perinatoloog Moeder en Kind Centrum Erasmus MC subafdeling verloskunde en prenatale geneeskunde

Nierziekten en zwangerschap

Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog/perinatoloog Moeder en Kind Centrum Erasmus MC subafdeling verloskunde en prenatale geneeskunde

Waar gaan we het over hebben ?  Wat is bevallen in Nederland  Hoe veilig is bevallen in Nederland

 Wat zijn de effecten op vruchtbaarheid van nierziekten  Wat zijn de effecten op zwangerschap van nierziekten  Wat zijn de effecten op van nierziekten op zwangerschap

2

Mohangoo et al. Ned Tijdschr Geneesk 2008; 152: 2718

Prognose van het aantal bevallingen in Nederland

Perinatale sterfte, zet de trend zich door ? 35 30 25 20 15 10 5 0 1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2005

Het totaal van de doodgeborenen na een zwangerschap van ten minste 28 weken plus de overleden baby's binnen een week na de geboorte per 1000 geboortes. Zie ook: Perinatale sterfte (WHO) (Bron CBS)

Wat hebben we ervoor moeten doen ?

Wijze van bevallen in Nederland (1950)

13 2

spontaan sectio caesarea forcipale extractie

85

Wijze van bevallen in Nederland (2005)

9,4

0,5

15,1 spontaan sectio caesarea vacuumextractie forcipale extractie 74,9

Bron: PRN 2005

Doen we het eigenlijk wel goed ?

Perinatale sterfte in Europa

Waarin wijkt de Nederlandse verloskundige zorg af van het buitenland ?

Thuisbevallingen 2005: 25-30 % van alle bevallingen

En in de stad ? Door wie ?

Percentage thuisbevallingen in Nederland

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1950 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2005

Winst ?

Hoogendoorn, NTVG, 1986

Aanpassing aan de zwangerschap  Enorme veranderingen in diverse orgaansystemen  Huiddoorbloeding  Borsten

 Bloedstolling  Hormonen  Weefselgroei

 Vreemd lichaam acceptatie = afweersystemen

15

Hemodynamische veranderingen in de zwangerschap

 Hartminuut volume + 40-50 % (30 % naar de baarmoeder)  Totaal bloedvolume + 40 % (hemodilutie, fysiologische anemie)  Systemische vaatweerstand - 20-30 %

 Nierperfusie

+ 50-60 %

Hartminuutvolume: tijdens de zwangerschap 100 % 50 % Foetaal gewicht: 8 wks - 8 gm 16 wks - 200 gm

40 17 J 1992;68:540Br Heart 543

Physiological changes to the kidney during healthy pregnancy

Belangrijke aanpassingen van de nier

Williams D , Davison J BMJ 2008;336:211-215

Nierfunctie tijdens de zwangerschap

Br J Obstet Gynaecol 1981;88:1

Andere veranderingen in de zwangerschap

 Ademminuut volume + 40-50 % (Verminderde buffercapaciteit)  Zuurstof consumptie (Versnelde hypoxie)

+ 20 %

 Vertraagde maaglediging (Meer kans op aspiratie)  Hogere zuurgraad maagsecretie ([Aspiratie pneumonie (Mendelson’s syndrome])

Hoe gaat het met zwanger worden ?

22

23

24

25

26

27

Wat moet je voor de zwangerschap weten ?  Nierfunctie  Bloeddruk

 Mate van eiwitverlies  Welk type onderliggende nierziekte en mate van ernst

28

De ernst van je nierziekte

Hoe vaak nierziekte tijdens zwangerschap ?  Stadium 1 en 2

3% van alle vrouwen in de fertiele levensfase (20-39 jaar)

 Stadium 3, 4 en 5

1 op 150 vrouwen in de fertiele levensfase

30

Hoe kun je je voorbereiden ?  Starten met foliumzuur ( 1 dd 400 mg)  Starten met aspirine (1 dd 80 mg)

 Veranderen en aanpassen van je medicatie  Gezond leven  Bezoek een gynaecoloog of internist om je kinderwens te bespreken: risico’s voor jou en je kind afwegen, erfelijkheid

31

Wat is gezond leven ?  Geen nicotine, alcohol of andere verslavende middelen  Eet gezond

 Beweeg voldoende  Zorg voor een goed gewicht (te mager is ook niet goed)

32

 RIVM Teratologie Informatie Service:  tel. 030-2742836

33

Medicatie bij hoge bloeddruk  ACE remmers (Renitec)

 Diuretica (plasmiddelen)  Beta-blokkers (Atenolol)

 Alpha en beta blokkers (Trandate)

 Alpha-Methyl-Dopa (Aldomet)  Ca-re-entry blokkers (Adalat)  Alpha blokkers (Hydralazine)

34

Beïnvloedt de nierfunctie zwanger worden ?  Bij een slechtere nierfunctie ontstaan meer cyclusstoornissen en daarmee meer problemen bij de eisprong  Een onregelmatige cyclus begint te ontstaan bij een GFR < 15 ml/min  Amenorrhoe (wegblijven van de menstruatie) bij een GFR < 5 ml/min

 De vruchtbaarheid herstelt na starten van hemodialyse, maar veel minder bij peritoneaal dialyse  De vruchtbaarheid herstelt binnen 3-6 maanden na niertransplantatie

35

Hoe gaat het met zwanger zijn ?

Vormen van prenatale diagnostiek  Invasieve diagnostiek:  Chorionvilli biopsie (vlokkentest)  Amnionpunctie (vruchtwaterpunctie)

 Cordocentese (navelstrengpunctie)  Niet-invasieve diagnostiek:  Vroege en late serumscreening  Meten nuchal translucency (nekplooimeting)

 Structurele echoscopie 37

Hoe loopt het nou af ?  Vroeggeboorte  Groeivertraging

 Doodgeboorte  Preeclampsie (zwangerschapsvergiftiging)

38

Hoe loopt het nou af ?

39

Hoe loopt het nou af ?

40

definitie - geboorte voor de 37ste week van de zwangerschap Vroeggeboorte

spontane vroeggeboorte - weeën - gebroken vliezen iatrogene vroeggeboorte - sectio caesarea

Zwangerschapsduur

42

Hoe vaak komt vroeggeboorte voor ? Goldenberg Lancet 2008;371:75

Maar hoe te vroeg beval je dan ? • 20 – 28 wk

5%

• 28 – 31 wk

15 %

• 32 – 33 wk

20 %

• 34 – 36 wk

60-70 %

gevolgen vroeggeboorte - neonatale sterfte - neonatale morbiditeit IRDS bronchopulmonale aandoeningen hersenbloedingen Ernst is omgekeerd evenredig met zwangerschapsduur

Hoe loopt het nou af ?

46

Preeclampsie  Wat is preeclampsie ?  Wat zijn de verschijnselen ?

 Wat is de behandeling ?  Wat is de lange termijn prognose ?

Definitie zwangerschapshypertensie ISSHP = International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy  Bloeddruk groter of gelijk

 Na de 20e zwangerschapsweek

 diastolisch 90 mmHg en/of

 Voorheen een normale bloeddruk

 systolisch 140mmHg

 Hypertensie drie maanden postpartum verdwenen

 (minimaal 2x gemeten)

Definitie milde pre-eclampsie ISSHP = International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy  Zwangerschapshypertensie

 Proteinurie (minimaal 300 mg/24 uur)  (24-uurs urine (gouden standaard), albumen stick, eiwit/kreatinine ratio)

Definitie ernstige pre-eclampsie ISSHP = International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy  Pre-eclampsie en een of meer:

 RR diastolisch ≥ 110 mm Hg en/of systolisch ≥ 160 mm Hg  Proteinurie > 5 g/24 uur  Oligurie van minder dan 500 ml in 24 uur  Cerebrale of visuele stoornissen  Longoedeem of cyanose

 Pijn in epigastrio of de rechter bovenbuik  Gestoorde leverfuncties  Trombocytopenie  Foetale groeivertraging

ACOG Practice Bulletin Number 33 2002

Definitie HELLP syndroom ISSHP = International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy  Pre-eclampsie en

 Hemolyse (H)  Verhoogde leverfuncties (EL)  Laag trombocyten aantal (LP)

Klinische symptomen ernstige preeclampsie  Pijn rechter bovenbuik of in epigastrio

90 %

 Misselijkheid, braken

50 %

 Algemene malaise

90 %

 Gewichtstoename, oedeem

60 %

 Hypertensie

80 %

Invloed pre-eclampsie op orgaansystemen  Hersenen:

 Foetus:

 Eclampsie, Bloeding, Corticale Blindheid, Visusstoornissen

 Groeivertraging, Hypoxie, Intrauteriene Vruchtdood

 Lever:  Pijn, Zwelling, Bloeding, Ruptuur, Stijging Transaminasen

 Bloed:  Trombocytopenie, DIS, Hemolyse  Longen:  Longoedeem

Obstetrische High Care Erasmus MC

 De Behandeling =  Zwangerschap Stoppen

Belangrijke punten voor de behandeling

Controles in de zwangerschap  Controles nierfunctie, bloeddruk, albuminurie  Groeicontrole foetus

 Opsporen urineweginfectie  Frequentere controles dan bij “gezonde” zwangeren

57

Medicatie bij hoge bloeddruk  ACE remmers (Renitec)

 Diuretica (plasmiddelen)  Beta-blokkers (Atenolol)

 Alpha en beta blokkers (Trandate)

 Alpha-Methyl-Dopa (Aldomet)  Ca-re-entry blokkers (Adalat)  Alpha blokkers (Hydralazine)

58

Medicatie om ontstekingen of afweer te voorkomen  Corticosteroiden  Imuran

 Cyclosporine

59

De bevalling  IN PRINCIPE GEEN SPECIFIEKE PROBLEMEN TE VERWACHTEN

Borstvoeding bij nierziekten ?  Moet en kan  Medicatie aanpassen  Geen Imuran, Cyclosporine  Geen Adalat, Aldomet

61

Conclusies  Zwangerschap en nierziekte is goed mogelijk  Weet wel waaraan je begint

 Houdt rekening met problemen