Halsslagader- operatie: eerst pop dan patiënt Polypil voor elke 50-plusser? Focus: behandeling kanker CHEMOKUUR

MONITOR

Jaargang 33 • nr. 4 • aug/sept 2004

Halsslagaderoperatie: eerst pop dan patiënt Polypil voor elke 50-plusser? Focus: behandeling kanker

CHEMOKUUR

MONITOR FOCUS: CHEMOKUUR

7437 CHEMOKUREN In Erasmus MC zijn afgelopen jaar 7437 chemokuren poliklinisch toegediend, zo vermeldt het zojuist verschenen Jaarverslag 2003. Veel van die ‘chemo’s’ vonden plaats in het Behandelcentrum van Erasmus MC-Daniel den Hoed. De sfeer in dit centrum is opvallend opgeruimd; er wordt volop gepraat en gelachen. Sommige patiënten wisselen ervaringen uit, anderen lezen een meegebracht boek of tijdschrift of maken kruiswoordpuzzels. Veel patiënten zijn ‘vaste klant’ bij Erasmus MCDaniel den Hoed. Zij keren geregeld terug voor een nieuwe kuur. Voor hen is de gang van zaken in het Behandelcentrum niet meer zo bijzonder, vandaar de huiselijke stemming. Chemokuren worden niet meer uitsluitend toegediend via het infuus. Een groot aantal kuren is tegenwoordig in de vorm van pillen, die thuis kunnen worden geslikt. In de VS zijn chemo’s via het infuus gebruikelijk omdat de arts voor deze wijze van toediening extra krijgt betaald. Schrijft de arts tabletten voor, dan levert dat daar niets op. Nederland kent dit onderscheid in vergoeding niet. Niet alleen worden veel chemo’s oraal genomen, ook is er een trend om de chemokuur vaker te herhalen, bijvoorbeeld elke week of elke twee weken in plaats van elke drie tot vier weken. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij slokdarmkanker. Dr. Marco Poleé, die in april is gepromoveerd op ‘chemotherapie bij slokdarmkanker’, stelt in zijn proefschrift dat dankzij een wekelijkse toediening een veel hogere dosisintensiteit is te bereiken. De bijwerkingen zijn juist milder. Dr. Poleé onderzocht de combinatie van het veelbelovende nieuwe medicament paclitaxel in combinatie met de middelen cisplatina of carboplatin. De nieuwe combinaties zijn effectief en beter te verdragen, vergeleken met de oude combinaties. Dr. Poleé noemt de bijwerkingen ‘opvallend mild’. Slechts een beperkt aantal patiënten hoefde te worden opgenomen wegens bijwerkingen, meldt hij. Het is van belang dat een chemokuur goed is vol te houden, juist ook voor patiënten met kanker in een vergevorderd stadium. Bij heftige bijwerkingen ontstaat namelijk het risico dat de behandeling voortijdig moet worden gestaakt. De bevindingen van dr. Poleé kunnen niet zonder meer worden vertaald naar andere vormen van kanker, stelt hij. Of een hogere frequentie ook daar effectiever is en minder bijwerkingen geeft, moet toekomstig onderzoek uitwijzen. ■ Het Jaarverslag 2003 van Erasmus MC is verkrijgbaar via: www.erasmusmc.nl, klik op ‘organisatie’, daarna op ‘jaarverslag’. Het verslag is ook aan te vragen via de afdeling Communicatie: tel. 010-463 32 89

2

aug/sept 2004

MONITOR

INHOUD FOCUS: CHEMOKUUR

Slotenmakers 'Heel effectief', noemt ook dr. Jan Cornelissen het medicijn imatinib (merknaam: Glivec). En: 'Het lichtende voorbeeld binnen de Hematologie en Oncologie van doelgerichte therapie.' Hij legt uit: “Imatinib zou je kunnen zien als een sleutel die precies past op het slot. Het ‘slot’ is hier het abnormale eiwit dat verantwoordelijk is voor de ongeremde celdeling bij chronische myeloïde leukemie. Door de sleutel in het slot te steken, wordt dat eiwit inactief en sterven de kwaadaardige cellen af.” Maar, voegt hij toe, een slot hoeft maar iets te veranderen of de sleutel past niet meer. Hetzelfde geldt voor de leukemische cellen: wanneer een mutatie optreedt, verandert het eiwit van vorm en past imatinib niet meer op z’n plaats. Het medicijn verliest dan z’n werking. Op de afdeling Hematologie van Erasmus MC loopt nu een fase 2-onderzoek waarin patiënten imatinib krijgen in combinatie met een traditioneel cytostaticum. Deze combi moet resistentie voorkomen en de behandeling nog krachtiger maken. Is dat nodig? Jawel. Dankzij een nieuwe meettechniek, de zogenaamde polymerase-kettingreactie (PCR), is namelijk bekend dat bij patiënten die 'bijna schoon' zijn een hele kleine hoeveelheid afwijkende cellen achterblijft. Het streven is ook dit minuscule restant op te ruimen. De laatste dosis kwaadaardige cellen is zo klein dat deze vroeger niet meetbaar was. Met PCR is het restant wel op te sporen. Deze methode is duizend maal nauwkeuriger dan de reguliere manier van meten. Het onderzoek naar de effectiviteit van de combinatiebehandeling wordt verricht in Nederland en België in het kader van het samenwerkingsverband HOVON. Daaraan nemen vrijwel alle academische en niet-academische ziekenhuizen deel. Vanuit Erasmus MC doen 35 patiënten mee. In het lab is al gebleken dat imatinib (Glivec) en cytarabine (merknamen Cytosar en Alexan) elkaar versterken. De eerste resultaten van de fase 2-studie laten zien dat dit effect ook bij de patiënten gezien wordt: met PCR is een veel krachtiger antikanker effect gemeten dan dat van de afzonderlijke medicijnen alleen. Ook dr. Cornelissen beschouwt de doelgerichte therapie als een omslag in de geneeskunde: "Vroeger nam je een stof met celdelingsremmende eigenschappen waarvan je vermoedde dat het zou kunnen werken. Vervolgens keek je wat er gebeurde. Even terug naar het slot: je ziet een slot hangen en probeert daar alle sleutels op uit. Bij doelgerichte therapie haal je het slot eerst helemaal uit elkaar. Je analyseert de oorzaak van de ziekte tot in de details. Daarna ontwerp je een medicijn dat precies op de aandoening past." Meer over ‘sleutels’, ‘sloten’ en ‘slotenmakers’ vanaf pagina 22.

Jaargang 33 • nr. 4 • aug/sept 2004

OOK HEEL BOEIEND… Pag. 2: Opgeruimde sfeer In het Behandelcentrum Pag. 13: Chemo met ijsco Slim middel tegen keelpijn Pag. 14, 15: Behandelcentrum Beeldbericht chemotherapie Pag. 16: Gewend ja, accepteren nooit Patiënt Robin Linnartz Pag. 17: Het leven is zo kwetsbaar Patiënt Guusje van Arragon Pag. 18: De onschuld voorbij Kruiden tegen kanker Pag. 20: Hoop doet leven Over de kracht van hoop Pag. 21: Leven dankzij taxusnaalden Naaldextracten voor senioren Pag. 22: Niet geschoten, altijd mis Experimentele medicijnen Pag. 24: Recht op het doel af Over ‘targeted therapy’

4 Stethoscoop: Zin en onzin uit de zorg 5 Biomedische Natuurkunde: Rugpijn in het heelal 6 Spoedeisende Hulp: Hoog urgent of niks urgent 9 Epidemiologie: Polypil voor alle senioren? 10 Hematologie: Brams zeldzame leukemie 12 Stamceltransplantatie: Odyssee naar stamceldonor 26 Thoraxcentrum: Katheter: magnetische spaghetti 28 Interventieradiologie: Eerst pop, dan patiënt 30 Reageerbuis: Prof. Manfred Kayser 31 Agenda Erasmus MC: Promoties, congressen, symposia

Eerst pop, dan patiënt In Erasmus MC is pasgeleden voor het eerst een riskante ingreep aan de halsslagader geoefend op een pop met de exácte gegevens van een patiënt. Pas daarna was de patiënt in kwestie, mevr. Miep van der Made uit Zierikzee, aan de beurt. Pagina 28

Speuren naar nieuwe medicijnen tegen kanker In Erasmus MC-Daniel den Hoed wordt onderzoek gedaan naar experimentele middelen tegen kanker en naar ‘doelgerichte therapie.’ Pagina’s 22, 23, 24, 25

Joop van de Leemput [email protected]

De volgende Monitor verschijnt rond 9 oktober

MONITOR

aug/sept 2004

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. ■ SPOEDEISENDE HULP "Er zijn hier nare dingen gebeurd. Het bloed zat tot aan het plafond."

Heleen van Pelt, directeur van de Huisartsenpost Drechtsteden, over agressie, drugsoverlast, bedreigingen en andere ongeregeldheden waarmee de post te kampen heeft. De post is gevestigd nabij het Albert Schweitzerziekenhuis in Dordrecht, 'een tamelijk pittoresk stadje, grenzend aan de Bible belt, dat ook met grotestadsproblemen kampt,' aldus de omschrijving in MedNet, medische nieuwsmagazine. Zie ook pag. 6, 7, 8

■ GENERATION R JONGENS 1: Lucas 2: Max 3: Luuk 4: Thomas 5: Damian MEISJES 1: Julia 2: Emma 3: Isabel 4: Eva 5: Sara

Ziehier de namen Top Vijf uit Generation R, een langlopend onderzoek in Rotterdam naar de opgroeiende jeugd. Tot nu toe nemen drieduizend kinderen en hun ouders deel. Er is plaats voor 10.000 baby’s. De Kaapverdiaanse Sofia Nicolassabrito doet met haar zoontje Giovany mee vanwege de extra aandacht voor de gezondheid van haar kind. En ook om te ontdekken waarin de Kaapverdiaanse opvoeding verschilt van de Nederlandse. Uit: ‘Here we R’, informatiekrant over Generation R. Aardig weetje: éénderde van de deelnemende moeders rookte vóór de zwangerschap. De helft stopte zodra ze wist dat ze zwanger was.

Beeld: Levien Willemse

■ WITTE FACULTEITSTOREN "Geen uitzicht, sorry!”

■ KLINISCHE PATHOLOGIE

Mededeling op klapdeur van de afdeling Klinische Genetica van Erasmus MC. Die zetelt op de 24-ste verdieping van ‘de koelkast’ (de witte faculteitstoren). De bewering klopt niet, het uitzicht is juist fenomenaal en reikt van Dordrecht tot Den Haag.

“Ik heb het hier Rotterdam naar mijn zin en had nog door kunnen gaan tot ik zelf op de obductietafel had gelegen.”

Prof. Theo van der Kwast over zijn moeilijke besluit om Rotterdam te verruilen voor Toronto. Hij begon in 1970 als student aan de Erasmus Universiteit en nam in augustus afscheid als hoogleraar Klinische Pathologie. Een carrière ‘van bordenwasser tot miljonair’, zoals hij zelf zegt. Obducties heeft hij altijd een boeiende kant van zijn werk gevonden. Prof. Van der Kwast deed zelf zo’n veertig lijkschouwingen per jaar. Ook gaf hij hierover onderwijs aan studenten. In Toronto wordt prof. Van der Kwast actief voor een nieuw onderzoekscentrum naar prostaatkanker. Uit: Scanner, personeelskrant van Erasmus MC.

■ COSMETISCHE CHIRURGIE "Van bepaalde verzoeken begrijp ik niet veel. Tongsplitsen bijvoorbeeld vind ik erg link”

Miranda Maasland, van Miranda Bodypiercing & Tattoo in Rotterdam, krijgt bizarre verzoeken tot lichaamsversiering. Een tatoeage of piercing is allang niet meer voldoende om op te vallen. Juweeltjes in het oog, een piercing door de teelbal, een stalen staaf door de nek, ‘iedereen wil tegenwoordig gekker zijn dan de buurman,’ zegt ze, al zijn verzoeken tot amputatie van een lichaamsdeel (een rage in de VS) nog niet bij haar binnengekomen. Sommige wensen, zoals tongsplitsen, begrijpt ze niet, maar: ‘Als ik het niet doe, gaan die mensen misschien naar iemand die het op een onveilige manier doet. Dan is het levensgevaarlijk.” Uit: Algemeen Dagblad ■ HUISARTSGENEESKUNDE "Zolang het ’s nachts laten komen van een huisarts goedkoper is dan het ’s nachts laten komen van een loodgieter, kan niet gezegd worden dat een huisarts veel verdient."

Stelling in proefschrift van HokHay Steven Oei, die aan de Erasmus Universiteit Rotterdam promoveerde op: ‘Risicofactoren, coronaire verkalking en risico op coronaire hartziekte.’

■ CHIRURGIE

■ KINDERNEUROLOGIE

“Zolang het geen show wordt en het publiek rustig blijft, mogen ze me best op de vingers kijken.”

“De blijdschap is er, maar we hebben nog geen feestje gevierd.”

Dierenarts W. Schaftenaar van Diergaarde Blijdorp in Rotterdam gaat akkoord met publiek dat via een grote ruit meekijkt als hij operaties uitvoert, bijvoorbeeld sterilisatie van een tijger, maagonderzoek bij een toekan of een kijkoperatie bij een aap. Het publiek mag ook vragen stellen. In Erasmus MC is het al langer gebruikelijk dat operaties van patiënten worden uitgezonden, bijvoorbeeld in collegezalen (voor studenten) of op congressen in het buitenland (voor vakgenoten). Uit: Algemeen Dagblad ■ KEEL NEUS OOR “Snurkspecialist en kno-arts T. Tan van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht ligt aan het einde van zijn spreekuur altijd weer dubbel.”

Het Algemeen Dagblad bericht over de blijkbaar lachwekkende ervaringen van mensen die heftig snurken, zoals de soldaat die bij de commando’s ging en met wie niemand een tent wilde delen. “Als die soldaat wordt gedropt in vijandelijk gebied, kun je net zo goed een vlag neerzetten.” Boven het artikel staat: ‘Snurken kan tot scheiding leiden.’ 4 aug/sept 2004 MONITOR

Moeder Miranda Kosten uit Goes vertelt over de behandelingen van haar dochtertje Kimberley bij wie op 3-jarige leeftijd een agressieve hersentumor is ontdekt, met uitzaaiingen in haar hoofdje en rug. Wat volgde waren een operatie, zeven chemokuren en dertig bestralingen. Nu is Kimberley vrij van kanker, vertelt Miranda: “Een mooie uitslag, maar het blijft voorlopig.” De familie Kosten heeft tijdens alle ingrepen veel steun gehad van het Ronald McDonald Huis in Rotterdam. Dit hoopt in 2007 te verhuizen naar een nieuw gebouw vlakbij de ingang van Erasmus MC-Sophia. Voor de kosten van de nieuwbouw (vijf miljoen euro) zoekt men naar sponsors. Meer info: tel. 010463.69.91 of mail rotterdam@ ronaldmcdonaldhuis.nl Uit: Nieuwsbulletin Ronald McDonald Huis

SPIERSPANNING Tekst: Kees Vermeer

Foto: ESA

BIOMEDISCHE NATUURKUNDE

Rugpijn in het heelal B

Beperkte waarde - Wetenschappelijk gezien heeft een experiment met één persoon amper waarde. Maar de onderzoekers zijn blij met de uitkomsten. Prof. Snijders: “Ons model wordt helemaal ondersteund door de bevindingen van André Kuipers. We hebben tien vliegen in één klap geslagen en meer inzicht gekregen in het ontstaan en de opbouw van rugpijn. Dit is een geweldige stimulans voor een vervolgonderzoek. Dat hebben we al ingediend bij de NASA. Er gaan ongeveer acht astronauten per jaar de ruimte in. We willen bij meer van hen dit onderzoek gaan doen, en ook bij mensen die in het ruimtestation verblijven.”

Andere spierspanning - Dus moet er iets anders aan de hand zijn. Volgens het model van de afdeling Biomedische Natuurkunde en Technologie van Erasmus MC gaat het om verandering in het samenspel tussen spieren in de onderrug, met als gevolg een andere spierspanning. Belasting van de rug speelt in ieder geval geen rol. De recente ruimtereis van André Kuipers was een uitgelezen kans om de theorie te toetsen.

Rugtherapie - Maar de Rotterdamse onderzoekers willen verder gaan. Dr. Pool-Goudzwaard heeft, in samenwerking met de Queensland Universiteit in Brisbane, een speciaal trainingsprogramma ontwikkeld. Dat kunnen astronauten meenemen op hun ruimtereis. En ook ná de reis zou therapie goed zijn voor de ruimtereizigers: “Het is moeilijk om, terug op aarde, weer in het normale patroon van spieractiviteit terug te komen. Dat vergt heel specifieke oefeningen. Nu krijgen de astronauten helemaal geen therapie. In ons ingediende project willen we die wèl gaan geven.” ■

De afdeling Biomedische Natuurkunde & Technologie van Erasmus MC heeft een eigen hypothese over het ontstaan van pijn in de rug. De Nederlandse astronaut André Kuipers toetste die theorie hoog in het heelal.

ijna driekwart van alle astronauten krijgt in de ruimte last van de rug. Volgens gangbare aardse theorieën is dat eigenlijk niet mogelijk. Pijn in de rug zou vooral een gevolg zijn van een te zware belasting van de rug. Maar als èrgens de rug níet wordt belast, dan is het wel in de ruimte, waar men immers gewichtloos is.

‘Aan’ en ‘uit’ - Afdelingshoofd prof. Chris Snijders legt de kern van de Rotterdamse hypothese uit: “Een URINEVERLIES IN KOSMOS Astronauten krijgen niet alleen last van de rug, maar ook van obstipatie en ongewild urineverlies. Ook dat heeft te maken met spanning in de bekkenbodemspieren. Dr. Pool-Goudzwaard is vorig jaar gepromoveerd op onderzoek naar urineverlies bij vrouwen. “Men heeft altijd gedacht dat urineverlies ontstaat door verminderde controle over de spieren naarmate men ouder wordt. Maar het blijkt dat tachtig procent van de vrouwen rugklachten heeft gehad vlak vòòr het ontstaan van het probleem van urineverlies. Wij hebben dat in ons model verwerkt. Wij leggen voor het eerst een relatie tussen lage rugklachten en bekkenbodemklachten.”

André Kuipers, hier in een simulator, hield voor Erasmus MC een rugdagboek bij

diepgelegen ‘corset’ van spieren stabiliseert de wervelkolom en het bekken. Die spieren zijn de hele dag actief. Ze gaan ’s ochtends ‘aan’ en ’s avonds ‘uit’. De zwaartekracht is nodig om de spieren alert te laten reageren. Dat reactiepatroon verandert door bijvoorbeeld een langdurig verkeerde houding of een pijnprikkel uit andere spieren of gewrichten. Het lichaam gaat die prikkels compenseren met andere spieren, bijvoorbeeld de bekkenbodemspieren. De spanning in die compenserende spieren kan leiden tot pijn in de rug en het bekken.” Zwaartekracht weg - Bij astronauten gaan spieren anders reageren vanwege het wegvallen van de zwaartekracht. Bijvoorbeeld de dwarse buikspier en diepgelegen rugspieren vallen uit, daarin hoopt zich vet op. Rugklachten ontstaan in de ruimte al na een paar dagen. Kennelijk geven de spieren het snel op als de zwaartekracht niet meer domineert.

“Daarom was dit experiment zo interessant,” benadrukt prof. Snijders. “Je bootst een proces na dat op aarde jaren kan duren. Met MRI zou je vòòr en na een ruimtereis kunnen kijken in welke spieren zich vet heeft opgehoopt. Dat willen we in een volgend experiment zeker gaan doen.” Rugpijndagboek - Ruimtevaarder André Kuipers heeft tijdens zijn reis een vragenlijst bijgehouden met betrekking tot rugpijn. Hij heeft de vragen minutieus ingevuld, vertelt onderzoeker dr. Annelies PoolGoudzwaard. “André is zelf arts en kende het probleem van collega-astronauten. Hij begreep het doel van het onderzoek en was hoogst geïnteresseerd. Vooral tijdens het zweven door de capsule ging hij zijn rug voelen. Dat zweven gebeurt in een soort foetushouding. Kuipers heeft zelf bedacht dat hij zich meer moest uitstrekken. Dat deed hij en het hielp! Wij hadden hem dat niet verteld, maar het past helemaal in ons model.”

WAT IS HET NIET? Tot nu toe was het algemene idee dat de rugklachten van astronauten het gevolg zijn van beschadiging van banden en spieren, ontstaan door de grote druk op het lichaam tijdens het opstijgen van de raket. “Maar,” meent prof. Snijders, “dan verwacht je een vrij plotselinge, hoge pijn die lang aanhoudt. Nu blijkt de pijn geleidelijk te ontstaan, met een pijnpiek na een paar dagen. Bovendien worden de klachten minder door oefeningen. Dat wijst er op dat de banden niet beschadigd zijn.” Een andere verklaring is het groter worden van de tussenwervelschijven vanwege het wegvallen van de zwaartekracht. Sommige astronauten worden daardoor in de ruimte wel tien centimeter langer. “Maar dan verwacht je dat ze de hele reis rugklachten hebben. Dat is niet het geval”, verklaart prof. Chris Snijders.

MONITOR

aug/sept 2004

5

6

aug/sept 2004

MONITOR

TRIAGE Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Helen van Vliet

SPOEDEISENDE HULP

HOOG URGENT OF NIKS URGENT Afdelingen Spoedeisende Hulp raken verstopt met mensen die daar op eigen gelegenheid binnenstappen. Sommigen uit gemakzucht, anderen hebben geen huisarts of zelfs geen ziektekostenverzekering. Een methode uit Manchester moet de zaak ontstoppen en leiden tot een betere beoordeling van klachten.

E

lke verpleegkundige en arts wéét het: patiënten op de afdeling Spoedeisende Hulp die de meeste stampij trappen, zijn er meestal helemaal niet slecht aan toe. Immers, om te schreeuwen, vloeken, spuwen, stampen en dreigen - wat in Erasmus MC en andere ziekenhuizen geregeld gebeurt - moet men in een goede conditie verkeren. Het gaat vaak om dezelfde groep: jonge mannen tussen de 20 en 45 jaar, die niet zelden onder invloed verkeren van alcohol of drugs.

▲

Vanwege deze druktemakers moesten in Rotterdam dertig beveiligingscamera’s worden opgehangen, computers aan het bureau vastgeschroefd (tegen ermee smijten), veiligheidsschermen geïnstalleerd en verdween de drankautomaat (waarop de woede ook werd gekoeld). Bovendien mogen in het weekeinde jongeren niet meer in groepjes naar binnen. Die verkeren vaak onder invloed en ontregelen de boel, zo is de ervaring. Slechts één begeleider, een vriend of vriendin, is nog toegestaan.

Plicht tot behandelen “Druktemakers weigeren is wettelijk niet toegestaan,” merkt dr. Tamer Tadros op. “Elk ziekenhuis heeft namelijk een plicht tot behandelen.” Dr. Tadros is hoofd a.i. Spoedeisende Hulp in Erasmus MC. “Bovendien,” zegt hij, “wil ik af van het idee dat iedereen die zich misdraagt niet urgent is. Dat is een riskante aanname. Een minderheid van de mensen die uit zichzelf binnenstapt, zo’n één op de drie, blijkt namelijk wél urgent. Sommigen moeten zelfs direct worden opgenomen. Een arts mag z’n oordeel dus niet baseren op het gedrag van een patiënt. En evenmin op het feit of iemand te voet of op de fiets naar het ziekenhuis is gekomen. En trouwens, het gaat om klánten. Als je slim bent, benader je de mensen ook zo. Plant ze niet neer in de wachtkamer, laat ze niet eindeloos wachten, daar worden mensen razend om.

MONITOR

aug/sept 2004

7

TRIAGE SPOEDEISENDE HULP

TOCH NIET ZO RUIG Rotterdam is - voor Nederlandse begrippen een ruige stad waar zich jaarlijks een groot aantal steek- en schotwonden voordoet. Omdat Erasmus MC in het centrum is gehuisvest, komen veel van zulke slachtoffers daar terecht, op de afdeling Spoedeisende Hulp. Vergeleken met grote steden in het buitenland is het aantal klanten op de Rotterdamse afdeling Spoedeisende Hulp echter laag. Een berucht voorbeeld is Johannesburg (Zuid-Afrika), waar ooit op één (Kerst)nacht driehonderd slachtoffers met schotwonden vielen. Ook de opzet van de gezondheidszorg is van invloed op de drukte bij een afdeling Spoedeisende Hulp. In veel landen, zoals Portugal, de Antillen en Marokko, gaan patiënten direct naar het ziekenhuis. Daar kent men niet de huisarts waar men eerst met z’n klachten naar toe gaat. De wachttijd op de afdelingen Spoedeisende Hulp kan daar oplopen tot een volle dag.

Benader ze meteen, bied ze duidelijkheid, vertel hoe lang het wachten kan duren. Soms is dat wel drie uur, maar mensen weten wél waar ze aan toe zijn. Waarom zou de afdeling Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis niet moeten aangeven hoe lang de wachttijd is? De NS moet z’n treinen ook op tijd laten rijden.”

liseerde verpleegkundigen die de patiënt beoordelen en behandelen. De laatsten mogen dat werk eigenlijk niet doen. Ze zijn opgeleid om mensen te verplégen, niet om ze medisch te behandelen. Triage (zie kader) staat niet beschreven als verpleegkundige handeling. Toch wordt deze taakverschuiving gedoogd.

Net als Gamma - De toename van klanten op de afdelingen Spoedseisende Hulp wordt niet alleen veroorzaakt door het gebrek aan huisartsen in de regio, of de afwezigheid van een ziektekostenverzekering. De drukte wordt ook toegeschreven aan de consumptiemaatschappij: als Albert Heijn, Gamma, Shell en McDonald’s later open zijn, waarom het ziekenhuis dan niet?

Dat gedogen is niet zonder risico’s. Een verpleegkundige die een verkeerde inschatting van de symptomen maakt, kan hiervoor worden aangeklaagd op grond van de wet BIG en het eigen verpleegkundig tuchtrecht. Dit is in het verleden ook gebeurd, in Tiel, door nabestaanden van een overleden patiënt. De nabestaanden kregen gelijk en de verpleegkundigen werden schuldig bevonden en berispt.

Sommige ‘zelfverwijzers’ komen niet te vroeg, maar juist te laat, zo is de ervaring van dr. Tadros: “Natuurlijk heb je mensen die hun teen tegen de tafel stoten en menen dat er direct een foto moet worden gemaakt, maar er zijn ook patiënten, onder wie allochtonen, die hier op eigen kracht komen binnenlopen en die juist veel te lang hebben gewacht met het inroepen van hulp.” Hij benadrukt nog eens hoe snel een foute inschatting is gemaakt: “Wij krijgen in Rotterdam nogal wat mensen met hoofdpijn. Meestal gaat het inderdaad om gewoon hoofdpijn en is een paracetamol voldoende. Maar bij een enkele patiënt is sprake van een dreigende hersenbloeding. Zo’n iemand kan op dat moment goed aanspreekbaar zijn, van de buitenkant lijkt er weinig mis.” Onbevoegd handelen - In Erasmus MC zijn het de SEH-artsen en ook gespecia-

Grote missers - Tot vorig jaar geschiedde triage met het oog. De verpleegkundige of baliemedewerker schatte visueel de toestand van de patiënt in. Hiermee kunnen grote missers worden gemaakt. Aan de ene kant is er vals alarm, waarbij een arts ’s avonds hals-over-kop vanuit huis naar het ziekenhuis komt terwijl dat achteraf gezien niet nodig is. Aan de andere kant is er de valse aanname dat het zo’n vaart niet loopt, terwijl de patiënt er wel degelijk ernstig aan toe is en urgent hulp nodig heeft. Nederland kent geen systematische werkwijze voor de opvang van spoedeisende patiënten. Wel werken enkele ziekenhuizen met buitenlandse methoden die gericht zijn op het identificeren van levensbedreigende stoornissen. Maar juist de grote groep minder-urgenten (de meerderheid van de patiënten) valt bij zulke systemen buiten de boot. Voorkeur Manchester - Er bestaat dus toenemende behoefte aan een goed meetinstrument. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen zijn diverse systemen vorig jaar in kaart gebracht. Onder meer Australië, Canada, de Verenigde Staten en Engeland beschikken over methoden waarmee de ernst van symptomen en klachten snel kan worden ingeschat. Die uit Engeland, Manchester, blijkt het meest geschikt voor Nederland, mede omdat de Engelse gezondheidszorg meer op die van Nederland lijkt dan de Australische, Canadese of Amerikaanse. Vijf kleuren urgentie - Het Manchester Triage Systeem (MTS), dat een groep Nederlandse ziekenhuizen inclusief Erasmus MC sinds begin 2004 toepast,

8

aug/sept 2004

MONITOR

TRIAGE? ‘Triage’ komt uit het Frans en betekent: het indelen van patiënten naar de ernst van hun verwondingen of ziekte en het aan de hand daarvan bepalen van de urgentie om behandeld te worden. Daarnaast wordt met ‘triage’ ook het uitschot van inferieure koffiebonen aangeduid.

ALARMKLEUREN Een aantal proefziekenhuizen in Nederland, waaronder Erasmus MC, gebruikt het zogeheten Manchester Triage Systeem. Dit kent de volgende ‘alarmkleuren’: • Rood: direct behandelen • Oranje: binnen tien min. behandelen • Geel: binnen een uur behandelen • Groen: binnen twee uur behandelen • Blauw: binnen vier uur behandelen Elke patiënt moet binnen vijf minuten worden gezien om de ernst van z’n toestand in te schatten. Daarna gaat de wachttijd in.

kent vijf gradaties van urgentie. ‘Rood’ betekent uiterst urgent: de patiënt moet direct door een arts worden behandeld. ‘Blauw’ betekent totaal niet urgent: de patiënt heeft niets te zoeken op afdeling Spoedeisende Hulp. ‘Blauw’ kan een maximale wachttijd van vier uur betekenen. Immers, vrijwel iedereen die binnenkomt is urgenter en geniet daarom voorrang. Stroomschema’s - Het Manchester Triage Systeem werkt met zo’n vijftig stroomschema’s voor allerlei soorten klachten. De verpleegkundige observeert de patiënt, voert de antwoorden in en krijgt meteen de juiste mate van urgentie met de bijbehorende kleur. Het systeem wordt beschouwd als betrouwbaar, valide en juridisch veilig, zowel voor de patiënt als voor de verpleegkundige. Inmiddels zijn gespecialiseerde verpleegkundigen uit 29 Nederlandse ziekenhuizen geschoold in het Manchester Triage Systeem. Voorstel tot erkenning - Bij het ministerie van Volksgezondheid ligt een voorstel om gespecialiseerde verpleegkundigen de bevoegdheid te geven te triëren. Om deze erkenning te krijgen moeten de verpleegkundigen beschikken over een vervolgopleiding, aanvullende training, ruime relevante ervaring. Bovendien moeten ze zich geregeld laten bijscholen. Alle partijen, inclusief verpleegkundigen, artsen en Inspectie voor de Gezondheidzorg, steunen deze eisen. ■

PREVENTIE Tekst: Kees Vermeer

Beeld: Levien Willemse

EPIDEMIOLOGIE

Polypil voor alle 55-plussers?

Niet alleen risicopatiënten, maar vrijwel alle 55-plussers hebben baat bij het preventief innemen van een polypil om hart- en vaatziekten te voorkomen, stelt dr. Rogier Nijhuis. e polypil, die nu nog niet bestaat, is een combinatie van verschillende medicijnen die veel ouderen nu ook al slikken. De pil verlengt het leven van 55-plussers met gemiddeld 3,5 jaar. Volgens internist dr. Rogier Nijhuis is deze combinatiepil de meest kosteneffectieve strategie tegen hart- en vaatziekten.

D

Extra levensjaren - Dr. Nijhuis promoveerde pasgeleden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op onderzoek naar verschillende methoden om hart- en vaatziekten te voorkomen. Op de afdeling Epidemiologie en Biostatistiek ontwikkelde hij een computermodel dat kan voorspellen hoe doelmatig en kosteneffectief verschillende strategieën zijn. Hij gebruikte daarbij gegevens uit ERGO, een al veertien jaar lopend Rotterdams onderzoek naar de gezondheid van zo’n tienduizend ouderen in de wijk Ommoord. Met het door hem ontwikkelde computermodel is het mogelijk om de effecten van preventiestrategieën

uit te drukken in gewonnen levensjaren. Kosteneffectief - De polypil bevat bloeddruk- en cholesterolverlagers, aspirine en foliumzuur. Engelse onderzoekers hadden al berekend dat zo’n pil veelbelovend is in het voorkomen van hart- en vaatziekten: het risico daarop zou met tachtig procent kunnen dalen. Dr. Nijhuis wilde onderzoeken voor welke patiënten van 55 jaar en ouder zo’n polypil kosteneffectief is. Hij gebruikte daarvoor het Rotterdamse computermodel. “We hebben alle denkbare kosten daarin verwerkt, zoals kosten voor huisartsbezoek en ook kosten die samenhangen met het feit dat iemand langer leeft. Ik had verwacht dat de polypil vooral kosteneffectief zou zijn bij mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten. Maar het bleek dat vrijwel alle 55-plussers baat bij deze pil hebben.” Alleen risicopatiënten - De uitkomst is des te interessanter

omdat nu alleen risicopatiënten preventief medicijnen krijgen tegen hart- en vaatziekten. Dat gebeurt als iemand bijvoorbeeld een te hoge bloeddruk heeft, of een te hoge cholesterolspiegel. Maar bij maar liefst de helft van de risicopatiënten komen die traditionele risicofactoren niet voor. Bij hen zal de arts dus geen preventieve maatregelen nemen, terwijl die mensen wel een verhoogde kans hebben op een hartaanval of een beroerte. Niet meer screenen - Daarom pleit dr. Nijhuis ervoor om mensen niet meer eerst te screenen op risicofactoren, maar aan alle 55-plussers de polypil voor te schrijven. Screenen kost immers geld en spoort niet alle risicopatiënten op. “Bovendien heeft iedereen van 55 jaar of ouder sowieso een verhoogd risico op hart- en vaatziekten”, voegt dr. Nijhuis daar aan toe. “Alleen de beperkte groep ouderen die risico loopt op neveneffecten van bestanddelen van de polypil, bijvoorbeeld een hersen- of maagbloeding vanwege aspirine, zouden de polypil niet moeten krijgen. Dat vraagt toch weer om een screening, maar die is goedkoper dan de screening voor hart- en vaatziekten.”

Effect eerst toetsen - Dr. Nijhuis begrijpt dat zo’n ingrijpende verandering niet zal worden doorgevoerd op grond van voorspellingen uit een computermodel. Daarom stelt hij voor om een klinisch onderzoek te doen naar de effectiviteit van de polypil. Dat kan nu nog niet, want de pil bestaat nog niet. “Je zou een onderzoek kunnen doen met de afzonderlijke componenten van de pil, maar dan moeten mensen verschillende pillen tegelijk slikken. De polypil is juist interessant omdat alles in één pil is verwerkt. De gedachte is dat mensen daardoor trouwer zijn aan de therapie. Dat aspect kun je alleen onderzoeken door een echte polypil te gebruiken.” Verschillende farmaceutische bedrijven werken al aan de ontwikkeling van een polypil. Dr. Nijhuis verwacht dat de combinatiepil binnen één à twee jaar beschikbaar zal zijn. De afdelingen Cardiologie en Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC zijn bezig met de voorbereidingen voor een klinisch onderzoek. Snel beschikbaar - Wel is het nog de vraag of alle componenten in één pil kunnen. Chemisch is het misschien niet mogelijk om alle stoffen bij elkaar te stoppen. Misschien worden het uiteindelijk twee pillen, die bijvoorbeeld eenmaal daags moeten worden ingenomen. “Maar hoe dan ook,” besluit dr. Nijhuis, “de polypil is relatief goedkoop en zèker de moeite waard om verder te onderzoeken.” ■ WEERSTAND TEGEN SLIKKEN Ook als klinisch onderzoek naar de polypil gunstig uitpakt, zal de introductie van zo’n pil voor 55-plussers niet gemakkelijk zijn, schat dr. Nijhuis in. “Ik weet niet hoe groot de maatschappelijke weerstand zal zijn, maar ik denk dat vooral mensen met een laag risico op hart- en vaatziekten zo’n pil niet willen gaan slikken. Toch zou ook een groot deel van juist deze mensen er baat bij kunnen hebben. Want, zoals gezegd, ook veel mensen zónder risicofactoren krijgen hart- en vaatziekten, vooral als ze de 55 zijn gepasseerd. Daarom vind ik dat we niet meer eerst naar dat risico moeten kijken. Van die strategie moeten we af.”

MONITOR

aug/sept 2004

9

Bram Bredero

gaat dóór Bij Bram Bredero werd een paar jaar geleden een zeldzame en agressieve vorm van acute leukemie ontdekt. Bram: “Zes Japanners gingen mij voor. Die zijn allemaal gestorven. Ik dacht: ik ga dit wèl overleven.” ram Bredero is derdejaars student aan de Hogere Hotelschool in Scheveningen en het leven lacht hem tegemoet. Vijf jaar geleden zag zijn toekomstscenario er totaal anders uit. Bij Bram werd een zogenaamde natural killer cell-leukemie ontdekt. Dit is een acute leukemie, die uitgaat van een bepaalde witte bloedcel: de natural killer cell.

B

Flitsende auto

“Kinderen, ik wil in ieder geval kinderen. Eén, twee of drie, dat weet ik nog niet. En een flitsend snelle auto, een echte bolide!” Deze twee wensen van totaal andere aard symboliseren voor de nu 23-jarige Bram zijn herwonnen levensplezier. Hij spreekt zijn toekomstdromen uit aan het einde van het interview, wanneer hem wordt gevraagd naar hoe hij zijn leven voor zich ziet. Zijn leven, waarvoor hij zes jaar geleden zo hard heeft moeten knokken: “Ik was zeventien en zat in de vijfde van het VWO. Het ging goed op school, leren kostte me niet zoveel moeite. Begin november 1998 merkte ik dat ik me steeds vaker moe begon te voelen. Minder fut. Bovendien zweette ik ’s nachts als een otter. Mijn moeder herkende die symptomen als tekenen van zwakte. Zij is namelijk kinderverpleegkundige in Erasmus MC-Sophia.”

“Vijf minuten per dag in een stoel zitten, dat was een opgave” 10

aug/sept 2004

MONITOR

Het medisch circuit begon met bloed laten prikken bij de huisarts. Die verwees hem door naar de internist. “Na een halve dag onderzocht te zijn, mocht ik weer naar huis. Twee dagen later werd ik door mijn moeder opgebeld. Zij had de uitslag opgehaald bij de internist en klonk ongerust. ‘Bram, er is iets niet goed met jou. Kom naar het ziekenhuis’, zei ze. Met de metro ben ik naar Dijkzigt gegaan. Ik dacht nog helemaal niet aan iets ergs.” Zijn moeder stond voor de ingang van het ziekenhuis op hem te wachten. Van haar hoorde hij schokkend nieuws: ‘Ze weten nog niet wat er met je aan de hand is, maar je hebt in ieder geval een vorm van kanker’.” Direct opgenomen

Bram hoopte diep in zijn hart dat er een fout was gemaakt. Hij kon niet geloven dat hem dit was overkomen. En waarom? “Mijn wereld stortte in elkaar. Ik werd meteen opgenomen. Een kentering in mijn leven, waarvan ik de gevolgen nog lang niet overzag. Bloed afnemen, echo’s en scans. Wel een week ben ik binnenstebuiten gekeerd voordat de artsen wisten wat ik precies had. Een lange week, vol onzekerheid en afwachten.” Een zeldzame vorm van een acute leukemie, zo luidde de diagnose. Een bijzonder agressieve leukemie. “Vanaf het begin heb ik toch een positieve instelling proberen te houden. Mijn ouders hebben mij daarbij enorm geholpen.” “Drie chemokuren moest ik ondergaan. Die werden uiteindelijk afgesloten met een beenmergtransplan-

Bram Bredero zet z’n studie voort

LEUKEMIE Tekst: Monique Snoeij

tatie. Van die eerste chemo ben ik zó ziek geweest: complicaties, infecties aan mijn longen. Ik lag heftig aan de zuurstof.” Die periode is helemaal aan hem voorbij gegaan. Hij had 41 graden koorts. “Als ik vijf minuten per dag in een stoel zat, was dat lang. Een prestatie. Toch heb ik dat gedaan. Ik bedoel, je kunt ook in je bed blijven liggen.” Advies: visualiseer

De steun van zijn ouders betekende veel voor hem. Vooral hun advies om te proberen te visualiseren, hielp. “Elke dag keerde ik in mezelf, ging als het ware in mijn eigen bloedbaan en bestreed de slechte cellen. Ik viel ze aan en maakte ze dood.” Na de eerste chemotherapie is er een biopsie genomen van zijn longweefsel om te onderzoeken waar al die complicaties vandaan kwamen. Na de tweede chemokuur volgde weer een biopsie. “Een arts heeft de twee biopsies naast elkaar gelegd. Hij ontdekte dat de boosdoener een stof in de kuur was waarvoor ik overgevoelig bleek te zijn. Gelukkig kwam die stof niet voor in de derde kuur, dus die kwam ik redelijk goed door.” Nieuwe hobby

Voor de rest ging het naar zijn idee prima. Bram: “De chemo’s sloegen aan. De kanker was helemaal weg!” Hij kreeg een korte periode om wat te herstellen. “Ik besloot een hobby te zoeken. Als bezigheidstherapie ben ik modelautootjes gaan bouwen. Om de fijne motoriek weer op gang te helpen. Je moet je voorstellen dat ik in een geïsoleerde kamer lag, met een luchtsluis. Iedereen die binnenkwam, moest zijn handen schrobben, een schort voor en een muts op. Heel steriel. Vrienden van school kenden mij als een leuke, spontane jongen. Voor velen was het een schok mij in die toestand te zien. Een vriend van het hockeyteam belde me en bekende ruiterlijk dat hij al tien keer met de telefoon in zijn handen had gestaan. Hij durfde niet met me te praten…” Elke dag post

Aan steun geen gebrek. Iedere dag ontving Bram kaarten en brieven. Een meisje uit zijn klas ‘met wie hij een half jaar daarvoor iets had gehad’ stuurde hem zelfs iedere dag een kaart. “Ik zag die dagelijkse post als steunbetuigingen. Je beseft dat je

Beeld: Levien Willemse

niet alleen bent. Al die kaarten heb ik nog. Geweldig om daar af en toe naar te kijken.” Beenmergtransplantatie

Na de derde chemokuur was het wachten geblazen totdat de bloedwaarden weer op peil waren. Bram mocht een halve maand naar huis. “Ik moest me voorbereiden op de beenmergtransplantatie in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Drastisch afgevallen zag ik eruit als een rondlopend skelet met een wat bolle toet, veroorzaakt door de medicijnen. Thuis heb ik lekker alles gegeten.” Er volgde een nieuwe chemokuur, een algehele lichaamsbestraling en medicatie. “De voorbereidende periode vóór de transplantatie was zwaar. De medicijnen veroorzaakten een gruwelijke pijn aan mijn gewrichten. Zo had ik felle steken in m’n knieën.” Zakje vol leven

Bram Bredero kreeg beenmerg van een buitenlandse donor. “De dag van toediening is bijzonder. Het beenmerg zit gewoon in een plastic zakje, maar is oh zó kostbaar. Het moment zelf is beladen; hier begint de kans op nieuw leven. Mijn ouders, zusje en een goede vriendin waren bij de toediening aanwezig. Na de transplantatie begint een spannende tijd. De stamcellen moeten hun plaatsje vinden. Omdat het beenmerg van een vreemde donor is, kan het mijzelf en mijn achtergebleven leukemie als vreemd herkennen. Het nieuwe beenmerg valt de kankercellen aan. Ik kreeg last van een branderig aanvoelende huid en een pijnlijke tong. Ook toen bleef ik positief. Dat beenmerg ging mij redden. Ik ging ervoor. Pijn duurt tenslotte maar even.” Autorijlessen

Half mei was het zover, eindelijk naar huis. “Dan begint het proces van weer in het leven komen. Revalideren, ziekenhuiscontroles, het hoort er allemaal bij. Eén ding zal ik nooit vergeten: de bananenmilkshakes die ik moest drinken om weer aan te sterken. Hele bananen gingen in de shaker. Ik kan nog steeds geen banaan zien!’ Het eerste wat hij deed toen hij thuis was, was autorijlessen nemen. “Ik ging vijf keer per week lessen en ben dan ook de eerste keer geslaagd. In september van dat jaar ging ik weer naar school. Ik trok het niet zo. Ik heb een tijdje gewerkt en ben na de

HEMATOLOGIE

zomervakantie HAVO 4 en 5 in één jaar gaan doen. ‘Cum laude’ geslaagd! In augustus 2002 kon ik beginnen op de Hogere Hotelschool in Scheveningen. Het ging goed met me. Ik was weer sterk.” “Ik probeer nu een zo normaal mogelijk leven te leiden. Ik ben 23 en heb nog een heel leven voor me. Ik probeer te doen wat ieder ander doet. Veel artsen hebben gezegd: je bent een klein wondertje. Zo zie ik het ook. Het enige waarvoor ik moet oppassen zijn rokerige ruimtes en het drinken van te veel alcohol. En daar kan ik best mee leven.” ■ Zie pag. 12: Stamceltransplantatie VISUALISEREN “Visualiseren is een alternatieve vorm van behandeling en begeleiding,” zegt psycholoog Murly Tan van de afdeling Psychosociale Oncologie van Erasmus MC-Daniel den Hoed. Hulpverleners van het team Psychosociale Oncologie bieden geen alternatieve behandelingen. Als patiënten hulp willen bij het visualiseren, verwijst het team ze door, bijvoorbeeld naar Simonton-therapeuten. “Bij visualisatie stelt een patiënt zich een bepaald doel, bijvoorbeeld: hoe kan ik mijn kanker overwinnen. Vervolgens probeert hij zich zoveel mogelijk te ontspannen en concentreert hij zich op dat doel door middel van beelden in zijn eigen fantasie. Een beeld kan bestaan uit kankercellen die successievelijk vernietigd worden door de chemokuur. Daarna kan de patiënt zich een beeld vormen dat de kanker inderdaad overwonnen is. Dit kan rust kan geven. Bij visualisatie is het belangrijk om zoveel mogelijk gewaarwordingen van zien, voelen en ruiken te beleven, omdat die het beeld krachtiger maken en de ontspanning bevorderen. Je zou het als een vorm van meditatie kunnen zien.” Belangrijk is volgens psycholoog Tan dat degene die visualiseert rustig wordt, zich ontspant, en een gevoel van controle op zijn ziekte krijgt. Daarnaast speelt het idee meer grip op de ziekte te hebben, een cruciale rol.

BRAMS OPPEPLIJST Na de diagnose van natural killer celleukemie heeft Bram Bredero zichzelf opgepept met: - Positieve instelling houden - Visualiseren dat hij slechte cellen aanvalt - Liefde van ouders, zusje, vrienden - Nieuw hobby: modelautootjes bouwen - Bananenmilkshakes drinken - Vooruitzicht van een zakje beenmerg - Uitslagen gunstige bloedcijfers

MONITOR

aug/sept 2004

11

BEENMERG HEMATOLOGIE

Tekst: Monique Snoeij

Beeld: Levien Willemse

Odyssee naar stamcellen Elk jaar ontvangen zo’n vijftig mensen met kanker in Erasmus MC-Daniel den Hoed stamcellen van een ander. De helft van de donors is een broer of zus. Voor de overige patiënten start een odyssee; de hele wereld wordt afgespeurd.

e meeste mensen die een stamceltransplantatie ondergaan, lijden aan leukemie of een kwaadaardige lymfklierziekte. Internisthematoloog dr. Jan Cornelissen is hoofd van het stamceltransplantatieprogramma van de afdeling Hematologie van Erasmus MC. Hij schetst aan de hand van een leukemiepatiënt de zogenaamde MUDsearch: Match Unrelated Donor. Deze zoektocht begint als er geen donor in de familie beschikbaar is met dezelfde witte bloedgroep.

D

Start zoektocht - Een leukemiepatiënt krijgt altijd een reeks chemotherapiekuren. De artsen zullen vervolgens de mogelijkheid van een stamceltransplantatie overwegen als sprake is van een grote kans op terugkeer van de ziekte. Komt de patiënt in aanmerking voor transplantatie, dan gaat een wereldwijde speurtocht van start. Er moet overeenstemming (een “match”) zijn tussen HLA-antigenen van donor en ontvanger, omdat deze antigenen betrokken zijn bij afstotingsreacties. De volgende voorwaarde voor transplantatie, is een goede reactie op de chemokuren. Die vergroot de kans op volledige genezing. Tien miljoen donors - De beenmergbank is een virtuele donorbank en bevat de witte bloedgroepkenmerken van zo’n tien miljoen potentiële donors uit de hele wereld. Bij een aanvraag door Erasmus MC zijn twee partijen betrokken: de Sanquin Bloedbank in Rotterdam en Europdonor in Leiden. De eerste aanvraag verzorgt Rotterdam. Als Sanquin geschikte donoren traceert, neemt Leiden de 12

aug/sept 2004

MONITOR

fakkel over. Europdonor in Leiden heeft namelijk de wereldwijde contacten. Bij de eerste grove zoektocht selecteert Europdonor de vijf beste kandidaten. De kans op het vinden van een passende donor ligt voor een Westerling tussen de 70 en 80%. Typering bloed - De verschillende donorcentra krijgen vervolgens de vraag voorgelegd of de donors nog beschikbaar zijn. Het betreffende donorcentrum zoekt zelf contact met de donor. Wil deze nog steeds meewerken, dan volgt een bloedafname. Het HLA-lab van het Leids Universitair Medisch Centrum typeert het bloed. Die typering vindt plaats op moleculair niveau. Een test op veertien kenmerken. Voor de tien belangrijkste kenmerken moet er overeenstemming zijn met de ontvanger (de patiënt). Die kenmerken betreffen dus de antigenen die betrokken zijn bij de afstotingsreactie. “We koersen bewust af op een lichte, gecontroleerde omgekeerde afstoting. Het transplantaat ziet de patiënt dan als vreemd. De afweercellen beginnen een ontstekingsreactie, die ook de leukemiecellen opruimt. En dat is precies de bedoeling,” legt dr. Cornelissen uit.

Groen licht - Het donorcentrum met de beste donor krijgt de vraag de donor “op te werken”. Die ondergaat een medische keuring. “Parallel hieraan krijgt de patiënt chemotherapie en wordt hij voorbereid op de transplantatie. Enkele weken voor de transplantatie bespreekt het team hematologen, verpleegkundigen en eventuele consulenten de stand van zaken, met alle actuele patiëntgegevens. Hier geven we al dan niet het uiteindelijke groene licht voor transplantatie.” Afname stamcellen - De dag vóór de transplantatie worden de stamcellen bij de donor afgenomen. Stamcellen uit bloed genieten de voorkeur boven die uit beenmerg omdat ze een sneller herstel van de bloedaanmaak bij de ontvanger bewerkstelligen. Een koerier haalt de koelbox met vloeibare stamcellen bij het donorcentrum in Europa of Amerika, stapt in trein of vliegtuig en brengt de koelbox persoonlijk naar Rotterdam. Hij verliest de doos tijdens de reis geen moment uit het oog. Dr. Cornelissen besluit: “Ons lab bewerkt zo nodig het transplantaat. Meestal krijgt de ontvanger de dag daarop via een infuus het transplantaat toegediend. De stamcellen vinden vanzelf een plekje in de holle botten, waar ze hechten en nieuwe bloedcellen maken.” ■ Zie ook pag. 10, 11: Bram Bredero’s ervaring

GUL MAAR STRENG Van alle stamceltransplantaten, is de helft afkomstig van Europese donorbanken. De andere helft komt uit de Verenigde Staten. De grootste donorbank daar is the National Marrow Donor Program in Minneapolis met vijf miljoen potentiële donors. Dit centrum is een gulle gever, maar stelt strenge eisen. De ontvangende klinieken, waaronder Erasmus MC, moet de resultaten van de transplantatie direct en gedetailleerd naar Minneapolis zenden. Wordt dit verzaakt, dan krijgt een kliniek geen stamcellen meer. Deze gedetailleerde databank maakt het mogelijk om wereldwijd de resultaten van transplantaties te analyseren. Zo kunnen mogelijkheden voor verbeteringen worden aangegeven.

Dierlijk beenmerg uit de slagerij

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

CHEMOKUUR

Chemo met ijsco Een lastige en pijnlijke bijwerking van bepaalde cytostatica (anti-kankerstoffen) is irritatie aan de slijmvliezen in de mond en keel. Een waterijsje kan daartegen helpen.

Joop Djontono werkt als verpleegkundig teamleider in Erasmus MC-Daniel Den Hoed. Volgend jaar is hij daar twintig jaar actief. In die periode heeft hij vele duizenden chemokuren begeleid. Een van Joops ervaringen is dat het eten van een waterijsje kan helpen tegen irritatie van het mondslijmvlies: “We horen vaak van patiënten dat waterijs een verkoelende werking heeft op irritatie van de mondslijmvliezen. Daarom hebben we hier in de kliniek waterijs op voorraad. Sommige patiënten nemen liever een ijsklontje om op te zuigen, omdat ze misselijk worden van de smaak van waterijs. Roomijs gebruiken we niet, want dat kan een ongewenst slijmerig effect hebben.” Tegen het eten van waterijs ter bescherming van het mondslijmvlies leven geen bezwaren. Er bestaan geen aanwijzingen dat dit kwaad kan. “Als patiënten de eerste toediening van een chemokuur achter de rug hebben en terugkomen voor de tweede keer, vragen we altijd hoe het is gegaan. Heeft iemand na de kuur last van z’n mondslijmvliezen gekregen, dan proberen we een ijsje of ijsblokje uit. Sommige patiënten vragen er zelf om. Zij hebben het van een ander gehoord; mond-tot-mondreclame, zullen we maar zeggen.” “Sommigen patiënten met kanker hebben in de loop der jaren heel wat ervaring opgebouwd en gebruiken veel creativiteit bij het verzachten van de bijwerkingen,” weet Joop Djontono. “Zij delen hun ervaringen met andere patiënten. Zo zou cola drinken helpen tegen misselijkheid. Dat effect is wetenschappelijk niet bewezen, maar omdat een glas cola evenmin schade veroorzaakt, kunnen we ook deze tip doorgeven aan andere patiënten. Niet als officiële aanbeveling, maar meer van: ‘Sommige mensen zeggen hier baat bij te hebben’.” ▲

Vervolg op pagina 14

MONITOR

aug/sept 2004

13

Haarverlies Prof. Jaap Verweij, hoogleraar Experimentele Chemotherapie, vertelt dat het nut van het eten van ijs (zie vorige pagina) wetenschappelijk is onderbouwd. Er is onderzoek verricht waarbij de slijmvliezen door middel van afkoeling werden beschermd tegen de anti-kankerstof 5-FU. Met ijs probeerden artsen een tijdelijke vaatvernauwing in de slijmvliezen te bewerkstelligen. En dat lukte: er kwam minder bloed en daardoor minder antikankerstof 5-FU in de slijmvliezen terecht. Het ijs bleek dus het gewenste, beschermende effect in de mond te sorteren. Hoewel een waterijsje of een ijsklontje binnen een paar minuten is opgegeten of opgesabbeld, blijkt het ook enige bescherming te bieden tegen antikankerstoffen die langer in het bloed circuleren. Het effect is weliswaar minder sterk dat bij het kortdurende 5-FU, maar wel aanwezig. Maureen de Boer is actief voor het Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR). Zij wijst op lopende onderzoeken waarin ook hoofdhaar door middel van koeling wordt beschermd: “Patiënten, zowel vrouwen als mannen, blijken het tijdelijk verlies van hun haar als gevolg van een chemokuur heel naar te vinden. Men ervaart haaruitval ook als stigmatiserend; kaalheid maakt kanker zo zichtbaar. Er lopen nu onderzoeken waarbij de hoofdhuid vóór de start van de chemotherapie en tijdens de behandeling wordt gekoeld. Eerst gebeurde dat met een soort ijsmuts, later met een apparaat dat doet denken aan een droogkap in een kapsalon. Momenteel is er een kap in gebruik die is aangesloten op een apparaat dat de koeling meet en reguleert. Onder andere het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht beschikt over zo’n apparaat. Door de toegediende koeling vernauwen de haarvaten in de hoofdhuid. De stoffen van de chemokuur kunnen dan niet in de haarwortel terechtkomen.” “Maar,” voegt ze toe, “deze vorm van bescherming is niet bij alle typen tumoren toepasbaar. Soms moet de cytostatica de hoofdhuid bereiken omdat daar tumorcellen kunnen zitten. En soms is sprake van antikankerstoffen die langdurig in het bloed blijven circuleren. Dan werkt koeling evenmin.” Als onderzoeken, zoals dat van de Universiteit van Tilburg, uitwijzen dat bovenstaande wijze van koeling veilig en effectief is, zal er een richtlijn worden ontwikkeld. Die schept duidelijkheid over welke tumorsoorten en chemokuren geschikt zijn voor deze aanpak. Is de richtlijn gereed, dan kunnen ziekenhuizen ‘haarbescherming met ijs’ opnemen in hun behandeling. Overigens veroorzaken niet alle chemokuren haaruitval. Bovendien is het haarverlies bij de kuren die dit wèl doen niet altijd even drastisch. Foto's rechts: het Behandelcentrum van Erasmus MC-Daniel den Hoed. ■ 14

aug/sept 2004

MONITOR

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

CHEMOKUUR

MONITOR

aug/sept 2004

15

FOCUS: CHEMOKUUR

‘Gewend ja, accepteren nooit’ Vanuit het zonnige Frankrijk bijna direct naar Erasmus MC-Daniel den Hoed met de onverwachte diagnose acute myeloïde leukemie, dat overkwam Robin Linnartz. Inmiddels is de rust weer een beetje teruggekeerd.

je over voetbal begint te lullen. Robin is voor Ajax en dat ligt hier in Rotterdam nogal gevoelig.” Robin: “En pas na zo’n gesprek over voetbal zeggen ze: ‘O ja, nog even over je ECG’.” Leo: “Ze nemen de tijd voor je. Of ‘s nachts, als hij sliep, schreven de verpleegkundigen iets leuks op de achterkant van z’n pakje medicijnen. Bijvoorbeeld: ‘Goed geslapen?’ Het is hier gemoedelijk, ook doordat het vrij klein is.”

e familie Linnartz uit Oudenbosch vierde afgelopen zomer vakantie in ZuidFrankrijk. Het was bloedheet toen zoon Robin (17) enorm last kreeg van hoofdpijn en bloedingen aan de lip die niet ophielden. Zijn rechteroog kleurde helemaal blauw. Eenmaal thuis in Brabant schrijft de plaatsvervanger van de huisarts eerst per telefoon antibiotica voor. Als de klachten aanhouden, komt de dokter nog dezelfde avond langs. En gaat gelijk weer weg om een internist te alarmeren. Al een uur later ligt Robin in Franciscus Ziekenhuis, te Roosendaal. Daar ondergaat hij de gebruikelijke tests. Nog dezelfde avond luidde de diagnose ‘leukemie’. Robin moet direct door naar Erasmus MCDaniel den Hoed, in Rotterdam.

D

Niet bij te houden - Vader Leo: “Het ging allemaal zo snel, wij waren van de aardbodem weg. We moesten thuis een tas met spullen pakken en wisten gewoon niet wat we erin moesten stoppen.” Robin: “Ja, ik had wel ooit van ‘leukemie’ gehoord, maar wat het precies is, wist ik niet.” De rit met de ambulance naar Erasmus MC-Daniel den Hoed kan Robin zich nog wel herinneren, maar eenmaal in de kliniek dacht hij: “Wat doe ik eigenlijk hier?” Vader Leo: “Als je hier vroeger langs reed, was het: ‘Gas geven, jongens, dáár wil je niet liggen.’ En nu lig je er.” Erg ziek geweest - Inmiddels zijn vijf chemokuren gevolgd, waarvan de eerste vier slecht vielen. Robin: “Ik moest constant overgeven, om het half uur. Dat duurde vier weken lang, met uitzondering van het weekeinde, want dan kreeg ik geen therapie.” 16

aug/sept 2004

MONITOR

Veel belangstelling - Vader Leo: “Robin heeft een afwijkende en agressieve vorm van AM-leukemie, AML M3. De artsen waren daar recht voor z’n raap over, wat ik wel prettig vind. Het gaat van: ‘Je hebt een levensbedreigende ziekte.’ Klaar. Dat maken ze meteen duidelijk. Ik heb het volste vertrouwen in de behandelingen. We twijfelen geen minuut over wat de artsen willen doen en gaan meteen akkoord. We zijn er inmiddels aan de situatie gewend, maar accepteren doen we het nooit. Op z’n jonge leeftijd zoiets erg krijgen, dat kún je niet accepteren.” De belangstelling en steun vanuit de omgeving is zo groot dat ze bij thuiskomst de auto soms een straat verderop parkeren en hun eigen huis binnensluipen. Maar er zijn ook vrienden afgevallen, al zijn er nog meer nieuwe vrienden bijgekomen.

Robin Linnartz dacht in het ziekenhuis: wat doe ik hier eigenlijk?

Vader Leo: “Hij is zó verschrikkelijk ziek geweest, dat kun je gewoon niet geloven.” Robin: “Maar van deze vijfde kuur heb ik helemaal geen last. Niets.” Vader Leo: “Hij krijgt arsenicum.” Dit stofje, arseentrioxide, wordt zelden voorgeschreven. Het wordt bij Robin in studieverband per infuus toegediend, bevestigen de verpleegkundigen van het Behandelcentrum, waar de kuur wordt toegediend.

Aparte sfeer - De familie Linnartz is inmiddels over de eerste schok heen. Leo: “In het begin is zo’n ziekenhuis zo akelig. Er hangt een typische geur en iedereen heeft er kanker. De een ligt met een ritssluiting, de ander mist een arm en ’s zomers liggen de terminale patiënten in bed voor de ingang gezellig een sigaretje te roken. Iedereen kent elkaar, iedereen groet elkaar. Wat ons verbaasde, is dat een specialist hier gerust een tijd-

Niet veranderd - Robins plan om naar het Baronie College in Breda te gaan om daar ICT te gaan studeren, staat voorlopig in de koelkast. Wel heeft hij thuis leerboeken en een pc, om een begin met z’n MBO-studie te maken. Is Robin veranderd de afgelopen maanden? Robin: “Niet echt. Ben ik veranderd, pa?” Vader Leo: “Nee, dat kan ik niet zeggen. In grote lijnen ben je nog dezelfde.” Robin: “Helaas wel!” Inmiddels wordt de mogelijkheid van een beenmergtransplantatie besproken. Het hele gezin, vader Leo, moeder Elly, broer Kevin (13) en broer Michael (20), is als potentiële donor bekeken. De oudste zoon Michael blijkt het meest geschikt. Michael wil wel doneren. ■

FOCUS: CHEMOKUUR

‘Het leven is zo kwetsbaar’ redden, weet ik niet. Soms denk ik van niet.” “Vriendschappen veranderen ook. Je wordt gevoeliger voor de intenties van mensen. Als je kanker hebt, krijg je aandacht, maar die komt niet altijd gemeend over. Soms hebben mensen het idee dat ze je aandacht moéten geven, misschien omdat ze het moeilijk vinden hoe ermee om te gaan en zich geen houding weten te geven. Het gebeurt ook wel dat vrienden een eigen invulling aan je ziekte geven; een invulling die niet overeenstemde met mijn ervaringen. Soms badineren mensen een probleem. Ik vond het bijvoorbeeld erg dat ik door de chemotherapie niet meer kon werken. Dat stuitte bij sommigen op een onbegrip, terwijl die mensen zelf wel werk hebben. Ik was daarin enorm teleurgesteld. Andere vriendschappelijke contacten verdiepen juist, de intensiteit ervan neemt toe. Sommige vrienden begrijpen je van nature, je voelt elkaar aan. Dat heeft me veel goed gedaan.”

Het leven is niet meer zo ‘normaal’ als voorheen, zo blikt mevr. Guusje van Arragon terug op de periode vanaf januari 1999. Toen werd bij haar de diagnose borstkanker gesteld. Een operatie, bestraling en meerdere chemokuren volgden. ver haar kans op overleven wilde de arts ten tijde van de diagnose geen uitspraak doen. Dus zocht mevr. Guusje van Arragon (45) uit ’s-Gravenhage deze zelf op. De kans om borstkanker vijf jaar te overleven was minder dan de helft (40%), las ze. Ondanks de uitzaaiingen die ze later kreeg, behoort zij vooralsnog tot de groep ‘overlevers’. Binnenkort gaat ze weer aan de slag, als psychotherapeute in een praktijk die ze met een collega deelt.

O

Overlevingsdrang - Dat mensen tijdens een ziekte veranderen en gaandeweg anders tegen de aandoening aankijken, kan mevr. Van Arragon wel bevestigen: “Je verlegt steeds je grenzen. Ik heb gekozen voor een vrij rigoureuze behandeling omdat ik dacht dat die mijn kansen om te overleven zou vergroten. Daarnaast volg ik alternatieve behandelingen, zoals het Houtsmullerdieet, neem ik voedingssupplementen en bezocht ik een magnetiseur, waarmee ik ben gestopt. Ik wil zelf wat tegen de ziekte doen.”

Invloed op gezin - “Kanker verwoest aan de ene kant je leven, vooral door alle onzekerheid en verdriet die ermee gepaard gaat. Je hoort vaak: ‘Het verrijkt je leven’, maar daar heb ik mijn twijfels over als ik zie hoe mijn man, mijn dochters en ikzelf ermee moeten leven. Fien, de jongste die nu zeven jaar is, heeft het vaak over de dood. Ze betrekt alles op de dood, zelfs een klein sneetje. Ze is in therapie geweest. De oudste, Else, was eerst vrij stil en teruggetrokken. Ze uitte zich moeilijk. Later is ze vrijer geworden. Ook voor mijn man Victor is het zwaar.”

“Mijn overlevingsdrang was en is groot. Ik ben bereid alles te doen wat nodig is. En daarbij verleg je je grenzen. Ik zag aanvankelijk vreselijk op tegen bijwerkingen van chemotherapie, vooral tegen de kaalheid. Die maakt kanker zo zichtbaar. Weliswaar komt je haar wel terug, maar je overziet zo’n periode niet. Je wereld stort na de diagnose in - en dan krijg je de kaalheid er nog bij. Die confrontatie is hard, voor jezelf en ook voor anderen. Ten tijde van de diagnose waren mijn dochtertjes Fien en Else twee en vijf jaar. Toen ik mijn haar verloor, heb ik een pruik gekocht. Ik vond niet dat mijn ziek-

Bewuster leven - “Ik leef bewuster, dat wel, dat zou je als positief kunnen zien. Ik ben me nog bewuster geworden van de kwetsbaarheid van het leven, de eindigheid ervan, van hoe kostbaar het leven is. Je kunt je afvragen of gezonde mensen zich daar ook niet wat meer bewust van zouden moeten zijn. Dat besef zou de samenleving, maar ook gezinnen en individuen, ten goede komen, denk ik. Het is toch jammer dat mensen eerst iets verschrikkelijks moet overkomen voordat ze beseffen dat het leven niet zo vanzelfsprekend is.” ■

Mevr. Guusje van Arragon vindt de onzekerheid door kanker het moeilijkst

te zo duidelijk zichtbaar moest zijn voor hen.” Op losse schroeven - “De onzekerheid over het verloop is voor mij nummer één. Ogenschijnlijke zekerheden komen op losse schroeven te staan. Toch wen je eraan. De bijwerkingen die je zo vreest, verdwijnen op den duur. Herstel treedt op. Als je vaker chemotherapie ondergaat, weet je dat. Ik put kracht uit de hoop

dat de behandelingen helpen. De behandelingen zijn zwaar maar noodzakelijk; met alleen voedingssupplementen red je het niet.” Vriendschappen - “Ik leef veel meer in het ‘nu’. Andere dingen in je leven worden belangrijker. Binnenkort ga ik weer werken, het oude gevoel keert terug, het ‘niet ziek zijn’, al denk ik dat ik altijd onder behandeling zal moeten blijven. Of ik het ga

MONITOR

aug/sept 2004

17

De onschuld voorbij Kruiden, supplementen en diëten zijn vrij te koop en lijken daarmee onschuldig van aard. Maar sommige middelen oefenen wel degelijk invloed uit op medicijnen. De gevolgen kunnen dramatisch zijn.

‘

rtsen geloven er niet in en denken bovendien dat het geen kwaad kan, maar het gebruik van kruiden door patiënten is enorm en de interacties met geneesmiddelen kunnen dramatisch zijn," zegt dr. Ron Mathijssen. Hij trekt sinds zijn promotie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam over irinotecan, een middel tegen dikke darmkanker, geregeld het land in om oncologen bij te praten over de risico's van kruiden en andere middelen die zonder recept te koop zijn. Zijn onthulling dat Sint-janskruid de werking van chemotherapie negatief beïnvloedt, was wereldnieuws. Maar, zegt dr. Mathijssen, er bestaan véél meer middeltjes die de werking van medicatie aantasten. Van grapefruitsap is bekend dat het een ongewenst effect uitoefent op bepaalde medicijnen. Ook van bijvoorbeeld ginseng, ginkgo en echinaforce hebben onderzoekers aangetoond dat ze de werking van bepaalde geneesmiddelen kunnen schaden.

A

Helft gaat verloren

Een dramatisch gevolg van het innemen van kruiden kan zijn dat een ont-

18

aug/sept 2004

MONITOR

vangen orgaan wordt afgestoten omdat de anti-afstotingsmiddelen onvoldoende werken. Of dat een vrouw ongewenst zwanger wordt doordat de anticonceptiepil onvoldoende effect heeft. Of dat een chemokuur z'n gewenste werking onvoldoende heeft, met alle risico’s van dien. Sint-janskruid bijvoorbeeld kan de blootstelling aan de werkzame component in irinotecan met wel 42% verlagen. Dit zou de werking van het anti-kankermiddel voor een groot deel teniet kunnen doen. Bij Kruidvat gekocht

Patiënten beseffen vaak niet dat middeltjes die ze bij drogisterijen en zaken als het Etos, Kruidvat en Trekpleister kopen invloed kunnen hebben op hun medicijnen. Kruiden en supplementen worden vrij verkocht en zullen dus wel onschuldig zijn, zo is de redenatie. Als een arts vraagt of ze nog andere middelen slikken, zeggen patiënten vaak 'nee'; knoflookcapsules of ginseng tellen niet echt mee. Maar dit soort middelen kan medicatie tegen kanker of bijvoorbeeld hart- en vaatziekten wel degelijk beïnvloeden.

Geen oordeel vellen

Openheid tussen de patiënt en de arts is essentieel bij het in kaart brengen van bijwerkingen. De meeste specialisten geloven niet in kruiden, supplementen en diëten tegen kanker. Toch zouden ze moeten weten welke middeltjes een patiënt slikt. Als de patiënt deze opsomt en afkeuring of zelfs hoon is zijn deel, dan zal hij of zij de volgende keer geremd zijn om hierover te spreken. Daarom adviseert dr. Mathijssen: "Geef geen waardeoordeel aan het gebruik." En de houding "Baat niet, schaadt niet", die moet zeker overboord. Eigenlijk zouden artsen en specialisten actief moeten vragen welke alternatieve middelen de patiënt neemt, vindt hij. Veel collega's blijken dit ook al te doen. Het luistert nauw

Nemen we de chemokuur als voorbeeld. De werking van cytostatica (de stoffen waaruit een 'chemo' bestaat) luistert nauw. Krijgt een patiënt te weinig, dan slaat de kuur onvoldoende aan. Bij een teveel worden de bijwerkingen te sterk. Dit principe heet 'een smal therapeutisch kader'. Bij zo’n smal kader moet de oncoloog extra alert zijn op middelen die de chemotherapie kunnen verstoren. Immers, de patiënt heeft baat bij een zo hoog mogelijke dosis die gepaard gaat met aanvaardbare bijwerkingen. Lever speelt hoofdrol

Het orgaan waar de beïnvloeding gro-

tendeels plaatsvindt, is de lever. Heel veel geneesmiddelen, inclusief stoffen tegen kanker, worden in deze 'chemische fabriek' omgezet. Dit gebeurt meestal via het cytochroom P450- systeem. Dit enzym is makkelijk beïnvloedbaar en van nogal wat kruiden is wetenschappelijk aangetoond dat ze invloed hebben op dit enzym. Waarschuwingen hiertegen op de verpakking ontbreken veelal. Versnelde afbraak

Bij behandelingen waarvan die dosering niet zo nauw komt, hoeft de beïnvloeding geen probleem te zijn. Maar juist een chemokuur moet, zoals WAARSCHUWING OVERDOSIS VITAMINES EN MINERALEN “Het slikken van supplementen met hoge gehaltes aan vitamines (meer dan tweemaal zoveel als dagelijks aanbevolen), mineralen (hoger dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid) en/of andere bioactieve stoffen, met als motto ‘baat het niet, dan schaadt het niet’, moet zonder meer afgeraden worden; uit diverse onderzoeken is gebleken dat dit idee onjuist is.” Mededeling uit persbericht Koningin Wilhelmina Fonds voor de Nederlandse Kankerbestrijding. Daarin staan de meest recente wetenschappelijke inzichten over de invloed voeding op het ontstaan van kanker op een rij. Zie internet: www.kankerbestrijding.nl

FOCUS: CHEMOKUUR

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

gezegd, in exact de gewenste dosering in het lichaam worden opgenomen. Een verstoring daarvan schaadt de werking. Bepaalde kruiden kunnen leiden tot een versnelde afbraak van anti-kankermiddelen in de lever. Dit betekent dat de stoffen minder lang hun werking kunnen uitoefenen en te vroeg het lichaam verlaten. Soms veroorzaken kruiden juist een vertraagde afbraak. Dat leidt tot te hoge spiegels van het anti-kankermiddel in het bloed. Dit is evenmin gewenst, want het leidt tot bijwerkingen die zo erg kunnen zijn dat een behandeling moet worden afgebroken. Denk bij ernstige bijwerkingen bijvoorbeeld aan zeer ernstige, onophoudelijke diarree of zeer lage hoeveelheden witte bloedcellen.

GEVAAR VAN KRUIDEN ●

●

●

●

Twijfel over rooibosthee

Van veel middelen is nog onbekend of ze de werking van medicijnen aantasten. Dr. Mathijssen: "Laatst vroeg een patiënt, hier in Erasmus MC-Daniel den Hoed, of hij rooibosthee mocht drinken. Soms weten we het gewoon niet. In zulke gevallen adviseren we om veiligheidshalve drie weken vóór de start van de chemokuur te stoppen, en ook gedurende de kuur zelf. Daarna kan de patiënt die thee weer drinken.” Hij besluit: “Veel middeltjes worden al eeuwen door mensen ingenomen en zijn nooit onderzocht. Dat een middel in de vorm van thee wordt gedronken, maakt het niet onschuldig, in tegendeel. Cannabis als thee kan bijvoorbeeld juist erg sterk zijn. Bij twijfel zou ik zeggen: leg het de arts voor. Die kan dan extra alert zijn op de invloed die het middel uitoefent op de chemotherapie." ■

●

●

Kruidenmiddelen worden in Nederland niet getoetst op hun werkzaamheid. Ze kunnen volop worden verkocht zonder dat de producent heeft bewezen dat ze het gewenste effect sorteren. Kruidenmiddelen zijn vaak sterk uiteenlopend gedoseerd. Sommige middelen bevatten amper kruiden, andere juist in een hoge concentratie. Reguliere medicijnen bevatten altijd een vaste dosis, die op de verpakking staat aangegeven. Kruidenmiddelen bevatten soms wel dertig verschillende ingrediënten, vaak ook nog in wisselende hoeveelheden. Daardoor is het effect per stof onmogelijk te voorspellen. Kruidenmiddelen worden in tegenstelling tot geneesmiddelen vaak onregelmatig ingenomen. Dit bemoeilijkt het zicht op hun werking. Kruidenmiddelen die bij gezonde mensen veilig lijken, kunnen schadelijk zijn voor zieke mensen met een verlaagde weerstand. Kruidenmiddelen zélf kunnen kankerverwekkend zijn, zoals aristolochia fangchi ('Chinese herb') of kunnen leiden tot ernstige leverschade (kava).

ONGEWENSTE COMBINATIES Van de volgende kruiden, supplementen en voedingsmiddelen is in een of meerdere wetenschappelijke studies aangetoond dat ze de werking van bepaalde medicijnen in meer of mindere mate kunnen beïnvloeden. Per patiënt kan een arts adviseren of het raadzaam is om (tijdelijk) te stoppen met het innemen ervan. Kruid/middel: Dwergpalm-meel Echinaforce Ginkgo Ginseng Grapefruit(sap)

Latijnse naam: serenoa repens echinacea ginkgo biloba panax ginseng

Kava Knoflook

piper methysticum allium sativum

Peper (zwarte) Pepermuntolie St.-janskruid

piper negrum hypericum perforatum

Soja Veenbes

glycine max vaccinium macrocarpon

Beïnvloedt medicijn: Wel verdacht, (nog) niet bewezen midazolam warfarine, thiazide, diuretica warfarine, fenelzine, nifedipine felodipine, nitrendipine, saquinavir, ciclosporine, terfenadine levodopa, alprazolam, cimetidine paracetamol, warfarine, chloropropamide, ritonavir, saquinavir fenytoine, rifampicine ciclosporine, felodipine indinavir, ciclosporine, digoxine, nevirapine, simvastatine Wel verdacht, (nog) niet bewezen Wel verdacht, (nog) niet bewezen

Belangrijk: in de rechterkolom staan stofnamen. De arts of apotheker weet onder welke merknamen bovengenoemde stoffen worden verkocht. Vaak gaat het om middelen tegen hiv/aids, kanker, MS en tegen afstoting van een ontvangen orgaan. Soja wordt ervan verdacht bepaalde stoffen tegen borst- en baarmoederkanker te schaden. Ook af te raden, gezien hun invloed op medicatie, zijn tabak (sigaretten) en sterk geroosterd vlees. Bovengenoemde lijst is niet compleet. Zo lopen nog studies naar de invloed van cannabis (wiet).

LEVE DE LEVER

VERVUILD MET ‘PAK’S’

Tot nu toe bepaalt vooral iemands lengte en gewicht welke dosis medicatie men krijgt. Dat gaat veranderen. In de toekomst zal de werking van iemands lever bepalend worden bij het vaststellen van de optimale dosis. Dit orgaan krijgt grote invloed bij het vaststellen van de optimale dosis geneesmiddel.

Negen van de tien door de Consumentenbond onderzochte preparaten met Ginkgo bleken afgelopen zomer kankerverwekkende stoffen te bevatten. Van de preparaten met Ginseng bleken acht van de elf vervuild, vooral die van fabrikant Vitelle. De omstreden stoffen die erin zaten, waren zogeheten PAK’s: polycyclische aromatische koolwaterstoffen. De aangetroffen verontreiniging was mogelijk te wijten aan een verkeerde manier van drogen van de kruiden. In reactie op de test van de Consumentenbond, namen meerdere fabrikanten, onder wie All for You, Etos, Hema, Power Health, Song Hu Pai en Vitelle, hun producten uit de schappen. Bron: nieuwsbrief Gezond van de Consumentenbond, uitgaven aug. 2003 en aug. 2001.

MONITOR

aug/sept 2004

19

FOCUS CHEMOKUUR Als behandelingen tegen kanker niet aanslaan en verbetering uitblijft, zal de hoop van de patiënt langzaam afnemen. Daarna komt het proces van aanvaarding. Deze gedachte, hoe logisch ook, blijkt onjuist.

Beeld: Levien Willems

Hoop doet leven

oop verdwijnt niet naarmate mensen zieker worden. In tegendeel. Bij bijvoorbeeld onderzoek naar experimentele medicijnen tegen kanker blijkt de hoop van de deelnemende patiënten in elke fase even sterk, stelt voormalig research-verpleegkundige Corine Nierop-Van Baalen. Behalve als de uitslag van een scan wordt verteld. Dan treedt tijdelijk de wereld van de harde feiten op de voorgrond.

H

Uitspraken patiënten in studie: • “Ik zei tegen mijn kinderen: ‘Ja, ik doe het ook voor jullie. Lukt het niet, dan moet je dat mij niet kwalijk nemen’.” • “Eigenlijk heb je geen keuze, laten we het zo eerlijk stellen, en dat kleine beetje hoop dat je hebt, daar klamp je je dan wel aan vast.” 20

aug/sept 2004

MONITOR

Veel mensen met kanker proberen tijd te rekken omdat er plotseling een nieuwe geneesmiddel beschikbaar kan komen. Thuis zitten en wachten op de dood lijkt het ergste te zijn wat deze mensen zich kunnen voorstellen, schrijft de onderzoekster. Naast vechten tegen de tumor zijn ook hobby’s belangrijk, want hobby’s houden je ‘onder de levenden’. Zoveel mogelijk doorgaan met het ‘gewone leven’ is essentieel. Uitspraken patiënten in studie: • “Ik hou niet van stilzitten. (…) Je pro beert er toch tegen te vechten. Terwijl je onbewust wel weet dat het mis zal gaan. Om dan bij de pakken neer te gaan zitten, dat wil ik nog niet. Je wilt toch lekker bezig blijven. Sinds kort heb ik een old timer, daar moet nog veel aan geklust worden.” • Arts: “Ga maar naar huis, leuke dingen doen.” Patiënt (heel boos): “Leuke dingen doen? Ik heb mijn hele leven al leuke dingen gedaan.”

'Uitbehandeld' - De Rotterdamse verplegingswetenschapper onderzocht de rol van hoop bij patiënten die deelnemen aan een fase 1-onderzoek. Dit zijn studies waarbij de maximale tolerabele dosis van een nieuw middel wordt vastgesteld. Patiënten die hieraan deelnemen, zijn - in vaktermen - ‘uitbehandeld’. De onderzoekerster heeft gewerkt voor de afdeling Interne Oncologie van Erasmus MC. Tegenwoordig is zij actief bij het Integraal Kankercentrum West (IKW), als projectmedewerker palliatieve terminale zorg. Geen ontkenning - Corine Nieropvan Baalen interviewde een reeks mensen met kanker ter afronding van haar studie Verplegingswetenschap. Zij concludeert: "Hoop doet leven. Zolang er een kuur is, is er hoop. De meeste hoop wordt door de patiënten zelf gecreëerd. Soms is er hoop op een wonder of hoop tegen beter weten in." Maar, benadrukt ze, dit is geen ontkenning van de werkelijkheid. Patiënten blijken heel goed te weten hoe ze er voor staan.

• “Vraag me niet wat ik allemaal heb gehad, want dat weet ik echt niet meer. Enne, dat hoeft ook niet, denk ik. Ik weet mijn pijnstillers amper (gelach). (…) Het interesseert me ook niet, als het maar helpt.”

Grip op het leven - De onderzoekster omschrijft de hoop van patiënten als 'een zorgvuldig en met inspanning tot stand gekomen hoop.' Patiënten moeten 'heel hard werken' om hun hoop in stand te houden, concludeert zij. En: hoop heeft een belangrijke rol en helpt de patiënten grip houden op het leven. Hoop en positief blijven, dat helpt patiënten om beter om te gaan met de onzekerheden en lichamelijke achteruitgang die kanker met zich meebrengt. Patiënten hopen bijvoorbeeld hun (klein)kinderen te zien opgroeien, hopen 65 jaar te worden, hopen hun 40-jarig huwelijk nog mee te maken. Toen de verplegingswetenschapper specifiek doorvroeg, bleek dat patiënten beseften dat die doelen vaak onrealistisch zijn. Maar het stellen van zulke doelen verschaft de mensen een manier om de huidige situatie vol te kunnen houden, om met de onzekerheid om te kunnen gaan. Dankzij hoop houden ze het vol. Met 100% inzet - Mensen met kanker volgen de kuren met veel inzet. Vakanties, verjaardagen en feestdagen (zelfs Kerst vieren thuis) worden

zonder wikken of wegen afgezegd. Ze zijn altijd op tijd voor afspraken, medicatie wordt trouw ingenomen en dagboekjes worden uitgebreid ingevuld. De experimentele behandeling waaraan ze deelnemen krijgt voorrang. Als deze kuur moet worden afgebroken, bijvoorbeeld wegens achteruitgang van de lever, is de teleurstelling groot. Patiënten kunnen alleen van de tussenliggende tijd genieten als er een nieuwe behandeling in aantocht is. Uitspraken patiënten in studie: • “Op het moment dat je hoort dat je longkanker hebt, heb je zoiets van: het kan me niet schelen wat ze bieden, ik probeer het wel.”

Uitspraken patiënten in studie: • “Ik ben godzijdank heel optimistisch van aard. Dat houdt me ook op de been. Als je dat niet bent, dan…eh.. gaat het hard.” • “Je grijpt elke kans aan. Met in je achterhoofd: nou ja, het zal wel niet, maar misschien ben ik wel die ene gek bij wie het zal helpen.” ■ MEER WETEN ? Wie meer wil weten over de studie 'Hoop doet leven, zolang er een kuur is, is er hoop', kan Corine Nierop e-mailen: [email protected]

FOCUS: Tekst: Monique Snoeij

Beeld: Levien Willemse

CHEMOKUUR

Leven dankzij taxusnaalden Tot nu toe schrijven oncologen hun oudere patiënten mondjesmaat chemotherapie voor. Deze behandeling zou te zwaar zijn. Maar dr. Albert Jan ten Tije stelt dat ook senioren baat hebben bij toediening van de middelen Taxol en Taxotere.

2000 JAAR OUD Al tweeduizend jaar geleden was bekend dat de taxusboom giftig was. Zo’n veertig jaar geleden onderzocht het Nationaal Kanker Instituut in de Verenigde Staten voor het eerst monsters van de Taxus brevifolia, de taxusboom van de Grote Oceaan. Onderzoekers stelden vast dat een extract van de boom eigenschappen had om tumorcellen te bestrijden. Het actieve bestanddeel van het extract, paclitaxel, wordt pas in 1969 in zijn pure vorm geisoleerd. Begin jaren tachtig volgen de eerste studies. Franse onderzoekers produceren een semi-synthetisch chemomiddel met extracten van de naalden van de Europese Taxus baccata. De cytostatica (anti-kankermiddelen) Taxol en Taxotere zijn daarvan de ‘afstammelingen’. Deze worden sinds de jaren tachtig in ziekenhuizen als medicatie toegepast. Overigens staan zowel Taxol als Taxotere in de Top Tien van de duurste medicijnen die in Erasmus MC worden toegediend, zo heeft de apotheek berekend.

et is een opmerkelijke situatie, meent internist-oncoloog dr. Albert Jan ten Tije: “Kanker is vooral een ziekte die voorkomt bij mensen boven 65 jaar. Het is daarom belangrijk om juist voor hen effectieve behandelingen te ontwikkelen. Maar veel onderzoeken zijn gericht op jongere kankerpatiënten, waardoor we slecht geïnformeerd zijn over adequate behandelingen voor ouderen. Reden voor mij om een studie te verrichten in Erasmus MC-Daniel den Hoed bij patiënten van zeventig jaar en ouder.”

H

Wassen en aankleden - Taxol (soortnaam: paclitaxel) en Taxotere (soortnaam: docetaxel) worden gebruikt bij de behandeling van met name borst-, long-, eierstok, prostaat- en slokdarmkanker. Promovendus Ten Tije bekeek of met deze agressieve anti-kanker middelen ook bij 70-plussers goede resultaten te behalen zijn. Zijn conclusie luidt dat dit wel degelijk kan, mits de patiënt in goede conditie is: “Die conditie bepalen we aan de hand van een erkende scorelijst. We bekijken welke dagelijkse activiteiten de mensen nog zelf kunnen doen, zoals wassen en aankleden. Diegenen die nog veel zelf doen of met wat hulp van anderen, komen in aanmerking voor deze chemotherapie. Een ander voorwaarde is een goed werkende lever. Die zorgt namelijk voor het afbreken van de taxanen, het ‘basisingrediënt’ van de kuur.” Gunstige resultaten - Een leeftijdsgrens voor goede resultaten van deze chemokuur, is er eigenlijk niet. “De oudste patiënt uit de studie was 84 jaar. En de behandeling is ook bij deze patiënt goed gegaan. Ook bij ouderen zien we na toediening van de midde-

Taxusbomen: volwassen (boven) en jong (rechts)

len een duidelijke afname van de ziekteverschijnselen of dat de ziekte niet verder groeit.” Dr. Ten Tije tekent hierbij direct aan dat ouderen doorgaans wel meer kans hebben op het krijgen van andere aandoeningen die behandeling met chemotherapie kunnen belemmeren. Oplosmiddelen - Niet alleen Taxol en Taxotere veroorzaken bijwerkingen. De oplosmiddelen om ze door het lichaam te verspreiden tot bij de tumoren, leiden ook tot klachten, stelt de arts. Waar het oplosmiddel van Taxotere (Tween 80) snel uit het lichaam verdwijnt, geldt voor Taxol

een ander verhaal. Het oplosmiddel Cremophor, waarin Taxol wordt opgelost, blijkt veel langer in het bloed te circuleren. Dr. Ten Tije: “Door langduriger blootstelling ontstaat meer schade aan het beenmerg, waardoor mensen gevoeliger kunnen worden voor infecties. Daarnaast klagen patiënten over vermoeidheid en tintelingen in hun vingers, armen en benen. Bij ouderen blijkt nu dat we in plaats van één keer in de drie weken, beter wekelijks een lagere dosering kunnen toedienen. Zo blijft het beenmerg beter functioneren. Dit voorkomt infecties, die juist bij ouderen fataal kunnen zijn.” ■

Taxusbomen zijn te koop in tuincentra. Antikankerstof uit de naalden halen is echter kostbaar.

MONITOR

aug/sept 2004

21

Niet geschoten, a Als reguliere behandelingen tegen een tumor falen, of als er nog geen therapie beschikbaar is, kan een patiënt overwegen om deel te nemen aan een studie naar experimentele middelen. s een glas half vol of half leeg? Die vraag is ook van toepassing op studies naar experimentele, nog niet geregistreerde middelen tegen kanker. Welk nut een patiënt van zulk onderzoek verwacht, hangt af van z'n visie erop.

I

Aan de ene kant is er het harde feit dat maar 1 op de 10 tot 1 op de 20 nieuwe medicijnen de eindstreep haalt. De overgrote meerderheid van de experimentele middelen heeft dus niet het gewenste effect. Dit maakt de kans dat een patiënt er baat bij heeft gering. Aan de andere kant blijken enkele medicijnen wel degelijk aan de hoge verwachtingen te voldoen. Ze blijken beter dan 'de gouden standaard', wat wil zeggen dat ze van hogere kwaliteit zijn dat de behandeling die op dat moment als beste te boek staan. Sommige van deze 'winnende' medicijnen werken krachtiger, andere medicijnen werken even goed, maar hebben mildere bijwerkingen. Mildere bijwerkingen zijn ook een groot pluspunt, want een middel dat goed is te verdragen, kan langer worden geslikt. WAT HEET 'SUCCES'? Wanneer haalt een experimenteel middel tegen kanker de eindstreep? Het criterium daarvoor is dat de tumor 30% moet zijn geslonken dankzij de behandeling of dat de tumor langdurig stabiel wordt gehouden dankzij de behandeling. De grootte van de tumor wordt met behulp van foto's (meestal CT-scans) in beeld gebracht. Om verandering in grootte te meten, bestaan speciale rekenmodellen. Naast een effect op de grootte van de tumor, moet een nieuw geneesmiddel uiteindelijk ook een verlenging van de overleving van de patiënt bewerkstelligen. Deze levensverlenging moet langer zijn dan de extra tijd die met de bestaande middelen mogelijk is. Of de levensverlenging moet gepaard gaan met minder bijwerkingen. 22

aug/sept 2004

MONITOR

Enkele 'klappers' die in Erasmus MC alle onderzoeksfases hebben doorstaan zijn: ● 2002: imatinib (merknaam: Glivec) tegen onder meer chronische myeloïde leukemie en GIST (gastrointestinale stromale tumor; kanker vanuit steunweefsels). Zie ook pagina 24 ● 1999: capecitabine (merknaam: Xeloda) tegen darmkanker. Zie ook pagina 24 ● 1996: topotecan (merknaam: Hycamtin) tegen eierstokkanker ● 1994: docetaxel (merknaam: Taxotere) tegen borstkanker. Zie ook pagina 21 ● 1990: ondansetron (merknaam: Zofran) tegen braken Tegenover bovenstaande lijst successen, staat een langere lijst mislukkingen. De middelen daarop hebben alleen een code gehad, een combinatie van cijfers en letters. Ze zijn naamloos ten onder gegaan wegens gebrek aan werkzaamheid.

Strijd aangaan…

"Je kunt op twee manieren naar deelname aan een studie naar experimentele middelen kijken," vindt dr. Maja de Jonge van de afdeling Interne Oncologie van Erasmus MC-Daniel den Hoed. In deze kliniek gaan jaarlijks zo'n vijftien fase 1-studies (zie uitleg in kader rechtsboven) van start. "De mensen die in aanmerking komen voor deelname, staan met hun rug tegen de muur. Dat is hun uitgangspunt. Ze willen geen lijdend voorwerp zijn, maar iets doen. Ze zien zichzelf als vechters. Hun motto is: niet geschoten, altijd mis. Je zou tegen die mensen kunnen zeggen: 'Ga naar huis en geniet van de resterende tijd.' Maar je weet gewoon dat deze mensen thuis niet zouden kunnen genieten. Zij willen actief zijn, de strijd aangaan. Daarom doen ze actief mee aan studies naar een experimenteel middel, ook al is de kans

…of berusten dat het nieuwe middel helpt klein."

Dr. De Jonge vervolgt: "Andere patiënten zijn wel in staat om te berusten in hun situatie, en om verder te gaan met wat van hun leven rest. Ook al is dat leven definitief anders dan voorheen. Deze mensen zien op tegen het weke-

lijks naar het ziekenhuis komen, tegen alle tests, tegen de bijwerkingen. Ze vrezen dat dit afbreuk zal doen aan de kwaliteit van hun leven. De patiënten die wel voor deelname aan een experimentele behandeling kiezen, kunnen juist hoop putten uit de deelname, er energie uit halen. Deze patiënten heb-

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Piet Smaal

ltijd mis

DRIE ETAPPES NAAR EINDSTREEP Experimentele middelen tegen kanker en andere aandoeningen worden in drie stappen getest. Meestal gebeurt dit in academische ziekenhuizen. Die zijn niet alleen ingericht op patiëntenzorg, maar ook op onderzoek. Fase 1: Nadruk op het in kaart brengen van de bijwerkingen. Optimale dosis wordt bepaald: de hoogste dosis met nog acceptabele bijwerkingen. Gekeken wordt hoe het middel in het menselijk lichaam wordt opgenomen, wat het lichaam ermee doet en hoe het middel het lichaam verlaat (farmacokinetiek). Daarnaast wordt gespeurd naar meer informatie over het werkingsmechanisme van het nieuwe middel. Fase 2: Nagegaan wordt of het nieuwe middel inderdaad een remmend effect heeft op de tumor bij een bepaald soort kanker. Soms wordt het middel vergeleken met andere, al bestaande medicatie. Ook in fase 2 is weer aandacht voor de bijwerkingen en verdraagzaamheid van het middel. Fase 3: In deze laatste fase moet het nieuwe middel zich keihard waarmaken. Dat wil zeggen: het middel moet overtuigend bewijzen dat het krachtiger werkt dan de therapie die op dat moment als beste te boek staat. Of het nieuwe middel moet even effectief zijn, maar beter te verdragen.

zoek, krijgen van vrienden en kennissen allerlei goedbedoelde adviezen. Veel raad is gebaseerd op internet. Wat op internet staat, is juist, denken mensen. Anders stond het niet op internet. Maar vaak zie je dat het middelen betreft die helemaal niet van toepassing zijn op het type tumor dat de patiënt heeft. Of het gaat om experimentele medicatie waarvan de werking alleen nog maar bij muizen is aangetoond." De informatie op internet over medicatie tegen kanker is een mengsel van rijp en rot, van fabels, fictie en feiten. Dr. De Jonge: "Of partners, vrienden en familieleden een patiënt steunen of sturen, hangt af van de band die ze met de patiënt hebben. Gelukkig zie je meestal dat mensen steun verlenen. Ze zeggen: 'Welke keuze je ook maakt, ik steun je.' Dat proberen wij, artsen en onderzoekers, ook te doen." Risico op sturing

ben er veel voor over. Ze komen niet alleen uit Rotterdam en ZuidHolland, maar bijvoorbeeld ook uit Zeeland, Noord-Brabant en Limburg. Elke week met de auto naar Erasmus MC-Daniel den Hoed, dat vergt heel wat van ze. En ook van hun partner of familie, van degene die ze naar het ziekenhuis rijdt."

Adviezen van vrienden

Over de vraag of iemand moet gaan deelnemen aan een studie naar een experimenteel middel, denken ook familie en vrienden mee. Dr. De Jonge: "Mensen met kanker die in aanmerking komen voor zo'n onder-

Dr. Maja de Jonge erkent het risico dat een onderzoeker in z'n enthousiasme iemand een fase 1-studie 'in praat'. Immers, men wil de studie zo gedegen mogelijk verrichten en een studie kan pas van start gaan als er voldoende patiënten meedoen. Dus de eerste voorwaarde is voldoende patiënten

CHEMOKUUR

werven. "Maar," tekent ze aan, "bij deze studies zijn verschillende artsen en verpleegkundigen betrokken. Er is dus geen 1-op-1 contact met de patiënt. Zou dat er wel zijn, dan is het risico op sturing, een zetje in de rug, groter. Ik probeer informatie over het experimentele middel zo objectief mogelijk te brengen.” “Bij jonge collega's zie je soms dat ze de informatie te enthousiast brengen. Die moet je wel eens terugfluiten. Een voorbeeld: patiënten vragen vaak: 'Wat zou u doen? Zou u zelf deelnemen?' Een arts kan antwoorden: 'Ja, ik zou meedoen.' Dat is op zichzelf een integer antwoord. Maar de vraag is of een gezond iemand zijn beslissingen ten tijde van een levensbedreigende ziekte kan voorspellen. Ik denk van niet. Daarom is mijn antwoord op zo’n vraag: 'Ik sta niet in uw schoenen. Ik weet niet wat ik in uw situatie zou doen. Ik kan dat als gezond mens niet inschatten'."

Minder voorzichtig

Bovenstaande voorzichtigheid hoeft niet altijd te worden betracht, vindt dr. De Jonge: "Als wij met een patiënt praten over een behandeling waarvan is bewezen dat deze effect kan hebben, zijn we minder terughoudend. Dan geven we soms wèl een zetje in de rug. Zo’n zetje vinden wij acceptabel omdat we over gegevens beschikken waaruit blijkt dat zo’n behandeling kan aanslaan. Maar bij een fase 1-studie naar een experimenteel middel, zijn nog geen gegevens bekend over de werking in de mens. Er is alleen informatie over de werking in proefdieren. Daarom stellen artsen en onderzoekers zich hier neutraler, objectiever en terughouEISEN AAN DEELNAME Het idee dat uitgeteerde, bedlegerige mensen in de laatste fase van hun leven als proefkonijn dienen voor experimentele studies, is apert onjuist. Het tegendeel is waar: voorwaarde voor deelname is juist dat de patiënt in een redelijke conditie verkeert. Ook moeten de lever en nieren goed functioneren. Iemand mag niet te verzwakt zijn, omdat de bijwerkingen dan een te sterk effect kunnen hebben. Verder moet een patiënt wekelijks naar de kliniek komen en daar tests ondergaan. Ook daarvoor is een bepaalde conditie noodzakelijk. Het zijn juist relatief fitte en altijd vechtlustige patiënten die deelnemen. Mensen die deelnemen aan studies naar experimentele medicatie, hebben een tumor waarvoor nog geen goede medicatie voorhanden is. Of de bestaande behandelingen hebben bij hen gefaald.

MONITOR

jaug/sept 2004

23

Het Thoraxcentrum van Erasmus MC is gestart met ‘n nieuwe vorm van katheteriseren: met twee enorme magneten wordt de katheter, die zo slap is als gekookte spaghetti, door het lichaam getrokken. Zo worden plaatsen bereikt die tot nu toe onbereikbaar waren. nderzoekskatheters worden voor allerlei doeleinden gebruikt, zoals biopsies of het inbrengen van een stent in een verstopt bloedvat. De afdeling Elektrofysiologie van Erasmus MC gebruikt ze om koelvloeistof of energie naar het hart te transporteren om daarmee weefsel weg te branden of te vriezen.

O

Vergt handigheid

Magnetische spaghetti 26

aug/sept 2004

MONITOR

Het vereist de nodige behendigheid om een onderzoekskatheter veilig door het lichaam naar de juiste plek te manoeuvreren. De katheter naar het hart leiden gaat meestal vrij vlot. Het gebeurt onder een röntgenapparaat, zodat de arts ziet waar de katheter zich in het lichaam bevindt. Maar eenmaal bij het hart wordt het lastiger, vertelt afdelingshoofd Elektrofysiologie prof. Luc Jordaens: “De katheters kunnen maar twee kanten op buigen, verder moeten we ze zelf draaien met de hand. Doordat de tip van de katheter erg hard is, bestaat altijd de kans dat je inwendig iets beschadigt.” Vierhonderd kilo zwaar

Conventionele katheters hebben een beperkte buigingshoek en kunnen daardoor niet overal komen. De nieuwe methode maakt gebruik van een katheter die zo slap is als gekookte spaghetti. In de tip ervan bevindt zich een klein magneetje. De patiënt ligt op een onderzoekstafel met aan weerszijden een magneet. En dat zijn geen kleintjes: ze wegen elk zo’n vierhonderd kilo. Die grote magneten trekken de onderzoekskatheter naar de gewenste plek in het lichaam. Dat gebeurt, eveneens onder röntgenbegeleiding, in

HARTRITMESTOORNIS Tekst: Kees vermeer

Beeld: Levien Willemse

THORAXCENTRUM

stapjes van één tot drie millimeter. De arts ziet de kathetertip voortdurend op het beeldscherm en de computer houdt precies bij waar de katheter zich bevindt. De arts geeft op het beeldscherm of met een bedieningspookje (joystick) een gewenste richting aan. Daarna draait de computer de magneten zodanig dat het magnetisch veld de katheter die richting op trekt. Het Thoraxcentrum heeft voor deze nieuwe manier van katheteriseren eind vorig jaar een speciale navigatiekamer ingericht. Daarvan de vloer moest worden versterkt vanwege het grote gewicht van de magneten. Erasmus MC is een van de eerste ziekenhuizen in Europa dat de magneetkatheterisatie toepast. Kans op schade kleiner

Deze nieuwe methode heeft veel voordelen. De kans op inwendige beschadiging is kleiner dan bij de traditionele katheterisatie, omdat de magneetkrachten zwakker zijn dan de spierkracht van de arts. De arts heeft voortdurend driedimensionale gegevens over de tip en kan heel precies werken. De computer houdt de katheter exact op zijn plek. En doordat de coördinaten continu worden opgeslagen, is een plaats in het lichaam altijd precies opnieuw te bereiken. Daarbij komt dat de patiënt korter bloot staat aan de röntgenstraling doordat de katheterisatie effectiever verloopt. En de onderzoeker hoeft niet meer naast de patiënt te staan, waardoor ook hij of zij minder straling ontvangt. Het magnetisch veld is overigens, ondanks de grootte van de magneten, veel zwakker dan bij MRI. De kans op beschadiging van een pacemaker of een defibrilator is daardoor veel kleiner. Naar onbereikbare plekken

Maar de grootste winst is dat de slappe katheter zich in elke denkbare richting en ook onder scherpe hoeken kan voortbewegen. Dat opent volop mogelijkheden om moeilijke plaatsen te bereiken, vertelt prof. Jordaens: “Denk bijvoorbeeld aan harten waarin nieuwe buizen of kleppen zijn geplaatst. Die waren tot nu toe voor ons onbereikbaar. Verder kun je gezwellen bereiken, ook via kleine bloedvaatjes, en die wegbranden of wegsnijden of ter plaatse behandelen met chemotherapeutica. Of een verstopte bypass of andere vaten weer open maken. Daarvoor is een zeer soepele zogeheten voerdraad met een magnetisch tipje van 0,1 millimeter ontwikkeld. En er wordt

Mevr. Rodolf ging als eerste tussen de magneten

gespeculeerd over katheterisatie van de hersenen.” Idee uit de neurologie

De techniek van de magneetkatheterisatie is ontstaan binnen de neurologie. Onderzoekers bestudeerden de mogelijkheid om via de bloedvaten een magneetje bij een hersentumor te laten komen, om die tumor vervolgens weg te branden door het magneetje te verwarmen. De nieuwe methode van katheteriseren is ontwikkeld in een samenwerkingsverband tussen de bedrijven Siemens en Stereotaxis in St. Louis (VS), waar de methode als eerste is getest. Wereldwijd is er nog maar een handvol medische centra die de nieuwe methode onderzoeken. In Duitsland (Hamburg en Aken) en de VS (Lexington) is de methode al bij patiënten toegepast. In de navigatiekamer is een permanent magneetveld aanwezig. Daardoor is het niet mogelijk om daar metalen materialen te gebruiken. Horloges, draagbare telefoons en magneetdragers, zoals pasjes en creditcards, moeten dan ook buiten de kamer blijven. Het magneetveld beïnvloedt bovendien de conventionele computermonitoren. Binnen een straal van acht meter rond de magneten zijn alleen de moderne platte monitoren te gebruiken. Ingreep duurt langer

Op dit moment behandelt Erasmus MC twee patiënten per dag in de nieuwe navigatiekamer. Om goed met de methode te leren werken, komen vooralsnog alleen ‘eenvoudige’ patiën-

ten in aanmerking. Maar zelfs bij hen kan een onderzoek enkele uren duren. “We zitten nu in een startfase waarin we alles moeten leren”, laat prof. Jordaens weten. “Op dit moment duurt een behandeling ongeveer een uur langer dan voorheen. We hopen aan het eind van dit jaar al een stuk verder te zijn en ook moeilijkere patiënten te kunnen behandelen.” Zoutspoeling

Het wegbranden of wegsnijden van hartweefsel bij hartritmestoornissen gaat vooralsnog goed. Ook het bereiken van de linker hartboezem lukt. Voorheen was dat erg moeilijk. Prof. Jordaens wil gaan beginnen met het behandelen van flutters, oftewel boezemfladderen. Dat is een hartritmestoornis waarbij de boezems te veel worden geprikkeld. “We hebben er een zogeheten geïrrigeerde katheter voor nodig. Dat is een katheter waar fysiologisch zout doorheen spoelt. Dat koelt de hele katheter plus het weefsel rond de katheter. Alleen de tip van de katheter wordt niet gekoeld. Daardoor kunnen we dieper branden dan normaal, zonder het omliggende weefsel te beschadigen.” Afgelegen bloedvaten

Uiteraard komen niet alle verwachtingen meteen uit. Zo hoopten artsen bij patiënten met een zogeheten resynchronisatie-pacemaker ver afgelegen bloedvaten te kunnen bereiken. “Bij sommige patiënten lukt dat inderdaad, en daarmee hebben we een wereldprimeur gehad. Maar helaas lukt het bij de helft nog niet.” ■

“JE MERKT ER NIETS VAN” Mevrouw W.L. Rodolf (56) uit Rijsbergen onderging als een van de eerste patiënten een magneetkatheterisatie vanwege hartritmestoornissen. Het doel van de behandeling was om haar hartritme weer normaal te krijgen. Het was een lange behandeling: mevr. Rodolf lag vijf uur tussen de magneten. Ze vertelt: “Het was wel moeilijk. Ik kreeg pijn in mijn rug en was ontzettend zenuwachtig. Ik kreeg tussendoor verdoving en ook een kalmeringsmiddel. Maar van de magneten voel je niets. Je hoort ze draaien, dat is alles. Het geeft geen benauwd gevoel, want er is genoeg ruimte tussen de magneten en het lichaam. Je voelt je niet ingesloten.” Vooraf werd mevr. Rodolf uitgelegd dat deze sturing met behulp van magneten een nieuwe methode is. Zij kon ervoor kiezen of ze ermee behandeld wilde worden. “Ze vertelden dat het een primeur was. Ik heb wel gevraagd naar de risico’s, maar die zijn niet hoger of anders dan bij de andere behandeling. Omdat het nieuw is, was ik denk ik wel meer gespannen dan anders. Maar de verpleging liep grapjes te maken, en dat heb je op zo’n moment ook wel nodig. Ik vond het een ontspannen behandeling, men had alles onder controle.” Ondanks de pijnstilling had mevrouw Rodolf achteraf sterke pijn in de rug. “En ik was erg moe, ook vanwege de zenuwen. Het duurde te lang, vond ik. De behandeling is niet helemaal gelukt, dus men heeft aangeboden dat ik nog een keer kan. Daarover wil ik even nadenken. Maar over het algemeen ben ik positief over de nieuwe methode. Je merkt er niets van dat je tussen grote magneten ligt.”

MONITOR

aug/sept 2004

27

Eerst pop, dan patiënt Aankomend piloten leren vliegen in een vluchtsimulator. Aankomend artsen daarentegen trainen hun vaardigheden meestal in de praktijk, met echte patiënten. In Erasmus MC is nu voor het eerst een riskante ingreep geoefend op een pop met daarin de exacte gegevens van een mevrouw uit Zierikzee.

D

e ingreep zelf is niet ingewikkeld en is de afgelopen drie à vier jaar al meer dan honderd keer verricht in Erasmus MC: een stent plaatsen in de halsslagader. Een stent is een soort spiraaltje dat een vernauwd vat moet openhouden. Het plaatsen gebeurt met een katheter, die via een sneetje in de lies wordt ingebracht. Maar als er maar ièts misgaat, kan dat voor de patiënt ernstige gevolgen hebben. Bijvoorbeeld een herseninfarct als een bloedpropje loslaat.

Beroerte voorkomem

“De stent wordt geplaatst in een vernauwing in de halsslagader. We voeren zo’n ingreep uit om een beroerte te voorkomen,” legt chirurg dr. Marc van Sambeek uit. “Maar je kunt met deze operatie ook juist een beroerte veroorzaken. We manipuleren de vernauwing, en hoe langer dat duurt, des te groter de kans op een complicatie. Deze operatie neemt drie kwartier tot anderhalf uur in beslag. De kans dat iets misgaat is ongeveer vijf procent.” Beste katheter kiezen

De arts heeft voor deze ingreep de keus uit verschillende katheters. De keuze wordt gemaakt ‘op het oog’, in de röntgen-operatiekamer. “Het succes van de procedure staat of valt met de keuze van het materiaal,” verklaart interventieradioloog dr. Lukas van Dijk. “Maar het spreekt 28

aug/sept 2004

MONITOR

voor zich dat de arts geen katheters kan uitproberen als de patiënt eenmaal op de operatietafel ligt. De arts moet het doen met de katheter die hij of zij ter plekke heeft gekozen. Als dat toch niet de meest optimale blijkt te zijn, kan het zijn dat de procedure niet lukt. Je moet dan voortijdig stoppen, omdat het voor de patiënt te lang gaat duren. De patiënt moet dan een tweede keer terugkomen voor de operatie.” Vluchtsimulator

Het kan dus een hoop ongemak en tijd schelen als de arts vooraf al bepaalde keuzes zou kunnen maken en meteen met het goede operatiemateriaal aan de slag kan. Maar die keuzes zijn afhankelijk van de patiënt. Hoe kun je vooraf oefenen met de situatie van een specifieke patiënt? Daar doet de ‘vluchtsimulator’ zijn intrede. Die maakt gebruik van virtual reality en een speciale, levensgrote pop die de patiënt voorstelt. De pop is gekoppeld aan een computer. Nu worden oefenpoppen en virtual reality wel vaker gebruikt,

Proefdraaien vóór de echte operatie

BEROERTE Tekst: Kees Vermeer

INTERVENTIERADIOLOGIE

Beeld: Levien Willemse

maar het was nu voor het eerst dat de pop de exacte gegevens van het inwendige van een bepaalde patiënt bevatte. Vooraf is namelijk van deze patiënt een CT-scan gemaakt en zijn al die gegevens in de computer ingevoerd. Alle handelingen die de arts bij de pop uitvoert, ziet hij op het beeldscherm; net alsof de echte patiënt op de operatietafel ligt. “De computer simuleert wat er in het lichaam van de patiënt gebeurt en op die manier kun je een paar keer ‘proefdraaien’ voordat de echte operatie plaatsvindt,” laat dr. Van Sambeek weten. “Het systeem bevat wel meer gegevens van ‘patiënten’, maar dat zijn algemene oefengegevens, ontwikkeld achter de tekentafel. Wij hebben nu voor het eerst de gegevens van een echte, nog te opereren, patiënt kunnen gebruiken.” Natuurgetrouwe beelden

De oefenpop is gevuld met vele sensoren. Die registreren precies waar de katheter zich bevindt en geven ALLEREERSTE PATIËNT De 62-jarige mevrouw Miep van der Made uit Zierikzee is de eerste patiënt bij wie de ingreep aan de halsslagader vooraf op de pop werd geoefend. Haar artsen, dr. Lukas van Dijk en dr. Joke Hendriks, vertelden dat pas na de operatie. Mevrouw Van der Made reageert: “Ze hebben er bewust vooraf niets over gezegd, misschien omdat ik dan allerlei vragen zou stellen waar de artsen het antwoord ook nog niet op zouden kunnen geven. Maar achteraf zeiden ze: ‘U bent de eerste ter wereld bij wie we dit hebben gedaan.’ Ik voelde me op dat moment heel trots, maar ik schrok ook wel een beetje omdat ik eigenlijk proefkonijn ben geweest. Maar ik vond het niet erg dat ik het niet wist. Belangrijker vind ik dat ik heel erg opgeknapt ben door de operatie. Mijn arm functioneert weer en ik zie geen vlekjes en sterretjes meer voor mijn ogen. Ik voel dat mijn lijf niet meer ziek is.” Mevrouw Van der Made is door de artsen uitgenodigd om de video-opnamen te komen bekijken die van het oefenen met de pop zijn gemaakt. Ze was enorm zenuwachtig voor de operatie, vertelt ze. Zij was dan ook opgelucht toen een van de artsen tijdens de ingreep liet weten dat de moeilijkste fase achter de rug was: “Toen ik dat hoorde dacht ik: gelukkig, hier kom ik uit. Want ik wist dat het risico bestond dat ik tijdens de behandeling opnieuw een herseninfarct zou krijgen. Daarom was ik erg blij dat de dokter me geruststelde. Vooraf werd gezegd: het prikje in de lies, voor het inbrengen van de katheter, is erger dan de ingreep zelf. Nou, dat is helemaal waar.”

Vooraf zicht krijgen op de riskante plekken

dat door aan de computer. De computer combineert die gegevens met de informatie uit de CT-scan en voorziet zo de operateur van natuurgetrouwe beelden. De arts voelt levensecht de weerstand bij het manoeuvreren met de katheter en ziet op de monitor precies wat er zou gebeuren als de pop de patiënt was. “Zo ervaar je vooraf waar je bij de patiënt problemen kunt verwachten,” legt dr. Van Dijk uit. “Net als een piloot met een vluchtsimulator kan oefenen om bij slecht weer te vliegen of op een moeilijk vliegveld te landen. Zo kunnen wij nu ook gecompliceerde ingrepen uitproberen. Als we materialen kiezen die eigenlijk voor die individuele patiënt niet kunnen, laat het systeem zien dat de operatie niet goed verloopt.” Geen rapportcijfer

De arts kiest vooraf in het computerprogramma een bepaald type katheter waarmee hij de operatie wil uitvoeren. En hoewel iedere keer dezelfde katheter de pop in gaat, is het voor de operateur net alsof hij opereert met de specifiek gekozen katheter. De computer geeft met rode en groene kruisjes aan waar de voerdraad van de katheter de wand van een bloedvat raakt. Ook het inspuiten van contrastvloeistof wordt door de computer nagebootst. De arts verricht alle handelingen die bij de ingreep komen kijken en kan op het beeldscherm zien wat er in het echt bij de patiënt zou gebeuren. Na afloop geeft de computer een procedurerapport en meldt ook of de stent goed is geplaatst. Dr. Van Sambeek: “Het systeem geeft geen rapportcijfer, maar laat je wel weten hoe je het hebt gedaan. Het is prettig om een risicovolle ingreep op deze manier te kunnen oefenen.” Moeilijke plekken

Als operateurs vaker op bovenstaande manier kunnen oefenen, zal het aantal complicaties dalen, zo is de verwachting. Vooraf is dan immers

al bekend waar het bij een specifieke patiënt tijdens de ingreep fout kan gaan. De arts kan zich maximaal concentreren op die moeilijke plekken. Dr. Van Dijk verwacht bovendien dat het plaatsen van een stent in de halsslagader sneller zal gaan: “Het zal wellicht niet langer dan een uur duren.” De virtuele oefenmethode is ook geschikt voor het plaatsen van een stent in de nierslagader en voor het dotteren van de kransslagader. Europese samenwerking

De oefenpop, computer met software en het beeldscherm waren geleend van een Belgische firma, in Brussel. Die geeft er trainingen mee aan cardiologen, radiologen en chirurgen. De virtual reality-software is ontwikkeld door het bedrijf Mentice, uit Zweden. De patiëntgegevens zijn in Rotterdam in de computer geladen. Dat laden nam nu nog enkele uren in beslag, maar kan in de toekomst misschien sneller. Dr. Van Sambeek vindt deze vorm van trainen typisch iets voor opleidingscentra. “We zouden het geheel zelf kunnen aanschaffen en in ons pas geopende Skills Lab kunnen plaatsen. Een piloot mag pas de lucht in als hij heeft ‘gevlogen’ in een vluchtsimulator. Ik kan me voorstellen dat het in de toekomst ook voor artsen wettelijk wordt vastgelegd om met een simulator te oefenen. Zij zouden dan een certificaat moeten behalen vóórdat zij moeilijke patiënten mogen behandelen.” ■ VERDWENEN POP Toen we voor dit artikel de virtuele oefenpop op de foto wilden zetten, was deze verdwenen. Volgens de artsen die met de pop hadden geoefend, was hij richting Brussel of Parijs. De virtuele oefenpop is geen eigendom van Erasmus MC en ook andere medische centra hebben er belangstelling voor. Evengoed zaten we met een probleem: hoe komen we aan foto’s? Besloten werd om etalagepoppen te fotograferen. We belden op goed geluk een groot modehuis: Anson’s aan de Hoogstraat, Rotterdam. En zie, de reputatie van Rotterdam als werkstad deed zich gelden: Ja, men wilde best helpen. Ja, we konden meteen komen. Ja, in de kelder waren poppen beschikbaar. Nee, bevestiging per brief was niet nodig. Bij aankomst bleek ook nog een etaleur beschikbaar, voor hulp en uitleg. Hoe heet zoiets? Geen woorden, maar daden.

MONITOR

aug/sept 2004

29

REAGEERBUIS Tekst: Kees Vermeer

Beeld: Levien Willemse

prof. Manfred Kayser

Prof. Manfred Kayser (37 jaar, geboren in Berlijn) gaat als hoogleraar Forensische Moleculaire Biologie in Rotterdam zoeken naar verschillen tussen (groepen) mensen op moleculair niveau. Zijn vakgebied is aan het groeien, onder meer omdat het steeds belangrijker wordt om de oorsprong van onbekend DNA vast te stellen. Prof. Kayser verrichtte eerder onderzoek aan de universiteiten van Berlijn, Leipzig, Oxford, Leiden en Pennsylvania (VS), en in het Max Planck Instituut voor Evolutionaire Antropologie in Leipzig. Tevens werkte hij samen met de FBI.

We hopen straks te begrijpen hoe dat kleine genetische verschil daaraan bijdraagt.” Wat zou u willen oplossen?

“De vraag hoe lokale natuurlijke selectie vormgeeft aan de menselijke diversiteit. Tijdens de evolutie kwam de mens bloot te staan aan andere omgevingen. Groepen mensen hebben zich daaraan aangepast. Zo zijn de huidige erfelijke en uiterlijke verschillen ontstaan. En hoewel het slechts gaat om een zeer klein deel van het totale DNA, zijn de verschillen tussen mensen onderling groot. Kijk bijvoorbeeld naar de uiterlijke verschijningsvormen, daar kunnen we allemaal de verschillen zien. Die zijn deels genetisch vastgelegd, want onze kinderen lijken immers op ons. Onderzoek op dit gebied kan belangrijk zijn voor forensische identificatie.” “En verder zou ik willen weten hoe je een gelukkig gezinsleven succesvol kunt combineren met een druk bestaan… Ik vraag me af hoe dat werkt, hoewel ik zelf nog geen gezin heb.” Wat heeft Duitsland dat Nederland ontbeert?

“Donker brood. Dat is vrij zwaar, maar daar hou ik wel van. Als je twee sneetjes op hebt, heb je de komende uren geen honger meer.” Welke recente gebeurtenis heeft indruk op u gemaakt?

“Het ophelderen van het menselijke genoom. Dit was een voorwaarde om de verschillen tussen mensen op genetisch niveau, en ook andere niveaus, te kunnen begrijpen. Met dat proces zijn we nu bezig.” Waarom een afdeling Forensische Moleculaire Biologie?

“Deze afdeling gaat fundamenteel onderzoek doen met forensische toepassingen. Wij werken samen met onder andere het Nederlands Forensisch Instituut, waar men zich realiseert dat zulk onderzoek belangrijk is en moet gebeuren in een academische omgeving. Juist het fundamentele aspect van ons onderzoek is bijzonder. In de forensische wetenschap zie je dat niet veel. Meestal gebruiken ze de resultaten uit andere vakgebieden en vertalen ze die naar forensische vraagstukken.” “Wij gaan proberen genen te traceren die verschillend zijn in diverse groepen mensen. En we willen verklaren hoe die genen bijdragen aan de diversiteit tussen mensen. Daarnaast zijn er veel 30

aug/sept 2004

MONITOR

andere gebieden in de forensische wetenschap waar fundamenteel moleculair biologisch onderzoek kan helpen om vragen te beantwoorden. Zoals het vaststellen wanneer iemand is overleden en onder welke omstandigheden dat is gebeurd. Behalve met het Nederlands Forensisch Instituut zullen we ook nauw samenwerken met Forensisch Laboratorium voor DNA-Onderzoek in Leiden. Internationaal werkte ik eerder samen met de forensische laboratoria van de FBI, in de Verenigde Staten. Misschien pakken we die samenwerking weer op.” Welke ontwikkeling zal van grote invloed zijn op uw vakgebied?

“We zullen binnen afzienbare tijd inzicht krijgen in de genetische veranderingen die tijdens de menselijke evolutie hebben plaatsgevonden en die hebben geleid tot de huidige verschillen tussen individuen en groepen mensen. Genetisch gezien verschillen mensen gemiddeld slechts 0,1 procent van elkaar. Maar die 0,1 procent zorgt wel voor zichtbare verschillen en andere kenmerken, zoals gevoeligheid voor bepaalde ziekten of reactie op medicijnen.

Wat heeft Nederland dat Duitsland ontbeert?

“Een grote variëteit aan mensen van verschillende afkomst. Het lijkt wel of de hele wereld hier woont, vooral in Rotterdam. Ik vond een uitspraak van Erasmus: ‘Niets is makkelijker dan neer te kijken op dat wat ons vreemd is’. Veel mensen hebben die neiging. Erasmus begreep dat het belangrijk was om niet zo bekrompen te denken. Ik heb de indruk dat mensen in Nederland beter hun best doen om met elkaar samen te leven dan mensen in Duitsland, en daar ook beter in slagen.” Hoe voelt het om professor te zijn?

“Tot nu toe niet speciaal. Ik ben nog steeds dezelfde wetenschapper die z’n onderzoek doet. Lesgeven aan studenten is evenmin nieuw voor mij. Misschien zit het verschil wel in getallen: ik heb nu meer budget, meer medewerkers en meer verantwoordelijkheid. Dat geeft ook meer druk. Maar het betekent tevens dat ik meer mogelijkheden tot m’n beschikking heb voor onderzoek. Voor de rest doe nog steeds gewoon mijn werk; ik zit nu niet ineens in een ivoren toren.” ■

Door: Anneke Aaldijk, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 8000 exemplaren. Abonnementen: (kosteloos voor relaties Erasmus MC) [email protected] Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Anson’s Rotterdam, Cindy Juinen, Connie Meilof, Monique Snoeij, Kees Vermeer, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse, Piet Smaal Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Lilian Dapaah, Tristan Grentzius, Marco Oosten Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen en sympoPromoties, oraties, lezingen en symposia: voor actuele gegevens zie de website van Erasmus MC: www.erasmusmc.nl, 'actueel', 'agenda'. Promoties vinden plaats in Collegezaal 7 van Erasmus MC, faculteitsgebouw, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam tenzij hieronder anders vermeld. 9 AUGUSTUS ■ Het Congresbureau organiseert: 14th Erasmus Summer Programme; 3 weeks with 30 courses in Quantitative Medical Research. Locatie: Erasmus MC. Informatie: S. de Groot, tel. 010-408 76 69 of [email protected] of www.ErasmusSummerProgramme.nl 23 AUGUSTUS ■ Afdeling Psychiatrie organiseert: Colloquium Psychiatrie Rijnmond. Titel: 'Selectieprogramma's van problematische gedetineerden in huizen van bewaring.' Spreker: dr. R.W. Blaauw, forensisch psycholoog, afdeling Psychiatrie. Tijdstip: 16.30-18.00 uur. Locatie: Colloquium Zaal I. Informatie: [email protected] 1 SEPTEMBER ■ Promotie mw. G.S. Bleumink. Titel proefschrift: ‘Determinants of heart failure’. Tijdstip: 11.45 uur. Locatie: Collegezaal ■ Promotie mw. C.L. Vermont. Titel proefschrift: ‘Laboratory predictors of meningococcal disease and vaccination in children’. Tijdstip: 13.45 uur. Locatie: Collegezaal 7 ■ Promotie mw. M. van ’t Riet. Titel proefschrift: ‘Incisional hernia: an experimental and clinical study’. Tijdstip: 15.45 uur. 6 SEPTEMBER ■ Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: ‘Why isn't vision perfect.’ Spreker: Donald Macleod. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaak K, faculteitsgebouw. Informatie: www.eur.nl/fgg/neuro 8 SEPTEMBER ■ Promotie mw. P. Krijnen. Titel proefschrift: ‘Studies on diagnosis and treatment of renal artery stenosis’. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie D.L.H. Poelma. Titel proefschrift: ‘Surfactant uptake by alveolar cells’. Tijdstip: 15.45 uur. 9 SEPTEMBER ■ Afdeling Celbiologie en genetica organiseert lezing: ‘Cell polarity in Celegans embryos.’ Spreker: Tony Hyman. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Collegezaal 4 of 7, faculteitsgebouw. Informatie: Jasperina Erades, tel. 010408 71 99 of www.eur.nl/fgg/ch1/lectures 9-12 SEPTEMBER ■ Het Congresbureau organiseert het zesde European Congress of Trauma and Emergency Surgery. Locatie: Congrescentrum 'De Doelen', Rotterdam. Informatie: www.eur.nl/fgg/emco/eates 10 SEPTEMBER ■ De Afdeling Klinische Chemie organiseert in samenwerking met enkele afdelingen van Erasmus MC lezing: 'Age - associated changes in drug disposition: the interface between development and pharma-

cogenetics.' Spreker: Prof. Gregory Kearns, chief section Pediatric Clinical and Experimental Pharmacology, Children's Mercy Hospital, Kansas City, Verenigde Staten. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Collegezaal Erasmus MC-Sophia, derde etage. 15 SEPTEMBER ■ Promotie B. van Etten. Titel proefschrift: ‘Isolated liver and limb perfusion in preclinical and clinical studies’. Tijdstip 11.45 uur. ■ Promotie M.J.C. Eijckemans. Titel proefschrift: ‘Fertility in populations and in patients’. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie mw. J.T. Lie. Titel proefschrift: ‘The role of plasma phospholipid transfer protein (PLTP) in the development of atherosclerosis’. Tijdstip: 15.45 uur.

17 SEPTEMBER ■ Promotie M. Homs. Titel proefschrift: ‘Palliation of dysphagia from esophageal cancer’. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatzaal Woudestein 22 SEPTEMBER ■ Promotie F. Saia. Titel proefschrift: ‘Redefining the boundaries of drugeluting stent utilization’. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie mw. G.C.M. Groenewoud. Titel proefschrift: ‘Occupational alergy in horticulture’. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie mw. P.C. Palachon. Titel proefschrift: ‘Ultrasound harmonic classification of microemboli’. Tijdstip: 15.45 uur. 24 SEPTEMBER ■ COEUR Research Seminar: 'Cardiovascular biochemistry and molecular biology.' Tijdstip: 13.30-16.30 uur. Locatie: Ned. Architectuur Instituut. Informatie: www.coeur.nl ■ Oratie dr. J.B. van Goudoever, benoemd tot hoogleraar Neonatologie. Titel van de rede: ‘Te jong om te kiezen’. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Aula Woudestein 27 SEPTEMBER ■ Afdeling Psychiatrie organiseert: Colloquium Psychiatrie Rijnmond. Tijdstip: 16.30-18.00 uur. Locatie: Colloquium Zaal I. Informatie: [email protected] 29 SEPTEMBER ■ Promotie mw. A. Schut. Titel proefschrift: ‘In search of cardiovasculair risk genes’. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie mw. T. Stephanova. Titel proefschrift: ‘Dynamic behaviour of microtubule plus end binding proteins in cultured cells’. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie W.J. Meerding. Titel proefschrift: ‘Describing health and medical costs and the economic evaluation of health care’. Tijdstip: 15.45 uur.

30 SEPTEMBER ■ Afscheidssymposium prof. Theo van der Kwast. Titel: ‘Anything new about prostate and bladder cancer?’ Tijdstip: 13.00 – 17.00 uur. Locatie: Faculteit Erasmus MC,

collegezaal 7. Informatie: Mevr. M. A. van den Akker, telefoon 010-408 83 64 of [email protected]

30 SEPTEMBER EN 1 OKTOBER ■ Kinder- en jeugdpsychiatrie organiseert tweedaags jubileumcongres over angst, depressie, eetstoornissen, ADHD, gedragsstoornissen, PDD, schizofrenie. Titel: 'Ontwikkeling centraal.' Vijfendertig jaar universitaire kinder- en jeugdpsychiatrie in Rotterdam heeft geleid tot een breed nationaal en internationaal netwerk van samenwerking. Het programma van het congres is daar een neerslag van. Nationale en internationale experts zullen, vanuit hun specialisatie, stilstaan bij the state of art. Hoewel de kinder- en jeugdpsychiatrie het vertrekpunt was, is dit jubileumcongres qua inhoud breder. De kinder- en jeugdpsychiaters kijken over de grenzen van de jongvolwassenen heen naar hoe de oorspronkelijk als kinderpsychiatrisch gelabelde ziektebeelden zich ontwikkelen. Nationale en internationale sprekers onder wie; prof. F. C. Verhulst, Erasmus MC, prof. P. J. Graham, Londen, prof. M. Danckaerts, Leuven, Prof. H. Chr. Steinhausen, Zürich, Prof. A.. Caspi, Londen. Locatie: De Doelen, Rotterdam. Informatie: Congressecretariaat, mevr. I. M. Demmendaal, tel. 463 65 11 of [email protected]

4 OKTOBER ■ Afdeling Neurowetenschappen organiseert seminar: 'Integration of complex motion over time, space and saccade.' Spreker: Concetta Morrone. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Colloquiumzaak K, faculteitsgebouw. Informatie: www.eur.nl/fgg/neuro 4-8 OKTOBER ■ COEUR PhD cursus: ‘Neurovascular diseases.’ Locatie: Colloquium Zaal J. Informatie: www.coeur.nl 11-15 OKTOBER ■ COEUR PhD cursus: 'Heart failure research.' Locatie: Colloquium Zaal 9. Informatie: www.coeur.nl 14 OKTOBER ■ Afdeling Celbiologie en Genetica organiseert lezing: ‘Growth factor enhancement of mammalian regeneration.’ Spreker: Nadia Rosenthal. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Collegezaal 4 of 7, faculteitsgebouw. Informatie: Jasperina Erades, tel. 010408 71 99 of www.eur.nl/fgg/ch1/lectures 30 OKTOBER ■ Dr. Molewater organiseert in het kader van de Nationale Wetenweek 2004 voor haar alumni de bijeenkomst ‘Prikkels: pijn & pret.’ Titel lezing: ‘Terminale sedatie versus euthenasie.’ Spreker: Prof. Ben Crul. Locatie: Natuurmuseum Rotterdam en Erasmus MC.

MONITOR

aug/sept 2004

31

www.erasmusmc.nl

In levenden lijve

Het Erasmus MC is het meest veelzijdige universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum van Nederland. Waar onderzoek,

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar gewerkt wordt in de geest van samen denken

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

en vooral: samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.

MONITOR

Jaargang 33 • nr. 4 • aug/sept 2004

Halsslagaderoperatie: eerst pop dan patiënt Polypil voor elke 50-plusser? Focus: behandeling kanker

CHEMOKUUR

WAT ONS TE WACHTEN STAAT