GASTRO-INTESTINAL TRACT
1
Perdarahan GIT Erny Fakultas Kedokteran FK UWKS 2012 2
Standart kompetensi • Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus perdarahan GIT pada anak • Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi perdarahan GIT 2. Mengetahui epidemiologi perdarahan GIT 3. Mengetahui tanda & gejala klinis perdarahan GIT 4. Mengetahui cara diagnosis perdarahan GIT 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis 3
Definisi • Adanya darah yang tampak nyata pada saat muntah atau bersama feses
• Klasifikasi : 1. Perdarahan GIT atas (esofagus, lambung, duodenum) 2. Perdarahan GIT bawah (intestine, colon, rectum, anus)
4
Chorn’s disease
Diverticulum meckel
Juvenile polips
Colon Carcinoma
GASTRO-INTESTINAL BLEEDING 5
Epidemiologi • • • • •
Insiden pasti belum dapat ditentukan Perdarahan GIT berat : jarang 10%-20% dari seluruh kasus rujukan ICU : 6-20% : perdarahan GIT atas Perdarahan rectal : 0.3%
6
Etiologi
Neonates • Anal fissures (tersering) • bacterial enteritis • Alergi susu sapi • Intususepsi • Menelan darah ibu • ↑ sekresi asam lambung : NSAID, steroid • volvulus, koagulopati, NEC, Hirshprung, enterocolitis, diverticle meckel
1 bulan-1 tahun Upper GIT : GER Helicobacter pylory NSAID/steroid Infeksi sistemik Lower GIT : Fisura ani Intususepsi Malrotasi Alergi susu sapi
1-2 tahun Upper GIT : NSAID Penyakit sistemik Keganasan Luka bakar Trauma kepala Lower GIT : Juvenile polip Divertickle meckel
> 2 tahun Upper GIT : Portal HT Ulcus duodenum Esofagitis Gastritis Lower GIT : Juvenile polip IBD Diare infeksi
7
Diagnosis klinis perdarahan GIT Neonatus
1 bulan – 1 tahun
1 tahun – 2 tahun
> 2 tahun
• Riwayat intake susu sapi/soya • obat : NSAIDs, heparin, tolazoline, Indomethacin • Riwayat obat maternal : Aspirin, cephalothin, & phenobarbital (kelainan koagulasi) • Prematuritas, distress neonatal & penggunaan ventilasi mekanik
GIT BAWAH • Nyeri perut episodik, muntah, feses berlendir : intususepsi • Bayi rewel + ↑frekuensi gerakan usus, diare warna terang
GIT ATAS • Obat : NSAID • luka bakar luas (curling ulcer) • trauma kepala (cushing ulcer) • Keganasan • Sepsis
GIT BAWAH • Perdarahan feses minimal (Chron disease) • Perdarahan akut/kronik : Inflammation Bowel Disease • Diare profus disertai darah : colitis
GIT BAWAH • Nyeri (-) • Darah segar : polip
PEMERIKSAAN FISIK • Tanda klinis shock/renjatan : HR, Tensi, capilarry refill dengan perubahan posisi tubuh • epistaxis, nasal polyps, dan erosi oropharyngeal dari bahan kaustik/lainnya • Bising usus : hiperaktif (perdarahan GIT atas) • Nyeri tekan abdomen dengan/tanpa massa : intususepsi/iskemia • Hepatomegaly, splenomegaly, jaundice : penyakit hepar dengan hipertensi portal • Inspeksi area perianal : fisura, fistula, lacerasi atau bekas trauma • Colok dubur : polip, masa atau darah segar • Inspeksi perdarahan kulit : penyakit sistemik (IBD, Henoch schonlein ) : purpura, ekimosis, petekie • Palpasi : Masa bentuk seperti sosis : intususepsi • Distensi abdomen, dehidrasi, tanda peritonitis : ganggren usus 8
Diagnosis causatif yang dipertimbangkan • • • • • •
NEC Portal hypertension (variceal bleeding) Caustic ingestions Salmonella Infection Sexual Assault Epistaxis
9
Diagnosis banding • • • • • • • • • •
Anal Fistulas and Fissures Diaper Rash Fever in the Neonate and Young Child Gastrointestinal Foreign Bodies Hemolytic Uremic Syndrome Inflammatory Bowel Disease Intussusception Pediatric Dehydration Pediatric Foreign Body Ingestion Pediatric Gastroenteritis 10
Pemeriksaan penunjang diagnosis Neonatus
1 bulan – 1 tahun
1 tahun – 2 tahun
Upper endoskopi : erythema, perdarahan difus, erosi, ulcus mukosa gaster : stress gastritis
GIT ATAS • Foto abdomen dengan kontras, esofagoskopi : GER • IgG, biopsi mukosa gaster : Gastritis infeksi Helicobacter pylori
GIT ATAS • Pengukuran kadar gastrin plasma : ulcus pepticum non infeksi H pylori • Endoskopi +biopsi : perdarahan masif
GIT BAWAH • USG abdomen (intususepsi) : pseudo kidney sign (patognomonic) • Foto abdomen dengan kontras : ganggren usus
GIT BAWAH • Colonoskopi (juvenile polip) • abdominal scanning : diverticulum meckle (akurasi 90%)
> 2 tahun GIT ATAS Upper endoskopi : varices, ulcer
GIT BAWAH 1. Colonoskopi 2. Arteriografi 3. Endoskopi 4. Imaging abdominal : a)Foto polos abdomen b)Foto abdomen + kontras barium c)Doppler USG d)Barium enema 4. NGT : A. konfirmasi diagnostik perdarahan B. Negatif palsu 16% jika regurgitasi duodenopilorik (-)
11
Penatalaksanaan Neonatus
1 bulan – 1 tahun
GIT ATAS • Stress gastritis : suportif : resusitasi ↓ hipoksemia; suction nasogastric; H2 bloker • medikamentosa gagal : bedah • Hemorrhagic disease of the newborn (HDN): Profilaktik vit K1 BBL, FFP & PRC
GIT ATAS • acid-reducing agents, diet lunak & prokinetic agents : Peptic esophagitis - GER • H2 blockage, antibiotic & bismuth : Gastritis primer - infeksi H Pylorii • Koreksi kelainan metabolik & ↓ asam lambung : gastritis sekunder - penyakit sistemik berat
GIT BAWAH NEC • non-operative : puasa, antibiotik, total parenteral nutritional, & dekompresi nasogastrik : recovery rate 70-80% • Operative : urgent laparotomy : indikasi : 1. Management nonoperative gagal 2. sepsis progresif 3. perforasi usus 4. perdarahan persisten
GIT BAWAH • Laksative untuk melunakkan feses : fisura ani • Barium enema : reduksi intususepsi (90% berhasil) • Eliminasi susu sapi : alergi susu sapi
1 tahun – 2 tahun GIT ATAS • Epineprine : ulcus pepticum • ↓produksi asam lambung • Pembedahan : medikamentosa gagal GIT BAWAH • Transfusi darah : perdarahan masif • Pembedahan : reseksi pada divertikulum meckel
> 2 tahun GIT ATAS • Vasopressin, octreotide, & beta blocker : mengontrol perdarahan varices esofagus • Balloon tamponade SB : keberhasilan 80% mengontrol perdarahan • Endoscopic sclerotherapy dengan sodium morrhuate : keberhasilan 90-95% mengontrol perdarahan GIT BAWAH proctocolectomy : IBD indikasi : 1. Perdarahan persisten/berulang 2. Anemia Metronidazole/vancomycin : diare infeksi shigella, E Coli Colonoscopy : lesi vaskuler 12
Prognosis • Tergantung 1. Causa 2. Usia 3. Ketepatan & kecepatan diagnostik & tatalaksana dini
13
Diare akut dan komplikasinya Erny Fakultas Kedokteran FK UWKS 2012 14
Standart kompetensi • Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus diare dengan atau tanpa komplikasi pada anak • Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi diare dengan atau tanpa komplikasi 2. Mengetahui epidemiologi diare dengan atau tanpa komplikasi 3. Mengetahui tanda & gejala klinis diare dengan atau tanpa komplikasi s 4. Mengetahui cara diagnosis diare dengan atau tanpa komplikasi 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis
15
Definisi • BAB >3x/hari dengan perubahan konsistensi feses menjadi cair dengan atau tanpa lendir & darah • Klasifikasi : 1. Diare akut : <7 hari 2. Diare berkepanjangan : 7-14 hari 3. Diare kronis : >14 hari
16
Epidemiologi • Merupakan masalah kesehatan utama di Indonesia : penyebab morbiditas & mortalitas • Mortalitas (dunia) : 17% • Mortalitas (Indonesia) : 42% (Riskesdes, 2007) • Urutan ke 2 dari 10 penyakit terbanyak di populasi
17
Etiologi Bakteri : 1. Aeromonas 2. Bacillus cereus 3. Campylobacter jejuni 4. E Coli 5. Salmonela 6. Shigella 7. Staphylococcus aureus 8. Vibrio cholerae
Virus : 1. Rotavirus 2. Cytomegalo virus 3. Astrovirus 4. Enteric adenovirus 5. Herpes simplex virus 6. Coronavirus 7. Calcivirus 8. Norwalk virus
Parasit : 1. E histolitica 2. Giardia Lamblia 3. Trichuris trichiuria 4. Strongyloides Ster 5. Blastocystic homonis 6. Balantidium coli
Negara berkembang : 1. Rotavirus 2. E Coli 3. Shigella 4. Campylobacter jejuni 5. cholera
18
Mekanisme diare • Secara umum : 1. Gangguan proses absorbsi 2. Gangguan proses sekresi • 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Menurut penyebab : Gangguan absorbsi/diare osmotik Malabsorpsi Gangguan sekresi/diare sekretorik Gangguan peristaltik Diare inflamasi Diare terkait imunologi 19
Mekanisme diare
• • • •
Gangguan proses absorbsi
Gangguan proses sekresi
Penurunan fungsi absorpsi
Enterotoksin bakteri Bahan kimia
Obat magnesium hidroklorida Defisiensi sukrase-isomaltase Defisiensi laktase Konsumsi makanan yang tidak dicerna : hipertonis intraluminalhiperosmolaritas
Stimulasi : 1. Laksansia 2. garam empedu 3. asam lemak rantai panjang
↑ kadar cAMP intraseluler ↑ permeabilitas intestinal kerusakan sel mukosa intestinal
Hiperosmolaritas intraluminal Air mengalir ke intraluminal Daya absorpsi kolon <
Feses cair-diare
Na, Cl influx intraluminal
20
Manifestasi klinis
↑ frekuensi BAB >3x
Perubahan konsistensi feses
lendir dan darah
Gejala abdominal
nyeri perut Mual Muntah kram perut
Manifestasi sistemik
penyakit penyebab diare : 1. Enteral 2. Parenteral
21
GEJALA KHAS DIARE AKUT Gejala klinis
Rotavirus
Shigella
salmonella
ETEC
EIEC
Kolera
Masa tunas Panas Mual muntah Nyeri perut
17-72 jam + Sering Tenesmus
6-72 jam ++ Tenesmus Kramp perut bervariasi
48-72 jam Sering Kramp perut
5-7 hari
6-72 jam ++ Sering Tenesmus Kolik perut + 3-7 hari
6-72 jam + -
Nyeri kepala Lama sakit
24-48 jam ++ Jarang Tenesmus Kramp perut + >7 hari
Sifat tinja Volume Frekuensi Konsistensi Bau Warna Lekosit Lain-lain
Sedang 5-10x/hari Cair Langu Kuning hijau anoreksia
Sedikit >10x/hari Lembek ± Merah hijau + Kejang
Sedikit Sering Lembek Busuk Kehijauan + Sepsis
Banyak Sering Cair Tdk berwarna meteorismus
Sedikit Sering Lembek Merah hijau Infeksi sistemik
Banyak Terus menerus Cair Amis Air cucian beras ±
2-3 hari
3 hari
22
DIAGNOSIS Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Lama Frekuensi Volume konsistensi tinja warna, bau, lendir, darah 6. Muntah 7. BAK (jumlah, frekuensi, warna dalam 6-8 jam terakhir) 8. Demam 9. nyeri perut 10.ISPA, OMA, campak, BP 11.Riwayat makanan terakhir : intoksikasi
1. BB 2. vital sign, kesadaran 3. Abdomen : bising usus, meteorismus 4. Tanda dehidrasi : Mata cowong, turgor kulit, UUB, mukosa 5. Tanda penyakit sistemik lainnya
1. 2. 3. 4. 5.
Laboratorium 1. Mencari penyakit dasar 2. Menentukan akibat dari diare terutama akibat dehidrasi
Darah 1. DL 2. SE 3. BGA 4. Glukosa 5. kultur darah
Urine Feses
1. UL 2. kultur urine
makroskopis
1. Watery, mukus (-) : enterotoksin virus, protozoa, infeksi diluar GIT 2. Darah, mukus : E Histolitica, E Coli, Trichiura 3. Bau busuk : salmonela, giardiasis, cryptosporidium, strongyloides
Mikroskopis 1. Lekosit : kuman invasif/mempro duksi sitotoksin : shigella, salmonella, C jejuni, EIEC, 2. Kista : amubiasis 3. Kultur feses 23
Penentuan derajat dehidrasi symptom
Minimal/tanpa dehidrasi kehilangan BB<3%
Dehidrasi ringansedang, kehilangan BB 3-9%
Dehidrasi berat, kehilangan BB>9%
Kesadaran
Baik
HR Kualitas nadi Pernafasan Mata Air mata Mulut – lidah Turgor kulit Capilary refill
Normal Normal Normal Normal Normal Basah Normal normal
Normal, lelah, gelisah, iritable Normal-meningkat Normal-melemah Normal-cepat Sedikit cowong Berkurang Kering Kembali < 2 detik Memanjang
Ekstremitas
Hangat
Dingin
BAK
Normal
Berkurang
Apatis, letargi, tidak sadar Takikardi, bradikardi Lemah, kecil, TTB Cepat-dalam Cowong Tidak ada Sangat kering Kembali >2 detik Memanjang minimal Dingin, mottled, sianotik Minimal 24
Program tatalaksana Rehidrasi
tanpa dehidrasi Terapi rehidrasi oral (TRO) ; Cairan RT: larutan GG Dosis : 10ml/kg/BAB atau 1. Usia < 1 tahun : 50100ml/BAB 2. Usia 1-5 tahun : 100200ml/BAB 3. 5-12 tahun : 200300ml/BAB 4. >12 tahun : 400ml/BAB
dehidrasi ringan-sedang
Harus MRS Cairan diberikan : 1. Peroral : 75ml/kg/3 jam 2. Pipa nasogastrik : 20ml/kg/jam : memburuk : pasang cairan intravena
Evaluasi
Medikamentosa
Dehidrasi berat
Rehidrasi parenteral : Ringer laktat : 1. Usia < 1 tahun : 30ml/kgBB/jam dilanjut 70ml/kgBB/5 jam 2. Usia > 1 tahun : 30ml/kgBB/0,5 jam dilanjut dengan 70ml/kgBB/2,5 jam
Dietetik
Edukasi
ASI makanan yang mudah dicerna, bebas serat & tidak merangsang peristaltik (pedas, asam, berlemak) Zinc : 10 hari (< 2 tahun : 50-00ml/BAB > 2 tahun : 100-200ml/BAB Antibiotika : 1. Kolera : tetracycline 12,5mg/kgBB/4xsehari selama 3 hari atau eritromycin 12,5mg/kgBB/4xsehari selama 3 hari 2. Shigella disentri : ceftriaxone 50100mg/kgBB/1x/im/iv selama 5 hari 3. Amubiasis : metronidazole 10mg/kgBB/3x/5-10 hari 4. Giardiasis : metronidazole 5mg/kgBB/3x/5 hari Obat anti diare : tidak dianjurkan pada 25 anak
Komplikasi • Gangguan elektrolit : 1. Hipernatremia : Na plasma >150mmol/L 2. Hiponatremia : Na plasma <130mmol/L 3. Hiperkalemia : K plasma >5 mEq/L 4. Hipokalemia : K plasma < 3,5mEq/L • •
•
Diare berkepanjangan Diare kronik : 1. Sindroma pasca enteritis 2. Diare intractable Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik
26
Prognosis • Tergantung : 1. Status gizi anak : gizi buruk : jelek 2. Status dehidrasi 3. Penyakit dasar yang menyebabkan diare 4. Kecepatan dan ketepatan upaya rehidrasi
27
Gastroesophageal reflux Erny Fakultas Kedokteran FK UWKS 2012 28
Standart kompetensi • Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus GFR pada anak • Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi GFR 2. Mengetahui epidemiologi GFR 3. Mengetahui tanda & gejala klinis GFR 4. Mengetahui cara diagnosis GFR 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis 29
Definisi • Gastroesophageal reflux : Imaturitas fungsi sphincter esofagus distal, relaksasi sphincter & menyebabkan reflux dari gaster ke esofagus • Merupakan fenomena fisiologis : 1. jika tidak ada faktor predesposisi, tumbuh kembang normal & tidak memerlukan terapi 2. Terjadi pada usia usia 0-1 tahun : 60-70% bayi mengalami emesis 1x/24 jam pada usia 3-4 bulan • Fenomena patologis : Jika terjadi komplikasi : 1. Gagal tumbuh 2. Erosi esofagus 3. Striktur esofagus 4. Penyakit respirasi kronis 30
31
Faktor risiko
Faktor anatomis Sudut HIS (esofagus & gaster) datar
Gangguan fungsi Transient lower esophageal spinchter relaxation
Hiatal henia lokasi sphinchter esofagus distal di thorax
Gangguan motilitas
Obat
Diazepam Theophilin metilxantin
↓ tonus sphinchter
makanan
Kelainan neurologis
Pola makan >> malam hari Posisi
Macam
CP, DS
Asam Lemak
pengosongan Lambung >>
↑ tekanan thorax : reflux gastroesofages
32
Epidemiologi • Bayi : angka kejadian ↑, usia puncak 1-4 bulan • 85% bayi : muntah selama minggu I post natal & 60-70% manifestasi klinis GER (+) pada usia 3-4 bulan • Usia 6 bulan (60%) : Gejala membaik tanpa terapi : dengan posisi tubuh & mulai makan padat • 90% membaik sempurna pada usia 8-10 bulan 33
Diagnosis Anamnesa • •
•
•
Bayi tampak rewel/iritabilitas Gejala GIT : 1. Nafsu makan menurun 2. Muntah 3. Regurgitasi 4. Kerusakan gigi 5. halitosis 6. Nyeri perut dan/nyeri dada Gejala respirasi : 1. Apnea & ataubradikardia 2. Wheezing 3. Stridor 4. Pneumonitis rekuren 5. Nyeri tenggorokan 6. Batuk kronis 7. Laringitis 8. Rasa terbakar di dada Akibat GER : BB menurun atau gagal tumbuh
Pemeriksaan fisik
Penunjang diagnosis
Tidak spesifik • Manometri : menilai motilitas esofagus & fungsi spinchter esofagus distal • Esofagogastroduodenoscopy : indikasi pada kegagalan terapi medikamentosa : visualisasi mukosa & mengambil spesimen histopatologi • Histologi : tanda peptic esofagitis : hiperplasi sel basal, papila meluas & eosinofil mukosa (>20/hpf : indikasi alergi esofagitis) • Imaging : 1. Upper GI series : evaluasi anatomi GIT atas & waktu pengosongan lambung 2. Gastric scintiscan : menilai waktu pengosongan lambung & reveal reflux 3. Esofagografi : menilai integritas peristaltik esofagus • Intraesofageal pH probe monitoring : kriteria standar menilai kuantitas GER 34
Gejala respirasi pada GER Tr respirasi proksimal & esofagus Air Asam Distensi abdominal
Aktivasi
Reseptor
Mikroaspirasi asam lambung
inflamasi tr respirasi bronkospasme
↑ tahanan jalan nafas
Larynx
inflamasi laryngeal
Laryngitis
penyakit Tr Respirasi reaktif
35
Diagnosis banding • • • • •
Antral web Intestinal motility disorder Irritable bowel syndrome Peptic ulcer disease Tracheoesofageal fistula
36
Komplikasi • Striktur : 1. Terjadi pada mid-esofagus - distal esofagus 2. Gejala : Disfagia saat diberi makanan padat Muntah berisi makanan yang belum dicerna
3. Terapi : operasi 4. Evaluasi : barium esophagrafi : evaluasi lokasi striktur
37
• Barrett esofagus : 1. Komplikasi GERD 2. Meningkatkan risiko terjadi adenocarcinoma 3. Terapi : operasi
38
Program tatalaksana
Medikamentosa
Pembedahan
• Antasida : 1. proteksi mukosa terhadap aktivitas proteolitik pepsin, ↓ asam lambung 2. aluminium hidroksida, magnesium hidroksida • Histamine H2 antagonis : 1. ↓ ∑ asam lambung dalam reflux 2. cimetidine, ranitidine • Proton pump inhibitor : 1. supresi asam lambung : 2. omeprazole
2 minggu
Dietetik
Edukasi
Komplikasi (+) • Makan sedikit tetapi sering • sereal • Menghindari makanan asam, coklat, mint
evaluasi
Posisi ½ duduk setelah makan/minum
↑ BB episode muntah
39
Step-up & step-down terapi (North American Society for Pediatric Gastroenterology)
• Step-up terapy : Progresi terapi dietetik menjadi terapi medikamentosa H2 -receptor blockade (ranitidine, nizatidine) hingga proton pump inhibitors (omeprazole, lansoprazole)
• Step-down : Dimulai dengan penggunaan PPI selama 2 minggu & dievaluasi manifestasi klinis jika membaik, dosis diturunkan dan dihentikan 40
41
Prognosis • Selama masa bayi : prognosis baik • 80% : resolusi pada usia 18 bulan • Gejala menetap s/d 18 bulan : kronik GER : risiko jangka panjang ↑ • GER refrakter / komplikasi (+) (striktur, aspirasi, penyakit respirasi) : indikasi tindakan operatif (fundoplication) • Prognosis operasi : baik • GER + kelainan neurologis : terapi medikamentosa tidak menunjukkan hasil yang bermakna : risiko komplikasi ↑ 42
SINDROMA MALABSORPSI
Erny Fakultas Kedokteran FK UWKS 2012 43
Standart kompetensi • Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus malabsorpsi pada anak • Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi malabsorpsi 2. Mengetahui epidemiologi malabsorpsi 3. Mengetahui tanda & gejala klinis malabsorpsi 4. Mengetahui cara diagnosis malabsorpsi 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis 44
Definisi • Sindroma malabsorpsi : kumpulan gejala yang terdiri dari beberapa kelainan klinis yang menyebabkan : 1. 2. 3.
Diare kronis Distensi abdominal Gagal tumbuh
• Klasifikasi : 1. 2.
Sindroma malabsorpsi kongenital Sindroma malabsorpsi dapatan
• Dampak : satu/lebih tahapan hidrolisis instinal & transport nutrisi
45
Epidemiologi • Prevalensi Sindroma malabsorpsi kongenital : 1. Celiac disease (1%) 2. Cystic fibrosis • Sindroma malabsorpsi dapatan : 1. Alergi susu sapi & alergi susu soya (3%) (bayi & anak) 2. Enteritis akut (rotavirus) : intoleransi lactose transien 3. Sindroma malabsorpsi sekunder : Penyakit hati, pankreas dan intestinal • Mortality/Morbidity 1. Morbiditas : malnutrisi berat dengan komplikasi penyakit sistemik 2. Mortalitas : relatif rendah 46
Penyakit kongenital : 1. Cistic fibrosis 2. Swachman-diamond syndrome Penyakit dapatan sekunder : celiacdisease
Patofisiologi malabsorpsi
Karbohidrat
sucrase-isomaltase
sukrosa
zat tepung (kanji)
laktosa
Lactase
Saliva, amilase pankreatik Maltose Maltotriose residu tinggi polimer glukose
SGLT-1 NaKATPase
glucoamylase fructose
glucose & galactose
glucose
glucose
SGLT-1
NaKATPase
Enterosit Brush-border
NaKATPase
perbedaan gradien konsentrasi (difusi)
47
Metabolisme Protein
Pepsinogen
Lambung pH<4
Hidrolisis
Pepsin
pancreatic proteases
Peptida
Peptida BM kecil 70%
translokasi
Peptidase
Duodenum asam amino Bebas 30%
sistim transport khusus
Usus halus sel epitel
• Post natal-periode neonatus : sistem pengangkutan peptida kecil lebih aktif dari sistem pengangkutan asam amino • Penyakit kongenital pencernaan protein : 1. kistik fibrosis 2. Shwachman-Diamond syndrome 3. enterokinase deficiency • Penyakit dapatan pencernaan protein &/absorpsi non-spesifik : kerusakan absorpsi permukaan intestinal 1. enteritis virus luas 2. enteropati alergi protein 3. celiac disease
enterosit 48
Metabolisme Lemak
pH asam lambung <<
• Enzym lipase-colipase complex berkembang bertahap : bayi kapasitas rendah mengabsorbsi lemak (steatorhea fisiologis)
Trigliserida hidrolisis parsial
Lipase
• sekresi garam empedu tidak adekwat pada usia bayi
lipase-colipase complex
lumen duodenojejunal Konsentrasi adekwat garam empedu terkonjugasi
micelles
• Penyakit kongenital (cystic fibrosis and Shwachman-Diamond syndrome : defisiensi lipase & colipase • Penyakit dapatan (sekunder terutama dari oenyakit hati & traktus bilier/pankreatitis kronis)
49
Sindroma malabsorpsi
Karbohidrat
1. Insufisiensi panpreatik 2. Kerusakan brush border disakaridase 3. Pasca infeksi GIT : kerusakan vili & mikrovili : Reduksi transien enzym lactase 4. Defisiensi sucrase & isomaltase : congenital enzym defisiensi 5. Overgrowth normal flora pada usus halus : mengganggu metab karbohidrat intraluminal
Lemak
1.
2.
Insufisiensi pankreatic eksokrine : pankreatitis, kanker pankreas, kolestasis, penyakit intestinal luas Gangguan produksi/sekresi empedu : penyakit hati, cholestasis
Protein
1. 2.
Defisiensi enzym pancreatic eksokrin : kistik fibrosis Defisiensi enterokinase kongenital : chron’s disease, celiac disease
50
Diagnosis Gejala GIT : • Distensi abdominal (gas minimal) – nyeri perut hebat : 1. disertai diare cair, nyeri perut +/-, iritasi kulit perianal : malabsorpsi karbohidrat 2. Nyeri perut berulang : celiac disease • Muntah : 1. Mual periodik, distensi abdomen & nyeri abdomen + diare : infeksi giardiasis 2. Muntah + nyeri abdomen sedang-berat + Bloody stool : malabsorpsi protein / IBD • Diare kronik/kambuhan • Nafsu makan jelek : kistik fibrosis & gas abdominal >>
Pemeriksaan fisik : 1. Tanpa gejala GIT : gagal tumbuh, malnutrisi, BB sulit naik, pubertas terlambat 2. Tanda malnutrisi : otot lembek, atrofis, atrofi lidah, pembesaran hati/limpa 3. Dehidrasi 4. Tanda peningkatan aktivitas peristaltik : Borborygmi 5. Feses banyak + diaper rash atau eksim (protein)
• Karakteristik feses : 1. bercampur bahan makanan 2. berair : intoleransi karbihidrat 3. Pucat, membubur + bau busuk : malabsorpsi lemak (steatorrhea) : giardiasis, enterokinase defisiensi, disfungsi hepatic & pancreatic 4. berdarah : malabsorpsi protein/giardiasis • Gejala lain : • Gejala sistemik : lemah, mudah lelah & gagal tumbuh (malabsorpsi karbohidrat, lemak/protein ) • Anemia makrositik : malabsorpsi asam folat & B12 51
Pemeriksaan penunjang diagnosis Laboratorium : Analisis feses : 1. Bercampur makanan : malabsorpsi karbohidrat 2. asam : pH<5,5 : malabsorpsi karbohidrat 3. Asam empedu 4. Jumlah lemak feses & jumlah lemak makanan diukur selama 3 hari ; normal absorpsi lemak >95%; 60-80% : malabsorpsi sedang, <50% malabsorpsi berat 5. Jumlah Serum protein (a1-antitripsin) : malabsorpsi lemak 6. Ovum & parasit : giardia spesies
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Urinalisis : 1. Kadar gula meningkat : malabsorpsi glukose-galactose : kongenital malfungsi SGLT-1 2. Kadar 4-hydroxyphenylacetic : sindroma overgrowth bacteria Imaging : upper GT radiografi : 1. Dinding usus menebal 2. Peningkatan jumlah cairan di jejuni loop 1. 2.
Substance tolerance test Mucosal biopsy
Hapusan darah tepi : anemia megaloblastik Total serum protein & kadar albumin rendah Fat-soluble vitamin level : malabsorpsi lemak Lipid profile : LDL, kolesterol CRP : IBD IgG, IgA : enteropati 52
Diagnosis banding • • • • • • • • • • •
Congenital Microvillus Atrophy Constitutional Growth Delay Crohn Disease Cystic Fibrosis Diarrhea Failure to Thrive Gastroenteritis Giardiasis Growth Failure Irritable Bowel Syndrome Lactose Intolerance 53
Program tatalaksana • Medical care : 1. Dietetik : Tergantung macam substansi intoleransi 2. Antibiotika : metronidazole 3. Cholestiramine : malabsorpsi asam empedu 4. Imunosupresan : enteropati • Surgical care : Transplantasi organ pada kondisi terminal penyakit hati 54
Prognosis • Atrofi mukosa (GE infeksi, enteropati, malnutrisi) : reduksi permukaan intestinal 80% • Dengan perbaikan penyebab : 1. pemulihan terjadi secara cepat (4-6 hari) 2. Lambat 3. >2 bulan : villi permukaan 63% normal kembali tetapi permukaan mikrovili hanya 38% kembali normal • Beberapa sindroma malabsorpsi bersifat transien : hanya memerlukan perubahan dietetik • Sebagian besar penyakit penyebab malabsorpsi sekunder bersifat progresif & menyebabkan komplikasi sistemik & bersifat fatal 55
Terima kasih semoga bermanfaat Team IKA FK UWKS
56
