BELANGRIJK:
De hierna gevraagde gegevens zijn noodzakelijk voor het bepalen van de stedelijke subsidie. Ingeval van twijfel kan u voor inlichtingen steeds terecht bij het stadsbestuur, dienst milieu, tijdens de kantooruren (tel. 03 760 92 19).
AANVRAAG TOT HET BEKOMEN VAN EEN STEDELIJKE SUBSIDIE VOOR DUURZAAM BOUWEN (na uitvoering van de werken, maximaal 12 maanden na factuurdatum aan te vragen) Naam
:
……………………………………………………………………………………………………
Adres
:
……………………………………………………………………………………………………
Telefoonr/GSM
:
……………………………………………………………………………………………………
Email
:
……………………………………………………………………………………………………
IBAN
:
……………………………………………………………………………………………………
heeft werken in het kader van duurzaam bouwen uitgevoerd aan de woning gelegen te Adres
:
……………………………………………………………………………………………………
Bouwjaar
:
……………………………………………………………………………………………………
Niet-geïndexeerd KI
:
……………………………………….(Kadastraal inkomen maximaal 1200 EUR)
en vraagt hiervoor de toekenning van een stedelijke subsidie aan.
De aanvrager is: (aankruisen wat past)
eigenaar
huurder (in dit geval moet de eigenaar mee voor akkoord ondertekenen)
Documenten als bijlagen:
Kopie van de factuur met vermelding van de technische voorwaarden (verplicht)
Het betreft: (aankruisen wat past)
Renovatie
Nieuwbouw
1
1.
De vervanging van enkel of dubbel glas door HOOGRENDEMENTSBEGLAZING (enkel voor bestaande woningen van min. 5 jaar)
Gegevens nieuwe beglazing:
Merk
*:
…………………………………………………………………
Type
:
…………………………………………………………………
U-waarde
*:
…………………….W/m2K (maximaal 1,1 W/m2K)
Oppervlakte
*:
…………………………………………………………… m2
Plaatsingsdatum :
…………………………………………………………………
Verkoper
*:
…………………………………………………………………
Kostprijs
*:
………………………………………….EUR (incl. BTW)
Het gaat hier om de vervanging van enkel of dubbel glas *
* dient verplicht vermeld te worden op de factuur
Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ………………… EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen:
2.
Het plaatsen van (bijkomende) DAKISOLATIE met gewone isolatiematerialen (enkel voor bestaande woningen van min. 5 jaar)
Gegevens isolatiemateriaal:
Merk
*:
…………………………………………………………………
Type
*:
…………………………………………………………………
R-waarde
*:
………………………..m2K/W (minimum 4 m2K/W)
Geïsoleerde dakoppervlakte:
………………………………………………… m2
Totale dikte van de aangebrachte isolatie *:
………………………….. cm
Plaatsingsdatum :
…………………………………………………………………
Verkoper
*:
…………………………………………………………………
Kostprijs
*:
……………………….EUR (incl. plaatsing en BTW)
* dient verplicht vermeld te worden op de factuur Enkel de kostprijs van het isolatiemateriaal en de plaatsing ervan komen in aanmerking voor de subsidie. Een duidelijke opsplitsing van de kostprijs dient verplicht vermeld te worden op de factuur. Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ………………… EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen:
2
3.
Het plaatsen van (bijkomende) WANDISOLATIE met gewone isolatiematerialen (enkel voor bestaande woningen van min.5 jaar)
Gegevens isolatiemateriaal:
Merk
*:
…………………………………………………………………
Type
*:
…………………………………………………………………
Buitenmuurisolatie * Binnenmuurisolatie * Spouwmuurisolatie * R-waarde
*:
………………………..m2K/W
(minimum 2 m2K/W voor binnen- en buitenmuurisolatie) (minimum 1,3 m2K/W voor spouwmuurisolatie) Geïsoleerde wandoppervlakte: ………………………………………………… m2 Totale dikte van de aangebrachte isolatie *:
……………………..…… cm
Plaatsingsdatum :
…………………………………………………………………
Verkoper
*:
…………………………………………………………………
Kostprijs
*:
……………………….EUR (incl. plaatsing en BTW)
* dient verplicht vermeld te worden op de factuur Enkel de kostprijs van het isolatiemateriaal en de plaatsing ervan komen in aanmerking voor de subsidie. Een duidelijke opsplitsing van de kostprijs dient verplicht vermeld te worden op de factuur. Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ………………… EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen:
4.
Het plaatsen van (bijkomende) VLOERISOLATIE met gewone isolatiematerialen (enkel voor bestaande woningen van min.5 jaar)
Gegevens isolatiemateriaal:
Merk
*:
…………………………………………………………………
Type
*:
…………………………………………………………………
R-waarde
*:
………………………..m2K/W (minimum 2 m2K/W)
Geïsoleerde vloeroppervlakte:
………………………………………………… m2
Totale dikte van de aangebrachte isolatie *:
………………………..… cm
Plaatsingsdatum :
…………………………………………………………………
Verkoper
*:
…………………………………………………………………
Kostprijs
*:
…………………..…. EUR (incl. plaatsing en BTW)
* dient verplicht vermeld te worden op de factuur Enkel de kostprijs van het isolatiemateriaal en de plaatsing ervan komen in aanmerking voor de subsidie. Een duidelijke opsplitsing van de kostprijs dient verplicht vermeld te worden op de factuur.
3
Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ……………………EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen:
5.
Het plaatsen van (bijkomende) ISOLATIE met isolatiematerialen uit NAGROEIBARE grondstoffen
Gegevens isolatiemateriaal:
Merk
*:
…………………………………………………………………
Type
*:
…………………………………………………………………
Gebruik (aankruisen wat past)
dak
(R-waarde minimum 5 m2K/W)
wand
(R-waarde minimum 3 m2K/W)
vloer
(R-waarde minimum 3 m2K/W)
R-waarde
*:
……………………………………………………….m2K/W ………………………………………………… m2
Geïsoleerde oppervlakte:
Totale dikte van de aangebrachte isolatie *:
…………………..……… cm
Plaatsingsdatum :
…………………………………………………………………
Verkoper
*:
…………………………………………………………………
Kostprijs
*:
……………………… EUR (incl. plaatsing en BTW)
* dient verplicht vermeld te worden op de factuur Enkel de kostprijs van het isolatiemateriaal en de plaatsing ervan komen in aanmerking voor de subsidie. Een duidelijke opsplitsing van de kostprijs dient verplicht vermeld te worden op de factuur. Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ………………… EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen:
6.
Het plaatsen van een ZONNEBOILER
Betreft een installatie voor de verwarming van * (aankruisen wat past)
sanitair water
woningverwarming
combinatie sanitair tapwater en woningverwarming
zwembad (komt niet in aanmerking)
De installatie is getest volgens de norm * ( aankruisen wat past)
Gegevens installatie:
EN 12975
EN 12977
Collectoroppervlakte
:
…………………………………………………m2
Inhoud voorraadvat
:
………………………………………………..liter 4
Verkoper
*:
……………………………………………………
Kostprijs
*:
…………..EUR (incl. plaatsing en BTW)
* dient verplicht vermeld te worden op de factuur Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ………………… EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen:
7.
Het gebruik van FSC-gelabeld (of gelijkwaardig-gelabeld) DAKTIMMERWERK en BUITENSCHRIJNWERK
hout
voor
Gegevens FSC-label (CoC nummer) of gelijkwaardig label *: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..……… Toepassing :
……………………………………………………………………………………………………
Kostprijs
………………………………………… EUR (excl. glas; incl. plaatsing en BTW)
*:
* dient verplicht vermeld te worden op de factuur Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ………………… EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen:
8.
Het plaatsen van een WARMTEPOMPSYSTEEM Het betreft: (aankruisen wat past)
warmtepompboiler voor verwarming sanitair water (niet voor zwembad) COP-waarde
………….…….
(minstens 2, gemeten volgens EN 255-3)
warmtepompsysteem voor woningverwarming COP-waarde
*: *:
………….…….
(minstens 3,5, gemeten volgens EN 14511)
combiwarmtepompysteem voor verwarming sanitair water en woningverwarming COP-waarde
*:
………….…….
(minstens 3,5, gemeten volgens EN 14511)
Type (warmtebron/warmteafgifte) (aankruisen wat past)
lucht/lucht (komt niet in aanmerking)
lucht/water
grond/water
water/water
5
Gegevens:
Verkoper
*:
………………………………………………………………..
Kostprijs
*:
……………………. EUR (incl. plaastsing en BTW)
*dient verplicht vermeld te worden op de factuur Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ………………… EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen: 9.
Het gebruik van natuurverven en aanverwante afwerkingsproducten voor binnenen/of buitentoepassingen Het betreft (aankruisen wat past)
verven, lakken, vernissen, beitsen en aanverwante Productgegevens
*:
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
oliën, wassen en aanverwante Productgegevens
*:
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
leempleisters Productgegevens
*:
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
Kostprijs
*:
………………………………… EUR (incl. plaatsing en BTW)
*dient verplicht vermeld te worden op de factuur Vak bestemd voor de administratie: Bedrag subsidie: ……………………EUR Goedkeuring: ja/nee Opmerkingen:
6
In te vullen bij ELKE aanvraag: Worden er nog subsidies aangevraagd bij andere instanties? (niet cumuleerbaar met andere stedelijke bouw- en renovatiesubsidies)
nee
ja, bij
…………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….
De aanvrager neemt er kennis van dat: -
-
-
de werken mogen uitgevoerd worden in eigen beheer of door een erkende aannemer. De installatie van een warmtepompsysteem moet echter gebeuren door een erkend aanemer. bij het indienen van dit aanvraagformulier de nodige facturen (of kopijen) moeten bezorgd worden om de aankoop te staven en te bewijzen dat het resultaat voldoet aan de technische voorwaarden. Deze officiële facturen dienen het bewijs te omvatten dat voldaan werd aan de technische voorwaarden (U-waarde, R-waarde, …). de facturen moeten voldoende gedetailleerd worden opgemaakt op datum, naam van de aanvrager van de subsidie én met vermelding van het adres waar de werken zijn uitgevoerd, ten einde controle mogelijk te maken. Bestelbons, leveringsbons en kastickets worden niet als aankoopbewijs aanvaard. de aanvraag tot het bekomen van de subsidie moet gebeuren maximaal 12 maanden na de factuurdatum. de subsidies cumuleerbaar zijn met andere subsidies (federale, Vlaamse, provinciale subsidies) maar niet met andere stedelijke bouw- en renovatie subsidies. de totale stedelijke subsidie maximaal 2500 EUR per woning bedraagt binnen een periode van 10 jaar. het niet-geïndexeerd kadastraal inkomen van de woning waarvoor de aanvraag wordt ingediend maximaal 1200 EUR bedraagt. Vak bestemd voor de administratie: TOTAAL bedrag subsidie: ………………… EUR Goedkeuring: ja / nee Opmerkingen:
Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van het gemeentelijk reglement houdende het verlenen van een subsidie voor duurzaam bouwen. Ondergetekende verklaart in eer en geweten dat de aanvraag correct is ingevuld. Ondergetekende verklaart zich akkoord met alle bepalingen van het reglement. Datum
:
……………………………………………………………………………………………………
Handtekening(en)
:
……………………………………………………………………………………………………
(Dit formulier dient gericht te worden aan het College van Burgemeester en Schepenen, Grote Markt 1, 9100 Sint-Niklaas.)
De stad Sint-Niklaas (Grote Markt 1, 9100 Sint-Niklaas), verantwoordelijke voor de verwerking, verwerkt uw persoonsgegevens voor doelstellingen van intern beheer, met name de vlotte behandeling van uw aangifte, verzoek, melding of klacht en ook voor het opmaken van anonieme statistieken. Als blijkt dat het voor de behandeling ervan noodzakelijk is, kunnen bepaalde gegevens aan derden worden meegedeeld. U hebt recht op inzage en, in voorkomend geval, verbetering van uw persoonsgegevens. Aanvullende inlichtingen kan u bekomen bij het stadsbestuur van Sint-Niklaas.
7
