DUURZAAM RENOVEREN Voor inlichtingen kan u steeds terecht in de Woonwinkel, Welzijnshuis, Abingdonstraat 99, 9100 Sint-Niklaas tijdens de openingsuren of telefonisch op 03 778 32 42.
AANVRAAG TOT HET BEKOMEN VAN EEN STEDELIJKE PREMIE DUURZAAM RENOVEREN VOOR WIE GEEN TOELAGE KAN KRIJGEN VAN WONEN-VLAANDEREN (na uitvoering van de werken, binnen de 12 maanden na factuurdatum aan te vragen)
Naam
:
…….……………………..…………………………………………………………………
Gehuwd/samenwonend met :
………………………………..……………………………………………………………
Adres
:
……………………………………..………………………………………………………
Telefoonnr/GSM
:
…………………………………………..…………………………………………………
Email
:
………………………………………………..……………………………………………
IBAN
:
BE ………………………………………….……..………………………………………
heeft werken uitgevoerd in het kader van duurzaam renoveren aan de woning gelegen te Adres renovatiewoning
:
……………….…………………………………………..…………………………………
Bouwjaar
:
……………..…………………………………………………………….…………………
Niet-geïndexeerd KI
:
……………………….…… (Kadastraal inkomen maximaal 1.200 EUR)
Naam huurder
:
…………….…………………………………………………..……………………………
Telnr/GSM huurder
:
………….…………………………………………………………..………………………
Huurprijs renovatiewoning
:
……………………………… (enkel indien eigenaar–niet – bewoner )
De aanvrager is:
eigenaar – bewoner
eigenaar – niet – bewoner
Documenten als bijlagen:
kopie van nederlandstalige facturen met vermelding van de technische voorwaarden (verplicht) keuringsattest ADMINISTRATIE
Premie duurzaam renoveren wordt aangevraagd voor:
de eerste keer
de tweede keer
de derde keer
de vierde keer de vijfde keer
De aanvrager verkreeg reeds eerder een:
stedelijke premie voor volgende werken: ………………………………………………………………………….
Renovatie- en/of Verbeteringspremie van de Vlaamse overheid
De premie zal integraal worden teruggevorderd indien: - de aanvrager voor de woning een renovatie- of verbeteringspremie van de Vlaamse overheid heeft bekomen voordat de stedelijke premie duurzaam renoveren werd aangevraagd; - de aanvrager voor de woning een renovatie- of verbeteringspremie van de Vlaamse overheid heeft bekomen binnen de 5 jaar na uitbetaling van de stedelijke premie duurzaam renoveren.
Datum en handtekening
…………………. 2016 (datum)
…………………..…………………….….…... (handtekening)
2
Renovatieadres: ……………………………………………………………………………………………..…. OVERZICHTSLIJST INGEDIENDE FACTUREN (Nederlandstalig) (let op: GEEN kasticketten)
Het is noodzakelijk dat de technische vereisten hieronder ingevuld, terug te vinden zijn op de factuur!
Dakwerken (enkel met dakisolatie) o o o o o
Het betreft een plat dak Aanbrengen van een winddicht onderdak Plaatsen dakisolatie Isolatie uit nagroeibare grondstoffen (materiaal : ……………………..………..………) Hout afkomstig uit duurzaam beheerde bossen
Dakisolatie
R-waarde*
……………………… m²K/W
(≥ 4 m²K/W)
Naam aannemer of leverancier *
Datum factuur en factuurbedrag * (incl. BTW) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur
Buitenschrijnwerk o o
Natuurverven of aanverwante natuurlijke afwerkingsproducten Hout afkomstig uit duurzaam beheerde bossen
Hoogrendementsglas
U-waarde*
………………… W/m²K (max. 1,1 W/m²K)
Naam aannemer of leverancier *
Datum factuur en factuurbedrag * (incl. BTW) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur
Weren van optrekkend vocht Naam aannemer of leverancier *
Datum factuur en factuurbedrag * (incl. BTW) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur
3
Gevelwerken (enkel met isolatie) o o o o
Plaatsen gevel- of buitenmuurisolatie Natuurverven of aanverwante natuurlijke afwerkingsproducten Isolatie uit nagroeibare grondstoffen (materiaal : …………………………….………) Hout afkomstig uit duurzaam beheerde bossen
Gevel- of buitenmuurisolatie
R-waarde*
………………… m²K/W
(≥ 1 ,3 m²K/W)
Naam aannemer of leverancier *
Datum factuur en factuurbedrag * (incl BTW) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur
Nutsleidingen (EGW) o
Keuringsattest
Naam aannemer of leverancier *
Datum factuur en factuurbedrag * (incl BTW) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur
Hemelwaterinstallatie o o o
Volledige dakoppervlakte aangesloten (indien niet: motivering) Plaatsen hemelwaterput (indien niet: motivering) Plaatsen pomp
Horizontale dakoppervlakte (gegevens door aanvrager zelf)
Volume van de hemelwaterput * Welke aansluitingen zijn voorzien (gegevens door aanvrager zelf)
Wc, wasmachine, buitenkraan, andere …
Naam aannemer of leverancier *
Datum factuur en factuurbedrag * (incl. BTW) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur 4
Hernieuwbare productie-energie: Fotovoltaïsche panelen (zonnepanelen) Naam aannemer *
Datum factuur en factuurbedrag * (incl BTW) Ik verklaar op eer dat: o het dak van mijn woning geïsoleerd is met een R-waarde van minstens 3,5 m²K/W o er dubbele beglazing aanwezig is o er hoogrendementsverwarming in de woning is.
…………………..…………………….….…... (handtekening aanvrager) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur
Warmtepomp o
kopie van ingevulde en ondertekende premieaanvraag warmtepomp Eandis (verplichte bijlage!)
Merk Warmtepomp *
COP bepaald door *
o o
EN 14511 CETIAT
Type warmtepomp: * o o o
Warmtepomp type lucht/water Warmtepomp type water/water Warmtepomp type bodem/water
COP: ………. (min 3,1) COP: ………. (min 4,3) COP: ………. (min 4,3)
Naam aannemer *
Datum factuur en factuurbedrag * (incl. BTW) Ik verklaar op eer dat de warmtepomp niet gebruikt wordt voor zwembadverwarming of actieve koeling. …………………..…………………….….…... (handtekening aanvrager) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur
5
Zonneboiler o
Kopie van ingevulde en ondertekende premieaanvraag zonneboiler Eandis (verplichte bijlage!)
Naam aannemer *
Datum factuur en factuurbedrag* (incl. BTW) Ik verklaar op eer dat de zonneboiler niet gebruikt wordt voor zwembadverwarming. …………………..…………………….….…... (handtekening aanvrager) *dient verplicht vermeld te worden op de factuur
6
