Gezondheid, ziekte en ziekteverloop

Gezondheid, ziekte en ziekteverloop

1.1

1

Ziekte en gezondheid

Het is niet eenvoudig om op een juiste manier aan te geven wat onder gezondheid wordt verstaan. Een belangrijke reden is dat ieder mens gezondheid weer op een andere manier ervaart. Gezondheid is daarmee een subjectief gegeven. Toch heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een definitie opgesteld. Onder gezondheid wordt verstaan het zich welbevinden/het welzijn op lichamelijk, geestelijk, economische en sociaal gebied en niet alleen het afwezig zijn van ziekten en gebreken. Deze definitie omvat een zo´ breed terrein dat je er alle kanten mee op kunt. Toch kan ook hier sprake zijn van subjectiviteit. Men zou zich bijvoorbeeld kunnen afvragen of lichamelijk gehandicapten of verstandelijk beperkten binnen deze definitie nu gezond of ziek zijn. Velen beschouwen gezondheid als vanzelfsprekendheid, maar dat is het allerminst. Het mag eerder een wonder heten dat het menselijk lichaam in al zijn complexiteit steeds goed functioneert. Dat goed functioneren is een gevolg van een goed op elkaar ingespeeld zijn van talrijke fysiologische regelmechanismen. Hierin bestaat een dynamisch evenwicht: homoiostasis (Grieks) of (vernederlandst) homeostase genoemd. Dynamisch omdat het evenwicht steeds in beweging is, zich aanpassend aan de omstandigheden waarin het lichaam verkeert. We kennen niet alleen een lichamelijke, maar ook een geestelijke homeostase. Zijn beide aanwezig, dan is de mens gezond. Is er sprake van een ziekelijke verstoring van een of meer fysiologische of psychische regelmechanismen, dan raakt de homeostase uit balans en ontstaat ziekte. In ernstige gevallen volgt de dood. In dergelijke omstandigheden probeert het lichaam wel zo goed mogelijk de fout op te vangen. Soms is er daarbij sprake van een te sterke reactie binnen de

1 Gezondheid, ziekte en ziekteverloop

regelmechanismen, hetgeen opnieuw tot ziekten aanleiding kan geven. Dit zal verderop in dit boek nader worden besproken. 1.1.1 ziekte, symptoom en syndroom Ziekten gaan in de regel vergezeld van ziekteverschijnselen of symptomen. Symptomen zijn het gevolg van een disfunctioneren van organen en/of orgaansystemen en weefsels. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen objectieve en subjectieve symptomen. Objectieve symptomen zijn door buitenstaanders vast te stellen, subjectieve niet. Voorbeelden van objectieve symptomen zijn: koorts, hoge bloeddruk, bleekheid en een abnormale stand van een gebroken arm of been. Voorbeelden van subjectieve symptomen zijn: pijn, jeuk en misselijkheid. Deze verschijnselen zijn voor een buitenstaander moeilijk objectief vast te stellen, omdat moet worden afgegaan op datgene wat de persoon in kwestie vertelt. Pas als pijn gepaard gaat met sterk transpireren en bleek zien, jeuk van krabeffecten op de huid en misselijkheid gevolgd wordt door braken, wordt geloofwaardig dat de persoon de waarheid spreekt. In geval van ziekte is meestal sprake van een aantal verschijnselen die bij deze ziekte altijd gecombineerd aanwezig zijn waardoor de ziekte kan worden herkend en benoemd. Het kan ook voorkomen dat een groep verschijnselen tegelijkertijd aanwezig is, maar dat deze niet typisch bij eéń ziekte horen en bij meerdere ziekten kunnen voorkomen. In dat geval wordt gesproken van een syndroom. Een voorbeeld hiervan is wat door de meesten gekend wordt als ‘repetitive strain injury’ (RSI, er zijn vele synoniemen): een verzameling van klachten aan nek, bovenrug, schouder, elleboog, onderarm en pols. Deze verschijnselen op zich kunnen ook heel goed bij andere aandoeningen voorkomen, zoals onder meer het carpaletunnelsyndroom (beknelling van de n. medianus ter hoogte van de pols) of cervicale arthrosis (slijtage nekwervels). 1.1.2 ziektebeloop Het patroon aan verschijnselen kan vanaf het begin van de ziekte tot aan herstel varie¨ren in intensiteit en voorkomen. Het begin kan plotseling zijn, in geval van een acute ziekte, maar verschijnselen kan ook langzaam maar zeker ontstaan, een chronische ziekte. Een acute ziekte kan overgaan in een chronische ziekte. Bij een chronische ziekte kunnen weer opflikkeringen ontstaan in het ziekteproces, zogenoemde rechutes of exacerbaties. Er kan bij een chronische ziekte ook verbetering optreden zonder dat er sprake is van genezing.

23

24

Pathologie

In dat geval wordt gesproken van een remissie (afb. 1.1). Chronisch reuma is een goed voorbeeld waarbij dit aan de orde is. Een ziekte kan vergezeld gaan van complicaties. Dit zijn onverwachte gebeurtenissen die zich voordoen tijdens het verloop van de ziekte en die de situatie verergeren. Het optreden van dergelijke complicaties kan wel vanuit het ziektebeeld worden verklaard. Personen met chronische neusklachten lopen grote kans als complicatie een sinusitis (neusbijholteontsteking) te ontwikkelen (zie par. 11.2). Als een ziekte, na volledig te zijn genezen, weer terugkeert, wordt gesproken van een recidief. Van genezing spreken we pas als de ziekteverschijnselen geheel zijn verdwenen. Vaak voelt men zich dan nog niet helemaal de oude en volgt er nog een periode van aansterken: de reconvalescentieperiode. Bij sommige ziekten zijn heel duidelijk prodromata (voorverschijnselen) aanwezig. Het zijn in de regel algemene verschijnselen die vaak bij ziekten horen, zoals moeheid, malaise (zich niet prettig voelen). De oorzaak ligt wel in de ziekte die zich gaat openbaren, maar deze is nog niet herkenbaar. Aan een epileptisch insult (zie par. 17.2.2) kan een aura voorafgaan. Dit is een subjectieve ervaring waarbij de betrokkene vreemde dingen ruikt of hoort, of een onbestemd gevoel in maag of buik krijgt. Tot slot kennen we nog het begrip prognose, dit is de toekomstverwachting ten aanzien van de ziekte. Zo wordt bij kanker veel gewerkt met een percentage vijfjaarsoverleving. Men bepaalt de prognose aan de hand van het aantal patie¨nten dat vijf jaar na het stellen van de diagnose nog in leven is. 1.2

Factoren die van invloed zijn op het ontstaan van ziekten

Er zijn vele oorzaken waardoor de mens zijn gezondheid kan verliezen. Deze oorzaken worden ziekmakende agentia of ook wel etiologische factoren genoemd. In de geneeskunde wordt het belangrijk geacht de ziekte goed te begrijpen, omdat dan de meest juiste behandeling kan worden ingesteld. Omdat in een ziek lichaam oorzaak en gevolg aan elkaar verbonden zijn, wordt er bij de behandeling vooral naar gestreefd de oorzaak van de ziekte te kunnen wegnemen (causale behandeling). Het is daarom zaak op de hoogte te zijn van oorzakelijke factoren. Er bestaan nogal wat verschillen in de individuele gevoeligheid voor ziek worden. Dat heeft grotendeels te maken met de individuele verschillen in weerstand of conditie. Dit zou kunnen worden omschreven als de mate waarin het lichaam in staat is weerstand te bieden aan


ziekmakende factoren. Deze weerstand of conditie is grotendeels constitutioneel bepaald. Onder constitutie verstaan we het totaal aan erfelijke eigenschappen die we van onze ouders meekrijgen. De constitutie is dus genetisch bepaald. Het is echter ook mogelijk dat de weerstand vermindert doordat tijdens het leven blijvende beschadigingen zijn opgelopen aan organen of weefsels, zodat deze niet meer optimaal functioneren en een grotere gevoeligheid voor ziekten ontstaat. 1.3

Factoren die tot ziekte kunnen leiden

In de geneeskunde is het van groot belang er achter te komen wat de oorzaak van het ziek-zijn is. De wetenschap die zich daarmee bezig houdt heet etiologie (leer van oorzakelijke factoren). In de praktijk blijkt het echter zelden zo te zijn dat slechts eéń factor verantwoordelijk is. Meestal is er sprake van een multicausaal ontstaan van de ziekte, waarbij zowel endogene factoren (voortkomend uit het individu) als exogene factoren (voortkomend vanuit de buitenwereld) een rol spelen. Nadat etiologische factoren hebben ingewerkt, volgt het proces van ontwikkelen van de ziekte, de pathogenese (ontstaanswijze van ziekten). De fysiologie past zich aan de omstandigheden van het ziek-zijn aan (pathofysiologie, zie verderop). 1.3.1 endogene factoren Endogene factoren komen voort vanuit het individu zelf en zijn meestal genetisch bepaald (zie par. 1.2). In het DNA-materiaal zit een afwijking gecodeerd. De ziekte kan dan bij de geboorte al aanwezig zijn (congenitaal) of zich tijdens het leven openbaren. Nu is het niet zo dat iedere aandoening die bij een pasgeborene wordt vastgesteld erfelijk is, het is ook mogelijk dat beschadiging in de baarmoeder de etiologische (exogene!) factor is geweest. Niet iedere congenitale afwijking is dus erfelijk. Een voorbeeld daarvan is beschadiging die al bij de geboorte aanwezig is (oogafwijking/hartafwijking) als gevolg van een rodehondinfectie die de moeder tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap doormaakte. Hemofilie (bloedersziekte) en de ziekte van Huntington (een niet te beheersen onwillekeurig bewegen met verstandelijke achteruitgang en psychische symptomen, optredend vanaf het veertigste levensjaar) zijn voorbeelden van aandoeningen die genetisch bepaald zijn. Tot endogene factoren wordt ook het disfunctioneren van organen en weefsels gerekend (bijvoorbeeld als gevolg van een doorgemaakte ziekte), waardoor nieuwe ziekten ontstaan.

25

26

Pathologie

1.3.2 exogene factoren De meeste oorzaken van ziekten komen van buitenaf, de exogene factoren. Er zijn vele soorten exogene factoren. Zij kunnen in groepen worden onderverdeeld: – fysisch (natuurkundig); – chemisch (scheikundig); – biologisch; – oorzaken gelegen in de voeding. 1.3.2.1 Fysische ziekteoorzaken Tot de natuurkundige oorzaken van ziekten behoren mechanische energie, thermische energie, elektrische energie en stralingsenergie. Mechanische energie Is de energiehoeveelheid groot genoeg, dan zullen de getroffen weefsels beschadigd raken en zullen er wonden ontstaan. We spreken in dit verband van een trauma. De consequenties kunnen licht tot zeer ernstig zijn, kunnen zich lokaal afspelen of het gehele lichaam erbij betrekken. Voorbeelden van ziekten ten gevolge van mechanische energie zijn: – botbreuken, beschadigde bloedvaten, hersenschuddingen en andere letsels veroorzaakt door (verkeers)ongevallen; – beschadiging van weefsels als gevolg van een snelle stijging of daling in de atmosferische druk, zoals bij explosies, waardoor plotselinge sterke luchtverplaatsingen optreden. Een snelle stijging van de atmosferische druk kan het longweefsel doen scheuren. Een snelle daling van atmosferische druk, zoals bij te snel opstijgen naar het wateroppervlak na diepzeeduiken, maakt dat de bloedgassen niet langer in oplossing blijven, maar gasbelletjes vormen (vergelijk dit met het opendraaien van een fles koolzuurhoudende drank). Deze belletjes blokkeren de kleine bloedvaatjes, wat vooral in de hersenen tot ernstige gevolgen kan leiden. Verblijf in een lage atmosferische druk, zoals in het hooggebergte, kan leiden tot hypoxie (zuurstoftekort in de weefsels) en kan zelfs bewusteloosheid teweegbrengen; – inademen van stofdeeltjes: jarenlang werken in steengroeven en steenkoolmijnen kan leiden tot blijvende longbeschadiging doordat te veel fijn zandstof en/of fijn steenkoolstof is ingeademd. De ziektebeelden worden silicosis respectievelijk anthracosis genoemd. Inademen van asbestdeeltjes geeft een vergelijkbaar ziektebeeld, asbestiosis. Bovendien kan asbest ook nog longkanker veroorzaken. Gewone talkpoeder of haarspray kan ook beter niet


worden ingeademd, omdat dit in de longen diverse weefselreacties kan geven. Thermische energie Toevoer van thermische energie (hitte) of onttrekking ervan (koude) kunnen lokaal weefselbeschadiging veroorzaken (verbranding, bevriezing), maar ook aanleiding geven tot een algemene te hoge lichaamstemperatuur of juist tot onderkoeling van het lichaam (zie hoofdstuk 12). Elektrische energie Als een elektrische stroom de weefsels passeert, kan dit tot ernstige beschadigingen leiden, al is vaak moeilijk te voorspellen welke schade zal ontstaan. Het hangt af van de dikte van de huid en het aan- of afwezig zijn van water en mineralen aan het oppervlak. Als hart en hersenen door de stroom worden gepasseerd, worden de eigen prikkelgeneratie en -geleiding dermate verstoord dat acute uitval van functie optreedt. Zenuw- en spierweefsel kunnen bovendien behoorlijk door elektrische energie worden beschadigd (zie ook het boek Chirurgie uit de serie Basiswerken). Stralingsenergie Eventuele beschadiging door straling hangt samen met de hoeveelheid energie die door de straling aan het weefsel wordt toegevoegd en de wijze waarop deze energie aangrijpt. Infrarode straling levert vooral warmte en kan hoogstens thermischenergetisch in tweede instantie beschadigingen geven. UV-licht kan ziekten veroorzaken zoals huidkanker en oogbeschadiging bij het lassen. Ioniserende straling is het gevaarlijkst. Deze straling is afkomstig uit de ruimte (kosmische straling), van radioactief materiaal en komt vrij bij ro¨ntgen- en bestralingsapparatuur. Bijzonder gevoelig voor ioniserende straling zijn DNA en RNA, waarbij met name de snel delende cellen kwetsbaar zijn. Worden de geslachtscellen getroffen, dan kan steriliteit het gevolg zijn of treden er mutaties (verandering in de genstructuur) op die pas bij de nakomelingen zichtbaar worden (genetische effecten van straling). Niet alle weefsels blijken dus even gevoelig voor straling. Beenmerg, lymfoı¨d weefsel, stamcellen en kiemcellen zijn het gevoeligst. Het voert te ver hier in te gaan op de stralingsziekte die zich na bedrijfsongevallen manifesteert en zich met name ook in Hiroshima jaren na het vallen van de atoombom openbaarde.

27

28

Pathologie

1.3.2.2 Chemische ziekteoorzaken Beschadiging door chemische stoffen kan leiden tot protoplasmabeschadiging als gevolg van denaturatie van eiwitten. Ook de celfysiologie kan worden beı¨nvloed, hetgeen uiteindelijk leidt tot het afsterven van de cel. Voorbeelden zijn etsende stoffen, zoals zoutzuur en zwavelzuur, die weefsel aantasten. Kleine kinderen kunnen na het drinken ervan zeer ernstige slokdarmbeschadigingen overhouden, die helaas slechts met flinke littekenvorming genezen zodat ze hier hun hele leven problemen mee houden. Ook het inhaleren van weefselbeschadigende stoffen kan ernstige gevolgen in de longen hebben en zelfs de noodzaak van tijdelijk beademen met zich meebrengen. Het eten van giftige stoffen kan ook later, als van deze stoffen bij de uitscheiding ervan in de nieren hoge concentraties worden bereikt, ernstige nierbeschadigingen tot gevolg hebben. De lever kan ernstig beschadigd raken door giften en enzymen kunnen worden geblokkeerd in hun werking, hetgeen ook kan gebeuren met neurogene transmittoren (prikkeloverdrachtstoffen in het zenuwstelsel). 1.3.2.3 Biologische ziekteoorzaken Een belangrijke groep biologische ziekteoorzaken zijn de micro-organismen. Deze worden, omdat ze van alle ziekteoorzaken verreweg de belangrijkste zijn, apart besproken in hoofdstuk 3. Ook huisstofmijten, verantwoordelijk voor de meest voorkomende allergie, wormen en bijvoorbeeld luizen moeten gerekend worden tot de biologische oorzaken. 1.3.2.4 Ziekteoorzaken voortkomend uit de voeding Behalve dat voeding schadelijke componenten kan bevatten, kan ook een tekort of een teveel aan voedingsstoffen aanleiding geven tot ziek worden. In onze westerse maatschappij is een verkeerde samenstelling van de voeding (te veel energetische waarde) er mede de oorzaak van dat welvaartsziekten zich (hebben) kunnen ontwikkelen. Eenzijdige voeding kan onder meer leiden tot vitaminegebrek of eiwitgebrek, waardoor de weerstand sterk vermindert. Ook kunnen specifieke ziektebeelden ontstaan, zoals marasmus (ondervoeding), scorbuut (scheurbuik, vitamine-C-gebrek), beriberi (vitamine-B-gebrek) enzovoort. 1.3.3 psyche en ziek zijn Psychische en lichamelijke processen beı¨nvloeden elkaar onmiskenbaar. Uit het leven kennen we het blozen door emoties en het misselijk


worden van afkeer. Zo kunnen psychogene factoren ook aanleiding zijn tot lichamelijk ziek worden. We spreken in dat geval van psychosomatische aandoeningen. Het proces van ziek worden is in dergelijke gevallen niet altijd even gemakkelijk te begrijpen. Ook moet worden gewaakt voor overwaardering van de invloed van de psyche. Het is door de jaren heen vaak genoeg gebleken dat psychosomatische aandoeningen bij nader inzien, door het verkrijgen van meer kennis, heel goed ook lichamelijk konden worden verklaard, al blijft interactie tussen lichaam en psyche onbetwist. Voorbeelden hiervan zijn de maagzweer, colitis ulcerosa en astma. 1.4

Reacties van cellen op schadelijke agentia

Het lichaam zal reageren op schadelijke agentia. Nu is het niet zo dat er direct een verstoring van de gezondheid optreedt. In de eerste plaats zal het lichaam actief worden binnen de dynamiek van de homeostase. Basaal hierin is de mogelijkheid van aanpassingen binnen de celbiologie. De cellen vormen immers de basis van het leven en hun functioneren staat centraal, zowel in de anatomie als de fysiologie van het lichaam. Cellen bezitten het vermogen via een aantal mechanismen (pathologische basisreacties) te reageren. Deze mechanismen zijn: – adaptatie (aanpassing) van cellen aan de nieuwe situatie door (tot op zekere hoogte): het metabolisme van de cel te wijzigen. Voorbeelden hiervan zijn: het vrijmaken van vetzuren uit vetcellen bij vasten als aanvulling op de energiebehoefte en de aanpassing in de lever in het maken van passende enzymen om geneesmiddelen te kunnen afbreken; het normale groeipatroon (cellulaire activiteit) te wijzigen. Dit kan inhouden: een toename in aantal en grootte van cellen (hypertrofie) als hogere functionele eisen worden gesteld, dan wel door een toegenomen hormonale stiumulering; een afname in aantal en grootte van cellen (atrofie) als functioneel minder wordt geeïst of de hormonale stimulering is afgenomen; stabiele wijziging in de celvorm (metaplasie), via aanpassing in het celdifferentiatieproces; en toename in aantal cellen (hyperplasie), dit kan alleen in weefsels die in staat zijn tot celdelingen, dus niet in spier- en zenuwweefsel. De genoemde groeipatronen zijn omkeerbaar als de veroorzakende factor verdwijnt; – reactie op beschadigd raken van cellen. Dit gebeurt als de grens van het als normaal acceptabele is overschreden. Beschadigde cellen ver.

.

29

30

Pathologie

tonen een cellulaire stressreactie. Dat wil zeggen dat de activiteit van genen die coderen voor normale structurele eiwitten (huishoudelijke genen) wordt verminderd, genen die coderen voor een aantal eiwitten met celorganiserende en beschermende functies (cellulaire stressgenen) vertonen een hogere expressie (ze worden de heat shock proteins (HPS) genoemd, naar een met een hitteshock uitgevoerd experiment waarbij de stoffen voor het eerst werden aangetoond). Deze eiwitten zijn van levensbelang voor het blijven leven van een cel. Er zijn verschillende soorten: kleine moleculen, die zich hechten aan normale of beschadigde eiwitten om deze te beschermen; en ubiquitine, betrokken bij het verwijderen van oude en beschadigde eiwitten: het bindt zich daar aan en het totaal wordt dan herkend en afgebroken door specifieke proteasen (eiwitsplitsende enzymen). Soms blijven er brokjes over (insluitlichaampjes) die zichtbaar zijn onder het microscoop. Zo kennen we de Mallorylichaampjes in levercellen van alcoholisten, en Lewy-lichaampjes in neuronen bij de Ziekte van Parkinson; – afsterven van cellen. Dit proces wordt apoptose genoemd en verloopt via geprogrammeerde celdood. Apoptose is fundamenteel ingepast in zowel de normale ontwikkeling als bij ziekten en gebeurt met minimale verstoring van naastgelegen cellen. Het proces verloopt via verschillende fasen, het voert te ver hier op deze plaats dieper op in te gaan. Als echter de celbiologische basisreacties ontoereikend blijken en de grenzen van homeostase in de richting van pathologie worden overschreden, zullen de schadelijke agentia wel destructie van weefsels veroorzaken. In dat geval worden in het lichaam reacties georganiseerd die tot doel hebben schade te beperken en te herstellen. Deze reacties gaan echter nogal eens gepaard met ziekteverschijnselen. Dit wordt verder beschreven in hoofdstuk 4. Veel van de bovengenoemde bij de basisreacties betrokken genen kunnen ook als proto-oncogenen (oncogeen betekent kankerveroorzakend) functioneren, daarbij leidend tot zodanige ontregeling van de celgroei dat er tumorgroei ontstaat. Dit wordt verder beschreven in hoofdstuk 5.

31


A

C

B D

E

Afbeelding 1.1 Grafiek met op de verticale as de ernst van de klachten en op de horizontale as de tijd. Hierin zijn aangegeven de verschillende perioden die kunnen optreden in het ziekteverloop. In de reconvalescentiefase zijn de specifieke klachten geheel verdwenen, de patie¨nten voelen zich echter nog niet helemaal als vanouds. A Exacerbatie B Remissie C Recidief D Reconvalescentie E Genezing

Gezondheid, ziekte en ziekteverloop

Recommend Documents