H. Mann Revmatologický ústav, Praha
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Když do mé ambulance přichází nemocný s artritidou, mám chuť utéct zadním vchodem.
Sir William Osler (1849-1919)
2
Revmatoidní artritida • klinický syndrom • symetrická polyartritida ± mimokloubní postižení • nejčastější autoimunitně podmíněná artritida (prevalence: 0,5-1 %)
• snižuje funkční schopnosti a kvalitu života • zkracuje život nemocných průměrně o 5-10 let 3
Dynamika RA dědičné předpoklady erozivní
zdravá populace
40-55% ᴓ17 měsíců
nediferencovaná artritida
persistující artritida
RA neerozivní
vliv zevního prostředí
10-15% ᴓ40 měsíců 4
Časná RA
5
• spontánní
remise
• riziko/náklady spojené s léčbou •„přehlédnutí“ jiné potenciálně závažné diagnózy 6
Přístup k časné artritidě Jedná se o artritidu? O jakou artritidu se jedná? • revmatoidní artritida • nediferencovaná artritida (riziko perzistence?) • jiná definovaná artritida Včasné zahájení adekvátní léčby.
7
Artritida Otok kloubu spojený s bolestí při palpaci Ztuhlost (typicky ráno, >45 minut) Celkové příznaky Elevace reaktantů akutní fáze (nemusí být) Zobrazovací metody (MRI, USG)
8
Distribuce postižení
9
Příčný stisk detekce artritidy MCP/MTP kloubů
10
Diferenciální diagnóza RA osteoartróza spondyloartritidy
ankylozující spondylitida, artritida psoriatická, reaktivní, enteropatická
systémová onemocnění pojiva
SLE, smíšené onemocnění pojiva, myozitida, Sjögrenův syndrom
vaskulitidy krystalové artropatie sarkoidóza revmatická polymyalgie infekce
septická artritida gonokoková a negonokoková, borrelióza, bakteriální endokarditida, virové artritidy
paraneoplastická artritida
Koho urgentně odeslat k revmatologovi ?
≥ 3 klouby oteklé postižení MCP/MTP test příčného stisku ranní ztuhlost ≥ 30 min.
Emery P et al. ARD 2002 12
Revmatoidní faktory
Autoprotilátky reagující s Fc částí IgG Za normálních okolností (zdraví) nejsou detekovatelné
13
Revmatoidní faktory +RF u různých revmatických onemocnění (%)
14
Sjögrenův syndrom
90
Smíšená kryoglobulinemie (HCV infekce)
90
Revmatoidní artritida
75
SLE
30
MCTD
30
Systémová skleróza
20
Revmatoidní faktory Onemocnění/stav
RF (%)
Věk > 60 let
5-25
Infekce
Různé
15
25-50
Hepatitis B nebo C
20-75
TBC
8
Syfilis
≤13
Parazitická onemocnění
20-90
Lepra
5-58
Virová onemocnění
15-65
Sarkoidóza
3-33
Intersticiální plicní onem.
10-50
Silikóza
30-50
Azbestóza
30
Primární biliární cirhóza
45-70
Maligniity
5-25
Po více imunizacích
10-15
Shmerling, RH, Delbanco, TL AJM 1991
Plicní procesy
Bakteriální endokarditida
Protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům
ACPA např. anti-CCP, anti MCV Senzitivita obdobná jako RF (45-70%) Specificita výrazně vyšší (95-98%) Detekce pomocí ELISA Hrají roli v patogenezi onemocnění 16
ACPA+ versus ACPA+ revmatoidní artritida
17
Klareskog Nature 2009
ACPA v předchorobí
18
van de Stadt LA Arthritis & Rheumatism 2011
2010 ACR/EULAR klasifikační kritéria RA
19
2010 ACR/EULAR klasifikační kritéria RA
Základní předpoklad: •Klinicky patrná artritida ≥1 kloubu • Nelze vysvětlit jinou příčinou
20
2010 ACR/EULAR kritéria pro RA KLOUBY
BODY
1 velký 2-10 velkých 1-3 malých (s nebo bez postižení velkých)
0
4-10 malých (s nebo bez postižení velkých)
3
>10 (alespoň 1 malý kloub)
5
1 2
SÉROLOGIE
RF a ACPA obojí negativní Alespoň jeden z RF a ACPA nízce pozitivní
0
Alespoň jeden z RF a ACPA vysoce pozitivní
3
2
TRVÁNÍ PŘÍZNAKÚ
< 6 týdnů ≥ 6 týdnů
0
1
REAKTANTY AKUTNÍ FÁZE Normální hodnota CRP a FW Zvýšená hodnota CRP nebo FW
Celkem Aletaha D et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-8
21
0
1 10
Strategie léčby RA
22
Léčba RA Remise/ zastavení RTG progrese
Cíl
Zlepšení kvality života
Strategie Časné zahájení léčby Agresivní přístup k léčbě Dostupnost doporučení
Nástroje Nové léky Nástroje k posouzení aktivity onemocnění Nová kriteria RA Ambulance časné RA
23
Upraveno podle Breedveld F C , Kalden J R Ann Rheum Dis 2004;63:627-633
Účinek časného zahájení léčby Remise
Remise
<12 týdnů ≥12 týdnů
Trvání léčby: roky
24
van der Linden MP et al. Arthritis Rheum. 2010;62:3537-46
Léčba RA NSA pro symptomatickou úlevu Glukokortikoidy přechodně Chorobu-modifikující léky (DMARD) • methotrexát, leflunomid, sulfasalazin • „biologické“ léky Edukace, fyzioterapie, režimová opatření Ortopedické zákroky 25
DMARDs a jejich toxicita
26
léčivo
obvyklé dávkování
významné nežádoucí účinky
methotrexát
7,5-25 mg týdně
hepatotoxicita, útlum kostní dřeně, pneumonitida
sulfasalazin
1000 – 3000 mg denně
útlum kostní dřeně, kožní reakce, hepatotoxicita
leflunomid
20 mg denně
heptotoxicita, arteriální hypertenze, průjem, kožní reakce, pneumonitida
hydroxychlorochin
200-400 mg denně
retinopatie
Biologická léčba RA
27
blokátory TNF alfa
adalimumab (Humira) certolizumab pegol (Cimzia) etanercept (Enbrel) golimumab (Simponi) infliximab (Remicade)
s jiným mechanismem účinku
rituximab (MabThera) tocilizumab (RoActemra) abatacept (Orencia)
Algoritmus léčby RA Fáze I Kontraindikace MTX
Diagnostikována RA
MTX Selhání fáze I: zahajte fázi II.
Leflunomid, intramuskulární zlato nebo SAS
+/- GK Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců
Ne
Ano
Pokračujte
Fáze II Selhání nebo nedostatečná účinnost / toxicita ve fázi I.
Nepříznivé prognostické faktory
Přidejte biologický lék
Zahajte druhý syntetický DMARD: LEF, SULF, MTX nebo intramuskulární zlato jako monoterapie nebo ev. jako kombinační léčba
Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců
Ne
(zvláště TNF inhibitor)
(s nebo bez přidání GK jako výše)
Selhání fáze II: zahajte fázi III
Ne
Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců
Fáze III
28
Pavelka K, Vencovský J Česká revmatologie 2010
Ano
Pokračujte
Děkuji za pozornost
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
