Grip op menselijk falen met FlowZ. Simona Orzan en Peter Van Gestel Delta PI

Grip op menselijk falen met FlowZ

Simona Orzan en Peter Van Gestel Delta PI AMC Seminar, Den Helder, 3 november 2011

“Errare humanum est”

Wat is een menselijke fout? Een menselijke fout is het niet of onjuist uitvoeren van een gewenste taak taak.… … gegeven dat voldoende voorwaarden voor correcte uitvoering aanwezig zijn.

Grip? • Menselijke fouten zijn niet te controleren, maar foutbevorderende situaties wel • Hoe kunnen we inschatten, voorkomen en managen foutbevorderende situaties? • Hoe waarschijnlijk is een menselijke fout in een gegeven situatie?

Menselijk Handelen Analyse • Met een Menselijk Handelen Analyse (MHA) wordt het menselijk gedrag in een professionele omgeving beschreven in termen van succes en faalkansen • Veelal is een MHA onderdeel van een risicoanalyse gericht op de werking (en het falen) van een (technisch) systeem

MHA Taakanalyse

Faalanalyse

• Logische beschrijving van de geanalyseerde taak • Consensus gezocht

• Mogelijke soorten falen • invloedsfactoren

Maatregelen

Kansbepaling

• preventie • mitigatie

• Kwantificering

MHA Taakanalyse

Faalanalyse



Maatregelen

Kansbepaling


• Kwantificering

1. Taakanalyse

Voorbeeld van een Hierarchische taak analyse

Testen Nooddiesel

Diesel op handbediening nemen (monteur)

Diesel lokaal controleren (monteur)

Diesel test uitvoeren

Diesel terug naar automaat (monteur)

Diesel starten (bedienaar)

Diesel 1 uur laten draaien (bedienaar)

Diesel stoppen (bedienaar)

Tests / metingen uitvoeren (dieselspecialist)

1. Taakanalyse

Voorbeeld van een procedure Hoofdproces: 3.2 Werkstroombeheersing Deelproces: 3.2.5 Werkuitgifte, uitvoering en afsluiting

Input

Proces

File:

Output

werkbon

Werkbon Incl. werkinstructies

3.2.5.1 Werkuitgifte

Vereiste materialen/ diensten

Afname protocol

3.3.2 Materiaal uitgifte

3.3.5.3 Uitvoerder (aannemer) Voordat de uitvoering kan aanvangen, moeten eerst de vereiste artikelen beschikbaar worden gesteld door deze o.a. uit het magazijn te halen en te registreren volgens proces materiaaluitgifte.

3.3.5.4 Uitvoerder (aannemer) Uitvoeren van de opdracht kan aanvangen.

3.3.5.4 Uitvoering opdracht

3.3.5.5 Werkgereed?

Status: In uitvoering

Nee

3.3.5.3 Uit magazijn halen

Werkbon

3.2.5.1 Technisch operationeel coördinator Aan begin van het werk worden de werkopdrachten uitgeprint inclusief werkinstructies en verdeeld aan de contractmanager, waarop de activiteiten zijn omschreven. 3.2.5.2 Uitvoerder (aannemer) Als er geen materiaal nodig is, kan tot uitvoering overgegaan worden.

3.2.5.2 Materiaal Nodig? Ja

Infor EAM 8.3 functie

Algemeen: Het proces werkvoorbereiding wordt niet ondersteund door het OMS, loopt buiten het OMS om, omdat dit proces is uitbesteed aan diegene die het werk heeft aangenomen.

Start Werkuitgifte, uitvoering en afsluiting

Weekplan

Revisienr: 1.0

Beschrijving

Nee

3.2.1 Plannings

3.3.5.5 Uitvoerder (aannemer) Tijdens de uitvoering wordt de voortgang bijgehouden. Wanneer het werk niet gereed komt volgens planning, wordt de opdracht via planningsproces weer ingepland. Betekent dat aan het einde van de week dit doorgegeven moet worden aan de technisch operationeel coördinator die de weekplanning voor de komende week aanpast.

Ja 3.3.5.6 Werkorder inclusief werkinstructie inmemen

3.3.5.6 Manager contract De contractmanager neemt de werkopdracht incl. werkinstructie in. De analyse van de storing is hierop vastgelegd. Opmerking: Proces wordt binnen het corridorteam afgestemd 3.3.5.7 Manager contract Wanneer de werkzaamheden volgens opdracht zijn uitgevoerd wordt de opdracht gereed gemeld.

Werk gereed

3.3.5.7 gereedmelding

Relevante gegevens

3.3.5.8 Administratie gereedmelding

3.3.5.8 Senior medewerkers C, E en W Wanneer alle relevante gegevens incl. inspectieresultaten van de aannemer geregistreerd zijn, kan de opdracht administratief worden afgesloten (medewerkers OBH registreren de gegevens in het OMS).

3.3.5.9 Werkopdracht afmelden

3.3.5.9 Technisch operationeel coördinator Als laatste stap wordt de werkopdracht afgemeld en naar de historie geschreven. Controle of alle gegevens juiste zijn ingevuld.

3.2.6 Evaulatie Status: Definitief

Status: Technisch gereed

Status: Administratief gereed

Status: Afgesloten

3.2.6 Senior medewerkers OSK C, E en W Periodiek wordt een evaluatie gemaakt van de werkopdrachten. Proceseigenaar: Manager contract

Pagina 1 van 1

1. Taakanalyse

Voorbeeld van een werkinstructie

1. Taakanalyse FlowZ

Startpunt van analyse: flowchart • beschrijvingen van procedures voor operationele activiteiten, onderhoud, besluitvorming enz.; • momenteel met 3 “ flowchart bouwstenen”: handeling, beslissing, einde • flowchart editor

1. Taakanalyse FlowZ

Taakvoorbeeld:

achteruit inparkeren

MHA Taakanalyse

Faalanalyse



Maatregelen

Kansbepaling


• Kwantificering

2 Faalanalyse • Het identificeren van de (potentiële) menselijke fout; • Het identificeren van de oorzaak; • Het vaststellen van de gevolgen van de menselijke fout; • Nagaan of er herstelmogelijkheden zijn.

2 Faalanalyse • Classificatie menselijke fouten (voorbeeld): – Verzuimfouten – Uitvoeringsfouten – Toegevoegde acties – Herstelfouten Niet alle fouten zijn even relevant!

2 Faalanalyse FlowZ

Toevoegen van faal- en herstel-gedrag en gevolgen

MHA Taakanalyse

Faalanalyse



Maatregelen

Kansbepaling


• Kwantificering

3 Kansbepaling FlowZ

Per handeling/beslissing: HEP berekening –

Human Error Probability (HEP) is een 0..1 waarde die de menselijke faalkans voor een handeling inschat;

–

Nominale waarde gebaseerd op generieke classificaties en geregistreerde faaldata

–

afhankelijk van invloedfactoren (stress, opleiding enz.)

Elke bekende HRA methode werkt met een eigen set geïdentificeerde factoren en bijbehorende kwantitatieve waarden, maar het algemene principe is hetzelfde: Vragenlijst in, HEP uit.



Berekenen van de kans op succes en kans op falen voor de hele taak (=flowchart)


Verschillende scenarios Veel ervaring, goede auto, goed zicht faalkans 5 · 10-7 Onervaren chauffeur, druk verkeer faalkans 8 · 10-3


Verschillende scenarios Veel ervaring, slechte auto faalkans 2 · 10-3 Onervaren chauffeur, goede auto faalkans 1 · 10-3


• Getallen beter niet absoluut gebruiken • Maar om scenario’s te vergelijken • En volgorde van maatregelen te bepalen

MHA Taakanalyse

Faalanalyse



Maatregelen

Kansbepaling


• Kwantificering

4.Maatregelen • • • •

Checklists, regels, afspraken, best practices.. Ontwerp beslissingen – zie human factors Trainingen, problem awareness Vernieuwde werk instructies

4.Maatregelen Mensen vervangen door software!

Conclusie • Modelleren geeft inzicht – Faalwijzen – Herstelmogelijkheden

• Kwantificeren geeft nog meer inzicht – Verschillende werkwijzen – Mens vs techniek – Knelpunten

Conclusie • Modelleren geeft inzicht

• Kwantificeren geeft nog meer inzicht

Conclusie

Modelleren + kwantificeren geeft inzicht

Conclusie

Menselijk Handelen Analyse geeft inzicht

Grip op menselijk falen met FlowZ. Simona Orzan en Peter Van Gestel Delta PI

Recommend Documents