Globalisering en gezondheidszorg De invloed van Europa op de gezondheidszorgverzekering en de markt van de gezondheidszorg Rita Baeten, VWEC 19 november 2010
Overzicht presentatie • • • • •
Bevoegdheidsverdeling EU/lidstaten Interne markt en gezondheidszorg Mogelijke invloed Beleidsreacties Besluit
Taakverdeling EU/lidstaten • EU : creëren van de markt – Economische integratie: verwijderen van obstakels voor handel tussen lidstaten
• Lidstaten : corrigeren van de markt – Sociaal beleid, sociale zekerheid, gezondheidszorg – Garanderen van universele toegang en kwaliteit
Expliciete EU bevoegdheden VWEU Lidstaten •
Sociale Zekerheid: Vaststellen van de fundamentele beginselen (art 153)
•
Gezondheidszorg: Organisatie en de verstrekking (art 168)
Europese Unie •
Samenwerking en ondersteuning (art 153 en 168) – complementariteit van gezondheidsdiensten in de grensgebieden
•
Open coördinatie methode (OMC) sociale zekerheid – richtsnoeren en indicatoren, uitwisseling goede praktijken,controle en evaluatie, Comité voor sociale bescherming (art 156 en 160)
• •
Sociale bescherming bij vrij verkeer van personen (art 21, 48) Kwaliteits- en veiligheidseisen – organen, bloed, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen(art 168)
Taakverdeling vervaagt Dubbele ontwikkeling : 1. Meer marktmechanismen in de gezondheidszorgstelsels 2. Uitdeinend Europees marktconcept
Marktgebaseerde mechanismen in de zorgsector • Concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars • Overheid en cliënten kopen zorgen in – Vouchers, persoonsgebonden budgetten
• Publiek private samenwerking voor uitvoering zorg, investeringskosten • Doel: Doelmatig gebruik van beperkte financiële middelen – beter presterende verstrekkers, responsabilisering verzekeraars, keuze voor cliënten
Uitdeinend Europees marktconcept Vrij verkeer en vrije mededinging – Doel: vermijden oneerlijke concurrentie en obstakels voor handel – No way back!
Toepassingsgebied : Economische activiteit • Gezondheidsverstrekking: wel • Verplichte sociale zekerheid: niet • Aanvullende ziekteverzekeringen: wel Ongeacht van wie er betaalt – Overheid, patiënt, sociale zekerheid
Ongeacht wie uitvoert – Publieke, not for profit of commerciële verstrekker
Constitutionele (a)symmetrie Nationaal niveau • markt scheppen (economische belangen) en markt corrigeren (sociale bescherming) zelfde grondwettelijke status • Conflicten worden politiek opgelost
Europees niveau • Doel: Economische integratie en interne markt • Europees recht heeft voorrang op nationaal recht, zelfs nationaal grondwettelijk recht.
Economische activiteit • Stuwende kracht: Europees Hof van Justitie – Toepassing van basisregels uit EU Verdrag – Niet politiek onderhandeld – Dynamisch concept • wat vandaag geen economische activiteit is kan het morgen wel zijn
• Juridische onzekerheid – Grijze zone: tussen markt en staat
Sociaal beleid is marktverstorend Vrij verkeer van diensten • Geen niet gerechtvaardigde belemmeringen van grensoverschrijdende verstrekking of financiering van zorg/hulpverlening – Regelgeving (planningscriteria, juridisch statuut, verwijzingsregels, vergunningsstelsels, maximumtarieven, beroepskwalificaties, verbod op reclame...)
Mededingingsrecht • Verbod op monopolies-kartels-prijsafspraken • Tariefovereenkomsten, selectieve contractering
• Geen staatshulp-exclusieve rechten • Subsidiëring, solidariteitsmechanismen
Belang van regulering in gezondheidszorg • Toegang tot zorg als fundamenteel recht – Publieke financiering – Kosteneffectief gebruik van middelen garanderen
• Marktonvolkomenheden – Ongelijke spreiding van risico’s: risicoselectie – Informatieasymmetrie: aanbod geïnduceerde vraag
• Dus: overheid garandeert universele toegang en kwaliteit
Dubbele dynamiek van interne markt 1.
Deregulering (= negatieve integratie) Afschaffing van niet gerechtvaardigde belemmeringen
2.
Harmonisering op europees niveau (= positieve integratie) Maar in de gezondheidssector: – Grote verschillen tussen lidstaten – Europa nauwelijks bevoegdheid
Economische activiteit toepassing Geen belemmering van de handel • Tenzij • Noodzakelijk omwille van “dwingende reden van algemeen belang”/opdracht van algemeen belang (mandaat) • Proportioneel: geen minder vergaande middelen om zelfde doel te bereiken. • Transparant-objectief-coherent
Patiëntenmobiliteit • Belemmering – Toestemming vooraf voor terugbetaling van zorgen
• Verboden tenzij: – Noodzakelijk • Ziekenhuiszorgen: planning noodzakelijk. • Bescherming volksgezondheid en financieel evenwicht sociale zekerheidssysteem;
– Proportioneel • Erkennen van kwaliteitsregels elders • Ook bij verstrekkers die niet in publieke systeem in buitenland geïntegreerd zijn • Geen onbehoorlijke wachttijd
Vrij verkeer : gevolg •
(commerciële) Zorgaanbieders, zorgverzekeraars of patiënten kunnen regelgeving aanvechten indien het hun toegang tot of uitoefening van de zorgverlening hindert • Ook wetgeving die op gelijke wijze toepasselijk is op marktdeelnemers uit buitenland >Bijna alle regelgeving kan potentieel aangevochten worden. • Bewijslast voor de regulerende overheden is hoog Meer keuze voor (beter gestelde) patiënten: publieke steun voor solidariteitsprincipes? Meer keuze voor verstrekkers: selectie van patiënten?
Ziekteverzekering • Verplichte ziekteverzekering: pure sociale activiteit – Verplichte aansluiting, mechanismen van sociale solidariteit, premies en voordelen wettelijk gedefinieerd – Hoeveel markt mag? Vb. Nederlands stelsel
• Aanvullende ziekteverzekering: economisch – Iers risicoverevingssysteem: • Gerechtvaardigde staatshulp
– Belgische aanvullende ziekteverzekeringen • Verzekeringsrichtlijn toepassen: waarborgfonds, taks, solvabiliteit
Beleidsreacties • Dienstenrichtlijn • Gezondheidszorgverlening uitgesloten
• Voorstel van richtlijn voor patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg • Codificering rechtspraak patiëntenmobiliteit • Informatie aan patiënten, kwaliteit van zorgen • Samenwerking tussen lidstaten • netwerken van hooggespecialiseerde centra, health technology asessment, dataverzameling
• Staatssteun • Compensatie voor opdracht van algemeen economisch belang
Verdrag van Lissabon (VWEU) • Diensten van algemeen economisch belang • Protocol • Juridische basis voor regelgeving (Art. 14) • Mogelijkheden voor positieve invulling opdrachten van algemeen belang ipv uitzonderingen?
• Horizontale sociale clausule (art. 9) – In haar beleid waarborgt de Unie • een adequate sociale bescherming, • een hoog niveau van bescherming van de volksgezondheid
– Antwoord op de constitutionele asymmetrie?
Conclusies • Positieve bevoegdheid EU inzake gezondheidszorg marginaal • Interne markt beperkt mogelijkheden voor marktcorrigerend overheidsoptreden • Sociale en volksgezondheidsdoelstellingen – Enkel ter rechtvaardiging van inbreuken
• Paradox – meer EU inmenging nodig om lidstaten toe te laten nationaal sociaal beleid te voeren – Interne markt =opwaartse druk op uitgaven Economisch beleid =druk om uitgaven te beperken
