SEH voor de verdeling van verantwoordelijkheden met betrekking tot kwaliteit van de zorg die geboden wordt. Ook wordt stilgestaan bij de gevolgen van samenwerking voor de civielrechtelijke aansprakelijkheid, de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid en de strafrechtelijke aansprakelijkheid voor zowel de (medewerkers van de) huisartsenpost als voor (de medewerkers van) het ziekenhuis. Vervolgens zullen nog een aantal andere gevolgen van de samenwerking worden toegelicht en zal het belang van het opstellen van een protocol aan bod komen. Er zal worden afgesloten met een checklist. Deze checklist geeft in stappen aan wat de huisartsenpost zou moeten doen om juridische problemen zoveel mogelijk te voorkomen en het maken van afspraken te vergemakkelijken, indien het zich wil vestigen in een ziekenhuis en eventueel in meer of minder mate wil samenwerken met de SEH van een ziekenhuis. Bij het opstellen van dit stuk is rekening gehouden met diverse wijzen van ‘samenwerking’ tussen de huisartsenpost en het ziekenhuis / de SEH. Er zijn in de praktijk een groot aantal wijzen denkbaar waarop die samenwerking gestalte zou kunnen krijgen. Het is echter niet zinvol die allemaal afzonderlijk te beschrijven. Volstaan wordt hier met drie modellen: 1. Vrije toegang tot de SEH Patiënten (zelfverwijzers) kunnen zelf kiezen of zij naar de huisartsenpost of de SEH gaan. De samenwerking komt dan vooral tot uitdrukking in het vervolgtraject. Zo kan de patiënt eventueel, nadat hij een keuze heeft gemaakt, na triage alsnog naar een ander loket worden verwezen. Voor patiënten én medewerkers is het onderscheid tussen beide organisaties duidelijk.


1

2. De huisartsenpost geldt als eerste opvang Patiënten (zelfverwijzers) kunnen niet rechtstreeks naar de SEH, maar alleen op verwijzing door de huisartsenpost. Alle patiënten (zelfverwijzers) worden door de huisartsenpost getrieerd. Voor medewerkers is het onderscheid duidelijk. Voor patiënten hoeft dit niet het geval te zijn; zij gaan naar het ziekenhuis, maar kunnen niet anders dan bij de huisartsenpost terecht komen. 3. Volledige integratie van huisartsenpost en SEH, of in ieder geval nauwe samenwerking De patiënt (zelfverwijzer) komt binnen bij een gezamenlijk loket waar triage en eventuele verdere behandeling (door huisarts of op SEH) plaatsvindt. Beide organisaties werken nauw samen, waardoor het niet alleen voor patiënten maar wellicht ook voor medewerkers onduidelijk is met welke van de twee organisaties men te maken heeft. De mate waarin wordt samengewerkt tussen beide zorgvoorzieningen heeft juridische consequenties, bijvoorbeeld voor de opzet van het kwaliteitssysteem, maar ook voor de vraag wie er juridisch verantwoordelijk is als er iets misgaat. Ook de plaats waar de huisartsenpost gevestigd is (bijvoorbeeld op het terrein of binnen de muren van het ziekenhuis) heeft juridische consequenties voor aansprakelijkheid. In dit stuk wordt aandacht besteed aan de gevolgen van samenwerking voor de verantwoordelijkheden op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen en op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, wanneer een huisartsenpost voornemens is zich op het terrein of binnen de muren van een ziekenhuis te vestigen en al dan niet (nauw) samen te werken met de SEH. Een overzicht wordt gegeven van de aandachtspunten die dan van belang zijn. Allereerst wordt ingegaan op de gevolgen van samenwerking voor de verplichtingen die de Kwaliteitswet stelt. Daarna komen de consequenties van samenwerking voor de aansprakelijkheid bij fouten aan de orde. Deze handreiking wordt afgesloten met een checklist. Wie in het kort wil lezen waar deze handreiking nader op ingaat, kan als eerste kennis nemen van deze checklist.


2

2

Samenwerking en Kwaliteitswet zorginstellingen De Kwaliteitswet zorginstellingen is een wet die in algemene bepalingen regels stelt voor het waarborgen van kwaliteit in de zorg. Kern van deze wet is dat zorgaanbieders worden verplicht om verantwoorde zorg aan te bieden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt (artikel 2 Kwaliteitswet). Op grond van de Kwaliteitswet draagt een zorgaanbieder verantwoordelijkheid voor: 1. de organisatie van de zorg, 2. het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem, 3. de verplichting om een kwaliteitsjaarverslag op te stellen, 4. de verplichting om calamiteiten en situaties waarin seksueel misbruik heeft plaatsgevonden waarbij een patiënt of hulpverlener van het samenwerkingsverband is betrokken, te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Voordat nader wordt ingegaan hoe aan deze verplichtingen invulling kan worden gegeven, is het noodzakelijk eerst meer duidelijkheid te geven over het begrip zorgaanbieder. De Kwaliteitswet merkt twee categorieën als zorgaanbieder aan: a) iedere natuurlijke persoon of rechtspersoon die een instelling in stand houdt; b) natuurlijke personen of rechtspersonen die samen een instelling vormen. Een instelling kan daarbij worden omschreven als ieder organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg. Hieronder valt elke vorm van samenwerking in een organisatorisch verband, indien daarbij twee of meer beroepsbeoefenaars op een gelijk niveau met elkaar samenwerken. Twee huisartsen in een groepspraktijk kunnen zo wel worden beschouwd als instelling, terwijl één huisarts die samenwerkt met een praktijkassistente die bij hem in dienst is, geen zorgaanbieder is als bedoeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Of er wel of geen rechtspersoon is, of meerdere rechtspersonen, doet er hierbij niet toe. Wat valt uit deze definities af te leiden voor samenwerking tussen huisartsenpost en SEH? Duidelijk is dat het ziekenhuis waar de SEH deel van uitmaakt een zorgaanbieder is in de zin van de Kwaliteitswet. Ook een huisartsenpost is op zichzelf een zorgaanbieder in de zin van deze wet. Dit betekent dat zij ieder voor zich moeten voldoen aan de verplichtingen die de Kwaliteitswet stelt. Als deze organisaties met elkaar gaan samenwerken blijven zij die verplichtingen ook ieder afzonderlijk houden, zolang er nog sprake blijft van twee op zichzelf staande organisaties en nog duidelijk is wie welk deel van de zorgverlening voor zijn rekening neemt. De vraag is of de samenwerking ook zodanig vorm kan krijgen dat het samenwerkingsverband als één (nieuwe) zorgaanbieder wordt beschouwd. Het is onzeker hoe op dit punt de Kwaliteitswet door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en door een rechter, in een eventuele casus, zal worden uitgelegd. Ook weten we niet hoe intensief de samenwerking moet zijn, wil die als één zorginstelling worden aangemerkt. De kans hierop is het grootst bij het derde hiervoor genoemde model, maar kan zich ook bij het tweede voordoen.


3

Indien het samenwerkingsverband als één nieuwe zorgaanbieder in de zin van de Kwaliteitswet zou worden beschouwd, betekent dit dat het samenwerkingsverband als afzonderlijke entiteit de verplichtingen die de Kwaliteitswet stelt moet nakomen. Dit houdt in dat voor de werkzaamheden die binnen het samenwerkingsverband worden uitgevoerd er ondermeer een afzonderlijk kwaliteitssysteem moet komen. De huisartsenpost dient dan de werkzaamheden die zich buiten het samenwerkingsverband afspelen in het eigen kwaliteitssysteem te monitoren en daarnaast dienen de werkzaamheden die zich binnen het samenwerkingsverband afspelen in een afzonderlijk Kwaliteitssysteem van het samenwerkingsverband te worden geregistreerd. Voor de volledigheid zij met betrekking tot de Kwaliteitswet verder nog gewezen op artikel 1 lid 3. De VHN meent dat dit artikellid niet van toepassing is op de samenwerking van huisartsenpost en SEH. Het bepaalt dat een organisatorisch verband waarbinnen in het kader van de binnen een ander (groter) organisatorisch verband verleende zorg, een deel van die zorg wordt verleend, niet als instelling in de zin van de wet wordt beschouwd (ook al zijn beide verbanden zelfstandige juridische entiteiten). Deze bepaling houdt in dat dan de verplichtingen van de Kwaliteitswet enkel door de zorgaanbieder van het groter organisatorisch verband moeten worden nagekomen, ook ten aanzien van de zorg die binnen het kleiner organisatorisch verband wordt verleend. Gezien de toelichting op het artikel slaat deze bepaling niet op de samenwerking tussen een huisartsenpost en een SEH-afdeling van een ziekenhuis. Er zal naar de mening van de VHN dus ook geen sprake van zijn dat het ziekenhuis als groter organisatorisch verband de verplichtingen van de Kwaliteitswet moet nakomen (ook) ten aanzien van de werkzaamheden die binnen de huisartsenpost als kleiner organisatorisch verband worden verricht. De redenering hierbij is dat de huisartsen van de huisartsenpost eerstelijns huisartsenzorg verlenen en dus niet een deel van de zorg die in het ziekenhuis wordt verleend. Om deze reden is de VHN van mening dat ervan mag worden uitgegaan dat deze bepaling niet van toepassing is op de samenwerking tussen huisartsenpost en SEH-afdeling en dat de huisartsenpost dus gewoon als instelling in de zin van de Kwaliteitswet moet worden beschouwd.

Het is vooral van belang dat binnen het samenwerkingsverband afspraken worden gemaakt over hoe de verantwoordelijkheden, die de Kwaliteitswet de zorgaanbieder toebedeelt, worden uitgeoefend en wie daarvoor de kosten draagt. Hieronder wordt kort toegelicht om welke verantwoordelijkheden het gaat. 1. Verantwoordelijkheid voor de organisatie van de zorg Een zorgaanbieder moet de zorgverlening zodanig organiseren dat dit leidt tot verantwoorde zorg. Dit betekent bijvoorbeeld dat hij moet zorgen voor genoeg personeel en middelen. Verder moet duidelijk zijn wie waarvoor verantwoordelijk is: Hoe is de triage geregeld? Wie heeft de verantwoordelijkheid voor welk deel van de zorg? Ook is van belang dat goede afspraken worden gemaakt met andere instellingen of specialismen over doorverwijzing of over consultatie. Goede afspraken maken is belangrijk om de zorg verantwoord te kunnen verlenen, maar ook om inzichtelijk te maken wie welke verantwoordelijkheden heeft. Duidelijk moet daarom vastliggen welke zorg binnen de eigen setting nog verantwoord verleend kan worden en wanneer doorverwijzing noodzakelijk is. Ook andere zaken die


4

van belang kunnen zijn voor een goede zorgverlening aan patiënten moeten goed geregeld zijn tussen de verschillende betrokken instellingen en/of specialismen. Als goed vastligt wie waarvoor verantwoordelijk is, komt dit de kwaliteit van zorg ten goede. Verantwoordelijkheden kunnen worden vastgelegd in de samenwerkingsovereenkomst, maar ook in protocollen. Indien de taken en verantwoordelijkheden goed en duidelijk verdeeld zijn, neemt de kans op fouten af. Een bijkomend voordeel van goed vastleggen wie waarvoor verantwoordelijk is bij samenwerking tussen verschillende instellingen, zoals bij ziekenhuis (SEH) en huisartsenpost, is dat dit duidelijkheid kan scheppen over wie juridisch verantwoordelijk is als er fouten worden gemaakt waarbij de patiënt schade lijdt. In het algemeen geldt echter wel dat hoe intensiever er wordt samengewerkt, hoe minder goed inzichtelijk valt te maken wie waarvoor verantwoordelijk is als er iets misgaat. Organisaties raken daarbij immers zo in elkaar vervlochten dat niet meer goed is uit te maken wie welk deel van de zorg op zich heeft opgenomen. Uiteraard is dit geen pleidooi om die intensieve samenwerking dan maar niet aan te gaan, omdat intensieve samenwerking de kwaliteit van zorg meestal wél ten goede komt. Wel is het belangrijk dat samenwerkingspartners vooraf duidelijke afspraken maken over aansprakelijkheid bij schade. Zéker wanneer samenwerking zodanig is dat niet meer inzichtelijk valt te maken welke instantie verantwoordelijk is voor welk deel van de zorg. Overigens zijn dergelijke afspraken aan te bevelen bij iedere vorm van samenwerking. Bij een intensieve samenwerking zijn afspraken over verdeling van verantwoordelijkheden zeer belangrijk. Indien bijvoorbeeld de triage door triage-assistenten van de huisartsenpost en verpleegkundigen van de SEH gezamenlijk zal geschieden, hebben beide partijen er belang bij dat de triage zorgvuldig geschiedt en dat dit gebeurt door goed opgeleid en voldoende geïnstrueerd personeel. Er kan dan worden afgesproken dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor een goede opleiding van en goede instructie aan de verpleegkundigen, terwijl de huisartsenpost verantwoordelijk is voor een goede opleiding van en goede instructie aan de triage-assistenten. 2. Kwaliteitssysteem Een kwaliteitssysteem is een instrument waarmee de kwaliteit van zorg bewaakt, beheerst en verbeterd kan worden. Hiermee kunnen kwaliteitsmaatregelen zowel intern als extern zichtbaar en toetsbaar gemaakt worden. Een kwaliteitssysteem kan dus van dienst zijn voor de zorgaanbieder zelf, maar ook voor de Inspectie bij het houden van toezicht. Protocollen zijn onderdeel van het kwaliteitssysteem. Een protocol is immers bij uitstek geschikt om kwaliteitsmaatregelen zichtbaar en toetsbaar te maken. Tevens onderdeel van het kwaliteitssysteem vormt het ontwikkelen van een zorgvisie. In een zorgvisie kan worden beschreven wat de instelling onder verantwoorde zorg verstaat en wat grenzen zijn van de zorg die binnen de eigen zorgsetting nog kan worden verleend. Bij samenwerking is het ook aan te bevelen om een gezamenlijke visie op de te leveren zorg op te stellen. Bij intensieve samenwerking, waarbij zoals hierboven beschreven de facto sprake is van één zorginstelling, is dit zelfs verplicht.


5

3. Kwaliteitsjaarverslag Met het kwaliteitsjaarverslag legt een zorgaanbieder verantwoording af van het kwaliteitsbeleid over het afgelopen jaar. Hij moet dit jaarlijks voor 1 juni doen. In dit verslag moet hij in ieder geval aangeven: - op welke wijze hij patiënten bij zijn kwaliteitsbeleid heeft betrokken; - hoe vaak en op welke manier binnen de instelling een kwaliteitsbeoordeling heeft plaatsgevonden; - de uitkomst van deze kwaliteitsbeoordeling; - hoe hij heeft gereageerd op klachten en meldingen over de kwaliteit van de verleende zorg. 4. Calamiteitenmelding Als zich binnen het samenwerkingsverband een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis voordoet die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en die gebeurtenis tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid, dan moet dit worden gemeld aan de Inspectie. Hetzelfde geldt voor seksueel misbruik waarbij een patiënt of een medewerker is betrokken. Onder seksueel misbruik wordt overigens verstaan grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht. Grensoverschrijdend gedrag tussen medewerkers onderling hoeft niet te worden gemeld, grensoverschrijdend gedrag waarbij een patiënt is betrokken wel. 5. Klachtenregeling Als een samenwerkingsverband als één zorgaanbieder kan worden beschouwd, heeft dit ook tot gevolg dat dit samenwerkingsverband een eigen klachtenregeling dient te treffen. Overigens vloeit deze plicht niet voort uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen, maar uit de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). Dat deze plicht bestaat is ook begrijpelijk, want een patiënt die een klacht heeft moet weten waar hij zijn klacht kan indienen. In het samenwerkingsverband kan ervoor worden gekozen om één nieuwe klachtenregeling voor het samenwerkingsverband te maken, met een eigen klachtencommissie voor dat samenwerkingsverband. Maar er kan ook voor worden gekozen om één van beide klachtenregelingen, van huisartsenpost of ziekenhuis, van toepassing te verklaren op situaties waarin iemand een klacht heeft over de zorg die in het samenwerkingsverband verleend werd. Er hoeft dus niet per se een hele nieuwe regeling te worden gemaakt, zolang aan de patiënt maar duidelijk wordt gemaakt waar hij met zijn klachten terecht kan, en dit ook procedureel (in het klachtenreglement) goed geregeld is. Samengevat kan worden gesteld dat de Kwaliteitswet samenwerkingspartners verplicht om na te denken over de verdeling van verantwoordelijkheden voor kwaliteit van zorg. In alle gevallen waarin sprake is van samenwerking tussen een huisartsenpost en een SEH is het daarom aan te bevelen om een gemeenschappelijke zorgvisie te ontwikkelen, waarin mede tot uitdrukking komt wat met samenwerking voor de kwaliteit van zorg wordt beoogd. Gaat het om intensieve samenwerking, waardoor het samenwerkingsverband als één nieuwe zorginstelling in de zin van de Kwaliteitswet moet worden beschouwd, dan behoort er daarnaast in ieder geval één kwaliteitssysteem en één kwaliteitsjaar-


6

verslag te komen voor het samenwerkingsverband. Ook moeten duidelijke afspraken worden gemaakt over de organisatie van de zorg.


7

3

Civielrechtelijke aansprakelijkheid Als patiënten naar de huisartsenpost gaan voor een geneeskundige behandeling, worden de betrekkingen tussen de patiënt en de huisartsenpost of tussen de patiënt en de huisarts ondermeer geregeld door de zogenoemde Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). Dit is geen afzonderlijke wet, maar maakt onderdeel uit van boek 7 van ons Burgerlijk Wetboek (afd. 7.7.5. BW). De patiënt sluit een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de huisartsenpost en / of de dienstdoende huisarts die hem op dat moment behandelt. Indien er bij de behandeling van de patiënt iets 'misgaat' waardoor de patiënt schade oploopt, kan deze de huisarts of de huisartsenpost civielrechtelijk aansprakelijk stellen voor die schade. Schade kan zich bijvoorbeeld voordoen als klachten aanvankelijk niet serieus genomen worden, waardoor de zorgverlening te laat op gang komt. Dit kan zich voordoen in de triage-fase, als de huisarts de patiënt nog niet gezien heeft en de verpleegkundige of triage-assistent, die de triage verricht, onvoldoende doorvraagt naar de klachten. Dit kan ook gebeuren in de contacten tussen huisarts en patiënt, als onvoldoende onderkend wordt dat een patiënt specialistische zorg behoeft.

3.1

Invloed van samenwerking op de civielrechtelijke aansprakelijkheid Bij een samenwerking tussen de huisartsenpost en de SEH van een ziekenhuis is het voorstelbaar dat de kring van aansprakelijke personen in omvang toeneemt. Dit betekent dat de patiënt in een bepaald geval bijvoorbeeld niet alleen de huisartsenpost of de huisarts kan aanspreken, maar bijvoorbeeld ook de medisch specialist die bij de behandeling is betrokken of het ziekenhuis en vice versa. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is een bepaling opgenomen die tot gevolg heeft dat het ziekenhuis aansprakelijk is in alle situaties waarbij een patiënt binnen de muren van het ziekenhuis als gevolg van geneeskundige verrichtingen schade lijdt (artikel 7:462 lid 1 BW). Deze bepaling wordt de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis genoemd, en gaat zo ver dat het zelfs mogelijk is dat het ziekenhuis aansprakelijk gesteld wordt in gevallen waarin (artsen of andere medewerkers van) het ziekenhuis helemaal niet bij de behandeling van de patiënt (zijn) is betrokken. Artikel 7:462 lid 1 BW bepaalt namelijk: "Indien ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij die overeenkomst geen partij is, is het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk, als ware hij zelf bij de overeenkomst partij".

Deze bepaling is door de wetgever in de Wgbo opgenomen omdat het in ziekenhuizen vaak moeilijk is om vast te stellen wie daadwerkelijk verantwoordelijk is wanneer er iets misgaat. Medisch specialisten zijn namelijk dikwijls niet in dienst van het ziekenhuis, maar werken in maatschapverband, op basis van een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis. Het ziekenhuis draagt dan geen juridische verantwoordelijkheid voor die specialisten, en zou normaal gesproken in dat geval ook niet aansprakelijk zijn voor fouten die zij maken. Een patiënt zou dan de specialist zelf moeten aanspreken voor vermeende fouten die hij ge-


8

maakt heeft. In een ziekenhuis is het echter vaak heel moeilijk vast te stellen waar iets fout is gegaan. Als er bijvoorbeeld fouten worden gemaakt omdat er iets mis was met de apparatuur, moet dan het ziekenhuis of de specialist worden aangesproken? Voor een patiënt is dit zeer lastig na te gaan, vooral ook omdat hij zijn stellingen ook nog moet bewijzen. Zonder centrale aansprakelijkheid zou de patiënt dus exact in kaart moeten brengen wie wat heeft gedaan en of de betrokken personen in dienst zijn van het ziekenhuis of niet. Met de regeling van de centrale aansprakelijkheid heeft de wetgever aan dit probleem tegemoet willen komen. Als gevolg van deze bepaling is het ziekenhuis in principe aansprakelijk voor alle geneeskundige verrichtingen die binnen de muren van het ziekenhuis worden uitgevoerd. Ook is het ziekenhuis aansprakelijk voor schade die is veroorzaakt door bij de behandeling gebruikte zaken uit het ziekenhuis zoals apparatuur en geneesmiddelen. Bij de opstelling van de bepaling over centrale aansprakelijkheid werd nog helemaal geen rekening gehouden met constructies waarbij een andere instelling als de huisartsenpost een ruimte in het ziekenhuis huurt. Toch dient er ernstig rekening mee te worden gehouden dat ook in deze situatie de centrale aansprakelijkheid van toepassing is. Artikel 7:462 BW stelt namelijk enkel dat de verrichtingen in het ziekenhuis plaatsvinden. Aanvullende eisen worden voor de toepasselijkheid van de centrale aansprakelijkheid niet gesteld. In de toelichting bij art. 7:462 lid 1 BW hebben de verantwoordelijke ministers bovendien het voorbeeld genoemd van een ziekenhuis A waarmee de patiënt een behandelingsovereenkomst heeft afgesloten en dat wegens gebrek aan eigen faciliteiten de patiënt door eigen personeel laat behandelen in ziekenhuis B. Dit ziekenhuis B is dan, aldus de toelichting, mede aansprakelijk voor een tekortkoming bij die behandeling. Dit voorbeeld geeft aan dat de centrale aansprakelijkheid behoorlijk ver reikt. De patiënt zal op grond van art. 7:462 lid 1 BW vermoedelijk worden beschermd voor eventuele fouten van (medewerkers van) de huisartsenpost, wanneer de huisartsenpost in het ziekenhuis is gevestigd en bovendien nauwelijks zichtbaar is voor de patiënt dat het een afzonderlijke organisatie betreft. Hij zal dan ook het ziekenhuis op grond van de centrale aansprakelijkheid kunnen aanspreken. De centrale aansprakelijkheid kan bovendien door partijen niet worden uitgesloten, omdat dit uitdrukkelijk zo in de wet is vastgelegd. Het ziekenhuis is dus waarschijnlijk aansprakelijk voor fouten die binnen de huisartsenpost worden gemaakt, indien die huisartsenpost in het ziekenhuis is gevestigd. Het zou wellicht te verdedigen zijn dat verrichtingen die binnen de huisartsenpost plaatsvinden niet in het ziekenhuis plaatsvinden, zeker niet als voor patiënten duidelijk is dat de huisartsenpost geen onderdeel uitmaakt van het ziekenhuis. Als deze redenering door een rechter gevolgd zou worden, zou hij kunnen besluiten dat in dat geval de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis niet geldt en het ziekenhuis dan niet verantwoordelijk is voor schade die binnen de huisartsenpost is ontstaan. Er is echter nog geen jurisprudentie over dit onderwerp. Daarom is het hoogst onzeker of een rechter een dergelijke uitleg zou volgen.


9

Het probleem van de centrale aansprakelijkheid doet zich vooral voor als een huisartsenpost binnen de muren van het ziekenhuis is gevestigd. Indien de huisartsenpost zich uitsluitend op het terrein van het ziekenhuis vestigt en voor de patiënt duidelijk is dat het een afzonderlijke organisatie betreft, zal de centrale aansprakelijkheid naar alle waarschijnlijkheid niet van toepassing zijn. Dit zou een wel erg ruime uitleg van art. 7:462 BW vergen. Er is dan namelijk niet voldaan aan het vereiste van “in het ziekenhuis”. Of in de rechtspraak hier ook zo over wordt gedacht is nog niet duidelijk. Er hebben zich in de praktijk nog geen gevallen voorgedaan waarbij een huisartsenpost op het terrein van het ziekenhuis is gevestigd, en waarbij het ziekenhuis aansprakelijk werd gesteld voor een fout die bij de huisartsenpost was gemaakt. 3.2

Oplossing probleem centrale aansprakelijkheid Het gegeven dat ziekenhuizen aansprakelijk zijn voor alle schade die binnen hun muren door fouten worden veroorzaakt, kan ertoe leiden dat zij terughoudend zijn bij een samenwerking met de huisartsenpost. Ziekenhuizen willen namelijk niet graag een extra aansprakelijkstelling riskeren. Toch hoeft centrale aansprakelijkheid geen belemmering te zijn voor samenwerking. Het risico op aansprakelijkstelling op grond van art. 7:462 BW kan voor het ziekenhuis vrij eenvoudig worden afgewend. Partijen (de huisartsenpost en het ziekenhuis) kunnen namelijk overeenkomen dat de huisartsenpost het ziekenhuis vrijwaart indien het ziekenhuis aansprakelijk wordt gesteld door een patiënt ten aanzien van een behandeling die uitsluitend binnen de huisartsenpost en uitsluitend door medewerkers van de huisartsenpost heeft plaatsgevonden. Dit houdt in dat het ziekenhuis weliswaar aansprakelijk blijft voor de schade, want die aansprakelijkheid kan het immers niet uitsluiten, maar dat de huisartsenpost belooft dat hij de schadevergoedingsplicht van het ziekenhuis overneemt. Daarnaast verdient het aanbeveling om vooraf met het ziekenhuis af te spreken dat het de huisartsenpost zal betrekken in procedures, waarbij het gaat om een patiënt die binnen de huisartsenpost is behandeld. Alleen dan kan de huisartsenpost immers invloed uitoefenen op de wijze waarop die procedure gevoerd wordt. Als een vrijwaringsclausule in de samenwerkingsovereenkomst tussen huisartsenpost en ziekenhuis is opgenomen, zal het risico op aansprakelijkstelling door een patiënt van de huisartsenpost voor het ziekenhuis niet tot een financieel risico leiden. Voor de huisartsenpost is het wel zaak om het ziekenhuis alleen te vrijwaren ten aanzien van behandelingen die uitsluitend door medewerkers van de huisartsenpost zijn uitgevoerd. Het is immers niet de bedoeling dat de huisartsenpost ook verantwoordelijk is voor fouten die door medewerkers van het ziekenhuis worden gemaakt. Indien bij de behandeling ook een medisch specialist of verpleegkundige van het ziekenhuis betrokken is geweest en/of zaken (zoals apparatuur) uit het ziekenhuis gebruikt zijn en dit (mede) heeft geleid tot de schade bij de patiënt, dient het ziekenhuis de schade die hierdoor is ontstaan zelf te dragen.


10

In de samenwerkingsovereenkomst tussen huisartsenpost en ziekenhuis zou de volgende vrijwaringsbepaling kunnen worden opgenomen: 1. a) De patiënten die bij de huisartsenpost behandeld worden, sluiten een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de huisartsenpost. De huisartsenpost is volledig verantwoordelijk, aansprakelijk en draagplichtig voor de uitvoering van die behandelingsovereenkomst. De huisartsenpost zal het ziekenhuis en de voor het ziekenhuis werkende artsen en (andere) werknemers van het ziekenhuis volledig vrijwaren van iedere vorm van aansprakelijkheid. b) Indien de schade bij de patiënt (mede) is veroorzaakt door het handelen van een in het ziekenhuis werkende arts, werknemer van het ziekenhuis en/of door gebruik van apparatuur uit het ziekenhuis zal de huisartsenpost het ziekenhuis slechts vrijwaren voor het deel van de schade dat door handelen van de huisartsenpost en/of bij de huisartsenpost werkzame personen is veroorzaakt. 2. Beide partijen dragen zorg voor het afsluiten en instandhouden van een toereikende aansprakelijkheidsverzekering voor de aansprakelijkheidsrisico's die uit de samenwerking voortvloeien. 3. a) Alle kosten, waaronder advocaatkosten en eventuele proces- en griffiekosten, die ontstaan uit een procedure waarin het ziekenhuis aansprakelijk is gesteld door een patiënt die uitsluitend een geneeskundige behandelingsovereenkomst heeft gesloten met de huisartsenpost en uitsluitend hier is behandeld, komen in het geheel voor rekening en risico van de huisartsenpost. De huisartsenpost zal deze kosten in beginsel volledig vergoeden aan het ziekenhuis. b) Indien het ziekenhuis op enige wijze bij de behandeling van de patiënt betrokken is geweest, zullen de proceskosten naar evenredigheid van betrokkenheid bij de behandeling van de patiënt tussen de huisartsenpost en het ziekenhuis worden verdeeld. 4. In het geval het ziekenhuis door een patiënt van de huisartsenpost aansprakelijk wordt gesteld ten aanzien van een behandeling die bij de huisartsenpost heeft plaatsgevonden, neemt het ziekenhuis hierover zo spoedig mogelijk contact op met de huisartsenpost en betrekt het de huisartsenpost bij het voeren van verweer tegen deze aansprakelijkstelling. Naarmate tussen huisartsenpost en SEH intensiever wordt samengewerkt zal minder duidelijk zijn wie waarvoor verantwoordelijk is. Het ziekenhuis geldt in een dergelijke situatie, vanwege de centrale aansprakelijkheid, als aanspreekpunt voor patiënten met een schadeclaim. Als de samenwerking zo is ingevuld dat niet meer zichtbaar is welke organisatie voor welk deel van de zorg verantwoordelijk is, heeft een vrijwaringsbepaling als bovenstaande wellicht ook niet meer zoveel zin. In dat geval dienen huisartsenpost en ziekenhuis te bezien of er een andere mogelijkheid is om het aansprakelijkheidsprobleem op te lossen, bijvoorbeeld door voor het samenwerkingsverband een aparte verzekering af te sluiten, waarvoor de premie naar rato door beide samenwerkingspartners betaald wordt. 3.3

Melding samenwerking bij aansprakelijkheidsverzekeraar Bij een samenwerking zoals tussen de huisartsenpost en de SEH, is het aan te bevelen om deze samenwerking te melden bij de aansprakelijkheidsverzekeraar, zodat beide partijen er zeker van zijn dat een even-


11

tuele aansprakelijkstelling die voortvloeit uit de samenwerking gedekt is. Of dit zal leiden tot een premieverhoging is onduidelijk. Mogelijk hebben partijen dezelfde aansprakelijkheidsverzekeraar en gaat het dus in feite om een 'broekzak, vestzak'-situatie. De verzekeraar moet mogelijkerwijs op de polis van het ziekenhuis tot uitkering overgaan, terwijl het een fout betreft van de huisartsenpost, maar daar staat tegenover dat de huisartsenpost ook premie betaalt aan deze zorgverzekeraar. Een premieverhoging lijkt dan uitgesloten. Voor de aansprakelijkheidsverzekeraar is namelijk in beginsel niet van belang of hij op de ene of op de andere polis tot uitkering van schadevergoeding moet overgaan. Indien partijen echter verzekerd zijn bij verschillende verzekeringsmaatschappijen, zou het extra risico wellicht wel tot een premieverhoging kunnen leiden. Gezien de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis, zal dit voornamelijk voor het ziekenhuis kunnen gelden. De kans dat het ziekenhuis door de samenwerking vaker zal worden aangesproken is namelijk groter dan dat de huisartsenpost hierdoor vaker zal worden aangesproken. Het ziekenhuis zal niet zitten te wachten op een premieverhoging of ander nadelig financieel effect van de samenwerking. De vrijwaringsclausule kan hier echter een oplossing voor bieden. Dankzij de verhaalsmogelijkheid die deze vrijwaringsclausule biedt, hoeft de verzekeraar van het ziekenhuis namelijk niet te vrezen voor extra onkosten, omdat eventueel uit te keren schadevergoedingen aan patiënten van de huisartsenpost door de huisartsenpost zullen worden vergoed.


12

4

Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid Bij tuchtrechtelijke aansprakelijkheid gaat het om persoonlijke verwijtbaarheid van de betrokken artsen en verpleegkundigen. Indien er bij een behandeling op de huisartsenpost iets misgaat, kan het ziekenhuis weliswaar op grond van de centrale aansprakelijkheid civielrechtelijk worden aangesproken, maar de huisarts die bij de behandeling van de patiënt betrokken is geweest, blijft persoonlijk tuchtrechtelijk aansprakelijk. Ook kunnen artsen en verpleegkundigen tuchtrechtelijk worden aangesproken wanneer zij niet optreden in situaties waarin zij dat wel hadden kunnen en moeten doen. Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid staat namelijk los van enige samenwerkingsverhouding of overeenkomst. Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid is door geen enkele afspraak uit te sluiten. In de Leidraad Verantwoordelijkheden van de VHN wordt uitvoerig ingegaan op de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. Onder andere komt daarin aan bod dat een huisarts ook verantwoordelijk wordt geacht voor de praktijkorganisatie en dus moet zorgen voor een goede praktijkorganisatie en een goed functionerende 'zeeffunctie' van de triageassistent. Uitgangspunt is dat een huisarts voor het handelen van de triage-assistent op de huisartsenpost in beginsel niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden kan worden, tenzij hij redenen heeft om aan te nemen dat de betrokken triage-assistent onvoldoende gekwalificeerd is voor haar werk dan wel de arts onvoldoende (duidelijke) instructies heeft gegeven. Te allen tijde is het van belang dat huisartsen hun triage-assistenten voldoende instrueren en zich ervan vergewissen dat zij voldoende bekwaam zijn om bepaalde taken uit te voeren. In het geval van (intensieve) samenwerking van huisartsenpost en SEH, waarbij bijvoorbeeld de triage niet (uitsluitend) door triage-assistenten maar (ook) door medewerkers (al dan niet verpleegkundigen) van het ziekenhuis wordt uitgevoerd is extra alertheid van de huisartsen geboden. De verantwoordelijkheid die huisartsen hebben voor medewerkers aan wie zij taken overdragen, brengt mee dat zij moeten kunnen aantonen dat deze medewerkers goed zijn opgeleid en zij hen voldoende hebben geïnstrueerd. Deze verplichting geldt zowel voor de eigen medewerkers (triage-assistenten) als voor medewerkers van een andere organisatie. Indien de huisartsenpost een voorpost vormt van de SEH en de triage-assistent de triage op zich neemt, is het van groot belang dat huisartsen zich ervan vergewissen dat deze assistent hiervoor voldoende opgeleid en geïnstrueerd is. Indien bepaalde werkzaamheden voor de huisartsenpost door verpleegkundigen van het ziekenhuis worden verricht (bijvoorbeeld de triage), dan hoeven de huisartsen in beginsel niet bang te zijn dat zij tuchtrechtelijk worden aangesproken voor fouten van verpleegkundigen. Verpleegkundigen kunnen namelijk op grond van de Wet BIG zelf tuchtrechtelijk worden aangesproken. Dit betekent echter niet dat de huisartsen hierin geen enkele verantwoordelijkheid hebben. Zij zullen zich er wel van moeten vergewissen dat de verpleegkundigen voldoende geschoold en geïnstrueerd zijn. Het is daarom verstandig om in een protocol vast te leggen dat het ziekenhuis ervoor dient te zorgen dat werknemers van het ziekenhuis voldoende geschoold en geïnstrueerd zijn voor hun taken. Veel ziekenhuizen werken met bekwaamheidsverklaringen die door de directie van het ziekenhuis worden afgegeven voor medewerkers (al dan niet verpleegkundigen) die bepaalde taken op zich nemen. Het is overigens te overwegen om als bestuur of directie van een huisartsenpost een dergelijke verklaring ook af te geven voor triage-assistenten. Dit staat los van


13

samenwerking van een huisartsenpost met een SEH. Ook bij zelfstandig werkende huisartsenposten zou een bekwaamheidsverklaring over triage-assistenten zekerheid kunnen bieden aan huisartsen op de huisartsenpost.


14

5

Strafrechtelijke aansprakelijkheid Strafrechtelijke vervolging kan evenmin contractueel worden uitgesloten. In het strafrecht geldt een plicht voor hulpverleners om in noodgevallen hulp te verlenen (art. 255 Wetboek van Strafrecht). Wanneer een hulpverlener dit nalaat, kan hij strafrechtelijk vervolgd worden. Indien dus op de huisartsenpost of de SEH een patiënt hulp behoeft, dienen de aanwezige hulpverleners die hulp te verlenen. Dit betekent dat, ook al bevindt de hulpbehoevende zich op de SEH en dus niet op de huisartsenpost, medewerkers van de huisartsenpost in noodgevallen hulp dienen te verlenen en vice versa.


15

6

Samenwerking en medezeggenschap Partijen dienen zich te realiseren dat indien zij een cliëntenraad hebben, deze cliëntenraad op grond van art. 3 lid 1 Wmcz een adviesbevoegdheid heeft ten aanzien van een duurzame samenwerking met een andere instelling. Hetzelfde geldt ten aanzien van een ondernemingsraad. Indien er een ondernemingsraad aanwezig is, heeft deze raad op grond van artikel 25 lid 1 van de Wet op de ondernemingsraden (WOR) een adviesbevoegdheid.


16

7

Afsluiting Indien de huisartsenpost zich in een ziekenhuis wil vestigen, ongeacht of in meer of mindere mate met de SEH samengewerkt gaat worden, brengt dit juridische consequenties met zich mee. Hiervoor zijn de belangrijkste juridische consequenties op het gebied van de civielrechtelijke, de tuchtrechtelijke en de strafrechtelijke aansprakelijkheid nader toegelicht. Het is goed als partijen bij die consequenties stilstaan en een aantal stappen ondernemen om juridische problemen zoveel mogelijk te voorkomen. Hieronder worden de in deze handreiking besproken stappen nog even kort in een ‘checklist’ omschreven. Voor de goede orde zij erop gewezen dat een samenwerking mogelijk nog andere juridische consequenties, bijvoorbeeld arbeidsrechtelijke, met zich mee kan brengen, die in deze handreiking niet aan de orde zijn gekomen. De concrete uitwerking van de te nemen stappen is derhalve afhankelijk van de omstandigheden van het geval.


17

Bijlage: checklist samenwerking HAP-SEH 1. Inhoud samenwerking vastleggen: - Stel duidelijk vast wat de samenwerking precies inhoudt; - Indien daadwerkelijk samengewerkt gaat worden, stel dan (naast een huurovereenkomst tevens) een samenwerkingsovereenkomst op. 2. Bepaal wat de zorgvisie is binnen het samenwerkingsverband. 3. Verantwoordelijkheden vastleggen: Leg de verantwoordelijkheden van (de medewerkers van) beide partijen vast in een protocol, zodat duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. Indien bijvoorbeeld de triage door verpleegkundigen en triage-assistenten gezamenlijk geschied, is het ziekenhuis verantwoordelijk voor goed opgeleide verpleegkundigen en een goede instructie aan deze verpleegkundigen en de huisartsenpost is verantwoordelijk voor goed opgeleide en geïnstrueerde triageassistenten. 4. Zorg dat er een kwaliteitssysteem is. In ieder geval moeten huisartsenpost en ziekenhuis elk een eigen kwaliteitssysteem hebben dat rekening houdt met de samenwerking, of gezamenlijk één nieuw systeem ontwikkelen ten behoeve van het samenwerkingsverband. 5. Bij aanwezigheid van een cliëntenraad: rekening houden met het adviesrecht van deze raad. Bij aanwezigheid van een ondernemingsraad: rekening houden met het adviesrecht van deze raad. 6. Duidelijkheid over de klachtenregeling: Afhankelijk van de wijze waarop het samenwerkingsverband is vormgegeven dienen zowel ziekenhuis als huisartsenpost een eigen klachtenregeling te hebben, maken zij voor het nieuwe samenwerkingsverband gezamenlijk één nieuwe klachtenregeling of verklaren zij één klachtenregeling van toepassing. In ieder geval is vastgelegd welke klachtencommissie bevoegd is en welke klachtenregeling van toepassing is bij een klacht over een behandeling waarbij zowel medewerkers van de huisartsenpost als medewerkers van het ziekenhuis betrokken zijn. Ook is van belang dat voor patiënten duidelijk is waar zij met hun klachten terecht kunnen. 7. Mogelijk probleem van centrale aansprakelijkheid oplossen: - Ga ervan uit dat de centrale aansprakelijkheid van toepassing is en neem in de samenwerkingsovereenkomst een vrijwaringsclausule op waarin de huisartsenpost het ziekenhuis vrijwaart van aansprakelijkheden die zien op een behandeling die uitsluitend binnen de huisartsenpost plaatsvond; - Maak aan patiënten duidelijk dat de huisartsenpost een afzonderlijke organisatie is en geen onderdeel uitmaakt van het ziekenhuis. Op deze manier kan worden voorkomen dat patiënten het ziekenhuis aanspreken op grond van de centrale aansprakelijkheid voor fouten op de huisartsenpost. Hoe nauwer de samenwerking tussen de huisartsenpost en de SEH, hoe lastiger het namelijk voor patiënten zal zijn om onderscheid te maken tussen beide organisaties. De centrale aansprakelijkheid mag niet worden uitgesloten, maar als patiënten weten dat de huisartsenpost een afzonderlijke instelling


18

-

is, zullen zij wellicht eerder de huisartsenpost aanspreken en niet het ziekenhuis. Neem, voor het geval een patiënt van de huisartsenpost het ziekenhuis aanspreekt ten aanzien van een behandeling die binnen de huisartsenpost heeft plaatsgevonden, in de samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis een bepaling op die het ziekenhuis verplicht om de huisartsenpost in zo’n geval zo spoedig mogelijk van de aansprakelijkstelling op de hoogte te stellen en te betrekken bij het voeren van verweer hiertegen.

8. Samenwerking bij aansprakelijkheidsverzekeraar melden: - Neem contact op met de aansprakelijkheidsverzekeraar en maak melding van de samenwerkingsplannen om er zo zeker van te zijn dat eventuele aansprakelijkheidsrisico’s die de samenwerking met zich meebrengt, gedekt zijn; - Indien partijen verzekerd zijn bij dezelfde verzekeringsmaatschappij, zal de samenwerking waarschijnlijk niet hoeven te leiden tot een premieverhoging of ander nadelig financieel effect. Indien de samenwerking wel tot een premieverhoging leidt, maak dan afspraken over hoe hiermee wordt omgegaan. Partijen kunnen bijvoorbeeld afspreken dit financiële gevolg ten laste van een van beide partijen te brengen of gezamenlijk te delen. - Bij een zeer intensieve samenwerking die tot een nieuwe organisatie leidt, kan worden bezien of het wenselijk is om een geheel nieuwe aansprakelijkheidsverzekering af te sluiten voor het samenwerkingsverband, waarvan de premie naar rato door beide samenwerkingspartners bekostigd wordt.


19

Handreiking Verantwoordelijkheden HAP - SEH. Juridische aandachtspunten bij de samenwerking tussen huisartsenposten en spoedeisende hulpafdelingen

Recommend Documents