Gezondheid van burgers: investeren in zorg loont! Samen concurreren? Hein Abeln Mededinging moet aansluiten bij de waarden van zorg

Voorwoord

Inhoudsopgave Inleiding

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

1 Gain sharing • Populatiebekostiging in Zuid-Limburg

Martin Bontje & Guy Schulpen

•

Gezondheid van burgers: investeren in zorg loont!

Ronnie van Diemen & Michel van Schaik

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 5

2 Mededinging • De NMA en de concurrentie in de tempel van Apollo

Hans van der Schoot

• •

Samen concurreren? Hein Abeln 10 Mededinging moet aansluiten bij de waarden van zorg

Olof Suttorp

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

..................................................

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Financiële experimenteerruimte • Experimenteerruimte voor onderzoek en innovatie binnen houdbare zorg in 2020 Douwe Biesma • Innovatie door contractering Theo Langejan 4 Innovatie & kwaliteit • UMC’s: innovatie moet Nederland gezond en betaalbaar houden Ferry Breedveld & Elmer Mulder • Waardegedreven gezondheidszorg leidt tot minder kosten Bert van der Hoek & Roxanne Vernimmen

12

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 16

............

19

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

....................

5 •

Zinnige zorg Zinnige zorg: onzinnige kosten in de laatste levensfase zijn te vermijden

6 • •

Ouderenzorg & AWBZ De toekomst van de AWBZ Martin van Rijn 25 Hervormen AWBZ: het mes snijdt aan twee kanten

Frank Bosch & Marcel Levi & Marith Rebel-Volp

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

De jaarlijkse Zorg Innovatie Reis is hiervoor een inspiratiebron, een kader voor onderling debat, dialoog en denken over de toekomst van de zorg in Nederland. Gedurende de 6e zorg innovatie reis naar München heeft de delegatie in drie dagen achttien instellingen en organisaties ontmoet die ons lieten meekijken in hun ontwikkelingen, uitdagingen en oplossingen. Deze bezoeken stimuleerden de drie uitgebreide debatten over de hervormingen die nodig zijn om ook in 2020 financieel houdbaar en kwalitatieve zorg te hebben. Dit rapport is een neerslag van de zeven aanbevelingen uit München. De discussie zal verder gaan tijdens de jaarlijkse reünie en tijdens de volgende reis in januari 2013, want het verbeteren van de gezondheidszorg is een continue proces. Grote dank aan de delegatieleiders Leon van Halder en Wim van der Meeren en aan discussieleider Martin van Rijn voor hun inspiratie en positieve bijdragen. Deze reis is mede dankzij hen en dankzij alle deelnemers wederom een bron voor continue verbetering van wat zo waardevol is voor ons allemaal: een goede gezondheid en een goede zorg.

...........................

Bas Leerink

...................................................................................................

27 drs. T.M. (Dorrit) Gruijters Directeur Coincide

7 Preventie • Preventie in de Nederlandse gezondheidszorg

Pieter de Kort

•

Preventie vergt een integrale aanpak en hoge prioriteit Margo Weerts & Wilna Wind

Volgens de laatste cijfers van OECD besteedt Nederland het op een na hoogste percentage van het BNP aan zorg. Als gevolg van deze investeringen behoren we gelukkig ook tot de top van landen met een hoge kwaliteit van zorg. De discussies over het verlagen van de zorguitgaven worden er niet minder om en leiden altijd tot heftige reacties binnen de politiek, de maatschappij en de zorgverleners. De urgentie om stappen te nemen wordt steeds sterker gevoeld door de zorgsector zelf en zij is dan ook meer en meer bereidt om met elkaar naar de beste oplossing te zoeken.

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bezochte bedrijven Verwijzingen Coincide Colofon

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

...............................................................................................................

. ................................................................................................................

28 29 31 31 32 33

Zorg Innovatie Reis 2012 Zeven van München

1

2


Inleiding De inmiddels 6e Zorg Innovatie Reis zat weer vol met interessante werkbezoeken en inspirerende discussies. We waren drie dagen ondergedompeld in het zorgbad met een groep van circa 50 Nederlandse zorgbestuurders’. De reis bestond uit diverse bedrijfsbezoeken, variërend van verzekeraars tot medical valley, van privé klinieken tot stadskliniken tot Universiteitskliniek, van Ministerie tot Innovatie bedrijven en van Siemens tot BMW. Al deze bezoeken gaven voldoende indrukken en gespreksstof om onder leiding van Martin van Rijn drie intensieve besprekingen te wijden aan ‘de stand van het Nederlandse Zorg Stelsel’. De aftrap voor deze discussie werd gedaan door Sweder van Wijnbergen. Scherp, analytisch en prikkelend beschreef hij ‘zijn’ staat van de zorg. Wat opviel was de groeiende eensgezindheid van de deelnemers over de inrichting en de toekomst van het Nederlandse zorglandschap. Misschien nog opvallender is het steeds toenemende gezamenlijk gevoel dat de betaalbaarheid van de zorg ook ‘onze gezamenlijke zorg’ is. Concreet leidde de interne debatten tot de ‘Zeven van Munchen’, zeven aanbevelingen voor het verbeteren van het stelsel:

1. Gain sharing Het is van groot belang prikkels ten behoeve van de verhoging in productiveit in het systeem in te bouwen. De winst hiervan moet ook ten goede komen aan de partijen die hierin participeren.

2. Mededinging Er moet helderheid komen over de reikwijdte van de mededingingswetgeving. Daar waar samenwerking, concentratie, specialisatie en regionalisatie belangrijke voorwaarden zijn voor een houdbaar zorgstelsel.

3. (Financiële) experimenteerruimte Experimenteerruimte is noodzakelijk. Noodzakelijk voor innovatie en voor de ontwikkeling van ‘best practises’ Nieuwe vormen van financiering –binnen het kader van het huidige stelsel- dienen beproefd te worden. Hierbij dient specifieke aandacht gegeven te worden aan integratie van de 1e lijn, 2e lijn en de GGZ.

4. Innovatie en kwaliteit Topprioriteit moet zijn om innovatie nu echt van de grond te tillen. Hoe organiseren we innovatie structureel zodat de (efficiëntie) voordelen zowel aan de samenleving als aan de sector ten goede komen? Hoe maken we van de gezondheidszorg een echte topsector? Er zal meer gestuurd moeten worden op uitkomsten en gezondheidswinst, met een leidende rol voor professionals, niet alleen als deskundige maar ook als vertrouweling van de patiënt.

5. Zinnige zorg Voer het debat over zinnige zorg. ‘Moet alles wat kan?’ Hier ligt een verantwoordelijkheid voor de professional in de relatie met de patiënt.

6. Ouderenzorg en AWBZ Hoe maken we mensen meer verantwoordelijk voor hun eigen zorg later in het leven? Kan het lonen om vormen van zorgsparen te koppelen aan pensioenafspraken? Hogere leeftijdsverwachting moet gepaard gaan met hogere pensioenleeftijd.

7. Preventie Preventie moet hoger op de agenda, gekoppeld aan de juiste prikkels. Hoe bevorderen we gezond gedrag bij mensen? Gaat dit via producentenprikkels voor gezonde voeding of door ongezond gedrag te belasten. Vergroot verantwoordelijkheid van burgers!! De ‘Zeven van München’ geeft een mooie basis om het gesprek verder te voeren met elkaar. Maar nog belangrijker ‘de zeven van München’ geeft de basis om het nu te gaan doen. Circa 50 zorgbestuurders hebben de wens uitgesproken om ‘de 7’ gezamenlijk te concretiseren. Er ligt een schitterende uitdaging voor ons. Het was een eer om deze reis samen met Wim van der Meeren en Dorrit Gruijters te mogen leiden.

drs. L.A.M. (Leon) van Halder Directeur Generaal Curatieve Zorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport


3

Gain Sharing Mededinging Experimenteer ruimte

Populatiebekostiging in Zuid-Limburg dr. G.J.C. (Guy) Schulpen M.J.W. (Martin) Bontje

medisch directeur RHZ Maastricht-Heuvelland

De evidente reden voor populatiebekostiging ligt in de financiële paragraaf. De combinatie van méér zorgvraag (vergrijzing, toename chronische aandoeningen, technologische ontwikkelingen) en de tekorten aan middelen (begrotingstekort, omgekeerde bevolkingspiramide, Europese crisis) leidt op dit moment al tot een knelpunt. De financierbaarheid van het Nederlandse gezondheidszorgbestel staat toenemend onder druk en de houdbaarheid, in combinatie met de solidariteit, is hiermee eindig. Maar kan het dan ook anders? We kennen momenteel een zorgsysteem dat zorgverleners beloont voor méér zorg, méér consulten en dus méér omzet. Als zorgverleners functioneren op basis van intrinsieke prikkels tot meer en meer omzet, hoe kan de overheid of een verzekeraar dit uitgavenpatroon laten kantelen? Populatiebekostiging is een concept dat probeert hierin een nieuwe ordening te scheppen door het inbouwen van andere prikkels, namelijk een beloning voor minder zorgkosten. In theorie is het eenvoudig; de te verwachte (regionale) kosten per persoon per jaar worden inzichtelijk gemaakt en het zorgveld probeert de daadwerkelijke kosten te drukken. Het verschil tussen verwachte en gemaakte kosten wordt als winst geboekt en tussen partijen verdeeld. Dit laatste kan worden geduid als ‘gain sharing’ of ‘shared savings’. Een interessante premisse die moet prikkelen tot minder zorguitgaven door te delen in kostenbesparing. De praktijk wordt al snel een stuk complexer. Hoe moeten de kosten inzichtelijk worden gemaakt? Nemen we hiervoor de ex ante risicocalculatie? Is deze betrouwbaar genoeg? Hoe moet worden omgegaan met kostenverhogingen die ‘nieuw’ zijn zoals wanneer de AWBZ zorg wordt overgeheveld naar de zorgverzekering? Het verkrijgen en juist toepassen van kengetallen is van essentieel belang om de populatiebekostiging te kunnen laten slagen. Hierbij zal blijken in hoeverre de verzekeraars in staat zijn deze gegevens aan te leveren en in hoeverre het zorgveld in staat is deze gegevens te kunnen verwerken. De kosten worden vervolgens gedrukt door ‘het zorgveld’. Wie is dit zorgveld? Is dit de eerste lijn, tweede lijn of een gezamenlijkheid van allen?

4


In het experiment van Zuid-Limburg wordt duidelijk gesteld dat zorgverlening in principe altijd de resultante van velen is, en dus dat samenwerking tussen alle zorgpartijen nodig is om populatiebekostiging tot een succes te maken. Wel is er voor gekozen om de eerste lijn het voortouw te laten nemen en niet eerst een breed bestuurlijk platform te vormen. In andere woorden, inhoudelijk samenwerken zonder een bestuurlijke verknoping. Het daadwerkelijk drukken van de kosten is de volgende stap. Vanuit populatiebekostiging betekent dit dat één of meerdere partijen binnen het regionale zorglandschap zullen moeten inleveren ten faveure van de regionale besparing. Een krimp in budget is niet iets dat historisch veel is voorgekomen binnen de zorg en is geen fenomeen waar menig zorgbestuurder op zit te wachten. In het experiment Maastricht wordt uitgegaan van verantwoordelijkheid van zorgaanbieders voor het leveren van verantwoorde zorg. Verantwoorde zorg gaat over het leveren van zorg met de best haalbare kwaliteit tegen de laagst mogelijke kosten. Het credo is goedkoop waar mogelijk en duur waar nodig. Tegelijk gaat verantwoorde zorg ook over de vraag of de cliënt of patiënt deze zorg wel nodig heeft. Zinnige zorg wordt niet alleen bepaald op basis van de medische noodzaak maar ook of de zorg een zinvolle meerwaarde voor de patiënt biedt. Verantwoordelijkheid in zorg betekent dat de zorgaanbieders zich niet alleen laten leiden door weten regelgeving en mogelijkheden in zorgaanbod en declaratierechten, maar zelfregulerend alleen de zorg aanbieden die nodig is. Tenslotte het ‘Gain Sharing’. De mogelijke opbrengst van de populatiebekostiging wordt in het concept van Maastricht gedeeld in drieën. Eén deel gaat naar de verzekeraar, één deel gaat naar de patiënt (bijvoorbeeld in de vorm van een regiopolis) en één deel gaat naar het zorgveld. Deze laatste component moet de prikkel geven om daadwerkelijk minder zorg te verlenen (waar mogelijk) en kostenbewust te zijn. Verschillende innovaties en projecten worden in de regio opgezet om onder de paraplu van populatiebekostiging te komen tot een gezamenlijke ‘gain’. Dit varieert van projecten om huisartsen te stimuleren tot bewuste keuzes in de zorg (spiegelinformatie en feedback), verzorgen van informatie

naar de patiënt om bewuste keuzes te maken (publiekscampagnes, zorgbemiddeling) tot interventies als anderhalvelijnszorg in wijkcentra of het herschikken van de farmaceutische zorg. Populatiebekostiging is een interessant concept dat op een aantal plekken zal worden beproefd. In nauwe samenwerking met de Universiteit Maastricht, verzekeraars VGZ en CZ,

zal de Regionale HuisartsenZorg Heuvelland de komende periode het concept vormgeven en rapporteren over de bevindingen. Voor meer informatie kunt u terecht bij de RHZ Maastricht en Heuvelland.

Gezondheid van burgers: investeren in zorg loont! dr. J.A.A.M. (Ronnie) van Diemen-Steenvoorde voorzitter Raad van Bestuur GGZ Oostbrabant drs. M.C.M. (Michel) van Schaik directeur gezondheidszorg Rabobank International

Op een regenachtige dag in Bayern leggen we een bijzonder bezoek af aan de ‘Medische Vallei’. Tijdens de treinreis naar Nürnberg bemerken we dat bij innovatieve zorgtrajecten in Nederland de belangrijke stakeholders elkaar steeds vaker vinden: zorgaanbieders, gemeentes, provincie, bedrijven, banken, onderzoeksinstituten en universiteiten. We hopen van de gesprekken in Nürnberg vooral veel te leren over hoe we ongebruikelijke zorgvernieuwing kunnen bevorderen.

Medical Value by Medical Valley De Medical Valley in Nürnberg is een toonaangevend internationaal cluster van samenwerkende bedrijven op het gebied van medisch-technologisch onderzoek. Een regio met netwerken waarin wereldspelers en nieuwkomers samen een bijdrage leveren aan de uitdagingen van de gezondheidszorg van vandaag en in de toekomst. De Medical Valley heeft een imponerende concentratie van industrie, gezondheidszorg en onderzoeksbedrijven die in allerlei vormen samenwerken in een omgeving waarbinnen inspiratie en competitie tot nieuwe ideeën en producten leiden. In een interactieve sessie met de voorzitter van de raad van bestuur, professor Erich Reinhardt, werd duidelijk hoe sterk men vanuit een visie op zorginnovatie decennia lang aan dit concept heeft gewerkt. Samenwerking die tot synergie leidt! De grootte van het samenwerkingsverband is imponerend: • 500 bedrijven deels of exclusief werkend in het netwerk van Medical Valley; • 180 medisch-technische bedrijven met 16.000 medewerkers; • 40 ziekenhuizen die meer dan 500 miljoen patiënten per jaar behandelen, al lijkt ons dat wat veel;

• •

60 hoogleraren op het gebied van medical engineering; en netwerken die de volledige innovatie keten dekken;

Het is bijzonder om te ervaren dat de visie op zorginnovatie door alle gesprekken heen voelbaar is. De perspectieven die van belang zijn bij het realiseren van successen zijn goed doordacht en geïmplementeerd. Zoals de visie op samenwerking tussen netwerkpartners en het accent op deskundigheidsontwikkeling waarbij het continue willen leren met elkaar en van elkaar benoemd wordt. Ook aspecten zoals het verkrijgen van subsidies en financiële middelen, de marketing op nationaal en internationaal niveau en het ontwikkelen van internationale services zijn goed doordacht. Een omgeving die bruist, waar we het enthousiasme voelen voor de medische successen die geboekt worden. We bezoeken het Imaging Science Institute, een afdeling die als een mooi voorbeeld dient voor het concept van de Medische Vallei. In een van de universitaire ziekenhuizen is in samenwerking met Siemens een volledige MRI afdeling voor onderzoek en onderwijs opgezet. Centrale thema’s in het onderzoek zijn zorglogistiek, helende omgeving en de continue verbetering van apparatuur. Op de terugreis verbinden we de inspirerende ontmoetingen aan de zorginnovatie waar wij ons voor inzetten: duurzame ontwikkeling van gezondheid van burgers. Ons mantra: meer kwaliteit van zorg met minder inzet van mensen en middelen.


5


Bij de geestelijke gezondheidszorg wordt zeer fors bezuinigd maar zijn we ervan overtuigd dat door zorgconcepten op een andere wijze invulling te geven we mensen met complexe psychische zorgvragen toch nog van de juiste behandeling en begeleiding kunnen voorzien. Nu maar vooral ook in de toekomst. Dat vraagt omdenken...........

De medische vallei in Nederland Tegen de achtergrond van de noodzakelijke forse bezuinigingen wil GGZ Oost Brabant een klinische opname van een cliënt als een interventie in een ambulante behandeling kenmerken. Om dit te realiseren is een zorgconcept uitgewerkt waarmee een nieuwe basis is gelegd voor volledige ambulante zorgverlening, 24 uur per dag, 7 dagen per week. Als dit lukt, kan GGZ Oost Brabant in de regio Boxmeer-Land van Cuijck (LvC) een klinische afdeling van 24 bedden voor volwassenen in de loop van 2012 sluiten. Crisisopnames vinden dan buiten de regio plaats en voor de zorgverlening aan ouderen met dementie is al eerder een zorglijn opgezet. Met het oog op de maatschappelijke bijdrage aan de gezondheid en vitaliteit van (kwetsbare) ouderen willen de partners in het LvC inzichtelijk maken wat ieders toegevoegde waarde is en tevens de synergie van de samenwerking expliciteren. De in totaal 20 partners van het LvC zijn de 5 gemeenten, welzijnsorganisaties, ouderenbonden, patiëntenorganisaties, woningcorporaties, GGD, zorgverzekeraars, huisartsen, thuiszorg, verpleging en verzorging, GGZ en het ziekenhuis. De doelstellingen van dit netwerk zijn vormgegeven in een ambitiekaart voor de toekomst. Centrale thema’s

6


hierin zijn leefbaarheid, gezondheid, vitaliteit, kwaliteit van leven, zinnige en zuinige zorg en financiering zonder schotten. Met ondersteuning van de GGD is de gezondheidsmonitor ouderen tot stand gekomen op basis waarvan verbeterdoelen binnen het netwerk geformuleerd zijn. De interventies - van preventie en vroeg signalering tot zorgverlening - worden in relatie gebracht tot de outcome in termen van gezondheid en vitaliteit. Om de juiste en zinnige interventies te kunnen inzetten is een haalbaarheidsonderzoek gewenst naar een regionale aanneemsom ter financiering hiervan. Daarmee wordt afstand genomen van de reguliere financiering die gestoeld is op zorginterventies en die perverse prikkels met zich meebrengt. Verantwoording over de ingezette middelen en uitkomsten zal meer op horizontaal niveau plaatsvinden naar de regionale stakeholders, in plaats van verantwoording in verticale zin naar de toezichthouders. Tevens kunnen gezondheid en vitaliteit met een regionale inbedding ook meer een regionaal/gemeentelijk politiek issue worden, naar voorbeeld van het Scandinavisch model.

Duurzame oplossingen De regionale samenwerking die de partners in het LvC nastreven is gestoeld op het besef dat het Nederlandse zorgstelsel zoals het nu werkt niet duurzaam is. Zowel als het gaat om kwaliteit van zorg, maar ook als het gaat om brede toegankelijkheid en betaalbaarheid. Wat betreft de betaalbaarheid hebben we in Nederland te maken met alsmaar stijgende zorgkosten, terwijl de economie stagneert (momenteel zelfs krimpt). In internationaal perspectief heeft

Nederland de twijfelachtige eer inmiddels op de tweede plaats te staan als het gaat om de zorgkosten als percentage van het BNP (OECD Health Data 2011). Op de lange termijn is deze kostenstijging niet vol te houden. We moeten er rekening mee houden dat de centrale overheid vanuit een algemeen belang nog meer (harde) maatregelen zal nemen om de kostenontwikkeling in te dammen. Als partijen in het veld niet zelf verantwoordelijkheid nemen en hun nek uitsteken lopen we als samenleving het risico dat de zorg verschraalt en er tevens tweedeling gaat ontstaan in de samenleving. Dat druist niet alleen in tegen het solidariteitsgevoel van veel Nederlanders, maar kan zelfs een bedreiging vormen voor onze economie en daarmee de welvaart van toekomstige generaties. Een gezonde economie heeft als belangrijke pijler een goede gezondheidszorg. En een goed ontwikkeld zorgstelsel heeft kwaliteit, brede toegankelijkheid en betaalbaarheid als pijlers. Naast het besef dat de zorgsector niet duurzaam is geregeld, is er bij betrokken partijen in het LvC ook de overtuiging dat met de beschikbare middelen meer waarde kan worden gerealiseerd. Dat betekent wel dat de individuele organisaties cq. hun bestuurders leiderschap en lef moeten tonen. Men moet bereid zijn om over de (korte termijn) belangen van de eigen organisatie heen te kijken. Dat kan in sommige gevallen zelfs leiden tot het afbreken van gevestigde belangenposities. Zó kan het besluit van GGZ Oost Brabant worden uitgelegd om de realisatie van een nieuw bouwplan (waar de financiering al voor rond was) toch niet door te zetten. Liever investeren in zorg dan in bakstenen. Het realiseren van een regionale samenwerking met betrokken partijen op lokaal niveau heeft naar onzes inziens vier belangrijke doelen: •

•

Agenderen: Het versterken van het bewustzijn bij alle actoren in de regio dat het huidige zorgstelsel niet duurzaam is en dat het zorgveld in zijn huidige opzet en organisatie niet voorbereid is op de sterk toenemende zorgvraag. Ons zorgstelsel is vooral georiënteerd op het behandelen van zorgvraag nadat deze zich heeft geopenbaard. Daar is het bekostigingssysteem op gebouwd, niet op het voorkomen van aandoeningen. Bij het agenderen past ook het besef dat de oplossingen voor de uitdagingen waar het zorgveld voor staat niet uit politiek Den Haag zullen komen. Analyseren: Het is belangrijk om inzicht te krijgen in de zorgvraag zoals deze lokaal en regionaal aanwezig is en hoe deze zorgvraag zich de komende jaren zal ontwikkelen. Daarbij is het tevens van belang om vast te stellen

of de benodigde voorzieningen om aan die zorgvraag tegemoet te komen aanwezig zijn. Dan gaat het zowel om de benodigde infrastructuur, de benodigde arbeidskrachten en de noodzakelijke financiële middelen. •

Co-creëren/implementeren: Op basis van de analyse van de regionale behoefte kunnen speerpunten worden geformuleerd die ertoe moeten leiden dat gericht wordt ingespeeld op de zorgvraag die lokaal aanwezig is. Dat zal voor de ene regio anders zijn dan voor de andere regio. Om tot de gewenste uitkomsten te komen zullen partijen moeten samenwerken over de grenzen van hun eigen organisatie heen. Dat geldt niet alleen binnen het domein van de Publieke Sector, maar ook voor regionale stakeholders in het bedrijfsleven. Door meer ruimte te geven zullen steeds meer ondernemers opstaan. Daarbij is het van belang dat deze ondernemers als belangrijkste doel hebben om klantwaarde te leveren en niet uitsluitend gericht zijn op winstmaximalisatie.

•

Exporteren: Goede waardeproposities voor patiënten en consumenten zouden mogelijk geëxporteerd kunnen worden. De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal immers hoog aangeschreven. Als we erin slagen nieuwe bedrijvigheid te ontwikkelen die zich richt op het duurzaam maken van ons zorgstelsel zullen veel landen, die met vergelijkbare uitdagingen kampen als Nederland, belangstelling hebben om deze concepten en diensten in te kopen. Vergelijk het met de waterbouwkundige ingenieurs uit Nederland die de hele wereld afreizen om projecten te ontwikkelen. Als we daarin slagen is de zorg niet alleen een collectieve last, maar wordt de gezondheidszorg een nieuwe motor van onze toekomstige economie. Lokaal maar ook internationaal.

Resumerend De verwachting is dat ons land de komende jaren een beperkte economische groei zal laten zien. Tegelijkertijd weten we dat de vraag naar zorg snel zal toenemen. Een belangrijke oorzaak is de snelle groei van het aantal mensen met een chronische aandoening. Als we de Nederlandse zorg kwalitatief hoogwaardig, breed toegankelijk en ook nog betaalbaar willen houden is een fundamentele hervorming nodig van het huidige zorgstelsel. Dat vraagt visie, lef en leiderschap. De auteurs van dit artikel willen zich er persoonlijk voor inzetten dat vanuit hun organisaties (GGZ Oost Brabant en de (lokale) Rabobank) in het LvC een begin wordt gemaakt met een nieuwe vorm van samenwerken die moet bijdragen aan een duurzame gezondheidszorg.


7


De NMA en de concurrentie in de tempel van Apollo dr. J.Th.M. (Hans) van der Schoot

voorzitter Raad van Bestuur Sint Lucas Andreas Ziekenhuis

Een van de zeven aandachtspunten van München richting 2020 is de rol van de NMa, onze nieuwe speler in de strijd voor zoveel en zolang mogelijk betaalbare zorg voor iedereen. Zij zijn er om de kracht van de concurrentie te waarborgen ten behoeve van de hoogste kwaliteit tegen de laagste prijs. Hoe passen zij in het verhaal?

Van religie naar verzekerde zorg Het Asklepion van Hippocrates (460-370 v Chr.), op het eiland Kos wordt wel ‘het eerste ziekenhuis ter wereld’ genoemd. In mei staat het hele eiland in bloei en zijn er nog maar weinig toeristen. Als je daar dan rondfietst en de ruines bekijkt, valt direct op dat het antieke sanatorium eigenlijk een Tempelcomplex is, 100 meter boven de zeespiegel in de met cipressen beboste heuvels, vier kilometer van het dorp waar je op de markt bij de haven sinaasappels en slippers kunt kopen. Hippocrates was arts, maar ook filosoof en priester. De Geneeskunde was onderdeel van de metafysica van het kwaad en de goden Apollo en zijn zoon, de god Asklepios, speelden hierin een belangrijke rol. Hippocrates werd de grondlegger, de ‘vader’ van de Westerse Geneeskunde met een vroege poging tot wetenschappelijke beschouwing, de vier sappentheorie. Volgens Hippocrates werd ziekte veroorzaakt door een verstoring van de verhouding tussen bloed, slijm, gele gal en zwarte gal. Latere behandelingen met bloedzuigers of de ‘aderlating’ vinden hun oorsprong in deze gedachte. De theorie hield stand tot na de Middeleeuwen, waarin verder vooral de Kerk een belangrijke rol speelde, aangezien er nog weinig behandelmogelijkheden waren en deemoedige acceptatie van het noodlot centraal stond. Voor wie het kon betalen was er verpleging en verzorging thuis. Opname in een gasthuis voor de armen was pas aan de orde als mensen te slecht waren om te bedelen op straat. In de Verlichting begon het ‘Zichtbaar maken wat onzichtbaar was’ en vervolgens het verbeteren. Met de lijkschouwing (die daarvoor door de Kerk verboden was), de microscopie, de stethoscopie en het fysisch diagnostisch onderzoek, kwam ziekte los van de metafysica van het kwaad en werden steeds meer effectieve therapieën ontwikkeld. Ook nu maken we nog steeds ‘Zichtbaar wat onzichtbaar was’ door te werken met geavanceerde apparatuur zoals de CT scan en de MRI. En door de informatietechnologie en

8


data-integratie, waarmee zichtbaar wordt hoe de organisatie van de zorg en de emancipatie van de patiënt kan worden verbeterd. Religie en de charitatieve traditie blijven echter in onze en andere culturen een grote rol spelen, aangezien het nou eenmaal uiteindelijk altijd een zaak blijft van leven en dood. De meeste professionals hebben gekozen voor deze sector vanuit een (restant van de) ‘roeping’ die ook de basis is voor een ‘pro Deo’ deel van de uitoefening van het vak. De ontwikkelingen in de Moderne Geneeskunde hebben geleid tot een sterke institutionalisering. De overheid heeft de laatste eeuwen haar publieke verantwoordelijkheid gestalte gegeven, aanvankelijk met eigen voorzieningen. Vanaf het begin van de 19e eeuw ontstond de evolutie naar de ziekenhuizen van nu, waarin de charitatieve traditie, de overheidsverantwoordelijkheid en de wetenschappelijke ontwikkelingen samenkomen. Sinds een paar decennia zijn er in Nederland zorgverzekeringen, aan het eind van de 19e eeuw in Duitsland ontstaan. Met de basisverzekering voor iedereen, heeft solidariteit een voorbeeldige, maar ook bijna -financieel- onhoudbare politiek bestuurlijke dimensie gekregen.

Handel in ‘producten’ Sinds een paar jaar hebben wij een nieuwe speler aan tafel, de MededingingsAutoriteit. Haar gedachtegoed is gebaseerd op het neoliberalisme en gaat ervan uit dat de vrije markt in staat is zaken beter te regelen dan organisaties die door de overheid gestuurd worden. Dat blijkt inmiddels tegen te vallen. Op basis van het werk van Ayn Rand is dit principe verregaand doorgevoerd en mislukt in de financiële wereld. In 2008 bleek ook voor Alan Greenspan, voorzitter van de FED in de USA en fanatiek volgeling van Ayn Rand, zonneklaar, dat de ‘virtue of selfishness’ van aandeelhouders niet in evenwicht was met publieke belangen. Het bouwwerk van steeds slimmere producten en steeds meer schulden stortte in elkaar met als gevolg nationalisering van banken en de inmiddels bekende overige gevolgen. Belangrijk is met name het falen van toezicht op de kwaliteit van de ‘producten’.

In zijn boek ‘de Utopie van de vrije Markt’ waar ook direct bovenstaande aan ontleend is, geeft Hans Achterhuis de essentie voor de zorg goed weer. Drie woorden waren in het utopische Atlantis van Ayn Rand verboden: behoefte, hulp en gemeenschappelijkheid. Het zijn precies deze woorden die passen bij het gedrag van de barmhartige Samaritaan, welk gedrag behoort tot de basis van de gezondheidszorg. Het traditionele beeld van marktkooplui is er daarentegen een van ‘rovers, schurken en uitzuigers’ waar behoefte, hulp en gemeenschappelijkheid juist niet bij passen. Overigens hebben een aantal professionals in de zorg hun autonomie voor een deel verspeeld door gedrag van marktkooplui te vertonen. Het mandaat van de samenleving voor de professionele autonomie gaat uit van altruïstische motieven. Zelfverrijking, wetenschappelijke fraude, onverklaarbare praktijkvariatie en het onvermogen orde op zaken te stellen in eigen kring maken duidelijk dat een aantal collegae geheel klaar is voor deze ‘dark-side of the market’. Gezondheidszorg is niet van de sinaasappels en de slippers. Gezondheidszorg gaat over interactieve processen en nauwelijks tot niet over transacties van tastbare producten. Een poging om die producten te omschrijven in de curatieve zorg is gestruikeld over 30.000 DBC’s met evenzoveel variatie in de interpretatie en codering. Een patiënt, de een zonder extra en de ander met meerdere andere aandoeningen, kan niet gereduceerd worden tot het tastbare product van een nieuwe heup. Een gemiddelde ‘supermarkt’ heeft ook duizenden producten in de schappen staan maar daar is weinig misverstand over wat er staat. Aangezien het ‘product’ in de gezondheidszorg contextafhankelijk is, raakt aan behoeftes op het grensvlak van leven en dood en ook nog voor het grootste deel ‘verzekerd’ is, ligt het voor de hand dat de marges tussen investering, mislukking en faillissement veel ruimer zijn dan op een normale markt. Daar zit heel wat overdiagnostiek en overbehandeling tussen. Er is altijd concurrentie, handel en competitie geweest in de gezondheidszorg, maar ook altijd hebben behoefte, hulp en gemeenschappelijkheid met daarvoor nu ‘verzekering’, centraal gestaan. Die verzekering heeft zich de laatste decennia dan ook op natuurlijke wijze in de ontwikkeling gevoegd. De mededingingswet als vertaling van competitie en vooral concurrentie, de bewaker van de handel, past daar mogelijk in, als de uitleg maar meebeweegt met de realiteit en er pragmatisch gemotiveerde kleine stapjes worden gemaakt, zonder in korte tijd te vernietigen wat de geschiedenis in eeuwen heeft opgebouwd.

De Wandel van de NMa De Mededingingswet geeft veel ruimte en kan zowel mild als radicaal worden uitgelegd. Het lijkt erop dat de NMa, overigens zonder een diepgaande oriëntatie in de zorgmarkt, niet heeft gekozen voor de milde lijn, enerzijds met de interpretatie van de wet maar meer nog met haar ‘machtsvertoon’. In München was er veel onbegrip over de gang van zaken bij de huisartsen. € 7,7 miljoen boete voor een beroepsgroep die ‘van de zorg geen handel wil maken over de ruggen van de patiënt’. Zo’n € 1000 per huisarts in Nederland. Voor zover daar al rechtvaardiging voor te vinden is, want iedereen snapt het nut en de noodzaak van een vrije vestigingsmogelijkheid, lijkt de NMa met de uitspraak ‘dat ze ook een boete had kunnen geven van € 220 miljoen, en dat de huisartsen dus nog geluk hebben gehad’, nog wat zoekende naar de juiste houding. Ook de overreactie op de postcoderegeling in Amsterdam stuit op onbegrip. De postcoderegeling is geen marktverdeling, maar een marktverplichting voor de zorgverleners. Zodat bijvoorbeeld een verloskundige, die met een levensgevaarlijke uitgezakte navelstreng wordt geconfronteerd, weet welk ziekenhuis direct voor haar patiënte plaats zal maken. We kunnen in het boek van Achterhuis lezen dat hoe radicaler, fundamentalistischer en agressiever de nagestreefde breuk met het verleden, des te groter de kans dat we te maken hebben met een tijdelijke utopie.

Tot slot In het verleden zaten we bij de ontwikkeling van noodzakelijke samenwerking tussen katholieke en protestante ziekenhuizen met de bisschop en de dominee aan tafel want ‘twee geloven op een kussen, daar slaapt de duivel tussen’. Nu zit op die stoel de NMa, vertegenwoordiger van weer een nieuwe overtuiging. En als de voortekenen niet bedriegen kan deze overtuiging wel eens veel tijdelijker blijken dan die van de bisschop en de dominee. Vrijwel alles is relatief, ook de bisschop, de dominee en de NMa, maar intussen moet het werkbaar blijven en geldt ‘C’est le ton qui fait la musique’. Laat onze nieuwe speler zich richting 2020 gedragen als de (bescheiden) vertegenwoordiger van een nieuwe, maar zeker in de zorg nog niet goed begrensde, overtuiging, en niet van een onwerkbare utopie, die een angstcultuur creëert. Dan zal ook dit gedachtegoed de betaalbaarheid en dus de solidariteit in de zorg wellicht ten goede kunnen komen en worden we er allemaal ‘beter’ van, zonder de vernietiging van wat in eeuwen is opgebouwd.


9


Samen concurreren? ir. H.J.B.M. (Hein) Abeln

partner/adviseur Twynstra Gudde Adviseurs en Managers

De zorg in Nederland die geleverd wordt door private partijen is onderhevig aan de Europese mededingingswetgeving. Aan deze Europese wetgeving wordt in Nederland door het toezichtbeleid van NMa, NZa en IGZ invulling aan gegeven. De toezichthouders verklaren keer op keer niet tegen samenwerking en concentraties te zijn maar in de praktijk worden door hen, en ook door de politieke arena, schijnbaar tegenovergestelde signalen gegeven. Boetes, pré-fusietoetsen, herhalingen van uitleg die niet passend wordt ervaren, dreigende adviezen van mededingingsjuristen… Dat levert een verwarrend en bestuurlijk complex spel. Een spel in het fijnmazige netwerk van vele concurrende en samenwerkende zorgverleners. Een netwerk waar duizenden instellingen en beroepsbeoefenaren hun weg zoeken en waar slechts vier landelijke verzekeraars de regie zoeken. Wij doen poging om hier wat lijn in te brengen.

De inhoudelijke agenda Over de inhoudelijke agenda lijken we het in de zorg steeds meer eens te worden: kwaliteit, doelmatigheid en een uitstekende bejegening staan centraal. Zorg dichtbij waar mogelijk en met veel mogelijkheden voor zelfmanagement voor de patiënt/cliënt. Zorg verder weg als dat betere en doelmatigere zorg oplevert. We willen naar zorg die niet zozeer binnen een gebouw wordt geleverd maar door netwerken zonder muren. We willen van aanbod gestuurde zorg naar vraag gestuurde zorg. Om dit ideaal te bereiken is een enorme en langjarige herstructurering van de sector nodig. De herstructurering verloopt vaak organisch, maar soms zijn doorbraken nodig. Of het nu de landelijke organisatie van de kinderoncologische zorg betreft of de verbetering van de perinatale zorg in een regio, een doorbraak kan nodig zijn om verder vooruit te komen. Of het nu gaat over de keuze-informatie voor patiënten of de transparantie van de bekostigingssystematiek.

Is één benadering passend? De NMa hecht erg aan de invloed en keuzevrijheid van de patiënt en heeft voor die ontwikkeling een grote verantwoordelijkheid gelegd bij de verzekeraars. Hierbij ziet de NMa verdergaande concentraties van de resterende vier grote

10


verzekeringspartijen niet als belemmerend. Wat de concentratie van aanbieders betreft is de NMa (samen met de NZa) veel afhoudender. Dan wordt er minutieus gekeken naar patiëntenstromen, reistijden en beschikbare alternatieven. In de grote stedelijke conglomeraties zijn er ook binnen deze context wel kansen voor de wenselijke concentraties ten behoeve van kwaliteitsverbetering en doelmatigheid. Daarentegen is dat in veel landelijke gebieden op basis van het NMa beleid welhaast onmogelijk. Hoe kunnen we ook in Twente, Oost-Groningen, Limburg, West-Noord Holland tot zinvolle organisatie van de zorg komen? Hoe zorgen we ervoor dat ook in de regio’s de zorg niet opgeknipt raakt in partjes, maar als netwerk van uitstekend samenwerkende zorgverleners kan blijven gedijen?

Overgangsregime Bij grote maatschappelijke transities is het van belang dat de overgangsfasen meerjarig worden gefaciliteerd. Dat er een overgangsregime is waarbinnen partijen tot meerjarenafspraken en doelstellingen kunnen komen. Er ontstaat dan een situatie waarbij niet van de éne op de andere dag nieuwe regels worden ingevoerd of juist toch weer gehandhaafd. Een situatie waarbij de spelers ervaring kunnen opdoen in dit nieuwe spel. Dat er een duidelijke inhoudelijke agenda wordt vastgesteld en de tijd wordt geboden aan zorgverleners zelf om daar passende antwoorden op te bedenken.

Naar regionale benaderingen en tranches Zo’n inhoudelijke transitie is goed voor te stellen bij de inrichting van de zorg op regionaal niveau. Welke zorg willen we de komende jaren beter en goedkoper doen? In welke volgorde worden die tranches gecontracteerd? Welke incentives zijn te bedenken om ook in de topzorg te sterven naar betere zorg dan de ‘lage’ gemiddelde normen van de wetenschappelijke verenigingen en om doelmatiger te werken dan de benchmark. Een regionale benadering met tranche-gewijze herordeningen ligt het meest voor de hand. Hierbij is een langjarige eenheid van leiding en regie noodzakelijk , ook als dat concentraties en/of fusies tot gevolg zal hebben. Bijvoorbeeld door in de eerste jaren van een nieuw regionaal perspectief te werken aan de concentratie van hoog-complexe/laagvolume zorg, de SEH’s en de verloskunde. En daarbij de

zorgverleners uit te dagen welke zorg zij zelf al vooruitlopend willen verbeteren op deze nieuwe situatie. Of zoals bijvoorbeeld bij de inrichting van een regionaal ‘straatje’ voor liesbreuken of bij de verplaatsing van de zorg voor chronisch zieken naar de eerste lijn. Al deze veranderingen leveren een ander mededingingskader op. Van statisch naar dynamisch, van historisch en kwantitatief naar toekomstgericht en kwalitatief.

Competitie en concentratie in ander perspectief Bij de regionale en trache-gewijze overgangsregimes ontstaat er een heel nieuw perspectief voor competitie en concentratie. Een perspectief dat niet gebaseerd is op de ‘hijgerigheid’ van de jaarlijkse keuzen van verzekerden, de ‘alles of niets’ aanbestedingen door gemeenten of de alsmaar moeizaam achterlopende bekostigingsafspraken met ziekenhuizen.

Een perspectief om ook de ‘licence to operate’ van verzekeraars regionaal te verankeren. Wellicht door alle verzekerden een stem te geven in regionale zorgcoöperaties die een actieve rol spelen bij de transities (‘one man one vote’)? Een perspectief dat de kansen op kapitaalsverlies (van geld én professionele kwaliteit) verkleint. Een perspectief dat uitdagend is voor alle spelers die initiatief willen nemen om hun kennis in te zetten voor de beste en meest doelmatige zorg. In zo’n perspectief staat de competitie voor de beste en meest doelmatige zorg centraal. Niet de concurrentie en schaalvergroting als machtsvertoon. Een mooie uitdaging voor de strategie denkers bij verzekeraars en zorgaanbieders en een prachtige leerervaring voor de toezichthouders.


11


Mededinging moet aansluiten bij de waarden van zorg O. (Olaf) Suttorp

arts MBA, vice-voorzitter NVZ vereniging van ziekenhuizen & voorzitter Raad van Bestuur Amphia Ziekenhuis

De paradigmatische omslag in het denken over zorg van aanbod- naar vraaggericht gaat niet zonder slag of stoot. In de situatie waarin het zorgsysteem zich beweegt van overheid naar markt spelen twee andere entiteiten een evenzo belangrijke rol: de gemeenschap en de professional. De samenloop van deze vier entiteiten doet zich onder meer wreken waar het de mededinging betreft. Eén van de uitdagingen voor een in de toekomst houdbare en kwalitatief hoogwaardige sector, en voor de praktijk rondom de huidige samenwerking, is dan ook hoe mededinging in het zorglandschap wordt ingericht.

opgeleid verpleegkundige personeel, het realiseren van de beoogde gezondheidswinst voor de inwoners in de regio, etc. etc. Concrete invulling stuit echter op mededingingsproblematiek. Terwijl de maatschappij verwacht van zorgaanbieders dat zij de zorg uit de ‘stuck in the middle’ situatie trekken, kunnen geen concrete stappen gezet worden. Bespiegelingen en het delen van mogelijke visies kunnen het dreigend geheven zwaard van Damocles net ontwijken, wat helaas niet geldt voor daadwerkelijke actie! Onder het huidige mededingingsgesternte komt de praktijk van alle dag geen stap verder.

Sinds de inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) in 2006 kent de zorg naast het algemene ook sectorspecifiek mededingingsrecht. Samenwerking en concurrentie tussen zorgaanbieders staat daarmee onder toezicht van NMa (en NZa) om zodoende kartelvorming, aanmerkelijk marktmacht en misbruik van de economische machtspositie te voorkomen. Van belang in deze is de constatering dat de mededinging gebaseerd is op het functioneren van een ‘markt’ en langs de rationaliteit hiervan wordt ingezet.

Toch dient er – in lijn met het ingezette overheidsbeleid – plaats voor mededinging te zijn. De vraag is echter: hoe?

Waarom wreekt mededinging zich in het spanningsveld tussen overheid, markt, gemeenschap en professional? Eenvoudig gesteld is het zorglandschap te meervoudig om er een eendimensionale kijk op mededinging van toepassing te laten zijn. De zorg is vele malen complexer en vele malen ambivalenter, juist doordat er vier tegengestelde waarden en entiteiten in verenigd zijn. De enkelvoudige ratio achter de huidige mededinging is dan ook op voorhand een belemmering voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het optimaliseren van gezondheidswinst. Deze ratio voldoet simpelweg niet aan de waarden die het zorgstelsel kenmerken, zoals professionaliteit, hoogwaardige kwaliteit en betaalbaarheid en gaat vooral voorbij aan de context waarin de zorg verleend wordt. Een voorbeeld waar wij tegenaan lopen kan een en ander verduidelijken: In de beoogde samenwerking tussen drie zorgaanbieders is voor ieder van hen helder hoe het zorglandschap er in de betreffende regio uit kan zien richting 2020, inclusief de benodigde spreiding en concentratie van taken en functies, keuzes in de locaties van vastgoed, passende inzet van hoog

12


De geschetste ‘mis-fit’ vraagt om een herijking van en herbezinning op de hiërarchie van de zorgwaarden. Maatschappelijk gezien is het immers wrang uit te moeten leggen dat samenwerking tussen zorgaanbieders in een regio geblokkeerd wordt omwille van mogelijke kartelvorming, terwijl de bewezen toename van kwaliteit van de geleverde zorg naar het tweede plan wordt verdreven. Kortom, mededinging moet worden ingericht langs de waarden van zorg en daarmee afstand nemen van het vigerende en eenzijdige marktperspectief. Logischerwijs is de vervolgvraag wat dan de waarden van zorg zijn? Bij deze waarden moet ook tegemoet worden gekomen aan de verwachtingen van de vier entiteiten. Wij, de maatschappij, moeten een waardenkader opstellen waarbij bijvoorbeeld de volgende hiërarchie geldt (1): • Kwaliteit en veiligheid als waarden van de overheid; • Professionele autonomie als waarde van de medisch professional • Marktleiderschap als waarde van de markt. Het bovenstaande waardenkader (2) laat zien dat zaken als kartelvorming en marktmacht ondergeschikt zijn aan kwaliteit en veiligheid en aan professionele autonomie. Anders gezegd, indien samenwerking tussen partijen leidt tot aantoonbare verbetering van kwaliteit en veiligheid, zijn professionele autonomie en marktleiderschap ondergeschikt. Het huidige mededingingskader is daarmee eveneens ondergeschikt.

Voor desbetreffende toezichthoudende organen betekent een en ander een andere invulling van hun eigen functioneren. De IGZ en/of de zorgverzekeraar toetst (toetsen) immers aan normen voor kwaliteit en veiligheid en de professionele autonomie kan door wetenschappelijke verenigingen worden beoordeeld. De rol van de NMa en (in dezen) de NZa is daarmee minder prominent, wat de samenwerkingspraktijk tussen zorgaanbieders vele malen meer daadkracht biedt. In dit kader past de discussie over spreiding en concentratie. Immers, wat te doen indien concentratie in het bovengenoemde praktijkvoorbeeld leidt tot een monopoliepositie? De vraag is of dit een probleem is. Ten minste niet volgens het geschetste waardenkader. Maar ook de wetenschap dat de patiënt bereid is te reizen voor zorg (zeker wanneer deze hoogcomplex is) laat restconcurrentie toe wanneer de geografische afbakening in overeenstemming met de reisbereidheid wordt vergroot naar 45 minuten. Is concurrentie noodzakelijk bij hoogvolume-laagcomplexe zorg? Wij denken van niet. De monopolieposities van de aanbieders in de regio, waar het voorbeeld zich afspeelt, is reeds bestaand: het voorkeursziekenhuis van de patiënt is het dichtstbijzijnde ziekenhuis, zo is gebleken. De idee dat voor dit type zorg concurrentie nodig is, is daarmee vervallen. Weliswaar geldt dan de voorwaarde dat kosten

door de zorgverzekeraar marktconform worden gesteld. Hierin mag immers de monopoliepositie niet tot ongewenste kostenstijgingen leiden. Voordeel is dat deze situatie in lijn is met de wens en (groeiende) positie van de zorgverzekeraars in Nederland. Zo zou de zorgverzekeraar vanuit het oogpunt van ‘gain sharing’ nog beter en effectiever in kunnen kopen gegeven de kenmerken van de regio. Wellicht zou zelfs het verfoeide idee van maatstafconcurrentie – de prijs die het ziekenhuis mag rekenen voor een desbetreffende DBC gebaseerd op de landelijke gemiddelden – ongewenste kostenstijgingen als gevolg van een monopoliepositie voor de hoogvolume-laagcomplexe zorg kunnen voorkomen. Om te voorkomen dat mededinging een blok aan het been van de hervormingen van het zorgstelsel blijft, is het te overwegen om mededinging los te maken van de rationaliteit van de markt. Wil mededinging daadwerkelijk toegevoegde waarde hebben, dient het instrument in lijn gebracht te worden met de waarden van zorg en het Nederlandse zorgstelsel. Het toetsingskader voor mededingingsvraagstukken dient de meervoudigheid van de zorgsector te omarmen en daarmee recht te doen aan de samenwerkingspraktijk waar aanzienlijk veel zorgaanbieders momenteel in verstrikt zijn geraakt. Pas dan kan vanuit mededinging een daadwerkelijk toegevoegde waarde worden geleverd en leidt het adagium spreiding en concentratie zeker tot betere patiëntenzorg. Zorg Innovatie Reis 2012 Zeven van München

13

Gain Sharing Mededinging Experimenteer Ruimte

Experimenteerruimte voor onderzoek en innovatie binnen houdbare zorg in 2020 prof. dr. D.H. (Douwe) Biesma

voorzitter Raad van Bestuur St. Antonius Ziekenhuis

Rondom de vraag ‘Welke hervormingen moeten zijn doorgevoerd om een houdbaar zorgstelsel te waarborgen in 2020?’ zijn in München zeven aanbevelingen gedefinieerd. Eén daarvan is de introductie van financiële experimenteerruimte ten behoeve van innovatieve zorg. Een verstandige samenleving investeert in innovatie. Daarbij valt een aantal zaken op. In toenemende mate wordt verantwoording en transparantie verlangd van deze investeringen. Daarnaast is nog onduidelijk hoe innovatie betaald kan worden na de recente wijziging van het financieringsstelsel. Innovatieve zorg laat zich onderverdelen in procesinnovatie en medisch technologische innovatie. Veelal wordt aangenomen dat vooral veel winst te halen is door procesinnovatie.

Procesinnovatie Procesinnovatie gaat vooral over een betere afstemming in de zorgketen. Integratie van eerste- en tweedelijnszorg, zowel voor de zorg als voor de ondersteunende diensten (laboratoria, apotheek), levert naar verwachting veel mogelijkheden op om de zorgconsumptie te verminderen. Huisartsen kunnen hun generalistische vaardigheden in het ziekenhuis aanwenden, bijvoorbeeld op de SEH of bij de vroege herkenning van kwetsbare ouderen. Medisch specialisten kunnen dan hun kennis delen met gespecialiseerde huisartsen door binnen eerstelijnspraktijken deel te nemen aan spreekuren (de zogenaamde deconcentratie). Naast integratie van eerste- en tweedelijnszorg is substitutie noodzakelijk. Van de tweedelijn naar de eerstelijn, van medisch specialist naar specialistische verpleegkundige, en van zorg in de eerstelijn naar zelfmanagement. Voorwaarde is een verdere ontschotting van de diverse financiële stelsels. Helaas is de praktijk zodanig dat samenwerkingsverbanden tussen huisartsenposten en spoedeisende hulpposten gesloten worden vanwege financieringsproblemen en strikte regelgeving. Onder procesinnovatie valt ook de noodzaak tot opschaling. Langzaam dringt in ons land door dat de kwaliteit van de zorg veelal parallel loopt aan het aantal ingrepen. In eerste instantie zal dit leiden tot beperking van het aantal ziekenhuizen (10-20?) waar complexe ketenzorg (bijvoorbeeld

14


slokdarmresecties en gynaecologische oncologie) mogelijk is. Concentratie van complexe ketenzorg heeft niet alleen kwalitatieve voordelen; dure infrastructuur wordt ook doelmatiger benut. In tweede instantie zullen ook meer frequent voorkomende aandoeningen (bijvoorbeeld heupchirurgie en borstkanker) in meer gespecialiseerde centra behandeld gaan worden. Uiteindelijk zal per ziektebeeld een maximaal aantal behandelcentra vastgesteld dienen te worden. Transparantie rondom uitkomsten van zorg wordt tevens een belangrijk item. Patiënten die bewust willen kiezen voor een ziekenhuis ontdekken al snel dat de informatie om een goede afweging tussen verschillende ziekenhuizen te maken veelal ontbreekt. De invoering van ‘outcome measures’ zorgt voor een objectief systeem om de kwaliteit van Nederlandse ziekenhuizen te meten. Bij de huidige metingen en vergelijkingen wordt voornamelijk gekeken naar processen of het aantal handelingen per jaar. Uit onderzoek blijkt dat het geleverde resultaat veel meer zegt over de kwaliteit van een product of dienst dan de randvoorwaarden of processen. Het formuleren van ‘uitkomstindicatoren’ en het jaarlijks publiceren daarvan (zoals in Zweden al jaren gebruikelijk is) gaat een belangrijke impuls voor de kwaliteit van de zorg opleveren.

Medisch technologische innovatie Voor veel artsen en wetenschappers ligt de grootste uitdaging in de ontwikkeling van nieuwe diagnostiek en nieuwe therapie. Hoewel dit wel eens bestempeld wordt als één van de belangrijkste factoren voor de stijgende kosten van de gezondheidszorg, mag het belang van medisch technologische innovatie niet onderschat worden. Er zal ruimte moeten blijven voor wetenschappelijk onderzoek, vooral ook voor basaal wetenschappelijk onderzoek, waarbij de vertaling naar concrete verbeteringen in de zorg soms enkele jaren op zich laat wachten. Uiteindelijk levert goede gezondheidszorg een belangrijke bijdrage aan de levensverwachting. Zonder goede zorg geen gezonde ouderen, die langer kunnen participeren in het arbeidsproces. Wel mag van de wetenschap verwacht worden dat nieuwe ontwikkelingen ook kritisch geëvalueerd worden voor wat betreft hun bijdrage aan de verbetering van de zorg. Daarnaast is er meer en meer oog voor vraagstukken zoals ‘moet alles, wat kan?’. Goed en verantwoord gebruik

van nieuwe diagnostiek en therapie wordt een belangrijke uitdaging in de komende jaren.

Financiering van innovatieve zorg Procesinnovatie en medisch technologische innovatie zullen gefinancierd moeten worden. De financiering van innovatieve zorg zou kunnen plaatsvinden door een opslag in de DBC/DOT tarieven enerzijds en anderzijds door aanspraak op centrale onderzoeksgelden. Hierbij is financiering voor de verschillende categorieën van innovatieve zorg als volgt mogelijk. Innovatie rondom behandelingen in het A- en B-segment. Binnen het A-segment zullen behandelingen overblijven die betrekking hebben op zeer zeldzame aandoeningen dan wel complexe ketenzorg. Deze zorg vraagt grote en meerjarige investeringen in de infrastructuur. Het A-segment kent hierbij een vaste prijs voor deze behandelingen, omdat randvoorwaarden voor concurrentie zo goed als afwezig zijn. Het B-segment bevat relatief eenvoudige, veelal electieve, behandelingen voor meer frequent voorkomende aandoeningen. In het B-segment stellen ziekenhuizen zelf de prijzen vast, na onderhandeling met de verzekeraars. Binnen het A- en B-segment moet ruimte bestaan voor innovatie bij de

geselecteerde instituten. Deze ruimte zal moeten worden toegewezen aan instellingen en/of consortia op basis van projecten (bijvoorbeeld parkinson en diabetes). Van belang in het toekenningsmodel is de transparantie van het toewijzen en of de uitkomsten van dergelijke experimenten binnen enkele jaren leiden tot een concrete uitrol in Nederland. De financiering van innovatie van ‘nog niet verzekerde zorg’ is nog niet goed geregeld. Het voorstel is om hiervoor een 0-segment te introduceren. Een nieuw in te stellen Innovatiefonds (waarin overheid, zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en wetenschappelijke verenigingen vertegenwoordigd zijn) beoordeelt of nieuwe nog niet verzekerde behandelingen voor tijdelijke financiering via dit 0-segment in aanmerking komen. Uiteindelijk komt deze zorg - bij verdere doorontwikkeling - terecht in het A- of B-segment. Tenslotte. Met deze andere typering van de financiering van innovatieve zorg kunnen ziekenhuizen gezamenlijk, al dan niet in consortia, zich verder profileren op nationaal en Europees niveau.


15


Innovatie door contractering mr. drs. T.W. (Theo) Langejan

voorzitter Raad van Bestuur NZa

In de zorgsector is innovatie van groot belang. Enerzijds bestaat er technologische innovatie die leidt tot duurdere, maar betere zorg. Anderzijds bestaat er innovatie die de zorg goedkoper maakt, al dan niet met betere kwaliteit. In het systeem van centrale besluitvorming wat Nederland kende tot 2006, bepaalde de overheid de inhoud van de contracten tussen zorgaanbieders onderling (bijvoorbeeld tussen ziekenhuizen en medisch specialisten) en tussen verzekeraars en zorgaanbieders. De overheid bepaalde de contracten doordat er door de vaststelling van tarieven, prestaties en budgetten nauwelijks ruimte was voor eigen afwegingen van zorgaanbieders en verzekeraars. Dat was ook consistent met het gegeven dat de overheid ook de prijzen in de zorg vaststelde: als de overheid ergens een prijs voor vaststelt, dan moet ook duidelijk zijn waar die prijs precies betrekking op heeft. Dat systeem leidde tot verstarring en eenheidsworsten. Het is duidelijk dat een systeem met vaste prestaties en vaste prijzen geen recht doet aan de veelzijdigheid en dynamiek in de sector. Het reguleringscontract

16


maakte geen goed onderscheid tussen verschillen in zorgzwaarte en zorgkwaliteit. Doordat zorgzwaarte en kwaliteit niet goed geadresseerd werden door het DBC-systeem ontstond er een prikkel tot patiëntenselectie. Daarnaast bevatte het systeem prikkels tot overproductie. De prestatiebeschrijvingen beloonden voor behandelingen (technologie en inzet), maar niet voor uitkomsten. Goedkopere vormen van zorg waren in dat systeem vaak onrendabel. Daarnaast zorgden de lineaire prijzen voor een prikkel tot overproductie. Immers iedere verrichte prestatie draagt in dat systeem bij aan de dekking van de vaste kosten. In het oude systeem werd innovatie pas mogelijk (en financieel aantrekkelijk) toen de overheid ‘het contract’ aanpaste. Bijvoorbeeld, in iedere DBC werd er per specialisme een vergoeding opgenomen voor de inzet door medisch specialisten. Deze vergoeding was gebaseerd op onderzoeken naar de tijdsbesteding van specialisten op enig moment. Daarmee werd ook de inzet gereguleerd. Het was in dit systeem niet lonend om af te spreken dat de ene specialist minder deed en de andere meer. Ook als dat leidde tot minder zorgkos-

ten. Specialisten konden die ‘efficiëntie’ winst immers niet onderling verdelen. Hoewel de specialisteninzet gereguleerd blijft door het macrobeheersingsmodel dat in 2012 is ingevoerd, is het onder het nieuwe systeem veel eenvoudiger om andere afspraken te maken tussen specialisten onderling en specialisten en het ziekenhuis. In 2006 heeft er een paradigmaverschuiving plaatsgevonden. En sinds dat jaar wordt de bevoegdheid tot het nemen van beslissingen verder gedecentraliseerd. Daartoe worden in toenemende mate prijzen en prestaties gedereguleerd. In plaats van de overheid, bepalen nu zorgaanbieders en zorgverzekeraars in onderhandeling hoe de zorg georganiseerd, geleverd en betaald wordt. Partijen worden gestimuleerd om lokaal te experimenteren met nieuwe contractvormen die de zorg kwalitatief beter en/of efficiënter maken. De onderhandelende partijen leren van fouten in contracten en van elkaar. Door de dynamiek van concurrentie is het de bedoeling dat partijen ‘proefondervindelijk leren’ hoe het meest optimale contract er uit ziet. Sinds 2006 zijn de prijzen in veel zorgsectoren geliberaliseerd. De prijzen in de electieve ziekenhuiszorg, de fysiotherapie, oefentherapie, dieetadvisering, mondzorg, eerstelijns psychologie en in de farmacie zijn in de loop van de tijd vrijgegeven. Behalve voor de electieve ziekenhuiszorg zijn

voor al deze sectoren zogenaamde facultatieve prestaties vastgesteld. Dat betekent dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders zelf kunnen bepalen hoe deze zorg wordt georganiseerd en gedefinieerd. Zodoende kunnen zij samen bepalen welk contract ze hierover willen sluiten. De in het contract afgesproken prestaties worden nog wel vastgesteld door de NZa maar niet meer inhoudelijk door haar beoordeeld. Elke innovatie of elke nieuwe contractvorm komt tot stand in de onderhandeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Concreet betekent het voor een zorgaanbieder dat hij alleen een verzekeraar moet overtuigen om een bepaalde prestatie te contracteren. Of de afgesproken prestatie in het basispakket valt is ter beoordeling aan de verzekeraar. In de ziekenhuiszorg is het ook in het geliberaliseerde segment nog steeds verplicht om de zorgproductie in DBC’s te administreren en te factureren. Dat neemt echter niet weg dat het wel mogelijk is om contracten anders vorm te geven. Er bestaan bijvoorbeeld geen juridische belemmeringen voor afspraken waarbij verzekeraars ziekenhuizen een prijs betalen die afhankelijk is van het geproduceerde volume, geleverde kwaliteit en zorgzwaarte. Er zijn zelfs geen juridische belemmeringen om te komen tot afspraken waarbij het totale bedrag dat een verzekeraar betaalt begrensd is (3).


17


De NZa is voornemens om de totstandkoming van alternatieve contractvormen verder te vereenvoudigen door ook voor het overige deel van het B-segment een facultatieve prestatie in te voeren. Kortom, in de geliberaliseerde segmenten bestaat er reeds veel vrijheid om te experimenteren met contracten. Er kunnen niet-lineaire prijzen worden afgesproken, maar ook prijzen die gebaseerd worden op uitkomsten en die corrigeren voor zorgzwaarte. Daarnaast zijn ook sterk volumebeperkende contracten mogelijk die gebaseerd zijn op betalingen voor een populatie (al dan niet gecorrigeerd voor veranderingen in gezondheidsstatus) of een vaste prijs per patiënt. Hoewel deze systeemwijziging al in 2006 is ingezet, is het gedecentraliseerde systeem pas vanaf 2012 gaan werken. Tot die tijd hadden verzekeraars te weinig prikkels door de ex-post verevening en pas in 2012 zijn grote segmenten zorg voor onderhandeling vrijgegeven. In het gereguleerde A-segment worden de prestaties nog steeds - noodgedwongen- door de overheid vastgesteld. Ook in de nog gereguleerde segmenten kan er winst worden behaald door betere contractering. Om hier ook tot betere contractering te komen is de NZa geïnteresseerd in partijen die willen experimenteren. Het is voorstelbaar dat verzekeraars en verschillende zorgaanbieders willen experimenteren met contracten die

18


nieuwe manieren van zorg zodanig organiseren en bekostigen dat over de traditionele schotten wordt heen gegaan. (Bijvoorbeeld over de eerste- en tweedelijn heen.) De NZa heeft met art. 58 WMG ook de juridische mogelijkheid om dergelijke experimenten mogelijk te maken. Hoewel de NZa in het verleden wel benaderd is door zorgaanbieders over experimenten in de curatieve zorg, heeft de NZa nooit een concreet voorstel mogen ontvangen. De NZa zou dergelijke experimenten toejuichen. De belangrijkste voorwaarde van de NZa is dat partijen de maatschappelijke winst van het experiment verifieerbaar maken. De conclusie is dat het systeem wezenlijk van karakter is veranderd. In de geliberaliseerde segmenten van de markt bepaalt de overheid de contractsvormen niet meer, maar bepalen partijen dat onderling. Dat betekent ook dat zorgaanbieders niet meer de overheid moeten overtuigen van de waarde van bepaalde ideeën, maar de zorgverzekeraars. Dat betekent dat vernieuwing niet eerst door de overheid hoeft te worden goedgekeurd. Zorgaanbieders met een contract kunnen meteen hun vernieuwing in de praktijk brengen. Ook in het gereguleerde segment kan er geëxperimenteerd worden met nieuwe contractvormen, zolang zorgaanbieders en zorgverzekeraars het onderling eens worden. De NZa nodigt zorgverzekeraars en zorgaanbieders uit om concrete voorstellen voor te leggen.

Innovatie & Kwaliteit Zinnige Zorg Ouderenzorg & AWBZ Preventie

UMC’s: innovatie moet Nederland gezond en betaalbaar houden prof. dr. F.C. (Ferry) Breedveld voorzitter Raad van Bestuur Leids Universitair Medisch Centrum drs. E.B. (Elmer) Mulder voorzitter NFU en voorzitter Raad van Bestuur VU Medisch Centrum

‘Hoe zorgen we er met elkaar voor dat de zorg voor iedereen goed, veilig en toegankelijk is - en hoe houden we die zorg ook nog betaalbaar?’ Dat is de belangrijkste vraag waar de nationale en internationale gezondheidszorg voor staat. Die vraag kwam dan ook herhaaldelijk aan de orde tijdens de Zorg innovatie reis 2012. En die vraag moet worden beantwoord. De acht umc’s kunnen en willen daaraan een substantiële bijdrage leveren. Wij zijn daartoe in staat vanwege de brede infrastructuur en de integratie van patiëntenzorg, opleiding en wetenschappelijk onderzoek.

Meer mogelijk, hogere kosten Laten we eerst de context schetsen. Geconstateerd moet worden dat het aantal chronisch zieken toeneemt. Enerzijds door de steeds ouder wordende populatie, maar vooral door de effectiviteit van de behandeling van ziekten die in

de afgelopen decennia enorm is toegenomen. Een grote winst die aan vooraanstaand wetenschappelijk onderzoek te danken is. Daardoor kunnen we ziekten die vroeger veelal dodelijk waren, nu goed behandelen. Het effect is echter wel dat patiënten vaak restverschijnselen houden, chronisch ziek blijven en blijvend behandeling nodig hebben. Dat daar hoge kosten mee gepaard gaan, is vanzelfsprekend. De umc’s zijn ervan overtuigd dat innovatie en wetenschappelijk onderzoek aan de basis staan voor het beperken van de kostentoename in de zorg. Kennis is ten slotte de basis voor alle goede zorg. Er moet - en liefst snel - een omslag komen in het denken over wat met innovatie bereikt moet en kan worden. Om de toenemende kosten van de zorg het hoofd te kunnen bieden moet de focus van innovatie verschuiven naar het verbeteren van behandeling van


19

chronische patiënten. Oftewel, de focus moet gaan liggen op het verbeteren van de kwaliteit van leven en op primaire, secundaire en tertiaire preventie. Ook zal de patiënt zelf een actieve rol moeten gaan spelen bij de verbetering van deze zorg. Hij kan als ervaringsdeskundige als geen ander aangeven op welke wijze de kwaliteit van leven kan verbeteren. Deze aanpak zal gericht moeten zijn op het blijven participeren in maatschappij en arbeid en op het zo efficiënt mogelijk inrichten van de zorg. Op deze wijze kunnen kostenbesparingen gerealiseerd worden. De umc’s kunnen leidend zijn; bij het in gang zetten van de benodigde omslag, maar ook in het innoveren zelf.

Samenwerking Echter, alleen in goede samenwerking kunnen we resultaat boeken. In praktisch opzicht is samenwerking met andere zorgverleners in de keten nodig - samenwerking dus op een regionaal en nationaal speelveld. Samenwerking bijvoorbeeld zoals we die nu kennen in de onderwijs- en opleidingsregio’s (OOR). Andere goede voorbeelden van samenwerking in de regio zijn Medical Delta, het Nationaal Programma Ouderenzorg, de Academische werkplaatsen Public Health en ParkinsonNet. Ook op een internationaal speelveld wordt samenwerking steeds belangrijker. Los van landsgrenzen moet ook een ander soort grenzen worden geslecht: een nog optimalere en natuurlijke aansluiting van het bedrijfsleven en kennisinstellingen is een noodzakelijke voorwaarde voor echte innovatie. De umc’s hebben al veel geïnvesteerd in kennisvalorisatie waardoor ook de samenwerking met bedrijven steeds beter vorm begint te krijgen. Deze samenwerking moet naar een niveau hoger worden gebracht om innovaties uit te ontwikkelen of ze direct toepasbaar te kunnen maken. Om bovenstaande samenwerking te realiseren participeren de umc’s onder andere zeer actief in het Nederlandse top-sectorenbeleid en de agendasetting van de Europese commissie voor onderzoek en innovatie.

20


Zinvolle investering Om blijvend en effectief te kunnen innoveren dient er nog iets te veranderen. Het is nodig en van essentieel belang dat de overheid - en we permitteren ons hier even een zijpaadje naar een politiek statement - zich realiseert dat innovatie en wetenschappelijk onderzoek vragen om investering van geld en van menskracht en alleen kunnen gedijen bij een lange adem en een blik die verder reikt dan korte termijnresultaten. Doorbraken in wetenschappelijk onderzoek zijn vaak bereikt door te durven afwijken van gebaande paden. Als de Nederlandse gezondheidszorg de voorliggende uitdagingen het hoofd wil bieden en haar mondiale wetenschappelijke en innoverende toppositie wil behouden, moeten we ervoor zorgen dat investeren in wetenschappelijk onderzoek en innovatie niet langer wordt beschouwd als een kostenpost, maar als een investering die zich dubbel en dwars terugverdiend. Het Biggaronderzoek van het LUMC laat zien dat investeringen in onderzoek aantoonbaar zinvol zijn voor de Nederlandse (kennis)economie.

Kennismotor Terug naar ons betoog: De umc’s leveren, zoveel mag nu duidelijk zijn, als maatschappelijk valoriserende instellingen een belangrijke bijdrage aan het stimuleren van innovaties en de valorisatie daarvan en daarmee aan de economische en maatschappelijke ontwikkeling en bedrijvigheid in Nederland. De umc’s zullen hun wetenschappelijke agenda’s meer en meer richten op de beantwoording van de vraag waarmee we dit stuk begonnen. De umc’s zullen de kennismotor zijn die ervoor moet zorgen voor dat Nederland gezond aan de gang blijft.

Innovatie & Kwaliteit Zinnige Zorg Ouderenzorg & AWBZ Preventie

Waardegedreven gezondheidszorg leidt tot minder kosten! Naar voorbeeld van de Schönkliniken drs. H.J. (Bert) van der Hoek voorzitter Raad van Bestuur Lentis drs. R.H.M. (Roxanne) Vernimmen voorzitter Raad van Bestuur GGZ Altrecht

De ontmoeting met Schönkliniken was het laatste en een van de beste werkbezoeken tijdens onze studiereis naar Duitsland. Het gesprek begon met een zeer overtuigende presentatie van Jens Deerberg-Witram, een ware Porter adept. Net zoals Porter, gelooft hij dat concurrentie op kwaliteit leidt tot meer gezondheidswinst voor minder euro’s. De Schönkliniken heeft deze visie op de gezondheidszorg concreet vertaald naar de praktijk. Iets waar we in Nederland absoluut nog iets van kunnen leren. De Schönkliniken hebben zich gespecialiseerd in drie aandachtsgebieden (orthopedie, neurologie en psychiatrie) die 80% van hun activiteiten behelzen. Wat betreft de psychiatrie

hebben ze hun focus gelegd op 10 stoornissen. Het credo van de Schönkliniken is dat actief portfolio management, ofwel focussen/ specialiseren, leidt tot grotere aantallen van specifieke behandelingen en tot betere kwaliteit. Je krijgt wat je beloont. Beloon je verrichtingen, dan krijg je verrichtingen. In het verleden is gebleken dat concurrentie op kosten meer medische activiteiten teweegbrengt, met meer kans op iatrogene schade. Dit is een heiloze weg. De centrale doelstelling moet zijn om waardevermeerdering voor de patiënten te creëren:


21

Waarde = gezondheidsuitkomst gedeeld door totale gezondheidszorgkosten. Kwaliteitsverbetering van de gezondheid is de sleutel tot kostenbeheersing en waardeverbetering! Niets is zo duur als slechte kwaliteit. Het resultaat moet gericht zijn op een betere gezondheid van de patiënt zelf, niet op het aantal behandelingen. En goede gezondheid is goedkoper dan slechte gezondheid. De strategische agenda van de Schönkliniken is daarom het creëren van een op waarde gebaseerd gezondheidszorgsysteem. Schönkliniken hebben al de eerste vier stappen van het zes stappen plan geïmplementeerd. 1. Organiseer geïntegreerde praktijk units (IPUs) rond medische klachten. 2. Borg uitkomsten kostenmetingen per patiënt. 3. Integreer zorgactiviteiten tot een keten. 4. Verspreid excellente IPUs over het land (vb TOPggz). 5. Creëer een ICT platform. 6. Maak prijsafspraken voor ketenzorg benadering. Ook hebben de Schönkliniken een meetsysteem van kwaliteitsindicatoren ontwikkeld die voor alle specialisaties geldt en die alle resultaatgebieden dekt. Ze onderscheiden drie resultaatgebieden: 1. bereikte gezondheidstoestand; 2. herstelproces ofwel tijdsduur tot participatie aan samenleving; en 3. duurzaamheid van gezondheid na jaren. Bij 70% van al hun klinisch opgenomen patiënten (8.700 per jaar) zijn in 2010 de volgende percentages van effectmetingen per resultaatgebied behaald: respectievelijk 60%, 30% en 10%. Via de sociale media hopen ze in de nabije toekomst meer gegevens te krijgen over de duurzaamheid van de behandelingen. Ook het proces van kwaliteitsmetingen is opgedeeld in stappen: 1. Specifieke, significante en wetenschappelijke definitie van de indicatoren door expertgroepen. 2. Vastleggen van gestandaardiseerde en dus vergelijkbare documentatie in EPD. 3. Analyse en rapportages die leiden tot interne benchmark en externe publicatie. 4. Het continue verbeteren van de gezondheidszorg door bediscussiëren van resultaten en het opstellen van verbeterplannen door de expertgroepen.

22


De Schönkliniken hebben > 3.300 indicatoren voor 187 medische behandelingen bij > 80.000 patiënten per jaar. Met deze grote databank doet men veel wetenschappelijk onderzoek waarbij één van de uitkomsten aangaf dat speciale afdelingen per stoornis effectiever zijn dan gemengde afdelingen. De medisch manager is de motor achter het kwaliteitssysteem en zorgt dat de resultaten binnen en tussen de klinieken maandelijks op tactisch niveau worden besproken. Omdat 96% van de patiënten de lijsten van alle resultaatgebieden invult, krijgen ook de patiënten maandelijks feedback over de effectmetingen. Bij de invoering van de kwaliteitsmetingen hebben de Schönkliniken inmiddels geleerd dat je beter langzaam en zorgvuldig kan starten en de ‘winnaars’ in het zonnetje moet zetten! Niet alleen zijn de behandelingen verbeterd, maar ook zijn de gezondheidskosten gedaald. Resultaten van voor en na de behandeling (2 jaar) leveren een zeer positief beeld op. De kosten van ambulante zorg van psychiatrische en somatische patiënten daalden met 25% respectievelijk 36%. De kosten voor de klinische zorg voor dezelfde categorieën van patiënten daalden met 37% en 28%. Tenslotte daalden de verzuimdagen met respectievelijk 28% en 23%. De Schönkliniken zijn een zeer inspirerend voorbeeld van hoe systematische effectmeting, de behandelingen verbetert, de kwaliteit verhoogt en de zorgkosten reduceert. Met de Routine Outcome Metingen (ROM) in de GGz in Nederland zijn we op de goede weg. We kunnen daardoor de kwaliteit van onze zorg systematisch verbeteren. Maar vooral zijn we in staat de toegevoegde waarde van de GGz zowel op individueel als maatschappelijk niveau te bewijzen. En dat is voor de GGz van levensbelang.

Innovatie & kwaliteit Zinnige Zorg Ouderenzorg & AWBZ Preventie

Zinnige zorg: onzinnige kosten in de laatste levensfase zijn te vermijden dr. F.H. (Frank) Bosch internist/intensivist en voorzitter Nederlandse Internisten Vereniging prof. dr. M.M. (Marcel) Levi internist en voorzitter Raad van Bestuur AMC drs. M.J.J. (Marith) Rebel-Volp huisarts en voorzitter Vereniging Nederlandse Vrouwelijke Artsen

Veel kosten in de gezondheidszorg worden uitgegeven in de laatste levensfase van een patiënt. Vaak niet zinvol en dus onnodig, betogen de medici Frank Bosch, Marith Rebel-Volp en Marcel Levi. Veel geld wordt in de gezondheidszorg uitgegeven in de laatste fase van het leven. Populair gezegd: sterven is duur. Uit onderzoek blijkt: ongeveer 20.000 tot 50.000 euro per patiënt, ongeveer 12 procent van alle kosten die in de loop van het leven aan gezondheidszorg uitgegeven worden. Nu spreekt voor zich dat kosten die gemaakt worden met het doel het leven te behouden of de kwaliteit van leven te verbeteren in principe terecht gemaakt worden. En ook al heeft dat geen succes, dan nog is de intentie voldoende rechtvaardiging. Zo worden nogal wat kosten in de zorg gemaakt op de afdeling intensive care of op de afdeling oncologie. In geval van overlijden zijn dat dus hoge kosten die in het laatste levensjaar gemaakt worden.

Er is op dit moment geen sluitend communicatiesysteem om dit soort vrijwel dagelijkse situaties te voorkomen. In deze gevallen wordt met de huisarts en de familie overlegd, en soms zal dit leiden tot het staken van de behandeling en het overlijden van de patiënt, maar als de familie het moeilijk vindt een beslissing te nemen kan het IC-verblijf nog dagen worden verlengd. Ingewikkelder wordt het als een ernstig zieke patiënt met een slechte levensverwachting de keuze krijgt voorgelegd of er nog een aanvullende behandeling moet plaatsvinden, zoals een operatie of chemotherapie. De patiënt zal vragen wat het hem oplevert en in veel gevallen zal dat verlenging van het leven zijn, soms met enkele maanden maar soms maar met enkele weken. Voor mensen in nood is dat vaak

Indien het verblijf op de intensive care leidt tot een herstel, dan zijn die kosten als het ware een investering voor gewonnen levensjaren. Een van de grote problemen anno 2012 is dat bij het begin van de ziekte moeilijk te bepalen is voor wie de behandeling zinvol zal zijn en voor wie niet. Bij veel medische professionals bestaat de indruk dat nogal wat medische interventies aan het eind van het leven ongewenst en weinig zinvol zijn. Het duidelijkst is dit bij het starten van behandelingen bij patiënten die helemaal niet behandeld willen worden. Een praktijkvoorbeeld: een patiënt met veel chronische aandoeningen is al jaren bij de huisarts bekend met zijn wens om niet gereanimeerd te worden en niet aan de kunstmatige beademing te willen. Hij raakt op straat onwel, wordt met spoed naar het ziekenhuis gebracht, alwaar hij een hart- en ademstilstand ontwikkelt. Onbekend met zijn uitdrukkelijke wens wordt de patiënt in het ziekenhuis gereanimeerd, opgenomen op de Intensive Care (ICU) en beademd. Exact het scenario dat hij niet wenste: gedocumenteerd en al bij de huisarts, maar niet bekend bij de hulpverleners in het ziekenhuis. Zorg Innovatie Reis 2012 Zeven van München

23

toch de moeite waard. Aan de nadelen van de therapie (zoals mogelijke complicaties, pijn, infecties of ongemak) zullen de meeste patiënten voorbij gaan, vaak omdat ze dit niet willen horen, maar nog vaker omdat ze er geen beeld bij hebben. Illustratief is het voorbeeld van mensen met een matige gezondheidstoestand aan wie wordt gevraagd of ze in geval van een hartstilstand willen worden gereanimeerd. De overgrote meerderheid die dit wil, slinkt tot vrijwel nul als vervolgens een kort filmpje wordt getoond van een reanimatie en de toestand waarin een patiënt zich daarna bevindt. Natuurlijk zal hemodialyse bij een hoogbejaarde patiënt de nierinsufficiëntie bestrijden en overlijden aan nierfalen voorkomen, maar de patiënt voelt zich tijdens de behandeling allerbelabberdst, zal achteruit gaan in conditie, afvallen en is ook nog eens heel erg veel tijd kwijt aan de behandeling, terwijl hij achteraf zijn tijd liever had willen besteden aan het doen van zinnige en plezierige dingen met familie en vrienden toen hij zich nog goed voelde, ook al was dat aanzienlijk kortere tijd geweest. Een precies geïnformeerde patiënt zal dus mogelijk anders beslissen en afzien van zulke behandeling aan het einde van het leven. Hoewel het duidelijk is dat de beslissing in alle gevallen uiteindelijk geheel bij de patiënt dient te liggen, zal de dokter hier een essentiële raadsman zijn. De arts

24


kan de patiënt helpen met een evenwichtige afweging en hem of haar een krachtig advies geven, wat er ook op kan neerkomen dat nadere behandeling weinig voordeel en veel narigheid kan opleveren. Als dit heel duidelijk is, kan de arts er zelfs voor kiezen een behandeling niet eens aan te bieden, of wel als theoretische mogelijkheid te noemen maar daar direct aan toe te voegen dat deze optie voor de patiënt echt geen verantwoord idee is. Bij een goede vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt zal een dergelijk advies doorslaggevend zijn. Het is van het grootste belang dat de arts daarbij altijd heel duidelijk maakt aan de patiënt dat hij adviseert in het belang van de patiënt en dat het afzien van intensieve behandeling niet betekent dat de patiënt in de steek wordt gelaten. Goede ondersteunende behandeling in de laatste fase van het leven behoort tot uitstekende medische zorg en is van de grootste betekenis voor de patiënt en zijn/haar familie, en overigens dikwijls ook zeer bevredigend voor de medische hulpverlener. In onze hedendaagse maatschappij is sterven moeilijk en mensen hebben een drive te willen strijden tegen ziekte en de dood. Hoe vaak lees je niet in overlijdensadvertenties waarderend gesteld dat de overledene ‘tot het laatst heeft gevochten’, ook op de website van het KWF komen de woorden ‘strijd’ en ‘fight’ regelmatig voor.


Een dokter die helder en realistisch is, kan de patiënt en zijn/haar familie duidelijk maken dat strijden natuurlijk goed en belangrijk is, maar niet zinvol in een wedstrijd die je al hebt verloren. Moet voor een werkelijk minimale kans op succes het overgrote deel van de patiënten ‘boeten’ met een voor hen zinloze en dikwijls wel heel belastende behandeling? Er zijn talloze voorbeelden van mensen die intensieve therapie aan zich voorbij lieten gaan en de laatste periode hebben besteed om met familie nog die ene reis te maken of met goede vrienden nog die lang gewenste activiteit uit te voeren, eventueel met ondersteunende maatregelen van de arts. Achteraf is dat voor veel patiënten en nabestaanden een zeer veel meer bevredigende periode dan een ongelijke strijd die met veel ellende gepaard gaat.

Zoals uit dit betoog blijkt staan de kosten bij medische keuzen als deze in eerste instantie niet centraal. Dat kan ook helemaal niet in de spreekkamer. Maar in het gesprek tussen patiënt en arts over eventuele intensieve therapie bij gevorderde aandoeningen horen vertrouwen in het beste advies van de arts aan de patiënt en de kwaliteit van het resterende leven voorop te staan. Interessant genoeg zal dat bij velen terecht leiden tot grote terughoudendheid, en dat kan de gezondheidszorg uiteindelijk veel zinloze kosten besparen. Minder kosten, een beter leven en een betere zorg zijn heel goed mogelijk. Als arts en patiënt maar tijdig en zorgvuldig in gesprek gaan en hun afspraken vastleggen in het Elektronisch Patiënten Dossier.

De toekomst van de AWBZ drs. M.J. (Martin) van Rijn

voorzitter Executive Commitee PGGM

Een bezoek aan Duitsland is ook vanuit het oogpunt van de gevolgen van vergrijzing interessant. Met name vanwege de verschillen met Nederland waar het gaat om de keuzes met betrekking tot de houdbaarheid van uitgaven voor langdurige zorg. Uit onderstaande grafiek blijkt dat het hoog tijd wordt om na te denken over die houdbaarheid.

Als de ontwikkelingen doorzetten zal de huidige AWBZpremie van 12,15% meer dan verdubbeld zijn in 2060. In 2010 was het aandeel van de ouderenzorg 65% (bijna 16 miljard) van de totale AWBZ uitgaven. Dit aandeel neemt de komende decennia toe tot 80%.

0


25

We werken dus nu al een dag in de week voor ons pensioen en bij ongewijzigd beleid komt daar dus een dag in de week bij voor onze ouderenzorg. De houdbaarheidsproblemen met betrekking tot de ouderenzorg worden nog eens versterkt doordat het niet alleen om een financieel probleem gaat. In tijden van economische crisis wordt het al jaren sluimerende probleem op de arbeidsmarkt versluierd, maar we hebben in Nederland te maken met een dreigend groot tekort aan arbeidskrachten in de zorg. Er zijn verschillende hervormingsrichtingen denkbaar om de houdbaarheid van de uitgaven voor ouderenzorg te vergroten. 1. De Duitse oplossing: kinderen zorgen meer voor hun ouders en/of betalen mee aan de ouderenzorg van hun ouders. 2. De bezuinigingsoplossing: een versobering van de oude renzorg dan wel het verhogen van de eigen bijdragen. 3. De spaaroplossing: vrijwillig sparen voor de eigen oude renzorg, al dan niet in combinatie met pensioen. 4. De systeemoplossing: verplicht of vrijwillig collectief sparen voor pensioen met een kapitaaldekking à la de pensioenen.

26


Het is de vraag of de ‘Duitse’ oplossing in Nederland voet aan de grond krijgt; zowel vanuit sociaalpsychologisch perspectief (we zijn het niet gewend) als vanuit een oogpunt van woonkwaliteit (kleiner, minder ruimte) lijken de kansen voor de eerste oplossing niet zo groot. Optie 2 is een sluipende ‘verelendung’: de onhoudbaarheid van de AWBZ uitgaven gaat leiden tot steeds meer bezuinigingen die de kwaliteit van de zorg onder druk zet en het met name voor de lagere inkomensgroepen moeilijk maakt. Optie 3 en 4 betekent dat mensen veel eerder dan nu moeten gaan anticiperen op hun eigen ouderenzorg. Dat vereist inzicht en overzicht in de eigen financiële toekomst. Alleen al uit de pensioendiscussie blijkt dat hier nog een wereld te winnen is. Het wordt dus hoog tijd om (toekomstig) pensioen, sparen, het al dan niet beschikbare vermogen in het eigen huis en de noodzakelijke/verwachte uitgaven aan ouderenzorg in onderlinge samenhang te gaan zien: optie 3 en 4. Alleen dan zijn we met de toekomst van de AWBZ bezig.


Hervormen AWBZ: het mes snijdt aan twee kanten dr. C.B. (Bas) Leerink

lid Raad van Bestuur Menzis

De AWBZ moet hervormd worden. De spagaat tussen enerzijds de toegang tot deze verzekering via steeds meer bureaucratische indicatiestelling, en anderzijds de continue budgettaire druk, leidt tot onhoudbare situaties. Wij beloven burgers langdurige zorg, maar leveren daar het geld niet bij. Dat kan niet meer lang goed gaan. Daarom in dit betoog een voorstel om de AWBZ te beperken tot de aller-ernstigste categorieën patiënten, daarbinnen de uitvoering drastisch te vereenvoudigen, en dat zo te doen dat het mes aan twee kanten snijdt. Zowel kosten beheersen binnen de AWBZ, als ook binnen de Zorgverzekeringswet. De AWBZ wordt nu gebruikt door ouderen, door lichamelijk, zintuiglijk en/of verstandelijk gehandicapte mensen, en door een categorie mensen die langdurig op de GGZ is aangewezen. Mijn voorstel is de AWBZ te beperken tot lichamelijk, zintuiglijk en/of verstandelijk gehandicapte mensen en eventueel nog een groep patiënten die langdurig is aangewezen op de GGZ. Iedereen in Nederland is het er over eens dat we deze

mensen fatsoenlijk en met waardigheid moeten verzorgen. Laten we dat dan ook doen, en het ook eenvoudig regelen. Geen 32 zorgkantoren, Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en Centraal Administratiekantoor (CAK), maar de indicatiestelling en uitvoering leggen bij bestaande structuren zoals bijvoorbeeld de centrumgemeenten. Anders ligt dat bij de ouderenzorg. Hiervoor geldt dat we de al aangekondigde maatregelen moeten afmaken, zoals het scheiden van wonen en zorg, het overhevelen van begeleiding naar de gemeenten, en het overhevelen van de revalidatiezorg naar de zorgverzekeringswet. Daarna kan de overgebleven zorg worden ondergebracht in de Zorgverzekeringswet. Niet alleen omdat dat nodig is voor de beheersing van de kosten in de AWBZ, maar ook omdat dit enorm kan bijdragen aan de beheersing van de kosten in de Zorgverzekeringswet. Het mes dat aan twee kanten snijdt. In mijn optiek is in de ouderenzorg de verbinding met de curatieve zorg groot waardoor er meerwaarde is te behalen Zorg Innovatie Reis 2012 Zeven van München

27

als langdurige en curatieve ouderenzorg in één financieel systeem is ondergebracht. Experimenten die wij in de provincie Groningen hebben gedaan met het UMCG en Espria laten zien dat ouderenzorg prima is in te passen in de eerstelijnszorg. Dat in de eerstelijn ook de verbinding met de gemeentelijke voorzieningen beter gemaakt kan worden. De meerwaarde daarvan voor met name de kwetsbare ouderen is heel groot, en het bespaart ook nog geld. De gebruikers van ouderenzorg in de AWBZ zijn namelijk ook grootgebruikers van curatieve zorg. Wij denken dat er ongeveer € 200 tot € 300 per oudere per jaar te besparen is op de curatieve zorguitgaven, zonder dat daar extra AWBZ budget voor nodig is. Dat geldt ook voor veel mensen die nu in een verzorgingshuis wonen. Sleutelwoord hier is dat de zorg voor deze kwetsbare ouderen gericht moet zijn op hun welbevinden, en niet alleen op hun gezondheid. Een richting die vanuit de geriatrische wetenschap voluit wordt ondersteund.

Dan kan ook deze zorg naar de zorgverzekeringswet. De verbinding tussen de verpleeghuizen (toekomstige geriatrische expertisecentra) en de kennis in de (universitaire) ziekenhuizen kan dan ook beter gemaakt worden.

Circa 50.000 ouderen wonen in een verpleeghuis waarvan een deel op een revalidatie-afdeling. De revalidatiezorg wordt in 2013 al ondergebracht bij de Zorgverzekeringswet. De overige ouderen zijn vooral kwetsbare ouderen op zeer gevorderde leeftijd met Alzheimer. De sector zelf, en ook ik, stellen voor dat deze verpleeghuizen zich omvormen tot geriatrische expertisecentra. Centra met een totale zorgketen die zich gaat richten op het maximaal efficiënt organiseren van de zorg met de best mogelijke uitkomsten.

Het is belangrijk dat de aanspraken op ouderenzorg in de zorgverzekeringswet tot strikt het medische domein beperkt worden. Dat maakt de weg vrij voor de burger om, als hij meer wil, dat zelf te regelen. En marktpartijen zoals (zorg) verzekeraars, banken, pensioenfondsen en innovatieve zorgverleners kunnen hem daarbij helpen. Dit vraagt natuurlijk wel om een zekere overgangstermijn, en mogelijk ook een aantal vangnetregelingen. Maar als we de tering naar de nering willen zetten, gaat dat natuurlijk ergens pijn doen.

Wat is het voordeel van het overhevelen van de ouderenzorg naar de zorgverzekeringswet? Het grootste voordeel van de overheveling is dat de grote hoeveelheid curatieve zorg voor deze ouderen wordt terug gedrongen, die niets bijdraagt aan hun welbevinden. Anders gezegd, door extra inzet van de wijkverpleegkundige en de specialist ouderengeneeskunde, zal er minder vaak een beroep worden gedaan op zorg in ziekenhuizen. Ook zal de overheveling positieve effecten hebben op het organiseren en opzetten van nieuwe diensten en instrumenten voor bijvoorbeeld mantelzorgers. Immers de baten daarvan komen dan ook via de zorgverzekeraar direct bij de premiebetaler terug.

Preventie in de Nederlandse gezondheidszorg drs. P.H.E.M. (Pieter) de Kort

voorzitter Raad van Bestuur Rivas Zorggroep

Al enige tijd is het onderwerp preventie als middel om kosten voor de gezondheidszorg te beperken weer actueel. Gelet op de opgave om de kosten en de benodigde menskracht in de komende decennia naar beneden bij te stellen, vestigen velen weer hoop op preventie. Voortdurend vinden er studies plaats over, of en hoeveel preventie bij kan dragen aan kostenreductie. Zo zijn er onlangs weer studies verschenen van het RIVM, ZonMw en het UMCG over de effecten van preventie. Daarbij wordt dan meestal uitgegaan van algemene preventieve maatregelen en de effecten daarvan op de totale kosten van gezondheidszorg. Uit de studies blijkt dat in het ongunstigste geval preventie niet leidt tot kostenreductie en in de meest gunstige studies tot een besparing van 6-10%.

28


Kosteneffecten van preventie zijn ingewikkeld en multiinterpretabel. Iedereen kent daarbij de voorbeelden van de rokende en drinkende gezonde mens die op zijn 65e een fatale hartaanval krijgt en zonder kosten overlijdt versus de oppassende, gezond levende mens die 88 jaar wordt, waarvan de laatste levensfase met chronische ziekten en verblijf in intramurale voorzieningen, veel gezondheidszorg kost. Wat is nu het meest effectief en hoe waarderen we kwaliteitsjaren (Quality Adjusted Life Years, QALY’s)? Over het algemeen is men het wel eens over twee zaken: (1) gerichte, geïndiceerde preventie is zeker kosteneffectief en (2) de gewenste gedragsverandering bij mensen om te komen tot een gezondere levensstijl is moeilijk te realiseren.


Wij waren het er bij onze innovatiereis naar München over eens dat preventie ‘één van de zeven van München’ moet zijn, omdat preventie in ieder geval leidt tot een langer, gelukkiger leven en in het ongunstigste geval niet duurder is. Deze discussie moet niet alleen een debat tussen economen en gevoed door (uitsluitend) economen zijn. Het gaat tenslotte om waardetoevoeging (Porter, ‘Redefining health care’, 2006) aan het leven. Als we de effectiviteit van de gezondheidszorg definiëren als de mate waarin de zorg bijdraagt aan het langer en gelukkiger leven en niet alleen als het maar (steeds beter) blijven behandelen terwijl het al te laat is, staat het investeren in preventie buiten discussie en gaan we het gewoon doen. Belangrijke uitdaging in preventie is naast de eerder genoemde moeilijk bereikbare gedragsverandering van individuen, de keuze van de preventieonderwerpen. Vooral het fenomeen dat de bevolkingsgroepen met lagere opleiding,

ontwikkeling en inkomen, de zogenaamd lage sociaal economische status (SES), gemiddeld 15 tot 20 minder levensjaren hebben, dwingt tot actie. Bij Rivas in Gorinchem steken we met onze partners in De Gezonde Regio beperkte financiële middelen in acties die leiden tot meer gezondheid voor de burgers. Wij voelen ons hierbij gesteund door het advies van de RvZ, ‘van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag’. Parallel aan de preventie acties onderzoeken we de wetenschappelijke basis en de effecten van onze acties. Let wel: parallel en niet nadat eerst onomstotelijk bewijs geleverd is, omdat we weten dat alle preventie effectief is. Laten we dus voor Nederland goede prikkels inbouwen in de afspraken tussen verzekeraars en zorgaanbieders om te zorgen dat we meer voorkómen en minder hoeven te genezen, het kan in het huidige systeem!

Preventie vergt een integrale aanpak en hoge prioriteit mr. M.J.M. (Margo) Weerts directeur De Hart & Vaatgroep W. (Wilna) Wind directeur Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie

Steeds weer laten onderzoeken zien dat Nederlanders in grote meerderheid gezondheid en gezondheidszorg van groot belang vinden. Ook vindt men het belangrijk dat het ouder worden gepaard gaat met een goede kwaliteit van leven. Een toenemend aantal mensen met een chronische ziekte of aandoening vindt het belangrijk dat men goed leert omgaan met de ziekte, om zo lang en goed mogelijk te kunnen deelnemen aan de samenleving. Tegelijk weten we dat 80% van chronische ziekten door ongezonde leefstijl wordt veroorzaakt, tegenover 20% als gevolg van erfelijke componenten. Ongezond gedrag leidt tot een verlaging van die gezonde levensverwachting die we allemaal zo graag willen. Nederland raakt met gezondheid internationaal achterop. Leefden we in 1960 nog op één na het langst van alle Europeanen, nu is Nederland naar de middenmoot gezakt. De belangrijkste oorzaken daarvan zijn welvaartziekten en ongezond gedrag. Preventie, dat is het sleutelbegrip bij deze problematiek. Het gaat bij preventie niet alleen om het voorkómen dat mensen ziek worden, maar ook om te bevorderen dat mensen fysiek,

mentaal en sociaal zo optimaal mogelijk blijven functioneren met hun ziekte. Daarom is het volgens de NPCF noodzakelijk dat preventiemaatregelen zich richten op álle mensen en ingebed worden in het dagelijks leven van zowel consument als patiënt. De (chronische) patiënt moet geholpen worden om zijn leefstijl aan te passen, en tegelijkertijd moet de consument niet in de verleiding worden gebracht tot ongezond gedrag. Obstakels en drempels voor gezond leven moeten zowel op collectief als op individueel niveau bestreden worden. Willen we werkelijke veranderingen tot stand brengen, dan vergt dit volgens de NPCF een integrale aanpak die grote prioriteit krijgt, waarin gemeenten, scholen, gezondheids- en welzijnsorganisaties, verenigingen, supermarkten, onderwijs en kerken een rol hebben. En samenwerken op wijkniveau in de eerstelijn. Het zou daarbij goed zijn als deze sectoren, of de medewerkers van deze sectoren, te belonen. Bijvoorbeeld doordat ze een deel van de gezondheidswinst die zij weten te realiseren mogen herinvesteren in hun wijk, hun praktijk, hun sportvoorziening, etc.


29

Daarbij is het van belang dat de preventiemaatregelen aansluiten bij de leefwereld van de consument of de patiënt. Het is een voorwaarde dat preventiemaatregelen gemakkelijk inpasbaar zijn in het leven van alledag. Want investeren in je gezondheid, het aanpassen van je leefstijl, is moeilijk en niet altijd leuk. Je moet afzien van aangeleerde gewoonten. Dat vraagt veel van mensen. Patiëntenorganisaties kunnen hierbij faciliteren en suggesties aanreiken. Voorbeelden zijn het organiseren van kookworkshops over zoutloos koken voor hartfalenpatiënten, dansmiddagen voor COPD-patienten, of salsalessen voor Parkinson patiënten. Een opgeheven vinger en ‘jij moet’ werkt niet. Maar wel: stimuleren in plaats van stigmatiseren, steunen in plaats van straffen, en verleiden in plaats van verplichten. De gezonde keus gemakkelijk(er) maken zou hier ook onder verstaan kunnen worden. Dus niet zes glimmende liften in de aankomsthal van een kantoorpand, en een donker trappenhuis om de hoek maar andersom: een aantrekkelijke en goed zichtbare trap en de lift verder uit het zicht. En waarom

30


zie ik uit mijn raam dat er al maanden gewerkt wordt aan een kruispunt dat fietsers en voetgangers afschrikt en wordt ingericht op de doorstroming van auto’s en bussen. Om een andere leefstijl na te streven en vol te houden is het cruciaal dat er iets beters, aantrekkelijkers of leukers in de plaats komt van het ongezonde gedrag. Als het gaat om preventie moeten we dus naar een geïntegreerde aanpak, zoveel als mogelijk gepersonaliseerd en positief. Daarbij is het nodig dat zorgprofessionals zich in hun opleiding gaan voorbereiden op hun rol als coach en begeleider, en dat een bredere groep van professionals en soms vrijwilligers ingeschakeld kunnen worden die beter geëquipeerd zijn voor deze taak. Het vereist een cultuuromslag in het zorgaanbod én in de samenwerking met de patiënt. Preventie op maat dus, gebaseerd op zelfmanagement en ondersteuning. En dat verdient een plek hoog op de agenda. Tot slot zal patiënt en consument er zelf van overtuigd moeten raken dat een gezonde leefstijl in zijn eigen belang is.

Verwijzingen (1)

De waarden behorende tot de rationaliteit van de gemeenschap laten we hier buiten beschouwing. Het betreft immers waarden die direct betrekking hebben op het zorgverleningsproces en minder op de organisatiegraad van de ziekenhuizen. (2) Vanzelfsprekend is een volledige kader van waarden vele malen complexer. (3) Zie voor een juridische analyse van verschillende contractvormen onder DOT http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/ziekenhuiszorg/actueel.

Bezochte bedrijven Allianz Private Krankenversicherungs-AG (APKV) AOK Bayern - Die Gesundheitskasse Bayerischer Hausärtze Verband Bayerisches Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit BMW Cerbomed Gesundheitsnetz QuE Nürnberg Imaging Science Institute Kassenärztliche Vereinigung Bayerns

Klinikum der Universität München Klinikum Ingolstadt Medical Valley Nurnberg Oberender & Partners Rhön Kliniken München Pasing und Perlach Schön Kliniken Siemens Städtisches Klinikum München Unternehmen Gesundheit Oberpfalz-Mitte UGOM

Zorg Innovatie Reis 2012 Dit rapport is een neerslag van de zeven aanbevelingen die geformuleerd zijn tijdens de zorg innovatie reis naar München. In januari 2012 ging voor de zesde maal een groep bestuurders uit de curatieve zorg een paar dagen met elkaar op reis en in debat om buiten hun gebruikelijke kaders te discussiëren over de toekomst van de Nederlandse zorg. De jaarlijkse Zorg Innovatie Reis dient als een inspiratiebron, een kader voor onderling debat, dialoog en denken over de toekomst van de zorg in Nederland. Gedurende de reis in januari 2012 heeft de delegatie in drie dagen achttien instellingen en organisaties in de regio Bavaria ontmoet die ons lieten meekijken in hun ontwikkelingen, uitdagingen en oplossingen. Daarnaast hebben er onder leiding van de delegatieleiders drie uitgebreide inhoudelijke debatten plaatsgevonden over de hervormingen die nodig zijn om ook in 2020 financieel houdbaar en kwalitatieve zorg te hebben. De discussie zal verder gaan tijdens de jaarlijkse reünie en tijdens de volgende reis in januari 2013, want het verbeteren van de gezondheidszorg is een continue proces. Zorg Innovatie Reis 2012 Zeven van München

31

Coincide BV brengt mensen samen to coincide to occupy the same relative position to happen at the same time or during the same period to agree exactly, as in opinion

BV De Zorg Innovatie Reis komt voort uit de vele innovatie-, netwerken studiereizen die Dorrit Gruijters en Coincide sinds 2003 initiëren. Zo stonden in de afgelopen jaren onder andere Brazilië, Canada, China, Duitsland, Ierland, India, Japan, Rusland, Spanje, Turkije, Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Zweden op het programma. Met haar pragmatische en strategische aanpak creëert Coincide unieke concepten, op de kruising van vernieuwing en kennisuitwisseling. Alle projecten zijn inhoudelijk op topniveau waarbij de bedrijfsbezoeken diepgaand zijn voorbereid. Dorrit T.M. Gruijters, directeur van Coincide, startte haar carrière bij Reed Elsevier in Nederland. Ze vervolgde haar carrière in het buitenland, eerst als Manager Noord-Amerika voor het Nederlands Congres Bureau en daarna als PR Manager voor JFK International Airport en als Country Manager voor World Online International. In 2001 startte zij haar eerste onderneming, Do it Management. Na enkele jaren als managing partner bij innovatie consultancy InterimIC, continueerde Dorrit haar initiatieven onder Coincide BV.

32


Maatwerk voor opdrachtgevers Naast eigen initiatieven verzorgt Coincide reizen en/of evenementen in opdracht van bedrijven, verenigingen en overheden. Centraal staat de ontwikkeling van een optimaal bezoekprogramma afgestemd op de wensen en interesses van de opdrachtgever. De opdrachten kunnen variëren van een studiereis voor een sectorale vereniging, een handelsreis, of een beleidsreis waar verschillende actoren in participeren. Naast het inhoudelijke programma verzorgt Coincide ook de logistieke aspecten en communiceert met de deelnemers over hun specifieke wensen. Alles is mogelijk! Met u kijken we naar uw wensen en verzorgen wij een geheel project of een onderdeel daarvan.

[email protected] +31-20-6768217

Gezondheid van burgers: investeren in zorg loont! Samen concurreren? Hein Abeln Mededinging moet aansluiten bij de waarden van zorg

Recommend Documents