• Pemeriksaan Fisik Tract Genitourinary Riwayat yang didapatkan dari anamnesa akan menunjukan apakah pemeriksan lengkap pun parsial ( sebagian ) perlu dilakukan . gejala urethral discharge biasanya tidak membutuhkan pemeriksaan fisik menyeluruh , di lain pihak hematuri yang tidak terasa sakit atau nyeri tentu membutuhkan pemeriksaan genitourinary tract secara hati-hati. Dalam hal ini dilihat dari pemeriksaan urologis.
• Pemeriksaan Ginjal Inspeksi Pada suatu waktu sebuah massa dapat terlihat pada area abdomen atas jika massa tersebut lunak (contoh pada hidronephrosis )jadi mungkin sulit untuk dilakukan palpasi , volume penuh pada convertable angle mungkin sama dengan kanker ( contoh: neuroblastoma pada anak-anak ) atau infeksi perinephric. Adanya cekungan (indentation ) yang menetap pada kulit yang ada pada lapisan yang mengkerut menunjukan edema kulit yang sekunder terhadap abses perinephric. Jika penyakit ini dicurigai pasien harus diletakan pada handuk kasar dan amati jika adanya cekungan ( indentation) Palpasi Ginjal teletak agak tinggi dibawah diafragma dan iga bawah jadi dapat terlinduk dari luka. Karena posisi liver, ginjal kanan berada lebih bawah dari ginjal kiri. Ginjal pada laki-laki sulit untuk dipalpasi karena resistensi tegangan otot perut dan karena ginjal pria lebih tetap tempatnya ( tidak bergerak ) dibanding pada wanita dan ginjal pria hanya bergerak sedikit oleh perubahan posisi badan ( posture ) dan respirasi. Bagian bawah ginjal kanan kadang-kadang dapat terasa /
dirasakan terutama pada pasien yang kurus, tetapi ginjal yang kiri tidak dapat terasa kecuali bila ginjal membesar atau salah tempat. Metode palpasi renal / ginjal yang terbaik dilakukan dengan posisi tergeletak pada posisi terlentang di atas permukaan yang kasar / keras ( gambar 4-1 ) .ginjal di angkat dengan satu tangan dalam sudut costovertebrae, ketika bernafas dalamdalam , ginjal bergerak ke bawah, ketika berada pada posisi terbawah, tangan yang lain menekan dengan kuat dan dalam di bawah costae margin untuk meraba ginjal dibawah titik tersebut. Jika ini berhasil tangan anterior dapat meraba ( palpasi ) ukuran, bentuk dan konsistensi organ itu ketika kembali ke posisi semula. Pemeriksaan palpasi ginjal dapat dilakukan 2x, paling baik dengan posisi pemeriksa berdiri di belakang pasien yang duduk, ginjal yang paling atas akan kebawah dan secara medial jadi membuat ginjal lebih mudah di palpasi. Perlman dan William (1976) menggambarkan sebuah metode yang sangat efektif dengan mencari anomali ginjal pada bayi. Jari-jari diletakan pada sudut costovertebrae dengan ibu jari anterior. Ibu jari tersebut akan dapat merasakannya. Dengan teknik ini ginjal dapat di palpasi 95% dalam keadaan tersebut. Anomali ditemukan 0,5% dari 11.000 kelahiran. Massa renal yang membesar menunjukan compensatory hypertrophy ( jika ginjal yang satu nya tidak ada atau atropi ), hidronephrosis, tumor, kista (cyst ) atau penyakit policystic. Massa dalam area ini mungkin merupakan tumor retroperitoneal, spleen, lesi pada usus ( contoh tumor atau abses ), lesi gallbladder, kista pankreatic. Tumor mungkin dapat memiliki kekerasan jaringan normal yang dapat berupa nodular. Hydronephrosis dapat keras ataupun lembut. Ginjal policystic biasanya nodular dan keras.
Ginjal yang terinfeksi secara akut adalah lunak tetapi hal ini sulit dirasakan karena spasme otot yang yang kuat biasanya muncul. Karena ginjalnya normal maka biasanya tanda ini tidak selalu dapat membantu. Meskipun nyeri renal mungkin terasa menjalar ke belakang ( punggung ) biasany terlokalisasi dengan baik tepat berada lateral terhadap otot sacrospinal dan tepat di bawah iga 12 ( costovertebrae angel (CVA )) . ini dapat muncul dengan palpasi atau lebih jelas lagi dengan perkusi di atas area tersebut. Perkusi Ada kalanya, ginjal yang membesar tidak dapat di rasakan dengan palpasi terutama jika ginjal lunak. Hal ini dapat di temukan pada massa hydonephrosis , massa itu dapat mudah di gambarkan dengan perkusi baik anterior maupun posterior. Bagian pemeriksaan ini jangan pernah di lupakan. Perkusi memiliki nilai tertentu dalam menggambarkan massa yang membesar dalam setelah terjadi trauma renal ( perdarahan progresif ) ketika ketidaktahanan dan spasme otot menyulitkan palpasi. Transluminasi Transluminasi terbukti membantu untuk anak-anak umur di bawah 1 tahun yang memiliki massa suprapubik atau flank. Lampu sorot dengan 2 atau 3 batere tepi buram menonjol keluar lensa adalah alat yang cukup memadai.lampu sorot atau senter diarahkan ke sudut kiri abdomen. Kawat lampu serat optik digunakan untuk menerangi berbagai macam alat optik adalah sumber cahaya ( cold light ) yang bagus, ruangan gelap juga diperlukan. Bladder yang mengalami distensi atau massa kista akan mengalami transluminasi. Massa flank juga dapat di test dengan mengarahkan cahaya ke arah posterior.
Perbedaan Nyeri Renal dan Radikular Nyeri radikular umumnya terasa dalam area costovertebrae dan subcostal. Nyeri dapat menyebar sepanjang ureter dan paling umum disebabkan oleh yang dinamakn nyeri ginjal. Pasien yang mengeluh nyeri pada flank harus diperiksa untuk bukti adanya iritasi saraf. Penyebab tersering adalah posisi badan yang salah ( scoliosis, kyphosis ) perubahan atritic dalam costovertebral atau sendi, costo transverse, menimpa ujung iga ( ribspur ) pada saraf subcostal, hypertrofi ligamen costovertebral yang menekan saraf dan penyakit intervertebral disk ( Smith and Raney 1976 ). Nyeri radikular mungkin dapat terasa setelah insisi flank di dalam iga yang dapat menjadi salah tempat yang menyebabkan sraf costae mengenai tepi ligament. Nyeri yang dirasakan selama fase praerupsi herpes zooster melibatka tiap segmen diantar T2 dan L2 juga menyerupai nyeri yang berasal dari ginjal . Radikulitis biasanya menyebabkan hyperesthesia area kulit akibat saraf perifer yang teriritasi . hipersensitifitas ini dapat di rasakan dengan cara pinwhel atau dengan menegangkan dan mencubit baik kulit, lemak abdomen dan flank. Pressure / tekanan yang dikeluarka oleh ibujari pada sendi costovertebral mengungkapkan tenderness lokal pda titik emergency saraf perifer yang terkena. Auskultasi Auskultasi area costovertebral dan kuadran atas abdomen dapat terdengar adanya sistolik bruit yang sering berhubungan dengan stenosis atau aneurisma arteri renal. Bruit di atas arteri femoralis dapat ditemukan yang berhubungan dengan Leriche syndrome yang dapat menyebabkan impotensi. Pemeriksaan Bladder Bladder tidak dapat terasa kecuali mengalami distensi sedang. Pada orang dewasa jika bladder dapat diperkusi , bladder mengandung minimal 150 ml urin. Pada retensi urin akut atau kronis bladder dapat mencapai atau naik di atas
umbilikus biasanya akan terlihat dan dapat terasa ( pada retensi kronis dimana dinding abdomen dapat bergerak , blader akan sulit untuk dipalpasi , maka dalam hal ini perkusi akan sangat membantu ). Pada bayi laki-laki atau anak remaja laki-laki palpasi suatu massa di dalam pusat pelvis sama dengan bladder yang mengalami hypertrophy yang tebal dan merupakan sekunder terhadap obstruksi ( penyumbatan ) pada katup posterior uretra. Sliding inguinal hernia mengandung beberapa dinding bladder dapat didiagnosa ( jika bladder penuh ) oleh kompresi massa scrotum. Bladder akan di temukan mengalami distensi. Contoh lain telah dilaporkan adanya edema yang jelas pada kaki yang berkembang secara sekunder terhadap kompresi pembuluh darah iliaca oleh bladder yang distensi. Palpasi bimanual ( abdominorectal atau abdominovaginal ) dapat mengungkapkan tingkat tumor vesicle dan agar berhasil harus dalam keadan anastesia.
Prostate Contoh urin untuk analisis rutin harus diperoleh sebelum pemeriksaan rectum dilakukan. Hal ini adalah yang paling penting, karena pemijatan prostate ( bahkan palpasi ) mendorong sekresi prostate ke dalam posterior uretra. Jika sekresi ini mengandung mengandung nanah contoh urin di kosongkan setelah pemeriksaan rectum akan terkontaminasi oleh nanah.
Ukuran Rata-rata prostate kira-kira panjang dan lehernya 4 cm prostate adalah yang terlebar pada bagian superior berada pada leher bladder. Ketika kelenjar membesar, lateral sulci menjadi lebih dalam dan kerutan sempit ( furrow ) median menjadi hilang prostat juga dapat memanjang. Hal penting klinis pada prostatic hiperplasia diukur dengan keparahan gejala dan jumlah urin residu bukan dari ukuran kelenjar. Pada pemeriksaan rectum prostate ukuran dan konsistensinya dapat normal pada pasien dengan retensi urin akut.
Konsistensi Normalnya konsistensi kelenjar sama dengan konsistensi ibujari yang berkontraksi ( dimana ibujari berhadapan dengan jari kelingking ). Kelenjar agak sperti karet yang berair jika kongesti ( terhadap infeksi kronis dengan drainase yang rusak ), mengeras ( karena infeksi kronis atau tanpa calculi ) atau sekeras batu ( karena karsinoma tingkat lanjut ). Kesulitannya terletak dalam membedakan area yang kaku / keras dalam prostate ; fibrosis akibat infeksi nonspesifik, granulomatous prostatitis, nodulasi karena tuberculosis atau area-area keras akibat prostaric calculi atau kanker awal. Nodul disebabkan oleh infeksi yang naik ke ats pemukaan kelenjar. Pada tepinya,
kekerasannya perlahan hilang lalu menjadi lunak disekitar jaringan yang normal. Sebaliknya pada lesi pre cancer yang dicurigai biasanya tidak meninggi, keras dan memiliki tepi yang tegas ( terdapat perubahan konsistensi ). Kanker cenderung muncul dalam lateral sulcus ( gambar A-2 ). Bahakn bagi dokter yang berpengalama kadang memiliki masalah dalam membedakanny. Tidak adanya tanda-tanda lain tuberculosis dan tidak adanya nanah dalam sekresi prostate munkin itu suatu kanker terutama jika sinar-x gagal memperlihatkan prostatic calculi ( yang telihat tepat di belakang atau di atas simpisis ). Penentuan serum acid phospatase dan radiogram tulang tidak membantu dalam mendiagnosa karsinoma prostate awal level PSA ( Prostate Spesifik Antigen ) dapat membantu jika leve; tersebut meningkat. Biopsi Transrectal yang dipandu ultrasound dapat menjadi penunjang diagnosa.
Mobilitas Mobilitas kelenjar berbeda-beda. Kadang – kadang memiliki mobilitas yang besar atau luas, pada waktu tertentu sangat kecil mobilitasnya. Pada karsinoma tingkat lanjut, mobilitasnya tetap karena penyebaran lokal melalui capsule. Prostate harus secara rutin dipijat pada orang dewasa dan sekresinya di periksa dengan mikroskop. Tetapi, prostate harus di pijat jika ada urethra discharge akut prostatitis akut, atau prostatocystitis akut : pada pria mendekati pada tingkat retensi urin menyeluruh ( karena dapat memperburuk retensi menyeluruh) atau pada pria yang menderita akibat kanker kelenjar yang jelas. Bahkan tanpa gejala, pemijatan perlu, karena prostatitis umumnya asimtomatis. Diagnosa dan perawatan penyakit diam semacam itu penting dalam mencegah cystitis dan epididimitis.
Pijatan dan Prostatic Smear Jumlah sekresi yang banyak dapat diperoleh dari beberapa kelenjar prostate dan hanya sedikit atau tidak ada dari kelenjar lain. Jumlah yang diperoleh tergantung pada beberapa tingkatan kekuatan pijatan yang dilakukan.
Jika sekresi tidak
diperoleh pasien diminta untuk buang air meski hanya beberapa tetes urin. mengandung skeresi yang cukup untuk diperiksa.
Ini
Pemeriksaan sekresi dengan
mikroskop dilakukan dengan pembesaran kekuatan rendah sekresi normal ( mengandung badan lecithin (lecithin body) yang bengkak (refractile, seperti sel darah merah tetapi lebih kecil dari sel darah merah. Hanya sel darah putih muncul. Sel epitelium sedikit dan corpora amylacea jarang muncul. Sperma dapat muncul tetapi jika tidak ada tidak memiliki arti apapun. Adanya jumlah sel nanah yang banyak bersifat patologik dan menunjukan diagnosa prostatitis smear yang bernoda (stained) biasanya tidak praktis.
Sulit untuk
memasang materi ini pada slide bahkan ketika bisa berhasil, bakteri pyogenic biasanya tidak ditemukan.
Organisme acid-fat sering dapat ditemukan dengan
metode staining yang memadai. Kadang-kadang penting untuk mendapatkan biakan sekresi prostate untuk menggambarkan organisme nonspesifik, tubercle bacili, gonococci, atau clamidae. Setelah pembersihan glans menyeluruh dan pengosongan bladder (hingga pembersihan urethra secara mekanis) pijatan dilakukan. Tetesan sekresi dikumpulkan dalam tube steril media biakan yang layak.
Seminal vesicle Palpasi seminal vesicle harus diusahakan. Vesicle terletak di bawah dasar bladder dan menjauh dari bawah keatas (gambar -1-8). Seminal vesicle normal biasanya tidak dapat dipalpasi (diraba) tetapi ketika vesicle membengkak berlebihan vesicle dapat
terasa sangat cystic (kista). Ketika ada infeksi kronis (terutama tuberculosis atau schistosomiasis) atau berhubungan dengan karsinoma prostate tingkat lanjut. Vesicle mengeras membuka seminal vesicle harus dilakukan berkaitan dengan pijatan prostate, karena vesicle biasanya terinfeksi ketika prostatitis muncul. Tumor-tumor utama vesicle sangat jarang. prostate atau diatasnya.
Massa cystuc (kista) jarang dapat dirasakan pada
Hal ini mungkin menunjukan kista mullerian duct atau
utricle. Utricle kadang-kadang berkaitan dengan hypospadias parah.
Lymph node Harus diingat bahwa lymphadenopathy umum biasanya terjadi lebih dini pada HIV
Inguinal dan subinguinal lymph node Pada lesi kulit penis dan scrotum atau vulva yang mengalami inflamasi, inguinal lymph node dan subinguinal lymph node dapat terserang atau terkena. Penyakitpenyakit semacam itu meliputi chancroid, syphilitic chancre lymphogranuloma venereum, dan kadang gonorrhea. Tumor ganas (squamous cell carcinoma) melibatkan penis, glands, kulit scrotum, atau urethra distal. Pada wanita yang bermetastase ke inguinal node dan subingunal node. Tumor testicular tidak menyebar ke node-node ini kecuali mereka menyerang kulit scrotum atau penis yang sebelumnya menjalani orchiopexy.
Lymph node yang lain Tumor-tumor testis dan prostate dapat menyerang node supraclavicular kiri. Tumor bladder dan prostate umumnya bermetastase ke intestinal iliac, external iliac dan pseortic node, meskipun kadang-kadang mereka begitu besar ketika dapat dipalpasi masaa abdomen atas dekat midline pada laki-laki muda harusnya menunjukan
metastase akibat kanker testis. Pertumbuhan primer hanya sebentar dan tersembunyi dalam substansi apa yang muncul menjadi testicle normal.
Pemeriksaan neurologist Sering neurologist yang hati-hati dan membuka kerusakan sensory atau motor yang menjelaskan urin residu (neurophatic bladder) atau inkontaminasi karena bladder dan sfingternya terinnervasi oleh segmen sacral kedua hingga keempat, banyak informasi dapat diperoleh dengan pengujian anal sphincter tone dan sensory kulit perianal dan dapat diperoleh dengan cara membangkitkan refleks refleks tendon Achilles dan bulbocavernosus. Refleks bulbocavernosus muncul dengan menempatkan jari pda rectum pasien dan menekan glans penis atau clitoris atau dengan menyentakan indwelling folley catheter reflek normal adalah kontraksi sfingter anal dan otot bulbocavernosus dalam merespon maneuver ini. Adalah bijaksana, terutama pada anak-anak untuk mencari lesung (dinifale) diatas area lumbosacral. Seseorang harus melakukan palpasi sacrum untuk mayakinkan lesung ada dan terbentuk dengan normal. Sacral agenesis atau perkembangan parsial adalah sama dengan defisit S2-4. jika penemuan abnormal pemeriksaan sinar X harus dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
Tanagho E.A, et all. Smith’s General Urology . Edisi XVI . USA : The McGraw-Hill. 2000