OBSTRUKSI USUS Disebut juga sindroma obstruksi usus : Ileus Sindroma : sekumpulan gejala, terdiri dari : 1. Kegagalan defekasi / platus 2. Kembung abdomen = pengumpulan udara dalam perut (intra / ekstra peritoneal). Buncit --> bisa masa padat / cair 3. Muntah (hijau / fecal) Obstruksi letak tinggi tidak menyebabkan kembung karena tidak kelihatan. Masih mungkin defekasi / flatus. Sebaliknya obstruksi letak rendah --> kembung. Walaupun lebih tinggi tidak kembung, tetapi muntah hijau. Yang penting untuk diagnosis obstruksi --> ada muntah hijau / muntah fecal. Muntah hijau bukan karena obstruksi : kelainan intrakranial, muntah eksplosif. Obstruksi usus sederhana : - Ekstrinsik - Intrinsik - Ekstralumen
Obstruksi usus mekanik Obstruksi usus yang melibatkan pembuluh darah.
Adanya obstruksi membuat gerak peristaltik mendorong kuat. Menyebabkan nyeri yang hilang timbul akibat / sesuai datangnya gerakan peristaltik disebut Colicky Pain Adalah sakit yang hilang timbul dari organ yang bersaluran. Sumbernya dari organ yang mengalami hambatan passage (obstruksi). Obstruksi usus sederhana --> nyeri hanya kolik Obstruksi usus mekanik (strangulasi) --> selain kolik, juga ada gangguan perdarahan sehingga terjadi hipoksi yang juga menyebabkan sakit.. Bedanya : obstruksi usus mekanik (strangulasi) nyeri menetap dan intensitasnya meningkat / lebih tinggi pada waktu-waktu tertentu.
Strangulasi : jaringan usus terancam nekrosis, oleh karena itu diagnosis harus cepat Gejala obstruksi (sesuai urutan) : 1. Kolik 2. Kembung 3. Muntah GI Tract : pers. dermato X Obstruksi di usus buntu akan diruju ke sekitar umbilikus dan daerah epigastrium.
Ileus dinamik Obstruksi usus fungsional Yaitu obstruksi yang disebabkan gerakan peristaltik (-) --> Ileus paralitik Ileus paralitik disebut juga ileus adinamik
Bayi baru lahir yang mengalami obstruksi GI proksimal setinggi duodenum akan muntah dalam beberapa jam karena salurannya lebih pendek.
-
Gelembung 2 --> atresi setinggi duodenum Gelembung 3, 4, 5 (selama masih bisa dihitung) --> atresi setinggi yeyunum Kalau di yeyunum terminal --> tidak bisa dihitung. Atresi setinggi yeyunum --> gelembung 3. Beda dengan neonatus : dewasa masih bisa flatus dan defekasi karena isi sebelumnya. Neonatus ada gelembung kecil-kecil disebut : 1. Obstruksi usus parsial 2. Stenosis --> lewatnya udara terhalang.
Nyeri lepas Digerakkan dengan rectal tusae Rousing’s sign Tenhom sign --> testis ditarik nyeri
Defence muscular : apabila peritoneum ditekan, teraba kekakuan otot. Tubuh melakukan hal itu untuk mengatasi gerakan pemeriksa. “Involuntary Muscular Rigidity” = Gerakan bawah sadar untuk membatasi gerakan peritoneum. Biasanya napas padat dangkal dan cepat pada peritonitis umum. Pada peradangan, pembuluh darah melebar --> merah, vaskularisasi permeabilitas meningkat --> oedem. Disebut Loose Flood Syndrome. Third space syndrome = keluar cairan dari intravaskular ke intersititial kemudian keluar ke ruang ketiga yaitu rongga peritoneum, rongga perikardium, rongga pleura. Disebabkan proses radang meningkatkan permeabilitas.
Nyeri Perut 1. Nyeri karena gangguan passage organ bersaluran --> kolik 2. Nyeri karena hipoksi, karena proses strangulasi. Nyeri terus - menerus 3. Nyeri karena peradangan, terutama mengenai persarafan somatis 1 dan 2 --> visceral / dorom Peritonitis --> mengenai lapisan dinding Sesuai dengan peradangannya : - Peritonitis lokal - Peritonitis generalisata
yang
Contoh : - Luka bakar - Demam berdarah Pada dengue akan keluar cairan ke rongga peritoneum dan rongga dada. Sering didiagnosis peritonitis. Peritonitis bisa disebabkan infeksi bakterial. Peritonitis steril = akibat trauma, perdaraan (non bacterial). Peritonitis sekunder disebabkan perforasi. Peritonitis karena infeksi bakterial bisa : - Perkontinuitatum, contoh dari bisul di kulit atau dari vagina - Hematogen Peritonitis kimiawi karena adanya cairan kimia yang dapat merangsang berkumpulnya cairan.
Untuk membedakan digerakkan akan sakit. - Nyeri tekan
organ
peritoneum
Kelaurnya cairan ke rongga peritoneum bisa diakibatkan oleh sumbatan pembuluh darah. Contoh sirosis hepatis, decomp cordis.
Karena tekanan meningkat terhadap dinding abdomen maka pembuluh arteri akan membengkak pembuluh darah vena kolaps. Cairan dari arteri akan keluar ke mesenterium (rongga kedua) kalau sudah tidak bisa menampung akan pindah ke rongga ketiga (peritoneum). Cairan tetap serous (tidak mengandung darah). Obstruksi usus : makin banyak cairan keluar menentukan : 1. Berat ringannya obstruksi 2. Makin ke distal (makin panjang dilatasi) makin banyak cairan yang keluar Kehilangan cairan, disebabkan : 1. Radang 2. Obstruksi pembuluh darah 3. Pengumpulan cairan di rongga kedua karena tekanan onkotik berkurang, misalnya kwashiorkor, sindroma nefrotik, hipoalbuminemi. Penatalaksanaan : - Sonde lambung - Aspirasi, mencegah muntah - Operasi, cairan harus diganti dulu Cairan harus diganti karena terjadi hemokonsentrasi, viskositas meningkat -> aliran menurun --> jantung kerja (+). Kompensasi : vasokonstriksi perifer Kalau dibius --> vasokonstriksi menghilang Keluarnya cairan pada peritonitis / luka bakar, kadar cairan tinggi protein. Kalau obstruksi --> protein tidak tinggi. Berbahaya apabila ada penyulit. Pada hernia :
Pembuluh melebar karena hipoksia kemudian permukaan meningkat --> keluar cairan Karena cairan yang keluar katong sedikit, yang masuk tetap, pembuluh darah bisa pecah, cairan yang semula serous dapat menjadi serosanguineus. Dapat pula terjaid nekrosis (lama-lama) Pada bayi harus segera dilakukan operasi karena mencegah strangulasi. Pada pemeriksaan radiologi : tidak kelihatan lapisan pre peritoneal fat karena oedem, sehingga kapasitas air di rongga peritoneal dan lapisan tidak sama. Sebelumnya lapisan pre peritoneal fat radioluscens karena sedikit mengandung air.
COLON ANUS REKTUM Perdarahan colon : - Arteri mesenterica superior - Arteri mesenterica inferior - Arteri iliaca interna - Arteri pudenda Syarat penyambungan : 1. Vaskularisasi baik 2. Tidak ada tegangan 3. Tidak ada obstruksi 4. Tidak ada infeksi di daerah tersebut Pada ca colon terjadi metastase ke hepar. Jaringan limfe mengikuti arteri, bukan hepar
Diagnosis - Anamnesis - Pemeriksaan umum - Pemeriksaan abdominal - Pemeriksaan rektum : - Digital - Anoskopi - Rektoskopi - Radiologi tanpa dan dengan kontras - Kolonoskopi - Penunjang lain Laboratorium, USG, CT-Scan -
Empat lapis KGB dan salurannya : 1. Epicolic 2. Paracolic 3. 4. Bagian bawah limfe ke inguinal, oleh karena itu KGB inguinal harus diraba a. Anatomic anal canal (1 - 1,5 cm) b. Surgical anal canal (1 - 1,5 cm)
Anamnesis - Pada defekasi .... perubahan - Perdarahan : - Warna - Waktu - Jumlah - Sakit - Pembengkakan - Prolaps - Discharge / iritasi - Simptom abdominal lain - Penurunan berat badan - Penyakit lain - Operasi terdahulu -
M. spincter internus : otot polos Dalam keadaan relaks ia kontraksi, jadi tertutup M. lepator ani dan m. spincter externous --> otot lurik, ....... lelah Masuknya feses ke ampula rektum, m.S.A. internus akan relaksasi --> ingin defekasi Sesuai perintah mSAexternus berkontraksi --> tertahan Kelainan nerulogis dapat menyebabkan m. SA externum tidak dapat diperintah lagi --> incontinensia ani Kelainan-kelainan : 1. Adanya kelenjar anal --> mengeluarkan getah untuk pelicin feses tersumbat --> abses 2. Rongga-rongga berisi lemak sebagai sumber infeksi
Hematoschezia : perdarahan dari bagian bawah --> ada bekuan, warna merah tua, padat Melena : perdarahan bagian atas --> darah sudah dicerna, warna tua, tidak beku, bau khas
-
Pemeriksaan umum - Susunan saraf - Pernafasan - Jantung dan pembuluh darah - Urogenital - Muskuloskeletal - Hormonal
-
Pemeriksaan abdomen - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Palpasi umumnya dengan 2 tangan untuk : - Menyamakan suhu - Mengukur normalitas
-
Rectal tusae - Dinilai spinchter (kuat lemahnya)
-
Dinilai mukosa (ada tumor / berbenjolbenjol) - Dinilai isi ampula (berisi / tidak) Keluarkan sarung tangan - Ada lendir / darah Kalau ada tumor : - Berapa cm / berapa jari dari anus, batas atas teraba berapa cm, terletak di antara jam berapa Pada pria - Ada prostat - Rectal tusae : 8 cm - Anoskop : 6 cm, tanpa persiapan - Sigmoideskop : 25 - 30 cm, kelainan ca biasanya < 30 cm - Flexible sigmoideskop : bisa sampai caecum - Barium - Barium contrast Synchronous cancer : Ditemukan ca di dua tempat berbeda USG (endorectal USG) Sekarang ini baru sampai USG Penyakit-penyakit : - Hemorrhoid - Fisura ani - Fistula ani - Proktitis - Prolaps rekti - Polip / poliposis koli - Divertikulitis - Karsinoma - Amubiasis / amubama - Kolitis / irritable colitis - Kolitis ulserosa - Volvulus - Invaginasi - Vascular anomali Hemorrhoid - Hemorrhoid eksterna : diliputi kulit, dapat dilihat bedakan dengan skintag akibat melarnya kulit saat defekasi. Tidak apaapa selama tidak ada keluhan. - Hemorrhoid interna - Bersatu : Hemmorrhoid eksterna dan interna Keluhan utama : pasien defekasi dengan darah segar. Umumnya tidak disertai keadaan sakit. Anemi karena tidak dioperasi Anal --> lihat apakah skintag
Rectal tussae --> lihat apakah ada trombus menyebabkan tumor Lihat pembengkakan warna merah atau kebiru-biruan Ada 4 grade - Grade 1 - Grade 2 - Grade 3 : dapat masuk kalau didorong - Grade 4 : di luar terus menerus, sakit Patofisiologi Hilangnya bantalan di atas pembuluhpembuluh darah tersebut, biasanya karena mengedan Interna = sklerosing (ligasi) Eksterna = sakit Stadium 3 - 4 : operasi (malligant morgan) Dimulai dengan luka di anal region, nyeri seperti disilet. Awalnya hanya sebentar, lama-lama bertahan 6 - 8 jam, sehingga takut defekasi --> kembali feses keras Pada fisura ani Kalau sudah kronis = laterosphincterotomy memotong M.S.A internus supaya tidak tegang Perianal abses Anal gland tertutup --> abses Biasanya di R. intersphincerato ada luka yang mengeluarkan getah. Abses akan menyebabkan sakit Darurat --> insisi Goodsals laws : abses mencari jalan
Terapi : Lay-open fistulectomy Harus sembuh secara persecundam Biarkan sembuh sendiri, jangan dijahit Ajarkan cara merawat luka Yang dalam harus sembuh lebih dulu Prolaps recti Seluruh mukosa keluar Terapi De Lorme
Volvulus Biasa di sigmoid Terpuntir --> obstruksi Bird red
Diverticular disease - Acquired : tidak ada mukosa dan serosa - Congenital : seluruh lapisan utuh
-
Mulai menyumbat --> obstipasi, kadang diare + darah dan lendir Menyumbat --> obstruksi
Terapi : - Belum menyumbat : biopsi, toleransi operasi - Sudah menyumbat : segera dioperasi Paling mudah : colostomy untuk sementara di proksimal sumbatan Colostomy ada 2: - Divided - Double barrel Hartman : (double barrel)
Penyulit : 1. Perdarahan hebat 2. Divertikulitis 3. Perforasi Polip - Diverticulated : bertangkai - Sesil : tidak bertangkai Ada 2 : - Adenomatous --> Ca - Hypertrophy Polip > 2 cm --> ca (sudah menjadi ca biasanya) - Polip ca sequence - Ca denovo --> timbul dengan sendiri Polip biasanya dari mukosa, disebut insitu, belum mencapai muscularis mukosa
Divide :
Untuk ca harus ditentukan TNM-nya Secara klinis dapat dipakai Dukes - Belum menembus serosa : Dukes A - Sudah menembus serosa : Dukes B - Kelenjar (-) : Dukes C - Metastasis jauh : Dukes D Histopatologic grading (G) : Selnya dilihat, bentuknya masih bisa dikenal atau tidak - Differentiated - Undifferentiated
Keluhan : - Perdarahan - Kolik berulang Sebagian besar ca berasal di rectus sigmoid Sekarang cenderung ke arah kanan Usia umumnya > 60 tahun Keluhan : - Perdarahan
Histopathologic type : - Adenoca insitu - Adenoca - Muscinous adenoca - Signet cell ca - Adenosquamous cell ca - Small cell ca - Undifferentiated
Lower GI : - Hemorrhoid - fisure - Divertikulosis - Ca Perdarahan masif - Resusitasi - Transfusi Transfusi Stabil - Vital - Hb - Ht
Stabil <= 200 cc 8 jam
Konservatif Berdarah Diagnostik ulang
Tidak stabil
Transfusi terus C +- 200 Operasi
Operasi ?
Operasi
KELAINAN KULIT Nevus Suatu kelainan yang bentuknya circumscript (jelas) bisa datar, menonjol, berwarna / tidak Nevus berpigmen Berdasarkan letak : - Junctional : ditempat pertemuan stratum basal dan dermis Karena dapat menyebabkan menjadi ganas - Intradermal : terdapat di dermis - Compound : campuran - Giant Pigmented Nevus : ekstensinya tidak hanya dikulit tetapi sampai ke meningen Sifat-sifat : Junctional : rata, stationer Intradermal : bisa menebal dan melebar, berambut panjang disebut nevus pilosus Compound : tumbuh tambah tebal, warna lebih gelap (hitam mengkilat) Therapy : eksisi harus bersih (eksisi in toto) Datang karena : - Jelek - Takut bahaya - Mengganggu - Alasan kepercayaan dipengaruhi)
(nasibnya
Perubahan ke arah keganasan disebabkan : 1. Iritasi kronis, biasanya mekanis 2. Hormonal, misalnya, menjelang akil balik, kehamilan 3. Iritasi ultraviolet Basal pre carcinoma : ganas tapi lokal, bisa dikejar Giant ....... = besar, luas, ekstensi ke dalam, nampak elemen-elemen saraf, sering tampak mitosis padahal bukan keganasan Non Pigmented Hemangioma Ada macam-maca jenisnya : - Jenis kapiler - Kapiler simpleks (strawberry nevus) - Kapiler port wine staine Bercak anggur port - Jenis cavernous (kaverne = rongga)
Sifat-sifat Strawbery nevus sering pada bayi, awalnya seperti digigit nyamuk. Tumbuh progresif pada usia muda. Mendekati 8 bulan mulai lambat. Kecuali tumbuh bervariasi Progresif --> stasioner --> regresi --> fibrosis --> menjadi pulih Progresif : umur warna : merah cerah Stasioner : warna tua, ungu, coklat, mulai tumbuh dipiple puith Hilang sampai 5 - 7 tahun Kalau datang dini dalam progresif dan gampang dibuang, dibuang saja Kalau sudah melus, dibuang apabila tidak ada kecacatan. Kalau ada --> menunggu Terapi : operasi Hemangioma Port Wine Stain - Stationer kecuali ada iritasi Terapi : - Eksisi - Skingraf - Laser - Tatoase (dimasukkan ke dermis menutupi warna kulit tersebut) Hemangioma Kavernosum - Tidak bisa regresi - Tumbuh walau pelan - Perisi pembuluh darah, merupakan stagnasi darah sehingga warnanya kebiruan - Kompressible (dapat ditekan, kecil, dilepas --> besar lagi) - Fistu arterio-venous. Sehingga aliran yang kuat masuk vena yang dindingnya tipis. Kalau cukup besar teraba fulsasinya --> hemangioma negatif Terapi : - Eksisi - Ligasi feeding artery (dicari dari arteriografi) Sering dari banyak arteri. Karena rongga-rongga berisi darah seakan-akan tekanannya negatif - Embolisasi --> dengan kateter edoskopi didekatkan ke tumor, diberi sesuatu --> menyumbat Perubaha ke arah keganasan - Pertumbuhan tiba-tiba - Perubahan warna
-
Perasaan gatal Luka yang tidak gampang sembuh
Kelainan akibat cincin bawaan yang menjepit (Congenital Contrictive Ring Deformity) Akibat suatu jepitan intra uteri, sehingga daerah yang terjepit tidak berkembang sehingga terjadi oedema. Penting dan harus ditolong secepatnya. Karena oedema yang masih berbentuk cairan, dibiarkan lama akan fibrosis. Penyebab tersumbat di limfe : - Agenesis - Hipogenesis - Kelainan klep - Sumbatan pembuluh limfe - Infeksi - Cacat iatrogenik (terbuang / sengaja dibuang) Terapi : tidak ada Gerakan aliran limfe disebabkan : - Gerakan obat - Tekanan negatif yang minim sekali Limfangiografi : bahan kontras disuntikkan di dermis sela-sela jari kaki kemudian setelah 1/2 jam dorsum pedis dibuka, terlihat garis biru, masukkan kateter yang disambungkan obat. Tindakan : paliatif Kemudian dijaga supaya tidak besar lagi --> pakai kaos elastis Kalau kulit masih bagus : - Tidak dioperasi - Pakai kaos elastis seumur hidup - Jaga hygiene kulit --> mencegah limfangitis - Jangan dikirim ke ahli bedah terlalu jauhjauh hari Keloid - Bakat - Adanya inflamasi yang merangsang Beda dengan parut hipertofik : - Tumbuh melewati batas - Berkelanjutan Terapi : - Eksisi - Pencegahan supaya tidak timbul kembali Uji dengan radiasi dan suntikan Kenacort
- Kalau Kenacort
tidak
menjendol,
disuntikan
Bahan-bahan penyembuhan setempat pada luka : 1. Startum basal 2. Kelenjar sebasea 3. Kelenjar ....... 4. Akar rambut 5. Bahan-bahan tepi luka yang akan .......... Kista Aterom : - Suatu benjolan yang puncaknya tipis di permukaan dermis Merupakan kelenjar sebasea yang tertutup - Gampang digerakkan dari dasar tetapi melengket ke kulit - Gampang pecah - Dinding menghasilkan isi (sebum) - Sehingga baunya tengik (mengandung lemak) Isi : bubur abu-abu Kista dermoid - Elemen dermis yang tersisa biasanya di pertemuan sutura - Isi : produk dermis - Letak dalam lengket ke tulang, karenanya tidak tengik - Bebas digerakkan di kulit - Isi ............ --> ada lanugo (rambut tipistipis) Kista epidermoid - Terdiri dari elemen epidermoid (keratin0 - Biasanya benjolan di telapak tangan / kaki - Oleh karena trauma (riwayat kecucuk) - Stratum basal ada yang masuk ke dalam kemudian terbentuk massa putih seperti bawang Meningocele, meningoensefalokel Keluarnya isi otak lewat defek Terapi : Ditutup dari dalam oleh ahli saraf Reposisi oleh bedah plastik Bedah craniofascial
PERDARAHAN SALURAN CERNA Prof. Syamsyuhidajat Yaitu perdarahan yang ada di rongga saluran cerna, bukan rongga peritoneum. Hematemesis = muntah darah / muntah hematem Hemoptisis, Hemoptoe Hemoragi Melaena, melena Hematochezia, hematokezi Hemoragi Hematem = Hb + Hcl --> HematinCl + Globin Disebut reaksi SAHLI Kalau dari mulut keluar warna merah, artinya muntahan sudah banyak sekali, banyak Hb yang ‘tidak kebagian’ HCl. Hemoptisis : batuk darah Batuk --> keluarnya busa dari paru dengan cara dibatukkan. Busa berwarna merah Hemoragi : perdarahan dari gusi keluar dari mulut Melaena : benda hitam yang bau sekali (warnanya hitam keluar dari anus) Ozolena : rhinitis yang ingusnya purulen dan bau Hematochezia : darah yang tercampur dengan feses, warnanya merah. Darah yang tidak sempat campur dengan HCl dan bercampur dengan feses. Asalnya dapat dari mana saja. Bisa dari bawah, atau dari atas yang tidak kebagian HCl. Hemoragi : perdarahan karena hemorroid pecah (bisa bukan karena trauma) Perdarahan yang berbahaya Adalah perdarahan yang kematian. Ht < 25% (tidak perduli kadar Hb-nya)
menyebabkan
Abitratif : 3 Kategori : - I 2000 cc, <= 8 jam, sangat bahaya - II 8 jam < 2000 cc <=24 jam - III 2000 cc > 24 jam I. Sangat bahaya Kebanyakan karena saluran cerna atas (melena) 1. Pecahnya varises oesophagus 2. Ulkus peptikum 3. gastritis
4. Tumor ganas lambung Saluran cerna bawah (hematochezia) --> selain melena yang diatas 1. Kolitis hemorrogik 2. Tumor ganas kolon 3. Divertikel Meckel (ileum) 4. Polip kolon 5. Divertikolitis Menghitung volume perdarahan Ht 3% = 500 cc darah pk. 09.00 Ht = 28% 25% Darah = 500 cc
pk. 11.00 Ht =
pk. 09.00 Ht = 28% + darah 1000 cc 11.00 Ht= 25% Darah = 1500 cc
pk.
Untuk melihat tempat / asal perdarahan dapat digunakan endoskop. Sekali terlihat darah, sumber di sekitar itu. Jangan pakai kolonoskop, susah ! Jenis perdarahan 1. Surgical Bleeding 2. Non surgical bleeding Hemodiskrasia, contoh : - Tidak punya trombosit - Tidak punyai Faktor VIII Surgical bleeding --> dapat terlihat sumber perdarahan Non surgical bleeding --> terjadi dimanamana Non Surgical Bleeding - Fibrinolisis primer - Fibrinolisis sekunder Misalnya pada kuretase, operasi pankreas, operasi pada paru
pada
Terjadi pada operasi-operasi tertentu, terjadi sesuatu dalam darah yang berubah kualitas darahnya Primer --> terjadi mendadak saat operasi Sekunder --> DIC Umumnya DIC ketahuan sebelum operasi. Pada primer fibrinolisis tidak. Harus ada hematologis disekitar operasi, karena terapinya berbeda. Fibrinolisis primer : E-Amino-Caproil-Acid (EACA) Fibrinolisis sekunder : heparin
IKTERUS Ikterus Adalah suatu peningkatan bilirubin direk / indirek > 3, sehingga berwarna kuning (jaundice) Ikterus : bedah --> obstruksi IPD
History Physical Coagulation screen USG
LFT Dilated ducts PTC
-
Hepar Kandung empedu Saluran empedu
First steps in the diagnostic of the jaundice patient Tanda-tanda ikterus (sirosis) - Oedema - Clubbing finger - Ascites - Splenomegali - Venektasi Jaundice S. bilirubin + cellular Gillberts hemolysis
HepatoCholestasis
Dilated duct
Acute Chronic
Cholestasis : - Intra hepatic - Ekstra hepatic
Liver size Hepatic hstology Bile necrosis Portal zones Polymorps Eosinophyl Liver cell damage USG Intrahepatic ducts Percutnaeus endoscopic cholangiography
/
Batu Kadang-kadang hilang timbul koliknya Bilirubin tidak pernah naik terus menerus (naik turun) Vesika velea tetap kecil
Tumor Nyeri terus menerus Bilirubin progresif Vesika membesar
Pemeriksaan : USG sensitivitas tinggi
Undilated duct
History
Biliodigestive anastomosis : Cholecysto - jejunostomy Choledocho - jejunostomy Choledocho - duodenostomy
Extra hepatic Fever, pain, frequent ++
Intra hepatic Drugs, onset as for hepatitis +-
+ (sometimes) + + 0 +-
0 0 Frequent +
Dilated
Not dilated
Block shown
No dilated bile ducts found
naik velea
UROLITHIASIS dr. Djoko Rahardjo Insidens batu ginjal dan ureter Amerika + Eropa + Jepang 45 - 80 per 100.000 Indonesia : - Merupakan kasus tersering di urologi - RSUPNCM ............. - Merupakan penyakit paling sering di urologi - Pada umur produktif - Menjadi penyebab tersering gagal ginjal -
Di negara berkembang lebih seirng daripada negara maju Di Indonesia sejak tahun 1980 kesan berkurang
Batu saluran kemih Sejarah : - 4000 SM Batu vesika pada mumi - Hypocrates Operasi batu kandung kemih oleh stone cutter - Galen Menulis kolik ginjal pada buku VI De Cocis Affectis - Depuytren Membuat alat mengeluarkan batu dari perineum - Bigelow Litholypsi Abad pertengahan : Ron Dellet 1500 (Murphy 1972) - Menulis etiologi batu vesika oleh karena penyempitan jalan keluar - Batu bulat seperti river pebbies Jean Babtise van Helmont - Etiologi batu : mutli factoral - Uric acid - Alkohol - Decompositing fermentation Macam batu yang sering ditemukan di Indonesia - Ca oxalat - Ammonium magn. phospat - Asam urat - Cystine Teori pembentukan batu berdasarkan teori kimia : saturasi
Prinsip : Bila konsentrasi ion mencapai saturasi --> kristal KSP : solubility product Ion pembentuk batu : - Calcium - Oxalat - Fosfat - Asam urat - Natrium (Na) - Citrat --> inhibitor - Mg --> inhibitor - Sulfat --> inhibitor - GAG (Gylcos Amino Glycan), pyrofosfat, uropontin
Faktor resiko : - Kelainan anatomik - Kristal uria - Sosioekonomi (banyak makan protein hewani kemungkinan meningkat) Kalau kurang --> batu vesika - Diet - Fatty acid - Protein hewan - Gula - Pekerjaan (tempat kerja tanpa AC, penguapan meningkat dehidrasi) - Iklim --> tropis - Keluarga (terutama batu cystin --> sex linked resessive) - Obat (antacid, Na (ikan asin)) Kelainan anatomi Retrocaval ureter : ureter membelit vena cava sehingga terjadi bendungan urin --> terbentuk batu Faktor kelainan anatomi Makro : batu vesika Mikro : - Plaque Randall - Konkresi carr
Penyebab pembentukan batu saluran kemih - Supersaturasi - kristalisasi - Dehidrasi - Ekskresi solute berlebihan - Kekurangan inhibitor ................... - Citrate, phyrophosfate, Mg - Matrix A : muco protein Etiologi batu Ca Oxalat : - Banyak dipelajari metabolisme calcium - Oxalat : - 80 - 85% berasal dari endogen - 15 - 20% dari diet Hypercalciuria Ekskresi Ca lebih dari biasa 3 type : - Absorptive type I Badan hanya menyerap bila Ca dalam tubuh berlebihan - Absorptive type II Menyerap walau Ca normal - Kebocoran ginjal (renal leak) - Hyperparatiroid
Tamm-Horsfall Uromucoid secresi dari tubulus ginjal Contoh inhibitor : - Citrat : 50% aktivitas inhibitor - Phyrophospate > 20 - 30% - Magnesium Citrat berkurang pada : - Metabolic asidosis - RTA - Medullary sponge kidney dengan RTA Citrat bertambah oleh pengaruh estrogen Teori nukleasi Adanya nukleus berasal dari : - Benda asing - Papil necrosis (kebanyakan makan analgetik) - Bakteri, uric acid, monosodium urat kristalisasi Faktor pH - pH asam < 6,2 Baik untuk pembentukan batu urat - pH basa > 6,8 Baik untuk pembentukan struvit Gambaran klinik Anamnesa : - Nyeri : - Pegel (dull pain) - Kolik - Tiba-tiba - Hilang timbul - Intensitas tinggi - Gejala-gejala saraf otonom - Muntah, keringat dingin - Menjalar - Perubahan warna urin - Hematuria - Makroskopik - Mikroskopik - Kruh : bila ada infeksi - Seperti air teh (hematuri)
DD / Hypercalciuria - Absorptive hypercalciuria - Renal hypercalciuria - Resortive hypercalciuria Faktor inhibitor (Thomas + Howar 1959) - Inhibitor kristalisasi (mencegah ion --> kristal) - Inhibitor aggregasi (mencegah ion --> batu)
Bakteri penghasil urease : - Proteus - Providencia - Klebsella - Psudomonas - Serratia Ureum --> ammonum --> pH meningkat --> Am.Mg.phosfat
-
- Ureum - Kreatinin Asam urat darah Elektrolit K, Na, Cl (Ca, Fosfat) Urine lengkap (+ kultur urine) + test sensitivitas Atas indikasi - CCT - Eksresi Calcium urni / 24 jam - Ekskresi urat urine / 24 jam - Ekskresi phospat urine / 24 jam
Pemeriksaan pencitraan (imaging) - BNO - IVP - USG ginjal vesika Atas indikasi : - RPG - Renogram --> melihat menggunakan radioaktif Penyebab batu kalsium Kelainan 1. Idiopatik hypercalcium 2. Hypercalcium (Hyperparatiroid, sarcoidosis, hypervitamin D) 3. Hyperoxaluna 4. Asam urat 5. Infeksi
Macam batu Calcium oxalat/phospate Calcium oxalat phospat Calcium oxalat Asam urat Stuvit
% 60 - 70 /
2-5
1 10 - 15 10 - 20
Pemeriksaan fisik - Urethra pars pendularis : batu teraba pada batu urethra - Meatus urethra : batu terlihat - Supra pubik : vesika teraba bila ada retensi - Sudut costovertebra - Ginjal teraba pada : - Hydronephrosis yang besar - Ballotement (+) - Nyeri ketok (+) pada : sumbatan oleh batu Anamnesis Batu di vesika - Terminal dysuria : nyeri waktu akhir mixi - Retensio urinae : bila batu menyumbat uretra
fugnsi
Penatalaksanaan : Fase akut - Kolik - Analgetik - Anti prostaglandin - Spasmolitik --> akibatnya kembung Nyeri ginjal karena tekanan intra meningkat --> tekanan intra meningkat, arteri terjepit --> prostaglandin --> sakit - Panas / sepsis : drainage - Pyonephrosis - Perirenal - Abcess - Retensi urine : - Kateter - Sistostomi
ginjal
malah ureter ginjal keluar
Sejarah Pengobatan Saluran Kemih - ‘Stone cutter’ pada zaman mesir kuno - Abad pertengahan : cara-cara operasi batu saluran kemih ditulis dalam ‘res medika’ - Sectio alta unuk meluarkan batu vesika
Pada anak kecil : - Menarik-narik penis untuk mengurangi sakit di akhir miksi
Kemajuan teknik operasi untuk batu ginjal + ureter - Kemajuan mengetahui anatomi - Kemajuan teknik pembedahan - Kemajuan teknik anestesi - Kemajuan pengobatan infesi
Pemeriksaan Laboratorium - Darah tepi + LED - Fungsi ginjal
Trend in Stone Treatment - Less invasive - Repeatable
-
Short morbidity Cost effective Less complication
Eliminasi batu - Ginjal - ESWL - PCNL (Percutaneus Nefro Litompsi) - Operasi terbuka Batu ginjal < 3cm : - ESWL - PCN - Operasi > 3 cm : - ESWL + Double J - PCN - Operasi Staghorn : - Operasi - PCN - ESWL + Double J Eliminasi batu - Ureter : - Konservatif - ESWL - Uteroskopi - Basket - Batu vesike urine - Lithotripsi - Sectio alta - Batu uretra - Di dorong ke vesika Lithotripsi - Ekstrasi batu Pencegahan residif Banyak minum (bila fungsi ginjal masih baik) Batu calcium : - Diet rendah calcium (absorptive type II) - Cellulose phosphate (absorptive type II) - Diet rendah garam Batu urat : - Diet rendah purin - Alkalnisasi (pH > 6,2) Citrat Allopunikol Batu stuvit : - Berantas infeksi - pH < 6,8
Akibat negatif batu : - Obstruksi --> penurunan fungsi ginjal - Infeksi --> sepsis
SIROSIS, ABSES HATI dr. Ibrahim Ahmadsyah Sirosis Tanda-tanda : - Ascites - Gynecomasti - Hypersplenisme - Ikterus - Venektasi - Atrofi testis - Varises oesofagus - Hemorroid - Clubbing - Caput meducae - Gatal-gatal - Jaundice - Palmar eritem - Piting udem - Acholic Abses hati - Pyogenic - Amoeba Abses amoeba = warna tenguli, tidak ada nanah Abses pyogenic Asal bakteri : 1. Saluran empdeu 2. Sistem porta 3. Arteri hepatica tanda : hepatomegali
-
X-Ray USG CT-Scan
Pengobatan : - Drainase yang adekuat --> USG kemudian dipungsi - Antimikroba (metroniadzol, emetin HCl) Neoplasma hati Jinak : - Adenoma - Kista - Lipoma Ganas : - Ca primer hepatome - Anak sebar (sekunder) Diagnosis : - Ada massa - USG - CT-Scan - Laboratorium : - Alkalin fosfatase - AFP - CEA Pengobatan : - Reseksi - Ligasi pembuluh darah - Embolisasi - Sitostatika Kholesistitis - Akut - Kronis
Diagnosis : Anamnesis : - Nyeri perut - Demam - Nausea Pemeriksaan fisik : - Suhu meningkat - Nyeri tekan abdominal kana - Intercostal nyeri - Subcostal nyeri - Teraba masa Pemeriksaan penunjang : - Laboratorium
Kholesistitis akut - Nyeri perut - Demam - Peritonitis perut kanan atas - Laboratorium - USG Diagnostik - Anamnsa - Pemeriksaan fisik - USG - Khaesistografi - ERCP Penatalaksanaan : Kholesistitis akut - Puasa - Pipa lambung - IVFD - Anti mikroba
-
Kholesistektomi
Gray Turner : kemerahan di ......... Cullen : kemerahan sampai ke perut
Batu empedu Kholelitiasis / gallstone - Kandung empedu - kholedokhus - Intrahepatik
Terapi : - Pipa lambung - Puasa - IVPD - Antikholinergik - Analgesia - Antibiotik - Tindakan bedah
Pengobatan - Kholesistektomi - Kholedokhtomi - Endoskopi - ESWL - Melarutkan batu Pankreas Mesoduodenum Berfungsi sebagai kelenjar : - Eksokrin - Endokrin Pankreatitis akut Diagnostik : - Nyeri perut - Mual-mual, muntah - Demam - Tanda-tanda peritonitis - Tanda Gray Turner - Tanda Cullen - Amilase serum meningkat, meningkat - X-Ray ‘sentinel loop’
urine
Pankreatitis akut : - Oedematus - Hemorgica --> lebih berat dari oedematus - Nectrotikans --> harus dibuang Beda : Pada pemeriksaan penunjang --> adanya cairan di atas bawah pankreas dengan CT Scan Amiliase meningkat : pankreatitis akut Kemudian turun --> nyeri menurun, dengan konservatif membaik - Peritonitis --> karena cairannya keluar - Obstruksi : cairan membuat paralisis sehingga penampilannya ........................... Pankreatitis kornis - Duktus melebar - Ada batu - Tidak ada demam - Keluhan nyeri
LUKA BAKAR Etiologi luka bakar : - Paling sering kena air panas - Api - Zat-zat kimia (air accu, asam sulfat) - Listrik : - Kontak langsung - Ledakan listrik (apinya yang mengenai) - Radiasi - Inhalasi - Uap panas / hawa panas -
Kedalaman luka bakar 1. Derajat 1 Hanya mengenai epidermis Tanda kemerahan Sensitivitas kulit --> nyeri / perih 2. Derajat 2 1. Superfisial Lapisan epidermis + sebagian kecil dermis 2. Derajat 2 dalam Mengenai dermis lebih dalam Derajat 2 superfisial : ditandai adanya bullae, dengan cairan jernih steril di dalamnya 3. Derajat 3 Mengenai seluruh lapisan kulit bahkan lebih dalam lagi. Malah seperti arang (karbon)
Kedalam luka bakar tergantung kepada : 1. Derajat sumber panas 2. Lamanya kontak 3. Infeksi luka --> dapat merubah derajat, misalnya 2 dangkal menjadi 2 dalam 4. Adequat fluid resucitation. Setiap luka bakar mengganggu resusitasi
-
Edema terutama daerah muka dan leher (jaringan lebih longgar) - Hypodermia --> aliran ke ginjal menurun --> filtrasi glomerulus menurun --> urin output - Venous return menurun - COP menurun - Bisa shock --> meninggal 2. Anemia Terjadi karena : - Kerusakan sel darah merah pada saat terbakar - Fragilitas sel darah merah (gampang pecah / hemoglobin) --> 5 - 40% total sel darah merah 3. Gangguan metabolisme BMR meningkat (suhu badan meningkat) Berat badan turun Negatif Nitrogen balance (karena kerusakan protein contoh otot) Negatif K dan P balance Mobilisasi fat Retensi NaCl dan air Perubahan metabolisme vitamin Pada fase-fase awal pasien sangat oedem Fase sub akut Fase shock sudah teratasi Terjadi fase diuresis meningkat Mobilisasi Na --> diuresi meningkat Edema menurun --> anemia makin manifest Negatif nitrogen balance akan menetap sampai luka bakarnya sembuh Meninggal bisa terjadi karena infeksi Evaluasi terhadap beratnya trauma Dalamnya luka bakar Luasnya luka bakar (Rules of Nine) Umur Penyebab luka bakar
Pertolongan pertama : 1. Hentikan proses terbakar 2. Resusitasi (ABC) 3. Berikan obat penghilang rasa sakit 4. Tutup luka bakar dengan kasa steril 5. Bawa ke Rumah Sakit
Burn Wound Sepsis : infeksi lokal di daerah luka bakar yang kumannya dapat menyebar melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh. Ditandai dengan luka yang semula merah berubah dengan adanya bercak-bercak kehitaman.
Gangguan Fisiologi Pasien Luka Bakar
Trauma lain yang menyertai (fraktur, dsb) Penyakit lain yang sebelumnya sudah ada Seperti penyakit ginjal, jantung dan paru, DM, dsb. Adanya trauma inhalasi / -
Fase Akut (2 - 3 hari) 1. Gangguan sirkulasi Permeabilitas kapiler meningkat - Cairan yang berisi elektrolit dan protein keluar dari jaringan interstitiel di daerah luka bakar
Estimasi luasnya luka bakar Rules of Nine :
- Kepala / leher : 9% - Dada / perut : 18% - Punggung / pinggang / pantat : 18% - Tangan : 9/9% - Tungkai : 18/18% - Genital : 1% --> Total : 100% Estimasi dalamnya luka bakar Derajat 1 : - Kemerahan - Nyeri - Tidak dihitung dalam perhitungan luas luka bakar Derajat 2 : a. Dangkal Adanya bulae = nyeri b. Dalam Tidak ada bulae Nyeri +Edematous Derajat 3 : - Pucat, coklat / hitam - Tidak ada sensasi - Lebih rendah dari luka normal sekitarnya Buat peta yang memperlihatkan luka dengan dalamnya luka bakar pada gambar tubuh manusia dari depan dan belakang. - Warna merah --> derajat 1 - Warna biru --> derajat 2 - Warna hitam --. derajat 3 Penilaian berat / ringannya luka bakar 1. Luka bakar berat / kritis - Luka bakar derajat II > 30% - Luka bakar derajat III > 10% - Luka bakar yang disertai trauma inhalasi - Luka bakar listrik - Luka bakar pada daerah tangan, muka dan kaki 2. Luka bakar moderat / sedang - Luka bakar derajat II > 15% - Luka bakar derajat II dalam 15 - 30% - Luka bakar derajat III < 10% tanpa luka bakar pada tangan, muka dan kaki - Luka bakar ringan Luka bakar derajat I Luka bakar derajat II < 15% Luka bakar derajat III < 2% Penanganan di rumah sakit
1. Evaluasi keadaan umum dan klasifikasi luka bakar dan trauma yang menyertai 2. Jaga jalan nafas, beri O2 jika dibutuhkan 3. Beri penenang jika dibutuhkan 4. Pemberian cairan IV yang adekuat 5. Pemasangan daur kateter 6. Pemasangan CVP (jika luka bakar tinggi 40%) 7. ATS / Toxoid 8. Antibiotik (sesuai kultur di ruangan) 9. Buat program minum peroral dan kebutuhan nutrisi 10.Manajemen pada perawatan ............. Pemasangan ETT / Tracheostomy - Dikerjakan pada trauma inhalasi dengan gejala-gejala sumbatan jalan nafas karena oedema (oedema maximal pada +- 8 jam setelah luka bakar inhalasi Resusitasi caira - Pemberian cairan, lewat intravena (infus) diperlukan pada luka bakar derajat II >= 20% (dewasa) >= 15% (anak-anak) - Estimasi jumlah cairan yang diberikan berdasarkan pada : - Jumlah cairan dan elektrolit yang keluar dari intra ke ekstravaskuler - Evaporasi (penguapan) dari luas kulit yang terbakar --> +- 4000 cc/m2 kulit yang terbakar --> penguapan ini memerlukan energi 576 calori setiap 1000 cc penguapan Kombinasi ekskresi lewat paru, ginjal dan GI tract antara 1500 - 3000 cc/hari Formula-formula : Formula
Colloid
1. Evans
1 cc / kgBB / % luka bakar 1/2 cc / kgBB
2. Brooke 3. Parklard (Baxter)
Electrolit solution 1 cc / kgBB / % luka bakar 1 1/2 cc / kgBB / % luka bakar 4 cc / kgBB / % luka bakar
H2O2 2000 cc/hari 2000 cc/hari -
Patokan resusitasi cairan baik jika urine 50 70 cc/jam (1/2 - 1 cc/kgBB), periksa BD urin Kadang-kadang diperlukan digitalisasi (dosis kecil) pada pemberian cairan yang banyak pada luka bakar luas. Darah diberikan pada hari ke 2 - 3 dengan perkiraan 1 cc / % / hari rawat
Misalnya : 3 % dirawat 3 minggu --> 30 x 1 cc x 21 = 2100 cc dalam 3 minggu Pertahankan albumin minimal 3 gram / 100 cc. Cairan RL diberikan (pada hari I) 1/2 dari jumlah dalam 8 jam pertama 1/2 sisa dalam 16 jam berikutnya (dari saat terbakar) Pada hari ke 2 +- 1/2 hari pertama (glukosa + colloid) CVP : Penilaian CVP lebih ditujukan untuk menghindari overload --> lebih penting hasil urin output / jam untuk mengevaluasi apakah resusitasi cairan cukup / tidak. Untuk pasien dengan luka bakar luas --> 12 jam pertama puasa Pada ekstremitas apabila ada luka bakar yang melingkar sering menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Oleh karena itu dilakukan sayatan yang melalui luka bakar derajat 3/2 dalam sampai subkutis sehingga daerah menjadi longgar --> eschardtomy Kalau luka bakar lebih dalam sering menyebabkan oedema di otot sehingga terjepit pembuluh darah dan otot dilakukan fasciotomy Pengobatan pada daerah luka - Konservatif dan operatif Konservatif : diberi topikal : dermacyn (silver sulfadiazin) - Mudah dibersihkan - Menembus jaringan mati - Tidak nyeri dipakai - Tidak menimbulkan pewarnaan kulit Konservatif : - Terbuka Diberi obat, dibiarkan Setiap hari dibersihkan - Tertutup Diberi obat, dibalut Setiap 4 hari baru dibuka Conservative treatment - Digunakan pada luka bakar supercial Contoh 2 dangkal --. sembuh +- 2/3 minggu Kalau dalam 3 minggu belum sembuh --> bisa jadi 2 dalam - Atau pada luka bakar dalam menunggu operasi
-
Tidak ada fasilitas treatment operasi
Pengobatan topical - Bioplacenton Mengandung unsur yang mempercepat granulasi Pengobatan operative - Luka bakar dalam - Derajat 2 dalam - Derajat 3 - Fasilitas dan ......... baik untuk eksisi Tangensial eksisi --> dr. Janzekovic Skin graft --> Setelah dibuang kulit mati Mechanical cleaning - NaCl 0,9% - Savlon (antiseptik) Conservative treatment - Wound dressing ..... Pemeriksaan mikrobiologi - Pus - Undwealing catheter - Venocath - Room
BEDAH THORAX dr. Kukuh Non Jantung 1. Membuat diagnosis 2. Indikasi operasi 3. Kontra indikasi operasi 4. Persiapan operasi 5. Pembedahan 6. Pasca bedah ad.1. Dapat dilakukan dengan - Anamnesa - Pemeriksaan fisik - Rontgen - Pemeriksaan laboratorium, misalnya HCG untuk tumor mediastinum. AFP dan CEA yang tinggi --> tumor ganas Fistule, disebabkan : - Avaskular necrosis bronkus yang dijahit - Infeksi - Empyema (empyema dapat menyebabkan fistula) Bedah Jantung - Jantung berhenti dalam 3 menit --> banyak kerusakan (otot, jantung, dll) - Pada pembedahan, harus dihentikan fungsi jantung dan fungsi paru (karena saling berkaitan). Ada juga yang tidak usah, misalnya pada PDA - Tetralogi Fallot - Overriding aorta - Pulmonal arteri stenosis - Hipertrofi ventrikel kanan Buat shunt dari arteri subclavia kanan ke arteri pulmonari kanan . “Mendinginkan” kebutuhan sel-sel perifer Untuk mencegah menggigil maka otot dilumpuhkan. Beri vasodilator untuk mencegah vasokonstriksi akibat pendinginan Beri dextran yang BM-nya < 4000 dalton untuk mencegah penggumpalan darah. Karena darah akan membeku apabila dikeluarkan dari pembuluh darah maka diberi heparin 3 mg/kgBB, setelah itu diberi protamin ketika masuk kembali dalam tubuh.
TRAUMA MUKA dr. Imam Susanto SpBP Trauma jaringan lunak - Kulit - Saraf : di muka : - Motorik : n. facialis keluar dari lubang di bawah lubang telinga - Sensorik : n. maxillaris V.1.supra orbita V.2.infra orbita V.3. maxillaris - Duktus parotikus - Menghubungkan dari parotis - rongga mulut - Telinga - Palpebra - Bibir - Hidung
-
Penanaman tulag rawan telinga
Trauma pada bibir Masalah : - Avulsi - Vermillion and white skin roll - Kesimetrisan (statis / dinamis)
Kalau ada luka di daerah pipi, harus diperhatikan duktus parotikus. Kalau salah, akan keluar cairan terus menerus. Berjalan antara otot dan fasia
Trauma pada kulit Masalah : - Garis sayatan / robekan - Ekskoriasi / stainning - Teknik jahitan - Maternal / bahan jahitan - Avulsi kulit Pada daerah kulit muka kalau tersayat kemudian ada butiran pasir tidak dibersihkan, akan terjadi tatoase, oleh karena itu harus dicuci dengan air mengalir / NaCl dan disikat. Atau kompres kasa + NaCl Teknik jahitan : jahitan kulit hanya sekedar adaptasi. Lebih baik kulit mencuat ke atas (everted), simpul jangan terlalu kuat. Trauma pada saraf Masalah : - Identifikasi - Teknik diseksi dan jahitan - Follow up
Berjalan dari bawah telinga - pertengahan hidung - sudut mulut Trauma pada hidung Masalah : - Striktur nostril - Teknik jahitan Fraktur tulang muka Setiap trauma pada muka harus hati-hati dengan cedera lain. Kalau ada fraktur, berarti prosesnya hebat sekali sampai tulang muka patah. Awas tulang servikal-nya, apakah ada fraktur / tidak. Sering disertai perdarahan yang hebat. Os nasal : sering karena berkelahi Os maxilla : bawah megang gigi disebut pros alveolaris Os mandibulla : idem
Trauma pada telinga Masalah : - Vitalitas : tidak sampai putus, lihat masih berdarah / tidak. Kalau masih, bisa dijahit. - T. op / jahitan
Fraktur os zygoma - Diagnosa : - Klinis - Radiologis - Indikasi operasi : - Deformitas anatomis - Aesthetic
-
Gangguan fungsi
Fraktur tulang orbita dapat mengganggu bola mata, gangguan pergerakan otot-otot --> menyebabkan diplopia Fraktur maxilla Adalah bagian yang membuat dasar rongga mata Garis-garis fraktur : - Leford 1 : hanya membelah sejajar gigi - Leford 2 : membentuk segitiga / piramid - Leford 3 : semua hubungan antara tulang muka - tengkorak lepas Pada fraktur os maxilla selalu merobek mukosa, ada perdaraha di sinus --> hubungan ke hidung --> perdarahan hidung --> hubungan ke mulut --> hipersaliva
Fraktur os nasale Masalah : - Reposisi - Edema - Pemasangan gips kupu-kupu
PEMBESARAN PROSTAT dr. Djoko Raharjo, Sp. BU
-
Pembesaran prostat : proliferasi sel periurethral sehingga sel prostat yang asli terdesak ke samping membentuk cavum chrirrorgicum. Verumontanum --> sebagai landmark operasi ??? Resiko : - Umur --> laki-laki 50 tahun - Fungsi testis yang normal
Sel Leydig
Hipotalamus
LHRH
Testosteron Hipofisis
Testosteron : - 2% free testosteron - 98% terikat globulin (serum hormone binding globulin) Apabila free testosteron masuk sel prostat akan diubah oleh 5 alfa reduktase menjadi dehidro testosteron. Testosteron dihasilkan pula oleh adrenal (Adrenal androgen) dapat juga berubah menjadi dehidrotes. Estrogen dapat mempengaruhi LH sehingga testosteron bertambah banyak -
Prostaticus : BPE +| BPO + LVTS -
Patogenesis - Testosteronel; terutama dehidrotestosteron - Estrogen; terutama pada pembesaran stroma - Peptida-peptida : - Prolactin - GH - TRH - Interaksi epitel stroma - Growth factors - BFGF (Basic Fibroblast Growth Factor) - KGF (Keratinize Growth Factor) (FGF 7) - HGF - TGF beta --> menghambat pertumbuhan prostat LH
BPE : B Enlargment Cutflow obstruction = fungsional Prostatic : fungsional + anatomic Lower urinary tract symptoms
BPH : benign protatic hyperplasia (histologic diagnosis)
Previus surgery Hematuria DM Nuerological disorders Medication --> parasimpatomimetik Symtoms of LUTS
obat-obat
LUTS, gejala : - Irritative : - Frequency --> sering kencing Normal : +- 5x Kapasitas buli-buli = 300 cc Produksi urine : 1500 - Urgency --> cepat-cepat buka restelting, kalau tidak ngompol - Nocturia : kencing di waktu malam > 2 x - Urge incontinece --> keluar air kencing yang tidak dapat dikontrol (kadang-kadang) ~ 1/2 vesika penuh -
Obstructive - Penurunan pancaran air kencing - Sensasi pengosongan yang tidak tuntas - Hesitancy : kalau mau kencing, nunggu lama, baru keluar - Straining : mengedan - Intermittency : kencing-berhentikencing - Prolonged micrutation : kencing lama
IV : 10 - 15 cc/detik Pertumbuhan prostat --> penurunan resistans uretra --> decompensation --> flow menurun --> bladder emetying menurun, hesitenscy, intermittency Pemeriksaan prostat dasar - Anamnesis Medsen Inversen Scoring mid 0 - 10 moderate11 - 20 severe 21 - 27 - Physical exam DRE Prostate
Size Consistency Nodule Tenderness
Insiden ca prostat di negara maju Amerika / Eropa --> tinggi Insiden ca prostat di negara asia : rendah Cut off level di Indonesia : 8 mg
Ukuran : batas atas masih teraba : < 60 gram Konsistensi : kenyal elastis (N) Nodule : ada / tidak (+) pada keganasan Nyeri : nyeri (+) pada itis
Basic examination for BPH Imaging TRUS Size Vein
With Indication IVP Cystogram MRI Hypoechoic (needle guided biopsy)
IPSS (International Prostate Scoring System)
Mild Moderate Severe
IPSS (0 - 35) 0-7 8 - 19 20 - 35
MI (0 - 27) 0-9 10 - 20 21 - 27
Pemeriksaan BPH dasar : - Lab : - Serum - PSA - Creatinin - NaK (pada TUR tidak boleh hiponatremia) - Urine - Hematuria - Culture - Flow metry: - Q max = kekencangan yang palng tinggi - Voided volume : jumlah kencing - Catheter / USG : residual urine PSA (Prostat Specific Antigen) : khas untuk prostat (tissue spesifik) tapi bukan untuk keganasan. Terdiri dari ................. yang dihasilkan sel prostat -
Cut off level - 4 mg/ml - 28% > 4 mg/ml - 86% > 4 mg/ml - 87% > 4 mg/ml - 13% > 10 mg/ml - BPH : 0,3 mg/ml/gr PSAD : PSA density --> PSA/berat prostat > 10 mg --> harus dibiopsi Epidemiologi
Imaging test for UT (with indication) -
Indentasi : bagian dasar vesica yang tidak terisi kontras (khas pada IVEP) Bagian distal ureter berbelok seperti pancing --> Fish book appearance
Diagnosis Banding : - Striktur urethra - Bladder neck contracture - Small bladder stone - Locally advance prostatic Non BBH dengan irritative symptom : - Detrusor instability --> pada parkinson - Ca in situ - UTI - Prostatitis - Distal - Foreign body Komplikasi - Trabekulasi (penebalan) - Salcculation + diverticula formation - Ungoing detrusor decom - Sympatomimetic alfa - Infeksi - Infark - Overdistensi - Acute retention - Incontinence paradoxal - Bladder stone formation - UTI Trabekulasi = penonjolan sel-sel detrusor ke vesika Pengobatan - Watchfull waiting --> untuk keluhan ringan dibiarkan tapi dikontrol - Medical - Selective alfa 1 adrenergic blocker
--> menghambat reseptor adrenegic alfa Persarafan : - Kolinergik --> vesica - Adrenergik : - Trigonum dan caps vesica - Prostat Rangsang adrenergic --> otot polos kontraksi Diblok --> otot polos relaksasi --> mudah PI - 5 alfa reductase inhibitor Mengurangi dehidrotestosteron yang memproliferasi sel prostat - Phyto therayp (?) Serena repens --> tadenan Salto palmento -
Surgical - TUIP --> dibelah prostatnya - TUR P --> direseksi Open surgery - Trans vesical - RP Alternative treatment --> laser
Determinant to the strategy of BPH treatment - Insidens - Characteristic - Fasilitas dan kemampuan diagnosis - Ability and armamantonum for treatment - Budget Alpha blocker - Mild to moderate symptom or ci for surgery - Fast relief of obstruction symptom - Adverse effect - Hypotensioon - Dizziness - Lethargy - Retrograde ejaculation 5 alpha reduktase inhibitor - Mild to moderate - Reduce intra prostatic BPT - Increase intra prostatic - Reduce prostatic volume - Reduce libido Phytotherapy Prblem Medical Treatment - Patient selection / indication - Availability
-
Budget / logisctic Compliance Ignorancy When to start and when to stop
Indikasi bedah : - High residual urine - UTI - Big bladder stone - Big diverticula - Gross hematuria - Chronic retension, decreased renal TVR (Gold Standard) Indikasi : - Severe to moderate - ........... for surgery - Volume less thant 90 gram TVR syndrome : hyponatremia Komplikasi TVR-P : - Bleeding - Infeksi 2 - 5% - Bladder neck contarture - Stricture - Retrograde ejaculation - Impotency TVTP - Indication - Moderate to severe - Low prostatic volume Alternative theraphy - Stent - Ballon - Hypertermia - Thermotherapy - HIPLI History Patient complaint : Pain - Onset - Location - Quality - Severity of pain - Aggrevating fact - Alleviating fact - Associated symptom
HIRSCHSPRUNG dr. H. Darmawan, Sp.BD Terapi : - Awal : medic (pra bedah) - Pemasangan sonde lambung - Antibiotika - Terapi definitif - Kolostomi --> Duhamel, Senson, Soave Foto rontgen terbaik dilihat dari lateral
-
Daerah penyempitan Daerah transisi Daerah pelebaran (hipertrofi)
Teori : Dalam perkembangan embrio serabut saraf sudah tersebar lebih dulu. Ganglion berawal dari vagus baru menyebar ke distal (sfingter) Kalau migrasinya terhambat, dapat terhenti di daerah sebelmnya
70% dari daerah recto-sigmoid - Penyakit Chagas menyebabkan regresi ganglion yang sudaht erbentuk - Anoxia menyebabkan regresi. Pada kolostomi, pembuluh darah terpotong sehingga ganglion yang semula baik, mati Penyakit Hirschsprung adalah penyakit bawaan yang berhubungan dengan agangliogenesis dengan ekstensi yang berbeda-beda mulai dari yang manifestasi klinisnya obstruksi usus letak rendah. Merupakan kelainan fungsional
Sphincter ani interna merupakan otot usus yang paling distal Ganglion ada 2 : - Submukosa --> Meissner - Otot-otot : longitudinal dan sirkuler : Avebach Jika tidak ada ganglion maka tidak akan ada peristaltik normal dan usus yang tidak berganglion akan mengecil sedang yang lebih proxiaml dari ganglion akan mengalami distensi, otot menebal
Mekonium tidak keluar dalam 24 jam, terjadi obstruksi usus, kegagalan evakuasi feses, kembung, muntah. Jika di RT kemungkinan mekonium akan keluar karena diberi rangsangan, tetapi kalau aganglion terjadi lebih proksimal --> tidak keluar juga
KEGANASAN UROLOGI
-
1. 2. 3. 4.
KGB Inguinal biasanya dari penis, testis, buli ke para aorta, terakhir baru ke inguinal
Buli-buli Prostat Ginjal - testis Penis
Manifestasi kelainan dan gejala : - Hematuri - Disuri - Nyeri - Kelainan kulit - Massa yang teraba - Demam - Anemi Disuri --> nyeri pada awal jarang Yang sering pada akhirnya --> tumor pada kandung kemih, batu, terjepit oleh dinding, disebut terminal disuri Nyeri - Di daerah ginjal - Primer karena tumor - Sekunder sebagai akibat sumbatan ureter - Di supra pubik - Prostat tidak terasa Kelainan kulit Terutama pada penis (ginjal, prostat, tidak terlihat) berupa ulkus / tukak yang tidak sembuh Massa Teraba benjola di pinggang, dll Testis, dsb Demam - Karena infeksi - Retensi urine
Testis embriologinya dari ginjal, oleh karena itu metastasisnya ke sana - Paru-paru Tanda : batuk, sesak - Hati Tanda : teraba, pemeriksaan fungsi liver Keluhan nyeri daerah sub costae - Tulang : Vertebrae --> prostat Pangkal humerus, pelvis, tulang iga Keluhan : - Nyeri tulang - Fraktur patologis - Benjolan - Paraplegi (kalau di vetebra) Pemeriksaan : bone scan Tumor marker - PSA Antara 4 - 10 : ukur PSAD > 0,15 --> biopsi - CEA - AFP --> testis ca - Beta HCG --> testis ca AFP normal diproduksi oleh yolk sac AFP normal, patologi seminoma --> setuju AFP meningkat, patologi tidak seminoma --> curiga Tahap-tahap promosi kanker Inisiasi -> Promosi --> Progresi -
Anemi --> karena hematuri yang berlanjut Gangguan ginjal --> penurunan eritropoetin --> anemi Anemia diagnosis banding : 1. Infeksi 2. Gagal ginjal 3. Keganasan Keluhan dan tanda-tanda metastasis - Kelenjar getah bening - Paru-paru - Hati - Susunan syaraf pusat
Tulang
Berhubungan dengan kerusakan DNA yang disebabkan oleh karsinogen atau radiasi Proliferasi sel : onkogen, gen supresi tumor dan growth factor Metastasis : molekul adhesi dan degradasi proteolitik
-
E-Cadherin
Prostate cancer - p53 - Bcl2 - TGF-beta3 - E-Cadherin - C-Cam Kegawatan keganasan : - retensi urine
Aim of basic research activities : - Reliable prognostic markers Molecular markers : - Oncogene - Tumor suppresor gene - Growth factors - Gene related to invasion and metastasis Methods: - Immunohistochemistry - Loss of heterozygosity (LOH) - mRNA expression Oncogenes : - Ras gene - c-myc gene - c-erb B-2/neu Tumor suppressor genes : - p53 gene - Rb gene - bcl-2 gene --> berhubungan dengan apoptosis, sel menjadi immortal Growth factors (and receptors) Genes related to invasion and metastasis - High mobility group-1 (lamda) - Cadherins - CD 44 - C-Cam Kidney cancer - p53 - Bcl2 Bladder cancer - p53 - Rb gene - EgF-R
HEMATURIA dr. David M -
-
-
-
-
Darah Bukan darah - Makanan (bit, coklat kecil-kecil) - Minuman - Obat-obatan (rifampisin, piridium) Makroskopik, 1 ml dalam 1 L urin - Dengan bekuan darah (surgical) - Tanpa bekuan darah : - Surgical - Medical Mikroskopik, > 5 eritrosit / LPB - Medical - Proteinuria > 500 mg/24 jam - Dysmorphic eritrosit - Silinder eritrosit - Surgical (post renal) - Pyuria Painless hematuria Hematuria tanpa pegal-pegal (Kegnasan, TBC) --> kemungkinan Gejala : - Pegal CVA - Kolik : ginjal dan ureter - Iritasi buli-buli - Bladder neck obstruction TB transurinalis jarang / tidak berhubungan dengan paru-paru Biasanya di ginjal, ureter dan epidydymis
Hematuria tanpa gejala - Keganasan - TBC - Staghorn stone - Polycistic kidneys - Solitary renal cyst - Hidronefrosis Danger signal Hematuria dengan danger signal : - Keganasan --> buli-buli, ginjal - Tumor jinak --> hipertrofi prostat - Batu --> biasa menimbulkan kolik --> hematuri mikroskopik (umumnya) - Infeksi - Trauma - Olah raga --> gerakan berlebihan --> tekanan intra abdominal meningkat --> vena-vena mukosa buli-buli melemas / terperas --> hematuria Saaat hematuria - Hematuria inisial (Pada permulaan miksi berdarah)
-
-
-
Urethra : uretritis, striktura, stenosis, meatus, trauma Pada trauma : OUE ada darah Karena urethra anterior berada di belakang spingter, kalau di posterior, keluar setelah miksi Hematuria terminal - Uretra posterior - Prostat - Trigonum Hematuria total Buli-buli dan proksimal, batu, tumor, radang, bendungan
Hematuria dapat juga disebabkan karena : - Kelainan metabolisme dan diet hypercalciuria - Hyperuricosuria - Amiloidosis - Gangguan mekanisme pembekuan darah Pemeriksaan hematuria Anamnesis : - Sifat hematuria - Inisial - Terminal - Total - Dengan / tanpa gejala - Batu (riwayat, batu sering hilang timbul) - Infeksi - Trauma - Obat-obatan - Olah raga Pemeriksaan fisik : - CVA --> tumor, konsistensi, ballotement - Vesika --> massa, nyeri tekan - Genitalia - striktura uretra, batu - Rectal toucher --> pembedahan prostat, nyeri tekan, konsistensi / nodul - Kalau ada kateter --> sebut nomornya No. besar --> tidak ada striktur No. kecil --> ada striktur Laboratorium - Urine : - Lengkap - Biakan - Sitologi - BTA - Darah : - Rutin - Mekanisme pembekuan - Fungsi hepar - Fungsi ginjal - Tumor markers (PSA)
Radiologi - BNO-IVP : filling defect - RPG - APG - sistoskopi, USG - Arteriografi Dengan USG hanya dapat mendeteksi kelainan di ginjal dan buli-buli, ureter tidak bisa. RPG : disuntik di ureter APG : disuntik di pelvis ginjal Syarat batu buli-buli : - Letak di garis tengah suprasimphsis - Ada lameler-lameler (lapisan-lapisan) - Batu radiolucent : batu organik (tidak tampak pada foto BNO) - Batu radioopak : batu non organik (tampak pada foto BNO) Pemeriksaan hematuria yang lain : - Sistoskopi - Uretroskopi - Uretro renoskopi
GAGAL GINJAL -
-
Akut - Auria --> obstruksi saluran kemih atas - Retensio urin, obstruksi saluran kemih bawah Kronis
Kerusakan ginjal karena obstruksi lebih cepat daripada kerusakan ginjal karena infeksi Oliguria Volume urin tidak cukup untuk mengeluarkan produksi akhir metabolisme (urea, kalium, fosfat, sulfat dan kreatinin) -
BJ urin 1,035 - < 400 ml / 24 jam BJ urin 1,010 - < 1000 - 1500 ml/24 jam
Gagal ginjal akut (GGA) - GFR menurun, volume urin berkurang - Ureum, kreatinin, kalium, fosfat, sulfat meninggi Kausa gagal ginjal akut - Pre renal Volume cairan intra vaskuler berkurang - Dehidrasi - Cairan renal, diuretik - Ekstra renal, diare, muntah - Septik syok, cairan rongga ketiga - Obat anti hipertensi (berlebihan) - Gagal jantung / cardiac output - Vasculer - Atheroembolism - Dissecting arterial aneurysm - Hemodinamik fungsional - Angiotensin converting enzym inhibitor drugs - Nonsteroidal anti inflamasi drugs - Cysolosponne - S. hepatorenal - Renal - Spesifik : - GNF - Toksin - Non spesifik : - NTA - Necrosis kortikal akut - Post renal - Batu - Tumor - Trauma - Radang - Kausa gagal ginjal kronik - GNF - Prelonefritis
-
Kongenital, hipoplasia, polikistik DM LE Obstruksi
Obstruksi saluran kemih bagian bawah - Urethra - Stenosis meatus eksterna - Strikture uretra - Batu uretra sekunder (bukan terbentuk di ureter tetapi di buli / ginjal) - Trauma uretra menyebabkan dislokasi uretra, atau ada bagian ruptur yang menjadi katup - Uretra proksimal / bladder neck - Hipertrofi prostat - Ca prostat - Penyempitan bladder neck - Bekuan darah menyusul operasi serologi - Buli-buli - Kelemahan otot detrusor - Sistitis akut - Tumor buli-buli pada bladder neck - Neuropati (central) - Sklerosis multipel - Spina bifida - Trauma sumsum tulang belakang - CVA - Neuropati otonomik diabetes - Trauma operasi (daerah pelvis, retroperitoneal) Obstruksi saluran kemih bagian atas - Buli-buli - Tumor buli-buli - Ca serviks (infiltratif ke buli-buli) - Refluks vesiko-ureter (biasanya pada anak-anak kulit putih) - Ureter - Ureter ektopik - Eteterokel - Stenosis uretero-vesika - Batu - Operasi (pelvis, retroperitoneal) Obstruksi saluran kemih - OSK bagian bawah --> retensi urin - OSK bagian atas : - Bilateral : anuria - Unilateral : urin normal Obstruksi saluran kemih bagian bawah - Stadium kompensasi - Otot detrusor hipertrofi - Sakulasi - Divertikulasi
-
Stadium dekompensasi - Rest urine - retensi urine total - Hidro ureter - hidro nefrosis -
Obstruksi saluran kemih bagian atas - Tekanan ureter meninggi - Tekanan pelvis ginjal meninggi - Tekanan kalises meninggi - Tekanan tubuli meninggi GFR - Tekanan hidrostatik kapiler - Tekanan osmotik - Tekanan dalam capsula Bowman OSK bagian bawah --> OSK bagian atas --> hidronefrosis --> gagal ginjal kronik Obstruktif uropati - Obstruksi mendadak - Acute renal failure - Asidosis dan hiperkalemi berat - Efek obstruksi pada gangguan fugnsi ginjal tergantung : total, parsial, unilateral, bilateral dan berapa lama Obstruksi bagian atas - GFR berhenti 1 jam - Reaksi safety valve - Vena - Limfe - Interstitial - Ginjal oedem, sembab, jaringan sekitarnya - Berlanjut - Kerusakan nefron bagian distal - Atrofi papila renis - medula - Gagal ginjal Obstruktif uropati Kerusakan ginjal - 7 hari nefron bagian distal - 14 hari atrofi bagian korteks, glomerulus - Kerusakan terberat bagian distal nefron Penanggulangan OSK bagian bawah : - Akut - Kronis - Drainase : - Uretra - Suprapubik Pasca obstruksi bagian atas - Bilateral - poli uria
- Hiponatremia - Hiperkalemia - Asidosis Unilateral : - Tidak terjadi - Ginjal sebelah : - Normal - Dibuang
Obstruksi uropati Pasca obstruksi - Cairan yang dikirim ke tubuli - Bilateral, meninggi - Unilateral, berkurang - Reabsorpsi tubuli ginjal : - Bilateral, reabsorpsi berkurang - Unilateral, reabsorpsi meningkat Sodium Potassium Exchange Mechanisme
Etiologi gagal ginjal kronik pada resipien - Glomerulonefritis - Obstruksi dan infeksi - Nefropati DM - Ginjal polikistik - dll Hubungan donor resipien - Cadaver - Hidup - Hubungan darah (related) - Bukan hubungan darah (non related) Golongan darah dan HLA Operasi pre transplantasi - Operasi urologi (striktur uretra) - Nefrektomi - Bakteriuria persisten - Reflux ureter - Ginjal polikistik Bukan hipertensi (dulu) - Splenektomi (dulu) - Imunologis - Golongan darah inkompatibel (sekarang)
Teknik operasi klasik - Donor ginjal kiri --> fosa iliaka kanan - Donor ginjal kanan --> fosa iliaka kiri - Arteri renalis - arteri hipogastrika (arteri iliaka interna) end to end - Vena renalis - vena iliaka - end to side - Ureter - buli-buli, teknik lead better Teknik modifikasi - Donor ginjal kanan / kiri --> fosa iliaka kana - Arteri renalis - arteri iliaka eksterna : endto side - Vena renalis - vena iliaka eksterna : end to side - Ureter - buli-buli - t. ekstra vesika
APPENDISITIS Peritonitis lokal : - Defans muscular - Nyeri tekan - Nyeri lepas - Bising usus (+) berkurang Pada awalnya nyeri hanya epigastrium
Riwayat infeksi yang sembuh Ba enema studies tidak ada kelainan pada appendix yang tertekuk Yang tidak ada sumbatan --> terisi
di
daerah
Perforasi appendix --> udara bebasnya sedikit sekali sehingga tidak dapat ditentukan secara klinis, lain dengan perforasi tipoid. Triase : - Mual / muntah (karena sakit visceral) - Nyeri epigastrium --> kanan bawah (karena nyeri visceral) --> nyeri terus menerus bukan kolik - Panas Status generalis : - Keadaan umum umumnya baik - Suhu axiler > rendah daripada suhu rektal Status lokalis : abdomen - Sebelum perforasi Inspeksi : - Ketinggalan pernafasan (sulit) Palpasi : - Defans muscular (diraba tidak keras) - Muscle guarding - Nyeri tekan, nyeri lepas (+) - Nyeri ketok - Rovsing’s sign : kiri ditekan, kanan sakit - Psoas sign : kaki diangkat, sakit, berjalan sakit - Obturator sign : sendi panggul sakit - Tenhorn sign : penis ditarik sakit --> khas tetapi tidak selalu ada - Perforasi (lebih dari 3 x 24 jam) - Peritonitis umum Diagnosa : - Timbul masa di daerah Mc Burny setelah hari ke 4 (tentukan batas-batasnya) -
-
-
Infiltrat Peritonitis lokal Masa daerah Mc Burney Umum 4 hari setelah gejala pertama Abses Peritonitis lokal Masa dengan fluktuasi Febris tinggi yang naik turun Kronis
Differensial diagnosis : 1. Ileo - colitis Umumnya tidak ada tanda peritonitis, hanya nyeri tekan saja. Kalau ditekan ada gerakan udara 2. Diverticulitis Meckel, divertikulitis kolon Tanda-tandanya dengan peritonitis 3. DHF Disertai panas lebih dulu 4. Tifus Disertai panas yang tingig Kalau perforasi, pekak hati hilang 5. TBC mesenterium Karena kelenjar-kelenjar membesar dan menimbulkan nyeri seperti appendix 6. Kolik traktus urinarius Biasanya hilang timbul, panas (-) darah (+) dalam urin 7. Adnexitis, kelainan iuleium / graaf pecah Kista ovarium terpuntir Periksa adneksa pada wanita Bisa dengan USG 8. Pemeriksaan penunjang - Akut --> leukositosis - Pemeriksaan penunjang lain menyingkirkan diagnosis banding - USG - Urinalisis Therapy - Appendektomi - Akut / kronis Sayatan - Mc Burney (Gridiron) - Rockey - Dhas - Para rectal
untuk
Laparoscopy
-
Perforata Sayatan - Laparotomi mid-line / para rektal - Laparotomi transversal
-
Drainase Abses Sayatan Mc Burney Konservative Infiltrat - Oshner - Sherren - Istirahat total - Letak foruler (kaki di atas) - Antibiotik - Makan rendah serat - Observasi Suhu, tumor, LED, leukosit - Appendektomi elektif setelah 12 minggu --> appendisitis kronik dengan eksaserbasi akut
-
Prognosis - Mortalitas Sebelum perforasi Perforasi - Morbiditas Infeksi luka Perforasi gangren
0,05% 2% 0 - 10% 50%
SUMBING BIBIR DAN LANGITAN Akibat sutura menutup terlalu dini, sehingga tidak ada tempat bagi otaknya, sehingga pertumbuhan otak terganggu. Bentuk kepala menjadi aneh karena berkembang ke tempat-tempat yang bisa didesak. 1. Piagiocephaly Kepala nonjol sebelah, yang sering berbentuk syndrom terkenal S. Apert, disertai jari-jari tidak berkembang bagus (syndactily) menyatu. S. Crouzon mirip Apert. Anak-anak ini otaknya normal hanya tidak diberi kesempatan untuk berkembang
Terapi : Sutura dibuka, karena pertumbuhannya bayi cepat, dapat menulang lagi. Operasi 1 : < 1 tahun Release sinosiosis ditambah dengan memberi kesempatan otak berkembang
Baru umur 10 tahun, dikerjakan bagian muka tengah dimajukan. 2. Meningocele Herniasi : - Selaput otak - Isi otak Yang tersering meningocele Letak pangkal hidung Akibat lemah / kurang tumbuh sempurnanya tengkorak bagian depan Bisa : - Fronto nasalis - Fronto orbita - Fronto ethmoidalis Kalau terlalu besar, tekanan intra kranial meninggi pula
Hypertelorisme : matah menjauh
Kalau lubangnya kecil, yang keluar hanya selaput dan cairannya saja, nanti lamalama akan fibrosis, bedah plastik hanya memperbaiki luarnya saja 3. Tidak terbentuk telinga Microthya : telinga kecil, atau hanya lobulus saja tanpa lubang. Kadang disertai rahang kecil Kadang disertai kista brachialis sisa arcus brachialis Terapi : - Protesa - Usaha membuat telinga ................ Rekonstruksi ditudna sampai umur 6 - 8 tahun karena ukurannya sudah fix tidak banyak berkembang lagi. Tahap 1 : membuat telinga Tahap 2 : membuat concha dan lubang Pasien hanya tuli kondusif oleh karena itu tidak dibuat lubang sampai gendang telinga 4. Sumbing bibir 1. Biasanya dikeluhkan pertama kali oleh orang tua karena malu 2. Problem fungsi : bayi tidak bisa mengisap 3. Kalau sudah besar : malu 4. Tidak bisa bicara Problem : - Estetik orang tua - Fungsi - Estetik anak - Psikis Terapi : 1. Bayi menyusu dibantu massage 2. ASI dikeluarkan dulu 3. Nutrisi penting dipantau Kelainan anatomi sumbing cenderung membuka spingter tuba eustachii sehingga rentan terhadap otitis media anterior --> berlanjut menjadi otitis media posterior.
Miringotomi : gendang teling dilubangi untuk mengeluarkan cairan 4. Operasi dilakukan umur 3 bulan Syarat : - Hb 10 gram% - Leu 10.000 - Berat badan 10 pounds --> 3 bulan Teknik rotation advancement 1. Diputar, dimajukan 2. Operasi menutup palatum supaya bicara bagus 3. Environment, harus bersifat kondusif, menjadi guru yang informal, mendengarkan Phalatoplasty : (15 - 24 bulan) Mukosa dan submukosa dilepaskan, dijahit di tengah-tengah (kalau komplit) Kalau tidak komplit : VY plastif
Umur 4 tahun dibawa ke speech therapy -
Revisi umur 6 tahun Juga faringoplasty Diberi flap (optional) Umur 8 1/2 tahun --> bone graft gusi Agar ada tempat untuk gigi permanent tumbuh Umur 9 tahun : ahli orthodonty Umur 16 tahun : bedah plastik lagi
Pedodoniny bisa membuatkan obturator supaya dapat menyedot dan bentuk arkurs bagus (obturator = cetakan untuk menutup palatum) Buat headcap dengan elastic band
TUMOR RONGGA MULUT
-
Onko anatomis : Keganasan ...... Lokasi : - Lidah - Bibir bawah > 85% - Dasar mulut
-
Insidens : - 2 - 5% dari semua keganasan pada manusia - AS = +- 30.000 kasus baru / tahun - Umur : 55 - 65 tahun 50 - 70 tahun - Pria : wanita : 4 : 1 --> 6 : 1 1 : 1 (1988) Faktor predisposisi : 1. Tembakau 2. Alkoholisme dan sirosis hepatis 3. Kebersihan rongga mulut 4. Sifilis Terher 5. Iritasi cahaya 6. Kebiasaan hidup 7. Leukoplakia (2 - 5%) dan erithroplakia (90%) Panggarbesi (39 kasus) - Kebiasaan makan sirih - Kebersihan mulut - Iritasi kronis - Sakit gigi geligi - Merokok - Sariawan - Alkohol
% 7,7 6,8 1,4 1,4
Keluhan : - Rasa sakit - Gangguan mengunyah - Gangguan menelan - Gangguan bicara - KGB leher - Ulkus - Mudah berdarah - Indurasi Penyebaran : - Infeksi lokal - Sistem limfatik --> limfogen - Hematogen Kematian penderita karena gangguan lokal Diagnosis - Anamnesis klinis - Ulserasi
Indurasi Pembesaran KGB leher Leukoplakia, eritroplakia
Pemeriksaan penunjang Radiologi : - Plain foto - Orthopantogram - CT Laboratorium :
Diagnosis pasti : Histopatologi : - Eksisional biopsi --> VC : operabel Tentukan batas sayatan dan dasar sayatan - Insisional biopsi : inoperabel Definitif : tentukan diferensiasi sel --> grading (sitologi exfloliatif : screening) Exfoliative cytology technique - Collection of smear - Clean cotton tip anhcator - Glassa preparatis - Fixation of smear - Alcohol 70% - Hairspray - Staining of smear - Papanicolou - HE Staging procedur : - Careful Pengobatan : Tujuan : 1. Pemberantasan penyakit kanker 2. Mempertahankan fugnsi fisiologis 3. Mempertahankan / mengembalikan penampilan kosmetik (Pilihan atas dasar) Penyembuhan dengan kualitas hidup yang layak
TRAUMA DAN DRAINASE TORAKS Atelektasis : adanya obstruksi di bagian proksimal yang menyebabkan tidak berfungsinya bagian distal Flail chest : fraktur iga multisegmental sehingga ada bagian / segmen paru yang terpisah dari fixasnya (iga dan sternum) Tamponade : pengumpulan cairan di rongga perikard sehingga mengganggu fungsinya -
Diagnosis dini penting jangan andlakan pemeriksaan penunjang Cara pemeriksaan cepat ventilasi dan sirkulasi Tentukan adanya : pneumothorax terbuka, “flail chest”, tension pneumothorax, massive hemothorax dan cardiac tamponade
-
- Rigid - Fibre optic Tracheostomy Tujuan : untuk menghilangkan ruang rugi
Pemeriksaan penunjang : - AGD - Broncoskopi - Mediastinoscopy Hemothorax menyebabkan : - Penurunan volume darah - Ekspansi paru Parenchymal hematoma Sebagian darah masuk kembali ke dalam peredaran dalam keadaan tidak teroksigenasi sehingga mencemari fungsi paru yang lain, pasien dapat mati karenanya. (Adanya shunt in di paru)
Tujuan pengobatan hemothorax - Membersihkan jalan nafas - Mengembangkan paru yang kolaps (atas hypoxia) - Menstabilkan dinding dada Spontan pneumothorax Biasa pada pasien batuk kronik, mendadak sesak, diperiksa --> ada robekan paru viseral -
Needle puncture --> ditusuk di sela iga 2 WSD Bronchoscopy Thoracotomy
Massive hemoptysis Common causes : Non trauma : - Bronchogenic ca - Abses paru - TB paru Treatment : - Volume replacement --> blood - X Ray - Lie on the position as to protect the normal lung Procedure management thoracictrauma - Block anesthesia - Thoracocentris - Tube thoracostomy - WSD - Thoracotomy - Bhroncoscopy
Tension pneumo thorax - Lethal and yet easily correctable - Cause : - Trauma : rib fracture, stab wound - Spontaneus rupture of lung cyst / citrogenic Pathophisiology - Flap - valve Pengobatan flail chest 1. Fiksasi : - Fiksasi kompresi : - Fiksasi plester - Fiksasi dengan traksi dengan beban 1 - 2 kg. Digantung seperti di orthopedi, pasien diimobilisasi --> yang terbaik 2. Traxi Tracheostomy --> mengurangi dead space Indikasi : 1. Untuk membuang sekresi 2. Bila ada obstruksi di atas 3. Fraktur muka / kepala yang hebat 4. Bila intubasi oral tidak memungkinkan 5. Apabila ETT
Tujuan WSD : 1. Membersihkan rongga pleura 2. Mengembangkan paru yang kolaps 3. Mengobservasi perdarahan yang keluar, untuk menentukan apakah perlu dioperasi Kapan perlu operasi ? 1. Apabila perdarahan > 1,5 liter 2. Kalau yang keluar hanya 100 cc tetap per jam kemudian mencapai 500 cc 3. Setiap jam 200 ml 4. 2 - 4 cc / kg BB / jam Indikasi operasi segera : 1. Open wound 2. Massive bleeding 3. Wound of diaphragma 4. Thoraco abdominal wound 5. Wound of oesophagus 6. Wound of the heart and great vessels Retained sputum - Common and neglected - Common after surgery of trauma : unconcious patients : cerebral trauma or CVA - Factors : - Decreases cilial activity - Excessive bronchial secretion esp smokerfs - Intra alveolar hemorrhage and exedatif following trauma - Pharyngeal secretions and gastric contens Patofisiologi - Progressive - Accumulation Treatment : - Nasotracheal suction - Provice adequate analgesia - The tounge grasped and pulled forward - Stimulation of oesophagus --> cough - Bronchoscopy - ETT intubation - Tracheostomy
ULKUS PEPTIKUM Helicobacter pylori Therapy ulkus pepticum ditambah anti biotik yang membunuh campylobacter tersebut, selain usaha untuk menetralisasi suasana asam. Campylobacter hidup dalam suasana asam. Dengan memotong nervus vagus, asam tidak dihasilkan lagi, ulkus pepticum sembuh. Tetapi akibatnya banyak (ransangan prasimpatisnya hilang). Kemudian operasi vagotomi diperhalus --> parietal cell vagotomy - Pylorus tidak kejang - Peristaltik usus tetap ada - Asam lambung tidak diproduksi lagi Daerah yang rentan terhadap ulkus : - Antrum - Bulbus dodeni
Acid Peptic Disease H. pylori 1. Vagotomi trunkal, vagotomi total 2. Vagotomi seletif, vagotomi subtotal 3. Vagotomi highly selective “proximal gastric vagotomy” 4. Resimen of therapy 0,1 IV Hcl
Keadaan harus operasi : 1. Perforasi --> lubang ditutup 2. Perdarahan 3. Obstruksi ad. 2. Kalau ada perdarahan, duodenum dibuka, dicari sumber perdarahan dan diikat.
ad. 3. Menyambung duodenum ke lambung
KARSINOMA TIROID dr. H. Muchlis Ramli
-
Pendahuluan Karsinoma tiroid : - Slow growing tumor - Morbiditas dan mortalitas rendah - Mortalitas 0,4% diagnosis kematian akibat kanker
semua
Diuraikan : Epidemiologi - Indonesia : - Populasi Base Regional (-) - Pathological Base Regional No. 9 dari 10 terbanyak (4,3%) - Amerika : - 11.300 kasus baru / tahun - Kematian 1025 Distribusi umur - Meningkat pada dekade 3, 4, 5 - Menurun pada dekade 6 Distribusi kelamin - Wanita : pria = 3 : 1 Distribusi histopatologi - Ca tiroid papiler (42 - 59%) - Ca tiroid folikular (14 - 25%) - Ca tiroid anaplastik (5 - 15%) - Ca tiroid meduler (+- 5%) Kelainan yang sering dijumpai dalam klinik 1. Struma difusa toksika (basedow = grave’s disease) 2. Struma endemik : - Multinodosa - Uni nodosa = soliter 3. Tiroiditis 4. Neoplasma Etiologi ca tiroid : - Hipotesa : - Faktor radiasi - Faktor endemik goiter Untuk well differentiated cancer - Generik / familier : ca meduler - Anaplastik berasal dari perubahan well differentiated - Lymphoma berasal dari perubahan Hashimoto Ca tiroid papiliferum - Tergolong well differentiated - Tumbuh lambat --> bertahun-tahun - Predileksi < 40 tahun
Golongan terbesar ca tiroid 42 - 51% Penyebaran melalui sistem limfatik --> metastasis terutama ke kelenjar getah bening, dapat pula ke paru-paru dan tulang Multisentris / bilateral Treatment : total tiroidektomi
Ca tiroid folikuler - Tergolong well differentiated - Terbanyak kedua - Usia > 40 tahun, dapat semua umur - Lebih sering unilateral - Metastasis : hematogen - Terutama ke tulang - Dapat ke alat visera Ca tiroid meduler - Usia 50 - 60 tahun - 5,1% dari semua keganasan tiroid - Memproduksi calsitonin Sudah dapat digunakan sebagai tumor marker Screening dan follow up - Bersifat familier dan herediter - Dapat disertai dengan penyakit gangguan hormonal lain Adenoma paratiroid, pheocromocytoma (tergolongan MEN II) Multiple Endocrine Neoplasm - Penyebaran melalui sistem limfatik - Prognosis > buruk dari well differentiated Ca tiroid anaplastik - Perjalanan penyakit progresif --> fatal - Sering disertai gejala obstruksi pernafasan atau gangguan menelan - Penyebaran melalui sistem limfatik dan hematogen Prosedur diagnostik : 1. Pemeriksaan fisik 2. Pemeriksaan laboratorium 3. Pemeriksaan USG 4. Pemeriksaan scanning tiroid 5. Pemeriksaan FNAB 6. Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan fisik 1. Anamnesa - Pernah mendapat radiasi waktu kecil / dewasa muda - Adanya riwayat keluarga - Kemungkinan terbesar pria 2. Nodule soliter pada anak atau pria dewasa muda 3. Nodule tiroid cepat membesar tanpa nyeri
4. Nodule keras dan terfixir 5. Adanya gejala - Suara serak - Disfagia - Sukar nafas / sesak 6. Foto leher : terdapat kalsifikasi 7. Nodul tiroid dengan pembesara KGB regioner --> papiler 8. Nodul tiroid dengan benjolan pada tulang pipih 9. Nodul tiroid dengan metastasis paru (foto torax) Ketepatan tanda klinis kecurigaan keganasan = 82,6% - Batas nodul yang tidak tegas - Nodul tiroid konsistensi keras - Nodul tiroid dengan pembesaran KGB - Nodul tunggal di isthmus - Permukaan nodul berbenjol Penelitian lain mendapat data sebagai beriku : - Pemeriksaan fisik - Makros belahan tumor Laboratorium : - Untuk well differentiated tidak ada yang spesifik - Calcitonin --> untuk ca noduler - Tiroglobulin --> bermakna pada follow up tiroidektomi
-
Sukar mendapat massa tumor /ca Jaringan sedikit / kecil - Kesukaran dalam pembacaan - Kekawatiran implantasi sel tumor di kulit - Perlengketan ....... pada operasi Potorng beku - Untuk menentukan tindakan definitif durante operasi - Ketepatan : 75 - 83% Gold standard : histopatology - Tipe - Sub tipe - Grading Therapy - Nodul tiroid jinak Subtotal lobectomy --> subtotal Thyroidectomy - Nodul tiroid ganas Total thyroidectomy Total thyrodectomy + MRND (RND) (dengan / tanpa ablasif radiation I 136 dan suppression / suplemen hormonal therapy Malignant thyroid nodule - Total thyroidectomy - Total thyroidectomy + MNRD (RND)
USG : membedakan lesi kistik dan solit (bukan jinak / ganas) Scan : - Bentuk kelenjar - Besar kelenjar - Konfigurasi - Uptake : - Cold nodule : bila tidak meng-uptake iodium - Warm nodule : normal - Hot nodule : meng-uptake tinggi Arti : keganasan pada cold nodule Jenis lain : - Whole body scan Setelah pengangkatan total, kita bisa melihat adanya metastase di tempat lain Needle biopsi - Cara : FNAB Needle care biopsy - Wang : ketepatan FNAB --> 88 - 95% - Hambatan :
terapi
Medulallry ca --> total thyroidectomy Anaplastik --> radiasi
EMPYIEMA DAN INFEKSI ORGAN-ORGAN DI TORAKS
-
Pembedahan hanya diperlukan pada keadaan untuk mencegah meluasnya infeksi, mencegah komplikasi dan membrantas sumbernya. Pembedahan torax 80 - 90% karena infeksi, empyema yang terbanyak (RSCM) Pembedahan toraks bukan untuk life saving Infeksi rongga pleura Akan menyebabkan empyema thoracis Empyema : pengumpulan pus dalam rongga di dalam tubuh Empyema biasanya di rongga pleura Rongga pleura normalnya tidak ada. Rongga ini terbentuk karena dinding dada memiliki kecenderungan untuk mengembang dan paru mengempis. bersifat potensial saja. Karena bersifat potensial, terjadi gesekan tiap bernafas. Oleh karena itu dihasilkan cairan normal 3 cc/kgBB/hari Cairan ini diserap oleh pleura parietalis Kalau ada cairan (effusi pleura) terbagi 2 : - Transudat : cairan keluar karena ada perbedaan tekanan di intravaskuler dan interstitikel Isi : cairan + elektrolit - Eksudat : cairan yang keluar dari kapiler secara aktif. Isi : protein dan sel-sel leukosit Penyerapan cairan yang berkurang misalnya pada sumbatan aliran limfe (ca, keganasan), bendungan vena. Pada empyema karena infeksi yang paling sering karena infeksi bronkiektasis, bronkopneumoni sehingga timbul regusi radang --> menghasilkan cairan Gejala empyema : nyeri (dolor) Akan didapatkan pada pemeriksaan fisik : - Ekspirasi tertinggal - Perkusi pekak - Fremitus meningkat - Auskultasi melemah Diagnosis pasti : punksi pleura Pemeriksaan penunjang : foto radiologi Ada garis Ellis Damossou Patologik : - Keluar cairan dengan protein dan leukosit --> fase eksudat
Keluar fibrin-fibrin dengan sel leukosit mulai mati --> fibrinopurulen Kemudian keluar fibroblast --> fase organisasi
Therapy tergantung berada pada fase apa : Postulat Graham : 1. Pus keluar 2. Pleura visceral menempel pada pleura parietalis 3. Paru mengembang / obliterasi rongga epyema 4. Infeksi diberantas dengan antibiotik Pada fase eksudat --> drainage tertutup Fase fibrinopurulent --> Fase organisasi --> drainage terbuka, syarat : paru tidak mengempis Thoracoplasty --> obliterasi rongga empyema Long beach : disumpel dengan otot m. latissimus dorsi Origo procesus spindicus ilaca / ................ Insersio : intercondylier humer Dekortikasi : melepaskan fibrin pada pleura parrietalis Schwate : pier TBC paru Awalnya di eropa, ekspansi ke afrika kemudian ke Indonesia TBC primer jarang memerlukan tindakan pembedahan Indikasi : 1. Konversi sputum 2. Menghilangkan 3. Family line drugs - INH Penyulit : - Hemoptysis yang massif - Bronkiektasis - Ulkus pada trakhea Komplikasi : - Fistul bronkopleura - Fungus ball - Caverne terinfeksi jamur --> batuk darah terus menerus
Indikasi : - Sosial - Kecurigaan ganas Biopsi - Trans - FNGB Pengobatan : - Angkat - Kolaps therapy 1 Iga = faal paru 5% Kavernostomi menurut Monaldi = disumpel pakai iodoform Bronkiektasis Pelebaran bronkus --> mukosa tidak silia lagi tetapi menjadi gepeng. Fibrosis, saling tarik menarik dengan daerah sekitarnya --> melebar Karena tidak ada silia, sekret tidak dapat terdorong ke atas. Setelah banyak baru merangsang batuk, dibatukkan biasanya bau. Keluhan : batuk pada pagi hari yang berlebihan, panas Bentuknya silindris bisa diobati secara konservatif secara medikamentosa. Tergantung pada disiplin pasien mending diangkat saja. Bentuk sakuler --> pembedahan / reseksi paru yang terbaik lobektomi. Kalau reseksi segmen --> resiko komplikasi lebih besar daripada manfaatnya Pericarditis Ada infeksi biasanya TBC. Maka terjadi fibrosis dan akan terjadi penebalan di epi dan pericardium. Yang penting --> epicardium sehingga gerakan jantung terganggu. Yang terganggu adalah di daerah vena-vena (Vena CS dan vena CI juga vena pulmonal) Dulu, dianjurkan punksi dan drainage tertutup. Ternyata dapat terjadi fibrosis dan perkapuran. Kana menyebabkan gangguan fungsi baik venous return maupun cardiac output. Sekarang --> kalau ada pericarditis, dibuka, dicuci, ditutup --> baik Mediastinitis
Biasanya oleh karena iatrogenik. Misalnya endoskopi, membuat lubang di oesophagus --> mediastinitis. Penyebab lain : tonsilitis, abses gigi, karies profunda turun ke retropharyngeal space turun masuk ke mediastinum. Oleh karena itu apabila ada tonsilitis, abses, hati-hati. Insisi yang baik, supaya drainage baik, dikeluarkan dan dicegah adanya penyebaran ke retropharyngeal. Karena kalau ada mediastinitis mudah menyebar ke daerah dsekitar mediastinum. Oleh karen aitu kalau ada mediastinitis, thorax harus dibuka, dibersihkan --> biasanya baik. Kemudian diberi antibiotika yang baik. Kalau hanya antibiotika tidak akan memadai.
GIGITAN BINATANG Gigitan ular - Ada luka kecil 1 / 2 --> ular berbisa - Rahang ular phyton : gigi rata, termasuk tidak berbisa - Ada yang berbisa / tidak
-
Rahang berbentuk jarum --> berbisa
-
Ular cobra : neurotoksin Ular laut (hydrophydeae) : neurotoksin Tidak ada antitoksinnya - Patokan ular berbisa Luka kecil tapi mati rasa - Di jakarta : ular beludak - Sifat bisa ular : hemolitik Observasi jalan nafas - Gejala : ptosis padahal tidak ngantuk - Sekitar luka : biru dan berair - Terapi : lakukan necrotomi - Torniquet dilepas setelah diberi anti bisa ular Ular beludak - Sisik kotor seperti karung / daun kering - Kepala seperti jantung hati - Bersembunyi di balik batang yang tergeletak di tengah hutan - Taring besar --> dosis bisa besar --> HB menurun Pasien datang dengan tanda-tanda : - Pucat, lemah, Hb menurun - Jantung mulai membesar, udem - Kencing hitam Pasien dipatuk ular beludak tidak boleh disuntik IM, sebaiknya IM saja Familiy : Elapidae :
- Cobra - Mamba - Kraits 180 spesies Hydropidae - Ular laut 50 spesies - Taring ~ elapidae - Bisa toksik sekali --> paralisis pernafasan Viperidae 3 sub familiy Semua berbisa Sub familiy : crotalidae 120 spesies - Agkistrodon (beludak) - Detektor panas antara mata dan celah hidung Asia --> 40 spesies Ular : - Neurotoksin - Saraf tepi / sentral --> paralyse otot - Hemotoksin : - Hemolisis - Koagulan Venom : 1. Enzym --> 17 toksik 10 tak toksik 2. Polypeptidase toksin 3. Glycoprotein 4. Campuran zat dengan BM rendah Neurotoksik : Enzim menghancurkan zat pembukus sel syaraf untuk memberikan kesempatan pada zat neurotoksin Myotoksin : - Rhabdomyolisis - Mygiotinoma - ATN - K+ Kardiotoksin - Sel otot jantung Cystotoksin Histamin dan vasoaktif amin + kardiovaskuler Cytolitik : - Peradangan jaringan - Nekrose jaringan Enzim : - Hyailuronidase
-
Fosfolipase A
Proteolitik enzym - Pada viperdae kadar tinggi - Dihambat zat EDTA - Acidic protease - 44oC stabil / labil - Hemorrhagic - Necrotic - Hypotensif Hyaluroidase : - Depolymensasi hyaluronic acid - Melarutkan lendir yang membungkus ........ --> venom meresap jauh Berbisa / tidak berbisa 1. Bertaring 2 bisa dilipat 2. Pupil bentuk celah (seperti kucing, kalau bulat --> tidak berbisa) 3. Sisik perut 4. Warna mencolok --> berbisa Dari sisik anal
3. Transportasi 4. Jenis ular / ular mati Suportif : a. Kardio respiratoir + O2 b. Laboratorium : - Hb - Ht - Faktor pembekuan - Elektrolit - Hemoglobin urin - Myoglobin urin c. Cairan d. Diuretik e. Heparin / antibiotik / ATS / toxoid Gigitan Binatang Tersangka Rabies Anjing, kucing, kelelawar, tikus (sapi) ? 2 faktor : - Binatang - Manusia Virus rabies : - Family : rhabdoviridae - Sub familiy : 4 golongan - Diameter lebar Epidemiologi 7 propinsi bebas - Kalimantan barat - Bali - Nusa tenggara barat - Nusa tenggara timur - Maluku - Irian
Serangga - Korban --> ringan - Reaksi alergi - Individual - Bisa / komponen serangga Anafilaksis PPPK : 1. Tourniquet aliran lymp 2. Imobilisasi --> kalau bergerak, mempercepat penyerapan toksin, meningkatkan kerja jantung
A. Binatang : I. Endemik / tidak II. Keadaan binatang - Provokatif mengganggu / tidak - Vaksinasi B. Manusia I. Jenis luka II. Banyak / lokalisasi III. Vaksinasi : - Tetanus - Rabies Central (yang banyak syarafnya) : kepala, leher, jari-jari tangan, genitalia Cara penanggulangan P3K : 1. Cuci dengan air sabun (penghilang lemak) --> virus rabies ada lapisan lipid 2. Tidak boleh di infiltrasi anesthesi karena mengundang virus rabies untuk memasuki syaraf. Anak kecil --> narkose
Tindakan : - Cuci air sabun - Debridement - ATS - Toxoid tetanus - Analgetik - Antibiotik
-
- Non clostridium Kuman aerob Infeksi campuran
Fasitlitis necrotikans
Pedoman pemberian vaksin dan serum anti rabies
Gambaran klinik : 1. Masa inkubasi 3 hari 3. Kesemutan 3. Sistemik : dapat diisolasi dari darah Sunti rabies : subkutan di sekitar umbilikus
Rabies 1. Fase generalisata 2. Fase ketakutan 3. Fase eksitasi 4. Fase paralise HDC = Human Diploid Cell Tetanus Imunisasi aktif Dianjurkan masa kanak-kanak dilanjutkan dengan ................ Autoklaf : 120oC Hemolysin, eksotoksin, tetanospasmin Infeksi jaringan lunak Selulitis (termasuk) gangreng kulit - Anaerob - Clostridium
dan
TUMOR PARU DAN MEDIASTINUM Ganas : 1. Primer : - Adenoca - Epidermoid - Large cell ca - Small cell ca 2. Meta Jinak
non small cell ca
Diagnosa - Klinis : Anamnesa : paling ringan tanya keluhan karena daya cadang paru masih besar. - Ditemukan pada screening --> chest X-Ray dan sputum - Kalau mulai membesar, tergantung yang paling sering terkena, biasanya : batuk berdarah - Kalau sampai bronkus --> atelektasis - Kalau mengenai N. recurrens --> suara serak - Kalau lebih lanjut mengenai vena cava superior --> membendung, sehingga leher bengkak, disebut sindroma vena cava superior - Kalau kena Gg. stelata, ditemukan Horner Syndrom - Kalau kena pleksus brachialis : sakit sepanjang lengan dan lengan menjadi atrofi, disebut brachial palsy - Syndrom pancoast yaitu sindrom tumor yang ada di apex dan menimbulkan gejala-gejala : SVC, horners, brachial palsy - Lebih lanjut dapat terjadi efusi pleura. Pada perkusi terdengar lebih redup - Radiologi - Fluoroskopi Manfaat : 1. Melihat gerakan diaphragma : Kalau sudah mengenai N. phreicus --> mengganggu gerakan diaphragma. 2. Melihat massa tumor berdenyut / tidak. Tumor berdenyut : 1. Berasal dari S. cardiovascular. Bisa aneurysma Akan ada perubahan volume pada sistole dan diastole 2. Kalau berdenyut tetap tidak ada perubahan volume --> dia menempel pada pembuluh darah, misalnya kista - PA lateral dan oblique
-
Ca paru : radioopaq Kalau tumor berada di belakang jantung maka pada foto biasanya tidak terlihat - Tomogram Yaitu membuat foto lapisan lebih teliti sehingga foto tumor yang tidak jelas menjadi lebih jelas - CT scan thorax - MRI Sitologi Bahan diambil dari : 1. Sputum 2. Bilasan bronkhus (bronchial washing) 3. Cairan pleura Biopsi 1. Trans Thoracal Biopsy (TTB) 2. Trans Bronchial Biopsy (TBB) 3. VATB (Video Assisted Thoracao Biopsy) 4. Mediastinal Biopsy 5. Supraclavicular Biopsy Aliran limfe :
Kalau lesi di kanan, cukup biopsi 1 Kiri, 2 --> supraklavikula kiri dan kanan Supraclaviculer biopsi : kelenjar yang sudah terlihat dan teraba
-
-
6. Daniel Biopsy Biopsi supraklavikula tetapi tidak terlihat pembesaran kelenjar yang diambil fat-nya saja dan dilihat di bawah mikroskop Endoskopi Untuk melihat sejauh mana perjalanan tumor 1. Bronchoscopy 2. Mediastinoskopy 3. Torakoskopi Eksplorasi torakotomi (langkah terakhir diagnostik)
Diagnosis : - PA : - Stadium : TNM Ia, Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb, IV Menentukan T :
- Berapa besarnya pada gambaran radiologi TI < 3cm - Berapa besarnya pada endoskopi dari carina / bifurcatio Menentukan N - CT scan, apakah ada pemebsaran pada hilus Pembesaran supraclavicular / pembesaran kelenjar pada sisi yang lain : N3 Menentukan M 1. Cari di sisi paru yang lain --> CT 2. Cari di otak --> brain scanning 3. Cari di tulang --> bone scanning / bone survey 4. Cari di hepar --> liver scanning T1N0M0 --> Stadium Ia Therapy Pada lung cancer : combine - Surgery - Radiotherapy - Chemotherapy Kadang-kadang ditambah imunotherapy 1. Stadium 1 Non small cell ca Terapi : 1. Pembedahan 2. Kemoterapi 2. Stadium 2 Terapi : 1. Pembedahan 2. Radioterapi 3. Kemoterapi 3. Stadium 3 Stadium 3a 1. Pembedahan 2. Radioterap 3. Kemoterapi Cara baru (neo adjuvant therapy): 1. Cemoterapi 2. Pembedahan 3. Radioterapi Stadium 3b Harus neo adjuvant therapy 1. Kemoradiasi 2. Pembedahan 4. Stadium 4 Radiasi / kemoterapi Kadang-kadang operasi yang paliatif saja Misalnya metastase di otak karena sakit sekali
Pada small cell ca tidak ada pembedahan, karena tumor ini sangat ganas. Terapi walaupun stadium 1 --> kemoterapi dan radiasi Sekarang ini ada small cell ca yang masih dapat diobati Prognosa : - Terburuk : small cell ca - Yang bagusan : epidermoid - Yang lain : diantaranya Tumor ganas yang metastasis Prinsip : adalah tumor yang sudah lanjut, biasanya tidak ada surgery. Tapi ada juga oeprasi yaitu operasi paliatif dengan syarat : 1. Tumor primer sudah dioperasi secara optimal 2. Tidak radiosensitif pada radioterapi dan kemoterapi 3. Tidak bilateral Tumor paru jinak Dianjurkan untuk operasi karena dapat timbul keluhan batu darah, dll. Sikap : operasi reseksi Prognosis : cukup baik Coin Lession Solitary Nodule 1. Bayangan radioopak pada foto soliter --> bisa tumor ganas, jinak, TBC, dll. --> dicurigai keganasan sampai tidak terbukti ganas Tumor Mediastnium Mediastinum : - Anterior - Superior - Ventral - ???? Berada alat-alat yang vital : - Sistem digestif : oesophagus - Sistem kardiovaskular : jantung dan alatalat yang lain Tumor di mediastinum - Gejala tumor - Akibatnya terhadap alat-alat yang lain disekitarnya Misalnya tumor mediastinum : - Menekan oesophagus - Menekan trachea Menekan N. phren diaphragma Menekan N. recurrent --> serak
Diagnosis : sama, tetapi ditambah oesophagogram Juga ditambah : aorthogram Tumor aneurysma dapat bergerak sama dengan tumor mediastinum Bronchogram --> sangat invasif sudah tidak dianjurkan lagi. Kontrasnya sudah tidak diproduksi lagi. Terapi : Secara umum : Kalau sudah terbukti ganas, maka tidak ada lagi pembedahan. Pengobatan hanya radiasi dan kemoterapi kecuali untuk tindakan paliatif. Misal : dalam mediastinum ada neurofibrosarcoma karena tidak begitu sensitif terhadap penyinaran. Kalau tumor jinak --> angkat secepatnya dan sebanyak-banyaknya Tumor mediastinum anterior : - Retrosternal struma Pemeriksaan : tiroid scanning Terapi : operasi, sebelum menenakn - Thymoma Myastenia gravis Terapi : operasi (walaupun ada myastenia gravis) - Teratoma Bisa ganas, bisa jinak Jinak --> operasi Ganas --> operasi paliatif diikuti radioterapi dan kemoterapi Mediastinum posterior : - Neurofibroma - Neurofibrosarcoma Dianjurkan operasi Mediastinum tengah : - Kista pericard - Higroma Dimana-mana : - Lymphoma malignum Bisa juga tuberculoma yang bersarang di mediastinum Cavitas bukan epidermoid
melulu
TB,
bisa
ca
ANOMALI ANOREKTAL Cuntaneus fistule : fistule di kulit, ada lubang yang mengeluarkan mekonium. Cutaneus fistule pada laki-laki umumnya ujung bayangan udara ke kulit rendah (< 1cm) Pada foto digunakan kontras udara, pada fistule udara bocor sehingga tidak diketahui (tidak bisa ditentukan). Kalau ada fistule ke traktur urinarius / traktus genitalia (pada wanita) biasanya letak tinggi dan pasien langsung dipersiapkan untuk kolostomi Gejala : kencing hijau --> fistule bisa ke uretra / bisa ke vesika Secara kasar, dapat dipasang kateter. Kalau fistule ke vesika, urine akan jernih. Tetapi kalau fistule di vesika, urin yang keluar langsung hijau. Ano vestibuler --> rendah Recto vestibuler --> tinggi Anovestibuler tingga dipasang sonde kemudian dirobek. Perjalanan sonde menyusur kulit = anoverstibuler Perjalanan sonde masuk rektum = rectovestibuler, harus dikolostomi. Pengetahuan mengenai muscle complex penting untuk melihat / membuat anoplasty agar ujung rectum persis di ujung otot. Menghindari problem incontinentia Pada perempuan : - Ke vagina (jarang) - Ke vesika (jarang) - Ke vestibulum Kloaka (sangat jarang) merupakan muara vesika, vagina dan rektum. Seringkali menjadi striktur. Tunggu lebih besar untuk repair agar jaringan sudah lebih kuat. Masalah : 1. Dehidrasi 2. Asam basa / elektrolit 3. Aspirasi 4. Hipotermi Penatalaksanaan : 1. Sonde lambung, maksudnya : - Mencegah makanan masuk ke traktus respiratorius - Mengeluarkan udara supaya tidak kembung (kembung berkurang)
1. Bahaya venous return menurun akibat tekanan intraabdominal meningkat, CO akan berkurang 2. Pernafasan (diafragma tertekan). Pada bayi --> pernafasan abdominal NGT disedot pakai suit, sepanjang spuit masih bisa ditarik, udara masih ada. Sampai keluar cairan selama +15 - 20 menit. Berarti setiap 15 - 20 menit disedot lagi. 2. Terapi cairan Misalnya bayi 3 kg dengan mata cekung 100 cc/kgBB. Maintance = 24 jam Mata cekung = dehidrasi 10% Kalau bayi diam --> tanda lebih buruk Dehidrasi 10% = defisit 10% dari BB sebelumnya 10% x 3000 gram = 300 gram 100 cc / 100 gram 300 gram --> 300 cc 300 + 300 = 600 cc Rehidrasi : 4 - 6 jam --> mengingat jantung supaya tidak overload (dekomp) Kontrol rehidrasi : Urine normal keluar : 1 1/2 - 2 cc /kgBB/jam Kalau setelah 6 jam tidak keluar sampai batas normal, rehidrasi seharusnya mengacu pada BB sebelumnya (sebelum dehidrasi) --> + 10% Sampai 6 jam belum normal urinenya, bisa dioperasi karena cairan dalam vaskuler sudah cukup. Kalau vasodilatasi karena narkose, akan tetap bertahan.
LYMPHEDEMA dr. Sidik, Sp.BP Definisi Akumulasi cairan limf di daerah subkutis di ekstremitas. Contoh : - Pasca radikal mastektomi - Penyakit yang merusak KGB (infeksi --> inflamasi --> scar / jaringan ikat --> aliran limfe terganggu) Contoh : filariasis - Kelainan pembentukan saluran limfe (sedikit / tidak terbentuk) Anatomi sistem saluran limfe Tungkai : A. Kompartemen subcutaneus : - Plexus dermal - Collecting channels = yang menghubungkan ke superfisial lymph trunk, yang letaknya di atas facia - Superficial limph trunks B. System lymph bagian dalam (dekat tulang) Teknik lymphangiografi --> dimasukkan suatu suntikan seperti methylin blue di daerah web-nya jari-jari kaki kemudian saluran limfe akan menyerap kemudian terlihat biru-biru. Baru disuntikkan kontras dengan jarum +No. 26 Fungsi sistim limfe - Drainage fraksi makromolekul protein - Pembuangan bakteri / benda asing - Transport spesifik subcutaneus (vitamin K, asam lemak) Symptom : - Pitting edema --> non pitting - Lymphargitis (bengkak, kemerahan, demam) - Fibrosis Primer lymphedema 1. Menurut onset - Lymphedema kongenital - Lymphedema tarda - Lymphedema praecox (80%) --> sejak lahir telrihat. Kadang timbul setelah dewasa 2. Menurut lymphagiografi - Aplasia Sama sekali tidak terbentuk
-
Hipoplasia Terbentuk tidak banyak tapi masih bisa berfungsi (70%) - Hyperplasia (varicouse) 3. Wanita > pria : 3 : 1 4. Kiri > kanan Acquired lymphedema - Kelainan terletak pada KGB - KGB rusak e.c - Operasi - Radiasi - Infeksi : - Fibrosis (paling banyak) - TBC - Lymphogranuloma - Actinomycosis - Invasi tumor - Proses inflamasi Pengobatan 1. Non surgical - Kontrol edema - Elevasi tungkai - Kompres eksternal (kaos kaki, perban elastis) - Pemberian diuretik - Mencegah infeksi 2. Tindakan pembedahan A. Physio logical operation a. Direct lymphatic reconstruction b. Pedicel flap - Local skin flap Hasil - Burrid dermis flap kurang - Omental flap baik B. Eksisi 1. Total subcutaneus eksisi dan skin graft 2. Eksisi subcutis di bawah flap kulit Pressure Sores - Decubitus ulcers - Ulkus decubitalis -
Ulkus decubitalis adalah pressure sore yang timbul di tempat-tempat tulangtulang yang menonjol Timbul pada pasien yang sakit kronis / paraplegia Faktor penyebab : 1. Neurogenic trophic factor --> orangorang yang lumpuh, otot-otot atrofi 2. Shear force --> tarikan, geseran 3. Malnutrisi --> berpengaruh pada kesehatan, kondisi tubuh 4. Tekanan langsung ( di atas tulang)
Misalnya orang paraplegi pakai kursi roda Pressure shore --> di tulang ischium - Lokasi : - Thochanter - Tuberositas ischium - Sacrum - Tumit - Maleolus - Tahap-tahap : 1. Hyperemia 2. Ischemia 3. Necrosis 4. Ulcers Sering digosok-gosok oleh minyak kamper (licin dan hangat) - Pemeriksaan kultur : - Kultur jaringan - Hasil kultur jaringan : Kuman > 105/gram jaringan --> antibiotik dan debridement - Pencegahan - Hindari pressure (ganti posisi tidur / duduk) - Pengobatan 1. Pre operatif care - Nutrisi ditingkatkan - Naikkan kadar albumin / protein - Naikan kadar Hb - Makan rendah Na - Antibiotik sesuai kultur 2. Tindakan pembedahan Debridement (ganti verban tiap jam) Osteotomy Penutupan defect dengan flap
TRAUMA ABDOMEN Fraktur tulang punggung dapat ereksi Tabrakan dari belakang Trauma tembus : - Luka tusuk - Luka tembak Trauma “counter loop” pada trauma tumpul jejas di abdomen kanan, tetapi ruptur limpa Trauma abdomen : - Tumpul - Tembus : - Tusuk - Tembak : - High velocity - Low velocity Tujuan terapi syok : oksigenisasi sel 1. Infus : - Diameter jarum - Jarak botol infus 2. Nilai diuresis - Diberi 2 liter --> syok lagi : resusitasi tidak terkejar - Pakai stagen supaya perfusi tetap ke otak (pada trauma / perdaraha abdomen) Syarat : - Jangan ada trauma diafragma - Tekanan tidak melebihi tekanan paru-paru Perhatikan : 1. Bisa mati / tidak (ABCD) 2. Trauma abdomen 3. Bagaimana megnatasinya (fasilitas, tindakan sudah optimum ? --> rujuk) Rujuk : - Aktif infarction --> stabilkan suhu - Aktif bleeding --> stabilkan suhu 4. Handle bar injury 5. Laparotomi trauma abdomen --> panjang FAST = Focus Assessment Sonographic for Trauma Bleeding Untuk trauma abdomen : pakai USG Mengetahui : - Biomekanik - Jenis trauma - Patofisiologi 1. Debridement tanpa dijahit 2. Elevasi (early fixation)
3. Oedem sudah susut baru dijahit Oedem dapat dikompres dengan madu Madu --> Merangsang pembentukan fibroblast Membantu membunuh kuman Madu aktif 8 jam Harus diganti 3x sehari (minimal 2x)
ONKOLOGI
5. Kekambuhan (residif)
Cabang ilmu kedokteran yang mempelajari berbagai aspek pertumbuhan sel yang abnormal - Bentuk - Sifat - Kinetika Dibedakan dengan sel normal
-
Neoplasma : 1. Jinak 2. Ganas Solid tumor : - Frekuensi lebih daripada sistemik - 70-80% diagnosis semua neoplasma Kanker : sel tubuh yang mengalami perubahan transformasi bentuk, sifat dan kinetiknya, tumbuh menjadi otonom, liar dan tidak terkendali, lepas dari pertumbuhan normal. Bentuk sel kanker : - Bermacam-macam - Lebih sel normal --> sangat besar : large cell sangat kecil : small cell - Polikromasi, hiperkromasi Warna daripada sel (lebih pekat / lebih terang) - Perbandingan inti : sel --> tinggi mendekati satu Rasio nuklear : nukleus --> tinggi mendekati satu - Insiden mitotik naik - Susunan sel dalam jaringan tidak teratur - Membran sel tidak mengandung fibronektin, kadar ca dan muatan listrik kurang, sehingga sel kanker mudah lepas dari tumor induknya Sifat sel kanker 1. Tumbuh terus menerus tanpa batas 2. Kecepatan tumbuh lebih sel normal 3. Kecepatan tumbuh lebih darpada pertumbuhan suplai pembuluh darah --> hipoksia, anoksia --> nekrosis 4. Metastase / penyebaran 1. Perkontinuitatum 2. Lymphogen 3. Hematogen 4. Transluminal 5. Trans serosa, drop metastasis 6. Iatrogenik, karena trauma alat medis
Dilakukan pencucian dengan Na hipoclorit sehingga sel-sel tumor yang tertingga pecah
Sel normal --karsinogenesis/multifaktoral--> sel kanker Secara teoritis faktor-faktor tersebut : 1. Faktor karsinogen (bahan kimiawi, fisika, biologik) 2. Faktor tuan rumah (genetik, jenis kelamin, umur dan imunologik) 3. Faktor lingkungan (makanan, obatobatan, iritasi menahun) Alkohol --> aglutinasi, perusakan protein Tembakau Sirih + gambir, dll --> displasia Orang albino --> ca planocellulare Umur --> ca mammae > 35 tahun Imunologik --> kondisi yang menurun dari seseorang memudahkan transformasi Hormonal --> termausk ca mamma Makanan --> diawet dan obat-obatan Obat --> kortikosteroid Iritasi menahun --> tukak lambung (ulkus peptikum) --> ca planocellulare Diagnosis I. Klinik II. Imaging III. Sitologik, PA IV. Imunohistokimia (Tumor Marker) Carsino Embryonic Antigen --> untuk semua ca Penanda Ca 15.3 --> ca mammae Biologi tumor Siklus pertumbuhan sel 1. Secara morfologi 1. Fase mitosis
2. Interfase : variable sekali 2. Secara biokimia
N
: kelenjar getah bening regional M : metastasis jauh contoh : Ca Mamma 1 - 2 : T1 2 - 5 : T2 > 5 : T3 Kelenjar lokal dan ulserasi : T4 Ukuran 2 cm tetap ada ulserasi dan kelenjar lokal : T4
Fase G1 (growth phase 1) --> variabel Fase S : pemb. DNA --> 6 - 8 jam Fase G2 : ....... RNA --> 1 - 2 jam Fase M : mitotik phase --> +- 2 jam Perjalanan sel ca
No : tidak teraba N1 : teraba N2 : > 1 (pada payudara) Stadium dini : ca mamm T1 N0 - 2 M0 T2 N1 T2 N2 --> stadium 2
Pertumbuhan sel ca Ada 4 fase : 1. Induksi : 15 - 30 tahun 2. Insitu : 5 - 10 tahun 3. Invasi : 1 - 5 tahun 4. Dissiminasi : 1 - 5 tahun
b. c. d. e.
Stadium 1 dan 2 : dini Stadium 3 : lokal lanjut Stadium 4 : lanjut Duke’s --> ca colon Partman Ann Arbor FIGO
Salah diagnosis stadium --> salah terapi, salah penjelasan Cancer : unpredictable disease Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan sel kanker : 1. Faktor intrinsik (dari tubuh sendiri) --> Hormon --> Status imunologik 2 macam reaksi imunitas : a. Reaksi humoral b. Reaksi seluler (lymp. T, B dan makrofag)
Stadium kanker 1. Pra klinis 105 --> 1 mm 109 --> 1 cm 2. Klinis - a. Stadium dini b. Stadium lanjut total (locally advanced) c. Stadium lanjut jauh (far advanced) - a. TNM system T : ukuran dan kondisi terhadap jaringan sekitarnya
Juga faktor : - Ras dan geografis --> Ca IVF + Cina - Keturunan (genetik) Ca mamma, ca colon - Usia - Jenis kelamin 2. Faktor ekstrinsik (dari luar tubuh) a. Bahan kimia - Alami : asap rokok, dll - Sintesis zat perwarna b. Sinar x, gamma, radioaktif, ultra violet c. Virus - Herpes simplex --> kanker serviks - Hepatitis B --> hepatoma
-
Eipstein barr --> nasofaring
Kecepatan tumbuh Progresivitas
Metastasis Kekambuhan setelah pengangkata n
Struktur
Benign Lambat
Malignant Cepat
Mendesak tidak menembus, orang sehat Akan menjadi capsule --> pseudocapsu le (-) Jarang
Infiltrasi
Typical of tissue or origin - as cell - as tissue
(+) sering Sering, karena eksis tidka baik 1 cm dari ketebalan jaringan sehat sekiatrnya Atypical - as cell - as tissue
Data ca tertinggi di dunia Pria : 1. Paru-paru 2. Lambung 3. Colon rectum Wanita : 1. Payudara 2. Cervix uteri 3. Colon rektum Pria dan wanita : 1. Lambung 2. Paru-paru 3. Payudara Pada orang yahudi ca cervix rendah karena pria disunat.
GEJALA KELAINAN UROLOGI PHISIK DIAGNOSTIK I Anamnesis / riwayat penyakit - Mencari data --> diagnostik - Hubungan dokter pasien - Akut, kronik, akut on kronik Rekuren, akut eksaserbasi kronik - Merupakan seni : - Skill - Metodologi Hendaknya hubungan sama tinggi, sama menghargai, teliti, bekerja sistematik Gejala sistemik Demam dan penurunan berat badan Sistitis simpel akut tanpa demam PNA dan prostatitis akut : - Demam - Menggigil Anak-anak PNA demam tanpa nyeri yang jelas --> kultur urine Ca ginjal --> demam PNC --> tanpa demam BB menurun --> ca lanjut, gangguan kronik Lokal dan referred pain 2 tipe keluhan sakit : - Lokal - Referred -
-
Sakit lokal berasal dari organ yang bersangkutan Ginjal nyeri CVA dibawah iga 12 Testis nyeri di daerah JBA Referred pain nyeri disebabkan sakit di organ yang bersangkutan dirasakan di tempat lain. Kolik ureter pain --> dari pinggang --> testis Cystitis akut --> burning sensasi Distal uretri
Nyeri ginjal - Sakit tumpul menetap di sebelah lateral M SSP di bawah iga 12 - Sering menjalar sub costa ke umbilkus / abdomen
CA MAMMAE dr. Zafiral Azdi Albar, SpBD Epidemiologi - Ada kecenderungan meningkat - AS : insiden 92 kasus baru / 100.000 penduduk : 18% dari angka kematian - Indonesia : ca payudara menempati urutan ke 2 Etiologi : - Konstitusi genetik - Familier - Klinefelter --> 66 x pria normal - Kembar monozygote - Hormonal : - Perempuan > laki-laki sama - Usia > 35 insiden lebih tinggi - Makanan : - Karsinogen > 2000 macam dll - Makanan - Radiasi Pada rokok ada 34 karsinogenik kuat Radiasi : bukan dosis yang mematikan Dahulu hemangioma --> sinar 2000 rad Karsinoma sel basal diradiasi : 10 - 15 tahun --> fibrosarkoma Frekuensi meningkat : - Cara hidup --> wanita merokok, tidak menyusu - Kesadaran - Diagnostik lebih baik Distribusi tertinggi : - Indonesia 40 - 49 tahun --> 30,35% - Jepang 40 - 49 tahun - 40,6% Anatomi - Batas-batas - Atas : clavicula, bawah clavicula - Medial : garis sternal - Laterla : garis axilaris medial/posterior - Bawah : sela iga 6 / iga 6 - Struktur : Terdiri dari 16 - 20 lobus Bermuara pada ductus lactiverus Batas imajiner serta di antara lobus sehingga tidak mengganggu lobus lain pada pengangkatan apabila ada kelainan Vena - Cabang mengalir ke V mamaria interna (di belakang garis iga) costosternal joint - V thoracodorsal, thoracoacromid
Limfatik - Pembuluh getah bening terletak di daerah dermis kemudian akan mendrainase ke kelenjar-kelenjar getah bening tertentu - Mamaria eksterna - Mamaria interna dan medial - Mamaria interna medial atas - Medial bawah dan areola --> - Antara mamaria interna kiri dan kanan tidak ada hubungan sheingga tidak khawatir tentang pernjalaran payudara kontralateral Metastase kanker payudara - Melalui sistem vena --> vertebra, paruparu (ke tulang belakang tanpa metastase paru) - Median --> axilla (sedikit) - Supra clavicula (dalam staging bukan IV tapi III) karena regio berbeda Kanker payudara - Klinis : - Paget’s disease - Nipple discharge Benjolan, skin dimpling, retraksi puting, gambaran kulit jeruk, warna livide, ulkus dan nodul satelit - Skin dimpling timbul karena penjalaran keganasan ke ligamen cooperi : - Sup profunda - Sup ..... - Gambaran kulit jeruk ada karena ada infeksi ke saluran limfe yang di dermis --> sumbatan kulit menebal - Warna livide --> oedema (+), striktur kapiler (ada kapiler tersumbat) --> anoxia --> livide --> jaringan ulkus - Satelit nodule --> metastase regional di daerah payudara sendiri Paget’s disease : intraduktal ca yang tumbuh ke luar menembus membrana basale Tidak teraba benjolan, seperti exzema Setelah menembus membran basalis --> ca intraduktal Nipple discharge 80% intraductal papiloma 20% intraductal karsinoma Diagnosis : duktulografi, melihat muara puting yang mana yang mengeluarkan sekret tersebut Diagnosis banding :
1. Neoplasma 2. FAM 3. Fibrocystic discharge of the ........... --> 79% 4. Infeksi / post infeksi 5. Trauma / post trauma 6. Galactocele Pada fibrosis --> sakit Pada infeksi --> bengkak, sakit, kadang merah (-) Siklus mens tidak teratur --> fibrosis Bersifat hormonal, sistemik, kanan kiri ada, kebanyakan pada kiri Setelah selesai diagnosis 95%
anamnesis,
sudah
ada
Stadium - Sistem TMN Diagnosis pasti - Biopsi : - Biopsi insisi - Biopsi eksisi - Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) Biopsi insisi : mengangkat sebagian dari tumor (secuil) Biopsi eksisi : mengangkat lesi mengikut sertakan jaringan sehat di sekitarnya Biopsi eksisi ini supaya bersih tanpa memungkinkan kekambuhan Histopatologi : diagnosis pasti --> gold standar Mastitis carcinomatosa dimastektomi
tidak
boleh
Prosedur diagnostik - Pemeriksaan fisik dengan baik : 95% - Pemeriksaan penunjang (mamografi, USG) : 3% - Pemeriksaan histologi : 2% Identitas Anamnesis : jalannya penyakit Teknis pemeriksaan : Inspeksi : - Posisi pasien, - Posisi anggota gerak Pemeriksaan hari ke 11 / 12 - Payudara sudah tidak sembab lagi
-
Kelainan yang disebabkan hormonal --> mengecil
HIPOSPADIA dr. Chaula S Terjadi accent - Embrio 8 minggu terbentuk genitalia eksterna - Fascia buck = funica dartos --> chordae Penyebab : Involusi prematur dari sel interstisial testis yang sedang berkembang Dengan penghentian produksi androgen berakibat maskulinisasi yang tidak lengkap pada genitalia eksterna. Letak : - Perneal - Skrotal - Penoscrotal - Glandular - Sub glandular Patologi anatomi - Glans mendatar dengan lekukan mendatar pada sisi ventral - Preputium dorsal berlebihan - Kalau berlokasi di skrotum / perineum, scrotum menjadi bifid, dimana celah terdiri dari kulit yang tidak berambut - Kulit ventral penis distal dari ........., ............ dan str. subcutisnya fascia dartos, buc’s dan corpus spongiosum, yang tidak terbentuk digantikan dengan jaringan parut berbentuk kipas.
-
Pre sphincter : spincter tidak berfungsi sehingga kencing netes
No. 7 dan 8 disertai spina bifida Pemeriksaan : - BNO IVP - Sex chromatin - Cystoscopy - Cystourethrography Penatalaksanaan : I. Operasi 2 tahap untuk tipe penile ke proksimal 1. Release chordae + tunneling 2. Urethroplasty II. Tipe glanular Operasi flip flap 1 tahap : - Penis cukup besar - Pada anak besar Komplikasi : Fistula, divertikulum, striktur urethra, stenosis meatus One stage dan multi stage --> komplikasi sama Fistula : - Nekrosis flap akibat hematoma - Epitel tract sekitar jahitan urethroplasty - 6 bulan kemudian diperbaiki - Catheter dipetahankan 2 minggu > 2 minggu --> cabut
Pada kondisi berat sangat sulit membedakan seks neonatus dengan inspeksi Bedakan dengan : buccal smear Secara genetik : tidak ada defek kromosom
Divertikulum : - Periksa ada / tidak stenosis distal
Frekuensi : 1 dari 300 kelainan bayi pria
Tahapan operasi : - Tunnelling - Urethroplasty
Kelainan bawaan penyerta : - Undescended testis - Kelainan ginjal Type-type hypospadia : 1. Glanular tanpa chordae 2. Glanular dengan chordae 3. 1/3 distal penis 4. 1/3 tengah penis 5. 1/3 proksimal penis 6. Penoscrotal 7. Scrotal 8. Perineal : - Post sphincter : tidak ada ribbling
Penilaian : Pancaran harus besar, lurus, tidak bercabang
