GYNAECOLOGIE EN VERLOSKUNDE CARDIALE REVALIDATIE BRACHYTHERAPIE PRENATALE ECHOGRAFIE STOMACONSULTATIE DRUGS EORTC HEPATITIS C

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT - VERSCHIJNT TWEEMAAL PER JAAR

# 2 - DECEMBER 2004

GYNAECOLOGIE EN VERLOSKUNDE C A R D I A L E R E VA L I D AT I E BRACHYTHERAPIE P R E N ATA L E E C H O G R A F I E S TO M A C O N S U LTAT I E DRUGS E O RT C H E PAT I T I S C

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT #2 DECEMBER 2004

INHOUD 3

EDITORIAAL

Jan Taveirne VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a | z GROENINGE

4

Gynaecologie en verloskunde in de 21e eeuw Van natuurlijke bevalling tot hoogtechnologische ingreep Johan Thys

7

Cardiale revalidatie binnen a|z GROENINGE Ivan Elegeert NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a | z GROENINGE

8

DIT TIJDSCHRIFT VERSCHIJNT TWEEMAAL PER JAAR EN WIL EEN OVERZICHT GEVEN VAN DE WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN BINNEN a | z GROENINGE.

REDACTIE Dhr. Ludwig Cornil [email protected] Dr. Kathleen Croes [email protected] Dhr. Guido Demaiter [email protected] Mevr. Veerle De Wispelaere [email protected] Dr. Johan Mattelaer [email protected] Dr. Guy Putzeys [email protected] Redactieadres Dr. Johan Mattelaer Albijn van den Abeelelaan 12 8500 KORTRIJK Tel. 056 21 17 92 – Fax. 056 21 68 22 [email protected] Verantwoordelijke uitgever Dhr. Jan Deleu Directie a|z GROENINGE Reepkaai 7 – 8500 Kortrijk Uitgegeven in opdracht van het wetenschappelijk comité a|z GROENINGE door uitgeverij Groeninghe Kortrijk [email protected] isbn 90-77723-02-1

Brachytherapie bij gelokaliseerd prostaatkliercarcinoma Gelijkwaardige resultaten en lagere morbiditeit dan radicale prostatectomie Marc Hardeman, Antoon Lambrecht, Els Verhenne

10

Prenatale echografie Bart Dekeersmaecker

12

Multidisciplinaire samenwerking zowel intra- als extramuraal Een must voor kwalitatieve begeleiding van een stomapatiënt Carine Vandemaele WETENSCHAP BINNEN a | z GROENINGE

14

Ecstasy versus Liquid Ecstasy: twee totaal verschillende bomen in hetzelfde bos Kathleen Croes

16

EORTC en a|z GROENINGE Koen Van Eygen, Ignace Billiet

18

Hepatitis C: een verborgen epidemie François D’heyghere DE TOEKOMST VAN a | z GROENINGE

21

a|z GROENINGE: een ziekenhuis in beweging Jan Deleu VAN HOSPITAAL TOT a | z GROENINGE

23

Geneeskunde en ziekenverpleging in Kortrijk Van de Middeleeuwen tot de 19e eeuw Johan Mattelaer

27

NIEUWE GENEESHEREN BINNEN a | z GROENINGE

27

RECENTE WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES

28

WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN

Un resumé des articles en français est disponible sur simple demande

GROENINGE a |z GROENINGE

3

EDITORIAAL “ … SEEING POSSIBILITIES WHERE OTHERS SEE ONLY PROBLEMS “(*) Met de nodige schroom en bewust van de tegenstrijdige gevoelens die niet zozeer dit referaat als wel de auteur ervan kunnen opwekken, vind ik deze uitspraak een positieve boodschap die dagelijks, ook en vooral in de gezondheidszorg, van toepassing kan zijn. Het optimisme en pragmatisme dat uitgaat van dit gezegde kan ons een voorbeeld zijn en helpen bij het beoefenen van een efficiënte en vriendelijke patiëntenzorg. Creativiteit met de (beperkte) geboden middelen tegenover de steeds toenemende behoeften, verwachtingen en eisen, is, en zal in de toekomst nog meer, de uitdaging zijn in de welzijnszorg. De betaalbaarheid van een hoogstaand en doelmatig gezondheidszorgsysteem is een steeds terugkerend thema in veel discussies dat ons zeker tot nadenken en gerichte actie dwingt. In dit tweede nummer van het wetenschappelijk tijdschrift a|z GROENINGE willen we opnieuw kwalitatief en wetenschappelijk communiceren, dankbaar en gesterkt door de reacties die we van lezers mochten ontvangen. Verscheidene commentaren ondersteunen het initiatief en zijn tevens welgekomen prikkels tot bijsturing en verbetering. Vooreerst willen we de toegankelijkheid van het tijdschrift naar alle medewerkers van a|z GROENINGE realiseren. Daarnaast wordt de gerichtheid naar Franstaligen vergroot door het toevoegen van een synopsis in het Frans die zowel de geest als de inhoud van ieder artikel bevat. Ten slotte willen we de band met onze lezers en medewerkers versterken en de wederzijdse communicatie bevorderen. Hiervoor stellen we het e-mail adres: [email protected] vol verwachtingen ter beschikking.

(*)

Frontispies Vivat Academia nr. 123, 2004.

“We in government should learn to look to our country with the eyes of the entrepreneur, seeing possibilities where others see only problems” - 26-01-1985 Ronald Reagan (06-02-1911 – 05-06-2004). “Whatever else history may say about me when I’m gone, I hope it will record that I appealed to your best hopes, not your worst fears, to your confidence, rather than your doubts.” www.ronaldreaganmemorial.com

DR. JAN TAVEIRNE HOOFDGENEESHEER [email protected]

4

VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a |z GROENINGE

GYNAECOLOGIE EN VERLOSKUNDE IN DE 21e EEUW Van natuurlijke bevalling tot hoogtechnologische ingreep De dienst gynaecologie-verloskunde binnen a|z GROENINGE bevindt zich omwille van de vereisten van de infrastructuur nog op twee campussen: campus Onze Lieve Vrouw en campus Sint-Niklaas. Onze betrachting binnen de toekomstige nieuwbouw, is één grote materniteit met MIC/NIC functie. Ondanks deze “ruimtelijke handicap” wordt er binnen de dienst actief gestreefd naar verdere subspecialisatie om een nog betere kwalitatieve verloskunde en gynaecologie te kunnen aanbieden. De laatste jaren is binnen de gynaecologie en de verloskunde een enorme evolutie aan de gang zowel op diagnostisch als op therapeutisch gebied. Naast de conventionele gynaecologie en verloskunde hebben een 5-tal subdisciplines onze speciale aandacht. 1. Infertiliteit – In Vitro Fertiliteit (IVF) centrum 2. Prenatale diagnostiek 3. Endoscopische chirurgie 4. Prolapschirurgie 5. Gynaecologische oncologie en senologie

A. MATERNITEIT Momenteel zijn onze verloskundige activiteiten nog gespreid over twee materniteiten: campus O.L.V. op de Reepkaai en campus Sint-Niklaas op de Houtmarkt. Op beide campussen zijn voldoende middelen en personen aanwezig om een optimale en vooral menselijke benadering van de bevalling te kunnen garanderen. De meest recente aanwinst op medischtechnisch gebied is een STAN21 monitor waarbij via een inwendige scalpelektrode het foetale welzijn accurater kan gevolgd worden dan met de vroegere cardiotocografie. Verloskundige zorg beoogt in eerste instantie een veilige bevalling voor de moeder. In de jaren ’60 werden CTG monitoren geïntroduceerd om de foetus elektronisch te bewaken. Door middel van een gedetailleerde hartfrequentieanalyse werd het mogelijk hypoxie te identificeren en aldus hersenbeschadiging te voorkomen. Het STAN concept is gebaseerd op het unieke vermogen van het ST interval om de functie van de foetale hartspier weer te geven. Hart en hersenen van een foetus zijn even gevoelig voor zuurstofgebrek en daarom biedt de informatie van de myocardfunctie een indirecte meting van de conditie van de hersenen. Interventie volgens de ST golfanalyse leidt tot een vermindering van het aantal baby’s met acidose en tegelijkertijd wordt onnodig ingrijpen vermeden. Het personeel op de verloskamer heeft al een theoretische opleiding achter de rug en na het volbrengen van een internationaal erkend examen, kunnen ze zichzelf als STAN expert beschouwen. Bovendien wordt gestreefd naar een optimale opvang van hoogrisico-zwangerschappen door adequaat opgeleid personeel. Aangezien een bevalling meer is dan een technisch gebeuren werden de laatste jaren belangrijke inspanningen gedaan om het “menselijk” aspect tot zijn recht te

Fig.1 Intracytoplasmatische sperma-injectie

laten komen. Op beide campussen heeft men de mogelijkheid tot onderwater relaxatie en op campus O.L.V. kan gekozen worden voor onderwaterbevalling. Verdere uitbreiding van de prenatale infosessies en prenatale kinesitherapie bieden de mogelijkheid om de arbeid en bevalling te “demedicaliseren”.

B. GYNAECOLOGIE Fig.2 Vier-cellig embryo na IVF

1. Infertiliteit en IVF centrum In 1988 werd zowel op campus O.L.V. als op campus Sint-Niklaas begonnen met geassisteerde procreatie. a|z GROENINGE kan het volledige gamma van diagnostische en therapeutische technieken aanbieden. • IUI : intra-uteriene inseminatie met gecapaciteerd sperma • IVF : in vitro fertilisatie • ICSI : intra cytoplasmatische sperma injectie • MESA : microchirurgische epidydimis aspiratie • TESE : testiculaire sperma extractie • PGD : pre-implantatie genetische diagnose Wegens de veranderde wetgeving met beperkingen in verband met het aantal IVF laboratoria per provincie, werd in 1999 een fusie aangegaan tussen het labo IVF van a|z GROENINGE, het labo IVF van AZ Sint-Jan Brugge en het labo van AZ Sint-Lucas Assebroek onder de naam Birth West-Vlaanderen (website: www.birth.be). Momenteel verloopt de hele cyclus van diagnose over ovariële stimulatie tot pick-up (eicelaspiratie) in het A-centrum a|z GROENINGE. De labofase gebeurt in AZ Sint-Jan na transport van eicellen en zaadcellen. Na de invoering van het KB van 4.06.03 in verband met de terugbetaling van de laboratoriumkosten, is er een gestadige groei in

Fig.3 Pre-implantatiediagnostiek

Fig.4 ICSI-unit in a|z GROENINGE

VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a |z GROENINGE

fertiliteitsbehandelingen binnen Birth WestVlaanderen. Er wordt een maximum van zes pogingen terugbetaald als de leeftijd van de vrouw maximaal 42 jaar is. Onze succesrate is door constante kwaliteitscontrole binnen de dienst van dezelfde orde van grootte als de grote universitaire centra. Binnen Birth West-Vlaanderen zijn we erin geslaagd om, door samenwerking en uniform beleid, te komen tot optimale behandelingsmogelijkheden voor koppels met fertiliteitsproblemen. 2. Prenatale diagnostiek Al augustus 2001 werd de dienst prenatale geneeskunde uitgebouwd. De patiënten die voorheen naar universitaire centra werden gestuurd voor invasieve prenatale testen kunnen nu ter plaatse worden behandeld. Het uitvoeren van de eerste-trimesterechografie met meting van de foetale nekplooi betekende een ware evolutie in de screening van structurele problemen en foetale aneuploidie. Vanaf 10 weken amenorrhee kan al overgegaan worden tot een vlokkentest en vanaf 15 weken zwangerschap kan veilig een vruchtwaterpunctie worden uitgevoerd. De FISH techniek laat toe deze koppels binnen enkele dagen in te lichten over het karyotype van hun kind. Het drempelverlagende karakter van deze technieken binnen onze dienst, leidde al tot samenwerking met tal van andere perifere gynaecologen. Intense samenwerking met de dienst genetica UZ Leuven en gezamenlijke consultaties met de kindercardiologen bieden ons tevens de mogelijkheid om vele pathologiën voortijdig aan het licht te brengen en een behandeling in te stellen. De klinische biologie en de echografie vonden elkaar dan weer tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Aan zwangere patiënten wordt de mogelijkheid geboden om tussen 9 en 13 weken zwangerschap een PAPP-A test te ondergaan. Mom-waarden van de PAPP-A test worden vervolgens gecombineerd met de nekplooidikte en CRL van de foetus, gemeten in het eerste trimester (11-14 weken). Deze screeningtest naar het syndroom van Down bereikt zeer hoge positieve predictieve waarden. 3. Endoscopische chirurgie Al meer dan 15 jaar neemt de endoscopie (kijkbuisoperatie) een zeer belangrijke plaats in binnen de gynaecologie. Gynaecologen staan dan ook aan de wieg van de endoscopie, maar door de uitbreiding van deze technieken naar andere chirurgische disciplines, kwam er ook een sterke verbetering van het materiaal. Het werd dan interessant voor de industrie om nieuwe apparatuur te ontwikkelen en zo werden ook de mogelijkheden van endoscopie sterk uitgebreid. Op deze manier evolueerde de endoscopie van ‘kijken alleen met enkel diagnostische doeleinden’ naar ‘operatieve endoscopie’ waar verscheidene operaties, die vroeger een laparotomie (open buik operatie) vroegen, nu met 3 of 4 kleine insneden van 5 of 10 mm in de

buikwand kunnen worden uitgevoerd. De sterilisatie van de vrouw (coagulatie en transsectie, ring- of clipsterilisatie op de eierstokken) was de eerste operatieve laparoscopie, maar sindsdien zijn er heel wat mogelijkheden bijgekomen. De belangrijkste voordelen van endoscopie zijn enerzijds een beter ‘zicht’ op inwendige organen en in organen zoals de baarmoeder (hysteroscopie). Met de endoscoop (laparoscoop-hysteroscoop) kan men via beelden op een TV-scherm op zoek gaan naar structuren en afwijkingen. Zo wordt een vergrotingsfactor van 10 tot 20 maal bereikt bij het visualiseren van pathologie. Het tweede grote voordeel van endoscopie is de korte postoperatieve revalidatieperiode. a|z GROENINGE als fusieziekenhuis heeft zeker veel inspanningen gedaan om deze hoogtechnologische chirurgie te ondersteunen, niet het minst door reeds specialisten per campus te concentreren. Dit biedt het voordeel van gezamenlijk gebruik van dure endoscopische apparatuur (laser, ligasure, ultracision en andere in de toekomst). Hopelijk kan deze trend in de toekomst verder gezet worden; tenminste als het RIZIV de besparingen van hospitalisatie wil aanwenden om de snelle technische evolutie op de voet te volgen. Hier volgen de meest frequente gynaecologische ingrepen, waarop de hoger beschreven voordelen van toepassing zijn: • Hysteroscopische operatie: myomectomie, polypectomie, septumverwijdering, endometriumablatie. De hysteroscopische ablatio is in zeer veel gevallen een waardig alternatief voor hysterectomie, als er geen andere organische pathologie mee geassocieerd is zoals fibromen en endometriosis. • Laparoscopische ingrepen op baarmoeder en adnexen: extra-uteriene zwangerschap, ovariumwegname, adnexewegname, chirurgie op eileiders tot en met reanastomose na sterilisatie, hysterectomie (totaal laparoscopisch of gecombineerd met een vaginale tijd) met suspensietechnieken tegelijkertijd, klierevidementen in het bekken voor oncologische indicaties, incontinentiechirurgie in vele gedaanten. Via drie tot vier kleine insneden in de buikwand kunnen nu vele pathologieën behandeld worden, met alle voordelen hierboven vermeld. 4. Prolapschirurgie Voorheen werden omwille van grote prolaps of prolapsrecidieven technieken ingevoerd die in feite nieuwe structuren vormden en dus niet fysiologisch waren. Het ging telkens om ophangingstechnieken. In de filosofie van wat steeds door de gynaecoloog werd gedaan, namelijk het herstel van bestaande structuren, dus fysiologisch herstel, werden sinds een tweetal jaar technieken ontwikkeld die thans niet meer een ophanging zijn maar wel een ondersteuning en versterking van de bestaande weefsels.

5

Onze dienst heeft deze technieken al een jaar in gebruik genomen. De nieuwe technieken laten toe om alles in één tijd via vaginale weg uit te voeren wat door de patiënt beter verdragen wordt. De ‘TOT’ (trans obturator tape) als opvolger van de ‘TVT’ (trans vaginal tape) geeft meer ondersteuning dan ophanging zoals vroeger het geval was. Thans wordt ook heel de voorste vaginawand door middel van een netje in polypropyleen versterkt. De discussie over lateraal of mediaal defect behoort daarbij tot het verleden aangezien deze mesh transobturatorisch wordt verankerd. Naast deze techniek voor het voorste compartiment, is de ivs posterior, waarbij een polypropyleen band beiderzijds door de sacrospinale ligamenten wordt aangebracht, een grote belofte. Hiermee kan koepelprolaps worden hersteld. De vagina blijft haar normale ligging behouden en wordt hiermee niet volledig kunstmatig naar het sacrum aangetrokken. Ook kan vanuit deze band heel het achterste compartiment, dus rectumvoorwand, versterkt worden. Deze technieken zijn werkelijk veelbelovend en een grote hulp hierbij is dat betrokken firma’s monofilament meshes blijven ontwikkelen, perfect aangepast aan de vaginale chirurgie. Er wordt verder gestreefd naar interdisciplinaire samenwerking met de diensten urologie en abdominale heelkunde om het probleem van bekkenbodempathologie en incontinentie optimaal te kunnen opvangen. 5. Gynaecologische oncologie en senologie De dienst gynaecologie van a|z GROENINGE heeft de intentie om alle gynaecologische kankers en borstkankers zo goed als mogelijk te Kortrijk te kunnen behandelen. Het grootste aantal patiënten betreft patiënten met borstkanker. Jaarlijks worden hier tussen de 200 en 250 nieuwe gevallen van borstkanker gediagnosticeerd en behandeld. Op gebied van diagnose kan gerekend worden op een zeer goede samenwerking met de dienst radiologie voor het uitvoeren van de mammografie, echografie en zo nodig NMR van de borsten. Superspecialisatie van enkele radiologen op dit gebied garandeert een hoogstaande diagnosestelling. Indien verder noodzakelijk, worden op de dienst radiologie de nodige invasieve procedures zoals naaldbiopsie en harpoenlokalisatie met kennis van zaken uitgevoerd. Op gebied van behandeling zijn we meer en meer geëvolueerd van een klassieke mastectomie naar borstsparende ingrepen (nu al meer dan 75%). Ook het klassieke volledige okselevidement kan al regelmatig vervangen worden door de schildwachtklier procedure waarbij slechts 1 of 2 weiknopen in de oksel dienen verwijderd te worden. Op die manier kan voor sommige patiënten een chirurgische ingreep op termijn een ambulante of semiambulante interventie (1 nacht ziekenhuisverblijf) worden. Het endometrium carcinoom is de meest frequente gynaecologische kanker in onze regio

6

VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a |z GROENINGE

en vereist het wegnemen van de baarmoeder en eierstokken, met soms ook de kleinbekkenklieren, hetgeen laparoscopisch mogelijk is. Het cervixcarcinoom is vrij zeldzaam geworden, wat in verband staat met de goede screening. Nog zeldzamer is het vulvacarcinoom. Ovariumcarcinomen worden meestal in een gevorderd stadium ontdekt (75% in stadium III) en zijn meestal niet meer definitief te genezen. Met een adequate behandeling – chirurgie en chemotherapie – is echter vaak een kwaliteitsvolle overleving gedurende meerdere jaren mogelijk. Naast de beeldvorming is hier meestal ook een open laparoscopie nodig voor biopsie en beoordeling van de uitgebreidheid met eventueel eerst chemotherapie om tumorreductie te bekomen en in een tweede tijd over te gaan tot een uitgebreide heelkunde in samenwerking met de dienst heelkunde. Alhoewel de oncologie tot het basisarsenaal van elke gynaecoloog behoort, zijn er toch leden in de groep die zich meer specifiek zijn gaan toeleggen op dit deelgebied van de gynaecologie. De behandeling gebeurt steeds in multidisciplinair overleg waar wetenschappelijke evidentie als basis wordt gebruikt. Sinds 1998, al voor het Ministerieel Ontwerp voor Multidisciplinaire Zorgprogramma’s, bestaat er in de Kortrijkse ziekenhuizen een druk bijgewoonde gynaeco-oncostaf die na de fusie de “place to be” blijft, aangezien door de verschillende campussen een borstkliniek niet kon worden gerealiseerd. Daar worden wekelijks nagenoeg alle borstkankers en gynaecologische kankers voorgesteld in een team van gynaecologen, oncologen, radiotherapeuten, radiologen en plastische chirurgen die samen tot een consensus komen over de diagnostische en therapeutische aanpak van iedere casus met na elk overleg een elektronisch rapport en kankerregistratie. In de loop der jaren werd er een onco-procedureboek opgesteld met standaardisatie van de regels die nauwlettend worden opgevolgd met tevens een continue bijwerking en toetsing aan andere. De oncologische staf maakt de vernieuwingen gemakkelijker mogelijk. Zo werd er bij borstgezwellen op raadpleging vaak toegepaste fijne-naald-aspiratie (FNA: Fine Needle Aspiration) voor cytologisch onderzoek vervangen door een echogeleide borstpunctiebiopsie (Core Needle Biopt) voor anatomo-pathologisch onderzoek met heel wat minder vals negatieve resultaten en tevens meer informatie over de graad van kwaadaardigheid en hormoongevoeligheid van de tumor alzo preoperatief bekend. Harpoenlokalisaties of hoeknaald lokalisaties onder beeldvorming helpen niet voelbare borstletsels gericht in hun geheel te verwijderen. Peroperatoire beoordeling van het verwijderde gemarkeerde specimen door de aanwezig zijnde anatomo-patholoog is een grote aanwinst. Meteen weet de chirurg of de tumorverwijdering al dan niet volledig is en of er al dan niet noodzaak is tot verdere excisie. De anatomo-

patholoog beoordeelt ook peroperatoir of er al dan niet een klieraantasting bestaat zoals bv. bij de Sentinel Node procedure, die regelmatig wordt toegepast bij borsttumoren maar ook bij vulvatumoren. De Sentinel Node procedure is het opzoeken van de schildwachtklier door middel van het inspuiten van een radioactieve tracer rond de tumor en peroperatoir detecteren van de eerste klier die dit draineert. Bij positieve Sentinel (dit wil zeggen “door tumor aangetast”) is een verdere klieruitruiming vereist, terwijl dit niet het geval is bij een negatieve Sentinel. Zo zien we minder klierverwijdering, betere drainage en minder lymfoedeem. De morbiditeit die het klassieke okselevidement als gevolg heeft, zoals lymfoedeem, paresthesieën, pijn, krachtvermindering in de arm, komt niet meer ter sprake door deze minimale invasieve procedure. Verschillende prospectief gerandomiseerde studies hebben al bewezen dat deze techniek bij geselecteerde gevallen een verantwoord alternatief is voor het klassieke okselevidement en weldra de standaard zal worden. Zelfs met de allermodernste beeldvorming bestaat er nog onvoldoende zekerheid over het al dan niet aangetast zijn van de kleinbekkenklieren bij de tumoren aldaar. Hiervoor blijft de microscopie noodzakelijk. Het preleveren van de klieren kan dankzij de laparoscopische technieken nu minimaal invasief gebeuren wat verwacht wordt van een diagnostische procedure. Ondertussen hebben we ook de beschikking gekregen over geavanceerde beeldvormingstechnieken als de NMR en de onco-PET-scan. Ook de genetische counseling bij familiale borstkanker is een bijzondere aanwinst. a|z GROENINGE is ondertussen erkend door de EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) om deel te nemen aan hoogwaardige studies. Ook de psychologische begeleiding van onze kankerpatiënten behoort tot de globale behandeling. De intentie tot het uitbouwen van dat zorgaspect is een van de objectieven voor de nabije toekomst.

Conclusie De dienst gynaecologie-verloskunde is de laatste jaren door een aantal vernieuwende technieken enorm geëvolueerd naar een kortverblijf heelkunde. Meer en meer aandacht gaat naar een behandeling in ambulante of daghospitalisatie setting. Ook verloskundige observaties worden zoveel mogelijk beperkt in tijd. Hierdoor worden steeds hogere eisen gesteld aan personeel en medici om alles perfect te laten verlopen zonder de menselijke opvang uit het oog te verliezen. Continue bijscholing is dan ook een vereiste en collegialiteit een must. In de toekomst wordt hieraan nog meer aandacht geschonken zodat we als één team (en niet als twee campussen) naar onze nieuwbouw kunnen verhuizen.

Campus Onze-Lieve-Vrouw: Algemeen telefoonnummer 056/24 21 30 Dr. Karel Buyse Secretariaat 056 30 59 21 Dr. Marc Lesage Secretariaat 056 30 59 11 Dr. Lucien Tonnelier Secretariaat 056 23 45 27 Dr. Philippe Vercruysse Secretariaat 056 30 59 20

Campus Sint-Niklaas: Algemeen telefoonnummer 056 24 21 32 Dr. Jan De Groeve Secretariaat 056 24 24 95 Dr. Bart De Keersmaecker Secretariaat 056 24 25 19 Dr. Bob Desmet Secretariaat 056 24 24 96 Dr. Koen Geerinckx Secretariaat 056 21 80 33 Dr. Gracienne Staelens Secretariaat 056 24 21 29 Dr. Johan Thys Secretariaat 056 24 25 23. Dr. Guy Vanneste Secretariaat 056 23 43 71 Dr. Gery Van Tendeloo Secretariaat 056 23 43 67 IVF-labo

056 24 25 24

Dr. Johan THYS Gynaecologie-Verloskunde a | z GROENINGE [email protected]

VOORSTELLING MEDISCHE DIENSTEN BINNEN a |z GROENINGE

CARDIALE REVALIDATIE BINNEN a | z GROENINGE

Nog niet zo heel lang geleden was het de gewoonte om hartpatiënten langdurige rust aan te raden en voor te schrijven. Heel wat recente inzichten pleiten echter voor een snelle mobilisatie en revalidatie van mensen met een hartziekte. Meer nog, blijkbaar vermindert de kans op nieuwe cardiovasculaire problemen bij mensen die een cardiaal revalidatieprogramma volgen. Een cardiaal revalidatieprogramma betekent immers niet alleen fysiek op kracht komen, een tweede zeer belangrijke doelstelling is het risicoprofiel zo veel mogelijk te verminderen. Eind 2001 startte in a|z GROENINGE te Kortrijk een officieel, door het Riziv erkend, cardiaal revalidatiecentrum. Dit zorgprogramma ontstond niet alleen door de samenwerking tussen de diensten cardiologie en fysiotherapie-revalidatie, maar ook in samenwerking met de diensten psychologie en ergotherapie, de diëtisten en de sociale dienst.

Voor wie? Binnen de Riziv-conventie komen een 7-tal indicaties in aanmerking voor een financiële tegemoetkoming. Het gaat om patiënten met een myocardinfarct en patiënten die coronaire heelkunde ondergingen (ballondilatatie met of zonder stent, klepchirurgie, hart- en/of longtransplantatie). Ook patiënten met therapieresistente angor pectoris en patiënten met hartfalen komen in aanmerking.

Fysieke revalidatie Na een doorgemaakte hartziekte of ingreep hebben veel patiënten angst voor de geringste inspanning. Ze weten niet welke oefeningen of zelfs welke activiteiten ze mogen uitvoeren. Cardiale revalidatieprogramma’s werden ontworpen om hartpatiënten hierbij te begeleiden in een veilige omgeving. Uiteraard dient de fysieke revalidatie op maat te gebeuren. Niet alleen is de uitgangssituatie voor elke patiënt verschillend, ook het tempo en de progressie zijn individueel erg verschillend. Om deze reden wordt de pathologie, het inspanningsniveau en de eventuele problemen van elke patiënt vooraf geëvalueerd en besproken. Een vroegtijdige, geleidelijke mobilisatie begint voor sommige patiënten al op de dienst cardiologie in het acute ziekenhuis. De revalidatie kan nadien ambulant voortgezet worden op de dienst cardiale revalidatie op campus Sint-Niklaas. Onder begeleiding van speciaal opgeleide kinesitherapeuten gaat de patiënt trainen op diverse apparaten en onder monitoring van bloeddruk, pols en ECGtelemetrie. Klassiek gaat de training 3 maal per week door met sessies van minstens 1 uur. De belasting wordt tijdens het verloop van de revalidatie aangepast aan het individuele

inspanningsniveau van de hartpatiënt. Na een 45-tal sessies worden adviezen meegegeven voor verdere oefeningen, maar de patiënt kan eventueel een beroep doen op verdere begeleiding in ons centrum. Multidisciplinaire revalidatie Zoals al vermeld, gaat het niet alleen om de fysieke revalidatie. Na een hartinfarct of cardiale heelkunde zijn ook het psychisch en sociaal functioneren van de patiënt heel belangrijk. Daarom beschikt het cardiale revalidatieteam over een psycholoog, een ergotherapeut en een sociaal assistente die de patiënt zo nodig bijstaan. De secundaire preventiemaatregelen worden fel benadrukt. Het blijkt immers duidelijk dat een goede controle van het risicoprofiel nieuwe cardiovasculaire problemen drastisch kan reduceren. Om deze reden worden het gewicht, het lipidenprofiel en de voedingsgewoonten van de patiënt besproken met de diëtiste. De patiënt kan ook een beroep doen op een psychologische begeleiding in een rook-stopprogramma. Ten slotte worden regelmatig informatievergaderingen georganiseerd voor de patiënten en hun partners. Hierop worden niet alleen de medische aspecten van hartziekten uitgelegd. Er zijn ook uitlegsessies over dieet en cholesterol, stressmanagement, reanimatietechnieken…

gegeven niet alleen bij hartpatiënten, maar ook bij mannen zonder cardiale voorgeschiedenis. Meer nog, de laatste studies tonen ook de protectieve waarde aan van een goede inspanningscapaciteit, zelfs bij mensen met andere risicofactoren. In elke groep bleek de kans op overlijden verdubbeld bij patiënten met een lage inspanningscapaciteit. ‘Fitness’ is een duidelijke risicofactor, maar niet altijd even belangrijk. Uit studies bleek ook dat een toename van de inspanningscapaciteit gepaard ging met een verbetering van de prognose. Al deze recente wetenschappelijke gegevens hebben cardiologen ertoe aangezet om fysieke activiteit in het algemeen en revalidatie in het bijzonder te incorporeren in het zorgprogramma. Uit heel wat studies blijkt dat patiënten die cardiale revalidatie volgen niet alleen een toename ondervinden van de inspanningstolerantie en de levenskwaliteit. Ook door de toename van de inspanningscapaciteit en het verlagen van het risicoprofiel hebben ze minder kans op nieuwe cardiovasculaire problemen en een betere overleving.

Dienst Cardiologie AZ Groeninge Kortrijk Dienst Revalidatie AZ Groeninge Kortrijk

Wetenschappelijke basis Tijdens de laatste decaden bleek uit diverse wetenschappelijke studies dat de activiteitsgraad en de inspanningstolerantie een sterke en onafhankelijke predictor zijn voor cardiovasculaire mortaliteit. Recentere studies (Myers, N. Engl. J. Med., 2002) bevestigen dit

Dr. Ivan Elegeert Dienst Cardiologie a | z GROENINGE [email protected]

7

8

NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a |z GROENINGE

BRACHYTHERAPIE BIJ GELOKALISEERD PROSTAATKLIERCARCINOMA Gelijkwaardige resultaten en lagere morbiditeit dan radicale prostatectomie

Brachytherapie van de prostaat met inplanten van blijvende radioactieve zaadjes is een uiterst populaire behandeling geworden voor patiënten met beginnende gelokaliseerde prostaatkanker. In de VS werden in 2003 bijna 53.000 brachytherapie procedures verricht. Deze behandeling is zo aantrekkelijk omdat ze in daghospitalisatie kan uitgevoerd worden en bijna geen laattijdige nevenwerkingen heeft in vergelijking met de radicale prostatectomie en de uitwendige radiotherapie. Voor het stijgende aantal jongere patiënten die gescreend worden door P.S.A.-stijging is het bewaren van de seksuele functie na brachytherapie een bijzondere troef. We mogen ook stellen dat er zich na deze ingreep geen enkel probleem stelt in verband met urine incontinentie.

HISTORIEK

Wat Betekent brachytherapie vandaag?

In 1903 schreef Alexander Graham Bell “ Er is geen reden waarom een klein stukje radium in een glazen staafje niet zou kunnen ingeplant worden in het hart van een kanker en aldus rechtstreeks inwerken op het kwaadaardige weefsel. Waarom zouden we hiermede geen proeven doen?” In 1910 gebruikte Dr. Young intra-urethraal radium voor de behandeling van prostaatkanker. In 1930 spoot Dr. Flocks voor het eerst radio actief goud in de prostaat voor de behandeling van kanker. Begin 1970 werd in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York door Willet Whitmore en Basil Hilaris de eerste inplantatie uitgevoerd met radioactieve zaadjes. Hiervoor was nog een buikinsnede nodig om de zaadjes rechtstreeks in de prostaatklier in te planten. In 1983 werd aan de universiteit van Kopen hagen in Denemarken door Hans Holm de eerste inplantatie uitgevoerd onder controle van trans rectale echografie. In 1985 werd door het team van Seattle Haakon Radge, John Blasko, Peter Grimm en later John Sylvester de transrectale techniek verbeterd en aangepast waarna het inplanteren begon in november 1985. In 1988 begon het team van Seattle deze alternatieve techniek aan te leren aan geïnteres seerden uit gans de wereld. Momenteel zijn de studieresultaten van 15 jaar behandeling gepubliceerd en deze resultaten zijn vergelijkbaar met deze van chirurgie. Voor low risk prostaatcarcinoom geven deze een genezingspercentage aan van 83%. Deze resultaten hebben er ons toe aangezet deze aantrekkelijke methode ook te gaan aanleren en voor te stellen aan onze patiënten binnen a|z GROENINGE met een gelokaliseerd, low risk prostaatkanker.

Dit is een behandeling waarbij radioactieve bronnetjes met Iodium125 onder echogeleide in de prostaat ingebracht worden. Dit gebeurt langs multipele holle naalden die volgens een welbe rekend schema in de prostaat aangebracht worden. Het geheel is slechts mogelijk geworden dankzij de transrectale echografie en de on line dosimetrie in de operatiezaal. Deze radio actieve elementen blijven levenslang in de prostaat aanwezig doch zij blijven slechts radio actief gedurende ongeveer één jaar (half waarde tijd is 60 dagen). Zij geven een zwakke y-straling, straling die slechts 0,5 cm diep straalt. Aldus wordt enkel de kwaadaardige prostaat bestraald en worden de omgevende organen gespaard. Specifiek worden de endeldarm en de urinebuis gespaard bij deze behandeling (vooral om irritatie te voorkomen).

radiotherapeut die dan de radioactieve zaadjes met Iodium125 bestelt bij de firma. Deze worden op zijn naam aangemaakt om ingeplant te worden op de afgesproken datum. Deze zaadjes, die vrij duur zijn, worden onder welbepaalde voorwaarden door het RIZIV volledig terugbetaald sinds mei 2002 (voor waarden: P.S.A. < 20 ng/ml, prostaatvolume < 50 en Gleason-score < 7/10). De patiënt wordt de avond voor de ingreep opgenomen voor darmvoorbereiding en preven tieve antistollingstherapie. In de operatiezaal wordt hij onder algemene verdoving gebracht en worden de volgende stappen ondernomen door het brachyteam, bestaande uit een uroloog, een radiotherapeut en een fysicus: • Stapsgewijze volumebepaling van de prostaat waarbij de beelden doorgestuurd worden naar een computer die geprogrammeerd is met een specifiek dosimetrieprogramma van de firma VARIAN.

Fig. 2 Dit schema geeft weer hoe de prostaat echografisch om de 5 mm gescand wordt en hoe de beelden worden doorgeseind naar de planningscomputer

Fig. 1 Proefmodel (hier een appel) toont hoe de naalden, waarin de radioactieve zaadjes steken, in de prostaat worden ingebracht

HUIDIGE TECHNIEK Op dinsdagavond worden op de uro-oncolo gische krans de patiënten met prostaatkanker besproken. Indien bij een patiënt met low risk prostaatkanker de indicatie gesteld wordt voor brachytherapie wordt hij doorverwezen naar de

Fig. 3 Dosimetrie op de (transrectale)echografische beelden

NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a |z GROENINGE

• Dosimetrieplanning, automatisch door de computer maar aangepast door het team aan de specifieke noden van deze prostaattumor. • Inplanten van de naalden in de prostaat volgens het schema dat goedgekeurd werd en waarbij soms moeilijkheden kunnen ontstaan door interferentie van het schaambeen.

• Inbrengen van de radioactieve zaadjes in de naalden die tot op de mm nauwkeurig in de prostaat ingebracht werden onder echografische controle. • Postoperatieve radiografische controle met RX opnames en CT-scan (postoperatieve dosime triecontrole).

Fig. 4 De beelden en de dosimetrie worden vóór de ingreepdoor de uroloog, de radiotherapeut en de fysicusbesproken

Fig. 8 Controle RX: positionering van de zaadjes na brachytherapie

Fig. 5 Schema van de ingreep, die gebeurt onder algemene verdoving en in lithotomiepositie

De voordelen van deze methode werden al vroeger vermeld en zijn voornamelijk te danken aan de minder invasieve techniek en tevens minder nevenwerkingen zoals incontinentie en impotentie. Er zijn ook nadelen aan de methode verbonden, namelijk de irritatieve verschijnselen door de lokale radiotherapie gedurende de eerste maanden, die meestal op te vangen zijn door specifieke medicatie. Zelden komt urineretentie voor waarvoor dan tijdelijk een verblijfkatheter wordt ingebracht. Uiterst zelden treden laattijdige symptomen van radiorectitis en radiocystitis op.

Fig. 6 Beeld van de ingreep in de operatiezaal

Tot op heden hebben we in a|z GROENINGE een 100-tal patiënten met deze techniek behandeld en stelden we uiterst weinig nevenwerkingen vast. We hopen met deze trendy techniek nog heel wat prostaatpatiënten definitief te kunnen helpen.

Het brachy team: Dr. Marc Hardeman Uroloog [email protected] Dr.Ignace Billiet Uroloog [email protected] Dr. Antoon Lambrecht Radiotherapeut [email protected]

Fig. 7 Uiteindelijke positionering van de radioactieve zaadjes volgens de uitgewerkte dosimetrie

Mevr. Els Verhenne

Fysicus

9

10

NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a |z GROENINGE

PRENATALE ECHOGRAFIE

Te midden van de huidige medische ontwikkeling in de foetale geneeskunde en de

snelle technische evoluties binnen de echografie (3-D echografie, kleuren- en power doppler,…) blijft het morfologisch en biometrisch echografisch onderzoek één van de basispijlers van de zwangerschapsbegeleiding in een algemene verloskundige kliniek. Echografie is het belangrijkste diagnostische middel in de prenatale opsporing van congenitale afwijkingen. Deze techniek laat een onderzoek toe van zowel de interne als de externe anatomie van de foetus. Het spoort niet alleen majeure defecten op maar het toont tevens subtiele markers van chromosomale afwijkingen en andere genetische aandoeningen aan. De grootste groep van foetale afwijkingen vinden we bij patiënten met een laag risico en dus niet alleen bij patiënten met een familiale voorgeschiedenis of personen die bloot stonden aan teratogene invloed van medicatie of infecties. Het lijkt aldus logisch dat de echografie routinematig aan alle zwangere vrouwen wordt aangeboden. In de meeste landen wordt minstens één echografie aangeboden, andere bieden twee echo’s aan. In België worden in principe drie echografieën terugbetaald via het zieken fonds. Een rondvraag bij de meeste collega’s leert dat echografie mee deel uitmaakt van het klinische gebeuren zodat bij de meeste zwangere vrouwen tijdens iedere raadpleging naar de baby wordt gekeken via echografie. In de loop van de laatste dertig jaar is er enige discussie geweest over mogelijke biolo gische effecten van de echografie op de zich ontwikkelende foetus. Er waren immers twee gerandomiseerde studies die bij een subgroep jongens een grotere tendens aantoonden naar linkshandigheid terwijl dit effect niet bij meisjes werd beschreven. Recentere meta-analyses tonen dat verband niet meer aan. Echografie maakt gebruik van hoogfrequente geluidsgolven van meer dan 20000 cycli per seconde. De meeste probes functioneren met een frequentie van 2 tot 10 MHZ. Hoe hoger de frequentie, hoe minder de penetratie maar hoe beter de resolutie. Doppler en pulsed wave-Doppler produceren meer energie omdat de geïnteresseerde zone wordt gefocaliseerd. Door talrijke vakorganisaties werden standaarden zoals thermal index en mechanical index ontwikkeld.

Fig. 1 FMF-guidelines om nekplooi te meten

Fig. 2 Tweede-trimesterecho van het aangezicht

Het eerste zwangerschapstrimester

De maternele leeftijd is de meest bekende norm om foetale aneuploidieën op te sporen en wordt door iedereen aanvaard en toegepast. Ouder zijn dan 35 jaar impliceert een toename van het risico op trisomie 21. De positief predictieve waarde van deze norm en de sensitiviteit naar Downsyndroom is echter laag. De definitieve diagnose wordt aangeboden door een vruchtwaterpunctie die echter een intrinsiek risico op complicaties inhoudt. Einde jaren 80 waren N. Wald en H. Cuckle de eersten om een algoritme uit te werken voor screening naar het syndroom van Down: de triple test. Tussen 15 en 17 weken

Al 30 jaar geleden werd gesteld dat echografie de beste manier is om de zwangerschap te dateren. De laatste menses gebruiken om een zwangerschap te dateren is dan ook voorbijge streefd. Met een exacte dating van de zwanger schap worden premature arbeiden vlugger ontdekt wat geleid heeft tot een beter beleid betreffende prematuriteit en postdatisme. Tweelingen en laagliggende placenta’s krijgen een betere antenatale zorg.

zwangerschap werden concentraties van free BetaHCG, oestriol en alfaproteïne gecombineerd met maternele leeftijd. Zo konden risicogroepen worden vastgelegd. De sensitiviteit van deze test was 60 % voor een vals positieve ratio van 5 %. Midden jaren 90 verschoof de screening naar het eerste trimester. Door K. Nicolaides werd een relatie gelegd tussen de dikte van de foetale nekplooi en de kans op structurele en chromo somale problemen. Iedere foetus tussen de 45 en 84 mm heeft fysiologisch wat vocht ter hoogte van de nekplooi. Door deze op een gestandaar diseerde manier te meten, kan de sensitiviteit in het screenen naar trisomie 21 verhoogd worden tot 70% met een vals positieve ratio van 5 %. Sinds enkele jaren bieden we aan onze patiënten de PAPP-A test aan. Een bepaling van de Multiple of mean (Mom)-waarden van het Pregnancy Associated Placental protein A en het vrije HCG vanaf de negende zwanger schapsweek in combinatie met de nekplooi meting in het eerste trimester en crown rump lenght (CRL)-bepaling, laten toe de sensitiviteit van screening tussen de 80 en 90 % te brengen. Uiteraard hangt de waarde van de screeningstest af van de accuraatheid van de uitgevoerde meting. Een verschil van 0,1 mm in nekplooi meting kan een totaal andere risicoberekening geven. Richtlijnen om de nekplooimeting uit te

voeren, werden gestandaardiseerd door de Fetal Medicine Foundation die werkt onder de auspiciën van de International Society of Ultra sound in Obstetrics and Gynecology. Praktische opleidingen in de verloskundige echografie worden door Vlaamse referentiecentra georgani seerd. Een van die praktische opleidingen in de eerste-trimesterechografie zal op 20/5/2005 in a|z GROENINGE plaatsvinden. Een ander delicaat punt, in geval van een verhoogd risico, is de diagnostische test. Als men patiënten vroeg in de zwangerschap gaat screenen, moet er ook een bruikbare diagnos-

NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a |z GROENINGE

11

Fig. 4 3D-beeld van gezicht

Fig. 3 Tweede trimesterecho van van de extremiteiten

tische test ter beschikking staan. Een chorion villus sampling kan vroeger uitgevoerd worden dan een vruchtwaterpunctie maar heeft het risico van mosaicisme.

Huidige situatie

Een verminderde trophoblastinvasie van de maternele spiraalarteries is geassocieerd met een verhoogd risico op de ontwikkeling van IUGR, preëclampsie en placentaloslating. Door weerstanden te meten in de uteriene arteries kan door middel van Doppler de zwangerschap at risk worden geïdentificeerd. Doppler wordt momenteel ook gebruikt bij iso-immunisatie. Verandering in de golfvorm van de foetale cerebrale arteries laten toe om de graad van foetale anemie te voorspellen. Hierdoor is het aantal cordocenteses fel gedaald en wordt deze laatste enkel nog toegepast om in eenzelfde tijd een intra-uteriene bloedtransfusie toe te laten. Bij maternele diabetes mellitus loopt de foetus verhoogd risico op hypertrofische cardiomyo pathie. Deze aandoening wordt gekarakteriseerd door verdikking van het interventriculair septum en cardiale disfunctie en kan reeds vanaf 12 weken echografisch in het licht worden gesteld. Sinds de introductie van de echografie is het verloskundige beleid betreffende tweelingen ook grondig veranderd. Tweelingen komen in 2/3 dizygoot en in 1/3 monozygoot voor. Alle dizygote tweelingen zijn dichoriaal en ongeveer 1/3 van de monozygote tweelingen zijn dicho riaal. De chorioniciteit kan worden bepaald tijdens het eerste trimester. Bij dichoriale tweelingen is er een extensie van het placentair weefsel in de intertwinmembraam te zien: het lambda sign.

Dank zij de evolutie binnen de echografie kunnen tal van medische problemen worden voorspeld zodat adequatere behandeling en opvolging mogelijk wordt.

Kleurdoppler maakt dan weer integraal deel uit van het cardiaal onderzoek. Beoordeling van de diastolische perfusie over de atrioventriculaire kleppen, atresie, dysplasie, regurgitatie, stenose

Het tweede en derde zwangerschapstrimester De tweede-trimesterscan wordt gewoonlijk uitge voerd tussen 18 en 23 weken zwangerschap. Een grote variëteit in afwijkingen kan worden ontdekt. Een gestructureerde screening van verschillende echografische coupes zou een gedetailleerde evaluatie van de foetus geven. De kennis, training en ervaring van de persoon die de echo uitvoert, zijn belangrijke variabelen. Formele trainingssessies zijn nodig om de nodige ervaring op te doen. Het is net zoals piano spelen; iedereen kan het leren maar niet iedereen speelt even mooi. Sinds enkele jaren merken we, door betere resolutie en apparatuur, een shift in diagnosestelling van het tweede naar het eerste trimester. De derde zwangerschapsecho heeft vooral de evaluatie van de foetale groei als het opnieuw nakijken van de foetale anatomie tot doel. Aangezien intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) vooral tot uiting komt in het derde trimester van de zwangerschap is de scan tussen 30 en 34 weken hiertoe het best geschikt.

en intact interventriculair septum worden beoor deelbaar. Meting van de functionele cervixlengte maakt het dan weer mogelijk patiënten te selecteren die een verhoogd risico lopen op premature ontsluiting. De evolutie binnen de prenatale wereld is nog volop aan de gang. 3D- en 4D-echografie hebben in vergelijking met de klassieke tweedi mensionale beelden weinig klinische waarde maar dragen enorm bij tot het bounding-effect.

Fig. 5 3D-beeld van een voetje

Nieuw binnen het domein van de 3D- echografie is de STIC-analyse waarbij een 3D-volume van het hart in Power Doppler wordt genomen. Deze volumes kunnen op een later tijdstip worden beoordeeld waarbij het mogelijk wordt om via de computer een virtuele wandeling te maken door het hart.

DR. BART DE KEERSMAECKER Dienst Gynaecologie – a | z GROENINGE [email protected]

12

NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a |z GROENINGE

MULTIDISCIPLINAIRE SAMENWERKING, ZOWEL INTRA – ALS EXTRAMURAAL Een must voor kwalitatieve begeleiding van een stomapatiënt Een stoma, het kan iedereen overkomen, maar niemand is er op voorbereid… Een multidisciplinaire samenwerking intra- en extramuraal moet de patiënt helpen deze traumatische gebeurtenis te verwerken. Een goede preoperatieve voorbereiding, postoperatieve verzorging en begeleiding zijn van essentieel belang voor het fysieke en psychosociale herstel van de patiënt. Het is een voorwaarde voor een vlotte aanpassing aan de nieuwe situatie waarin de patiënt zich bevindt, ook na het ziekenhuisverblijf. Om de overgang van het ziekenhuis naar de thuiszorg vlot te laten verlopen, is een goede wisselwerking met uniforme afspraken noodzakelijk tussen de thuiszorg en het ziekenhuis.

Preoperatieve voorbereiding en begeleiding Met het oog op een gerichte begeleiding van de patiënt is het essentieel dat de informatie-uitwis seling tussen de behandelende arts en het verpleegkundige team aanvangt in de preopera tieve fase. Enerzijds is het belangrijk te weten welk type operatie gepland is, welk soort stoma wordt verwacht, is de stoma blijvend of tijdelijk... Anderzijds dient het verpleegkundige team op de hoogte te zijn van de informatie die de patiënt en zijn familie vanwege de arts ontvingen om ook hier continuïteit te garanderen. Naast de medische aspecten zijn echter ook familiale en sociale factoren belangrijk voor een optimale begeleiding. Interactie en communicatie met familie in de preoperatieve fase draagt bij tot een inzicht in de psychosociale beleving van de patiënt. Bij een eerste gesprek is er vooral oog en oor voor de patiënt. Hij krijgt de kans om zijn verhaal te vertellen: kent hij iemand in familie- of vrien denkring met een stoma, wat heeft hij begrepen uit het gesprek met de arts, hoe is zijn zelfred zaamheid voor de operatie,… Door een luisterende houding aan te nemen, wordt een vertrouwensband gecreëerd zodat de patiënt in het verdere verloop van zijn zieken huisverblijf zijn vragen en onzekerheden, zijn gevoelens zal durven te verwoorden. De kwaliteit van de informatieverstrekking wordt meebepaald door de coherentie ervan: iedere zorgverstrekker weet wanneer hij welke infor matie dient te verstrekken, in een eenvoudig taalgebruik en rekening houdend met de mentale draagkracht van elke individuele patiënt. Om de patiënt al in de preoperatieve fase aan de stoma te laten wennen, wordt een met water gevuld testzakje op de aangeduide plaats aange bracht. Een goede plaatsbepaling van de stoma zal belangrijk zijn voor het niveau van zelfred zaamheid in de verzorging van de eigen stoma. Bij de plaatsbepaling wordt rekening gehouden met huidplooien, littekens, vorm van de buik,

plaats van de broeksriem, enz… zodat de stoma voor de patiënt goed zichtbaar, goed bereikbaar en daardoor beter (zelf) te verzorgen zal zijn.

uiteraard bijgestuurd waar nodig en wordt meer aangepast materiaal gebruikt. Bij een colostomiepatiënt is het onze bedoeling dat de patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis zelf de stoma kan verzorgen.

Postoperatieve begeleiding. Door de patiënt al vanaf de eerste dag na de ingreep in de verzorging te betrekken, proberen we hem stapsgewijs vertrouwd te maken met de nieuwe realiteit van de aanwezige stoma. Gaandeweg laten we de patiënt meer en meer actief deelnemen aan de stomazorg en waar mogelijk ook een naast familielid. Standaardisatie van materialen en werkwijzen en goede onderlinge afspraken tussen de diverse zorgverleners garandeert een consequente zorgverlening. Dit neemt echter niet weg dat, in het licht van de eigen mogelijkheden van de patiënt, de zorgverlening geïndividualiseerd dient te worden. Over de keuze van het juiste opvangmateriaal bestaan binnen het a|z GROENINGE de volgende uniforme afspraken: in geval van colostomie wordt een ééndelig opvangsysteem gebruikt en bij ileostomie een tweedelig ledigbaar systeem. Indien er problemen zijn, wordt er

NIEUWE TECHNIEKEN BINNEN a |z GROENINGE

Een ileostomiepatiënt leert eerst om het opvang zakje zelf te ledigen. Pas in een tweede fase leert hij zelf een nieuw zakje op de kleefplaat te klikken. Sommige patiënten slagen er dan al in om een nieuwe plaat te bevestigen.

de thuissituatie. Vanuit hun eigen ervaringen kunnen deze consulenten een belangrijke bijko mende steun bieden.

Een urostomiepatiënt is bij ontslag meestal in staat het opvangsysteem te ledigen, het eigen lijke bevestigen van het opvangsysteem komt meestal later. Uiteraard zijn de eigen mogelijk heden van de patiënt ook hier meebepalend.

De arts bespreekt tijdig met de hoofdverpleeg kundige én de patiënt wanneer hij naar huis mag, zodat alles kan geregeld worden. De stomaverpleegkundige zorgt voor het voorschrift voor het gebruikte opvangmateriaal en indien de patiënt dit nodig acht, voor een attest voor thuisverpleging met als doel het verder opbouwen van de zelfredzaamheid. Via het gebruik van een informatiemap (het stomamapje) bij ontslag wordt de continuïteit van de verzorging extramuraal gegarandeerd, ten behoeve van huisarts, thuisverpleegkundige, mantelzorger of de patiënt zelf. Deze map omvat onder meer algemene informatie over de operatie, een beschrijving van de toestand van de stoma en de huid rond de stoma, het te gebruiken opvangmateriaal bij ontslag. Bovendien is ruimte voorzien voor het noteren van opmerkingen, bedenkingen, vragen ten aanzien van de zorgverstrekker. Bij ontslag wordt tevens een algemene informa tiebrochure ter beschikking gesteld met nuttige tips voor de verzorging van de stoma en de mogelijke problemen.

Stomaverpleegkundige afdeling abdominale 2B Mevr. Carine Vandemaele: 056 242 270 Hoofdverpleegkundige afdeling abdominale 2B Mevr. Hilde Vanneste: 056 242 270 Stomaverpleegkundige afdeling abdominale 4B Mevr. Hilde Cruydt: 056 242 470 Mevr. Evelyn Mestdagh: 056 242 470 Hoofdverpleegkundige afdeling abdominale 4B Mevr. Gerda Vandendriessche: 056 242 470 Stomaverpleegkundige afdeling urologie Nicole Depont: 056 366 355 Hoofdverpleegkundige afdeling urologie Mevr. Veronique Debosscher: 056 366 355

Nazorg

Phillips R., Pringle W., Evans C. et al: Analysis of a hospital-based stomatherapyservice. Ann R Coll Surg Eng 67:37, 1985.

Naast het verpleegkundige team is de sociale dienst een zeer belangrijke partner in de begeleiding. Tijdens het ziekenhuisverblijf verstrekt de sociale dienst alle informatie betref fende het aanschaffen van het stomamateriaal en de terugbetaling ervan. We geven hem steeds een ontslagpakket met stalen van opvangzakjes mee naar huis. Ook wordt er contact opgenomen met de thuis verpleegkundige om de nodige afspraken te maken en instructies door te geven. Ingeval van moeilijk te verzorgen stoma’s wordt de thuisver pleegkundige uitgenodigd op de verpleegafdeling om samen de verzorging van de stoma uit te voeren. De patiënt wordt steeds geïnformeerd over het bestaan van de zelfhulpgroep Stoma-Ilco. Naast algemene informatie over de werking van de zelfhulpgroep, bieden we een bezoek van een stomaconsulent van Stoma-ilco aan. Dit bezoek kan, volgens de wens van de patiënt, plaats vinden zowel tijdens het ziekenhuisverblijf als in

Voorbereiding op het ontslag.

Wanneer er zich thuis toch nog een probleem voordoet, brengt de patiënt het stomamapje, met daarin zijn notities, mee op consultatie bij de arts en /of stomaverpleegkundige die het kan aanvullen zodat iedereen op de hoogte blijft van de eventuele wijzigingen in de verzorging. Er wordt een verslag van de consultatie uitgeprint en meegegeven, dat de patiënt kan doorgeven aan de huisarts. Dit dossier is eveneens aanwezig in het ziekenhuis zodat er steeds inzage is door de behandelende arts, de stoma verpleegkundige of andere verpleegkundigen op de afdeling om de continuïteit van zorgen te verzekeren. Een stomapatiënt moet immers na ontslag uit a|z GROENINGE vooral de zekerheid hebben dat hij er nooit alleen voor staat. Hij kan steeds met het verpleegkundige team contact opnemen, een afspraak bij onze stomaverpleegkundig kan steeds geregeld worden: een multidisciplinair team staat klaar om te helpen waar nodig.

Contactadressen:

a | z GROENINGE Campus Sint-Niklaas: Secretariaat abdominale chirurgen: 056 242 118

Sociale dienst: Mevr. Inge Vancompernolle: 056 234 400 Mevr. Katleen Boussauw: 056 242 560

Referenties United Ostomy association, www.uoa.org

Souba, Fink, Jurkovich, Kaiser, Pearce, Pemberton, Soper : ACS Surgery Principles and practice 2004 HYPERLINK www.acssurgery.com Fazio VW, Erwin-Toth P. : Enterostomal therapy. Colon and Rectal surgery, 4th ed. Corman ML, Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998 Ohmura Y. : Evaluation of preoperative stoma site marking. Proceedings of the Seventh Biennial Congress of World Council of Enterostomal Therapists. Palex International SA,1990, p27 Bass EM, Pino AD, Tan A, et al : Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum 40:440,1997 Broadwell DC, Jackson BS: Principles of Ostomy Care. CV Mosby Co, St. Louis,1982 Celestin LR. : Color Atlas of the Surgery and Management of Intestinal Stomas, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1987 Goldstein BG, Jackson BS,: Principles of Ostomy Care. CV Mosby Co, St. Louis,1982

CARINE VANDEMAELE stomaverpleegkundige a | z GROENINGE – Campus St.-Niklaas

Gordon PH, Nivatvong S : Colon, Rectum, and Anus. Quality Medical Publishers, St. Louis, 1999

13

14

WETENSCHAP BINNEN a |z GROENINGE

ECSTASY VERSUS LIQUID ECSTASY: twee totaal verschillende bomen in hetzelfde bos Illegaal druggebruik is een groeiend probleem in onze maatschappij. Niet alleen de mate van druggebruik, maar ook het aantal misbruikte componenten neemt toe, waarbij de populaire benaming ervan soms tot verwarring kan leiden. Tijd voor een update: 1. Geschiedenis en recente evolutie De fenylalkylaminen (amfetamine- en MDMA (XTC)-analogen) Amfetamine is het prototype van een klasse componenten die een sterk centraal stimulerend effect hebben. Strikt genomen refereert de naam amfetamine naar het product fenylisopropylamine (zie Tabel 1), maar algemeen wordt de term “amfetaminen” gebruikt voor een aantal structureel gerelateerde componenten. Chemisch gezien, is het echter correcter te spreken van “fenylalkylaminen” dan van “amfetaminen” (zie Tabel 1). Amfetamine zelf werd voor het eerst gesynthetiseerd in 1887, maar zijn stimulerende en hongerstillende eigen schappen, alsook zijn klinisch nut bij de behandeling van narcolepsie en het hyperactiviteitssyndroom bij kinderen, werden pas rond 1930 ontdekt. Amfetamine werd inmiddels gebruikt als decongestivum van de nasale mucosa (Benzedrine inhalator).

selen zijn mild vergeleken bij deze van opiaten. Synthetische amfetamine-afgeleiden (methyleendi oxyamfetamine (MDA), p-methoxyamfetamine (PMA),…) zijn populair als hallucinogene “love” drugs met een relatief lage toxiciteit. Deze reputatie is echter volledig onterecht, aangezien ze even krachtig zijn als amfetamine zelf en oncontro leerbare hyperthermie, convulsies, rhabdomyolyse, coma en de dood kunnen veroorzaken1. De jaarlijkse prevalentie van amfetamine- en 3,4methyleendioxymethamfetamine (MDMA, Ecstasy)misbruik in België in 1999 bij de populatie ouder dan vijftien jaar werd geschat op respectievelijk 0.7 en 0.9%2. Figuur 1 toont aan dat het amfetaminemisbruik in België gestabiliseerd is, in tegenstelling tot het misbruik van MDMA dat zeer sterk toeneemt (gegevens 2001)2.

gevoel van relaxatie en een verbetering van de sociale omgang (vanwaar zijn naam “liquid ecstasy”) alsook in het criminele milieu als date rape drug of knock out drug (berovingen) omwille van de snel optredende sedatie en retrograde amnesie4. 2. Chemische namen, structuren en voorkomen De fenylalkylaminen Zoals hoger vermeld, bestaat de groep van de fenylalkylaminen uit een aantal structureel gerela teerde componenten (zie Tabel 1). Zuivere fenylalkylaminen zijn witte poeders. In illegale vorm worden zij meestal verdeeld in de vorm van poeders of tabletten met de meest uiteenlopende vormen, kleuren en logo’s. Noch de kleur of de vorm, noch het logo zijn een garantie voor het type fenylalkylamine, de zuiverheid of de dosis vervat in een tablet. Vaak zijn ook andere producten (vb. cafeïne) toegevoegd. Naast tabletten en poeders komen ook oplossingen voor, doch in minder mate (Figuur 2). Afhankelijk van de syntheseroute kunnen fenylalky laminen een aantal onzuiverheden bevatten die zelf ook sterk stimulerend of toxisch kunnen zijn5. Illegale amfetamine heeft in België een gemiddelde straatwaarde van 10,8 (range 8,5-13,0) US $ per g; voor ecstasy is dit gemiddeld 6.1 (range 4.5-7.8) US $ per tablet (gegevens 20012).

Figuur 2: links: 99 MDMA tabletten6; rechts boven: zakjes met ±1 g amfetamine/cafeïne mengsel rechts onder: oplossing van een amfetamine/cafeïne mengsel Figuur 1: Evolutie in het amfetaminegebruik uitgezonderd MDMA (links) en van ecstasy type fenylalkylaminen(MDA, Gamma-hydroxyboterzuur Chemische namen: Gamma-hydroxyboterzuur, MDMA, MDEA) (rechts) in West-Europa in 2001 (of het laatste jaar waarover gegevens beschikbaar zijn) (detail 2)

Gedurende Wereldoorlog II werd amfetamine door alle oorlogsvoerende partijen gebruikt om vermoeidheid tegen te gaan en de alertheid hoog te houden. Amfetamine werd op dat ogenblik verdeeld via survival kits. Japan verdeelde niet alleen amfetamine-componenten onder de troepen, maar ook onder de burgerbevolking om de produc tiviteit op te drijven. Later was een streng controle- en strafbeleid en een massief heropvoedingsprogramma nodig om het misbruikprobleem aan banden te leggen. In 1959 werd de Benzedrine Inhalator door de FDAa gebannen omwille van intraveneus misbruik onder jongeren. In 1971 werden amfetamine, d-amfetamine en methamfetamine geklasseerd als Schedule II-drugb,1. Amfetaminemisbruik is populair bij studenten, atleten en vrachtwagenchauffeurs omdat het de fysieke en psychische alertheid verhoogt. Lange termijn-gebruik leidt tot afhankelijkheid en tolerantie, maar de fysieke ontwenningsverschijn-

Gamma-hydroxyboterzuur (GHB, “liquid ecstasy”) GHB werd voor het eerst gesynthetiseerd in 1960 en gebruikt als anestheticum, maar kende geen brede toepassing o.a. tengevolge van zijn beperkt pijnstillend effect, de moeilijk voorspelbare werkingsduur en zijn epileptogene eigenschappen 3,4. Nadien werd GHB in de Verenigde Staten gepromoot als tonicum, spierversterkend middel en afrodisiacum en was het gemakkelijk te verkrijgen via natuurwinkels, fitness centra en het internet. In november 1990 werd gebruik enkel nog toegelaten in door de FDA goedgekeurde klinische studies. In april 2000 werden de zouten en isomeren van GHB geklasseerd als behorend tot Schedule Ic van de federale Controlled Substances Act. Eigenaardig genoeg is er hierop een uitzondering, namelijk het GHB-bevattende product Xyrem® is door de FDA geregistreerd voor de behandeling van kataplexie bij narcolepsiepatienten3. Sinds de jaren ’90 is GHB in het uitgangsmilieu populair als party-drug omdat het zorgt voor een

4-hydroxyboterzuur (zie Figuur 3) Straatjargon: vloeibare XTC, liquid XTC, easy lay, liquid loving, happiness drops.3,4

Figuur 3: Chemische structuur van gamma-hydroxyboterzuur of liquid XTC (links) vs. 3,4-methy-leendioxymethamfetamine of XTC (rechts).

Gamma-hydroxyboterzuur komt voor als een wit hygroscopisch poeder, maar wordt meestal verdeeld als een kleurloze vloeistof met sterk varië rende concentratie in waterflessen, “flügel”flesjes of kleine opake plastiek containertjes (zie Figuur 4). GHB is reukloos maar heeft een zoutachtige of zeepachtige smaak die kan gemaskeerd worden door het toevoegen van smaakstoffen3. Gammabutyrolacton (GBL) en 1,4-butaandiol (BDL),

WETENSCHAP BINNEN a |z GROENINGE

15

metabole precursoren van GHB die in de industrie onder andere gebruikt worden als solvent voor verven3, komen meestal voor als verdunde vloei stoffen en hebben een solventachtige geur. GHB en zijn precursoren worden via orale weg gebruikt.

Figuur 4: Zuiver legaal gamma-hydroxy-boterzuur (poeder, links boven)6; Populaire verdelingsverpakkingen van illegaal gamma-hydroxy-boterzuur (“liquid XTC” of GHB) (onder) Tabel 1: Structuur en benamingen van de meest voorkomende fenylalkylaminen

3. Klinisch beeld en metabolisme De fenylalkylaminen Amfetamine en MDMA behoren tot de klasse van de “uppers”d,7: ze hebben een stimulerend effect. Gebruikers van amfetamine hebben een hoger uithoudingsvermogen, voelen zich energiek, actief en zelfverzekerd. Gebruik van MDMA zorgt bovendien voor intensere waarnemingen en intimi teitsgevoelens. Wanneer de amfetamine of MDMA uitgewerkt is, voelen de gebruikers zich vaak oververmoeid, lusteloos en neerslachtig. Gebruik van amfetamine en MDMA kan hoofdpijn, hartklop pingen, oncontroleerbare hyperthermie, coma en eventueel de dood veroorzaken. Een groot probleem is - zoals bij alle illegale drugs - dat de gebruiker nooit zeker is van de identiteit en de zuiverheid van het ingenomen product. Op lange termijn kunnen gebruikers last krijgen van slape loosheid, depressies en paranoia. Het metabolisme van de verschillende fenylalkylaminen verschilt aanzienlijk. Fenylalkylaminen met een alkylgroep in positie R1 (zie Tabel 1) worden gedeeltelijk gemetaboliseerd door dealkyleringe, zodat naast het originele fenylalkylamine ook steeds het gedealkyleerde analoog terug te vinden is. Gamma-hydroxyboterzuur De efffecten van GHB zijn dosisafhankelijk (zie Tabel 2)4. Bij de weergave van onderstaande cijfers werd echter geen rekening gehouden met interindividuele gevoeligheid en zuiverheid van de illegale producten4. Bij gebruik van lage dosissen is men meer ontspannen, vlotter in de omgang, euforisch; hogere dosissen leiden tot misselijkheid, hypothermie, coma4. Mits supportieve behandeling is de prognose gunstig. Abstinentie uit zich in slapeloosheid, verwardheid, aggressiviteit, tachy cardie, auditieve en visuele hallucinaties3,4. Gamma-hydroxyboterzuur wordt snel opgenomen via het maagdarmkanaal en bereikt maximale bloedconcentraties na 20 tot 60 minuten. Het effect is vaak al binnen 15 min na inname merkbaar en duurt ongeveer 3 uur3. GHB wordt omgezet naar succinaataldehyde

(zie Figuur 53), dat via de Krebscyclus omgezet wordt tot CO2 en water. Aangezien GBL en BDL metabole precursoren zijn van GHB, die in het lichaam door respectievelijk lactonasen en alchohol-/aldehydedehydrogenasen worden omgezet tot GHB, veroorzaken ze hetzelfde klinisch beeld3.

Figuur 5: metabolisme van GHB en zijn precursoren3

reageren met deze test, doch de mate waarin zij reageren, verschilt van component tot component en van test tot test. Bij een positieve sneltest kan alleen door middel van een chromatografische analyse uitgemaakt worden door welk type fenylal kylamine de positieve reactie veroorzaakt wordt en in welke concentratie het aanwezig is. Sommige geneesmiddelen of voedingsstoffen kunnen een vals positieve screeningstest geven, zodat een positief resultaat steeds als voorlopig dient beschouwd te worden tot een chromatografische analyse het positieve resultaat bevestigt. Verder dient ook vermeld dat sommige geneesmid delen amfetamine bevatten (Epipropane®) of tot amfetamine en/of methamfetamine worden omgezet (vb. Selegiline [Eldepryl®], Fenetylline [Captagon®])8. Het spreekt dus voor zich dat het vermelden van de voorgeschreven medicatie noodzakelijk is bij elke aanvraag voor drugscreening. De meeste fenylalkylaminen (amfetamine, methamfetamine, MDMA) zijn gemiddeld 1 tot 3 dagen na gebruik aantoonbaar in urine, hoewel ook langere detectietijden beschreven zijn9. Voor de analyse van fenylalkylaminen en hun metabolieten in bloed, haar en weefsel zijn geen sneltesten beschikbaar en analyse is uitsluitend mogelijk d.m.v. chromatografische technieken.

4. Staalname en analyse De fenylalkylaminen Sneltesten voor de detectie van fenylalkylaminen (urine, speeksel) zijn meestal gebaseerd op de herkenning van amfetamine of methamfetamine. Ook de meeste andere fenylalkylaminen zullen

Gamma-hydroxyboterzuur Tot op heden bestaat er nog geen sneltest voor het opsporen van GHB. Het dient nogmaals benadrukt dat gamma-hydroxyboterzuur structureel totaal verschillend is van 3,4-methyleendioxymethamfe tamine (XTC) waardoor het niet kan worden gedec teerd via de bestaande sneltests voor

16

WETENSCHAP BINNEN a |z GROENINGE

fenylalkylaminen, hetgeen -wellicht omwille van zijn populaire naam- vaak onterecht gedacht wordt. Detectie en dosering in bloed, urine of andere weefsels dient te gebeuren via chromatografische analysen10. Omwille van zijn korte halfwaardetijd (0.3-1 uur) is GHB gemiddeld tot slechts 6 à 8 en 12 uur na gebruik detecteerbaar in respectievelijk bloed en urine3. GHB komt endogeen in ons lichaam voor als metaboliet van gamma-aminoboterzuur, een neuro transmittor (Figuur 5). Endogene concentraties van GHB in antemortem bloed en urine liggen beneden 5 mg/L. Voor de differentiatie van endogene/exogene GHB wordt daarom vaak een interpretatieve cut-off gehanteerd van 5 en 10 mg/L in respectievelijk antemortem bloed- en urinestalen4,10, en van 50 mg/L voor postmortem stalen11. Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat endogene post-mortem GHB-concentraties in hartbloed ruim boven deze grens van 50 mg/L kunnen liggen, en dat bepaling op femoraal bloed en/of glasvocht te verkiezen is12. GHB is stabiel in koel bewaarde of ingevroren urine13. Om artefac tuele productie in bloed na staalname te voorkomen, wordt aangeraden bloed af te nemen op natriumfluoride, te centrifugeren en het plasma koel te bewaren11.

Referenties

1 Ellenhorn & Barceloux (1988) in Ellenhorn’s Medical toxicology. Diagnosis and treatment of human poisoning. 1st edition (Elsevier Science Publishing Company Inc.) 2 Global illicit drug trends 2003. United Nations Office on Drugs and Crime; zie www.unodc.org/pdf/trends2003_www_E.pdf

3 Kerrigan S. (2001) GHB and precursors (Part I): use, effects, pharmacology. Clinical & Forensic toxicology news March:1-6. 4 S. Segers et al. (2002) Gammahydroxyboterzuur (GHB): van een anesthesieproduct naar illegale drug. Tijdschr. voor geneeskunde 58: 49-53. 5 Karch S.B. (1996) in The pathology of drug abuse. 2nd edition (CRC press Inc.) 6 zie www.erowid.org

Besluit Illegaal fenylalkylamine- en gamma-hydroxyboter zuurgebruik is een toenemend probleem. Als gebruiker is men nooit zeker van de identiteit, zuiverheid en dosis van de ingenomen component(en). Dit kan resulteren in ernstige onverwachte nevenreacties en intoxicaties, en zelfs leiden tot de dood. De screeningstesten voor fenylalkylaminen zijn nuttig, maar hebben beperkte mogelijkheden. Derhalve dient een positief screeningsresultaat steeds bevestigd te worden met een chromatogra fische analyse, enerzijds om een eventueel vals positief resultaat uit te sluiten, anderzijds om het betrokken fenylalkylamine te identificeren. Screeningstesten voor gamma-hydroxyboterzuur zijn onbestaande. Detectie en dosering vergt steeds een chromatografische analyse.

a

b

c

d e

FDA: Food and Drug Administration, een afdeling van het departement gezondheidszorg (Department of Health and Human Services) in de Verenigde Staten. Schedule II-substantie: substantie met een geneeskundig gebruik in de Verenigde Staten maar met een hoog misbruik gehalte1. Schedule I-substantie: substantie zonder aanvaard geneeskundig gebruik in de Verenigde Staten en met een hoog misbruik gehalte1. Uppers: term gebruikt voor opwekkende drugs5. Dealkylering: hier: afsplitsing van de –R1-groep (zie Tabel 1).

Dr. KATHLEEN CROES Laboratorium a | z GROENINGE

7 “drug, drugger, drugst”, informatiebrochure over (illegale) drugs uitgegeven door de jongeren- en preventiewerking Primavera. 8 Baselt R.C. (2002) in Disposition of toxic drugs and chemicals in man. 6th edition (Biomedical publications, Foster city, California). 9 Verstraete A. G. (2004) Detection times of drugs of abuse in blood, urine, and oral fluid. Ther. Drug Monit. 26: 200-205. (review) 10 Valentine J.L. and Kerrigan S. (2001) “Club” of “rave” drugs offer challenges to laboratories. Clinical & Forensic toxicology news September: 4. 11 Kerrigan S. (2001) GHB and precursors (Part II): management & analysis. Clinical & Forensic toxicology news June:1-80. 12 Kintz P. et al. (2004) GHB in postmortem toxicology: discrimination between endogeneous production from exposure using multiple specimens. Forens. Sci. Int. 143: 177-181. 13 Lebeau et al. (2001) Effect of storage temperature on endogenous GHB levels in urine. Forens. Sci. Int. 119: 161-167.

EORTC en

a | z GROENINGE a|z GROENINGE heeft een belangrijke oncologische activiteit. In ons ziekenhuis worden jaarlijks ongeveer 250 nieuwe borsttumoren,150 longtumoren, 150 colorectale tumoren en 200 prostaatcarcinomen gediagnosticeerd en behandeld. In totaal werden in 2002 1250 maligniteiten vastgesteld in a|z GROENINGE. Een goede behandeling wordt gekenmerkt door een adequate diagnostiek, multidisciplinair overleg en kwaliteitscontrole. Vaak wordt ook gesteld dat deelname aan klinisch onderzoek (studies, ook wel met de Engelse naam “trials” aangeduid) de kwaliteit van de behandeling in het algemeen in het ziekenhuis kan verbeteren. Zonder dat dit echt hard kan worden gemaakt, haalt men hiervoor allerlei redenen aan. Deelname aan klinische studies betekent bijvoor beeld dat delen van de oncologische diagnostiek en behandeling door externe organisaties beoor deeld worden, vooraleer toestemming wordt gegeven om een studie in een instelling op te starten. Ook vereisen klinische studies vaste behandelingsprotocollen en afspraken, die ook buiten studieverband blijven gelden en de kwaliteit verbeteren. Ook kunnen de communica tieve vaardigheden van de artsen hierdoor merkbaar verbeteren, omdat het voorstellen van een studie om een meer dan gewone uitleg vraagt over de ziekte en behandelingsmogelijk heden. Deze wijze van communicatie breidt zich dan automatisch uit naar patiënten die niet in studieverband worden behandeld. Ten slotte laten klinische studies vaak toe nieuwe veelbelo vende behandelingen aan patiënten aan te bieden vooraleer deze op een andere, klassieke manier beschikbaar zijn. In klinisch onderzoek zijn er verschillende soorten studies: respectievelijk fase I, II en IIIonderzoek. In fase I-onderzoek wordt een in de regel nieuw product vooral onderzocht op zijn nevenwer kingen. Het is niet de bedoeling van dit onderzoek om verbetering van de ziekte te bekomen. Vaak betreft het wel nieuwe producten waarvan veel wordt verwacht. Dit soort onderzoek is meestal beperkt tot universitaire instellingen, en in ons ziekenhuis zijn dergelijke studies niet lopende. Het grootste deel van de onderzoeken in a|z GROENINGE zijn fase II-en vooral fase III-onderzoeken. Bij fase II-onderzoek wordt een nieuw product, waarvan de nevenwerkingen bij de mens bekend en acceptabel zijn, onderzocht bij kankers waar geen klassieke behandelingsmogelijkheden meer zijn.

WETENSCHAP BINNEN a |z GROENINGE

In fase III-onderzoek worden molecules die bewezen hebben (in fase II-onderzoek) een duidelijk anti-kankereffect te hebben, onderzocht in vergelijking met een standaardbehandeling. In fase III-onderzoek is er meestal sprake van randomisatie. Als de patiënt akkoord gaat voor deelname aan de studie gebeurt er een randomi satie: door toevalsbeslissing (loting, meestal door een computer) wordt de patiënt toegewezen aan ofwel de standaardbehandeling, ofwel de experi mentele, nieuwe behandeling. Na verloop van tijd (maanden/jaren, naargelang de vraagstelling) wordt dan vastgesteld welke behandeling de beste resultaten geeft. Dit principe van randomi satie is vaak erg moeilijk te begrijpen voor patiënten en vraagt meestal heel wat uitleg en tijd.

De dienst urologie heeft de grootste traditie in de EORTC, was lid van 1990 tot 1995 en heeft na een periode van inactiviteit de deelname aan studies in 2001 actief hervat. Het lidmaatschap van de overige groepen is recenter. Op dit ogenblik is de dienst urologie de actiefste groep, zowel wat aantal geopende studies betreft als voor het aantal gerekruteerde patiënten.

gynaecologie senologie radiotherapie urologie gastro-entero TOTAAL

2002

2003

sept 2004

0 1 7 17 0 25

1 7 1 30 5 44

4 6 0 5 3 18

a|z GROENINGE neemt op verschillende manieren deel aan klinisch-oncologisch onderzoek. Eén van die manieren is via lidmaat schap van de EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer. Deze organisatie werd in 1962 opgericht om het onderzoek naar de behandeling van kanker, op Europees niveau te coördineren. De zetel is gevestigd in Brussel. De organisatie is opgedeeld in verschillende groepen, hoofdza kelijk volgens het orgaanspecialisme. Elk van die groepen organiseert onafhankelijk klinisch onderzoek. Elk Europees ziekenhuis kan partici peren, mits het aan bepaalde kwaliteitsvereisten voldoet en voldoende patiënten per jaar kan inbrengen in de klinische onderzoeken.

a|z GROENINGE neemt deel aan vijf EORTC groepen: de EORTC Breast Cancer Group (Dr. Marleen Borms), de EORTC Radiotherapy group (Dr. Karin Stellamans), de EORTC Gynecological Cancer Group (Dr. Koen Van Eygen), de EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Group (Dr. Ignace Billiet) en de EORTC Gastrointestinal Tract Cancer Group (Dr. Philippe Vergauwe). De documentatie over de oncologische studies is in ons ziekenhuis beschikbaar op het intranet op http://groen-nt4/ rechtstreeks via de website www.oncozuidwest.be/

Rekrutering van patiënten binnen a|z GROENINGE

Oncologische patiënten van deze disciplines worden in principe steeds multidisciplinair besproken. Indien voor hun ziektesituatie een studie beschikbaar is, wordt dit op een dergelijke bespreking opgemerkt. In principe stelt de behandelende arts dan ook aan de patiënt voor om aan de studie deel te nemen. Dit veronder stelt flink wat extra uitleg tijdens de raadpleging. Als de patiënt aan alle medische voorwaarden voldoet om aan de studie deel te nemen en akkoord gaat, dient hij een zogenaamd informed consent te lezen en te ondertekenen. Dit document bevat een gedetailleerde uitleg (patiënteninformatie) over de studie en via de ondertekening kunnen de organisatoren van de studie zich ervan vergewissen dat de patiënt voldoende geïnformeerd werd en zich ten volle bewust is van het feit dat hij aan een onderzoek deelneemt. Uiteraard staat het de patiënt op elk ogenblik vrij om zich uit de studie terug te trekken of de behandeling te onderbreken. Indien de patiënt niet aan de studie wenst deel te nemen, wordt hem de standaardbehandeling voorgesteld zoals die in ons ziekenhuis werd afgesproken. Eenmaal een patiënt in een studie werd opgenomen, dient de volledige behandeling strikt volgens de afgesproken wijze en tijdstippen te gebeuren. Op regelmatige tijdstippen dienen onderzoeken te gebeuren, zoals in het zogenaamde studieprotocol werd vastgelegd. De strikte opvolging van dit protocol vraagt erg veel tijd en nauwkeurigheid, en is niet goed combi neerbaar met de dagelijkse klinische activiteit van de meeste artsen. Daarom zijn door de meeste diensten één of meer personeelsleden aangeworven om de arts te begeleiden in de opvolging van patiënten in studies. Deze functie

17

wordt doorgaans aangeduid met de naam “datamanager” of “studieverpleegkundige”. In het Oncologisch Centrum zijn dit Inge Meyer en Anne Clarysse (Anne vervangt op dit ogenblik Marijke Ghekiere die met zwangerschapsverlof is), in de dienst gastroenterologie is dit Sabine Stove en Kim Tanghe en in de dienst urologie Nancy Mullie. Zij staan ook in voor de contacten met de CRA’s (Clinical Research Assistants) van de organiserende instanties (in dit geval de EORTC). Dit zijn mensen die voor de EORTC komen nakijken of de studie correct verloopt en alle nodige gegevens verzamelen. Op die manier kunnen extra hoge kwaliteitseisen vervuld worden. Relatief weinig niet-universitaire zieken huizen kunnen blijvend aan deze eisen voldoen. We zijn ervan overtuigd dat een zo intensief mogelijke deelname aan onafhankelijk klinisch onderzoek een belangrijke bijdrage kan leveren tot de globale kwaliteit van de oncologische zorg in ons ziekenhuis. Het ligt dan ook in de bedoeling dit in de komende jaren nog verder uit te bouwen en te verbeteren. Het keurmerk “ EORTC qualified institute “ kan de volgende stap betekenen. Namens alle medewerkers aan de EORTC-trials binnen a|z GROENINGE.

DR. IGNACE BILLIET [email protected] DR. KOEN VAN EYGEN [email protected]

18

WETENSCHAP BINNEN a |z GROENINGE

HEPATITIS C: een verborgen epidemie

Een stukje geschiedenis In 1989 ontdekten een aantal onderzoekers van Chiron Corporation - een biotechnologisch bedrijf uit Californië - een nieuw hepatitisvirus. Zij slaagden hierin door een techniek te gebruiken die voorheen nog niet was toegepast, nl. de zogenaamde PCR- of Polymerase Chain Reaction-techniek. Hiermee kon men het virale RNA identificeren dat verantwoor delijk was voor meer dan 90% van de gevallen die toen als non-A, non-B hepatitis waren gecatalogeerd. Het virus werd dan ook hepatitis C gedoopt. Het hepatitis C virus blijkt ver verwant te zijn aan dit van de gele koorts. De opvallendste en belangrijke eigenschap van dit RNA-virus is de grote variabiliteit van het erfelijke materiaal. De grootste verscheidenheid vindt men vooral in de genen die coderen voor de eiwitmantel van het virus. Op basis van de genetische structuur wordt een onderverdeling gemaakt in genotypes en subtypes. In totaal zijn er 6 verschillende genotypes. Merkwaardig is wel dat zij een eigen spreiding over de wereld kennen. Het genotype 1b is in de Westerse wereld het meest dominant aanwezig. Ook genotype 2 en 3 zijn erg verspreid en worden ook aange troffen in Noord-Indië. Daar dit genotype vooral wordt overdragen via I.V. druggebruik, wordt vermoed dat het mogelijks in de flower-powertijd (eind jaren ’60 en begin jaren ’70) via jongeren uit Katmandoe is meegebracht. Het genotype 6 vindt men in Azië, en het genotype 4 dan weer in Afrika.

Een bewijs van de eigenheid van West-Vlaanderen… Het genotype 5 is een bijzonder zeldzaam genotype dat men wereldwijd bij minder dan 1,5% van de hepatitis C patiënten aantreft. De uitzondering hierop is Zuid-Afrika waar het sterker vertegenwoordigd is. Sinds een 4-tal jaar bepalen wij in ons ziekenhuis systematisch het genotype bij onze hepatitis C patiënten. Hieruit is tot onze verrassing gebleken dat dit zeldzame genotype 5 ook in zuid WestVlaanderen sterk vertegenwoordigd is. Bijna 25% van onze patiënten zijn hiermee besmet. De reden hiervoor is nog niet volledig duidelijk, doch zeer waarschijnlijk werd dit verspreid via bloed donoren. Al onze patiënten met genotype 5 zijn immers mensen met een transfusie in de voorge schiedenis. De meest waarschijnlijke verklaring voor deze sterke vertegenwoordiging van dit genotype is dan ook dat een aantal vaste bloed gevers, vóór 1989, de bloedtransfusiepool van onze regio zuid West-Vlaanderen met genotype 5 hebben besmet. Het vaststellen van dit eerder zeldzaam genotype is niet zonder belang. Er zijn recent aanwijzingen dat een besmetting met genotype 5 een betere kans op genezing meebrengt dan het klassieke genotype 1b. (1) Hoe frequent komt hepatitis voor en hoe evolueert het? Wereldwijd zijn bijna 180 miljoen mensen besmet met hepatitis C. In België is dit ongeveer 1% van de bevolking of dus ruwweg geschat 100 000 mensen. Wel is het zo dat nog niet eens 40% van de hepatitis C patiënten bewust zijn van hun besmetting. Een besmetting met hepatitis C verloopt immers meestal symptoomloos, en heel wat patiënten zullen zich nadien gedurende

lange jaren niet ziek voelen. Hepatitis C wordt dan ook meestal pas vele jaren of decennia na de besmetting vastgesteld, dikwijls naar aanleiding van gestoorde levertesten of van vage klachten zoals vermoeidheid. Na de initiële besmetting blijft 85% van de mensen chronisch drager van het virus. Dit betekent dus ook dat ongeveer 15% van de patiënten er toch in slagen zelf het virus te klaren. Ze hebben dan nog wel antistoffen in zich, doch geen levend virus meer. Na verloop van 10 tot 20 jaar zal bij minstens 20% van de patiënten een evolutie naar cirrose ontstaan. Er zijn een aantal risicofactoren die geassocieerd zijn met een snellere progressie naar cirrose: • mannelijk geslacht: mannen evolueren sneller naar cirrose dan vrouwen • genetische achtergrond: Japanners, bijvoorbeeld, hebben een hoger risico voor evolutie naar cirrose • leeftijd waarop de infectie wordt opgelopen: er is een hoger risico op snelle evolutie naar cirrose wanneer men ouder dan 40 jaar is bij besmetting • wijze van besmetting: een bloedtransfusie evolueert sneller naar cirrose dan een besmetting via I.V. druggebruik of een prikaccident. Vermoedelijk speelt de grote virale load bij de besmetting hierin een rol • aanwezigheid van een onderliggende ziekte: alcoholgebruik, zelfs matig, versnelt de evolutie naar cirrose; co-infectie met hepatitis B of met HIV, doet dit eveneens. Tevens bestaat het risico op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoma, dat wordt geschat op 1 tot 5 % na 20 jaar chronische infectie. Eenmaal ook cirrose is ingesteld, loopt het risico op met 4 % per jaar.

Hoe kunnen we onze patiënten behandelen? De huidige “Gouden Standaard” behandeling bestaat uit een combinatie van gepegyleerd interferon en Ribavirine. Twee grote studies hebben het voordeel van deze combinatietherapie aangetoond tegenover monotherapie of gewone interferon (2, 3). Het pegyleren van interferon houdt in dat een polyethyleenglycol omhulsel wordt aangebracht rond het interferon. Dit zorgt voor een constante vrijzetting van interferon in de bloedcirculatie en tevens voor een bescherming van dit interferonreservoir tegen afbraak door enzymen van ons eigen lichaam. PEG-Interferon wordt 1 maal per week subcutaan toegediend. Ribavirine wordt peroraal ingenomen. Het wordt ingebouwd in de RNA keten van het virus en maakt verdere opbouw hiervan onmogelijk. De criteria om een behandeling op te starten bij patiënten met chronische hepatitis C, zijn de volgende: • aanwezigheid van levend virus (positieve virale load) • gestegen transaminasen • aanwezigheid van fibrose en inflammatie in de leverbiopsie. Recent zijn de criteria voor terugbetaling van Ribavirine en gepegyleerd interferon versoepeld. Een leverbiopsie is voor genotype 2 en 3 niet meer vereist en ook met een discrete fibrose wordt voor genotype 1 al terugbetaling toegestaan. Deze versoepeling van de terugbe talingscriteria vormt een eerste stap naar een effectievere bestrijding van de ziekte op nationaal niveau. Voorheen moest men zwaardere beschadigingen van de lever kunnen aantonen om in aanmerking te komen voor terugbetaling van deze dure medicatie. Het leek echter niet logisch om te wachten tot de lever ernstig is aangetast vooraleer in te grijpen; de aanpassing van deze terugbetalingsmodaliteiten is dan ook volkomen terecht.

Fig. 1 Hepatitis C risicofactor Risicofactoren zijn: bloedtransfusies (vóór 1989), tatoeages, piercing en druggebruik

WETENSCHAP BINNEN a |z GROENINGE

Wie loopt risico hepatitis C-geïnfecteerd te zijn? Al wie met bloedproducten in contact kwam voor 1 juli 1990, kan met hepatitis C besmet zijn. Het is namelijk pas sinds die datum dat de trans fusiecentra hun bloedderivaten hierop konden screenen. Accidentele besmetting door prikacci denten is een andere belangrijke groep en men moet dan ook steeds denken aan hepatitis C bij (para)medisch personeel, ambulanciers, brand weermannen, gevangenisbewakers of personeel werkzaam in wasserijen. In Italiaanse zieken huizen is 4% van artsen en verpleegkundigen besmet, en bij de stomatologen in de Verenigde Staten bedraagt dit bijna 10%! Intraveneus druggebruik, doch ook inhaleren van cocaïne (crack), waarbij de rietjes worden gedeeld, brengt een groter risico mee op hepatitis C besmetting, in het laatste geval via beschadiging van het neusslijmvlies. Seksuele overdraagbaarheid is niet uitgesloten, doch vermoedelijk weinig frequent. Men schat het risico op overdracht tussen heteroseksuele partners op 3%. Bij homoseksueel contact is dit risico heel wat hoger. Bij 40% van onze patiënten kunnen wij geen duidelijke bron van infectie achterhalen, doch het delen van niet steriel scherp materiaal zou hierin een belangrijke rol kunnen spelen. Denkt u eens aan de bijna 30% van de Siciliaanse kappers die drager zijn van hepatitis C, waarbij men zich kan afvragen welk het besmettingspercentage is van hun klanten, die regelmatig voor een scheerbeurt langsgaan. Piercing is ook als besmettingsbron beschreven, en Pamela Anderson liep haar besmetting op via een tatoeagenaald. Hieronder vindt u een overzicht van de risicogroepen: • transfusie of transplantatie voor 01.07.1990 • hemofilie en hemodialyse • I.V. druggebruik en inhaleren van cocaïne • accidentele besmetting: (para)medisch personeel • Slecht gesteriliseerde instrumenten: tatoeages, piercing. Wat is de kans op genezing in geval van behandeling? Dit wordt vooral bepaald door het soort genotype. In geval van genotype 2 of 3 (ex-druggebruikers) is de kans op genezing 80% na behandeling met de combinatietherapie gedurende 6 maand. Voor een genotype 1 bedraagt deze 50%.(4) Opnieuw is het zo dat men meer kans op genezing maakt als vrouw, als persoon onder de 40 jaar en wanneer nog geen cirrose aanwezig is. Na 12 weken behandeling wordt het virus opgespoord. Zo het dan niet meer detecteerbaar is, of zo de virale load gedaald is met 2 log

19

Fig. 2 Laparoscopisch aspect van een gezonde lever

Fig.6 Peginterferon

Fig. 3 Hoe een lever er kan uitzien na 10 jaar hepetitis C Besmetting

moeilijke periode voor de patiënten en er is continue ondersteuning en motivering nodig om hen door deze behandeling heen te krijgen. Slechts 6 maand na het beëindigen van de therapie kan uitspraak worden gedaan over al of niet definitieve genezing. Dit wordt SVR of Sustained Virological Response genoemd.

Wat zijn de nevenwerkingen van deze therapie? De huidige combinatiebehandeling van Pegylated interferon en Ribavirine is zeker niet vrij van nevenwerkingen. Interferonbehandeling wordt gekenmerkt door een griepaal syndroom, vooral aanwezig bij de start van de behandeling, en gekenmerkt door Fig. 4 Schematische weergave v.h. hepatitis C virus koorts, rillingen, hoofd-, spier- en gewricht spijnen. De klachten beginnen meestal enkele uren na de eerste injectie, en houden een 12-tal uur aan. Meestal verdwijnen de symptomen na een paar weken. Wel ontstaat nadien vermoeidheid die soms erg invaliderend kan zijn. Andere bijwerkingen zijn verminderde eetlust, met een gemiddeld gewichtsverlies van een 5-tal kilo, leukopenie, trombocytopenie, gemoed- en concentratiestoornissen, en ook wel depressie bij sommige patiënten. Hoewel deze laatste Fig. 5 Afbeelding van hepatitis C virus met bijwerking niet zo frequent is, wordt deze wel erg kern(core) en kapsel (envelope), 50 nanometer groot. gevreesd. Meestal gaat het om mensen die in het verleden al een depressie doormaakten. Men moet hierop erg bedacht zijn en zo nodig tijdig (minder dan 1% van de initiële waarde) wordt de een antidepressivum associëren. kans om te genezen veel groter (65%). Omgekeerd is het zo dat nog niet eens 3% zullen Ribavirine geeft dan weer aanleiding tot anemie. Een zeldzame keer kan dit vrij bruusk optreden genezen zo zij nog een belangrijke virale aanwe door hemolyse. Om die reden moeten de bloed zigheid hebben na deze eerste 12 weken van waarden frequent worden gevolgd. Daarnaast is therapie.(4) De behandeling wordt in dit geval Ribavirine embryotoxisch en kan het ernstige dan ook gestaakt. De totale therapieduur van behandeling bedraagt malformaties veroorzaken bij gebruik tijdens de zwangerschap. Ook is er een toxisch effect op de 24 weken voor genotype 2 en 3, en 48 weken spermatozoïden, waardoor ook mannen, tot 6 voor genotype 1 en 5. Dit is meestal een vrij

20

WETENSCHAP BINNEN a |z GROENINGE

maand na het beëindigen van de therapie, geen kinderen mogen verwekken. Contraceptie dient dan ook waterdicht te zijn Het virus is niet weg: wat nu? Ongeveer 16% van de patiënten met genotype 2 en 3, en 48% van deze met genotype 1, zullen ofwel niet reageren op de behandeling of zullen terug het virus in hun bloed vertonen bij de controle 6 maand na het beëindigen van de therapie (Non-Responderen of Relapsers).(4) Er wordt dan ook druk gezocht naar nieuwe moleculen die specifiek de replicatie van het HCV kunnen remmen. Er zijn 3 enzymen die hiervoor belangrijk zijn; zij vormen dan ook het uitverkoren doelwit voor nieuwe antivirale therapie. Het gaat om het serine-protease, het helicase en het RNA polymerase of replicase. Recente studies met inhibitoren van het protease, hebben spectaculaire reducties van het virale RNA aangetoond, doch spijtig genoeg met te veel nevenwerkingen (5). Toch kan worden aangenomen dat binnen afzienbare tijd nieuwe moleculen ter beschikking zullen zijn, al of niet in combinatie met pegylated interferon. Het is niet onbelangrijk om aan onze patiënten die hervallen zijn, toch te melden dat de combi natietherapie van 1 jaar, een bewezen gunstige invloed heeft op de lever, met het tijdelijk verdwijnen van de inflammatie en de vermin dering van de fibrose, zelfs als het virus aan het einde van de rit niet kon worden geëradiceerd. Welke de rol zal zijn van anti-fibrotische middelen of van vaccinatietherapie is nu nog onduidelijk. De studies hierover zijn lopende. Er valt te hopen dat ons therapeutisch arsenaal voor de behandeling van de non-responders de volgende jaren zal uitbreiden. Vermoedelijk zullen de meeste van deze nieuwe producten in een combinatie met PEG-interferon worden uitgetest.

Een verborgen epidemie… Het is niet onterecht om het probleem van hepatitis C als een verborgen epidemie te beschouwen. Een forse toename van lever cirrose en hepatocellulair carcinoma kan worden voorspeld bij die patiënten die nu meer dan 20 jaar geleden geïnfecteerd werden. De wacht tijden voor transplantatie zouden wel eens hopeloos lang kunnen worden, en er wordt nu al verwacht dat hepatitis C de kost van onze gezondheidszorg tijdens de volgende decennia aanzienlijk zal doen oplopen. De belangrijke boodschap is dan ook alert te zijn voor deze sluimerende infectie, en onze patiënten die tot de risicopopulatie behoren te screenen, zodat wij hen, door een tijdig gestarte behandeling de maximale kansen op genezing kunnen bieden.

1. J. Delwaide, BASL experience genotype 5, feb 2004( abstract). 2. Manns et al. Peginterferon plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C. Lancet2001;358:958-65. 3. Fried MW et al. Peginterferon in combination with ribavirin, efficacy and safety results. NEJM 2002;347:975-82. 4. Hadziyannis SJ A randomized study of the effect of treatment duration and ribavirin dose. Journal of Hepatology 2002;36:3A. 5. Lamarre D et al.NS3 protease inhibitor with antiviral effects in humans infected with hepatitis C virus. Nature 2003;426:186-9.

Dr. FRANÇOIS D’HEYGERE Dienst Maag-,Darm- en Leverziekten [email protected]

DE TOEKOMST VAN a |z GROENINGE

21

EEN ZIEKENHUIS IN BEWEGING

De kogel is door de kerk: op 5 oktober konden we de bekendmaking van de bouwaanvraag voor de bouwprojecten 1 en 2 onthullen. Tegelijkertijd ontvingen we uit handen van minister Inge Vervotte de officiële subsidiebeslissing voor dezelfde 2 projecten, waardoor de aanbestedingsprocedure voor de nieuwbouwwerken gestart kan worden. De eerste spadensteek komt er dus effectief in het voorjaar van 2005. De geografische vereniging van onze medische en verpleegkundige diensten kan de interactie en kennisuitwisseling maar bevorderen, met een intensievere multidisciplinaire aanpak en een verdieping van het zorgaanbod aan de patiënt als gevolg. Bovendien willen wij ons niet opsluiten in onze grote cocon maar integendeel onze blik op de buitenwereld nog verruimen. Aansluiting bij de eerstelijnszorg, netwerking met andere ziekenhuizen en verpleeginstellingen, samenwerking met universiteiten en hogescholen zijn stappen die nu al geconcretiseerd worden. Nieuwbouw Over de nieuwbouw is al heel wat inkt gevloeid. Toch vormt ons modern ziekenhuisgebouw

geen doel op zich maar wel een middel om onze plannen voor de toekomst te realiseren. Daarom houden we het in deze boodschap bij

de kern van de zaak: de bouwwerken gaan van start in het voorjaar van 2005, met als bedoeling dat een deel van onze activiteiten vanaf eind 2007 in de nieuwbouw ondergebracht worden. Dat is de opdracht voor architecten en aannemers. De werkelijke uitdaging waar onze organisatie voor staat, is deze blokkendoos in dezelfde vooruitstrevende tijdsgeest te animeren via een innovatieve dienstverlening die inspeelt op de nieuwe tendensen van een samenleving in evolutie. De patiënt centraal Elke patiënt heeft recht op het zorgtraject dat het best aangepast is aan zijn behoeften. Het is aan ons om hierop in te spelen via verpleegplannen en klinische paden. De

De voorgevel van het geplande nieuwe ziekenhuis

Algemeen directeur Jan Deleu en Niko Dierickx,directeur infrastructuur en aankoop, onthullen de bouwaanvraag in het bijzijn van Jan Van Daele van studiebureau Topokor.

uitwerking hiervan is volop aan de gang en als bewijs van ons engagement is het onze bedoeling de ondersteunende cel “zorgcoördinatie en –ontwikkeling” te versterken met een bijkomende medewerker. Een optimaal zorgprogramma houdt ook in dat wij de patiënt de beste “mix” van disciplinaire benaderingen willen aanbieden. Als voorbeeld van multidisciplinaire samenwer king kunnen we het gestructureerd periodiek (van wekelijks tot maandelijks) overleg citeren tussen de diensten oncologie, radiotherapie, radiologie en pathologische anatomie met afwisselend de specialisten van urologie, gynaecologie, gastro-enterologie, pneumologie en hematologie. De richtlijnen voor diagnose en behandeling worden vastgelegd in een multidisciplinair oncologisch handboek. Dankzij het samenbrengen van de verschil lende disciplines van ons diabetescentrum, bestaande uit endocrinologen, educatoren en

22

DE TOEKOMST VAN a |z GROENINGE

besprekingen gaande met woon- en zorgcentra en RVT’s.

De eerste Pentalfa-conferentie binnen onze muren vond plaats op 7 oktober 2004.

diëtisten, op campus Onze-Lieve-Vrouw, kunnen diabetici nu tijdens één bezoek een beroep doen op deze specialisten. Verder streven wij naar de uitbouw van een voetcen trum en een wondverzorgingskliniek. Een open blik Naast deze interne verhechting zoeken wij ook naar win-win associaties met spelers uit ons eigen vakgebied en complementaire sectoren. Als lid van het Vlaams Ziekenhuisnetwerk K.U. Leuven onderhouden wij nauwe contacten met plaatselijke universiteiten en hogescholen zoals Kulak en Katho. Deze banden maken een toetsing en verrijking tussen praktijk en theorie mogelijk: ziekenhuisartsen treden op als gastdocent, professoren krijgen binnen ons ziekenhuis de kans verdere klinische ervaring op te doen waardoor onderzoekswerk nauwer kan aansluiten op de reële noden en knelpun ten van de praktijk, studenten komen steeds vroeger met de klinische praktijkvoering in aanraking, voortgezette masteropleidingen leveren het hooggeschoolde kaderpersoneel dat wij no dig hebben. Een krachtig samenwerkingsplat form tussen ziekenhuizen en onderwijsinstellin gen verenigt het potentieel om baanbrekend werk te verrichten voor de uitbouw van een kenniscentrum betreffende gezondheidszorg en gezien onze slagkracht, willen wij daar een toonaangevende rol in spelen. De organisatie van wetenschappelijke sympo sia met externe gastsprekers vormt hiervoor

een bijkomende motor. Het symposium “Kankerregistratie in een algemeen ziekenhuis” dat wij begin september in samenwerking met Jan Yperman en O.L.V. van Lourdes organi seerden, kende grote bijval bij de talrijk opge komen deelnemers. Begin oktober waren wij voor het eerst in onze eigen lokalen gastheer voor een Pentalfavideoconferentie, een positieve ervaring die uitnodigt om ook hierin verder te gaan. Op de laatste pagina’s van ons wetenschappelijk tijd schrift vindt u onze planning van symposia. Aansluiting met eerstelijnszorg Via samenwerking met huisartsenverenigingen kunnen wij de patiënt ook transmuraal een gecoördineerde zorgverlening aanbieden. Sedert kort krijgen geregistreerde huisartsen door middel van een beveiligde extranettoepas sing een real-time overzicht van hun gehospita liseerde patiënten, inclusief in spoed en dagziekenhuis, met informatie over verblijfsaf deling, campus, datum en reden van opname, behandelende arts in het ziekenhuis. In de toekomst willen wij nog verder gaan, met bijvoorbeeld de elektronische overdracht van bepaalde onderzoeksresultaten. Daarnaast werkten wij in het verleden al samen aan een protocolakkoord betreffende de spoedopname, met afspraken over het doorverwijzingsbeleid vanwege de huisarts en het opnamebeleid binnen het ziekenhuis. Voorts zijn binnen deze beleidslijn ook

Mensen groeien mee De zowat 2300 medewerkers vormen vanzelfsprekend een kritische succesfactor voor het welslagen van de toekomstplannen. Een uitgebreid aanbod van opleidingen binnen onze “Groeipool” vormt één van de elementen waarmee wij binnen onze “learning organisation” streven naar constante werknemersontwikkeling. Maar wij zien onze Groeipool ook in een breder maatschappelijk perspectief, vooral als impuls centrum waar ook externe organisaties kennis en vaardigheden kunnen opdoen. Als eerste aanzet openen wij de deur voor RVT’s die hun medewerkers de kans willen geven deel te nemen aan gespecialiseerde opleidingen die voor hen een meerwaarde vormen. Ook hier is het de bedoeling deze vorm van kennisuitwisseling te stimuleren en verder uit te bouwen. De actieradius van onze Groeipool reikt immers ver, gelet op de diversiteit van trainingen die wij ontwikkelen, gaande van medisch-verpleegkundige vaardigheden en kennis, over management en administratie tot algemeen vormende opleidingssessies.

Dhr. JAN DELEU Algemeen Directeur

VAN HOSPITAAL TOT a |z GROENINGE

23

GENEESKUNDE EN ZIEKENVERPLEGING IN KORTRIJK (2) Van de Middeleeuwen tot de 19e eeuw

“Ic gheven en offere mi selven in dit hospitael also langhe als ic leven sal, den aermen sieken te dienen.” Professiebelofte van de zusters Augustinessen van het O.L.V. Hospitaal te Kortrijk. De gilden in de Middeleeuwen streefden een humanistisch ideaal na: persoonlijke ontwikkeling, sociale rechtvaardigheid en religieus leven. Ze waren ook een uiting van de groeiende macht van de burgers ten opzichte van de adel. Ze hadden niet alleen hun eigen kapel maar ook vaak hun eigen hospitaal, dat aanvankelijk bedoeld was als “gasthuis” waar reizigers en pelgrims niet alleen konden overnachten, maar bij ziekte of verwonding liefdevol werden verpleegd. In de 14e eeuw beschikte de stad Kortrijk over acht gasthuizen in de ruimste zin van het woord. 1. Het Sint-Niklaashospitaal (1) Het Sint-Niklaashospitaal wordt reeds vermeld in 1356 en bevond zich op Overbeke (het huidige Overbekeplein is hier nog een deel van!), juist buiten de Steenpoort, waar vandaag nog het klooster van de Zusters van Sint-Niklaas staat. Pas sinds 1577 valt Overbeke binnen de wallen van Kortrijk! Dit hospitaal ontstond uit de vrijgevigheid van de Sint-Niklaasgilde (der kaarsgieters of merce niers). Reeds in 1359 traden religieuzen in kloos terverband in en de officiële goedkeuring van deze Augustinessen volgde in de fundatiebrief van de bisschop van Doornik in 1362 (Kortrijk behoorde dan tot het bisdom Doornik). In 1429 vinden we de eerste regels van deze zusters terug: Dit is de reghele vanden zuster huyse van Sinter Niclaus hospitale van Curtrycke, Overbeke ghenaemt, gheset in Vlaemsche uit den Latine int jaer ons heeren MCCC ende neghenentwintich.

Fig. 1 Het Sint-Niklaashospitaal en het plein op het stadsplan van Kortrijk.

De zusters bleven zieken verzorgen tot 1789, toen ze uit hun klooster werden verdreven tijdens de Franse revolutie.

Het is de bedoeling om in een aantal afleveringen de geschiedenis van de geneeskunde en het ziekenhuiswezen te Kortrijk te schetsen vanaf het ontstaan van het O.L.V.Hospitaal tot het a|z GROENINGE.

Fig.2 De kapel van het Sint-Niklaashospitaal is het enige gebouw dat vandaag overbleef.

Fig.3 De Sint-Elooiskapel was gelegen naast het Sint-Elooishuis. In 1520 werd de kapel rechtstreeks verbonden met het Sint-Elooisgasthuis

De oorspronkelijke gildekapel van het SintNiklaas hospitaal, opgericht in 1356, werd herbouwd in 1421 en daarna nog verschillende malen vernieuwd, een laatste maal in 1979. In 1937 zullen diezelfde zusters Augustinessen een verpleegstersschool (later Hoger Instituut voor Verpleegkunde) oprichten en in 1958 de Sint-Niklaaskliniek op de Houtmarkt.

klok, luidens de akte, mocht niet zwaarder zijn dan de klok van het gasthuis van Sint-Niklaas. Tot 1730 werden er armen en reizigers verzorgd. In 1740 werd een deel van de bouwvallige gebouwen gebruikt als ziekenhuis voor arme vrouwen. Een ander deel werd door liefdadige personen ingericht als school voor arme meisjes. Deze school bleef bestaan tot 1842 wanneer de meisjes werden toevertrouwd aan de Zusters van Sint-Niklaas. In 1882 werd op de plaats van de Sint-Eloois kapel de eerste steen gelegd van de huidige Sint-Elooiskerk.

2. Het Sint-Elooishuis (2) In 1366 keurde de bisschop van Doornik de stichting goed van een gasthuis met een bidplaats in het toen bestaande Sint-Elooishuis op verzoek van de broederschap (fraternitas) en van het Sint-Elooishuis, waarvan de oudste geschreven vermelding dateert van 1337, maar waarvan het bestaan vermoedelijk opklimt tot 1308. In hetzelfde jaar krijgen de bestuurders van het gasthuis het recht om op het gasthuis of op de kapel een kloktorentje te bouwen, een klok te bezitten en er een kruis op te plaatsen. De

3. Het Sint-Jorisgasthuis (3) Het Sint-Jorisgasthuis werd gesticht door de gilde van de kruisboogschutters en was gelegen op de hoek van de Lange Steenstraat en de Doorniksestraat. Het gasthuis bevond zich naast de kapel en de oudste vermelding dagtekent van 1370: Supra domum et fundum ipsius militis

24

VAN HOSPITAAL TOT a |z GROENINGE

bestaan tot 1864. Nadat in 1836 de Société du Noble Chevalier Saint Georges was gesticht bouwde deze in 1884 een feestpaviljoen in empirestijl aan het begin van de Doorniksewijk. Later werd hier in 1882 de eerste tennisclub van België opgericht en in 1933 ook een hockey club. 4. Het Sint-Baafshof (5) Het Sint-Baafshof op het Sint Maartenhof werd reeds in 1396 gesloopt en vervangen door het Sint-Arnoudshof. 5.Het gasthuis de Lauwer (5) Het gasthuis de Lauwer wordt slechts éénmaal vermeld in de archieven van 1413.

zuidelijke landen, maar die – gezien de grote armoede en slechte hygiëne – vroeger ook in Europa algemeen voorkwam. Men wist dat de ziekte besmettelijk was en daarom werden de melaatsen al vroeg uit de maatschappij geïsoleerd. Ze werden ook verplicht zich in een speciale kledij te kleden en zich van ver kenbaar te maken met een ratel (houten klepper) wanneer ze zich buiten de leprozerie begaven om te bedelen. Het woord lazarye komt van Lazarus uit het evangelie, en Magdaleene van de heilige Magdalena, die de grote patrones van de melaatsen was.

Fig.4 Wat in 1813 nog overbleef van het Sint-Jorisgasthuis op de hoek van de Lange Steenstraat en de Doorniksestraat (gewassen tekening door Serafijn Vermote in: Serafijn Vermote – De streek van Kortrijk 1813 door Dr. Maria Wellens, Lannoo, Tielt, 1984)

Fig.5 Vandaag blijft op de hoekgevel alleen nog de afbeelding van Sint Joris aan het vroegere gasthuis herinneren.

Fig.6 De kapel van de Grote Magdaleene, gelegen op de hoek van de Marksesteenweg en de Karel de Goedelaan, in 1813. De oorspronkelijke Middeleeuwse kapel werd in 1607 herbouwd naar de plannen van de Kortrijkse architect Jan Persijn. Ze werd tijdens de bombardementen door de geallieerden in de nacht van 21 op 22 Juli 1944 vernield. (Gewassen tekening door Serafijn Vermote –ref.ibidem)

situatus inter hospitale S.Georgii curtracensis….. actum decembris 1370.(4). Tot 1742 werd het gasthuis gebruikt. In 1752 werd het afgebroken. De kapel bleef echter in gebruik en werd hersteld in 1747. Ze werd verbouwd tot een woonhuis in 1813 en pas afgebroken in het begin van de 20e eeuw. In 1930 werd op dezelfde plaats Café Saint Georges gebouwd (thans Avance schoen winkel), en op de hekgevel prijkt nog altijd het beeld van Sint Joris! Diezelfde schuttersgilde van Sint-Joris, die het gasthuis had opgericht bleef als schuttersgilde

6. Het Sint-Jacob gildehuis (5-6) Het Sint-Jacob gildehuis was gelegen in de Korte Steenstraat, en was volgens J. Vanbossele een pleisterplaats voor pelgrims. 7. De “Grote” en de “Cleene” Magdaleene (6) De Grote Magdaleene, buiten de Rijselsepoort, op de weg naar Marke, achter de gemene weide, was geen gasthuis maar een afzonderingsplaats voor melaatsen of leprozen. Lepra is geen tropische ziekte maar een typische armoeziekte, die nu alleen nog voorkomt in meer

De zieken werden er verzorgd door de ziecman of het ziecwijf, die we nu verplegers zouden noemen. Lepra is echter nooit een massaverschijnsel geweest zoals de pest- en cholera-epidemieën. De bewaarde rekeningen vermelden getallen van 5 zieken in 1487 en 9 in 1567. Vanaf 1576 zouden er geen meer aanwezig geweest zijn. De eerste gegevens in verband met het bestaan van een leprozerie te Kortrijk dateren van 1233. Dan is er in de archieven sprake van grond iuxta

VAN HOSPITAAL TOT a |z GROENINGE

terram leprosum. In 1271 noemde men het domo leprosorum Curtracensi en het eerste betrouwbare gegeven van een kapel dateert van 1331. De kapel werd in 1579 gesloopt en op dezelfde plaats, maar groter, heropgebouwd in 1607. Tijdens de Oostenrijkse periode werd het door een edict van keizer Jozef II in 1784 verboden vooraanstaanden in kerken te begraven en werden begravingen op de kerkhoven in de dorps- en stadskernen niet meer geduld! Zo viel in Kortrijk hetzelfde jaar de beslissing tot de aanleg van een kerkhof buiten de stads muren. De keuze viel op le terrain de la chapelle des lépreux ditte la madelaine hors de la porte de Lille. Het terrein, 729,5 roede groot, volstond voor la paroisse de Courtrai tant extérieur qu’intérieur qui ensemble ne contient que 17 à 18 000 âmes. Daar de Magdalenakapel nu van een stedelijke begraafplaats deel uitmaakte, kreeg ze een nieuwe bestemming als dodenkapel en hoefde de stad niet in de bouw van een bedehuis te voorzien. Na de aanleg van een nieuwe begraafplaats, het Sint-Janskerkhof in de Meensesteenweg raakte het Magdalenakerkhof in verval, en nadat het bij het luchtbombardement van 26 maart 1944 zwaar beschadigd werd, en het bombardement op 21 juli 1944 ook de kapel vernield had, werden beide door het stadsbestuur gesloten en afgeschaft. Vandaag resten op de hoek van de Markse steenweg en de Karel de Goedelaan alleen nog de grondvesten van de kapel, als een laatste herinnering aan de leprozerie van Kortrijk.

De Cleene Magdaleene (6) Daar de Magdalenalazarie, of de Groote Magdaleene een stedelijke instelling was, voorbehouden aan de poorters, was het noodza kelijk niet poorters en de plattelandsbewoners, besmet met lepra elders op te vangen. Daarom bestond in Kortrijk een tweede leprozerie, waar niet bevoorrechte melaatsen of akkerzieken ondergebracht werden. Ze werd de Cleene Magdaleene of cleene lazarye genoemd en bevond zich buiten de Brugsepoort, langs de weg van Kortrijk naar Heule-Watermolen. Deze instelling bleef slechts tot aan het eind van de 16e eeuw bestaan.

De volledige tekst vinden we in het boek van J. Vanbossele terug: Dit es de reghele van den zusteren van onser vrauwen Hospitaele van Curticke gheset in Vlaemsche ute den Latine. Het hospitaal stond open voor alle reizigers en arme zieken met uitzondering van vrauwen bevrucht ende kindren de burst sughende, van pestlijders, leprozen en oude lieden crancke, debiele ende impotent.(7) Vooral in tijden van oorlogen en epidemieën was het hospitaal overbevolkt en plaatsgebrek noodzaakte de zusters een strenge selectie te maken, zodat alleen geneselijke zieken opgenomen werden.

Fig.8-9 De barokkapel en het klooster van de zusters Augustinessen zijn alles wat vandaag nog herinnert aan het vroegere O.L.V.hospitaal.

Fig.7 Melaatse met klepper. Miniatuur uit de statuten van de zusters van het hospitaal Notre-Dame te Doornik (14e eeuw).

8. Het Onze-Lieve-Vrouwehospitaal (5) Het belangrijkste gasthuis te Kortrijk was echter gedurende 700 jaar het Onze-Lieve-Vrouwehos pitaal, gesticht in 1200 of 1204! Ook dit hospitaal werd aanvankelijk bediend door lekebroeders en –zusters die waarschijnlijk leefden volgens de regels van de orde van Cîtaux (Cistercienserorde, die strenge regels van armoede oplegde en ontstaan was in Bourgondië als reactie op de rijkdom en de weelde van de grote abdij van Cluny). Wanneer de communauteit van Kortrijk tot de regel van Sint-Augustinus is toegetreden, weten we niet. Wel moet het vóór 1302 geweest zijn, want in dat jaar worden zij in een pauselijke bul sorores ordinis Sancti Augustini genoemd. De oudste regel van de zusters van het Onze-Lieve-Vrouwehospitaal werd in 1490, door Jean de Thoysi, bisschop van Doornik, opgesteld.

25

26

VAN HOSPITAAL TOT a |z GROENINGE

De pestepidemieën De ziekte kwam uit het oosten samen met de ratten van de schepen. De vlooien brachten de pest over van de rat op de mens. Dat wist men in die tijd nog niet en heel dikwijls wees men de joden als schuldigen aan, die hieronder zwaar te lijden hadden. Wat men wel wist, is dat er na veertig dagen geen gevaar meer was, en uit die tijd dateert de quarantaine waarbij de schepen gedurende veertig dagen voor anker moesten blijven in de haven. Wel moet men weten dat men in die tijd de verschillende epidemieën niet uit elkaar kon houden. Ze werden alle pestilenties genaamd, en af en toe ging het niet om pest maar om tyfus. In Kortrijk woedde in 1637 andermaal de pest. De ziekte greep snel om zich heen en er stierven 1542 mensen. De pestlijders werden buiten de stadsmuren geweerd en samen gebracht op de Gemene Weide, een openbaar domein tussen de Leie, de Magdalenakapel en de steenweg van Kortrijk naar Rijsel. Frans Roelant en Symoen Speghele werden aangesteld als toesienders en de dienaers vande ghepesti feerde upde ghemeene weede.

Fig.10 De geneesheren die de pestlijders bezochten en verzorgden droegen een langkleed en een masker. Dit masker had glazen ogen en een lange bek waarin kruiden en welriekend parfum aanwezig waren tegen de stank van de etterbuilen.

De Badstoven Deze vinden hun oorsprong in het feit dat men warme baden aanprees als middel om lepra te voorkomen. Vanaf de 13e eeuw vond men ze in alle steden. Bij Jan Yperman, de bekende Middeleeuwse Vlaamse geneesheer, wordt rudichkeit ende scorreftheit behandeld met een warm bad. Badstoven waren warme badinrichtingen voor het publiek die echter nogal snel gedegenereerd zijn en een slechte naam kregen. In 1555 schrijft dokter François Rapaert in zijn Almanak die hij te Brugge uitgaf dat: ze niet zeer in usantien zijn; die se gebruycken die gebruyckense meer uit deliciteit ende om wellusticheit dan om geson theytswille”. (8) Samen met het verdwijnen van lepra aan het eind van de 16e eeuw verdwijnen ook de badstoven in Vlaanderen

Noten

1. Peperstraete J. : Waar? Waarom? Wanneer? Historische fragmenten. In: De postiljon van Sint Niklaas. Jubileumuitgave. Groeninghe drukkerij, Kortrijk, 1987. 2. De Cuyper J.: De kapel en het gasthuis Sint-Elooi in Kortrijk 1366-1797. In: De Leiegouw, XIX, afl.1-2, p.7, 1977. 3. van Lerberghe A., Louvaert F.: Geschiedkundig overzicht van de Aloude Gilde van de Edele Ridder Sint Joris te Kortrijk. Drukkerij Soenen, Kortrijk. 4. Rijksarchief Kortrijk: SR. OLV 367 5. Vanbossele J.: Het Onze-Lieve-Vrouwehospitaal in Kortrijk. Groeninghe drukkerij, Kortrijk, 1982. 6. Ooghe R., De Kortrijkse Leprozerij (1233-1944). In: Archeologische en Historische Monografieën van Zuid-WestVlaanderen 11, p.7-53. 7. Archief van het O.L.V. Hospitaal, Kortrijk, H.12/6/1 en H.126 8. Dewitte A.: De geneeskunde te Brugge in de Middeleeuwen. Heemkundige kring M. Van Coppenolle, Brugge, 1973, p.31.

Dr. JOHAN MATTELAER [email protected]

WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN a |z GROENINGE

NIEUWE GENEESHEREN BINNEN a |z GROENINGE Dr. Marie-Louise van Leeuwen werd geboren op 18 juni 1973 te Maassluis. Zij studeerde genees kunde aan de Katholieke Univer siteit Leuven en behaalde in 2003 haar specialisatie Algemene Inwendige Ziekten. In 2004 voltooide zij de specialisatie Geriatrie in het UZ Gasthuisberg te Leuven. Daarnaast volgde zij in 2002 en 2003 de interuniversitaire cursus “palliatieve zorgen voor artsen”, aangevuld met praktijkervaring op de palliatieve eenheid en bij het palliatief support team van het UZ Leuven, onder leiding van professor Menten. Sinds september 2004 werkt zij als staflid op de dienst Geriatrie van a|z GROENINGE. WAT IS VIRTUELE COLOSCOPIE ? Colorectaal carcinoma (CRC) is de derde meest frequent gediagnosticeerde kanker ter wereld en de tweede doodsoorzaak door kanker in België. CRC kan dikwijls vermeden worden indien de poliepen die eraan voorafgaan vroegtijdig herkend en verwijderd worden. Aangezien een kleine (adenomateuze) poliep 10 jaar tijd nodig heeft om te groeien tot klinisch belangrijke afmetingen (diameter van 8 à 10 mm), is de opsporing van deze poliepen dus van het grootste belang vooral indien er in de familiale anamnese antecedenten zijn van coloncarcinoma. Hiervoor is de virtuele coloscopie een eenvoudig onderzoek, dat door de patiënten goed verdragen wordt. Het is een radiologisch onderzoek, dat gereali seerd wordt met behulp van de allernieuwste generatie multi-slice CT-scanners. Het doel van dit onderzoek bestaat er dus in kleine poliepoïde laesies op te sporen. Hiervoor moet het colon dus zo goed mogelijk proper zijn zodat er geen stoelgang meer achterblijft. Enkel op deze manier wordt twijfel tussen kleine stoelgangresten en kleine poliepen vermeden. De darmvoorbereiding gebeurt daags vóór het onderzoek. De patiënt(e) kan hiervoor een voedsel pakket afhalen op de dienst medische beeldvorming van campus Onze-Lieve-Vrouw. De patiënt(e) kan na het onderzoek normaal werken. De dag van het onderzoek zal men een kleine rectale sonde plaatsen en CO2 intrarectaal insuffleren om het colon te doen uitzetten waardoor de poliepen beter zichtbaar zullen worden. Om de darm volledig te relaxeren, zal een spasmolyticum intraveneus toege diend worden. Gedurende 20 seconden moet de patiënt(e) de adem ophouden. Hetzelfde wordt herhaald doch ditmaal in buikligging. Het gehele onderzoek duurt ongeveer 10 minuten waarna de patiënt(e) zijn gewone bezigheden kan hervatten. De informatie verkregen door middel van de CTscanner wordt nadien verstuurd naar een krachtig werkstation, waar de radioloog met behulp van doorge dreven software de beelden zal analyseren in twee- en driedimensionale reconstructies (post-processing) van het inwendige oppervlak van het colon, op zoek naar poliepen. Het is precies alsof men in het colon kijkt, zoals bij de gewone coloscopie, vandaar de naam ‘virtuele’ coloscopie. Resultaten van het onderzoek: Indien het colon perfect normaal is, kan de patiënt(e) volledig gerust zijn. Indien een poliep aangetoond wordt, is een aanvul lende coloscopie door een gastro-enteroloog noodzakelijk onder lichte algemene anesthesie met het doel deze poliep te verwijderen en te ontleden. Indien de poliep te groot is of indien deze poliep tekenen vertoont van kwaadaardige transformatie zal het zeker noodza kelijk zijn om deze chirurgisch te verwijderen. Op de dag van het CT-onderzoek worden geen verdere onderzoeken meer gepland. Gezien de duur van de postprocessing wordt aan de patiënt(e) ook geen resultaat meegedeeld.

Het verslag van dit onderzoek samen met de interes sante beelden worden naar de aanvragende arts gestuurd. AFSPRAKEN VOOR VIRTUELE COLOSCOPIE Deze kunnen gemaakt worden in het secretariaat van de dienst medische beeldvorming van Campus Onze-Lieve-Vrouw medische beeldvorming (Tel: 056 / 30 52 00) of rechtstreeks bij dokter B. Dedeurwaerder (Tel: 056 / 30 59 30). Patiënten komen voor afspraak best persoonlijk naar de dienst Radiologie-Medische Beeldvorming campus Onze-Lieve-Vrouw en krijgen er een voedselpakket voor de darmvoorbereiding samen met uitleg en tekst over die voorbereiding en over het onderzoek zelf.

27

Polus M., Peeters M., Baert F., Vergauwe Ph. e.a., CPT-11 and mitomycin-C in heavily pre-treated patients with metastatic colorectal cancer: A Belgian multicentre phase II study, 2004, Journal of Clinical Oncology, vol 22, 14S, 3716 Flamen P., Van Cutsem E., Lerut A., Cambier JP., Haustermans K., Bormans G., Maes A., e.a. Positron emission tomography for the assessment of the response to induction radiochemotherapy in locally advanced oesophageal cancer, Annals of oncology, 2002, 13: 361-368 De Potter T., Flamen P., Van Cutsem E., Maes A., e.a., Whole body positron emission tomography (PET) with 18F-fluoro-deoxy-D-glucose (FDG) for diagnosis of recurrent gastric cancer, EJNM, 2002, (4): 525-529 Van den Bruel A., Maes A., De Potter T., Mortelmans L. e.a., Clinical relevance of thyroid PET incidentiloma, JCEM, 2002, 87 (4): 1571-1520 Nuyts J., Mortelmans L., Van de Werf F., Maes A., e.a., Cardiac phantom measurement validating the metho dology for a cardiac multi-centre trial with positron emission tomography, EJNM, 2002, 29(12):1588-1593 Dymarkowski S., Szilard M., Maes A., Liu XS. e.a., Assessment of myocardial viability in a porcine model of chronic coronary artery stenosis with dual dobutamine magnetic resonance imaging, Internat.J.of Cardiovascular Imaging, 2003, 19(1): 63-72

WETENSCHAPPELIJKE PUBLICATIES VAN ARTSEN EN KADERLEDEN BINNEN a |z GROENINGE (2001-2004) Het is de bedoeling de wetenschappelijke publicaties van artsen en stafleden die in het kader van a | z Groeninge werken langs deze weg bekend te maken. Hierbij vragen we dringend aan alle diensthoofden alle publicaties binnen hun dienst aan de redactie te melden. Belaen B., Geerinckx K., Vergauwe Ph., Thys J., Internal jugular vein trombosis after ovarium stimu lation, Human Reproduction, 2001, vol.16, 3, 510-512 Goddeeris K.H., Verhamme M., Ramboer C., Maaghernia en gastro-intestinaal bloedverlies, Tijds.Geneesk., 2001, 57, 18, 1245-1250 D’heygere F., Chronic hepatitis C: the impact of compliance on health related quality of life, The interface virology-transplantation, mei 2003 Kindt S., Deman R., D’heygere F., Een 52-jarige vrouw met steatorrhee en bronchëctasiën: mucoviscidosis op latere leeftijd, Tijds.Geneesk., 2004, Nevens F., Van Vlierberghe H., D’Heygere F., Delwaide J., Adler M., Henrion J., e.a. Peginterferon alfa-2 A (Pegasus) plus Ribavirin (Copegus) provides similar respons rate in relapsers than in naïve patients: results from the Belgian randomised trial for naive and relapsers (Bernar)., Hepatology, 2004 Anaert M., Verbeke G., Peetermans W., D’heygere F., Koorts bij een 42-jarige garagist: casus van de maand, 2004, Tijds.Geneesk. George C., Canepeel P., Gevers A., Rutgeerts P., Sifrim D., Lerut A., Tack J., Pneumatic dilatation for severe post-Nissen dysphagia: a prospective study, 2001, Abstract in GI-endoscopy George C., Buchel E., Van Steenbergen W., Nevens F., Verslype C., Yap P., De Grootte J., Fevery J., Autoimmune hepatitis: een overzicht van 112 opeenvol gende patiënten, 2004, Tijds.Geneesk. 60, 12: 880-889

Weidemann F., Dommke C., Bijnens B., Claus P., Maes A., e.a., Defining the transmurality of a chronic myocardial infection by ultrasonic strain rate imaging. The implications for identifying intramural viability – an experimental study, Circulation, 2003, 107:883-888 Van Paesschen W., Dupont P., Van Driel G., Van Billoen H., Maes A., SPECT perfusion changes during complex partial seizures in patients with hippocampal sclerosis, Brain, 2003, 126:1103-1111 Van Quickenborne B., Maes A., Nuyts J., Van Acker F., e.a.,The value of ( 18)FDG-PET for the detection of infected hip prosthesis, Eur.J.Nucl.Med.Mol.Imaging, 2003, 30:705-715 Maes A.,Van Billoen H., Cleyhens B., Mortelmans L., e.a., 99mTc-M-Trodat is not superior to (99m)TcTRODAT-1 for the diagnosis of Parkinson’s disease, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2003, 30: 796-797 Winnock F., Christie M;, Bastra M., Nicolaij D., e.a. Autoantibodies to a 38 kDA glycosylated islet cell membrane antigen in type 1 (pre)diabetes: association with IA-2 and islet cell autoantibodies, Diabetes Care, 2001, 24, 1181-1186 Vanhaverbeke G., Haerens M., Pericardtamponade als primaire manifestatie van een spinocellulair longcar cinoma, Tijds.Geneesk., 2001, 57, 18: 1266-1271 Vanhaverbeke G., Diabetes Mellitus, het belang van een vroegtijdigediagnose, BHL, 2004, 313-316 Haerens M., De lange weg naar huis: op zoek naar een korter binnenpad. Een analyse van de problemen bij interne transfer van acute patënten naar de cardio pulmonaire Spoed dienst in a|z GROENINGE. Voorstel van oplossing met ontwikkeling van klinisch pad. Verhandeling aangeboden tot het verkrijgen van de graad van gediplomeerde in Aanvullende Studies “Ziekenhuisbeleid en -management”. KUL, Juli 2002 Vansteenkiste J., Vandebroek J., Nackaerts K., Deman R., e.a. Influence of cisplatin-use, age, perfor mance status and durat of chemotherapy on symptom control in advanced non-small lung cancer: detailed symptom analysis of a randomised study comparing cisplatinum-vindesine tot gemcitabine, Lung Cancer, 2003, 40 (2):201-202

WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN a |z GROENINGE

28

WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN SYMPOSIUM STROKE UNIT Datum: 2 december 2004 Orangerie Broel Dam 69, 8500 Kortrijk Organisatie: Dr. Paul Bourgeois De dienst neurologie van a|z GROENINGE organiseert op 2 december een 2de symposium over cerebrovasculaire aandoeningen. Daar waar het eerste symposium anderhalf jaar geleden de bedoeling had de toen pas opgestarte afdeling beroertezorg (of ‘stroke unit’) voor te stellen aan de artsen in de regio, is het nu Een eerste deel wordt door de dienst zelf verzorgd met statistische gegevens over de 500 patiënten die op een jaar tijd met een CVA op de stroke unit werden opgevolgd. De nadruk ligt vooral op de resultaten van de intraveneuze trombolyse, die ook worden doorge geven naar een internationale Europese gegevensbank. In een tweede deel zal Dr. Patrick Seynaeve (dienst medische beeldvorming) de mogelijkheden van de beeldvorming bij het acuut CVA toelichten aan de hand van enkele voorbeelden. Als derde spreker zal Dr. Ivan Elegeert (dienst cardiologie) de controverse toelichten over het open foramen ovale als potentiële etiologie van sommige CVA’s en de therapeutische houding hier tegenover (al dan niet sluiten van het defect). Ten slotte wordt afgerond met de huidige opvattingen in de secundaire preventie van het CVA wat toch rechtstreeks belang heeft in de algemene praktijk. Deze topic wordt gebracht door Dr. Vanhooren (dienst neuro logie AZ Sint-Jan, Brugge). Accreditering (30 punten) wordt aangevraagd in rubriek II. HERFSTSYMPOSIUM GASTRO-ENTEROLOGIE Datum: 3 en 4 december 2004 KULAK Etienne Sabbelaan 53, 8500 Kortrijk Organisatie: de artsen van de dienst gastro-enterologie van a|z GROENINGE In samenwerking met de Vlaamse Vereniging voor Gastro-enterologie organiseren de gastro-enterologen van a|z GROENINGE op 3 december een oncologie cursus en op 4 december een symposium met als onderwerpen: Non Alcoholic Fatty Liver Disease Andere oorzaken van leververvetting Exogene obesitas-bariatrische heelkunde

SYMPOSIUM BEHEERSING VAN RAMPSITUATIES Datum: 11 april 2005 Organisatie: Dhr.Marnix Buysschaert en de medewerkers van de afdeling SPOED van

2. Bart Nuttin: DIEPE HERSENSTIMULATIE VOOR BEWEGINGSSTOORNISSEN EN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

a|z GROENINGE

A. Bewegingstoornissen De meest frequent uitgevoerde neurochirurgische ingrepen bij patiënten met bewegingsstoornissen zijn: elektrische stimulatie van nucleus ventralis intermedius als behandeling van tremor (bij de ziekte van Parkinson, essentiële tremor, posttraumatische tremor en tremor bij multipele sclerose) elektrische stimulatie van globus pallidus internus als behandeling van dystonie elektrische stimulatie van nucleus subthalamicus als behandeling van meerdere symptomen bij de ziekte van Parkinson. Het voordeel van deze elektrische stimulatie is de reversibiliteit en de aanpasbaarheid. Vroeger werden irreversibele hersenletsels veroorzaakt, wat nadelen heeft indien er nevenwerkingen optreden.

SYMPOSIUM MOLECULAIRE ASPECTEN EN THERAPIE VAN DE ZIEKTE VAN PARKINSON Datum: 10 december 2004-11-14

a|z GROENINGE Organisatie: Wetenschappelijk Comité 1. Veerle Baekelandt: ZIEKTE VAN PARKINSON Experimentele Neurochirurgie en Neuroanatomie, Katholieke Universiteit Leuven, België De recente identificatie van onderliggende genen bij familiale vormen van de ziekte van Parkinson (asynucleïne, parkine) opent perspectieven voor een beter inzicht in de pathogenese en nieuwe therapeu tische doelwitten en strategieën. Lentivirale vectoren zijn uiterst geschikt voor gentransfer in het centraal zenuwstelsel omdat ze neuronen op efficiënte en stabiele wijze kunnen transduceren. Naast genthera peutische toepassingen bieden lentivirale vectoren de interessante mogelijkheid om neurodegeneratieve aandoeningen te bestuderen en nieuwe ziektemodellen te creëren, door middel van lokale overexpressie van ziekte-geassocieerde genen na stereotactische injectie in de hersenen. Wij hebben lentivirale vectoren gebruikt om asynucleïne (wild-type en mutant) tot expressie te brengen in verschillende hersenregio’s van muizen en ratten. De overexpressie van a-synucleïne induceerde tijds-afhankelijke neuropathologische veranderingen die gelijkenissen vertoonden met Lewy pathologie : abnormale opstapeling van a-synucleïne in cellichaam en neurieten, neuritische varicositeiten en cytoplasma tische inclusies van a-synucleïne, die ook positief waren voor ubiquitine. De a-synucleïne-positieve inclusies werden groter en frequenter met de tijd. Bovendien werd een duidelijke afname in het aantal asynucleïne-positieve neuronen vastgesteld. Dit wijst erop dat overexpressie van a-synucleïne voldoende is om Parkinson-achtige pathologie en neurodegeneratie te induceren. Onze resultaten tonen ook de mogelijkheid aan om met behulp van lentivirale vectoren nieuwe diermodellen voor neurodegenera tieve aandoeningen te creëren. Daarnaast onderzoeken wij momenteel of parkine als een nieuwe neuroprotectieve factor kan fungeren in diermodellen voor de ziekte van Parkinson.

B.Psychiatrische stoornissen Irreversibele hersenletsels worden nog steeds toege bracht bij therapieresistente obsessief-compulsieve stoornis. Wij onderzochten eerst bij de rat en vervolgens bij de mens of het mogelijk zou zijn de obsessies, compulsies en de vaak daarbij geassoci eerde symptomen angst en depressie te verminderen door de reversiebele techniek van elektrische stimulatie uit te voeren, niet in het motorische systeem zoals bij de bewegingsstoornissen, maar in het limbische systeem. We konden aantonen dat deze symptomen zowel op zeer korte als lange termijn in gunstige zin beïnvloed kunnen worden. Deze behandeling zorgt niet alleen voor een afname van de symptomen, het laat ook voor de eerste maal dubbelblind onderzoek toe binnen de neurochirurgie voor psychiatrische aandoe ningen. Deze techniek werd sindsdien eveneens toegepast in verscheidene andere centra in de VS. en Europa en de resultaten werden bevestigd. De hieruit ontstane samenwerkende groep publiceerde richtlijnen over wat volgens ons kan en niet kan met neurochirur gische technieken binnen het domein van de psychi atrie. Dezelfde groep probeert deze therapie te optima liseren, daar de batterij van de stimulator op dit ogenblik bij de meeste patiënten nog te snel leegloopt. Gebaseerd op de bekomen gunstige effecten op het symptoom depressie bij de patiënten met obsessiefcompulsieve stoornis starten trials bij patiënten met therapieresistente majeure depressie.

MEDISCH WETENSCHAPPELIJKE AGENDA VOOR DE REGIO KORTRIJK

2 3-4 7 10 16 20 20 27 1 17 8 17 5 11 21 3 19 20 7 16

Datum

Onderwerp

Locatie

Organisator

december december december december december januari januari januari februari februari maart maart april april april mei mei mei juni juni

Symposium Stroke Unit Symposium Gastro-enterologie Gynaecologie-Verloskunde Moleculaire aspecten en therapie bij Parkinson Naar Geneeskunde in een economisch keurslijf Gynaecologie-Verloskunde Gestoorde leverenzymen Algemene vergadering Palliatieve eenheid: de praktijk AB-Beleid Gynaecologie-Verloskunde Dermato Quiz Psychiatrie Rampenmanagement Beheersing van rampsituaties Probleemgericht denken in reumatologie Samenwerking in netwerken Kritisch Huisarts zijn Symposium Praktische Gynaecologie Prenatale echografie Radiologie Genetica en psychiatrie

Orangerie Broel Kulak H. Hart Menen a|z GROENINGE Gruzenberg Kulak Katho of Zevenkamer Gruzenberg a|z GROENINGE Gruzenberg Kulak Gruzenberg Kliniek H. Familie

Dienst neurologie a|z GROENINGE Dienst Gastro-entero a|z GROENINGE Huisartsenkring Zuid West-Vl. Wetenschappelijk comité a|z GROENINGE Huisartsenkring Zuid-West Vl. PUC-Fac.Geneeskunde Huisartsenkring Zuid-West Vl. Huisartsenkring Zuid-West Vl. Huisartsenkring Zuid-West Vl. Huisartsenkring Zuid-West Vl. PUC-Fac. Geneeskunde Huisartsenkring Zuid-West Vl. Huisartsenkring Zuid-West Vl. Afdeling spoed a|z GROENINGE Huisartsenkring Zuid-West Vl. Huisartsenkring Zuid-West Vl. Huisartsenkring Zuid-West Vl. Dienst Gynaecologie a|z GROENINGE Huisartsenkring Zuid-West Vl. Huisartsenkring Zuid-West Vl.

Gruzenberg Gruzenberg Gruzenberg ZH Waregem Gruzenberg