Handleiding Gecombineerde Leefstijl Interventie

Handleiding Gecombineerde Leefstijl Interventie

Concept versie: 5 Juni 2014 Auteurs: F. Beltman, huisarts R.A. Riemersma, huisarts S. Kramp, diëtist A.W.J. Rijkers, diëtist R.J.J. Bertram, fysiotherapeut R. Haan, fysiotherapeut W.K.H.A. Hilberdink, fysiotherapeut M.J. Mulder, fysiotherapeut 1

INHOUDSOPGAVE Hoofdstuk 1: Gecombineerde Leefstijl Interventie 1.1. Inleiding

3

1.2. Rol diëtist in de gecombineerde leefstijl interventie

4

1.3. Rol Fysiotherapeut in de gecombineerde leefstijl interventie

5

Hoofdstuk 2: GLI-programma diabetes mellitus II 2.1. Rol huisarts GLI diabetes mellitus II

6

2.2. Rol diëtist GLI diabetes mellitus II

9

2.3. Rol fysiotherapeut GLI diabetes mellitus II

11

Hoofdstuk 3: GLI-programma COPD 3.1. Rol huisarts GLI COPD

15

3.2. Rol diëtist GLI COPD

19

3.3. Rol fysiotherapeut GLI COPD

20

Hoofdstuk 4: GLI-programma CVRM 4.1. Rol huisarts GLI CVRM

24

4.2. Rol diëtist GLI CVRM

30

4.3. Rol fysiotherapeut GLI CVRM

31

Bijlagen: 1: Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)

38

2: Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE) vragenlijst

40

3: Physical Activity Readiness-Questionnaire (PAR-Q) vragenlijst

41

4: Shuttle Wandel Test (SWT) scorelijst

42

5: Specific Activity Scale (SAS) vragenlijst

44

6: Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK)

46

7: RAND-36, kwaliteit van leven vragenlijst

50

8: 6 minuten wandeltest scorelijst

53

9: Eetdagboek

54

10: Persoonlijk stappenplan dieet

57

11: Clinical COPD Questionnaire (CCQ) vragenlijst

60

14: Literatuurlijst en weblinks

61

2

1. Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 1.1 INLEIDING: Doel: Het doel van de gecombineerde leefstijlinterventie is het realiseren van gezondheidswinst door middel van voldoende bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door gedragsverandering. Voldoende inzicht en kennis van een gezonde voeding in relatie tot de diabetes, CVR en COPD. Multidisciplinair: Een gecombineerde leefstijlinterventie is multidisciplinair en bestaat uit de volgende onderdelen: • het verhogen van de lichamelijke activiteit; • Een individueel samengesteld dieet gericht op verbetering van het eetgedrag al dan niet gecombineerd met verlagen van de energie-inname. • ondersteuning van de leefstijlaanpassingen door gedragsverandering • verbeteren van het inzicht in de relatie gezondheidsklachten en leefstijl Er wordt samengewerkt met huisartsen en/of praktijkondersteuners, diëtisten en fysiotherapeuten. In tabel staat een samenvatting wie wat doet tijdens het GLI-programma Tabel 1: algemeen overzicht metingen tijdens de intake en follow-up Testen / vragenlijsten

Algemeen

Specifiek

Geslacht, leeftijd, lengte Rusthartfrequentie, Bloeddrukmeting Buikomvangmeting, BMI HbA1c Spirometrie, na inname van luchtwegverwijders Maximale [fiets] ergometrietest 6MWT, 6 minuten wandeltest Borgschaal, RM, 1 Repetitie Maximum test SWT, Shuttle wandel test, MRC schaal PSK, Patiënt Specifieke Klacht SAS, Specific Activity Scale Rand 36 – kwaliteit van leven

Vragenlijsten

PAR-Q, Physical Activity Readiness Questionnaire PACE score activiteitenniveau Nederlandse Beweegnormen

POH

FT

X X

DT

DM II

COPD

CVRM

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

X X

X

X

X

(X)

0-meting 0-3-6 mnd 0-3-6 mnd 0-3-6 mnd 0-mnd

X

0-meting

X

X

X

X

0-3-6 mnd

X

X

X

X

elk moment

X

X

X

X

0-3-6 mnd

X

0-3-6 mnd 0-3-6 mnd

X

0-3-6 mnd

X

0-3-6 mnd

X

0-6 mnd

X

0-meting

X

0-6 mnd

X

0-6 mnd

X X

X

X

X

X

X X X

X

X

X

X

Tijdsmoment

X

X

X

X

3

1.2 ROL DIETIST IN DE GECOMBINEERDE LEEFSTIJL INTERVENTIE Doelgroep: Patiënten met diabetes type II en/of een verhoogd CVR in combinatie met overgewicht ( BMI > 25 en/of een buikomvang bij vrouwen >88 cm en bij mannen > 102 cm) of en patiënten met COPD GOLD I en GOLD II en ondervoeding 1 De interventie is er op gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren/gezonde leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor daadwerkelijk gezondheidswinst behaald wordt. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal, wat betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. De interventie bestaat uit zowel individuele- als groepsbegeleiding door de diëtist. Tijdens de individuele consulten wordt een persoonlijk voedingsadvies afgestemd samen met de patiënt. Er wordt aandacht besteed aan de valkuilen, moeilijke momenten en het langdurig aanpassen van het veranderde voedingspatroon. Er wordt gewerkt volgens de Dieetbehandelingsrichtlijnen van uitgeverij 2010 en de Artsenwijzer 2010 (bijlage 14 weblink). In bijlages 9 en 10 zijn een eetdagboek en persoonlijk actieplan voor de patiënt toegevoegd. Specifieke doelen dieetadvisering bij diabetes en/of CVRM: • optimaliseren van lichaamsgewicht (BMI < 25 kg/m2, buikomvang ≤ 94 cm mannen, ≤ 80 cm vrouwen) (bij te hoog gewicht of obesitas 5 – 15% gewichtsvermindering of een afname van de buikomvang van 10%); • verbeteren van insulinegevoeligheid, middels gewichtsvermindering bij te hoog gewicht of obesitas en verhogen van lichamelijke activiteiten; • normaliseren van de bloedglucose waarden ; • verbeteren van bloeddruk (systolische bloeddruk < 140 mmHg, diastolysche bloeddruk < 90 mmHg); • verbeteren van lipidenprofiel (LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l) • preventie of uitstel van aan diabetes en CVR gerelateerde complicaties. Specifieke doelen dieetadvisering bij COPD: Verbeteren en/of handhaven voedingstoestand en/handhaven vetvrije massa. In samenwerking met de andere disciplines is het doel het verbeteren van de longfunctie en de inspanningstolerantie, vooral door toename van de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren en perifere skeletspieren. 1.3 ROL FYSTIOTHERAPEUT IN DE GECOMBINEERDE LEEFSTIJL INTERVENTIE Dit document geeft een nadere toelichting op de positionering van de fysiotherapie binnen de drie Gecombineerde Leefstijl Interventies (GLI’s), welke mede zijn gebaseerd op de GHC – zorgprotocollen voor COPD, CVRM en DM type II. In alle drie GLI’s wordt de mogelijkheid van fysiotherapeutische interventies benoemd. Niet iedereen met (risico op) COPD, CVRM en DM type II hoeft naar de fysiotherapeut verwezen moet worden voor nader onderzoek. Wanneer echter niet voldaan wordt aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) (bijlage 1) en de patiënt is gemotiveerd voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl lijkt een consult aan de fysiotherapeut 1

Bij volwassenen (≥ 18 jaar) wordt gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij BMI van lager dan 18,5 kg/m2 (CBO 2007) en bij ouderen (>65 jaar) geldt hierbij een BMI van < 20 kg/m2 (Sergi et al. 2005, Omran & Morley 2000, Volkert et al. 2006, Beck & Ovesen 1998).

4

gerechtvaardigd. Dit geldt zeker ook voor de potentiële patiënt, dat wil zeggen dat er nog geen diagnose is gesteld, maar dat er wel sprake is van de aanwezigheid van (dreigende) risico factoren. Het is de taak van de praktijkondersteuner (POH – er) om vast te stellen of verwijzing naar de fysiotherapeut is aangewezen. Bij voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, vast te stellen met de NNGB – vragenlijst (bijlage 1) of de PACE – vragenlijst (bijlage 2) hoeft er in principe niet te worden doorverwezen naar de fysiotherapeut, tenzij er specifieke indicaties of vragen met betrekking tot bewegen / sporten aanwezig zijn. Bij niet voldoen aan de NNGB en aanwezigheid van motivatie een actieve leefstijl te ontwikkelen is verwijzing naar de fysiotherapeut aangewezen. Naar aanleiding van het consult bij de fysiotherapeut zijn er vier mogelijkheden (fig. 1): 1. Er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven, waarbij er na drie en zes maanden een evaluatie plaatsvindt (face – to – face, telefonisch of per e-mail) 2. Er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma (zie voor de inhoud van deze programma’s de verschillende GLI – beschrijvingen) 3. Er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF – richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat een beweeg - / sportadvies volstaat. 4. Er wordt in overleg met de verwijzend huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de 2de lijn Figuur 1. Keuzemogelijkheden fysiotherapie.

CONSULT FYSIOTHERAPIE

1. EENMALIG SPORT-/ BEWEEGADVIES +

2. BEWEEGPROGRAMMA (BP)

3.

4.

INDIVIDUELE THERAPIE

MULTICISCIPLINAIR

(+ eventueel BP of sportadvies)

REVALIDATIEPROGRAMMA

EVALUATIES

5

2. GLI-programma: Diabetes mellitus II 2.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II Doelgroep/diagnose. De diagnostiek van diabetes mellitus type 2 berust op het aantreffen van verhoogde bloed- of plasmaglucosewaarden. Nuchtere glucosewaarden in het laboratorium hebben de voorkeur. Een nuchtere glucosewaarde houdt in dat ten minste 8 uur geen calorieën zijn ingenomen. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden vindt ≥ 7,0 mmol/l. De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. Bij een geringe verhoging van de nuchtere waarden spreekt men van een gestoord nuchtere glucose. Met gestoorde glucosetolerantie wordt bedoeld een niet-nuchtere glucosewaarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l bij een normale nuchtere glucosewaarde. Een gestoord nuchtere glucose en een gestoorde glucosetolerantie wijzen op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en doorgaans op een verhoogd cardiovasculair risico. Bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie bepaalt de huisarts het cardiovasculaire risicoprofiel (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement) en komt patiënt ook in aanmerking voor een GLI (hoofdstuk 4). Niet medicamenteuze adviezen voor de behandeling van Diabetes Mellitus type II. Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type-2-diabetes. Het nastreven van een betere leefstijl is dan ook de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop. Centrale thema’s zijn: • Stoppen met roken: roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten én een risicofactor voor het ontstaan van diabetes mellitus type 2. • Voldoende bewegen: de huisarts stimuleert de patiënt voldoende (een half uur per dag en bij overgewicht een uur per dag) te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Het streven is om minstens 2,5 uur per week matig-intensief te bewegen. Ook zonder gewichtsverlies heeft dit een gunstig effect op de glykemische instelling en op (sterfte aan) hart- en vaatziekten. Een kleine toename van lichamelijke activiteit is al gunstig. De huisarts adviseert een lichamelijk actieve levensstijl die aansluit op de mogelijkheden, motivatie en dagelijkse routine van de patiënt. Voor de meeste patiënten met overgewicht en voor veel ouderen zal stevig wandelen, fietsen of zwemmen het gemakkelijkst haalbaar zijn. • Afvallen: de huisarts adviseert patiënten met overgewicht om af te vallen. Bij patiënten met een BMI > 25 kg/m2 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk; gewichtsverlies van deze omvang is tevens een realistische doelstelling. Bij nieuw ontdekte diabetes kan men met alleen energierestrictie bij 10 tot 20% van de patiënten een adequate glucoseregulering bereiken. • Gezonde voeding: de basis van het dieetadvies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 is een voedingsadvies, gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Dit betekent vooral minder gebruik van verzadigd vet en meer onverzadigd vet en vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit), en matiging met alcoholconsumptie tot maximaal 2 eenheden per dag. Gebruik van (extra) omega-3-vetzuren, vitamine D, vitamine E, zink, vanadium, chroom of kaneel wordt niet aangeraden. De huisarts verwijst de patiënt voor advies en begeleiding naar een diëtist. De diëtist werkt samen met de patiënt de doelstellingen verder uit.

6

Aandachtspunten zijn: afvallen door het samenstellen van haalbare calorierestrictie, het inpassen van gezonde voeding in de individuele situatie van patiënt. Bij patiënten die insuline gebruiken is er speciale aandacht nodig voor afstemming insuline, koolhydraatinname en koolhydraatverbranding (fysieke activiteit). Soms is het zinvol een patiënt naar een psycholoog te sturen om het eetgedrag in gunstige zin te beïnvloeden. Verwijscriteria voor GLI-programma Diabetes Mellitus II: Inclusiecriteria: • diagnose Diabetes Mellitus II volgens de NHG-standaard • de huisarts is hoofdbehandelaar • leeftijd ouder dan 18 • nieuwe diabeten worden altijd verwezen naar de diëtist, nieuwe diabeten die niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen NNGB (bijlage 1) komen in aanmerking voor het GLI-programma. • gestoorde glucosetolerantie en verhoogd cardiovasculair risico (NHG-standaard) • BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen • de deelnemer is gemotiveerd voor een actieve leefstijl. Exclusiecriteria: • de deelnemer voldoet niet aan de inclusiecriteria; • er is sprake van comorbiditeit die deelname aan een beweegprogramma onmogelijk maakt • er is sprake van cognitief disfunctioneren; De huisarts verwijst via een standaardverwijsbrief naar de diëtist en fysiotherapeut. In figuur 2 wordt het stappenplan in de gecombineerde leefstijl interventie weergegeven

7

Figuur 2: stappenplan GLI diabetes

Stap 1 Diabetes mellitus type 2 Gecombineerde Leefstijl Interventie intake en doorverwijzing Huisarts /POH Inclusie Diëtist / Fysiotherapeut voor patienten met DM II: 1. Nieuwe diabeet ( diagnose < 1 jaar) 2. De huisarts is hoofdbehandelaar 3. Instellen op insuline of verandering insuline schema 4. Instabiele diabeet: ontregeling, deet- , beweegproblemen en /of complicaties DM 5. BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen, en/of comorbiditeit 6. Patiënt voldoet niet aan de NNGB/combinorm; 7. Patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.

Stap 2 Indicatiestelling begeleiding en coaching in het beweeg- en voedingsprogramma Fysiotherapeut

Diëtist

1. Intake

1. diagnostiek

2. submaximale inspanningstest

2. voedingsanamnese afnemen en barrières

3. advies obv typering subgroep

opsporen

4. vasstellen behandelplan

3. vastellen behandelplan

5. afstemming individueel of groepsprogramma met Diëtist / POH

4. voedingsadvies 5. afstemming individueel of groepsprogramma

conform norm richtlijn KNGF

met FT / POH conform NDF standaard

Stap 3 Evaluatie en terugkoppeling

1. Diëtist en Fysiotherapie na intake intercollegiaal overleg 2. Begin- en eindrapportage naar huisarts/ poh en tussentijdse rapportage bij problemen/aandachtspunten 3. Eindevaluatie na 6 maanden

8

2.2 ROL DIETIST IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II Verwijzing diëtist in GLI programma Bij nieuwe diabeten (diagnose < 1 jaar) wordt tijdens het eerste consult het voedingspatroon en eventuele barrières voor een succesvolle voedingsinterventie in kaart gebracht. Voor een uitgebreide toelichting over de inhoud van de behandeling wordt verwezen naar de samenwerkingsafspraken dietethiek binnen GHC ketenzorg diabetes 2. Bestaande diabeten die er niet in slagen om hun glucosewaarden naar beneden te krijgen kunnen ook verwezen worden naar de diëtist. We spreken dan van een instabiele diabeet indien: • Indien er problemen zijn met het opvolgen en implementeren van de dieetrichtlijnen. • Bij ontregeling van de bloedglucosewaarden als gevolg van dieetproblemen. • Bij verandering in leef- of werkomstandigheden, waarbij het noodzakelijk is dat het dieetadvies herzien wordt. • Indien andere hulpverleners problemen signaleren bij het integreren van de adviezen in het dagelijks leven. • Bij (mogelijke) eetproblematiek. • Bij comorbiditeit, waarbij aanvullend dieetadvies gericht op de diabetes noodzakelijk is. • Bij complicaties, waarbij aanvullend dieetadvies gericht op de diabetes noodzakelijk is (bijv. bij nierinsufficiëntie). • Bij zwangerschapswens of zwangerschap. • Bij andere specifieke vragen betreffende de diabetes. (Bijv. Aanvullend dieetadvies bij diabetes in relatie tot sport en beweging). • Bij ondergewicht of ongewenst gewichtsverlies ( BMI< 18,5 en/of meer dan 5% gewichtsverlies in de afgelopen maand en/of meer dan 10% in afgelopen 6 maanden en/of SNAQ 65+: omtrek bovenarm < 25 cm) • Bij maag- darmproblematiek • Bij specifieke omstandigheden, gedacht kan worden aan taalproblemen, verstandelijke beperking en combinatie met meerdere ziektebeelden (niet diabetes gerelateerd). • Bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding, gedacht kan worden aan sport en beweging, het gebruik van aanvullende voedingen zoals drink- en sondevoeding. (Bron: NDF Standaard diabetes 2010 en Artsenwijzer Diëtetiek juni 2010) Zie figuur 2 voor verdere verwijscriteria. Diagnostiek en voedingsinterventie Het doel van de voedingsinterventie is het aanleren van een verantwoord en gezond voedingspatroon. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal. Zelfmanagement betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. In de voedingsinterventie worden voedingsadviezen verstrekt volgens de NDF-voedingsrichtlijnen (meest actuele versie) voor mensen met diabetes. Alle deelnemers aan de Gecombineerde Leefstijl Interventie worden voor een individueel advies op maat doorverwezen naar de diëtist. Hierin komen de volgende onderdelen aan de orde: • Uitgebreide diagnostiek en anamnese; • Vaststellen behandelplan; o deelname groepsprogramma 2

zie www.ghcgroningen.nl voor document samenwerkingsafspraken GHC diabetes

9

• •

o individuele vervolgconsulten o individueel persoonlijk voedingsadvies Voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid Evaluatiemoment na 3 maanden: zit deelnemer op lijn der verwachting. Indien nodig het voedingsprogramma aanpassen en eventueel contact opnemen met de huisarts/POH of fysiotherapeut

De voedingsinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en deze zijn onderverdeeld in verschillende thema`s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. De inhoud van de groepsvoorlichting, en de wijze waarop deze plaats vindt, is mede afhankelijk van de samenstelling van de doelgroep. De bijeenkomsten zijn primair gericht op: • kennisvermeerdering • verbeteren vaardigheden • controle eetgedrag/ -drang • lotgenotencontact De diëtist bepaald naar eigen inschatting welke onderwerpen gekozen worden tijdens de bijeenkomsten: 1. Motivatie en individuele doelstellingen; 2. Gezonde voeding en beweging; 3. Gedragsverandering: • Lijngerichte eter/externe eter/emotie eter; • Stimuluscontrole/Moeilijke situaties; • Voor en nadelen van de huidige en toekomstige leefstijl; • Vakanties en bijzondere gelegenheden; • Disfunctionele gedachten; • Actief zelf leren stabiliseren van het huidige gewicht en/of voedingspatroon, terugvalpreventie en de toekomst. 4. Een supermarktbezoek. Het bezoek aan de supermarkt geeft inzicht in de uitgebreide productkeuzen, typerend voor de huidige welvaartmaatschappij. De deelnemers krijgen in de supermarkt opdrachten om uit te voeren volgens de handleiding SuperShopper-tour van het voedingscentrum (bijlage 14: weblink voor downloaden SuperShopper-tour) Minimaal 6 deelnemers moeten zich aanmelden voor een groepsbijeenkomst. Eventueel kan de groep gecombineerd worden met COPD. Bij minder deelnemers bepaald de diëtist zelf de voorlichtingsvorm ( individueel/kleinere groep). De diëtist is verantwoordelijk voor de organisatie, inhoudelijke input en uitvoering van de bijeenkomsten. Tijdsinvestering in een periode van 6 maanden. Intake: 1 uur Duur groepsbijeenkomst: 1,5 uur (3x) Follow up evaluatie : 3x 30 min Overleg/rapporteren(indirect): 30 min NB. Meer individuele begeleiding is mogelijk en wordt per deelnemer afgestemd!

10

2.3 ROL FYSIOTHERAPEUT IN GLI-PROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE II Wanneer een patiënt door de huisarts voor een GLI verwezen wordt heeft de fysiotherapeut een aantal opties (figuur 1): 1. er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven 2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma 3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF – richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat een beweeg - / sportadvies volstaat. 4. er wordt in overleg met de verwijzende huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de 2de lijn De Intake. Tijdens de intake beoordeelt de fysiotherapeut of de patiënt voldoende heeft aan een éénmalig beweeg-/sportadvies of dat hij geïncludeerd moet worden in het beweegprogramma. In geval van een beweegprogramma beoordeelt de fysiotherapeut of deelname aan de conditietest en andere tests verantwoord is, of dat de cliënt moet worden geëxcludeerd. Meldt de cliënt zich via de fysiotherapie aan, dan zal de fysiotherapeut contact opnemen met de diëtist en omgekeerd geldt hetzelfde. Tabel 1 laat in overzicht zien welke vragenlijsten en gegevens tijdens de intake van alle zorgprogramma’s wordt verzameld. De specifiek op DM II gerichte intake bestaat uit: • een analyse van de motivatie en eventuele beperkingen voor deelname aan een beweeginterventie • contra-indicaties voor intensievere vormen van beweeginterventies; • een analyse van het bewegingspatroon, eerdere ervaringen en de verwachtingen van de cliënt • inventarisatie van de kennis die de cliënt heeft over diabetes en met name over de invloed van beweging op de bloedglucoseregulatie (ook POH-taak) • het vermogen van de patiënt om een hypoglykemie te herkennen en kennis over de acties die ondernomen moeten worden om hypoglykemie te voorkomen en te behandelen (afstemming voeding vs. bewegen) (ook POH-taak) • vastleggen van lichaamslengte, geslacht en leeftijd • afname van een aantal vragenlijsten: de PSK-vragenlijst (bijlage 6) en de SAS-vragenlijst (bijlage 5). De POH zorgt voor de afname van de PAR-Q (bijlage 3), PACE-vragenlijst (bijlage 2), NNGB-vragenlijst (bijlage 1), RAND 36-vragenlijst (bijlage 7 (tabel 1 blz.1) • afspraken maken rond het afnemen van tests om te bepalen of de deelnemer kandidaat is voor een beweegprogramma en het uitvoeren van een aanvullend onderzoek EENMALIG BEWEEG- /SPORTADVIES Het is noodzakelijk om patiënten een zo concreet mogelijk beweegadvies te geven, anders is de kans groot dat de patiënt niets doet met het advies. Een goed beweegadvies bevat specifieke informatie over de soort beweging die de patiënt het best kan ondernemen, het aantal keren per week, de duur en de intensiteit van de beweegsessie (tabel 2).

11

Tabel 2: eenmalig beweeg- /sportadvies Interventie

Individueel of groep

Tijd

Week 1 Intake en nulmeting testen

Individuele zitting

1 uur

Tussenevaluatie 3 mnd

Individuele zitting

½ uur

Eindevaluatie 6 mnd: her-testen

Individuele zitting

1 uur

REACTIVERINGS- /BEWEEGPROGRAMMA Doel van het beweegprogramma is om het verloop van de aandoening positief te beïnvloeden en zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken. Subdoelstellingen: • betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid creëren • meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen • verminderen medisch consulteren in de 1e en 2e lijn • plezier in bewegen verkrijgen • vergroten maximale aerobe UHV • lokale en algehele UHV vergroten • verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit • optimaliseren van lichaamsgewicht • normaliseren van de bloedglucose waarden / HbA1c • verbeteren van bloeddruk (systolische bloeddruk < 130 mmHg, diastolysche bloeddruk < 80 mmHg); • verbeteren van lipidenprofiel (LDL-cholesterolwaarde in plasma < 2,6 mmol/l) • preventie of uitstel van aan diabetes en CVR gerelateerde complicaties. Einddoel: patiënten die een beweegprogramma hebben gevolgd, kunnen voldoen aan de NNGB en kunnen deze zelfstandig handhaven. Het verkrijgen van de nodige medische gegevens. Om een goede inschatting van de belastbaarheid van een cliënt met DM II en de risico’s van een beweeginterventie te kunnen maken, moet de fysiotherapeut kunnen beschikken over een aantal medische gegevens. Het betreft hier actuele gegevens met betrekking tot: • voorgeschiedenis wat betreft cardiovasculaire en orthopedische problematiek • duur van de diabetes • belangrijke complicaties van de diabetes • HbA1c en nuchtere glucose over het afgelopen jaar • stabiliteit van de bloedglucoseregulatie (met name bij patiënten die insuline gebruiken) • bloeddruk

12

• medicatiegebruik en, indien van toepassing, insulineschema’s. De huisarts moet bij verwijzing naar de fysiotherapeut deze gegevens op het verwijsformulier vermelden. Aanvullend onderzoek door de fysiotherapeut Er worden bij de vervolgafspraak een aantal testen/metingen uitgevoerd: • de 6- minuten wandeltest 6MWT. Hierbij wordt het aërobe uithoudingsvermogen getest; • de Steep Ramp Test. Met behulp van deze test kan het uithoudingsvermogen worden geschat. Het is een korte test die bij de meeste deelnemers slechts 2 tot 3 minuten duurt. De cardiovasculaire belasting is relatief laag; • een beweegervaringstest. Bij dit onderdeel laten we de deelnemer ervaren welke beweegintensiteit nodig is om de gezondheid positief te beïnvloeden. Het normvermogen ligt tussen de 4 en 6,5 met een leeftijd van 18-55 jaar. Boven de 55 jaar ligt het normvermogen tussen de 4 en 5 MET;

Duur en frequentie Het beweegprogramma duurt 6 maanden. De fysiotherapeut kan naar eigen inzicht het traject wat inkorten of verlengen met een maximum van 2 maanden al naar gelang dit in de situatie van de deelnemer beter past. Het maximaal aantal zittingen wordt hierbij niet overschreven. De trainingsfrequentie is uitgewerkt in tabel 3. Een groep bestaat uit 4 -10 deelnemers. De behandelfrequentie en duur diabetes mellitus valt in de frequentiecategorie II. Zie voor de overige categorieën ‘Beleid beweegprogramma’s 2011’ Klinimetrie DM II. Alle vragenlijsten worden afgenomen bij aanvang van de behandeling. Tijdens tussentijdse evaluatie en eindevaluatie wordt de PAR-Q achterwegen gelaten. Voor een overzicht van de data collectie zie tabel 1 op blz. 1. Stoppen van een training: Tijdens de training moet de inspanning worden verminderd of beëindigd als de cliënt verschijnselen vertoont van overbelasting van het hart, zoals: • pijn op de borst; • pompfunctiestoornissen, die zich uiten in: kortademigheid en moeheid; • hartritmestoornissen; • abnormale stijging of daling van de bloeddruk; • verschijnselen van algehele malaise, zoals flauwvallen, bleek wegtrekken, duizeligheid.

13

Tabel 3: overzicht reactiverings-/ beweegprogramma GLI-programma DM II Interventie Week 1 Intake en nulmeting testen Week 2 tot 8 Beweegprogramma, 2x per week & Thuis oefenschema 1x per week Hertesten, uithoudingsvermogen & kracht Week 9 tot 12 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week Tussenevaluatie 3 mnd Week 13 tot 16 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week Week 17 tot 24 Beweegprogramma, 1 x per 2 week + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen Eindevaluatie 6 mnd hertesten uithoudingsvermogen & kracht + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen Toetsing 12 maand + advies zelfstandig sporten/bewegen 2 (groeps) voorlichtingssessies

Individueel of groep

Tijd

Individuele zitting

1 uur

Groep

7 x 2 uur

Individuele zitting

2 x ½ uur

Groep

4 x 1 uur

Individuele zitting

½ uur

Groep

4 x 1 uur

Groep

4 x 1 uur

Individuele zitting

1½ uur

Individuele zitting

½ uur

Groep 4-10 personen

2 x 1 uur

Literatuur Transfergroep Rotterdam,(2007). Studiehandleiding beweegprogramma diabetes mellitus type 2. KNGF, (2009). KNGF Standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2.

14

3. GLI-programma: COPD 3.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA COPD COPD is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie die in het algemeen progressief is en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. De ernst van COPD wordt uitgedrukt volgens de FEV1-classificatie van de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (tabel 4). De ernst van COPD wordt echter behalve door de FEV1 ook bepaald door de ernst van de dyspnoe en van andere klachten (hoesten, slijm opgeven), de ernst en frequentie van exacerbaties, de beperkingen van het inspanningsvermogen, de kwaliteit van leven en de aanwezigheid van comorbiditeit. Tabel 4: Indeling van de ernst van COPD volgens de GOLD-criteria, en frequentieverdeling van ernststadia bij patiënten met COPD in de Nederlandse populatie GOLD-stadium FEV1/FVC*

FEV1(% van voorspelde waarde)

Frequentieverdeling

I Licht

< 0,7

= 80

28%

II Matig ernstig

< 0,7

50-80

54%

III Ernstig

< 0,7

30-50

15%

IV Zeer ernstig

< 0,7

< 30 (of < 50 bij longfalen)

3%

* de grenswaarden van FEV1/FVC en FEV1 zijn waarden na bronchusverwijding. De FEV1/FVC-ratio daalt met de leeftijd; bij personen > 60 jaar kan een FEV1/FVC-ratio < 0,7 fysiologisch zijn. Stel daarom de diagnose licht COPD bij personen > 60 jaar alleen na herhaalde spirometrie en in aanwezigheid van luchtwegklachten én een relevante rookhistorie of een andere risicofactor.

Niet-medicamenteuze behandeling van COPD. Leefstijlfactoren als roken, overgewicht en te weinig lichaamsbeweging kunnen een belangrijke rol spelen in kwaliteit van leven bij COPD. Het nastreven van een betere leefstijl kan een belangrijke bijdrage leveren gedurende het hele ziektebeloop. Centrale thema’s zijn: • Stoppen met roken. Is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Tabaksgebruik is een verslavingsziekte. Het verdient daarom aanbeveling hiervoor een gestructureerde aanpak te volgen, zoals een krachtig ‘stoppen met roken’-advies door de huisarts, gevolgd door intensieve begeleiding door bijvoorbeeld een deskundige praktijkondersteuner. Een gedragsmatige aanpak, ondersteund door medicamenteuze behandeling, verdubbelt de kans op abstinentie langer dan zes maanden. Voor meer informatie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Stoppen met roken. Bij diegenen die niet gemotiveerd zijn of bij wie het stoppen met roken niet lukt, is het zinvol op een later tijdstip opnieuw de motivatie om te stoppen en eventuele barrières te bespreken. Raad roken door huisgenoten in aanwezigheid van de patiënt af. • Bewegen. De huisarts adviseert de patiënt voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen of fitness). Als de patiënt daar niet in slaagt door aanhoudende (angst voor) dyspnoe, overweegt de huisarts de patiënt te verwijzen naar een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut voor

15

•

•

•

•

inspanningstraining en ademhalingsoefeningen. Bij patiënten met cardiovasculaire comorbiditeit laat de huisarts voorafgaand aan inspanningstraining eerst ergometrie verrichten om het risico van cardiovasculaire complicaties in te schatten. Bij patiënten met matig ernstig COPD (GOLD II) die ondanks optimale medische en fysiotherapeutische zorg beperkingen en participatieproblemen blijven ondervinden, verdient het aanbeveling een revalidatieprogramma te bespreken via verwijzing naar de longarts. Patiënten met ernstig COPD (GOLD III-IV ) worden in het algemeen in de tweede lijn behandeld en komen vrijwel allemaal in aanmerking voor een multidisciplinair longrevalidatieprogramma in een daartoe gespecialiseerd centrum. Voedingstoestand. Bij een verminderde voedingstoestand (BMI < 21) bij patiënten met matig ernstig COPD (GOLD II) bij wie een andere oorzaak dan COPD onwaarschijnlijk is, overweegt de huisarts verwijzing naar de longarts voor verdere analyse en een behandelingsadvies. Ademhalingsoefeningen. Bij blijvende kortademigheid kunnen ademhalingsoefeningen, zo nodig met instructie door een in longreactivatie gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut, nuttig zijn. Overweeg bij aanhoudende problemen met de mucusklaring verwijzing naar een oefen- of fysiotherapeut. Psychosociale problematiek. Bij psychosociale problemen geeft de huisarts (emotionele) ondersteuning en adviezen. Bij ernstiger problematiek, zoals een angststoornis of depressie, stelt de huisarts zelf een behandeling in of verwijst de patiënt hiervoor naar een POH-GGZ , psycholoog of psychiater. Werk. De huisarts adviseert de patiënt bij werk gerelateerde problemen of belemmeringen contact op te nemen met de bedrijfsarts, waarna indien nodig overleg over afstemming van het beleid wordt gevoerd.

Verwijscriteria voor GLI-programma COPD: Inclusiecriteria: • diagnose COPD GOLD I of II • de huisarts is de hoofdbehandelaar • ondergewicht gedefinieerd als een BMI < 21 kg/m2 • ongewenst gewichtsverlies als gevolg van COPD gedefinieerd als 5% gewichtsverlies binnen 1 maand of 10% binnen 6 maanden • COPD patiënten met VVMI ≤ 16 kg/m2 (mannen) en ≤ 15 kg/m2 (vrouwen). Wanneer er sprake is van eetproblemen, gerelateerd aan de COPD • wanneer er andere specifieke vragen of problemen met de voeding zijn, gerelateerd aan de COPD • overgewicht (gedefinieerd als een BMI > 30 kg/m2) en COPD wordt door de huisarts alleen naar de diëtist verwezen als onderdeel van een gecombineerde leefstijlinterventie (in samenwerking met fysiotherapie). • niet voldoen aan de NNGB en een beperking in de functionele status (CCQ totaal ≥ 2 of CCQ domein functionele status ≥ 2) • patiënt moet gemotiveerd voor een actieve lifestyle • Ervaren van beperkingen in het dagelijks bewegen, participatieproblemen en/of gezondheidsproblemen gerelateerd aan artrose

16

Exclusiecriteria: • Er is sprake van co-morbiditeit die deelname onmogelijke maakt • onvoldoende motivatie • onvoldoende train- en leerbaarheid (cognitie) • ernstige depressie of andere psychische problematiek De huisarts verwijst via een standaardverwijsbrief naar de diëtist en fysiotherapeut. Er mag alleen verwezen worden naar praktijken die in het kader van het GLI-programma een contract hebben met de GHC. In figuur 3 wordt het stappenplan in de gecombineerde leefstijl interventie weergegeven

17

Figuur 3: stappenplan GLI COPD

Stap 1 COPD Gecombineerde leefstijlinterventie intake en doorverwijzing Huisarts /POH Inclusie Diëtist / Fysiotherapeut 1.Patienten met GOLD 1 en 2 stadium zonder functionele beperkingen (lichte ziektelast) 2. GOLD 2 stadium met functionele beperkingen (CCQ≥2 totaal en functionele status > 2)) (matige en ernstige ziektelast) 3. GOLD 3 stadium (CCQ≥2 en functionele status > 2) (matige en ernstige ziektelast) en waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. 4. ondergewicht gedefinieerd als een BMI < 21 kg/m2 5. ongewenst gewichtsverlies gedefinieerd als 5% gewichtsverlies binnen 1 mnd of 10% binnen 6 mnd 6. COPD patiënten met VVMI ≤ 16 kg/m2 (mannen) en ≤ 15 kg/m2 (vrouwen). 7. Wanneer er sprake is van eetproblemen, bijvoorbeeld bij overgewicht BMI> 30. 8. Bij andere specifieke vragen of problemen met de voeding, gerelateerd aan de COPD. 9. De patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.

Stap 2 Indicatiestelling begeleiding en coaching in voedingsprogramma en het beweeg- of longrevalidatietraject Fysiotherapeut

Diëtist

1. Intake (stoornis, klachten, beperkingen,

1.diagnostiek

2. voedingsanamnese afnemen en barrieres opsporen 3. vastellen behandelplan

kwaliteit van leven)

2. submaximale inspanningstest 3. advies obv ziektelast 4. vasstellen behandelplan

4. voedingsadvies

5. afstemming individueel of groepsprogramma met alle betrokken disciplines

5. afstemming individueel of groepsprogramma met FT / POH

Stap 3 Evaluatie en terugkoppeling

1. Diëtist en Fysiotherapie na intake intercollegiaal overleg 2. Begin- en eindrapportage naar huisarts/ poh en tussentijdse rapportage bij problemen/aandachtspunten 3. Eindevaluatie na 6 maanden

18

3.2 ROL DIETIST IN GLI-PROGRAMMA COPD Specifiek doel COPD: Het verbeteren en/of handhaven voedingstoestand en/of handhaven vetvrije massa. In samenwerking met de andere disciplines is het doel het verbeteren van de longfunctie en de inspanningstolerantie, vooral door toename van de kracht en het uithoudingsvermogen van ademhalingsspieren en perifere skeletspieren. Diagnostiek en voedingsinterventie Het doel van de voedingsinterventie is het aanleren van een verantwoord en gezond voedingspatroon. De interventie bestaat uit zowel individuele- als groepsbegeleiding bij de diëtist. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal. Zelfmanagement betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. In de voedingsinterventie worden voedingsadviezen verstrekt volgens de Dieetbehandelingsrichtlijnen (meest actuele versie). Alle deelnemers aan de Gecombineerde Leefstijl Interventie worden voor een individueel advies op maat doorverwezen naar de diëtist. Er wordt aandacht besteed aan de valkuilen, moeilijke momenten en het langdurig aanpassen van het veranderde voedingspatroon. Hierin komen de volgende onderdelen aan de orde: • Uitgebreide diagnostiek en anamnese; • Vast stellen behandelplan; o deelname groepsprogramma o individuele vervolgconsulten o individueel persoonlijk voedingsadvies • Voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid • Evaluatiemoment na 3 maanden: zit deelnemer op lijn der verwachting. Indien nodig het voedingsprogramma aanpassen en eventueel contact opnemen met de huisarts/POH of fysiotherapeut De voedingsinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en deze zijn onderverdeeld in verschillende thema`s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. De inhoud van de groepsvoorlichting, en de wijze waarop deze plaats vindt, is mede afhankelijk van de samenstelling van de doelgroep. De bijeenkomsten zijn primair gericht op: • kennisvermeerdering • verbeteren vaardigheden • controle eetgedrag/ -drang • lotgenotencontact De dieetinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en zijn onderverdeeld in verschillende thema`s. De diëtist bepaald naar eigen inschatting welke onderwerpen gekozen worden tijdens de bijeenkomsten: 1. Motivatie en individuele doelstellingen; 2. Gezonde voeding en beweging; 3. Gedragsverandering: - Lijngerichte eter/externe eter/emotie eter; - Stimuluscontrole/Moeilijke situaties; - Voor en nadelen van de huidige en toekomstige leefstijl; - Vakantie en bijzondere gelegenheden; - Disfunctionele gedachten;

19

Actief zelf leren stabiliseren van het huidige gewicht en/of voedingspatroon, terugvalpreventie en de toekomst. 4. Een supermarktbezoek. Het bezoek aan de supermarkt geeft inzicht in de uitgebreide productkeuzen, typerend voor de huidige welvaartmaatschappij. De deelnemers krijgen in de supermarkt opdrachten om uit te voeren volgens de handleiding SuperShopper-tour van het Voedingscentrum. (bijlage 14: weblink voor downloaden SuperShopper-tour) 5. COPD en voeding met uitleg over fabels en feiten en belang van gezonde voeding in relatie tot COPD. -

Duur groepsbijeenkomst: 1½ uur Minimaal 6 deelnemers moeten zich aanmelden voor het uitvoeren van de bijeenkomst. Eventueel kan de groep opgesplitst worden in een groep van COPD en DM/CVR. Bij minder deelnemers bepaald de diëtist zelf de voorlichtingvorm ( individueel/kleine groep). Tijdsinvestering in een periode van 6 maanden. Intake: 1 uur Duur groepsbijeenkomst: 1½ uur (3x) Follow up evaluatie : 3x 30 min Overleg/rapporteren(indirect): 30 min NB. Meer individuele begeleiding is mogelijk en wordt per deelnemer afgestemd! 3.3 ROL FYSIOTHERAPEUT IN GLI-PROGRAMMA COPD Wanneer een patiënt door de huisarts voor een GLI verwezen wordt heeft de fysiotherapeut een aantal opties (figuur 1): 1. er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven 2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma 3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF – richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat een beweeg - / sportadvies volstaat. 4. er wordt in overleg met de verwijzende huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de 2de lijn Algemeen Lichamelijke training of beweging in aanvulling op de (medicamenteuze) behandeling leidt bij COPD patiënten tot een verbetering van het inspanningsvermogen, vermindering van de dyspnoe klachten en verbetering van de kwaliteit van leven. Bij patiënten met een COPD GOLD I en II is het van belang dat er een onderscheid wordt gemaakt in bewegingsarmoede óf een verminderde inspanningstolerantie. In het geval van bewegingsarmoede zijn de adviezen gericht op het bevorderen van meer lichaamsbeweging volgens de richtlijn “ gezond bewegen”. (tabel 4) Bij participatieproblemen ten gevolge van verminderde inspanningstolerantie wordt de COPD patiënt met GOLD I en II verwezen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut voor een reactiveringprogramma. Op basis van consensus binnen de werkgroep (huisarts, longarts en fysiotherapeut) is een aantal keuzes gemaakt op het gebied van afbakening en in- en exclusiecriteria. Verder is het fysiotherapeutische behandeltraject in hoofdlijnen beschreven. Voor de wetenschappelijke onderbouwing wordt verwezen naar de bijlage “ Evidentie Fysiotherapeutische Zorg bij COPD patiënten en de in 2008 herziene KNGF-richtlijn Chronisch Obstructieve longziekten” (bijlage 14).

20

EENMALIG BEWEEG- /SPORTADVIES Het is noodzakelijk om patiënten een zo concreet mogelijk beweegadvies te geven, anders is de kans groot dat de patiënt niets doet met het advies. Een goed beweegadvies bevat specifieke informatie over de soort beweging die de patiënt het best kan ondernemen, het aantal keren per week, de duur en de intensiteit van de beweegsessie. Voor de behandelfrequentie en duur zie tabel 5. Tabel 5: eenmalig beweeg- /sportadvies Interventie

Individueel of groep

Tijd

Week 1 Intake en nulmeting testen

Individuele zitting

1 uur

Tussenevaluatie 3 mnd

Individuele zitting

½ uur

Eindevaluatie 6 mnd her-testen

Individuele zitting

1 uur

Reactiverings- /beweegprogramma Het is duidelijk dat een patiënt met een goed geformuleerde hulpvraag wordt verwezen naar een reactivering- / beweegprogramma. Van de patiënt wordt verwacht dat er sprake is van een goede intrinsieke motivatie. Het programma bestaat uit 3 delen: • Individueel traject • Groepstraject (groepen van 3 of meer patiënten) • Evaluaties / Nazorg In tabel 5 staat het reactiverings- /beweegprogramma systematisch weergegeven. Individueel traject In de intake wordt de fysieke uitgangspositie vastgesteld en de persoonlijke doelen van de patiënt t.a.v. het reactiveringprogramma. Zo nodig worden hierbij ook andere hulpverleners betrokken. Van de patiënt wordt verwacht dat hij goed gemotiveerd is voor deelname aan het programma en deelneemt aan het hele programma. De fysiotherapeut besteedt ook aandacht aan de leefstijl van de patiënt, inclusief de ergonomie en informeert en adviseert hierover. Tot slot ontvangt de patiënt instructie voor een huis-oefen-schema (HOS) en wordt hij/zij voorbereid op de groepstraining die bestaat uit inspanningstraining (interval/duur) en perifere krachttraining. Groepstraject De inspanningstraining en de perifere krachttraining worden in groepsverband vervolgd. Tijdens het reactiveringsprogramma worden verschillende educatieve onderwerpen besproken. De fysiotherapeut heeft speciale aandacht voor de groepsdynamica en het uitwisselen van ervaringen. Het is van belang dat COPD patiënten na een exacerbatie weer zo snel mogelijk in beweging komen. Indien de patiënt na afloop van het groepstraject een exacerbatie krijgt, stroomt hij/zij zodra

21

mogelijk weer in voor een 6 weken durend reactiveringprogramma (12 groepstherapiesessies). Vindt een exacerbatie plaats tijdens het groepstraject dan wordt het groepstraject verlengd met 6 weken (12 groepstherapiesessies). Dit geldt voor naar schatting 5% van de deelnemers. Het groepsprogramma bestaat normaliter uit 26 groepstherapiesessies. Tabel 6 geeft een samenvatting van het reactiverings- / beweegprogramma bij COPD Tabel 6: reactiverings- /beweegprogramma bij COPD Interventie

Individueel of groep

Tijd

Week 1 Intake en nulmeting testen

Individuele zitting

1 uur

Groep

7 x 2 uur

Individuele zitting

1 uur

Groep

4 x 1 uur

Individuele zitting

½ uur

Groep

4 x 1 uur

Groep

4 x 1 uur

Individuele zitting

1½ uur

Toetsing 12 maand + advies zelfstandig sporten/bewegen

Individuele zitting

½ uur

2 (groeps) voorlichtingssessies Na week 4 & 8

Groep 4-10 personen

2 x 1 uur

Week 2 tot 8 Beweegprogramma, 2x per week & Thuis oefenschema 1x per week Her-testen Week 9 tot 12 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week Tussenevaluatie 3 mnd Week 13 tot 16 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week Week 17 tot 24 Beweegprogramma, 1 x per 2 weken + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen Eindevaluatie 6 mnd Her-testen + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen

Evaluatie/Nazorg De fysiotherapeut heeft met de COPD- patiënt gedurende het reactiverings- / beweegprogramma een aantal evaluatiemomenten. Hier wordt gezamenlijk gekeken of de tevoren opgestelde persoonlijke doelen van de patiënt zijn gehaald. Tevens wordt er gekeken hoe de patiënt, na dit intensieve programma zijn conditie optimaal kan houden.

22

Klinimetrie COPD. Alle vragenlijsten worden afgenomen bij aanvang van de behandeling. Tijdens tussentijdse evaluatie en eindevaluatie wordt de PAR-Q achterwegen gelaten. Voor een overzicht van de data collectie zie tabel 1 op blz 1. Multidisciplinair overleg De fysiotherapeut overlegt met de huisarts over een verlenging van het groepsprogramma met 6 weken, indien de patiënt tijdens het reactiveringprogramma een exacerbatie krijgt van de COPD. Daarnaast zal er overleg zijn tussen fysiotherapeut en huisarts over de voortgang van het programma, indien tijdens het reactiveringprogramma zich inconsequenties voordoen, als de patiënt pijn op de borst aangeeft en bij desaturatie bij 6 MWT met > 4% daling of bij < 90%. Bij inadequate voeding, spierverval ten gevolge van meer bewegen, overlegt de fysiotherapeut met de huisarts over een verwijzing naar de diëtist. In alle gevallen is de inhoud van het overleg met de patiënt besproken. Begeleiding zelfmanagement en educatie Zelfmanagement bij COPD is vooral gericht op een gezonde leefstijl en therapietrouw. De patiënt wordt hierbij begeleid en aangemoedigd de ingezette gezonde leefstijl te behouden. Er wordt steeds zo goed mogelijk aangesloten bij de individuele wensen en behoeften van de patiënt. Essentiële onderdelen van een zelfmanagementprogramma zijn kennis over COPD, exacerbatie- management, inhalatietechnieken bij medicatie, leefstijlelementen als roken, beweging, voeding, omgaan met energie en ademhalingstechnieken. Voorgaande aspecten worden aangereikt door de diverse professionals die onderdeel uitmaken van deze ketenzorg.

23

4. GLI-programma: CVRM 4.1 ROL HUISARTS IN GLI-PROGRAMMA CVRM

Begrippen: • Cardiovasculair risicomanagement behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart vaat ziekten (HVZ), inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. • Met HVZ worden in deze standaard door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties bij volwassenen bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct (cerebrovasculair accident, CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae. • Claudicatio intermittens als uiting van perifeer arterieel vaatlijden • Primaire preventie: voorkomen van het ontstaan van HVZ bij patienten met een verhoogd risicoprofiel (tabel 6) • Secundaire preventie: patienten die reeds bekend zijn met een carciovasculaire hartziekte en waarbij de kans op het ontstaan van een nieuw event moet worden verkleind. Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie. Deze begrippen zijn als volgt gedefinieerd: • Een risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. • Een risicofunctie is een wiskundige vergelijking gebaseerd op longitudinaal bevolkingsonderzoek waarmee op basis van een risicoprofiel de kans op een bepaalde uitkomst, zoals ziekte of sterfte ten gevolge van HVZ binnen 10 jaar, kan worden voorspeld. • Een risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico op ziekte of sterfte door HVZ binnen 10 jaar met behulp van de risicofunctie voor één patiënt aan de hand van de diverse risicofactoren. In deze standaard worden hiervoor gebruikt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDLcholesterol-ratio (TC/HDL-ratio). Risicoschatting met behulp van een risicotabel (tabel 6) Bij patiënten zonder HVZ, DM of RA worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het risico op ziekte of sterfte door HVZ in de komende 10 jaar te schatten. Tabel 6 heeft zowel betrekking op het 10-jaarsrisico op sterfte als het 10-jaarsrisico op ziekte door HVZ. De risicotabel is niet zonder meer geschikt voor de schatting van het 10jaarsrisico op HVZ bij patiënten zonder HVZ maar met DM of RA. Het risico voor patiënten

24

met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie van HVZ is per definitie hoog. De risicotabel is op deze patiënten niet van toepassing. • 6: /l. Risicotabel; 10-jaars risico op ziekte of sterfte door HVS voor patiënten zonder HVZ Tabel

Toelichting bij het gebruik van de risicotabel. Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico’s van 40-, 50-, 55-, 60-, 65 en 70-jarigen. De risico’s behorende bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70-jarigen bedraagt.

25

De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt voor het aangeven van het globale risico en de algemene indicaties voor behandeling: • Lichtblauw: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% (laag risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd indien er modificeerbare risicofactoren zijn, zoals DM, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, obesitas of weinig lichaamsbeweging. Medicamenteuze behandeling is zelden geïndiceerd. • Middenblauw: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% tot 20% (matig risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling wordt alleen geadviseerd bij risicoverhogende factoren (tabel 4) in combinatie met een SBD > 140 mmHg of een LDL > 2,5 mmol/l. Afwezigheid van deze risicoverhogende factoren verlaagt juist het risico op HVZ. • Donkerblauw: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ ≥ 20% (hoog risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd als de SBD > 140 mmHg of het LDL > 2,5 mmol Niet-medicamenteuze behandeling bij patienten met een verhoogd CVRM Iedereen bij wie sprake is van modificeerbare risicofactoren, krijgt de volgende leefstijladvisering ter verlaging van het risico op HVZ: • Stoppen met roken. Stoppen met roken vermindert het risico op HVZ op alle leeftijden. Dit effect treedt al op in de eerste 2 tot 3 jaar. Aanbevolen wordt het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. • Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. • Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn: o het gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees en melkproducten en tussendoortjes (ook zoete) beperken, ter verlaging van het cholesterolgehalte; o 2 porties (100-150 g) vis per week eten, waarvan ten minste 1 portie vette vis; o per dag 150 tot 200 gram groente en 200 gram fruit gebruiken; o het gebruik van zout beperken tot maximaal 6 gram per dag; in de praktijk betekent dit dat er wordt geadviseerd om geen zout toe te voegen aan de voeding en voedingsmiddelen die veel zout bevatten te vermijden. • Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt maximaal 1 à 2 glazen per dag, voor mannen 2 à 3 glazen per dag. 2 • Gewicht. Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI ≤ 25 kg/m bij personen tot 70 jaar. Bij ouderen is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo eenduidig en een BMI ≤ 30 kg/m2 acceptabel. Per kilogram gewichtsafname kan het HDL met circa 0,01 mmol/l stijgen. Gewichtsreductie van 3% tot 9% kan de bloeddruk met 3 mmHg laten dalen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang. Bij overgewicht of obesitas kan een gestructureerde leefstijlinterventie zijn aangewezen • Stress.Tracht stress te voorkomen dan wel tijdig te herkennen en te reduceren. Bespreek met de patiënt dat stressfactoren het risico op HVZ kunnen vergroten. Ga

26

na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken. Bied desgewenst ondersteuning door te verwijzen naar maatschappelijk werk POH-GGZ of een eerstelijns psycholoog. Een bedrijfsarts of verzekeringsarts kunnen in overleg met de behandelaren proberen de werkstress te verminderen. Bij stress kan worden overwogen om gelijktijdig met de andere interventies een psychosociale interventie aan te bieden. Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt concrete, haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het beste ondersteund kan worden, hangt af van de behoefte van de patiënt en de regionale mogelijkheden. Eenmalige leefstijladvisering kan al effectief zijn, maar de effectiviteit van interventies neemt toe naarmate deze intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat. Ondersteuning bij zelfmanagement, shared decision making en motivational interviewing kunnen hierbij effectief zijn, evenals gecombineerde leefstijlinterventies die zijn gericht op voeding, bewegen en gedragsverandering. In de huisartsenpraktijk kan begeleiding worden aangeboden door praktijkondersteuners (POH). Patiënten kunnen worden verwezen naar gespecialiseerde verpleegkundigen (nurse practitioners), (hart- vaat- en long) fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-rokenprogramma’s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. Voor patiënten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatieprogramma’s beschikbaar. In dergelijke programma’s wordt, ondersteund door een multidisciplinair team, gedurende een aantal weken intensief gewerkt aan conditieverbetering en het aanleren van een gezonde leefstijl. In de richtlijn Hartrevalidatie wordt uitgebreid ingegaan op de indicaties, inhoud en doelen van deze programma’s (bijlage 1). De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie is beschikbaar voor fysiotherapeuten die werken met hartpatiënten. Verwijscriteria voor GLI-programma CVRM: Inclusiecriteria: • Huisarts is hoofdbehandelaar A. Patiënten zonder cardiovasculaire ziekte: • met een verhoogd CV-risico met een score >10% (tabel 6) en patiënten die om deze reden in het verleden medicamenteus behandeld zijn voor risicofactoren • BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen, en/of comorbiditeit: o met een verhoogde bloeddruk o met een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed o met bloedglucose intolerantie • niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB, fitnorm, CNGB) • de patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.

27

B. Patiënten die reeds bekend zijn met cardiovasculaire ziekte: • Leeftijd > 18 jaar • door specialist gestelde diagnose coronaire hartaandoening: stabiele AP-klachten, status na AMI, PCI of CABG; verwijzing huisarts of specialist • eerdere deelname aan een poliklinisch hartrevalidatieprogramma (fase 2); • niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB, fitnorm, CNGB • beschikken over de medische gegevens (van cardioloog, huisarts of praktijkondersteuner) die nodig zijn voor deelname aan het beweegprogramma in verband met cardiale voorgeschiedenis en eventuele comorbiteit • beschikken over de vereiste medische gegevens: voorgeschiedenis, eventuele klachten, bloeddruk en hartritme, medicatiegebruik, resultaten van medische onderzoeken • beschikken over de gegevens van een maximale of ‘symptom limited’ inspanningstest (ergometrie), inclusief beoordeling en interpretatie van een deskundige; bij voorkeur een recente (< 3 maanden); • patiënt is > 6 weken na het cardiale incident • be patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl. Exclusiecriteria • het ontbreken van de vereiste medische gegevens en ergometrie gegevens. • cardiovasculaire instabiliteit: instabiele AP-klachten, decompensatio cordis of chronisch hartfalen, hartritmestoornissen (zoals onbehandelbare (supra)ventriculaire ritmestoornissen, tweede- of derdegraads AV-blok, recent ontstaan atriumfibrilleren), ernstige klepafwijkingen, aneurysma of dissectie van de aorta, tromboembolitische processen (longembolie en diepe veneuze trombose). • tijdelijk verminderde belastbaarheid ten gevolge van koorts, virale infecties, open wonden, ulcera, cachexie of algehele malaise. • comorbiteit die deelname aan het beweegprogramma onmogelijk maakt, zoals ernstige hyper- of hypotensie, klachten van het houding- en bewegingsapparaat, ernstig COPD, ernstige psychische problemen. • cognitief disfunctioneren, zoals ernstige cognitieve stoornissen wat betreft geheugen, aandacht of concentratie (bijvoorbeeld ten gevolge van CVA of dementie). • onvoldoende motivatie om beweeggedrag te veranderen. De huisarts verwijst via een standaardverwijsbrief naar de diëtist en fysiotherapeut. Er mag alleen verwezen worden naar praktijken die in het kader van het GLI-programma een contract hebben met de GHC. In figuur 4 wordt het stappenplan in de gecombineerde leefstijl interventie weergegeven

28

Figuur 4: stappenplan GLI-programma CVRM

Stap 1 CVRM Gecombineerde leegstijlinterventie Intake en doorverwijzing Huisarts /POH

Inclusie Diëtist / Fysiotherapeut 1. Door arts/specialist gestelde diagnose coronaire hartaandoening 2. Patiënten zonder cardiovasculaire ziekte, met een cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit ≥ 10% de komende 10 jaar volgens de risicotabellen van de NHG standaard en minimaal sprake van één van de volgende criteria: - BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen, en/of comorbiditeit - met een verhoogde bloeddruk - met een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed - met bloedglucose intolerantie 3. Niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB, fitnorm, CNGB) 4. De patiënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.

Stap 2 Indicatiestelling begeleiding en coaching in het beweeg- en voedingsprogramma

Fysiotherapeut

Diëtist 1. diagnostiek

1. Intake

2. voedingsanamnese afnemen en barrières opsporen

2. submaximale inspanningstest

3. vastellen behandelplan

4. vasstellen behandelplan

3. advies obv typering subgroep

4. voedingsadvies

5. afstemming individueel of groepsprogramma met Diëtist / POH

5. afstemming individueel of groepsprogramma met FT / POH

conform norm richtlijn KNGF

conform NDF standaard

Stap 3 Evaluatie en terugkoppeling 1. Diëtist en Fysiotherapie na intake intercollegiaal overleg 2. Begin- en eindrapportage naar huisarts/ poh en tussentijdse rapportage bij problemen/aandachtspunten 3. Eindevaluatie na 6 maanden

29

4.2 ROL DIETIST IN GLI-PROGRAMMA CVRM Doel Het doel van de gecombineerde leefstijlinterventie is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door gedragsverandering. Voldoende inzicht en kennis van een gezonde voeding in relatie tot CVR met als specifieke doelen: • optimaliseren van lichaamsgewicht; • verbeteren van insulinegevoeligheid, middels gewichtsvermindering bij te hoog gewicht of obesitas en verhogen van lichamelijke activiteiten; • normaliseren en verbeteren van de bloedglucose waarden • verbeteren van bloeddruk; • verbeteren van lipidenprofiel; • preventie of uitstel van aan diabetes en CVR gerelateerde complicaties. Diagnostiek en voedingsinterventie Het doel van de voedingsinterventie is het aanleren van een verantwoord en gezond voedingspatroon. Gedurende de interventie maar ook daarna staat de zelfmanagement van de deelnemer centraal. Zelfmanagement betekent dat de patiënt zelf de regie krijgt over zijn eigen zorgproces en zelf hierin een actieve rol speelt. In de voedingsinterventie worden voedingsadviezen verstrekt volgens de Dieetbehandelingsrichtlijnen (meest actuele versie). Alle deelnemers aan de Gecombineerde Leefstijl Interventie worden voor een individueel advies op maat doorverwezen naar de diëtist. De interventie bestaat uit zowel individuele- als groepsbegeleiding bij de diëtist. Tijdens de individuele consulten wordt een persoonlijk voedingsadvies afgestemd samen met de patiënt. Er wordt aandacht besteed aan de valkuilen, moeilijke momenten en het langdurig aanpassen van het veranderde voedingspatroon. Hierin komen de volgende onderdelen aan de orde: • Uitgebreide diagnostiek en anamnese; • Vaststellen behandelplan; o deelname groepsprogramma o individuele vervolgconsulten o individueel persoonlijk voedingsadvies • Voeding en gedrag in relatie tot ziekte en gezondheid • Evaluatiemoment na 3 maanden: zit deelnemer op lijn der verwachting. Indien nodig het voedingsprogramma aanpassen en eventueel contact opnemen met de huisarts/POH of fysiotherapeut De voedingsinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en deze zijn onderverdeeld in verschillende thema`s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. De inhoud van de groepsvoorlichting, en de wijze waarop deze plaats vindt, is mede afhankelijk van de samenstelling van de doelgroep. De bijeenkomsten zijn primair gericht op: • kennisvermeerdering • verbeteren vaardigheden • controle eetgedrag/ -drang • lotgenotencontact

30

De dieetinterventie bevat drie groepsbijeenkomsten en zijn onderverdeeld in verschillende thema`s. De diëtist bepaald naar eigen inschatting welke onderwerpen gekozen worden tijdens de bijeenkomsten: 1. Motivatie en individuele doelstellingen; 2. Gezonde voeding en beweging; 3. Gedragsverandering: - Lijngerichte eter/externe eter/emotie eter; - Stimuluscontrole/Moeilijke situaties; - Voor en nadelen van de huidige en toekomstige leefstijl; - Vakanties en bijzondere gelegenheden; - Disfunctionele gedachten; - Actief zelf leren stabiliseren van het huidige gewicht en/of voedingspatroon, terugvalpreventie en de toekomst. 4. Een supermarktbezoek. Het bezoek aan de supermarkt geeft inzicht in de uitgebreide productkeuzen, typerend voor de huidige welvaartmaatschappij. De deelnemers krijgen in de supermarkt opdrachten om uit te voeren volgens de handleiding SuperShopper-tour van het Voedingscentrum. (Bijlage 14: weblink voor downloaden SuperShopper-tour) 5. Cardiovasculair risico en voeding met uitleg over fabels en feiten en belang van gezonde voeding in relatie tot cardiovasculair risico. Duur groepsbijeenkomst: 1½ uur Minimaal 6 deelnemers moeten zich aanmelden voor het uitvoeren van de bijeenkomst. Eventueel kan de groep opgesplitst worden in een groep van COPD en DM/CVR. Bij minder deelnemers bepaald de diëtist zelf de voorlichtingsvorm ( individueel/kleine groep). Tijdsinvestering in een periode van 6 maanden. Intake: 1 uur Duur groepsbijeenkomst: 1½ uur (3x) Follow up evaluatie : 3 x 30 min. Overleg/rapporteren(indirect): 30 min. NB. Meer individuele begeleiding is mogelijk en wordt per deelnemer afgestemd!

4.3 ROL FYSIOTHERAPEUT IN GLI-PROGRAMMA CVRM 1. Wanneer een patiënt door de huisarts voor een GLI verwezen wordt heeft de fysiotherapeut een aantal opties (figuur 1): er wordt een éénmalig beweeg - / sportadvies gegeven 2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma 3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld conform de vigerende KNGF – richtlijnen, waarna alsnog besloten wordt deel te nemen aan een beweegprogramma of dat een beweeg - / sportadvies volstaat. 4. er wordt in overleg met de verwijzende huisarts doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de 2de lijn

31

EENMALIG BEWEEG- /SPORTADVIES Het is noodzakelijk om patiënten een zo concreet mogelijk beweegadvies te geven, anders is de kans groot dat de patiënt niets doet met het advies. Een goed beweegadvies bevat specifieke informatie over de soort beweging die de patiënt het best kan ondernemen, het aantal keren per week, de duur en de intensiteit van de beweegsessie. Tabel 7: eenmalig beweeg- /sportadvies Interventie

Individueel of groep

Tijd

Week 1 Intake en nulmeting testen

Individuele zitting

1 uur

Tussenevaluatie 3 mnd

Individuele zitting

½ uur

Eindevaluatie 6 mnd her-testen

Individuele zitting

1 uur

REACTIVERINGS- /BEWEEGPROGRAMMA Inleiding. Sinds begin jaren zeventig wordt in Nederland steeds meer aan hartrevalidatie gedaan. Niet alleen in de ziekenhuizen en revalidatiecentra, maar ook binnen particuliere praktijken. Uit vele onderzoeken blijkt dat hartrevalidatieprogramma’s die bestaan uit een combinatie van fysieke training, secundaire preventie en ontspanningstherapie, bijdragen aan een verbetering van het inspanningsvermogen, vertraging van het atherosclerotisch proces en vermindering van het risico op nieuwe cardiale incidenten. Trainingseffecten blijven echter alleen gehandhaafd als de bewegingsactiviteiten worden volgehouden. Een goede nazorg is hierbij noodzakelijk. Bovendien is uit onderzoek gebleken dat de beste resultaten worden gevonden bij hartrevalidatieprogramma’s die langer duren dan twaalf weken. Veel hartrevalidatieprogramma’s duren echter korter. Daarom is de post-revalidatiefase zeer belangrijk voor patiënten. De ervaring leert dat patiënten vanuit de revalidatiefase onvoldoende naar de nazorg doorstromen. Het ontwikkelen van een actieve leefstijl wordt in eerste instantie gezien als een verantwoordelijkheid van de patiënt. Slechts 26% van de hartpatiënten die na een infarct het ziekenhuis verlaat, doet mee aan bewegingsactiviteiten in de post-revalidatiefase. Van de patiënten is 13% in een sportgroep en 13% zelfstandig actief. Er zijn twee factoren die bepalen of een hartpatiënt uit eigen beweging kiest voor een actieve leefstijl: 1. het invaliditeitsgevoel Hoe meer een patiënt zich in de ADL belemmerd voelt door zijn hartklachten, hoe minder hij geneigd is om lichamelijk actief te zijn. 2. de bewegingservaring vóór het hartinfarct Mensen die vóór hun ziekte aan sport & spel deden, zijn eerder geneigd om ook na een infarct de draad weer op te pakken. Het uitgangspunt ten aanzien van de inhoud van de zorg aan CVRM-patiënten is het streven naar een goede regulatie en het voorkomen van complicaties bij de patiënt met hart- en vaatziekten. De

32

zorg aan deze patiënten is zodanig georganiseerd dat een patiënt met hart- en vaatziekten dicht bij huis kwalitatief hoogwaardige en gestructureerde zorg ontvangt. De patiënt doorloopt de keten zonder tegen problemen als verwijzen, dubbele informatieverstrekking of verschil van (behandel)inzicht bij hulpverleners aan te lopen. De betrokken zorgverleners kennen elkaar en zijn bekend met elkaars zorgaanbod en werkwijze. Doelgroep. Het beweegprogramma is gericht op het bevorderen van een actieve leefstijl voor patiënten met een van de volgende aandoeningen:
 Er zijn twee groepen te onderscheiden die kunnen deelnemen aan het CVRM programma. 1. mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. 2. mensen met hart- en vaatziekten. • (stabiele) angina pectoris (AP) klachten;
 • acuut coronair syndroom (ACS): instabiele angina pectoris (IAP) en (acuut) myocardinfarct (AMI);
 • percutane coronaire interventie (PCI) ;
 • coronary artery bypass grafting (CABG).
 Doelstellingen en hulpvraag. Doel van het reactiverings- /beweegprogramma is om het verloop van de aandoening positief te beïnvloeden én zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken. Subdoelstellingen: 1. betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid creëren; 2. meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen; 3. vermindering medisch consulteren in de 1e en 2e lijn; 4. plezier in bewegen verkrijgen; 5. vergroten maximale aërobe uithoudingsvermogen; 6. lokale en algehele uithoudingsvermogen vergroten; 7. verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit. Einddoel: patiënten die een beweegprogramma hebben gevolgd, kunnen voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en kunnen deze zelfstandig handhaven. Essentieel bij hartpatiënten is dat de oefenintensiteit nauwkeurig en individueel bepaald wordt. Vanuit de gegevens van een gegradueerde maximale of een symptoom gelimiteerde inspanningstest kan men een individueel aangepaste oefenintensiteit kiezen. Intake reactiverings- /beweegprogramma. Cardiologische gegevens die in de verwijsbrief voor aanmelding patiënten na een cardiaal incident moeten staan zijn: • medische diagnose • relevante cardiologische gegevens: o hemodynamische stabiliteit o grootte en lokalisatie van het infarct o sprake van linker ventrikeldisfunctie? o inspanningstest met uitslag van ECG o hartritme- of geleidingsstoornissen? o comorbiditeit o risicofactoren o medicatie

33

•

inschatting van het fysieke belastbaarheidsniveau (laag, middel of hoog)

De fysiotherapeutische anamnese bestaat uit een inventarisatie van : • huidige cardiale klachten, symptomen • nevenpathologie, blessures • hulpvraag van de patiënt; • gezondheidstoestand van de patiënt: aard, beloop en prognose; • activiteitenniveau voor het ontstaan van de hartaandoening • participatieniveau voor het ontstaan van de hartaandoening • huidige belastbaarheid • kwaliteit van leven

Klinimetrie CVRM. Alle vragenlijsten worden afgenomen bij aanvang van de behandeling. Tijdens tussentijdse evaluatie en eindevaluatie wordt de PARQ achterwegen gelaten. Voor een overzicht van de data collectie zie tabel 1 op blz. 1. Behandelfrequentie en duur. Het is duidelijk dat een patiënt met een goed geformuleerde hulpvraag wordt verwezen naar een reactiveringprogramma. Van de patiënt wordt verwacht dat er sprake is van een goede intrinsieke motivatie. Het programma bestaat uit 3 delen: • intake • behandeling; individueel of groep • evaluatie/nazorg Een overzicht staat in tabel 9

34

Tabel 9: overzicht behandelfrequentie en duur GLI-programma CVRM Individueel of Interventie groep

Tijd

Week 1 Intake en nulmeting testen

Individuele zitting

1 uur

Groep

7 x 2 uur

Individuele zitting

2 x ½ uur

Groep

4 x 1 uur

Individuele zitting

½ uur

Groep

4 x 1 uur

Groep

4 x 1 uur

Individuele zitting

1½ uur

Toetsing 12 maand + advies zelfstandig sporten/bewegen

Individuele zitting

½ uur

2 (groeps) voorlichtingssessies Na week 4 & 8

Groep 4-10 personen

2 x 1 uur

Week 2 tot 8 Beweegprogramma, 2x per week & Thuis oefenschema 1x per week Her-testen, uithoudingsvermogen & kracht Week 9 tot 12 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week Tussenevaluatie 3 mnd Week 13 tot 16 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week Week 17 tot 24 Beweegprogramma, 1 x per 2 week + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen Eindevaluatie 6 mnd Her-testen uithoudingsvermogen & kracht + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen

De duur van het beweegprogramma is 6 maanden. De fysiotherapeut kan naar eigen inzicht het traject wat inkorten of verlengen met een maximum van 2 maanden al naar gelang dit in de situatie van de deelnemer beter past. Het maximaal aantal zittingen wordt hierbij niet overschreven. Stoppen programma. Bij ernstige klachten kan het noodzakelijk zijn om het trainingsprogramma te stoppen of te veranderen. Volgens de Richtlijnen hartrevalidatie uit 2004 geldt dit voornamelijk bij: • Ernstige verwoedheid of kortademigheid (Borgschaal >16/20, 7/10). Dit kan duiden op een overbelasting van het hart. Kortademigheid kan ontstaan door hartfalen. • Verhoogde ademhalingsfrequentie tijdens inspanning (>40/min). • Toename van basale crepitaties bij auscultatie longen • Lage polsdruk (<10 mm Hg)

35

• •

•

Daling van systolische bloeddruk tijdens inspanning (>10 mm Hg), dit kan duiden op een ernstige afwijking van de kransslagaderen Toename van (supra)ventriculaire ritmestoornissen. Enkele supraventiculaire (SVT’s) ritmestoornissen zijn geen probleem maar het frequent optreden hiervan kan overgaan in een levensbedreigende ritmestoornis. Gewichtstoename van meer dan 1 kg binnen enkele dagen, al of niet met toename van kortademigheid in rust. Dit kan duiden op een overbelasting van het hart, decompensatie door een te hoge inspanningsbelasting. Hierdoor kan een toename van vocht ontstaan.

Multidisciplinaire behandeling De training bestaat uit een multidisciplinaire aanpak, waarbij de fysiotherapeut, diëtist en psycholoog in het beweegprogramma de volgende onderdelen hebben verwerkt: • Behandeldoelen SMART geformuleerd; • Voorlichting o inzicht ziektebeeld o gedragsverandering ten aanzien van lichaamsbeweging o stoppen met roken o voedingsadvies, zo nodig afvallen • Oefentherapie; verhogen conditie en algeheel uithoudingsvermogen o dagelijkse beweging stimuleren o krachtuithoudingsvermogen training . Contra-indicaties voor hartrevalidatie Naast enkele veiligheidsmaatregelen en het hebben van een reanimatiediploma, zijn er nog een aantal andere aspecten waarmee de fysiotherapeut rekening moet houden. Er zijn een aantal absolute en relatieve contra-indicaties waardoor sommige patiënten niet mee kunnen of mogen doen met intensieve training. (tabel 10)

36

Tabel 10: overzicht absolute- en relatieve contraindicaties (bron: richtlijn hartrvalidatie) Absolute contra-indicaties

Relatieve contraindicaties

onbehandelbare ernstige ventriculaire ritmestoornissen

(recent ontstaan) boezemfibrilleren

onbehandeld 3e graads AV-block

niet malinge hypertensie*

onbehandeld symptomatisch hartfalen

slechte inspanningstolerantie

maligne hypertensie*

slechte systolische bloeddrukopbouw tijdens inspanningsonderzoek

aneurisma dissecans van de aorta

meer dan 2mm ST-daling bij inspanning

thrombo-embolische processen

onbehandeld 2e graads AV-block

andere, niet cardiale ziekten waarbij inspanning niet mogelijke of gewenst is

cardiomyopathie ernstige klepawijkingen peri- / myocarditis andere niet caridale ziekten of afwijkingen waarbij beweging of inspanning alleen onder bepaalde voorwaarden mogelijk is

* maligne hypertensie: > 220/115 mmg Hg

Faciliteiten. Beschrijven welke trainingsruimtes/oefenruimtes beschikbaar. De ruimten voldoen aan de volgende eisen: • Voldoende licht en frisse lucht. • De praktijk is goed bereikbaar en toegankelijk voor de cliënten • De praktijk is goed bereikbaar voor hulpdiensten • De testapparatuur en het materiaal dat wordt gebruikt, is goed onderhouden. • Voldoende vrij vloeroppervlak per deelnemer, 6 vierkante meter per patiënt. • Gescheiden kleedruimte voor mannen en vrouwen. • Douchecabines • AED (Automated external defibrillator) en EHBO-koffer; • Geijkte testapparatuur voor inspannings- en krachttests; • Trainingsapparatuur voor specifieke duurtrainingen (hometrainer, loopband enz.);; • 6 MWT (6-minuten wandeltest): stopwatch, 2 pylonnen, meetlint; • Bloeddrukmeter; hartslagmeters; borgschalen; • Multifunctionele krachtapparatuur en los oefenmateriaal;

37

Bijlage 1: Nederlandse Norm Gezond Bewegen De naam '30minutenbewegen' is gebaseerd op de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB), de internationale norm voor gezond bewegen. Er zijn twee gangbare normen voor de gewenste hoeveelheid beweging. Allereerst de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, die de gewenste hoeveelheid lichaamsbeweging normeert vanuit een gezondheidskundig oogpunt en de Fitnorm, die de gewenste hoeveelheid lichaamsbeweging normeert die nodig is voor een goede conditie van het hartvaatstelsel. Personen voldoen aan de zogenaamde Combinorm indien zij minimaal één van de genoemde normen halen. Nederlandse Norm Gezond Bewegen Om een goede gezondheid te behouden is het gewenst tenminste vijf dagen per week 30 minuten matig intensieve lichaamsbeweging te hebben. Voor kinderen, jongeren en mensen met overgewicht is het gewenste aantal minuten per dag tenminste 60. Of aan de norm wordt voldaan hangt af van de duur (totaal 30 of 60 minuten in blokjes van mininmaal tien minuten), de frequentie (minimaal vijf dagen per week) en de intensiteit (iets hogere hartslag en ademhaling. dus stevig doorwandelen, iets harder op de pedalen trappen, eens flink achter de hond aanrennen). Drie groepen worden onderscheiden: inactieven halen geen enkele dag per week 30 minuten matig intensieve beweging; normactieven zijn vijf dagen of vaker actief per week en de groep daartussen wordt gevormd door de mensen die onvoldoende actief zijn, de semi-actieven. Fitnorm Om een goede conditie van het hartvaatstelsel te bewerkstelligen is drie maal per week tenminste 20 minuten intensieve lichaamsbeweging nodig (door bijvoorbeeld te sporten). Onderscheid wordt gemaakt tussen niet-fit (niet of enkele keren per jaar zwaar inspannend actief), semi-fit (wel regelmatig zwaar inspannend actief, maar minder dan drie maal per week) en normfit (3 of meer keren per week tenminste 20 minuten intensieve lichamelijke activiteiten).

38

Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) 1.Aan welke beweegactiviteiten doet u? • Hardlopen of wielrennen op wedstrijdniveau (extra zware belasting) • Balsporten op wedstrijdniveau (zware belasting) • Recreatief fietsen, recreatiesporten, sportief wandelen (matig intensieve belastingen) • Rustig wandelen, rustig fietsen (lichte belasting) 2. Hoe lang doet u deze activiteiten achter elkaar? • Meer dan 30 minuten • 20-30 minuten • 10-20 minuten • Minder dan 10 minuten 3. Hoe vaak doet u aan beweegactiviteiten? • 5-7 x per week • 3-4 x per week • 1-2 x per week • 1x per maand of minder 4. Weet u wat de Nederlandse norm Gezond Bewegen is? • Ja • Nee 5. Hoeveel lichaamsbeweging is volgens u nodig om de gezondheid te bevorderen? • 1 keer per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15km/uur) • 3 keer per week 10 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/uur) • Ten minste 5 keer per week, maar bij voorkeur dagelijks, 30 minuten matig intensief actief zijn, zoals flink doorwandelen of fietsen (15 km/uur) • 3 keer per week ten minste 20 tot 30 minuten intensieve activiteiten, zoals hardlopen. Stroomschema Nederlandse Norm Gezond Bewegen Voldoet u aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen? nee

nee

ja

Voldeed u een maand geleden nog wel aan de NNGB?

Voldoet u al meer dan 6 maanden aan de NNGB?

ja

uitvalfase Wilt u binnen 6 mnd voldoen aan de NNGB?

ja

nee

nee negeerfase

Wilt u binnen 1 mnd beginnen met een actieve leefstijl?

ja

Voorbereidings fase

nee

Overwegings -fase

Volhoudfase

Actiefase

39

Bijlage 2: PACE-vragenlijst

‘Wat is uw beweegscore? (PACE)

Dit formulier helpt zicht te krijgen in uw activiteitenpatroon. Wilt u eerst het hele formulier lezen? Kiest u vervolgens één getal dat het beste past bij uw huidige activiteitenpatroon of dat het beste past bij uw eventuele plannen om lichamelijk actiever te worden. Activiteiten die onderdeel zijn van uw werk moet u niet meerekenen. Onder ‘zwaar’ intensieve lichamelijke activiteiten worden activiteiten verstaan zoals joggen, hardlopen, wielrennen, aerobics, het ‘baantjes trekken’ tijdens zwemmen en tennis. Elke activiteit die net zo zwaar is als joggen en ten minste 20 minuten per keer duurt, moet u hierbij meetellen. Dit soort activiteiten verhoogt uw hartslag en zorgt ervoor dat u gaat zweten en buiten adem raakt (tel krachttraining echter niet mee). Regelmatige zware lichamelijke activiteit wordt ten minste 20 minuten per keer en minstens 3 keer per week gedaan. Onder ‘matig’ intensieve lichamelijke activiteiten worden activiteiten verstaan zoals flink doorwandelen, tuinieren, ‘gewoon’ fietsen, dansen, en klussen in en om het huis. Elke activiteit die net zo zwaar is als flink doorwandelen en die ten minste 10 minuten per keer duurt, moet u hierbij meetellen. Regelmatige matige lichamelijke activiteit wordt ten minste 30 minuten per dag en op minstens 5 dagen van de week gedaan.

Uw huidige lichamelijke activiteitenpatroon Omcirkel slechts één getal 1.

Op dit moment beweeg ik niet regelmatig en ik ben niet van plan daarmee te beginnen in de komende 6 maanden.

2.

OP dit moment beweeg ik niet regelmatig, maar ik denk erover om daarmee in de komende 6 maanden te beginnen.

3.

Ik probeer te beginnen met zwaar of matig intensieve lichamelijke activiteit, maar ik doe dat niet regelmatig

4.

Ik ben minder dan 3 keer per week zwaar lichamelijk actief of ik ben minder dan 5 keer per week matig lichamelijk actief.

5.

Ik ben ten minste 30 minuten per dag, minstens 5 dagen per week matig lichamelijk actief geweest in de afgelopen 1 tot 5 maanden.

6.

Ik ben ten minste 30 minuten per dag, minstens 5 dagen per week matig lichamelijk actief geweest in de afgelopen 6 maanden of langer.

7.

Ik ben ten minste 3 keer per week zwaar lichamelijk actief geweest in de afgelopen 1-5 maanden.

8.

Ik ben ten minste 3 keer per week zwaar lichamelijk actief geweest in de afgelopen 6 maanden of langer.

40

Bijlage 3: PAR-Q vragenlijst

Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)

Vraag

Ja

1.

Is er ooit door een arts geconstateerd dat u last van hart- en vaatziekten heeft en dat u alleen lichamelijke activiteit op advies van een arts moet uitvoeren?

2.

Heeft u pijn op de borst tijdens lichamelijke activiteit?

3.

Heeft u in de afgelopen maand last gehad van pijn op de borst in rust?

4.

Verliest u uw balans als gevolg van duizeligheid of verliest u het bewustzijn wel eens?

5.

Heeft u bot- of gewrichtsaandoeningen zoals artrose, artritis of reuma die verergeren door inspanning?

6.

Gebruikt u momenteel medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven (bv. plaspillen) in verband met uw bloeddruk of voor uw hart?

7.

Is er een goede reden die nog niet genoemd is waardoor u niet mee zou kunnen doen aan een activiteiten programma?

Nee

Bron: ACSM

Als iemand een of meer vragen met ‘ja’ beantwoordt, moet de lichamelijke inspanning of de test uitgesteld worden. Medische controle of afstemming is dan nodig.

41

Bijlage 4: SWT-scorelijst

Scorelijst Shuttle Wandel Test

Omcirkel het laatst afgelegde traject

Naam : Dhr. / Mw. ________________________

Hf Rust …. bpm

Datum: _____________________________

Snelheid 1,8 km/u

2.4 km/u

3.0 km/u

3.6 km/u

4.2 km/u

4.8 km/u

5.4 km/u

Afstand 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350

Level

MET

1

1.5

2

2

3

2.5

4

3

5

3.5

Snelheid

6.6 km/u

7.2 km/u

7.8 km/u 6

4

Afstand 530 540 550 560 570 580 590 600 610 620 630 640 650 660 670 680 690 700 710 720 730 740 750 760 770 780 790 800 810 820 830 840 850 860 870 880

Level

MET

9

6

10

6.5

11

7

42

360 370 380 390 400 410 420 6.0 km/u 430 440 450 460 470 480 490 500 510 520 Hf max; …. bpm

7

5

8

5.5

8.4 km/u

890 900 910 920 930 940 950 960 970 980 990 1000 1010 1020

Gelopen afstand: Stopreden: Herstel: 1ste min; …. bpm 2de min; …. bpm 3de min; …. bpm

8

12

….. meter

Borgscore Dyspnoe:

… /10

Borgscore vermoeidheid:

… /10

43

Bijlage 5: SAS-vragenlijst The Specific Activity Scale

Klasse

Klasse

Klasse

Klasse 44

Specific Activity Scale (SAS) Specific Activity Scale Klasse 1: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 7 MET’s. Klasse 2: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 5 MET’s en ≤ 7 MET’s. Klasse 3: cliënt kan complete activiteiten uitvoeren ≥ 2 MET’s en ≤ 5 MET’s. Klasse 4: cliënt kan geen complete activiteiten uitvoeren ≤ 2 MET’s. 1. Kunt u de trap oplopen (minder dan 8 treden) zonder te stoppen? o Ja (Ga verder naar 2a) o Nee (Ga verder naar 3a) 2a. Kunt u iets dragen als u de trap afloopt? Of kunt u: · tuin harken/wieden; · dansen (foxtrot); · wandelen (6,4 km/uur) op een vlakke ondergrond? o Ja (Ga verder naar 2b) o Nee (Ga verder naar 3a) 2b. Kunt u ten minste 12 kilogram de trap opdragen? Of kunt u: · zware objecten (> 40 kg) dragen; · sneeuw schuiven / tuin spitten; · actieve recreatie zoals skiën, squashen, voetbal, basketbal en handbal? o Ja (Klasse I) o Nee (Klasse II) 3a. Kunt u douchen zonder stoppen? Of kunt u: · bedden opmaken/afhalen; · wasgoed ophangen; · wandelen 4 km/uur; · bowlen of golfen; · grasmaaien? o Ja (Ga verder naar 2a) o Nee (Ga verder naar 3b) 3b. Moet u stoppen bij aan- of uitkleden? Of heeft u symptomen bij: · eten of staan; · zitten of liggen? o Ja (Klasse IV) o Nee (Klasse III)

45

Bijlage 6: PSK-klachtenlijst

De Patiënt Specifieke Klachtenlijst

De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Beschrijving: Het meetinstrument Patiënt Specifiek Klachten is een manier om de functionele status van de individuele patiënt te bepalen. De patiënt selecteert de voor hem/haar 3 tot 5 belangrijkste klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn, de patiënt moet hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). Bij algemene functionele status vragenlijsten zijn niet alle gevraagde items relevant voor een patiënt. Terwijl aan de andere kant relevante activiteiten niet zijn opgenomen in de vragenlijst. Het is daarom zinvol om de patiëntspecifieke functionele status samen met een algemenere ziektespecifieke lijst te combineren. Patiënt instructie: Selecteer de voor u belangrijkste klachten uit deze lijst. Belangrijke klachten zijn die activiteiten die u veel moeite kosten met uitvoeren, die u regelmatig moet doen en die u graag weer beter wil kunnen uitvoeren. Na selectie vindt er een rangschikking plaats van 1 t/m 5. De drie belangrijkste worden uiteindelijk gescoord. Scoring: Per activiteit wordt een 10 cm visuele analoge schaal (VAS) ingevuld. Aan de patiënt wordt gevraagd aan te geven hoeveel moeite het kost om de genoemde activiteit uit te voeren door een streepje te zetten op de lijn. Het linker uiteinde van de schaal is gedefinieerd als ‘geen enkele moeite’ en het rechter uiteinde betekent ‘onmogelijk’. De totaalscore is de afstand (mm) van 0 tot aan het streepje van alle drie de activiteiten samen. Bij vervolgmetingen heeft de patiënt inzage in zijn vorige scores. Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van uw pijnklachten Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van chronische pijn verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite kosten om uitvoeren vanwege uw pijn. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw pijn last van had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te kruisen die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die U het liefste zou ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN. Loopfuncties  Traplopen  Wandelen  In huis lopen  Buitenshuis lopen op effen terrein  Buitenshuis lopen op oneffen terrein  Berg op lopen  Berg af lopen  Hardlopen, rennen, joggen  ……………………………………………………..……

Evenwicht  Staan  Huppen  Hurken  in/uit de auto stappen  ……………………………………………………..……

Sport/hobby’s/werk  Fietsen

46

         

Conditietraining Fitness Balsporten Tuinieren uitvoeren van werk nl; ……………….….. uitvoeren van hobby’s nl; ……………….. uitvoeren van huishoudelijk werk licht werk in en om het huis zwaar werk in en om het huis ……………………………………………………..……

Huishouden  Ramen wassen  Poetsen  Bed opmaken  Vegen  Stofzuigen  Tegels afwassen  ……………………………………………………..…… Activiteiten Dagelijks Leven  Boodschappen doen  Liggen  Omdraaien in bed  Opstaan uit bed  Opstaan uit een stoel  Gaan zitten op een stoel  Lang achtereen zitten  Bukken  Tillen, heffen, dragen  rijden in een auto of bus  ……………………………………………………..…… Andere activiteiten:  op bezoek gaan bij familie, vrienden of kennissen  Uitgaan  Seksuele activiteiten  Op reis gaan  ……………………………………………………..……  ……………………………………………………..……  ……………………………………………………..……

47

Selecteer de 3 belangrijkste activiteiten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) en rangschik ze naar mate van belangrijkheid:

1. …………………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………………….. Extra: …………………………..……………………………..

Voorbeeld hoe in te vullen Probleem: Wandelen (30 min) Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Plaatst u het streepje meer naar links dan kost wandelen u weinig moeite.

/ geen enkele moeite

onmogelijk

Plaatst u het streepje meer naar rechts dan kost wandelen meer moeite.

/ geen enkele moeite

onmogelijk

Naam: Dhr / Mw ………………………………………………. Datum: …………………………………………………………..

Activiteit 1 …………………………………………………………………….. Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite

onmogelijk

48

Activiteit 2 …………………………………………………………………….. Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite

onmogelijk

Activiteit 3 …………………………………………………………………….. Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite

onmogelijk

Activiteit Extra …………………………………………………………………….. Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite

onmogelijk

49

Bijlage 7: RAND 36-vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst (RAND 36)

Toelichting: In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. 1.

Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht

2.

In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden

3.

De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? ja, ernstig beperkt a.

Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten

b.

Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen

c.

Tillen of boodschappen dragen

d.

Een paar trappen oplopen

e.

Eén trap oplopen

f.

Buigen knielen of bukken

g.

Meer dan een kilometer lopen

h.

Een have kilometer lopen

i.

Honderd meter lopen

j.

Uzelf wassen of aankleden

ja, een beetje beperkt

nee, helemaal niet beperkt

50

4.

Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

ja

5.

a.

U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

b.

U heeft minder bereikt dan u zou willen

c.

U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden

d.

U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)

Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

ja

6.

nee

a.

U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

b.

U heeft minder bereikt dan u zou willen

c.

U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent

nee

In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben van emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? helemaal niet enigszins nogal veel heel erg veel

7.

Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken? geen heel licht licht nogal ernstig heel ernstig

8.

In welke mate heeft pijn u de afgelopen vier weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? helemaal niet een klein beetje nogal veel heel erg veel

51

9.

Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt U bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich heeft gevoeld. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: voortdu rend

10.

a.

voelde u zich levenslustig?

b.

voelde u zich erg zenuwachtig?

c.

zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?

d.

voelde u zich kalm en rustig?

e.

voelde u zich erg energiek?

f.

voelde u zich neerslachtig en somber?

g.

voelde u zich uitgeblust?

h.

voelde u zich gelukkig?

i.

voelde u zich moe?

meestal

vaak

soms

zelden

nooit

Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? voortdurend meestal soms zelden nooit

11.

Wilt U het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elke van de volgende uitspraken voor uzelf vindt. volkomen juist a.

Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen.

b.

Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken.

c.

Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan.

d.

Mijn gezondheid is uitstekend.

grotendeels juist

weet ik niet

grotendeels onjuist

volkomen onjuist

52

Bijlage 8: 6 minuten wandeltest

Scorelijst 6 minuten Wandeltest

Naam : Dhr. / Mw. ________________________ Datum: _______________, tijd; _____uur.

Hartfrequentie Voor de test: …….. bpm Na de test: …….. bpm herstel na 1’: ……. bpm , Aantal rondes 1ste :

na 3’: ……. bpm.

Aantal rondes 2de :

Aantal hokjes x …….. meter + rest afstand …….. meter = 1ste test _____ meter Aantal hokjes x …….. meter + rest afstand …….. meter = 2de test _____ meter

Borg dyspneu

voor na

: :

voor na

: :

Borg vermoeidheid

voor na

: :

voor na

: :

Borg pijn /………..………,

voor na

: :

voor na

: :

Opmerkingen:

53

Bijlage 9: Eetdagboek

Eetdagboek

Waarom vragen wij u een eetdagboek bij te houden: U weet toch best wat u eet en drinkt? Vaak vergeten mensen wat ze tussendoor hebben gegeten. Soms gaat er, zonder dat u erbij nadenkt, zomaar een koekje of snoepje naar binnen. Waar moet u op letten bij het invullen van het eetdagboek? - Koop een leuk schrift waar u alles in op kunt schrijven. - Schrijf alles op wat u eet en drinkt. Doe dit het liefst zodra u iets hebt gegeten of gedronken. Zorg daarom dat, wanneer u thuis bent, het eetdagboek altijd binnen handbereik is. Lukt het niet om het eetdagboek ook buitenshuis mee te nemen, schrijf dan alles op een klein blaadje en schrijf het later over in het schrift. - Vergeet niet ook de kleine hapjes tussendoor op te schrijven, zoals een dropje of het proeven van eten tijdens het koken. - Houdt het dagboek gedurende minimaal 3 – 5 dagen bij. Zorg dat u ook een weekenddag noteer - Het is belangrijk dat alles wat er wordt gegeten en gedronken duidelijk wordt opgeschreven. Omschreven in plaats van opgeschreven? Denk hierbij aan: o Het eetmoment met tijdstip waarop iets wordt genuttigd. Het eetverslag is in 6 eetmomenten ingedeeld, namelijk:  het ontbijt  in de loop van de ochtend  de lunch  in de loop van de middag of na school  de warme maaltijd  in de loop van de avond o De hoeveelheid die u hebt gegeten/gedronken Probeer hoeveelheden zo precies mogelijk aan te geven. Nog een zin over probeer u zelf niet voor de gek te houden: een klein glaasje chocolademelk is echt iets anders als een grote beker! o Het soort voedingsmiddel Denk aan bruin of volkoren brood, magere of volvette kaas, volle melk, halvarine of margarine

54

Voorbeeld van een eetdagboek Eetmoment en tijdstip Ontbijt 7.30 uur

Loop van de ochtend 10.15 uur Lunch 12.30 uur

Loop van de middag/ na school 15.00 uur Warme maaltijd 18.00 uur

Loop van de avond 20.00 uur

Soort voedingsmiddel en hoeveelheid 1 sneetje bruin brood dun met halvarine en met hagelslag (dik) 1 beker halfvolle melk 1 pakje appelsap 1 chocolade koek 2 sneetjes bruin brood dun met halvarine 1 met volvette kaas 1 met boterhamworst 1 kopje thee 1 plakje cake 1 glas water 1 kop koffie 1 appel 4 gekookte aardappelen 2 lepels groente (broccoli) met 1 lepel kaassaus 1 gehaktbal 1 schaaltje vanille vla 2 kopjes thee 1 dropje

Plaats en met wie In de keuken alleen

Op het werk Op het werk met collega’s

Op het werk, met collega’s traktatie

Aan tafel met hele gezin

Op de bank met partner

55

Zelf in te vullen: Eetmoment en tijdstip Ontbijt

Soort voedingsmiddel en hoeveelheid

Plaats en met wie

Loop van de ochtend

Lunch

Loop van de middag/na school

Warme maaltijd

Loop van de avond

56

Bijlage 10: Persoonlijk stappenplan Het persoonlijk stappenplan

1. Wat kun je leren van je eigen eetverslag? Als je minimaal twee weken hebt opgeschreven wat en hoeveel je eet, kun je zien of je voldoende voedingsmiddelen binnenkrijgt. Eet je misschien te veel van het één en te weinig van het ander? Je weet ineens heel veel meer over je eetgewoonten. En kun je waarschijnlijk ook zien waar je de fout ingaat en wat beter zou kunnen. Je kunt nu een stappenplan ontwikkelen: een lijstje maken van dingen die je graag zou willen veranderen om een gezond gewicht te bereiken.

Beantwoord onderstaande vragen. Als je kijkt naar welke voedingsmiddelen je elke dag nodig hebt (denk aan de Schijf van vijf), mis je er dan één of meerdere? Zo ja, welke? Als je kijkt naar hoeveel je van elk voedingsmiddel nodig hebt, welke voedingsmiddelen kom je dan tekort? En welke gebruik je teveel? Zijn er ook voedingsmiddelen die je zelf veel gebruikt en die niet noodzakelijk zijn? Welke zijn dit? Op welke momenten wil je wel iets lekkers blijven inplannen? Kun je caloriearme varianten bedenken? Kun je producten die minder calorieën bevatten vaker gaan kiezen? Bijv. in beleg, in de warme maaltijd … Zijn er eetgewoontes die je af wilt leren, zoals het niet nemen van gebak op het werk? Of het verminderen van snoepbuien? Of bij verjaardagen vaker nee zeggen? Of minder vaak een kant- en klaarmaaltijd gebruiken? Of bij moe zijn niet meteen naar snoep grijpen?

Maak een beslissing over welke veranderingen je wilt gaan maken in je eetpatroon en vul het onderstaand persoonlijk stappenplan in.

57

Het persoonlijk stappenplan

Dit ga ik veranderen aan mijn eet/leefpatroon:

-

58

2. En dan... nieuwe eetgewoonten! Wat je vooral moet onthouden bij het aanleren van nieuwe gewoonten, is dat je je eetgewoonten niet in één keer moet willen veranderen. Je hoeft niet morgen al helemaal ‘volgens het boekje’ te eten. Het veranderen van je eetgewoonten en het leren van nieuwe eetgewoontes is niet makkelijk. Dat kost tijd en gaat met vallen en opstaan, want fouten maken hoort erbij. Wees gerust: het is absoluut normaal dat je niet in één keer gewend bent aan je nieuwe eetgewoonten. Dat kan ook niet en is ook niet verstandig. Het is juist slim om veranderingen geleidelijk door te voeren. Stukje bij beetje dus. Ga eerst bijvoorbeeld maar eens wennen aan het feit dat je twee keer per dag fruit eet. Ben je daar na een paar weken aan gewend, dan ga je het aantal koekjes terugbrengen. En daarna komt weer iets anders aan de orde. Als je alles in één keer omgooit, is de kans dat je je nieuwe eetgewoonten volhoudt erg klein. Gun jezelf de tijd om te wennen aan wat je hebt veranderd en probeer daar een nieuwe gewoonte van te maken. Blijf de komende tijd het eetpatroon bijhouden, zodat je zicht hebt op wat er goed en minder goed gaat. 3. Help, het gaat ‘fout’! Alle goede voornemens ten spijt, kan het toch gebeuren dat je toch iets extra’s neemt terwijl dat niet ‘gepland’ was. Het is belangrijk te weten wanneer en waarom je die extra’s hebt genomen. Heb je achteraf spijt? Of was dat extraatje een bewuste keuze waar je je niet schuldig over voelt? In bijgaand schema kun je bijhouden wanneer je anders eet dan je je voorgenomen had. Hierdoor krijg je een exact beeld van de moeilijke situaties en momenten waar je tegenaan loopt bij het veranderen van je eetgewoonten. Zelf kun je alvast oplossingen proberen te bedenken om een volgende keer niet weer hetzelfde probleem tegen te komen. Op het spreekuur kun je die situaties die je echt lastig vindt samen met de diëtist bespreken. Wanneer heb je wat extra’s gegeten?

Wat heb je extra gegeten? Waar heb je achteraf spijt van?

Wat was de aanleiding? Voelde je het ‘aankomen’?

Wat zou je kunnen doen om het de volgende keer te voorkomen?

59

Bijlage 11: Clinical COPD Questionnaire (CCQ) CCQ-vragenlijst

Kruis het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld. (slechts één antwoord per vraag) Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week …

nooit

zelden

af en toe

0

1

2

3

0

1

2

0

1

0

5. gehoest? 6. slijm opgehoest?

1. kortademig in rust?

regelmatig heel vaak

meestal

altijd

4

5

6

3

4

5

6

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

helemaal niet beperkt

héél weinig beperkt

een beetje beperkt

tamelijk beperkt

erg beperkt

héél erg beperkt

volledig beperkt/ of niet mogelijk

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

3

4

5

6

2. kortademig gedurende lichamelijke inspanning?

3. angstig/bezorgd voor de volgende benauwdheidsaanval?

4. neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen?

In de afgelopen week, hoe vaak heeft u …

In welke mate voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van …

7. zware lichamelijke activiteiten (trap lopen, haasten, sporten)?

8. matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)?

9. dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen)?

10. sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)?

60

Bijlage 14: literatuurlijst en weblinks Literatuurlijst CVRM Achttien R.J., Staal J.B., et al. KNGF-Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Amersfoort: KNGF. Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie . Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010. Utrecht: CBO/NHG/NVVC/NIV e.a., 2010. Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. NVVC Praktijkrichtlijn hartrevalidatie. Utrecht: NVVC, 2011. De hart- en vaatgroep PVV. Vitale Vaten. Den Haag. Nederlandse Hartstichting 2010. Gommer AM, Poos MJ. Cijfers coronaire hartziekten (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV 2010. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2010. Hartrevalidatie 2011. Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie en de Nederlandse Hartstichting. Utrecht: Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie. De Morree JJ, Jongert MWA, Poel Gvd. Inspanningsfysiologie, Oefentherapie en training. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Cijfers en feiten. Risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de Nederlandse bevolking. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2013. Neeleman-van der Steen CWM, Hendriks HJM, Bertram RJJ, Graus J, Her- waarden F, Jongert MWA, et al. Belangrijkste aanbevelingen KNGF-richtijn Hartrevalidatie worden nageleefd. Resultaten van een prospectieve cohortstudie. Ned Tijdschr Fysiother 2008;118(1):2-11. Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011. Multidisciplinaire Richtlijn. Verhagen SJM, Jongert MWA, Koers H, Staal B. KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2009.

Diabetes Transfergroep Rotterdam,(2007). Studiehandleiding beweegprogramma diabetes mellitus type 2. KNGF, (2009). KNGF Standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2.

61

Weblinks huisartsengeneeskunde: https://www.nhg.org/nhg-standaarden

Weblinks fysiotherapie: http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/beweeginterventies http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/copd http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/hartrevalidatie-2011 https://www.nvvc.nl/hr http://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/claudicatio-intermittens https://www.claudicationet.nl/home/ Weblinks diëtetiek: http://www.artsenwijzer.info http://www.zorgstandaarddiabetes.nl http://www.dieetbehandelingsrichtlijnen.nl http://www.stuurgroepondervoeding.nl http://www.beweegkuur.nl/downloadpool/download-zorgverleners/dietist/handleiding-dietist.pdf. http://www.nvdietist.nl http://www.voedingscentrum.nl http://www.vitalevaten.nl http://www.dnodietist.nl Weblinks algemeen: Meetinstrumenten + interpretatie: http://meetinstrumentenzorg.nl/algemenemeetinstrumenten.aspx Samenwerkingsafspraken GHC diabetes, CVRM en COPD: https://www.ghcgroningen.nl Overheid: http://www.loketgezondleven.nl/gemeente-en-wijk/gezonde-gemeente/gezondheidsbeleiduitvoeren/samenwerken/samenwerken-met-eerstelijnszorg/samenwerking-eerstelijnconcreet/gecombineerde-leefstijlinterventies/ Preventie bij obesitas en overgewicht: de gecombineerde leefstijl interventie (pdf) http://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinlwww/documenten/publicaties/rapporten-en-standpunten/2009/0902-preventie-bij-overgewicht-enobesitas-de-gecombineerdeleefstijlinterventie/Preventie+bij+overgewicht+en+obesitas:+de+gecomb

62