Handleiding Huidig Curriculum & Toevoegingen huidig curriculum

Handleiding Huidig Curriculum & Toevoegingen huidig curriculum. Beroepsopdracht lopend van: 3 maart 2010 tot 12 juli 2010

1

Hogeschool van Amsterdam, ASHP fysiotherapie. Opdrachtgever: Jeroen van Egmond Projectleider: Bart Brouwer Opdrachtnemers: Tessa Corporaal 515539

Maartje Houwaart 516971

Suzanne de Rooij 519384

Inleiding Het project „Bijzondere gymlessen‟ geven aan basisschool kinderen met een motorische achterstand in de wijk de Baarsjes te Amsterdam, zal worden uitgevoerd door fysiotherapie studenten van de Hogeschool van Amsterdam. Het uitvoeren van het project zal voor de studenten onder het thema profileringuren vallen. De studenten die dit project gaan uitvoeren zullen uit verschillende studiejaren komen binnen de opleiding. Wij hebben hier juist voor gekozen zodat er onderling tussen de studenten een controle blijft. Een derdejaars fysiotherapiestudent kan bijvoorbeeld een tweedejaars student helpen en feedback geven. Wij hebben onszelf twee vragen gesteld voor het uitwerken van deze handleiding: Welke kennis moet je beheersen om deze „Bijzondere Gymlessen‟ te geven en in hoeverre wordt dit aangeboden in het huidige curriculum van de opleiding fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. Uit onderzoek is gebleken dat in het huidige curriculum niet voldoende lesstof, gerelateerd aan dit onderwerp, werd aangeboden. Wij hebben toen zelf de belangrijke ontbrekende onderwerpen uitgewerkt en in deze handleiding toegevoegd. Aangezien er fysiotherapiestudenten uit verschillende jaren deelnemen aan dit project hebben wij ook een korte samenvatting van onderwerpen, gerelateerd aan dit project, uit het huidige curriculum gemaakt. Dit omdat niet iedereen al evenveel lesstof heeft gehad op school. Om te zorgen dat elke student met voldoende kennis aan het project zal deelnemen, zal dit document en het Raamwerk aan het begin van het project getoetst worden. Wij hopen dat deze handleiding de deelnemende studenten op weg helpt om zo de juiste basiskennis te beschikken voor het uitvoeren van dit project. Veel succes en plezier met het uitvoeren van dit project.

2

Inhoudsopgaven. Toevoeging huidig curriculum ....................................................................................... 4 Motorische ontwikkeling van kinderen tussen de 4 en 12 jaar........................................... 4 Wat houdt motorische ontwikkeling in? ................................................................... 4 Rijpingsproces zenuwstelsel ................................................................................. 5 Grondpatronen ........................................................................................................... 5 Grondpatroon Bernstein ........................................................................................ 5 Grondpatroon motorisch leren van Wickstrom. ........................................................ 5 Sensorische integratie van Dr. A. Jean Ayes. ........................................................... 6 Fundamentele motorische taken ................................................................................... 7 1. Stilstaan. .................................................................................................. 7 2. Lopen ....................................................................................................... 7 3. Hardlopen ................................................................................................. 7 4. Springen ................................................................................................... 8 5. Hinkelen ................................................................................................... 8 6. Huppelen (galopperen). .............................................................................. 9 7. Stuiten (met een bal). ................................................................................ 9 8. Werpen .................................................................................................... 9 9. Vangen ................................................................................................... 10 10. Balanceren .............................................................................................. 10 11. klimmen…………………………………………………………………………………………………………………10 12. Rollen ..................................................................................................... 10 Balans en evenwicht. ................................................................................................ 11 Spelvormen en groepstraining .................................................................................... 12 Gebruik van de ruimte en inrichting. .......................................................... 12 Het gebruikte materiaal tijdens het spelen van een spel. .............................. 12 De regels van een spel en het aantal taken binnen een spel. ......................... 12 Niveau van de speler en tegenstander. ....................................................... 12 Tikspellen ............................................................................................... 13 Doelspellen ............................................................................................. 13 Coördinatietraining. .................................................................................................. 13 Samenvatting huidig curriculum ................................................................................. 14 Motorische ontwikkeling ............................................................................................ 14 Bewegingsonderzoek ................................................................................................ 14 FLP 1: SKILL 3 Actief geleid onderzoek ................................................................. 15 FLP 4: Skills. ..................................................................................................... 16 Houdingscorrectie ..................................................................................................... 17 FLP 1: skill 1 inspectie en observeren ................................................................... 17 Coördinatietraining ................................................................................................... 18 FLP 2: SKILL 8 en 9 ........................................................................................... 18 FLP 5: SKILL 201 ............................................................................................... 18 FLP 2: SKILL 10 en 11 ........................................................................................ 18 Dosering in schema .................................................................................................. 27 Een ander schema en zo zijn er nog “duizenden” : ........................................................ 27 Literatuurlijst…………………………………………………………………………………………………………………………….28

3

Toevoeging huidig curriculum Motorische ontwikkeling van kinderen tussen de 4 en 12 jaar. Over de motorische ontwikkeling van kinderen is weinig tot geen informatie verstrekt binnen het huidige curriculum van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij hebben hierom een extra document opgesteld waarin informatie zal staan over de motorische ontwikkeling van kinderen tussen de 4 en de 12 jaar. De studenten die aan de uitvoering het eindproduct zullen deelnemen, moeten eerst deze kennis beheersen voordat zij daad werkelijk mogen starten met het uitvoeren van de lessen. Wat houdt motorische ontwikkeling in? De definitie van Payne, 1995 (Amerikaanse onderwijscommissie in Netelenbos, 1998). Citaat2: “De motorische ontwikkeling bestaat uit veranderingen in motorisch gedrag die de interactie van het (rijpende) organisme en zijn omgeving reflecteert.” Bestaat er een universeel grondpatroon? Uit verschillende literatuur bronnen blijkt dat er geen universeel grondpatroon voor de motorische ontwikkeling bestaat. Vroeger heeft men een lange tijd gedacht dat de motorische ontwikkeling ontstond door de rijping van neurologische structuren. De theorieën van de Amerikaanse kinderarts en ontwikkelingspsycholoog A. Gesell (18801961)2 waren gericht op deze rijpingsprincipes. Hij geloofde dan ook in een universeel grondpatroon. Het door Gesell ontwikkelde model wordt gebruikt om te bepalen of een kind een stoornis in de ontwikkeling heeft of niet. Gesell dacht dat de neurologische rijping van alle kinderen volgens hem op dezelfde wijze verlopen en dat hierdoor ook alle veranderingen in gedrag voor alle kinderen gelijk zouden zijn. Gesell legde de motorische ontwikkeling vast in key ages of normatieve ontwikkelingsschalen. Afbeelding 1, Arnold Gesell3

Zijn model is gebaseerd op vier ontwikkelingsvelden. Dit zijn: de “adaptatie”, “kleine motorische ontwikkeling”, “grootmotorische ontwikkeling” en “spraak- en taal ontwikkeling”. Volgens Gesell is de adaptatie het belangrijkste ontwikkelingsveld. De adaptatie is het proces waarbij al reeds opgedane ervaring gebruikt wordt bij het leren of oplossen van een nieuw probleem in de motoriek. Later onderzoek door onder andere Hadders-Algra en Dirk bleek dat er toch ook andere mechanismen aan ten grond slag liggen. Andere volgorde in de ontwikkeling bleek dus mogelijk te zijn. Ook recente theorieën over de motorische ontwikkeling stellen dat er geen systematiek in de motorische verandering te ontdekken valt die voor alle kinderen opgaat. De motorische veranderingen treden bij kinderen ook vaak niet altijd op dezelfde leeftijd op.

4

Rijpingsproces zenuwstelsel4 5 Anatomisch blijkt dat na het tweede levensjaar de primaire sensorische en motorische schors goeddeels afgerond is. Dit houdt niet in dat er helemaal geen ontwikkeling meer plaats vindt, maar vanaf dat moment nemen de rijpingsfactoren op het grofmotorische gedrag wel af. Na het 4de levensjaar zijn de zenuwen die het cerebellum met hersenen verbinden volledig gemyeliniseerd en is het cerebellum volgroeid. Vanaf dan gaan de leerervaringen voor het fijnemotorische gedrag ook een grotere rol spelen. Grondpatronen Ook al bestaat er geen universeel grondpatroon wij willen toch de bekendste grondpatronen benoemen. Hieronder een korte toelichting van een aantal grondpatronen. Grondpatroon Bernstein6 Het grondpatroon van Bernstein is opgezet in de jaren veertig van de vorige eeuw. Zijn theorie is dat de regulatie van motorisch gedrag zich op verschillend niveau kan afspelen in de hersenen. Het grondpatroon van Bernstein houdt het volgende in4: o Eerste twee levensjaren.  Basale hersengebieden zijn betrokken. o Tweede en derde levensjaar.  Ook hogere hersenstructuren betrokken.  Uitvoering van competent motorisch gedrag wordt mogelijk. o Vierde levensjaar  Het motorische gedrag kan op een cognitieve wijze gereguleerd worden. o Vanaf het vierde levensjaar  Aanleren van nieuwe bewegingspatronen kan ondersteund worden door mentale processen. o Van drie tot zeven jaar.  De motoriek kan zich aanpassen op alle niveaus aan de hand van de omgeving.  Kracht neemt toe. o Van zeven tot tien jaar.  Regulatie heeft vooral betrekking op de kracht en accuratesse o Van tien tot vijftien jaar.  Er treden kwalitatieve veranderingen op in bewegingspatronen.  Er worden nog steeds nieuwe bewegingspatronen aangeleerd. Grondpatroon motorisch leren van Wickstrom. Het grondpatroon van Wickstrom (1977) wordt een kwalitatieve beschrijving gegeven van fasequenties voor een aantal fundamenteel motorische taken. Volgens Wickstrom kan de ontwikkeling van elk fundamenteel motorische taak beschreven worden aan de hand van drie stadia‟s. 1. Het minimale bewegingspatroon. De eenvoudigste vorm van een bepaald bewegingspatroon, dat nog adequaat of typisch genoemd kan worden voor een bepaalde jonge leeftijd, wordt het minimale patroon genoemd. Deze minimale vorm kan volgens Wickstrom ook een indicatie zijn voor een ernstige stoornis in de motorische ontwikkeling indien hij nog voorkomt bij oudere individuen. 2. Het volwassen of volgroeid bewegingspatroon. Wickstrom (1977:II) noemt de eindvorm van een motorische vaardigheid het „volgroeide‟ of fundamenteel motorisch patroon: „Een fundamenteel motorisch

5

patroon is het onderliggende skelet en vormt de essentie van datgene wat beschouwd wordt de volwassen vorm van een fundamentele vaardigheid te representeren.‟ Evenals bij de andere gedragsvormen kan er geen unanieme overeenstemming bestaan over welke bewegingen precies tot een bepaald stadium behoren, immer mensen voeren een motorische vaardigheid nooit op precies dezelfde wijze uit. De vaststelling van de bewegingen die essentieel tot een volgroeid bewegingspatroon behoren lijkt daarom niet mogelijk. Een stadium representeert een patroon van bewegingen dat overblijft nadat de bewegingen die de intra- en inter-individuele verschillen uitmaken, er „uitgezeefd‟ zijn. Het gaat bij een volgroeide vorm om de verschillen tussen mensen die de betreffende vaardigheid goed onder de knie (of in de vingers) hebben. 3. De sportvorm De sportvorm is het bewegingspatroon van de vaardigheid zoals deze in een bepaalde sport wordt uitgevoerd. Dergelijke bewegingspatronen zijn preciezer en meestal complexer dan de volgroeide motorische patronen. Een deel van deze grotere complexiteit van de sportvorm wordt veroorzaakt door het feit dat verschillende fundamentele taken een deel gaan vormen van de sportvaardigheid (bijv. het speerwerpen: hardlopen en werpen). Tabel 1, Wickstrom fase indeling4

Het grondpatroon is een algemene beschrijving en geeft geen inzicht in hoe het leren tot stand is gekomen. Sensorische integratie van Dr. A. Jean Ayes.7 Dr. A. Jean Ayres (1920-1988) ontwikkelde de sensorische integratie theorie. Dr. A. Jean Ayres was een Amerikaanse ergotherapeut en neurologe. Het lichaam beschikt over 5 zintuiglijke systemen. Om een kind zo optimaal te laten ontwikkelen zal er een goede samenwerking tussen deze zintuiglijke systemen nodig zijn. De vijf zintuiglijke systemen zijn: “het auditieve systeem”, “vestibulaire systeem”, “visuele systeem”, “proprioceptieve systeem” en het “tactiele systeem”2. Afbeelding 2: Dr. A. Jean Ayres8

o o

o o

o

Auditievesysteem  Gehoor Vestibulair systeem9  Evenwichtsorgaan. Het evenwichtsorgaan bevindt zich in het vestibulum van het binnenoor. Het systeem zorgt er voor het evenwicht gevoel. Hierdoor is het mogelijk de bewegingen van het lichaam te registreren en ons zelf in de ruimte te oriënteren. Visueel systeem  Het zien. Proprioceptieve systeem10  Door het proprioceptieve systeem weten wij in welke houding ons lichaam staat en hoe het lichaam beweegt. Het systeem krijgt hierover via de stand van de gewrichten en de spanning in de spieren informatie over. Tactiel systeem

6



Dit is de tastzin. Hiermee krijg je allemaal informatie van de buitenwereld wat te maken heeft met aanraking van de huid. Het tactiele systeem helpt ook mee met het bewegingsgevoel.

Hieronder het Model van Ayres met de 5 zintuig systemen. Zintuigen Integratie van de waarnemingen Fase 1 Fase 2 Fase 3 Auditief horen Préverbale Taal communicatie imitatie Vestibulair Evenwicht en Lichaamsschema Zelfverzorging (Zwaartekracht spierspanning motorplanning en beweging) - plezier in voorbewegen: bewegen Samenwerken armen en benen Proprioceptief Eten en drinken Kleine motoriek articulatie (Spieren en mondmotoriek gewrichten) Tactiel Knuffelen en Herkennen van (Tastzin) aanraken vormen en letters Visueel (Zien) Oogbewegingen Alertheid Oog-lichaamemotionele coördinatie stabiliteit

Fase 4 Communicatie concentratie Organisatie specialisatie van de 2 lichaamsen hersenhelften.

(school-) leervermogen Zelfvertrouwen

Tabel 2, Model Ayres. Een bewerking van een schema van Ploeg en Verhoeven in Keukelaar, 19922.

Fundamentele motorische taken4 5 In de leeftijdsperiode twee tot zes jaar worden er allerlei fundamentele motorische taken verworven. In onze „Bijzondere Gymlessen‟ zijn de onderstaande fundamentele motorische taken verwerkt. 1. Stilstaan2 Het verschil tussen de jongens en meisjes bij de activiteit stilstaan:  Dit is sterk afhankelijk van de leeftijd.  Meisjes zijn beter in het stilstaan binnen de leeftijd 5 tot 8 jaar en van 12 tot 15 jaar.  Jongens zijn beter in het stilstaan binnen de leeftijd 9 tot 11 jaar. o Bij de uitvoering van stilstaan is de concentratie heel belangrijk. Daarom wordt ook bij het testen aangeraden in een rustige omgeving te testen. o

2. Lopen o

Vanaf het derde levensjaar is het volgroeide looppatroon bereikt. De staplengte en consistentie van het lopen nemen in het algemeen over de jaren toe. Het lopen is de basis van hardlopen en springen.

3. Hardlopen o

Het volgroeide hardlooppatroon kan bij sommige kinderen van het vierde levensjaar waargenomen worden. Tussen de zeven en elf jaar neemt de prestatie in het hardlopen toe met gemiddeld twintig procent.

7

4. Springen o

o o

De ontwikkeling op 2 jarige leeftijd.  Er wordt een sprong ontwikkeld die tussen een hoogte- en een vertesprong in ligt.  Hieruit ontstaan de twee sprong vormen:  Staande vertesprong  Staande hoogtesprong. De ontwikkeling op 3 jarige leeftijd.  Er is een minimale sprongvorm zichtbaar. De ontwikkeling op 9 jarige leeftijd  De meest volwassen spring vorm is aanwezig. Beschrijving veranderingen vertesprong volgens Wickstrom: 1. Toename van de inhurkbeweging; 2. Toename van de armzwaai in het sagittale vlak tijdens de voorbereiding; 3. Toename van de extensie van het lichaam bij de afzet; 4. Toename van de flexie van heupen en romp tijdens de zweeffase; 5. Afname van de afzethoek, die dus meer horizontaal wordt; 6. Afname van de mate van flexie in de benen tijdens de landing; Tabel 3, Wickstrom

o

o

5

Kenmerken van de beginnende springer zijn:  Onvermogen tot volledige extensie van de onderste extremiteit en de romp.  Korte sprong.  Benen bewegen niet symmetrisch naar voren. Verschil tussen de jongens en meisjes bij de activiteit springen – kracht (Dit is voor zowel spring als hinkel vaardigheden)2.  Het lijkt zo te zijn dat de meisjes vaardiger zijn als zij in het basisonderwijs zitten en dat de jongens vaardiger zijn als ze in het voortgezet onderwijs zitten.

5. Hinkelen o o o o o

Op 3 jarige leeftijd kan je nog nauwelijks hinkelen. Op 4 jarige leeftijd lukt het om 4 tot 8 sprongen achter elkaar hinkelen. Op 5 jarige leeftijd kan je ongeveer 10 sprongen achter elkaar hinkelen. Op 9 jarige leeftijd kunnen bijna alle kinderen een afstand van 15 meter hinkelen. Op het voorkeursbeen presenteert het kind het best en volgens “Halverson en Williams” is de prestatie van meisje vanaf 5 jaar beter dan de jongens5.

8

Beschrijving veranderingen tijdens hinkelen volgens Roberton en Halverson: 1. Van een hoog opgetrokken, inactief zwaaibeen naar een zwaaibeen dat assisteert en uiteindelijk de voorwaarts en omhooggaande beweging van de afzetfase met een „pompbeweging‟ inzet - de verplaatsing van het zwaaibeen is nu zo groot dat het achter het standbeen uitkomt; 2. Een afname van de hoek van de romp met de onderlaag (toename in forward lean); 3. Van een snelle knie- en enkelflexie van het steunbeen voorafgaand aan de afzet naar een vloeiende overgang van landingsfase met flexie van heup, knie en enkel tot de massale extensie bij de afzet; 4. Van bilateraal inactieve armen naar tegengestelde assistentie van beide armen, waarbij de arm aan de steunbeen zijde synchroon beweegt met het zwaaibeen. Tabel 4, Roberton en Halverson

o

5

Verschil tussen de jongens en meisjes bij de activiteit hinkelen.  Zie de uitleg bij de subkop springen op de vorige pagina.

6. Huppelen (galopperen) o o o

Deze vaardigheid ontstaat na het 6de levensjaar. Op jongste leeftijden presteren de meisjes beter dan jongens in deze vaardigheid (Roberton, 1984). De meisjes kunnen in vergelijking met de jongens deze taken op jongere leeftijd uitvoeren (Netelenbos, 1998)

7. Stuiten (met een bal)2 o

o

Bij het stuiten speelt aanleg en omgeving een belangrijke rol. Jongens spelen in het algemeen meer met een bal dan meisjes. Vaders zijn bijvoorbeeld vaak snel geneigd met hun zoon meer met een bal te spelen dan met zijn dochter. Dit soort dingen speelt allemaal een rol bij de ontwikkeling van het leren stuiten. Verschil tussen de jongens en meisjes bij de activiteit stuiten (met een bal).  Omgevingsfactoren spelen een rol. Jongens zijn in het algemeen vaardiger dan meisjes in het uitvoeren van de vaardigheid stuiten, maar er zijn nog wel meer gegevens nodig om deze stelling volledig te bevestigen.

8. Werpen o

“Wild” verdeelt de bovenhandse strekworp in vier stadia‟s. Vier stadia’s strekworp volgens “Wild”: 1) De beweging in de diepteas, volgens Wild bij kinderen van 2 á 3 jaar; 2) De draai, bij kinderen tussen 3 en 5 jaar; 3) De homolaterale stap, bij kinderen van 5 á 6 jaar; 4) Het contralaterale patroon, stap-draai-worp, het volwassen patroon; Tabel 5, Wild5

o

Voor het uitvoeren van het volgroeide werppatroon is de grootste moeilijkheid de zwaai van de werparm. Dit is een hele krachtige en complexe voorwaartse beweging2.

9

o

Verschil tussen de jongens en meisjes bij de vaardigheid werpen.  Bij het werpen leren de jongens het juist sneller. Meisjes van gelijke leeftijd als de jongens lopen soms twee tot drie stadia‟s achter. Het ontwikkelen van het juiste werppatroon is groten deels afhankelijk van oefening5.

9. Vangen o

o o o

o o

Er is aangetoond dat het met succes vangen van een bal al mogelijk is op 2 a 3 jarige leeftijd. Het vangen is dan volgens het minimale bewegingspatroon (Wickstrom, 1977). Op 5 jarige leeftijd kan 56% van de kinderen goed vangen. Op 6 jarige leeftijd kan 63% van de kinderen goed vangen. De vaardigheden vangen en werpen lijken nauw met elkaar verbonden. Het blijkt echter dat het ontwikkelen van vangen achterop licht met het werpen. In vergelijking met de bovengenoemde percentages kon van de 5 jarige kinderen al 90% goed werpen. Kinderen vertonen vaak een angstreactie tijdens het vangen. Als kinderen een jaar of 4 zijn zie je ze vaak de ogen dicht doen tijdens het vangen. Verschil tussen de jongens en meisjes bij de vaardigheid vangen.  Uit cijfers blijkt dat bij de vaardigheid vangen in het lichte „voordeel‟ is van de jongens2.

10. Balanceren o o

Balanceren is de basis van de meeste grootmotorische bewegingspatronen. Zie pagina 11 over balans en evenwicht. Verschil tussen de jongens en meisjes bij de vaardigheid balanceren.  Meisjes zijn in het algemeen vaardiger in de vaardigheid balanceren dan jongens2.

11. Klimmen2 o o

o

Veel kinderen vanaf twee jaar kunnen al een trap op- en af lopen, terwijl ze steeds met beide voeten op elke tree gaan staan Verschil tussen de jongens en meisjes bij de vaardigheid balanceren.  Het verschil tussen de vaardigheid klimmen bij jongens en meisjes is het meest aanwezig op 6 jarige leeftijd. De test die hierbij gedaan is het alternerend omhoog klimmen in een schuin klimraam. Hierbij lukte het bij de jongens van 6 jaar bij 87,5% en bij de meisjes maar bij 38,5%. Het niet alternerend klimmen kan drie oorzaken hebben: 1) Een ongunstige verhouding tussen kracht en lengte van het kind ten opzichte van de sportafstand; 2) Een gemis aan coördinatie vermogen. 3) Angstig zijn.

12. Rollen2 o



Verschil tussen de jongens en meisjes bij de vaardigheid rollen.  Uit resultaten blijkt het „ voordeel‟ licht voor de jongens uit te vallen voor de beheersing van de vaardigheid rollen.

Alternerend: De voeten wisselen elkaar af. Dit houd in dat elke voet een tree overslaat.

Niet alternerend: De voeten wisselen elkaar niet af. Je staat nu elke keer met twee voeten op dezelfde tree.

10

Balans en evenwicht. Bij veel verschillende motorische activiteiten is het houden van de balans erg belangrijk, maar wat houdt balans nou precies in? De balans wordt geregeld door het evenwichtsorgaan (vestibulaire systeem) wat hierboven besproken is bij de theorie van A.J. Ayres. Hierdoor is het mogelijk de balans te houden en er een stabiele toestand is. Er wordt onderscheid gemaakt tussen 2 soorten evenwicht. Dit is het statische evenwicht en het dynamische evenwicht. Statisch evenwicht is het evenwicht wat gehouden moeten worden tijdens stand (stilstaan). In dit geval blijft er altijd een lichaamsdeel contact houden met de grond. Dynamisch evenwicht is weer onder te verdelen in twee types. Het evenwicht wat gehouden moet worden tijdens bewegen waarbij er wel altijd contact wordt gehouden met de grond. Het tweede type is bewegen zoals springen of hardlopen. Bij beide gevallen is er een moment dat er geen contact is met de grond. De verscheidende balanceertaken geven duidelijk zeer inconsistente uitkomsten te zien. Het is daarom niet mogelijk een algemene ontwikkeling (kwalitatief noch kwantitatief) in balanceergedrag te geven (Netelenbos, 1998). Citaat pagina 73, Wat is lukken?2 - Het lukt: stabiel, zonder veel corrigerende bewegingen, in een goed tempo. - Het lukt met moeite: veel corrigerende bewegingen, hulp nodig, traag of juist afraffelend. Om het balanceren makkelijk of moeilijk te maken zijn er een aantal variabelen die het balanceren kunnen beïnvloeden, zie de onderstaande tabel. Variabelen Breedte van het balanceervlak Lengte van het balanceervlak Stabiliteit van het balanceervlak Hoek van het balanceervlak Hoogte van het balanceervlak (angst) Complexiteit van de taak

Hulp

Van makkelijk naar Moeilijk Breed-smal Kort-lang Stabiel-labiel Horizontaal-hellend (Schuin) Omlaag is moeilijker dan omhoog Laag-hoog Zonder taak – complexe taak (bijvoorbeeld: huppel in handstand op stelten, met halve draai en aanraken van de grond; wiebelen mag) Met hulp- zonder hulp Tabel 6, variabelen die het balanceren kunnen beïnvloeden2

11

Spelvormen en groepstraining2 Om op een juiste manier een spelvorm te geven aan een groep kinderen is het belangrijk spelinzicht te hebben. Spelinzicht kun je omschrijven als: “het inzien van de beste mogelijkheden die motorische vaardigheden bieden in een gegeven spelsituatie2”. Een spel is meestal niet voor alle kinderen van de groep geschikt en op hun eigen niveau. Het is daarom belangrijk een goede middenweg te vinden, zodat het voor zowel de zwakker als betere kinderen toch leerzaam en leuk is. Het is daarom belangrijk de juiste complexiteit te bepalen van een spel. Wij lichten hieronder een aantal factoren toe die de complexiteit van een spel beïnvloeden. o

Gebruik van de ruimte en inrichting. 

o

Het gebruikte materiaal tijdens het spelen van een spel. 

o

Hoe meer materiaal er in het spel voorkomt hoe moeilijker het spel wordt. Dit geld ook voor de grote van het materiaal. Paaltjes voetbal met een kleine pion is veel ingewikkelder dan met een grote pion. Net als dat het spelen van voetbal met een groot voetbal doel makkelijker is dan met een kleine. Tijdens gezamenlijke spellen als trefbal wordt de complexiteit van het spel ingewikkelder met twee ballen dan met een bal.

De regels van een spel en het aantal taken binnen een spel. 

o

Er moet van te voren goed nagedacht worden over de grootte van de ruimte waarin een spel wordt gespeeld in combinatie met de hoeveelheid deelnemende kinderen aan het spel. Het ruimtelijke spel inzicht is bij de nog wat jongere kinderen (kleuters) nog niet volledig ontwikkeld. Daarom is het handig om gebruik te maken van obstakels in de ruimte, waardoor de kinderen bij een tikspel bewuster rennen en gestuurd worden. Er worden dan ook vaak overloopspellen gedaan met jonge kinderen zodat de ruimte wat meer wordt gestructureerd.

Hoe meer regels en taken er zijn hoe complexer het spel is voor het kind. Het valt ook vaak op dat minder vaardige kinderen zich in dit geval ook beperken tot een taak. Aan kleuters geef je daarom een eenvoudig overloop spel waarbij 1 iemand de tikker is en het doel is ongetikt naar de overkant te komen. Met wat oudere kinderen speel je bijvoorbeeld een trefbalspel. Dit spel bestaat uit veel verschillende regels en taken waardoor de complexiteit veel hoger ligt. Het is dus belangrijk om het aantal taken en regels goed te doseren, zodat het spelinzicht geleidelijk optimaal ontwikkeld wordt.

Niveau van de speler en tegenstander. 

Elk kind heeft zo zijn eigen niveau. Tijdens een spel zijn er twee punten waarna gekeken moet worden. Dit is de vaardigheid van het kind en het spelinzicht. Kinderen die veel vaardiger zijn kunnen beter hun spelinzicht ontwikkelen. Voor kinderen die minder vaardig zijn is dit veel moeilijker. Als je bijvoorbeeld kijkt naar hoe een minder vaardig kind mee speelt met een basketbalwedstrijdje zie je dat hij niet de kans krijgt goed het spel te overzien. Hij is op het moment dat hij de bal krijgt zo druk bezig met de vaardigheid dribbelen dat hij hierdoor niet de tijd heeft te zien wie er vrij staat.

In de voorbeeld lessen hebben wij nu veel gebruik gemaakt van Tik en Doelspelen. Als de studenten tijdens het lesgeven andere spelmanieren bedenken waarbij de kinderen op het

12

juiste niveau spelen is dit natuurlijk ook goed. Aangezien wij nu alleen de bovenstaande spellen hebben gebruikt zal dit hieronder uitgebreider toegelicht worden zodat de fysiotherapie studenten de juiste complexiteit in kunnen schatten van de spellen. o

Tikspellen 

o

Het tikspel bestaat uit de aspecten loopvaardigheid en spelinzicht. Het aspect spelinzicht hebben wij hierboven al toegelicht. De loopvaardigheid is het lopen op zich. Besproken bij de fundamentele motorische taken.

Doelspellen 

Het doelspel bestaat uit de aspecten motorische vaardigheid en spelinzicht. Tijdens bal spellen nemen kinderen 3 rollen aan. Dit zijn: de “balontvanger”, de “balbezitter” en de “balonderschepper”. Er wordt echter geadviseerd voor de efficiëntie van het observeren van het spelinzicht tijdens de balspellen alleen het kind te observeren als balbezitter. Voor de observatie van de motorische vaardigheid wordt er gekeken naar alle rollen.

Coördinatietraining Wat houdt coördinatie precies in? Coördinatie is: “Het samenwerking van verschillende spieren voor het tot stand komen van een bepaalde beweging”11. Coördinatie heeft betrekking op de activatie en onderlinge afstemming van de activiteit van de motorische eenheden in spieren. Een onderscheid is te maken in intra- en intermusculaire coördinatie. Intramusculaire coördinatie is de afstemming van de spiervezels (van verschillende motorische eenheden) in een spier(groep). Intermusculaire coördinatie betreft de onderlinge afstemming van de activatie van verschillende spiergroepen. Tijdens het lopen bijvoorbeeld worden afwisselend de spieren aan de voor en achterzijde van het bovenbeen geactiveerd12. Naast alleen samenwerking van onderlinge spieren vallen er ook nog een aantal andere aspecten onder. Bij een ingewikkeldere handeling is er een complex systeem van coördinatie nodig voor het correct uitvoeren. Zie hieronder een voorbeeld: Citaat, pagina 21-2213: „Wanneer een kind in de klas en dictee maakt, moet het heel wat dingen tegelijk doen. Allereerst moet het rechtop aan tafel kunnen zitten, dit betekent dat zijn rompspieren, nek en schouderspieren voldoende moeten samenwerken om rechtop te blijven zitten en niet in elkaar te zakken. De arm en handspieren zullen perfect moeten samenwerken om de letters en letterverbindingen te vormen. Bovendien komen hier ook allerlei ruimtelijke en tijdaspecten aan bod. Elke letter heeft namelijk een bepaalde ruimtelijke vorm,(zo zul je bij het schrijven van de schrijfletter 1 onderaan beginnen, je vertrekt naar rechts boven, je draait naar links, je gaat rechtdoor naar beneden en onderaan maak je een boogje naar rechts),sommige letters verbind je bovenaan aan elkaar en bij andere letters is de verbinding onderaan en bovendien moet je de verschillende letters in de juiste volgorde kunnen schrijven. Verder mag je niet vergeten dat je bovenaan links op het blad begint en de zinnen netjes onder elkaar zet met voldoende ruimte tussen de woorden en zinnen. Naast al deze aspecten moet het kind tijdens het dictee zijn aandacht richtten op wat de juf zegt, deze zin kunnen onthouden en omzetten in letters en woorden. Het moet bovendien tegelijkertijd aan spellingsregels, hoofdletters en leestekens denken. Het moet dus zijn aandacht over heel veel zaken kunnen verdelen en heel veel zaken tegelijkertijd, maar ze ook na elkaar kunnen uitvoeren. Dit wordt allemaal bedoeld met coördinatie‟.

13

Samenvatting huidig curriculum Voor de samenvatting van het huidige curriculum is er gebruik gemaakt van alle studiehandleidingen en PowerPoint presentaties van het 1e en 2e jaar. Als er verwezen was naar artikelen gerelateerd aan ons onderwerp zijn deze ook in de samenvatting opgenomen. De stukken die uit de studiehandleidingen en PowerPoint presentaties komen zijn niet door ons bewerkt maar wel geselecteerd. De lesstof is op de volgende onderwerpen doorgespitst: o Motorische ontwikkeling van kinderen binnen de leeftijd 4-12 jaar. o Bewegingsonderzoek voor kinderen binnen de leeftijd 4-12 jaar. o Houdingscorrectie o Coördinatietraining o Bouwstenen voor een oefenprogramma Vaak werd er niet direct verwezen naar een van onderstaande onderwerpen, maar stond gerelateerde informatie vermeld. Deze informatie is meegenomen in dit document. In de studiehandleidingen werd er vermeld dat er tijdens de les bijv. een coördinatietraining besproken wordt. Er staat dan echter geen directe informatie hierover in de studiehandleiding, over (in dit geval) hoe een coördinatietraining er dan uit moet zien en waar deze uit moet bestaan. Dit is dan de invulling van de docent en de klas op dat moment. Deze invulling verschilt echter per docent en klas en staat niet op schrift vermeld. Voor onderwerpen die, zoals de coördinatie training hierboven, niet in de handleidingen worden vermeld en kennis alleen vergaard kan worden d.m.v. klinische expertise, is er contact opgenomen met een aantal docenten fysiotherapie van de hogeschool van Amsterdam. Kennis betreft anatomie en fysiologie worden gegeven binnen het huidige curriculum en dienen bekend te zijn bij de studenten. Als sommige onderwerpen nog niet aanbod zijn gekomen is het zelf de taak van de student dit in een anatomie of fysiologie boek op te zoeken. Motorische ontwikkeling Klinische expertise14 De meeste docenten geven aan weinig ervaring en klinische expertise te hebben betreft motorische ontwikkeling. Zeker als het gaat om de motorische ontwikkeling bij kinderen. Volgens een docent bevat het huidige curriculum geen informatie over motorische ontwikkeling (wat vroeger wel nog aan bod kwam). Op dit moment is er volgens hem alleen een ontwikkeling in de vorm van het programma van de minor Kinderen en een verdiepingsprogramma Kinderen. Bewegingsonderzoek Klinische expertise14 Bewegingseducatie is een onduidelijk begrip. In principe wordt er vanuit gegaan dat fysiotherapie zich altijd bezig houdt met bewegingseducatie. Wat dat betreft zou heel veel van het huidige curriculum onder dit kopje passen. Als klinische expertise hebben de docenten vaak weer ervaring met een bepaald gewricht of deel van het lichaam. De docenten hebben geen ervaring met bewegingseducatie voor kinderen en dit komt ook niet voor in het curriculum.

14

FLP 1: SKILL 3 Actief geleid onderzoek15

16

Ganganalyse Er zijn twee verschillende ganganalysen: Nijmegen en van Perry. Bij de ganganalyse van Nijmegen worden het gangpatroon in het algemeen bekeken en beoordeeld. Bij de ganganalyse van Perry gebeurt dit per fase, zoals de heelstrike. Bij de training wordt dan ook een bepaalde fase geoefend, terwijl bij van Nijmegen het hele looppatroon als geheel wordt getraind. Hieronder de ganganalyse volgens Nijmegen, bijlage 2. Bijlage 2: checklist ganganalyse De bewegingsanalyse in het frontale vlak (Inspectie in voor/achterwaartse richting) Algemeen: Ritme en regelmaat Constante looprichting / zijwaartse afwijkingen of onregelmatigheden De verticale verplaatsing van het algemeen lichaamszwaartepunt (alz) De laterale verplaatsing van het algemeen lichaamszwaartepunt. (alz) Axiale beenrotatie Bekkenbeweging rond sagittale as. Trendelenburg I (pelvic drop), II (lateraal shift) en III (Duchenne) De enkel voetbeweging De armzwaai, in hoeverre verlaat de arm het sagittale vlak Specifiek: Gangspoor breedte Circumductie van het been Varus- en valgus stand of beweging in de enkel, de knie en de heup. Rompbeweging in het frontale vlak (zijwaarts buigen)(Duchenne) De bewegingsanalyse in het sagittale vlak (Inspectie vanaf opzij) Algemeen: Ritme en regelmaat De verticale verplaatsing van het algemeen lichaamszwaartepunt (alz.) De bekkenrotatie om de longitudinale as in het transversale vlak. (beter zou zijn de inspectie van bovenaf, echter dat is vaak niet realiseerbaar in de dagelijkse praktijk) Axiale beenrotatie Bekkenbeweging om de transversale as in het sagittale vlak (voor-, achteroverkantelen) De enkel/voetbeweging, met name de flexie en extensie De knie beweging, met name flexie en extensie De heupbeweging, met name flexie en extensie De armzwaai, met name de flexie en extensie in elleboog en schouder Specifiek: Hielcontact / heelstrike Kort na hielcontact Zoolcontact / foot flat Middensteun / midstance Hiel los / heel off Tenen los / toe off Versnelling / acceleration Middenzwaai / midswing

15

Vertraging / deceleration Ganganalyse terwijl de observator meeloopt (alternatief is de patiënt op een loopband te laten lopen) Welke spieren spannen aan. Mate van en moment van deze spieraanspanning Gedrag van de knieschijf. Het bieden van meer/minder ondersteuning en de verandering die dit veroorzaakt. FLP 4: Skills17

18

Ganganalyse volgens Perry en fasetraining

Voor extra informatie lees het artikel van Jacquelin Perry, The mechanics of walking. (Verkrijgbaar bij het Front office) Hieronder een tabel over de normwaarden van jong volwassenen tijdens het lopen. Paslengte Stapfrequentie Snelheid/ min Snelheid/ uur Man 77 cm 107 / min 83m./ min 4,98 km/ uur Vrouw 67 cm 113 / min 76m./ min 4,56 km/ uur Tabel 7, normwaarden lopen17

16

Houdingscorrectie Klinische expertise14 De docenten geven aan alleen ervaring te hebben met volwassenen en niet met kinderen. Veelal zijn de skills gericht op een bepaald deel van het lichaam (bijvoorbeeld bovenste extremiteit). Houdingseducatie is dan gericht op bijvoorbeeld nek/schouderklachten. Ook heeft een docent ervaring met McKenzie instructies voor lumbale lordose en yoga oefeningen. In het huidige curriculum wordt een inspectie geleerd als onderzoek en wordt daarop verder gegaan om de houding te trainen. FLP 1: skill 1 inspectie en observeren 15

16

Blz. 4: Nadat de gewoontehouding is geïnspecteerd wordt aan de patiënt gevraagd (eventueel met een voorbeeld door de fysiotherapeut) om een gecorrigeerde houding in te nemen. De correctie heeft meestal betrekking op het beter strekken of het innemen van een meer symmetrische positie (bijvoorbeeld beide benen belasten i.p.v. één meer dan het andere). In verschillende literatuur wordt weergegeven hoe een “ideale” houding eruit ziet (zie de voorbereidingsopdrachten voor het instructiecollege, verschillende in de literatuurlijst opgenomen boeken. Zie o.a. Kendall 4e druk, 2008 H. 2, blz. 37 t/m 68. Je moet je realiseren dat hierbij vrijwel altijd afbeeldingen van gecorrigeerde houding worden gebruikt, hoewel dat er meestal niet bij is aangegeven.

A

B

A. Rompshift B. Bekkenshift C. Backward carriage D. Forward carriage E. Backward failure F. Forward failure G. Sway Back ( = C + F)

C Bekkenlood: Koplood: Bekkenlood: Koplood: Bekkenlood: Koplood: Bekkenlood: Koplood: Bekkenlood: Koplood: Bekkenlood: Koplood: Bekkenlood: Koplood:

D

E

F

G

midden tussen voeten uit het midden uit het midden midden tussen voeten t.h.v. malleolus lateralis achter malleolus lateralis t.h.v. malleolus lateralis voor malleolus lateralis achter malleolus lateralis t.h.v. malleolus lateralis voor malleolus lateralis thv. malleolus lateralis voor malleolus lateralis achter malleolus lateralis

17

Coördinatietraining Klinische expertise14 Ook qua coördinatietraining geven de docenten aan alleen ervaring te hebben met volwassenen. Vaak is de training gericht op een bepaald onderdeel van het lichaam. Zo zijn ze bekend met training voor bijvoorbeeld de nek/schouder, lage rug, knie. Wel geven zij aan in een fysiotherapeutische behandeling bijna altijd de coördinatie mee te nemen. In het huidige curriculum wordt de coördinatietraining ook gefocust op 1 gewricht. Algemene coördinatietraining, zoals in gymlessen voorkomt, wordt niet behandeld. FLP 2: SKILL 8 en 919

20

Blz. 14: Stabiliteit en coördinatie, twee eigenschappen die veelvuldig door fysiotherapeuten worden getraind bij patiënten. Veel klachten kunnen namelijk voortkomen uit een verminderde stabiliteit en/of coördinatie (bijvoorbeeld restklachten na een inversietrauma). Spieren kunnen nog zo krachtig zijn, zonder stabiliteit is het bijvoorbeeld niet mogelijk om te lopen. Coördinatie heeft te maken met de activatie en onderlinge afstemming van de activiteit van de motorische eenheden in spieren. Tijdens het lopen worden bijvoorbeeld afwisselend de spieren aan de voorzijde en achterzijde van het bovenbeen geactiveerd. Deze afstemming moet je leren en door herhaling van een bepaalde taak wordt je er steeds beter in. Daartegenover staat dat wanneer je een bepaalde taak helemaal niet meer uitvoert, de coördinatie voor deze taak vermindert (patiënten die lang op bed liggen, of geopereerd zijn, moeten vaak weer opnieuw leren lopen). FLP 5: SKILL 20121

22

Onderzoek LWK Na afloop van de skillstrainingen is de student in staat om de volgende handelingen uit te voeren: o Coördinatie: differentiëren in onderzoek naar:  lokale coördinatie (kunnen aanspannen van transversus abdominus /multifidi dan wel met of zonder stabilizer)  algehele coördinatie (staan op 1 been, superman houding, bruggetje maken) FLP 2: SKILL 10 en 111919

20

Bijlage 1: Bouwstenen voor een oefenprogramma Het streven naar verbetering - of dat om preventie of herstel gaat - is principieel verbonden met progressie. Afhankelijk van het doel van het oefenen wordt gestreefd naar een opbouw waarbij de oefeningen geleidelijk aan zwaarder, langduriger, sneller of complexer worden. Door systematisch de belasting te laten toenemen wordt geleidelijk de „belastbaarheid‟ van degene die oefent vergroot. Door binnen een oefenprogramma met de verschillende bouwstenen ervan te variëren kan de belasting zodanig worden aangepast dat de beoogde progressie ontstaat. De eerste bouwstenen van een programma zijn natuurlijk de oefeningen zelf. Daarnaast zijn er andere bouwstenen zoals intensiteit, herhaling, tempo en ritme, oefenmaterialen, etc. In dit hoofdstuk zal daar verder op worden ingegaan. Oefeningen. Een oefenprogramma bestaat - uiteraard - uit een aantal oefeningen. De essenties van een oefening zijn redelijk goed te vangen in een beschrijving van de uitgangshouding, de (aard van de) gevraagde activiteit, de voor de hand liggende uitvoeringsfouten cq verwachte compensaties, de bijbehorende dosering (bv. het aantal herhalingen) en eventuele oefenmaterialen. Uitgangshouding

18

De uitgangshouding bepaalt in belangrijke mate hoe krachten op het lichaam inwerken en welke „reacties‟ het lichaam daarop heeft in de vorm van aanspanning van musculatuur e.d. om die houding te handhaven. Zo kun je de nadruk leggen op een bepaalde spiergroep door gericht een bepaalde uitgangshouding te kiezen; evenzeer is het mogelijk eenzelfde spier(groep) te trainen in verschillende uitgangshoudingen, met of zonder (extra) steun. Voorbeelden van mogelijke uitgangshoudingen: Staande (op één of beide benen) Zittende op een object (stoel, reuzenstrandbal of zgn. Bobathbal, oefentol, enz.) Zittend op de grond (bv. spreidzit, zijzit, op de knieën, op de hielen, enz.) Op handen en knieën, onderarmen en knieën, handen en voeten (daarbij kan de buik Richting grond of plafond wijzen) Liggend op buik, rug of zij. In principe kies je een positie die past bij de gewenste activiteit en die zo gunstig mogelijk is voor degene die oefent. Let hierbij op de rol van de zwaartekracht, of het gewenste bewegingstraject kan worden doorlopen, en of desgewenst bi-articulaire spieren zijn ingeschakeld of juist uitgeschakeld i.v.m. actieve insufficiëntie. Hoe meer de houding waarin geoefend wordt lijkt op de motorische probleemsituatie hoe groter over het algemeen het (leer)effect. Echter er mag niet of slechts gecompenseerd worden. Bij patiënten speelt bovendien vaker een rol dat de betreffende positie niet te „belastend‟ of „pijn provocerend‟ mag zijn. Soort activiteit Hoewel we in het algemeen spreken over 'oefeningen' is het niet altijd uitsluitend de patiënt zelf die actief is. Daarom wordt ook wel een onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten oefeningen. Een indeling in soorten of oefenvormen is: o

Passieve oefeningen  Onder een passieve beweging verstaan we een beweging die tot stand wordt gebracht door een kracht „van buiten af‟. Die kracht van buiten af die de beweging maakt kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door een ander (de fysiotherapeut), de zwaartekracht, maar ook door een apparaat dat de beweging maakt. Passieve oefeningen worden bv. gebruikt tijdens onderzoek, voor mobilisaties, om iemand een bepaald bewegingspatroon aan te leren, of ter ontspanning. Binnen de CVPB worden deze verrichtingen geklasseerd onder „het teweeg brengen van een articulaire beweging‟. Zie skill 005 flp-1.

o

Geassisteerd actieve oefeningen  Bij deze oefeningen wordt geassisteerd actief bewogen; hierbij is de patiënt zelf actief, maar wordt daarbij tevens geholpen door de therapeut om de beweging mogelijk te maken. Deze assistentie kan gegeven worden in de vorm van: het lichter maken, het overnemen van een deel van de ballast, of het ondersteunen van de juiste richting en/of snelheid van bewegen. Hoeveel assistentie is afhankelijk van de behoefte op dat moment. Soms is assistentie noodzakelijk ter fixatie of ter handhaving van het evenwicht. Het geassisteerd actief oefenen wordt bijvoorbeeld toegepast bij mobilisaties en spierfunctie verbeteren (kracht, coördinatie) verbetering, maar ook ter ontspanning.

o

Actieve oefeningen  Bij actieve oefeningen worden de bewegingen door spieractiviteit van de patiënt zelf verkregen, zonder dat een kracht van buitenaf deze verlicht of verzwaart. De zwaartekracht speelt hierbij een grote rol. De patiënt heeft de beweging zelf onder controle. Actieve oefeningen worden o.a. gegeven bij de doelen:

19

mobilisatie, spierfunctie verbetering, ontspanning, verbetering van het aerobe vermogen. Indien de patiënt zelf met de ene arm de andere beweegt of via een katrol een beweging aan zijn eigen lichaam bewerkstelligt, is er ook sprake van actief oefenen. Immers de patiënt zelf heeft de oefening volledig in de hand. o

Verhoogd actieve oefeningen  Hierbij is er sprake van bewegingen waarbij de patiënt door actieve spiercontracties een weerstand van buitenaf moet overwinnen. Deze weerstand kan gegeven worden door de fysiotherapeut, maar ook door allerlei andere middelen zoals apparaten, gewichten, elastieken/veren, etc. In het eerste geval wordt gesproken van manuele weerstand, in de laatste van apparatieve weerstand. Verhoogd actieve bewegingen worden gegeven bij doelen zoals: spierfunctie verbetering, ontspanning, verbetering van het aerobe vermogen.

Belasting. Het begrip 'belasting' wordt veelvuldig gebruikt in relatie tot oefenen en training, daarbij verwijzend naar elementen zoals de intensiteit of duur van de oefening, het tempo, de weerstand, en dergelijke. Omdat "de belasting" dus geen absolute maat is maar afhankelijk is van meerdere factoren kunnen ook meerdere manieren van belasten worden onderscheiden: Belasting in soorten Kijken we naar de factoren van een uitwendige belasting die voor iedereen gelijk zijn bv. het gewicht van een bal, een halter etc. dan spreken we van een absolute belasting. Bij eenzelfde absolute belasting zullen kleinere, lichtere patiënten, of patiënten met een laag prestatievermogen verhoudingsgewijs zwaarder belast worden. Vooral het aanvangsniveau van de patiënt bepaalt de mate waarin de absolute belasting voor die patiënt ook fysiologisch belastend is. Wanneer we gebruik maken van een belasting die per individu verschillend is maar die in eenzelfde verhouding staat tot het prestatievermogen van degene die oefent dan spreken we van een relatieve belasting. Het gaat daarbij vrijwel altijd om oefeningen waarbij (delen van) het lichaam zelf het gewicht vormen dat verplaatst c.q. stabiel gehouden moet worden bijvoorbeeld kniebuigingen maken, springen, enz. Onder een dynamische belasting verstaan we een uitwendige belasting die voornamelijk overwonnen moet worden met behulp van dynamische spiercontracties. Hoeveel die belasting is (oftewel het daarbij te leveren arbeidsvermogen) is niet altijd eenvoudig vast te stellen; bij het optillen van een bal kan de belasting berekend worden uit het gewicht van de bal, de hefhoogte en het aantal maal dat de bal wordt opgeheven. Bij het werpen van een bal is dat bijvoorbeeld al veel moeilijker. Een statische belasting is die uitwendige belasting die weerstreefd wordt met vooral statische spiercontracties. Omdat er geen verplaatsing plaatsvindt, kan het geleverde arbeidsvermogen niet worden berekend vanuit grootheden als hefhoogte, etc. maar kijken we naar het te weerstreven gewicht of moment en de tijdsduur.1 De verschillende variatiemogelijkheden van belasten maken het mogelijk om de manier van belasten aan te passen aan het doel van de oefening: gaat het bijvoorbeeld om verlies van 1

Soms wordt wel gesproken van een fysiologische belasting om uitdrukking te geven aan de mate waarin iemand er echt moeite voor moet doen om een uitwendige belasting te kunnen 'dragen'. Die fysiologische belasting is te kwantificeren als een percentage van de maximale belasting die iemand op een bepaald moment kan verwerken. Fysiologische belasting is echter een individuele maat; ook al kan de ene persoon een gewicht van 10 kg bijvoorbeeld maar 10 keer heffen terwijl een ander datzelfde kan (10 keer heffen) met een gewicht van 25 kg, dan nog is het mogelijk dat de fysiologische belasting uiteindelijk voor beide gelijk is.

20

kracht bij een spiergroep die in de ADL vooral statisch actief is dan kunnen meer statisch belastende oefeningen worden gebruikt; gaat het om een spiergroep met een voornamelijk dynamische functie, dan zullen eerder dynamisch belastende oefeningen worden gebruikt. Dit wordt het specificiteitbeginsel genoemd. Met andere woorden we proberen in de fysiotherapie die adaptatiesystemen te activeren die de patiënt nodig heeft om beter te kunnen functioneren. Middels Anamnese en onderzoek dienen we als therapeut dus gericht te zijn op wat we kunnen beïnvloeden als fysiotherapeut en of deze behandelbare grootheid voor deze patiënt nu op dit moment de storende factor is. Doseringsparameters. Dosering in absolute zin kan op analoge wijze als absolute belasting worden omschreven. Dan is belasting een functie van intensiteit en tijd. Bij medicijnen bijvoorbeeld is dat in de vorm van een bepaalde concentratie (bv. 50 mg. of 1 tablet) per tijdseenheid (3 x daags); bij elektrotherapie bv. een bepaalde stroomsterkte gedurende een bepaalde periode (bv. 8 min.); bij het oefenen gaat het om factoren als de zwaarte van een oefening (bv. 15 kg. weerstand) en het aantal malen dat die wordt herhaald. Natuurlijk heeft bovenbeschreven dosering niet voor iedereen dezelfde belasting tot gevolg en is het raadzaam ook over relatieve dosering te spreken. Bv 5 mg per 10 kg lichaamsgewicht / 3 maal daags. Of 0,5 kg weerstand per kg lichaamsgewicht. Nog beter zou zijn om elke doseringparameter uit te drukken in % van bv maximale kracht, of % van aeroob prestatievermogen. Aldus spreken we liever van relatieve dosering . Het geheel van factoren die samen de dosering bepalen noemen we de zgn. doseringsparameters: a. De intensiteit van de oefening Hoe zwaar een oefening is, is afhankelijk van de uitwendige belasting die wordt gebruikt zoals het gewicht van een bal, halters, zandzakjes, etc. of de weerstand die wordt gegeven. Dit alles in relatie tot het maximale prestatievermogen van de patiënt. Het is immers een relatieve belasting. Ook het gebruik van (delen van) het lichaamsgewicht in een oefening wordt daartoe gerekend. In geval van voortbeweging wordt de snelheid van bewegen tot de zwaarte van de oefening gerekend. b. De duur van de oefening of het aantal herhalingen. De duur van een oefening is verbonden met tijd c.q. het aantal herhalingen: bedoeld wordt óf de duur van een contractie óf de tijd die een patiënt nodig heeft om een bepaalde afstand af te leggen dan wel om een bepaalde serie oefeningen uit te voeren. Ook het aantal herhalingen binnen een oefenserie is maatgevend hierbij. Een tegenwoordig vaker gebruikte term hiervoor is REPS (afgeleid van het Engelse woord „repetition‟). c. De duur van de herstelpauze De herstelpauze is de tijd tussen reeksen van oefeningen of tussen af te leggen afstanden bij het voortbewegen. De duur van de herstelpauze moet in een zekere verhouding worden gebracht tot de zwaarte en duur van de oefening. d. Het aantal series Bij oefeningen in het voortbewegen wordt daar het aantal malen dat dezelfde afstand in dezelfde tijd moet worden afgelegd onder verstaan. Bij de oefeningen waarbij een isometrische of isotonische contractie wordt gevraagd, wordt het totaal aantal series ermee bedoeld. Een tegenwoordig veelvuldig gebruikte term voor series of reeksen herhaalde oefeningen is SETS.

21

Parameter

a intensiteit b duur van de oefening of aantal herhalingen c duur van de herstelpauze (sec.) d aantal series

Bv. bij lopen, schaatsen, zwemmen, etc. Snelheid (m/sec.)

Bv. bij oefeningen met weerstanden

Tijd (sec.)

gewicht (+snelheid van uitvoering) (kg) aantal herhalingen van de oefening per serie (vraagt een zekere tijd) tijd (sec.)

Aantal malen dat dezelfde afstand wordt afgelegd

aantal series (bij groot aantal: tijdsduur)

Tijd (sec.)

Tabel 7, parameters bij verschillende soorten activiteiten19

Door te „spelen‟ met de verschillende combinaties in doseringsparameters (bouwstenen) kan de belasting voor degene die oefent lichter dan wel zwaarder worden gemaakt, én kan de wijze van belasten enigszins worden gevarieerd (bv. lichtere oefeningen, langduriger vol te houden, zonder pauzes, etc.). Welke combinaties gebruikt worden is in hoge mate afhankelijk van het gestelde oefendoel; sommige doelen vereisen een hoge intensiteit en een beperkter aantal herhalingen, andere vereisen juist het tegenovergestelde. De precieze achtergronden van dosering in samenhang met therapeutische doelen valt buiten de reikwijdte van deze module, maar enkele voorbeelden daarvan zijn: Bij het vergroten van de kracht van musculatuur gebruiken we een hoge intensiteit met weinig herhalingen, langere herstelpauzes, en een beperkt aantal series Ligt de nadruk op vergroting van het lokaal anaeroob spieruithoudingsvermogen dan kiezen we eerder voor een lagere intensiteit met veel herhalingen en kortere herstelpauzes Ligt de nadruk op het vergroten van het aerobe vermogen dan zal de intensiteit submaximaal zijn in meestal 1 duurbelasting. o

Belastingsniveau  Het effect van trainen is optimaal als je, zowel fysiek als mentaal, op het niveau oefent wat je net aankunt. Dan is de oefening of training een uitdaging. Fysiologisch zijn hier de principes van overload en opbouwende belasting essentieel.

Weerstand bij oefeningen gericht op krachtstoename Oefeningen kunnen lichter en zwaarder gemaakt worden door te variëren met de hoeveelheid weerstand die wordt gebruikt. Veel gebruikte vormen van weerstand zijn: o

Soorten weerstand  weerstand gegeven door de therapeut, ook wel manuele weerstand genoemd de weerstand bij het bewegen in water, een vorm van externe weerstand een last (gewicht, trekkracht, etc.) bij gebruik van oefenmaterialen zoals dumbells, halters, dynaband, trainingsapparatuur, etc. Zwaarder maken oefening

22

Een oefening is moeilijker te maken door bijvoorbeeld combinaties van meerdere bewegingen te maken; een oefening is zwaarder te maken door de belasting te verhogen. Mogelijkheden om de belasting op te voeren zijn: Het tempo of de snelheid van bewegen te veranderen. Meer manuele weerstand gegeven door de fysiotherapeut Het vergroten van de snelheid van bewegen in water waardoor de externe weerstand toeneemt. De weerstand neemt immers toe met het kwadraat van de snelheid. gebruik maken van oefenmaterialen als zandzakjes, gewichten (dumbells, halters), rekbaar materiaal (dynaband, veren), trainingsapparatuur (Bowflex, Vectra e.d.) Variatie momentsarm Variatie vlak van oefenen, horizontaal, diagonaal, verticaal. Contractievorm Positie/cq traject van bewegen Etc. vul zelf aan. NB. Uiteraard moet bij de bepaling van de weerstand rekening worden gehouden met het aanvangsniveau van degene die oefent en wordt de belasting aangepast aan de veranderde belastbaarheid bij eventuele blessures of ziekten.

Opbouw in oefeningprogramma. De opbouw van een oefenprogramma betreft o.a. de indeling in verschillende fasen in het programma, de volgorde van de afzonderlijke oefeningen (progressie) en mogelijke combinatieoefeningen. Structuur van de oefenfase in deelfasen De fase waarin het eigenlijke oefenen zelf plaatsvindt (oefenfase, zie hfd. 1) kent vaak een verdeling in aparte onderdelen: Warming-up Work-out, het gedeelte waarin bv. de spierkracht of het lokaal spieruithoudingsvermogen getraind wordt cooling-down

o

o

o

Warming-up doel  Het doel van de warming-up is het lichaam zowel fysiek als mentaal vanuit rust voor te bereiden op inspanning. De circulatie in hart, longen en musculatuur wordt aangezet. Door een betere doorbloeding van spieren, banden en gewrichten is er minder kans op blessures. De concentratie, motivatie en het niveau van alertheid worden verhoogd waardoor een betere prestatie haalbaar is. intensiteit  Hoewel sommigen menen dat passievere vormen zoals een voorbereidende massage of alleen een warme douche, op zichzelf een voldoende warming-up zijn kan de beoogde fysieke en mentale voorbereiding op de komende inspanning alleen bereikt worden door daadwerkelijke activiteit. De warming-up is echter bedoeld als een inleidende fase, met andere woorden: er mogen in principe na de warming-up nog geen tekenen van vermoeidheid zijn. Een veel voorkomende „fout‟ hierbij is een direct te hoog ingezette warming-up. Qua niveau van belasten vormt de warming-up de „overbrugging‟ tussen inactiviteit en het beoogde niveau van de work-out. tijdsduur  Als indicatie van de tijdsduur: een warming-up duurt normaliter ongeveer 10 tot maximaal 20 minuten. Die duur hangt af van omstandigheden zoals:  de leeftijd; iemand boven de 30 jaar heeft bijvoorbeeld een langere warmingup nodig dan jongeren.

23

de temperatuur; als de omgevingstemperatuur laag is duurt het langer om het lichaam op temperatuur te brengen  het tijdstip van de dag; aan het begin van de dag zijn we doorgaand „stijver‟ dan aan het eind. De warming-up is „s ochtends dan langer. (Vollering, 1984) soort oefeningen  Voor wat betreft het soort activiteiten kan bij de warming-up gedacht worden aan dynamische bewegingen waarbij zoveel mogelijk spiergroepen worden ingeschakeld. Plotselinge en explosieve bewegingen worden vermeden. Voorbeelden: losmaakoefeningen met bewegingen als reiken, zwaaien, pendelen, veren, af- en oprollen van de rug, afwikkelen van de voeten, e.d. 

o

Work-out o Dit is de kern van het oefenprogramma, vaak het actiefste onderdeel. De belasting wordt nu geleidelijk opgevoerd. Bij het preventief oefenen (fitness) bestaat de kern van het oefenprogramma of work-out meestal uit: Een conditioneel gedeelte, gericht op algemeen aeroob vermogen, bv. in de vorm van aerobics een specifiek gedeelte, gericht op lokaal anaeroob spieruithoudingsvermogen, bv. het gericht trainen op kracht of algemeen aeroob uithoudingsvermogen, of coördinatie of techniek, ontspanning etc. Cooling-down De cooling-down wordt door velen ervaren als het fijnste onderdeel. De gedane inspanningen worden gevolgd door rust en ontspanning. o

o

o

o

o

doel  De cooling-down dient om de ademfrequentie en het hartritme weer tot rust te brengen en om het lichaam de gelegenheid te geven om „afvalstoffen' na de inspanning uit musculatuur te verwijderen, waardoor de kans op spierpijn vermindert. intensiteit  Hiervoor worden oefeningen op een belastingsniveau van 0-40% gebruikt. De cooling-down vormt als het ware de „overbrugging‟ tussen de inspanning in de work-out en (opnieuw) inactiviteit. soort oefeningen  Vaak wordt gebruik gemaakt van licht belastende oefeningen voor grotere spiergroepen of delen van het lichaam en milde vormen van stretchen. Verder kun je aandacht besteden aan ontspannen; ontspannen van musculatuur bijvoorbeeld d.m.v. losschudden, zwaai- of pendeloefeningen maar ook een of enkele mentale ontspanningsoefeningen. Ook spelvormen worden regelmatig gebruikt in de cooling-down, zeker als de work-out veel inspanning en concentratie heeft gevergd. Tijdsindicatie  De duur van de cooling-down kan behoorlijk variëren; na een inspannend gedeelte gericht op kracht zal de cooling-down veel langer zijn dan na een lichtere training gericht op coördinatie of verbetering van techniek. Neem zeker 10 minuten de tijd voor de cooling-down. Bij extreme melkzuurophoping kan dit zelfs oplopen tot 1 a 2 uur. De volgorde van oefeningen  De volgorde van oefeningen is o.a. afhankelijk van het beoogde doel en uitvoeringswijze. (bv tijdens het oefenen blijkt de oefening te zwaar, te moeilijk of iets dergelijks. Gaat het bijvoorbeeld om kracht dan gaan we in het oefenprogramma - in grote lijnen - van licht naar zwaar; gaat het om coördinatie

24

dan gaan we van eenvoudig naar complex of van enkelvoudige bewegingen naar samengestelde en zgn. dubbeltaken (twee activiteiten tegelijkertijd), etc. Desondanks moet een dergelijke progressie niet heel absoluut gezien worden. Zo zijn er bijvoorbeeld op terrein van spierversterking vele verschillende programma‟s ontwikkeld die vrijwel allemaal de meest effectieve toename van kracht pretenderen. Het gaat hierbij om „ideale‟ combinaties van doseringsparameters (intensiteit, herhalingen en sets) en een opbouw daarin. Dergelijke programma‟s worden vaak door de ontwerpers ervan, door sportscholen of fitnesstrainers gekoesterd als “bedrijfsgeheim” zonder dat er gedegen onderzoek is gedaan naar de effectiviteit ervan. Vooralsnog lijkt er (nog) geen bepaalde combinatie en opbouw te bestaan die bij iedereen een optimale krachtstoename oplevert. Als voorbeeld van zo‟n programma waarin de opbouw wordt bepaald door het principe van de opklimmende weerstand . We gaan in onderstaand voorbeeld uit van een 10 herhalingsmaximum. (10 RM) Hierbij wordt gewerkt met 3 sets van elk 10 herhalingen: o

Principe van de opklimmende weerstand  set 1 omvat 10 herhalingen met een belasting van 50 % van het maximum aan kracht dat 10 keer geleverd kan worden  set 2 omvat 10 herhalingen met een belasting van 75 % van het maximum aan kracht dat 10 keer geleverd kan worden  set 3 omvat 10 herhalingen met een belasting van 100 % van het maximum aan kracht dat 10 keer geleverd kan worden  Voorbeeld: Stel dat iemand in staat is maximaal een gewicht van 20 kg. tien keer te tillen (10RM). Dan gebruik je in de eerste set een weerstand van 10 kg, de tweede set een van 15 kg en de derde set een van 20 kg. Let wel op: “Het hierboven gegeven voorbeeld is slechts één voorbeeld van een principe dat in de opbouw van oefeningen kan worden gebruikt. Het leren kiezen en hanteren van dergelijke elementen van opbouw zal in een later stadium van de opleiding uitvoeriger terugkomen”.

o

Combinatieoefeningen  Om in het oefenen een opbouw aan te brengen voor wat betreft de complexiteit wordt soms gebruik gemaakt van zgn. combinaties. Een dergelijke combinatie omvat een aantal verschillende bewegingen die zonder onderbreking direct achter elkaar aan worden uitgevoerd. Je bedenkt vooraf een vaste volgorde. Voorbeeld: Looppas op de plaats, 8 herhalingen Spreid- en sluitsprong, 8 herhalingen Hinkel op rechts 8 herhalingen, Ren een rondje om de lichaamsas linksom, in 8 passen Herhaal hetzelfde, maar hinkel op links, en het rondje rechtsom. Als je als oefenstof meerdere combinaties hebt, die je een nogmaals wilt gebruiken kun je ze met een eigen bedachte naam aanduiden. Zo zou je de bovenstaande combinatie de "looppas combinatie" kunnen noemen. Naast het na elkaar uitvoeren van opdrachten kunnen ook tegelijkertijd opdrachten uitvoeren, in symmetrische vorm of juist asymmetrische vorm. Een bijzondere variant van dergelijke combinaties is de variant waarbij de andere lichaamshelft, de andere kant op, in de andere richting, in de omgekeerde volgorde etc. te doen.

25

 progressie in combinaties Combinaties zijn moeilijker te maken door bijvoorbeeld: Armbewegingen te combineren met beenbewegingen Veelvuldig van (start)been te wisselen Veelvuldig van richting te wisselen Het aantal herhalingen van één beweging uit de combinatie te reduceren, dus maar 2 of 1 keer herhalen in plaats van 8 keer. Niveau Doorgaans zorgen combinaties voor variatie in het oefenprogramma. Niettemin vormen ze een extra moeilijkheidsfactor: de volgorde van al die bewegingen te onthouden en het lichaam direct te laten reageren valt voor velen niet mee. Presenteer een combinatie daarom als een leuke, sportieve uitdaging. Iets dat nét boven je niveau ligt is doorgaans veel stimulerende dan onder je niveau te werken, maar ver boven je niveau wordt al gauw frustrerend. Bij een groep kan het moeilijk zijn het gemiddelde niveau in te schatten. Bedenk daarom thuis bij de voorbereidingsfase meteen hoe een oefening en/of combinatie, voor het geval dat nodig blijkt te zijn, makkelijker of moeilijker te maken is. Zorg eventueel tussen twee complexere oefeningen door voor een „weggevertje‟: iets gemakkelijks om even bij te komen. Gebruik van oefenmaterialen o Voordelen In de praktijk blijken oefeningen waarbij gebruik gemaakt wordt van oefenmaterialen of van trainingstoestellen vaak meer uit te nodigen tot bewegen dan oefeningen zonder. Bepaalde groepen mensen worden door het gebruik van dergelijke trainingstoestellen zelfs zodanig aangesproken dat zij de drempel naar het regelmatig oefenen, trainen of bewegen overschrijden. Ook bij patiënten die bang zijn om te belasten kan er een motiverende werking van uitgaan, doorslag gevend voor in het weer durven belasten van het betreffende lichaamsdeel. Naast de genoemde motiverende, uitnodigende werking is het gemak waarmee de graad van belasting geleidelijk opgevoerd kan worden bij gebruik van trainingstoestellen van belang. Door bijvoorbeeld instelbare gewichten, zwaardere dumbells, een andere treksterkte (kleur) van de dynaband zien en ervaren mensen hun eigen vooruitgang; er is meer weerstand mogelijk, de oefening kan langer worden volgehouden, de oefening gaat makkelijker, en dergelijke. Er is direct te zien welke vooruitgang wordt gemaakt hetgeen een positieve feedback oplevert (Gestel, 1995). o Nadelen Desondanks zijn er enkele nadelen verbonden aan het werken met toestellen. Goede apparatuur is duur en neemt ruimte in beslag (om het toestel heen moet er voldoende bewegingsruimte zijn). Er moet bovendien adequate kleed- en doucheruimte zijn. Dit zijn voor een kleine praktijk behoorlijk wat financiële investeringen. Om een dergelijk investering rendabel te maken zou er met groepstrainingen gewerkt kunnen worden, waarbij de fysiotherapeut aanwezig is om groepsgewijs te trainen of om individueel te begeleiden. Vandaar dat sommige fysiotherapeuten zich verbinden aan een fitness- of preventiecentrum waar dergelijke faciliteiten aanwezig zijn. Tenslotte is er ook een groep mensen die juist weerstand voelen bij de gedachte aan het trainen met gebruik van apparatuur. Die weerstand wordt gevoed door aspecten als: aversie tegen het oefenen in groepen, tegen het soms eentonige karakter van het oefenen met apparatuur of tegen het op gezette tijden moeten oefenen. Ze

26

beschouwen dergelijke programma‟s als modieus, te dwangmatig (omdat het nu eenmaal een trend is die we moeten volgen). Niettemin, het gebruik van apparatuur en oefenmaterialen kan zorgen voor de nodige variatie en positieve feedback over (tussentijds) bereikte resultaten en kan ervoor zorgen dat je, als fysiotherapeut, bepaalde doelgroepen bereikt die zich nu wel aangesproken voelen om regelmatiger te bewegen, oefenen of trainen. Waar dat niet gebeurt zal de fysiotherapeut moeten zoeken naar andere wegen om de nodige fysieke activiteit of inspanning te bereiken. Dosering in schema Maximale kracht

Snelkracht / Snelkracht / Explosieve Uithoudingsvermogen / kracht Duurkracht

Snelheid / Uithoudingsvermogen

90% - 95% van de 1RM

50% - 90% van de 1 RM

50% - 75% van de 1 RM

≤ 50% van de 1 RM

HERHALINGEN 1 - 3

8 - 12

10 - 15

10 - 50

PAUZE

2 - 4 min

90 - 120 sec

45 - 90 sec

≤ 50 sec

SERIES

4-8

3-5

3-5

3-5

INTENSITEIT

Tabel 8, doseringsschema19

Een ander schema en zo zijn er nog “duizenden” : Doserings-parameters

Training maximale Krachttraining lok. Training van kracht ANAEROOB Uith.verm. coördinatie ANAEROOB

Intensiteit

ANAEROOB 70-100 % van de max.kracht

50-70 % van de max.kracht

Minder dan 50 %v.d max.kracht

Duur

1-30 sec

1-30 sec

Nvt

Aantal herh. Series Pauze Hoeveelheid spiermassa

3-10 x 5-10 x 1,5-4 min 0-40 %

10-20 x 3-5 x 45-90 sec 0-40 %

Zeer groot E Nvt Vrijwel geen 0-100 %

Training van alg. uith.verm. AEROOB 60-90% van VO2 max 60-90 % van HF reserve Tenminste enkele min. 1 1 Geen 40-100 % van totaal, minimaal beenspieren Tabel 9, voorbeeldschema19

27

Literatuurlijst 1

Badminton info [internet] afbeelding geplaatst 25 juni 2006, geraadpleegd 21 mei 2010, URL: http://groep1a2005.web-log.nl/groep1a2005/images/gymzaal.jpg. 2

Van Gelder jr W, Stroes H, met medewerking van Boot E en Schweitzer H. Leerlingvolgsysteem bewegen en spelen: over observeren, registreren en extra zorg, 1ste dr. Elsevier: Maarssen 2002. P. 28-140 en 243-272. 3

What is child development theories? [internet]25 juni 2006, geraadpleegd 20 mei 2010, URL: http://thandiero.co.cc/mod3/images/Gesell.jpg. 4

Bernard Netelenbos J. Motorische ontwikkeling van kinderen handboek 1: introductie, 2 de dr. Amsterdam: uitgeverij Boom: 2001, 2004, 2008. p. 139-161. 5

van Empelen R, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A. Kinderfysiotherapie. 2de dr. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg: 2006. p. 129-148 6

Van Schieveen E, Schmidt T, Versteeg F. Minor neurological dysfunction, hogeschool van Amsterdam, Opleiding fysiotherapie, 20-juni 2008, Bijlage 1. 7

Jean Ayres A. Pediatric therapy Network: Sensory Integration and the child, understanding hidden sensory challenges, 1ste dr.: Western Psychological Services: 2005. p. 0-12. 8

Gesellschaft, sensorische integration in Osterreich, Ayres' Theorie der Sensorischen Integration [internet] 2010 GSIO e.V. & SI-SeminarInstitut, geraadpleegd mei 2010. URL: http://www.sensorische-integration.at/si/theorie.cfm 9

Prof. Dr. Wolters E Ch, Prof. Dr. Groenewegen HJ. Neurologie, structuur, functie en dysfunctie van het zenuwstelsel, 3de dr. plaats:Bohn Stafleu van Loghum 2004, derde oplagen 2007. p. 195-98 10

De Sutter A, Dhooge I, van Ree JW. Keel-neus-oor aandoeningen: praktische huisartsgeneeskunde, 1ste dr. :Bohn Stafleu van loghum, 2009, p. 101. 11

Jochems AAF, Joosten FWMG. Zakwoordenboek der Geneeskunde, 28ste dr. Doetinchem: Elsevier Gezondheidszorg, 2006. P. 1-976 12

de Morree JJ, Jongert MWA, van der Poel G. Inspanningsfysiologie oefentherapie en training. 1 ste dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum: 2006. p. 138 13

De Witte G, Calmeyn P. Mijn kind heeft DCD: Gids voor ouders leerkrachten en hulpverleners. 1 ste dr. Tielt: Terra-Lannoo: 2007. p. 21-2. 14

Guttinger R, Brouwer H, Van Hoeve F, van der Pol S, Andriessen S. Docenten van de Hogeschool van Amsterdam opleiding fysiotherapie, klinische expertise, geraadpleegd mei 2010. 15

Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Bachelor opleiding Fysiotherapie. Studiehandleiding Skill 101 t/m 107 FLP 1. Amsterdam en bijhorende PowerPoint presentaties. 2009-2010, geraadpleegd april/mei 2010. 16

Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Bachelor opleiding Fysiotherapie. Intergratie Fysiotherapie studiehandleidingen FLP 1 t/m 5, Studiehandleiding IF FLP 1 „Nederpampus‟, Amsterdam. 2009-2010, geraadpleegd april/mei 2010. 17

Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Bachelor opleiding Fysiotherapie, Studiehandleiding Skill FLP 4. Amsterdam: 2009-2010, geraadpleegd april/mei 2010. 18

Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Bachelor opleiding Fysiotherapie, Studiehandleiding IF FLP 4 „Verpleeghuis Renesse‟: Amsterdam: 2009-2010, geraadpleegd april/mei 2010.

28

19

Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Bachelor opleiding Fysiotherapie. Studiehandleiding Skill 108 t/m 115 FLP 2 en bijhorende PowerPoint presentaties: Amsterdam: 2009-2010, geraadpleegd april/mei 2010. 20

Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Bachelor opleiding Fysiotherapie, Studiehandleiding IF FLP 2 „FysioCare/-Fit‟: Amsterdam: 2009-2010, geraadpleegd april/mei 2010. 21

Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Bachelor opleiding Fysiotherapie, Studiehandleiding Skill 200 t/m 206 FLP 5 en bijhorende PowerPoint presentaties: Amsterdam: 2009-2010, geraadpleegd april/mei 2010. 22

Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Bachelor opleiding Fysiotherapie, Studiehandleiding IF FLP 5 „Olympus- Zuideramstel- Amsterdam‟: Amsterdam: 2009-2010, geraadpleegd april/mei 2010.

29