Goed geholpen? Over vraagsturing en evidence based werken in zorg en preventie

Goed geholpen? Over vraagsturing en evidence based werken in zorg en preventie.

Goed geholpen? Over vraagsruring en evidence based werken in zorg en preventie.

Rede In verkorte vorm uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Gezondheidszorgbeleid aan de Katholieke Universiteit Brabant op 22 juni 2001 door Henk EL. Garretsen

Illustratie omslag: Frank van de Wittenboer

Katholieke Universiteit Brabant ©2001 H.EL. Garretsen - Faculteit Sociale Wetenschappen - Katholieke Universiteit Brabant ISBN 90-75001-41-X Behoudens ingeval beperkingen door de wet van toepassing zijn, en onder gehoudenheid aan de gestelde voorwaarden te voldoen, mag zonder schriftelijke toestemming van de auteur niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotocopie, microfilm of anderszins, hetgeen ook van toepassing is op de gehele of gedeeltelijke bewerking.

Mijnheer de rector magnificus, Zeer gewaardeerde toehoorders, Baart het functioneren van de Nederlandse gezondheidszorg zorgen? Vergeleken met andere landen lijkt het mee te vallen. In het Sociaal Cultureel Rapport 2000 wordt de gezondheidszorg in Europese landen vergeleken op onder andere kosten, gebruikscijfers en tevredenheid. Op de vraag waar de Nederlandse gezondheidszorg in Europa staat wordt dan gesteld: 'het eenvoudigste antwoord is: in het midden'. (SCP, 2(00). Maar, is het midden goed genoeg? En blijven we in het midden of lopen we het risico flink te zakken? Janssen (997) opende zijn oratie 4 jaar geleden met de zin: 'De gezondheidszorg is bijna permanent onderwerp van publiek debat'. Dit nu is nog steeds en misschien wel in toenemende mate het geval, en dit geldt niet alleen voor de gezondheidszorg maar voor de gehele zorgsector.

1. ZORGEN OM DE ZORG.

Discussies worden vanuit vele invalshoeken gevoerd en vele problemen zijn te onderscheiden. Een belangrijk punt van aandacht is de discrepantie tussen de vraag naar zorg en het aanbod. De vraag naar zorg neemt sterk toe. Er is sprake van vergrijzing en de zorgbehoeften en zorguitgaven zijn bij de hogere leeftijdscategorieën het hoogst. (Van der Wijst en Zwiers, 1999). De 'babyboomer van toen is de senior van morgen', de toekomstige generatie ouderen is groot in aantal en hoog opgeleid. (Van het Erve, 2000). Ook het aantal allochtone ouderen neemt toe. Er is niet alleen sprake van een grijze golf, maar ook van een veelkleurige, hetgeen leidt tot discussies rond de interculturalisatie van de zorg. (RVZ, 2000). Andere factoren die leiden tot een groei in de zorgvraag zijn het toegenomen individualisme, de grotere mondigheid en de groei in de welvaart. Men wil betere zorg en kan er vaak ook voor betalen. Medisch-technologische onrwikkelingen maken meer mogelijk en leiden niet alleen tot grotere kosten maar ook tot een langer leven en zo weer tot meer zorg. De uitgaven aan zorg zijn hoog en nemen toe. Meer en meer wordt betoogd dat de gezondheidszorg een bodemloze put is. In de Eerste Kamer leefde het gevoel dat de gezondheidszorg 'out of control' is en een parlementaire enquête werd overwogen. (De Volkskrant, 16 dec 2000). 5

Sedert het verschijnen van het rapport van de commissie Dekker (Commissie Structuur en Financiering gezondheidszorg, 1987) worden weer volop stelseldiscussies gevoerd. Gepleit wordt voor meer marktwerking in de zorg. Vele politieke partijen, inclusief Groen Links, pleiten voor een invoering van het concurrentiebeginsel (De Volkskrant, 3 juni 2000). Het onderwerp basisverzekering met al of niet (ten dele) inkomensafhankelijke premies is weer actueel. Het huidig verzekeringsstelsel met ziekenfondsverzekerden enerzijds en particulier verzekerden anderzijds sluit overigens ook niet aan bij de Europese regelgeving. Daarnaast leidt het aanbodkarakter van de planning, regulering en financiering met haar productieafspraken en budgetteringssysteem tOt problemen. Ook hebben zorgaanbieders de grootste problemen bij het zoeken naar en behouden van gekwalificeerd personeel. Wachtlijsten zijn normaal geworden. Gezondheid lijkt steeds meer als een economisch goed te worden beschouwd, waarbij de afweging over het gebruik van voorzieningen in een bedrijfseconomische context plaatsvindt (Janssen, 1997). Nijhuis (2001) spreekt van een economisch primaat en stelt dat de dienstverlening steeds verder van het dagelijks leven van mensen verwijderd raakt. Feit is dat vraag en aanbod onvoldoende op elkaar aansluiten. Zowel diegenen die de afnemer van zorg meer zien als een consument in een patiëntenzorgmarkt (naast een verzekeringsmarkt en een bekostigingsmarkt, ]anssen, 1997) als diegenen die een andere dan de economische invalshoek kiezen pleiten voor een meer vraaggerichte benadering. De vraag is echter in hoeverre een ieder hierbij eenzelfde invulling van het begrip vraaggerichtheid voor ogen heeft. Vraaggericht en evidence based. Het begrip vraaggerichtheid is het sleutelwoord in het vernieuwend denken over gezondheidszorg, het welzijnswerk en het wonen (Dekker, 1998, 2000). Vraaggerichtheid, en vraagsturing, worden door velen gezien als het antwoord op de problemen waar we mee worden geconfronteerd. Maar, wat houden deze begrippen in en wat zou het betekenen als de vraag bepalend is voor het zorg- en preventieaanbod? In het volgende deel van deze beschouwing wordt eerst op deze vragen ingegaan, waarbij vooral wordt uitgegaan van het perspectief van de zorgvrager.

6

Een ander sleutelwoord binnen de zorg is 'evidence based' werken. Dit leidt tot het tweede centrale element in deze beschouwing: de rol van het wetenschappelijk onderzoek. Er wordt ingegaan op vragen als: is de verleende zorg evidence based, hoe worden activiteiten op hun effecten geëvalueerd en, hoe kan vorm worden gegeven aan de samenwerking tussen wetenschappelijk onderzoekers en de actoren in het zorgveld. Tenslotte wordt kort ingegaan op het onderzoeksprogramma TRANZO, een programma gericht op transformaties in de zorg. In dit interfacultaire programma wordt samengewerkt door de Katholieke Universiteit Brabant en de Stichting tot bevordering van Wetenschappelijk Onderwijs en Onderzoek in de Gezondheidszorg.

2.VRAAGGERICHTHEID IN ZORG EN PREVENTIE. De Nederlandse gezondheidszorg kent een aanbodregulering welke vele nadelen met zich meebrengt. Zo wordt er op gewezen dat zorgaanbieders weinig stimulansen ondervinden om te streven naar een doelmatige zorgverlening, naar kwaliteitsbevorderende en kostenverlagende innovaties en naar een zo goed mogelijk op de behoeften van de gebruiker toegesneden zorgverlening. (Van der Grinten, 2000) Vanuit het perspectief van de zorgvrager zijn dan ook veel problemen te onderscheiden. Het Sociaal en Cultureel Rapport 2000 (SCP, 2000) noemt de volgende problemen in de vraag-aanbod verhoudingen: • Veel mensen wachten lang op hulp en veel krijgen te weinig hulp. • De kwaliteit van de hulp is soms zodanig dat degenen die het zich kunnen permitteren ervan af zien, terwijl ze toch premies betalen. • De beschikbare hulp komt lang niet altijd overeen met gewenste type hulp. • De ontvanger van hulp in natura heeft weinig zeggenschap over het moment waarop de hulp gegeven wordt, over de persoon van de hulpverlener en over de concreet uitgevoerde taken. • Het is individuen vaak niet mogelijk om de verschillende stelsels (als AWBZ, Wet Voorzieningen Gehandicapten, Volkshuisvestingsregels) zodanig te combineren dat ze zorg op maat krijgen.

7

Onder meer deze problemen leiden er toe dat vele pleiten voor een vraagsturing in plaats van een aanbodregulering.

Vraaggerichtheid en vraagstttring: begrippen met vele betekenissen. Maar, wat wordt bedoeld met vraaggerichte zorg en vraagsturing? Daaraan vooraf gaan vragen als: wat is vraag, en, wat is behoefte? Veelal wordt verwezen naar de begrippen wants (subjectieve behoefte, de door de gebruiker ervaren behoefte), needs (normatieve behoefte, geobjectiveerde behoefte) en demands (de daadwerkelijk gestelde vraag naar zorg; Goudriaan en Vaal b urg, 1998; RVZ, 1998.) Vraaggerichte zorg wordt wel omschreven als zorg waarbij het besef bestaat dat vragen en wensen van klanten uitgangspunt van handelen moet zijn. (Boon, 1997). Het in verschillende sectoren al langer gebruikte begrip empowerment wordt nu ook in de zorgsector meer en meer gehanteerd. Mensen moeten zelf aan hun bestaan vorm en inhoud geven en controle over het eigen bestaan krijgen.(Van Gennip, 2000; Van der Grinten, 2000). De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg wijst op de belangrijke rollen van hulpvrager én hulpverlener en omschrijft vraaggerichte zorg als 'een gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverlener die erin resulteert dat de patiënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden'. Vraagsturing wordt dan gedefinieerd als 'het mogelijk maken dat binnen de structuur en de financiering van de gezondheidszorg en de daaraan gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat patiënten willen en belangrijk vinden'. Vraagsturing is dan de facilitering van vraaggerichte hulpverlening en richt zich zowel op het aanbod als op de vraag. In deze definitie valt op dat slechts een richting wordt aangegeven, namelijk 'beter inspelen op wat patiënten willen'. (RVZ, 1998). Door onder andere de Nederlandse Patiënten/ Consumenten Federatie wordt onder vraagsturing verstaan: sturing van het aanbod door de vraag, waarbij de vraag ook daadwerkelijk de middelen in handen heeft om het aanbod te sturen. (Goudriaan en Vaalburg 1998; NPCF, 2000). Vraaggestuurde zorg wordt omschreven als zorg ingericht vanuit een patiëntenperspectief. Dit perspectief is in vier kernbegrippen samen te vatten: zelfbeschikking, de gebruiker beslist wat er wel en niet met hem gebeurt; de patiënt als burger, zorg is ondersteunend voor de invulling van de eigen bestaanswijze; individuele diversiteit en gelijke toegang tot zorg.

8

Uit de aangehaalde definities wordt duidelijk dat begrippen als vraaggerichtheid en vraagsturing op verschillende wijzen worden gedefinieerd. De betekenis van het begrip vraaggerichtheid varieert van klantgerichtheid enerzijds tot een daadwerkelijke sturing door de vraag waarbij de vraag ook de middelen heeft om het aanbod te sturen anderzijds. In deze kan een onderscheid worden gemaakt in vraagsturing als sturing van de vraag naar zorg en vraagsturing als sturing door de vraag. (Van der Grinten, 2000). Definities als bovengenoemd gaan bovendien vooral uit van een individuele dimensie, het niveau van de individuele zorgvrager. Naast een individuele dimensie, de gebruikersgerichte benadering, is ook een collectieve dimensie, de bevolkingsgerichte benadering, te onderscheiden. Dekker (2000) stelt dat individuele vraaggerichte zorg zich richt op de behoeften, wensen en verwachtingen van zowel cliëntenorganisaties als individuele cliënten. Collectieve vraaggerichte zorg richt zich op behoeften aan volksgezondheidsinterventies op basis van gegevens omtrent de omvang en ernst van gezondheidsproblemen bij de gehele bevolking. In het laatste geval fungeren de omvang en ernst van gezondheidsproblemen in de bevolking als richtsnoer voor de omvang en aard van het aanbod. Een dergelijke benadering kan tot grote verschuivingen in het aanbod van zorg leiden!

Vraagsturing: problemen en dilemma's. Vanuit de hulpvrager gezien spelen vele problemen; in de eerste plaats rond de toegang tot zorg, wachtlijsten zijn immers normaal. En dan, krijgt de gebruiker de zorg die hij wil? Hierbij is ook van belang dat de gebruiker meer wil dan traditionele zorg in enge zin, het gaat om zijn/haar kwaliteit van leven, om de kwaliteit van het gehele bestaan waarbij levensgebieden als wonen, werken en welzijn alle belangrijk zijn. Vervolgens, een gebruiker kan wel een voorkeur uitspreken voor een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde hulpverlener en ook zijn er klachtenprocedures, maar, in wezen heeft hijl zij weinig machtsmiddelen, mede door de schaarste aan zorg en een feitelijk monopolie van zorgaanbieders. (Donker, 2000). De gebruiker is al erg geholpen indien hijlzij in zijn regio voor zijn zorgvraag diverse aansluitende productgroepen bij elkaar in de buurt aantreft, gesorteerd en overzichtelijk geordend, net zoals in een warenhuis. Een 'Winkel van Sinke!' waar alles te koop is uitgaande van het idee 'U vraagt en wij draaien' lijkt een brug te ver.

9

(De Vries, 2000). Anders gezegd: verschillende confectiepakken in een aantal maten lijken leverbaar, een op maat aangemeten kostuum veelal niet. Ook spelen moeilijk geheel te vermijden problemen in de relatie zorgvragerhulpverlener. De zorgvrager heeft geen gelijkwaardige positie. Zowel in zorg als in preventie treden discrepanties tussen de wensen van de gebruiker en de professionele standaarden van de hulpverlener op. Veelal is de gebruiker langdurig athankelijk van zorg en zorgverleners en niet autonoom in zijn! haar keuzes. (Verbeek, 1997). Vaak ontbreekt het de gebruiker niet alleen aan keuzevrijheid maar ook aan voldoende informatie. Ontwikkelingen die hier verandering in brengen, zoals internet, kennen voordelen en nadelen. De gebruiker beschikt wel over meer informatie maar soms ook foute informatie. En, op zich goede informatie zal niet altijd op de juiste wijze worden geïnterpreteerd Een eigen site van de overheid mer gegarandeerd betrouwbare informatie zal deze nadelen dan ook nooit geheel kunnen ondervangen. Ook bezien vanuit de invalshoek van de collectieve vraaggerichtheid is het de vraag in hoeverre het mogelijk is te komen tot vraagsruring. In dat geval zou meer geld moeten gaan naar de zorg gericht op die volksgezondheidsproblemen welke qua omvang en ernst 'hoger scoren' en dan dus minder geld naar andere zorgsectoren. Prioritering zou primair moeten plaatsvinden op het niveau van ziektegroepen en pas daarna op het niveau van zorgsectoren of voorzieningen, zoals nu gebruikelijk is. (Dekker, 2000). Zo bezien zou bijvoorbeeld meer geld moeten worden besteed aan de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Daarnaast speelt al langer de vraag of er een relatief te groot deel van de beschikbare budgetten naar de medische ingrepen, de cure, gaat en een relatief te klein deel naar de zorg, de care? Er zijn verschillende redenen aan te wijzen die het onwaarschijnlijk maken dat een volledige vraagsruring haalbaar is. Problemen liggen er op organisatorisch vlak, het is moeilijk het aanbod steeds tijdig aan te passen aan veranderingen in de vraag naar zorg, om steeds tijdig andere professionals op te leiden e.d. De tendens tot schaalvergroting in de zorg, vele instellingen fuseren, kan ook complicerend werken; deze tendens kan namelijk in tegenspraak zijn met een tendens tot schaalverkleining, de behoefte aan zorgverlening dicht bij huis, zo mogelijk in de eigen wijk. Ook het huidige streven naar marktwerking kan problemen opleveren daar vele categorieën zorgvra10

gers, zoals bijvoorbeeld vele gebruikers van de geestelijk gezondheidszorg en verslavingszorg, weinig of geen koopkracht hebben en zo minder interessant zijn voor aanbieders. Een basaal probleem lijkt echter ook het draagvlak onder de bevolking te zijn. Op het oog is collectieve vraaggerichtheid wenselijk, een verdeling van de budgetten op basis van gegevens omtrent omvang en aard van volksgezondheidsproblemen is toch juist het beste voor de bevolking en het lijkt logisch te verwachten dat dit breed zal worden ondersteund - totdat de consequenties echt zichtbaar worden. Zeker een afweging van het belang van gezondheidswinst tegenover het belang van de kwaliteit van leven is moeilijk te maken. Indien bijvoorbeeld echt beduidend meer geld gaat naar bijvoorbeeld thuiszorg en verpleeghuiszorg en er tegelijk minder geld beschikbaar zou komen voor de acute zorg dan zal vaker, om financiële redenen, nee gezegd moeten worden tegen acute zorg als dure hartoperaties en dergelijke. En, het valt moeilijker te accepteren dat we iemand die in principe gered kan worden om financiële redenen laten sterven dan dat iemand kwalitatief minder goede thuiszorg of verpleegzorg krijgt. In een ontwikkeling naar vraagsturing worden dan ook de volgende dilemma's onderkend: in de eerste plaats de spanning tussen de vraag en de altijd beperkte middelen. Daarnaast ligt een grote uitdaging in de vraag of er een formule denkbaar is waarbij de positieve effecten van marktwerking worden gecombineerd met doelstellingen als toegankelijkheid, solidariteit en kwaliteit. (Terpstra, 1997). De vraag naar de regie, naar de rol en bevoegdheden van de verschillende actoren als overheid, zorgaanbieders én gebruikers(verenigingen) blijft spelen. Rond de gebruikers zijn hierbij verschillende partijen te noemen welke al of niet daadwerkelijk als zaakwaarnemer kunnen optreden, zoals bijvoorbeeld de zorgverzekeraars. (Van der Grinten, 2000). Is volledige sturing door de zorgvrager wellicht een illusie, toch zijn er belangrijke ontwikkelingen te onderkennen, met als meest bekende wellicht het persoonsgebonden budget (pgb). Met het persoonsgebonden budget kunnen een verstandelijk gehandicapte en een verpleeg- enlof verzorgingsbehoeftige zelf verpleegkundige of huishoudelijke hulp inkopen. Sedert 1 januari 2001 is daarnaast het persoonsgebonden budget GGZ van kracht geworden. Ondanks de papierberg waar gebruikers zich doorheen moeten worstelen neemt het persoonsgebonden budget in populariteit toe. (De Volkskrant, 16 juni 2000). Ook hier blijft spelen dat er voor een gebruiker voldoende aanbod moet zijn om in te kunnen kopen. 11

Er kan echter ook minder traditionele zorg worden ingekocht en men kan beter zelf bepalen waar en hoe men wOOnt en welke zorg het beste is. (De Volkskrant 15 november 2000 en 29 november 2000). Het blijkt moeilijk te komen tot vraagsturing in de zorg; hoe ligt dat voor de (collectieve) preventie? Is vraagsturing hier mogelijk, in hoeverre is deze preventie vraaggericht en welke problemen spelen hier? Wat wil de vraag? Is deze altijd bekend? Ook voor preventie geldt in ieder geval niet dat nu een welbewuste structurele prioritering op het niveau van ziektegroepen en risicofactoren voor deze ziektegroepen plaatsvindt. Daadwerkelijke vraaggerichte collectieve preventie wordt bovendien extra bemoeilijkt vanwege het zeer brede terrein van mogelijke risicofactoren wat moet worden bestreken. In de Health for All en Healthy Ciries programma's van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) wordt in deze veel verwezen naar het zogenaamde determinantenmodel van Lalonde. Volgens dit model wordt de menselijke gezondheid beïnvloed door biologische eigenschappen, de fysieke en de sociale omgeving, de leefwijzen en het gedrag van mensen en, als één van de determinanten, de gezondheidszorg. Een collectieve preventie zal dan ook op al deze determinanten moeten zijn gericht hetgeen een prioritering zeer zal bemoeilijken. Bij de uitvoering van activiteiten zullen ook vele Financiële inspanningen benodigd zijn en daarnaast inspanningen om te komen tot een grote politieke betrokkenheid, niet alleen vanuit politici met de volksgezondheid in hun portefeuille maar breed, tot een intersectorale aanpak en tot een grote betrokkenheid van de bevolking. (Garretsen e.a., 1994; De Leeuw (red), 1989, 1991; Ten Dam, 1997; Goumans, 1998). De breedte van de benodigde politieke betrokkenheid en intersectorale actie levert problemen op doch ook hier zijn wel positieve ontwikkelingen te onderscheiden zoals de activiteiten met betrekking tot gezondheidseffectscreeningen. (RVZ, 2000). De betrokkenheid van de bevolking is moeilijk te verkrijgen én te behouden en ook hier doen zich problemen voor. Te denken valt aan het mogelijk botsen van initiatieven en wensen van bewoners met professionele maatstaven van (preventie)werkers en andere betrokkenen en het strijdig zijn van bewonersinitiatieven met de wensen van betrokken politici. (Garretsen en Schuurman, 1996). Een apart dilemma wordt gevormd door de vraag in hoeverre preventie activiteiten doelgroepgericht moeten zijn. Enerzijds kan een gerichte doel-

12

grnepgerichte aanpak efficiënter zijn en knelpunten voor een bepaalde groep oplossen. Anderzijds wordt gepleit voor een systeemgerichte benadering omdat een doelgroepbenadering onderliggende struCturele maatschappelijke patronen buiten beschouwing laat; het werken aan de 'sociale infrastructuur' biedt meer blijvende oplossingen. (Nijhuis, 2001).

Tweedeling? Ook in Nederland bestaan verschillen in gezondheid tussen mensen welke zijn gerelateerd aan de opleiding, het beroep en het inkomen. Gesteld warde wel dat het hier om een van de belangrijkste problemen gaat die Nederland op het gebied van de volksgezondheid heeft. (Mackenbach, 1994; Doorslaer E. van, 20(1). Wat betreft: het gebruik en het aanbod van de gezondheidszorg kan worden gesteld dat er enige sociaal economische verschillen optreden maar deze verschillen zijn niet groot. (Programmacommissie SEGV, 2001; Klazinga, 2(01). Dit neemt niet weg dat het onderwerp blijvende aandacht behoeft daar er wijzigingen kunnen optreden. Naast discussies over de basisverzekering en de vraag of iedereen dezelfde premie moet gaan betalen is nog belangrijker wellicht dat de solidariteit in toenemende mate onder druk komt te staan omdat mensen zelf luxe zorg willen kopen. Als je meer kunt betalen neem je niet altijd genoegen meer met zorg van mindere kwaliteit. Zo kan iemand die streeft naar de beste zorg voor zichzelf of naaste familieleden, en die het zich kan permitteren, gebruik maken van het commerciële circuit. Het inkopen van 'luxere zorg' lijkt moeilijk te verbieden. Ten aanzien van een mogelijke tweedeling speelt ook de vraag in hoeverre verschillen in gebruik van internet en dergelijke kunnen leiden tOt verschillen in het gebruik van (preventieve) zorg en in hoeverre dergelijke verschillen sociaal economisch gerelateerd zijn. Verheldering noodzaak. Er kan worden geconcludeerd dat vraagsturing door velen als dé oplossing voor een groot aantal problemen wordt gezien. Het begrip wordt echter op zeer uiteenlopende wijzen gedefinieerd en kent meerdere dimensies. Een daadwerkelijke sturing door de vraag waarbij de vrager ook mogelijkheden en middelen heeft om te sturen is moeilijk bereikbaar, vele problemen en dilemma's zijn te onderscheiden. Een verheldering van de begrippen vraaggerichtheid en vraagsturing zoals deze nu worden gebezigd is in ieder geval

13

noodzakelijk, zowel vanuit de theorie als vanuit de praktijk. Binnen het onderzoeksprogramma TRANZO zal de komende jaren onderzoek op dit gebied worden verricht. Vragen die beantwoord moeten worden zIJn o.a.: • Wat houden de begrippen vraaggerichtheid en vraagsturing in vanuit het perspectief van de gebruiker en zijn sociale omgeving. • Welke doelen worden nagestreefd met de invoering van verschillende vormen van vraaggerichte zorg en vraagsturing. • Wie heeft wanneer de regie. Welke verschillende belangen bestaan bij de verschillende actoren • Op welke wijzen komt vraaggerichtheid nu al in de zorgpraktijk tot uiting, met welke resultaten en in welke mate komen te onderscheiden theoretische dimensies terug in de zorgpraktijk. • Hoe kunnen de verschillende dimensies welke onderdeel vormen van vraaggerichte zorg worden geïntegreerd in een typologie. Het TRANZO onderzoek zal zijn gericht op vraaggerichtheid in zorg, welzijn én wonen. De rol van de sociale omgeving en het sociale netwerk zal nadrukkelijk object van onderzoek zijn. Ondanks de gememoreerde begripsverwarring en voorkomende problemen en dilemma's bestaat er in grote mate consensus over de noodzaak om waar mogelijk daadwerkelijke vraagsturing na te streven. Nagegaan moet worden in hoeverre ontwikkelingen zoals bijvoorbeeld de invoering van het persoonsgebonden budget wel en niet leiden tot verbeteringen. Het zal noodzakelijk zijn om nieuwe zorg- en financieringsvormen te ontwikkelen en in experimenten te testen. Wetenschappelijk onderzoek is hierbij noodzakelijk; zowel onderzoek naar de huidige stand van zaken met betrekking tot kwaliteit van leven en voorkomende gezondheidsproblemen, onderzoek naar de behoefte aan informele en professionele zorg en de uitgesproken zorgvraag, als onderzoek rond geleverde arrangementen met betrekking tot zorg, wonen en welzijn en met name vernieuwende initiatieven daarin. Nieuwe initiatieven moeten gebaseerd zijn op een goede diagnose van de bestaande situatie ('gegevens als basis') en worden geëvalueerd op hun effecten. Dit brengt mij op het tweede centrale element in deze beschouwing: de mogelijke rol van het wetenschappelijk onderzoek.

14

3. ZORG EN WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK. Is de verleende zorg en preventie evidence based? Evidence-based verwijst naar het bewust, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het voorhanden zijnde beste bewijs bij het nemen van beslissingen. (Sackett et al, 1996). Vragen die in deze beschouwing aan bod komen zijn: worden in de zorg en preventie activiteiten onderbouwd met onderzoeksresultaten, is er sprake van een wetenschappelijke fundering en van rationele keuzen? Worden zorg en -preventieactiviteiten geëvalueerd? Is de geleverde zorg effectief? Leidt het doorvoeren van veranderingen tot verbeteringen? Wie hebben een belang bij een wetenschappelijke onderbouwing en een goede evaluatie van geleverde zorg en preventie? In de eerste plaats de afnemers, de gebruikers. Zij zijn gebaat bij goede preventie en bij een zo optimaal mogelijke zorg. Schippers (2000) onderscheidt daarnaast vier categorieën van gebruikers van evaluatieonderzoek: overheid en beleidsmakers, financiers, het management van zorginstellingen en de professionals. Overheid en andere financiers van zorg, de verzekemars, hebben er belang bij dat de zorg effectief, en efficiënt, wordt uitgevoerd. Men is daarnaast geïnteresseerd in een adequate onderbouwing van beleidsvoornemens en in een evaluatie van gevoerd beleid. Een onderbouwing van beleid met onderzoeksresultaten is een van de ingrediënten om te komen tot een evidence based policy. Hierbij moet echter worden aangetekend dat wetenschappelijk onderzoek in de beleidscyclus wel een belangrijke maar zelden een doorslaggevende rol speelt (Van der Grinten, 2000; Reijmerink, 2000). De belangen van de zorgverleners/professionals lopen minimaal ten dele pamllel aan die van de gebruikers. Ook zorgverleners streven naar het toepassen van effectieve methodieken en zij moeten in toenemende mate verantwoording afleggen over het door hen geleverde aanbod. In geval van zorg geldt dit voor het gehele zorgtraject, van de intake en indicatiestelling tot en met de eventuele nazorg. Het management van zorginstellingen heeft ook belang bij een goede evaluatie. Voor het management zijn een aantal fàctoren van belang: de efficiëntie en de effectiviteit van zorgmethodieken en de tevredenheid van de gebruikers, van het personeel en van de bredere maatschappelijke omgeving.

15

Ondanks het belang van wetenschappelijke onderbouwing is hier vaak geen sprake van. De effectiviteit van het aanbod wordt beïnvloed door de kwaliteit van de diagnose, de kwaliteit van de indicatiestelling, het bereik van de zorg, de manier waarop de hulp wordt uitgevoerd door de hulpverleners en de werkzaamheid van interventies. (RVZ, 1998). Over de werkzaamheid van interventies is vaak slechts weinig bekend. De klinische zorgsector is redelijk evidence georiënteerd. Problemen doen zich vooral voor op het managementvlak daar veel problemen organisatiegebonden zijn. In deze valt bijvoorbeeld te denken aan het omgaan met wachtlijsten en dergelijke. (Black geciteerd in Reijmerink, 2000). Niet alleen ziekenhuisspecialisten maar ook bijvoorbeeld huisartsen kunnen in hun praktijk steeds meer evidence based informatie vinden over medicaties en behandelingen. Niet alleen wordt gewerkt met standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap ook is het mogelijk databases te raadplegen. Overigens, de adviezen welke in deze standaarden zijn opgenomen zijn nog niet altijd evidence based, maar de situatie verbetert met de tijd. (Tasche, 2001). Elektronische databases zoals de Cochrane Library geven snel informatie over de mate van actueel en valide bewijs met betrekking tot de effectiviteit en de veiligheid van behandelingen. Uitgangspunt is een gezondheidsprobleem of een ziekte; de opgenomen reviews zijn medisch gericht. (Zaat, 2000, Dutch Cochrane Centre, 2000). Andere centra zijn bijvoorbeeld gericht op reviews rond gezondheidsbevordering en preventie zoals het Centre for Evaluation of Health Promotion and Social Interventions, de Campbell Collaboration en in Nederland het NIGZ Centrum voor Review en Implementatie. (Nijboer e.a., 2000; NIGZ factsheets, 2001; De Haes, 2001). Toch kan gesteld worden dat de geneeskunde, de cure, al meer evidence based werkt dan de preventie en de zorg, de care. Ten aanzien van de zorg en preventie is op veel gebieden een betere wetenschappelijke onderbouwing noodzaak! Dit betekent een goede evaluatie van nieuw te starten, maar vaak ook van reeds lang bestaande activiteiten. Wat betreft de preventie geldt dit zowel voor de secundaire preventie (het vroegtijdig herkennen en interveniëren) als voor de primaire preventie (het voorkomen). Bij de primaire preventie kan gedacht worden aan voorlichting en

16

aan wet- en regelgeving welke meer wetenschappelijke onderbouwing behoeven. ( Cuijpers, 2000; Garretsen, 2000). Wat betreft de zorg geldt dat zelfs gedwongen, opgelegde, zorg/behandeling vaak niet voldoende wetenschappelijk is onderbouwd. In het geval van gedwongen zorg krijgt dit een extra dimensie vanwege de hiermee samenhangende ethische problematiek. Als voorbeeld kan worden verwezen naar de tbs - maatregel, de mogelijkheid om delinquenten met een psychische stoornis ter beschikking te stellen voor behandeling in een kliniek. De Ruiter, bijzonder hoogleraar forensische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam, geciteerd in de Volkskrant, stelt dat het effect van tbs, in de 70 jaar dat het instrument bestaat, nooit echt wetenschappelijk is onderzocht. Wat in een behandelinstituur voor forensische psychiatrie gebeurt is een black box. Zelfs onderdelen van de behandeling zijn niet geëvalueerd. (De Volkskrant, 30-09-2000). Een ander voorbeeld zijn dwang- en drangprojecten voor bepaalde categorieën druggebruikers. Het beeld van de effectiviteit van methadonverstrekking, welke een centrale plaats inneemt in de drugshulpverlening, is al fragmentarisch (STG, 1998). Dit geldt nog meer voor dwangbehandeling, een verplichting tOt behandeling, en drangprojecten, waarin een keuze wordt voorgelegd tussen een strafrechtelijke vervolging en een behandeling. Zo stelt Rigter (1998) dat de toepassing van dwang niet gerechtvaardigd kan worden met een beroep op de veronderstelde effectiviteit van de aanpak. Het onvoldoende wetenschappelijk onderbouwen van activiteiten geldt ook voor die sectoren van zorg waar het Tilburgse onderzoeksprogramma TRANZO zich expliciet op richt. Dit programma richt zich onder andere op de transmurale zorg. Transmurale zorg kan worden gedefinieerd als zorg die, toegesneden op de behoefte van de gebruiker, wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden. (Nationale Raad voor de Volksgezondheid/College voor Ziekenhuisvoorzieningen, 1995). Het gaat meestal om zorg waarbij de eerste en de tweede lijn betrokken zijn. Onlangs is een uitgebreide literatuurstudie verricht naar wat bekend is over de effectiviteit van transmurale zorg in Nederland. (Rosendal e.a., 2000). De 17

conclusie luidt dat hierover weinig is gepubliceerd. Van de 353 transmurale projecten waarvan bekend was dat deze in de periode 1990-1996 operationeel waren is een kwart op enigerlei wijze geëvalueerd. Aan het aspect effectiviteit wordt echter weinig aandacht gegeven. In totaal zijn 17 publicaties van effectevaluaties van transmurale zorg gevonden, vaak nog publicaties over evaluaties met een niet optimaal research design. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat in de zorg en preventie onvoldoende evidence based wordt gewerkt, en, voor zover er op effecten wordt geëvalueerd is het de vraag of dit op een zodanige manier gebeurt dat ook 'harde' informatie wordt verkregen. Hoe worden activiteiten op hun effecten geè'valtteerd? Als bestaande en nieuw uit te voeren preventieactiviteiten en zorgprogramma's al geëvalueerd worden gebeurt dat dan op een zodanige wijze dat met recht uitspraken over de effectiviteit kunnen worden gedaan? Veelvuldig wordt het effect van een programma gemeten door na afloop ervan betrokkenen, (uitvoerders en ontvangers van het programma zoals zorgverleners en gebruikers) te vragen naar hun tevredenheid. Dergelijke uitkomsten zeggen weinig daar het merendeel van de gebruikers altijd tevreden zegt te zijn over de ontvangen zorg. (Rosendal e.a., 2000). Van belang is ook om de beoogde effecten goed te definiëren; deze kunnen variëren van klinische uitkomsten tot intermediaire gedragsfactoren en determinanten daarvan. Eenmalig onderzoek (crosssectioneel onderzoek, dwarsdoorsnede onderzoek) kan nooit hard bewijs leveren voor de effectiviteit van activiteiten. In ieder geval is longitudinaal onderzoek noodzakelijk waarbij een (nul)meting plaatsvindt voordat een programma van start gaat (c.q. gebruikers aan een programma deelnemen) en minimaal één nameting na afloop van het programma. Ook uitkomsten van dergelijke longitudinale onderzoeken leveren geen voldoende hard bewijs indien er niet ook metingen zijn verricht bij een controlegroep welke het programma niet heeft ondergaan. Zonder controlegroep kan nooit met zekerheid worden gesteld of gevonden veranderingen zijn toe te schrijven aan de interventie, aan het uitgevoerde programma.

18

In de gezondheidszorg worden randomised controlled trials (RCTs) en meta analyses (het proces waarin m.b.v. statistische methoden de resultaten van verschillende studies worden gecombineerd; Last, 1988) vaak als standaard gezien. Resultaten bieden nooit absolute zekerheid doch vaak wordt erkend dat met deze methoden de meest harde bewijzen over de effectiviteit van zorgactiviteiten/programma's wordt verkregen. ( Cook et al, 1992 ; Rosendal e.a., 2000; Cuijpers, 2000; Cuijpers en van Gageldonk, 2000; Sturmans, 1998). In een RCT vindt idealiter gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek plaats: afnemers/gebruikers van een interventie worden toegedeeld aan de experimentele groep en aan de controlegroep via het lot en noch de onderzoeker noch de onderzochte weet wie in de experimentele en wie in de controlegroep zit. Dit type onderzoek wordt veel toegepast bij geneesmiddelenonderzoek. Bij toepassing op andere gebieden binnen de (gezondheids)zorg spelen soms toepassingsproblemen waar echter in toenemende mate oplossingen voor worden aangedragen. Problemen spelen indien bij programma's niet zonder meer te randomiseren of te blinderen is. Zo is de in Nederland uitgevoerde evaluatie van de heroïneverstrekking een goed voorbeeld van een niet te blinderen interventie - proefpersonen ervaren direct of men heroïne krijgt of een placebo. Vaak zal bij het evalueren van zorgactiviteiten echter de RCT als methode kunnen worden gehanteerd. Meer bezwaren worden vooral ervaren als activiteiten/programma's geëvalueerd moeten worden welke niet op individuen maar op collectieven zijn gericht, zoals bijvoorbeeld vele preventieprogramma's Om deze reden vindt momenteel met name in de openbare gezondheidszorg, waar veel van dergelijke preventieprogramma's worden uitgevoerd, een methodologische discussie plaats. Bij collectief gerichte programma's kunnen individuen namelijk niet worden verdeeld over de experimentele en controlegroep; randomisatie kan niet plaatsvinden. Meer en meer worden in dergelijke situaties community intervention trials (CITs) uitgevoerd waarbij niet individuen maar collectieven als steden, woonwijken of scholen bijvoorbeeld worden verdeeld over de experimentele en controle situatie. Vele discussies vinden plaats over de methodologische voor- en tegens van CITs.( (Susser, 1995; Murray, 1995; Koepsell et al, 1992; KoepseU etal, 1995; Sanson-Fisher et al, 1996; Mackenbach 1998; Tones 1999). Zo is onlangs weer vastgesteld dat het verloop van collectieve interventie niet altijd goed voorspelbaar is, zowel qua inhoud als tempo, hetgeen grote gevolgen kan hebben voor de mogelijkheden tot onderzoek.(Brouwer de Koning, 2001). De vraag wordt wel gesteld ofhet vertrouwen in RCTs (en CITs) niet bijna 19

een religie wordt en of observationele designs en kwalitatieve methoden niet meer en beter inzicht geven. (Susser, 1995; De Haes,2000, 2001; Cuijpers en Van Gageldonk, 2000; Kok, 1998, Voorham e.a. 1999; Tones, 1999; Nutbeam, 1999; Wright, 2000). In eerste instantie is de vraag belangrijk wát precies geëvalueerd moet worden en welke methode dáárvoor het meest geëigend is. Het zal duidelijk zijn dat alleen de vraag naar het aantal gebruikers van een voorziening vraagt om kwantitatieve aanpak en dat een uitdiepen van motieven om juist naar een bepaalde voorziening te gaan goed met kwalitatief onderzoek beantwoord kan worden. Kwalitatief onderzoek, met dataverzamelingsmethoden als open interviews, participerende observatie en documentenonderzoek, geeft mogelijkheden om meer inzicht te verkrijgen in de ervaring van mensen, in de betekenisverlening aan gebeurtenissen, in de sociale context. (Maso en Smaling, 1998; ten Have, 1996; Nutbeam, 1999). De laatste jaren is in Nederland een discussie gevoerd over de wenselijkheid van triangulatie, het combineren van verschillende databronnen. Dit zou leiden tot betere kennis. (Ten Have, 1996; Tones, 1999; Nucbeam 1999). Verschillende vormen van triangulatie worden onderscheiden: triangulatie van gegevens, van onderzoekers, van de theorie en methodologische triangulatie. Een combinatie van methoden zou een synergetisch effect hebben; het verzamelen van bewijs uit verschillende bronnen zou het vertrouwen in de onderzoeksresultaten vergroten. Informatie uit de ene bron kan gebruikt worden om achtergrondinformatie te leveren of om informatie uit een andere bron aan te vullen of te controleren. (Ten Have, 1996). Een combinatie van bronnen/methoden om inzicht te verkrijgen is aantrekkelijk. Zo wordt in Rotterdam al jaren met succes gewerkt aan het zgn. Drug Monitoring System waarbij gebruik wordt gemaakt van methoden als participerende observatie, survey onderzoek en een netwerk van sleutelfiguren om inzicht te verkrijgen in illegaal druggebruik en daarmee samenhangende factoren.(Van de Mheen, 2000). Echter, in het geval van een effecrevaluatie is triangulatie nog niet hét antwoord op alle problemen. Wat te doen als informatie uit verschillende bronnen elkaar tegenspreekt? Wat is dan de gouden standaard? Er is voorgesteld om zgn. 'judicial reviews' als nieuwe gouden standaard te hanteren, een beoordeling van bewijs door een 'jury' op basis van bewijsmateriaal dat door triangulatie van data, methoden 20

en onderzoekers wordt verkregen.(Tones, 1999; Voorham e.a., 1999). Ondanks het feit dat een dergelijke aanpak voordelen lijkt te hebben biedt dit ook geen garantie op een juiste interpretatie van resultaten indien gegevens uit verschillende bronnen elkaar tegenspreken. Ook spelen vragen over de samenstelling van de jury's e.d. Een en ander laat onverlet dat zorgactiviteiten in principe in veel gevallen nog het meest betrouwbaar op hun effecten geëvalueerd kunnen worden door een combinatie van zo 'hard' mogelijk effectonderzoek als een RCT/CIT aangevuld met een procesevaluatie waarbij veelal kwalitatieve onderzoeksmethoden worden gebruikt. Gesteld kan worden dat RCT's en eventueel CIT's vaak wel het meest harde bewijs geven met betrekking tot de vraag of een activiteit/programma veranderingen teweeg heeft gebracht en zo ja, in welke mate. Echter, de kans op foute interpretaties is aanwezig indien alleen gekeken wordt naar de vraag of er wel of niet een effect is. Niet alleen speelt de vraag óf de beoogde effecten worden bereikt maar ook hoé dat gebeurt. Naast een evaluatie op harde uitkomsten, op effecten is informatie over de gehele procesgang noodzakelijk. Replicatie is ook alleen dan mogelijk indien voldoende informatie aanwezig is over de te evalueren activiteit op zich, over wat wordt gedaan en wie op welke wijze wordt bereikt, over de vraag of alles volgens plan verlopen is of dat er gaandeweg de activiteit zaken zijn aangepast, etc. Een procesevaluatie kan deze informatie leveren. Zoals volgt uit het eerder gestelde geldt andersom dat informatie over het verloop van een activiteit veelal wel noodzakelijk is doch niet voldoende. Een procesevaluatie is nuttig en kan nieuwe inzichten genereren doch levert op zich doorgaans geen valide informatie op over de effectiviteit van zorg/preventie. Dat op de genoemde wijze op de meest betrouwbare manier activiteiten op hun effecten kunnen worden geëvalueerd betekent overigens niet dat alti jd direct een combinatie van RCT/CIT met procesevaluatie geëigend is. De vraag in hoeverre een procesevaluatie geëigend is en in welke vorm en/of in hoeverre een effectevaluatie geëigend is en in welke vorm hangt af van vele factoren zoals vooral de aard en inhoud van wat geëvalueerd moet worden maar ook het belang ervan, de reeds elders beschikbare informatie, de beschikbare middelen ete. Bij elke te evalueren activiteit zullen deze vragen gesteld moeten worden en de antwoorden zullen van geval tot geval verschil21

len. Afhankelijk van de evaluatievraag kan het evaluatieonderzoek overigens meer inhoudelijk zijn gericht of meer op kosten/effectiviteits aspecten. Buiten kijf staat dat de gehele zorg- en preventiesector is gebaat bij meer en beter inzicht in de effectiviteit, in de outcomes van het gebodene. Dit betekent dan ook dat meer harde bewijzen geleverd moeten worden. Dit betekent niét dat altijd meteen gegrepen moet worden naar het zware en dure middel van RCT'sl CIT's. Voorkomen moet worden dat het uitvoeren van RCT's een dogma wordt, er kunnen ook inhoudelijke overwegingen zijn om voor een minder harde vorm van evaluatie te kiezen. Indien bijvoorbeeld op plausibel lijkende aannames een nieuwe activiteit of bijvoorbeeld een nieuwe samenwerkingsvorm wordt gestart zonder dat er echter al in enige mate bewijs voorhanden is dat dit zal leiden tot een grotere effectiviteit, tot betere outcomes, dan zal het in voorkomende gevallen zeker gerechtvaardigd, en kosteneffectief, kunnen zijn eerst alleen niet-experimenteel onderzoek te verrichten. Indien dit onderzoek dan leidt tot aanwijzingen dat de outcomes inderdaad beter lijken te zijn kan daarná een randomised controlled trial met procesevaluatie worden ui tgevoerd om het harde bewijs te leveren. Dit betekent dat bij de evaluatie van preventie- en zorgactiviteiten door de belanghebbenden (gebruikers, overheden, financiers, management zorgvoorzieningen en zorgverleners/professionals) steeds moet worden afgewogen wanneer een RCT/CIT geëigend is. Dit kan via een eenvoudige beslisboom. (Zie schema 1). Indien niet te snel wordt gegrepen naar de meest ingrijpende en veelal ook duurste vorm van evaluatieonderzoek zal de bereidheid van betrokkenen om activiteiten te evalueren wellicht ook groter zjjn. Want, waarom wordt nog onvoldoende evidence based gewerkt?

22

Schema 1 Wanneer is uitvoering RCT/CIT geëigend? Heeft évafuatie op effect prioriteit?

..., - - - - - - - - - - - - - - - - ,

t no.

Ja Stap2 :

ziJn al enige gegevens over effect activiteit beschtkbaar?

nee Stap3!

ja

I I

..

ne •

1. sloppen activiteit

I I I I

2. aanpassen activiteit

3.

door~a.n

_.J

activiteit

om andere reden:

f

Waarom wordt nog onvoldoende evidence based gewerkt? Geconcludeerd is dat over het algemeen in de zorg en preventie niet voldoende evidence based wordt gewerkt, terwijl dit wel wenselijk is en de mogelijkheden tot evaluatie soms duidelijk voorhanden zijn. Welke redenen zijn hiervoor aan te geven? In de eerste plaats - willen alle belanghebbenden wel echt een harde effectevaluatie? Voor verschillende (potentiële) gebruikers van / belanghebbenden bij een wetenschappelijke onderbouwing van zorg en preventie kan dit anders liggen. Zorgverlenende organisaties bijvoorbeeld en met name ook het management ervan hoeven niet altijd een behoefte aan een evaluatie van hun activiteiten te hebben, laat staan aan een zeer harde effectevaluatie. Zo geeft Kenis(2000) voor non-profitorganisaties aan dat deze andere prioriteiten of een andere rationale in hun bestaan kunnen hebben; er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een gevoel van het 'doen van goed werk' in algemene zin waarbij een bewijs

23

van resultaten niet noodzakelijk is. Ook kan men het gevoel hebben dat resultaten van het eigen werk niet te meten zijn en/of dat men de effectiviteit van eigen werk niet kan beïnvloeden In dit verband kan ook verwezen worden naar een ervaren 'limited strategic space', organisaties zijn veelal afhankelijk van 'wettelijke en beleidsbarrières' , van de arbeidsmarktsituatie ete. Organisaties hebben niet altijd de mogelijkheid te doen wat men wil. Een kennis van de effectiviteit van producten kan dan ook een bron van frustratie zijn in plaats van een bron voor verbetering. Goldersma et al, 2000). Dergelijke overwegingen kunnen waarschijnlijk ook gelden voor een aantal zorg- en preventieaanbieders . Motieven om als organisatie voort te bestaan bijvoorbeeld gekoppeld aan een zekere angst voor de resultaten van hard evaluatieonderzoek kunnen een, wellicht niet hardop uitgesproken, rol spelen. Indien organisaties hun eigen outcomes willen evalueren zal men vaak volstaan met het uitvoeren van formele 'performance assesments' als benchmarking of van informele 'performance assessments' als feedback van klanten en dergelijke. (Kenis, 2000). Bovengenoemde overwegingen zullen zeker vaak een rol spelen. Echter, verheugend is dat juist zorgvernieuwers in toenemende mate een harde evaluatie op outcomes als nuttig lijken te ervaren. Daarnaast vragen overheden en andere financiers in toenemende mate om 'bewijs' voor de effectiviteit van uitgevoerde zorg en preventie. In de tweede plaats speelt ook hier natuurlijk de beschikbaarheid van middelen een rol. Onder zorg- en preventieaanbieders zelf is het geen usance een deel van het budget te besteden aan een wetenschappelijke onderbouwing van het werk, het wordt veelal ook niet expliciet van hen verlangd, en, voor zover de wens tot wetenschappelijke onderbouwing wel bestaat is het ook veelal niet mogelijk hier voldoende middelen voor vrij te maken. Door financiers en overheden worden hiertoe in een aantal gevallen wel extra middelen beschikbaar gesteld. In dit verband kan worden verwezen naar de positief te waarderen activiteiten welke worden ontplooid vanuit bijvoorbeeld het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Zorg Onderzoek Nederland (ZON), vanuit zorgverzekeraars en vanuit diverse collectebusfondsen. Echter, op basis van het eerder gestelde en de eerder genoemde voorbeelden met betrekking tot het onvoldoende evidence based werken in zorg en preventie, lijkt geconcludeerd te kunnen worden dat momenteel nog niet vol-

24

doende wordt zorggedragen voor het mogelijk maken van een voldoende wetenschappeli jke onderbouwing. Een derde reden voor het ontbreken van voldoende evidence based werken is het tekort aan deskundigheid bij de uitvoerders van zorg en preventie. Dit geldt op verschillende niveaus. Wat betreft de dagelijkse zorgverlening zouden huisartsen bijvoorbeeld meer kunnen werken met een elektronische voorschrijfsystemen. De 'technische' ontwikkelingen met betrekking tot deze systemen en met betrekking tot elektronische patiëntendossiers en zorgdossiers gaan snel maar dat betekent nog niet dat deze in de praktijk altijd snel zullen worden gebruikt. Een groep huisartsen blijft achter op het gebied van automatisering, men werkt met verschillende soorten systemen ete. (Eindhovens Dagblad 2 oktober 2000, De Volkskrant 23 en 26 februari 2001; Rathenau Instituut, 2000). Wat betreft een evaluatie op outcomes van (nieuwe) programma's e.d. om meer evidence based informatie beschikbaar te krijgen kan uit het eerder gestelde worden afgeleid dat een evaluatie op outcomes een specifieke deskundigheid vereist, zowel in verband met het beslissen over het ter hand te nemen onderzoeksdesign als in verband met het uitvoeren van het onderzoek zelf. Verondersteld wordt dat dit een van dé belangrijke redenen voor het ontbreken van een wetenschappelijke onderbouwing is. Zowel aanbieders van zorg- en preventie als onderzoekers kunnen beide belang hebben bij een intensievere samenwerking.

Samenwerking zorgpartijen en onderzoekers. Centra voor review (als de Cochrane Centra) welke kennis ter beschikking stellen van aanbieders en onderzoekers stellen, zijn een 'muse, echter, het bestaan van deze centra is wel een noodzakelijke, maar nog geen voldoende voorwaarde. De kennis moet ook worden gebruikt en voor het opzetten van eigen evaluatieactiviteiten bijvoorbeeld is meer nodig. Zo kunnen veel aanbieders van zorg- en preventie, verzekeraars en gebruikersorganisaties gebaat zijn bij nauwere contacten met onderzoekers. Ook onderzoekers hebben op hun beurt baat bij een intensievere samenwerking. In fundamenteel onderzoek ontwikkelde concepten en hypothesen kunnen zo namelijk aan de praktijk worden getoetst. De resultaten van deze toetsing kunnen dan

25

weer leiden tot aanpassing en aanscherping van deze concepten en hypothesen. In bepaalde situaties zal gevraagd worden om zo onafhankelijk mogelijk extern evaluatieonderzoek en zal een aangaan van nauwere contacten tussen aanbieders en onderzoekers niet als juist gezien worden. Echter, in veel gevallen zal een verbetering van de communicatie tussen onderzoekers en aanbieders aan te bevelen zijn. (Nutbeam, 1996). Wellicht is meer persoonlijk contact de beste garantie voor een meer wetenschappelijke onderbouwing van het aanbod. Het moet voor aanbieders aantrekkelijker worden om evidence based te werken, zij moeten zich meer bij onderzoek betrokken kunnen voelen. Hierbij zijn naast het onderwerp van onderzoek en de wijze waarop onderzoekers publiceren over hun onderzoeksresultaten wellicht ook andere vormen van communicatie van belang zoals bijvoorbeeld het organiseren van refereerbijeenkomsten voor aanbieders en onderzoekers gezamenlijk, ofhet organiseren van bijeenkomsten voor professionals in de eigen organisatie. Op deze wijze kunnen aanbieders zich meer bij onderzoek betrokken voelen en andersom kunnen onderzoekers de organisatie, het aanbod en de kennis behoefte beter leren kennen. Grote organisaties welke onderzoekssubsidies verstrekken, zoals bijvoorbeeld Zorg Onderzoek Nederland, pogen met hun subsidiebeleid onderzoekers te beïnvloeden om meer samenwerking met aanbieders tot stand te brengen en om de maatschappelijke relevantie en de praktische toepassing van onderzoeksresultaten te verhogen. Een andere methode om onderzoekers er meer toe te bewegen om 'practice based' te werken is de publicatiemogelijkheid voor meer praktijkgerichte onderzoeken in 'peer-reviewed journals' te vergroten. Een ontwikkeling in deze richting wordt al gesignaleerd. (Nutbeam 1996). Anderen stellen echter dat het nog steeds te moeilijk is om over innovatieve praktijkprojecten te publiceren in de vooraanstaande journals. ( Zuckerman et al, 2000). De verslavingszorg is een van de sectoren waarbinnen expliciet wordt gepoogd om zorgpartijen en onderzoekers structureel meer te laten samenwerken. Door de sector zelf is onderkend dat er onvoldoende evidence based wordt gewerkt en momenteel wordt gestreefd naar kwaliteitsverbetering en innovatie van zorg en preventie. Ter ondersteuning van deze veranderingsprocessen, en om een betere wetenschappelijke onderbouwing mogelijk te maken, zijn virtuele expertisecentra gevormd waarbinnen de belangrijke universitaire onderzoeksinstituten

26

en een aantal zorgvoorzieningen samenwerken. (GGZ Nederland, 1998). Een andere, reeds lang beproefde, wijze om onderzoekers en aanbieders structureel meer met elkaar te laten samenwerken is bet vormen van academische werkplaatsen. Academische ziekenhuizen zijn bier het voorbeeld van. Buiten het academisch ziekenhuis vervullen academische huisartspraktijken de behoefte van huisarts geneeskunde aan een werkplaats. De Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) beeft onlangs het advies 'Werkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis' uitgebracht. (RGO, 2000). Dit advies noemt als kenmerken van een academische werkplaats het actief betrokken zijn bij patiëntgebonden onderwijs en onderzoek, een gestructureerde samenwerking tussen de medische faculteit en de werkplaats, de zorg die de werkplaats biedt heeft een voorbeeldfunctie en de werkplaats biedt mogelijkheden tot innovatie van zorg. Voor veel aanbieders is het inhoudelijk nastrevenswaardig en kan het in zekere zin ook statusverhogend zijn om in een dergelijke werkplaats te participeren. De RGO gaat uit van de behoeften van universiteiten, en met name van de medische faculteiten, aan werkplaatsen en signaleert dat een gebrek aan werkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis het sterkst gevoeld wordt over de hele breedte van de sociale geneeskunde. Sturmans (1998) bepleitte al eerder dat gezondheidsdiensten een academische werkplaats kunnen vormen. Deze gedachte wordt blijkens een recent georganiseerde expertmeeting door GGD Nederland, de vereniging voor GGD'n, ondersteund door velen uit het veld van de openbare gezondheidszorg in Nederland. Maar, openbare gezondheidszorg en vele andere categorieën van zorg kunnen ook gebaat zijn bij een academische werkplaatsfunctie waarbij niet sprake hoeft te zijn van een koppeling aan een medische faculteit. En andersom kunnen ook andere faculteiten dan de medische behoefte hebben aan een academische werkplaats binnen het zorg- en preventieveld. Het verdient mijns inziens dan ook aanbeveling om in het zorgveld te komen tot vormen van academische werkplaatsen waarbinnen interdisciplinair wordt gewerkt en welke zijn gekoppeld aan universiteiten welke ook interdisciplinaire onderzoeksprogramma's herbergen. In Tilburg kan dan worden gedacht aan het onderzoeksprogramma TRANZO.

27

4. ONDERZOEKSPROGRAMMA TRANZO. Een interdisciplinair en interfacultair onderzoeksprogramma. TRANZO is een wetenschappelijk, interdisciplinair en interfacultair, onderzoeksprogramma naar transformatie in de zorg. In TRANZO werken als gezegd samen de Stichting tot bevordering van Wetenschappelijk Onderwijs en Onderzoek in de Gezondheidszorg (SWOOG) en de Katholieke Universiteit Brabant. Drie faculteiten participeren in dit programma: de Faculteit der Economische wetenschappen vanuit de vakgebieden Organisatie en Strategie en Algemene Economie; de Faculteit der Rechtsgeleerdheid vanuit het Schoardijk Instiruut en de Faculteit der Sociale Wetenschappen vanuit de vakgebieden Klinische Gezondheidspsychologie, Beleids- en organisatiewetenschappen en Gezondheidszorgbeleid. Onderzoek wordt verricht naar de kwaliteit van leven, naar de zorg behoeften en de zotgvraag, naar het zorg- en verzekeringsaanbod en naar het aansluiten van het aanbod op de vraag. Een en ander staat uitgewerkt in een geformuleerd Kader voor Onderzoek (TRANZO, 2001); de aangrijpingspunten voor onderzoek staan samengevat weergegeven in de schema's 2 tlm 4.

SCHEMA

2. VRAAGZIJDE: primaire preventie

secundaire preventie

t

Ir---------~~~----------~

Gezondheid! - -........ Probleemfldacht _ _ Hulpbehoefte Kwaliteit van leven

ZORG CONSUMPTIE

----1.,.-

Hulpvraag

----:1.,.- chronisch/structureel

Veranderde hulpvraag Herstel _ Gezondheid! kwaliteit v. leven

28

SCHEMA 3.

AANBODZIJDE

Input

Throughput

Output

Dienstverleners

..... Arrangementen

C\\~nt{-organlsatles}

.......

-1

(,wrg/wö"en/wel.~lln)

Gelel/erde diensten

(zorg/wonen/welzl]n)

nl~m('n; conflguriltle Glpaclteiten aanbieders)

- veranderde ~traleglel

- 'winst'

---

kernc:ompetentles - pt!rmneeJ5satlsfactie Maatsmappelljla!fbeteld5gcrelateerde

Overige (o.a. verwijzers) ~

gezondheid

zorgprvgramma's: coördillath:!mecha.

. / sectorale samenwerkingsvormen:

)

ClJäntgerelateftrde criteria: ~

• kwötli.telt 'JiU" levt!i'I - dlëntsotlsfactlf: BedrJjbgerelilteerde criteria: - efflclëntfe

(multr·functJonele eenheden; (Inter-)

Indlcatieorgailn

r

Outcome

criteria . vermaal~(happeljjking

~._-

. regt«male afstemming ._-~.

SCHEMA

4.

KADER

VAN

ONDERZOEK VAN

HET TRANZO~PROGRAMMA

NADER

UITGEWERKT!

VRAACZljDE:

I---~::';~;~~~i~~_~~uu-~--ulf---->o-\I--~~;~~~~-;~;;~i::;~~~---'--'---------I

t_~~_~~_ _ _ _ _ _ _

-------]-----

GECONSUMEERDEJGELEVERDE u

______ • _____________ _

---1

OUTCOME - clrëntger~lat~erde criterf cl

- bedrljf,gerel.teerde criteria - ma'l,chappeUJkeJ beleidsgerelateerde criteria

------------_. MNBODZljDE: Voorwaardenscheppend :zijn:

Financiering Wet- en regelgeving

Het onderzoeksprogramma spitst zich toe op samenhang en integratie in de zorg en woon-, werk- en leefomgeving De vraag naar geïntegreerde dienstverlening en hoe dit kan leiden tot een intersectoraal aanbod staat centraal. TRANZO richt zich vooral op groepen mensen waarbij de regie over het eigen leven is of wordt aangetast zoals bijvoorbeeld groepen chronisch zieken, groepen ouderen, groepen psychiatrische patiënten en dergelijke. Onderzoek binnen TRANZO kan een meer fundamenteel wetenschappelijk karakter hebben maar ook meer zijn gericht op praktijkprojecten. Concepten

29

en hypothesen ontwikkeld vanuit fundamenteel wetenschappelijk onderzoek kunnen aan de praktijk worden getoetst door ze toe te passen in zorg- en preventieprocessen. Dit bijvoorbeeld door projecten te evalueren op hun effecten of door netwerkvorming en ketenvorming in de zorg te begeleiden met wetenschappelijk onderzoek. De resultaten van tOegepast onderzoek kunnen weer leiden tot aanpassing en aanscherping van de eerder geformuleerde hypothesen en concepten. In deze visie is behoefte aan zorginstellingen welke als academische werkplaats kunnen dienen. Het TRANZO onderzoek dat in de nabije toekomst wordt verricht staat beschreven in het begin dit jaar verschenen inhoudelijk werkprogramma 2001-2004. (TRANZO, 2001). Een van de centrale projecten is een inmiddels gestart aio-onderzoek rond vraaggerichtheid in zorg, welzijn en wonen. Eerder in deze beschouwing gestelde vragen rond het verhelderen van de begrippen vraaggerichtheid en vraagsturing komen in dit project expliciet aan bod. Daarnaast wordt in het werkprogramma ingegaan op onderzoek rond de kwaliteit van leven en op onderzoek gericht op het aanbod van zorg. Het onderzoek gericht op het aanbod betreft onder andere onderzoek naar de effectiviteit van samenwerkingsverbanden in de zorgsector, onderzoek naar voorwaarden voor ketenvorming, onderzoek naar organisatieveranderingen in de gezondheidszorg en de specifieke ideeën van werkgevers en werknemers daarbij en onderzoek naar de gebruiker als 'prosumer'; de gebruiker consumeert niet alleen maar produceert zelf ook een deel van de zorg. Ook wordt onderzoek naar de aanbodzijde verricht vanuit supply chain management perspectief. Onderzoek naar aansluiting van hulpvraag en zorgaanbod in de praktijk en de rol van financiering en wet-en regelgeving vindt plaats door middel van een stand van zaken onderzoek en door (evaluatie)onderzoeken in diverse regio's.Daarnaast zijn als langlopende projecten te noemen het ontwerp en implementatie van een uitvoeringsverslag voor zorgkantoren en een onderzoek naar ondernemersvrijheid van zorgverzekeraars onder Europese wetgeving.

30

5. SLOTWOORD. Mijnheer de Rector, Dames en Heren, Hiermede ben ik aan het eind gekomen van mijn betoog. Rest mij nog een dankwoord uit te spreken. Graag wil ik u allen danken voor uw komst. Het Stichtingsbestuur van de Katholieke Universiteit Brabant, het College van Bestuur en het Bestuur van de Faculteit der Sociale Wetenschappen ben ik zeer erkentelijk voor het in mij gestelde vertrouwen. De tot op heden opgedane ervaringen met dit College van Bestuur, met de decaan van de faculteit, Arie de Ruijter, met de directie van het Onderzoeksinstituut en met het gehele faculteitsbureau geven mij vertrouwen in de toekomst; vertrouwen op een blijvende vtuchtbare en prettige samenwerking. Het TRANZO programma wordt gedragen door de Universiteit én door de eerder gememoreerde Stichting tot bevordering van Wetenschappelijk Onderwijs en Onderzoek in de Gezondheidszorg (SWOOG). Graag dank ik het bestuur en de programmaraad van de SWOOG voor de positieve wijze waarop zij mij tegemoet treden. Hetzelfde geldt voor de leden van de rond TRANZO geformeerde klankbordgroep onder voorzitterschap van Prof. dr. P. Schnabel, directeur van het Sociaal- en Cultureel Planbureau. Zeer stimulerend en prettig is de samenwerking met de naaste collega's, zoals Anita Roestenberg die mij snel wegwijs heeft gemaakt binnen de faculteit. Met name wil ik verder noemen Aad de Roo, de inspirerende en energieke mede-trekker van TRANZO en diegenen die tegelijk met mij aan deze klus zijn begonnen: len van de Goor en lnge Bongers; betere collega's kun je je niet wensen. Meer van dergelijke collega's wel en ook wat dat betreft zie ik de toekomst zonnig in; ik heb een hoge dunk van de collega's van het departement Beleids- en Organisatie Wetenschappen en van de nieuwe collega's die in de laatste maanden zijn gestart binnen de leerstoelgroep Gezondheidszorgbeleid. Het interdisciplinaire en interfacultaire karakter van TRANZO maakt het werk extra boeiend en de samenwerking met de TRANZO

31

leden van het departement Klinische Gezondheids Psychologie en van de Faculteiten der Economische Wetenschappen en Rechtswetenschappen ervaar ik werkelijk als zeer vruchtbaar. Gedurende één dag per week ben ik nog als hoogleraar/directeur verbonden aan het Instituut voor Onderzoek naar leefwijzen en Verslaving te Rotterdam en Maastricht. Ik werk hier reeds lang met veel plezier, zowel vanwege de wetenschappelijk vruchtbare als vanwege de altijd vriendschappelijke contacten. Ik ben het bestuur en alle medewerkers hiervoor erkentelijk, evenals voor de getoonde flexibiliteit welke mijn overgang naar Tilburg zeer heeft vergemakkelijkt. Velen anderen hebben mij in mijn loopbaan geïnspireerd en gesteund, teveel om op te noemen. Een uitzondering wil ik nog maken voor de directies, medewerkers en oud-medewerkers van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst Rotterdam waar ik tot september vorig jaar heb mogen werken. De grootste dank gaat naar mijn familie. Op dit moment kan ik niets anders dan in grote dankbaarheid denken aan wijlen mijn vader en moeder die mij een bijzonder gelukkige jeugd hebben bezorgd en die tot het moment van hun overlijden een nooit aflatende steun voor mij zijn geweest. Reeds bijna 20 jaar deel ik al het lief en leed met Thea en ik ben haar zeer dankbaar voor haar onvoorwaardelijke support door de jaren heen. Erg trots ben ik op Ronaid en Inge, ik bewonder hun doorzettingsvermogen, bun positieve levenshouding en de manier waarop zij hun leven inrichten. Ik geniet dagelijks van het vaderschap. Ik heb gezegd.

32

LITERATUUR

• • • • •

• • • •

•

• •

•

• • •

Boon L. red.(1997). Vraaggestuurde zorg. Reeks Ontwikkelingen in de gezondheidszorg deel 24. Stichting SYMPOZ, Amstelveen. Boon L. red. (2000). Vraagsturing en zorgketens. Reeks Ontwikkelingen in de gezondheidszorg deel 30. Stichting SYMPOZ, Amstelveen. Brouwer de Koning]. (2001). De les van Rotterdam. Mediator 12,1,3. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (987). Bereidheid tot verandering. Staatsuitgeverij, den Haag. Cook DJ., G.H. Guyatt, A. Laupacis, D. Sackett. (1992). Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest, 102, 305s-311s; Chest 105, 647. Cuijpers P. (2000). Meer nadruk op RCT's nodig voor preventie. TSG, 78, 385-386. Cuijpers P., M. Donker (998). Evidence based GGZ-preventie. TSG 76, 282-283. Cuijpers P., A. van Gageldonk (2000). Systematische review-studies en de onwil om effecten van drugpreventie aan te tonen. TSG 78,511-513. Dam, ]. ten (1997). Gezonde stadsgezichten, een studie naar gezondheidsverschillen en stedelijk gezondheidsbeleid. Proefschrift. Reeks Migrant en Stad, Rijks Universiteit Utrecht. Dekker E. (1998). Het beleid beleefd; vraaggerichtheid van de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Trimbos-lezing 1998. Trimbosinstituut. Utrecht. Dekker E. (2000). De ongeslepen edelsteen, vraaggerichtheid in het volksgezondheidsbeleid. Artikel Zorgonderzoek Nederland/ De Middenweg. Donker,M.eH. (997). Professionaliteit of bureaucratie? Het nut van indicatieprotocollen. In:Boon L. red. Vraaggestuurde zorg. Reeks Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 24, Stichting Sympoz, Amstelveen. Donker M. (2000). Hoe lang wacht de cliënt nog op klantvriendelijke zorg? In: Boon L. red. Vraagsturing en zorgketens. Reeks Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 30. Stichting SYMPOZ. Amstelveen. Doorslaer E. van (2001). For richer, for poorer, in sickness and in health? TSG 79, 71-73. Dutch Cochrane Centre Nieuws, www.amc.uva.nl april 2000 Erve R. van het (2000).Babyboomers aan de macht; over trends en ont33

• • •

•

• • •

• •

•

• •

• 34

wikkelingen in de vergrijzende samenleving. In: Boon L.red. Vraagsturing en Zorgketens. Ontwikkelingen in de gezondheidszorg deel 30. Stichting SYMPOZ, Amstelveen. Garretsen H.EL. (2000). Een matig beleid herijkt. Lezing Nationaal Congres 'De geest uit de fles', 28 september, Scheveningen. Garretsen H.EL., W.EM. de Haes en M.ET. Schrijver, red. (1994). Lokaal gezondheidsbeleid. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. Garretsen H.EL. en ].H. Schuurman (1996). Alcoholpreventie in de buurt. In: A.c. van den Hout en E.W. Roscam Abbing (red) Persoonlijk Palet. Renden Felix. Ubbergen. Gennep A. van (2000). Vraaggesruurde zorg is het halve verhaal. In: Boon L. red. Vraagsturing en zorgketens. Reeks Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 30. Stichting SYMPOZ. Amstelveen. Gezondheidsraad.(2000). Van implementeren naar leren, het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad. Den Haag. GGZ Nederland. (1998). Resultaten Scoren. GGZ Nederland, Utrecht. Goudriaan G. en A.M.Vaalburg (1998). De vraag als maat; vraaggerichtheid vanuit gebruikersperspectief. Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie, Utrecht. Goumans M (1998). Innovations in a fuzzy domain, healthy eities and (health) policy development in the Netherlands and the United Kingdom. Proefschrift. Universiteit Maastricht. Grinten T. van (2000). Sturing door en stimulering van de vraag. Kanttekeningen bij vraagsturing in de gezondheidszorg. In: Boon L. Vraagsturing en zorgketens. Reeks Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 30. Stichting SYMPOZ. Amstelveen. Grinten T.E.D. van der. (2000). Evidence based policy making and VTY. TSG 78,9-10. Haes W.de (2000). Het nut van review-studies voor gedragsgerichte interventies: de casus van alcohol- en drugvoorlichting. Redactioneel, TSG 78,329-330. Haes W.EM. de (2001). Aan welke eisen moet een reviewstudie voldoen? Een repliek. TSG, 79, 58-59. Have P. ten (1996). Paper zevende sociaal-wetenschappelijke studiedagen 'Van de hoed en de rand', thema: datakwaliteit, 11-12 april, Amsterdam.

•

• • •

• •

•

• • • •

• • • •

Huisman R. en M. de Klerk. (997). Succesvolle zorgverlening aan ouderen in Nederland, een overzicht van beleidsontwikkelingen en onderzoeksinzichten. TSG 75, 406-416. Janssen R.T.J.M. (1997). Schaarste in de gezondheidszorg: afwegen of afwentelen? Oratie. Katholieke Universiteit Brabant. Joldersma F., CA.M. Mouwen, M.M. Otto,J.L.A. Geurrs. (2000). Strategisch Management voor non-profitorganisaties. Van Gorcum, Assen. Kenis E (2000). Success and failure in the non-profit sector: how to judge? Paper Conference The new welfare mix in Europe: wh at role for the third sector? 9-11 nov. Florence. Klazinga N. (2001). Armoede en ongelijkheid in tijden van hoogconjunctuur. TSG 79, 7l. Koepsell T.D., P.H. Diehr, A. Cheadle, A. Kristal. (995). lnvited commentary: symposium on community intervention trials. Am. J. of Epidemiology 142, 594-599. Koepsell T.D., E.H. Wagner, A.C. Cheadle, D.L. Patriek, D.e. Martin, EH. Diehr, E.B. Perrin, A.R. Kristal, CH. Allan-Andrilla, L.J. Dey. (1992). Selected methodological issues in evaluating community-based health promotion and disease prevention programs. Annual Revue Public Health 13, 31-57. Kok G. (998). Proces- en effectevaluatie van GVO-interventies. TSG, 76, 284-285. Kok G. (2000). Kunnen biomedici wel gedragswetenschappelijk onderzoek beoordelen? TSG, 78,318-321. LastJ.M. (1988). A dictionary of Epidemiology. Oxford Univerity Press, New York/Oxford/Toronto. Leeuw E. de (1989). Health Policy, an exploratory inquiry into the development of policy for the new public health in the Netherlands. Savannah/Datawyse, Maastricht. Leeuw E. de, red. (1991) Gezonde steden; lokale gezondheidsbevordering in theorie, politiek en praktijk. Van Gorcum, Assen/Maastricht. Mackenbach J.P. (1994). Ongezonde verschillen, over sociale stratificatie en gezondheid in Nederland. Van Gorcum Assen. Mackenbach J.P. (1998). Beyond RCT? CIT! TSG 76, 279-28l. Maso I. ,A. Smaling (1998). Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Boom, Amsterdam.

35

• • •

• •

• •

•

• • •

• •

•

• 36

Mheen D. van de (2000). De Rotterdamse drugsscene onder de loep; resultaten van 5 jaar Drug Monitoring Systeem in Rotterdam. Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen en Verslaving (IVO), Rotterdam. Murray D.M. (1995). Design and analysis of community trials: lessons from the Minnesota Heart Health Program. Am. J. of Epidemiology 142, 569-575. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ). Centrum voor review en implementatie (2000). Diverse fact sheets. NIGZ. Woerden. Nationale Raad voor de Volksgezondheid/ College voor Ziekenhuisvoorzieningen. (1995). Transmurale somatische zorg Nat. Raad voor de Volksgezondheid, Zoetermeer. Nederlandse Patienten Consumenten Federatie.(NPCF,2000). Kwaliteit van zorg en behandeling vanuit patientenperspectief. NP CF. Utrecht. Nijboer c., 1. Peters, ].EE.M. Keijsers (2000). Review en gebruik: een reactie op 'het nut van review-studies'. TSG, 78, 513-515. Nijhuis H.G.]. (2001).Van technisch-economische naar sociale kwaliteit van gezondheidszorg. TSG 79,77-78. Nutbeam D. (1996). Achieving best practice in health promotion: improving the fit between research and practice. Health Education Research 11, 317-326. Nmbeam D. (1999). Evaluatie van oorzaak en gevolg in gezondheidsbevorderingsprojecten, aanpassing van onderzoeksmethoden aan interventiemethoden. TSG, 77,15-23. Programmacommissie SEGV (2001). Sociaal economische verschillen verkleinen: eindrapport en beleidsaanbevelingen van de programmacommissie SEGV 2. ZON, den Haag. Raad voor gezondheidsonderzoek. (RGO; 2000). Werkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis. R.G.O. den Haag. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ;1998). Naar een meer vraaggerichte zorg. RVZ. Zoetermeer. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ; 2000). Gezond zonder zorg. RVZ, Zoetermeer. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ,2000). Interculturalisatie van de gezondheidszorg. RVZ. Zoetermeer. Rathenau Instituut. (2000). De zorg centraal. Bericht aan het parlement.

•

•

• •

• •

• •

• • •

• •

•

•

Rathenau Instituut, den Haag. Reijmerink W. (2000). Third international conference on the scientific basis ofhealth services. TSG 78, 185. Reijneveld S.A. (2001). Armoede en gezondheid: een taai probleem, maar met kansen. TSG 79, 75-76. Rigter H. (998). Effectiviteit van justitiële drang en dwang bij de behandeling van verslaafden. Trimbos Instituut, Utrecht. Rosendal H., W.T. van Beekum, B.A. van der Linden, A.].P. Schrijvers (2000). De effectiviteit van transmurale zorg; een literatuurstudie naar de stand van zaken in Nederland. TSG 78, 426-431. Sackett D.L., W.M.C. Rosenberg,].A. Muir Gray, R.B. Brian Haynes, W. Scott Richardson (1996). Editorial: Evidence-based medicine, what it is and what it isn't. BM] 312, 71-2. Sanson-Fisher R., S. redman, L. Hancock, S. Halpin, P. Clark, M. Schfield, R. Burton, M. Hensley, R. Gibberd, A. Reid, R. Walsh (1996). Developing methodologies for evaluating community-wide health promotion. Health Promotion International 11, 227-236. Schippers G.M. (2000). De dynamiek in verslaving. Oratie, Universiteit van Amsterdam. Sociaal en Cultureel Planbureau. (2000). Sociaal en Cultureel Rapport 2000: Nederland in Europa. Sociaal en Cultureel Planbureau. Den Haag. Stichting Toekomstscenario's Gezondheidszorg. (STG, 1998). Verkenning dmgsbeleid in Nederland. STG, Zoetermeer. Sturmans F. (1998). Van wederzijds belang. Oratie, Erasmus Universiteit Rotterdam. Sturmans F. (999). Evaluatieonderzoek in extramurale omstandigheden. TSG 77, 29-32. Susser M. (1995). Editorial: the tribulations of trials-intervention in communities. Am.]. ofPublic Health.85, 156-158. Tasche M. (2001). Inventarisatie van lacunes in huisartsgeneeskundige kennis. Huisarts en Wetenschap 44, 91-94. Terpstra E. (1997). Beleidsmatige dilemma's bij de vormgeving van vraaggestuurde zorg. In: Boon 1. red. Vraaggestuurde zorg. Reeks Ontwikkelingen in de gezondheidszorg deel 24, Stichting SYMPOZ, Amstelveen. Tones K. (1999). De evaluatie van gezondheidsbevordering: een verhaal van drie fouten. TSG, 77, 24-28. 37

• • •

• • •

• • •

TRANZO (2001). Kader voor Onderzoek. Katholieke Universiteit Brabant, Tilburg. TRANZO (2001). Inhoudelijk Werkprogramma 2001-2004. Katholieke Universiteit Brabant, Tilburg. Verbeek G. (1997). Samenspel en spanning tussen zorgverlener en gebruiker. In: Boon 1. red. Vraaggestuurde zorg. Reeks Ontwikkelingen in de gezondheidszorg, deel 24. Stichting SYMPOZ. Amstelveen. Voorham T, W. de Haes, A. Visser. (1999).Redactioneel: 'Beyond RCT: op weg naar een tussenweg. TSG 77,1-2. Vries, G. de (2000). De dominantie van het warenhuisconcept. Zorgvisie 8, 2000,23-26. Wright 1. (2000). Evidence-based alcohol education in schools. In: M. Plant and D. Cameronn eds. The Alcohol Report. Free Association Books. London, 206-234. Wijst T. van der en R. Zwiers (1999). Zorgen over de zorg van morgen, betaaibaarheid gezondheidszorg onderzocht. Demos 15, 73-76. Zaat J. (2000). Dat zoek ik op, evidence based medici ne in de praktijk. Huisarts en Wetenschap 43,295-299. Zuckerman B., J. Sharfstein, P. Wise. (2000). Child health initiatives and journal narrow-mindedness.The Lancet 156, 1626.

Artikelen de Volkskrant: • 11 januari. Gezondheidszorg is bodemloze put. • 3 jlUu2000. Groen Links omarmt concurrentie in zorgsector met frisse tegenzin. • 16 juni 2000. Persoonsgebonden budget voor zorg populair. • 30 september 2000. TBS-behandeling in nevelen gehuld. • 15 november 2000. Vader nu directeur gehandicapt kind. • 25 november 2000. Kopen luxe zorg niet te verbieden. • 29 november 2000. Zieke Ronald redt het dankzij 'bodyguard'. • 16 december 2000. Onderzoek Senaat naar geldstromen in zorg dichtbij. • 23 februari 2001. Huisarts nog niet toe aan elektronisch receptenboek. • 26 febmari 2001. Voorschrijfgedrag huisartsen blijkt moeilijk te sturen. Artikel Eindhovens Dagblad: • 2 oktober 2000. Elektronisch artsennetwerk duurt jaren.

38