CVD Intakeloket Pardonregeling
Glashaven 42 Postbus 208 3000 AE Rotterdam T (010) 243 81 00 F (010) 243 81 19 E
[email protected]
Intakedatum
16-09-2008
Personalia Achternaam:
Geslacht:
Voornamen: Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Nationaliteit:
INDnummer:
CRV-nummer :
Adres: Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnr: Zelfmelder Tolk
Taal
Burgerlijke staat:
Sinds:
Leefvorm:
Indien anders, nl.
Aantal kinderen in gezinsverband in NL:
Aantal kinderen in overig verband in NL:
Partner/echtgeno(o)t(e) in het buitenland: Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Financiën Huidig Inkomen alimentatie aow ibg loondienst nidos roa rva rvb
Bedrag
Periode
Huidig Inkomen wachtgeld wajong wao waz wia ww wwb zelfstandige
Bedrag Periode
geen Klantnummer Sozawe:
Klantnummer overig:
Bezit bank-/girorekening
Bankrekening 1 Bankrekening 2
Giro- of bankrekening openen
Te verwachten inkomstenbron: aow stufi loondienst wwb geen Schulden:
Aanvraag ingediend bij :
Aantoonbaar:
Geschat totaal:
Info geven over lenen Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Inschrijvingen GBA:
op adres:
Geboorteakte:
Overlijdensakte:
Trouwakte:
Scheidingsakte:
Verklaringen Inwoningverklaring: Hoofdbewoner uitkering:
Verhuurdersverklaring: Let op hoofdbewoner raakt huur en zorgtoeslag kwijt!
Soort vergunning: regulier bepaalde tijd speciale regeling 2007
Bezit BSNummer:
GBA Code: 21
BSNummer
Indien geen sofinummer afspraak maken met belastingdienst 0800-0543 Afspraak om sofinummer af te halen :
Datum:
Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
www.cvd.nl
Huisvesting Situatie nu:
Woning omklapbaar:
Huidige woning 2
aantal kamers:
Indien 1 kamer, aantal m :
Aantal personen: Geschikt adres:
Hoofdbewoner uitkering:
Eén kans, geen woning weigeren! Op- en aanmerkingen huidige woning: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Aanbod voor woning gehad: Huisvesting aanvragen onder taakstelling Pardon: formulier invullen huisvesting Inhuizing nodig via Cohar: Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Woning Inrichtingskosten nodig:
aanvragen bij SoZaWe
Huurtoeslag:
aanvragen bij Belastingdienst 0800-0543
Kwijtschelding gemeentelijke belastingen:
aanvragen bij gemeentebelastingen
Inboedelverzekering:
zelf regelen
Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Gezondheid Zorgverzekering:
Aanvullend
Collectief
zelf regelen
Zorgtoeslag:
aanvragen bij Belastingdienst 0800 0543
Huisarts:
huisarts in de buurt zoeken
Tandarts:
tandarts in de buurt zoeken
www.cvd.nl
Apotheek:
apotheek in de buurt zoeken
Psychische problemen:
Indien nee, door naar Verslavingen
niet kunnen slapen
hoofdpijn
niet kunnen concentreren
depressief
gespannen gevoel
angstig
gebrek aan zelfvertrouwen
moe
eenzaam
getraumatiseerd
anders, namelijk
Ervaart de klachten als:
onder behandeling
Wil cliënt behandeling:
aanmelden via huisarts GGZ
Verslavingen:
Indien nee, door naar Lichamelijke problemen
alcohol
drugs
medicijnen
gokken
Wil cliënt behandeling: Lichamelijke problemen
aanmelden via huisarts bij Boumanstichting Indien nee, door naar Huiselijk geweld
handicaps, nl. ziektes, nl. Onder behandeling:
aanmelden bij huisarts
Thuiszorg nodig: Inschakelen MEE: Huiselijk geweld
melden bij huisarts
Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Reizen U wil buiten Nederland reizen: Indien geen paspoort eigen land mogelijk
Cliënt wil vreemdelingenpaspoort:
Paspoort eigen land: aanvraag reisdocument bij Publiekszaken
Al aangevraagd bij Publiekszaken:
Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
www.cvd.nl
Gezin Gezinsvorming/ -hereniging:
Indien nee of n.v.t., door naar Onderwijs
Naam partner: Geboortedatum:
Nationaliteit:
Gehuwd:
Partner woont op hetzelfde adres:
Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Status partner: Partner in Nederland voor 13-12-2006:
Partner nu in:
Partner labelen onder pardonregeling
|
Reguliere gezinsvorming onder pardon
| voor advies naar SPV
Normale reguliere gezinsvorming
|
Normale reguliere gezinshereniginig
|
Kinderen Kind 1 Naam
Geboortedatum
Geslacht
Geboorteland Kind 2 Naam
Geboortedatum
Geslacht
Geboorteland Kind 3 Naam
Geboortedatum
Geslacht
Geboorteland Kind 4 Naam
Geboortedatum
Geslacht
Geboorteland Kind 5 Naam
Geboortedatum
Geslacht
Geboorteland Kind 6 Naam
Geboortedatum
Geslacht
Geboorteland Kind 7 Naam
Geboortedatum
Geslacht
www.cvd.nl
Geboorteland Kind 8 Naam
Geboortedatum
Geslacht
Geboorteland Op- en aanmerkingen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
www.cvd.nl
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5
Kind 6
Kind 7
Kind 8
Kinderbijslag aangevraagd: contact opnemen met SVB na inschrijving GBA Kinderen zonder status in Nederland: reguliere pardon gezinsvormingprocedure starten Kinderen aangifte in GBA gedaan na geboorte: alsnog registreren in GBA Leerplichtig: Schoolgaand: school zoeken via LAN Kinderopvang informeren bij Sozawe Consultatiebureau/Jeugdarts (vaccinaties?) naar consultatiebureau/jeugdarts in de buurt Boeken/lesgeld betalen Wtos via IBG kantoor Studiefinanciering aanvragen: Studiefinanciering via IBG kantoor Opvoedingsproblemen: naar Homestart of Bureau Jeugdzorg Gezondheidsproblemen: Doktersbehandeling nodig: naar de huisarts Kinderen ots:
aantal:
Op- en aanmerkingen kinderen: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
www.cvd.nl
Alleenstaande ouderkorting
|
aanvullende alleenstaande Ouderkorting
|
kinderkorting
|
aanvullende kinderkorting
|
aanvragen bij Belastingdienst 0800-0543
Onderwijs Gevolgd onderwijs in eigen land:
Diploma
Gevolgd onderwijs in Nederland
Diploma
analfabeet hoog opgeleid
melden bij www.UAF
Opleidingspapieren naar afspraak bij Werk en Scholing!
Werk Wit Werk Zwart werk omzetten naar wit werk van toepassing Werkervaring in eigen land: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Soort beroep Werkervaring in Nederland: LET OP: geen gebruik maken van dubbele aanhalingstekens en regelomhalen
Soort beroep Werkpapieren meenemen naar afspraak bij Werk en Scholing! Vrijwilligerswerk :
Inburgeringsplicht Nog inburgeren Inburgeringspapieren meenemen naar afspraak bij Werk en Scholing!
MACHTIGING Bovenstaande persoon gaat akkoord met het zelf inleveren van dit formulier bij SoZaWe:
www.cvd.nl
Bovenstaande persoon gaat ermee akkoord dat zijn dossier wordt opgeslagen bij CVD: Bovenstaande persoon machtigt CVD om contact op te nemen met derden en indien noodzakelijk en na toestemming van ondergetekende, gegevens uit te wisselen met als doel om zijn/haar belangen te behartigen. Naam: ………………………………………………… Handtekening ………………………………………. Datum: ……………………… Voor intern gebruik Cliënt heeft ondersteuning nodig Dossier is ingenomen door: Cliënt heeft afspraak bij Werk en Scholing d.d.:
(d-m-yyyy)
Dossier overgedragen: Cliënt heeft afspraak bij Jongerenloket d.d.:
(d-m-yyyy)
www.cvd.nl
