GETRAPTE ZORG VOOR PERSONEN MET DEPRESSIE IN DE CENTRA GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

Kapucijnenvoer 35 3000 Leuven +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.be/lucas

GETRAPTE ZORG VOOR PERSONEN MET DEPRESSIE IN DE CENTRA GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

ANALYSE, EVALUATIE EN OPTIMALISERING VAN HET ZORGAANBOD

Onderzoeksrapport juli 2007

Stefanie Everaert Gert Scheerder Iris De Coster Prof. dr. Chantal Van Audenhove

Leuven Juli 2007

Colofon

Opdrachtgever Inge Vervotte, Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Leden van de denkgroep ‘getrapte zorg in de CGG’ CGG Largo: CGG Prisma: José De Brouwere Marc Berkers Regine Claeys Rik Houttekier Dirk Vangeel Isabelle Torricelli Lily De Borger Martine Soetaert Monique Vandeputte CGG Mandel en Leie: Jan Van Speybroeck Katrien De Vogelaere Peter Deruyck Karen De Waele Diane Gennez

CGG Noord-West Vlaanderen Frank Schillewaert Filip Desmit

Wetenschappelijk medewerkers Stefanie Everaert, licentiaat in de psychologie Gert Scheerder, licentiaat in de psychologie Iris De Coster, licentiaat in de psychologie Administratieve medewerkers Lut Van Hoof Sabine Vanden Bossche Onderzoeksleiding Prof. dr. Chantal Van Audenhove, Coördinator LUCAS

Inhoud

Inleiding Hoofdstuk 1 Wetenschappelijke kennis over de diagnostiek en de behandeling van depressie 1. De definiëring van een goede zorg voor personen met depressie in het CGG 2. Doeltreffende interventieprogramma’s om de aanpak van depressie te optimaliseren 3. “Getrapte zorg” en zorgprogramma’s: begripsafbakening 4. Het methodisch en systematisch handelen van de hulpverlener 5. De inhoud van het zorgaanbod voor personen met depressie in de CGG 6. Specifieke doelgroepen: jongeren en ouderen

9

11 11 12 14 16 17 54

Hoofdstuk 2 Opzet en verloop van het actie-onderzoek 1. Onderzoeksvragen 2. De keuze voor de regio West-Vlaanderen als pilootregio 3. De methodiek van het actie-onderzoek 4. Gegevensverzameling 5. Actie: evaluatie van de resultaten 6. Optimalisering van het zorgaanbod 7. De evaluatie van het project

89 89 91 93 93 98 99 101

Hoofdstuk 3 De doelgroep 1. Wat is de doelgroep patiënten met depressie van het CGG? 2. Neemt het CGG een detectiefunctie op? 3. Conclusies betreffende de huidige doelgroep van het CGG. 4. Discussie 5. Speerpunt

105 105 106 110 110 112

Hoofdstuk 4 De diagnostiek van depressie en de inschatting van suïciderisico 1. Hoe verloopt de diagnostiek in het CGG? 2. Hoe systematisch wordt het suïciderisico ingeschat? 3. Conclusies in verband met de huidge praktijk van diagnostiek in het CGG 4. Discussie 5. Speerpunten

115 115 133 147 148 156

Hoofdstuk 5 De indicatiestelling 1. Hoe verloopt de indicatiestelling in het CGG? 2. Discussie 3. Speerpunt

161 161 180 182

Hoofdstuk 6 Het behandelaanbod 1. Wat is het behandelaanbod voor patiënten met depressie in het CGG? 2. Discussie 3. Speerpunt

185 185 201 204

Hoofdstuk 7 De samenwerking met externen 1. Hoe verloopt de samenwerking met andere zorgpartners bij depressie? 2. Discussie 3. Speerpunt

207 207 213 215

Hoofdstuk 8 De samenwerking in het team 1. Hoe verloopt de samenwerking in het multidisciplinair team? 2. Discussie 3. Speerpunt

219 219 223 225

Hoofdstuk 9 De kwaliteit van de dossiers 1. Wat is de kwaliteit van de dossiervorming? 2. Discussie 3. Speerpunt

229 229 232 234

Hoofdstuk 10 Privacy en Expressed Emotion 1. Wordt de privacy van de patiënt voldoende beschermd en uiten de hulpverleners een attitude die gekenmerkt is door positiviteit, empathie en echtheid naar de patiënten toe? 2. Discussie 3. Speerpunt

6

237

237 238 238

Hoofdstuk 11 Doelgroep jongeren 1. De doelgroep van jongeren met een depressie 2. De duur van de begeleiding 3. De intensiteit van de begeleiding 4. De primaire aanmeldingsklachten 5. De intake 6. De diagnostiek 7. De indicatiestelling 8. Het behandelaanbod 9. De samenwerking met andere zorgpartners 10. De inschatting van het suïciderisico bij jongeren met depressie 11. Discussie op de denknamiddag over de kinderen en jongeren 12. Specifieke speerpunten voor de doelgroep jongeren

241 241 243 244 244 246 249 255 256 264 265 266 279

Hoofdstuk 12: Doelgroep ouderen 1. Discussie 2. Speerpunten voor de doelgroep ouderen

281 281 283

Hoofdstuk 13: De optimalisering van het zorgaanbod en de evaluatie van de veranderprocessen 1. CGG De Branding 2. CGG De Spiegel 3. CGG De Bron 4. CGG De Reflectie

285 285 297 310 319

Besluiten, nabeschouwingen en aanbevelingen 1. De feiten 2. Verbetertrajecten 3. Kritische nabeschouwingen 4. Beleidsaanbevelingen

327 327 330 333 340

Referenties

343

7

8

Inleiding Depressie komt vaak voor in Vlaanderen. Tot 14% van de bevolking ontwikkelt ooit in zijn leven een depressieve stoornis (De Coster, Scheerder & Van Audenhove, 2006b; Truyers, Aertgeerts & Buntinx, 2005). Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval. Het risico dat iemand die depressief is ooit suïcide pleegt, bedraagt 6 tot 15%. Omgekeerd vindt men bij suïcidale patiënten heel vaak een depressief beeld en meer bepaald een hoge mate van hopeloosheid (De Coster et al., 2006b; Hegerl, Althaus, Schmidtke & Niklewski, 2006; Vlaamse overheid, 2006). Gezien de ernstige gevolgen van depressie op persoonlijk en maatschappelijk vlak, is preventie van cruciaal belang. Uit onderzoek blijkt echter dat depressie vaak niet als dusdanig gediagnosticeerd en herkend wordt door professionele hulpverleners. Slechts 10% van de depressieve patiënten krijgt een adequate behandeling, terwijl de meerderheid succesvol zou kunnen behandeld worden met medicatie en gesprekstherapie. (Andrews et. al, 2004; De Coster et. al, 2006b; Joo et. al; 2005; Kessing et. al, 2006; Unützer et. al, 2006; Valenstein et. al, 1999). De Vlaamse overheid (2006) erkent dit maatschappelijk probleem en stelt de preventie van zelfdoding en depressie voorop in de zesde gezondheidsdoelstelling, namelijk “De sterfte door zelfdoding moet tegen 2010 verminderd zijn met 8% ten opzichte van 2000.” Het ‘Vlaams netwerk tegen Depressie’, een samenwerkingsverband tussen verschillende sectoren van de gezondheidszorg, werd opgericht om de krachten te bundelen en versnippering van initiatieven tegen te gaan. Op basis van wetenschappelijke evidentie en bestaande initiatieven in Vlaanderen werd een actieplan (2006 – 2010) ontwikkeld. In het kader van dit actieplan organiseerde de Vlaamse overheid onder impuls van minister Vervotte een actie-onderzoek om het zorgaanbod voor personen met depressie te optimaliseren. Het actie-onderzoek vond plaats in de West-Vlaamse Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) in de periode van 1 juli 2005 tot 30 juni 2007. De Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) zijn tweedelijnsvoorzieningen die op een multidisciplinaire wijze ambulante geestelijke gezondheidszorg verlenen aan personen met psychische problemen. De basisequipe bestaat uit maatschappelijk assistenten, klinisch psychologen en psychiaters. De doelstelling van dit actie-onderzoek is om het zorgaanbod voor personen met depressie te optimaliseren door de principes van ‘getrapte zorg’ of ‘stepped-care’ in de CGG te introduceren. De stepped-care aanpak heeft zijn succes bewezen in voorgaande projecten betreffende de aanpak van depressie, waaronder ‘Tussen de lijnen’ (De Coster, Van Audenhove, Van den Ameele & Goetinck, 2002; 2003) en ‘Stepped-care’ (De Coster, Declercq & Van Audenhove, 2005). De CGG vervullen een belangrijke rol om een wetenschappelijk verantwoord zorgaanbod

Inleiding

voor personen met depressie uit te bouwen. Als tweedelijnsvoorziening bezetten de CGG immers een sleutelpositie binnen het zorgnetwerk voor personen met een depressie. Het huidige zorgaanbod voor personen met een depressie in de ambulante geestelijke gezondheidszorg verloopt nog niet volgens deze wetenschappelijke principes. Zowel uit internationaal als uit Vlaams onderzoek blijkt dat de samenwerking tussen de zorgpartners in een zorgnetwerk van eerste, tweede en derdelijnsvoorzieningen niet altijd even vlot verloopt (Grimshaw et. al, 2006; Meeuwissen & van Weeghel, 2003a; Van Looy, 2000; Verhaak et. al, 2003) en dat het ambulante zorgaanbod niet altijd even wetenschappelijk onderbouwd is (Beenackers,1999b; Van Looy, 2000; Van Bokkem & van der Velde, 2002). De optimalisering van het zorgaanbod voor personen met depressie in het CGG, wordt beschreven voor 3 doelgroepen: volwassenen, jongeren en ouderen. Hoofdstuk 1 is een literatuuroverzicht, toegespitst op de wetenschappelijke richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van depressie voor de drie doelgroepen. Op basis van dit literatuuroverzicht worden in hoofdstuk 2 de onderzoeksvragen geformuleerd en wordt het opzet en het verloop van het actie-onderzoek beschreven. In de hoofdstukken 3 tot 12 komen de onderzoeksresultaten met betrekking tot de verschillende fasen in het zorgaanbod voor de drie doelgroepen aan bod. In de hoofstukken 13 en 14 tenslotte wordt ingegaan op de implementatie en de evaluatie van de verbeterpistes in de CGG.

10

Hoofdstuk 1: Wetenschappelijke kennis over de diagnostiek en de behandeling van depressie

De hoofddoelstelling van het project ‘getrapte zorg’ is de optimalisering van het zorgaanbod voor personen met een depressie. De kernvraag is dus wat een wetenschappelijk verantwoord zorgaanbod voor personen met een depressie in het CGG inhoudt. Om deze vraag te beantwoorden, wordt eerst verduidelijkt wat we onder ‘een depressie’ en een ‘wetenschappelijk verantwoord of evidence-based zorgaanbod’ verstaan (paragraaf 1). Daarna volgt een korte beschrijving van doeltreffende interventieprogramma’s voor de aanpak van depressie in de praktijk (paragraaf 2) en schetsen we twee invalshoeken betreffende de zorg voor patiënten met een depressie in het CGG: getrapte zorg en de zorgprogramma’s voor depressie (paragraaf 3). Beide invalshoeken sluiten aan bij een evidence-based perspectief wat betreft de klemtoon op het methodisch en systematisch handelen van de hulpverlener. In paragraaf 4 wordt hier kort op ingegaan. De inhoud van een optimaal wetenschappelijk verantwoord zorgaanbod van personen met een depressie in het CGG vanuit de drie geschetste invalshoeken – de evidence-based richtlijnen, getrapte zorg en zorgprogramma’s – komt in paragraaf 5 aan bod. In paragraaf 6 tenslotte, wordt ingegaan op een aantal specifieke overwegingen voor de doelgroepen jongeren en ouderen.

1

De definiëring van een goede zorg voor personen met depressie in het CGG

De focus op unipolaire depressies ‘Depressie’ is een vlag die vele ladingen dekt en in de literatuur worden verschillende depressietypes omschreven. ‘Depressie’ wordt in dit onderzoek geoperationaliseerd aan de hand van de DSM-IV diagnose. De DSM-IV wordt beschouwd als het beste diagnostische classificatiesysteem voor wetenschappelijk onderzoek in de Belgische geestelijke gezondheidszorg en de CGG registreren voor elke patiënt de DSM-IV diagnostiek in het elektronische systeem ‘Arcade’ (Braeckevelt, De Kind, Verlinden & Ceulemans, 2005). In de DSM-IV (APA, 2001) is een depressie gedefinieerd als een klinische stoornis met als kernsymptomen een sombere, gedaalde stemming en het verlies aan interesse of plezier. Het gaat dus niet om subklinische vormen, zoals ‘depressiviteit’ of ‘een dipje’ (APA, 2001). Binnen de klinische depressies kan een belangrijk onderscheid gemaakt worden tussen unipolaire en bipolaire depressies. De klemtoon in het huidig onderzoek ligt op unipolaire

Hoofdstuk 1

depressies. Unipolaire depressies kunnen in twee groepen worden onderverdeeld. Ten eerste zijn er de depressieve stoornissen waarbij voldaan wordt aan de DSM-IV criteria voor een depressieve episode: de majeure depressies. Ten tweede zijn er de stoornissen waarbij niet voldaan wordt aan deze criteria: de dysthyme stoornis en de groep depressie ‘niet anders omschreven’. Verder kunnen de twee groepen unipolaire depressies nog onderscheiden worden in verschillende depressiestypes op basis van verschillende kenmerken. In de bespreking van de diagnostiek van depressie gaan we hier verder op in (APA, 2001; Nolen & Koerselman, 2000). De focus op evidence-based care Wat is ‘een wetenschappelijk verantwoord zorgaanbod’? Waaruit bestaat het ideale zorgaanbod voor een persoon met een depressie in het CGG? De wetenschappelijke, evidence-based richtlijnen over de aanpak van depressie bieden een antwoord op deze vraag (Andrews et. al, 2004; Beekman, 2006). Binnen de klinische context van de tweedelijns-CGG moet de waarde van deze richtlijnen evenwel genuanceerd worden. Een knelpunt is dat de typische patiënt die zich in het CGG aanmeldt met depressieve klachten, niet overeenstemt met de patiëntengroep die doorgaans deelneemt aan het wetenschappelijk onderzoek. Wetenschappelijke richtlijnen zijn hoofdzakelijk gebaseerd op onderzoek met patiënten met een enkelvoudige diagnose depressie op de as I van de DSM-IV zonder comorbide problematiek, terwijl dit type patiënt in de klinische praktijk van het CGG zelden voorkomt (Leijssen, 2003; Vandeveire, 2006; Raes, 2007). Bovendien wordt de kwaliteit van het zorgaanbod mee bepaald door een aantal eerder subjectieve factoren (patiënt- en therapeutkenmerken, de kwaliteit van de therapeutische relatie, enz.) en het samenspel tussen deze factoren (Aarsse, van de Brink & Koeter, 2006; Beenackers, 2003; Leijssen, 2003; Smeijsters, 2006; Vandeveire, 2006). In het huidig onderzoek houden we rekening met de bovenstaande bedenkingen en streven we naar een integratieve visie op evidence-based care, waarbij de wetenschappelijke kennis, de professionele expertise, het patiëntenperspectief en de waarden en missie van de organisatie geïntegreerd worden in een kwalitatief zorgaanbod voor de patiënt.

2

Doeltreffende interventieprogramma’s om de aanpak van depressie te optimaliseren

Interventieprogramma’s die hun doeltreffendheid op het vlak van de preventie van depressie en suïcide bewezen hebben, zijn de Gotlandstudies (Rutz, 2001) en de Nüremberg Alliance Against Depression (Althaus & Hegerl, 2003).

12

Wetenschappelijke kennis over de diagnostiek en de behandeling van depressie

In de Gotlandstudies (Rutz, 2001) daalde het aantal suïcides en pogingen met 60% en werd depressie beter gedetecteerd en behandeld door huisartsen na een intense navorming. Deze effecten vervaagden evenwel na verloop van tijd. De Nüremberg Alliance Against Depression bouwde verder op de bevindingen uit de Gotlandstudies, maar werkte een benadering op vier sporen uit, die wel leidde tot langduriger effecten. Het project werd positief geëvalueerd en uitgebreid naar andere Europese regio’s, waaronder Vlaanderen. Dit Europees interventieprogramma, de European Alliance Against Depression (EAAD) startte in 2004 en loopt nog tot 2008 (Hegerl et. al, 2006). Het EAAD-project wordt voor Vlaanderen gecoördineerd door LUCAS en werd opgestart in de regio’s Brugge en Ieper, met als doel de optimalisering van de aanpak van depressie en de reductie van het aantal suïcides en suïcidepogingen. De acties en de evaluatie ervan verlopen volgens een gemeenschappelijk inhoudelijk kader en een gemeenschappelijke methodologie in de verschillende deelnemende regio’s. Het inhoudelijk kader (zie figuur 1) bepaalt dat interventies worden opgezet op vier verschillende sporen, naar analogie met het pilootproject in Nüremberg. Deze vier interventiesporen zijn: 1. de deskundigheidsbevordering van huisartsen 2. de deskundigheidsbevordering van sleutelfiguren 3. de informatie naar de algemene bevolking 4. de ondersteuning van de patiënten

Figuur 1: EAAD, werking op vier sporen

Werking op vier sporen 2. Deskundigheidsbevordering van sleutelfiguren

1. Deskundigheidsbevordering van huisartsen

Stepped Carebenadering

3. Informatie naar algemene bevolking

4. Ondersteuning van patiënten

=> Synergetisch effect

13

Hoofdstuk 1

Het project ‘getrapte zorg in de CGG’ maakt deel uit van het EAAD-project en spitst zich toe op interventies op twee van de vier sporen, namelijk de optimalisering van de samenwerking met de huisartsen (spoor 1) en de deskundigheidsbevordering van de CGGmedewerkers (spoor 2).

3 “Getrapte zorg” en zorgprogramma’s: begripsafbakening Getrapte zorg Getrapte zorg staat voor een weloverwogen inzet van de behandelcapaciteit, waarbij interventies gerangschikt worden naar intensiteit over verschillende settings heen. In functie van de kenmerken van de patiënt, kiest men voor de minst intensieve en minst restrictieve behandeling. Dit betekent minimale zorg waar mogelijk en maximale zorg waar nodig (Meeuwissen & Donker, 2004; Meeuwissen & van Weeghel, 2003a). Het streefdoel is een gedeelde zorg op maat van de patiënt, waarbij niet automatisch uitgegaan wordt van het maximale aanbod. Getrapte zorg bevordert de autonomie van patiënt en vermijdt zorgafhankelijkheid (Bower & Gilbody, 2005; Meeuwissen & Donker, 2004; Tiemens, Hutschemaekers & Kaasenbrood, 2004). Getrapte zorg kan op verschillende niveaus begrepen en nagestreefd worden: op het niveau van het zorgnetwerk (macroniveau), de hulpverleningsinstantie (mesoniveau) en de patiënt-hulpverlenerrelatie (microniveau). Wat het macroniveau betreft, heeft het CGG als 2e lijnssetting een sleutelpositie in het volledige zorgnetwerk. Op mesoniveau moet het CGG de organisatorische randvoorwaarden scheppen om getrapte zorg te bieden aan de patiënt, uitgaande van een rangorde van interventies. Op het microniveau impliceert getrapte zorg een methodisch en systematisch handelen van de hulpverlener in overleg met de patiënt. Hierbij worden de interventies geleidelijk aan geïntensiveerd en afgestemd op de noden van de patiënt, door samen doelen voorop te stellen en te evalueren tot het gewenste resultaat bereikt is. De finale doelstelling is ruimer dan symptoomreductie, de patiënt- en behandelcontext wordt eveneens in rekening gebracht. Zorgprogramma’s Een zorgprogramma is een samenhangend hulpaanbod (diagnostiek, behandeling, begeleiding), een soort leidraad van wat ‘goede zorg’ is voor een omschreven doelgroep (Van Wamel et. al, 2005). Het kan beschouwd worden als een inhoudelijke concretisering van getrapte zorg op macroniveau. De zorgprogramma’s zijn zowel consensus- als evidence-based en sluiten dus aan bij de visie op evidence-based care. De doelgroepomschrijving in de zorgprogramma’s voor personen met een depressie is

14


ruimer dan de DSM-IV diagnose depressie. Er wordt ook rekening gehouden met de comorbiditeit, het beloop, de persoonlijkheid, het niveau van functioneren, de hulpvraag van de patiënt en de demografische kenmerken. Bovendien is de doelstelling van het zorgprogramma ruimer dan symptoomreductie. Ze omvat eveneens de bevordering van de kwaliteit van het leven, het sociaal functioneren, enz. Centraal staat een methodische, efficiënte en transparante werkwijze over verschillende settings heen (De Coster et. al, 2006a; Meeuwissen en van Weeghel, 2003a; Tinnemans et. al, 2004; Van Wamel et .al, 2005). Verschilpunten en raakvlakken In onderstaande tabel worden schematisch de raakpunten en verschillen tussen de eivdence-based richtlijnen, getrapte zorg en zorgprogramma’s aangegeven. Tabel 1: Verschilpunten en raakvlakken tussen de basisperspectieven Verschilpunten en raakvlakken Doelgroep

Evidence-based richtlijnen Patiënten met depressie

Niveau van hulpverlening

Focus op de individuele hulpverlener

Doelen

Symptoomreductie

Rol binnen ‘evidence-based care’

Noodzakelijke kennisbron naast de praktijkkennis en het patiëntenperspectief

Visie op diagnostiek en indicatiestelling

Verschillende visies: Richtlijnen vanuit stepped-care (getrapte zorg) en matched-care (= uitgebreide diagnostiek om de meest geschikte behandeling te indiceren)

Getrapte zorg

Zorgprogramma’s

Patiënten met depressie binnen een patiënt- en behandelcontext Focus op de individuele hulpverlener binnen een samenwerkingsverband: o.a. collegiale consultatie

Patiënten met depressie binnen een patiënt- en behandelcontext Focus ligt minder op de individuele hulpverlener. Modules en activiteiten uitgewerkt over verschillende settings heen, namelijk een zorgnetwerk voor een doelgroep in een bepaalde regio

Autonomie van de patiënt bevorderen, zorgafhankelijkheid en maximaliseren van de zorg vermijden. Doelen van de behandeling worden in overleg met de patiënt bepaald. Getrapte zorg als wetenschappelijke beslissingsondersteuning voor de professionele hulpverlener en de patiënt Stepped-care: Op basis van de basisdiagnostiek snel indiceren voor de behandeling, verdiepende diagnostiek op basis van behandelresultaten Periodieke evaluatiemomenten na vooraf afgesproken behandelfasen

Symptoomreductie; bevordering van de kwaliteit van het leven, het sociaal functioneren, ….

Evidence-based en consensusbased, minder aandacht voor het patiëntenperspectief (niet op niveau hulpverlener-patiënt) Stepped-care: Op basis van de basisdiagnostiek snel indiceren voor de behandeling, verdiepende diagnostiek op basis van behandelresultaten Periodieke evaluatiemomenten na vooraf afgesproken behandelfasen

15

Hoofdstuk 1

Bronnen: (American Psychiatric Association, 2000; Health Evidence Network, 2005; National Institute for Clinical Excellence, 2004; National Institute for Mental Health in England, 2003; Meeuwissen & Donker, 2004; Meeuwissen en van Weeghel, 2003a; Möller & Henkler, 2005; Tinnemans et. al, 2004; Van Wamel et. al, 2005)

Een belangrijk raakvlak tussen de drie perspectieven op een goede aanpak van depressie is de klemtoon op een methodische, systematische en transparante werkwijze van de hulpverlener. In de volgende paragrafen wordt deze systematische en methodische werkwijze geconcretiseerd en op basis van bovenstaande invalshoeken inhoudelijk ingevuld met betrekking tot het zorgaanbod voor personen met een depressie in het CGG.

4

Het methodisch en systematisch handelen van de hulpverlener

Methodisch handelen is een essentiële voorwaarde voor een professioneel zorgaanbod in de geestelijke gezondheidzorg. Dit houdt in dat hypotheses gevormd en getoetst worden, doelen en prioriteiten vooropgesteld worden, methodes om doelen te bereiken bepaald worden en op geregelde tijdstippen geëvalueerd wordt of de doelen bereikt zijn. Een optimaal methodisch beslissingsproces kent een cyclisch verloop van de aanmelding tot het einde van de behandeling, waarbij de diagnostische cyclus deel uitmaakt van de klinische cyclus (De Bruyn, 1995; De Bruyn et. al, 2006). De Bruyn en collega’s (2006) omschrijven een methodische diagnostiek van depressie aan de hand van de volgende vijf basisvragen: 1. 2. 3. 4. 5.

Onderkenning: Wat is er aan de hand? Verklaring: Wat zijn de uitlokkende/onderhoudende factoren? Predictie: Hoe zal het probleem verder ontwikkelen? Indicatie: Hoe zal men het probleem aanpakken De evaluatie: Heeft de interventie effect gehad?

De evaluatie met de patiënt is van cruciaal belang binnen een methodische werkwijze, Meeuwissen en van Weeghel (2003a, p.48) specificeren de periodieke evaluatiemomenten die binnen een methodische aanpak van depressie vereist zijn, als volgt: -

16

Bij de aanvang van de behandeling (indicatiestelling) Na vastgestelde behandelfases of volgens het behandelprotocol Na het bereiken van (sub)doelstellingen in het behandelplan Zo frequent als nodig op geleide van het behandelverloop Bij wijzigingen in de situatie van de patiënt Bij afsluiten van de behandeling


Het behandelplan vormt de neerslag van de methodische werkwijze, in het hoofdstuk over het behandelaanbod, beschrijven we de criteria voor een degelijk behandelplan in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, ontwikkeld door Beenackers (1999a, 1999b, 2000, 2003).

5

De inhoud van het zorgaanbod voor personen met depressie in het CGG

Het zorgaanbod voor personen met depressie beschrijven we aan de hand van de volgende fasen: -

De detectie van depressie (5.1) De assessment van depressie, waaronder de inschatting van het suïciderisico (5.2) De classificerende diagnostiek van depressie (5.3) De ernstevaluatie van depressie (5.4) De verklarende en therapiegerichte diagnostiek van depressie (5.5) De indicatiestelling (5.6) Het behandelaanbod (5.7) De evaluatie (5.8)

Afhankelijk van de patiënt- en behandelcontext, hoeven in de praktijk niet alle fasen volledig doorlopen te worden. Sommige fasen worden meermaals doorlopen binnen de methodische cyclus. In een laatste punt (5.9) beschrijven we de positie van het CGG als tweedelijnsdienst om een zorgnetwerk tussen de lijnen uit te bouwen. 5.1 De detectie van depressie Alvorens in te gaan op de wetenschappelijke richtlijnen met betrekking tot de detectie van depressie (punt 5.1.2), schetsen we kort in welke mate detectie een taak is van de CGG (punt 5.1.1). 5.1.1

Detectie: een taak van de CGG?

Depressie detecteren betekent bewust en gevoelig zijn voor mogelijke symptomen of signalen die kunnen wijzen op depressie. Detecteren betekent dus “opmerken”, beslissen dat er aandacht nodig is voor bepaalde (al dan niet expliciet geuite) klachten (Van Audenhove et. al, 2007, p. 22).

17

Hoofdstuk 1

In feite is detectie geen taak van het CGG maar van de eerste lijnshulpverleners (huisarts, CAW). Patiënten met depressie zouden vanuit de eerste lijn verwezen moeten worden naar het tweedelijns-CGG dat een specialistisch hulpaanbod biedt. Toch zal het CGG bij sommige aanmeldingen met een andere pathologie als primaire aanmeldingsklacht, de depressie detecteren. Daarom wordt in het volgende punt ingegaan op de wetenschappelijke richtlijnen voor de detectie van depressie. 5.1.2

De wetenschappelijke richtlijnen voor de detectie van depressie

Om depressie te detecteren is een goede kennis van de mogelijke symptomen of signalen vereist (Jenner et. al, 1995, p. 13): Algemeen: moeheid; vage, niet specifieke klachten; onbegrepen, langer bestaande pijn Maag/darm: veranderende eetlust, niet specifieke buikklachten Neurologisch: hoofdpijn Psychisch: angstig, gespannen, prikkelbaar, geagiteerd geen plezier kunnen hebben, verlies aan interesse apathie, futloos, lusteloos, niet meer aankunnen, traagheid somber, gedeprimeerd niet kunnen concentreren piekeren, tobben, besluiteloosheid schuldig voelen, gevoel tekort te schieten, niet verder willen leven slaapproblemen, geen zin in vrijen een verliesgebeurtenis in het recente verleden van de persoon. Een verliesgebeurtenis kan zich situeren op het vlak van gezondheid, relaties, werk, vrijheid, ... werkverzuim

Het National Institute for Clinical Excellence (2004, p. 6) en het National Institute for Mental Health in England (2003, p. 40) raden aan om bij risicogroepen, zoals patiënten met voorgaande depressies, met ernstige fysieke ziektes, met een belangrijke levensgebeurtenis, met een verleden van misbruik en met andere psychische gezondheidsproblemen, zoals dementie, minimum de volgende twee screeningsvragen te stellen: - Heeft u gedurende de laatste maand depressieve gevoelens of gevoelens van neerslachtigheid of hopeloosheid ervaren? - Heeft u gedurende de laatste maand minder plezier of interesse om dingen te doen?

Indien de patiënt op beide vragen ontkennend antwoordt, zijn er geen aanwijzingen voor een depressie. Aanvullend kunnen screeningsinstrumenten gehanteerd worden, om het klinischdiagnostisch oordeel te ondersteunen. In de intakefase, kan het zinvol zijn om de patiënt een vragenlijst mee te geven die hij vooraf of na het eerste gesprek invult. Te denken valt aan vragenlijsten over de biografie of familieanamnese. Dit kan worden uitgebreid met

18


zelfinvulinstrumenten zoals de SCL-90, betreffende de ernst van de symptomen en persoonlijkheidstrekken. In de literatuur (Beekman & De Beurs, 2004; Evers et. al, 2000; Meeuwissen & van Weeghel, 2003a; Nolen & Dingemans, 2004; RIZIV, 2006) worden voor de detectie van depressie, de volgende (Nederlandstalige) screeningsinstrumenten aangeraden: Zelfinvulvragenlijsten patiënt - De Beck Depression Inventory (BDI) - Symptom Checklist (SCL-90) - General Health Questionnaire (GHQ) - De Zung Zelfbeoordelingsschaal voor Depressie (Zung’s SDS) - De Hopkins Symptoms Checklist (HSCL) - Centrum voor Epidemiologisch Onderzoek naar Depressie (CES-D) - De Depressieschaal (DEPS) - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) - De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Screeningslijsten voor de hulpverlener (algemeen) - Depressieherkenningsschaal (DHS) Screeningslijsten specifiek voor de huisarts - INSTEL–screen (INterventieSTudieELijn) - Goldberg-screen-depressieschaal

5.2 De assessment van depressie en de inschatting van het suïciderisico Zoals reeds aangeven bij de vergelijking tussen de basisperspectieven, zijn er binnen de literatuur verschillende visies op ‘goede assessment of diagnostiek’ van depressie. Een minderheid is voorstander om in de eerste fase uitgebreid te diagnosticeren en op basis hiervan de meest geschikte behandeling te indiceren (matched care). Een nadeel van deze benadering is dat het vaak leidt tot ‘overbehandeling’, doordat de huidige wetenschappelijke stand van zaken te beperkt is om voorafgaand aan de behandeling al met zekerheid een bewezen effectieve patiënt-behandelcombinatie te kiezen. Meer en meer stemmen gaan op voor de getrapte zorg of stepped-care benadering, waarbij geanticipeerd wordt op overbehandeling. Binnen de stepped-care benadering bestaat de assessment van depressie uit een basisdiagnostiek (detectie en classificatie) voor alle patiënten en een aanvullende diagnostiek voor patiënten bij wie tijdens de behandeling blijkt dat dit geïndiceerd is. Vanuit de getrapte zorg benadering is een uitgebreide assessment en diagnostiek voor de start van de behandeling niet voor alle patiënten met depressie geïndiceerd. De meeste patiënten worden vanuit de eerste lijn naar het CGG verwezen voor een specialistisch hulpaanbod. De specialistische diagnostiek in het CGG mag zich niet beperken tot de detectie en de classificatie, maar omvat eveneens de systematische inschatting van het suïcideriscio en de verklarende diagnostiek van depressie. Het is echter niet noodzakelijk dat de verklarende diagnostiek voor de start van de behandeling plaats vindt, de verklarende hypothesen worden eveneens gedurende de behandeling gegenereerd en

19

Hoofdstuk 1

getoetst. In wat volgt concretiseren we een goede assessment van depressie in het CGG. Bij een aanmelding in het CGG, dient de CGG-medewerker in de eerste intakegesprekken, zowel de hulpvraag van de patiënt als de aanvraag van de verwijzer te analyseren. Bij elke aanmelding, is er dus minimaal een contactname met de verwijzer. Vaak stemmen de vragen van de patiënt, de verwijzer en de hulpverlener niet overeen. De intaker probeert deze vragen zo sterk mogelijk op mekaar af te stemmen. In een eerste stap probeert de intaker van het CGG, een antwoord te vinden op de onderkenningsvraag (wat zijn de problemen, wat lukt er en wat loopt er mis?) op basis van een assessment. In de praktijk lopen de vijf basisvragen van De Bruyn et al. (2006) echter vaak door mekaar (zie p. 15). De assessment bestaat uit de inventarisatie en de beschrijving van het probleemgedrag en van de sterktes en de veerkracht van de patiënt en zijn omgeving. Er is sprake van een autoanamnese. Wanneer de patiënt hier zelf niet toe in staat is of als meer informatie nodig geacht wordt om een volledig beeld te krijgen van de situatie, is een hetero-anamnese relevant. Hierbij worden het beeld of de klachten nagevraagd bij belangrijke anderen. In wat volgt beschrijven we deze inventarisatie, specifiek bij een vermoeden van depressie. Volgens de evidence-based richtlijnen (APA, 2000; National Institute for Mental Health in England, 2003) moet de hulpverlener bij de assessment van depressie de volgende factoren bevragen of onderzoeken met behulp van diagnostische instrumenten: -

De algemene psychiatrische voorgeschiedenis (waaronder symptomen van manie, psychose) en de voorgeschiedenis van depressieve stoornissen De aard, ernst en duur van de huidige episode en de aanwezigheid van een crisis De hulpverleningsgeschiedenis, waaronder huidige behandelingen en respons op vorige behandelingen De algemene medische geschiedenis en een overzicht van de medicatie van de patiënt De persoonlijke geschiedenis (psychische ontwikkeling, reactie op transities in levensfasen en belangrijke levensgebeurtenissen) Psychische problemen in de familiegeschiedenis Beperkingen in het functioneren en het premorbide niveau van functioneren Beschikbare sociale steun Sociale problemen (familieruzies, financiële problemen, werkloosheid) Alcohol en druggebruik Onderzoek naar de mentale status Fysiek onderzoek

Wanneer er een vermoeden is van depressie, dient de CGG-medewerker het risico op suïcide in te schatten. Deze inschatting vormt een onderdeel van de predictievraag van De Bruyn et. al. (2006), namelijk: ‘Hoe zullen de problemen zich in de toekomst ontwikkelen?’ De kans op suïcide bepaalt mee het behandelvoorstel (bijvoorbeeld crisisinterventie, opname, ambulante behandeling, ...).

20


Volgens de American Psychiatric Association (2000, p. 7) dient naast het suïciderisico eveneens de veiligheid van anderen te worden ingeschat, aan de hand van de volgende factoren: - de aanwezigheid van (zelf)moordgedachten, -intenties en -plannen - de beschikbaarheid van middelen om suïcide te plegen en de dodelijkheid van deze middelen - de aanwezigheid van psychotische symptomen, hallucinaties, of extreme angst - de aanwezigheid van middelenmisbruik - de geschiedenis en de ernst van voorgaande suïcidepogingen - de familiegeschiedenis van of het recent meemaken van een suïcide

Het National Institute for Mental Health (2003, p. 42) suggereert de volgende assessment: Intentie/gedachten ‘Heeft u soms zo’n slecht gevoel dat u eraan denkt om uzelf te pijnigen of te doden?’ ‘Heeft u soms het gevoel dat het leven niets waard is?’ Plannen ‘Heeft u ooit plannen gemaakt om het leven te beëindigen?’ ‘Weet u hoe u uzelf zou doden?’ Acties ‘Heeft u reeds voorbereidingen genomen uzelf te doden?’ ‘Heeft u in het verleden reeds een zelfmoordpoging ondernomen?’ Preventie ‘Hoe waarschijnlijk is het dat u uw zelfmoordgedachten omzet in daden?’ ‘Wat houdt u momenteel tegen om uzelf te pijnigen of te doden?’ De inschatting van de hoge risicofactoren voor suïcide - recent partnerrelatieconflict - onbehandelde ernstige psychische stoornis - alcoholmisbruik - voorgaande suïcidepogingen

Diagnostische instrumenten, zoals de BDI en de ‘Suicidal Ideation Scale’ (SSI) kunnen de assessment van het suïderisico ondersteunen. Van de SSI is echter nog geen Nederlandstalige versie beschikbaar. Op basis van de risico-inschatting, wordt een aanpak vooropgesteld. Het onderstaande schema is een variant van de categorisering van het National Institute for Mental Health in England (2003, p. 42), aangevuld met de richtlijnen van de American Psychiatric Association (2000).

21

Hoofdstuk 1

Tabel 3: De interventies bij een suïciderisico Risico

Beschrijving

Laag

Geen of infrequente suïcidegedachten

Gemiddeld

Frequente suïcidegedachten maar geen intentie of plan

Hoog

Suïcidegedachten, -plan en voorbereiding

Actie NIMHE Opvolging en monitoring Normaliseren van de gedachten en differentiëren tussen de gedachten en acties Het risico zorgvuldig inschatten Patiënt niet terug verwijzen naar de eerste lijn, wel samenwerking met de huisarts indien toestemming van de patiënt Crisisaanpak uitwerken samen met de huisarts Behandeling en opvolging

Actie APA /

Monitoring

Hospitalisatie

Als onderdeel van de inschatting van het suïciderisico en de depressie is het belangrijk om verslavingsproblemen in te schatten. Het National Institute for Mental Health in England (2003, p. 42) raadt de volgende screeningsvragen aan: 1. 2. 3. 4.

Heeft u ooit het gevoel gehad dat u moet stoppen met drinken? Hebben mensen u ooit gestoord door uw drinkgedrag te bekritiseren? Heeft u zich ooit slecht of schuldig gevoeld over uw drinkgedrag? Heeft u ooit ’s ochtends alcohol gedronken om een kater te verwerken of om te kalmeren?

Bij twee of meer positieve antwoorden op deze vraag is een verder diagnostisch onderzoek naar middelenmisbruik aangewezen. 5.3 De classificerende diagnostiek van depressie: onderkenning In een eerste punt gaan we in op de waarde van de DSM-IV voor de diagnostiek van depressie (5.3.1). Vervolgens beschrijven we achtereenvolgens de systematische, classificerende diagnostiek van depressie op de vijf DSM-IV assen (punt 5.3.2 tot 5.3.9). 5.3.1

De zin en onzin van de DSM-IV diagnostiek

De derde fase in het zorgaanbod voor personen met depressie is de classificerende DSMIV diagnostiek. De DSM-IV is een classificatiesysteem dat heel wat controverse oproept in de klinische praktijk. Vandaar dat we de voor- en nadelen van de DSM-IV op een rijtje zetten (First, 2002; Kastrup, 2002; Minor et. al, 2005; Nathan, 1999; Sienaert, 2006; Üstün, 2002). Op het vlak van de diagnostiek van depressie, biedt de DSM-IV een belangrijke meerwaarde. De DSM-IV diagnostiek is een systematische diagnostiek op basis van vijf assen. De DSM-IV biedt een handleiding om de klinische stoornis ‘depressie’ te diagnosticeren op as I. Daarnaast kunnen comorbide problematieken systematisch

22


gediagnosticeerd worden, namelijk andere klinische stoornissen op as I, persoonlijkheidsstoornissen en/of zwakbegaafdheid op as II, somatische aandoeningen op as III en psychosociale problemen op as IV. Op as V kan op een gestandaardiseerde wijze het globaal functioneren van de patiënt ingeschat worden. Bovendien vormt de DSM-IV diagnostiek de basis om een effectief zorgprogramma te bepalen. De doelgroep voor een zorgprogramma in een bepaalde regio wordt immers bepaald door de DSM-IV diagnose (aangevuld met andere kenmerken). De DSM-IV biedt een gemeenschappelijke taal aan de hulpverleners om te communiceren over het zorgaanbod. Voor vele patiënten geeft de DSM-IV diagnose een houvast. Door het aanbieden van psycho-educatie over de stoornis, worden de ziekte- en genezingstheorie op een realistische wijze bijgesteld en krijgt de patiënt meer controle over de klachten die hem/haar overspoelen. In de klinische praktijk worden evenwel enkele nadelen of knelpunten ervaren bij het hanteren van de DSM-IV diagnostiek. Hoewel de DSM-IV diagnose een houvast kan betekenen voor de patiënt, kan het ook etikettering en stigmatisering in de hand werken. De DSM-IV is een categoriaal classificatiesysteem, waarbij de cut-off tussen pathologie en normaliteit eerder arbitrair bepaald wordt. Zo is de diagnose in feite te breed waardoor er te veel vals positieven zijn: patiënten die op basis van de DSM-IV als depressief gediagnosticeerd worden, terwijl ze eigenlijk niet aan een depressie lijden. Daarenboven is er weinig wetenschappelijke evidentie voor het gewicht dat aan de kernsymptomen gegeven wordt. Waarom weegt het symptoom ‘verlies aan plezier’ bijvoorbeeld meer door om de diagnose te stellen dan de aanwezigheid van een suïciderisico. Tenslotte werd de DSM-IV ontwikkeld vanuit de medisch-psychiatrische discipline, wat in de werking van het multidisciplinaire CGG de vraag doet rijzen wie de DSM-IV diagnose mag stellen: enkel de psychiater of ook de klinisch psychologen? Wanneer we de voordelen en de knelpunten van de DSM-IV op een rijtje zetten, lijkt het ons zinvol dat de DSM-IV diagnostiek in het CGG gecombineerd wordt met andere vormen van diagnostiek (structureel-dynamisch, dimensioneel, systemisch, narratief, ...). In het multidisciplinair team moet de expertise aanwezig zijn om depressie vanuit een biopsycho-sociaal perspectief te diagnosticeren. Voor de aanpak van depressie is immers maatwerk vereist, depressieve beelden zijn niet categoriaal af te bakenen maar variëren binnen een continuüm, beïnvloed door allerhande protectieve en risico-factoren. In de methodische diagnostiek van de Bruyn et. al (2006) biedt de DSM-IV diagnostiek een antwoord op de onderkenningsvraag. De diagnostiscus vertrekt vanuit de inventarisatie en de beschrijving van het probleemgedrag, om het gedrag vervolgens te ordenen en te categoriseren in disfunctionele gedragsclusters of stoornissen. In een tweede beweging

23

Hoofdstuk 1

wordt het belang van de verklarende diagnostiek beklemtoond. In de volgende punten beschrijven we de systematische, classificerende diagnostiek van depressie op basis van de vijf DSM-IV assen. 5.3.2

De stapsgewijze classificerende diagnostiek van depressie op as I

Wanneer er een vermoeden is van depressie, dient de psychiater of klinisch psycholoog van het CGG systematisch na te gaan of de diagnose depressie al dan niet gesteld kan worden door de differentiële diagnoses uit te sluiten en door de inclusiecriteria voor depressie na te gaan (APA, 2001; Koster van Groos, 1996). Wanneer de diagnose ‘depressie’ gesteld wordt, worden de kenmerken of het subtype en mogelijke comorbide stoornissen gediagnosticeerd. 5.3.3

Welke differentiële diagnoses moeten uitgesloten worden?

Depressie is een klinische stoornis op as I van de DSM-IV. Vandereycken en van Deth (1997) raden de onderstaande stapsgewijze diagnostiek van de DSM-IV as I-stoornissen aan (zie tabel 4). Psychiatrische stoornissen kunnen volgens deze auteurs geordend worden volgens een hiërarchie van belangrijkheid. Wanneer bepaalde verschijnselen bij meer syndromen kunnen thuishoren, moet voorrang gegeven worden aan de diagnose van hogere rangorde. In afdalende orde van belangrijkheid ziet de hiërarchie er als volgt uit: psychoorganische stoornissen, stoornissen ten gevolge van alcohol en drugs, functionele psychosen, stemmingsstoornissen, angststoornissen en vervolgens de overige syndromen. Tabel 4: Stapsgewijze diagnostiek van de as I-stoornissen Vraagstelling kenmerken 1. Zijn de klachten of de symptomen mogelijk te wijten aan een afwijking in bepaalde hersenfuncties of aan een lichamelijke aandoening? Indien nee: geen organische maar functionele oorsprong: 2. Is er sprake van middelengebruik (alcohol of drugs)? Indien nee: 3. Zijn er tekenen van psychose? Indien nee: 4. Is er sprake van een gestoorde stemming? Indien nee: 5. Zijn er tekenen van angst? Indien nee: 6. Is er sprake van andere as I–stoornissen? Gaat het om een persoonlijkheidsstoornis (As II)?

24

Onderzoek naar syndroomgroep Indien ja: Organische stoornissen nagaan op basis van een grondig medisch onderzoek Indien ja: Stoornissen t.g.v. psychoactieve stoffen: differentiaal- en comorbide diagnostiek Indien ja: Diagnostiek naar psychotische stoornissen Indien ja: Diagnostiek naar stemmingsstoornissen Indien ja: Diagnostiek naar angststoornissen Diagnostiek naar andere as I–stoornissen en persoonlijkheidsonderzoek

Voorbeelden Delier, dementie Intoxicatie, afhankelijkheid Schizofrenie, waanstoornis Depressie, manie Paniekstoornis, agorafobie


De belangrijkste differentiaaldiagnoses voor depressie worden op basis van het bovenstaande schema uitgesloten. Om een volledig overzicht te geven, zetten we de differentiaaldiagnoses voor depressie op een rijtje met de criteria om de diagnoses van elkaar te onderscheiden (Meeuwissen & van Weeghel, 2003b; Nolen & Koerselman; 2000; Trimbosinstituut, 2005). Tabel 5: Overzicht van de differentiaaldiagnoses voor depressie Alternatieve diagnose Somatische aandoening

Dementie

Medicatie

Middelenmisbruik

Psychotische stoornissen

Bipolaire stoornis Angststoornis Somatoforme stoornissen Burnout, surmenage Rouw

Normaal verdriet

Criteria om de diagnoses te onderscheiden Depressie als symptoom van kanker, neurologische aandoening (MS, beroerte, ziekte van Parkinson, hormonale aandoeningen (van bijnier, schildklier), lupus, infecties (ziekte van Pfeifer), stoornissen in de stofwisseling en voedingstekorten. Bij chronische lichamelijke ziektes kan de stoornis deels een psychologische reactie zijn op de consequenties van de ziekte. Anderzijds wordt een gemaskeerde depressie vaak gepresenteerd met lichamelijke klachten. Vaak komen er verschijnselen van een stemmingsstoornis bij dementie voor, zoals de geheugen-concentratieproblemen. Voor de differentiaaldiagnostiek is een grondig neurologisch en neuropsychologisch onderzoek van belang. Medicatie als mogelijke oorzaak van depressie: bloeddrukverlagers, bepaalde hormonen, parkinsonmiddelen, ...

Er is een wederzijds verband tussen middelenmisbruik en depressie. Bij depressie zijn er vaak complicerende stoornissen: intoxicaties, afhankelijkheid en ontwenningssyndromen, omgekeerd ontstaat bij verslaving vaak secundair een depressie. Wanneer er sprake is van middelenmisbruik dient de patiënt eerst te ontwennen, vooraleer de depressie kan behandeld worden. Er is pas sprake van een majeure depressie als de depressieve episode niet voorkomt in het beloop van een primaire psychotische stoornis. Secundair kan er een postpsychotische depressie aanwezig zijn: categorie depressie NAO. Een belangrijk criterium is of de wanen stemmingscongruent zijn of niet. Indien dit niet het geval is, is de psychotische stoornis meestal primair. Bij een bipolaire depressie is er sprake van (hypo)manische of gemengde episodes, wat niet het geval is bij een unipolaire depressie. Als de gestoorde stemming primair is, wordt de diagnose depressie gesteld. Wanneer dit niet geval is en de angstsymptomen primair zijn, is er sprake van een angststoornis. Zijn de lichamelijke klachten gekaderd binnen een depressie of niet? Eerder uitputting door de situationele context, dan een klinisch beeld Onderscheid op basis van de ernst en de duur van de symptomen. Bij schuld– en suïcidegedachten, psychotische verschijnselen, psychomotorische remming is er eerder sprake van een depressieve stoornis. Een normale rouwreactie duurt meestal niet veel langer dan enkele maanden. Enkel een sombere stemming, geen andere symptomen aanwezig

25

Hoofdstuk 1

De depressiediagnose op basis van de DSM-IV: De depressiediagnose wordt gesteld op basis van de volgende inclusiecriteria: - De patiënt heeft gedurende tenminste 2 weken minstens 1 van de 2 kernsymptomen: Een zeer neerslachtige stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag Een ernstige verlies van interesse in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag. - Daarnaast dienen nog andere symptomen aanwezig te zijn: Eetproblemen (heel veel of juist heel weinig eten) en gewichtsschommelingen Slaapproblemen (insomnia, hypersomnia) Psychomotorische agitatie of remming Vermoeidheid en verlies aan energie Gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld Concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid Terugkerende gedachten aan de dood of een suïcidepoging Vijf of meer symptomen zijn tegelijk aanwezig en de symptomen veroorzaken significante beperkingen op professioneel en sociaal vlak.

Om de diagnose ‘depressie’ te stellen, raadt men in de literatuur (Meeuwissen & van Weeghel, 2003b; Nolen & Koerselman, 2000; Tinnemans et. al, 2004; Van Wamel et. al, 2005) aan om op basis van een diagnostisch interview de stemming en gevoelens, het zelfbeeld, de zelfbeheersing en het probleembesef te bevragen. Hieronder vindt u een overzicht van de interviews die in de literatuur worden aangeraden en hun meetpretentie. Tabel 6: Diagnostische interviews voor de diagnostiek van depressie en hun meetpretentie Diagnostische interviews Structured Clinical Interview for DSM–IV Axis I Disorders (SCID) Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) Composite International Diagnostic Interview (CIDI) Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) Calgary Depression Scale (CDS)

5.3.4

Meetpretentie Classificatie van alle psychiatrische stoornissen inclusief persoonlijkheidsstoornissen Neuropsychiatrische classificatie Classificatie van psychische stoornissen Classificatie van de belangrijkste AS I–stoornissen Opsporen van een bijkomende depressie bij mensen die lijden aan schizofrenie

De specificatie van de kenmerken of het subtype van de depressie.

Wanneer de DSM-IV diagnose depressie gesteld wordt, moet aangegeven worden of er sprake is van een eerste/eenmalige episode of van een recidief (meerdere depressieve

26


episodes). Andere kenmerken van de depressie die gespecificeerd worden zijn: de aard en ernst van de symptomen en het beloop van de depressie (APA, 2001). In de onderstaande tabellen (Meeuwissen & van Weeghel, 2003b; Nolen & Koerselman, 2000) vindt u een overzicht van de kenmerken en vervolgens van de subtypes die bij een depressie gespecificeerd worden. De ernstinschatting van de depressie wordt in het volgende luik besproken. Tabel 7: De inschatting van de aard en de ernst van de symptomen Inschatting van de aard en de ernst van de symptomen De aanwezigheid van katatone kenmerken

De aanwezigheid van psychotische kenmerken De aanwezigheid van melancholische/vitale kenmerken De aanwezigheid van atypische kenmerken

Omschrijving Een beeld dat overheerst wordt door motorische onbeweeglijkheid (katalepsie of stupor), doelloze overmatige motorische activiteit, extreem negativisme, mutisme, eigenaardige psychomotoriek, echolalie of echopraxie De aanwezigheid van wanen en hallucinaties Aanname dat de depressie meer biologisch bepaald is, weinig contextueel gebonden factoren Kenmerken die te maken hebben met de reactiviteit van de stemming en die min of meer tegengesteld kunnen zijn aan de melancholische kenmerken, bijvoorbeeld winterdepressies

Tabel 8: Overzicht van de beloopvormen op basis van de aanwezigheid van symptomen Het beloop van de depressie Syndromatisch Geheel of gedeeltelijk in remissie

Chronisch Post partum Seizoenspatroon

Omschrijving Acute fase waarin de patiënt voldoet aan de criteria voor een depressieve stoornis Het herstel treedt in en er zijn nog enkele symptomen aanwezig maar het aantal symptomen voldoet niet meer aan de diagnostische criteria. Wanneer het herstel tenminste twee maanden aanhoudt, maar er nog enkele restsymptomen aanwezig zijn, is er sprake van partieel herstel. Is de patiënt gedurende de voorafgaande twee maanden symptoomvrij, dan is de patiënt volledig in remissie. Terwijl de patiënt in (gedeeltelijke) remissie is, kan er terugval (relapse) optreden. Nadat de patiënt gedurende een langere (onbepaalde) tijd volledig in remissie is, is er sprake van herstel. Na herstel kan een herhaling (recurrence) plaatsvinden. Wanneer de stoornis langer dan twee jaar duurt Wanneer er een depressieve episode is binnen de vier weken na de geboorte van een kind Wanneer er een verband is in de tijd tussen enerzijds het begin van een depressieve episode en anderzijds een bepaalde periode in het jaar

Naast de depressieve stoornissen gekenmerkt door de aanwezigheid van ten minste één depressieve episode, kunnen ook nog diverse andere depressieve syndromen of subtypes

27

Hoofdstuk 1

onderscheiden worden. Deze subtypes vindt u in het onderstaande overzicht (Meeuwissen & van Weeghel, 2003b; Nolen & Koerselman, 2000). Tabel 9: Overzicht van de subtypes van unipolaire depressies Subtypes van unipolaire depressies Dysthyme stoornis

Depressie NAO Beperkte depressieve stoornis of ‘minor depression’ Postpsychotische depressie Premenstruele dysfore stoornis

5.3.5

Omschrijving De aanwezigheid van een sombere stemming en ten minste twee andere symptomen (zie bijkomende symptomen majeure depressie) gedurende een periode van tenminste twee jaar, niet volgend op een depressieve stoornis. Met andere woorden, een minder ernstige maar chronische depressie. Wanneer wel voldaan wordt aan het aantal benodigde symptomen voor de dysthyme stoornis, maar niet aan het tijdscriterium. Depressie die kan voorkomen bij patiënten die primair lijden aan een psychotische stoornis Regelmatig optredende symptomen van een depressie voorafgaand aan de menstruatie

Prevalentie en diagnostiek van de comorbide as I-stoornissen bij depressie

Het is mogelijk dat naast de depressieve stoornis secundair of primair een andere klinische stoornis aanwezig is. Bij 6 op 10 volwassen patiënten met een depressie is dit het geval. Zo zijn depressie en dysthymie twee verschillende uitingsvormen van een depressieve stoornis, die waarschijnlijk variëren binnen een continuüm. Van de mensen met een dysthymie heeft 59% in hetzelfde jaar een depressieve stoornis. Omgekeerd heeft 22% van de mensen met een depressie ook een dysthymie. Hiernaast zijn de meest voorkomende comorbide as I-stoornissen angststoornissen (bij 46% van de mannen en 57% van de vrouwen met een depressie) en middelenstoornissen (bij 34% van de mannen en 15 % van de vrouwen met een depressie). Wanneer er sprake is van comorbiditeit is dit ongunstig voor het verder beloop van de depressie. Het is dus belangrijk dat de diagnosticus systematisch nagaat of er naast de depressie een andere klinische stoornis aanwezig is (Meeuwissen & van Weeghel, 2003b; Nolen & Koerselman, 2000; Spijker et. al, 2001; Vollebergh et. al, 2003). 5.3.6

Prevalentie en diagnostiek van de comorbide as II-stoornissen

Naast de comorbide as I-stoornissen, gaat depressie ook vaak gepaard met persoonlijkheidsstoornissen (as II). Dit is bij bijna een derde van de patiënten met een depressie in de Nederlandse tweedelijnszorg het geval (Spijker et. al, 2001; Vollebergh et. al, 2003). Unipolaire depressies (de focus van ons onderzoek) gaan het vaakst samen met persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C van de DSM-IV, namelijk het

28


angstig/ontwijkende type. Bipolaire depressies daarentegen, gaan vaker samen met persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B van de DSM-IV, namelijk het impulsief/theatrale type. Wanneer we de totale groep affectieve stoornissen beschouwen, komt de comorbiditeit met de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (cluster C) en de borderline persoonlijkheidsstoornis (cluster B) het vaakst voor. Omgekeerd is er bij 80-90 % van de patiënten met een borderline stoornis eveneens sprake van een stemmingsstoornis. Comorbide persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A (het bizarre, excentrieke type) komen in mindere mate voor bij stemmingsstoornissen. Bij de diagnostiek is het meestal moeilijk om uit te maken of er sprake is van een (premorbide) persoonlijkheidsstoornis die mede de kwetsbaarheid bepaalt, dat de persoonlijkheidsstoornis bepaald wordt door de actuele depressie, of dat het doormaken van veel episoden tot een persoonlijkheidsverandering heeft geleid (Arntz, 2006; Van Wamel, 2005). Bij twijfel over een persoonlijkheidspathologie raden van Wamel et. al (2005, p. 36/37) aan om een screenend onderzoek te voeren waarbij de volgende factoren worden ingeschat: - Persoonlijkheidskenmerken als: ik-sterkte, temperamentsfactoren, emotionele huishouding, coping– vaardigheden en afweermechanismen - Huidige en vroegere interpersoonlijke relaties (steun, hechting, opvoeding, rollen, conflicten en tekorten) - Biografie van het ouderlijk gezin - (Psychotherapeutische) behandelgeschiedenis - Wat kan de cliënt wel en niet veranderen? - Wat wil de cliënt zelf?

5.3.7

De diagnostiek van somatische aandoeningen op as III

Depressie gaat eveneens geregeld gepaard met allerlei lichamelijke klachten en ziektes (as III). De meest voorkomende lichamelijke klachten geassocieerd met depressie zijn pijnklachten, schildklierziektes, immuniteitsziektes, kanker, virusinfecties, cardiovasculaire stoornissen en huidaandoeningen. Twee op 10 patiënten met een depressie hebben tevens een chronische somatische aandoening (Vollebergh et. al, 2003). Bij chronische lichamelijke ziektes kan de stoornis deels een psychologische reactie zijn op de consequenties van de ziekte. Het is dan ook aangeraden om een grondige somatische anamnese te voeren (APA, 2001; Meeuwissen & van Weeghel, 2003b; van Wamel et. al, 2005). 5.3.8

De diagnostiek van de psychosociale of omgevingsfactoren op as IV

Op as IV is het relevant om na te gaan welke psychosociale of omgevingsfactoren een impact hebben op de depressie, bijvoorbeeld werkloosheid, een scheiding, financiële problemen, ... Uit onderzoek blijkt immers dat psychosociale factoren de sterkste

29

Hoofdstuk 1

risicofactor vormen voor een episode van een majeure depressie (Meeuwissen & van Weeghel, 2003b; van Wamel et. al, 2005). 5.3.9

De inschatting van het globaal functioneren op as V

Op as V wordt een globale beoordeling van het functioneren gegeven, dit zowel op psychisch, maatschappelijk als beroepsmatig vlak. Door de combinatie van de as IV en as V is het mogelijk om diagnose in een ruimer kader en in een tijdsperspectief te plaatsen en ook rekening te houden met de gezonde aspecten in het functioneren (APA, 2001; Meeuwissen & van Weeghel, 2003b; van Wamel et. al, 2005). 5.4 De ernstinschatting van de depressie: onderkenning en predictie De vierde fase in het zorgaanbod is de ernstinschatting van de depressie. Deze inschatting is van groot belang om het behandelbeleid te bepalen. Het aantal symptomen in de DSM-IV is een veel gebruikte maat om de ernst van de depressie te bepalen (APA, 2001; Nolen & Hoogduin, 1998). In de literatuur wordt meestal een onderscheid gemaakt tussen lichte (5 symptomen), matige (6-7 symptomen) en ernstige depressies (8–9 symptomen). De ernst van de depressie wordt mede bepaald door de duur en de intensiteit van de symptomen en de gevolgen voor het dagelijks leven en functioneren. In de literatuur (Beekman & De Beurs, 2004; Demyttenaere & De Fruyt, 2003; Evers et. al, 2000; Nolen & Dingemans 2004) worden de onderstaande diagnostische instrumenten aangeraden om de klinische ernstinschatting te ondersteunen. Interviews: - Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) - Bech Rafaelsen Melancholia Rating Scale (BRMS) - Montgomery–Asberg Depression Rating Scale (MADRS) - Inventory of Depressive Symptomatology (IDS-C)

Zelfinvulvragenlijsten: - Inventory for Depressive Symptomatology (IDS– SR) - De Zung Zelfbeoordelingsschaal voor Depressie (Zung’s SDS) - De Beck Depression Inventory (BDI)

De volgende vuistregels kunnen de keuze van de meest geschikte testbatterij ondersteunen: - Zelfinvulvragenlijsten zijn vooral geschikt voor patiënten met lichtere symptomen en interview- en observatieschalen voor patiënten met zwaardere symptomen. Mensen met zwaardere symptomen zijn immers geneigd om hun klachten te onderschatten, terwijl mensen met lichtere symptomen hun klachten uitvergroten. - In sommige instrumenten is er onevenredig veel aandacht voor enkele symptoomgebieden. De BRMS en de IDS zijn het meest evenwichtig samengesteld. - Zoals reeds aangegeven, is de ernst een belangrijk evaluatiecriterium voor de behandeling. De HRSD en de MADRS meten vooral het effect van antidepressiva, de

30


BDI meet eerder het effect van psychotherapie. 5.5 De verklarende diagnostiek van depressie In een eerste punt geven we een algemene omschrijving van de verklarende diagnostiek (5.5.1). Vervolgens bespreken we enkele verklarende, theoretische modellen voor de diagnostiek van depressie (punt 5.5.2). 5.5.1

Een algemene omschrijving van de verklarende diagnostiek

Bij de bespreking van de onderkennende DSM-IV diagnostiek (zie p. 25), kwamen we tot de conclusie dat de DSM-IV diagnostiek in het CGG gebruikt moet worden in wisselwerking met andere, meer therapiegerichte vormen van diagnostiek. Deze visie stemt overeen met de visie op goede diagnostiek van De Bruyn et. al (2006). Volgens hen is de onderkennende diagnostiek ontoereikend om op een professionele wijze ambulante psychotherapie te bieden. De verklarende diagnostiek biedt de noodzakelijke handvatten om een behandelplan op te stellen. Bij de verklarende diagnostiek staat de vraag naar ‘hoe problemen ontstaan zijn en waarom ze blijven bestaan’ centraal. Een mogelijke invulling van de verklarende diagnostiek wordt geboden door de gecontextualiseerde diagnostiek. Volgens Vansteelandt (2006) staat bij de onderkennende diagnostiek de categorisering van personen op groepsniveau centraal, terwijl in de gecontextualiseerde diagnostiek verklarende hypothesen op het individueel niveau gegenereerd worden. Hierbij wordt de relatie onderzocht tussen de probleemgedragingen of symptomen van een patiënt en de context of de situatie waarin ze optreden. Het inzicht in de onderliggende, verklarende dynamiek en de psychologische processen aan de basis van de problematiek en het gedrag van de patiënt, biedt handvatten voor de behandeling. Voor een uitgebreide beschrijving van de methode, namelijk de gebeurtenis- en signaalcontingente dagboekmethode, verwijzen we naar Vansteelandt (2006). Wanneer we stil staan bij de patiëntendoelgroep van het CGG (complexe, psychiatrische problematieken) en de (tegen)indicatiecriteria van Derksen (2006) voor de structurele diagnostiek, blijkt deze vorm van verklarende diagnostiek een noodzakelijke aanvulling op de classificerende diagnostiek te zijn. In de structurele diagnostiek staat een diepteonderzoek naar de persoonlijkheid en het gedrag van de patiënt centraal. Observatiegegevens, gegevens voorkomend uit de onderzoeksgesprekken en psychologische testgegevens zijn noodzakelijke, onafhankelijke bronnen voor de structurele diagnostiek. Op basis van deze bronnen, worden de klachten en de dimensies binnen de persoonlijkheid in kaart gebracht.

31

Hoofdstuk 1

Het doel van de structurele diagnostiek is de productie van een cluster van theorieën en daaruit afleidbare hypotheses over de volgende aspecten (Derksen 2006, p.136): 1. 2. 3. 4. 5.

de werkzame mechanismen bij het tot stand komen en in stand houden van de stoornis(sen) de rol van de persoonlijkheid in relatie tot de klachten de bijdrage van de intieme relaties en de sociale omgeving aan de stoornis en de persoon de indicatiestelling voor een type interventie (zie volgend hoofdstuk) de verwachte uitkomst van de interventie

In het kader van het huidig onderzoeksproject, zouden we in het diagnostisch proces van de clinici uit het CGG de principes van de gecontextualiseerde en/of structurele diagnostiek moeten terugvinden. Uit een onderzoek van Witteman (2006) blijkt echter dat clinici in de praktijk hun verklarende hypothesen hoofdzakelijk genereren op basis van een mentaal kader of een script. Dit script integreert de theoretische kennis met de klinische ervaring van de diagnosticus met vergelijkbare casussen. Vanuit deze achtergrond, raden Witteman (2006) en Derksen (2006) aan om binnen een professionele werkwijze de spontaan gegenereerde verklaring van de diagnosticus kritisch te bevragen. Een valkuil is immers dat de dataverzameling (observatie, gesprekken en tests) onvoldoende objectief verloopt doordat men te snel conclusies trekt. De spontaan gegenereerde verklaring van de diagnosticus heeft volgens Witteman (2006) het statuut van een voorlopige theorie die doorheen de diagnostische cyclus verder verfijnd wordt. In de context van het CGG betekent dit dat voor iedere casus in een teamvergadering een kritische bevraging van de spontaan gegenereerde verklaring zou moeten gebeuren, waarbij elke casus vanuit verschillende theoretische perspectieven belicht wordt. Derksen (2006) stelt dat hierbij best geen beperkingen opgelegd worden wat betreft de herkomst en aard van de theoretische referentiekaders. De hypothesetoetsende werkwijze staat centraal en bij elke cliënt moet gezocht worden naar de best passende verklarende theorie. 5.5.2

De verklarende diagnostiek bij depressie

In dit onderzoek staat de evidence-based practice voor ‘depressie’ centraal. De basisprincipes voor een goede verklarende diagnostiek die we hierboven beschreven, spitsen we nu toe op de diagnose depressie. Het biopsychosociaal model als verklaringsmodel voor depressie Het basismodel voor de pathogenese van depressie is het biopsychosociaal model. Uit onderzoek blijkt dat het ontstaan van een depressie bepaalt wordt door een samenspel van genetische, persoonlijkheids-, omgevings- en somatische factoren. Voor een uitgebreide beschrijving verwijzen we naar het artikel van Schotte (2003). Vanuit een ideaalmodel, verwachten we dat het CGG met als basisequipe psychiaters,

32


klinisch psychologen en maatschappelijke assistenten, de depressie vanuit een biopsychosociaal perspectief diagnosticeert en de invloed van de onderstaande risico-, verklarende en protectieve factoren systematisch inschat om het behandelbeleid te bepalen. In tabel 10 vindt u een overzicht van deze factoren en van enkele instrumenten (schuin gedrukt) om ze systematisch in te schatten (Schotte, 2003; Claes, 2007). Tabel 10: Overzicht van de biogenetische, psychosociale, somatische, psychologische en socioculturele risico-, verklarende en protectieve factoren Risico- en verklarende factoren Persoonskenmerken

Biogenetisch

PsychoLogisch

Sociocultureel

PsychoSociaal

Somatisch

Protectieve factoren

Het vrouwelijk geslacht Genetische factoren Biologische disregulaties: Disregulatie van het stresssysteem HPA–as Abnormaliteit in de structuur en functies van de prefrontale cortex, de hippocampus, de cortex van de anterieure cinglus en de amygdala Temperamentele disposities: Harm avoidance en reward dependence Automatische, negatieve denkprocessen: Automatic Thoughts Questionnaire–Revised, autobiografische geheugentaak, Leuven Adaptation of the Rumination on Sadness Scale Disfunctionele schema’s over zichzelf, de anderen en de wereld (gebaseerd op vroegere levenservaringen) Disfunctionele patronen van informatieverwerking en kennisopslag Gedragsrepertoires/copingstijl: Schemacompensatie of schema– avoidance scale, Utrechtse Copinglijst Hechtingsproblematiek Persoonlijkheid: NEO–FFI, ADP–IV, SCID–II, ... Intergenerationele overdracht Sociale desintegratie en anomie Ideologisch vacuüm Milieufactoren? De kwetsbaarheid ten gevolge van interpersoonlijke factoren: Levensgebeurtenissen die de ideosyncratische distress uitlokken → entrapment en vernedering blijken vaak de cruciale elementen te zijn, bij het bepalen van een depressogeen effect van een levensgebeurtenis Chronische stress Vroege levenstraumata: Trauma Questionnaire De sociale vaardigheden en het gedrag van de depressieve persoon Het effect van de depressie op de sociale interacties en relaties Pijnklachten, schildklierlijden, immuniteitsproblemen, kanker, virusinfecties, cardiovasculaire stoornissen, huidziekten, ... Gebruik, intoxicatie of onthouding van middelen, zoals bijvoorbeeld alcohol, amfetamines en sedativa

Opgegroeid zijn in een warm nest (hechting)

Materiële welstand Onthaasting Religiositeit Een goed functionerend en ondersteunend sociaal netwerk Sociale verbondenheid Goed ontwikkelde sociale vaardigheden Zinvolle tijdsbesteding Een intieme relatie Een goede gezondheid Fysieke activiteit en sport Gezonde en regelmatige voeding of voedselsupplementen

33

Hoofdstuk 1

Hypothesen bij depressie vanuit de verschillende theoretische referentiekaders Bij de algemene omschrijving van de verklarende diagnostiek, beklemtoonden we dat de hypothesetoetsende werkwijze vanuit verschillende theoretische referentiekaders in de teamwerking van het CGG, centraal staat. Vervolgens bespreken we de verklarende theoretische achtergrond en de hypothesen voor depressie, vanuit de volgende theoretische referentiekaders: het cognitief– gedragstherapeutische (Boelens, 1997; De Raedt & Schacht, 2003; Nolen & Hoogduin, 1998), het interpersoonlijke (Nolen & Hoogduin, 1998), het existentiële en dialectische (Verhofstadt-Denève, 2001), het psychodynamische (Verhaeghe, 2002), het client-centered (Worpe-Beek, 2000) en het systeemtherapeutische model (Buysse, 2004; Carr, 2000; Crowe & Ridley, 1990; Patterson et. al, 1998). Het systeemtherapeutische model is een overkoepelend model met verschillende stromingen. Om een helder overzicht te bekomen bespreken we de algemene principes van het systeemtherapeutisch model, en de principes vanuit de volgende stromingen: - de nadruk op gedrag (communicatietheoretisch, cybernetisch, structureel) - de nadruk op beliefs (narratieve hypothesen) - de nadruk op het verleden (contextuele, intergenerationele hypothesen) De onderstaande tabel 11, biedt een overzicht van de visie op depressie vanuit de verschillende modellen, de diagnostiek en de hypothesevorming en de ondersteunende methodieken. Alle modellen vertrekken indirect vanuit het biopsychosociaal model voor depressie, waarbij de kwetsbaarheid voor depressie uitgelokt wordt door stress. Maar de theoretische visie, de hypothesevorming en de ondersteunende methodieken verschillen. Voor een meer verdiepende beschrijving verwijzen we naar de literatuurbronnen die bij de verschillende theoretische referentiekaders vermeld staan.

34


Tabel 11: Overzicht van de visie op depressie, de diagnostiek, de hypothesevorming en de ondersteunende methodieken vanuit verschillende modellen Therapeutisch model Cognitief gedragstherapeutisch model (oa. Beck)

Visie op depressie Depressie beïnvloed door: Automatische, negatieve denkprocessen Disfunctionele schema’s over zichzelf, de anderen en de wereld (gebaseerd op vroegere levenservaringen) Disfunctionele patronen van informatieverwerking en kennisopslag

Interpersoonlijk model (Blom)

Gedragrepertoires: Copingstijl Vanuit het medisch model: DSM–IV diagnose depressie als basis voor protocollaire aanpak Depressie beïnvloed door: Disfunctionele hechtingspatronen en actuele interpersoonlijke context en wordt getriggerd door een stresserende gebeurtenis (vaak bij overgang levensfase)

Diagnostiek en hypothesevorming Opsporen van: De automatische denkprocessen De disfunctionele schema’s De disfunctionele patronen van informatieverwerking De disfunctionele gedragsrepertoires en copingstijl: o.a. te weinig plezierige activiteiten Methode: - topografische analyse - functionele analyse - holistische theorie Inventarisatie van de persoonlijke leefwereld Een verband leggen tussen de interpersoonlijke leefwereld enerzijds en de symptomen van de depressie en de behandelrationele anderzijds

Ondersteunende methodieken Model voor probleemidentificatie (zie figuur 2) Dagboekformulier om disfunctionele schema’s, denkprocessen en patronen te detecteren: gecontextualiseerde diagnostiek Activiteitenformulier: zelfobservatie van de relatie tussen stemming en activiteiten Diagnose depressie volgens de DSM-IV en de ernstinschatting met de Hamilton rating scale

Therapiegerichte diagnostiek naar: hechting, rouw, overgang levensfasen, conflicten tussen huwelijkspartners Kernvragen: - Wat is de stressvolle gebeurtenis? - Is er een tekort aan sociale vaardigheden ?

35

Hoofdstuk 1

Therapeutisch model Psychodynamisch model (o.a. Verhaeghe, Freud, Lacan)

Visie op depressie Geen enkele vorm van psychopathologie waarin angst en depressie ontbreken. Depressie is geen psychopathologie an sich maar een fenomeen, een passagemoment. Depressie is een leegte, het ontbreken van emoties, de omkering van het identiteitsverwervingsproces Het is eveneens een fenomeen op het einde van het psychoanalystische behandeling, de depressiearbeid of de rouwarbeid. Onderscheid met rouw: verstoring van gevoel van eigenwaarde bij depressie: bij rouw is de wereld zinloos, bij depressie is het ‘Ik’ zinloos Predisponerende factoren voor depressie zijn: de hechting en de interpersoonlijke context (de verhouding subject–Ander waarbij de Ander het subject als onvoldoende definieert) en singulier life events: verlies van de Ander (overlijden, echtscheiding). De depressie- uitlokkende factoren zijn niet objectief maar ideosyncratisch bepaald door het subject, namelijk wat afbreuk doet aan de zekerheid te voldoen aan het verlangen van de Ander (afwijzing in de liefde, vernedering, mislukking, devalorisatie, ...) Moment van de declenchering van de depressie is het moment van identificatieverlies (subject denkt niet meer te voldoen aan het verlangen van de Ander en valt in een leegte) De verschijningsvorm van het fenomeen depressie wordt ten volle bepaald door de subjectstructuur: psychose, neurose of perversie en door de positionering op het continuüm aktuaalpathologie – psychopathologie.

36

Diagnostiek en hypothesevorming Diagnose van de subjectstructuur: neurose, psychose of perversie Structurele diagnostiek Psychotische of melancholische depressie: Desidentificatie en objectverlies gaat gepaard met luidruchtige zelfbeschuldiging en beschuldiging aan de Ander. Neurotische depressie: Desidentificatie en objectverlies gaat gepaard met verborgen zelfbeschuldiging en beschuldiging aan de Ander. Men probeert het falen te verbergen (‘ik verlang niets, ik doe niets en ik word niet meer verlangd’). Depressie binnen de perverte subjectstructuur: klinisch zeldzaam en leunt dicht aan bij de psychotische melancholie, vaak gevolg van het doorbreken van de dwangmatige controle. Diagnostiek binnen het continuüm van de de aktuaalpathologische variant: de angstneurotische depressie, waarbij de identiteitsverwerving niet ten volle is doorgevoerd. Deze depressie gaat altijd gepaard met ‘betekenisloze’, somatische fenomenen en de psychopathologische variant, waarbij er een terugval is binnen de dynamiek van de subjectwording: desidentificatie De aanleiding van de declenchering van de depressie: Wat leidt tot identificatieverlies?

Ondersteunende methodieken Eventueel TAT en/of Rorshach als ondersteunend testmateriaal


Therapeutisch model Systeemtherapie Algemeen

ST Vanuit de historisch/ contextuele benadering (o.a. Nagy)

Visie op depressie Depressie als symptoom van probleemonderhoudende gedragspatronen, problematische opvattingsystemen en/of de historische/ contextuele en constitutionele predisponerende factoren

Depressieve klachten proberen begrijpen vanuit het verleden, extra aandacht aan het gezin van herkomst Depressie is niets ontvangen omdat men niets kan geven aan anderen. Men kan niet zorgdragen, geen verantwoordelijkheid opnemen omdat men anders in schuld staat. De geven– nemen balans is in vorige relaties in onevenwicht geraakt.

Diagnostiek en hypothesevorming Algemeen: contextverbreding en de loyaliteitsdimensie bevragen expliciet bevragen waar het nog goed loopt Kernvragen: Wat is de functie van de depressie in het systeem? Welke steun is er reeds in gebruik? (respecteren en versterken) Welke steun kan er in gebruik genomen worden? Interactionele, circulaire hypotheses die recursief getoetst worden. Inschatting van de sterktes en zwaktes en de terugkoppeling naar het systeem Bevraging van thema’s over verlies, rouw, miskenning en duurzame ontwrichting Inventarisering van de sterktes, de multigenerationele moeilijkheden, steun en stress, ontwikkeling van het gezin en van individuen Hypotheses: Is er sprake van een gerecycleerd probleem (depressie als niet opgelost probleem in het gezin van herkomst, bijvoorbeeld door gebrek aan differentiatie met de moeder)? Is er sprake van een intergenerationele overdracht van de depressie en wat zijn de parallellen binnen deze overdracht? Wat zijn de recente stressors die de depressie uitlokken?

Ondersteunende methodieken Assessment: elk gezinslid zijn visie op de depressie laten geven: De feiten: aard van de depressie, frequentie, voorkomen, intensiteit De betekenis: interactiepatronen: observatie in de sessie, circulaire vragen, vragenlijsten, tests De opvattingen: verhalen, metaforen, schrijfopdrachten De context: genogram Genogram samen met de patiënt opmaken en bespreken. Interpretatie van de genogrammen familiestructuur levenscyclus en transitie herhaling van patronen over generaties heen levensgebeurtenissen en gezinspatronen pathologische triades

Inventarisering van de loyaliteiten Verborgen (loyaliteit voelen maar er niet naar handelen) Verticaal (bindingen tussen de verschillende generaties is existentieel asymmetrisch) Horizontaal (bindingen binnen het sociaal milieu, kan verbroken worden) Diagonaal (broers, zussen) Hypothesen Wordt de depressie beïnvloed door een loyaliteitsconflict bijvoorbeeld tussen de ouders (verticaal) en de partner (horizontaal) of een gespleten loyaliteit (keuze één = verraad ander)? Is de balans geven–ontvangen in onevenwicht?

37

Hoofdstuk 1

Therapeutisch model ST Vanuit de narratieve benadering

ST Vanuit de structurele benadering (Minuchin)

Visie op depressie Depressieve klachten begrepen binnen de verdrukkende verhalen die het leven van een persoon domineren

Depressieve klachten als uiting van een disfunctionele structuur, meestal in termen van een ‘verstoorde hiërarchie’ of problemen met grenzen. Het risico voor depressie is groter als een unieke levensgebeurtenis samenvalt met een transitieproces van het gezin Depressie door de rol die men opneemt in het gezin: parentificatie (transgenerationele rigide coalitie waarbij kind ouderlijk gezag moet uitoefenen over broers/zussen), de zondebokrol in het gezin de rol van de bliksemafleider (enerzijds clownesk gedrag, anderzijds stress en depressieve symptomen)

38

Diagnostiek en hypothesevorming

Ondersteunende methodieken

Hypotheses Wat zijn de mythes (voorschrift van het gezin om te leven) en de geheimen (waarover wordt er niet gesproken) die het leven van de persoon beheersen? Functie van een geheim: emoties onder controle houden (bijvoorbeeld suïcide gezinslid in het verleden) De therapeut bevraagt circulair de verschillende perspectieven in het gezin en neemt de ‘not–knowing positie’ in. Nagaan of er sprake is van een disfunctionele structuur in het gezinssysteem door het in kaart te brengen: de hiërarchie tussen personen transactiepatronen subsystemen de grenzen binnen en rond het systeem de intergenerationele grens (staan de ouders boven de kinderen?) de allianties (samenwerken met) de coalities (samenspannen tegen) pathologische triades (cross–generationele coalitie tussen ouder en kind, waaraan de andere ouder ondergeschikt is) triangulatie (individu verplicht om partij te kiezen tussen gezinsleden) Vervult de persoon een disfunctionele rol (parentificatie, zondebok of bliksemafleider)? Is er sprake van een kluwengezin (grenzen subsysteem vervaagd, te grote betrokkenheid, geen individualiteit) of een los zandgezin (te weinig betrokkenheid, niemand weet wie waar uithangt)? In transities binnen de gezinscyclus: Wat zijn de first–order changes (veranderingen waarbij de basispatronen en kernopvattingen min of meer onaangetast blijven)? Wat zijn de second–order changes (veranderingen waarbij de het gehele stelsel van visies van de gezinsleden op elkaar, gezin en buitenwereld kunnen verschuiven), waardoor aanpassingsvormen die voordien niet zichtbaar waren, beschikbaar worden.

Meetpretentie: - gezinsadaptatie - gezinscohesie Een gezinskaart: Visuele presentatie van de structuur van het systeem De Gezins Dimensie Schalen gebaseerd op het circumplexmodel van Minuchin (zie literatuuroverzicht, nadeel weinig empirische ondersteuning) De non–verbale Gezins Systemen Test (GEST) (zie literatuuroverzicht)


Therapeutisch model ST Vanuit de cybernetische/ communicatietheoretische benadering (o.a. Watzlawick)

Client– centered model (o.a. Rogers, Gendlin, Wexler & Rice, Sullivan)

Visie op depressie Depressieve klachten begrepen binnen de disfunctionele interactiesequensen tussen partners, gezinsleden

Diagnostiek en hypothesevorming Interactiesequensen bestuderen, door bijvoorbeeld een conflict in een sessie te laten uitpraten. De therapeut observeert de interactiesequensen en detecteert de disfunctionele sequensen, bijvoorbeeld de demand–withdrawal sequens. Hypothesen: Is er een machtsstrijd tussen het inhoudsniveau en het betrekkingsniveau in de communicatie? Heeft men er zicht op dat de interpunctie arbitrair is? Is er sprake van schismogenese (toenemend dominant ↔ toenemend submissief gedrag)? Zijn er symmetrische gedragspatronen (waarbij het gedrag van één gezinslid hetzelfde gedrag van een ander gezinslid uitlokt)? Erkent men de non-verbale communicatie? Ziet men zijn eigen invloed/effect? Wat zijn de rechtstreekse perspectieven (hoe wil men dat de ander met hem/haar omgaat, bijvoorbeeld ‘mijn partner is dominant)? Is er een invloed van sociale perspectieven (bijvoorbeeld ‘depressie als teken van zwakte’, ‘medicatie als de makkelijke weg’, ‘wie naar een psycholoog gaat is gek’)? Wat zijn de meta–perspectieven (bijvoorbeeld, ‘mijn partner denkt dat ik gek ben’)?

Depressieve klachten doordat impliciet gevoelde betekenissen niet geëxpliciteerd worden, verankerd binnen een foutieve verwerking van de informatie uit de buitenwereld en de specifieke wijze waarop men zich opstelt tegenover de buitenwereld.

De relatie leggen tussen de disfuntionele sequensen en de individuele pathologie (depressie) Belang van de interpunctie die in de interactiesequensen arbitrair is (geen schuld induceren) Oriëntatiegerichte intakeprocedure en adaptieve procesdiagnostiek De patiënt (en partner) laten vertellen en focussen op de gevoelsaspecten, onder ander op basis van de ondersteunende methodieken. De aandacht richten op de psychologische en lichamelijke beleving om impliciete gevoelens te detecteren. In het contact met de cliënt observeren en aanvoelen, hoe de communicatie verloopt. Opsporen van betekenisstructuren van de persoon die zijn wereld verduidelijken.

Ondersteunende methodieken Marital Interaction Coding System Communication Patterns Questionnaire

Sculpting: gevoelens ‘uitbeelden’ Ondersteunende therapeutische relatie staat centraal. Focussen, specifiek voor depressie: frozen wholes

39

Hoofdstuk 1

Therapeutisch model Het existentieel– dialectische model (o.a. Elefthery, Verhofstadt)

Visie op depressie


Depressieve klachten vanuit crisis en dialectische tegenstellingen binnen de persoon.

De assessment van crisiservaringen en dialectische tegenstellingen binnen de dynamische IK–MIJ relatie, namelijk het IK als de subjectpool (de persoon als kenner: het Ideaal–Zelf, het Ideaal–Alter, het Ideaal– Meta-Zelf) en het MIJ als de objectpool (de persoon als gekende: het Zelf–Beeld, het Meta–Zelf en het AlterBeeld).

Ondersteunende methodieken De assessment van het fenomenologisch– dialectisch persoonsmodel (zie literatuur) aan de hand van (intrapsychische) psychodramatechnieken

Figuur 2: het model voor probleemidentificatie vanuit de cognitieve gedragstherapie (De Raedt & Schacht, 2003): Aanmelding–Verhelderend Wie komt met wat nu net naar hier Concretisering klachten en ruimere context cliënt Klachtenanalyse–Verhelderend Ontwikkelingsgeschiedenis en verloop van de klachten Hanteringsgedrag en sociale ondersteuning Ziektetheorie en attributies Specifiek depressie : opsporen disfunctionele schema’s Voorlopige probleemsamenhang Inventarisatie, ordening en samenhang van de problemen Diagnosestelling–Verklarend Probleemanalyse–Onderkennend Probleemselectie: één, meerdere, verbanden Onderzoeksvragen → hypotheses formuleren → Afnemen tests, opdrachten, topografische analyses → Testresultaten → Conclusies tests, opdrachten, topografische analyses → Conclusies hypotheses → Conclusies onderzoeksvragen → Holistische theorie Therapiespecifieke analyses zijn onderdeel van de verklarende diagnostiek: functionele analyses: klassieke en operante component, Neurotische Lussenmodel

5.6 De indicatiestelling Een belangrijke fase na de onderkennende en verklarende diagnostiek is de indicatiestellingsfase. De indicatiestellingsfase of beslissingsfase wordt het best als een afzonderlijke fase beschouwd, met een eigen diagnostiek en een eigen besluitvormingsproces. De indicatiestelling is zowel van belang om kwalitatieve zorg aan de patiënt te bieden als om de instroom in het CGG te stroomlijnen. Een kwalitatieve indicatiestelling vertrekt van

40


een overlegmodel om te komen tot ‘empowerment’ van de patiënt en zorg op maat. In het overlegmodel (Abraham et. al, 2003; Van Audenhove & Vertommen, 1998) staat een gezamenlijk besluitvormingsproces centraal, waarbij het patiëntperspectief en de expertkennis geïntegreerd worden. Het overlegmodel kan onderscheiden worden van twee andere modellen: een paternalistisch model waarbij de professionele hulpverlener beslist welke behandeling geschikt is voor de patiënt en het consumentenmodel waarbij de hulpverlener informatie geeft en de patiënt uit de keuzemogelijkheden kiest. Voor het CGG biedt het overlegmodel een belangrijke meerwaarde voor het bewaken van de instroom en om efficiënt om te gaan met de wachtlijsten. Uit onderzoek (Abraham et. al, 2003; Van Audenhove & Vertommen, 1998) blijkt dat overleg bij de indicatiestelling het risico op drop-out vermindert en de therapietrouw bevordert. In de volgende punten worden achtereenvolgens het stappenplan voor een gezamenlijk besluitvormingsproces (5.6.1), de ingrediënten van een kwalitatief besluitvormingsproces (5.6.2) en een overlegstrategie voor de CGG (5.6.3) beschreven. 5.6.1

Het stappenplan voor het gezamenlijk besluitvormingsproces

Het onderstaande stappenplan (Abraham & Kuipers, 1981) kan het gezamenlijk besluitvormingsproces ondersteunen: Figuur 3

41

Hoofdstuk 1

De indicatievragen (Abraham et. al, 2003; Van Audenhove & Vertommen, 1998) die in het besluitvormingsproces in het CGG het meest besproken zullen worden zijn de volgende: Is professionele hulpverlening nodig en wenselijk? Zo ja: Is psychotherapie nodig en wenselijk? Zo ja: Welke behandeling bij welke therapeut en welk centrum is het meest aangewezen?

Wanneer voor psychotherapie geopteerd wordt, kunnen verschillende bijkomende aspecten bepalend zijn voor de uiteindelijke keuze (Abraham & Kuipers, 1981): Figuur 4

5.6.2

Ingrediënten van een kwalitatief besluitvormingsproces

Het stappenplan biedt een handvat om inhoudelijke zaken bespreekbaar te maken. Minimaal maken de volgende ingrediënten (Abraham et. al, 2003; Franx et. al, 2006; Hamann et. al, 2003; O’ Connor & Stacey, 2005; Van Audenhove & Vertommen, 1998) deel uit van een gezamenlijk besluitvormingsproces: 1.

42

Een grondige bevraging van het patiëntperspectief: De hulpvragenlijst (Vertommen et. al, 1989) kan deze bevraging ondersteunen. Het vertrekpunt is therapieoverstijgend, het komt erop aan om de weg te kiezen die het meest geloofwaardig is voor de patiënt maar ook een verantwoorde benaderingswijze is naar het oordeel van de hulpverlener. Bij de bevraging dient er expliciete aandacht te zijn voor het oordeel van belangrijke anderen.


2.

3.

4.

5.6.3

Het informeren van de patiënt: Informeren kan op verschillende manieren, bijvoorbeeld in de vorm van lectuur maar vooral ook tijdens het intakegesprek. Een decision aid voor depressie is een wetenschappelijk onderbouwd hulpmiddel om het overlegproces te ondersteunen. Over het algemeen is de informatie het meest beklijvend als ze een antwoord biedt op de vragen van de cliënt zelf. De besluitvorming via een overleg tussen de cliënt en de verwijzer: De hulpverlener beluistert en exploreert niet enkel het patiëntperspectief maar bevraagt het ook kritisch. Idealiter is er een systematische bevraging van de voorkeuren en standpunten van de cliënt met betrekking tot de verschillende indicatiestellingsvragen en wordt deze voorkeur kritisch bevraagd en in verband gebracht met aspecten van de probleemsituatie en worden alternatieve visies geformuleerd. De eigen keuze door de cliënt tussen concrete mogelijkheden bij de eindbeslissing: In een geslaagd overleg komen hulpverlener en patiënt tot een besluit waarmee beide partijen (expertoordeel en patiëntenoordeel) het eens zijn.

Een overlegstrategie in het CGG

De indicatiestelling door overleg wordt idealiter gerealiseerd in een driegesprekkenmodel. Het verloop en de inhoud van de drie gesprekken wordt beschreven in het artikel van Abraham et. al (2003). Voor de tweedelijns-GGZ, is het aangewezen om een voordeurteam te ontwikkelen, gespecialiseerd in de diagnostiek en de indicatiestelling van patiënten met een depressie. Een specifiek voordeurprogramma voor het zorgprogramma stemmingsstoornissen bestaat reeds in de regio Utrecht (Tinnemans et. al, 2004; Willemse et. al, 2000). 5.7 Het behandelaanbod In de getrapte zorg benadering voor depressie staat centraal dat het CGG niet het maximale aanbod kiest, maar het aanbod afstemt op subdoelgroepen van patiënten. In het overlegproces worden in functie van de kenmerken van de subdoelgroepen interventies gekozen die enerzijds zo licht als mogelijk, maar anderzijds voldoende zwaar zijn om een goede kans op succes te bieden (Meeuwissen & Donker, 2004; Tiemens, Hutschemaekers & Kaasenbrood, 2004). Bij het opstarten van de behandeling wordt de duur van de behandeling bepaald in samenspraak met de patiënt. Door de voortdurende opvolging en de evaluatie van de doelen kan de interventie geleidelijk aan geïntensiveerd worden tot het vooropgestelde resultaat bereikt is (Bower & Gilbody, 2005; Meeuwissen & Donker, 2004; Tiemens, Hutschemaekers & Kaasenbrood, 2004). Schematisch kan de rangorde van de interventies naar intensiteit als volgt weergegeven worden (Meeuwissen & van Weeghel, 2003b). Hierbij moet evenwel in het achterhoofd gehouden worden dat de subjectieve perceptie van de patiënt (ziektetheorie, genezingstheorie) een belangrijke rol speelt bij de keuze van het minst intensieve aanbod.

43

Hoofdstuk 1

Tabel 12: Rangorde van de interventies naar intensiteit Rangorde Stap I Stap II Stap II Stap IV Stap V

Aangewezen interventies ‘watchful waiting’, zelfhulp (al dan niet ondersteund: bv. bibliotherapie), psycho-educatie, ... begeleiding door de huisarts, groepstraining, steunend-structurerende begeleiding, praktische hulp kortdurende oplossingsgerichte psychotherapie systematische psychotherapie, medicatie (AD) opname

De getrapte zorg benadering, moet niet beschouwd worden als een protocol (Tiemens, Hutschemaeckers & Kaasenbrood, 2004) maar als een beslismodel. Afhankelijk van de patiëntkenmerken en het zorgaanbod in de regio kan het anders ingevuld worden. Aangezien een ambulante GGZ-dienst niet alle zorgvormen kan bieden is het zinvol om buiten de eigen de muren te kijken naar het ruimere zorgaanbod in de regio. Idealiter wordt er vanuit een overleg met de verschillende hulpverleningsinstanties in de regio een zorgmodel ontwikkeld om getrapte zorg tussen de lijnen uit te bouwen. In wat volgt beschrijven we hoe zo’n zorgprogramma voor patiënten met een depressie ontwikkeld wordt: Achtereenvolgens wordt ingegaan op de doelen van de behandeling (punt 5.7.1) en de inhoud van het behandelaanbod binnen een zorgprogramma (punt 5.7.2). 5.7.1

De doelen van de behandeling

In het zorgprogramma voor patiënten met een depressie wordt vanuit een gedeelde zorgbenadering gestreefd naar de volgende doelen in de behandeling (De Coster et. al, 2006a; Tinnemans et. al, 2004; Van Wamel et. al, 2005) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Informatieverschaffing en betekenisgeving In kaart brengen van de problematiek Bestrijden/reduceren van de symptomen/belastende factoren Beperken van de gevolgen Voorkomen van recidieven Verbeteren/herstellen van het sociale functioneren

De formulering van deze doelen weerspiegelt een probleemgerichte benadering van depressie. Mogelijke aanvullingen (De Coster et. al, 2006a) vanuit een ontwikkelingsgerichte benadering zijn: het aanleren van vaardigheden, activiteiten gericht op wonen, werken, vrijetijdsbesteding en sociale relaties, verbeteren van het zelfwaardegevoel en de zelfredzaamheid, verbeteren van de zelfreflectie, enz. Mogelijke aanvullingen (De Coster et. al, 2006a) vanuit een omgevingsgerichte benadering zijn: het realiseren van een maatschappelijk steunsysteem, integratie en

44


participatie in de samenleving, verbeteren van het dagelijkse functioneren, activiteiten gericht op de aanpassing van de omgeving aan het individu en omgekeerd, enz. Voor een individuele patiënt liggen deze doelen uiteraard niet voordien vast. Het behandelplan wordt in overleg met de patiënt opgesteld, afhankelijk van zijn of haar specifieke noden (zie het systematisch en methodisch behandelen). Algemeen geformuleerde doelen voor de doelgroep patiënten met een depressie, kunnen echter een handvat vormen dat blinde vlekken helpt vermijden. Voorwaarde voor het bereiken van de behandeldoelen, is tenslotte een goede therapeutische alliantie waarbinnen het subjectieve verhaal van de patiënt en het zingevings-, acceptatie- en veranderingsproces een plaats krijgen. 5.7.2

De inhoud van het behandelaanbod binnen een zorgprogramma

Bij de ontwikkeling van een zorgprogramma in het CGG, is het belangrijk na te gaan welke behandelmodules al aanwezig zijn, welke ontbreken en hoe deze georganiseerd en/of geïntegreerd kunnen worden binnen een samenwerkingscontext met externe instanties rekening houdend met de specifieke regionale context. Het gaat hierbij uiteraard om behandelmodules op groepsniveau, waarbij voor iedere patiënt een ‘menu à la carte’ kan worden samengesteld. De behandelmodules die in Tabel 13 voorgesteld worden, werden opgesteld door het Trimbosinstituut (2005) voor het Landelijk Basisprogramma Depressie (Nederland) en aangevuld door Lucas (De Coster et. al, 2006; RIZIV, 2006; Van Audenhove et. al, 2007) met ‘best practices’ uit de Vlaamse GGZ. In de tabel zijn de interventies die niet schuingedrukt staan ‘good practices’ waarover een zekere consensus betreffende de werkzaamheid in de klinische praktijk heerst, maar waarvoor geen ‘evidence’ bestaat. Vaak is dit echter het gevolg van een onderzoeksmatig artefact: In de evidence-based onderzoekstraditie wordt vooral aandacht besteed aan gedragstherapeutische technieken, terwijl systemische en psychoanalytische modellen veel minder onderzocht zijn (Cuijpers, 1998; De Coster et. al, 2006; Leijssen, 2003; Vandeveire, 2006; Raes, 2007). Dit betekent evenwel niet dat ze daarom minder werkzaam zijn in de praktijk.

45

Hoofdstuk 1

Tabel 13: Overzicht van de behandelmodules voor depressie Behandelmodules voor depressie

• Crisisinterventies - Crisisinterventie - Signaleringsplan • Minimale interventies - Geen interventie!! - Psycho-educatie! - Zelfhulpcursus - Bibliotherapie - Oplossingsgerichte therapie!!! - Praktische hulp - Steunend-structurerende begeleiding!

• Systematische psychotherapie - Kortdurende behandeling - Cognitieve gedragstherapie!!! - Gedragstherapie!!! - Interpersoonlijke psychotherapie!!! - Combinatiebehandelingen (details) • Biologische behandeling - Farmacotherapie (details) - St.Janskruid!(!) - Lichttherapie! - Slaapdeprivatie - Electroconvulsietherapie

• Niet-specifieke interventies - Psychomotore therapie!! - (Hard)looptherapie!! - Relaxatie - Ergotherapie - Creatieve, beeldende therapie! - Muziektherapie! - Dramatherapie! - Psychiatrische thuiszorg • Persoonsgerichte therapieën: - Client centered therapie - Psychodynamische therapie • Systeemtherapie

• Rehabilitatie - Supportgroepen! - Individuele rehabilitatie - Terugvalpreventie - Maatjesprojecten (!!!): staat voor een aanbod waarvoor er vanuit de literatuur een sterke evidentie is (!!): staat voor een aanbod waarvoor vanuit de literatuur een zekere evidentie is aangetoond (!): staat voor een aanbod waarvoor er vanuit de literatuur evidentie is dat het werkzaam is, maar de kwaliteit van deze evidentie is minder verzekerd.

Onafhankelijk van de interventie is de therapeutische relatie de belangrijkste hefboom om het herstelproces van de patiënt te ondersteunen. Belangrijke aspecten zijn het geloof in het herstel, het creëren van hoop, de bejegening van de patiënt, enz. Hieronder volgt een beschrijving van de belangrijkste interventies die het CGG al dan niet in een samenwerkingsverband met andere instanties kan aanbieden. Dit aanbod hebben we ingedeeld in vier categorieën: (1) aanbod waarvoor sterke evidentie is vanuit de literatuur, (2) aanbod waarvoor een zekere evidentie is aangetoond, (3) aanbod waarvoor evidentie is voor de werkzaamheid op basis van onderzoek waarvan de kwaliteit minder verzekerd is en (4) aanbod waarover een zekere consensus in de praktijk heerst. Aanbod waarvoor vanuit de literatuur sterke evidentie is: (zie !!!) Oplossingsgerichte therapie Deze therapievorm bestaat uit een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gespreksmodel van vijf gesprekken dat oorspronkelijk ontwikkeld werd voor de eerste lijn, de oplossingsvaardigheden van patiënten met een depressie vergroot, gemakkelijk aan te leren

46


is en goed te combineren is met andere vormen van behandeling. Cognitieve gedragstherapie In deze therapievorm wordt uitgegaan van de visie dat depressie het gevolg is van een te laag niveau van respons-contingente positieve bekrachting door een leergeschiedenis van weinig positieve bekrachtiging of het tekort schieten van sociale vaardigheden om bekrachtiging te verkrijgen. Gestandaardiseerde beschrijvingen van het verloop van deze vorm van therapie zijn beschikbaar (Boelens, 1997; Nolen & Hoogduin, 1998). De effectiviteit van cognitieve gedragstherapie is vergelijkbaar met de effectiviteit van een behandeling met antidepressiva. Gedragstherapie Deze therapie richt zich op het opheffen van concrete problemen of klachten. De klemtoon ligt op gedragspatronen in plaats van op de veronderstelde onbewuste processen. Hierbij wordt er vanuit gegaan uit dat verkeerd gelopen leerprocessen kunnen gecorrigeerd worden. Interpersoonlijke therapie Interpersoonlijke therapie is een pragmatische, kortdurende psychotherapie, speciaal ontworpen voor de aanpak van depressie. Uitgangspunt is dat depressie plaatsvindt in een interpersoonlijke context. Depressieve episoden worden uitgelokt door interpersoonlijke gebeurtenissen en depressies beïnvloeden tegelijkertijd zelf de interpersoonlijke verhoudingen. Gestandaardiseerde beschrijvingen van hoe deze therapie verloopt zijn beschikbaar. Farmacotherapie SSRI’s en mirtazapine zijn de eerste keuze voor een ambulante populatie. Aanbod waarvoor een zekere evidentie aangetoond is (zie: !!) Geen interventie Depressies kennen vaak een heel wisselend verloop: 50% van de patiënten herstelt, al dan niet behandeld, binnen de drie maanden. Afwachten en opvolgen is vooral in de eerste lijn in een aantal gevallen een zinvolle optie. Combinatiebehandelingen Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van cognitieve gedragstherapie en antidepressiva bij patiënten met een recidiverende ernstige depressieve stoornis effectiever is dan één van beide afzonderlijk. Farmacotherapie De literatuur biedt tal van overzichten van middelen voor de behandeling van depressie. - Voor het voortijdig staken van de behandeling, hebben SSRI’s (beperkte) voordelen ten

47

Hoofdstuk 1

opzichte van de RCA’s, omdat zij beter worden verdragen. - Klassieke MAO-remmers zijn effectief bij patiënten met een therapieresistente depressie, o.a. de depressieve stoornis met atypische kenmerken. Veelal wordt gepleit voor een integrale benadering waarbij het aanbieden van antidepressiva gecombineerd wordt met begeleidende gesprekken. Sint-Janskruid Er zijn aanwijzingen dat Sint-Janskruid werkzaam is voor patiënten met een lichte tot matige depressieve stoornis. Het kan een goed alternatief zijn voor patiënten die erg gevoelig zijn voor bijwerkingen of sceptisch staan ten opzichte van het gebruik van antidepressiva. Psychomotore therapie Motorische inactiviteit is een veel voorkomend symptoom van depressie. Het leidt tot een verslechtering van de lichamelijke conditie, gebrek aan energie en snellere vermoeidheid bij geringe inspanning. Zo raakt de persoon in een negatieve vicieuze cirkel. Bewegingsactiviteiten zoals joggen, zwemmen, wandelen of fietsen waarbij gewerkt wordt aan een systematische verbetering van de lichamelijke fitheid en het prestatievermogen, kunnen deze cirkel doorbreken. De meest onderzochte vorm van psychomotore therapie is de (hard)looptherapie. Aanbod waarvoor evidentie bestaat dat het werkzaam is, op basis van onderzoek waarvan de kwaliteit minder verzekerd is: zie (!) Psycho-educatie Psycho-educatie wordt hier besproken als een afzonderlijke interventie, maar het kan uiteraard ook beschouwd worden als een onderdeel van elke andere interventie. Psycho-educatie staat voor informatie-overdracht: De patient en zijn familie krijgen informatie over het ziektebeeld: de symptomen, het verloop, de behandelingsmogelijkheden, het belang van therapietrouw en de hervalrisico’s. Steunend-structurerende begeleiding Deze vorm van begeleiding bestaat uit gesprekken gericht op praktische problemen en structurering. Er wordt gebruik gemaakt van psychotherapeutische technieken uit de cognitieve gedragstherapie, de interpersoonlijke en de directieve therapieën. Het doel is dat de patiënt leert om de depressieve klachten beter te hanteren. Combinatiebehandeling van cognitieve gedragstherapie en AD Bij patiënten met een lichte of matige depressie is de meerwaarde van een combinatiebehandeling niet aannemelijk. Behandelaars moeten zich bij deze parallelle behandeling bovendien behoeden voor afstemmings- en communicatieproblemen.

48


Lichttherapie Het blootstellen van patiënten aan licht is aangewezen bij patiënten met een winterdepressie. Een tweede- of derdelijnsexpertise is vereist voor de diagnostiek, de indicatiestelling en de opvolging van de (bijwerkingen van de) behandeling, voornamelijk tijdens de eerste twee behandelingsseizoenen. Creatieve of beeldende therapie Beelden kunnen veranderingsprocessen op gang brengen en de veranderingen zichtbaar maken. Deze therapievorm kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek en bij de behandeling van personen met een depressie. Muziektherapie Muziek kan binnen een therapeutische relatie veranderingen, ontwikkelingen en stabiliteit of aanvaarding op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk vlak bewerkstelligen. Muziek kan zowel op zich als aanvullend, een positieve bijdrage leveren in de behandeling van depressie. Dramatherapie Dramatherapie heeft zowel een ondersteunende werking (herstel van het evenwicht, inperken van de invaliderende gevolgen) als een structurerende werking (klachtenreductie). De therapie heeft een positief effect op het gemoed, op vaardigheden om in contact te treden of initiatief te nemen en op de zelfwaardering. Supportgroepen Het gaat hierbij om allerlei vormen van steun door mensen die eenzelfde problematiek doormaken. Dit contact met lotgenoten kan zowel in groep (zelfhulpgroepen, gespreksgroepen, ontmoetingsgroepen) als in één-op-één contacten, bv. door middel van telefonische hulpdiensten. Centraal staat de uitwisseling van ervaringskennis. Supportgroepen sluiten aan op een behoefte die bij vele patiënten wordt ervaren. Aanbod waarover een zekere consensus in de praktijk heerst Zelfhulpcursus en bibliotherapie Een vorm van psycho-educatie en zelfhulp waarbij schriftelijke informatie zelfstandig bestudeerd wordt. Het is gebaseerd op het aanleren van sociale en cognitieve vaardigheden, ontspanningsoefeningen en het ondernemen van plezierige activiteiten (Scogin et. al, 2003). Kortdurende behandeling Uit de literatuur (Hakkaart-Van Roijen et. al, 2006; Methorst et. al, 1997) en de praktijkervaring blijkt dat een kortdurende behandeling werkzaam is bij patiënten met een depressie die nog op verschillende psychosociale domeinen (relationeel, professioneel, …)

49

Hoofdstuk 1

goed functioneren en voldoende probleemoplossingsvaardigheden hebben. De doelstelling van het kortdurend behandelaanbod is om het functioneren van de patiënt te verbeteren door zijn competenties te verhogen. Een belangrijkste verschilpunt met langdurige therapieën is dat niet de therapeutische relatie centraal staat maar een actieve samenwerking tussen de patiënt en de therapeut om concrete doelen in het hier en nu te bereiken. Bovendien is het aantal sessies bij langdurige therapieën niet gelimiteerd, wat wel het geval is bij kortdurende therapie. Een kortdurend therapie kan een protocollaire aanpak zoals de oplossingsgerichte therapie betreffen, maar dit is niet noodzakelijk. Voor een meer gedetailleerde beschrijving verwijzen we naar Methorst et. al (1997). Systeemtherapie In de systeembenadering (Buysse, 2004; Carr, 2000; Crowe & Ridley, 1990; Patterson et. al, 1998) gaat men ervan uit dat elk gedrag - en dus ook bijvoorbeeld depressie- een boodschap of communicatie inhoudt. Symptoomgedrag is een vertrekpunt om te achterhalen wat het symptoom ons meedeelt over het systeem of over de interacties tussen de persoon en zijn netwerk. De systeemtherapeut stelt de onderliggende thema’s (rouw, verdriet) bespreekbaar en geeft samen met de cliënt nieuwe betekenissen aan sociale interacties. Door een nieuw perspectief te bieden op sociale interacties en de positieve dynamiek tussen de persoon en zijn netwerk te faciliteren, probeert de therapeut het psychisch welbevinden van de persoon te bevorderen, wat eveneens een effect heeft op het symptoomgedrag (depressie). Psychodynamische therapie Vanuit een psychodynamische benadering (Verhaeghe, 2002) zijn depressies het gevolg van een verlies van bestaanszekerheid, bijvoorbeeld bij echtscheiding of ontslag. Vooral mensen die in hun vroege jeugd hebben moeten ervaren dat de band met een belangrijke gehechtsheidspersoon (bv de moeder) werd verbroken of nooit helemaal goed tot stand kwam zijn hier gevoelig voor. Zij hebben ervaren dat het fundament onder hun bestaan niet betrouwbaar is, hetgeen leidt tot gevoelens van hulpeloosheid, zinloosheid, verlatenheid, krenking en boosheid. Uit angst de moeder helemaal te verliezen of nooit meer terug te krijgen richtte het kind de woede tegen zichzelf, hetgeen leidde tot een verlies van eigenwaarde en zo soms tot een blijvende verhoogde mate kwetsbaar voor nieuw verlies later in hun volwassen leven. Op zo een moment kunnen alle heftige gevoelens uit de kindertijd massaal terugkeren en tot depressie leiden. In een psychodynamische therapie is het vooral van belang dat de patiënt een veilige therapeutische relatie kan aangaan met zijn behandelaar waarin de betekenis van het verlies geëxploreerd wordt en de ambivalenties uit het verleden worden uitgesproken. De therapie ondersteunt de persoon om de identiteit (ten dele) opnieuw te verwerven, waardoor de persoon minder kwetsbaar wordt voor depressie.

50


Client-centered therapie Een belangrijk uitgangspunt van de cliëntgerichte of belevingsgerichte benadering van depressie is dat inzicht in zichzelf en in het eigen gedrag helpt om moeilijkheden het hoofd te kunnen bieden. Dit bewustworden van de eigen ervaringen en belevingen kan ontstaan en groeien door contact met iemand in een sfeer van aanvaarding, niet-veroordelen, invoelen en echtheid en opent mogelijkheden om te veranderen in de positieve richting. In de patiënt zijn voldoende zelfgenezende krachten en inzichtsvermogens aanwezig om zelf tot herstel te komen. De hulpverlener dient enkel de goede condities te scheppen. In tegenstelling tot de cognitieve gedragstherapie zal de hulpverlener veel minder directief of sturend optreden en de persoon vooral invoelend bijstaan in zijn zoektocht naar de betekenis van zijn gedrag en belevingen. Psychiatrische thuiszorg Personen met een depressie en hun familie kunnen een beroep doen op gespecialiseerde zorg aan huis. Het gaat om ondersteuning bij activiteiten van het dagelijkse leven, begeleiding bij praktisch, huishoudelijk werk, emotionele en sociale ondersteuning voor de hulpvragende persoon en zijn familie en eventueel hulp bij de opvoeding. Afhankelijk van de regionale context, kan de psychiatrische thuiszorgequipe verbonden zijn aan het CGG. De zorg aan huis helpt in sommige situaties een dagbehandeling of opname te voorkomen. Het is cruciaal bij personen die intensieve hulpverlening afwijzen ook al hebben ze nood aan specialistische begeleiding. Ergotherapie Ergotherapie kan een onderdeel van zorgaanbod in het CGG vormen, met als doel om de praktische zelfstandigheid van de depressieve persoon in de uitvoering van dagelijkse taken (en sociale contacten) te bevorderen en/of te herstellen. Relaxatie Ontspanningsoefeningen voor de geest en het lichaam worden beschouwd als een bruikbare aanvulling bij de behandeling en de terugvalpreventie van depressie. Individuele rehabilitatie en terugvalpreventie Individuele rehabilitatie heeft als doel om personen met een ernstige en langdurige depressie te helpen bij het herstelproces op individueel en maatschappelijk vlak. De zorg dient niet enkel aandacht te besteden aan de klachten en symptomen van patiënten, maar ook aan het aanleren van vaardigheden en aan de relatie met de omgeving. De volgende 11 sleuteldomeinen hebben een voorspellende waarde met betrekking tot terugval/herstel: (1) continuïteit in de zorg en zorgcoördinatie, (2) informatie aan de cliënt en zijn familie, (3) verwerking en zingeving van de ziekte, (4) een vaste woning en hulp bij huishoudelijke taken, (5) financiële middelen, (6) zinvolle dagactiviteiten, (7) sociale ondersteuning thuis, (8) ondersteuning bij sociale contacten (9) behandeling van symptomen, (10) het opvolgen

51

Hoofdstuk 1

van symptoomverandering en de planning van crisisinterventie en ten slotte (11) de preventie van lichamelijke aandoeningen (Van Audenhove e.a., 2001; Van Humbeeck e.a., 1999). Patiënten die een depressie hebben doorgemaakt, hebben een verhoogd risico op een tweede episode. Vandaar dat een continue preventie van herval en een vroege detectie van een nieuwe episode cruciaal zijn. De detectie van een nieuwe episode is in eerste instantie een taak van de eerste lijn, maar vanuit een gedeelde zorg kan het CGG eveneens herval voorkomen. In een onderhoudsbehandeling (bijvoorbeeld maandelijkse sessie) leert de patiënt vroege hervaltekenen herkennen en hanteren, biedt de therapeut ondersteuning door stil te staan de kwetsbaarheden en door hem/haar empoweren om eigen handelings- en copingmogelijkheden te benutten. Vrijwilligers, maatjesprojecten Een chronische depressie ondermijnt vaak de sociale relaties. Om de gevolgen van de depressie te helpen beperken, kunnen er vrijwilligers ingeschakeld worden als ‘maatjes’. Hun taak is om samen met de patiënt allerlei gewone activiteiten ondernemen zoals samen winkelen, koken, wandelen, praten met elkaar, sporten, ... Samenvattend kan gesteld worden dat – uitgaande van de specifieke positionering van het CGG als een ambulante tweedelijnsdienst – het zorgaanbod voor de patiëntengroep met een depressie idealiter de volgende elementen bevat: 1 psycho-educatie, zelfhulp 2 steunend-structurerende begeleiding, praktische hulp en/of een groepstraining 3 kortdurende (oplossingsgerichte) therapie 4 systematische psychotherapie: zowel vanuit een klachtgerichte, directieve benadering, persoonsgerichte als systemische benadering 5 medicatie (AD) 5.8 De evaluatie: systematisch en methodisch handelen op basis van een behandelplan Bij de probleemstelling hanteerden we een integratieve visie op evidence-based care. Dit geldt eveneens voor het evidence-based (be)handelen. Evidence-based (be)handelen integreert het best beschikbare onderzoek (zie hierboven) met de klinische expertise in een context die rekening houdt met patiëntkarakteristieken en -voorkeuren (Raes, 2007). Voor heel wat probleemsamenhangen en klinische situaties bestaat weinig tot geen onderzoek (TenHave et. al, 2003; Raes, 2007). Een kwalitatief zorgaanbod voor een individuele patiënt steunt in sterke mate op de klinische expertise die gevormd wordt door de kennis over wetenschappelijk onderzoek, de klinische ervaring en de continue zelfreflectie van de therapeut vanuit een methodische en systematische werkwijze (Kadzin,

52


2006; Raes, 2007). Het behandelplan ondersteunt het methodisch en systematisch handelen. In een goed behandelplan zijn de doelen, hypothesen, methoden en evaluatiecriteria van de behandeling geëxpliciteerd en is er een logische samenhang (Beenackers 1999a, 1999b, 2003; Koekkoek, 2006). Een kwalitatief dossier is essentieel om de evolutie van de behandeling op basis van het behandelplan te bewaken (Beenackers 1999a, 1999b, 2003; Brinkman et al., 2006; Gorissen, 2005; Snoeker et. al, 2006). Voor een uitgebreide beschrijving van de methodische werkwijze op basis van een behandelplan, verwijzen we naar de meest recente editie van Beenackers (2002). Deze editie bevat een cursus met concreet casusmateriaal over het opstellen van behandelplannen voor professionele hulpverleners in de GGZ. In wat volgt concretiseren we het professioneel handelen zowel op het niveau van de patiënt-hulpverlenerrelatie als op het niveau van het team. Op het niveau van het patiënt-hulpverlenerrelatie is een voorwaarde voor een kwalitatieve psychotherapie een actieve, reflectieve houding van de therapeut, waarin de systematische evaluatie met de patiënt een cruciale plaats inneemt (Hatfield & Ogles, 2006; Raes, 2007). De evaluatie kan ondersteund worden door de Leuvense Psychotherapieschaal van Vermote et. al (2006) of de BDI op regelmatige tijdstippen in de therapie af te nemen. Een alternatief is de ontwikkeling van een individuele evaluatieschaal met de cliënt. Op het niveau van het team, bevordert het CGG het professioneel handelen van de therapeut door een VTO-beleid (VTO staat voor vorming, training en opleiding) uit te bouwen. Intervisie en supervisie vormen een minimaal onderdeel van een VTO-beleid in een tweedelijns-GGZ. In een intervisiesessie wordt de variatie in kennis en perspectieven van de medische, psychologische en sociale disciplines over de gepresenteerde casussen optimaal benut. De supervisie maakt veelal onderdeel uit van de therapieopleiding, maar kan eveneens in het CGG georganiseerd worden. De behandeling van depressie (en ook andere klinische stoornissen) moet vanuit biopsychosociaal perspectief beschouwd worden. Intercollegiale toetsing is een goede methodiek om elke behandeling vanuit een multidisciplinaire bril te analyseren en om de coherentie van het behandelplan te optimaliseren. In het team kan de therapeut het behandelplan dat in overleg met de patiënt werd opgesteld voorleggen en de collega’s uitnodigen om de zwakke plekken eruit te halen. Een belangrijke voorwaarde is uiteraard de veiligheid van het teamklimaat. 5.9 De uitbouw van een zorgnetwerk voor personen met een depressie De samenwerking binnen een ruimer zorgnetwerk in het kader van getrapte zorg, moet leiden tot ‘collaborative’ of gedeelde zorg voor personen met depressie (De Coster et. al,

53

Hoofdstuk 1

2002; National Institute for Clinical Excellence, 2004; Meeuwissen & van Weeghel, 2003a; Miller et. al, 2004; Tinnemans et. al, 2004; Van Wamel et. al, 2005). Het CGG wisselt bij verwijzingen van en naar de eerste en derde lijn actief de nodige informatie uit, uiteraard binnen de grenzen van de deontologische voorwaarden. Hierdoor ontstaat zowel voor de patiënt als voor de betrokken hulpverleners transparantie in het zorgtraject. Het CGG neemt als tweedelijnsvoorziening een scharnierfunctie in binnen het zorgtraject. Een goede methode om de deskundigheid van de eerste lijn op het vlak van de aanpak van depressie, vanuit de tweedelijnsexpertise maximaal te ondersteunen is de uitbouw van een consultatieregeling (Grimshaw et. al, 2005; Meeuwissen & van Weeghel, 2003a; Verhaak et. al, 2003; Verhaak et. al, 2005). Het eenmalig consult betreft een overleg waarbij de adviesvrager (bv. de huisarts) een actueel onopgelost probleem betreffende een patiënt voorlegt aan de adviesgever (CGGteam) die bepaalde kennis een ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de adviesvrager weer verder kan. Bij een collegiale consultatie moet de gespreksrelatie gelijkwaardig en vertrouwelijk zijn, maar blijft de beslissingsbevoegdheid in handen van de adviesvrager. Het consult kan zowel face-to-face, telefonisch of per e-mail verlopen. Belangrijk is tenslotte dat de collegiale consultatie ingebed is in een ruimere samenwerkingscontext, waarbij kwaliteitsverbetering het oogmerk is (Meeuwissen & van Weeghel, 2003a; Verhaak et. al, 2003; Verhaak et. al, 2005). Deze methode verbetert niet enkel de zorg voor de patiënt door de deskundigheidsbevordering van de eerste lijn, maar biedt ook een meerwaarde voor het CGG. Door de deskundigheidsbevordering van de eerste lijn, worden er minder patiënten verwezen naar het CGG (Verhaak et. al, 2003; Verhaak et. al, 2005), waardoor de wachtlijsten hoogstwaarschijnlijk afnemen.

6

Specifieke doelgroepen: jongeren en ouderen

In het bovenstaande literatuuroverzicht zijn we vertrokken van de richtlijnen voor een goede diagnostiek en behandeling voor volwassen patiënten met depressie. De meeste richtlijnen zijn eveneens geldig voor de doelgroepen jongeren en ouderen. Toch zijn er enkele specifieke diagnostische overwegingen en moeten enkele andere accenten gelegd worden wat betreft het behandelaanbod voor deze doelgroepen. Vandaar dat we in het volgend onderdeel, voor de doelgroep jongeren (punt 6.1) en de doelgroep ouderen (6.2) de volgende aspecten belichten: 1. de nood aan de preventie van depressie aan de hand van de prevalentie en de belemmeringen in het functioneren; 2. de specifieke overwegingen bij het zorgaanbod in het CGG voor deze doelgroepen.

54


Wat de terminologie betreft, verwijst de term ‘jongeren’ naar de 0-18-jarigen, ‘kinderen’ naar de 0-12-jarigen en ‘adolescenten’ naar de 12-18-jarigen. Bij de ‘ouderen’ gaat het om personen die ouder zijn 65 jaar. 6.1 De doelgroep jongeren In een eerste punt (6.1.1) gaan we in op de nood aan de preventie van depressie bij jongeren. Vervolgens komen aan bod: de detectie van depressie bij jongeren (6.1.2), de assessment en de inschatting van het suïciderisicio (6.1.3), de classificerende diagnostiek en de ernstinschatting (6.1.4), de verklarende diagnostiek (6.1.5), de indicatiestelling (6.1.6), het zorgaanbod (6.1.7) en de systematische evaluatie op basis van een behandelplan (6.1.8). 6.1.1

De nood aan de preventie van depressie bij jongeren

Depressieve problemen komen vaker voor bij jongeren naarmate de leeftijd toeneemt. De prevalentie bij peuters (1%) en bij kinderen van de basisschoolleeftijd (2%) is eerder laag maar tijdens de adolescentie stijgt de prevalentie naar 5 tot 8%. Bovendien heeft bijna een vijfde (15 à 20%) van de adolescenten al één of meerdere depressieve episodes meegemaakt. Dysthyme stoornissen komen minder vaak voor dan majeure depressies, bij 0,6 tot 1,7% van de kinderen van de basisschoolleeftijd en bij 1,6 tot 8% van de adolescenten (Birmaher et al., 1996a; De Wit, 2000 & Rigter, 2002). De gemiddelde leeftijd voor de eerste depressieve stoornis is ongeveer 14 jaar. De spreiding is echter groot. Een depressie kan op zeer jonge leeftijd beginnen. De dysthyme stoornis begint gemiddeld gezien eerder, ongeveer op 11-jarige leeftijd (De Wit, 2000 & Rigter, 2002). Hoe vroeger een depressie begint, hoe groter het negatieve effect op levens- en ontwikkelingsgebieden zoals de hechting, de schoolse prestaties, de sociale relaties en de sociale cognities en hoe slechter de prognose. Zo verhoogt de kans op de ontwikkeling van andere psychische stoornissen aanzienlijk. Bij adolescente jongens vergroot de kans op gedragsproblemen en middelenmisbruik en bij meisjes op eetstoornissen. Voor beide seksen geldt dat een depressieve episode een voorloper kan zijn van een tot ontwikkeling komende manisch-depressieve stoornis. Daarnaast hebben jongeren die vroeger depressief zijn een vergroot risico op suïcidaliteit (Birmaher et al.,1996a; De Wit, 2000 & Rigter, 2002). Bij jongeren met een depressie is er tevens een groot risico voor chroniciteit en recidive. De meerderheid van de jongeren met een depressie wordt symptoomvrij binnen een jaar. Bij ongeveer de helft van de jongeren duurt de depressie echter langer dan 18 maanden. De gemiddelde duur voor een dysthyme stoornis is tweeënhalf jaar, maar kan oplopen tot vier

55

Hoofdstuk 1

jaar. De kans op recidive bij depressieve jongeren is 95%. Bij 26% ontwikkelt zich binnen het jaar na het herstel een nieuwe episode (Birmaher et al.,1996a; De Wit, 2000 & Rigter, 2002). Gezien de ernstige gevolgen is de preventie van depressie bij jongeren van cruciaal belang. Uit de review van Birmaher et. al (1996a) blijkt dat er nood is aan de optimalisering van de zorg voor jongeren met een depressie. Wanneer jongeren in een vroeg stadium behandeld worden, is de duur van de episode korter en is er minder kans op herval. Binnen de huidige praktijk wordt depressie bij jongeren echter niet altijd als dusdanig herkend, gediagnosticeerd en behandeld (De Wit, 2000). In het volgende punt bespreken we het ‘ideale’ zorgaanbod voor jongeren met een depressie aan de hand van specifieke overwegingen voor deze doelgroep. Hierbij hanteren we dezelfde indeling als bij de volwassenen. De literatuurbronnen voor het zorgaanbod van de jongeren vindt u op het einde van dit hoofdstuk. De volgende fasen komen aan bod: 1. de detectie van depressie 2. de assessment van depressie, waaronder de inschatting van het suïciderisico 3. de classificerende diagnostiek van depressie en de ernstinschatting 4. de verklarende en therapiegerichte diagnostiek van depressie 5. de indicatiestelling 6. het zorgaanbod: algemene aanpak binnen een zorgnetwerk 7. de evaluatie: systematische zorg op basis van een behandelplan 6.1.2

De detectie van depressie bij jongeren

Bij de doelgroep volwassenen kwam reeds naar voor dat de detectie in feite geen taak is van het CGG. Wel kan het CGG vanuit getrapte zorg de eerste lijn ondersteunen in deze detectietaak. Gezien nog niet altijd volgens de principes van getrapte zorg gewerkt wordt, zal het CGG in sommige gevallen toch de detectiefunctie moeten opnemen. Voor de detectie baseert de hulpverlener zich op de klachten van de jongere. Hierbij moet hij rekening houden met differentiële manifestaties of leeftijdsspecifieke uitingen van de depressieve klachten. In tabel 14 vindt u een overzicht van deze leeftijdsspecifieke klachten.

56


Tabel 14: Overzicht van de leeftijdsspecifieke depressieve klachten (Rigter, 2002, p. 389; De Wit et. al, 2000, p. 15) Leeftijdsfase Babyleeftijd

Peuter- en kleuterleeftijd

Basisschoolleeftijd

Adolescentie

Symptomen Anaclytische depressie: huilen, zoeken protestgedrag, vertraagde ontwikkeling van bewegingen, vermindering van eetlust, slaapproblemen, failure to thrive, zich terugtrekken, apathie, ... Babydepressie: depressieve of prikkelbare stemming, verlies van interesse of plezier, verminderd vermogen tot protest, overmatig huilen, verminderde sociale interacties en initiatief, vertraagde psychomotorische ontwikkeling, zich terugtrekken, eet- en slaapproblemen, groeistoornissen, failure to thrive. De cognitieve symptomen ontbreken Droevigheid of prikkelbaarheid, frequent huilen, agressie of overaangepast gedrag, driftuitbarstingen, angsten, schuchterheid, afhankelijkheid, vermindering van interesse in spel en andere activiteiten, minder symbolisch spel, wisselingen in gedrag, lichamelijke klachten, ‘magische’ schuldgevoelens, eigenwaardeproblemen, zich afgewezen voelen, concentratieproblemen, vermindering van leerprestaties, verstoring van de eetlust, slaap-waakritmeverstoring Droevigheid, huilen, prikkelbaarheid, woede, agitatie, ongehoorzaamheid, angsten, onzekerheid, schuchterheid, depressieve cognities (eigenwaardeproblemen, schuld), morbide ideeën, suïcidaliteit, stil zijn, somatische klachten, spelremming, leerremming, contactverlangen, concentratieproblemen, snel uitgeput zijn, verwaarlozing van zichzelf, dwangsymptomen (Verbale uiting van) depressieve stemming, stemmingsschommelingen, prikkelbaarheid, psychomotore agitatie, verlies van interesse en plezier, (te) geringe activiteit, vermoeidheid, angsten, onzekerheid, piekeren, schulden slechtheidsgevoelens, suïcidaliteit, eigenwaardeproblemen, sombere toekomstverwachtingen, zich niet begrepen of geliefd voelen, hopeloosheid, zich terugtrekken, zich buitenstaander voelen, zichzelf verwaarlozen, somatische klachten, hypochondrie, slaap- en eetlustproblemen, concentratieproblemen, dwangsymptomen, schoolangst, schoolverzuim, antisociaal gedrag, delinquentie, weg willen van huis, misbruik van alcohol en drugs, seksueel promiscue gedrag

In de literatuur de onderstaande screeningsinstrumenten aangeraden om depressie bij jongeren te detecteren: Tabel 15: Screeningsinstrumenten voor de detectie van depressie bij jongeren Instrument (K)DVK Korte Depressie Vragenlijst voor Kinderen

Beschrijving Kinderen 9 tot en met 12 jaar. Screening van depressie: indicatie voor het bestaan van depressieve klachten en voor de noodzaak aan verder depressiediagnostisch onderzoek Ernstmaat gericht op diverse gedragsproblemen Youth Self–Repport (YSR) Geschikt voor het gebruik bij kinderen en adolescenten van 4–18 jaar (er is Child Behavior Checklist ook een versie voor kinderen van 2 en 3 jaar) (CBCL) Teachers Report Form (TRF) De YSR is de versie voor de jongere. De CBCL wordt bij voorkeur afgenomen van beide ouders afzonderlijk. De TRF is de versie voor de leerkracht.

57

Hoofdstuk 1

6.1.3

De assessment van depressie en de inschatting van het suïciderisico bij jongeren

De assessment van depressie bij jongeren Net zoals bij de volwassenen, benadrukken we dat vanuit een stepped-care benadering, een uitgebreide assessment niet voor elke jongere geïndiceerd is. Wel is het belangrijk om de behandeling te baseren op de verklarende diagnostiek en om het suïciderisico systematisch in te schatten. Bij de assessment van depressie bij jongeren, moet de hulpverlener rekening houden met de differentiële manifestatie van de depressie (zie tabel 14). De symptomen kunnen variëren naargelang leeftijd, sekse, cultuur en functieniveau. Bovendien is er bij jongeren een hoge mate van comorbiditeit (zie p. 81). Het fenomeen van differentiële manifestatie heeft verstrekkende gevolgen voor de vormgeving van de diagnostiek wat betreft de keuze van onderzoeksinstrumenten en procedures. De diagnostiek moet immers op maat van de jongere te gebeuren. Ondanks de differentiële manifestatie, zijn er enkele generische domeinen die specifiek bij een vermoeden van depressie bij jongeren moeten bevraagd of getoetst te worden, namelijk: 1. 2. 3. 4. 5.

de evaluatie van de symptomen en de comorbide diagnoses het psychosociaal functioneren het schools functioneren de medische voorgeschiedenis het gezinsfunctioneren

De assessment van depressie is het best ingebed in een systemische oriëntatie omdat veranderingsinstemming en groeiruimte voor de jongere en zijn gezin alleen door het systeem (ouders, het gezin, de school) gegeven kan worden. Relevante informatiebronnen zijn de ouders, de broers of zussen, de grootouders en de leerkracht. De informatie uit deze bronnen verschilt evenwel vaak met de beleving van de jongere. In de literatuur wordt aangeraden om zich niet enkel op de externe informatiebronnen te baseren maar de informatie (gedachten, belevingen en gevoelens) van de jongere als prioritair te beschouwen. Daarnaast biedt een participerende gezinsobservatie heel wat relevante informatie. De inschatting en de aanpak van het suïciderisico bij jongeren Wanneer we de prevalentiecijfers van suïcide beschouwen, komt suïcide vaker voor bij volwassenen. Niettemin is suïcide één van de belangrijkste doodsoorzaken bij jongeren (12% van de sterftecijfers in deze doelgroep). De systematische inschatting van het suïciderisico is bijgevolg van cruciaal belang is.

58


In de literatuur zijn de meeste auteurs het erover eens dat suïcidaal gedrag voorkomt vanaf 6 jaar, zodra het kind een doodsconcept ontwikkelt. De mate waarin er sprake is van suïcidaal gedrag stijgt met de leeftijd. Bij jonge kinderen kent het suïcidaal gedrag zelden een dodelijke afloop. Suïcidale gedachten komen voor bij 41% van de adolescenten met een depressie. Aangezien suïcidaal gedrag meer voorkomt bij adolescenten en in de literatuur vooral richtlijnen voor de aanpak van suïcidaal gedrag bij deze doelgroep beschikbaar zijn, richten we ons verder op de 12-18 jarigen. Eerst wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste factoren om het risico in te schatten. Daarna bespreken we de inschatting van het suïcidaal proces bij adolescenten met een depressie en de interventies bij een suïciderisico. De risico-inschatting De hulpverlener dient het suïciderisico systematisch in te schatten door de volgende factoren te exploreren: 1. 2. 3. 4. 5.

de suïcideplannen de aanwezigheid van eventueel stressuitlokkende factoren en psychopathologie de aanwezigheid van coping-gedrag de mogelijkheden tot communicatie de beschikbaarheid van ondersteunende relaties (ouders of belangrijke anderen)

De belangrijkste cognitieve voorspeller van suïcidaal gedrag is de suïcidale gedachte die de hulpverlener rechtstreeks in een explorerend gesprek (bijvoorbeeld: ‘Denk je eraan om een einde aan je leven te maken?’) of aan de hand van een vragenlijst moet bevragen. Indien er sprake is van suïcidale ideatie, moet de hulpverlener de ernst inschatten door te peilen naar de mate waarin de plannen en de fantasieën concreet en uitgewerkt zijn: 1 2 3 4 5

Is de methode al bekend? Zijn de middelen voor de methode (al) beschikbaar? Is het tijdstip van de poging vastgelegd? Is de plaats van de poging bekend? Zijn er maatregelen genomen tegen interventies van derden tijdens en na de poging?

Hierbij moet opgemerkt worden dat in de Engelstalige literatuur, de Life Attitudes Schedule (LAS), wordt aangeraden om het suïciderisico bij jongeren in te schatten. Voorlopig is hiervan echter nog geen Nederlandstalige versie beschikbaar. Door de verwevenheid van depressie en suïcidaliteit is de inschatting van het suïciderisico niet enkel tijdens de assessment maar ook tijdens de behandeling van depressie bij jongeren van cruciaal belang. Het suïcidaal proces bij jongeren met een depressie kan aan de hand van de onderstaande figuur 5 geschetst worden. Het schema kan voor de CGG-

59

Hoofdstuk 1

hulpverlener een kapstok vormen om het suïciderisico in te schatten. Figuur 5: Het suïcidaal proces bij adolescenten (De Wit et. al., 2000, p. 244) Risicofactoren voor depressie

Niet – suïcidale depressie

‘Suïcidalisatie’ Cognitieve ‘kooi’ Gering specifiek geheugen

Suïcidale depressie: Ondraaglijke psychologische pijn

Beperkt probleemoplossings – vermogen Hopeloosheid/hulpeloosheid

Suïcidale gedachten

Opeenstapeling van negatieve levensgebeurtenissen Verslechtering van gezinsrelaties Specifieke traumatische levensgebeurtenissen (bijvoorbeeld seksueel misbruik) Imitatie

Faciliterende factoren Beschikbaarheid van middelen Gelegenheid Uitlokkend incident

Suïcidaal gedrag

Bij de inschatting van het suïciderisico is het belangrijk om te bepalen in welke fase van het suïcidaal proces de jongere zich bevindt, om vervolgens de interventies hierop af te stemmen. Hierbij dient de hulpverlener rekening te houden met de cruciale factoren waarin suïcidale depressieve adolescenten zich onderscheiden van niet-suïcidale adolescenten: 1. 2. 3.

geringer probleemoplossingsvermogen, meer emotiegerichte probleemoplossingsstrategieën en beperkter repertoire dan niet-suïcidale personen sterkere hopeloosheid- en hulpeloosheidgedachten (cf. BDI zinvol screeningsinstrument voor de mate van hopeloosheid) imitatiegevoeligheid (rol van de media, iemand uit de directe omgeving die suïcide pleegt)

De interventies bij een suïciderisico Wanneer er sprake is van een suïciderisico, moet de hulpverlener nagaan in welke mate de jongere nog veilig kan zijn en al dan niet tijdelijk ontslagen dient te worden van schoolverplichtingen. Het is belangrijk dat de hulpverlener de jongere serieus neemt, tijd maakt om naar zijn verhaal te luisteren en hem of haar ervan probeert te overtuigen dat er andere oplossingen dan een suïcidepoging mogelijk zijn voor de problemen waar hij of zij mee worstelt. Hierbij moet benadrukt worden dat praten over het probleem nodig is. De aanpak zal echter verschillen afhankelijk van de ernst en de situatie (bijvoorbeeld de mate waarin er een vertrouwenband is).

60


Suïcidale crisis en de preventie van suïcide in de psychotherapie Bij een suïcidale crisis is het primaire doel de preventie van het suïcidaal gedrag. Er moeten maatregelen genomen worden die de jongere de gelegenheid en de middelen ontneemt om tot het suïcidale gedrag over te gaan en die het minder waarschijnlijk maken dat ontlokkende incidenten zich voordoen: 1. 2. 3.

in samenwerking met andere zorgpartners in stand brengen van een 24-uurs-bereikbaarheid in overleg met de jongere eventuele middelen om een suïcidepoging uit te voeren verwijderen bij een problematische gezinssituatie (waarin er bijvoorbeeld sprake is van incest of mishandeling), in overleg de jongere (tijdelijk) het gezin laten verlaten

In een periode van suïciderisico is het bieden van structuur de eerste vereiste. Hierbij kan bijvoorbeeld een dagelijkse afspraak helpen. De hulpverlener moet de problemen die tot de huidige situatie geleid hebben identificeren, ordenen en systematisch bespreken. Voor een CGG-medewerker, zijn niet enkel de interventies bij een suïcidale crisis van belang. In de psychotherapie moet de therapeut eveneens alert zijn voor interventies die de ontwikkeling van het suïcidaal proces voorkomen (zie figuur 5): 5 6 7 8

6.1.4

verruimen van probleemoplossingsvaardigheden het verminderen van hopeloosheid– en hulpeloosheidsgedachten het verwerken van (de opeenstapeling van) traumatische gebeurtenissen het herstellen en verbeteren van de gezinsrelatie

De classificerende diagnostiek van depressie en de ernstinschatting

De derde fase in de zorg voor jongeren met een depressie is de classificerende DSM-IV diagnostiek. De voor- en nadelen van de DSM-IV werden reeds bij de doelgroep volwassenen besproken. Bij de doelgroep jongeren is het eveneens (en misschien nog meer) het geval, dat de DSM-IV niet het ideale diagnostisch systeem is en in wisselwerking met andere vormen van diagnostiek moet gebruikt worden. Toch is de DSM-IV bruikbaar om depressieve stoornissen bij kinderen en adolescenten te diagnosticeren. Vandaar dat we in hetgeen volgt de classificerende DSM–IV diagnostiek bespreken en daarna dieper ingaan op de verklarende en therapiegerichte diagnostiek. Wanneer er een vermoeden is van depressie bij een jongere, moet de psychiater of de klinisch psycholoog van het CGG systematisch nagaan of de diagnose depressie al dan niet gesteld kan worden door het uitsluiten van de differentiële diagnoses en op basis van de inclusiecriteria voor depressie. In de literatuur wordt aangeraden deze stapsgewijze diagnostiek te baseren op een combinatie van een gestandaardiseerd klinisch interview en een psychometrisch goed onderbouwde vragenlijst die zowel van de jongere als van de ouders worden afgenomen. Relevante topics bij de bespreking van de DSM-IV diagnostiek van depressie bij jongeren

61

Hoofdstuk 1

zijn: de differentiaaldiagnoses, de leeftijdsspecifieke uitingen van de DSM-IV symptomen, de diagnostiek van comorbide stoornissen en het ondersteunend instrumentarium. Deze topics komen in de volgende punten aan bod, hoofdzakelijk op basis van literatuur over majeure depressie. Andere DSM-IV diagnoses van depressie, die eveneens in dit onderzoek zijn opgenomen zijn dysthymie en depressie NAO. Aangezien depressie NAO een vage restcategorie is, laten we deze buiten beschouwing. Waar relevant, worden specifieke overwegingen voor dysthymie besproken. Welke differentiaaldiagnoses dient men uit te sluiten? In de onderstaande tabel vindt u een overzicht van de differentiaaldiagnoses die bij een vermoeden van depressie bij jongeren moeten worden uitgesloten. Aangezien bij een vermoeden van depressie, angststoornissen één van de belangrijkste differentiaaldiagnoses zijn, wordt aangeraden om in de testbatterij standaard een angstvragenlijst (bijvoorbeeld de ZelfBeoordelingsVragenlijst, ZBV–k) op te nemen. Tabel 16: Overzicht van de differentiaaldiagnoses voor depressie bij jongeren Alternatieve diagnose

Criteria om de diagnoses te onderscheiden Een manische periode (overdreven uitgelaten stemming) van minstens een week, afgewisseld met depressieve periodes. Een manisch–depressieve stoornis is moeilijk vast te stellen bij kinderen en adolescenten en komt Manisch-depressieve stoornis weinig voor. Kenmerkend bij het kind zijn de snelle stemmingswisselingen. Bij adolescenten begint de stoornis vaak met een depressieve periode, pas later (soms jaren) kan dan een manische periode volgen. Depressieve symptomen als reactie op een bepaalde gebeurtenis of Aanpassingsstoornis (met depressieve stemming of met gemengde angstige en ervaring : stress-gerelateerde verstoring. depressieve stemming) Somatische aandoening Infectieziekten, stofwisselingsziekten, hersentumoren, epilepsie Er is een wederzijds verband tussen middelenmisbruik en depressie. Bij depressie zijn er vaak complicerende stoornissen: intoxicatie, afhankelijkheid en ontwenningssyndromen, omgekeerd ontstaat bij Middelen- of medicijnengebruik verslaving vaak secundair een depressie. Medicatie kan eveneens een mogelijke oorzaak zijn van depressie: rilatine, bepaalde hormonen, ... kunnen als bijwerking depressieve symptomen veroorzaken. Rouw is een normale reactie op een verlieservaring. Er zijn geen depressieve cognities (laag zelfwaardegevoel). Het is eerder een vorm van Rouw onthechting. Rouw wordt gekenmerkt door ‘arbeid’, terwijl depressie gekenmerkt wordt door gelatenheid en inactiviteit. Geen sombere stemming, gevoelens van waardeloosheid Vooral de differentiaaldiagnostiek met PTSS is bij jongeren van groot belang, door de prikkelvermijding en apathie wordt PTSS vaak ten Angststoornissen onrechte als depressie gediagnosticeerd. Voor de differentiaaldiagnostiek dient men zich te baseren op het totale plaatje, waaronder de herbeleving van een traumatische gebeurtenis.

62


Normale stemmingsschommelingen ADHD en gedragsstoornissen

Depressieve gevoelens die bij adolescenten voorkomen, maar waarbij het niet om een klinische depressie gaat (klinisch indien intensief, langdurig, samengaand met andere symptomen en belemmerd voor de ontwikkeling) Belangrijk om ADHD uit te sluiten omdat rilatine bij jongeren die kwetsbaar zijn voor depressie, dit net deze stoornis uitlokt.

Met welke leeftijdsspecifieke uitingen van de DSM-IV symptomen dient de hulpverlener rekening te houden? Vroeger overheerste de visie dat jongeren een ‘gemaskeerde depressie’ vertonen en dat de depressie niet aan de hand van de ‘volwassen’ DSM-IV gediagnosticeerd kon worden. In recente literatuur wordt deze visie niet meer ondersteund. De kernsymptomen van de DSM-IV zijn eveneens bruikbaar om depressieve stoornissen bij jongeren te diagnosticeren, maar de diagnosticus moet wél rekening houden met enkele leeftijdsspecifieke uitingen (Landelijk kenniscentrum kinder-en jeugdpsychiatrie, 2006; De Wit et. al, 2000; Rigter, 2002). Om een majeure depressie te diagnosticeren op basis van de DSM-IV moeten vijf of meer symptomen aanwezig zijn op affectief, cognitief, motivationeel en lichamelijk vlak, waaronder de kernsymptomen (een sombere stemming en een verlies aan interesse of plezier). Uit onderzoek blijkt dat bij jongeren met een depressie, de depressieve stemming meer op de voorgrond treedt en in mindere mate het verlies aan interesse of plezier. Een overzicht van de DSM-IV criteria voor een majeure depressie vindt u op p. 36. In hetgeen volgt bespreken we de leeftijdsspecifieke uitingen van de kernsymptomen, waarmee de diagnosticus rekening moet houden, waarbij we de ‘kernsymptomen’ iets ruimer beschouwen dan de twee bovenstaande kernsymptomen uit de DSM-IV. De symptomen horen op alle leeftijden aanwezig te zijn om de diagnose te stellen maar kunnen zich verschillend uiten en samengaan met symptomen die alleen bij bepaalde leeftijden voorkomen (bijvoorbeeld ‘weinig presteren op school’ is een kenmerk van depressie dat alleen bij kinderen op de schoolleeftijd voorkomt). Leeftijdsspecifieke uitingen van de kernsymptomen van depressie Stemming Baby: Onlustvol huilen protestgedrag Kleuter/kind basisschoolleeftijd: prikkelbaarheid, verdriet of angst Adolescent: matte droefheid en prikkelbaarheid (Hoe jonger, hoe minder de gevoelens verbaal geuit worden.) Ontbreken van plezier Baby/peuter: apathie, namelijk niet reageren op prikkels van de omgeving en niet genieten van lichamelijke beweging Kind schoolleeftijd: niet genieten van spelen, contact, actie en het beheersen van vaardigheden Adolescent: niet genieten van sociale contacten

63

Hoofdstuk 1

Verlies aan interesse en motivatie Baby’s en peuters: failure to thrive (niet gedijen) Kind schoolleeftijd en adolescent: niet of onder hun niveau presteren op school, vermijden van contacten en op zichzelf terugtrekken Depressieve cognities Komt niet voor bij kinderen jonger dan vier jaar. Kind schoolleeftijd en adolescent: negatief zelfbeeld, negatieve zelfevaluatie, leidt tot gevoelens van waardeloosheid en hopeloosheid. Suïcidaliteit Suïcidegedachten komen voor de leeftijd van 6 jaar niet voor. Suïcide(pogingen) komen voor de puberteit bijna niet voor. Gevoelens bestrijden door tegenovergesteld gedrag Peuter: dwars en opstandig gedrag, separatieangsten Kind schoolleeftijd: stoer of clownesk gedrag Adolescenten: vanuit afhankelijkheidsconflict pogingen om depressie te ontkennen en depressiesymptomen te verbergen of te overdekken met niet-depressief gedrag: agressiviteit, gemaakte opgewektheid, drugs- en alcoholmisbruik, seksueel promiscue gedrag, spijbelen, ....

Wanneer we de symptomen van een majeure depressie vergelijken bij volwassenen, kinderen en adolescenten blijkt dat niet enkel de kernsymptomen kunnen variëren, maar eveneens het volledig klinisch beeld: Tabel 17: Variaties tussen kinderen, adolescenten en volwassenen bij de majeure depressie Symptomen die meer voorkomen bij kinderen tov adolescenten en volwassenen Somatische klachten, prikkelbaarheid, frustraties, woede-uitbarstingen, gedragsproblemen, de neiging om zich terug te trekken, angstsymptomen, auditieve hallucinaties

Symptomen die meer voorkomen bij adolescenten en volwassenen tov kinderen Psychomotore retardatie, symptomen van melancholie, eet- en slaapproblemen, suïcidepogingen, wanen en beperkingen in het functioneren

Symptomen die meer voorkomen bij volwassenen tov adolescenten en kinderen Neurovegetatieve symptomen

De symptomen van de dysthyme stoornis variëren eveneens tussen de leeftijdsgroepen: Tabel 18: Variaties tussen jongeren en volwassenen bij dysthymie Symptomen die meer voorkomen bij jongeren tov volwassenen Prikkelbare en norse stemming Geringe zelfachting, zich niet geliefd gevoelen, slechte sociale vaardigheden, pessimistisch Symptomen van angst, somatische klachten, ongehoorzaamheid, woede

64

Symptomen die meer voorkomen bij volwassenen tov jongeren Depressieve stemming Melancholische stemming


Om de diagnose ‘majeure depressie’ of ‘dysthymie’ te stellen, moet de combinatie van symptomen reeds gedurende lange tijd aanwezig zijn en het dagelijks functioneren belemmeren. Bij jongere kinderen uiten deze belemmeringen zich vooral in het gezin, bij oudere kinderen ook in de relaties met leeftijdsgenoten en op school. De prevalentie en diagnostiek van de comorbide stoornissen bij depressie bij jongeren Een ‘zuivere’ depressie is eerder uitzondering dan regel bij kinderen en adolescenten. Zowel bij majeure depressies als bij dysthymie is er in grote mate sprake van comorbiditeit. Bij een majeure depressie, is in 40-90% van de gevallen een tweede stoornis aanwezig. Tussen de 20 en 50 % hebben meer dan twee stoornissen naast de majeure depressie. Bij dysthyme stoornissen is bij ongeveer 70% eveneens sprake van een depressieve stoornis (dubbele depressiediagnose genaamd) en bij ongeveer 50% van een angststoornis. Stoornissen die vaak samengaan met een majeure depressie zijn internaliserende stoornissen zoals dysthymie, angststoornissen (waaronder obsessief-compulsieve stoornissen en posttraumatische stressstoornissen), alsook externaliserende stoornissen zoals ADHD en gedragsstoornissen. Andere vaak voorkomende comorbide stoornissen zijn somatoforme stoornissen, eetstoornissen, mentale retardatie, leerstoornissen, contactstoornissen, misbruik van alcohol en drugs en borderline stoornissen in ontwikkeling. Voor sommige stoornissen die in aanleg aanwezig zijn zoals ADHD, PDD-NOS, autisme en mentale retardatie, geldt dat een depressieve stoornis daar alleen secundair aanwezig is ten opzichte van de andere stoornis. In alle andere gevallen kan de depressie aan de andere stoornissen voorafgaan, er op volgen, of komen beide samen voort uit een andere stoornis. Uit de literatuur blijkt dat de andere psychische stoornis meestal eerst ontstaat en dat de depressie er op volgt. In dat geval is het aangeraden eerst de onderliggende problematiek te behandelen. De diagnostiek naar comorbide stoornissen bij jongeren met een depressie is van groot belang gezien de hoge mate van voorkomen en de sterke mate waarin comorbiditeit het behandelbeleid bepaalt. Over het algemeen geldt dat de prognose van jongeren met een depressie en een comorbide stoornis slechter is. De depressieve episode duurt meestal langer en het risico op suïcidaliteit en herval is groter. De ondersteunende instrumenten voor de diagnostiek en de ernstinschatting In de literatuur wordt aangeraden bij de diagnostiek van depressie en de ernstinschatting een gestandaardiseerd klinisch interview en een psychometrisch goed onderbouwde vragenlijst af te nemen, zowel van de jongere als van de ouders. Deze instrumenten vormen een hulpmiddel voor de klinische expertise van de hulpverlener; andere bronnen

65

Hoofdstuk 1

zoals de observatie spelen eveneens een belangrijke rol. In de onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de instrumenten die in de wetenschappelijke literatuur voor de diagnostiek van depressie worden aangeraden en waarvan een Nederlandstalige versie beschikbaar is. Hieronder bevinden zich eveneens instrumenten die de systemische diagnostiek ondersteunen. De diagnostiek van depressie bij jongeren moet immers altijd ingebed zijn in een systemische oriëntatie. Tabel 19: Overzicht van de instrumenten ter ondersteuning van de diagnostiek van depressie bij jongeren (De Wit et. al, 2000; Evers et. al, 2000; Rigter, 2002) Instrumenten

Beschrijving

Klinische interviews Schedule for Affective Disorders and Diagnostisch interview ter ondersteuning van de DSM–IV diagnostiek. Schizofrenia for School–age Children Afname zowel van het kind/de adolescent als de ouders (K–SAD-S) Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DISC, vertaald als ADIKA) Child Assessment Schedule (CAS) Klinisch interview voor kinderen en voor jongeren Zelfrapportagelijsten (jongere) Children’s Depression Inventory CDI Kinder Depressie Schaal (KDS) Children’s Depression Scale (CDS) Depresie Vragenlijst voor Kinderen DVK Beck Depression Inventory (BDI)

Diagnostisch interview ter ondersteuning van de DSM–IV diagnostiek. Afname zowel van het kind/de adolescent als de ouders (voorlopig enkel variant 13-17 jaar beschikbaar) Deels diagnostische, deels ernstmaat gericht op de DSM–IV categorieën. Daarnaast een aantal psychologische variabelen. Versie kinderen en adolescenten: 7-17 jaar en hun ouders

Zelfrapportagelijst om (de ernst van) de symptomen van de depressie in kaart te brengen. Kinderen: 7-17 jaar Zelfrapportagelijst om de ernst van de depressie in kaart te brengen Kinderen: 9-16 jaar + ouderversie. Maar beperkte begripsvaliditeit Kinderen: 9 tot en met 12 jaar Diagnostiek van de (ernst van) depressie Zelfrapportagelijst om de ernst van de depressie in kaart te brengen Geschikt voor gebruik bij volwassenen, wordt ook soms bij oudere adolescenten gebruikt De schalen geven op een gestandaardiseerde wijze een indruk van de wijze Competentie Belevingsschaal Kind waarop een kind zichzelf ervaart en hoe hij zijn eigen vaardigheden en Competentie Belevingsschaal adequaatheid inschat. Adolescent Children’s Negative Affectivity Self Ernstmaat, gericht op negatieve affectiviteit Statement Questionnaire (NASSQ) Versie voor kinderen (7-10 jaar), versie voor jongeren (11-15 jaar) YSR Youth Self–Repport Ernstmaat gericht op diverse stoornissen (versie CBCL voor de jongere) Adolescenten (11–18 jaar) NVOS Nijmeegse Vragenlijst voor Meet hoe het kind de opvoedingssituatie beleeft (0-14 jaar) de Opvoedingssituatie NGT Nijmeegse Gezinsrelatietest Meet hoe het kind de opvoedingssituatie beleeft (9-12 jaar) Ouderrapportage–schalen * Oudervariant KDS Ouderrapportagelijst om de ernst van de depressie in kaart te brengen. Maar beperkte begripsvaliditeit

66


Child Behavior Checklist (CBCL)

NOSI Nijmeegse Ouderlijke Stress Index Beoordelingsschaal leerkracht * Teacher’s Report Form (TRF) Gezin De gezinsdimensieschalen

Ernstmaat gericht op diverse gedragsproblemen Geschikt voor het gebruik bij kinderen en adolescenten van 4–18 jaar (er is ook een versie voor kinderen van 2 en 3 jaar) De CBCL wordt bij voorkeur afgenomen van beide ouders afzonderlijk Stressbeleving van de ouders in de opvoeding van een kind en beleving van het kind op enkele gedragsstijlen Ernstmaat gericht op diverse stoornissen bij kinderen en adolescenten

Gezinsleden (11–99 jaar): Meet hoe de verschillende gezinsleden het gezinsklimaat, de gezinsstructuur beleven *Voorzichtigheid is wel geboden bij de inschatting door anderen van de depressie, deze stemt vaak niet overeen met de rapportering door het kind

6.1.5

De verklarende diagnostiek van depressie

Zoals reeds aangehaald werd, moet de hierboven beschreven categoriale diagnostiek gecombineerd worden met andere vormen van diagnostiek die de ontwikkeling van een depressie binnen een verklarend model plaatsen. In dit punt wordt hier dieper op ingegaan. Er zijn verscheidene verklarende modellen voor de ontwikkeling van een depressie bij jongeren. Een basismodel in de literatuur verklaart de depressie vanuit een transactioneel, biopsychosociaal ontwikkelingsperspectief. Naast dit basismodel, worden verklaringsmodellen uit verscheidene therapeutische stromingen naar voor geschoven. Hoewel andere theoretische begrippen gehanteerd worden en verschillende accenten gelegd worden, hebben deze modellen als gemeenschappelijk punt dat de ontwikkeling van een depressie verklaard wordt vanuit een stress-kwetsbaarheidmodel, wat in grote mate overeenstemt met het basismodel. In hetgeen volgt wordt eerst het basismodel geschetst, waarna dieper ingegaan wordt op de verschillende therapeutische modellen. Zowel de verschillende visies op depressie, als de verschillende hypothesen en ondersteunende methodieken komen aan bod. Aangezien de diagnostiek bij jongeren ingebed moet zijn in een systemische oriëntatie en er vaak sprake is van een problematische opvoedingssituatie, bespreken we tenslotte de ‘inschatting van de orthopedagogische vraag’ als onderdeel van de verklarende diagnostiek. De ontwikkeling van een depressie vanuit een transactioneel, biopsychosociaal perspectief Volgens het transactioneel model ontstaat de depressie uit een transactioneel proces, waarbij verschillende biologische, sociale en psychologische determinanten een rol kunnen spelen. Meerdere specifieke biopsychosociale risico- en protectieve factoren voor depressie bij jongeren komen naar voor uit wetenschappelijk onderzoek. Een professionale aanpak in het CGG vereist een inschatting van de relatieve invloed van deze factoren.

67

Hoofdstuk 1

Dezelfde werkwijze werd aangeraden bij de doelgroep volwassenen. Toch zijn er twee belangrijk verschilpunten. Een eerste verschilpunt is dat de wederkerige verbondenheid van de jongere en zijn omgeving het noodzakelijk maakt de problemen op meerdere niveaus tegelijk te analyseren, dit wil zeggen op het niveau van het kind, het gezin maar ook van het ruimere sociale systeem. Een tweede verschilpunt is dat de depressie bij jongeren nog meer vanuit een ontwikkelingsperspectief verklaard wordt. Het transactioneel model voor depressie bij jongeren bestaat uit twee basistrajecten, namelijk depressies met vroege en met late aanvang, waarin andere uitlokkende en in standhoudende factoren een rol spelen. Op basis van bovenstaande bedenkingen, schetsen we twee aspecten die voor het CGG een checklist of achtergrondmodel kunnen vormen voor de verklarende diagnostiek bij depressie: - de risico- en protectieve factoren voor depressie op verschillende niveaus - het transactioneel model voor depressie met de twee basistrajecten Tabel 20: De risico- en protectieve factoren van een depressie bij jongeren (integratie van Rigter, 2002, p. 400; De Wit et. al, p.18/19 & Lewinsohn et. al,1998) Niveau

Risicofactoren

Beschermingsfactoren

Kindniveau

Persoonskenmerken Het ‘kind zijn’: afhankelijke positie, puberteit Van het vrouwelijk geslacht zijn en vroege of late puberteitsontwikkeling bij meisjes Genetische aanleg die tot uitdrukking komt in een verhoogde kwetsbaarheid om depressief te worden Stoornissen in het vermogen tot homeostatische en fysiologische regulatie, biologische en biochemische dysfuncties Stoornissen in de affectdifferentiatie en in de modulatie van aandacht en arousal Verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapt zijn, kinderen met een chronische ziekte Hoogbegaafdheid Sensibiliteit (gevoeligheid voor recidive na een eerste episode)

Kinderen die relatief onafhankelijk van de ouders kunnen functioneren

Factoren binnen de psychosociale ontwikkeling Onveilige gehechtheid Problemen bij de ontwikkeling van het zelf – besef en de zelf – ander differentiatie Persoonlijkheidsfactoren: zelfbewustzijn, laag zelfwaardegevoel, emotionele afhankelijkheid Een ‘depressieve’ cognitieve stijl Weinig copingvaardigheden

68

Probleemoplossingsvaardigheden Zelfvertrouwen Weerbaarheid tegenover stress Adaptief gebruik van depressie

Communicatiemogelijkheden Vermogen om te genieten Een goede lichamelijke gezondheid


Niveau ouders en gezin

Depressie bij (één van) de ouders (interactiestijl kind-ouders verstoord) Andere psychische problematiek bij (één van) de ouders (angststoornissen, middelenmisbruik, delinquentie, schizofrenie,...) Ziekte of handicap bij een ouder of broer/zus Een opvoedingsstijl van de ouders die gekenmerkt wordt door afwijzing van het kind, weinig ruimte voor individuele ontplooiing Gezinstrauma’s (verwaarlozing en mishandeling van het kind) en verlieservaringen (echtscheiding, overlijden) Niveau van Het meemaken van ernstig verlies (verhuizen, emigratie, vluchten) de omgeving en tegenslag Slechte relaties met leeftijdgenoten (door beperkte sociale vaardigheden vaak vicieuze cirkel: zichzelf onderhoudend mechanisme) Gepest worden Klem zitten tussen twee culturen met tegenstrijdige eisen

Veilige hechting, ontbreken van depressie bij de ouders, steun van de omgeving (algemeen), de steun die het kind krijgt na een traumatische of verlieservaring, ruimte voor communicatie en ontplooiing Goede sociale relaties

Het transactioneel model voor depressie met twee basistrajecten In het transactioneel model staat de wederzijdse beïnvloeding van biologische, psychologische en sociale factoren centraal. In het vervolg wordt ingegaan op de twee basistrajecten waarbij de uitlokkende en onderhoudende factoren elkaar op een andere manier beïnvloeden. Het belangrijkste verschilpunt tussen beide trajecten is dat in het traject met vroege aanvang het kind niet de basale ontwikkelingstaken heeft kunnen volbrengen, terwijl dit in het traject met late aanvang wel het geval is. Beide trajecten monden echter uit in hetzelfde pad: een depressieve zingevings- en copingstijl die in een aantal gevallen een basis heeft in het centrale zenuwstelsel. Deze stijl beïnvloedt de biopsychosociale factoren die aan de basis liggen van een depressie en speelt als dusdanig een mediërende rol in het onderhouden en versterken van de depressie.

69

Hoofdstuk 1

Figuur 6: Het traject van depressie met vroege aanvang Genetische aanleg kind

Kind Het vermogen tot regulatie van affect, arousal en aandacht

Ouders: tekort aan sensitieve beschikbaarheid, negatieve opvoedingsrelatie, negatieve affectiviteit ten opzichte van het kind Hechtingsproblemen

Kind: Biologisch functioneren: activering van dysforie – en distress - structuren

Depressieve cognities en depressieve zingevings- en copingstijl, laag zelfwaardegevoel Stemming en onlust van depressie, kind overgevoelig voor sociaal conflict

Interacties omgeving: afwijzing depressieve persoon, slecht functioneren op school

De meest voorkomende risicofactoren voor het traject met vroege aanvang zijn: een ernstige psychische problematiek bij de ouders (zoals verslaving), onverwerkte rouw van de ouders, het ongewenst zijn van het kind, ... Vaak zijn het gezinnen waarin delinquent gedrag, alcohol- en drugsmisbruik en/of conflicten tussen de ouders aanwezig zijn. In het traject van depressie met vroege aanvang kan de genetische aanleg van het kind een rol spelen maar dit is niet altijd het geval. Hechtingsproblemen en afwijzingservaringen staan centraal in dit traject. Ook zonder een genetische kwetsbaarheid kunnen deze ervaringen een depressogene uitwerking hebben, maar als de genetische aanleg aanwezig is, is het depressogeen effect vermoedelijk sterker. Daarnaast kunnen ook andere factoren een rol spelen, zoals ADHD. Door de hechtingsproblemen en afwijzingservaringen kunnen een aantal basale ontwikkelingstaken niet worden volbracht en ontstaat de depressieve zingevings- en copingstijl.

70


Figuur 7: Het traject van depressie met een latere aanvang Omgeving: afwijzing of onbegrip rouwgedrag kind, inperking van normaal separatie-individuatiegedrag en van autonomie, kind als bliksemafleider gezin, verwekking van een kind in functie van een ‘vervangkind’ (kind als middel tegen verdriet en rouw ouders), seksueel misbruik of lichamelijke mishandeling

Interacties omgeving: afwijzing depressieve persoon, slecht functioneren op school

Kind: Genetisch-biologische kwetsbaarheid Problemen met affectregulatie Problemen op het vlak van: agressiehuishouding, sociale vaardigheden, ...

Negatieve beïnvloeding van het identiteitsbesef van het kind: Cognities en gevoelens van minderwaardigheid en ondergeschiktheid

Depressieve zingevings- en copingstijl

Voor het traject met late aanvang zijn de risicofactoren eerder omgevingsfactoren als gepest worden, irreële verwachtingen van de ouders of opvoedingsconflicten. In dit traject zijn de basale ontwikkelingstaken wel goed volbracht. Er is sprake van een veilige hechting en de cognitieve en copingstijl zijn goed ontwikkelt. Door de interactie tussen een genetisch-biologische kwetsbaarheid en een omgevingsstressor ontstaan echter depressieve cognities en een depressieve zingevings- en copingstijl die zowel de sociale interacties als het psychobiologisch funtioneren van de jongere beïnvloeden en op die manier de depressie in stand houden of versterken. De diagnostiek van depressie vanuit verschillende therapeutische modellen Binnen een methodische werkwijze is therapiegerichte diagnostiek noodzakelijk om een behandelplan op maat van het cliëntsysteem te kunnen opstellen. De methode in het behandelplan moet immers aansluiten bij de getoetste hypotheses. Wat de therapeutische diagnostiek van depressie bij jongeren betreft, komen de de volgende modellen aan bod: het cognitief-gedragstherapeutische, het client-centered, het systeemtherapeutische en het psychodynamische model. Een professionele werkwijze integreert de kennis uit de verschillende modellen om zo goed mogelijk aan te sluiten bij

71

Hoofdstuk 1

het patiëntenperspectief. Om herhaling te vermijden, komen sommige modellen die eerder in verband met de doelgroep volwassenen besproken werd, niet meer aan bod. Dit geldt bijvoorbeeld voor de diagnostiek en de achterliggende visie van het existentiële en dialectische model bij volwassenen, dat generaliseerbaar is naar jongeren. Enkel de methodieken zullen verschillen, bijvoorbeeld bij psychodrama komt het spelelement meer naar voor (rolwissel bij poppen). Het interpersoonlijk model wordt eveneens buiten beschouwing gelaten omdat dit model nog niet specifiek is toegespitst op jongeren. In tabel 21 vindt u een overzicht van de visie op depressie bij jongeren, de diagnostiek en de hypothesevorming en de ondersteunende methodieken vanuit de verschillende modellen. Zoals eerder vermeld, vertrekken alle modellen vanuit het stresskwetsbaarheidsmodel voor depressie, maar worden andere accenten gelegd en verschillen de theoretische visies.

72


Tabel 21: Overzicht van de visie op depressie, de diagnostiek en de hypothesevorming en de ondersteunende methodieken vanuit verschillende modellen (De Wit et. al, 2006; Rigter, 2002) Therapeutisch model Cognitiefgedragstherapeutisch model (o.a. Beck)

Visie op depressie


Depressie beïnvloed door: Automatische, negatieve denkprocessen (vanaf 7 à 8 jaar) en disfunctionele schema’s over zichzelf, de anderen en de wereld

Opsporen van: De automatische denkprocessen De disfunctionele schema’s De disfunctionele gedragsrepertoires (vicieuze cirkel depressief gedrag– afwijzing peers) en copingstijl: o.a. te weinig plezierige activiteiten De impact van de omgeving: denkstijl moeder, ernstige stressoren, negatieve interacties kind - ouders ...

Disfunctionele gedragsrepertoires Disfunctionele copingstrategieën (problemsolvingstrategieën) De wederzijdse invloed tussen de depressie van de jongere en de omgeving: grote overeenkomsten tussen denkstijl van het kind en de moeder, mogelijke invloed ernstige stressoren (gezinsconflicten, pestgedrag klasgenoten, ..), negatieve interacties kind-ouders (gebrekkige ondersteuning, uitwisseling kritiek)

Clientcentered model: (o.a. Rogers, GijsenPinackers en Widdershoven, Kegan, Gendlin, Sulivan, ...)

Algemeen: Depressie van een kind als signaal naar de ouders dat het zich niet begrepen voelt. Diagnostiek van depressie bij kinderen vanuit een ontwikkelingsperspectief. Depressie als antwoord op de onzekerheden die voortvloeien uit stadiumovergangen. De betekenis van de depressie in een ontwikkelingspsychopathologisch opzicht: Type A: fixatie op het niet kunnen bevredigen van de eigen behoeften of op de grote hoeveelheid energie die het kost om enige voldoening te smaken Type B: overmatige bezorgdheid over het mogelijk verlies van een interpersoonlijke relatie Type C: het individu acht zich niet in staat om aan zijn eigen zelfbeeld, eigen maatstaven te voldoen Bij elk van deze types zijn er twee oriëntaties, oriëntatie op de buitenwereld en op de binnenwereld (cliënt zoekt de oorzaak van zijn depressieve gevoelens respectievelijk in zichzelf of in de buitenwereld). Oriëntatie naar de buitenwereld indiceert dat de cliënt nog vasthoudt aan een vorig stadium.

Methode: - topografische analyse - functionele analyse - holistische theorie

Oriëntatiegerichte intakeprocedure en adaptieve procesdiagnostiek: Centraal: diagnostiek van het ontwikkelingsniveau en van de belevingswereld van het kind Hypothesevorming Symptomen van depressie bij kinderen zijn vaak verhullend en aspecifiek De diagnostiek is gericht op een zo breed mogelijk beeld van de levensloop (o.a. ontwikkelingsanamnese) en de actuele leefsituatie van het kind. Inschatting van: het waardesysteem van de ouders en de afstemming van het kind en de ouders op elkaar, de luxerende aspecten van de depressieve klachten (zoals verlieservaringen, schoolfalen) Doel: vanuit de samenhang tussen belangrijke gebeurtenissen en cognities tot een betekenisvol geheel komen.

Ondersteunende methodieken Model voor probleemidentificatie (zie figuur 4, p. 52 volwassenen) Dagboekformulier om disfunctionele schema’s, denkprocessen en patronen te detecteren Activiteitenformulier: zelfobservatie van de relatie tussen stemming en activiteiten Spelobservatie Via beeldcommunicatie: Detecteren van de verbeelding die in het spel van het kind naar voor komt.

73

Hoofdstuk 1

Therapeutisch model Systeemtherapie (o.a. Minuchin, Watzlawick, Nagy, ...)

Visie op depressie Depressie als symptoom van probleemonderhoudende gedragspatronen, problematische opvattingssystemen en/of historisch/contextuele en constitionele predisponerende factoren.

Diagnostiek en hypothesevorming Algemeen: Contextverbreding en de loyaliteitsdimensie bevragen Expliciet bevragen waar het nog goed loopt Kernvragen: Wat is de functie van de depressie in het systeem? Ontwikkelt het kind een depressie vanuit een verantwoordelijkheidsgevoel om escalatie in het gezin te voorkomen? Is er een systeem ‘run–off’ waarbij de volwassenen vanuit de eigen opvattingen tot actie overgaan en het kind de controle over het gebeuren verliest (vb. depressie binnen pestproblematiek, depressie binnen forse loyaliteitsproblematiek)? Welke steun is er reeds in gebruik? (respecteren en versterken) Welke steun kan er in gebruik genomen worden? Interactionele,circulaire hypotheses die recursief getoetst worden: de wederzijdse beïnvloeding tussen het kind en zijn/haar omgeving staat centraal. Toetsen van de volgende interactiepatronen: Bevindt het kind met depressie zich in een geïsoleerde positie? Vertonen de negatieve cognities bij het kind een gebrek aan perspectief binnen de sociale context (ook naar siblings toe: patroon van vervreemding)? Zijn er afwisselende interactiepatronen van overbetrokkenheid en afwijzing vanuit de omgeving naar het kind toe? Of staat bij een depressie in combinatie met gedragsproblemen een symmetrische escalatie op de voorgrond? Specifiek gezinsdiagnostiek bij kind met depressie: Bevraging van thema’s over verlies, rouw, miskenning en duurzame ontwrichting Aandacht voor hogere systeemniveaus: Context van familie (vb. adoptie), hulpverleningscircuits, cultuur ...

74

Ondersteunende methodieken Assessment: elk gezinslid zijn visie op de depressie laten geven: De feiten: aard van de depressie, frequentie, voorkomen, intensiteit De betekenis: interactiepatronen: observatie in de sessie, circulaire vragen, vragenlijsten, tests De opvattingen: verhalen, metaforen, schrijfopdrachten De context: genogram


Therapeutisch model Psychodynamisch model (o.a. Freud, Klein, Lacan,

Visie op depressie Depressie als een ‘normale depressieve positie’ binnen de ontwikkeling van het kind. Deze depressieve positie komt voor wanneer een baby vanuit een verbrokkelde waarneming van de omgeving (goede en slechte objecten), gehele objecten gaat waarnemen. In de depressieve positie is er angst voor het verlies van het extern object en ontstaat er een conflict tussen het extern en intern object (identiteit) en een conflict tussen liefde en haat. De oplossing voor de depressieve positie ligt in de band met de realiteit: hoe bevredigender en steviger de band met de moeder, hoe rustiger het kind zal worden en hoe beter het over zijn depressieve voorstellingen het zal komen. Het kind komt tot het besef dat zijn moeder hem toch graag blijft zien ondanks zijn inwendige fantasieën (conflict liefde– haat). Bij de ontwikkeling van een depressie bij kinderen is verlies meestal de uitlokkende factor. Wanneer het verlies een effect heeft op de inwendige voostelling dan ent zich op de rouw ook de depressie (geen ruimte meer voor de liefde en haat binnen de band met de realiteit -> negatieve gevoelens worden geprojecteerd op de interne voorstelling van de persoon en dus op een deel van de identiteit) Cf.: de typische zelfverwijten bij depressie: ‘niets meer waard te zijn’

Diagnostiek en hypothesevorming Diagnostiek van ‘depressie’ bestaat niet want is een fenomeen. Diagnostiek van de subjectstructuur (neurose, psychose, perversie): Wat is de verhouding van het kind tegenover de Ander ? Wat drukt het subject in zijn symptomen uit? Waarom kan hij/zij het niet onder woorden brengen? Depressie kan in de drie subjectstructuren voorkomen.

Ondersteunende methodieken Ondersteunend materiaal: klei, speelgoed, tekeningen

Diagnostiek van de positie binnen het continuüm aktuaalpathologie– psychopathologie: inschatting van de ontwikkeling van het kind: hoe ver staat het kind in zijn identiteitsverwervingsproces? De diagnostiek van het gezin: Waarom stapt het gezin net nu naar de hulpverlening? Welke posities worden ingenomen, wat is de herhaling door de familiegeschiedenis heen? Wat kan er niet gezegd worden? Wat is de ruimere context van het probleem? Voor wie is het een probleem? De anamnese van het verhaal rond de geboorte van het kind: binnen welke wensen en verwachtingen heeft het kind zijn identiteit opgebouwd?

75

Hoofdstuk 1

De inschatting van de orthopedagogische typevraag Uit de bespreking van de trajecten voor de ontwikkeling van een depressie bij jongeren (zie figuur 6 en 7), blijkt dat deze ontwikkeling vaak beïnvloed wordt door een problematische opvoedingssituatie. Wanneer er sprake is van een problematische opvoedingssituatie, moet de CGGmedewerker ingaan op de orthopedagogische typevraag. Dit betekent het inschatten van de accenten die de opvoeders in de natuurlijke opvoedingsituatie leggen op het opvoedingsklimaat, de opvoedingssituatie en op hoe ze zichzelf aan het kind presenteren. Een problematische opvoedingssituatie ontstaat zodra er discrepantie is tussen de pedagogische vraag van het kind enerzijds, en het pedagogisch aanbod van de opvoeder anderzijds. Bij depressie komen de volgende opvoedingspatronen vaak voor: 1

2

3

De interactie agressief gedrag kind / straf ouders: wijst vaak op een kind dat zich ongelukkig en kwaad voelt op de wereld. Het kind vraagt in dit geval om grenzen aan te geven maar om eveneens de omgeving er minder somber uit te laten zien. Voor de ouders vormt straf de manier om het gedrag onder controle te krijgen. De opvoeding stagneert wanneer de opvoeder het samenleven met het kind niet langer definieert als opvoeden. Hij is in dit geval niet in staat de vraag van het kind goed te verstaan en hij gebruikt het kind om zijn eigen behoefte te vervullen (bijvoorbeeld bij seksueel misbruik, destructieve parentificatie) De wederzijdse beïnvloeding tussen een agonistische omgeving (gebrek aan liefde en houvast, verwenning of verwaarlozing, conflicten in het gezin, verlies van een geliefd persoon) en kindfactoren (deficiënte sociale competentie en distorsies in de cognities, ...)

De typevraag bij kinderen met depressie is de pedagogische vraag naar liefde, warmte, houvast en geborgenheid, ... Samen met de ouders gaat de CGG-medewerker na of er afstemmingsproblemen zijn tussen vraag en aanbod en hoe ze tot een betere afstemming kunnen komen. 6.1.6

De indicatiestelling

Na de diagnostiek en de assessment van depressie, wordt de indicatiestelling als een aparte fase beschouwd. Net zoals bij de volwassenen, is een gezamenlijk besluitvormingsproces met het kind en de ouders een good practice (Abraham et. al, 2003; Van Audenhove & Vertommen, 1998). De verschillen tussen beide doelgroepen betreffen vooral de wetenschappelijke indicatiecriteria voor een bepaald zorgaanbod. Wanneer het overlegmodel voor indicatiestelling centraal staat in het CGG, heeft dit zowel implicaties op teamniveau als op het niveau van de hulpverlener en het cliëntsysteem. Op het teamniveau, wordt het zorgaanbod niet gekozen in functie van het team (ruimte in

76


de agenda, interesse van de therapeut, ...), maar stemt het team zijn aanbod af op de hulpvraag die naar voor komt uit het overleg met de jongere en zijn systeem. Wanneer het CGG het aanbod niet in huis heeft (bijvoorbeeld een bepaalde therapievorm), ondersteunt het team de doorverwijzing naar de juiste instantie. Op microniveau, peilt de hulpverlener naar de perspectieven, de genezingstheorieën en naar de gezondheidstheorieën van de verschillende leden van het cliëntsysteem om het beslissingsproces te laten vertrekken vanuit hun referentiekader. Het mandaat of de instemming van de ouders is een cruciale voorwaarde om de jongere te behandelen. Bijgevolg moet de behandeling afgestemd worden op de persoonlijke waarden van zowel de ouders als de jongere. De keuze om al dan niet professionele hulp in te schakelen wordt expliciet bespreekbaar gesteld. Wanneer professionele hulp vereist is, vormen een gezinsbenadering en psychoeducatie het minimale aanbod bij jongeren met een depressie. Psycho-educatie komt in feite al aan bod in het overlegproces en des te meer bij het gebruik van een decision aid. De hulpverlener ondersteunt het beslissingsproces van het systeem, door de voor- en nadelen van de verschillende behandelvormen (psychotherapie, farmacotherapie) expliciet bespreekbaar te stellen. Er wordt dus niet van uitgegaan dat bij een aanmelding in het CGG, psychotherapie automatisch geïndiceerd is. De afweging van de voor- en nadelen is gebaseerd op de wetenschappelijke evidentie en sluit aan bij de persoonlijke waarden van het cliëntsysteem. In een keuzeproces, gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, staan de principes van getrapte zorg ook bij het zorgaanbod voor de jongeren centraal. De ernst van de depressie bepaalt in sterke mate de keuze van een bepaalde (combinatie van) interventie(s). De rangorde van de interventies naar intensiteit worden weergegeven in tabel 22. Deze volgorde is evenwel niet allesbepalend: De keuze wordt sterk mee bepaald door de persoonlijke waarden van het cliëntsysteem. Tabel 22: Richtlijnen voor de indicatiestelling bij depressie bij jongeren (Belgisch centrum voor Farmacotherapeutische informatie, 2004; Birmaher et. al, 1996b; De Wit et. al, 2000; Wohlfarth et. al, 2005) Interventie Zorgvuldig opvolgen Psycho-educatie Gezinsbenadering

Groepstraining

Indicatiecriteria Bij subklinische of mindere ernstige vormen van depressie is het aangewezen om de evolutie van de depressie op te volgen, maar nog geen professionele hulp in te schakelen. Psycho-educatie aan het kind en zijn gezin is een recht. Bovendien bevordert het de betrokkenheid bij de behandeling. Dit aanbod dient minimaal aanwezig te zijn. Bij het ontstaan en instandhouden van de depressieve stoornis, spelen factoren uit de gezinssituatie bijna altijd een rol. Wanneer professionele hulp vereist is, is een gezinsbenadering minimaal. Bij minder ernstige vormen van depressie kan een groepstraining aangewezen zijn. De ouders dienen echter bij deze training betrokken te worden.

77

Hoofdstuk 1

Individuele psychotherapie Gezinstherapie Farmacotherapie

Residentiële behandeling

6.1.7

Bij een klinische depressie kan individuele psychotherapie aangewezen zijn. De minimale mentale leeftijd voor psychotherapie is 2 à 3 jaar. Hoe jonger het kind is, hoe meer men via de ouders zal moeten interveniëren. Indien de gezinsfactoren sterk de depressie bepalen (bij een problematische opvoedingssituatie) is een intensievere gezinstherapie aangewezen. Medicatie is enkel geïndiceerd wanneer andere therapievormen geen effect hebben, bij ernstig recidiverende of psychotische depressies. De werkzaamheid van antidepressiva is niet ondubbelzinnig aangetoond. Farmacotherapie dient altijd ingebed te zijn binnen andere therapievormen. Een residentiële behandeling is geïndiceerd als er een nood is aan bescherming van het kind tegen zichzelf en/of anderen, indien het onmogelijk is om zich in de eigen sociale omgeving te handhaven (sociaal vangnet ontoereikend), ambulante therapie niet meer haalbaar is en/of bij ernstige depressies met een complexe comorbide problematiek en een suïciderisico

Het zorgaanbod voor jongeren met een depressie

De ‘evidence based practices’ die bij de volwassenen besproken werden verschillen slechts op enkele punten van het evidence based behandelaanbod voor de jongere. De indicatiecriteria voor verschillende behandelvormen zijn besproken in de bovenstaande tabel 22. In wat volgt, bespreken we voor de voornaamste behandelvormen de specifieke accenten voor jongeren met depressie. Psycho-educatie Zowel aan het kind als aan andere gezinsleden worden richtlijnen gegeven over de manier waarop zij het beste met de depressieve symptomen kunnen omgaan. Het betreft informatie over wat een depressie is, hoe deze zich kan uiten tijdens verschillende levensfasen, wat bekend is over mogelijke overzaken en wat bekend is over de resultaten van verschillende behandelvormen. Gezinsbenadering Bij het ontstaan en instandhouden van de depressieve stoornis bij jongeren spelen factoren uit de gezinssituatie bijna altijd een rol. Depressie bij heel jonge kinderen kan bijna alleen maar via de ouders worden behandeld. In het gezamenlijk besluitvormingsproces, kiest men een begeleidingsvorm die het best aansluit bij het gezin. Bij een minder ernstige problematiek kan opvoedingsondersteuning of een gezinsbegeleiding helpend zijn, bij een ernstige problematiek opteert men beter voor een ouderbegeleiding (mediatherapie) en/of oudertraining. De voornaamste doelen zijn het versterken van de opvoedkundige kwaliteiten van de ouders (duidelijke regels en grenzen stellen, het ondernemend gedrag van het kind ondersteunen, ....) en het faciliteren van de positieve en het verminderen van de negatieve interacties in het gezin.

78


Groepstraining De onderstaande gedragstherapeutische programma’s zijn specifiek ontwikkeld voor jongeren met depressie: - Programma ‘zoals je denkt, zo voel je je’ (bewerking van een rationele emotieve therapiebehandeling) voor kinderen in een semiresidentiële setting - De cursus ‘stemmingmakerij’: gericht op risicojongeren (15-19 jaar) - Cursus ‘omgaan met depressie’ gericht op depressie bij adolescenten - Pak-aan programma: gericht op kinderen (9-13 jaar) met depressie, bestaat uit 18 therapiesessies in groep, aangevuld met contacten met de school, oudertraining of een vorm van gezinsinterventie. Het programma bestaat uit drie delen: affectieve educatie, probleemoplossend denken en cognitieve herstructurering (zie De Wit et. al, 2000) Individuele psychotherapie voor het kind (eventueel in combinatie met mediatherapie voor de ouders) Net zoals bij volwassenen, is de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie bij jongeren met een depressie het duidelijkst aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Toch blijken psychodynamishe, client-centered en systeemtherapie in de praktijk doeltreffend te zijn. In de cognitieve gedragstherapeutische aanpak zal de therapeut de depressieve cognities van het kind beïnvloeden en nieuw gedrag aanleren via een vaardigheidstraining. Meestal worden de ouders erbij betrokken en ontvangen zij advies of training. De interpersoonlijke therapie is enkel uitgewerkt voor adolescenten, de aanpak is gelijkaardig als bij volwassenen. In een psychodynamische therapie staat de identiteitsverwerving van het kind binnen de relatie met de ouders centraal om de depressieve reactie te doorbreken. De ouders worden actief bij de therapie betrokken. De therapie met het kind verloopt minder verbaal in vergelijk met deze van de volwassenen. Aan de hand van speelgoed, tekeningen, klei laat de therapeut het kind zijn verhaal brengen. De client-centered therapeut probeert inzicht te krijgen in de belevingswereld van het kind aan de hand van spelobservatie, symbooldrama (geleide dagdroom, tekeningen, ...) en focustechnieken. Hierdoor probeert hij/zij rigide patronen te doorbreken. De ouders worden bij de therapie betrokken om hen te laten afstemmen op de veranderprocessen bij het kind. Bij een anaclitische depressie, zal de client-centered therapeut het gedrag van het kind observeren en de hechtingsfiguur trainen in het empathisch omgaan met het kind. Systeemtherapie bij kinderen met een depressie, richt zich in sterke mate op het gezin. De therapeut probeert het cognitieve kader (belief-systems) in het gezin bij te stellen en de betrokkenheid en de gehechtheid van de gezinsleden te stimuleren. Wanneer de depressie

79

Hoofdstuk 1

langdurig is, zal veel aandacht geschonken worden aan het herstel van het netwerk met leeftijdgenoten. De therapeut intervenieert vaak aan de hand van opdrachten voor het gezin en rituelen. Farmacotherapie Zoals eerder gesteld, is de werkzaamheid van medicatie bij kinderen met een depressie niet ondubbelzinnig aangetoond (Belgisch centrum voor Famacotherapeutische informatie, 2004; Wohlfarth et. al, 2005). Wanneer er toch geopteerd wordt voor farmacotherapie, zijn SSRI’s in een ambulante setting het meest veilig in gebruik. Bij kinderen met een depressie is het aangewezen om na te gaan welk middel effectief was bij familieleden. Samenwerkingspartners Bij jongeren met een depressie wordt minimaal de samenwerking met de huisarts en de school aangeraden, mits de pivacybescherming van het kind en de ouders gerespecteerd wordt. Terugvalpreventie De beste strategie is om net zoals bij de volwassenen nog enkele maanden na het herstel van de depressie een continuering – of consolidatiebehandeling verder te zetten. 6.1.8

Het behandelaanbod: systematisch op basis van een behandelplan

Binnen een methodische werkwijze, is de evaluatie van de behandeling zowel voor de hulpverlener als voor de cliënt van cruciaal belang. Bij de volwassenen, werd deze stelling onderbouwd en ze is eveneens geldig bij het zorgaanbod voor jongeren. Een verschilpunt bij de jongeren is dat er naast de evaluatie met de jongere, eveneens een evaluatie met de ouders zal plaats vinden. De ouders kunnen een oordeel vormen over het verloop van het hulpverleningsproces en de aansluiting op hun hulpvraag. De systematische afname van diagnostische instrumenten (zoals de CDI, de DVK) gedurende de behandeling, laat toe gedetailleerde informatie te verzamelen over de ontwikkeling van het kind tijdens en na de behandeling. Deze gegevens laten ook toe de evaluatie op een objectieve wijze te ondersteunen. Net zoals bij de doelgroep volwassenen, moet er in het CGG ruimte te zijn voor de kritische reflectie over behandeling in het team. Intervisie kan een krachtig middel zijn om het leerrendement van therapeuten te maximaliseren.

80


6.2 De doelgroep ouderen In een eerste punt (6.2.1) bespreken we de nood aan de preventie van depressie en suïcide bij ouderen. Vervolgens wordt ingegaan op effectieve strategieën om de doelgroep ouderen in het CGG te bereiken (6.2.2). Specifieke overwegingen betreffende het zorgaanbod voor ouderen komen in punt 6.2.3 aan bod. In een laatste punt tenslotte, schetsen we enkele werkzame ingrediënten voor de ontwikkeling van een ouderenteam in het CGG. 6.2.1

De nood aan de preventie van depressie en suïcide bij ouderen

Uit onderzoek blijkt dat 15 tot 38% van de vijfenzestigplussers depressieve symptomen vertoont en dat 2 tot 5% lijdt aan een depressieve stoornis (Bayingana et. al, 2006; Bouckaert, 2005, 2007). Een majeure depressie is een belangrijke risicofactor voor suïcidaal gedrag, het risico is dertig keer hoger in vergelijking met ouderen zonder depressie (Bouckaert, 2005). De nood aan de preventie van depressie en suïcide is hoog en zal door de versnelde vergrijzing in de toekomst nog vergroten. De hulpvraag bij ouderen met een depressie zal bovendien toenemen wanneer de mondige babyboomcohort de ouderdom bereikt. Daarnaast speelt ook de uitbreiding van de medische interventies een rol. Deze laatste factor beïnvloedt de hulpvraag door verlenging van de levensduur en het ontstaan van multipele somatische symptomen die de kwetsbaarheid voor depressie verhogen (CGGZ Brussel, 2006; Bouckaert, 2007). Een specifiek knelpunt voor de doelgroep ouderen is dat de tweedelijns-GGZ deze groep nauwelijks bereikt. Ouderen met ernstige psychische problemen komen momenteel vooral in de derdelijns-GGZ terecht. Voor het CGG is evenwel een scharnierrol weggelegd tussen de eerste en derde lijn. De CGG kunnen bijdragen tot uitstel van definitieve opnames in de residentiële sector of kunnen deze indien nodig mee begeleiden. Wat de doelgroep ouderen betreft, zijn we uitgegaan van een goede praktijk in het ambulante GGZ-aanbod voor ouderen in Vlaanderen: het ouderenbeleid van CGG BrusselOost. Aangevuld met enkele bevindingen uit de literatuur trachten we op die manier te komen tot een beschrijving van de werkzame ingrediënten om een ouderenbeleid in de CGG te ontwikkelen. De structuur van het vervolg van deze paragraaf komt bijgevolg niet overeen met de structuur van de tekst bij de doelgroepen volwassenen en jongeren. 6.2.2

Effectieve strategieën om de doelgroep ouderen vanuit het CGG te bereiken

Net zoals bij de volwassenen en de jongeren is de uitbouw van een zorgnetwerk van primordiaal belang om ouderen met een depressie te bereiken en kwalitatieve zorg te bieden.

81

Hoofdstuk 1

In een ideaal scenario schatten de hulpverleners uit de eerste lijn de ernst van de depressie en comorbide problematiek bij de oudere in en ondersteunt het CGG de deskundigheid van de eerste lijn (onder andere) aan de hand van een diagnostisch consult. De eerste lijn verwijst de oudere door naar het CGG indien dit op basis van de ernst van de problematiek geïndiceerd is. Het CGG biedt zowel aan deze ouderen als aan hun omgeving (mantelzorgers) een ambulante begeleiding wat betreft de psycho-sociale, psychische en psychiatrische problemen. Gezien de lage instroom in de CGG, is een louter curatieve aanpak voor deze doelgroep ontoereikend. Belangrijke factoren die de lage instroom van ouderen in het CGG bepalen zijn de fysieke en mentale afstand: Ouderen zijn doorgaans minder mobiel en het taboe over psychische problemen is groter. Deze fysieke en mentale afstand kan overbrugd worden door outreachende en preventieve strategieën. Outreachende hulpverlening staat voor een sterk naar buiten gerichte, niet afwachtende en ambulante werkwijze waarbij potentiële patiënten worden opgezocht en hulp en diensten actief worden aangeboden. Een effectieve outreachende strategie van het CGG Brussel-Oost is het aanbod van individuele en groepsbegeleiding in dienstencentra. Verwijzingen vanuit de eerste lijn worden gefaciliteerd door drempelverlagende activiteiten (voordrachten, beeldvorming omtrent psychiatrische problematiek bij ouderen). 6.2.3

Specifieke overwegingen binnen het zorgaanbod voor ouderen in het CGG

In het CGG Brussel-Oost bestaat het zorgaanbod voor ouderen met een depressie uit de volgende fasen: - de oriëntering - de diagnostiek - de therapie - de preventie - de sociale begeleiding en psychiatrische thuiszorg - psycho-educatie - dienstverlening, consultatie en advies De oriëntering De oriënteringsfase in het CGG Brussel-Oost bestaat uit de aanmelding, de screening, de indicatiestelling, het advies, de verwijzing en de samenwerking. Een specifieke aanpak op het vlak van de screening bij ouderen betreft de inschatting van de cognitieve mogelijkheden, naast de inschatting van de psychiatrische problematiek, de psychotherapeutische en farmacotherapeutische mogelijkheden en het sociaal netwerk. De zelfrapportagelijst CES-D, waarvan een versie voor ouderen ontwikkeld werd, kan de detectie van depressie bij ouderen ondersteunen (Evers et. al, 2000).

82


Wat de indicatiestelling betreft, is net zoals bij volwassenen en jongeren een gezamenlijke besluitvorming op basis van het overlegmodel aan te raden. Verschillende actoren kunnen advies vragen in het CGG Brussel-Oost: de oudere zelf, zijn omgeving of het professioneel netwerk. De intensiteit varieert van een eenmalig telefonisch contact tot regelmatig face to face overleg. Het CGG kan een coördinerende- en schakelfunctie uitoefenen binnen de samenwerking met andere voorzieningen. De voornaamste samenwerkings- en verwijzingsinstanties voor ouderen zijn centra voor neuropsychologisch onderzoek en voor medische beeldvorming, thuiszorgvoorzieningen, welzijnsinstellingen en ziekenhuizen. De diagnostiek De diagnostiek van depressie verloopt op dezelfde wijze als bij jongeren en volwassen, namelijk vanuit een bio-psycho-sociaal perspectief. Bij ouderen is echter in sterkere mate sprake van onderdiagnostiek. Dit kan verklaard worden aan de hand van verschillende factoren. Zo heerst bij ouderen in sterke mate het taboe om over geestelijke gezondheidsproblemen te spreken en verhoogt de ontwikkeling van de depressie de drempel om gebruik te maken van voorzieningen. Aan de zijde van de professionele hulpverleners heerst vaak het vooroordeel dat het bij ouderen niet meer mogelijk of niet meer de moeite is om de depressie te verhelpen. Het depressief beeld zelf bepaalt eveneens de onderdiagnostiek: Vaak gaat het bij ouderen om een gemaskeerde depressie, waarbij vooral lichamelijke klachten gepresenteerd worden. De eerder somatische uitingsvorm van depressie bij ouderen impliceert dat het accent nog sterker ligt op de somatische diagnostiek. Een gespecialiseerde ouderenpsychiater kan in het CGG het somatisch onderzoek voeren of de patiënt kan verwezen worden naar de huisarts of de derde lijn (G-diensten) voor een somatisch consult. De differentiaaldiagnoses voor depressie werden reeds bij de volwassenen beschreven (zie p. 35). De differentiaal- en comorbide diagnostiek van dementie (waaronder mildere vormen zoals de ‘minor cognitive impairment’) zal bij ouderen systematisch moeten gebeuren, gezien de belangrijke invloed op het therapeutisch beleid. Hiertoe is een grondig neurologisch en neuropsychologisch onderzoek aangewezen. De expertise hiervoor kan uitgebouwd worden in het CGG of de patiënt kan verwezen worden voor een consult in een gespecialiseerd centrum. In de literatuur worden de volgende (Nederlandstalige) klinische interviews aangeraden ter ondersteuning van de diagnostiek van depressie bij ouderen:

83

Hoofdstuk 1

Tabel 23: Diagnostische interviews voor de diagnostiek van depressie bij ouderen Interview Geriatric Mental State Schedule GMS

Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly CAMDEX-N

Beschrijving differentiaaldiagnose van gedragsstoornissen afname door getrainde professionals gestandaardiseerde semi-gestructureerde beoordelingsschaal, waaronder depressie differentiële diagnostiek van dementiesyndromen en psychiatrische symptomatologie gestandaardiseerde procedure met o.a. klinische interviews, cognitieve tests

Het onderstaande etiologisch model voor het onderstaan van depressie bij ouderen kan een handvat vormen voor de verklarende diagnostiek. Figuur 8: Etiologisch model voor het ontstaan van depressie bij ouderen (Bouckaert, 2007)

-Verweduwing -Zorg zieke partner -(Lang) verblijf in (R)VT - ...

-Angststoornissen -Afhankelijk van alcohol/geneesm

Chronische lichamelijke Ziekten

Rolbeperking & welbevinden

M A S T E R Y

DEPRESSIE

Sociale steun/sociale competentie

De inschatting en de aanpak van suïcidaal gedrag bij ouderen Het suïcidaal gedrag van ouderen vertoont enkele specifieke kenmerken: De act wordt minder voorafgegaan door een voorgaande poging dan bij volwassenen en jongeren en is meer lethaal. Het suïcidaal gedrag is minder impulsief, meer vastberaden en meer gewelddadig. Veelal is er een sterke doodsintentie waardoor er minder mogelijkheid is tot redding. Bij suïcidaal gedrag van ouderen is een sterkere associatie met somatische diagnoses aanwezig dan bij volwassenen en jongeren. Het suïcidaal proces bij ouderen met depressie, moet door de CGG-hulpverleners systematisch ingeschat worden. Het trapmodel van suïcide bij ouderen kan hiertoe een handvat vormen:

84


Figuur 9: Het trapmodel van suïcide bij ouderen (Bouckaert, 2007)

s uicidale act Suicidale toestand de pressie, hopeloos heid Toe name depress ieve s ymptome n, ve rminde ring van veerkracht rolve rande ringe n, lichame lijke ziekte, acute e n chronische stressore n Pe rsoonlijkhe ids factore n, sociale context, culture le waarde n e n pe rce pties

De therapie De behandelvormen die effectief zijn voor de behandeling van depressie bij volwassenen zijn gelijkaardig aan deze voor de ouderen. Een verschilpunt is dat ouderen minder mobiel zijn, waardoor het CGG vaker ambulante therapie biedt op de plaats waar de oudere verblijft. Hierbij wordt zoveel mogelijk gestreefd naar continuïteit door het voortzetten van de therapie bij een kortdurende opname in een ziekenhuis of een verhuizing naar een RVT. In het zorgaanbod van CGG Brussel-Oost is er bovendien expliciete aandacht voor terugvalpreventie vanuit een biopsychosociaal perspectief. Hierbij kan het zowel gaan om farmacotherapie, het op punt stellen van het lichamelijk functioneren, de psychotherapie (onder meer het omgaan met gevoelens van hopeloosheid) en het sociaal functioneren (de huisvesting, de financiële situatie, het sociaal netwerk, …). De preventie Aangezien de universele preventie-activiteiten van CGG Brussel-Oost zich niet specifiek op ouderen met depressie toespitsen, beperken we ons tot het onderstaande overzicht van de selectieve en geïndiceerde preventie-activiteiten bij hoogrisicogroepen voor depressie. Tabel 24: Overzicht van de preventieve activiteiten voor depressie bij ouderen Risicogroep

Preventieve activiteiten toegespitst op een specifieke risicogroep

oudere weduwen en weduwnaars ouderen die in een verzorgingsverpleeghuis worden opgenomen

cursus ‘verder na verlies’ of een preventiepakket voor depressie bij bewoners en aspirant bewoners van RVT’s

Andere hoogrisicogroepen voor depressie oudere migranten ouderen die zorgen voor een partner met dementie, Morbus Parkinson

Algemene preventieve strategieën verhogen van sociale ondersteuning, verminderen van sociaal isolement: outreaching in seniorencentra, huisbezoeken, de

85

Hoofdstuk 1

oudere, alleenstaande vrouwen met een gering inkomen en een lage opleiding ouderen met een ernstige (acute of chronische) somatische ziekte, in combinatie met een geringe financiële draagkracht en een beperkt sociaal netwerk ouderen met comorbide psychiatrische aandoeningen

ondersteuning van mantelzorgers, …. functioneren optimaliseren, pijn minimaliseren: in de gemeenschap: samenwerking met thuiszorg, familiehulp, wit-gele kruis, psychiatrische thuiszorg, … in een medische setting: geriatrische evaluatie en behandeling (vb. van chronische pijn), psycho-educatie aan asymptomatische ouderen met een vragenlijst voor depressie

Voor meer informatie over de preventieve activiteiten, verwijzen we naar CGG BrusselOost. De sociale begeleiding en de psychiatrische thuiszorg De doelstelling van de sociale begeleiding is om de problematiek voor de patiënt en/of zijn omgeving draaglijk te maken. De activiteiten hebben een ondersteunend karakter ten aanzien van het functioneren van de patiënt en ter handhaving van zijn of haar autonomie. De psychiatrische thuiszorg betreft huisbezoeken waarbij de diagnose gekaderd wordt en er therapeutisch geïntervenieerd wordt. Bovendien staat het CGG in voor de coördinatie van de zorg en voor de psychologische begeleiding bij palliatieve zorg. Psycho-educatie Bij de psycho-educatie ligt het accent op de versterking van de copingsmechanismen en de optimalisering van de levenskwaliteit en -omstandigheden. Zowel informatiepakketten als gerichte leeractiviteiten en trainingen horen tot deze zorgfunctie. De volgende modules psycho-educatie zijn in het CGG Brussel-Oost uitgewerkt: - coaching of vorming van teams in de thuisverzorging, in RVT’s - familytraining (vb. groepssessies omgaan met depressie) - trainingsprogramma’s (vb. trainen van andere hulpverleners in stabiliserende interventies, in interactietechnieken, in omgangsvormen) - intensieve training bij langdurige problematiek Dienstverlening, consultatie en advies Het CGG Brussel-Oost biedt ondersteuning aan de eerste lijnshulpverleners betreffende psychische of psychiatrische problemen. Belangrijke vormen van dienstverlening zijn voorlichting, advies, consult, consultatie, training en stagebegeleiding.

86


6.2.4

Werkzame ingrediënten voor de ontwikkeling van een ouderenteam in het CGG

Tot slot bespreken we de aanbevelingen van CGG Brussel-Oost voor het ontwikkelen van een ouderenteam in het CGG. Een belangrijk punt is de samenstelling van het ouderenteam, idealiter bestaat het team uit de volgende disciplines: - een ouderenpsychiater of psychiater met ervaring in de ouderenpsychiatrie - een psychologische functie - een maatschappelijk assistent, sociaal verpleegkundige, psychiatrisch verpleegkundige met notie van sociale verpleegkunde - preventiemedewerkers Een dergelijke multidisciplinaire samenstelling laat een integrale en inclusieve benadering toe met een gemengd aanbod van curatie en preventie. Deze benadering is noodzakelijk om een antwoord te bieden op het continuüm van depressies bij ouderen.

87

Hoofdstuk 2: Opzet en verloop van het actie-onderzoek

Het opzet en verloop van het actie-onderzoek wordt geschetst in een aantal paragrafen. In de eerste paragraaf wordt een overzicht van de onderzoeksvragen gegeven. Paragraaf 2 gaat dieper in op de keuze van de pilootregio voor het actie-onderzoek, in paragraaf 3 vatten we kort samen wat de methodiek van het actie-onderzoek inhoudt en paragraaf 4 beschrijft de gegevensverzameling. De daaropvolgende twee paragrafen gaan in op de actiefase waarin de resultaten van het onderzoek getoetst worden aan de bevindingen uit de literatuur (paragraaf 5) en de speerpunten en actieplannen voor de optimalisering van het zorgaanbod geformuleerd worden (paragraaf 6). Paragraaf 7 tenslotte schetst de wijze waarop het project geëvalueerd wordt. 1 Onderzoeksvragen Op basis van het literatuuronderzoek naar het zorgaanbod voor personen met een depressie in het CGG, worden in dit rapport de volgende onderzoeksvragen beantwoord. 1. De detectie: a) Wat is de doelgroep van het CGG? b) Hoeveel mensen met een depressie zijn er in West-Vlaanderen, hoeveel komen er daarvan terecht in de CGG? En hoeveel zouden er dat moeten zijn? (bijkomende vraag, zie bijlage 16) c) Wat zijn de kenmerken van de cliënten met een depressie die door de CGG’s in WestVlaanderen behandeld worden, in vergelijking met de kenmerken van de populatie van mensen met een depressie in het algemeen in West-Vlaanderen? (bijkomende vraag, zie bijlage 16) d) Neemt het CGG als tweedelijnsvoorziening een detectiefunctie op? o Wie verwijst de patiënten? o Waarop baseert de CGG-medewerker zijn vermoeden van depressie? o Wanneer ontstaat het vermoeden van depressie? o Wat is de primaire aanmeldingsklacht van de patiënt of zijn/haar omgeving? 2. De diagnostiek: a) Hoe verloopt de diagnostiek in het CGG? o Welke DSM-IV diagnose is gesteld bij patiënten waarbij men depressie vermoedt? o Hoe verloopt de differentiaaldiagnostiek in het CGG? o Hoe wordt de ernst van de depressie ingeschat? o In welke mate zijn de depressies in het CGG chronisch?

Hoofdstuk 2

o Wat zijn de meest voorkomende comorbide diagnoses bij patiënten met depressie? o Hoe beoordelen de CGG-medewerkers het globaal functioneren van de patiënt? o Welke diagnostische instrumenten worden gehanteerd ter ondersteuning van de klinische diagnostiek? o Wat is de visie van de CGG-medewerkers op diagnostische instrumenten, zoals de BDI? o Is de wijze waarop gediagnosticeerd wordt afhankelijk van klinische kenmerken, zoals de ernst, een mogelijke persoonlijkheidsstoornis? o Hoe verloopt het diagnostisch proces in het CGG? b) Hoe systematisch wordt het suïciderisico ingeschat? o In welke mate is er een suïciderisico bij de patiënten met depressie in het CGG? o Hoe schatten de CGG-medewerkers het suïciderisico in? o Welke knelpunten ervaren de CGG-medewerkers bij de inschatting van het suïciderisico? o Wat is de procedure in het CGG om met een suïcidale patiënt om te gaan? o Is er nood aan een instrument voor de inschatting van het suïciderisico? o Wat zijn de attitudes en de vaardigheden van het CGG-personeel inzake het omgaan met suïcidaliteit op basis van de SIRI? 3. Hoe verloopt de indicatiestelling? o o o o o o o o o

Hoe lang duurt de intakefase? Heeft de behandelaar zicht op de beslissingsregels voor de indicatiestelling? Wanneer oordeelt men dat het CGG niet de geschikte setting is? In welke mate en naar welke instantie(s) verwijst het CGG door? In welke mate is de keuze voor een doorverwijzing gebaseerd op de klinische kenmerken van de patiënt? Is er sprake van een diagnostische, exploratieve en/of motivatiefase voor de indicatiestelling? Waaruit bestaat het zorgaanbod: psychotherapie, farmacotherapie, psychosociale interventies of een combinatie van deze interventies? Kiest men het zorgaanbod in het CGG in functie van verschillende subdoelgroepen patiënten? Hoe wordt de keuze van een specifieke interventie bepaald?

4. Wat is het behandelaanbod in de CGG voor personen met depressie? o Welke activiteiten worden in het CGG opgestart bij patiënten met depressie? o Wat is de duur en de intensiteit van de begeleiding in het CGG? o Wordt de duur van de behandeling bepaald in functie van subdoelgroepen patiënten? o Verloopt de behandeling methodisch en doelmatig?

90

Opzet en verloop van het actie-onderzoek

o Hoe evalueert de medewerker zelf het verloop van de behandeling? o In welke mate wordt van koers veranderd in de therapie? o Ervaart de therapeut nood aan een wetenschappelijke ondersteuning? 5. Hoe verloopt de samenwerking met andere zorgpartners bij depressie? o Met welke instanties en in welke mate werkt het CGG samen bij de behandeling van depressie? o Verleent het CGG een consult aan de huisarts? o Is de samenwerking afhankelijk van verschillende subdoelgroepen depressie? o Heeft het CGG zicht op de hulpverleningsgeschiedenis van de patiënt? 6. Hoe verloopt de samenwerking in het multidisciplinair team? o In welke mate is het team bij de behandeling betrokken? o Wat zijn de hiaten en de krachten in de teamwerking? 7. Wat is de kwaliteit van de dossiervorming? o o o o

Is het dossier transparant? Is het dossier overzichtelijk? Is het dossier betrouwbaar? Is het dossier volledig?

8. Wordt de privacy voldoende beschermd en uiten de hulpverleners een attitude die gekenmerkt is door positiviteit, echtheid en empathie naar de patiënten toe?

2

De keuze voor de regio West-Vlaanderen als pilootregio

Het project ‘getrapte zorg’ wordt in eerste instantie georganiseerd in de regio WestVlaanderen. De keuze voor deze pilootregio werd bepaald door het hoger aantal (zelfgerapporteerde) depressies (7% tegenover 5% in Vlaanderen), het hoger aantal zelfdodingen in de regio (zie figuur 10: suïcide door mannen) en de positieve acties die reeds op gang gekomen zijn, namelijk de projecten ‘Tussen de lijnen’ (De Coster et. al, 2002; 2003) en ‘Stepped-care’ (De Coster et. al, 2005). De Vlaamse overheid verwacht dat de resultaten zullen leiden tot de implementatie van getrapte zorg en beleidsvoorstellen in heel Vlaanderen.

91

Hoofdstuk 2

Figuur 10: Suïcide door mannen in Vlaanderen

De Coster, I. & Van Audenhove, C. (2006). Presentatie Kerngroepvergadering. In: De Coster, I.; Scheerder, G. & Van Audenhove, C. De Europese Alliantie tegen depressie: Activiteitenoverzicht voor de provincie. (Bijlage 1, p.2). Leuven, Lucas. In West-Vlaanderen zijn er vier CGG-fusies met in totaal 12 vestigingen. In de onderstaande tabel vindt u per fusie de verschillende vestigingen, het aantal personeelsleden en de patiëntenpopulatie. Daarna volgt een kaart van West-Vlaanderen, waarop de verschillende vestigingen (met een kleur per fusie) gesitueerd worden. De werkingsgebieden van de verschillende CGG overlappen elkaar. De stad Oostende is gearceerd omdat er zowel een vestiging is van CGG Noord-West-Vlaanderen als van CGG Prisma. Tabel 25: Algemene gegevens West–Vlaamse CGG Fusie CGG Largo (kleur kaart: roze) CGG Mandel en Leie (kleur kaart: rood) CGG Noord-West Vlaanderen (kleur kaart: grijs) CGG Prisma (kleur kaart: geel = lichtste tint) * VTE = voltijds equivalent

92

Vestigingen Ieper Roeselare Veurne - Diksmuide Kortrijk Tielt Izegem Menen Brugge Oostende Blankenberge Oostende Beernem

Aantal VTE* in 2004

Patiëntenpopulatie in 2004

35,5

2600

31,2

2565

40,3

2236

26,8

1405


Figuur 11: CGG-vestigingen in West-Vlaanderen

3

De methodiek van het actie-onderzoek

Er is gekozen voor de methodiek van het actie-onderzoek, dit type onderzoek vertrekt vanuit een sociaal-constructivistische visie waarbij het verloop van het onderzoek bepaald wordt door een wisselwerking tussen het personeel uit de onderzoekssetting en de onderzoeksequipe. Vandaar dat er een overleggroep ‘getrapte zorg’ is opgericht, waarin de onderzoeksequipe het project coördineert in samenspraak met de CGG-directie en contactpersonen uit alle CGG-vestigingen. In deze overlegvergaderingen presenteren de onderzoekers op basis van de reeds beschikbare resultaten een voorstel tot het verder verloop van het project en aan de hand van dit voorstel wordt in samenspraak de verdere aanpak van het onderzoek bepaald. De presentaties en verslagen van deze vergaderingen vindt u in bijlage 1. In het actie-onderzoek worden de theoretische evidence-based concepten getoetst aan de huidige praktijk van het CGG (Kroon, 2006), om in een volgende fase een kwaliteitsbeleid met verbeterpistes op maat uit te bouwen. In wat volgt concretiseren we de methode van de verschillende fasen in het actie-onderzoek.

4

Gegevensverzameling

In een eerste fase analyseren we de huidige werkwijze. Deze analyse is opgesplitst in twee onderzoeksluiken: de analyse van de detectie, de diagnostiek en de indicatiestelling en de analyse van het behandelaanbod.

93

Hoofdstuk 2

Uit onderzoek blijkt dat de diagnostiek en de indicatiestelling in het CGG in de regel klinisch intuïtief, eerder dan op een gestandaardiseerde wetenschappelijke wijze verlopen (Van Looy, 2000). We opteerden ervoor voorgaand onderzoek niet te repliceren maar om de intakefase volgens een wetenschappelijk standaardpatroon te laten verlopen en de nieuwe en oude werkwijze te vergelijken. Aangezien het behandelaanbod in het CGG in mindere mate onderzocht is, werd voor deze analyse geen nieuwe werkwijze geïntroduceerd. Hierbij moet opgemerkt worden dat beide onderzoeksluiken niet strikt afgebakend zijn. De bevraging van het behandelaanbod resulteert eveneens in bevindingen over de diagnostiek en de indicatiestelling en omgekeerd. De bedoeling is een volledig beeld te bekomen van het zorgaanbod in het CGG. In het eerste werkjaar werd de diagnostiek en het behandelaanbod voor de volwassen doelgroep geanalyseerd, in het tweede werkjaar voor de doelgroep jongeren. Getrapte zorg voor depressie bij jongeren vergt immers specifieke diagnostische overwegingen en specifieke beslissingsprocessen. 4.1 De analyse van de detectie, de diagnostiek en de indicatiestelling De analyse van de detectie, de diagnostiek en de indicatiestelling gebeurde met behulp van enkele instrumenten (punt 4.1.1) in een beperkte onderzoeksgroep (punt 4.1.2). 4.1.1 Instrumenten In het project ‘Tussen de lijnen’ is het diagnostisch dossier voor de huisartsen ontwikkeld (De Coster et. al, 2003). Dit dossier vormt de vertrekbasis voor het dossier dat in de CGG gehanteerd werd om het proces van diagnostiek en besluitvorming bij depressie op een schematische en gestructureerde wijze in kaart brengt (zie bijlage 2). Het dossier bevat een stappenplan, de BDI (zie bijlage 3) en een artikel over integrerende indicatiestelling (Abraham et. al, 2003). De volgende vragen komen aan bod: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

94

Wanneer heeft de CGG-medewerker een vermoeden van depressie bij een nieuwe patiënt? Hoe lang is dit vermoeden er? Wat was de primaire aanmeldingsklacht van de patiënt of van de omgeving? Aan welke criteria van de DSM-IV beantwoordt de patiënt? Hoe verloopt de differentiaaldiagnostiek? Hoe ernstig wordt de depressie ingeschat? Wat is het oordeel over het gebruik van de BDI? Wat zijn de bevindingen bij de bespreking met de patiënt? Welk behandelplan wordt voorgesteld op basis van de indicatiestelling?


Op de linkerbladzijden vindt de CGG-medewerker uitleg en concrete instructies bij de opeenvolgende diagnostische stappen (de detectie, de diagnosestelling en de ernstbeoordeling) en een schematische weergave van het stappenplan voor indicatiestelling, waaronder een schema met specifieke keuzeaspecten bij psychotherapie. 4.1.2

Onderzoeksgroep

De CGG-hulpverleners omschreven de huidige praktijk van detectie, diagnostiek en indicatiestelling bij alle patiënten waarbij een depressie vermoedt werd in de onderzoeksperiode van begin oktober 2005 tot half december 2005. Meer bepaald werden alle patiënten waarvoor een nieuwe zorgperiode geopend werd tijdens deze periode in het onderzoek betrokken. Patiënten waarvoor het vermoeden van depressie pas na de intakefase ontstond, werden niet in het onderzoek opgenomen. In totaal werden 124 diagnostische dossiers ingevuld. Het aantal dossiers varieert van 25 dossiers in één vestiging tot geen dossiers in een andere vestiging. De spreiding over de CGG-fusies1 is als volgt: 1 CGG De Spiegel: 39 dossiers 2 CGG De Reflectie: 39 dossiers 3 CGG De Bron: 25 dossiers 4 CGG De Branding: 21 dossiers 4.2 De analyse van het behandelaanbod Om de behandeling zo grondig mogelijk te beschrijven werd een opsplitsing gemaakt in drie deelonderzoeken. Deze deelonderzoeken betreffen de beschrijving van de totale populatie van patiënten met een depressie (4.2.1), de kwantitatieve analyse van een steekproef van patiënten (4.2.2) en de kwalitatieve analyse van een substeekproef (4.2.3). Een samenvattend overzicht van de verschillende onderzoeksbronnen wordt in punt 4.2.4 gegeven. 4.2.1

Deelonderzoek I: Beschrijving van de totale populatie van patiënten met een depressie (n = 1650)

Voor de vier West-Vlaamse CGG werden uit het registratiejaar 2004 van de Arcade registratiegegevens alle dossiers van patiënten met een diagnose depressie op as I van de DSM-IV geselecteerd. De analyse van deze gegevens resulteert in een overzicht van de populatie die door de West-Vlaamse CGG voor depressie behandeld wordt. Op basis van de analyse van deze populatie en op basis van de wetenschappelijke literatuur, werden 1

Bij de bespreking van de onderzoeksresultaten en de discussie zijn de vier CGG-fusies geanonimiseerd.

95

Hoofdstuk 2

subdoelgroepen afgebakend die relevant zijn met betrekking tot het zorgaanbod (zie onderzoeksvraag). Subdoelgroepen werden in de eerste plaats onderscheiden op basis van de ernst van de depressie. Een tweede belangrijk criterium is de leeftijd (jongeren, volwassenen, ouderen). 4.2.2

Deelonderzoek 2: Kwantitatieve analyse van de steekproef (n = 250)

Om het zorgaanbod van de onderscheiden subdoelgroepen te analyseren werd in eerste instantie een gestratificeerde steekproef van 250 dossiers getrokken uit de totale volwassen patiëntenpopulatie. Over deze dossiers werden vragenlijsten afgenomen (zie bijlage 4). Voor de doelgroep jongeren, werd een aangepaste versie van de vragenlijst ontwikkeld (zie bijlage 5). Deze groep (n = 200) werd integraal bevraagd. De gegevens uit de vragenlijsten werden hoofdzakelijk kwantitatief verwerkt. In onderstaande tabel vindt u de verdeling van de dossiers over de verschillende CGGvestigingen voor de volwassenen en de jongeren. Tabel 26: Verdeling van de dossiers in de verschillende vestigingen Aantal dossiers volw

Aantal ontvangen vragenlijsten volw

Aantal dossiers jongeren

Aantal ontvangen vragenlijsten jongeren

73

69

93

78

CGG De Bron

80

80

42

41

CGG De Spiegel

48

48

56

55

CGG De Branding

49

49

9

9

Totaal

250 dossiers

246 vragenlijsten

200 dossiers

183 vragenlijsten

CGG – fusies CGG De Reflectie

De oorzaken van de discrepantie tussen de te bevragen dossiers en de ontvangen vragenlijsten zijn uiteenlopend: Voor de doelgroep volwassenen, werd over vier dossiers geen vragenlijst ingevuld. Drie dossiers uit CGG De Reflectie bleken vernietigd door waterschade en bij één dossier was sprake van een gerechtelijke expertise. Bij de doelgroep jongeren, werd voor drie dossiers de leeftijd niet correct ingevoerd en ging het in feite om volwassen patiënten. Bovendien werden ook hier 13 dossiers vernietigd door waterschade. Eén dossier was niet meer terug te vinden.

96


4.2.3

Deelonderzoek 3: Kwalitatieve analyse van interviews van een substeekproef (n=50)

Uit de steekproef van 250 dossiers werd een substeekproef van 50 dossiers getrokken. Over deze dossiers werden semi-gestructureerde interviews afgenomen van de hulpverlener die verantwoordelijk is voor het dossier. Het was de bedoeling een zicht te krijgen op de onderliggende beslissingsprocessen bij de keuze van het zorgaanbod en de kwaliteit van de dossiers. De informatie uit deze interviews werd kwalitatief geanalyseerd in het programma NVivo. Wat betreft de spreiding van de interviews over de centra en verschillende disciplines werden in totaal 50 interviews afgenomen van 34 medewerkers uit 11 vestigingen. In principe werd de dossierverantwoordelijke geïnterviewd. Wanneer deze medewerker niet meer in dienst was, werd een collega geïnterviewd. De geïnterviewden waren psychiaters, psychologen, maatschappelijk assistenten, een ergotherapeut en een psychologisch assistent. In onderstaande tabel vindt u een overzicht per fusie. Tabel 27: Geïnterviewde hulpverleners per fusie Aantal interviews per fusie CGG De Reflectie: 13 interviews

CGG De Spiegel: 11 interviews

CGG De Branding: 11 interviews

CGG De Bron: 15 interviews Totaal: 50 interviews in 11 vestigingen

Aantal interviews per discipline Maatschappelijke functie: 9 interviews met 5 medewerkers Psychologische functie: 3 interviews met 2 medewerkers Psychiatrische functie: 1 interview met 1 medewerker Maatschappelijke functie: 4 interviews met 2 medewerkers Psychologische functie: 6 interviews met 6 medewerkers Psychiatrische en ergotherapeutische functie: 1 interview met 2 medewerkers Maatschappelijke functie: 4 interviews met 2 medewerkers Psychologische functie: 1 interview met 1 medewerker Psychiatrische functie: 6 interviews met 4 medewerkers Maatschappelijke functie: 5 interviews met 3 medewerkers Psychologisch assistent: 2 interviews met 1 medewerker Psychologische functie: 5 interviews met 4 medewerkers Psychiatrische functie: 3 interviews met 1 medewerker Totaal: 50 interviews met 34 medewerkers

In de volgende hoofdstukken worden de onderzoeksresultaten besproken. Het antwoord op een onderzoeksvraag kan gebaseerd zijn op meerdere onderzoeksbronnen. De bron wordt er telkens bij vermeld (zie n = ...).

97

Hoofdstuk 2

4.2.4

Overzicht van de verschillende onderzoeksbronnen:

1. De analyse van de intakefase, de diagnostiek en de indicatiestelling (volwassen doelgroep): op basis van een analyse van de diagnostische dossiers (n = 124) 2. De analyse van het zorgaanbod voor de totale populatie van patiënten met depressie: op basis van de Arcade-registratiegegevens (n = 1650) 3. Kwantitatieve analyse van het zorgaanbod voor de doelgroep volwassenen: aan de hand van vragenlijsten (n = 246) 4. Kwantitatieve analyse van het zorgaanbod voor de doelgroep jongeren: aan de hand van vragenlijsten (n = 183) 5. Kwalitatieve analyse van het zorgaanbod voor de doelgroep volwassenen: aan de hand van semi-gestructureerde interviews (n = 50)

5

Actie: evaluatie van de resultaten

Na de gegevensverzameling, volgt de actiefase. In een actie-onderzoek worden bevindingen uit de praktijk getoetst aan theoretische, evidence-based inzichten waardoor een denkproces tot verandering op gang kan komen. Deze aanpak bevordert de praktische bruikbaarheid van de gegeneerde kennis. In de eerste fase van het onderzoek, de fase van de gegevensverzameling, werden zoveel mogelijk medewerkers betrokken bij het onderzoek door hen folders over het project (zie bijlage 6) en de voorlopige onderzoeksresultaten te bezorgen. In een tweede fase, werden de resultaten van het onderzoek getoetst aan de bevindingen uit de literatuur. Dit zijn de belangrijkste theoretische modellen: 1. De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus 2. De zin en onzin van de DSM-IV diagnostiek 3. Het overlegmodel voor de indicatiestelling 4. Getrapte zorg 5. Collegiale consultatie 6. Zorgprogramma’s 7. Dossiervoering in de ambulante geestelijke gezondheidszorg 8. Teamwerking en expressed emotion 9. Specifieke overwegingen voor de aanpak van depressie bij de doelgroep jongeren Om het denkproces over het toekomstig profiel van de CGG gestalte te geven, werden de CGG-medewerkers uitgenodigd op drie denkdagen (zie bijlage 7 voor het literatuuroverzicht en de hand-outs). De eerste denkdag handelde over de detectie, de diagnostiek en de indicatiestelling, de tweede denkdag over het behandelaanbod bij

98


depressie voor de doelgroep volwassenen. Op de derde denkdag, werd in de voormiddag een werkvergadering over het zorgaanbod voor ouderen met depressie georganiseerd en in de namiddag een programma over het zorgaanbod voor de doelgroep jongeren. Op de denkdagen werd per onderzoekstopic een plenaire uiteenzetting gegeven waarbij de bevindingen getoetst werden aan het respectievelijke theoretisch model. Na de plenaire uiteenzetting volgde in vier subgroepen een discussie over de gepresenteerde topics aan de hand van stellingen. De onderzoekers modereerden de discussiegroepen en de CGGdirecteurs brachten verslag uit over de discussie in de plenaire groep. De medewerkers noteerden hun visies en bedenkingen in draaiboeken. Op basis van de analyse van de draaiboeken en de plenaire verslaggeving werden door het onderzoeksteam speerpunten tot verandering geformuleerd. De evaluatie en de verslaggeving van de denkdagen vindt u in bijlage 8. In de volgende hoofdstukken wordt per onderzoekstopic de kern van de discussie besproken. Telkens wordt de ideale aanpak kort toegelicht aan de hand van een stelling.

6

Optimalisering van het zorgaanbod

Op basis van de onderzoeksresultaten en de bevindingen uit de denkdagen, suggereerde LUCAS in een overlegvergadering met de directie (zie bijlage 9), per CGG-fusie concrete veranderpistes en indicatoren. Deze veranderpistes of ‘speerpunten’ bespreken we per onderzoekstopic in de volgende hoofdstukken. Hieronder vindt u het overzicht van de verschillende speerpunten. Elk CGG kreeg een profiel met per speerpunt een score die weergeeft hoe groot de kloof is tussen het ideaal en de praktijk en een projectfiche om een actieplan te ontwikkelen (zie bijlage 9). Het profiel is zowel gebaseerd op het onderzoek als op de bevindingen uit de denkdag. 5.1 Overzicht speerpunten: 1. Doelgroepbepaling, profilering van het CGG, transparante aanmeldingsprocedure 2. De diagnostische functie van het CGG: expliciteren van de visie over diagnostiek, diagnostiek methodischer en systematischer laten verlopen. 3. Het gebruik van diagnostische instrumenten ter ondersteuning van de diagnostiek 4. De differentiaaldiagnostiek systematiseren 5. De kwaliteit van de DSM-IV diagnostiek 6. De indicatiestelling: integratie expertenkennis – patiëntvoorkeuren 7. Systematiseren van het behandelaanbod: doelen, evaluatiecriteria, zich baseren op wetenschappelijke evidentie 8. Samenwerking met externe hulpverleners

99

Hoofdstuk 2

9. 10. 11. 12.

Samenwerking in het multidisciplinair team Een multidisciplinair, transparant dossier Privacybescherming Aandacht voor tekenen van burn-out en ‘expressed emotion’

Het is de bedoeling om op basis van deze suggesties in elk CGG een denkproces op gang te brengen dat leidt tot een consensus rond een op maat gesneden actieplan voor de eigen organisatiecontext, met concrete doelen en indicatoren. Op maat gesneden betekent dat het actieplan voor elk CGG een andere cluster van veranderpistes kan inhouden. 6.2 De ontwikkeling van een actieplan op maat van het CGG Op basis van de speerpunten die LUCAS op de overlegvergadering van 29/06/2006 suggereerde, stelden de vier CGG-directeurs in september 2006 een actieplan voor hun CGG voor. LUCAS volgde de finalisering van deze actieplannen actief op door: 1. telefonische ondersteuning in de periode september – november 2. ter beschikking stellen van literatuur over een VTO-beleid (zie bijlage 9: Baert et. al, 2000; Baert & Spooren, 2004; CGG Waas en Dender, 2005; Cobaut & Gielen, 2002) 3. de organisatie van een overlegvergadering met de CGG-directie op 8 november 2006 om de actieplannen te finaliseren, waarbij LUCAS de volgende ondersteuning bood: o een document met enkele richtvragen ter ondersteuning van het denkproces over het actieplan en een voorstel van agenda voor de vergadering (zie bijlage 9) o feedback per actieplan met een voorstel tot een helder tijdspad met concrete doelen, indicatoren en evaluatiemomenten (zie bijlagen 11, 12, 13 en 14) o LUCAS verzocht om de herwerkte actieplannen voor de vergadering aan de onderzoekers te bezorgen: De Bron bezorgde voordien een herwerkt actieplan (zie bijlage 13a), CGG De Spiegel en CGG De Branding op de dag van de vergadering (zie bijlagen 11 en 12). CGG De Reflectie bezorgde geen herwerkt actieplan. o telefonische duiding door Prof. dr. Van Audenhove over de doelstelling van de vergadering (d.i. het bekomen van vier actieplannen met meetbare indicatoren binnen een helder tijdstraject, zodat LUCAS eind juni de resultaten van het volledige project kan rapporteren zoals bepaald in de onderzoeksopdracht). o ter ondersteuning van de vergadering, bezorgde LUCAS de CGG-directie de agenda van de vergadering, een overzichtblad (zie bijlage 10: resultaat na de vergadering) en de laatste versies van de actieplannen (zie bijlage: 11, 12 en 14 voor CGG De Branding, De Spiegel en de Reflectie; zie bijlage 13 voor CGG De Bron). Het tijdstraject van CGG De Bron was reeds opgenomen in het overzichtsblad.

100


Alle CGG konden beroep doen op Lucas om de implementatiefase te ondersteunen. Vooral CGG De Bron en in mindere mate CGG De Branding, maakten gebruik van deze begeleiding. Doordat de processen bij deze CGG van dichterbij werden opgevolgd door de medewerkers, is de beschrijving van de veranderprocessen voor deze CGG op meer bronnen gebaseerd dan in de twee andere centra.

7

De evaluatie van het project

Ter voorbereiding van de evaluatie van de actieplannen in de CGG, werden aan elk CGG enkele richtlijnen bezorgd voor het opstellen van de indicatoren. Deze richtlijnen (Scheerder et. al, 2000; Scheerder, 2001; VIG, 2000) werden eveneens besproken op de overlegvergadering van 23/02 (zie bijlage 1). De operationele doelen (niet de speerpunten, maar de doelen op het tweede niveau) voldoen aan de SMART-criteria: - specifiek en tijdgebonden: wat wil men bereiken, bij wie, tegen wanneer en in welke mate; - meetbare doelstellingen: verwoording (geen comparatieven) en operationalisering (hoe evalueren); - aanvaardbaar en realistisch (optimale moeilijkheidsgraad). De indicatoren zijn gebaseerd op de operationele doelen. Er zijn verschillende soorten indicatoren, waarvan de volgende voordien moeten bepaald worden: - distale outcome-indicatoren: het direct effect op het zorgaanbod voor de patiënt: ‘Wat is het resultaat van de acties?’: op basis van de voormeting: de interviews, vragenlijsten, Arcade - proximale of intermediaire indicatoren: het proces: Zijn er veranderingen in kennis, attitudes en vaardigheden bij de medewerkers?: op basis van de voormeting: de analyse van de draaiboeken op de denkdagen Bij de keuze van de indicatoren moet rekening gehouden worden met de volgende randvoorwaarden: - de beschikbaarheid van de gegevens (voormeting en nameting (bv. Arcade is moeilijk), de betrouwbaarheid en de validiteit, welke foutmarge? - het niveau: het personeel, de patiënt (indirect), het beleid, ... - Wie meet de indicatoren? Het onderzoeksteam of het CGG? Gezien de CGG van oordeel waren dat een effectevaluatie binnen het tijdsbestek van het project niet haalbaar was, is gekozen voor een procesen productevaluatie van het actieplan in de vier CGG. De evaluatie is gebaseerd op de volgende bronnen:

101

Hoofdstuk 2

Tabel 28: De evaluatie van de actieplannen in de vier CGG CGG

De Branding

Speerpunten

systematisering van het behandelaanbod indicatiestelling

indicatiestelling

De Spiegel

systematisering van het behandelaanbod samenwerking met externe hulpverleners

De Bron

De Reflectie

102

diagnostische functie expliciteren en systematiseren

Evaluatiebronnen

Bijlagen

Productevaluatie - formulier behandelingsplan - formulier opvolging evaluatie behandelingsplan - artikels ter ondersteuning van het actieplan (selectie van de aangereikte literatuurmap door Lucas) 11, 15 Procesevaluatie - verslag van de overlegvergadering tussen de Lucas-medewerker en de werkgroep - de kwalitatieve bevindingen uit de focusgroepen - presentatie van het actieplan op de uitwisselingsdag Productevaluatie - een document met de operationele doelen voor het actieplan - de presentatie van het actieplan: ‘instroom en kortdurend behandelaanbod’ op de uitwisselingsdag 12, 15 Procesevaluatie (geïntegreerd in hoofdstuk 15) - een visietekst en de verslaggeving van de vergaderingen in de werkgroepen - de overlegvergadering tussen de Lucas- medewerker en de werkgroep Productevaluatie - een vragenlijst ontwikkeld door Lucas, om de persoonlijke leerdoelen van de medewerkers te inventariseren - de analyse van de bevindingen uit deze vragenlijsten en een vormingsvoorstel van Lucas - de literatuurbundel - het vormingsprogramma

Procesevaluatie - het verslag van de overlegvergadering tussen de Lucas-medewerker en systematisering de werkgroep van het CGG om een vormingsprogramma te ontwikkelen van het - de ontwikkeling van het vormingsprogramma door Lucas: overleg met behandelaanbod de docenten, inhoudelijk afstemmen van het programma (slides: zie bijlage 13) - de organisatie van de intervisiesessies door het CGG, coördinatie van een subgroep en evaluatie door de Lucas-medewerker - de kwalitatieve bevindingen uit de focusgroepen - de presentatie van het actieplan op de uitwisselingsdag doelgroepbepaling en profilering van Procesevaluatie het CGG - de presentatie van het actieplan op de uitwisselingsdag indicatiestelling - een overlegvergadering tussen de Lucassamenwerking in het multidisciplinair medewerker en contactpersonen uit het CGG team

13, 15

14


Voor elk CGG bestond de mogelijkheid het actieplan te laten evalueren door Lucas. Voor CGG De Spiegel was dit weinig zinvol, omdat het actieplan pas geïmplementeerd wordt na de afronding van het project. CGG De Reflectie wenste niet op het voorstel in te gaan. Bijgevolg werden enkel focusgroepen georganiseerd in CGG De Branding en CGG De Bron. Op de uitwisselingsdag van 15/06/2007 presenteerde elk CGG zijn actieplan, waarna er ruimte was voor discussie en uitwisseling. De belangrijkste aandachtspunten uit de procesevaluatie en een voorstelling van de ontwikkelde tools stonden centraal. De uitgebreide beschrijving van de implementatie van het actieplan en de evaluatie vindt u in hoofdstuk 13. In wat volgt beschrijven we de resultaten van de analyse van het zorgaanbod voor de drie doelgroepen aan de hand van de onderzoeksvragen.

103

Hoofdstuk 3 De doelgroep In dit hoofdstuk komen de resultaten aan bod die betrekking hebben op de doelgroep van patiënten met depressie in de CGG. Paragraaf 1 biedt een beschrijving van de algemene kenmerken van deze patiënten en in paragraaf 2 wordt nagegaan in welke mate het CGG een detectiefunctie opneemt. De conclusies met betrekking tot de doelgroep worden in paragraaf 3 samengevat. Op basis van de discussie tijdens de denkdag met CGG medewerkers (paragraaf 4) worden tenslotte de speerpunten en indicatoren voor verandering geformuleerd (paragraaf 5).

1

Wat is de doelgroep patiënten met depressie van het CGG?

Tabel 29 geeft een overzicht van de algemene kenmerken van de patiënten met een depressie in de CGG. Uit de tabel blijkt dat de meeste patiënten met depressie in het CGG (70%) vrouwelijk zijn. De gemiddelde leeftijd is 37 jaar. Ouderen (> 65) komen nauwelijks (3%) voor. De meeste patiënten met depressie werden aangemeld in CGG De Reflectie (36%) en CGG De Bron (28%). Deze fusies hebben eveneens de grootste patiëntenpopulaties. Tabel 29: Algemene patiëntkenmerken (n = 1650) Geslacht

(n=1650)

Vrouw

1152

69,8%

Man

498

30,2%

Leeftijd

(n=1650)

<18

200

12,1%

18-20

103

6,2%

21-25

106

6,4%

26-30

117

7,1%

31-35

161

9,8%

36-40

233

14,1%

41-45

233

14,1%

46-50

203

12,3%

51-55

121

7,3%

56-60

77

4,7%

Hoofdstuk 3

61-65

50

3,0%

>65

46

2,8%

37,3 jaar

Min. 0 jaar

(SD = 14,8)

Max 82 jaar

Gemiddelde leeftijd

CGG-fusie

(n=1650)

De Reflectie

589

35,7%

De Bron

464

28,1%

De Spiegel

324

19,6%

De Branding

273

16,6%

Uit de analyse van de diagnostische dossiers (n=124) blijkt eveneens dat het merendeel van de patiënten vrouwelijk is (n = 87). De gemiddelde leeftijd bedroeg hier 39 jaar (standaarddeviatie: 12 jaar). De vaststelling dat 1650 patiënten met een diagnose van depressie in de CGG van WestVlaanderen behandeld werden, gaf aanleiding tot bijkomende vragen: 1.

Hoeveel mensen met een depressie zijn er in West-Vlaanderen, en hoeveel komen er daarvan terecht in de CGG’s? Hoeveel zouden dat er moeten zijn?

2.

Wat zijn de kenmerken van de cliënten met een depressie die door de CGG’s in West-Vlaanderen behandeld worden, in vergelijking met de kenmerken van de populatie van mensen met een depressie in het algemeen in (West-)Vlaanderen? Zijn bepaalde groepen onder- of oververtegenwoordigd? In welke vestigingen?

In een aparte, aanvullende studie werd op deze vragen een antwoord gegeven. Deze studie wordt beschreven in de bijlage (bijlage 16).

2

Neemt het CGG een detectiefunctie op?

De mate waarin het CGG een detectiefunctie opneemt, bespreken we aan de hand van een aantal deelvragen die achtereenvolgens beantwoord worden in punten 2.1 tot 2.4: Door wie werden patiënten verwezen? Waarop is het vermoeden van depressie gebaseerd? Sedert wanneer bestaat dit vermoeden? Wat was de primaire aanmeldingsklacht? 2.1

Wie verwijst de patiënten?

In tabel 30 wordt een overzicht van de verwijzingsinstanties gegeven. Uit de tabel blijkt dat de meeste patiënten met depressie (48%) verwezen worden naar het CGG vanuit de gezondheidzorg. Een aanzienlijk aantal meldt zich aan op eigen initiatief (20%) of op initiatief van de omgeving (13%).

106

De doelgroep

Tabel 30: Een overzicht van de verwijzingsinstanties (n = 1650) Verwezen naar CGG door:

(n=1650)

Gezondheidszorg

797

48,3%

Eigen initiatief

331

20,1%

Omgeving van de patiënt

218

13,2%

Welzijnszorg

119

7,2%

Voorzieningen voor kinderen (vnl CLB)

85

5,2%

Bijzondere Jeugdbijstand

85

1,7%

Justitie

27

1,6%

Gehandicaptenzorg

12

0,7%

Andere of onbekend

33

2,0%

2.2 Waarop baseert de CGG-medewerker zijn vermoeden van depressie bij een nieuwe patiënt (n = 124)? Uit de analyse van de dossiers blijkt dat het vermoeden van een depressie meestal gebaseerd is op de informatie van de verwijzer. Vaak werd de diagnose al gesteld door de huisarts of door een externe psychiater (van een PAAZ-afdeling of psychiatrisch centrum). Een groot deel van de aangemelde patiënten zijn chronische patiënten die heraangemeld worden in het CGG of die nazorg vereisen na een opname. De onderstaande tabel biedt een overzicht van de klachten waarop de CGG-medewerker zijn vermoeden van depressie baseert en het aantal dossiers waarin deze klacht wordt aangegeven. Tabel 31: Overzicht van de klachten waarbij de CGG-hulpverlener depressie vermoedt (n = 124). Reden vermoeden depressie Slaapproblemen, nachtmerries Diagnose ‘depressie’ reeds gesteld in verleden Apathie, futloos, situatie niet meer aankunnen Angstig, gespannen, prikkelbaar, geagiteerd Relationele moeilijkheden en verlieservaringen Piekeren, tobben, besluiteloos, verward zijn Moeheid Huilbuien, sterke emotionaliteit Somber, gedeprimeerd, psychisch lijden Suïcidegedachten, suïcidepogingen in verleden

Aantal dossiers (n = 124)

%

45 44 42 41 35 34 28 26 25 25

36% 35% 34% 33% 28% 27% 23% 21% 20% 20%

107

Hoofdstuk 3

Geen plezier, geen interesse (o.a. op seksueel vlak) Negatief zelfbeeld, minderwaardigheidsgevoelens, onzekerheid, geen zelfvertrouwen Veranderde eetlust, gewichtsverlies Vage lichamelijke klachten (hyperventilatie, hartkloppingen), flauw vallen Negatieve gedachten, zwart denken Zich niet kunnen concentreren, vergeten Sociale isolatie, eenzaamheid, wantrouwig, cultureel aanpassingsprobleem. Zich schuldig voelen, gevoel tekort te schieten Werkstress, burn-out, studieproblemen Spanningspijnen: hoofd, nek, rug, pijn in borststreek... Patiënt (en/ of omgeving) geeft zelf aan depressief te zijn Verslavingsproblematiek, middelenmisbruik Werkverzuim Niet-specifieke buikklachten, misselijkheid, braken Verwerking trauma Afgevlakte emoties, gevoel van leegte Uiterlijk, (non)-verbaal depressieve indruk Gevoel zichzelf niet meer te zijn Zich niet begrepen voelen Haaruitval, huidirritatie Automutilatie, zelfverwaarlozing Moeilijke bespreekbaarheid in sessie (patiënt komt moeilijk op verhaal).

24 19

19% 15%

17 16 14 13 13 13 11 10 9 7 7 7 5 5 5 4 2 2 2 2

14% 13% 11% 10% 10% 10% 9% 8% 7% 6% 6% 6% 4% 4% 4% 3% 2% 2% 2% 2%

Het vermoeden van depressie is veelal op het volledig klinisch beeld gebaseerd en niet op één klacht. Slaapproblemen vormen de belangrijkste aanmeldingsklachten, maar in de meeste gevallen gaat het om een combinatie van slaapproblemen, angst en agitatie, apathie en futloosheid, piekeren en besluiteloosheid, moeheid, huilbuien en somber en gedeprimeerd zijn. De klachten worden meestal gesitueerd in een relationele context (relationele problemen, verlieservaringen, werkstress, studieproblemen, ...). Ook bij suïcidale patiënten is depressie één van de mogelijke denkpistes. Aanvullende klinische observaties (bv. patiënt barst in huilen uit, patiënt ziet er somber uit) komen in verhouding minder vaak voor. Een minderheid van de hulpverleners baseert het vermoeden van depressie op het oordeel van de patiënt en/of zijn of haar omgeving. 2.3 Sedert wanneer heeft de CGG-medewerker een vermoeden dat de patiënt depressief is (n = 124)? In het diagnostisch dossier werd bevraagd hoe lang reeds vermoed wordt dat de patiënt depressief is. Door de heraanmelding van patiënten en op basis van de informatie van de verwijzer, hebben de hulpverleners bij 38% van de casussen reeds bij aanmelding een

108

De doelgroep

vermoeden van depressie. Bij 24% ontstaat het vermoeden van depressie tijdens de intakefase. Deze patiënten hebben meestal andere aanmeldingsklachten. In 38% van de dossiers werd de vraag naar het moment waarop het vermoeden van een depressie ontstond niet of vaag ingevuld. In 30% van de dossiers werd de duur van de depressie van de patiënt ingevuld, waarbij de hulpverlener zich zowel baseert op de informatie van de verwijzer als van de patiënt. In 14% van de casussen wordt vermeldt dat de duur van de depressie langer is dan twee maanden maar minder dan een jaar. Daarnaast zijn er chronische patiënten die al meer dan vijf jaar depressief zijn (10%) en heraangemeld worden of verwezen worden voor nazorg. De groep patiënten die tussen één en vijf jaar depressief zijn (6%), vormt een minderheid. 2.4 Wat was de primaire aanmeldingsklacht van de patiënt of omgeving bij patiënten waarbij de CGG- medewerker een depressie vermoedt (n = 124)? Aangezien de diagnose depressie vaak reeds gesteld werd door de verwijzer, vormen ‘depressieve klachten’ (n = 50; 40%) de belangrijkste primaire aanmeldingsklachten. Deze groep omvat zowel de patiënten die reeds als depressief gediagnosticeerd zijn, als patiënten met depressieve aanmeldingsklachten zoals slaapproblemen, angst en agitatie, apathie en futloosheid, piekeren en besluitloosheid, moeheid en somber en gedeprimeerd zijn. In enkele gevallen (n = 3) wordt de vraag naar nazorg voor depressie expliciet vermeld als primaire aanmeldingsklacht. Tabel 32: Overzicht van de primaire aanmeldingsklachten van de 124 patiënten. Primaire aanmeldingsklacht


%

Depressieve klachten

50

40%

Relationele problematiek

24

19%

Vage klachten

15

12%

Verwerking verlieservaring

13

10%

Angstklachten

11

9%

Werk- of studiegerelateerde problematiek

9

7%

Suïcidaliteit

8

6%

Verslaving/ middelenmisbruik

2

2%

Impulscontroleproblematiek

2

2%

Onduidelijk

2

2%

Pedofilie

1

1%

Psychotische symptomen

1

1%

Sociale problematiek/ eenzaamheid

1

1%

Een tweede groep patiënten waarbij een vermoeden van depressie bestaat, wordt aangemeld met relatieproblemen, (n = 24; 19%), vooral binnen de partnerrelatie en/of de

109

Hoofdstuk 3

verwerking van een verlieservaring (n = 13; 10%) zoals echtscheiding, rouw. Verder komen vage primaire aanmeldingsklachten voor (n = 15; 12%) waarbij de CGGmedewerker een depressie vermoedt. Deze vage klachten zijn bijvoorbeeld ‘het niet meer zien zitten’, ‘zich slecht in zijn vel voelen’, ‘psychisch verlamd zijn’, ‘in de knoop zitten’, enz. Bij angstklachten als primaire aanmeldingsklachten (n = 11; 9%), werk- of studiegerelateerde problematiek (n = 9; 7%) en suïcidale klachten (n = 8; 6%) wordt eveneens aan depressie gedacht.

3

Conclusies betreffende de huidige doelgroep van het CGG

Uit de voorgaande paragrafen kunnen we het volgende besluiten met betrekking tot de huidige doelgroep van het CGG: o De prevalentie van vrouwen met depressie in het CGG is hoger dan die van mannen. o Een redelijk aandeel van de patiëntenpopulatie bestaat uit jongeren (< 18 jaar). De doelgroep ouderen (> 65) komt nauwelijks voor. o De meerderheid van de patiënten wordt aangemeld met complexe, chronische klachten in het CGG. Toch komen ook enkelvoudige, lichte klachten voor. o De meeste patiënten worden verwezen naar het CGG, vooral vanuit de gezondheidszorg. Toch meldt een redelijk aandeel van de patiënten zich aan op eigen initiatief of op initiatief van de omgeving. In dit geval zijn er vaak vage primaire aanmeldingsklachten en ontstaat het vermoeden van depressie gedurende de intakefase. Voor een bepaald segment van de populatie heeft het CGG dus een detectiefunctie.

4

Discussie

De onderzoeksresultaten werden getoetst aan de literatuur om vervolgens speerpunten tot verandering te formuleren. De discussie op de denkdag werd gevoerd aan de hand van de volgende stelling. Op de denkdag noteerden 28 medewerkers hun visie over de doelgroep in het draaiboek. ‘Aangezien het CGG een tweede lijnsvoorziening is, bestaat de doelgroep vooral uit patiënten met een matige tot ernstige depressie en een comorbide problematiek.’

De stelling is gebaseerd op de theorie van getrapte zorg waarbij de minst intensieve en minst restrictieve behandeling in functie van de patiëntkenmerken opgestart wordt.

110

De doelgroep

Patiënten met een lichte depressie worden in feite het best behandeld door de eerste lijn. Het CGG biedt specialistische hulp aan patiënten met een matige tot ernstige depressie. Op de denkdag wordt de stelling door de meeste CGG-medewerkers (n = 22/28) genuanceerd. Valkuilen zijn etikettering en het inschatten van de ernst bij de intake. De ernst van de depressie en de aanwezigheid van een comorbide problematiek worden immers vaak maar duidelijk in de loop van het therapeutisch proces. Een aantal medewerkers (n = 4/28) oordelen dat dit net een argument is om de problematiek na de aanmelding voldoende diagnostisch uit te diepen. De meerderheid van de medewerkers (n = 16/28) suggereert de volgende doelgroepomschrijving: ‘Mensen met langdurige, matige tot ernstige psychische, psychosociale en/of psychiatrische problemen.’ Deze omschrijving wijkt niet sterkt af van de vooropgestelde stelling, maar beklemtoont meer de belemmering in het functioneren, de draagkracht van de patiënt en de ruimere context. De CGG zijn met andere woorden voorstander van een biopsychosociaal perspectief los van de DSM-IV. De meerwaarde van een multidisciplinair team voor de benadering van de patiënt vanuit een biopsychosociaal perspectief, wordt meermaals benadrukt. De depressie is immers vaak vervat in een complexe problematiek. Volgens acht hulpverleners horen hierdoor ook patiënten met een lichte depressie en een comorbide persoonlijkheids- of psychosociale problematiek tot de doelgroep van het CGG. Twee hulpverleners oordelen bovendien dat het CGG ook een preventieve functie kan vervullen door behandeling van personen met een lichte depressie om chroniciteit en escalatie van de problematiek te voorkomen. Er worden enkele criteria gesuggereerd waarop het onderscheid tussen de eerste en tweede lijnsproblematiek kan gebaseerd worden: 1 De ziektegeschiedenis 2 De noodzaak van een multidisciplinaire aanpak 3 De persoonlijkheid 4 De aanwezigheid van een context, netwerk 5 De draagkracht 6 Het niveau van functioneren op professioneel en relationeel gebied Een indicatie voor de positionering tegenover de derde lijn is dat de patiënt in een tweede lijnsdienst in staat moet zijn zonder gevaar voor zichzelf of anderen in zijn natuurlijke leefomgeving te blijven leven. Vier hulpverleners vestigen de aandacht op specifieke subdoelgroepen: zoals financieel en sociaal zwakkere personen en de doelgroepen kinderen, jongeren en volwassenen. Twaalf medewerkers geven aan dat de detectiefunctie in het CGG belangrijk of zelfs essentieel is en dat patiënten zonder verwijzing mogen aankloppen bij het CGG. Andere

111

Hoofdstuk 3

hulpverleners (n = 6/28) nuanceren dit en schetsen het volgende ideaal: Patiënten met een lichte depressie worden behandeld door de eerste lijninstanties en patiënten met een vermoeden van een matige tot ernstige depressie worden voor uitklarende diagnostiek verwezen naar het CGG. Het CGG oordeelt dan wat de geschikte setting is voor de patiënt.

5

Speerpunt

Op basis van het denkproces op de denkdag werd het speerpunt ‘doelgroepbepaling en profilering van het CGG’ geformuleerd met concrete doelstellingen, een methode om deze doelstellingen te bereiken en evaluatiecriteria (indicatoren). 5.1

Speerpunt 1: ‘Doelgroepbepaling en profilering van het CGG’

Doelstellingen 1. 2.

De doelgroep van het CGG concreet definiëren met duidelijke inclusie- en exclusiecriteria. Patiënten die niet tot de doelgroep van het CGG horen voor de start van de behandeling adequaat doorverwijzen.

Voorbeeld: Doelgroepomschrijving: ‘De doelgroep van het CGG bestaat uit patiënten met langdurige, matige tot ernstige psychische, psychosociale en/of psychiatrische problemen.’ Inclusiecriteria: Patiënten met een matige tot ernstige DSM-IV diagnose op as I en/of as II. Patiënten met een lichte depressie en een matige tot ernstige comorbide diagnose. Exclusiecriteria: Patiënten met een lichte depressie, zonder een comorbide diagnose horen niet tot de doelgroep van het CGG → doorverwijzing naar de eerste lijn (huisarts, CAW) mits overleg met de patiënt en de eerste lijnshulpverlener. Patiënten die niet in staat zijn zonder gevaar voor zichzelf of voor anderen in de natuurlijke leefomgeving te functioneren → doorverwijzing naar een residentiële setting (mits overleg). Patiënten die in een andere regio wonen en werken → doorverwijzing naar een CGG in de regio van de patiënt (mits overleg).

112

De doelgroep

Methode Macroniveau: o profilering van het netwerk met partnerinstanties in de regio (uit verschillende lijnen) en de ontwikkeling van overlegstructuren, bijvoorbeeld een vast moment waarop de verschillende zorgpartners uit de regio rond de tafel zitten o zichzelf profileren als CGG, bijvoorbeeld door distributie van folders, een website met een duidelijke omschrijving van de doelgroep en het aanbod van het CGG of door deel te nemen aan studiedagen, aan initiatieven waarbij het CGG voorgesteld wordt aan bepaalde doelgroepen, ... o duidelijke afspraken met verwijzers betreffende de indicatiecriteria om patiënten al dan niet te verwijzen Mesoniveau: o door drempelverlaging meer patiënten die tot de doelgroep horen, bereiken, bijvoorbeeld door het invoeren van huisbezoeken, vrije consultaties, ... o een duidelijke, transparante aanmeldingsprocedure met de inclusie- en exclusiecriteria (op papier) voor alle medewerkers (ook het secretariaatspersoneel). Microniveau: o ontwerp van een recente en inhoudelijk ingevulde sociale kaart o de mogelijkheid om bij een telefonische aanmelding patiënten reeds door te verwijzen -wanneer zij niet tot de doelgroep horen. o beschikbaarheid van screeningsinstrumenten die de keuze tot doorverwijzing onderbouwen Evaluatiecriteria 1.

2. 3.

Op basis van de Arcade-registratie (DSM-IV diagnostiek) kan nagegaan worden of de doelgroep bereikt wordt. Voorwaarde is uiteraard dat de registratie correct gebeurt. Meer specifiek, kunnen de doorverwijzingen (na de aanmelding of na een eerste gesprek) gekoppeld worden aan de patiëntkenmerken. Bovendien kunnen de kenmerken van de behandelde patiënten aan de hand van de Arcade– registratie geanalyseerd worden. Een beknopte nota in elk patiëntendossier met de beslissingscriteria waarom een patiënt al dan niet tot de doelgroep van het CGG hoort. Komen er na de implementatiefase minder patiënten uit de CGG-doelgroep terecht in andere instanties uit de regio? Vinden deze patiënten m.a.w. makkelijker hun weg naar het CGG?

113

Hoofdstuk 4 De diagnostiek van depressie en de inschatting van suïciderisico

In dit hoofdstuk komt in een eerste paragraaf de diagnostiek van depressie in het CGG aan bod. Vervolgens beschrijven we de wijze waarop in de CGG het suïciderisico ingeschat wordt (paragraaf 2). De conclusies met betrekking tot de diagnostiek en de inschatting van het suïciderisico worden in paragraaf 3 samengevat. Op basis van een discussie in een denkdag (paragraaf 4) worden tenslotte de speerpunten en indicatoren voor de geplande verandertrajecten geformuleerd (paragraaf 5).

1

Hoe verloopt de diagnostiek in het CGG?

De diagnostiek van depressie in het CGG wordt besproken aan de hand van de volgende vragen die achtereenvolgens beantwoord worden in punten 1.2 tot 1.10: Welke diagnose krijgen patiënten bij wie een depressie vermoed wordt? Hoe verloopt de differentiaaldiagnostiek? Hoe wordt de ernst ingeschat? In welke mate zijn de depressies chronisch? Welke comorbide diagnoses komen voor? Hoe wordt het globaal functioneren beoordeeld? Welke diagnostische instrumenten worden gebruikt? Wat vinden de CGG medewerkers van deze instrumenten? In welke mate beïnvloeden de klinische kenmerken de wijze waarop de diagnostiek verloopt? Hoe verloopt het diagnostisch proces in de CGG? 1.1

Welke DSM-IV diagnose is gesteld bij personen waarbij men depressie vermoedt (n = 124)?

De meerderheid (67%) van de patiënten waarbij aanvankelijk een vermoeden van depressie bestond, wordt op basis van de DSM-IV criteria als majeur depressief gediagnosticeerd, 1/10 patiënten krijgt de diagnose dysthymie en 25 patiënten krijgen een andere hoofddiagnose (waarvan 22 met secundaire depressiediagnose). Bij vier patiënten is de diagnose uitgesteld. Bij de patiënten met een andere hoofddiagnose komen de volgende as I-hoofddiagnoses voor:

Hoofdstuk 4

Tabel 33: As I-hoofddiagnoses indien geen hoofddiagnose depressie bij 25 patiënten (op 124) As I–diagnose indien geen hoofddiagnose depressie


Alcoholafhankelijkheid Schizofrenie Somatomorfe stoornis Angststoornis Aanpassingsstoornis Psychische stoornis door somatische aandoening Cannabisafhankelijkheid Autistische stoornis Pedofilie Psychotische stoornis Rouw Seksuele aversie Stemmingsstoornis NAO Relatieproblemen NAO Misbruik als kind

1.2

4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Hoe verloopt de differentiaaldiagnostiek in het CGG (n = 124)?

In het onderzoeksdossier zijn ter ondersteuning de meest kenmerkende differentiële diagnoses voor een majeure depressie opgenomen. Het merendeel van de hulpverleners laten echter de vraag naar differentiële diagnoses blanco (n = 101/124; 81%). Wanneer er sprake is van differentiaaldiagnostiek (n = 23/124; 19%), dan gebeurt dit meestal gericht op basis van de klachten die aanwezig zijn en niet op een systematische wijze (n = 17/124; 14%). In zes onderzoeksdossiers worden differentiële diagnoses expliciet en systematisch uitgesloten. De volgende differentiële diagnoses worden het meest nagegaan: middelenmisbruik, een normaal rouwproces (verlieservaring, relatieproblemen), burn-out en werkgerelateerde stress, schizofrenie en psychose. De differentiaaldiagnostiek met angststoornissen is niet altijd even eenduidig, meestal worden in deze situatie beide diagnoses gesteld (zie comorbide as I-stoornissen en andere as I-stoornissen.). In de zes dossiers waarin de differentiële diagnoses expliciet en systematisch worden uitgesloten, werd dit onderdeel van de diagnostiek uitgevoerd door de psychiater, de klinisch psycholoog of door beiden. Vaak betreft het een complexe psychiatrische problematiek waarbij de kern van de problematiek een persoonlijkheids-, een psychotische of bipolaire stoornis is en nagegaan wordt of de depressieve klachten als secundair te beschouwen zijn. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan de impact van de context, bijvoorbeeld een symbiotische relatie met de moeder. De differentiaaldiagnostiek met

116

De diagnostiek van depressie en de inschatting van suïciderisico

organische stoornissen komt slechts in twee casussen voor. 1.3

Hoe wordt de ernst van de depressie ingeschat?

In de diagnostische dossiers (n = 124) zijn twee wijzen van ernstbepaling onderzocht: namelijk op basis van het klinisch oordeel en op basis van de Beck Depression Inventory (zie bijlage 3). Dit wordt in de eerste twee punten besproken (1.3.1 en 1.3.2). In de volgende drie punten (1.3.3 tot 1.3.4) gaan we achtereenvolgens in op de discrepantie tussen beide manieren van ernstbepaling, de wijze waarop de ernstbepaling verschilt in de CGG, de ernst van depressies bij patiënten in de CGG en de betrouwbaarheid van het dossier op het vlak van de ernstinschatting. 1.3.1 Op basis van het klinisch oordeel De ernstbepaling betekent een verdere verfijning in het diagnostisch proces en gebeurt op basis van het subjectieve, klinische oordeel van de CGG-medewerker over de ernst van de depressieve symptomen zoals slaapstoornissen, gewichtsverlies en psychomotorische retardatie, waarbij tevens de mate van globaal disfunctioneren in rekening gebracht wordt. Aan de medewerkers werd gevraagd om te beoordelen of zij de patiënt niet, licht, matig of ernstig depressief vonden. Zij konden zich hiervoor beroepen op de specificaties, aangegeven in de DSM-IV. Bij de meeste patiënten wordt de depressie matig (36%) of ernstig (41%) ingeschat. Slechts 4 patiënten werden als niet depressief gediagnosticeerd. Deze patiënten kregen de volgende diagnoses: schizofrenie, psychotische stoornis, autistische stoornis en diagnose uitgesteld. Tweeëntwintig patiënten kregen niet de hoofddiagnose depressie op as I, maar kregen wel secundair een depressiediagnose (zie tabel 33). Tabel 34: De klinische inschatting van de ernst (n = 124) Inschatting van de ernst Niet depressief Licht depressief Matig depressief Ernstig depressief Totaal

Aantal patiënten

Percentage van de onderzoeksgroep

4 24 45 51 n = 124

3% 19 % 36 % 41 % 100 %

1.3.2 Op basis van de Beck Depression Inventory Een aanduiding van de ernst kan ook afgeleid worden uit de Beck-score. Bij elf diagnostische dossiers werd de Beck echter niet afgenomen. Eén vestiging (9 diagnostische

117

Hoofdstuk 4

dossiers) verkoos om de Beck niet af te nemen omdat ze normaliter geen diagnostische instrumenten afnemen. Bij twee patiënten was de BDI nog niet afgenomen op het moment waarop dit onderzoeksluik werd afgerond. Tabel 35: De inschatting van de ernst op basis van de BDI (n = 113/124) Beck - score

0-14 15-22 23-25 26-36 37-63 Totaal

Interpretatie

niet depressief mild depressief matig, tamelijk ernstig depressief ernstig depressief zeer ernstig depressief

Aantal patiënten met afname BDI (n = 113)

Percentage van de onderzoeksgroep met afname BDI

7 22 21

6% 19 % 19 %

39 24

35 % 21 %

n = 113

100 %

Op basis van de scores op de Beck-depressieschaal varieert de ernst van de depressies tussen niet depressief (n = 7) en zeer ernstig depressief (n = 24). Opvallend is dat op basis van de BDI, 7 patiënten als niet depressief gediagnosticeerd worden en op basis van de klinische inschatting slechts vier. Anderzijds scoren twee van de vier patiënten die op basis van de klinische inschatting als niet depressief gediagnosticeerd werden (diagnoses schizofrenie en autisme) licht depressief op de BDI. 1.3.3 Discrepantie tussen de ernstbepaling op basis van het klinisch oordeel (aan de hand van de DSM-IV) en de BDI Tabel 36 werpt een licht op de discrepantie tussen de ernstbepaling op basis van het klinisch oordeel en de BDI. Uit de tabel blijkt dat: - er in de helft van de dossiers geen discrepantie was tussen de klinische inschatting en de inschatting op basis van de BDI. - in 1/5 dossiers er een lichte discrepantie was. - in 15% van de dossiers de BDI de depressie ernstiger inschat dan het klinisch oordeel. Hiervan scoorden twee patiënten licht depressief op de BDI, terwijl de depressiediagnose klinisch niet weerhouden werd (diagnoses schizofrenie en autisme). - in 12% van de diagnostische dossiers de hulpverleners aangaven dat de BDI tot een onderschatting leidt ten opzichte van het klinisch oordeel.

118


Tabel 36: Discrepantie tussen de ernstbepaling op basis van het klinisch oordeel en de BDI. Mate van discrepantie Geen discrepantie Lichte discrepantie Overschatting BDI Onderschatting BDI

Aantal dossiers met afname BDI (n = 113) 60 23 17 13

% 53% 20% 15% 12%

De interpretatie van ‘discrepantie’ verschilt van hulpverlener tot hulpverlener. Bij de hulpverleners die een onderschatting of een overschatting aangeven gaat het in de meeste gevallen om een lichte discrepantie waarbij de twee beoordelingen net één categorie verschillen. Toch zijn er in totaal 6 grote discrepanties. De medewerkers verklaren deze discrepanties als volgt. Onderschatting van de BDI ten opzichte van het klinisch oordeel: - door medicatie - depressief beeld met sterke agitatie wordt minder ernstig ingeschat. - de vitale kenmerken van de depressie en suïcidaliteit wordt niet adequaat ingeschat. Overschatting van de BDI ten opzichte van het klinisch oordeel: - gekleurd door emotionaliteit as II–problematiek? - moeilijke differentiaaldiagnose met angstige, hypochondrische klachten. - door chaos, verwardheid van de patiënt wordt de problematiek ernstiger ingeschat.

1.3.4 De wijze waarop de ernst bepaald wordt verschilt in de CGG: - In vijf vestigingen (64 dossiers; 52%) wordt bij een vermoeden van depressie de BDI normaliter standaard afgenomen. - In vier vestigingen (39 dossiers; 31%) is deze keuze afhankelijk van de hulpverlener en patiëntkenmerken. - In drie vestigingen (21 dossiers; 17%) worden zelden diagnostische instrumenten zoals de BDI afgenomen. Zoals hierboven vermeld, verkoos één vestiging ook tijdens het onderzoek de BDI niet af te nemen (9 diagnostische dossiers), terwijl de andere vestigingen de BDI als hulpmiddel introduceerden en evalueerden. 1.3.5 De ernst van de depressie bij de patiëntenpopulatie in het CGG (n = 1650): Op basis van de analyse van de arcadegegevens, blijkt eveneens dat de doelgroep van het CGG vooral bestaat uit patiënten met een matige (39%) tot ernstige (31%) depressie. In vergelijking met de gegevens uit de diagnostische dossiers, zijn in verhouding iets meer patiënten matig en iets minder patiënten ernstig depressief. Patiënten met een lichte depressie (14%) maken ook deel uit van de patiëntenpopulatie.

119

Hoofdstuk 4

Tabel 37: Klinische kenmerken: ernst depressie (n = 1650) As I (ernst)

(n=1650)

depressie NAO of niet gespecifieerd

74

4,5%

dysthymie

144

8,7%

lichte depressie

236

14,3%

matige depressie

636

38,6%

ernstige depressie

511

31,0%

zonder psychotische kenmerken

446

27,0%

met psychotische kenmerken

65

3,9%

depressie in remissie

49

3,0%

1.3.6 Is het dossier betrouwbaar op het vlak van de ernstinschatting van de depressie? Deze onderzoeksvraag werd onder andere beantwoord door in het interview over elk dossier de DSM-IV diagnoses te bevragen en te vergelijken met de DSM-IV diagnoses in Arcade. Tabel 38: Vergelijking tussen de ernst van de depressie op basis van Arcade en op basis van de informatie van de hulpverleners (n = 50) Ernst depressie Ernstig – zeer ernstig Matig Licht - dysthymie Totaal

Op basis van Arcade

Op basis van informatie van de hulpverlener

28 12 10 n = 50

23 24 3 n = 50

In vergelijking met de Arcade registratie oordelen de hulpverleners minder vaak dat de patiënt licht of ernstig depressief is en vaker dat de patiënt matig depressief is. Op basis van de informatie van de hulpverleners zijn er 23 patiënten met een ernstige depressie, 24 patiënten met een matige depressie, 2 patiënten met een lichte depressie en 1 patiënt met dysthymie. 1.4

In welke mate zijn de depressies in het CGG chronisch?

Tabel 39 geeft een overzicht van de klinische kenmerken van de depressies in het CGG. De tabel leert dat de verhouding eenmalige (44%) en recidiverende depressies (46%) min of meer evenredig verdeeld is.

120


Tabel 39: Klinische kenmerken: mate van recidive (n = 1650) As I (recidiverend)

(n=1650)

eenmalig

729

44,2%

recidiverend

762

46,2%

geen informatie (NAO, dysthymie)

159

9,6%

1.5

Wat zijn de meest voorkomende comorbide diagnoses bij patiënten met depressie in het CGG?

In een eerste punt bespreken we in welke mate comorbiditeit vastgesteld wordt bij patiënten met een depressie (1.5.1). Vervolgens wordt een blik geworpen op de aard van de comorbide klinische diagnoses op de assen I tot IV van de DSM-IV, waarbij voor as I en II ook ingegaan wordt op de betrouwbaarheid van het dossier (1.5.2 tot 1.5.7). 1.5.1 In welke mate is er sprake van comorbiditeit bij patiënten met depressie? In het diagnostisch dossier werd bevraagd of er sprake is van comorbide klinische syndromen op as I, een persoonlijkheidsstoornis of zwakbegaafdheid op as II, lichamelijke ziekten op as III en/of psychosociale problemen op as IV. Uiteraard kan er sprake zijn van comorbiditeit op meerdere assen. Tabel 40: Overzicht van de gegevens over comorbiditeit Comorbiditeit Psychisch (as I) Persoonlijkheidsstoornis (as II) Zwakzinnigheid (as II) Somatisch (as III) Sociaal ( as IV) Geen comorbiditeit

Aantal dossiers (n = 124) 4 29 5 18 110 3

1.5.2 Welke comorbide klinische diagnoses (as I) worden gesteld bij patiënten met depressie? In de diagnostische dossiers (n=124) oordelen de CGG-medewerkers dat bij vier patiënten met als hoofddiagnose majeure depressie of dysthymie, er sprake is van een comorbide as I-stoornis. Het betreffen depressies in combinatie met een aanpassingsstoornis, een gegeneraliseerde angststoornis, een posttraumatische stressstoornis en alcoholmisbruik.

121

Hoofdstuk 4

Uit de analyse van de patiëntenpopulatie (n=1650) blijkt dat de meest voorkomende comorbide as I-stoornissen angststoornissen (8%) en aan een middel gebonden stoornissen (6 %) te zijn (tabel 41). Tabel 41: Comorbide as I-stoornissen bij depressie (n = 1650) As I (comorbiditeit)

(n=1650)

Angst

127

7,7%

Aan een middel gebonden stoornis

93

5,6%

1.5.3 Is het dossier betrouwbaar op het vlak van de comorbide as I-diagnoses? We vergelijken de comorbide as I-diagnose(s) op basis van Arcade met de diagnose(s) die de hulpverlener in het interview opgeeft. Tabel 42: Vergelijking tussen de aanwezigheid van een comorbide angsten/of verslavingsproblematiek op basis van Arcade en op basis van de informatie van de hulpverleners (n = 50). Comorbide as I-stoornis

Op basis van Arcade

Op basis van de informatie van de HV

Angststoornis Verslavingsproblematiek Combinatie angststoornis / verslavingsproblematiek Geen angststoornis / verslavingsproblematiek Totaal

6 6 0

2 2 2

38 n = 50

44 n = 50

In Arcade worden meer patiënten gediagnosticeerd met een comorbide angststoornis en/of verslavingsproblematiek dan volgens de informatie van de hulpverleners. 1.5.4 Welke comorbide as II-diagnoses worden gesteld bij patiënten met depressie ? Tabel 43 biedt een overzicht van de comorbide as II-diagnoses op basis van de diagnostische dossiers (n = 124). Uit de tabel blijkt dat bij de meeste patiënten (nog) geen diagnose op as II gesteld is (69%). Van de 34 patiënten (28%) die wel een diagnose op as II krijgen, zijn er 29 patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis. Wanneer een persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd wordt, is dit meestal de diagnose persoonlijkheidsstoornis NAO (n = 12). Na deze diagnose, is de borderline persoonlijkheidsstoornis de meest voorkomende comorbide persoonlijkheidsstoornis (n = 8).

122


Tabel 43: Overzicht van de comorbide as II-diagnoses (n = 124) As II

(n=124)

Zwakzinnigheid / zwakbegaafdheid2

5

4%

Persoonlijkheidsstoornis:

29

24%

Borderline persoonlijkheidsstoornis

8

6%

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

3

2%

Theatrale persoonlijkheidsstoornis

3

2%

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

1

1%

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

1

1%

Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

1

1%

Persoonlijkheidsstoornis NAO

12

10%

Geen / uitgestelde diagnose

85

69%

Niet ingevuld

5

3%

Volgens de analyse van de patiëntenpopulatie (n=1650) is bij de meeste patiënten geen diagnose op as II gesteld of werd de diagnose uitgesteld (64%). Zwakbegaafde patiënten komen niet vaak voor in het CGG (3%). Wanneer een persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd (34%) wordt, is dit meestal een comorbide persoonlijkheidsstoornis van het angstige, ontwijkende type (15%) of van het impulsieve, theatrale type (12%). Bij patiënten met depressie is er zelden sprake van een persoonlijkheidsstoornis van het bizarre, excentrieke type (2%). Tabel 44: Comorbide as II-stoornissen bij depressie (n = 1650) As II Zwakzinnigheid / zwakbegaafdheid

41

2,5%

Persoonlijkheidsstoornis

557

33,8%

Cluster A

24

1,5%

Cluster B

190

11,5%

Cluster C

251

15,2%

Persoonlijkheidsstoornis NAO

92

5,6%

1052

63,8%

Geen / uitgestelde diagnose

2

(n=1650)

Eén van de vijf patiënten kreeg de diagnose hoogbegaafdheid.

123

Hoofdstuk 4

1.5.5 Is het dossier betrouwbaar op het vlak van de comorbide as II-problematiek? We vergelijken de as II-diagnoses op basis van Arcade met de as II-diagnoses die de hulpverleners in de interviews aangeven. Tabel 45: Vergelijking tussen de comorbide as II-gegevens op basis van Arcade en op basis van de informatie van de hulpverleners (n = 50) Comorbide as II-stoornis

Op basis van Arcade

Op basis van de informatie van HV

Geen, uitgesteld of onvoldoende gegevens Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis NAO Zwakbegaafdheid Borderline persoonlijkheidsstoornis Theatrale persoonlijkheidsstoornis Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Antisociale persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Totaal

27 5 6 3 2 2 2

26 6 4 4 6 1 1 (cluster C)3

1 1 1 n = 50

1 0 2 n = 50

In de interviews geven de hulpverleners vaker aan dat er een comorbide as II-stoornis is, dan op basis van Arcade. Er worden ook andere persoonlijkheidsstoornissen aangegeven. Zo komt de borderline persoonlijkheidsstoornis vaker voor en de antisociale persoonlijkheidsstoornis niet. Op basis van de informatie van de hulpverleners zijn de meest voorkomende comorbide diagnoses op as II de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (n = 6) en de borderline persoonlijkheidsstoornis (n = 6). 1.5.6 Welke somatische diagnoses (as III) worden gesteld bij patiënten met depressie (n = 124)? - De hulpverleners oordelen bij 81 van de 124 patiënten (65%) dat er geen diagnose of geen probleem is op as III. - Bij 14 patiënten (11%) wordt de somatische diagnose nog uitgeklaard. - In 3 dossiers is er een probleem maar dient de diagnose nog gespecificeerd te worden - In 8 dossiers werd de diagnose niet of vaag ingevuld - In 18 dossiers (15%) werd er een diagnose gesteld. De meest voorkomende lichamelijke klachten zijn rugklachten en een lichamelijk handicap zoals blindheid en een verminking 3

De medewerker gaf aan dat de patiënt een comorbide persoonlijkheidsstoornis heeft uit cluster C, maar dat het moeilijk te specificeren is om welk type het gaat.

124


aan de ledematen. De onderstaande tabel biedt een overzicht van de somatische klachten op as III. Tabel 46: Overzicht van de somatische klachten (n = 18/124) Somatische klachten Rugklachten Lichamelijke handicap Vage lichamelijke klachten CVS? Hoofdpijn Ziekte van het bloed Chronische hepatitis Lichamelijke inwendige ziekte Ziekte van het botspierweefsel en bindweefsel

Aantal dossiers (n = 18) 6 4 2 1 1 1 1 1 1

1.5.7 In welke mate is er sprake van een psychosociale problematiek (as IV) bij patiënten met depressie ? Uit de diagnostische dossiers blijkt (n=124) dat: - de hulpverleners bij bijna alle patiënten met een vermoeden van depressie oordelen dat er sprake is van een sociale comorbiditeit (n = 110/124 of 89%). Meestal gaat het om verlieservaringen en relationele moeilijkheden (n = 85) en werk- of studiegerelateerde problemen (n = 31). Uiteraard komen ook multiprobleemsituaties voor. - er bij negen casussen zijn er onvoldoende gegevens. - in vijf casussen er geen problemen zijn op as IV. - de hulpverleners in drie gevallen waarbij geen sprake is van sociale comorbiditeit oordelen dat het om een depressie ‘an sich’ gaat en dat er op geen enkel vlak sprake is van comorbiditeit. Tabel 47 geeft een overzicht van de ernst van de sociale comorbiditeit op basis van de analyse van de populatie. Tabel 47: Ernst van de sociale comorbiditeit (n = 1650) As IV (ernst)

(n=1650)

geen probleem

23

1,4%

licht

176

10,7%

matig

453

27,5%

ernstig

480

29,1%

125

Hoofdstuk 4

extreem

116

7,0%

catastrofaal

27

1,6%

geen of onvoldoende gegevens

375

22,7%

De depressie is vrijwel altijd gecombineerd is met een psychosociale problematiek (slechts bij 1% is dit niet het geval). Meestal is de comorbide psychosociale problematiek matig (28%) tot ernstig (29%) of zijn er onvoldoende gegevens (23%). 1.6

Hoe beoordelen de CGG-medewerkers het globaal functioneren (as V) van de patiënt?

Uit de diagnostische dossiers (n = 124) en de analyse van de populatie (n = 1650) blijkt dat omtrent het globaal functioneren van de patiënt meestal geen of onvoldoende gegevens bestaan (24% van de populatie). De GAF-score werd vaak niet ingevuld in het diagnostisch dossier (n = 49/124; 40%). Wanneer het globaal functioneren ingeschat wordt, zijn het meestal patiënten met - lichte verschijnselen, die nog redelijk functioneren (n = 17/124) of (19% van de populatie), GAF-score: 70-61 - matige verschijnselen of matige problemen in het functioneren (n = 25/124) of (24% van de populatie), GAF-score: 60-51 - ernstige verschijnselen of ernstige beperkingen in het functioneren (n = 21/124) of (19% van de populatie), GAF-score: 50-41 Tabel 48: Overzicht van de GAF-scores op basis van de diagnostische dossiers en op basis van de analyse van de populatie GAF-score

Aantal dossiers (n =124)

Populatie (n = 1650)

Populatie in %

Onvoldoende informatie/ niet ingevuld 100-91: uitstekend functioneren 90–81: geen of minimale verschijnselen, goed functioneren 80–71: verschijnselen als reactie op psychosociale stressoren. 70–61: lichte verschijnselen, vrij redelijk functioneren 60-51: matige verschijnselen, matige problemen in het functioneren 50–41: ernstige verschijnselen, ernstige beperkingen in het functioneren

49 0

394 2

23,9% 0,1%

0

23

1,4%

4

132

8,0%

17

320

19,4%

25

402

24,4%

21

306

18,6%

126


40-31: enige beperkingen in de ‘reality testing’ of communicatie of belangrijke problemen op verschillende terreinen 30-21: gedrag in ernstige mate beïnvloed door wanen of hallucinaties, onvermogen om te functioneren 20-11: enig gevaar voor zichzelf of anderen 10–1: voortdurend gevaar voor zichzelf of anderen

1.7

8

52

3,2%

0

16

1,0%

0

1

0,1%

0

2

0,1%

Welke diagnostische instrumenten worden gehanteerd ter ondersteuning van de klinische diagnostiek?

Uit de analyse van de vragenlijsten (n = 246) blijkt dat er weinig gebruik gemaakt wordt van diagnostische instrumenten bij patiënten met depressie. Slechts bij een kleine minderheid is dit het geval (14%). Indien een instrument gebruikt wordt, is dit bij bijna de helft (44%) van de patiënten de Beck Depression Inventory (BDI). Vaak worden dan meerdere instrumenten gebruikt. De mediaan is 1,7 instrumenten per persoon. Tabel 49: Gebruik van diagnostische instrumenten (n = 246) Al dan niet gebruikt

(n = 246)

ja

34

13,8%

neen

212

86,2%

aantal

% totaal (n = 246)

% diagn instr (n = 34)

15

6,1%

44,1%

8

3,3%

23,5%

5

2,0%

14,7%

4

1,6%

11,8%

3

1,2%

8,8%

3

1,2%

8,8%

19

7,7%

55,9%

Beck Depression Inventory (BDI) Symptom Checklist ’90 Revised (SCL 90 – R) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI/ MVM) Zin aanvultest (ZAT) Nederlands Persoonlijksheids-Vragenlijst (NPV) Interpersonal Check List (ICL-R) Andere Totaal aantal diagnostische instrumenten**

57

**Meerdere diagnostische instrumenten mogelijk per patiënt

Andere diagnostische instrumenten die meer dan eens gebruikt worden zijn: Bech depressie schaal (n = 2), SIG (n = 2), Rorschach (n = 2) en SCID (n = 2). Volgende instrumenten werden niet gebruikt bij personen uit de steekproef: UCL, PDQ-R, IDS-SR/

127

Hoofdstuk 4

C, CES-D, CIDI, HRSD, MADRS, Zung’s SDS, HADS (verklaring afkortingen: zie bijlage 4). De interviews en de diagnostische dossiers maken duidelijk dat in twee fusies zelden diagnostische instrumenten worden afgenomen en dat de introductie van diagnostische instrumenten weerstand oproept. In een aantal CGG-vestigingen is het gebruik van diagnostische instrumenten wel behoorlijk ingebouwd. Ter ondersteuning van de klinische diagnostiek, werd de BDI aangereikt bij het diagnostisch dossier. De attitude van de hulpverleners tegenover de BDI werd bevraagd. 1.8

Hoe beoordelen de CGG-medewerkers de BDI?

De BDI werd van 113 patiënten afgenomen en de vraag naar de beoordeling van de BDI werd in 89 onderzoeksdossiers ingevuld. Dit kan deels verklaard worden doordat in sommige vestigingen eenzelfde persoon bijna alle diagnostische dossiers invulde en die persoon de beoordeling in één diagnostisch dossier noteerde. De onderstaande tabel geeft een overzicht van de evaluatie van de BDI. Sommige medewerkers gaven uiteraard meerdere bemerkingen. Tabel 50: Beoordeling van de BDI door de CGG-medewerkers (n = 89/124) Beoordeling Beck


Bevestiging klinisch oordeel Hulpmiddel probleemanalyse Hulpmiddel taxatie suïciderisico Hulpmiddel inschatting ernst Hulpmiddel voor indicatiestelling Onderschatting Weinig vitale componenten van de depressie Overschatting Weinig meerwaarde Hulpmiddel taxatie schuldgevoel/ mislukking Moeilijke differentiaaldiagnose bij psychose, persoonlijkheidsstoornis Tekort: taxatie negatieve zelfbeleving, introspectieve Geen volledig beeld door incorrecte invulling patiënt Zicht op beleving patiënt Te enge focus Tekort: taxatie verlies zingeving Tekort: taxatie ontevredenheid

34 10 7 6 6 6 5 4 3 2 2 2 2 1 1 1 1

Globaal beschouwd, beoordeelden de CGG die voor het onderzoek reeds de BDI afnamen, de BDI positiever. De meeste hulpverleners (n = 34) beschouwen de BDI als een geschikt hulpmiddel om hun klinisch oordeel te bevestigen. Sommige hulpverleners specificeren de

128


meerwaarde per diagnostisch dossier: bijvoorbeeld bij de ene patiënt eerder een hulpmiddel om tot een grondige probleemanalyse te komen, bij een ander eerder om tot de ernstinschatting of de inschatting van het suïciderisico te komen. Andere hulpverleners staan dan weer sceptisch tegenover de BDI en vinden dat dit instrument weinig meerwaarde biedt. Binnen die groep vinden de meesten dat de BDI de ernst van de depressie onderschat (n = 6). De meest voorkomende kritiek is dat de BDI een te enge focus heeft en een aantal belangrijke symptomen te weinig of niet taxeert, zoals de vitale en introspectieve componenten van de depressie. Verder zou het moeilijk zijn om aan de hand van de BDI tot een differentiaaldiagnose te komen met andere stoornissen, zoals psychose en persoonlijkheidsstoornissen. In het diagnostisch dossier (n = 124) werd bevraagd wat de bevindingen waren uit de bespreking van het resultaat met de patiënt. De onderstaande tabel biedt een overzicht van de antwoorden. Tabel 51 : Bevindingen uit de bespreking van de BDI met de patiënt Bevindingen bespreking Geen bespreking met client Herkenbaar voor client Zoeken naar betekenis/ type 'depressie' Patiënt nuanceert de items/ ernst Bespreking haalbaarheid ambulante begeleiding, indicatiestelling Bespreking stemming, psychische pijn Bespreking schuldgevoelens Moeilijk te bespreken door weerstand patiënt Bespreking moeheid, tekort aan energie Bespreking evolutie depressie/ invloed context Confrontatie voor patiënt Motivatie nood aan professionele hulp Moeilijk te bespreken door klinisch beeld Bespreking suïcidaliteit Bespreking negatief zelfbeeld

Aantal afgenomen BDI’s: n = 113 66 16 8 7 5 5 4 3 3 3 3 3 2 2 2

Op basis van de meeste diagnostische dossiers (n = 66) blijkt dat de resultaten van de BDI niet besproken werden met de patiënt, voornamelijk door tijdsgebrek (het onderzoek was al afgerond voor de bespreking plaats vond), doorverwijzingen (n = 10), patiënten die afhaken en de keuze van de hulpverlener om de resultaten niet met de patiënt te bespreken. Wanneer de resultaten van de BDI wel besproken werden, bleek deze vaak (n = 16) herkenbaar te zijn voor de patiënt. Bovendien vormde de BDI een hulpmiddel om een aantal thema’s bespreekbaar te maken, zoals de betekenis van depressie (n = 8), de

129

Hoofdstuk 4

haalbaarheid van de ambulante begeleiding (n = 5) en de stemming/ psychische pijn (n=5). Tijdens een overleg met contactpersonen uit het CGG, werd aangegeven dat het bij sommige patiënten erg moeilijk is om de Beck te bespreken, onder andere door het klinisch beeld: de patiënt kan zich moeilijk concentreren, is apathisch. Verscheidene hulpverleners vrezen eveneens dat de prille hulpverleningsrelatie hierdoor zou afbreken. Tenslotte kan ook de weerstand van de patiënt (n = 3) een belemmerende factor zijn om de BDI te bespreken. 1.9

Is de wijze waarop gediagnosticeerd wordt afhankelijk van klinische kenmerken, zoals de ernst, een mogelijke persoonlijkheidsstoornis?

Uit de analyse van de vragenlijsten (n = 246) blijkt dat bij patiënten met lichte depressies meer intakesessies plaatsvinden en relatief meer diagnostische instrumenten gehanteerd worden dan bij patiënten met ernstigere depressies (tabel 52). Tabel 52: Intakefase en gebruik van diagnostische instrumenten naar ernst depressie (n = 246)

Gemiddeld aantal sessies intakefase Gebruik van diagnostische instrumenten

Lichte depressie

Matige depressie

Ernstige depressie

Gemiddelde

2,1**

1,6

1,6

1,8

28,2%**

12,5%**

7,5%

13,8% ** p < 0.05 ***p< 0.01

De aanwezigheid van een comorbide persoonlijkheidsstoornis heeft weinig invloed op het aantal intakesessies en het gebruik van diagnostische instrumenten (tabel 53). Tabel 53: Intakefase en gebruik persoonlijkheidsstoornis (n = 246)

Gemiddeld aantal sessies intakefase Gebruik van diagnostische instrumenten (%)

van

diagnostische

instrumenten

naar

Geen persoonlijkheidsstoornis


Gemiddelde

1,8

1,7

27,6

17,8(*)

8,7

32,0 (*) randsignificant; p=0.06

130


1.10

Hoe verloopt het diagnostisch proces in het CGG?

De diagnostische taak is niet in alle CGG even sterk uitgebouwd, deze bevinding kwam zowel naar voor uit de analyse van de diagnostische dossiers als van de interviews. Bij de analyse van de diagnostische dossiers moet evenwel opgemerkt worden dat de BDI afgenomen werd van 113 patiënten, waardoor de hulpverleners reeds in de intakefase diagnostische informatie verzameld hadden. In volgorde van de mate waarin ze voorkomen kunnen de volgende types van diagnostiek onderscheiden worden: klinische blikken, de exploratiefase, de psychiatrische diagnostiek, de gerichte probleemanalyse. Deze worden achtereenvolgens besproken (1.10.1 tot 1.10.4). In 1.10.5 geven we enkele algemene bedenkingen bij het verloop van de diagnostiek. 1.10.1 Klinische blikken Dit type ‘impliciete diagnostiek’ komt het vaakst (n = 83/124 en n = 27/50) voor in het CGG. Na de intake wordt de casus in het team besproken zonder een expliciete hypothesetoetsing. De therapie wordt na de indicatiestelling opgestart. De therapeut wordt bepaald op basis van de ervaring met de problematiek, de verwachte ‘klik’ tussen de therapeut en de patiënt, de agenda, ... Diagnostische vragen worden zelden gesteld (niet of enkel bij problemen). Enkele voorbeelden uit de interviews: -

-

-

In een langdurige begeleiding (> 2 jaar) heeft de therapeut een vermoeden van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Deze diagnose werd echter nooit uitgeklaard. De therapeut geeft aan nood te hebben aan een beter inzicht in de problematiek om het gedrag van de patiënt te kunnen plaatsen. Maar in het team is er weinig ruimte om diagnostische vragen te stellen. Bij twee chronische patiënten wordt diagnostiek niet nodig geacht, omdat de diagnose reeds in een andere dienst gesteld werd. Bij één van die patiënten is het klinisch beeld onduidelijk, namelijk borderline of psychose? Men weet echter niet goed hoe om te gaan met het wisselend ‘karakter’ van de vrouw. Twee therapeuten geven aan dat ze als maatschappelijk assistent, geen diagnose kunnen stellen. In het team wordt de therapeut aangeduid, maar er is geen diagnostiek. In één therapie lijkt men eerder brandjes te blussen en mee te gaan in het wisselend karakter van een borderline problematiek. De therapeut beschouwt het gedrag van de patiënt niet vanuit een diagnostische bril en vindt het vooral ‘niet sociaal aanvaardbaar’ dat de vrouw zo vaak opbelt. Er worden weinig grenzen gesteld. Bij de tweede therapeut was er wel de mogelijkheid om bij problemen diagnostische vragen te stellen in het team.

1.10.2 De exploratiefase In 13 diagnostische dossiers en 6 interviews is er voor de behandeling een exploratiefase met de patiënt. Meestal gebeurt dit door de intaker.

131

Hoofdstuk 4

Veelal worden in de exploratiefase meerdere thema’s geëxploreerd: - Wie is die persoon en wat is zijn context, leefwereld? - Wat is de betekenis van de depressie en de hulpvraag? - Welke steunfiguren heeft de patiënt? - Wat is de persoonlijkheid van de patiënt? - enz. Het is mogelijk dat gedurende de exploratiefase reeds geïntervenieerd wordt. Dit is vooral het geval bij een suïciderisico en/of een complexe psychiatrische problematiek. Meestal wordt gestart met het structureren van de daginvulling, ondersteunende gesprekken en het aanleren van copingstrategieën. In 13 dossiers en 6 interviews werd de exploratie als een aparte fase beschreven, maar de therapeut kan uiteraard ook exploreren tijdens de psychotherapie. Op basis van de interviews is het vaak moeilijk om retrospectief een onderscheid te maken tussen klinisch intuïtieve diagnostiek en een exploratiefase. Uit de interviews blijkt immers dat de indicatiestelling meestal gebaseerd is op het eerste type diagnostiek ‘klinische blikken’ (n = 27), waarna de therapeut ‘op pad gaat’ met de patiënt. De therapeut exploreert gaandeweg en baseert de behandeling op deze impliciete exploratiefase. 1.10.3 De psychiatrische diagnostiek Bij complexe psychiatrische problematieken wordt ervoor gekozen ‘intern te verwijzen’ voor een psychiatrische consultatie. Dit was het geval in 10 diagnostische dossiers en 10 interviews. Gewoonlijk consulteren deze patiënten de psychiater die niet enkel diagnostisch maar wordt ook ondersteunend geïintervenieerd. Meestal worden geen concrete onderzoeksvragen in het team geformuleerd. De meest voorkomende vragen betreffen de verfijning van de complexe, psychiatrische diagnostiek en de inschatting van de ernst, het suïciderisico, de arbeidsgeschiktheid of de nood aan medicatie. Na de diagnostische fase voert de psychiater een adviesgesprek met de patiënt waarin het behandelplan opgesteld wordt. Meestal begeleidt de psychiater de patiënt verder zonder dat er sprake is van een echt multidisciplinair teamoverleg. Een voorbeeld uit het interview: In het team werd beslist dat een patiënt met een complexe problematiek de psychiater consulteert. Op basis van de Rorschach en de TAT werd een psychotische structuur gediagnosticeerd. De psychiater behandelt de patiënt, maar het dossier wordt nauwelijks binnen het team besproken.

132


1.10.4 Gerichte probleemanalyse In het team worden gerichte onderzoeksvragen en hypotheses geformuleerd, veelal vanuit een biopsychosociaal perspectief. Dit type diagnostiek kwam voor in 7 diagnostische dossiers en 4 interviews. Vaak is er sprake van een algemene assessment, een persoonlijkheidsonderzoek, een intelligentieonderzoek, een differentiaaldiagnostisch onderzoek en/of een psychiatrisch consult. Het verschil met de psychiatrische diagnostiek die hierboven beschreven werd, is dat de diagnostiek in multidisciplinair overleg verloopt. In twee onderzoeksdossiers werd het gebruik van diagnostische instrumenten expliciet vermeld. Na de diagnostische fase wordt in samenspraak met de patiënt op basis van het adviesgesprek een behandelplan opgesteld. Enkele voorbeelden uit de interviews: Naar aanleiding van de hypothese ‘depressie’ die in het team geformuleerd werd, neemt de psychotherapeut de BDI af. Op basis van een regelmatige afname van de BDI gedurende de behandeling, wordt het depressief proces en de behandeling geëvalueerd (2 interviews). Bij een patiënt met een hoog suïciderisico, schat de psychiater de ernst van problematiek in. Parallel wordt er psychotherapie opgestart. In het team overlegt men over de diagnostiek en de behandeling. Momenteel heeft de psycholoog voldoende zinvolle informatie. De kernproblematiek is een dissociatieve identiteitsstoornis en de depressie is secundair. Indien de psychotherapeut het nodig acht, voert ze nog een differentiaaldiagnostisch onderzoek om het beeld scherper uit te klaren.

1.10.5 Algemene bedenkingen bij het verloop van de diagnostiek Het is opvallend dat de diagnostiek vaak gekleurd is door de therapieschool van de hulpverlener. Het verschil is vooral opvallend tussen gedragstherapeuten, die eerder psychometrisch gevalideerde testen hanteren, zoals de BDI en psychoanalytici die eerder projectietesten hanteren, zoals de TAT en de Rorschach. Het verschil betreft echter niet enkel het diagnostisch materiaal: Ook de onderzoeksvragen en interpretaties zijn duidelijk gekleurd vanuit een bepaalde therapeutische bril. Een algemene bedenking van de hulpverleners in de interviews (20/50) is dat het in het CGG niet gebruikelijk is om de diagnostiek te expliciteren.

2

Hoe systematisch wordt het suïciderisico ingeschat?

In een eerste punt gaan we na in welke mate er een suïciderisico is bij de patiënten met een depressie in het CGG (2.1). Vervolgens wordt besproken hoe systematisch de CGGmedewerkers het risico inschatten (2.2), welke knelpunten ze hierbij ervaren (2.3), wat de procedure is om met een suïcidale patiënt om te gaan (2.4), in welke mate er nood is aan

133

Hoofdstuk 4

een instrument voor de inschatting van het suïciderisico (2.5) en tenslotte, hoe het CGGpersoneel omgaat met suïcidaliteit (2.6). 2.1

In welke mate is er een suïciderisico bij de patiënten met een depressie in het CGG?

Tabel 54 vat samen in welke mate suïcidaliteit voorkomt bij patiënten met een depressie in het CGG. Uit de tabel blijkt dat er een opvallend verschil is tussen de inschatting van het suïciderisico op basis van Arcade (6%) en op basis van de vragenlijsten (55%). Deze bevinding geeft indirect aan dat het dossier slechts in beperkte mate betrouwbaar is. Tabel 54: De aanwezigheid van een suïciderisico op basis van Arcade (n = 1650) en de analyse van het zorgaanbod (n = 246) Probleem suïcidaliteit

(n = 1650)

(n = 246)

ja

95

5,8%

136

55,3%

neen / geen informatie

1555

94,2%

110

44,7%

Uit tabel 55 blijkt dat het suïciderisico vaker voorkomt naarmate de depressie ernstiger wordt. Tabel 55: Suïciderisico naar ernst depressie (n = 246) Suïciderisico (%)

Lichte depressie 30,8%

Matige depressie 47,5%

Ernstige depressie 68,8%***

Gemiddelde 54,1% *** p<0.01

Over 241 van de 246 patiënten hebben we meer informatie over het suïciderisico: In de vragenlijst werd het suïciderisico bevraagd. Bijna een derde van de patiënten met depressie in het CGG heeft sporadisch zelfmoordgedachten. Dit is het geval voor de helft van de patiënten die suïcidaal zijn. Bij deze groep patiënten is het suïciderisico uiteraard hoger: een kwart heeft dikwijls zelfmoordgedachten en bij 1/6 is er een uitgewerkt plan en een acute dreiging.

134


Tabel 56: Hoogste suïciderisico (n = 241/246) (n = 134)

% totaal (n = 241)

% pat suïc risc (n = 134)

sporadisch zelfmoordgedachten

71

29,5%

53,0%

dikwijls zelfmoordgedachten

34

14,1%

25,4%

reeds afscheidsbrieven / testament

4

1,7%

3,0%

uitgewerkt plan / acute dreiging

23

9,5%

17,2%

onbekend

2

0,8%

1,5%

Hoogste suïciderisico

Uit de vragenlijst blijkt eveneens dat ongeveer 1/6 van de patiënten in de steekproef in het verleden een zelfmoordpoging ondernam; van de patiënten waarbij er suïciderisico bestaat is dit ongeveer 1/3. Van diegenen die een zelfmoordpoging ondernamen valt het op dat dit bij 1/3 minstens een jaar geleden is, en dat de wijze bij ruim 7/10 intoxicatie betrof. Bij meerdere pogingen, is het interval meestal groter dan een jaar (n = 10). Tabel 57: Suïcidepoging in het verleden (n = 241/246) aantal (n = 42)

% totaal (n = 241)

% pat suïcpog (n = 42)

1 poging in de laatste maand

2

0,8%

4,8%

1 poging in het laatste half jaar

7

2,9%

16,7%

1 poging in het laatste jaar

7

2,9%

16,7%

één poging langer dan een jaar geleden

13

5,4%

31,0%

meerdere pogingen in het afgelopen jaar

3

1,2%

7,1%

meerdere pogingen in het verleden

10

4,1%

23,8%

Frequentie

(n=43)

Wijze* intoxicatie (medicatie, alcohol)

30

12,5%

71,4%

verhanging, wurging

4

1,7%

9,5%

verstikking (gassen, dampen)

0

0%

0%

verdrinking

3

1,2%

7,1%

vuurwapens en explosieven

0

0%

0%

vuur en hitte (zelfverbranding)

0

0%

0%

scherpe snijdende voorwerpen

3

1,2%

7,1%

stompe voorwerpen

0

0%

0%

sprong van hoogte

1

0,4%

2,4%

sprong voor een bewegend voorwerp / opzettelijk verongelukken

2

0,8%

4,8%

135

Hoofdstuk 4

Interval (bij meerdere pogingen)

2.2

(n = 16)

meermaals per maand

0

0%

0%

+/- maandelijks

1

0,4%

2%

om de 2 à 3 maanden

3

1,2%

7%


1

0,4%

2%


1

0,4%

2%

om de 9 maanden à een jaar

0

0%

0%

interval groter dan een jaar

10

4%

20%

Hoe (systematisch) schatten de CGG-medewerkers het risico in (n = 34/50 interviews)?

De meerderheid van de geïnterviewden (n = 27/34) bevraagt het suïciderisico bij patiënten met een depressie. De ervaring is dat patiënten het niet vreemd maar eerder zorgend en professioneel vinden wanneer hulpverleners het suïciderisico bevragen. De hulpverleners beschouwen het als een ernstigere fout om het suïciderisico niet bevragen dan het ‘onterecht’ te bevragen. De belangrijkste indicaties om het suïciderisico in te schatten zijn: de aanwezigheid van depressieve klachten, angststoornissen, een verleden van suïcidepogingen, de non-verbale signalen van de patiënt en de verbale taal van de patiënt; uitspraken zoals ‘Ik ben het beu’, ‘Ik ben het leven moe’, ‘Ik zie het niet meer zitten’. Verder wordt er ook vaak gebruik gemaakt van de informatie tijdens het intakegesprek. De geïnterviewde psychiaters letten bovendien op de comorbiditeit met schizofrenie, psychose en middelenmisbruik. De risico-inschatting gebeurt meestal meermaals gedurende de therapie. Slechts enkele hulpverleners schatten het suïciderisico enkel in tijdens het intakegesprek. Het suïciderisico wordt in de regel ingeschat op basis van het klinisch oordeel van de hulpverlener. Geen enkele hulpverlener maakt gebruik van een instrument specifiek bedoeld voor de inschatting van suïcide. Sommige hulpverleners maken wel gebruik van een checklist, maar die zit door ervaring ‘in hun hoofd’. Eén hulpverlener geeft aan dat hij na het intakegesprek standaard de BDI afneemt bij depressieve klachten en dat het instrument veel informatie biedt over het suïciderisico. Concretiseren en doorvragen zijn de meest gebruikte technieken. Deze technieken worden aangewend om een aantal risicofactoren na te gaan. Er wordt ondermeer ingegaan op de concrete suïcideplannen, het verleden van suïcidepogingen, de familiegeschiedenis, de mate van hopeloosheid, de comorbiditeit met middelenmisbruik, de aanwezigheid van kinderen in het huis. Maar er is ook aandacht voor de protectieve factoren, zoals de aanwezigheid van steunfiguren.

136


2.3 Welke knelpunten ervaren de CGG-medewerkers bij de inschatting van het suïciderisico (n = 34/50 interviews )? Het meest voorkomende knelpunt is dat suïcide niet ten volle voorspelbaar is. Een aantal hulpverleners heeft ervaring met een onverwachte zelfmoord van een patiënt. Vooral impulsieve zelfmoordpogingen worden als een moeilijkheid beschouwd. Een belemmerende factor hierbij is het sociaal wenselijk antwoorden. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is het moeilijk om in te schatten in welke mate de suïcidegedachten reëel of eerder theatraal zijn. Een moeilijkheid bij het omgaan met een suïciderisico is de vraag in hoeverre de hulpverlener zich directief kan opstellen. De ethische vraag rijst in welke mate de patiënt recht heeft om over zijn eigen leven te beschikken. Deze vraag komt sterk naar voor bij de nood aan een al dan niet gedwongen opname. Verder zijn de meningen verdeeld over de zinvolheid van een non- suïcidecontract. Sommige hulpverleners vinden dit veroorloofd, terwijl anderen deze interventie als te directief beschouwen en oordelen dat dit in contrast is met de opbouw van een therapeutische relatie. Een vraag die hierbij aansluit is de mate waarin de hulpverlener kan doorgaan in het bevragen van de suïcidegedachten bij een intakegesprek. Beïnvloedt dit de opbouw van een therapeutische werkalliantie? En zo ja, welke weg kiest men dan? Een hulpverlener omschrijft dit dilemma als ‘dansen op een slappe koord tussen de therapeutische relatie en een autoritaire relatie.’ Een tweede knelpunt in het omgaan met een suïciderisico is het uitbouwen van een ondersteunend netwerk. De samenwerking met andere zorgpartners verloopt immers niet altijd even vlot. Sommige hulpverleners beklemtonen de emotionele belasting bij de inschatting van het suïciderisico. Deze belasting is tweeledig. Ten eerste is het emotioneel zwaar om met suïcide geconfronteerd te worden. Ten tweede is er de hoge werkdruk waardoor er niet altijd voldoende tijd is om een goede inschatting te maken. Bij jongeren is het moeilijk om een evenwicht te vinden tussen de vertrouwensrelatie met de jongere en het informeren van de ouders. Cruciaal is echter het doorbreken van het sociaal isolement van de jongere. Ondanks deze knelpunten en het feit dat men geen objectieve meetinstrumenten specifiek voor suïcide hanteert, vinden de meeste hulpverleners dat hun oordeel betrouwbaar is door ervaring. 2.4 Wat is de procedure in het CGG om met een suïcidale patiënt om te gaan (n = 34/50 interviews)? In de meeste CGG, zijn er enige afspraken omtrent hoe men moet omgaan met een crisissituatie. De meeste van deze afspraken zijn niet geformaliseerd maar gegroeid

137

Hoofdstuk 4

doorheen ervaring. In twee fusies hanteert men een protocol. Er zijn wel verschillen tussen de hulpverleners in de mate waarin men effectief gebruik maakt van het protocol. Veelal anticipeert men op crisissituaties door noodnummers of het eigen nummer te geven en te vragen of de huisarts op de hoogte mag gebracht worden. In een crisissituatie contacteren bijna alle hulpverleners de huisarts en de familie (mits toestemming van de patiënt). Sommige hulpverleners oordelen dat het beroepsgeheim mag doorbroken worden om de huisarts te informeren. In de CGG wordt bewaakt dat de hulpverlener de casus niet alleen moet dragen. Meestal wordt er in het team overlegd. Wanneer dit onmogelijk (cf. crisissituatie) is, overlegt men met collega’s. Dit zowel om het suïciderisico in te schatten, als om te ventileren. De psychiater heeft hierbij een belangrijke rol. Wie de eindverantwoordelijkheid draagt, verschilt tussen de centra. In sommige centra, is dit de hoofdbehandelaar van de patiënt en in andere centra is dit de psychiater. Deze moet dan beslissen of er een opname of medicatie vereist is. Andere vaak voorkomende afspraken zijn: personen in crisis voorrang geven op de wachtlijst, samenwerking met teleonthaal of EPSI, het telefoonnummer geven van een collega (cf. indien de behandelaar niet aanwezig is in het centrum) en gebruik maken van een crisiskaart. 2.5

Is er nood aan een instrument voor de inschatting van het suïciderisico? (n = 34/50 interviews)?

In de CGG met een protocol, wordt de nood aan een instrument om het suïciderisico in te schatten in mindere mate ervaren. De medewerkers zeggen voldoende houvast te hebben aan het protocol, hoewel dit in de praktijk niet altijd nageleefd wordt. De geïnterviewde psychiaters ervaren geen nood aan een instrument omdat ze vanuit hun opleiding al voldoende kennis hebben. De andere hulpverleners vinden het wenselijk om een meetinstrument te hanteren. De meesten hebben echter een voorkeur voor een checklist of een semi-gestructureerd interview. Een vragenlijst zou de therapeutische relatie bemoeilijken. Veelal neemt men een pragmatische houding aan tegenover een instrument. Men vindt het wel bruikbaar, maar wenst ook rekening te houden met de context: bijvoorbeeld de non- verbale signalen van de patiënt, de sterkte van de werkalliantie, ... Verder dient men bij de introductie van een instrument rekening te houden met de weerstand binnen de organisatie.

138


2.6

Wat zijn de attitudes en de vaardigheden van het CGG-personeel inzake het omgaan met suïcidaliteit op basis van de SIRI?

In het kader van een ander onderzoek van LUCAS werd op de 2e denkdag een meting gehouden bij de aanwezige CGG-personeelsleden die peilt naar de attitude en vaardigheden in het omgaan met suïcidaliteit. We situeren dit onderzoek in een eerste punt (2.6.1) en beschrijven vervolgens de voor de CGG relevante bevindingen (2.6.2). 2.6.1

Situering van de studie

In het kader van het European Alliance Against Depression (EAAD) project worden heel wat opleidingen gegeven aan hulpverleners om hun deskundigheid te bevorderen in het omgaan met patiënten met depressie en suïcidaliteit. Om deze opleidingen te evalueren is het wenselijk over een instrument te beschikken dat op een betrouwbare en eenvoudige wijze het niveau van deze vaardigheden bij hulpverleners meet. Aan de hand hiervan kan de vooruitgang door toedoen van de opleiding gemeten worden. Een dergelijk instrument bestaat echter niet in het Nederlandse taalgebied. Er is wel een Engelstalig instrument beschikbaar, de Suicide Intervention Response Inventory (SIRI-2), met goede psychometrische kwaliteiten (Neimeyer & Bonnelle, 1997). LUCAS ontwikkelde een nederlandstalige versie van de SIRI-2, de VROS (Vragenlijst Reacties op Suïcidaliteit), die aangepast is aan de Vlaamse context. In een validatiestudie werden de psychometrische kwaliteiten van de nederlandstalige VROS onderzocht en werd het verband met andere variabelen, zoals de attitude t.o.v. suïcide, nagegaan. De VROS werd daartoe afgenomen bij studenten psychologie en bij verschillende beroepsgroepen die geregeld in contact komen met suïcidale patiënten, zoals CGG-hulpverleners, huisartsen, apothekers, medewerkers van telefonische hulplijnen, maar ook bijvoorbeeld thuiszorgdiensten (poetsdienst) en justitie-assistenten. Bij sommige groepen werd een eenmalige meting gehouden, bij andere een voor- en een nameting in het kader van een vorming over suïcide. Hiervoor werd samengewerkt met het Centrum ter Preventie van Zelfmoord (CPZ), en het Project Zelfmoordpreventie van de CGG. In tabel 58 vindt u een overzicht van de groepen bij wie de VROS tot nog toe werd afgenomen. Tabel 58: Overzicht afnames van de VROS doelgroep apothekers CGG-personeel Call-takers studenten 1e bachelor psychologie studenten 3e bachelor psychologie studenten 2e licentie psychologie ervaren vrijwilligers CPZ holebifederatie

meting eenmalige meting eenmalige meting eenmalige meting eenmalige meting eenmalige meting eenmalige meting eenmalige meting voormeting

aantal 54 41 23 27 214 195 24 21

139

Hoofdstuk 4

doelgroep VIAC Justitie-assistenten nieuwe vrijwilligers CPZ huisartsen

meting nameting voormeting nameting voormeting nameting voormeting nameting voormeting nameting

aantal 23 31 26 16 16 32 8 13

eenmalige metingen voormetingen nametingen

totaal

578 113 73 764

Algemeen totaal

2.6.2

Resultaten met betrekking tot het CGG-personeel

In deze paragraaf worden de resultaten van de meting bij het CGG-personeel weergegeven in vergelijking met die van de totale groep waarbij de VROS werd afgenomen. Tabel 59 geeft een overzicht van de kenmerken van de respondenten. Tabel 59: Demografische kenmerken CGG-personeel

totaal

(n = 41)

(n = 744)

Man

21,9%

19,1%

Vrouw

78,1%

80,9%

(n = 41)

(n = 717)

18-20

0

25,5%

21-35

39,0%

49,9%

36-50

41,5%

16,2%

>50

19,5%

8,4%

Gemiddelde leeftijd

(n = 41)

(n = 717)

40,1 jaar

28,8 jaar

(SD = 10,5)

(SD = 12,1)

(n = 41)

(n = 750)

0

73,7%

1-10 jaar

51,2%

15,5%

10-20 jaar

19,5%

5,3%

> 20 jaar

29,3%

5,5%

Geslacht

Leeftijd

Ervaring als hulpverlener geen

140


Gemiddelde ervaring als hulpverlener

Functie / opleiding van het CGG-personeel

(n = 41)

(n = 750)

14,2 jaar

3,2 jaar

(SD = 9,6)

(SD = 7,3)

(n = 41)

psycholoog

18

maatschappelijk assistent

15

psychiater

2

directie

1

intake-verantwoordelijke

1

graduaat psycholoog

1

ergotherapeut

1

onbekend

2

Uit tabel 60 blijkt dat in de eigen omgeving het CGG-personeel niet vaker met depressie en/of suïcide geconfronteerd wordt dan studenten of andere hulpverleners. In de professionele praktijk komt men wel vaker (bewust) in contact met suïcidale patiënten dan andere hulpverleners, wat te verwachten is voor een 2e lijnsvoorziening in de ggz. De zelfgerapporteerde ervaring en vaardigheid in het omgaan met deze patiënten is dan ook beduidend hoger dan bij andere hulpverleners. Tabel 60: Ervaring met depressie en zelfdoding CGG- personeel

totaal

(n = 41)

(n = 677)

ja

82,9%

77,7%

neen

17,1%

22,3%

(n = 41)

(n = 702)

ja

46,3%

51,4%

neen

53,7%

48,6%

(n = 40)

(n = 237)

0

41,4%

enkele keren per jaar

17,5%

32,5%

maandelijks

42,5%

12,7%

wekelijks

35,0%

11,8%

dagelijks

5,0%

1,7%

(n = 40)

(n = 196)

ja

45,0%

45,4%

neen

55,0%

54,6%

Confrontatie met depressie in persoonlijke omgeving

Confrontatie met suïcide in persoonlijke omgeving

Confrontatie met suïcide in de praktijk * zelden of nooit

Een eigen cliënt ooit suïcide gepleegd *

141

Hoofdstuk 4

(n = 41)

(n = 277)

0

14,8%

Eerder onervaren

2,4%

32,5%

Beperkt ervaren

41,5%

34,3%

Eerder ervaren

53,7%

18,1%

Zeer ervaren

2,4%

0,4%

(n = 41)

(n = 706)

0

12,0%

Eerder onvaardig

2,4%

40,2%

Beperkt vaardig

36,6%

34,1%

Eerder vaardig

61,0%

13,5%

0

0,1%

Zelfingeschatte ervaring in omgaan met suïcide * Zeer onervaren

Zelfingeschatte vaardigheid in het omgaan met suïcide Zeer onvaardig

Zeer vaardig

* item enkel relevant voor en gemeten bij hulpverleners

Wat betreft de vaardigheden in het omgaan met suïcide zijn er 2 scoringswijzen voor de VROS (tabel 61). De eerste is het aantal correcte antwoorden (maximum is 24), de tweede is de gemiddelde afwijking van de scores die door experten gegeven zijn (hoe lager, hoe minder discrepantie). In vergelijking met studenten en andere hulpverleners scoort het CGG-personeel het hoogst op de VROS (zie tabel 61). Gezien de ervaring en de deskundigheid van het CGG-personeel was dit conform onze verwachtingen. Ook de scores van de andere groepen zijn een aanwijzing voor de constructvaliditeit van de VROS: beroepsgroepen met meer ervaring, opleiding en specifieke deskundigheid in het omgaan met suïcidale patiënten scoren hoger op de VROS. Ook na een training over suïcide vinden we hogere scores op de VROS. Tabel 61: Overzicht VROS scores per groep Totaal aantal correct

Discrepantiescore experten

CGG-personeel

20,24

47,63

Ervaren vrijwilligers CPZ

19,88

47,93

Huisartsen (voormeting)

19,23

51,14

Vrijwilligers Holebifederatie (voormeting)

18,76

56,65

Justitie-assistenten (voormeting)

18,38

59,99

Studenten 2e licentie psychologie

18,25

55,97

Kandidaat-vrijwilligers CPZ (voormeting)

17,78

59,54

Studenten 3e bachelor psychologie

16,18

67,82

Groep Hooggroep

Middengroep

142


Laaggroep Apothekers

13,37

83,59

Studenten 1e bachelor psychologie

12,74

86,28

Call-takers algemeen infonummer

11,78

90,39

Poetshulp OCMW (voormeting)

9,35

100,73

16, 64

65,45

Totaal (n=764)

Bij enkele beroepsgroepen (CGG-personeel, huisartsen en apothekers) en bij studenten werd naast de VROS tevens een vragenlijst afgenomen die de attitude (tabel 62) en zelfeffectiviteit (tabel 63) m.b.t. suïcide meet, om het verband tussen deze variabelen en de VROS scores na te gaan. Hieronder vindt u de resultaten van het CGG-personeel in vergelijking met de totale groep. Tabel 62: Attitude t.o.v. zelfdoding CGG-personeel

totaal

(n = 41)

(n = 534)

0

0,4%

Eerder mee akkoord

4,9%

13,1%

onbeslist / geen mening

9,8%

18,5%

Eerder niet mee akkoord

39,0%

45,7%

Helemaal niet mee akkoord

46,3%

22,3%

(n = 40)

(n = 533)

0

0,9%

Eerder mee akkoord

5,0%

19,3%


7,5%

17,6%


40,0%

45,6%


47,5%

16,5%

(n = 41)

(n = 534)

Helemaal mee akkoord

7,3%

14,4%

Eerder mee akkoord

41,5%

42,1%


17,1%

11,6%


22,0%

24,2%


12,2%

7,7%

(n = 41)

(n = 534)

0

1,3%

7,3%

6,9%

7,3%

5,2%

46,3%

43,5%

39,0%

43,1%

Iemand die een zelfdodingspoging onderneemt wil niet echt dood Helemaal mee akkoord

Over zelfdoding praten kan mensen op gedachten brengen om dit te doen Helemaal mee akkoord

Zelfdoding gebeurt zelden zonder voorafgaande signalen

Iemand die de beslissing heeft genomen om zelfmoord te plegen, kan niet gestopt worden Helemaal mee akkoord Eerder mee akkoord onbeslist / geen mening Eerder niet mee akkoord Helemaal niet mee akkoord

143

Hoofdstuk 4

(n = 41)

(n = 534)

0

0,8%

Eerder mee akkoord

4,9%

11,6%


7,3%

23,2%


41,5%

43,8%


46,3%

20,6%

(n = 40)

(n = 532)


2,5%

3,0%

Eerder mee akkoord

17,5%

14,9%


32,5%

20,5%


32,5%

36,3%


15,0%

25,4%

(n = 41)

(n = 534)


0

0,4%

Eerder mee akkoord

0

4,5%


9,8%

16,7%


46,3%

29,4%


43,9%

49,1%

De meeste zelfdodingen gebeuren impulsief

(n = 41)

(n = 534)

0

1,3%

Eerder mee akkoord

4,9%

9,9%


7,3%

19,3%


63,4%

48,7%


24,4%

20,8%

(n = 41)

(n = 533)

0

3,2%

Eerder mee akkoord

22,0%

19,7%


34,2%

35,3%


39,0%

28,7%


4,9%

13,1%

(n = 41)

(n = 534)

0

4,1%

Eerder mee akkoord

4,9%

12,7%


9,8%

16,9%


36,6%

41,2%


48,8%

25,1%

Mensen die over zelfdoding praten zullen dit zelden effectief doen Helemaal mee akkoord

Iemand die zelfdoding wil plegen heeft een psychische stoornis

Zelfdoding is meer aanvaardbaar bij oudere dan bij jongere mensen


Zelfdoding is een persoonlijk keuze die gerespecteerd moet worden Helemaal mee akkoord

Eigenlijk begrijp ik niet dat iemand een einde wil maken aan zijn leven Helemaal mee akkoord

In vergelijking met studenten en andere hulpverleners neemt het CGG-personeel explicieter stelling in tegen onderstaande mythes m.b.t. suïcide. Door toedoen van hun

144


ervaring en deskundigheid kunnen zij deze mythes beter ontkrachten. Dit is erg belangrijk voor de therapie. Deze mythes zijn: - Iemand die een zelfdodingspoging onderneemt wil niet echt dood - Over zelfdoding praten kan mensen op gedachten brengen om dit te doen - Mensen die over zelfdoding praten zullen dit zelden effectief doen - De meeste mensen met zelfdodingsgedachten willen hierover niet praten - Zelfdoding is meer aanvaardbaar bij oudere dan bij jongere mensen - De meeste zelfdodingen gebeuren impulsief Met betrekking tot items die minder eenduidig zijn, of met betrekking tot persoonlijke meningen is het CGG-personeel echter terughoudender dan de andere groepen: - Zelfdoding gebeurt zelden zonder voorafgaande signalen - Iemand die zelfdoding wil plegen heeft een psychische stoornis - Zelfdoding is een persoonlijk keuze die gerespecteerd moet worden - Mensen met zelfdodingsplannen veroorzaken een bijkomende belasting in mijn praktijk - Consultaties met cliënten die een zelfdodingspoging ondernamen, verlopen moeizaam Tabel 63: Zelf-effectiviteit m.b.t. suïcide CGG

Totaal

(n = 40)

(n = 101)


5,0%

4,0%

Eerder mee akkoord

35,0%

27,7%


17,5%

13,9%


25,0%

19,8%


17,0%

34,7%

(n = 41)

(n = 534)


0

2,1%

Eerder mee akkoord

0

16,1%


2,4%

29,2%


65,9%

43,1%


31,7%

9,6%

(n = 40)

(n = 533)


17,5%

5,3%

Eerder mee akkoord

70,0%

41,5%


0

43,0%


7,5%

8,3%


5,0%

2,1%

Suïcidale cliënten veroorzaken een bijkomende belasting in mijn praktijk*

De meeste mensen met zelfdodingsplannen willen hierover niet praten met een CGG-hulpverlener **

Een CGG-hulpverlener kan helpen om zelfdoding te voorkomen **

145

Hoofdstuk 4

(n = 40)

(n = 531)


10,0%

2,1%

Eerder mee akkoord

67,5%

22,8%


17,5%

52,9%


2,5%

18,8%


2,5%

3,4%

(n = 40)

(n = 479)


2,5%

3,6%

Eerder mee akkoord

15,0%

40,3%


15,0%

25,9%


62,5%

28,4%


5,0%

1,9%

(n = 40)

(n = 47)

Ik kan een gesprek over zelfdoding in goede banen leiden

Ik voel me onmachtig tegenover iemand die zelfdoding wil plegen

Consultaties met cliënten die een zelfdodingspoging ondernamen, verlopen moeizaam * Helemaal mee akkoord

0

0

Eerder mee akkoord

17,5%

17,0%


22,5%

21,3%


50,0%

53,2%


10,0%

8,5%

(n = 41)

(n = 479)


4,9%

2,1%

Eerder mee akkoord

68,3%

28,4%


22,0%

29,7%


4,9%

33,4%

0

6,5%

(n = 40)

(n = 48)

Ik voel me in staat om het suïcidegevaar van een cliënt in te schatten **

Helemaal niet mee akkoord Als een cliënt zelfdodingsgedachten heeft, probeer ik hem/haar dat uit het hoofd te praten * Helemaal mee akkoord

0

2,1%

Eerder mee akkoord

27,5%

33,3%


22,5%

22,9%


30,0%

25,0%


20,0%

16,7%

(n = 41)

(n = 479)


4,9%

1,7%

Eerder mee akkoord

41,5%

14,2%


34,2%

17,3%


17,1%

54,9%

Ik voel me zeker in de zorg voor suïcidale cliënten **


146

2,4% 11,9% * item enkel relevant voor en gemeten bij hulpverleners ** item anders geformuleerd bij studenten


Uit de tabel blijkt dat het CGG-personeel voor bijna alle items een hogere zelf-effectiviteit heeft wat betreft het omgaan met suïcidale patiënten. 3

Conclusies in verband met de huidige praktijk van diagnostiek in het CGG

Uit de voorgaande paragrafen kunnen we het volgende besluiten met betrekking tot de huidige praktijk van diagnostiek in het CGG: - Het merendeel van de patiënten met een vermoeden van depressie wordt in het CGG als majeur depressief gediagnosticeerd. Meestal wordt de depressie matig tot ernstig ingeschat met een comorbide diagnose. - De diagnostiek van depressie verschilt op basis van de BDI in vergelijking met de klinische inschatting. - Er zijn ongeveer evenveel recidiverende als eenmalige depressies. - De diagnostische taak is niet in alle CGG even sterk uitgebouwd. Er kunnen verschillende types onderscheiden worden. Maar de diagnostiek wordt veelal niet geëxpliciteerd. - Slechts bij 14% van de patiënten worden diagnostische instrumenten afgenomen. In sommige vestigingen neemt men normaliter geen diagnostische instrumenten af, terwijl in andere vestigingen het gebruik van diagnostische instrumenten in grotere mate ingebouwd is. - De comorbide klinische, psychosociale en as II-diagnoses worden behoorlijk gediagnosticeerd. Maar de DSM-IV diagnostiek wordt niet altijd adequaat geregistreerd en bijgesteld. Het globaal functioneren van de patiënt wordt evenmin adequaat ingeschat. - De opvallendste knelpunten zijn de differentiaaldiagnostiek en de somatische diagnostiek. In feite verloopt de differentiaaldiagnostiek niet systematisch, zowel niet met klinische syndromen, as II-stoornissen, psychosociale problemen en dus nog minder met organische oorzaken. Uit de interviews valt af te leiden dat deze knelpunten op het vlak van diagnostiek een impact kunnen hebben op de kwaliteit van de behandeling. - Bij het merendeel van de patiënten wordt het suïciderisico ingeschat op basis van het klinisch oordeel van de hulpverlener. In de meeste CGG zijn er enige afspraken omtrent hoe men moet omgaan met een crisissituatie. De meeste afspraken zijn echter niet geformaliseerd maar gegroeid doorheen de jaren. - In vergelijking met andere beroepsgroepen hebben de CGG-medewerkers meer expertise in het omgaan met suïcde.

147

Hoofdstuk 4

4

Discussie

In een eerste punt geven we enkele bedenkingen bij de analyse van de diagnostiek op basis van de diagnostische dossiers door de overleggroep (4.1). Vervolgens wordt de discussie op de denkdag met de CGG-medewerkers besproken (4.2). 4.1

Bedenkingen bij de analyse van de diagnostiek op basis van de diagnostische dossiers door de overleggroep

Een algemene bedenking is dat de onderzoekers omzichtig dienen om te springen met de interpretatie van de gegevens uit het eerste onderzoeksgedeelte omdat het een momentopname is. Een diagnose is niet definitief en wordt nog herzien tijdens het therapeutisch proces. De patiënten die in een latere fase als depressief gediagnosticeerd worden, zijn niet opgenomen in het eerste onderzoeksgedeelte. Tijdens de onderzoeksperiode was er evenmin ruimte om de BDI met alle patiënten te bespreken. In sommige CGG, was het moeilijk de hulpverleners te motiveren. De voornaamste reden hiervoor is dat de intakers vaak maatschappelijk assistenten zijn die minder vertrouwd zijn met de aangereikte werkwijze op het vlak van de diagnostiek en de indicatiestelling. Het knelpunt dat de differentiaaldiagnostiek niet systematisch verloopt wordt door de contactpersonen van de CGG bevestigd. Bij de differentiaaldiagnostiek met organische oorzaken kan dit deels verklaard worden doordat de patiënt verwezen werd door de huisartsen en er vanuit gegaan wordt dat hij of zij de organische oorzaken reeds uitsloot. Volgens verscheidene leden is de BDI een diagnostisch instrument dat meer geschikt is voor de eerste lijn. De BDI zou overschatten ten opzichte van de klinische inschatting. Men suggereert echter geen diagnostische instrumenten die meer geschikt zijn voor de tweede lijn. 4.2

Discussie op de denkdag

De onderzoeksresultaten werden getoetst aan de theoretische modellen van de diagnostische cyclus, collegiale consultatie en de zin en onzin van de DSM-IV. Op de denkdag werd gediscussieerd aan de hand van de volgende stellingen: ‘Het CGG heeft een diagnostische functie’ ‘Het gebruik van diagnostische instrumenten is een essentieel onderdeel van een goede diagnostiek en van een methodische manier van werken.’ ‘Differentiaaldiagnostiek is een essentieel onderdeel van het diagnostisch proces. Bij elke patiënt is er een diagnostische fase in de ruime betekenis van het woord.’

148


‘De DSM-IV diagnostiek is de diagnostiek van de psychiater en heeft een belangrijke functie als middel tot classificatie en als uitgangspunt voor de communicatie met andere zorgpartners.’

In de volgende punten gaan we dieper in op elk van deze stellingen (4.2.1 tot 4.2.4). Daarna worden enkele conclusies betreffende de discussie over de diagnostiek in het CGG geformuleerd (4.2.5).

4.2.1 De diagnostische functie In dit deel bespreken we de discussie op basis van 28 draaiboeken en de verslaggeving. Er heerst heel wat begripsverwarring over wat diagnostiek in feite is. Als vertrekbasis reikten de onderzoekers de diagnostische cyclus aan. Het is een overkoepelend model over de verschillende therapeutische stromingen heen. De meeste hulpverleners zijn het er over eens dat diagnostiek een methodische, systematische manier van werken impliceert en dat het een cyclisch, dynamisch proces is. Maar de meningen zijn verdeeld over de rol die diagnostische instrumenten hierbij spelen. Er volgen enkele omschrijvingen van wat goede diagnostiek volgens de CGGmedewerkers inhoudt. Deze omschrijvingen worden gebundeld in vijf globale visies. Veertien hulpverleners hebben een omschrijving gegeven. Per visie vindt u de meest illustratieve citaten. 1. Focus op het totaalbeeld (omschreven door 4 hulpverleners) “Diagnostiek is vanuit de vraag van de cliënt bekijken op welke manier we hem het best kunnen helpen. Dit betekent de verschillende aspecten van zijn functioneren (medisch, psychiatrisch, sociaal professioneel, etc.) bevragen en in kaart brengen. Van daaruit worden er de accenten voor het behandelplan gedistilleerd voor je en terwijl je met de cliënt op weg gaat. Het is belangrijk om vraag en aanbod zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen.” “Diagnostiek is belangrijk om een totaalbeeld te krijgen van de cliënt: wat zijn de klachten, de risico – en helpende factoren? Wat is de hulpvraag, context, de persoonlijkheid van de cliënt? De diagnostiek is een deel van de behandeling en het totaalbeeld en de relatie met de cliënt zijn de belangrijkste aspecten.” 2: Focus op protectieve factoren (omschreven door 2 hulpverleners) “Binnen de huidige visie op diagnostiek ligt de focus vooral op wat niet goed loopt met de patiënt op psychisch niveau. Goede diagnostiek impliceert echter dat er ook aandacht moet zijn voor wat wel goed loopt bij de patiënt op sociaal, creatief, fysisch vlak. De positieve aspecten vormen immers een sleutel tot verandering.”

149

Hoofdstuk 4

3. Hypothesen binnen een cyclisch proces (omschreven door 5 hulpverleners) “Goede diagnostiek is het formuleren, bijstellen en verfijnen van hypothesen binnen een cyclisch proces. Dit kan aan de hand van diagnostische instrumenten maar dit is niet noodzakelijk.” “Goede diagnostiek impliceert dat men hypotheses vormt vanuit een professionele bevraging. Het is een middel om psychiatrische pathologie te bepalen, maar dit hoeft niet bij elke cliënt. Deze keuze hangt af van de inschatting tijdens de exploratiefase en/ of de verwachting van de cliënt. Het belangrijkste is dat men in het kader van de behandeling kan inschatten, opsporen wat er met de cliënt aan de hand is en hypotheses vormt voor de behandeling.” “Bij iedere begeleiding is er een diagnostische functie, namelijk na de intake een zo goed mogelijk beeld krijgen van de problematiek. Men moet er zich echter van bewust zijn dat er hiaten zijn in de diagnostiek en tijdens de verdere begeleiding de diagnostische functie blijft. Bij specifieke aanwijzingen, klachten kan er aan differentiaaldiagnostiek gedaan worden. Maar diagnostiek mag nooit ten koste van relatieopbouw.” 4. DSM-IV diagnostiek heeft een plaats binnen de diagnostiek in het CGG (omschreven door 2 hulpverleners) “Goede diagnostiek impliceert een combinatie van DSM-IV diagnostiek, diagnostiek naar de hulpverleningsmogelijkheden en therapeutische diagnostiek. Het zou bij iedere cliënt die zich aanmeldt in het CGG dienen te gebeuren.” Een hulpverlener vult deze omschrijving aan met de bemerking dat gedurende de therapie de hypotheses en de kwaliteit van de therapie dienen getoetst te worden aan de hand van een diagnostisch instrument. 5. Diagnostiek dient rekening te houden met de spontane inbreng van de cliënt (omschreven door 1 hulpverlener) “Goede diagnostiek is multidisciplinaire diagnostiek en er is nood aan een kwaliteitsverbetering. Maar het gebruik van diagnostische instrumenten binnen de diagnostiek heeft als nadeel dat een stuk van de spontane inbreng, de openheid van de cliënt plat gelegd wordt. De bal ligt niet meer in het kamp van de cliënt maar in die van de therapeut omdat deze volgens de cliënt al ‘alles wist’ uit vragenlijsten.”

De kernvisie die naar voor kwam op de denkdag en ook af te leiden is uit de bovenstaande omschrijvingen is dat diagnostiek doelgericht moet zijn en een meerwaarde moet bieden voor de behandeling (n = 14). ‘Behandelen’ staat centraal in de CGG. Vandaar dat de ‘therapeutische diagnostiek’ als de belangrijkste vorm van diagnostiek beschouwd wordt. Een minderheid (n = 6) oordeelt dat de diagnostiek op zich een meerwaarde biedt en niet enkel in functie van de behandeling. Een argument is dat de registratie van de diagnostiek voor de overheid noodzakelijk is om een inzicht te krijgen in de maatschappelijke evoluties die er heersen. Voor het CGG is diagnostiek onontbeerlijk om in te schatten of de patiënt al dan niet in het CGG kan geholpen worden en te bepalen op welk niveau hij kan geholpen worden. In de discussiegroepen oordelen meerdere hulpverleners (n = 8) dat diagnostiek een belangrijk werkpunt is in het CGG. Maar slechts een minderheid (n = 4) oordeelt dat een

150


diagnostische consultfunctie een taak is van het CGG. Een eerste bemerking hierbij is dat het CGG deze functie kan profileren naar de buitenwereld toe als er voldoende middelen voor vrij gemaakt worden, wat nu nog niet het geval is. Een tweede bemerking is dat het CGG een diagnostisch consult kan verlenen, maar dat er bij patiënten met een specifieke problematiek zoals autisme dient doorverwezen te worden naar een gespecialiseerd onderzoekscentrum. Twee hulpverleners beklemtonen dat een diagnostisch consult enkel bij expertise kan. Bijkomende vragen handelen over welke discipline de diagnostische functie opneemt en hoe de diagnostiek ingebouwd is in de werking van het CGG. De meeste hulpverleners zijn het erover eens dat de diagnostiek dient gedragen te worden door het multidisciplinaire team, door per casus meerder hypothesen te formuleren en de verschillende disciplines over de probaliteit van de hypotheses te laten oordelen. Er zijn uiteenlopende invullingen van deze multidisciplinaire diagnostiek. Uit de discussiegroepen blijkt dat de meeste medewerkers (n = 12) geen standaard diagnostische fase in het CGG wensen in te bouwen. Men is eerder voorstander om in het team over de diagnose te overleggen en gaandeweg tijdens de therapie de diagnose te verfijnen. Wanneer het team oordeelt dat er nood is aan een verdiepende diagnostiek en deze piste aansluit bij de hulpvraag van de patiënt kan hij/zij een diagnostisch expert in het CGG consulteren. Een minderheid (n = 6) oordeelt dat iedere patiënt voor de start van de behandeling een diagnostische fase moet doorlopen. Tijdens de behandeling wordt de diagnostische cyclus meermaals doorlopen. Een suggestie is om de multidisciplinaire diagnostiek in het team aan de hand van een standaardschema of checklist te laten verlopen en aan de hand van een diagnostisch instrument de hypothesen en de kwaliteit van de behandeling te evalueren. 4.2.2 De zin en onzin van diagnostische instrumenten In 29 draaiboeken werd de visie op de rol van diagnostische instrumenten verwoord. De discussie werd aan de hand van de volgende stelling gevoerd. ‘Het gebruik van diagnostische instrumenten is een essentieel onderdeel van een goede diagnostiek en van een methodische manier van werken.’

De meningen zijn enorm verdeeld over deze stelling. Er zijn grote verschillen qua visie, implementatie en deskundigheid. We kunnen de visies op een continuüm plaatsen met als extremen de hulpverleners die het nut van diagnostische instrumenten niet inzien (n = 2) en het niet zouden implementeren, ten opzichte van de hulpverleners die oordelen dat diagnostische instrumenten een objectief evaluatiecriterium vormen voor de kwaliteit van de behandeling en standaard geïmplementeerd zouden moeten worden (n = 2).

151

Hoofdstuk 4

In figuur 12 vindt u een continuüm dat schematisch de verdeling van de visies over dit thema weergeeft. Boven de lijn die het continuüm weergeeft, wordt een omschrijving gegeven van de rol van instrumenten in het CGG. Deze rol wordt prominenter van links naar rechts. Onderaan vindt u de verdeling van de 29 visies die de hulpverleners verwoordden. De belangrijkste visies worden vervolgens omschreven. Figuur 12: Schematische voorstelling van verschillende visies betreffende de rol van diagnostische instrumenten. Geen rol in het CGG

2

Niet standaard, afhankelijk van de patiënt 5

12

Standaardfunctie als objectief criterium 8

2

Visie 1: Instrumenten hebben geen rol in het CGG (n = 2). Een minderheid van de hulpverleners (n = 2) verwoordt deze visie. De onderliggende argumentering is dat door diagnostische instrumenten patiënten minder de mogelijkheid hebben om hun verhaal spontaan te brengen in de therapie (zie omschrijving p. 163). De patiënten zouden er van uitgaan dat de therapeut al alles weet op basis van de vragenlijsten. De diagnostische vragen worden beter impliciet gesteld gedurende de therapie. Visie 2: Instrumenten hebben een beperkte rol in het CGG omdat de relatie met de patiënt primeert (n =5). Binnen deze visie beklemtoont men dat diagnostische instrumenten een beperkte meerwaarde hebben voor de behandeling en dat de kwaliteit van therapeutische relatie primeert. Diagnostische instrumenten zouden enkel mogen afgenomen worden bij twijfel over de diagnostiek. Het kan een aanvulling vormen voor de klinische blik, maar bij depressie is dit weinig het geval omdat het een makkelijk herkenbaar klinisch beeld is. Bij kinderen en bij volwassenen met een complexere psychiatrische problematiek zouden diagnostische instrumenten zinvoller zijn. Een bemerking is dat niet iedere patiënt er baat bij heeft wanneer er diagnostische instrumenten worden afgenomen. Een valkuil is dat er ‘schuld’ geïnduceerd wordt bij één persoon en dat de context niet in rekening gebracht wordt. Het is belangrijker om de hulpvraag te exploreren. Bovendien zou de aanwezigheid van een deskundige psychiater in het team diagnostische instrumenten overbodig maken.

152


Visie 3: Instrumenten kunnen een rol vervullen in het CGG, maar dit is afhankelijk van de individuele patiënt en van de therapeut (n = 12). Bij de meeste CGG-medewerkers heerst de visie dat instrumenten relevant zijn in functie van een gerichte vraagstelling maar niet systematisch gehanteerd mogen worden. In feite is er bij het overgrote deel van de hulpverleners consensus dat de functionaliteit en de doelgerichtheid van het gebruik van instrumenten essentieel is. Diagnostische instrumenten kunnen een meerwaarde bieden in functie van risicotaxatie, van de bevestiging van hypothesen en in functie van de behandeling (bijvoorbeeld wanneer de therapie vastloopt). Indicaties om diagnostische instrumenten te hanteren zijn: de zekerheid dat er een langdurige begeleiding opgestart wordt en patiënten die niet mondig zijn of veel verdrongen hebben. Uiteindelijk is het de keuze van de individuele therapeut of hij/zij instrumenten wil integreren binnen zijn/ haar werkwijze. Visie 4: Diagnostische instrumenten vervullen een ondersteunende rol binnen de diagnostiek (n = 8). Instrumenten kunnen een objectieve ondersteuning vormen voor de screening, de klachteninventarisatie, de risicotaxatie, de indicatiestelling en de DSM-IV diagnostiek. Ze vervullen een essentiële rol binnen de diagnostiek en zijn door de gemeenschappelijke taal relevant voor de communicatie tussen de hulpverleners. Een hulpverlener specificeert de relevantie van een grondig persoonlijkheidsonderzoek. Voor de therapie is het belangrijk om na te gaan wat de onderliggende persoonlijkheidsstructuur van een patiënt is: neurose, psychose of borderline. Een mogelijke piste is om bij een vermoeden van depressie standaard de BDI af te nemen en dan in het team te oordelen of een verdiepende diagnostiek op basis van instrumenten bij een diagnostisch expert geïndiceerd is. Dit is de huidige werkwijze in een fusie en men geeft aan dat dit weinig tijd en energie vergt maar veel informatie oplevert. Visie 5: Diagnostische instrumenten zouden standaard geïmplementeerd dienen te worden in het CGG als objectief evaluatiecriterium (n = 2). Volgens twee hulpverleners zijn diagnostische instrumenten essentieel binnen een methodische manier van werken. Iedere patiënt heeft recht op een grondige diagnostische fase na aanmelding en gedurende de therapie dienen de hypotheses en de kwaliteit van de therapie getoetst te worden aan de hand van een diagnostisch instrumenten. Op basis van de verdeling van visies over het continuüm valt af te leiden dat het merendeel van de medewerkers oordelen dat diagnostische instrumenten een rol hebben in het CGG, mits enige voorwaarden. Een vraag is welke discipline diagnostische instrumenten mag interpreteren. Meerdere

153

Hoofdstuk 4

hulpverleners beklemtonen dat enkel psychologen hiervoor opgeleid zijn. De hulpverlener die diagnostische instrumenten afneemt, moet ermee vertrouwd zijn. In 15 draaiboeken werd aangegeven welke instrumenten zinvol gevonden worden bij de diagnostiek van depressie. In de onderstaande tabel vindt u de vermelde instrumenten en het aantal keer dat men het instrument in de draaiboeken vermeldt. Sommige hulpverleners vermeldden meerdere instrumenten. Tabel 64: Wat zijn zinvolle instrumenten om depressie te diagnosticeren volgens de hulpverleners? Instrumenten BDI Persoonlijkheidsvragenlijsten (NPV/ NPST/MMPI/NVM) Klachtenlijsten SCL -90 Projectietesten: Rorschach, TAT Familie/ leven in dieren SCID-I - II ZAT Aandachts – en geheugenonderzoek ICL-R WAIS III Screeningsinstrumenten voor autisme / ADHD Sculpting Genogram Totaal

n 10 9 6 5 3 3 3 1 1 1 1 1 1 45

4.2.3 De differentiaaldiagnostiek In het draaiboek werd bevraagd welke plaats differentiaaldiagnostiek in het CGG zou moeten krijgen. Twintig hulpverleners beantwoordden deze vraag. De discussie werd aan de hand van de volgende stelling gevoerd. ‘Differentiaaldiagnostiek is een essentieel onderdeel van het diagnostisch proces. Bij elke patiënt is er een diagnostische fase in de ruime betekenis van het woord.’

Er heerst begripsverwarring over de invulling van differentiaaldiagnostiek. In de regel verloopt differentiaaldiagnostiek klinisch intuïtief. Verscheidene hulpverleners willen deze werkwijze behouden (n = 9) en er heerst weerstand tegenover systematiek. Een onderliggende visie is dat het belangrijk is om het totaalbeeld van de mens te beschouwen. Bij differentiaaldiagnostiek zou er vooral gefocust worden op psychisch en lichamelijk disfunctioneren terwijl andere aspecten zoals het creatieve, het sportieve en het

154


sociale over het hoofd worden gezien. Toch geven de medewerkers enkele verbeterpistes aan. Zo dient de differentiaaldiagnostiek in het multidisciplinaire team te verlopen in de aanwezigheid van de psychiater, wat nu niet altijd het geval is. Wanneer het geïndiceerd is (bijvoorbeeld bij nieuwe klachten, bij het vastlopen van de begeleiding), moet bovendien een aanvullend differentiaal diagnostisch onderzoek plaatsvinden (n = 5). Differentiaaldiagnostiek moet echter zinvol zijn in functie van de hypothesetoetsing. Vier hulpverleners oordelen dat de differentiaaldiagnostiek een rol heeft in het CGG en geformaliseerd zou moeten worden binnen een permanent diagnostisch proces. De onderliggende visie is dat een kritische ingesteldheid van groot belang is en dat men als hulpverlener niet te snel moet denken het te ‘weten’. 4.2.4 De functie van de DSM-IV diagnostiek in de CGG In de subgroepen werd gediscussieerd over de functie van de DSM-IV diagnostiek in het CGG. Negenentwintig CGG-medewerkers verwoordden hun visie in het draaiboek. De discussie werd op basis van de volgende stelling gevoerd. ‘De DSM-IV diagnostiek is de diagnostiek van de psychiater en heeft een belangrijke functie als middel tot classificatie en als uitgangspunt voor de communicatie met andere zorgpartners.’

Een vaak voorkomende visie (n = 10) is dat de waarde van de DSM-IV diagnostiek beperkt is omdat het weinig handvatten biedt voor de behandeling. De therapeutische, verklarende diagnostiek zou van groter belang zijn om een totaalbeeld over de patiënt te vormen en de tijd die aan de DSM-IV diagnostiek besteed wordt, zou beperkt moeten worden. Anderen nuanceren de bovenstaande visie en formuleren de volgende voordelen van de DSM-IV: - Het behandelplan is gebaseerd op de DSM-IV. De ernst van de depressie bepaalt bijvoorbeeld de nood aan farmacotherapie. Op basis van de DSM-IV diagnostiek worden er bovendien hypotheses gevormd die voor en tijdens de behandeling getoetst worden (n =9) - De DSM-IV diagnose kan met de patiënt besproken worden (n = 9) - De DSM-IV bevordert de communicatie tussen hulpverleners (n = 19) - De DSM-IV is een objectief, betrouwbaar en valide registratiemiddel voor de overheid en voor wetenschappelijk onderzoek (n = 9) Een verbeterpunt in de CGG is de correcte registratie van de DSM-IV diagnostiek. Maar een discussiepunt is wie de DSM-IV diagnostiek registreert. Negen hulpverleners benadrukken dat de DSM-IV diagnostiek niet enkel door de psychiater maar door het volledige team dient te gebeuren. Vanuit iedere discipline kan er een diagnostische inbreng

155

Hoofdstuk 4

zijn, zo kan de psycholoog instaan voor het persoonlijkheidsonderzoek en de maatschappelijk assistent de sociale factoren inschatten. De huidige werkwijze in sommige vestigingen, waarbij de maatschappelijk assistenten de DSM-IV registreren is niet werkbaar. 4.2.5 Conclusies betreffende de discussie over de diagnostiek in het CGG. Over de term ‘diagnostiek’ heerst heel wat begripsverwarring en er is geen uniforme definitie. Wel zijn de CGG medewerkers het er grotendeels over eens dat diagnostiek een methodische, systematische manier van werken impliceert. De visie die naar voor komt is dat de diagnostiek in het CGG therapiegericht is en dus niet los staat van de behandeling. Een minderheid oordeelt dat een diagnostische consultfunctie een taak is van het CGG. Bijkomende vragen handelen over welke discipline de diagnostische functie opneemt en hoe de diagnostiek ingebouwd is in de werking van het CGG. De meeste hulpverleners zijn het erover eens dat de diagnostiek dient gedragen te worden door het multidisciplinaire team en niet door een bepaalde discipline. De meerderheid is voorstander om op basis van de intake, in het team te beslissen over de nood aan een verdiepende (differentiaal)diagnostische fase, terwijl een minderheid oordeelt dat bij ieder geval een diagnostische fase voor de start van de therapie vereist is. Er zijn uiteenlopende visies over de zin van diagnostische instrumenten. De meeste medewerkers oordelen dat instrumenten een ondersteunende rol kunnen vervullen, maar niet routinematig gehanteerd mogen worden. De functionaliteit en doelgerichtheid van instrumenten is essentieel en de keuze is afhankelijk van de therapeut en de patiëntkenmerken. Voor de diagnostiek van depressie bij volwassenen, worden de BDI, persoonlijkheidsvragenlijsten, klachtenlijsten en projectietesten als zinvolle instrumenten beschouwd. De meningen zijn verdeeld over de meerwaarde van de DSM-IV voor de diagnostiek. Enerzijds zou de DSM-IV weinig handvatten bieden voor de behandeling ten opzichte van de therapeutische diagnostiek en is er een risico op etikettering. Anderzijds biedt de DSMIV een eenduidige taal voor communicatie met andere hulpverleners en baseren sommige hulpverleners hun behandelplan deels op de DSM-IV. Alternatieve vormen van diagnostiek die vooropgesteld worden zijn de contextuele, de hermeneutische, de dimensionale en de structurele diagnostiek.

5

Speerpunten

Op basis van de onderzoeksresultaten en het denkproces op de denkdag werden de volgende speerpunten geformuleerd:

156


‘De diagnostische functie in het CGG expliciteren en systematiseren.’ ‘Het gebruik van diagnostische instrumenten ter ondersteuning van de diagnostiek.’ ‘De systematisering van de differentiaaldiagnostiek.’ ‘De kwaliteit van de DSM-IV diagnostiek.’ Deze speerpunten komen achtereenvolgens aan bod en worden telkens omschreven in termen van doelstellingen, methoden en evaluatiecriteria. 5.1

Speerpunt 2: ‘De diagnostische functie in het CGG expliciteren en systematiseren’

Doelstellingen 1.

Bij elke patiënt is er sprake van een diagnostische cyclus (in de ruime betekenis van het woord): therapeutische diagnostiek, exploratiefase, probleemanalyse al dan niet aan de hand van diagnostische instrumenten. Meer concreet, worden bij elke patiënt hypotheses geformuleerd over de condities die de klachten in stand houden en worden deze getoetst. Er is een expliciete link tussen de hypothese en het behandelaanbod in het CGG.

2. 3.

Methode Macroniveau: o Financiële middelen en personeelsbezetting om de diagnostische functie te kunnen uitbouwen. Mesoniveau: Het beleid expliciteert een duidelijke visie over de diagnostiek in het CGG. Een VTO-beleid ter ondersteuning van de diagnostische expertise in het team. De beschikbaarheid van ondersteunende methodieken en instrumenten. Systematiseren van het intakesysteem bijvoorbeeld: - Een centrale intaker waardoor een diagnostische fase makkelijker ingebouwd wordt. - Het systematisch opvragen van informatie van de verwijzer. - Een gestandaardiseerd intakeformulier waardoor er meer aandacht is voor de diagnostiek en de diagnostiek standaard opnemen in het dossier. o Duidelijke richtlijnen betreffende wie de diagnostische functie opneemt en hoe diagnostiek ingebouwd is in de werking van het CGG. - Is er mogelijkheid tot een aparte diagnostische fase? - Welke disciplines zijn verantwoordelijk voor welk diagnostisch onderzoeksluik? o In het team worden er per casus verschillende hypotheses geformuleerd en oordelen de disciplines over de probaliteit van de hypotheses. o o o o

157

Hoofdstuk 4

o Elke behandeling wordt systematisch in het team geëvalueerd. Microniveau: o De individuele hulpverlener neemt de verantwoordelijkheid op om vanuit het eigen denkkader methodisch te werken (cf. doelstellingen) en deze werkwijze te expliciteren. Evaluatiecriteria Elk dossier bevat een behandelplan dat gebaseerd is op multidisciplinaire diagnostiek. Ieder behandelplan moet minimum aan de volgende criteria voldoen: 1. Een omschrijving van de klachten 2. Een hypothese opgesteld vanuit een bepaald referentiekader over de condities die de klachten in stand houden 3. Een omschrijving vanuit hetzelfde referentiekader, van de wijze waarop getracht zal worden deze condities te wijzigen, zowel kwalitatief (methode) als kwantitatief (frequentie en duur). 4. Een omschrijving van het beoogde resultaat, de doelen. Uit het verslag van de teamvergadering blijkt dat het behandelplan gebaseerd is op diagnostiek en hierbij is er een consensus tussen de verschillende disciplines. 5.2

Speerpunt 3: ‘Het gebruik van diagnostische instrumenten ter ondersteuning van de diagnostiek’


Diagnostische instrumenten worden standaard geïmplementeerd als objectief evaluatiecriterium. Meer concreet, wordt aan de hand van een voormeting, tussentijdse meting en een nameting de depressiediagnose getoetst en de evolutie van de patiënt besproken en geschetst.

Methode Macroniveau: o De uitbouw van een (al dan niet elektronische) testotheek in de regio Mesoniveau: o De beschikbaarheid over diagnostische instrumenten met betrouwbare, recente normen in het CGG o De mogelijkheid tot specifieke opleidingen in psychodiagnostiek (VTO-beleid)

158


Microniveau: o Het professioneel, kritisch instrumenten als o objectief evaluatiecriterium.

hanteren

en

interpreteren

van

diagnostische

Evaluatiecriteria Is er bij elke patiënt sprake van een voormeting, tussentijdse meting en nameting op basis van een diagnostisch instrument (bijvoorbeeld de BDI). Zo nee, zijn er gefundeerde argumenten hiervoor? 5.3

Speerpunt 4: ‘De systematisering van de differentiaaldiagnostiek’

Doelstellingen 1.

Bij elke patiënt worden er expliciet differentiële diagnoses overwogen. Hierbij heeft men ook aandacht voor de ruimere risico- en protectieve factoren.

Methode Mesoniveau: o Competentiebevordering in het team: VTO-beleid, de aanwezigheid van verschillende disciplines en therapiestromingen, de beschikbaarheid over recente literatuur en een diagnostisch instrumentarium, een goede teamcultuur waarbij men door elkaar leert. o In het multidisciplinaire team worden er per casus verschillende hypotheses geformuleerd en oordelen de disciplines over de probaliteit van de hypotheses. o De zinvolle differentiële hypotheses worden binnen de diagnostische cyclus getoetst. Microniveau: o De kritische ingesteldheid van de individuele hulpverlener om niet te snel te denken het te ‘weten’ en om binnen een diagnostische cyclus alternatieve hypotheses te toetsen. o Ter stimulering van het denkproces, bevat het dossier een reflectie over de differentiële diagnoses. Evaluatiecriteria Bevat het patiëntendossier een reflectie over de differentiële diagnostiek? Werden er alternatieve hypotheses in het team besproken?

159

Hoofdstuk 4

5.4

Speerpunt 5: ‘De kwaliteit van de DSM-IV diagnostiek’

Doelstellingen 1. 2. 3.

Er wordt bij elke patiënt bewust gereflecteerd over de DSM-IV diagnostiek De DSM-IV diagnostiek wordt bij veranderingen bijgesteld De DSM-IV wordt als een hulpverleningsinstrument gehanteerd: basis voor psychoeducatie, objectieve criteria om het zorgaanbod en de evaluatie op te baseren.

Methode Mesoniveau : o In het multidisciplinair team wordt bij elke patiënt systematisch en bewust gereflecteerd over de DSM-IV diagnostiek. Hierbij moet een psychiater aanwezig zijn. Vanuit elke discipline kan er een diagnostische inbreng zijn, zo kan de psycholoog instaan voor het persoonlijkheidsonderzoek, de maatschappelijk assistent voor de sociale factoren en de psychiater voor de somatische en psychiatrische diagnostiek. o Een VTO-beleid ter ondersteuning van de DSM-IV diagnostiek o Het behandelplan wordt op de DSM-IV diagnostiek gebaseerd door rekening te houden met de ernst van de depressie, de aanwezigheid van comorbide problemen, de GAF-score. o Op basis van tussentijds evaluaties worden de ernst, de GAF-scores en andere wijzigingen aangepast. Deze vormen een evaluatiebron voor de evolutie van de patiënt. o De dossierverantwoordelijke registreert na elke bespreking de DSM-IV diagnostiek. Microniveau: o De DSM-IV is voor de individuele hulpverlener een bron voor de hypothesevorming, de communicatie met externe hulpverleners en de evaluatie. o De DSM-IV diagnose kan met de individuele patiënt overlegd worden. Evaluatiecriteria 1. Op basis van de Arcaderegistratie kan de kwaliteit van de DSM-IV diagnostiek geanalyseerd worden. Bijvoorbeeld: opvallend hoge percentages in de categorieën ‘onvoldoende gegevens/ geen info’, discrepantie tussen de registratie van het suïciderisico en wat verwacht kan worden op basis van de literatuur. 2. Is er een discrepantie tussen de DSM-IV diagnostiek op basis van de bevraging van de hulpverlener en de Arcaderegistratie? 3. Bevat het patiëntendossier een nota met de reflectie over de DSM-IV diagnostiek in het team?

160

Hoofdstuk 5 De indicatiestelling

In dit hoofdstuk beschrijven we de resultaten met betrekking tot het verloop van de indicatiestelling. Eerst komen de feitelijke vaststellingen aan bod (paragraaf 1). Daarna beschrijven we de discussie die tijdens de denkdag gehouden is (paragraaf 2) en de speerpunten die eruit voortkwamen (paragraaf 3).

1

Hoe verloopt de indicatiestelling in het CGG?

In de eerste twee punten bekijken we de duur van de intakefase (1.1) en de mate waarin behandelaars zicht hebben op de beslissingregels (1.2). Vervolgens wordt het besluitvormingsproces geconcretiseerd met betrekking tot de verschillende beleidsopties in het CGG. De structuur van het diagnostisch dossier wordt bij deze beschrijving aangehouden. Waar zinvol, worden de bevindingen uit de analyse van het zorgaanbod geïntegreerd. De volgende vragen komen achtereenvolgens aan bod (punt 1.3 tot 1.6): Is het CGG de geschikte setting? Is er sprake van een diagnostische, exploratieve of motivatiefase? Waaruit bestaat het zorgaanbod: psychotherapie, farmacotherapie, psychosociale interventies of een combinatie van deze interventies? Hoe komt de keuze voor een bepaalde interventie tot stand? In het laatste punt (1.7) tenslotte, worden de conclusies met betrekking tot de indicatiestelling in het CGG samengevat. 1.1. Hoe lang duurt de intakefase? De kwantitatieve analyse van de vragenlijstgegevens biedt een inzicht in het aantal intakegesprekken. Tabel 65: Aantal intakegesprekken (n = 246) Aantal intakegesprekken

(n = 243)

1

136

56%

2

72

29,6%

3

29

11,9%

>3

6

2,5%

Gemiddeld aantal sessies intakefase

1,59

Min 1

(SD = 0,79)

Max 6

Hoofdstuk 5

Uit de tabel blijkt dat bij de meerderheid van de patiënten (56%) de intakefase 1 sessie beslaat. Bij een kleine minderheid (2,5%) neemt dit 3 of meer sessies in beslag. In drie vragenlijsten was het aantal intakesessies niet ingevuld. Op basis van de kwantitatieve analyse, kunnen we enkel besluiten dat een driegesprekkenmodel in de intakefase van het CGG over het algemeen niet is ingebouwd. De onderstaande kwalitatieve analyse biedt een beter inzicht in het verloop van de intakeprocedure en de indicatiestelling in het CGG. 1.2. Heeft de behandelaar zicht op de beslissingsregels voor de indicatiestelling? Het indicatiestellingsproces is in de beide onderzoeksluiken kwalitatief geanalyseerd. Het beslissingsproces om tot een therapievoorstel te komen is in het onderzoeksdossier in kaart gebracht. In de vragenlijsten en de interviews is retrospectief bevraagd hoe het besluitvormingsproces voor de behandeling verlopen is. De belangrijkste conclusies uit de analyse van de beslissingsprocessen zijn dat de indicatiestelling: 1. zelden vanuit een overlegmodel verloopt 2. niet altijd even transparant verloopt Deze conclusies zijn gebaseerd op de volgende onderzoeksbevindingen: 1. In 1/3 onderzoeksdossiers zijn de onderliggende beslissingsprocessen voor het therapievoorstel niet vermeld: -

In 18% van de onderzoeksdossiers wordt een behandelpiste geformuleerd, maar is het onduidelijk waarop men deze keuze baseert.

-

In 13% van de onderzoeksdossiers wordt het aanbod vaag omschreven als ‘individuele psychotherapie’.

2. Wanneer de onderliggende beslissingsprocessen vermeld worden (in 2 op 3 onderzoeksdossiers), betreft dit in de regel pragmatische argumenten (ruimte in de agenda van de behandelaar, de intaker die de behandeling overneemt, …). 3. Uit de interviews blijkt dat het CGG eerder vanuit een advies- dan een overlegmodel tot een behandelbeleid komt en dat de behandelaar weinig zicht heeft op de beslissingsregels voor de indicatiestelling. De prototypische indicatiestellingsfase in het CGG verloopt als volgt: In 1 à 2 intakesessies peilt de intaker naar de hulpvraag van de patiënt en naar de probleemsamenhang. In de teamvergadering legt de intaker de casus voor, waarna het team een voorstel tot behandeling formuleert. Veelal beperkt dit voorstel zich tot de keuze van de therapeut op basis van de agenda. Slechts bij een minderheid van de casussen stelt men expliciet de vraag of het CGG wel de geschikte setting is. De intaker adviseert tenslotte het therapievoorstel aan de patiënt.

162


In de volgende paragrafen concretiseren we het besluitvormingsproces bij de verschillende behandelopties in het CGG. De structuur van het diagnostisch dossier wordt bij deze beschrijving aangehouden. Waar zinvol, worden de bevindingen uit de analyse van het zorgaanbod geïntegreerd. 1.3.

Is het CGG de geschikte setting?

Achtereenvolgens bekijken we wanneer geoordeeld wordt dat het CGG niet de geschikte setting is (1.3.1), in welke mate en naar welke instanties doorverwezen wordt (1.3.2) en in welke mate klinische kenmerken hierin een rol spelen (1.3.3). 1.3.1

Wanneer wordt geoordeeld dat het CGG niet de geschikte setting is?

Op basis van de analyse van de diagnostische dossiers kregen we een inzicht in wanneer geopteerd werd voor een verwijzing of geen behandeling en wanneer een eigen behandelingsaanbod gedaan werd. Figuur 13 Is het CGG een geschikte setting?

NEE (11)

JA (113)

1. Doorverwijzing (10) - Psychiatrisch ziekenhuis (4) - Privétherapeut/ ambulante therapeutische dienst (2) - Ander CGG (3) (1 ook naar dagactiviteitencentrum) - Psychosociale ondersteuning eerste lijn (1)

Psychosociale interventies en psychotherapie 51

Diagnostiek Exploratiefase Prétherapie 27

8

27

/ /

2. Geen behandeling (1) Farmacotherapie

163

Hoofdstuk 5

Voor 9% van de patiënten (n = 11/124), oordelen de CGG-medewerkers dat het ambulante GGZ niet de geschikte setting is. Voor 113 patiënten of 91% volgt een aanbod in het CGG. De 11 patiënten krijgen geen aanbod in het CGG om de volgende redenen: - Eén patiënt haakt af. - Vier patiënten worden verwezen naar een psychiatrisch ziekenhuis. De voornaamste criteria zijn de ernst van de depressie en de comorbide problematiek, het suïciderisico en de afwezigheid van een sociaal vangnet. In het CGG volgt er na de intake meestal een adviesgesprek om de doorverwijzing te kaderen en de patiënt te motiveren voor een opname. - Twee patiënten worden verwezen naar een privétherapeut of ambulante psychiatrische dienst. De ernst van de depressie en de financiële draagkracht van de patiënt spelen een belangrijke rol bij deze keuze. - Drie patiënten worden verwezen naar een ander CGG, dit vooral wegens een gespecialiseerde behandeling van een comorbide problematiek (verslaving, pedofilie,…) Op basis van de interviews (n = 50) stelden we vast dat een verwijzing van een patiënt vanuit het CGG, zowel plaats kan vinden na de intakefase als gedurende de behandeling. 1/5 patiënten uit de steekproef is gedurende de behandeling al dan niet tijdelijk verwezen. Meestal gaat het om een verwijzing naar een psychiatrisch centrum of een PAAZ-dienst wegens de ernst van de depressie en/of een suïciderisico. 1.3.2

In welke mate en naar welke instantie(s) verwijst het CGG door?

De analyse van de vragenlijsten (n = 246) verduidelijkt naar welke instanties verwezen werd. Tabel 66: In welke mate en naar welke instanties verwijst het CGG door (n = 246)? Doorverwijzing

(n = 246)

ja neen

55 191

22,4% 77,6%

aantal

% totaal (n = 246) 6,5% 5,3% 3,3% 2,9% 7,5%

Verwezen naar PC PAAZ Huisarts Zelfstandig psychiater Andere

16 13 8 7 18

Totaal aantal verwijzingen**

60

**Meerdere verwijzingen mogelijk per patiënt

164

% verwezenen (n = 53) 28,3% 24,5% 15,1% 11,3% 34,0%


Slechts een minderheid van de patiënten (22%) wordt verwezen naar externe hulpverlening. Bij ongeveer de helft (53%) hiervan betreft dit een behandeling of een opname in een PC of PAAZ. Bij een minderheid 15% betreft dit de huisarts. Andere instanties waarnaar meer dan eens verwezen wordt zijn: (Psychiatrisch) dag(activiteiten)centrum (n = 3), juridische dienst (n =3), CAW (n = 2), AZ (n = 2) en psycholoog in andere setting (zelfstandig, unief) (n = 2). Er wordt niet verwezen naar oriëntatie-equipes / poliklinieken. Op basis van deze gegevens kunnen we echter niet afleiden op welk moment in het hulpverleningsaanbod de patiënt verwezen wordt. 1.3.3 In welke mate is de keuze voor een doorverwijzing gebaseerd op de klinische kenmerken van de patiënt? Op basis van analyse van de vragenlijsten (n = 246) verkregen we een inzicht in het verband tussen de graad van ernst van de depressie en de mate waarin patiënten verwezen worden. We stelden vast dat naarmate de depressie ernstiger is, patiënten meer verwezen worden. Personen met een persoonlijkheidsstoornis worden iets vaker verwezen dan personen zonder persoonlijkheidsstoornis. Tabel 67: Verwijzing naar ernst depressie (n = 246) Verwijzing (%)

Lichte depressie 7,7%**


Ernstige depressie 32,5%

Gemiddelde 25,2% ** p=0.01

Tabel 68: Verwijzing naar al dan niet de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis (n = 246)

Verwijzing (%)

1.4

Geen persoonlijkheidsstoornis 17,8%

Persoonlijkheidsstoornis 28,3%(*)

Gemiddelde

22,1% (*) randsignificant; p=0.08

Is er sprake van een diagnostische, exploratieve, motivatiefase (n = 124)?

Het onderscheid tussen de diagnostiek en de indicatiestelling is in de praktijk niet altijd even eenduidig, deze processen zijn vaak geïntegreerd in een aantal sessies. In 28% van de onderzoeksdossiers (n = 35/124) is er voor de start van de behandeling sprake van een diagnostische, exploratie en/of motivatiefase. De diagnostische en exploratiefase beschreven we in het vorige hoofdstuk. Een adviesgesprek of prétherapie in het kader van de indicatiestelling komt in 5 dossiers voor. In het adviesgesprek, adviseert de hulpverlener veelal vanuit een expertenmodel een hulpverleningsvorm aan de patiënt.

165

Hoofdstuk 5

Prétherapie betreft een kennismaking met de psychotherapeutische aanpak om zaken uit te klaren als de eigen vraag, de keuze voor veranderingsgerichtheid, de motivatie, de uitzichtsmogelijkheden, enz. 1.5 Waaruit bestaat het zorgaanbod: psychotherapie, farmacotherapie, psychosociale interventies of een combinatie van deze interventies? In een eerste punt wordt besproken welk zorgaanbod personen met depressies in het CGG krijgen (1.5.1). Vervolgens wordt nagegaan in welke mate dit aanbod verschilt in functie van verschillende subdoelgroepen (1.5.2). 1.5.1 Het zorgaanbod in de CGG Op basis van de analyse van de vragenlijsten (n = 246) kregen we een inzicht in de wijze waarop personen met depressies behandeld worden in het CGG. Tabel 69: Psychotherapeutische behandeling in het CGG Al dan niet psychotherapeutische behandeling

(n = 246)

ja

200

81,3%

neen

46

18,7%

- aantal contacten <=3

24

10,0%

- aantal contacten >3

20

8,3%

De grote meerderheid (81%) van de patiënten met depressie in de CGG krijgt een vorm van psychotherapeutische behandeling. Indien geen psychotherapeutische behandeling verstrekt wordt, is dit in meer dan de helft van de gevallen te wijten aan het vroegtijdig verbreken van het zorgaanbod (slechts 1 tot 3 contacten). Er is dus slechts een beperkte groep (8%) die in de begeleiding door de CGG geen psychotherapeutische behandeling krijgt. Tabel 70: Farmacotherapie Al dan niet medicamenteuze behandeling

(n = 241)

ja

155

64,3%

neen

86

35,7%


21

8,7%


65

27,0%

166


Bijna 2/3 (64%) van de patiënten met depressie in de CGG krijgt een medicamenteuze behandeling. Indien geen medicamenteuze behandeling verstrekt wordt, heeft dit niet zozeer (slechts bij 24%) te maken met het vroegtijdig verbreken van het zorgaanbod (slechts 1 tot 3 contacten). Bovendien wordt de medicatie niet steeds door het CGG zelf verstrekt. Minstens 17% van de medicatie voor patiënten die in behandeling zijn in het CGG wordt voorgeschreven door externe hulpverleners (meestal een externe psychiater, soms ook de huisarts). Dit werd niet expliciet bevraagd, maar bij 17% van de patiënten die medicatie krijgen stond dit extra vermeld. Tabel 71: Psychosociale interventies (n = 241) Psycho-educatie

75

31,1%

Zelfhulpcursus

7

2,9%

Praktische hulp

24

10,0%

Steunend–structurerende begeleiding

141

58,5%

- met psychotherapie

118

49,0%

- zonder psychotherapie

23

9,5%

Ergotherapie

7

2,9%

Relaxatie

18

7,5%

Totaal aantal psychosociale interventies*

272

*Meerdere interventies mogelijk per patiënt

Naast de psychotherapeutische en medicamenteuze behandeling bestaat de begeleiding van de patiënten met depressie in het CGG ook uit psychosociale interventies. Zo krijgt 3/10 psycho-educatie over depressie. Aan bijna 6/10 wordt steunend-structurerende begeleiding aangeboden. Dit moet evenwel genuanceerd worden. Een steunend-structurerende begeleiding is een ondersteuning van het dagdagelijks leven. Deze begeleiding is veel minder intensief, en veel minder veranderingsgericht en introspectief dan psychotherapie. Een steunend-structurerende begeleiding kan wel aangeboden worden in het kader van of als element van psychotherapie. Bij de overgrote meerderheid (84%) is dat het geval. Slechts 10% van de patiënten uit de steekproef krijgt dus steunend–structurerende begeleiding als enige behandeling. Andere psychosociale interventies die niet verstrekt worden aan patiënten uit deze steekproef zijn psychomotorische therapie en looptherapie.

167

Hoofdstuk 5

Tabel 72: Combinaties: Behandeling met medicatie en/of psychotherapie (n = 241) Psychotherapie + medicatie

131

54,4%

Enkel psychotherapie

66

27,4%

Enkel medicatie

24

10,0%

Geen van beide

20

8,3%


16

6,6%


4

1,7%

Wanneer we het totale behandelaanbod bekijken, stellen we vast dat iets meer dan de helft (54%) van de patiënten de combinatie psychotherapie en farmacotherapie krijgt. Psychotherapie als enige behandeling komt voor bij ruim een kwart van de patiënten, en enkel medicatie bij 1/10. Slechts 8% krijgt geen van beide, wat in hoofdzaak te wijten is aan het vroegtijdig verbreken van het zorgaanbod (slechts 1 tot 3 contacten). In het diagnostisch dossier (n = 124) en de interviews (n = 50) werd nagegaan hoe het CGG tot de keuze van een bepaald zorgaanbod komt. Het gaat om het zorgaanbod in het CGG, verschillende patiënten worden dus nog extern behandeld. Hiermee wordt dan ook rekening gehouden in de verdere analyse. Het onderstaande vendiagram biedt een overzicht van het aantal patiënten dat psychotherapeutische, farmacotherapeutische en/of psychosociale interventies of een combinatie van deze interventies in het CGG krijgt, zowel op basis van de diagnostische dossiers (vet, 86 van de 124 dossiers) en op basis van de interviews (schuin, 46 van de 50 interviews). Het gaat om alle onderzoeks- en patiëntendossiers waarbij de gegevens over het zorgaanbod beschikbaar zijn.

168


Figuur 14: Vendiagram van het behandelaanbod in het CGG (86 onderzoeksdossiers, 46 interviews)

Psychotherapie 34 / 21

20 / 11

11 / 1 5 / 4

Farmacotherapie 1 / 1

2 / 4

Psychosociale interventies 14 / 5

Psychotherapie (in combinatie met andere interventies) Uit de vragenlijsten (n = 246) blijkt dat indien er psychotherapie verstrekt wordt, dit nagenoeg steeds (98%) individuele therapie is, al dan niet met bijkomende relatie/gezinstherapie of groepstherapie. Slechts 5 patiënten krijgen relatie/gezinstherapie (waarvan ook 1 met groepstherapie) zonder individuele therapie. Bij 1/3 van de patiënten in individuele therapie wordt niet één specifieke therapeutische invalshoek gebruikt, maar komen elementen van verschillende therapeutische stromingen aan bod (eclectische therapie). De therapeutische stroming die het meest gebruikt wordt (als specifieke therapie of als aspect van een eclectische therapie) is (cognitieve) gedragstherapie (= 46 % van individuele therapieën). Vormen van psychotherapie die niet gebruikt worden bij deze steekproef van patiënten zijn psychodrama en creatieve therapie.

169

Hoofdstuk 5

Tabel 73: Overzicht van de therapievormen in de CGG ( n = 246) aantal

% totaal (n = 246)

% psychoth (n = 200)

Individuele therapie

192

79,7%

97,5%

Eclectische therapie

64

26,6%

32,5%

- GT / CGT + ST / IT

30

12,5%

15,2%

2,9

- ST + PDT

14

5,8%

7,1%

2,8

- ST + CCT

7

2,9%

3,6%

3,5

- andere eclectische therapie

13

5,4%

6,6%

19,9%

24,4%

Systeemtherapie (ST) therapie (IPT)

+

Interpersoonlijke 48

Gem. frequentie

(Cognitieve) gedragstherapie ((C)GT)

47

19,5%

23,9%

Psychodynamische therapie (PDT)

22

9,1%

11,2%

2,8

Client-centered therapie (CCT)

10

4,2%

5,1%

3,4

andere individuele therapie

1

0,4%

0,5%

6

Relatie- en gezinstherapie

36

14,9%

18,3%

Partnertherapie

25

10,4%

12,7%

3,8

Gezinstherapie

11

4,6%

5,6%

4,5

Groepstherapie

11

4,6%

5,6%

Gedragstherapie in groep

8

3,3%

4,1%

1,9

Experiëntiële groepstherapie

3

1,2%

1,5%

1,8

In 56% van de diagnostische dossiers (70/124) start een psychotherapeutisch aanbod in het CGG al dan niet in combinatie met een diagnostische of exploratiefase of andere interventies. Dit is eveneens het geval in 37 van de 50 gevallen die in de interviews beschreven werden. Meestal (n = 65/70 en n = 37/37) gaat het om een individueel psychotherapeutisch aanbod. Slecht in vier onderzoeksdossiers is sprake van groepstherapie (n = 4) en in één casus van relatietherapie. De groepscursus ‘depressiviteit overwinnen’ (n = 6) kan zowel als een groepstherapie, als een psychosociale interventie beschouwd worden. Aangezien dit aanbod minder introspectief is en gecombineerd wordt met individuele psychotherapie, beschouwen we in deze bespreking deze optie als een psychosociale interventie. De onderstaande tabel biedt een overzicht van de verschillende therapievormen in de CGG.

170


Tabel 74: Overzicht van de psychotherapievormen in de CGG Psychotherapievorm Geen informatie over therapieschool Cognitieve gedragstherapie Systemische therapie Geen model of eclectisch Groepstherapie Experiëntiële therapie Creatieve therapie (focussen, beeldtaal) Psychodynamische therapie Relatietherapie

n = 70 dossiers 44 9 4 / 4 3 3 2 1

n = 37 interviews 1 15 10 6 / 1 / 4 /

In de meerderheid van de diagnostische dossiers (n = 44/70) is er geen informatie over de therapievorm. Vaak werd de vage term ‘individuele psychotherapie’ ingevuld. Uit de interviews blijkt dat er het vaakst geïntervenieerd wordt vanuit het gedragstherapeutische en systemisch model. Medicamenteuze behandeling (in combinatie met andere interventies) Uit de analyse van de vragenlijsten (n = 246) blijkt de volgende medicatie het vaakst voorgeschreven te worden aan patiënten met depressie. Tabel 75: Gebruikte soort medicatie aantal

% totaal (n = 241)

% medicatie (n = 155)

Gem. duur***

Moderne Antidepressiva (SSRI’s)

135

56,0%

87,1%

Cipramil / Sypralexa

29

12,0%

18,7%

5,2

Seroxat

27

11,2%

17,4%

5,1

Efexor

25

10,4%

16,1%

6,0

Trazolan

25

10,4%

16,1%

6,2

Serlain

15

6,2%

9,7%

5,5

Prozac

11

4,6%

7,1%

6,9

Moderne AD nnb*

3

1,2%

1,9%

7,3

Klassieke Antidepressiva (TCA’s)

22

9,1%

14,2%

Prothiaden

12

5,0%

7,7%

5,6

Anafranil

6

2,5%

3,9%

4,8

Andere klassieke AD + nnb*

4

1,7%

2,6%

171

Hoofdstuk 5

Overige Antidepressiva Remeron

17

7,1%

11,0%

4,9

Sint Janskruid

7

2,9%

4,5%

6,0

Medicatie (Antidepressiva) niet gekend

24

10,0%

15,4

6,0

Andere (aanvullende) medicatie

55

22,8%

35,5%

Antipsychotica

9

3,7%

5,8%

Tranquillizers

8

3,3%

5,2%

Hypnotica / sedativa

7

2,9%

4,5%

Andere Totaal aantal voorgeschreven medicatie**

31

12,9%

20,0%

Alternatieve Antidepressiva

257

*Nnb= niet nader bepaald **Meerdere medicatie mogelijk per patiënt *** in maanden

Indien medicatie voorgeschreven wordt, betreft dit bij de grote meerderheid (87%) moderne AD. Klassieke en andere AD worden veel minder voorgeschreven. Bij 1/3 wordt aanvullende medicatie voor andere comorbide psychische stoornissen voorgeschreven. Indien medicatie wordt voorgeschreven, bedraagt dit gemiddeld 1,7 medicijnen/pp. Andere klassieke AD zijn Ludiomil (2), Tryptizol (1) en Imipramine (1). Antidepressiva die niet voorgeschreven worden bij deze steekproef van patiënten zijn voornamelijk klassieke AD (Nortrilen, Pertofran, Sarotex, Sinequan, Surmontil, Tofranil), sommige moderne AD (Dutonin, Fevarin, Zoloft, Aurorix) en Tolvon. Antipsychotica zijn onder meer Risperdal (6), Nozinan en Dipiperon. Vernoemde Tranquillizers zijn Xanax (6), Temesta en Tranxene. Hypnotica / sedativa zijn onder meer Loramet, Stilnoct en Zoplicon. Uit het vendiagram op basis van de diagnostische dossiers (n = 70/124) en de interviews (n = 37/50) blijkt dat een medicamenteuze behandeling in het CGG niet voorkomt zonder bijkomende psychosociale en/of psychotherapeutische interventies. Bij 22% van de onderzoeksdossiers (n = 27/124) en 19 interviews is er sprake van farmacotherapie, meestal in combinatie met psychotherapie (20% van de onderzoeksdossiers en 15 interviews). Het gaat zowel om patiënten waarbij de medicamenteuze behandeling verder opgevolgd wordt, als patiënten waarbij de medicatie opgestart wordt. Psychosociale interventies (in combinatie met andere interventies) Psychosociale interventies komen voor in 26% van de onderzoeksdossiers (n = 32/124) en in 14 interviews. De verschillende vormen werden reeds besproken (zie tabel 69). Vooral bij patiënten met een belastende relationele context, wordt psychotherapie gecombineerd met psychosociale interventies. Dit gebeurt voornamelijk door steunfiguren te zoeken, de

172


sociale situatie te verbeteren, een veilige thuiscontext te installeren,... In drie casussen wordt relaxatietraining met psychotherapie gecombineerd. Andere psychosociale interventies die vaak voorkomen zijn: psycho-educatie, de cursus depressiviteit overwinnen, ondersteunende thuisbegeleiding, activering van de patiënt en het structureren van de daginvulling. 1.5.2 Kiest men het zorgaanbod in het CGG in functie van verschillende subdoelgroepen patiënten? Uit de onderstaande tabellen blijkt dat het zorgaanbod gekozen wordt in functie van verschillende subdoelgroepen. In de eerste plaats komen medicamenteuze behandelingen meer voor naarmate de depressie ernstiger is. Tabel 76: Psychotherapie en farmacotherapie naar ernst depressie (n=246) Lichte depressie

Matige depressie

Ernstige depressie

Gemiddelde

Psychotherapie (%)

92,3%

75,0%

82,5%

83,0%

AD medicatie (%)

51,3%

60,0%

72,5% (*)

64,2¨% (*) randsignificant; p=0.06

Bovendien wordt een medicamenteuze behandeling ook iets meer gekozen bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De verschillen tussen de subgroepen zijn echter klein in dit geval. Tabel 77: Psychotherapie en farmacotherapie naar aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornis (n=246) Psychotherapie (%) AD medicatie (%)

Geen persoonlijkheidsstoornis 81,3 59,8

Persoonlijkheidsstoornis Gemiddelde 82,6 81,9 71,7 (*) 65,3 (*) randsignificant; p=0.08

1.6. Hoe wordt de keuze voor een specifieke interventie bepaald? In deze paragraaf gaan we dieper in op de beslissingsprocessen die aan de basis liggen van het zorgaanbod voor een patiënt. In een eerste punt bespreken we globaal de redenen voor de keuze van bepaalde interventies (psychotherapie, psychosociale interventies of farmacotherapie) of combinaties van interventies (1.6.1). Vervolgens gaan we in op de keuzeprocessen die aan de basis liggen van de keuze voor een specifieke psychotherapeutische (1.6.2), psychosociale (1.6.3) of farmacotherapeutische interventie (1.6.4).

173

Hoofdstuk 5

1.6.1 Keuze van het globale behandelaanbod Uit de interviews blijkt dat de keuze van het globale behandelaanbod (m.a.w. de keuze tussen psychotherapie, farmacotherapie, psychosociale interventies en hun combinaties) meestal gebaseerd is op de ernst en aard van de depressie (n = 20), de ernst en de aard van de comorbide problematiek (n = 14), de aan- of afwezigheid van een externe medicamenteuze behandeling (n = 12) en het suïciderisico (n = 11). In wat volgt bespreken we voor elke behandeloptie of combinatie van opties de keuzeprocessen. Psychotherapie zonder bijkomende interventies (n = 21/46 interviews en n = 34/124 diagnostische dossiers) De voornaamste redenen waarom men psychotherapie opstart zonder bijkomende interventies (interviews en onderzoeksdossiers: n = 55): 1. Meestal is de keuze voor de psychotherapie (n = 29/55) gebaseerd op pragmatische en relationele argumenten: de intaker die de therapie overneemt, de ruimte in de agenda, de patiënt was eerder in behandeling bij de therapeut, ... 2. Men kiest voor psychotherapie omdat er reeds een medicamenteuze behandeling opgestart werd door de huisarts of een externe psychiater (n = 10/55) 3. De keuze voor een intensieve psychotherapeutische behandeling gezien de ernst en aard (mate van activering, de aanwezigheid van vitale kenmerken, …) van de depressie (n = 6/55) 4. De keuze voor psychotherapie gezien de ernst en aard van de comorbide problematiek (een posttraumatische stressstoornis of een persoonlijkheidstoornis) (n = 5/55) 5. Minder voorkomende criteria voor de keuze van psychotherapie zijn: het suïciderisico (n = 2), de aanwezigheid van een psychosociale problematiek (n = 1), de patiënt die geen farmacotherapie wenst (n = 1) en de indicatie op basis van de diagnostiek (n = 1) Psychosociale interventies zonder bijkomende interventies (n = 5/46 interviews en n = 14/124 diagnostische dossiers) De term ‘psychosociale interventies’ is een overkoepelend begrip voor verschillende soorten interventies. Het gaat bijvoorbeeld om een motiverende gespreksvoering, een steunend-structurerende begeleiding, psycho-educatie, de coördinatie van een zorgnetwerk, nazorg, hervalpreventie en/of beschut wonen. De redenen om de patiënten enkel psychosociaal te begeleiden (interviews en onderzoeksdossiers: n = 19): 1. Er is reeds een externe medicamenteuze behandeling en een veranderingsgerichte psychotherapie is niet haalbaar bij de patiënt (7/19) 2. De keuze is gebaseerd op het diagnostisch onderzoek (n = 4/19)

174


3. 4.

De interventies in de context zijn primair, gezien de context te belemmerend is voor de patiënt (n = 2/19) Men beantwoordt de vraag van de verwijzer naar nazorg (n = 2/19)

Bij 4 patiënten die afhaakten tijdens de opstart van de therapie, beschouwen we de interventies eveneens als psychosociale interventies gezien er nog geen sprake is van een veranderingsgerichte, introspectieve therapie. Volgens de hulpverleners hebben de patiënten die afhaken vaak een chronische pathologie op de verschillende domeinen van de DSM-IV, waardoor het moeilijk is om veranderingsgericht te werken. Psychotherapie en farmacotherapie (n = 11/46 interviews en n = 20/124 diagnostische dossiers) De keuze voor deze behandeloptie “psychotherapie in combinatie met medicatie” is meestal gebaseerd op de ernst en aard van de depressie (n = 11/31) en de ernst en aard van de comorbide problematiek (n = 10/31). Het gaat vooral om comorbide angststoornissen en somatische klachten. Voor 4 patiënten beantwoordt het CGG de vraag van de verwijzer om nazorg en het CGG gaat expliciet in op de hulpvraag van 3 patiënten. Andere redenen om zowel psychotherapeutisch als medicamenteus te interveniëren zijn: het suïciderisico (n = 2/31) en de resultaten van de diagnostische fase (n = 1/31). Farmacotherapie en psychosociale interventies (n = 4/50 interviews en n = 2/124 diagnostische dossiers) De combinatie “psychotherapie en psychosociale interventie” komt weinig voor, de keuze is gebaseerd op de ernst en aard van de depressie (n = 3/6), de aanwezigheid van een suïciderisico (n = 2/6), de ernst en aard van de comorbide problematiek (n = 1/6) en de vraag van de verwijzer (n= 1/6). Psychotherapie, psychosociale interventies (n = 1/50 interviews, n = 11/124 diagnostische dossiers) en farmacotherapie (n = 4/50 interviews en n = 5/124 diagnostische dossiers) Wanneer psychotherapie in combinatie met psychosociale interventies voorkomt en/of farmacotherapie wordt er meestal vanuit de lopende psychotherapeutische en medicamenteuze behandeling besloten om de patiënt te laten deelnemen aan een cursus of training.

175

Hoofdstuk 5

1.6.2 Hoe wordt de keuze voor een specifieke psychotherapeut of therapeutisch model bepaald? We focussen in deze paragraaf op de beslissingsprocessen voor de psychotherapievorm. Uit de analyse blijkt dat de therapievorm zelden in overleg met de patiënt wordt gekozen. De meest voorkomende strategieën voor de keuze van de therapievorm betreffen de matching van de patiëntkenmerken aan de therapeutkenmerken in de teambespreking en de intaker die vanuit zijn therapeutische opleiding de behandeling opstart. In wat volgt bespreken we de specifieke beslissingsprocessen voor het therapeutisch model en de therapeut op basis van de analyse van de onderzoeksdossiers en de interviews. Er kunnen meerdere indicatiecriteria per dossier voorkomen. De keuze voor een psychotherapeutisch model (n = 49/70 diagnostische dossiers en n = 37/50 interviews) Van de 70 dossiers waarbij men na de indicatiestelling psychotherapie opstart, wordt de keuze voor een specifiek therapeutisch model in 49 dossiers beargumenteerd. In 37 interviews werd de keuze voor een specifiek psychotherapeutisch model bevraagd. Dit zijn de voornaamste indicatiecriteria (totaal onderzoeksdossiers en interviews: n = 86): 1. 2.

3.

4. 5.

6.

176

De psychosociale comorbiditeit (n = 42/86): wanneer er sprake is van een psychosociale problematiek kiest men eerder voor systeemtherapie De patiëntkenmerken (n = 30/86): o Meer persoonsgerichte therapieën: bij een goed introspectief vermogen van de patiënt, wanneer de patiënt zijn eigen aandeel in de problematiek inziet, op basis van het taalgebruik (bijvoorbeeld: het gebruik van metaforen), bij existentiële vragen en/of een identiteitsproblematiek, … o De keuze voor cognitieve gedragstherapie bij een beperkt introspectief vermogen Er is geen expliciete keuze voor een bepaald therapiemodel (n = 19/37 interviews): De keuze voor een eclectisch model is bijna altijd bepaald door de keuze voor de behandelaar (zie 1.10.2). Vermoedelijk geldt dit eveneens voor de 21 onderzoeksdossiers, waarbij men de keuze van het therapeutisch model niet beargumenteerde. De hulpverleningsgeschiedenis: valkuilen en positieve ervaringen uit het verleden (n = 14/86) De comorbide problematiek (n = 7/86): de psychotherapeuten geven aan dat bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie het meest geïndiceerd is bij angst, dwang, rigiditeit, persoonlijkheidsstoornissen, … De diagnostiek en evidence based richtlijnen (n = 4/86): het argument dat cognitieve gedragstherapie de meest effectieve therapie is bij depressie


7. 8.

De ernst van de depressie (n = 1/86) De vraag van de patiënt (n = 1/86)

De keuze van de psychotherapeut (n = 19/37 interviews) Voor 19 patiënten is de keuze niet gebaseerd op het psychotherapeutisch model maar gaat men na welke therapeut het meest geschikt is om de behandeling op te nemen. In de onderstaande tabel vindt u de criteria voor de keuze van de psychotherapeut. Per dossier kunnen er meerdere criteria vermeld worden. Tabel 78: Beslissingscriteria keuze psychotherapeut Criteria voor de keuze van de psychotherapeut Ervaring behandelaar met comorbide problematiek Intaker = behandelaar Agenda behandelaar Keuze voor discipline door complexiteit en ernst van de problematiek Dossier overgenomen van behandelaar die niet meer in dienst is Familielid in behandeling bij behandelaar Zelfde behandelaar als in verleden

Aantal interviews met keuze psychotherapeut ( n = 19) 9 8 6 4 3 2 2

De meest voorkomende reden om een patiënt in behandeling te nemen, is de ervaring met de comorbide problematiek (n = 9). Zo zijn er psychotherapeuten die gespecialiseerd zijn in de comorbide traumaproblematiek, angstproblematiek, verslavingsproblematiek of in patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De keuze is ook gebaseerd op meer pragmatische argumenten: de intaker die de psychotherapie verder opneemt (n = 8) en de keuze op basis van een rondvraag in de teamvergadering wie er ruimte heeft in de agenda (n = 6). Bij patiënten met een ernstige depressie en complexe problematiek verkiest men soms (n = 4) om de patiënt niet door een sociale discipline maar door een psycholoog of psychiater te laten behandelen. Drie dossiers werden overgenomen door de huidige psychotherapeut omdat de vorige therapeut uit dienst is. De psychotherapeut neemt patiënten in therapie omdat hij/zij reeds een familielid behandelt (n = 2) of omdat hij de patiënt in het verleden behandeld heeft (n = 2). Bij de keuze van de behandelaar, probeert men in de mate van het mogelijke de patiënt en de therapeut aan mekaar te matchen (leeftijd, interesses, … ).

177

Hoofdstuk 5

1.6.3 Hoe wordt de keuze voor een specifieke psychosociale interventie bepaald? Bij veertien patiënten (n = 14/50) wordt gekozen voor psychosociale interventies. In de onderstaande tabel vindt u een overzicht van de psychosociale interventies en de bijhorende onderliggende beslissingscriteria. Er kunnen meerdere interventies en beslissingscriteria per dossier voorkomen. Tabel 79: Psychosociale interventies en de onderliggende beslissingscriteria Psychosociale interventies

Totaal

Criteria keuze interventies

Totaal

Ondersteunende begeleiding

5

Hulpvraag patiënt Comorbide verslavingsproblematiek Ernst problematiek Keuze van de behandelaar: ruimte in agenda

3 1 1 1

Beschut wonen (Groeps)cursus

4 3

Chronische, ernstige problematiek Nood aan ondersteuning lotgenoten -> cursus depressiviteit overwinnen Moeilijke relatie met zoon met ADHD -> psycho- educatie ADHD Vraag om weerbaarheid te verhogen: sociale vaardigheidstraining Weinig dagstructuur Weinig rust Totaal aantal criteria

4 1

Structureren daginvulling Relaxatietraining Totaal aantal interventies

2 1 n = 15

1 1 2 1 n = 16

Voor 9 patiënten is er enkel een psychosociale begeleiding. Voor vier patiënten met een chronische, psychiatrische problematiek betreft dit een begeleiding beschut wonen en een psychiatrische begeleiding. De keuze om niet psychotherapeutisch te interveniëren is bepaald door de beperkte intelligentie van de patiënt en de hulpverleningsgeschiedenis. Voor 5 patiënten is een ondersteunende begeleiding opgestart. Deze keuze is meestal (n = 3) gebaseerd op de hulpvraag van de patiënt. Voor 5 patiënten zijn de psychosociale interventies gecombineerd met psychotherapie. In de loop van de psychotherapie is gekozen voor de deelname aan een groepscursus (n = 3) en een relaxatietraining (n = 1) of het betreft het structureren van de daginvulling in het kader van de psychotherapie (n = 2). 1.6.4 Waarop is de keuze voor farmacotherapie gebaseerd? Voor 19 patiënten (n = 19/50 interviews) is een medicamenteuze behandeling opgestart in het CGG en is bevraagd op welke criteria men de medicamenteuze behandeling baseert. Wanneer het interview niet werd afgenomen van de psychiater was het voor de meeste medewerkers moeilijk om deze vraag te beantwoorden op basis van het dossier. Enkele

178


psychiaters konden echter evenmin deze vraag beantwoorden. Bij de meerderheid van de patiënten (n = 12) heeft men geen zicht op de keuzeprocessen die aan de basis liggen van de medicamenteuze behandeling. Het gaat vooral om medicamenteuze behandelingen door de huisarts of een externe psychiater. Voor 7 patiënten met een medicamenteuze behandeling geeft men de onderliggende beslissingscriteria. Enkele medewerkers (n = 3) gaven aan welk antidepressivum er is voorgeschreven door een externe behandelaar en of dit reeds is afgebouw. Meestal zijn er meerdere criteria per dossier, een overzicht van de criteria vindt u in de onderstaande tabel. Tabel 80: Onderliggende beslissingsprocessen keuze medicatie Criteria keuze medicatie Geen zicht op de onderliggende keuzeprocessen Evaluatie vorige behandeling Ernst depressie Duur en evolutie depressie Suïciderisico Depressie secundair, andere kernproblematiek Diagnose depressie Comorbide angstproblematiek Aard depressie: vitale kenmerken Afhankelijk van ernst middelenmisbruik ‘Trail and error’ Totaal

1.7

Medicamenteuze behandeling (n = 19) 12 6 4 4 3 2 1 1 1 1 1 n = 36

Conclusies in verband met de huidige praktijk van indicatiestelling in het CGG

Wat betreft de huidige praktijk van indicatiestelling in het CGG, kunnen we het volgende concluderen: o De indicatiestelling verloopt niet altijd transparant in het CGG. Vaak is de keuze van het behandelaanbod gebaseerd op praktische argumenten. Er wordt zelden vanuit een overlegmodel met de patiënt gedacht en eerder geadviseerd vanuit een expertmodel. In het team is er veelal een ‘matching’ tussen de patiënt- en therapeutkenmerken. o In de loop van het hulpverleningsaanbod in het CGG wordt 22% van de patiënten verwezen. Bij ongeveer de helft betreft dit een behandeling of een opname in een PC of PAAZ. o Het behandelaanbod in het CGG bestaat voor de grote meerderheid van de patiënten uit een psychotherapeutische behandeling. Groepstherapie en gezinstherapie komen slechts in beperkte mate voor, meestal gaat het individuele, eclectische psychotherapie. Men kiest in mindere mate voor een specifiek model.

179

Hoofdstuk 5

o Ongeveer 2/3 van de patiënten krijgt een medicamenteuze behandeling, maar die is vaak reeds opgestart door de huisarts of een externe psychiater. Patiënten die medicamenteus behandeld worden vanuit het CGG, zijn meestal in behandeling bij de psychiater. Een hulpverlener met een andere dan de psychiatrische discipline heeft zelden zicht op de onderliggende beslissingscriteria voor de farmacotherapie. Opvallend is, dat enkele psychiaters hier evenmin zicht op hebben. o Een psychosociale behandeling op zich, komt minder vaak voor in het CGG. Meestal gaat het om een ondersteunende begeleiding bij farmacotherapie of een begeleiding bij beschut wonen. Deze interventies zijn vaak verweven in de psychotherapie, zoals psycho-educatie, relaxatietraining, steunend-structurerende interventies, ...

2

Discussie

De onderzoeksresultaten werden getoetst aan het overlegmodel voor indicatiestelling. Op de denkdag werd gediscussieerd aan de hand van de volgende stellingen: ‘Het CGG kiest resoluut voor een overlegmodel. Indicatiestelling impliceert een overleg waarin zowel expertenkennis als patiëntenvoorkeuren geïntegreerd worden.’ In de intakefase worden de voor- en nadelen van wel of geen psychotherapie expliciet bespreekbaar gesteld en wordt bepaald of het CGG de meest geschikte setting is voor de patiënt. De participatie aan de keuze voor een specifieke behandeling wordt gemaximaliseerd. Het behandelplan wordt in overleg met de patiënt opgesteld, ook al kan dat impliceren dat dit niet met de vraag van de verwijzer overeenstemt. De strategie waarbij de therapeut gekozen wordt op basis van pragmatische argumenten is niet de meest geschikte strategie. Voor iedere patiënt wordt best een individueel behandelaanbod opgesteld op basis van klinische argumenten. De beperkte keuzemogelijkheid in het behandelaanbod van een CGG- vestiging impliceert niet dat de indicatiestelling aanbodgericht gebeurt. Informatie en decision aids verrijken het overleg. Het behandelplan wordt multidisciplinair opgesteld.

Welke aspecten van het overlegmodel kunnen geïntegreerd worden in de indicatiestelling van het CGG? De onderzoekers presenteerden het overlegmodel als handvat voor een goede indicatiestelling. De meningen over de meerwaarde van het overlegmodel zijn verdeeld. Hoewel bij het overlegmodel de drop-outcijfers duidelijk afnemen, zou voor 3/5 CGGmedewerkers de meerwaarde niet opwegen tegenover de tijdsinvestering.

180


De kritische bedenkingen: -

-

-

-

-

Een eerste discussiepunt betreft de definiëring van de indicatiestellingsfase. Men stelt de vraag of de indicatiestelling wel een aparte fase is en men vindt deze term nogal technisch. De CGG-medewerkers definiëren dit proces als ‘een afstemmingsproces’ waarbij het het team de intuïtieve klik tussen de therapeut en de patiënt inschat. Een valkuil van het overlegmodel, zou de illusie van objectiveerbaarheid zijn. Een tweede bedenking is dat er er al voldoende overlegd wordt binnen de huidige werkwijze door te peilen naar de verwachtingen van de patiënt en het aanbod af te stemmen in het team. Het is vooral belangrijk om een evenwicht te zoeken tussen de deskundigheid (het aanbod van de dienst) en de vraag van de patiënt. Maar in feite is dit laatste net de filosofie van het overlegmodel. Een derde discussiepunt betreft de haalbaarheid van het model bij de patiëntenpopulatie van het CGG (n = 10/25). De toepasbaarheid van het overlegmodel zou afhankelijk zijn van de persoonlijkheid en de pathologie van de patiënt: de principes zouden minder werkbaar zijn bij psychose, gedwongen hulpverlening en patiënten met een mentale handicap. De diversiteit van keuze zou bij veel patiënten verwarring teweeg brengen. Bijkomende kritische bedenkingen zijn dat het CGG de vraag van de verwijzer niet zomaar naast zich neer kan leggen en in welke mate de hulpverlener kan meegaan in het pathologisch patroon van de patiënt. ‘Wat doe je bijvoorbeeld met dwangneurotici die gedragstherapie kiezen en braaf hun huiswerkopdrachtjes willen vervullen?’ Bovendien zou het moeilijk zijn om de therapeutische stijl aan de patiënt te omschrijven (n = 4/25) en de persoon- en stijlkenmerken van de therapeut zouden een grotere rol spelen dan het therapiemodel. Een vrees is dat de intakeprocedure meer tijd in beslag zal nemen, terwijl er momenteel al wachtlijsten zijn (n = 9/25).

De meerwaarde van het overlegmodel wordt door 2/5 CGG-medewerkers beklemtoond: - Een minderheid (n = 4/25) oordeelt dat het overlegmodel volledig geïntegreerd moet worden in de eigen werking. - Een belangrijke meerwaarde (n = 9/25) is dat er met de patiënt stil gestaan wordt bij de vraag of therapie noodzakelijk is, bij de doelen die de patiënt wenst te bereiken en bij de sterktes en vaardigheden van de patiënt. Hierdoor krijgt iedere patiënt op maat verantwoordelijkheid over de eigen therapie. Het informeren van de patiënt over de werking en de verschillende benaderingsmodellen wordt eveneens als positief beschouwd (n = 4/25). - Andere positieve punten zijn de afspraken over de evaluatie (n = 1/25) en de bevordering van het geloof dat de patiënt hecht aan de therapie (n = 2/25) waardoor er minder sprake is van drop-out.

181

Hoofdstuk 5

- Een bijkomende vraag is hoe we dit model kunnen vertalen naar de doelgroep kinderen en jongeren toe.

3

Speerpunt

Op basis van de denkdag werd het speerpunt ‘indicatiestelling’ geformuleerd met concrete doelstellingen, een methode en evaluatiecriteria. 3.1

Speerpunt 6: ‘Indicatiestelling’

Doelstellingen 1.

Indicatiestelling impliceert een overleg waarin zowel expertkennis als patiëntenvoorkeuren geïntegreerd worden. Meer concreet, worden in de intakefase de voor- en nadelen van wel of geen psychotherapie bespreekbaar gesteld en wordt bepaald of het CGG de meest geschikte setting is voor de patiënt. De participatie aan de keuze voor een specifieke behandeling wordt gemaximaliseerd. Het behandelplan wordt in overleg met de patiënt opgesteld, ook al kan dat impliceren dat dit niet met de vraag van de verwijzer overeenstemt. Een strategie waarbij de therapeut enkel gekozen wordt op basis van pragmatische argumenten komt niet meer voor. Voor iedere patiënt wordt een individueel behandelaanbod opgesteld op basis van klinische argumenten. De beperkte keuzemogelijkheden van een CGG-vestiging impliceert niet dat de indicatiestelling aanbodgericht gebeurt.

2.

3.

4.

Methode Macroniveau: o Informatie over het zorgaanbod in de regio aan de hand van de ontwikkeling van een decision aid Mesoniveau: o De uitbouw van het overlegmodel vanuit het team door: o De aanwezigheid van verschillende disciplines en therapiestromingen in het team o Een centrale intaker aan te stellen, waardoor er minder risico is dat een bepaald therapiemodel gepromoot wordt. o De bespreekbaarheid, veiligheid en continuïteit in het team te bevorderen o Het behandelplan na samenspraak met de patiënt, multidisciplinair in het

182


team op te stellen Microniveau: o De intaker heeft een grondige kennis van de sociale kaart en het aanbod in het CGG en probeert naast de patiënt, ook de verwijzer zoveel mogelijk te betrekken in het overlegproces. Evaluatiecriteria Niveau organisatie: 1. het drop out- percentage. 2. Hoeveel patiënten worden er na de intakefase verwezen, hoeveel patiënten gedurende de behandeling? 3. Worden hulpmiddelen gebruikt om de patiënt te informeren, zoals een decision aid, een video, enz. Niveau van de patiënt-hulpverlenerrelatie: 1. Het patiëntendossier bevat een verslag van het overlegproces, met een duidelijke inbreng van de patiënt 2. Nagaan of de intaker het behandelaanbod in het CGG op een bevattelijke wijze kan schetsen. 3. Een evaluatie met de patiënt om de kwaliteit van de indicatiestelling te beoordelen

183

Hoofdstuk 6 Het behandelaanbod

In dit hoofdstuk beschrijven we in een eerste paragraaf hoe het behandelaanbod voor patiënten met depressie in het CGG eruit ziet. Vervolgens komen de hoofdlijnen van de discussie aan bod (paragraaf 2) en wordt een overzicht van de speerpunten geboden (paragraaf 3). 1

Wat is het behandelaanbod voor patiënten met depressie in het CGG?

Bij de beschrijving van het behandelaanbod voor patiënten met depressie in het CGG gaan we achtereenvolgens in op de activiteiten en betrokken disciplines (1.1), de duur (1.2) en het methodisch werken in het CGG (1.3). De conclusies met betrekking tot het behandelaanbod worden in het laatste punt samengevat (1.4). 1.1

Wat zijn de kenmerken van de activiteiten in het CGG bij patiënten met depressie?

Tabel 81 geeft een overzicht van de disciplines betrokken bij de activiteiten in het CGG met betrekking tot de behandeling van depressie. Vooral de psycholoog (38%) en de maatschappelijk werker (34%) staan in voor het zorgaanbod bij patiënten met depressie. Bij navraag blijkt dat de sociale functie en de functie maatschappelijk werker mekaar overlappen. De interpretatie is afhankelijk van de CGG- vestiging, maar in de regel gaat het om medewerkers met een A1-diploma. Tabel 81: Activiteiten uitgevoerd door verschillende functies bij patiënten met depressie (Arcadegegevens, n =1650). Activiteit uitgevoerd door functie

(n = 21994)

psychiater

3639

16,5%

psycholoog

8415

38,3%

sociale functie

7516

34,2%

maatschappelijk werker

849

3,9%

ergotherapeut

1347

6,1%

administratieve functie

207

0,9%

andere

21

0,1%

Hoofdstuk 6

Uit Tabel 82 blijkt dat het zorgaanbod bij patiënten met depressie hoofdzakelijk bestaat uit face-to-face begeleiding (72%). Zoals uit de rubriek indicatiestelling bleek, is therapie (59%) hiervan het belangrijkste behandelaanbod. De indirecte hulpverlening (14%) bestaat vooral uit teambesprekingen (7%) en externe contacten (6%). Op een redelijk aandeel (9%) van de afspraken, daagt de patiënt niet op. Tabel 82: Type activiteiten bij patiënten met depressie in het CGG (n = 1650). (Arcadegegevens) Type activiteit

(n = 21994)

aanmelding

481

2,2%

face-to-face begeleiding

15754

71,7%

indicatiestelling

1157

5,3%

therapie

13065

59,4%

(sociale) begeleiding

1497

6,8%

psycho-educatie

35

0,2%

activering

659

3,0%

indirecte hulpverlening

3090

14,1%

teambespreking

1654

7,5%

externe contacten

1225

5,6%

rapporten

211

1,0%

afwezig

2010

9,1%

Tabel 83 werd opgesteld op basis van de analyse van de vragenlijsten en geeft een overzicht van de kenmerken van de activiteiten. Tabel 83: Kenmerken van de activiteiten: instroom, uitstroom en duur van de behandeling Begeleiding nog lopend

(n = 238)

ja

81

34,0%

neen

157

66,0%

Beëindiging dossier indien afgesloten

(n = 157)

2003

4

2,5%

2004

99

63,1%

2005

54

34,4%

186

Het behandelaanbod

Duur van de begeleiding

(n = 238)

Minder dan 1 maand

17

7,1%

1 tot 3 maanden

24

10,1%

3 tot 6 maanden

28

11,8%

6 maanden tot 1 jaar

38

16,0%

1 tot 2 jaar

49

20,6%

2 tot 3 jaar

25

10,5%

3 tot 5 jaar

31

13,0%

5 tot 10 jaar

16

6,7%

> 10 jaar

10

4,2%

Gemiddelde duur van de begeleiding

2,3 jaar = 27,5 maanden Min 6 dagen (SD = 37,4)

Max 24,3 jaar

Totaal aantal patiëntcontacten*

(n = 240)

1-5

56

23,3%

6-10

39

16,3%

11-20

36

15,0%

21-50

56

23,3%

51-100

35

14,6%

>100

18

7,5%

Gemiddeld aantal patiëntcontacten

34,7

Min 1

(SD = 51,5)

Max 428

Twee derde van de bevraagde behandelingen waren reeds afgerond en één derde was nog lopende. Iets minder dan de helft van de patiënten (45%) is een jaar of minder in begeleiding. De gemiddelde duur van de begeleiding bedraagt 2 jaar en 4 maanden, maar dit is zeer relatief, gezien het startpunt verschillend is. Wat wel opvalt is dat een kwart (24%) van de dossiers in 2004 mensen betreft die reeds langer dan 3 jaar in begeleiding zijn. Ook het gemiddeld aantal patiëntcontacten (35) is zeer relatief. Bij ongeveer 4/10 patiënten wordt de begeleiding door het CGG afgesloten na minder dan 11 contacten. Het is echter niet duidelijk welk aandeel kortdurende behandelingen zijn en welk aandeel afgebroken contacten.

187

Hoofdstuk 6

1.2 Verband tussen de duur van de behandeling enerzijds en de ernst van de depressie en aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen anderzijds. De behandeling van ernstige depressies is langer en intensiever dan deze van lichte of matige depressies. Dat blijkt uit Tabel 84. Verder worden patiënten met een lichte depressie langer behandeld dan patiënten met een matige depressie. Er bestaat nauwelijks een kortdurend aanbod. Tabel 84: Duur van de begeleiding naar ernst depressie Gemiddelde duur van de begeleiding (maanden)* Gemiddeld aantal Patiëntcontacten

Lichte depressie 26,4

Matige depressie 15,2

Ernstige depressie 31,9**

Gemiddelde 26,3

23,6

16,2

41,6 ***

30,7

* sedert aanmelding tot 31 december 2005 ** p<0.05 *** p<0.01

Tabel 85 maakt duidelijk dat de duur en de intensiteit van de begeleiding ook veel groter is bij personen met depressie in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen. Tabel 85: Duur van de begeleiding naar aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornis Gemiddelde duur van de begeleiding (maanden)* Gemiddeld aantal patiëntcontacten

Geen persoonlijkheidsstoornis 19,6 19,6

Persoonlijkheidsstoornis 37,0***

Gemiddelde

46,5***

13,6 *** p<0.01

1.3

In welke mate verloopt de behandeling in het CGG methodisch en doelmatig?

In deze paragraaf bespreken we de mate waarin de behandeling in het CGG methodisch en doelmatig verloopt. We gaan in op het gebruik van een behandelplan (1.3.1), de behandeldoelen (1.3.2), de wijze waarop deze doelen bepaald worden (1.3.3), de mate waarin de behandeling geëvalueerd wordt (1.3.4), de wijze waarop deze evaluatie gebeurt (1.3.5), de mate waarin van koers veranderd wordt (1.3.6) en de ervaren nood aan wetenschappelijke ondersteuning (1.3.7).

188

Het behandelaanbod

1.3.1 In welke mate is de behandeling gebaseerd op een behandelplan (n = 46/50) en (n = 65/124)? De behandelplannen van de CGG zijn getoetst aan de criteria voor een goed behandelplan van Beenackers (1999a): het plan bevat minimaal hypotheses (zie diagnostiek), doelen, een methode en een beoogd resultaat. In dit onderzoeksdeel gaan we na in welke mate doelen vooropgesteld worden en methoden bepaald worden om deze te bereiken. De doelen: - In 65 diagnostische dossiers, is er sprake van een individueel psychotherapeutisch aanbod. Hiervan zijn er 20 dossiers met een heldere schets van de doelen en de belangrijkste aangrijpingspunten. Bij een niet-psychotherapeutisch aanbod, werd enkel de globale omschrijving gegeven (bijvoorbeeld: opstarten van medicatie). - In de analyse van de dossierinterviews is het opvallend hoe vaak de methodes en doelen verward worden (n = 33/46). Een doel is het beoogd resultaat, terwijl de methode de werkwijze is waarmee men tracht de condities te wijzigen om het doel te bereiken. Wanneer men het doel ‘verliesverwerking’ aangeeft, is dit in feite een methode om de depressieve klachten te verminderen. Meestal geeft men een ‘behandelpiste of werkpiste’ op, waarbinnen de doelen en de methode geclusterd zijn. De methode: - Een minderheid van de behandelplannen uit de dossierinterviews is opgebouwd in verschillende fasen (n = 13/46). Wanneer er een fasering is, is er minimaal sprake van een eerste fase van intense psychotherapie en een afrondings- of follow up fase op het einde van de therapie. Meestal schetsen deze therapeuten de evolutie van de patiënt zowel op gedrags- als inzichtelijk niveau. Externe factoren hebben vaak een impact op de wijzigingen in het behandelplan, zoals een verlieservaring, het aangaan van destructieve relaties, werkgerelateerde problemen 1.3.2 De behandeldoelen bij personen met depressie In de onderstaande tabel, vindt u de meest voorkomende behandeldoelen bij personen met een depressie. In de verdere beschrijving geven we meer in detail weer wat onder ieder doel verstaan wordt.

189

Hoofdstuk 6

Tabel 86: De behandeldoelen in de onderzoeksdossiers (n = 124) en de interviews (n = 50). Behandeldoelen Geen informatie over het behandelplan Zelfzorg, grenzen leren stellen naar anderen toe, weerbaarheid verhogen Ondersteuning binnen hier en nu Focus op ouderschapsvaardigheden, zorg naar de kinderen toe Inzicht in het eigen functioneren Verandering in de perceptie van communicatie Negatief zelfbeeld doorbreken, individuatieproces op gang brengen Hervalpreventie depressie Structureren van de daginvulling Verwerking verlieservaring, rouw Preventie van middelenmisbruik Sociaal netwerk installeren Copingvaardigheden aanleren, oplossingsgericht werken Focus op verandering binnen partnerrelatie Opbouwen van een veilige therapeutische band Activering van de patiënt Verwerking trauma Symptoomreductie (angst, depressie) Aanvaarding psychische en/ of somatische problematiek Verbaliseren van gedachten, gevoelens, ervaringen Inschatting: ambulante begeleiding voldoende, nood aan derde lijn? Schuldgevoelens, gevoelens van mislukking een plaats geven Cognities herstructureren Totaal

n = 46 interviews 4 21 14 13 10 10 8 8 7 7 6 5 5 5 5 5 4 4 4 3 3 3 3 157

n = 124 dossiers 104 / / / 6 4 6 9 / 9 / / / / / / 2 / / 1 / / / 141

Zelfzorg, leren grenzen stellen, weerbaarheid verhogen (n = 21 interviews) Het meest voorkomende behandeldoel bij patiënten met een depressie is het verhogen van de weerbaarheid van de persoon. Personen met een depressie zijn vaak subassertief en in de therapie leert men grenzen stellen naar anderen (gezin van herkomst, huidig gezin, collega’s,...) toe, die misbuik van hen (kunnen) maken. Dit doel hangt sterk samen met het individuatieproces van de patiënt. Ondersteuning binnen hier en nu (n = 14 interviews) Zoals eerder vermeld, kunnen steunend-structurerende interventies deel uitmaken van de therapie, maar kan het ook om een ondersteunende begeleiding op zich gaan. In feite wordt er vooral primaire zorg verleend in het hier en nu. Men geeft advies, luistert, laat de patiënt ventileren en probeert positieve zaken aan te brengen. Op die manier wil men de patiënt laten aansterken. Het bieden van een houvast kan ook via kunst, bijvoorbeeld door de

190

Het behandelaanbod

patiënt een beeld te laten opzoeken dat zijn/ haar lijden symboliseert. Bij sommige patiënten is de context zo zwaar, dat de therapeut continu brandjes blust en in de therapie moeilijk tot verandering komt. Bij twee patiënten is er binnen de ondersteunende fase expliciet sprake van psycho-educatie. Focus op ouderschapvaardigheden, zorg naar de kinderen toe (n = 13 interviews) In deze behandelpiste intervenieert men via de ouders naar de kinderen toe. Zo probeert men bijvoorbeeld het patroon van parentificatie of van dominantie van het kind over de ouder, te doorbreken. Andere patiënten leren hoe ze hun kinderen positief kunnen bekrachtigen. Een typische interventie in de systeemtherapie is om verandering te installeren in de mythe dat graag zien gelijk staat aan grenzeloosheid en om een evenwicht te bekomen in de geven en nemen-balans. Een andere interventiepiste is om het taboe in het gezin (bijvoorbeeld de dood van de vader) te doorbreken, waardoor de interactie tussen het kind en de ouders opnieuw aangezwengeld wordt. Bij chronisch psychiatrische patiënten, bewaakt men veelal in samenwerking met het CBJ, de veiligheid van het kind. Zelden worden de kinderen echter in de behandeling betrokken. Focus op inzicht in het eigen functioneren (n = 10 interviews ; n = 6 onderzoeksdossiers) Een belangrijke piste in de meer persoonsgerichte therapieën is om de patiënt inzicht te laten verwerven in het eigen functioneren door de gelijkenissen met de patronen van het gezin van herkomst te benoemen, bijvoorbeeld: de herhaling van de partnerkeuze vanuit het hechtingspatroon of de bespreekbaarheid van psychische problemen. Door de identiteit en de bespreekbaarheid te verruimen wordt een aanvaarding- en veranderingsproces op gang gebracht. Verandering in de perceptie van de communicatie (n = 10 interviews; n = 4 onderzoeksdossiers) De therapeut herkadert de beleving van de interacties om de negatieve interpretatie van gebeurtenissen tot meer realistische proporties te herleiden en ambivalente relaties te doorbreken. Door het inzicht in welk effect men heeft op anderen en door een andere houding aan te nemen, verlopen de relaties positiever wat dan weer een effect heeft op het zelfbeeld en de depressieve symptomen. Hervalpreventie depressie (n = 8 interviews; n = 9 onderzoeksdossiers) Door ondersteuning in het dagelijks leven en het sociaal netwerk uit te bouwen, probeert de CGG-medewerker de problematiek te stabiliseren, recidive te voorkomen en het suïciderisico te beperken.

191

Hoofdstuk 6

Negatief zelfbeeld doorbreken en het individuatieproces op gang brengen (n = 8 interviews; n = 6 onderzoeksdossiers) Deze piste betreft de opbouw van de identiteit of het ego van de patiënt, door hem/haar meer zelfvertrouwen te geven. Verwerking verlieservaring (n = 7 interviews; n = 9 onderzoeksdossiers) De verwerking van een verlieservaring kan zowel om een lichamelijk verlies, jobverlies of het verlies van een partner of kind gaan. In de therapie leert men vooral dat verdriet en pijn geuit mag worden. Het is belangrijk dat deze emoties niet enkel binnen de therapie geuit worden, maar dat ze ook gedeeld worden binnen de natuurlijke relaties. Bibliotherapie kan dit helingsproces ondersteunen. Structureren van de daginvulling (n = 7 interviews; n = 9 onderzoeksdossiers) Bij de patiënten beschut wonen (n = 4) wordt er vooral gewerkt rond het structureren van de daginvulling, de schuldbemiddeling en is er een psychosociale begeleiding. Binnen deze begeleiding kunnen bijvoorbeeld rouwverwerking en de verbetering van sociale relaties werkpunten zijn. Ook bij een patiënt die deelneemt aan de ergotherapie is de structurering van de daginvulling een belangrijk doel. Preventie van middelenmisbruik (n = 6 interviews) Het gaat om psycho-educatieve interventies, namelijk de inzichtsbevordering in het effect van cannabis- of alcoholmisbruik op de depressieve symptomen. Sociaal netwerk installeren (n = 5 interviews) Veel patiënten met een depressie zijn sociaal geïsoleerd. Verschillende behandelaars proberen deze isolatie te doorbreken door een sociaal netwerk te installeren. Deze piste komt vaak voor bij de hervalpreventie en een ondersteunende begeleiding. Copingvaardigheden aanleren, oplossingsgericht werken (n = 5 interviews) Het aanleren van copingvaardigheden komt bij 5 behandelingen voor. Door de patiënt anders te leren omgaan met situaties die stress en angst uitlokken, wil men de depressogene attributies doorbreken. Focus op de verandering in de partnerrelatie (n = 5 interviews) Het gaat meestal om een procesbegeleiding waarbij de patiënt een keuze maakt om al dan niet de partnerrelatie stop te zetten. In twee casussen wordt de partner in de therapie betrokken. Een argument om dit niet te doen is de afwezigheid van een hulpvraag bij de partner.

192

Het behandelaanbod

Activering van de patiënt (n = 5 interviews) Bij vijf patiënten zoekt men naar mogelijkheden om de patiënt op een gezonde, actieve manier te leren ontspannen. Opbouwen van een veilige therapeutische band (n = 4 interviews) Vier hulpverleners geven dit doel expliciet aan. Vooral bij een comorbide borderline persoonlijkheidsstoornis wordt dit als een belangrijk doel beschouwd. Verwerking trauma (n = 4 interviews; n = 2 onderzoeksdossiers) Bij een traumatisch verleden kiezen sommige therapeuten er voor om (nog) niet rond de verwerking van het trauma te werken, om decompensatie bij de patiënt te voorkomen. Bij traumaproblematiek, geven de meeste therapeuten aan dat het erg belangrijk is om het tempo van de patiënt te volgen. Bij vier patiënten probeert men het verwerkingsproces van het traumatisch verleden op gang te brengen. Bij één patiënt hangt dit doel samen met de hantering van de alters (patiënt met dissociatieve identiteitsstoornis). Deze keuze is vooral afhankelijk van de mate waarin de therapeutische band opgebouwd is. Aanvaarding psychische en/ of somatische problematiek (n = 4 interviews) Bij vier patiënten werkt men rond normalisering en aanvaarding. Sommige mensen hebben het idee ‘gek te zijn’ en dit lokt angst uit. Het is dan ook een doel om dit idee te doorbreken. Bij een andere patiënt is de aanvaarding van zijn handicap een belangrijk werkpunt. Symptoomreductie (angst, depressie) (n = 4 interviews) Voor vier behandelaars is het doel van de behandeling de reductie van de depressieve en/of angstklachten. 1.3.3 Hoe worden de doelen in de behandeling bepaald (n = 46/50)? Op basis van de interviews kunnen we 8 types onderscheiden wat betreft de wijze waarop de behandeldoelen bepaald worden. In één dossier kunnen meerdere wijzen voorkomen. Tabel 87: Criteria waarop de hulpverlener de keuze van de doelen baseert Criteria Doelen ontstaan spontaan Overleg met de patiënt Doelen bepaald door de context Op basis van patiëntkenmerken Doelen bepaald door comorbide problematiek of een andere kernproblematiek

n 23 12 6 3 3

193

Hoofdstuk 6

Gebaseerd op evidence Gebaseerd op een probleemanalyse Aan – of afwezigheid van een netwerk Op basis van het advies van de psychiater op team Totaal

3 3 1 1 55

Geen expliciete doelen, ontstaat ‘spontaan’ (n = 23) De meeste behandelaars (n = 23) hebben geen expliciete criteria waarop ze hun doelen baseren. De doelen ontstaan spontaan tijdens het therapeutisch proces, op basis van hetgeen de patiënt brengt. Doelen bepaald in overleg met de patiënt (n = 12) Wanneer men de doelen expliciteert, bekomt men meestal de doelen in overleg met de patiënt. Bij acht patiënten wordt er in samenspraak een behandelplan opgesteld. Er zijn wel verschillen in de mate waarin het behandelplan gefaseerd en gespecificeerd is. Bij vier andere patiënten bekomt men geen echt behandelplan maar wel globale doelen (bijvoorbeeld een opname vermijden), waarop men de behandeling baseert. Doelen bepaald door de context (n = 6) Bij een aantal behandelingen zijn de doelen sterk afhankelijk van de context. In de therapie probeert men veiligheid te installeren en houdt men rekening met de gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving in de dagdagelijkse realiteit. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een vrouw met een zoon uit een crimineel milieu die agressief gedrag stelt naar haar toe. De intensiteit van de behandeling is afhankelijk van de ernst en de urgentie van de contextuele problematiek en men leert de patiënt omgaan met de externe realiteit. In feite zijn de doelen niet voordien geëxpliciteerd. Het gaat in feite slechts om een klein nuanceverschil met de doelen die die bepaald worden door hetgeen de patiënt brengt. Doelen bepaald door de comorbide problematiek of een andere kernproblematiek (n = 3) Drie hulpverleners baseren zich bij de keuze van de doelen op de comorbide problematiek of een andere kernproblematiek. Bijvoorbeeld de keuze om bij borderlinepatiënten directief te werken maar niet te sterk te confronteren of naar het verleden te peilen. Een ander voorbeeld is de keuze om bij psychose de doelen af te stemmen op de ernst van de psychotische decompensatie. Op basis van patiëntkenmerken (n = 3) Men baseert de doelen op de intellectuele mogelijkheden van de patiënt of de mate waarin de patiënt in staat is om introspectief te werken.

194

Het behandelaanbod

Gebaseerd op evidence (n = 3) Op basis van wetenschappelijke literatuur oordelen drie cognitieve gedragstherapeuten dat een belangrijk doel binnen de behandeling van depressie (al dan niet met een comorbide angstproblematiek) het herstructureren van cognities is. Gebaseerd op een probleemanalyse (n = 3) Drie behandelaars verwijzen naar de probleemanalyse die na de intake in het team besproken werd. De keuze van de doelen werd bepaald door het eerst te bewerken probleem te selecteren uit de probleemanalyse. Op basis van het oordeel van de psychiater op team (n = 1) Aangezien er sprake is van een zware problematiek binnen een zware context, baseert de hulpverlener zich op het advies van de psychiater tijdens de teamvergadering. 1.3.4 In welke wordt de behandeling geëvalueerd (n = 46/50)? o

o

o

De behandelaars evalueerden 26 van de 46 behandelingen samen met de patiënt. De voornaamste redenen om dit niet te doen zijn: het afhaken of de doorverwijzing van de patiënt en de patiënt die niet in staat zou zijn om te evalueren door de ernst van de problematiek of de motivatie van de patiënt. Sommige medewerkers vinden evaluatie op zich niet zinvol. Achttien behandelingen werden in het team geëvalueerd. De reden om niet in het team te evalueren is voornamelijk tijdsgebrek door een te hoge caseload. Wanneer er meerdere behandelaars zijn, overlegt men soms op informele momenten. De interpretatie van de evolutie van de patiënt wordt vaak als een moeilijkheid beschouwd. Bijvoorbeeld: om het onderscheid te maken tussen de herhaling van patronen en de stabiele keuzes door de patiënt. De wijze waarop men evalueert verschilt. De onderstaande tabel biedt een overzicht van de verschillende evaluatiewijzen. Een behandeling kan uiteraard op verschillende manieren geëvalueerd worden.

Tabel 88:. De verschillende evaluatiewijzen in het CGG Evaluatiewijzen Enkel evaluatie in het afrondinggesprek Globale evaluatie tijdens de therapie Operationalisering van de evaluatiecriteria Korte bevraging effect vorig gesprek Evaluatie ad hoc Evaluatie met externe zorgpartners Totaal

n 11 9 6 5 5 2 38

195

Hoofdstuk 6

Enkel evaluatie in het afrondingsgesprek (n = 11) In 11 behandelingen was er enkel een evaluatie tijdens het afrondingsgesprek. Vaak was er reeds gedurende ruime periode sprake van follow up. In het afrondingsgesprek bevraagt men meestal waarom de patiënt beter functioneert en hoe de patiënt de therapie ervaren heeft. In een casus verkoos de therapeut om symbolisch af te ronden op vijftigjarige verjaardag. Globale evaluatie tijdens de therapie (en eventueel afrondingsgesprek) (n = 9) Meestal gaat het om een gezamenlijk overleg, waarbij de doelen van de behandeling bijgestuurd worden. De verantwoordelijk wordt bij de patiënt gelegd om per hoofdstuk de eigen weg binnen de therapie te kiezen. De voorgaande therapeutische processen worden gezamenlijk geëvalueerd. Een gelijkaardige evaluatiewijze is om in functie van de verschillende fases in de therapie, te evalueren. Een therapie werd bijvoorbeeld opgebouwd en geëvalueerd vanuit de verwerking van een echtscheiding (fase 1), naar meer autonomie (fase 2) binnen verschillende levensterreinen. Een therapeut evalueert altijd na drie gesprekken door te bevragen wat de verwachtingen zijn van de therapie en of deze verwachtingen beantwoord worden. Binnen deze evaluatie wordt aan de hand van een genogram het verleden in beeld gebracht. Een andere werkwijze is om periodiek, de veranderingen in het functioneren te evalueren met de patiënt. Men gaat bijvoorbeeld na waar de patiënt kracht uit kan putten en of de depressieve en suïcidale klachten afnemen. Bij de patiënten ergotherapie is er wekelijkse evaluatie in het team en op regelmatige basis met de patiënt. Men gaat na wat de veranderingen zijn en hoe de patiënt functioneert binnen de groep. De therapie wordt op basis van de probleemsamenhang geëvalueerd. Operationalisering van de evaluatiecriteria (n = 6 ) Bij zes behandelingen werden de evaluatiecriteria van de behandeling voordien geoperationaliseerd en gedurende de behandeling geëvalueerd. Deze therapeuten beschouwen de evaluatie als een belangrijk aspect van de therapie. Vervolgens worden er enkele voorbeelden geschetst. Binnen een eerste behandeling werkt men rond de aanvaarding van een handicap en gaat men aan de hand van de gevolgen van de mate van aanvaarding, het effect van de therapie na. Is er een evolutie binnen de pijn ? (cf. psychosomatische inslag) Stelt de patiënt meer oplossingsgericht gedrag? Is er sprake van een deblokkering van de gevolgen? Binnen een tweede behandeling werkt men rond de dissociatieve identiteitsstoornis en gaat men de volgende criteria na: Kan de patiënt beter omgaan met de flash backs? Is er een positieve evolutie in het voorkomen van de flash backs?

196

Het behandelaanbod

Verminderd het snijden? Verminderd het anorectisch gedrag? Waar wil de patiënt de volgende sessie rond werken? Een derde therapeut evalueert op basis van de SCL -90. Aan de hand van deze vragenlijst bekomt hij samen met de patiënt de verschillende klachtengebieden voor de holistische theorie. Hij tekent de holistische theorie op een bord en bespreekt aan de hand hiervan samen met de patiënt de evolutie. Hij beschouwt het als een sterkte van deze methode, dat de patiënt de evolutie kan waarnemen. Op basis van de evolutie worden de inzichten die de patiënt in de therapie geleerd heeft besproken.

Korte bevraging effect vorig gesprek (n = 5) Sommige hulpverleners evalueren aan het begin van elke sessie door kort te bevragen hoe men omgegaan is met het vorige gesprek en wat men uit het vorig gesprek geleerd heeft. Op die manier wordt ook naar het niveau van functioneren van de patiënt gepeild. Evaluatie ad hoc (n = 5) Wanneer de behandeling niet samen met de patiënt of in het team geëvalueerd wordt, beoordeelt men soms de behandeling ad hoc. Dit is vooral het geval bij lopende dossiers. Men evalueert op basis van klinische indrukken: bijvoorbeeld de mate waarin de patiënt opfleurt, de mate waarin de weerbaarheid verhoogt en op basis van de bespreekbaarheid van bepaalde thema’s in de therapie. Een heraanmelding vormt eveneens een aanzet om te evalueren. Bij een aantal patiënten is er een patroon van opnames afgewisseld met behandelingen in het CGG. De hulpverlener baseert zich bij de evaluatie op de klinische indrukken, bijvoorbeeld de indruk dat de patiënt meer zijn eigen aandeel in de problematiek ziet. Evaluatie met externe zorgpartners (n = 2) Bij twee psychosociale begeleidingen van patiënten met een chronisch psychiatrische problematiek, kiest men ervoor om te evalueren met de externe zorgpartners. De evaluatie met de patiënt verloopt moeizaam door de ernst van de problematiek (bijvoorbeeld psychose). 1.3.5 Hoe evalueert de medewerker zelf het verloop van de behandeling? (n = 46/50) In het interview werd bevraagd hoe de therapeut zelf het verloop van de behandeling evalueert. Bij 12 behandelingen kon men deze vraag moeilijk beantwoorden. Dit was vooral het geval bij kortdurende behandelingen, waarbij de patiënt afhaakte.Vaak wordt de oorzaak van het afhaken bij de patiënt gelegd. Bijvoorbeeld: ‘Het is een moeilijke patiënt die niet veranderingsgericht kan werken.’ Bij patiënten met een traumaproblematiek is het

197

Hoofdstuk 6

belangrijk dat de patiënt een veilige plaats ervaart om zijn verhaal te brengen en zich gaandeweg niet meer met de slachtofferrol identificeert. Bij deze patiënten is het moeilijk om te oordelen of zijn/haar keuzes (bijvoorbeeld partnerkeuze) een herhaling zijn van hetzelfde patroon en of hun keuzevrijheid door de therapie verruimd werd. Zestien hulpverleners oordelen dat de behandeling de meest geschikte behandeling is voor de patiënt. Het meest voorkomende argument is dat men als therapeut het tempo van de patiënt dient te volgen omdat de weerstand anders het therapeutisch proces zou tegenwerken. Andere criteria om te oordelen dat de therapie goed loopt zijn: de kwaliteit van de therapeutische relatie, de evolutie in het inzicht van de patiënt, de identiteitsverruiming, de mate waarin de patiënt opnieuw een eigen keuzevrijheid heeft en de mate waarin de depressieve symptomen en het suïciderisico opklaren. Het verloop van de psychosociale begeleidingen wordt vooral geëvalueerd aan de hand van het doel, namelijk stabiliseren van het functioneren van de patiënt. De verruiming van de identiteit van de patiënt, de verwerking van verlieservaringen en de verbetering van de kwaliteit van de partnerrelatie, kunnen een bijkomende meerwaarde zijn van de behandeling. De verandering van behandelaar kan een aanleiding zijn om het verloop van de behandeling in het CGG met de patiënt bespreekbaar te stellen. Zo geeft een patiënt aan de directievere aanpak meer te appreciëren en zich beter te voelen bij een systeemtherapeutisch in plaats van een psychodynamisch model. Achttien behandelingen worden kritisch geëvalueerd. De meeste therapeuten geven aan dat men achteraf beschouwd, directiever zou handelen. Dit vooral bij patiënten met een comorbide borderline persoonlijkheidsstoornis. Bij deze comorbide problematiek, ervaren sommige therapeuten te weinig diagnostische kennis. Men beschrijft de valkuilen waarop men bij deze patiënten botst, zoals de moeilijke begrenzing van de therapie, de duale dialectiek. Bij een comorbide psychosomatische problematiek, zou men sneller relaxatietechnieken in de therapie integreren. Andere veranderpistes binnen de therapie zijn: sneller verdiepend werken waardoor men sneller het niveau van aanvaarding bereikt, een intensiever overleg met externe zorgpartners, meer transparantie binnen de therapeutische relatie en meer evalueren met de patiënt. De haalbaarheid van de ambulante behandeling wordt bij een 3-tal casussen achteraf in vraag gesteld. Dit voornamelijk bij patiënten die moeilijk op taal komen, die in de sessies in slaap vielen en/of geregeld niet op de afspraak kwamen. De moeilijkheid om het risico op zelfdestructief gedrag in te schatten is eveneens een beïnvloedende factor. Deze therapieën blijven meestal verder lopen, door de therapeutisch alliantie die geïnstalleerd is, maar echt veranderingsgericht, activierend werken was moeilijk. De stabilisering van de problematiek is dan het voornaamste doel. Voor sommige van deze patiënten is

198

Het behandelaanbod

psychiatrisch thuiszorg een betere optie, volgens de therapeuten. Het verloop van de therapie kan ook bemoeilijkt worden door externe randvoorwaarden, bijvoorbeeld de weerstand van externe zorgpartners om te overleggen, binnen de huidige werking geen mogelijkheid meer om patiënten thuis op te zoeken en te motiveren voor de behandeling, … 1.3.6 In welke mate wordt van koers veranderd in de therapie (n = 46/50)? In het interview werd gevraagd of er belangrijke beslissingsmomenten waren in de therapie. Dit blijken altijd veranderingen in de therapie te zijn, wat bij 20 patiënten het geval is. Een minderheid (n = 8) van deze dossiers werd in het team besproken. De onderstaande tabel geeft een overzicht van de veranderingen in de behandeling en of men deze al dan niet in het team bespreekt. Tabel 89: Verandering in de behandeling Verandering in de behandeling Verandering in het zorgaanbod in het CGG Opname PAAZ-dienst of PC Doorverwijzing

n 10

Teambespreking 4

8 2

2 2

Totaal

n = 20

n=8

Verandering in het zorgaanbod in het CGG (n = 10) In vier casussen gaat het om een bewuste keuze van een andere behandelpiste binnen het CGG, op vraag van de patiënt en de klinische inschatting van de therapeut. Meestal gaat het om een stopzetting van de individuele psychotherapie, naar een ander aanbod zoals de groepscursus ‘depressiviteit overwinnen’, beschut wonen, een psychiatrische behandeling of de overgang van een psychotherapeutisch in het kinderteam naar het volwassenenteam. Bij vier casussen is er een verandering in de behandeling om eerder pragmatische redenen, namelijk een dossierovername. Opvallend is dat deze dossiers bij de overgangsfase niet in het team besproken werden. Bij twee casussen gaat het om een totaal verschillend therapeutisch model. De therapeut slaat soms andere wegen inslaan in de therapie. Bijvoorbeeld: een differentiaaldiagnostisch onderzoek vanuit de therapie, om het behandelplan bij te stellen. Bij een minderheid (n = 4) wordt de therapeutische aanpak in het team besproken. Opname PAAZ-dienst of PC (n = 8) Acht patiënten werden tijdelijk opgenomen in een psychiatrisch centrum of een PAAZafdeling. De mate waarin men overlegt is sterk afhankelijk van de individuele hulpverlener

199

Hoofdstuk 6

en varieert van geen overleg tot zowel overleg met het multidisciplinair CGG-team als met de externe zorgpartners. De continuïteit wordt soms bewaakt, doordat de psychiater zowel in het CGG als in de PAAZ-dienst werkt. Bij vijf patiënten is er een patroon waarbij er periodes van opnames afgewisseld worden met periodes van behandeling in het CGG. Deze casussen werden niet in het team besproken en er is weinig continuïteit in de behandeling. Doorverwijzingen naar de eerste lijn (n = 1) en naar een dagactiviteitencentrum (n = 1) Een patiënt werd heraangemeld in het CGG, maar het CGG was nu niet meer de geschikte setting omdat de depressie opgeklaard was en de patiënt vooral juridische vragen stelde. Vandaar dat men in het team besloot de patiënt door te verwijzen naar een juridische dienst. Een patiënt die egotherapie in het CGG volgde, werd doorverwezen naar een dagactiviteitencentrum dat makkelijker bereikbaar was voor de patiënt. 1.3.7 Ervaart de individuele therapeut een nood aan de wetenschappelijke ondersteuning wat betreft het zorgaanbod (n = 34/50)? De meerderheid (n = 29/34) ervaart een nood aan wetenschappelijke ondersteuning voor de aanpak van patiënten met depressie. Dit vooral rond de uitbouw van zorgnetwerken om de continuïteit van de behandeling te bevorderen. Vooral binnen de samenwerking met de derde lijn ervaart men dit als een belangrijk pijnpunt. Momenteel is de kwaliteit van de zorg te sterk afhankelijk van de motivatie van individuele hulpverleners. Belangrijke randvoorwaarden om een zorgnetwerk uit te bouwen zijn een transparante, duidelijke communicatie, de profilering van het CGG (drempelverlaging) en de vorming van het personeel. De zorg op maat van de patiënt en de zorg voor de hulpverleners (cf. burn out) moet sterker bewaakt worden. Enkele medewerkers voorspellen dat een belangrijke belemmerende factor voor dit actieproject de weerstand tegen verandering zal zijn, wat eigen zou zijn aan de organisatiecultuur van het CGG. De vrees bestaat dat er zuivere protocollen zullen geïmplementeerd worden die leiden tot een keurslijf. Vandaar het belang van de uitgangssituatie om de CGG-medewerkers zelf te laten na te denken over de optimalisering van het zorgaanbod. Een bedenking is dat de doelgroep ‘depressie’ nogal vaag en ongrijpbaar is, waardoor er mensen door de mazen van het net zullen vallen. Wel kan het CGG maximale voorwaarden creëren, hiervoor is er vooral nood aan een betere samenwerking, een duidelijkere visie en betere interventiemogelijkheden (bijvoorbeeld bij een suïcidepoging). Een nadeel van een zorgtraject is echter dat een patiënt niet meer met een “schone lei” kan beginnen. De hulpverleners die geen nood (n = 5) ervaren aan een wetenschapeplijke onderbouwing, oordelen vooral dat het binnen de huidige werkwijze goed loopt en dat het door de werkdruk niet haalbaar is om veranderprocessen door te voeren. Een vrees is dat de

200

Het behandelaanbod

individuele vrijheid van de therapeut ingeperkt wordt. Bovendien zou de subjectieve klik met de hulpverlener, de belangrijkste factor zijn voor goede zorg niet de wetenschappelijke onderbouwing. Een valkuil door meer vanuit een zorgnetwerk te vertrekken zou zijn, dat de boodschap wordt uitgestraald dat men de deskundigheid van andere hulpverleners niet vertrouwt. Een andere visie is dat depressie en suïcide vooral veroorzaakt worden door de ‘ongezonde’ maatschappij (isolatie, drugproblemen) en dat dit in West-Vlaanderen dit probleem zich minder stelt. Vandaar dat de psychiater geen nood ervaart aan een wetenschappelijke ondersteuning van het zorgnetwerk voor depressie. 1.4

Conclusies betreffende het zorgaanbod in het CGG

Uit het voorgaande kunnen we het volgende besluiten met betrekking tot het huidige zorgaanbod van het CGG. - Het zorgaanbod in het CGG bestaat hoofdzakelijk uit face-to-face begeleidingen door maatschappelijk assistenten en psychologen. Hiervan is psychotherapie het belangrijkste behandelaanbod. - Medicatie wordt meer voorgeschreven naarmate de depressie ernstiger is en iets meer bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. - Kortdurende behandelingen komen relatief weinig voor. - De behandeling is intensiever naarmate de depressie ernstiger is en naarmate er een persoonlijkheidsstoornis aanwezig is. - In het behandelplan worden doelen en methodes vaak verward. De doelen zijn meestal verweven in de behandeling en ontstaan spontaan gedurende het therapeutisch proces - De behandeling van patiënten met depressie omvat meestal structurerende, ondersteunende interventies, interventies om de zelfzorg en de weerbaarheid te bevorderen en hervalpreventie en coping. Vaak is verliesverwerking en rouw een belangrijke behandelpiste. - In iets meer dan de helft van de behandelingen evalueert men, dit meestal in het afrondingsgesprek. - Positief is, dat de meeste therapeuten open staan voor een kritische reflectie over het verloop van de behandeling en over de nood aan een meer wetenschappelijke ondersteuning van het zorgaanbod.

2

Discussie

De onderzoeksresultaten werden getoetst aan de principes van getrapte zorg en het methodisch en systematisch handelen. Op de denkdag werd gediscussieerd aan de hand

201

Hoofdstuk 6

van de onderstaande stelling: Stelling: Het CGG kiest resoluut voor getrapte zorg als beslismodel bij depressie. Getrapte zorg impliceert een geïndividualiseerde, methodische manier van werken. Het CGG start de minst intensieve en minst restrictieve behandeling op, die in overeenstemming is met de wetenschappelijke evidentie en de klinische consensus: 1. De doelen van de therapie worden voordien overlegd met de patiënt en binnen de therapie geëxpliciteerd. 2. De evaluatiecriteria van de therapie worden voordien in samenspraak met de patiënt bepaald en de therapie wordt op regelmatige basis met de patiënt en binnen het team geëvalueerd. 3. Bij het opstarten van de behandeling in het CGG, wordt de duur van de behandeling ingeschat en meegedeeld aan de patiënt. 4. Aangezien er verschillende subdoelgroepen van volwassen patiënten met depressie zijn, kiest het CGG een aanbod in functie van die groepen en niet het maximale aanbod.

2.1

In welke mate kan het getrapte zorg-model geïntegreerd worden in het CGGzorgaanbod?

De medewerkers oordelen dat er in het CGG al vaak impliciet gedacht wordt vanuit de getrapte zorg-benadering. Vandaar dat de meerderheid het vanzelfsprekend vindt om getrapte zorg te integreren in hun werking. Hierbij benadrukt men wel de kloof tussen het ‘ideale model’ en de tijd en ruimte om het concreet uit te werken in de praktijk. De meningen verschillen over de mate waarin getrapte zorg geïntegreerd kan worden. In het draaiboek werd aan de medewerkers gevraagd om op een schaal van 1-5 hun mening te omcirkelen: Drie medewerkers zijn er geen voorstander voor om het model te integreren (score 2). Bij 10 medewerkers is hun mening verdeeld (score 3). Het merendeel van de medewerkers (n = 21) vindt het zinvol om dit model te integreren, mits enkele bedenkingen of voorwaarden (score 4). Twee medewerkers oordelen dat het model volledig geïntegreerd kan worden (score 5). 2.2

Wat zijn de belangrijkste argumenten om het model van getrapte zorg al dan niet te integreren?

Enkele kritische bedenkingen bij getrapte zorg: o Wanneer het CGG ervoor kiest om het model van getrapte zorg te integreren zal de samenwerking geoptimaliseerd moeten worden. De verschillende zorgtrappen kunnen immers het best uitgebouwd worden binnen een breder netwerk. Men vraagt zich echter af of ook de andere zorgpartners uit de regio een gelijkaardige vraag hebben. o Volgens sommige medewerkers houdt getrapte zorg een risico in ten aanzien van de

202

Het behandelaanbod

therapeutische relatie doordat patiënten doorverwezen worden, door het gevaar voor protocollering en etikettering en door de geïnvesteerde tijd om de principes uit te leggen aan de patiënt. Vooral bij chronische, complexe beelden wordt de zinvolheid in vraag gesteld. o Er zou een risico zijn op symptoomverschuiving omdat vooral de patiënt centraal staat en niet de bredere context of het gezin. Zo is getrapte zorg bij multiproblem- gezinnen moeilijk haalbaar en moet er eerder vanuit de gezinsdynamiek gewerkt worden. o Een knelpunt is om patiënten die verwezen worden door de huisarts, terug te verwijzen naar de eerste lijn. o Een vrees is dat de introductie van het model van getrapte zorg een verdoken agenda heeft, namelijk het besnoeien binnen de zorg. Men heeft het gevoel te moeten kiezen tussen veel zorg voor weinig mensen en weinig zorg voor veel mensen. o Verscheidene hulpverleners hebben het er moeilijk mee om vanuit subdoelgroepen of prototypes te denken. Men werkt liever ‘à la carte’ met patiënten. Patiënten die verwezen worden naar het CGG, hebben immers meestal nood aan geïndividualiseerde, specialistische hulp. Toch sluit de ene benaderingswijze de andere niet uit. Argumenten om getrapte zorg in het CGG te introduceren: o Getrapte zorg is een hulpmiddel om het aanbod en de vraag op elkaar af te stemmen. De voordelen van getrapte zorg voor de patiënt zijn: het stimuleren van zelfstandigheid, verantwoordelijkheid, engagement en zelfhulp en de mogelijkheid om patiënten met een lichte depressie binnen een ander echelon te behandelen. o De keuze voor de minst intensieve behandeling en de overweging of een behandeling al dan niet geïndiceerd is, worden als relevante uitgangspunten waarbij er momenteel te weinig wordt stilgestaan. o

Het voordeel van getrapte zorg is dat er expliciet wordt stilgestaan bij de stappen en de doelen in de therapie

Bedenkingen bij de methodische en systematische werkwijze: o De werkwijze in het CGG kan doelmatiger verlopen. Maar de meningen zijn verdeeld over de zinvolheid om doelen voor de start van de behandeling te stellen. Sommige medewerkers zijn voorstander om doelen spontaan tijdens het therapeutisch proces te laten ontstaan, terwijl anderen meer expliciet methodisch wensen te werken. De meerheid is het er wel over eens dat de doelen in overleg met de patiënt bepaald moeten worden. o De vraag wordt gesteld of evaluatie wel zinvol is. De meeste medewerkers zijn voorstander van een procesmatige evaluatie om te voorkomen dat men in langdurige

203

Hoofdstuk 6

behandelingen verglijdt. Een ‘procesmatige evaluatie’ wordt omschreven als een evaluatie op basis van de veranderprocessen in de psychotherapie. De vraag is echter of deze procesmatige evaluatie geëxpliciteerd dient te worden. Bijkomende vragen zijn hoe sturend de hulpverlener hierbij kan zijn en wie de evaluatie bepaalt. o De meest voorkomende argumenten om de doelen en de evaluatiecriteria niet te expliciteren zijn: de bescherming van de vertrouwensrelatie binnen psychotherapie en de focus op de groei van de patiënt, het samen ‘op pad gaan’. Men vreest voor etikettering en dat de doelen te weinig gelinkt worden aan het verhaal en de context van de patiënt. Volgens sommige hulpverleners zou men bij chronische patiënten door deze methodische werkwijze verkeerde verwachtingen scheppen. o De duur van de behandeling is ‘zo kort als mogelijk’ en ‘zo lang als gewenst’. Door de meerheid wordt de functionaliteit om het aantal sessies voordien te bepalen in vraag gesteld. Men oordeelt dat de duur van de behandeling niet geëxpliciteerd kan worden, vooral bij chronische depressies. Dit zou zelfs pretentieus en schadelijk zijn. Deze groep medewerkers is eerder voorstander om procesmatige evaluatiemomenten voordien te bepalen, in plaats van de duur, doelen en evaluatiecriteria. Een minderheid oordeelt dat het bepalen van de duur een perspectief kan bieden aan de patiënt en het losmakingproces kan bevorderen. Binnen deze visie, wordt de globale behandeltermijn ingeschat en bijgesteld gedurende de behandeling. Bij deze inschatting is het belangrijk om de ziektetheorie van de patiënt uit te diepen. Een aantal medewerkers wensen het vijf-gesprekkenmodel te integreren in de CGGwerking.

3

Speerpunt

Op basis van het denkproces op de denkdag werd het speerpunt ‘naar een meer systematisch en methodisch behandelaanbod’ geformuleerd in termen van doelstellingen, methode en evaluatiecriteria. 3.1

Speerpunt 7: ‘Naar een meer systematisch en methodisch behandelaanbod’


204

Het CGG kiest voor getrapte zorg als beslismodel bij depressie. Getrapte zorg impliceert een geïndividualiseerde, methodische manier van werken. Het CGG start de minst intensieve en minst restrictieve behandeling op, die in overeenstemming is met de wetenschappelijke evidentie en de klinische consensus.

Het behandelaanbod

Meer concreet: 1. De doelen van de therapie worden voordien overlegd met de patiënt en binnen de therapie geëxpliciteerd. 2. De evaluatiecriteria van de therapie worden voordien in samenspraak met de patiënt bepaald en de therapie wordt op regelmatige basis met de patiënt en binnen het team geëvalueerd. 3. Bij het opstarten van de behandeling in het CGG, wordt de duur van de behandeling ingeschat en meegedeeld aan de patiënt. 4. Aangezien er verschillende subdoelgroepen van volwassen patiënten met depressie zijn, kiest het CGG een aanbod in functie van die groepen en niet het maximale aanbod. Methode Macroniveau: o De mogelijkheid tot overleg in de regio om getrapte zorg tussen de lijnen uit te bouwen. Hierbij dienen er duidelijke afspraken gemaakt te worden tussen de verschillende partners. Mesoniveau: o Een beleid ontwikkelen in het CGG op basis van de subdoelgroepen depressie, waaronder een duidelijke doelgroepbepaling (zie speerpunt 1), werken vanuit het vijf gesprekkenmodel, het ontwikkelen van een beslissingsboom. Hierbij rekening houden met de verschillende competenties in het team. o Binnen de organisatiestructuur: de mogelijkheid scheppen om vanuit getrapte zorg te werken. Bijvoorbeeld: bij de indicatiestelling de mogelijkheid hebben om de minst intensieve en restrictieve behandeling op te starten (in overleg met de patiënt), de logistieke mogelijkheden om te overleggen (bijvoorbeeld de beschikbaarheid over een telefoon, computer). o Binnen de organisatiecultuur: een eenduidige teamtaal en visie bekomen betreffende het behandelaanbod bij depressie, op basis van wetenschappelijke en klinische consensus. Het bevorderen van de transparantie van de therapeuten naar patiënten en collega’s toe. o De medewerkers getrapte zorg eigen laten maken door opleiding (o.a. diagnostiek), literatuur over getrapte zorg en methodisch werken (zie de literatuurfarde). o Binnen het team de methodische werkwijze van therapeuten evalueren en ondersteunen. Microniveau: o De individuele hulpverlener neemt de verantwoordelijkheid om samen met de patiënt doelen op te stellen, te evalueren en indien nodig bij te stellen.

205

Hoofdstuk 6

o De therapeut bewaakt dat de tijd in de therapie goed gespendeerd wordt en dat er voldoende veranderingsgericht gewerkt wordt. Evaluatiecriteria Regionaal niveau: 1. Is er een overlegstructuur in de regio uitgebouwd waarbij er op regelmatige basis informatie uitgewisseld wordt? 2. Is er transparantie over de verschillende diensten heen? Niveau van het patiëntendossier: 1. Werd de behandeling van de patiënt geëvalueerd en eventueel bijgestuurd? Gebeurde dit op basis van objectieve meetinstrumenten? 2. Kan de hulpverlener op basis van het patiëntendossier, de evolutie van de behandeling schetsen? 3. Zijn de doelen bereikt bij het afsluiten van de behandeling? 4. Is er een kritische zelfreflectie van de therapeut in het dossier over het verloop van de behandeling?

206

Hoofdstuk 7 De samenwerking met externe partners In dit hoofdstuk komt de samenwerking met externe zorgpartners aan bod. In een eerste paragraaf wordt de mate van samenwerking beschreven. Op basis van de discussie tijdens de denkdag met CGG medewerkers (paragraaf 2) worden daarna de speerpunten en indicatoren voor verandering geformuleerd (paragraaf 3). 1

In welke mate is er samenwerking met andere zorgpartners bij depressie?

In een eerste punt wordt een beschrijving gegeven van de samenwerking en de samenwerkingspaterners (1.1). Daarna gaan we in op het verband tussen samenwerking en subdoelgroepen van patiënten (1.2), de mate waarin de hulpverleningsgeschiedenis van patiënten bekend is (1.3) en het verloop van de samenwerking (1.4). Tenslotte vatten we deze punten samen in een aantal conclusies betreffende de samenwerking met andere zorgpartners (1.5). 1.1 Met welke instanties en in welke mate werkt het CGG samen bij de behandeling van depressie? Tabel 90 geeft een overzicht van de samenwerking met externe zorpartners. Uit de tabel blijkt dat bij ruim 6/10 patiënten in de behandeling samengewerkt wordt met andere instanties. Bij iets meer dan de helft (51%) is dit de huisarts en bij 1/6 een extern psychiater. Bij 1/3 is dit een PAAZ of PC. Voor de rest is er een ruim scala aan andere instanties. Indien er samengewerkt wordt met andere instanties in de behandeling van een patiënt, bedraagt het gemiddeld aantal samenwerkingspartners 1,6.

Hoofdstuk 7

Tabel 90: De samenwerking met externe zorgparnters vanuit het CGG (n = 246) Al dan niet samenwerking ja neen

(n = 241) 152 89 aantal

Welke samenwerkingspartner

63,1% 36,9% % totaal % samenw (n = 241)

(n = 152)

Huisarts

78

32,4%

51,3%

PAAZ

31

12,9%

20,4%

24**

10,0%

15,8%

Psychiatrisch centrum (PC)

19

7,9%

12,5%

Bijzondere jeugdzorg (BJZ)

11

4,6%

7,2%

Mantelzorgers

10

4,2%

6,6%

PZ: dagactiviteitencentrum

8

3,3%

5,3%

Beschut Wonen (BW)

8

3,3%

5,3%

Ander CGG

7

2,9%

4,6%

CLB

6

2,5%

3,9%

CAW

6

2,5%

3,9%

PTZ

6

2,5%

3,9%

OCMW

6

2,5%

3,9%

Justitie en politie

5

2,1%

3,3%

Voorzieningen voor kinderen (K&G, JAC)

5

2,1%

3,3%

Werkgerelateerde voorzieningen

4

1,7%

2,6%

Gehandicaptenzorg

4

1,7%

2,6%

Andere

11

4,6%

7,2%

Externe/privé psychiater

Totaal aantal samenwerkingspartners*

249 *Meerdere samenwerkingspartners mogelijk per patiënt

Op basis van de diagnostische dossiers (n = 11/124) kunnen we besluiten dat samenwerkingsverbanden in 11 van de 124 casussen voorkomen. Meestal werkt men samen met de huisarts (n = 5). Verder zijn er samenwerkingsverbanden met het CAW, een kinesist, het OCMW en een externe psychiater. Men overlegt ook met de werkgever. De analyse van de diagnostische dossiers is echter een momentopname en samenwerkingsverbanden worden vaak in de loop van de behandeling opgestart. Wat betreft het verlenen van consult aan huisartsen, maakt Tabel 91 duidelijk dat dit bij 1/7 van de patiënten gebeurt, meestal telefonisch, en in een derde van de gevallen handelend over diagnostiek.

208

De samenwerking met externe partners

Tabel 91: Consult aan de huisarts Al dan niet consult

(n = 241)

ja

35

14,5%

neen

206

85,5%

Aantal

% totaal

% pat consult

(n = 241)

(n = 35)

Wijze Telefonisch

28

11,6%

80,0%

Face to face

3

1,2%

8,6%

Schriftelijk

3

1,2%

8,6%

Eenmalige consultatie

1

0,4%

2,9%

Aantal

% totaal

% pat consult

(n = 241)

(n = 35)

Onderwerp* Diagnostiek

11

4,6%

31,4%

Behandeling / Follow-up

8

3,3%

22,9%

Doorverwijzing

6

2,5%

17,2%

onbekend

18

7,5%

51,4%

Totaal aantal onderwerpen*

43 *Meerdere onderwerpen mogelijk per patiënt

Conclusies hieromtrent moeten evenwel genuanceerd worden. Er blijkt heel wat verwarring te bestaan over wat een consult aan de huisarts precies betekent. Een consult betekent een advies over een patiënt, die (mede) in behandeling is door de huisarts, op vraag van en aan de huisarts door (de psychiater van) het CGG. Dit advies kan bijvoorbeeld een vraag zijn naar een uitgebreide diagnostiek van de patiënt, en kan ook betekenen dat een patiënt daartoe slechts eenmalig gezien wordt door het CGG. Het consult is bedoeld om de behandeling door de huisarts voort te kunnen zetten, maar waarbij voor een specifiek aspect beroep gedaan wordt op de expertise van het CGG. In de vragenlijst werd ‘consult’ echter vaak op dezelfde wijze aangegeven als ‘samenwerking met de huisarts’. Om die reden dienen deze gegevens over het consult met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. 1.2

Is de samenwerking afhankelijk van verschillende subdoelgroepen depressie?

Naarmate de depressie ernstiger is, wordt meer informatie uitgewisseld met externe zorgpartners (tabel 92). Opvallend, is het lage percentage samenwerking bij patiënten met een lichte depressie. Een verklaring is dat men bij een minder ernstige psychische problematiek oordeelt dat er minder nood is aan samenwerking. Een consult aan de

209

Hoofdstuk 7

huisarts komt meer voor, naarmate de depressie ernstiger is. Zoals eerder vermeld, interpreteert men ‘consult’ echter vaak als ‘samenwerking met de huisarts’. Tabel 92: Samenwerking met externe partners naar de ernst van de depressie

Samenwerking in de behandeling (%) Consult aan de huisarts

Lichte depressie 46,2%***


Ernstige depressie

Gemiddelde

71,3%

66,0%

10,3%

12,5%

20,0%

15,7% *** p<0.01.

Bij patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis wordt significant meer samengewerkt. Ook een consult komt vaker voor bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Deze cijfers moeten eveneens omzichtig geïnterpreteerd worden, omwille van de foutieve begripsafbakening van wat een consult is. Tabel 93: Samenwerking met externe partners naar al dan niet de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis

Samenwerking in de behandeling (%) Consult aan de huisarts

1.3

Geen persoonlijkheidsstoornis 57,0


Gemiddelde

76,1***

65,8

13,1

18,5

15,6 *** p<0.01

Heeft de CGG-medewerker zicht op de hulpverleningsgeschiedenis van de patiënt?

In het interview (n = 25/49) werd bevraagd of de patiënt in het verleden behandeld werd: - In 8 interviews kon men deze vraag niet beantwoorden op basis van het dossier. - Zestien patiënten kwamen voor het eerst in contact met de geestelijke gezondheidszorg. - Vijfentwintig patiënten waren reeds behandeld in het verleden. De onderstaande tabel biedt een overzicht van de hulpverleningsinstanties die de 25 patiënten in het verleden behandelden. Hiervan kwamen 5 patiënten reeds met meerdere diensten in contact. Tabel 94: De hulpverleningsinstanties die in het verleden de patiënten behandelden. Hulpverleningsinstantie PAAZ-dienst Eigen CGG Psychiatrisch Centrum Privépsycholoog / privépsychiater

210

Totaal 12 5 4 4


Kinderteam CGG CAW MPI Totaal

2 2 1 n = 30

De meeste patiënten waren in het verleden opgenomen in een PAAZ-dienst (n = 12). Bij 5 patiënten ging het om een heraanmelding in het CGG. Vier patiënten zijn in het verleden behandeld door een privé-psycholoog of een privé-psychiater en vier patiënten in een psychiatrisch centrum. Meestal kent de therapeut de globale inhoud van de behandeling maar niet de specifieke inhoud, de duur, het verloop en/of de evaluatie van de behandeling. Zelfs bij een heraanmelding in het CGG, komt het voor dat men de inhoud en het verloop van de vorige behandeling niet kent. 1.4

Hoe verloopt de samenwerking met externe zorgpartners (n = 49/50) ?

Om een zicht te krijgen op het volledig zorgaanbod van de patiënt, gingen we na of er een behandeling was buiten het CGG. Bij een externe behandeling, werd de mate van overleg en de inhoud van de behandeling bevraagd. - Vierendertig patiënten werden extern behandeld en 14 patiënten niet. Bij één dossier wist men niet of er al dan niet een externe behandeling was. - In totaal zijn er 53 externe zorgpartners. Hiervan overlegt men met de meerderheid (n = 37/53). De intensiteit van de samenwerking varieert van een éénmalig overleg tot frequent face to face overleg met verschillende zorgpartners. Het overleg verloopt meestal telefonisch. Wanneer er meerdere samenwerkingspartners zijn, kan een ronde tafelgesprek voorkomen. De onderstaande tabel biedt een overzicht van de externe zorgpartners en of er al dan niet overleg is. Een patiënt kan meerdere externe zorgpartners hebben. Tabel 95: Overzicht van de verschillende zorgpartners en mate van samenwerking Zorgpartners Huisarts Behandeling PAAZ, PC OCMW Gehandicaptenzorg/ Bond Moyson Somatische behandeling Privépsychiater Thuiszorg

Geen overleg 7 5 2

Overleg 7 8 3

Totaal 14 13 5

2

3

5

2 1 1

3 3 2

5 4 3

211

Hoofdstuk 7

Comité Bijzondere Jeugdzorg Kinderteam CGG Sociale werkplaats Drughulpverlening Medisch adviseur Begeleid wonen Totaal

/ 1 1 1 / / n = 23

3 2 1 / 1 1 n = 37

3 3 2 1 1 1 n = 53

De voornaamste reden waarom niet overlegd wordt is de werkdruk. Andere redenenen zijn: de externe hulpverleners die niet zouden openstaan voor overleg en patiënten die geen toestemming geven om contact op te nemen met externe zorgpartners. De mate waarin de CGG-hulpverlener zicht heeft op het extern zorgaanbod (specifieke inhoud, verloop, duur), is afhankelijk van de intensiteit van de samenwerking. Wanneer er geen overleg is, heeft men weinig kennis over de externe behandeling. Meestal heeft men een oppervlakkige kennis over het globale zorgaanbod. De belangrijkste zorgpartners voor patiënten met depressie, blijken de huisarts (n = 14) en de residentiële voorzieningen (n = 13) te zijn. Met de huisarts overlegt men in de helf van de gevallen. Dertien patiënten zijn na een opname nog in behandeling in het PC of de PAAZ- afdeling. Meestal gaat dit om een psychiatrische behandeling waarbij er al dan niet sprake is van psychotherapie. Bij een kleine meerderheid (n = 8/13) heeft men vanuit het CGG kennis over deze behandeling. De samenwerkingsverbanden zijn niet enkel van belang gedurende de behandeling in het CGG, maar ook na de afronding van de behandeling of wanneer patiënten afhaken. Bij het afhaken van de patiënt, is de aanpak in de CGG behoorlijk gestandaardiseerd. In de meerderheid van de CGG is er een richtlijn om de huisarts een verwijsbrief te bezorgen. Het is echter sterk afhankelijk van de individuele hulpverlener of deze richtlijn wordt nageleefd. Slechts een minderheid van de hulpverleners overlegt in deze situatie mondeling met de huisarts. De follow-up van de patiënten na een verwijzing, verschilt van CGG tot CGG. In CGG De Spiegel zijn er richtlijnen en afspraken in het team over hoe men patiënten actief kan opvolgen. Dit zowel schrifelijk als telefonisch. In de andere CGG oordeelt de individuele therapeut over de zinvolheid om de patiënt verder op te volgen. Hierbij kan men wel advies vragen aan het multidisciplinair team. Uit de interviews blijkt dat een minderheid van de behandelaars de patiënt bij een verwijzing niet opvolgt en er geen zicht op hebben of de patiënt al dan niet ontslagen is. Bij een verwijzing, wordt het CGG- dossier zelden overgedragen. Dit gebeurt in twee CGG enkel op vraag van de doorverwijzer en als het bij de specifieke patiënt geïndiceerd is. In de twee andere CGG komt het niet voor.

212


Meestal is er een mondeling overleg bij een doorverwijzing. Bij een verwijzing naar een psychiatrisch centrum neemt men soms telefonisch contact op in bijzijn van de patiënt of gaat men ter ondersteuning mee naar het intakegesprek. Wanneer de patiënt beslist om opgenomen te worden, volgt de CGG-medewerker meestal telefonisch het verloop van de behandeling op. Bij crisissituaties brengt de CGG-medewerker de patiënt soms persoonlijk naar de PAAZdienst. De continuïteit van de behandeling wordt bevorderd doordat een aantal CGGpsychiaters eveneens in de PAAZ-dienst werken. 1.5

Conclusies betreffende de samenwerking met externe zorgpartners in het CGG

Uit het voorgaande besluiten we het volgende in verband met de samenwerking met externe zorgpartners in het CGG: o Bij ruim 6/10 patiënten wordt er in de behandeling samengewerkt met andere instanties. Bij iets meer dan de helft (51%) is dit de huisarts en bij 1/6 een extern psychiater. Bij 1/3 is dit een PAAZ of PC. o Bij 1/7 patiënten wordt een consult verleend aan de huisarts, meestal telefonisch, en in een derde van de gevallen handelend over diagnostiek. Dit aantal consulten dient echter genuanceerd te worden. o Naarmate de depressie ernstiger is en er een comorbide persoonlijkheidsstoornis aanwezig is, wordt er meer informatie uitgewisseld met externe zorgpartners. Meestal kent men de globale inhoud van een externe behandeling (in het heden of het verleden), maar niet de specifieke inhoud, de duur, het verloop en/of de evaluatie van de behandeling. o De intensiteit van de samenwerking varieert van een éénmalig overleg tot frequent face to face overleg met verschillende zorgpartners. o De continuïteit van de behandeling wordt niet in alle CGG even systematisch ondersteund. Het is vooral afhankelijk van de initiatieven van de individuele hulpverleners.

2

Discussie

De onderzoeksresultaten werden getoetst aan de benadering van getrapte zorg, het behandelplan van Beenackers (1999a) en het model voor collegiale consultatie. Op de denkdag werd er gediscussierd aan de hand van de volgende stellingen:

213

Hoofdstuk 7

De samenwerking met externe hulpverleners is tweerichtingsverkeer. Er is continuïteit en transparantie binnen het zorgtraject. Dit impliceert dat het CGG: A. 1. 2. 3.

Bij iedere aangemelde patiënt, mits toestemming van de patiënt: de huisarts informeert informatie opvraagt over de patiënt bij de behandelaars uit het (recente) verleden. op een efficiënte wijze communiceert met externe zorgpartners die de patiënt behandelen.

B. Iedere (tijdelijk) verwezen patiënt opvolgt. C. Op vraag van eerstelijns-hulpverleners een consult verleent.

2.1

Hoe kan de samenwerking met de zorgpartners uit de regio verbeteren en welke inspanningen kan de CGG-medewerker hierbij leveren?

2.1.1 Samenwerking in het algemeen De meest voorkomende bedenking is dat de vooropgestelde stelling een ideaalmodel is, maar dat het in de praktijk weinig haalbaar is. De samenwerking zou volgens de meeste (n = 28/38) medewerkers niet systematisch moeten verlopen maar bepaald worden door de functionaliteit op basis van het dossier. De achterliggende visie is dat informatie-uitwisseling enkel zinvol is, wanneer het inhoudelijk kwalitatief en doelgericht is. Hierbij moet met een aantal factoren rekening houden zoals de tijd, deontologie, de ernst van de problematiek en het vertrouwen van de patiënt. Toch is een minderheid (n = 10/38) van de hulpverleners voorstander om de samenwerking systematischer te laten verlopen, namelijk door een terugkoppeling na de intake en na de evaluatiemomenten. De medewerkers beklemtonen dat samenwerking tweerichtingsverkeer is. Men ervaart vooral vanuit de derde lijn weinig feedback. Het tweerichtingsverkeer impliceert echter dat men ook vanuit het CGG voldoende initiatief neemt. De keuze om samen te werken wordt bepaald door de relatie die de patiënt heeft met de externe zorgpartner. Een belemmerende factor is het gevoel dat men de externe hulpverlener stoort. Het telefonisch overleg zou de beste communicatiewijze zijn. Men vraagt zich af of het e-mailverkeer deontologisch correct en veilig verloopt. Het opvragen van informatie uit verleden leidt er toe dat de behandeling niet van nul moet starten en dat men kan leren uit het verleden. Een risico is dat men niet met een schone lei start. Maar binnen een professionele werkwijze dient men kritisch om te springen met externe informatie, waardoor men met een kritische, open blik start.

214


2.1.2 Samenwerking met de huisarts De samenwerking met de huisartsen kan verbeteren. Maar ook in de toekomst hangt de keuze om samen te werken af van relatie van de patiënt met de huisarts, de stijl van de huisarts, de mate waarin men de rol van de patiënt wil activeren en de deontologie. De samenwerking wordt bemoeilijkt door patiënten zonder een huisarts en door verwijzingen door niet- medische diensten. 2.1.3 Samenwerking met de derde lijn De meningen zijn verdeeld over de nood om patiënten op te volgen na een verwijzing voor een opname. Het is vooral afhankelijk van de behoefte van de patiënt en van het statuut (tijdelijk, lange termijn) van de doorverwijzing. De verantwoordelijkheid ligt bij beide zorgpartners. 2.1.4 Consultverlening Globaal genomen, wordt een consultfunctie in het CGG als zinvol beschouwd. Dit vooral omdat het de instroom doet afnemen. Er dienen echter nog heel wat randvoorwaarden vervuld te worden. De consultfunctie bestaat in sommige vestigingen maar is weinig uitgewerkt, het gaat vooral om telefonische contacten. Risico’s van de consultfunctie zijn, dat men als CGG de meesterpositie inneemt en dat externen het advies misbruiken. Er moeten duidelijke afspraken gemaakt worden binnen een sfeer van complementariteit in plaats van concurrentie.

3

Speerpunt

Het speerpunt ‘optimalisering van de samenwerking met externe zorgpartners’ werd geformuleerd met concrete doelstellingen, een methode en evaluatiecriteria. 3.1

Speerpunt 8: ‘De optimalisering van de samenwerking met externe zorgpartners’

Doelstellingen Er is continuïteit en transparantie binnen het zorgtraject van patiënten. Dit impliceert dat het CGG: 1. Bij iedere aangemelde patiënt, mits toestemming van de patiënt: A. de huisarts informeert B. informatie opvraagt over de patiënt bij de behandelaars uit het (recente)

215

Hoofdstuk 7

2. 3.

verleden. C. op een efficiënte wijze communiceert met externe zorgpartners die de patiënt behandelen. Iedere (tijdelijk) verwezen patiënt opvolgt. Op vraag van eerstelijns-hulpverleners een consult verleent.

Methode Macroniveau: o De mogelijkheid tot overleg in de regio om de samenwerking te optimaliseren. Hierbij dienen de noden van de verschillende partners beluisterd te worden en duidelijke afspraken gemaakt te worden met als doel de ontwikkeling van samenwerkingsprotocollen: referentiepersonen, effectieve overlegvormen o Algemene profilering van het CGG (zie speerpunt 1) in de regio. o Bekendmaken van de consultfunctie bijvoorbeeld door folders, de vermelding op brieven, op de website, ... o Op het niveau van de administratie: samenwerking als een belangrijk aspect van de behandeling beschouwen, naast de face-to-face contacten Mesoniveau: o Een consultfunctie, overlegmomenten structureel inbouwen vb.: een consultuur, een personeelslid verantwoordelijk stellen voor de consultfunctie, vaste overlegmomenten (bijvoorbeeld na aanmelding, na de tussentijdse evaluatie, na de afsluitende evaluatie), externe zorgpartners uitnodigen op een teamvergadering. o De beschikbaarheid over middelen om te overleggen: telefoon, computer, de sociale kaart. o Ter ondersteuning van de consultfunctie: vorming in diagnostiek, maar ook de mogelijkheid tot advies begrenzen afhankelijk van de expertise in het CGG. o Het overleg organisatorisch bevorderen: bijvoorbeeld brieven in het dossier die standaard opgesteld worden (zie literatuurfarde): aanmeldingsbrief, verwijsbrief, brief behandelplan, brief tussentijdse evaluatie en brief afsluitende evaluatie door het secretariaat laten kopiëren en naar de samenwerkingspartners sturen. Op basis van het relatiescherm in het dossier, hebben zij er zicht op naar welke adressen de brieven moeten verzonden worden. Microniveau: o Een flexibele ingesteldheid van de consultverlener om kort op de bal te spelen. o Als hulpverlener de stap zetten om samenwerkingspartners te contacteren en te informeren.

216


Evaluatiecriteria 1. Op basis van de Arcade-registratie: de tijdsinvestering in extern overleg. 2. Op basis van het patiëntendossier: is er correspondentie met verschillende samenwerkingspartners? Werden er zorgcircuits uitgebouwd? Is er een transparant, inhoudelijk kwalitatief dossier? 3. Een peiling naar de tevredenheid van de samenwerkingspartners en de patiënt

217

Hoofdstuk 8 De samenwerking in het team

Aangezien de CGG in een multidisciplinaire equipe werken, mag ook op dat vlak een meerwaarde verwacht worden wat betreft de behandeling van depressie. Het verloop van de samenwerking in het team komt in paragraaf 1 aan bod. Op basis van discussies in de denkgroepen (paragraaf) komen we vervolgens tot speerpunt 9 (paragraaf 3).

1

Hoe verloopt de samenwerking in het team?

In een eerste punt bekijken we in welke mate het team bij de behandeling betrokken is (1.1). Vervolgens worden de hiaten en de krachten in de teamwerking besproken (1.2). De conclusies in verband met de huidige teamwerking in het CGG worden in het laatste punt samengevat (1.3). 1.1

In welke mate is het team bij de behandeling betrokken (n = 49/50)?

In elk interview werd bevraagd in welke mate het team bij de behandeling betrokken is. Hierbij dienen we op te merken dat de intensiteit van de multidisciplinaire samenwerking afhangt van de duur van de behandeling. Wanneer patiënten afhaken bij het de start van de behandeling (n = 4) of na enkele psychotherapeutische gesprekken zullen er minder teambesprekingen zijn. Globaal geschetst, kunnen er 8 types van multidisciplinair teamwerk onderscheiden worden. Tabel 96: Acht types van multidisciplinair teamwerk. Type multidisciplinair teamwerk Enkel een bespreking bij de indicatiestelling Bespreking bij de indicatiestelling en bij problemen tijdens de behandeling Bespreking bij de indicatiestelling, geen overleg met team maar met samenwerkingspartners Teambesprekingen volgens een standaardpatroon Bespreking bij de indicatiestelling en bij de afronding Bespreking bij de indicatiestelling, evaluatie 6 weken erna. Hypothesen formuleren bij de indicatiestelling, toetsen in de diagnostische fase, in de teambespreking behandelplan opstellen. Wekelijkse teambespreking van de patiënten ergotherapie Totaal aantal interviews

Totaal 17 9 7 6 5 2 2 1 49

Hoofdstuk 8

De verschillende types worden besproken in stijgende mate van de intensiteit van de samenwerking in het team. De reden waarom men minder intensief samenwerkt is tijdsgebrek door een te hoge caseload. Type 1: Enkel bespreking bij de indicatiestelling Dit type komt het meest (n = 17/49) voor. Na de intake wordt het dossier in het team besproken. Men beslist wie de behandelaar is en wanneer er zich geen problemen voordoen, wordt de patiënt niet meer besproken in het team. Enkele dossiers waren reeds afgerond en evenmin geëvalueerd in het team. Bij een aantal dossiers was er sprake van een verandering van behandelaar. In dit geval werd er op informele momenten overlegd. Type 2: Bespreking bij de indicatiestelling en overleg met externe zorgpartners Zeven patiënten werden na de indicatiestelling niet meer besproken in het team maar er werd wel op regelmatige basis overlegd met de externe zorgpartners. Het behandelaanbod werd afgestemd op basis van dit overleg. Type 3: Bespreking bij de indicatiestelling en bij de afronding Vijf dossiers werden besproken bij de indicatiestelling en bij de afronding. De hulpverleners oordeelden dat deze besprekingen voldeden, aangezien er zich geen problemen in de behandeling voordeden. Type 4: Bespreking bij de indicatiestelling en evaluatie 6 weken erna. In een vestiging is het de standaardprocedure dat de dossiers na 6 weken geëvalueerd worden. Bij twee dossiers is dit het geval. Indien de therapeut na de evaluatie oordeelt dat de therapie goed loopt, is er geen systematische evaluatie meer. Type 5: Bespreking bij de indicatiestelling en bij problemen tijdens de behandeling Doordat de hulpverleners problemen ervaarden tijdens de behandeling, werden negen casussen in het team besproken. Meestal stelt men diagnostische vragen aan de psychiater. Bij de behandelingen van patiënten met een suïciderisico, is er vaak intervisie in het team. Type 6: Hypotheses formuleren bij de indicatiestelling, toetsen in de diagnostische fase, in de teambespreking een behandelplan opstellen. Bij twee dossiers werd dit parcours gevolgd. Op basis van het intakegesprek, formuleert men hypotheses die men vervolgens in de diagnostische fase toetst. De resultaten van de diagnostische fase worden in het team besproken en op basis van deze bespreking wordt een behandelplan opgesteld.

220

De samenwerking in het team

Type 7: Standaardprocedure teambesprekingen Bij 6 dossiers verlopen de teambesprekingen volgens een standaardpatroon. Deze werkwijze werd in 2004 in CGG De Spiegel geïntroduceerd. Hierdoor verliep de teamwerking voor een aantal dossiers uit deze fusie volgens de oude werkwijze. Vervolgens schetsen we de huidige werkwijze. Na het intakegesprek bespreekt men het dossier in de intakecommissie. Op basis van het standaardformulier worden de volgende zaken besproken en genoteerd: Initialen + geboortedatum / verwijzer (datum IC, uniek ID – P) Wat zijn de weerhouden aanmeldingsklachten/ symptomen? Wat is de aanzet tot probleemformulering of de ziektetheorie? Geeft de patiënt aanbevelingen met betrekking tot de start van de therapie: Inzake setting? Inzake focus van de eerste interventies? Bijkomend onderzoek/ informatieverzameling in kader van diagnose en probleemformulering? Wie is er verantwoordelijk voor de begeleiding? Is er nood aan een psychiatrisch consult en op welke termijn?

Afhankelijk van de casus kiest men een parcours en na de diagnostische of verkennende fase wordt het dossier in het behandelteam besproken. Ook in het behandelteam worden een aantal aspecten standaard besproken op basis van een standaardformulier: Notulen eerste behandelteam (uniek ID–P, verantwoordelijk psychiater, hoofdtherapeut, datum BHT) Situering patiënt: 1 Beknopte anamnestische informatie 2 Klachten 3 Functioneren van de patiënt (verschillende gebieden: gezin van herkomst, huidige relaties, professioneel/schools, daginvulling, vrije tijdsbesteding, intelligentie, gezondheid (fysiek), financieel, huisvesting, justitieel) 4 Specifieke maatschappelijke aandachtspunten Therapeutische diagnostiek (met aandacht voor kwetsbaarheden en krachten in de persoon zelf en in de omgeving: 1 Klinische indrukken 2 Intrapersoonlijk 3 Interpersoonlijk 4 Hypotheses Ziekte – en genezingstheorie van de patiënt (hulpvraag, verwachtingen naar de therapie toe, ...) Therapeutische werkrelatie (mogelijkheden, te verwachte storingen in de relatie, ...) Behandelplan (fasen in de behandeling, mogelijke doelstellingen, ....) DSM–IV diagnose

221

Hoofdstuk 8

AS

Code

Omschrijving

As I As II As III

Elk dossier wordt op regelmatige basis (ongeveer maandelijks) geëvalueerd in het behandelteam. De conclusies van deze besprekingen worden genoteerd op het standaardformulier. Na de afronding, wordt de volledige behandeling geëvalueerd. Hiervoor is een ander standaardformulier voorzien. In dit formulier is er een rubriek voor een problematische afsluiting, bijvoorbeeld wanneer de patiënt afhaakt. De volgende thema’s worden voor iedere patiënt besproken: Voorstel tot afsluiting (datum aanvraag, naam, IDZ, behandelaar) Eindconclusie met betrekking tot het verloop van de behandeling (intern) Argumentatie voor de afsluiting Afspraken met patiënten inzake follow – up Nota externe communicatie Reactie psychiater: akkoord + datum / niet akkoord + commentaar Brief aan + aankruisen met nota / zonder nota 1 Huisarts 2 Verwijzer 3 Medebehandelaar 1 4 Medebehandelaar 2 Problematische afsluiting (naam, behandelaar, IDZ,, datum aanvraag, datum laatste face to face, ) Conclusie met betrekking tot verloop behandeling Omschrijving problematische afsluiting + hypothese rond wegblijven Voorstel te ondernemen actie Reactie psychiater: akkoord + datum, niet akkoord + commentaar Resultaat actie Nota externe communicatie Brief aan + aankruisen met nota / zonder nota 5 Huisarts 6 Verwijzer 7 Medebehandelaar 1 8 Medebehandelaar 2

Type 8: Wekelijkse bespreking van de patiënten ergotherapie Eén patiënt wordt wekelijks in het team besproken omdat ze deel uitmaakt van de groep ergotherapie. Het groepsfunctioneren en de evolutie in het functioneren van de patiënt wordt standaard besproken. De bespreking van de intake en de opstelling van het behandelplan verliepen volgens type 7.

222


1.2

Wat zijn de hiaten en de krachten in de teamwerking (n = 49/50)?

In de vorige rubrieken, kwamen reeds enkele hiaten in de teamwerking naar voor: o Iets minder dan de helft van de dossiers (n = 8/20) met een verandering in de behandeling, werd in het team besproken o Slechts 19 van de 46 behandelingen werden in het team geëvalueerd. Er zijn langdurige therapieën (> 1 jaar) die enkel bij indicatiestelling, en zelfs niet na de afronding in het team geëvalueerd werden. o De meeste medewerkers hebben weinig zicht op de inhoud van een parallelle behandeling in het CGG, vooral als deze behandeling medicamenteus is. o In het team worden vooral de formele aspecten (wie, wat, waar?) besproken, slechts in een aantal gevallen wordt er inhoudelijk gediscusieerd over het behandelplan. Bij de analyse van de teamwerking, dienen we er wel rekening mee te houden dat bij parallelle behandelingen in het CGG ook vaak op informele momenten overlegd wordt. De bovenstaande hiaten komen niet in alle teams voor, er zijn grote vestingingsspecifieke verschillen. In sommige CGG werkt men eerder solo, terwijl men in andere CGG duidelijk een kracht put uit de teamwerking. Zo konden sommige medewerkers de beslissingscriteria van de medebehandelaar wel duidelijk weergeven en één interview werd van de beide behandelaars afgenomen. In een aantal vestigingen put men een grote kracht uit de intervisie. Op vergadertechnisch vlak zijn er in de meeste CGG afspraken, dit vooral op het vlak van de tijdsbewaking, de agenda van vergadering, ... Het is echter niet duidelijk in welke mate men effectief deze afspraken toepast in de vergadering. 1.3

Conclusies in verband met de huidige teamwerking in het CGG

De teamwerking varieert enorm in de CGG. In sommige CGG, kunnen we de therapeuten eerder als solowerkers beschouwen, terwijl er in andere CGG echt geput wordt uit de meerwaarde van het multidisciplinair team. De mate waarin men zicht heeft op een parallelle behandeling in het CGG is afhankelijk van de intensiteit van de teambesprekingen. Hoogstwaarschijnlijk zal een intensievere teamwerking de kwaliteit van de behandeling bevorderen, doordat de expertise en visie van verschillende disciplines benut wordt.

2

Discussie

De onderzoeksresultaten werden getoetst aan enkele modellen met ingrediënten voor een goede teamwerking. Op de denkdag werd gediscussieerd aan de hand van de onderstaande

223

Hoofdstuk 8

stelling. Stelling: Aangezien het CGG zich profileert als een multidisciplinair centrum, bekijkt men elke behandeling door een multidisciplinaire bril. Dit impliceert dat het team bij de behandeling rekening houdt met de individuele biologische, sociale en psychologische protectieve- en risicofactoren van de patiënt. Meer specifiek, impliceert deze stelling het volgende: 1. Het behandelplan wordt opgesteld in teamoverleg. 2. De behandeling wordt op regelmatige basis geëvalueerd in het team. 3. De afronding van de behandeling wordt besproken in het team. 4. Er is transparantie in de structuur van de teamwerking op organisatorisch vlak en de principes van efficiënt vergaderen worden gehanteerd. 5. Er is voldoende veiligheid in het team om vragen te stellen en er is ruimte voor intervisie en supervisie.

2.1

Op welke wijze kan de teamwerking idealiter verlopen om elke behandeling vanuit een biopsychosociaal perspectief te benaderen?

We beschrijven de argumenten om de behandeling van depressie al dan niet vanuit een multidisciplinair perspectief te benaderen en om de teamwerking al dan niet intensiever en meer methodisch te laten verlopen. In de meeste discussiegroepen zijn de medewerkers overtuigd over de noodzakelijkheid van het multidisciplinair teamwerk bij de behandeling maar wordt de haalbaarheid in vraag gesteld. In één groep kwam de visie naar voor dat CGG-medewerkers solowerkers zijn, dit in tegenstelling tot het profiel van het CGG. Het CGG zou eerder een multi- therapeutisch in plaats van een multidisciplinair centrum zijn, waarbij het aandeel van de medische en de maatschappelijke functie steeds kleiner wordt. Het is echter onduidelijk of men deze tendensen naar de toekomst toe, als het gewenste CGG-profiel beschouwd. In de discussiegroepen erkent men dat de multidisciplinaire samenwerking bij en na het opstarten van de behandeling meer methodisch kan verlopen. Binnen de huidige praktijk, zijn de teams vooral indicatiestellingteams en in mindere mate behandelteams. De vorm van het behandelplan (wie/wat/waar/wanneer) wordt in het team besproken, terwijl dit minder het geval is voor de behandelinhoud. Vooral crisissen hebben ‘geluk’ omdat deze casussen door de urgentie op regelmatige basis in het team geëvalueerd worden. De meningen zijn verdeeld over de zinvolheid om de inhoud van de behandeling in het team te bespreken. Onderliggend ervaren sommige medewerkers deze stelling als een vertrouwenskwestie. Er heerst namelijk het gevoel dat wanneer verschillende disciplines inspraak hebben in de behandeling, de therapeut minder autonomie en vertrouwen krijgt. Een discussiegroep poneert de slogan ‘leve de vrijheidsgraden’. Bij de vooropgestelde werkwijze dient men te letten op overdrachtsprocessen, overstructurering en overmatige meta-communicatie. Bovendien zouden crisissen een meer flexibele aanpak vergen.

224


Een belangrijke factor bij dit ideaalmodel is de ruimte en veiligheid in het team om het behandelproces te evalueren. Anderzijds dient de individuele therapeut open te staan voor een kritische zelfreflectie en voor verschillende visies. Iets minder dan de helft van de hulpverleners (n = 11/28) oordeelt dat het vooropgestelde model haalbaar is. Anderen suggereren enkele varianten, zoals de individuele hulpverlener die het behandelplan in overleg met de patiënt opstelt en toetst in het team. Deze suggestie sluit echter aan bij het voorgestelde model. Verder heerst er onduidelijkheid over de gewenste frequentie van de periodieke evaluatie, namelijk reeds na 6 weken, 3 maanden, een jaar of enkel na afsluiting. De meeste medewerkers zijn gemotiveerd om veranderingen in het teamwerk te realiseren. Men beklemtoont dat de veranderingen tijd zullen vergen en stap voor stap dienen te verlopen. Een transparante, multidisciplinaire dossiervorming kan deze veranderprocessen ondersteunen. Men hoopt dat de meerwaarde van het intensievere, multidisciplinair teamwerk duidelijk op de voorgrond treedt. Op teamorganisatorisch vlak is het belangrijk dat de vergadering goed geleid en voorbereid wordt. Men kan een voorzitter, een notulist en een tijdsbewaker aanstellen, al dan niet op basis van een beurtrol. Een teammap kan een handig hulpmiddel zijn. Volgens de medewerkers dient er een balans te zijn tussen efficiëntie en ventileren in de teamvergaderingen. De teamcultuur kan bevorderd worden door een teamdag waarin het teamgebeuren onder de loep genomen wordt. Een bedenking is dat de zinvolheid van een teamdag afhankelijk is van de veiligheid in het team. Men stelt dan ook de vraag hoe deze veiligheid bevorderd kan worden. Misschien kan de coördinator expliciet aandacht hebben voor deze signalen en actie ondernemen.

3

Speerpunt

Het speerpunt ‘Multidisciplinaire samenwerking in het team’ wordt geformuleerd in termen van doelstellingen, methode en evaluatiecriteria. 3.1

Speerpunt 9: ‘Mutidisciplinaire samenwerking in het team’

Doelstellingen Aangezien het CGG zich profileert als een multidisciplinair centrum, bekijkt men elke behandeling door een multidisciplinaire bril. Dit impliceert dat het team bij de behandeling rekening houdt met de individuele biologische, sociale en psychologische protectieve- en risicofactoren van de patiënt.

225

Hoofdstuk 8

Meer concrete doelstellingen: 1. Het behandelplan wordt opgesteld in teamoverleg. 2. De behandeling wordt op regelmatige basis geëvalueerd in het team. 3. De afronding van de behandeling wordt besproken in het team. 4. Er is transparantie in de structuur van de teamwerking op organisatorisch vlak en de principes van efficiënt vergaderen worden gehanteerd. 5. Er is voldoende veiligheid in het team om vragen te stellen en er is ruimte voor intervisie en supervisie. Methode Mesoniveau: o Multidisciplinaire aanwezigheid en de aanwezigheid van verschillende therapiekaders in het team. Hierbij de continuïteit van het team bewaken. o een vaste structuur met betrekking tot wanneer dossiers in het team besproken moeten worden, bijvoorbeeld na aanmelding, na de tussentijdse evaluatie met de patiënt, bij moeilijkheden, na de afsluitende evaluatie, ... o Door de transparantie in het dossier de efficiëntie van de teamvergaderingen bevorderen: namelijk minder doublures, minder vragen door een duidelijk zicht op de inhoud van de behandeling(en) door collega’s, zoals beschreven in het multidisciplinair team o Vaste afspraken die de efficiëntie van de teamvergadering bevorderen: hoe wordt de vergadering voorbereid? Worden er voordien documenten ter bespreking bezorgd? Wie neemt verslag? Wie bewaakt de tijd? Wat is de structuur van de vergadering: verhouding nieuwe/lopende dossiers? Wie bewaakt of de dossiers vanuit voldoende invalshoeken belicht werden? Is er ook ruimte om topics zoals de beleidsvisie, nieuwe initiatieven in de sector te bespreken en om nieuwe teamleden op te vangen? o een constructieve houding ten opzichte van de hulpverlener: positief bevestigen waar het goed loopt en suggesties tot verandering bij knelpunten. o De mogelijkheid tot intervisie en supervisie o Met het team stilstaan bij de organisatie- en vergadercultuur. Wat zijn de noden? Ervaren de medewerkers voldoende veiligheid om hun visie in te brengen? Is het zinvol om een personeelsdag te organiseren en deze topics in een andere context te bespreken? o Is er de mogelijkheid om te ventileren? Vooral op informele momenten of moet er ook op de teamvergadering een evenwicht zijn tussen efficiënt vergaderen en ventileren?

226


Microniveau: o Openheid van de individuele therapeut voor de diversiteit in het team. o Een zelfkritische houding als therapeut o De hulpverleners kunnen eventueel aan de hand van een checklist bijhouden wanneer het dossier opnieuw op team besproken moet worden. Evaluatiecriteria 1. Op basis van de Arcade–registratie: het aantal teambesprekingen. 2. Op basis van de teamverslagen in het patiëntendossier: werd de behandeling op regelmatige basis besproken en geëvalueerd? Wat is de input vanuit de verschillende disciplines?

227

Hoofdstuk 9 De kwaliteit van de dossiers

In de eerste paragraaf bespreken we de resultaten met betrekking tot de kwaliteit van de dossiers in het CGG. Op basis van de discussies die tijdens de denkdag gevoerd werden (paragraaf 2), werd speerpunt 10 bepaald (paragraaf 3). 1

Wat is de kwaliteit van de dossiervorming?

In het interview (n = 49/50) werd het dossier beoordeeld op basis van enkele criteria, namelijk de mate van transparantie, de overzichtelijkheid, de betrouwbaarheid de en volledigheid. Deze normen zijn geïnspireerd op het dossieronderzoek van Beenackers (1999a, 1999b). Vier interviews werden niet op basis van het patiëntendossier afgenomen, omdat het interview om praktische redenen in een andere CGG-vestiging werd afgenomen en men het dossier niet bij zich had. De inschatting van de kwaliteit van de dossiervorming was niet bij alle interviews even eenvoudig omdat niet iedereen het dossier raadpleegde tijdens het interview. Over 40 dossiers hebben we voldoende informatie kunnen verzamelen. In de volgende punten (1.1 tot 1.4) bespreken we de transparantie, de overzichtelijkheid, de betrouwbaarheid en de volledigheid van het dossier. Daarna worden enkele conclusies met betrekking tot de kwaliteit van de dossiervorming geformuleerd (1.5). 1.1

Is het dossier transparant?

Om de continuïteit van de behandeling te bewaken, moet het dossier doorlopende aantekeningen bevatten die een actueel beeld scheppen van de behandeling. Het criterium ‘transparantie’ werd getoetst door na te of men vlot de chronologie, de fasering en het actueel beeld van de behandeling kon weergeven. Kan een collega met andere woorden de behandeling continueren op basis van het dossier? Bij een minderheid (n = 11/40) van de dossiers was dit het geval. Verscheidene hulpverleners hadden zelf geen zicht op de chronologie en de fasering van de behandeling. Vandaar dat het niet vreemd is, dat de meeste medewerkers evenmin een zicht hebben op de inhoud van een parallelle behandeling in het CGG, de hulpverleningsgeschiedenis of een externe behandeling. Vaak is het dossier correct en volledig bijgehouden tot en met de indicatiestelling maar verzwakt dit in de loop van de behandeling. Zo bevat het dossier meestal een getypt intakeverslag maar losse behandelnota’s. Een nadeel van geschreven nota’s is dat men

Hoofdstuk 9

vaak met moeilijk leesbare steekwoorden werkt, wat de transparantie niet bevordert. In een aantal CGG probeer men de transparantie te bewaken door een vaste kleur per discipline, een relatiescherm, een vaste structuur, .. Zo schetst een hulpverlener haar eigen dossierstructuur. Deze structuur wordt echter niet standaard in het CGG gevolgd. Algemene gegevens Intakeverslag met hulpvraag, gegevens verwijzer, hetero – anamnese Teambesprekingen: diagnose – voorstel – behandelplan Fiche met chronologisch overzicht patiëntcontacten

Opvallend is, dat er in deze werkwijze weinig aandacht is voor de behandelnota’s. Een hulpverlener toont de standaardformulieren die in het CGG De Bron gehanteerd worden: Aanmeldingsformulier (aanmelding secretariaat) met persoonsgegevens, gegevens verwijzer, behandelaar, diagnose, ‘wie neemt wat op?’ , samenwerking. Intakeverslag met situatieschets: context van de patiënt, behandelgeschiedenis, behandelplan (met doelen). Dit laatste wordt normaliter ingevuld in de teamvergadering. Overzicht met de contacten met de verwijzers en besprekingen in het team in chronologische volgorde. Vervolgens de schriftelijke notities van de inhoud van de therapie en de evolutie.

De standaardformulieren van CGG De Spiegel die de teambespreking ondersteunen, werden reeds besproken. Dit is de vaste samenstelling van het dossier in deze fusie: Identificatiegegevens met een overzicht: aanmeldingsdata, data teambesprekingen en face to face contacten Overzicht van de contactpersonen en de verwijzer Overzicht met de arcadegegevens en de afwezige contacten Intakeverslag en besluit van de intakecommissie, wie doet wat met welke accenten? Diagnostiek: instrumenten, conclusies Verschillende bundeltjes voor de verschillende behandelaars Verslag van de besprekingen in het behandelteam: wat is het probleem, wat waren de knelpunten en de conclusies in het team? (zie rubriek teamwerking) Bij de afsluiting is er een invulformulier om de behandeling te evalueren en wordt er standaard een brief naar de verwijzer gestuurd (zie rubriek teamwerking).

Hierbij dienen we op te merken dat ondanks de standaardformulieren in een CGG, de kwaliteit van het dossier sterk afhankelijk is van de individuele therapeut. De transparantie van het dossier, kwam duidelijk naar voor in een interview die probleemloos werd afgenomen van een therapeut die de patiënt nog nooit gezien had, op basis van het dossier van de collega die reeds geruime tijd uit dienst is.

230

De kwaliteit van de dossiers

1.2

Is het dossier overzichtelijk?

Met ‘overzichtelijk’ bedoelen we de mate waarin het dossier systematisch gerangschikt en gebundeld is. Kan de behandelaar met andere woorden vlot informatie opzoeken in het dossier? Achttien van de 40 dossiers voldeden aan dit criterium. Hierbij had men meestal een duidelijk zicht op de data van de patiëntcontacten. De dossiers die niet aan dit criterium voldeden, bestonden uit losse nota’s die niet chronologische gebundeld waren. De inhoud van een aantal dossiers was nihil, of enkele kladbladen. Sommige dossiers waren wel min of meer gebundeld, maar niet op een systematische wijze waardoor men moeite had om informatie op te zoeken. 1.3

Is het dossier betrouwbaar?

De betrouwbaarheid konden we nagaan op basis van de inconsequenties of tegenstrijdigheden tussen de interviews en de arcadegegevens of de antwoorden in de vragenlijsten. Uit bespreking van de DSM-IV diagnostiek (p. 99–106) blijkt dat de betrouwbaarheid een probleem is. Deze inconsequenties doen zich echter niet enkel voor op het vlak van diagnostiek, maar ook het vlak van samenwerkingsverbanden (n = 3), doorverwijzing (n = 1), het psychotherapeutisch model (n = 1) en of er al dan niet sprake is van een medicamenteuze behandeling (n = 4) of een suïciderisico (n = 2). 1.4

Is het dossier volledig?

Aangezien het dossier een belangrijk hulpverleningsinstrument is, dient het alle relevante informatie voor een professionele behandeling te bevatten. Zoals eerder vermeld, bevatten de meeste dossiers een uitgebreid, getypt intakeverslag, de persoonsgegevens en de conclusies van de teambesprekingen. Dit is minder het geval voor de behandelnota’s die de interactie tussen de behandelaar en de patiënt en de evolutie in het behandelproces moeten weergeven. Een bedenking is dat sommige intakeverslagen té veel informatie bevatten. Een intakeverslag van 5 pagina’s bevat niet de essentie. Sommige medewerkers lazen woordelijk het verloop van een ‘passage’ in het intakegesprek voor. Deze informatie is te uitgebreid, om in het team krachtig een behandelplan op te stellen. Een bijkomend nadeel van deze werkwijze is dat de informatie in verschillende rubrieken herhaald wordt. Deze intakeverslagen waren wel meestal goed verzorgd met verschillende koppen (aanmeldingsklachten, gezinsanamnese, ...) waaronder men de informatie tracht samen te vatten. Maar toch zijn er hiaten, aangezien sommige hulpverleners bijvoorbeeld geen zicht hebben op de hulpverleningsgeschiedenis of de medicatie van de patiënt. Een

231

Hoofdstuk 9

aantal dossiers bevatten systematisch (de kopieën van) het diagnostisch testmateriaal en/of de brieven aan de huisarts, de verwijzers en de patiënt. In feite horen deze documenten in elk dossier. 1.5

Conclusies betreffende de kwaliteit van de dossiervorming

Binnen de huidige dossiervorming start men vaak goed met een aanmeldingsformulier en een uitgebreid intakeverslag maar verzwakt deze kwaliteit na de indicatiestelling. Dit is enigszins vreemd, aangezien de CGG zich als ‘behandelcentrum’ wenst te profileren. Slechts op basis van een minderheid van de dossiers kan de behandeling gecontinueerd worden, indien de therapeut wegvalt. Het dossier bevat vaak losse, ongebundelde nota’s. Hierdoor heeft de behandelaar zelf weinig zicht op de chronologie van de behandeling, laat staan een collega. Er zijn verscheidene tegenstrijdigheden in het dossier, waaronder de DSM-IV diagnostiek. Het dossier bevat soms te veel, irrelevante gegevens wat de transparantie en de overzichtelijkheid bemoeilijkt. Toch kunnen we niet alle dossiers over één kam scheren. Er zijn transparante, overzichtelijke, betrouwbare en volledige patiëntendossiers in het CGG. Aangezien deze dossiers evenwel een minderheid vormen, is dit o.i. een belangrijke verbeterpiste.

2

Discussie

Op de denkdag werden de onderzoeksresultaten getoetst aan de richtlijnen van Beenackers (1999b). Er werd gediscusieerd aan de hand van de onderstaande stelling: Stelling: In het CGG is er één gestandaardiseerd, gestructureerd en transparant dossier per patiënt. Dit impliceert dat alle CGG –medewerkers op basis van het dossier zicht hebben op de diagnose en de behandeling van de patiënt. Meer specifiek, bevat het dossier de volgende gegevens: 1. 2. 3. 4. 5.

een correct en volledig chronologisch overzicht van de behandelgeschiedenis van de patiënt, waaronder het zorgaanbod in het CGG de correcte gegevens over het medicijngebruik de doelen, de evolutie en de evaluatie van de behandeling de conclusies uit de teambesprekingen over de patiënt de arcaderegistratiegegevens (vaststaande persoonsgegevens, DSM IV-diagnoses) die bij verandering bijgesteld worden.

Bovendien delen de hulpverleners aan de patiënt mee dat hij/zij recht heeft op inzage in het dossier.

232


2.1

Op welke wijze is het dossier idealiter opgebouwd, opdat de collega’s en de patiënten de nodige informatie uit het dossier kunnen inzien?

De hulpverleners beamen dat het dossier vaak goed opgestart wordt (cf. aanmelding, intake), maar dat men dreigt de continuïteit van de behandelnotities te verwaarlozen. Het vooropgestelde ideaalmodel is volgens 12 van de 31 hulpverleners wenselijk als norm voor de dossiervorming in het CGG. De meeste medewerkers (n = 19/31) nuanceren het ideaalmodel. Deze groep is het vooral niet eens met het inzagerecht van de patiënt. Volgens een discussiegroep, zou een dossier (overeenkomstig met het ideaalmodel), minimaal een intakeverslag, een behandelplan met hypotheses en evaluaties, crisissen en belangrijke therapeutische wijzigingen dienen te bevatten. Zowel de amnestische gegevens, de uitlokkende en de instandhoudende factoren als de sterktes van de persoon dienen in het dossier terug te vinden zijn. De meeste medewerkers (n = 25/31) oordelen dat de dossiers (documentenmap, EPD) door iedereen (collega’s en patiënten) raadpleegbaar moeten zijn om de continuïteit te bewaken. Dit in tegenstelling tot de persoonlijke nota’s. Bij de dossiervorming dient men rekening te houden met de verschillende functies van het dossier: formeel, strategisch en als hulpverleningsinstrument. De functie van het dossier als hulpverleningsinstrument heeft de belangrijkste waarde voor de medewerkers. Vooral omdat dit een aanzet vormt tot kritische zelfreflectie. Een valkuil bij dossiervorming is een bureaucratie waarbij er overgestructureerd en -geregistreerd wordt. Het inzagerecht wenst men niet expliciet mee te delen aan de patiënt. De vraag wordt gesteld wat de meerwaarde is van de inzage in het patiëntendossier. Sommige therapeuten zijn van mening dat het dossier een hulpverleninginstrument is voor de therapeut en niet voor de patiënt. De transparantie en openheid binnen het therapeutisch behandelproces is van groter belang dan het dossier. Vanuit het therapeutisch perspectief, vindt men het vooral belangrijk om na te gaan, waarom een patiënt een vraag stelt tot een dossierinzage. De wetgeving patiëntenrechten is niet goed gekend en wordt als onduidelijk beschouwd. Binnen dit juridisch gegegeven is men voorstander om de patiënt inzage te geven in het officieel, vastgelegd documentendossier maar niet in de persoonlijke notities. Bij de dossierneerslag zal men rekening dienen te houden met dit gegeven, door goede overwegingen te maken bij de notulering. Een minderheid (n = 5/31) suggereert om de patiënt inzage te geven in de evolutie van het behandelproces en hierbij geen vakjargon te hanteren. Andere mogelijkheden zijn om bij de inzage systematisch het vakjargon toe te lichten of de patiënt enkel inzage te geven in correspondentie met derden. De vormgeving van het dossier kan bestaan uit een chronologische opbouw met een overzichtsblad, rubricering van de formulieren, verschillende kleuren voor verschillende

233

Hoofdstuk 9

disciplines, enz. De opsplitsing in twee delen, namelijk de persoonlijke notities (werkmap) en de documentmap wordt als een goed idee beschouwd. Men hoopt dat de introductie van het elektronisch patiëntendossier, de werklast zal verminderen maar men heeft hier toch vragen en bedenkingen bij.

3

Speerpunt

Het speerpunt betreffende de dossiervorming wordt hieronder voorgesteld aan de hand van de doelstellingen, de methode en de evaluatiecriteria. 3.1

Speerpunt 10: ‘De dossiervorming’

Doelstellingen In het CGG is er één gestandaardiseerd, gestructureerd en transparant dossier per patiënt. Dit impliceert dat alle CGG-medewerkers op basis van het dossier zicht hebben op de diagnose en de behandeling van de patiënt. Meer specifiek, bevat het dossier de volgende gegevens: 1. een correct en volledig chronologisch overzicht van de behandelgeschiedenis van de patiënt, waaronder het zorgaanbod in het CGG 2. de correcte gegevens over het medicijngebruik 3. de doelen, de evolutie en de evaluatie van de behandeling 4. de conclusies uit de teambesprekingen over de patiënt 5. de arcaderegistratiegegevens (vaststaande persoonsgegevens, DSM IV-diagnoses) die bij verandering bijgesteld worden. Bovendien delen de hulpverleners aan de patiënt mee dat hij/zij recht heeft op inzage in het dossier. Methode Macro- en mesoniveau: o De handleiding tot dossiervorming van Beenackers (1999b) biedt goede en duidelijke criteria voor de dossiervorming in de ambulante GGZ. o Verder kunnen een aantal logistieke voorwaarden van belang zijn, bijvoorbeeld de beschikbaarheid over computer, de wijze waarop de dossier worden opgeborgen, ... Microniveau: o Alle hulpverleners dienen zich aan de dossierstructuur te houden en de dossiers up to date te houden.

234


Evaluatiecriteria Kan een collega de stand van zaken op basis van een dossier interpreteren en rapporteren aan derden? Voldoet het dossier met ander woorden aan de volgende criteria: - aanwezig en beschikbaar - systematisch gerangschikt en gebundeld - leesbaar en begrijpelijk - getypt intakeverslag - onderzoeksverslag - behandelplan + brief - doorlopende aantekeningen - tussentijdse evaluatie + brief - correspondentie - afsluitende evaluatie + brief - voldoende informatie op de omslag van het dossier

235

Hoofdstuk 10 Privacy en Expressed emotion

Tijdens het onderzoek kwamen enkele aspecten in verband met de privacy naar voor. In dit hoofdstuk beschrijven we eerst enkele vaststellingen (paragraaf 1) om dan op basis van de discussie (paragraaf 2) te komen tot speerpunt 11 (paragraaf 3).

1

Wordt de privacy voldoende beschermd en uiten de hulpverleners een attitude die gekenmerkt is door positiviteit, empathie en echtheid naar de patiënten toe?

De onderzoeksequipe ging er vanuit dat de patiëntgegevens geanonimiseerd zouden aangeleverd worden. Toch werden er in de loop van het onderzoek enkele hiaten vastgesteld. Bijvoorbeeld: patiëntgegevens die per mail werden doorgestuurd, die leesbaar zijn op de vragenlijsten, hulpverleners die in het interview in detail treden over de privégegevens van de patiënt. Een onderzoekssituatie is uiteraard een dynamiek waarbij de aandacht voor de privacy wat in de vergetelheid kan raken door het vertrouwen die de CGG-medewerkers stellen in de onderzoekers. In sommige CGG is er wel expliciete aandacht voor de privacybescherming. Het is ons inziens een blijvend aandachtspunt om een privacybeleid uit te bouwen dat door het volledig CGG-personeel gedragen is. In het interview waren er daarenboven enkele hulpverleners die in extreem kritische termen spreken over hun patiënten. Bijvoorbeeld: ‘Er is niets meer te verhelpen aan de deze sukkelaar.’ ‘Het is een ambetante vrouw, vandaar dat ik blij ben dat ik haar niet meer in behandeling heb.’ Dit is slechts bij een kleine minderheid het geval. Deze extreem kritische uitspraken wijzen op een hoge Expressed Emotion bij de hulpverleners. Expressed Emotion verwijst naar de affectieve attitudes en gedragingen (kritiek, vijandigheid en emotionele overbetrokkenheid van zorgverstrekkers ten opzichte van patiënten met langdurige psychiatrische en lichamelijke ziektebeelden). Uit onderzoek blijkt dat hoge EE-attitudes binnen een professionele hulpverlenerrelaties voorkomen en het functioneren van de patiënt te beïnvloeden (Van Humbeeck & Van Audenhove, 2004). Het is aannemelijk dat deze attitudes eveneens in het CGG voorkomen. Dit impliceert niet dat een hulpverlener nooit kritiek mag uiten op patiënten of vijandig mag zijn. Kritiek moet echter op maat gesneden zijn van de patiënt, zodat die er constructief kan mee omgaan. Aangezien hoge EE eveneens als een teamkenmerk beschouwd kan worden, is het belangrijk dat het team hier op een constructieve manier kan mee omgaan zodat het functioneren van de patiënt niet in negatieve zin beïnvloed wordt.

Hoofdstuk 10

2

Discussie

Op de denkdag werd gediscussieerd aan de hand van de onderstaande stelling: Stelling: De patiënten worden met respect behandeld en de privacy wordt beschermd. 1. 2.

Er zijn expliciete afspraken in het CGG betreffende de privacybescherming van de patiënt en men controleer deze. Er is in het team expliciet aandacht voor tekenen van burn out en de expressed emotion van hulpverleners.

2.1

Hoe kan de privacy van de patiënt zo optimaal mogelijk beschermd worden?

Alle hulpverleners (n = 32) zijn het eens met de stelling dat de afspraken betreffende de privacybescherming nageleefd moeten worden. Bij de bescherming van de privacy gaat het vooral om de bewaking van kleine, impliciete aandachtspunten (zie speerpunt) die soms over het hoofd worden gezien. Men stelt zich de vraag of het elektronisch verkeer voldoende veilig is om de privacy van de patiënten te garanderen.

3

Speerpunten

Op basis van het denkproces op de denkdag werden de speerpunten ‘privacybescherming’ en ‘aandacht voor burn-out en expressed emotion’ geformuleerd met concrete doelstellingen, een methode en evaluatiecriteria. 3.1

Speerpunt 11: ‘De privacybescherming’

Doelstellingen Er zijn expliciete afspraken in het CGG betreffende de privacybescherming van de patiënt en men controleer deze. Methode Mesoniveau: o De beschikbaarheid in het CGG over de richtlijnen van de patiëntenrechten, de deontologische code, ... o De aandachtspunten in verband met de privacybescherming beklemtonen, door bijvoorbeeld de hulpverleners een overzicht met aandachtspunten te bezorgen of

238

Privacy en Expressed Emotion

een affiche met deze aandachtspunten in een personeelslokaal te hangen, door bij nonchalance deze topic in het team te bespreken, ... o Bij nieuwe medewerkers, stagiairs het belang van een respectvolle houding en privacy beklemtonen. o Binnen het team (en ook met het secretariaatspersoneel) afspraken maken betreffende externe communicatie Mogelijke aandachtspunten: -wegbergen van de dossiers voordat een andere patiënt op consultatie komt - geen dossiers meenemen naar huis - niet praten over de patiënten in publieke ruimtes -het gesprek met de patiënt begrenzen tot het bureau - zorgen dat de patiënt niet de agenda met afspraken voor andere patiënten kan inkijken - geen telefonisch gesprek voeren over een andere patiënt als er een patiënt in de consultatieruimte aanwezig is. o Ervoor zorgen dat de infrastructuur van de organisatie de privacy bevordert, bijvoorbeeld de beveiliging van de PC’s door een wachtwoord, de indeling van het gebouw (plaats wachtkamer), dossiers in kasten bewaren die op slot kunnen. o Bij de observatie van nonchalance op dit vlak, dit met de respectievelijke medewerker bespreken. Microniveau: o Het is de verantwoordelijkheid van elk personeelslid om de privacybescherming te bewaken. Evaluatiecriteria 1. Zijn er klachten betreffende de schending van de privacy? 2. Onderneemt de organisatie initiatieven om de aandacht van de personeelsleden te vestigen op de privacybescherming? 3.2

Speerpunt 12: ‘Aandacht voor tekenen van burn-out en expressed emotion’

Doelstellingen Er is in het team expliciet aandacht voor tekenen van burn out en de expressed emotion van hulpverleners.

239

Hoofdstuk 10

Methode o Teamleden de ruimte geven om op informele momenten te ventileren, ev. een gemeenschappelijke ruimte voorzien. o Aandacht hebben voor signalen van burn out en een extreem kritische houding en deze ook bespreken met de hulpverlener. Zorg voor de hulpverleners een taak voor de teamcoördinator? o De openheid in het team bevorderen om moeilijkheden bespreekbaar te stellen (veiligheid, vertrouwen). o De mogelijkheid tot supervisie, functioneringsgesprekken, teamdagen, studiedagen, ... Evaluatiecriteria 1. Onderneemt de organisatie initiatieven om burn out te voorkomen en expressed emotion een plaats te geven? 2. Op basis van het patiëntendossier: is er mogelijkheid tot zelfreflectie binnen de teamcommunicatie? 3. Op basis van Arcade: het aantal afgebroken begeleidingen. 4. Signalen van burn-out: hoog absenteïsme?

240

Hoofdstuk 11 Doelgroep jongeren

Zoals reeds aangehaald in de literatuurstudie gelden voor de doelgroep jongeren specifieke overwegingen betreffende de diagnostiek en de behandeling van depressie. Daarom opteerden we voor het uitvoeren van een afzonderlijke analyse van het zorgaanbod voor deze doelgroep (zie ook de beschrijving van de onderzoeksmethode in hoofdstuk 3). De resultaten van deze analyse worden in dit hoofdstuk. De eerste paragraaf gaat in op de doelgroep van jongeren met een depressie. Vervolgens bespreken we de duur van de begeleiding (paragraaf 2), de intensiteit van de begeleiding (paragraaf 3), de primaire aanmeldingsklachten (paragraaf 4), de intake (paragraaf 5), de diagnostiek (paragraaf 6), de indicatiestelling (paragraaf 7), het behandelaanbod (paragraaf 8), de samenwerking met andere zorgpartners (paragraaf 9) en de inschatting van het suïciderisico (paragraaf 10). We ronden dit hoofdstuk af met een bespreking van de discussie op de denknamiddag (paragraaf 11) en een formulering van specifieke speerpunten (paragraaf 12).

1

De doelgroep van jongeren met een depressie

Tabel 97 geeft een overzicht van de persoonskenmerken van jongeren met een depressie die in het CGG behandeld worden. Tabel 97: Persoonskenmerken (Arcade) Geslacht Jongens Meisjes

(n = 197) 80 117

40,6% 59,3%

Leeftijd <6 6–9 9- 12 12-15 15-18 Gemiddelde leeftijd

(n = 197) 0 7 36 48 106 14 jaar (SD = 2,8)

0 3,6% 18,3% 24,4% 53,8% Min. 6 jaar Max. 17 jaar

Uit de tabel kan afgeleid worden dat in het CGG meer meisjes (59%) dan jongens (41%) voor depressie behandeld worden. De minimumleeftijd is 6 jaar en de maximumleeftijd 17 jaar. Er worden meer adolescenten (78% is ouder dan 12 jaar) dan kinderen van de basisschoolleeftijd behandeld. De instroom en de uitstroom beschrijven we aan de hand van de analyse van de

Hoofdstuk 11

arcadegegevens (huidige toestand in 2005) en van de aanmelden einddatum in de vragenlijsten (2006). In 181 vragenlijsten werd de aanmelddatum van de patiënt ingevuld en in 167 vragenlijsten de einddatum. Als er geen einddatum werd ingevuld, beschouwen we de begeleiding als nog lopend. Op basis van de informatie uit de onderstaande tabel en van de contactpersonen uit het CGG blijkt dat we rekening dienen te houden met een variabele tijdsmarge tussen de effectieve beëindiging van de begeleiding en de afsluiting van het dossier in Arcade. Op basis van de vragenlijsten waren er in 2005, 151 begeleidingen beëindigd terwijl er eind oktober 2005 88 dossiers waren afgesloten in Arcade. Uit de onderstaande tabel blijkt dat op basis van de Arcadegegevens in 2005 de helft van de jongeren nog in behandeling is, voor 72 jongeren is de behandeling beëindigd. Voor 5 jongeren is het zorgaanbod in het CGG beperkt tot 1 gesprek, 4 jongeren zijn doorverwezen en voor 7 jongeren is de behandeling vroegtijdig beëindigd (vooral eenzijdige beëindiging van de contacten). Tabel 98: De instroom en de uitstroom bij de kinderen Totaal

%

Status in 2005 (Arcade)*

(n = 197)

Eén gesprek

5

2,5%

Doorverwezen

4

2%

Vroegtijdige afsluiting

7

3,6%

In behandeling

109

55,3%

Behandeling beëindigd

72

36,6%

Begeleiding nog lopend in 2006 (vgl)

(n = 181)

Ja

14

7,7%

Neen

167

92,3%

Beëindiging begeleiding indien dossier afgesloten (vgl)

(n=167)

2002

1

0,6%

2003

7

4,2%

2004

93

55,7%

2005

50

30%

2006

16

9,6%

*Huidige toestand bij verwerking Arcadegegevens in oktober 2005

In 2006 is de meerderheid van de begeleidingen beëindigd (92,3%). Uit Arcade werden de gegevens uit 2004 geselecteerd. Toch werd bij één patiënt de begeleiding beëindigd in 2002 en bij 7 patiënten in 2003. De meerderheid van de begeleidingen (56%) werd beëindigd in 2004.

242

Doelgroep jongeren

Vervolgens biedt tabel 99 een overzicht van de verwijskanalen naar het CGG. Tabel 99: De verwijzers ( Arcade) Verwijzer

n = 197

%

Eigen initiatief Initiatief omgeving Gezondheidszorg Welzijnszorg Bijzondere Jeugdbijstand Voorzieningen voor kinderen (vnl CLB) Andere en onbekend

15 61 54 5 6 53 3

7,6% 31% 27,4% 2,5% 3,1% 26,9% 1,5%

De meeste jongeren worden verwezen door de omgeving (vermoedelijk hoofdzakelijk de ouders, 31%), door het CLB (of een andere voorziening voor kinderen, 27%) en vanuit de gezondheidszorg (huisarts, PAAZ-dienst, 27%).

2

De duur van de begeleiding

Bij 165 van de 167 afgeronde begeleidingen konden we de duur van de begeleiding bepalen. Van twee dossiers was de aanmeldingsdatum niet ingevuld. Tabel 100: De duur van de begeleiding bij de kinderen (vgl) Duur van de begeleiding

Totaal (n =165)

%*

Minder dan 1 maand

16

9,7%

1 tot 3 maanden

24

14,5%

3 tot 6 maanden

27

16,4%

6 maanden tot 1 jaar

54

32,7%

1 tot 2 jaar

25

15,2%

2 tot 3 jaar

10

6,1%

3 tot 5 jaar

8

4,8%

5 tot 10 jaar

1

0,6%

> 10 jaar

0

0%

Gemiddelde duur van de begeleiding

1 jaar = 12 maanden

Min 7 dagen

(SD = 12,26)

Max 8,1 jaar

Uit tabel 100 blijkt dat de jongeren gemiddeld een jaar in begeleiding zijn. De langste

243

Hoofdstuk 11

begeleiding van de kinderen duurt 8 jaar. Bij een derde van de kinderen duurt de begeleiding zes maanden tot een jaar.

3

De intensiteit van de begeleiding

Aangezien de begeleiding van de ouders vaak deel uitmaakt van het zorgaanbod voor de kinderen en jongeren, bevroegen we zowel het aantal contacten voor het kind als voor de ouders. In 7 vragenlijsten werd geen van beide ingevuld. In 172 vragenlijsten werd het aantal contacten voor het kind en in 165 vragenlijsten werd het aantal contacten voor de ouders ingevuld. Uit de analyses blijkt dat bij de meeste kinderen (92% of n = 161) de begeleiding op twee sporen verloopt, door zowel het kind als de ouders te begeleiden. In 11 dossiers (6%) wordt enkel het kind begeleid en in vier dossiers (2%) enkel de ouders. Tabel 101: Het aantal contacten met de kinderen en hun ouders (vgl) Totaal aantal patiëntcontacten 1 -5 6-10 11-20 21-50 51-100 >100 Gemiddeld aantal patiëntcontacten

Totaal kind (n = 172) * 47 52 36 27 9 1 15,6 (SD = 19,7)

Kind (%)* 27,3% 30,2% 21% 15,7% 5,2% 0,6% Min 0 Max 166

Totaal ouders (n = 165)* 96 35 22 11 1 / 7 (SD = 8,1)

Ouders (%)* 58,2% 21,2% 13,3% 6,7% 0,6% / Min 0 Max 52

*sedert aanmelding tot eind september 2006

Gemiddeld zijn er 16 patiëntcontacten met het kind. Zoals eerder vermeld, komt het in vier dossiers voor dat er geen contacten zijn met het kind en enkel met de ouders (minimum = 0). Het maximum aantal contacten is 166. De meerderheid van de kinderen en jongeren (58%) woont één tot 10 sessies in het CGG bij. Gemiddeld is de begeleiding van de ouders minder intensief dan die van de kinderen (7 tegenover 16 patiëntcontacten). Zoals eerder vermeld, komt het in 11 dossiers voor dat enkel het kind begeleid wordt (minimum 0). Het maximum aantal contacten met de ouders is 52. De meerderheid (58%) van de ouders woont 1 tot 5 sessies bij in het CGG.

4

De primaire aanmeldingsklachten

Tabel 102 biedt een overzicht van de aanmeldingsklachten die door het kind, de ouders of

244

Doelgroep jongeren

door beide werden aangegeven. De meest voorkomende primaire aanmeldingsklachten zijn symptomen van depressie zoals depressieve cognities (n = 99, bij 54%) en een sombere stemming (n = 95, bij 52%) binnen een problematische opvoedingssituatie of relationele problematiek (n = 90, bij 49%). Het verlies aan interesse en plezier, wat één van de kernsymptomen van depressie is (naast de sombere stemming), vormt in mindere mate een aanmeldingsklacht (n = 42, bij 23%). De meeste aanmeldingsklachten (54%) worden zowel door het kind als door de omgeving aangegeven. Dit is eveneens het geval voor de bovenstaande aanmeldingsklachten (namelijk in 68%, 57% en 60% van de gevallen door beide aangegeven). Tabel 102: De primaire aanmeldingsklachten van het kind, de omgeving of van beiden (vgl) Primaire aanmeldingsklachten Depressieve cognities Sombere stemming Problematische opvoedingssituatie/ relationele problemen Gedragsproblemen Verdriet/angst Schoolse problemen Prikkelbaarheid Verlies aan plezier Suïcidaliteit Apathie/futloosheid Lichamelijke klachten Hopeloosheid Andere Automutilatie Rouw Ontwikkelingsproblemen Totaal (n,%)

Enkel door het kind (n,%)

Enkel door de omgeving (n,%)

Door beide (n,%)

Totaal (n,%)

20 20,2% 27 28,4%

12 12,1% 14 14,7%

67 67,7% 54 56,9 %

99 100% 95 100%

13 14,4%

23 25,6%

54 60%

90 100%

8 11,4% 27 39,7% 8 13,8% 14 28% 13 31% 15 37,5% 12 33,3% 11 36,7% 18 66,7% 8 32% 10 45,5% 3 18,8% 0 0% 207 26,5%

41 58,6% 3 4,4% 17 29,3% 12 24% 5 12% 3 7,5% 8 22,2% 0 0% 1 3,7% 2 8% 2 9,1% 4 25% 6 54,6% 153 19,5%

21 30% 39 55,8% 32 56,9% 24 48% 24 57% 22 55% 16 44,4% 19 63,3% 8 29,6% 15 60% 10 45,5% 9 56,2% 5 45,5% 419 54%

70 100% 69 100% 57 100% 50 100% 42 100% 40 100% 36 100% 30 100% 27 100% 25 100% 22 100% 16 100% 11 100% 779 100%

% vd 183 vgln 54% 51,9% 49,2% 38,3% 37,7% 31,1% 27,3% 23% 21,9% 19,7% 16,4% 14,8% 13,7% 12% 8,7% 6% % vd 183 vgln

245

Hoofdstuk 11

Andere vaak voorkomende aanmeldingsklachten bij kinderen met depressie zijn gedragsproblemen (n = 70, bij 38%), die meestal (n = 41 of 59%) enkel door de omgeving worden aangegeven, verdriet en angst (n = 69, bij 38%) die meestal door beide (n = 39 of 56%) worden aangegeven en schoolse problemen (n = 57, bij 31%) die eveneens meestal door beide (n = 32 of 57%) worden aangegeven. In 13 gevallen werden er (soms meerdere) andere aanmeldingsklachten ingevuld en vier van de vooropgestelde aanmeldingsklachten werden in totaal slechts in 12 vragenlijsten omcirkeld. Vandaar dat ze niet opgenomen werden in de bovenstaande tabel. Het gaat om de volgende klachten: een pestproblematiek (n = 5), eetproblemen (n = 5), psychotische symptomen (n = 4), middelenmisbruik (n = 4), geen aanmeldingsklachten of geen probleem (n = 3), gebrekkige sociale vaardigheden en negatief zelfbeeld (n = 3), een slachtoffer van seksueel misbruik (n = 3), dwangsymptomen (n = 2), slaapproblemen (n = 2), trauma, verwerking verlieservaring (n = 2), diagnostiek naar NLD (n = 1), faalangst (n = 1), nazorg na opname psychiatrie (n = 1), een seksuele identiteitsproblematiek (n= 1), seksuele promiscuïteit (n = 1), ADHD (n =1), agressie (n=1) en concentratieproblemen (n = 1).

5

De intake

Aangezien bij de kinderen en jongeren de omgeving vaak betrokken is bij de intake, bevroegen we voor vier intakesessies welke discipline het gesprek voerde met welke personen. Omdat er in één intakesessie meerdere gesprekken kunnen plaats vinden, werd dit eveneens bevraagd. Deze bevindingen vindt u in de onderstaande tabellen (103 tot 106). Een bespreking van deze resultaten volgt onder de tabellen. Tabel 103: Overzicht van de disciplines en aanwezigen op het intakegesprek ( vgl) Gesprek met

Door de MA

Door de psycholoog

Door de orthopedagoog

Door de kinderpsychiater

Totaal

% (vd 250 sessies)

Het kind of de jongere

19

39

7

1

66

26,4%

Het kind en de moeder samen Apart met het kind en de moeder Andere Beide ouders en kind samen De moeder

29 14 15 11 12

28 12 6 7 6

6 0 3 1 2

0 3 0 2 0

63 29 24 21 20

25,2% 11,6% 9,6% 8,4% 8%

Beide ouders samen

4

1

2

0

7

2,8%

Het kind en de vader samen Apart met het kind, de vader en de moeder

4

3

0

0

7

2,8%

2

1

0

1

4

1,6%

246

Doelgroep jongeren

Apart met het kind, de moeder en ‘andere’ Apart met het kind en de vader Apart met de vader en de moeder Totaal aantal sessies Percentage vd intakes door de discipline

0

3

0

0

3

1,2%

2

1

0

0

3

1,2%

2

1

0

0

3

1,2%

114 45,6%

108 43,2%

21 8,4%

7 2,8%

250 intakesessies

% (vd 250 sessies)

Tabel 104: Het (gemiddeld) aantal intakesessies bij de kinderen met depressie (vgl) Aantal intakesessies 1 2 3 >3

Totaal (n = 181) 140 19 15 7

Gemiddeld aantal sessies intakefase

1,4

Kind (%) 77,3% 10,5% 8,3% 3,9% Min 1 Max > 4* * Niet precies gekend

Tabel 105: Welke disciplines voeren welke intakesessies (vgl)? Intakesessie Sessie 1: totaal

Aantal door de MA 94

70

Aantal door de orthopedagoog 11

Aantal door de kinderpsychiater 6

Aantal door de psycholoog

Totaal (n,%) 181 100%

Aantal sessies met meerdere gesprekken

23

14

0

4

41 23%

Aantal sessies met één gesprek

71

56

11

2

Sessie 2: totaal

16

21

4

0

140 77% 41 22,6%


1

16

0

0

17 9,3%


15

5

4

0

Sessie 3: totaal

4

12

4

1

24 13,3% 21 11,6%


0

1

1

0

2 1,1%


4

11

3

1

19 10,5%

247

Hoofdstuk 11

Sessie 4: totaal

0

5

2

0

7 3,9%


0

0

0

0

0 0%


0

5

2

0

Totaal

114 45,6%

108 43,2%

21 8,4%

7 2,8%

7 3,9% 250 sessies

Tabel 106: Met wie worden de verschillende intakegesprekken gevoerd (vgl)? Gesprek met

Sessie 1

Sessie 2

Sessie 3

Sessie 4

Totaal

Het kind of de jongere Het kind en de moeder samen Apart met het kind en de moeder Andere

29 57 26 19

17 5 3 4

13 1 0 1

7 0 0 0

66 63 29 24

% (vd 250 sessies) 26,4% 25,2% 11,6% 9,6%

Beide ouders en het kind samen

15

4

2

0

21

8,4%

De moeder Beide ouders samen Het kind en de vader samen Apart met het kind, de vader en de moeder Apart met het kind, de moeder en ‘andere’ Apart met het kind en de vader Apart met de vader en de moeder

13 6 6

4 1 1

3 0 0

0 0 0

20 7 7

8% 2,8% 2,8%

4

0

0

0

4

1,6%

1

2

0

0

3

1,2%

2 3

0 0

1 0

0 0

3 3

Totaal

181

41

21

7

250

1,2% 1,2% % (vd 250 sessies)

Welke disciplines voeren de intakegesprekken? Uit de tabel 102 blijkt dat de intakegesprekken meestal door een maatschappelijk assistent (n = 114 of 46%) of een psycholoog (n = 108 of 43%) worden gevoerd. De kinderpsychiater voert slechts zelden (n = 7) een intakegesprek. Hoe verloopt een prototypisch intakegesprek? Meestal is er een gesprek met het kind of de jongere (n = 66 of 26%), met het kind en de moeder samen (n = 63 of 25%) of in aparte gesprekken met het kind en met de moeder (n = 29 of 12%). Ook intakegesprekken met het kind en beide ouders (n = 15) en met enkel de moeder (n = 13) komen vaak voor. Maar er is een grote variëteit aan intakevormen. Andere (combinaties van) personen waarmee het intakegesprek gevoerd werd zijn: het volledig kerngezin samen (n = 2), het kind en een opvoeder uit de BJB (n = 2), de vader (n = 2), de vader en zijn nieuwe partner

248

Doelgroep jongeren

(n = 2), het kind, de moeder en de nieuwe partner samen (n = 2), de moeder en de nieuwe partner (n = 1), het kind, de vader en zijn nieuwe partner apart (n = 1), het kind en de beide ouders apart (n = 1), het kind en het volledig kerngezin apart (n = 1), de broer (n =1), de jongere en de thuisbegeleidingsdienst (n = 1), het kind en een CLB-medewerker (n = 1), het kind, de moeder en de zus (n = 1), de leerlingenbegeleider (n = 1), de grootmoeder (n = 1) en een begeleider uit een centrum jongeren en gezinsbegeleiding (n = 1). Er zijn 6 vragenlijsten waarbij de ‘andere’ onbekend is. Hiervan verliepen drie gesprekken apart met het kind, de moeder en de ‘andere’, twee gesprekken werden samen met het kind en de ouders en apart met de ‘andere’ gevoerd en één gesprek verliep apart met het kind en de ‘andere’ (al deze combinaties horen tot de categorie ‘andere’). Hoe verlopen de verschillende intakesessies? Bij de meerderheid van de kinderen (77%) neemt de intakefase één sessie in beslag. De maatschappelijk assistent voert meestal de eerste intakesessie met het kind en de moeder samen, enkel met het kind of jongere of in een apart gesprek met het kind en met de moeder. Voor 41 jongeren vindt er een tweede intakegesprek plaats en voor 21 jongeren een derde gesprek. Deze sessies worden meestal door psycholoog en enkel met de jongere gevoerd. Voor een minderheid (n =7) is er een vierde gesprek en voor 1 jongere meer dan vier gesprekken.

6

De diagnostiek

In deze paragraaf bespreken we achtereenvolgens de DSM-IV diagnostiek (6.1), de differentiaaldiagnostiek (6.2) en het gebruik van diagnostische instrumenten (6.3). 6.1

De DSM-IV diagnostiek

Op basis van Arcade werden de minderjarigen met als eerste of tweede diagnose depressie geselecteerd. Van de 197 minderjarigen, zijn er 169 met als eerste diagnose op as I de diagnose majeure depressie, dysthymie of depressie NAO. Bij 28 minderjarigen is er een andere hoofddiagnose en is de tweede diagnose depressie. De minderjarigen met als derde diagnose depressie werden niet in de analyse opgenomen omdat bij hen de depressie niet meer centraal staat. In wat volgt geven we een overzicht van de classificerende DSM-IV diagnostiek, namelijk op as I de hoofd- en comorbide diagnoses en de klinische kenmerken, op as II de aanwezigheid van een mentale stoornis of een persoonlijkheidsstoornis (bij jongeren: in ontwikkeling), de somatische aandoeningen op as III, de psychosociale en omgevingsproblemen op as IV en tenslotte de beoordeling van het algemeen functioneren

249

Hoofdstuk 11

op as V. Tabel 107: De diagnoses op as I bij de minderjarigen (Arcade)

Majeure depressie Relationele problemen Andere Aanpassingsstoornissen Angststoornissen Aandachtstekortstoornissen Gedragsstoornissen

Als eerste diagnose (n) 166 3 7 / 7 6 4

Als tweede diagnose (n) 28 31 10 14 4 3 5

Als derde diagnose (n) / 7 3 / / / /

Totaal (n) 194 41 20 14 11 9 9

% vd 318 diagnoses 61% 12,9% 6,3% 4,4% 3,5% 2,8% 2,8%

Slachtoffer van misbruik

3

2

2

7

2,2%

Rouwreactie Eetstoornis Middelenmisbruik Totaal

/ 1 / 197

6 2 1 106

/ 1 2 15

6 4 3 318

1,9% 1,3% 1% 100%

Diagnoses

Wanneer we alle dossiers (n = 197) beschouwen, is er bij iets meer dan de helft van de dossiers (n = 106 of 54%) een tweede, co-morbide as I-diagnose. Bij een minderheid (n = 15 of 8%) is er bovendien een derde diagnose. De meeste kinderen hebben als hoofddiagnose majeure depressie (n = 166 of 84% van de hoofddiagnoses). Dysthymie en depressie NAO komen nauwelijks voor (n = 2 en n = 1) en dit enkel als hoofddiagnose. Naast dysthymie en depressie NAO omvat de categorie ‘andere’ de volgende hoofddiagnoses die eenmalig voorkomen: een autistische stoornis, een stoornis in de impulsbeheersing NAO, seksueel misbruik van een kind en identiteitsproblemen. De meest voorkomende hoofddiagnoses waarbij depressie de comorbide diagnose is, zijn angststoornissen (n = 7) en aandachtstekortstoornissen (n = 6). Voor 28 jongeren, is de diagnose depressie de tweede diagnose. De meest voorkomende co–morbide diagnoses voor de minderjarigen met als hoofddiagnose depressie zijn relationele problemen (n = 38) en aanpassingsstoornissen (n = 14). Andere tweede diagnoses zijn tic-stoornissen (n = 2), een pervasieve ontwikkelingsstoornis NAO (n = 1), een stoornis in de zindelijkheid (n = 1), een stoornis in de impulsbeheersing NAO (n = 1), een genderidentiteitsstoornis (n = 1), identiteitsproblemen (n = 1), levensfaseproblemen (n = 1), studieproblemen (n = 1) en met de leeftijd samenhangende cognitieve achteruitgang (n = 1). Andere derde diagnoses zijn: een hechtingsstoornis (n = 1), identiteitproblemen (n = 1) en levensfaseproblemen (n = 1).

250

Doelgroep jongeren

Tabel 108 geeft een overzicht van de klinische kenmerken van de depressies bij de doelgroep jongeren. Uit de tabel blijkt dat de meeste jongeren met depressie licht (38%) tot matig (41%) depressief zijn en voor het eerst een depressieve episode doormaken (92%). Tabel 108: Klinische kenmerken: ernst en recidive (Arcade) (n = 197) As I (ernst) Depressie NAO of niet gespecificeerd Dysthymie Lichte depressie Matige depressie Ernstige depressie zonder psychotische kenmerken met psychotische kenmerken Depressie in remissie As I (recidiverend) Eenmalig Recidiverend Geen informatie

%

5 2 74 80 35

2,5% 1,0% 37,6% 40,6% 17,8% 16,8% 1,0% 0,5%

33 2 1

91,9% 6,6% 1,5%

181 13 3

Een overzicht van de comorbiditeit op as II tot IV vindt u in tabel 109. De meeste jongeren (91%) hebben geen diagnose op as II, noch op as III (52,5%). De diagnose op as III werd echter vaak (31%) niet ingevuld. Vermoedelijk wordt de comorbide somatische problematiek niet systematisch gediagnosticeerd. Bij de meerderheid (73%) van de minderjarigen gaat de depressie samen met een psychosociale problematiek (84%), en dan vooral met problemen binnen de primaire steungroep (73%). De psychosociale problematiek wordt meestal matig (29%) tot ernstig (35%) ingeschat. Tabel 109: De comorbide diagnose op as II, III en IV bij de jongeren (Arcade) Comorbide diagnoses AS II Geen diagnose Diagnose uitgesteld Persoonlijkheidsstoornis Zwakbegaafdheid AS III Geen aandoening Niet ingevuld Diagnose op as III uitgesteld Geen diagnose op as III gesteld Wel diagnose op as III Obesitas Migraine Symptomen, afwijkende klinische bevindingen en

n (197)

%

180 11 5 1

91,4% 5,6% 2,5% 0,5%

103 60 19 11 3 1 1 1

52,5% 30,6% 9,7% 5,6% 1,5%

251

Hoofdstuk 11

laboratoriumuitslagen, niet elders geclassificeerd AS IV Aard Problemen binnen de primaire steungroep Onvoldoende gegevens Problemen gebonden aan de sociale omgeving Opvoedingsproblemen Andere psychosociale of omgevingsproblemen AS IV Ernst Niet ingevuld Geen Licht Matig Ernstig Extreem Catastrofaal Onvoldoende gegevens

144 31 16 3 3

73,1% 15,7% 8,1% 1,5% 1,5%

4 3 25 58 68 11 1 27

2% 1,5% 12,7% 29,4% 34,5% 5,6% 0,5% 13,7%

De beoordeling van het globaal functioneren wordt in tabel 110 samengevat. Tabel 110: De beoordeling van het globaal functioneren (Arcade) As V: Globaal functioneren (GAF-score) Onvoldoende informatie/ niet ingevuld 100- 91: uitstekend functioneren 90 – 81: geen of minimale verschijnselen, goed functioneren 80 –71: verschijnselen als reactie op psychosociale stressoren. 70 – 61: lichte verschijnselen, vrij redelijk functioneren 60 -51: matige verschijnselen, matige problemen in het functioneren 50 – 41: ernstige verschijnselen, ernstige beperkingen in het functioneren 40-31: enige beperkingen in de ‘reality testing’ of communicatie of belangrijke problemen op verschillende terreinen 30-21: gedrag in ernstige mate beïnvloed door wanen of hallucinaties, onvermogen om te functioneren 20 -11: enig gevaar voor zichzelf of anderen 10 – 1: voortdurend gevaar voor zichzelf of anderen

n (197) 32 0 4 28 55 42 28 8

% 16,2% 0% 1,2% 14,2% 27,9% 21,3% 14,2% 4,1%

0

0%

0 0

0% 0%

Het globaal functioneren van de minderjarigen tenslotte, wordt niet systematisch ingeschat (zie tabel 109). Wanneer dit wel het geval is (bij 84%), blijkt het meestal om minderjarigen met lichte verschijnselen, die nog vrij redelijk functioneren (28%) en om minderjarigen met matige verschijnselen en matige problemen in het functioneren (21%) te gaan.

252

Doelgroep jongeren

6.2

De differentiaaldiagnostiek

Tabel 111 geeft een overzicht wat betreft de uitsluiting van differentiaaldiagnoses. Tabel 111: Welke differentiaaldiagnoses werden er uitgesloten ( vgl)? Totaal aantal dossiers met differentiaaldiagnostiek * Differentiaaldiagnoses Andere Diagnose rouw, depressie uitgesloten ADHD en ADD Medicijn – en middelengebruik Rouw Gedragsstoornis Aanpassingsstoornis Angststoornis Posttraumatische stressstoornis Suïcidaliteit

37 van de 183 dossiers n = 49 14 5 5 4 4 4 4 3 3 3

20% van de 183 dossiers % vd diff diagnoses (n = 49) 28,5% 10,2% 10,2% 8,2% 8,2% 8,2% 8,2% 6,1% 6,1% 6,1%

*In 1 dossier kunnen er meerdere diagnoses zijn uitgesloten.

De alternatieve diagnoses worden niet systematisch uitgesloten, dit is slechts bij 20% van de minderjarige patiënten het geval. In vier vragenlijsten expliciteert men dat er geen differentiaaldiagnostiek werd gevoerd omdat de diagnose reeds gesteld werd in het verleden. Op basis van Arcade werden de diagnoses ‘depressie' geselecteerd maar bij 5 dossiers blijkt het niet om depressie maar om rouw te gaan. De meest voorkomende diagnoses die werden uitgesloten, zijn ADHD en ADD (n = 5). De categorie ‘andere’ (n = 16) omvat de volgende vormen van differentiaaldiagnostiek, uitsluiten van: normale stemmingsschommelingen (n = 2), stress of overspanning (n = 2), tekort aan sociale vaardigheden (n = 2), een reactie op een problematische opvoedingssituatie (n = 2), eetstoornissen (n = 2), schizofrenie (n = 1), NLD (n = 1), leerproblemen (n = 1), een neuropsychologische oorzaak (n = 1), een pervasieve ontwikkelingsstoornis (n = 1) en een somatische oorzaak (n = 1). 6.3

Diagnostische instrumenten

In de vragenlijst werd bevraagd of er al dan niet een diagnostisch instrument werd afgenomen en om aan te geven om welke diagnostische instrumenten het ging. In tabel 112 vindt u een overzicht van de diagnostische instrumenten en van de mate waarin ze gebruikt werden.

253

Hoofdstuk 11

Tabel 112: Het gebruik van diagnostische instrumenten bij de minderjarigen (vgl) Al dan niet gebruikt

Totaal (n = 183)

(%)

Ja

49

26,7%

Nee

134

73,3%

Gemiddeld aantal diagnostische instrumenten indien gebruikt

2,4

/

aantal

% Totaal (n=183)

% kind diagn (n=49)

Child Behavior Checklist (CBCL) (totaal verschillende versies)

21

11,5%

42,9%

Andere

19

10,4%

38,8%

Familie in dieren

15

8,2%

30,6%

Zin aanvultest (ZAT)

15

8,2%

30,6%

Aandachts – en concentratietests (Bourdon –Vos, Stroop – Kleurwoordtest)

8

4.4%

16,3%

Thematic Apprehension test (TAT)

8

4.4%

16,3%

Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC III)

7

3,8%

14,2%

Children’s Depression Inventory (CDI)

5

2,7%

10,2%

De vier affecten

5

2,7%

10,2%

De Creatieve Aanlegtest (CAT)

4

2,2%

8,2%

Tekeningen

4

2,2%

8,2%

Depressievragenlijst voor Kinderen (DVK) Familie Relatie Test (FRT)

4

2,2%

8,2%

4

2,2%

8,2%

Totaal aantal diagnostische instrumenten*

119

Welke instrumenten

*Meerdere diagnostische instrumenten mogelijk per kind

Naast de CBCL, worden ‘familie in dieren’ (n = 15) en de zin aanvultest (n = 15) het vaakst afgenomen. Wanneer er diagnostische instrumenten worden afgenomen, gaat bij 31% van de patiënten om deze instrumenten. De groep ‘andere diagnostische instrumenten’ (n = 19 of 10%) omvat de volgende instrumenten: de Competentiebelevingsschaal (CBSK; n = 2), Klavertje vier (n = 2), de Gezinssysteemtest (GEST; n = 2), de Sociale Angst Schaal (SAS-K; n = 2), de House-treeperson (HTP; n = 2), de Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J; n = 1); de Beck Depression Inventory (BDI; n = 1); de (Revised) Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC –R; n = 1), de ADHD Vragenlijst (AVL; n = 1), de Vragenlijst voor Angst bij Kinderen (VAK; n = 1), de Dissociation Questionnaire (DISC-Q; n = 1), de Global Accessibility Rating Scale (GARS; n = 1), de Klachtenlijst voor Adolescenten (KLAD; n = 1) en de Schaal voor Ouderlijk Gedrag (SOG; n = 1).

254

Doelgroep jongeren

Sommige medewerkers geven ‘andere diagnostische instrumenten’ aan die we niet als een instrument beschouwen zoals ‘ADHD-onderzoek door een psychiater’, ‘vragenlijst’, ... De volgende instrumenten werden niet afgenomen: de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG), de Interpersonal Checklist (ICL-R) en de Rorschach.

7


Wat de indicatiestelling betreft, werd bevraagd of het kind al dan niet werd doorverwezen en indien dit het geval is, tijdelijk of volledig, wanneer tijdens het hulpverleningsproces en naar welke hulpverleningsinstantie. Deze resultaten vindt u in tabel 113. In tabel in 114, merkt u dat een minderheid van de kinderen (n = 36 of 20%) is verwezen aar een andere instantie, meestal is dit naar een K-dienst (n = 9) of naar de Bijzondere Jeugdzorg (n = 7). Andere instanties (n = 7) naar waar men verwijst zijn: de PAAZ-afdeling (n = 2), een zelfstandig psycholoog (n = 1), een Medisch Pedagogisch instituut (n = 1), het vertrouwenscentrum Kindermishandeling (n = 1), een revalidatiecentrum (n = 1) en een ander CGG (n = 1). In totaal waren er 38 verwijzingen. Interne verwijzingen in het CGG, worden niet als een verwijzing beschouwd. Er werd niet verwezen naar het Centrum voor Algemeen Welzijnwerk, het Jongeren Advies Centrum, het Centrum Ontwikkelingsstoornissen of een psychiatrisch dagcentrum. Er zijn ongeveer evenveel kinderen die tijdelijk als volledig verwezen zijn. Eén kind werd aanvankelijk tijdelijk verwezen voor een opname maar werd niet opnieuw aangemeld in het CGG. Meestal (63%) wordt het kind tijdens de behandeling verwezen. Andere (n = 3) verwijzingsmomenten zijn na de behandeling, bij de aanmelding terugverwijzen en ‘tijdens’ de intake.

255

Hoofdstuk 11

Tabel 113: De indicatiestelling bij de minderjarigen (vgl) Al dan niet verwezen

(n=183)

ja

36

19,7%

neen

147

80,3%

Aantal

% totaal (n= 183)

% verwijzing* (n = 36 )

K-dienst

9

4,9%

25%

Andere

7

3,8%

25%

Bijzondere Jeugdzorg

7

3,8%

19,4%

Psychiatrisch centrum

5

2,7%

13,9%

Huisarts

4

2,2%

11,1%

CLB

3

1,6%

8,3%

Zelfstandig psychiater

3

1,6%

8,3%

Totaal aantal verwijzingen**

38

Statuut verwijzing

(n = 27 vd 36 verw.)**

% vd verw.

Tijdelijk (dossier niet afgesloten)

12

44,5%

Volledig (dossier afgesloten)

14

51,9%

Andere

1

3,7%

Moment van verwijzing

(n = 33 vd 36 verw.)**

% vd verw.

Na de intake

3

9,1%

Na de diagnostische fase

5

15,2%

Tijdens de behandeling

22

66,7%

Andere

3

9,1% *Meerdere verwijzingen mogelijk per kind ** Werd niet bij alle verwijzingen ingevuld

8

Het behandelaanbod

Het behandelaanbod voor depressie bij jongeren bestaat uit psychotherapie, farmacotherapie, de begeleiding van de gezinsleden en ondersteunende interventies. In de volgende punten (8.1 tot 8.4) wordt hier op ingegaan.

256

Doelgroep jongeren

8.1

Psychotherapie

Wat het psychotherapeutisch aanbod betreft, werd gevraagd of er sprake is van psychotherapie voor het kind en indien dit het geval is om aan te geven of er meerdere therapeuten waren en hoe die therapieën verliepen. Vervolgens was er een schema waarin men kon aangeven vanuit welke therapeutisch modellen men intervenieerde en hoe frequent de jongeren op therapie kwam. In tabel 114 en figuur 15 vindt u een algemeen overzicht van het psychotherapeutisch aanbod, in tabel 115 en figuur 16 een overzicht van de therapeutische modellen en therapievormen en in tabel 116 een overzicht van de spreiding van de therapieën. Tabel 114: Een overzicht van het psychotherapeutisch aanbod bij de minderjarigen (vgl) Kinderen (n = 183)

Kinderen %

154

84,2%

29

15,8%

Eén therapeut

114

74%

Meerdere therapeuten

40

26%

Al dan niet psychotherapie ja neen Kenmerken psychotherapie

Verloop

(n = 35)*

Parallel

10

28,6%

Verandering therapeut

17

48,6%

Andere

5

14,2%

Zowel parallel als verandering therapeut

3

8,6%

* Deze vraag werd niet in alle 40 vragenlijsten ingevuld

De meerderheid van de jongeren krijgt een psychotherapeutisch aanbod (84%). Op basis van Arcade (zie tabel 99) en de vragenlijst (zie tabel 113) weten we dat bij 20 jongeren het contact met het CGG vroegtijdig werd afgerond (één gesprek, doorverwezen voor de start van de behandeling of vroegtijdige afsluiting). In feite, biedt het CGG voor 9 jongeren een zorgaanbod dat niet psychotherapeutisch is. Figuur 1 biedt een algemeen overzicht van het zorgaanbod voor de jongeren in het CGG.

257

Hoofdstuk 11

Figuur 15: Een overzicht van het zorgaanbod voor de jongeren in het CGG (n =163) dossiers waarbij het zorgaanbod in het CGG werd opgestart, vgl) Psychotherapie kind

3

5

134 3

Begeleiding/ psycho-therapie ouders

4

5

9

Psychiatrische of psychosociale begeleiding kind

De kenmerken van de psychotherapie Bij de meeste jongeren (74%) staat één vaste therapeut in voor de individuele psychotherapie. Wanneer er twee therapeuten worden ingeschakeld (bij 26%), gaat dit om de volgende situaties: een parallelle groeps- en individuele therapie (n = 10), vervanging van de oorspronkelijke therapeut door een zwangerschap- of ziekteverlof of verandering van job (n = 4), bij de tweede aanmelding is er een andere therapeut (n = 2), door de overschakeling van gezin- naar groepstherapie (n = 1). Bij de bovenstaande situaties gaat het om twee therapeuten. Bij een minderheid komt het voor dat er een parallelle groeps- en individuele therapie is en dat de individuele therapeut wordt vervangen voor een zwangerschapsverlof (n = 2), dat de oorspronkelijke therapeut vervangen wordt door ziekte, dat de kinderpsychiater de psychotherapie overneemt (n = 1) en dat er twee trainers voor de groepstherapie zijn (n = 1).

258

Doelgroep jongeren

De therapiemodellen en -vormen In totaal zijn er 163 individuele therapieën, 85 gezinstherapieën en 11 groepstherapieën voor de 154 jongeren die een psychotherapie krijgen in het CGG. Dit totaaloverzicht omvat niet enkel de langdurige therapieën, maar ook de therapieën die vroegtijdig zijn afgebroken en de veranderingen in de therapieën. Figuur 2 biedt een algemeen overzicht van de therapievormen. In tabel 115 vindt u de therapiemodellen. Figuur 16: Een overzicht van de psychotherapievormen voor de jongeren in het CGG (n = 154, vgl)

Individuele therapie

90

50

4 4

3

Gezinstherapie

1

2

Groepstherapie

Gezinstherapie komt bij 38% van de jongeren met een psychotherapeutisch aanbod voor en groepstherapie bij een kleine minderheid (2%). Bij groepstherapie gaat het om een (cognitieve) gedragstherapie in groep (n = 6) of een sociale vaardigheidstraining (n = 5). In het CGG komt het voor dat de therapeut vanuit verschillende therapeutische modellen intervenieert (eclectische therapie). Bij jongeren met een depressie, intervenieert men in het CGG het vaakst vanuit het systeemtherapeutisch model (n = 92, bij 60%) en het cognitief gedragstherapeutisch model (n = 46, bij 30%).

259

Hoofdstuk 11

Tabel 115: Overzicht van de therapievormen en -modellen (vgl) Therapiemodellen*

n = 301

Individueel (n = 163) Systeemtherapie Cognitieve gedragstherapie Andere Client centered therapie Speltherapie / creatieve therapie Psychodynamische therapie Interpersoonlijke therapie Psychodrama

n = 232 92 46 35 26 17 9 6 1

Gezinstherapie (n = 58) Groepstherapie (n = 11)

58 11

% van de therapieën (n = 232)**

% van de pat. met psychotherapie (n=154)

39,7% 19,8% 15,1% 11,2% 7,3% 3,9% 2,6% 0,4%

59,7% 29,9% 22,7% 16,9% 11% 5,8% 3,9% 0,6%

25% 37,7% 1,7% 2,6% * Meerdere modellen per therapie mogelijk (eclectische therapie) ** Meerdere therapieën per patiënt mogelijk

De categorie ‘andere’ omvat diverse omschrijvingen, het meest voorkomende is de vage omschrijving ‘individuele psychotherapie’ (n = 18). Wanneer het model gespecificeerd wordt gaat het vooral om oplossingsgerichte (systeem)therapie (n = 8), oudertherapie (n =3) (hoewel in deze rubriek gevraagd werd naar de psychotherapie voor het kind), een psychosociale begeleiding (n = 2), de opbouw naar de therapie (n = 1), een psychiatrische begeleiding (n = 1), rouwtherapie (n = 1) en een sociale vaardigheidstraining (n = 1). Het gaat in feite niet in alle gevallen om psychotherapie. Vervolgens vindt u in tabel 116, een overzicht van de spreiding van de meest voorkomende therapievormen. De individuele therapiemodellen hebben we geclusterd in de drie grote benaderingen binnen de psychotherapie, de klachtgerichte benadering (cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie), de relatiegerichte therapie (systeemtherapie) en de persoonsgerichte benadering (spel/creatief, psychodynamisch, client centered en psychodrama). U vindt telkens onder het absolute aantal, het percentage van de spreiding binnen de specifieke therapiebenadering. Om de overzichtelijkheid van de tabel te bewaken, geven we de meest frequente contacten weer.

260

Doelgroep jongeren

Tabel 116: Overzicht van de spreiding van de individuele therapieën (vgl) Meermaals per week

Wekelijks

Om de twee weken

Maandelijks

> Maandelijks

Therapiebenadering Relatiegericht (n = 92)*

3 3,3%

32 35%

36 39,1%

18 19,6%

2 2,2%

Persoonsgericht (n = 53)*

1 1,9%

26 49,1%

17 32,1%

7 13,2%

1 1,9%

Klachtgericht (n = 52)

2 3,8% 2 5,7% 1 1,7%

15 28,% 8 22,9% 5 8,6% 4 36,4%

Spreiding

Andere (n =35)** Gezinstherapie* (n = 58) Groepstherapie (n = 11)***

23 11 1 44,2% 21,2% 1,9% 13 9 2 37,1% 25,7% 5,7% 13 27 11 22,4% 46,6% 19% 4 1 / / 36,4% 9,1% * 1 therapie waarvan de spreiding onbekend is ** bij therapie was het de bedoeling om op te starten, heeft de cliënt afgehaakt *** van 2 groepstherapieën is de spreiding onbekend

Over het algemeen, verlopen de therapieën intenser in het begin, waarna het geleidelijk aan afbouwt. De systeemtherapeutische sessies vinden meestal wekelijks (35%) tot tweewekelijks (39%) plaats. De helft van de persoonsgerichte therapieën vindt wekelijks plaats en een derde om de twee weken plaats. De klachtgerichte benadering vindt hoofdzakelijk twee-wekelijks (44%) plaats, wat eveneens het geval is voor de gezinstherapie. Het aantal jongeren dat deelneemt aan groepstherapie is erg laag, maar de meerderheid neemt wekelijks tot tweewekelijks deel aan deze sessies. 8.2

Farmacotherapie

In de vragenlijst werd bevraagd of het kind al dan niet medicamenteus behandeld wordt, en wie de medicatie voorschrijft. Vervolgens kon men in een schema aanduiden welke medicatie werd voorgeschreven en wat de duur was. In tabel 117 vindt u een algemeen overzicht van de medicamenteuze behandeling en in tabel 118 een overzicht van de medicatie bij de kinderen met een depressie en de behandelduur.

261

Hoofdstuk 11

Tabel 117: Een algemeen overzicht van de medicamenteuze behandeling (vgl) Kinderen (n = 183)

Kinderen %

ja

59

32,2%

neen

124

67,8%

Al dan niet farmacotherapie

(n = 57 vd 59 pat. met farmacotherapie)*

Voorgeschreven door De huisarts

16

28,1%

Een externe psychiater

14

24,6%

De psychiater uit het CGG

18

31,6%

Andere

9

15,8% * In 2 vragenlijsten niet ingevuld

Een derde van de jongeren met depressie krijgt een medicamenteuze behandeling. Deze medicatie wordt iets meer door de psychiater uit het CGG (32%) en door de huisarts (28%) voorgeschreven dan door een externe psychiater. De categorie ‘andere’ omvat de volgende omschrijvingen: zowel door een externe psychiater als door de huisarts (n = 2), zowel door de psychiater uit het CGG als door de huisarts (n = 2), door een kinderarts (n = 2), zowel door de psychiater uit het CGG als een externe psychiater (n = 1), door een psychiater uit de volwassenendienst van het CGG (n = 1) en onbekend (n = 1). Tabel 118: Overzicht van de medicatie bij kinderen met een depressie en de behandelduur (vgl)

Moderne antidepressiva Serlain Cipramil Seroxat Efexor Andere : Prozac, Trazolan

n = 59 pat met farmacotherapie 30 12 10 3 3 2

% vd pat met farmacotherapie 50,8% 20,3% 16,9% 5,1% 5,1% 3,4%

Sint Janskruid

2

3,4%

6

10,2%

9 maanden

2

1

1,7%

/

1

24

40,7%

8 maanden

9

10

16,9% 2 maanden 5 * Meerdere voorschriften per patiënt mogelijk

Medicatie*

Antipsychotica (Dipiperon, Risperdal) Tranquillizers (Xanax) Amfetamines (Rilatine, Concerta) Andere

262

Gemiddelde behandelduur 3 à 4 maanden 3 maanden 5 maanden 5 maanden 1 maand 3 – 6 maanden < 1 maand

Behandelduur Niet gekend 10 2 4 1 2 1 1

Doelgroep jongeren

8.3

De context: personen die begeleid worden in het kader van de behandeling van het kind

Uit de analyse blijkt dat er bij de meeste kinderen (92%, n = 161) een begeleiding is op twee sporen (n = 165), namelijk zowel een begeleiding van het kind als de gezinsleden (zie tabel 6). Bij 6% van de dossiers (n = 11) wordt enkel het kind begeleid en bij 2% (n = 4) enkel de gezinsleden. Wanneer het gezin begeleid wordt (n = 165), gaat het bij 44% (n = 73), om een begeleiding van beide ouders. In 28% (n = 46) van de dossiers, wordt enkel de moeder begeleid, begeleidingen van de vader komen zelden (n = 4) voor. In 22 dossiers wordt het volledige gezin begeleid. De begeleiding van de ouder(s) en de nieuwe partner komt bij een minderheid (n = 17) voor. Andere personen die bij de therapie betrokken worden zijn de vriend van de cliënte (n = 1), de stiefbroer (n = 1) en een tante (n = 1). Professionele hulpverleners die in deze rubriek werden aangegeven, worden bij de samenwerkingsverbanden besproken. De begeleiding van de gezinsleden gebeurt bijna altijd (96%, n = 158) door het CGG (en dus niet door een andere instantie). 8.4

De ondersteunende interventies

Tabel 119 biedt een overzicht van de ondersteunende interventies die deel uitmaken van het zorgaanbod voor de jongeren met depressie. Tabel 119: De ondersteunende interventies bij jongeren met depressie (vgl) Ondersteunende interventies

Aantal (n = 183)

%

Psycho-educatie Zelfhulp Praktische hulp Ergotherapie Relaxatietraining Studiebegeleiding

68 2 8 1 6 2

37,2% 1,09% 4,4% 0,5% 3,3% 1,09%

Psycho-educatie is geen standaardinterventie in het zorgaanbod voor jongeren met depressie. Bij 37% maakt deze interventie deel uit van het zorgaanbod. Andere ‘evidence based interventies’, zoals zelfhulp, praktische hulp en relaxatietraining komen slechts in beperkte mate voor.

263

Hoofdstuk 11

9

De samenwerking met andere zorgpartners

In tabel 120 wordt een overzicht gegeven betreffende de samenwerking bij de zorg voor jongeren met een depressie. Tabel 120: De samenwerking bij het zorgaanbod voor jongeren met depressie (vgl) Al dan niet samenwerking

Jongeren (n = 183)

Jongeren (%)

Ja Nee Belangrijkste samenwerkingspartners

119 64

65% 35%

CLB Huisarts School BJB K–dienst

59 44 33 21 14

32,2% 24% 18% 11,5% 7,7%

77 64 51 26 13

42,1% 35% 27,9% 14,2% 7,1%

Meest voorkomende samenwerkingswijzen Geregeld telefonisch contact Eenmalig telefonisch contact Eenmalig schriftelijke info Geregeld face to face overleg Eenmalig face to face overleg

Bij de meerderheid van de jongeren (65%) werkt het CGG samen met andere zorgpartners. Meestal gaat het om het CLB (n = 59, 32%), de huisarts (n = 44, 24%) of de school (n = 33, 18%). Bij 16 jongeren wordt er zowel samengewerkt met de school als het CLB. Maar die samenwerking verloopt niet altijd met beide instanties samen. Andere samenwerkingspartners zijn: het CAW (n = 8), de PAAZ-dienst (n = 7), een psychiatrisch centrum (n = 3), de psychotherapeut of psychiater van één van de ouders (n = 3), een revalidatiecentrum (n = 3), de kinderarts (n = 3), een voorziening voor kinderen en jongeren (n = 2), een ander CGG (n = 2), de mantelzorger (n = 2), het vertrouwenscentrum kindermishandeling (n = 2), de thuisbegeleidingsdienst (n = 2), het SWOB (n = 1), justitie (n = 1), een onderzoekscentrum van het UZ (n =1), de sociale dienst van een AZ (n = 1) en een wijkagent (n = 1). Er wordt niet samengewerkt met het dagactiviteitencentrum, de gehandicaptenzorg, de drughulpverlening en de pleegzorg. Interne samenwerkingsverbanden binnen het CGG worden niet als een samenwerkingsverband beschouwd. De intensiteit van de samenwerking varieert van een eenmalig contact tot een geregeld face

264

Doelgroep jongeren

to face overleg. De intensievere vormen komen echter in mindere mate voor. Meestal verloopt de samenwerking telefonisch (bij 77% van de jongeren).

10 De inschatting van het suïciderisico bij jongeren met depressie Tabel 121 geeft een overzicht van de mate waarin een suïciderisico aanwezig bij de jongeren met depressie en de kenmerken ervan. Tabel 121: De kenmerken van het suïciderisico bij jongeren met depressie Al dan niet sprake van een suïciderisico Ja Nee

n = 183

%

67 124

35,1% 64,9%

Hoogste suïciderisico

n = 67

%

Sporadisch zelfmoordgedachten Dikwijls zelfmoordgedachten Reeds afscheidbrieven/testament Uitgewerkt plan/acute dreiging Crisisaanmelding in het CGG na een zelfmoordpoging Frequentie

27 17 1 19 3

40,3% 25,4% 1,5% 28,4% 4,5% n =20*

1 poging in de laatste maand 1 poging in het laatste half jaar 1 poging in het laatste jaar 1 poging langer dan een jaar geleden Meerdere pogingen in het afgelopen jaar Meerdere pogingen in het verleden

6 1 2 5 4 2

Wijzes Intoxicatie Scherp snijdende voorwerpen Verhanging Stompe voorwerpen Sprong van een hoogte Verdrinking

n = 23* 12 4 2 2 2 1

*te kleine aantallen om percentages te berekenen, niet iedereen vulde deze vraag in

Bij meer dan een derde van de jongeren (35%) is er sprake van een suïciderisico. Het risico varieert van sporadische zelfmoordgedachten (n = 27) tot een uitgewerkte plan of acute dreiging (n = 19). Drie jongeren werden aangemeld in het CGG naar aanleiding van een

265

Hoofdstuk 11

suïcidepoging. De tussenfases in het suïcidaal proces komen in mindere mate voor dan de twee uiteinden van het continuüm. Twintig jongeren hebben reeds in het verleden een suïcidepoging ondernomen. De aantallen zijn te klein om er conclusies uit te trekken, maar meestal gebeurde dit recent in de laatste maand (n = 6) (cf. de aanleiding voor de aanmelding in het CGG), of reeds langer dan een jaar geleden (n = 5). De poging gebeurde meestal door middel van intoxicatie (n = 12).

11 Discussie op de denknamiddag over de kinderen en jongeren Wat volgt is een samenvatting van de plenaire verslaggeving op de denknamiddag van 23 februari 2007 over het zorgaanbod voor de jongeren en van de notities in de draaiboeken. Het zorgaanbod voor jongeren met depressie bestaat uit vele facetten. In de denknamiddag kwamen vooral de diagnostiek, de behandeling en de indicatiestelling bij jongeren met een depressie aan bod. We bespreken deze topics aan de hand van de stellingen in de discussies. De bevindingen uit de denknamiddag kunnen een handvat vormen om concrete speerpunten in de jongerenwerkingen van de vier West-Vlaamse CGG door te voeren. Deze veranderprocessen worden bij voorkeur geïntegreerd binnen het actieplan voor de volwassenendiensten. 11.1

De diagnostiek

In dit deel beschrijven we de discussie in verband met de diagnostiek van depressie bij jongeren aan de hand van een aantal stellingen. 11.1.1 Stelling I Stelling I: ‘Het CGG heeft een diagnostische functie, waarbij de categoriale DSM-IV diagnostiek gecombineerd wordt met meer therapiegerichte vormen van diagnostiek.’ A. Dit betekent dat bij een vermoeden van een depressie bij een jongere, de psycholoog of psychiater van het CGG op basis van een klinisch interview: 1. de alternatieve diagnoses systematisch uitsluit 2. de DSM-IV diagnose stelt aan de hand van de indicatiecriteria en hierbij de ernst van de depressie inschat en de belemmeringen in het functioneren 3. het suïciderisico systematisch inschat 4. de aanwezigheid van de meest voorkomende comorbide stoornissen nagaat

266

Doelgroep jongeren

5. hypothesen toetst op basis van de verklaringsmodellen voor depressie. Hierbij toetst de diagnosticus zowel de invloed van de risico- als van de protectieve factoren B. De bovenstaande diagnostische overwegingen worden in het multidisciplinair team besproken, zodat elke discipline zijn visie kan inbrengen wat betreft de biologische, psychologische en sociale beïnvloedende factoren. Deze overwegingen worden in het dossier genoteerd. Wat is de diagnostische functie van het CGG? De helft van de medewerkers (n = 10/20) beklemtoont dat de diagnostiek in het CGG een therapiegerichte diagnostiek is. Diagnostiek staat dus niet los van de behandeling. Een diagnostisch consult op zich vinden de meeste medewerkers geen taak van het CGG. Een belangrijke troef van het CGG is de ruime blik vanuit de verschillende disciplines en therapeutische kaders, maar een knelpunt is het tekort aan een kinderpsychiater. Dit heeft zowel implicaties voor de diagnostiek als de behandeling. Een medewerker oordeelt dat een DSM-IV diagnose niet gesteld kan worden door een andere discipline. Binnen de huidige realiteit wordt de DSM-IV diagnose het best door het team gesteld en moet gezocht worden naar alternatieve vormen van diagnostiek. De DSM-IV diagnostiek zou in de jongerendiensten slechts in beperkte mate aan bod moeten komen. Er zijn verscheidene suggesties voor alternatieve vormen van diagnostiek: dimensioneel, structureel, contextueel, hermeneutisch, ... De vraag is echter of deze alternatieve vormen dezelfde voordelen bieden als de DSM-IV, op het vlak van communicatie met andere zorgpartners, op het vlak van registratie, enz. Een discussiepunt is of de therapie pas mag starten na een diagnostische fase. De helft van de medewerkers (n = 7/14) is het erover eens dat voor de therapie standaard een assessment moet gebeuren van het breder verhaal en de context van de cliënt. Er wordt dus gepleit voor diagnostiek in de ruime betekenis van het woord. In de assessment worden de hulpvraag en de risico- en protectieve factoren ingeschat. Bovendien wordt beklemtoond dat de focus van de diagnostiek niet enkel mag liggen op het individu maar ook op het gezin. De andere helft (n = 7/14) van de medewerkers oordeelt dat diagnostiek op maat impliceert dat de keuze voor diagnostiek voor de start van de therapie afhankelijk is van (de hulpvraag van) het cliëntsysteem. Een knelpunt bij een diagnostische fase voor de start van de therapie, is de overgang van een onderzoeksrelatie naar een therapeutische relatie. Communicatie staat hierbij centraal maar dit impliceert niet dat deze overgang altijd even vloeiend verloopt. In een discussiegroep werd de vraag gesteld of een vaste intaker en/of een vaste diagnosticus hiervoor een oplossing biedt. Een voordeel van deze aanpak is dat de expertrol en de therapeutische rol niet in mekaar overvloeien. De gemiddelde duur van de intake- en diagnostische fase mag niet té lang zijn: 1 tot 3 gesprekken.

267

Hoofdstuk 11

De meningen zijn verdeeld over de vraag of de differentiaaldiagnostiek meer geëxpliciteerd dient te worden. Indien er voor deze veranderpiste gekozen wordt, dient dit door het volledige team gedragen te worden en daar stelt men zich vragen bij. Toch beklemtoont men dat de denkdag een aanzet kan vormen om de differentiaaldiagnostiek als onderdeel van de diagnostische cyclus, meer in de verf te zetten. Het suïciderisico zou in de toekomst meer systematisch bevraagd moeten worden (n = 5). Een discussiepunt is of het suïciderisico standaard moet bevraagd worden of enkel bij een vermoeden van depressie. Men vraagt zich af of de CBCL een goed instrument is om de assessment van het suïciderisico te ondersteunen en of het standaard moet afgenomen worden. Vooral bij de ouders van adolescenten is het moeilijker om de CBCL te hanteren. Het meedelen van een diagnose houdt voor- en nadelen in. Een ‘label’ kan een meerwaarde bieden aan de therapie, maar een valkuil is het zelfbevestigend effect. Enkele medewerkers (n = 3) beklemtonen dat de keuze om de diagnose mee te delen afhankelijk is van de cliënt. Een ander visie (n = 4) is dat de diagnose met iedere cliënt besproken moeten worden, gezien het een houvast en nieuw perspectief kan bieden aan het kind, zijn gezinssysteem en de therapeut. Diagnostische cyclus bij iedere cliënt? De invulling van het begrip ‘diagnostiek’ varieert. Op de denknamiddag is er echter een consensus dat diagnostiek ruimer is dan louter de ‘testing’. Diagnostische instrumenten kunnen het handelen van de therapeut ondersteunen maar moeten niet standaard bij een vermoeden van depressie afgenomen worden. De meerwaarde van testing moet in iedere situatie worden afgewogen. In de discussiegroepen is men het erover eens dat diagnostiek een continu proces is. Soms heerst er een illusie van chronologie en lineariteit, maar in de praktijk vervloeien de diagnostiek en de therapie. De therapeut dient hierbij de diagnostiek af te stemmen op het tempo en de ruimte van het gezinssysteem. Een discussiepunt is de vorm van goede diagnostiek. Enkele medewerkers (n = 4) zijn van oordeel dat een klinisch interview essentieel is om een gefundeerde diagnose te stellen en om voldoende stil te staan bij de hulpvraag en het functioneren van de cliënt en het gezin. Niet iedereen is van dit oordeel, wel is er een redelijke consensus dat de gezins- en ontwikkelingsanamnese systematisch in kaart moet gebracht worden. Hierbij mag de bevraging van de verwijzer niet over het hoofd gezien worden. De diagnostische cyclus, in de betekenis van ‘het formuleren, toetsen en verfijnen van hypothesen’, is volgens de helft (n = 8/16) essentieel in het professioneel handelen van de CGG-medewerker. De andere helft (n = 8/16) oordeelt dat ‘diagnostiek op maat’ impliceert dat diagnostiek enkel gebeurt bij patiënten waarbij het geïndiceerd is. Deze redenering geldt dus niet enkel voor een diagnostische fase voor de start van de therapie (zie vraag

268

Doelgroep jongeren

over de diagnostische functie) maar eveneens voor de diagnostische cyclus doorheen de therapie. De keuze is afhankelijk van de hulpvraag en de perspectieven van het cliëntsysteem op diagnostiek, de individuele keuze van de therapeut om aan diagnostiek te doen, het oordeel van de therapeut over de noodzaak aan diagnostiek (bijvoorbeeld bij een onduidelijkheid over de diagnose, bij het vastlopen in de therapie, ...). De algemene teneur is dat de diagnostiek nu te vaak impliciet verloopt en meer gedragen dient te worden door het volledige team. Een medewerker oordeelt dat door de veranderprocessen in de volwassenendienst, men nu meer aandacht aan diagnostiek besteedt, zo worden de hypotheses nu effectief in het behandelplan genoteerd. Een medewerker uit een ander CGG oordeelt dat diagnostiek in de zin van hypothesevorming en -toetsing reeds standaard in het team gebeurt. De ideale teamwerking in het CGG De sterkte van het CGG is de multidisciplinariteit, maar binnen de huidige werking heerst er een sterke vervloeiing tussen de verschillende disciplines. De meningen variëren over de vraag of de huidige teamwerking dient te veranderen. Sommige medewerkers (n = 5/17) oordelen dat de teamwerking niet versterkt moet worden. De achterliggende argumentatie is dat men in een multidisciplinair team ook info moeten kunnen missen en dat de autonomie van de therapeut een belangrijke waarde is. De meerderheid (n = 12/17) oordeelt dat teamwerk essentieel is in het CGG en dat intervisie in de toekomst versterkt dient te worden. Het multidisciplinair team kan een wapen vormen tegen zelfbevestigende processen en het biedt bredere perspectieven op de hypothesetoetsing. De multidisciplinariteit biedt bovendien een verrijking om biologische, psychologische en sociale hypotheses te generen. De diagnostiek in de ruime betekenis van het woord, waaronder de DSM-IV diagnostiek, hoort een teamproces te zijn, wat nu nog niet het geval is. Men vult het begrip ‘multdisciplinariteit’ niet enkel in door de verschillende disciplines, maar eveneens door de verschillende therapeutische kaders. In sommige CGG is men van oordeel dat er teveel therapeuten vanuit hetzelfde kader gevormd (vooral het systeemtherapeutische) zijn. Het tekort aan een kinderpsychiater blijkt ook in deze discussie een belangrijk pijnpunt in te zijn. Enkele medewerkers (n = 4/17) beklemtonen dat de systemische invalshoek in het jongerenteam van cruciaal belang is omdat de depressie van het kind niet louter op individueel niveau mag beschouwd worden, maar eveneens vanuit het systeem waarin het ingebed is. Enkele suggesties om de teamwerking te verbeteren zijn: de aanwezigheid van alle disciplines die betrokken zijn bij een casus, een leidraad voor de intake (bv.: opvoedingsstijl, anamnese ouders,...), een verslag van de intake voordien aan de teamleden

269

Hoofdstuk 11

bezorgen zodat de biopsychosociale hypothesen in de vergadering voldoende aan bod kunnen komen, het behandelplan systematisch in het team bespreken, de dynamische procesevaluatie van casussen centraal stellen in de teambespreking,... Visie op goede diagnostiek en de rol DSM-IV Er is consensus dat de DSM-IV diagnostiek niet de ideale diagnostiek voor kinderen en jongeren. Maar de visies op wat dan wel goede diagnostiek is en wat de rol van de DSMIV hierbij is, verschillen. De meerderheid (n = 7/9) is voorstander voor een methodische werkwijze vanuit de diagnostische cyclus, waarbij diagnostiek en therapie in mekaar vervloeien. Een aantal medewerkers (n = 4/9) geven aan dat de DSM-IV een kapstok kan vormen binnen deze ruimere diagnostiek. Maar niet iedereen is het hier mee eens (n = 5/9), voor de therapeutische diagnostiek is de DSM-IV niet noodzakelijk. Het zou zelfs contraproductief en verengend zijn, om er te lang bij stil te staan, gezien de DSM-IV de context en de functie van het symptoom minder in rekening brengt. Zoals reeds gesteld bij de vraag over de diagnostische functie, suggereren de medewerkers enkele alternatieve vormen van diagnostiek zoals de contextuele, de hermeneutische, de dimensionale en de structurele diagnostiek. Maar de DSM-IV biedt wel een meerwaarde binnen de communicatie met andere zorgpartners en momenteel zijn er weinig alternatieven om te registreren. Randvoorwaarden voor goede diagnostiek De belangrijkste noden die de medewerkers ervaren zijn: diagnostisch materiaal dat up to date is (n = 6), meer ondersteuning door een kinderpsychiater (n = 6) en meer ruimte voor opleiding (n = 5). Dit vooral op het vlak van psychopathologie, de DSM-IV diagnostiek en de differentiaaldiagnostiek. De intakeprocedure zou eveneens meer systematisch en gestandaardiseerd (n = 3) kunnen verlopen. Zoals reeds aangegeven bij de rubriek over de teamwerking, zou een intensievere teamwerking (met meer ruimte voor intervisie en supervisie) de kwaliteit van de diagnostiek kunnen bevorderen. Een voorwaarde voor een goede teamwerking is dat de neuzen meer in dezelfde richting staan en dat de teamvergaderingen goed voorbereid worden. Binnen de huidige werking wordt een intakegesprek vaak uitgebreid ‘besproken’, terwijl door een goede voorbereiding die fase kan worden overgeslagen. Een meer algemene visie is dat er meer geïnvesteerd dient te worden in een hermeneutische kijk (o.a. door opleiding) en dat de registratie op basis van de DSM-IV in de CGG moet losgelaten worden. Wanneer de afname van diagnostische instrumenten gestimuleerd wordt, dient het beleid er rekening mee te houden dat het scoren van vragenlijsten erg tijdsintensief (n = 4) is.

270

Doelgroep jongeren

Eén medewerker oordeelt dat de huidige werking goed is en dat de diagnostiek niet meer op de voorgrond moet komen te staan. Een maatschappelijk assistent is van mening dat hij/zij hier niet over kan oordelen. 11.1.2 Stelling II Stelling II: ‘De diagnostiek bij jongeren dient ingebed te zijn binnen een systemische oriëntatie om voldoende veranderingsinstemming en groeiruimte te krijgen voor de jongere.’ Dit betekent dat in de assessment zowel de ouders/opvoeders, de leerkracht/CLBmedewerker als de jongere bevraagd worden. De beleving van de jongere heeft hierbij wel de doorslag. Indien er sprake is van een problematische opvoedingssituatie worden de orthopedagogische noden ingeschat. De diagnostiek van de gezinscontext bij jongeren Voor de medewerkers van de CGG is het evident dat de assessment van jongeren ingebed is binnen een systemische oriëntatie. Uit de discussie blijkt, dat men in het CGG van oordeel is dat de assessment (de bevraging van het breder verhaal en de context) standaard dient te gebeuren maar dat dit niet het geval is voor de diagnostiek (zie visie op goede diagnostiek). Het belang van de juiste interventie op het juiste moment wordt beklemtoond, dit in tegenstelling tot een standaarddiagnostiek van het gezin aan de hand van testbatterijen. Eén medewerker beklemtoont dat een noodzakelijk voorwaarde voor de diagnostiek van depressie een klinisch interview van zowel het kind als de opvoeders is. De familiale anamnese als onderdeel van de ruimere assessment, dient standaard een vertrekbasis te vormen, niet enkel om dynamisch procesmatige redenen maar eveneens om zicht te krijgen op het suïcidegevaar, de ernst van de problematiek en genetisch – biologische hypothesen. In deze anamnese kan men de functie van het symptoom, de positionering van de gezinleden en de protectieve en de gezonde factoren van het gezin aftoetsen. De assessment van de gezinscontext is eveneens van belang voor de verdere behandeling, het is een middel om het gezin zo sterk mogelijk te betrekken bij de jongere en van alle gezinsleden een mandaat tot behandeling te krijgen. Een goede assessment van andere bronnen (de leerkracht, de CLB-medewerker) De ouders en de school zijn belangrijke partners omdat de depressie van het kind vaak ingebed is in het systeem en omdat de hulpverlener eveneens via deze partners kan interveniëren. Bij een goede assessment kan informatie uitgewisseld worden, die toelaat om de problematiek vanuit verschillende invalshoeken te belichten.

271

Hoofdstuk 11

Een voorwaarde voor de assessment van andere bronnen, is de geïnformeerde toestemming van de jongere. De assessment kan afhankelijk van de problematiek van de jongere en zijn systeem verschillende vormen aannemen, zoals een telefonisch overleg, een schooloverleg, een ronde tafelgesprek met de belangrijkste partners. Observatie is een belangrijke methodiek hierbij. Er worden enkele instrumenten gesuggereerd die de assessment kunnen ondersteunen, zoals de CBCL/TRF, de GDS en de ADIKA. De vraag naar ‘goede assessment’ wordt door een aantal medewerkers nogal ruim opgevat, namelijk als veranderpiste de huisarts standaard een brief sturen of een IQ-onderzoek (afname van de WISC). Wat dit laatste betreft, bedoelt men hoogstwaarschijnlijk een onderzoek van de jongere door een CLB-medewerker. Organisatorische randvoorwaarden voor de assessment van andere bronnen De geïnformeerde toestemming van de jongere en de ouders is de belangrijkste randvoorwaarde voor de assessment van de school en/of het CLB. Een aandachtspunt is de bescherming van de privacy, gezien een leerkracht in feite geen beroepsgeheim heeft. Maar de samenwerking met de school of het CLB zou niet voor alle cliënten nodig zijn, bijvoorbeeld niet wanneer het gezin voldoende open en duidelijk is. Een randvoorwaarde in het CGG is, dat het beleid overleg met samenwerkingspartners in dezelfde mate dient te waarderen als face to face contacten. Een goede communicatie over de werking van het CGG kan de professionele hulpverlening bevorderen. 11.1.3 Stelling III Stelling III: Het gebruik van diagnostische instrumenten is een essentieel onderdeel van goede diagnostiek bij jongeren en van een methodische manier van werken Dit betekent dat bij elke jongere diagnostische instrumenten op maat worden afgenomen om de vooropgestelde hypotheses te toetsen. Bij de hypothese ‘depressie’ dienen minimaal de CDI of de DVK en de CBSK/CBSA te worden afgenomen (zie voorstelling van de instrumenten op de presentatie) De rol van diagnostische instrumenten in het CGG Er is consensus dat diagnostische instrumenten enkel afgenomen dienen te worden in functie van een vraagstelling, hypothese en nooit standaard. De meerderheid van de medewerkers (n = 15/16) is van oordeel dat diagnostische instrumenten een essentiële rol spelen binnen de diagnostiek. De achterliggende visie is dat in een goed diagnostisch onderzoek vragenlijsten en een belevingsonderzoek elkaar op een zinvolle manier kunnen aanvullen. Diagnostische instrumenten kunnen de klinische blik en de hypotheses van de therapeut ondersteunen, verfijnen en de therapeut stimuleren om

272

Doelgroep jongeren

vanzelfsprekendheden in vraag te stellen. Hierdoor kunnen zowel de therapeut als de jongere en zijn gezin meer inzicht krijgen in de problematiek. Een voordeel van diagnostische instrumenten, zoals de CDI is dat het eveneens als een evaluatie-instrument kan fungeren. De CBCL is dan weer het ideale instrument om een zo ruim mogelijk beeld te krijgen van de jongere. Niet iedereen is even enthousiast over het gebruik van diagnostische instrumenten. In een discussiegroep komt de visie naar voor dat instrumenten, zoals de CDI vooral bevestigend zouden werken en weinig meerwaarde bieden voor de therapie. De klinische blik is primair ten aanzien van diagnostische instrumenten. Eén medewerker beklemtoont deze visie in het draaiboek. Een kritische bedenking die hierbij aansluit is dat de meerwaarde van testen afhankelijk is van de persoon van de diagnosticus en de dynamiek binnen de cliënt – hulpverlenerrelatie. De visie op wat goede diagnostische instrumenten zijn varieert eveneens, een klinisch interview en projectief materiaal zouden het meest relevant zijn. In de volgende paragraaf bespreken we de diagnostische instrumenten die de medewerkers uit het CGG zinvol vinden. Zinvolle diagnostische instrumenten Tien medewerkers gaven diagnostische instrumenten op, die ze als zinvol beschouwen. Hiervan splitsen drie medewerkers de zinvolle diagnostische instrumenten op, naargelang het soort onderzoek. In het overzicht behouden we dezelfde opsplitsing. In een belevingsonderzoek De zinaanvultest (n = 3) De familie relatietest (n = 3) Familie in dieren (n = 2) De Children’s Apperception Test (n = 2) De Thematic Apperception Test (n = 1) Tekeningen (n = 1) De vier affecten (n = 1)

In een psychodiagnostisch onderzoek De Youth Self Report/ Children Behavior Checklist/Teacher’s Report Form (n = 8) De Children’s Depression Inventory (n = 5) De Depressie Vragenlijst voor Kinderen (n = 2) De Competentiebelevingsschaal voor kinderen en voor adolescenten (n = 2) De Zelfbeoordelingsvragenlijst voor kinderen (n = 1) Het Amsterdams Diagnostisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (n = 1) De Beck Depression Inventory (n = 1)

De observatie van de dynamiek van het gezin en spelobservatie van het kind zijn eveneens belangrijke methodieken binnen de diagnostiek (n = 2). Eén deelnemer benadrukt dat de instrumenten die werden voorgesteld tijdens de presentatie, het meest relevant zijn.

273

Hoofdstuk 11

Namelijk: 1 2

Een klinisch interview (afname ouders en kind): K-SAD-S, ADIKA, CAS Een psychometrisch onderbouwde vragenlijst: Internaliserende en externaliserende stoornissen: YSR, CBCL, TRF Depressie: CDI, CDS (ook oudervariant), DVK of BDI Zelfbeeld: CBSK/CBSA Negatieve affectiviteit: NASSQ Gezin/opvoeding: NVOS, NGT, NOSI, de gezinsdimensieschalen (weinig empirische ondersteuning) 3 Een intelligentieonderzoek: door het CLB of het CGG? Voor drie maatschappelijk assistenten was deze vraag vanuit hun discipline, moeilijk te beantwoorden. Organisatorische randvoorwaarden voor het diagnostisch instrumentarium De noden voor het diagnostisch instrumentarium zijn gelijkaardig aan deze voor de diagnostiek in het algemeen. De medewerkers ervaren een nood aan de uitbouw en de toegankelijkheid van het diagnostisch instrumentarium (n = 7), de nodige tijd voor afname en om te scoren (n = 3), een opleiding van diagnostici die zich hierin specialiseren (n = 2), een meer algemene opleiding in diagnostiek voor de therapeuten (n = 2), meer ruimte voor multidisciplinair overleg en een betere voorbereiding ervan (n = 2), meer ondersteuning door een kinderpsychiater (n = 1),... 11.2

De behandeling en de indicatiestelling

De discussie omtrent de behandeling en de indicatiestelling wordt eveneens beschreven aan de hand van enkele stellingen. 11.2.1 Stelling IV Stelling IV: ‘Het CGG kiest voor getrapte zorg als beslismodel bij depressie. Getrapte zorg impliceert dat de hulpverlener in overleg met de jongere en zijn/haar gezin kiest voor het minst intensieve en minst restrictieve zorgaanbod, dat in overeenstemming is met de wetenschappelijke evidentie en de klinische consensus. Hierbij staat een methodische en geïndividualiseerde werkwijze centraal.’

274

Doelgroep jongeren

Meer concreet betekent dit dat: 1. Psycho-educatie en een gezinsbenadering (ouderbegeleiding, gezinstherapie) deel uitmaken van het zorgaanbod 2. Het CGG niet het maximale aanbod kiest (bijvoorbeeld onmiddellijk farmacotherapie) maar deze keuze baseert op de evaluatie van vorige interventies en het overleg met het cliëntsysteem 3. Het aanbod gekozen wordt op basis van de kenmerken en wensen van de jongere en zijn gezin en de problematiek en de sterktes van het cliëntsysteem (psychotherapie is met andere woorden niet voor elke jongere geïndiceerd) 4. Bij het opstarten van de behandeling, de duur van de behandeling wordt ingeschat en meegedeeld aan het cliëntsysteem 5. Wanneer er een behandelvorm gekozen wordt, de doelen en de evaluatiecriteria samen met het cliëntsysteem worden opgesteld, regelmatig besproken worden in het team en geëxpliciteerd worden gedurende de behandeling 6. Wanneer uit de tussentijdse evaluatie blijkt dat de behandeling niet afgestemd is op de doelen of op de noden van het cliëntsysteem, de behandeling wordt bijgesteld. Eventueel kan er dan voor een intensievere behandelvorm gekozen worden. In welke mate wenst men getrapte zorg te integreren in het CGG? De medewerkers staan (matig) positief tegenover de integratie van het getrapte zorg model, zoals blijkt uit het onderstaande continuüm. Acht medewerkers scoren een 3 en 10 medewerkers een 4, voor de mate waarin ze het model in hun werking wensen te integreren.

0 1 Geen enkel aspect /

2

3 Mits enkele voorwaarden n=8

4 n = 10

5 Het totale model /

In een discussiegroep komt de visie naar voor dat op het eerste zicht ‘getrapte zorg’ evident lijkt en dat het CGG reeds volgens deze principes werkt, behalve wat de instroom betreft. De instroom wordt omschreven als de ‘boulevard’, waarna er getrapt te werk gegaan wordt. Het getrapte zorgmodel is nog niet binnen een ruimere samenwerkingscontext in de regio uitgebouwd, maar men gaat er van uit dat bepaalde aspecten van het huidige zorgaanbod binnen de filosofie passen. Zo zouden wachtlijsten, de mogelijkheid tot spontaan herstel bevorderen. Een knelpunt binnen de huidige werkwijze is dat patiënten soms korte passages doormaken zonder verdere opvolging. Een medewerker beklemtoont (net als de visie van Lucas) dat het model geen keurslijf mag worden maar een handvat moet zijn om zorg op maat te kunnen bieden. Het getrapte zorgmodel kan een handvat vormen, doordat samen met het individu gestart wordt met het

275

Hoofdstuk 11

minst intensieve aanbod, en er in overleg overgegaan wordt naar intensievere vormen van zorg. De systematische evaluaties van sterktes en zwaktes in het zorgaanbod kunnen de zorg bijsturen. Dit wordt door meerdere (n = 5) medewerkers als een sterkte beschouwd. Vanuit deze filosofie zullen therapieën niet meer onnodig lang voortkabbelen zonder evaluatie. In de huidige werkwijze treedt de dialoog met de cliënt en de keuze voor het minst intensieve aanbod te weinig op de voorgrond. Het overlegmodel met de cliënt en pscyhoeducatie, zouden centraler moeten komen te staan in de werking van het CGG (n = 8). Binnen de huidige werkwijze wordt er soms te sterk uitgegaan van het maximale aanbod en deze vraag moet omgebogen worden naar de vraag wat mensen echt nodig hebben om verder te kunnen. Belangrijk winstpunten zijn de daling van drop out en van de wachtlijsten. Wanneer we de verschillende principes van het getrapte zorgmodel beschouwen, is de inschatting en het meedelen van de duur van de behandeling, het principe waar de medewerkers van het CGG het meest moeite mee hebben (n = 8/11). De tijdsbepaling hangt volgens hen immers samen met het therapiekader, de stijl van de therapeut en het cliëntsysteem. Tijdens de therapie kunnen er bovendien nog allerhande zaken aan bod komen. De nood aan een tijdsinschatting zou per cliënt kunnen bekeken worden. Een minderheid (n = 3) vindt dit principe relevant. Het vooraf bepalen van evaluatiemomenten is een discussiepunt. Volgens enkele medewerkers (n = 2/10) is dit moeilijk haalbaar (bv. bij jongeren die moeilijker te motiveren zijn). Hierbij stelt men de vraag of het om evaluatie gaat omwille van de organisatie of van de patiënt. Vanuit deze visie dienen de doelstellingen en de evaluatie spontaan tijdens de therapie te ontstaan en niet voordien te worden bepaald. De huidige werkwijze waarbij men spontaan navraagt hoe het loopt, wenst men te behouden. De achterliggende argumentatie is dat men zich als therapeut beknot zou voelen en dat het tempo van de cliënt de tijdsduur bepaalt. De meerderheid (n = 8/10) is echter van oordeel dat evaluatie een cruciaal onderdeel is van het methodisch handelen van de hulpverlener en dat de doelen en de evaluatiemomenten in overleg met de patiënt dienen bepaald te worden. In sommige werkingen is er al aandacht voor vaste evaluatiemomenten bijvoorbeeld bij evaluatie van de speltherapie met de ouders. Sommigen (n = 2) stellen zich vragen bij de wijze waarop de principes van het getrapte zorgmodel in hun setting geïntegreerd kunnen worden. Anderen (n = 5) denken al een stap verder en benoemen enkele veranderpistes om het getrapte zorgmodel te integreren, zoals de differentiatie in het team, de versterking van de teamwerking en meer efficiëntie in de teamvergaderingen. Een suggestie die hierbij aansluit is dat er in het multidisciplinair team een alertheid moet zijn voor het loslatingsproces van de therapeut in functie van de

276

Doelgroep jongeren

vooropgestelde doelen en de evaluatie. In de toekomst zou er moeten nagedacht worden over diversiteit van het aanbod in het CGG (therapie, psycho-educatie, farmacologie,...) De organisatorische randvoorwaarden voor de integratie van het getrapte zorgmodel in het CGG Vervolgens beschrijven we de belangrijkste randvoorwaarden volgens de medewerkers om het getrapte zorgmodel te integreren. Een eerste punt is de diversiteit in het team, waaronder de aanwezigheid van een kinderpsychiater, om bijvoorbeeld de nood aan farmacotherapie in te schatten (n = 7). Ter ondersteuning van deze diversificatie, zal een VTO-beleid moeten uitgebouwd worden (n = 4), met zowel specialistische opleidingen voor de therapeuten als meer algemene opleidingen en ondersteuning. De vergaderingen in het team dienen efficiënter te verlopen (n = 6), waardoor er meer tijd voor evaluatie en diagnostiek vrijkomt. De evaluatiemomenten zouden bovendien meer systematisch en gestructureerd moeten ingebouwd (n = 2) worden. De teamwerking in het CGG dient te versterken door een eenduidige visie (n = 3) en meer ruimte voor intervisie (n = 2). Het getrapte zorgmodel kan niet enkel uitgebouwd worden, door de interne werking van het CGG: een goede externe samenwerking is een belangrijke randvoorwaarde (n = 4). Om op een goede manier door te verwijzen is het wenselijk om met de verschillende partners aan tafel te zitten en de werking van het getrapte zorgmodel grondig uit te diepen. In het CGG is een goede kennis van de sociale kaart door alle medewerkers een vereiste. Een suggestie is om in de aanmeldingsfase van het CGG een kortdurend aanbod bieden, zoals psycho-educatie of om de eerste lijn in deze expertise te ondersteunen en de patiënten die geen specialistische hulp nodig hebben door te verwijzen. De organisatorische randvoorwaarden om psycho-educatie en een gezinsbenadering meer in te bouwen in het zorgaanbod voor jongeren met een depressie in het CGG Binnen de huidige werkwijze in het CGG, is psycho-educatie steeds verweven binnen de globale aanpak. Een vraag die in een discussiegroep aan bod kwam, is of psycho-educatie moet opgenomen worden in een apart luik van het zorgaanbod. In deze discussie beklemtoont men dat psycho-educatie een bagage is die bij de individuele therapeut levendig moet gehouden worden en dus verweven is in de therapie. Psycho-educatie zou zowel een aanbod moeten zijn voor de cliënt als voor de ouders. Maar een kritische bedenking van een medewerker is dat het psycho-educatie in feite geen aanbod van het CGG maar van de eerste lijn is. De gezinsbenadering komt binnen de huidige werking van het CGG reeds in grote mate aan bod. Men probeert voor iedere jongere, de opvoeders te betrekken bij de behandeling.

277

Hoofdstuk 11

Toch ervaren meerdere medewerkers een nood aan meer opleiding over psycho-educatie en de gezinsbenadering (n = 8/10), meer ondersteuning van het team (n = 3/10) en een regelmatige up date van informatie en literatuur die ter beschikking staat van het team (n = 3/10). Welke organisatorische randvoorwaarden zijn noodzakelijk om het behandelaanbod meer in functie van het cliëntsysteem te kiezen en minder in functie van het CGG-team? Binnen de huidige werkwijze wordt er te vaak gewerkt met wat de cliënt spontaan aanbrengt, het bespreekbaar stellen van de behandelingsmogelijkheden blijkt een belangrijke veranderpiste te zijn (n = 10). Om voldoende keuze binnen de behandelingsmogelijkheden te creëren, zal het aanbod meer gediversifieerd dienen te worden (n = 4), dit zowel in functie van verschillende diploma’s, therapeutische visies als leeftijd. Een uitbreiding van het team zou eveneens een goede optie zijn (n = 1). Zoals eerder aangegeven, is de teamwerking niet in alle CGG even sterk. Sommige medewerkers (n = 3) ervaren dan ook een nood aan een teamcoördinator en een beter personeelsbeleid zodat er onder andere efficiënter kan gewerkt worden. Maar een knelpunt om vanuit een overlegmodel met het cliëntsysteem te vertrekken, is het beperkt aanbod in sommige regio’s voor kinderen en jongeren (n = 2). Zo biedt het CLB, als eerste lijnsinstantie in bepaalde regio’s geen ondersteunende interventies meer aan. Deze instantie verwijst sneller door naar de tweede lijn, door de werkdruk die ook zij ervaren. Een veranderpiste in de procedure in het CGG kan een vaste intaker zijn, die instaat voor het overleg met de cliënt. De intaker zou eveneens meer expliciet moeten peilen naar de hulpvraag. Naast de procedurele veranderingen, zal er eveneens een mentaliteitswijziging naar het vraaggericht in plaats van het aanbodgericht werken in het CGG moeten ontstaan, de empowerment van de cliënt staat centraal maar een aandachtspunt is om de cliënt niet te overspoelen met het kiezen, vaak is men ‘moe van het moeten kiezen.’ Welke organisatorische randvoorwaarden zijn noodzakelijk om de behandeling samen met het cliëntsysteem en het team te evalueren en zo nodig bij te stellen? Binnen een professionele visie horen evaluatie door de cliënt en in het team een evidentie te zijn, volgens de meerderheid (n = 8/10). Door een medewerker word het belang van de therapeutische vrijheid eveneens beklemtoond. De werkwijze waarbij er sprake is van een intake-team en een behandelteam wordt door een aantal medewerkers (n = 3) als een mogelijke piste beschouwd. Een suggestie die

278

Doelgroep jongeren

hierbij aansluit is om de volledige teamwerking onder de loep te nemen, de visie op mekaar af te stemmen en de structuur van de vergaderingen te wijzigen. Hierdoor kan er meer tijd en ruimte ontstaan om casussen op regelmatige basis in het team te evalueren. Een concrete aanpak ter bevordering van de evaluatie is om de dossiers telkens na een vaste periode in het team te bespreken en de tijdsindeling van de teamvergadering voordien te bepalen. De systematische evaluatie wordt door de medewerkers als een belangrijke veranderpiste (n = 8) beschouwd maar binnen de huidige werkwijze ontbreekt vaak de tijd hiervoor. Opleidingen en intervisiemomenten in het team kunnen deze veranderprocessen ondersteunen (n = 2). De evaluatie met de cliënt wordt eerder als een verantwoordelijkheid van de therapeut beschouwd (n = 3). Een kritische attitude en het durven in vraag stellen van het eigen kader is voor de therapeut is een belangrijke voorwaarde voor een goede evaluatie. Vragenlijsten kunnen de evaluatie met de cliënt ondersteunen (n = 1).

12

Specifieke speerpunten voor de doelgroep jongeren

Voor de doelgroep jongeren kunnen enkele specifieke accenten gelegd worden wat betreft de speerpunten: Speerpunt 1: de doelgroepbepaling o geen specifieke accenten Speerpunten 2-5: de diagnostiek o Knelpunt: het tekort aan kinderpsychiaters in de sector o Nood om meer te investeren in de hermeneutische diagnostiek (o.a. door opleiding) en de rol van de DSM-IV minder centraal te stellen Speerpunt 6: de indicatiestelling o Knelpunt om het overlegmodel te implementeren: het beperkt hulpverleningsaanbod voor jongeren in sommige regio’s van West-Vlaanderen Speerpunt 7: het zorgaanbod o De nood aan opleiding en een regelmatige update van de literatuur over de gezinsbenadering en psycho-educatie bij jongeren. Speerpunt 8: de samenwerking met externen o Randvoorwaarde: standaard de geïnformeerde toestemming vragen aan de jongere

279

Hoofdstuk 11

en de ouders o Bij overleg met de school en het CLB aandacht schenken aan het feit dat een leerkracht niet gebonden is aan het beroepsgeheim

280

Hoofdstuk 12: Doelgroep ouderen

Zoals blijkt uit de overzichtstabel van de doelgroep (hoofdstuk 3, tabel 28) worden ouderen met een depressie nauwelijks aangetroffen in de West-Vlaamse CGG: Minder dan 3% van de patiënten zijn ouder dan 65 jaar. In de West-Vlaamse CGG bestaat ook geen ouderenwerking. Als gevolg van het lage percentage ouderen in de West-Vlaamse CGG kunnen we geen specifieke resultaten voorstellen voor deze doelgroep. We beperken ons dus tot enkele aanvullingen op de algemene speerpunten en baseren ons hiervoor op de discussie die in een werkvergadering gevoerd werd met een beperkte groep van 10 leidinggevenden naar aanleiding van een presentatie over het ouderenbeleid van CGG Brussel-Oost, dat beschreven werd in paragraaf 6 van hoofdstuk 1. Op basis hiervan werden enkele speerpunten geformuleerd.

1 Discussie Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste gespreksonderwerpen. 1.1

De specificiteit van de doelgroep en de implicaties voor het CGG om deze groep beter te bereiken

De doelgroep ouderen is erg gediversifieerd en de spreiding is groot. Actieve 65-plussers die nog vaak reizen kunnen we niet vergelijken met hoogbejaarde 80-plussers. In West– Vlaanderen, en meer specifiek aan de kust is de vergrijzing en de diversiteit van deze groep prominent aanwezig. Op de vergadering is de vraag gesteld waarom het CGG naast de doelgroep bejaarden, evenmin de ‘actieve’ groep 65-plussers bereikt. Een mogelijke reden is de naamonbekendheid en de nood aan profilering van het CGG. Dit laatste zou dus een belangrijke veranderpiste voor de West–Vlaamse CGG kunnen zijn (verdere bespreking, zie: mogelijke veranderpistes naar de toekomst toe). Om de doelgroep ouderen te bereiken, dient het CGG niet enkel curatief maar vooral ook preventief, drempelverlagend en outreachend te werk te gaan. Netwerkvorming is hierbij cruciaal. Het CGG kan een hefboomeffect creëren door de deskundigheid van andere sectoren te ondersteunen. Naar de eerste lijn toe (huisarts, dienstencentra), kan het CGG ondersteuning bieden in de preventie en de detectie van psychische problemen bij ouderen (o.a. aan de hand van het diagnostisch consult) en een scharnier– en filterfunctie vormen om opnames te voorkomen. Naar residentiële settings toe, kan het CGG eveneens een

Hoofdstuk 12

sensibiliserende en ondersteunende taak opnemen. Er worden bijvoorbeeld negen outreaching projecten georganiseerd vanuit het CGG Brussel-Oost naar RVT ’s toe, om deze setting in de preventie van depressie te ondersteunen. De preventieve rol van het CGG op het vlak van depressie bij ouderen kan op verschillende manieren vorm krijgen. Zo kan het CGG ook bijdragen tot een verandering in de beeldvorming over ouderen door bijvoorbeeld intergenerationele projecten te organiseren (de interactie tussen kinderen en ouderen bevorderen door allerhande activiteiten) en pycho –educatieve cursussen aanbieden (zie illustratief materiaal op de vergadering). 1.2

Hinderpalen om het aanbod op ouderen af te stemmen en mogelijke antwoorden

Een onderliggende discussie is deze over de kerntaken van het CGG. Enkele deelnemers zijn van oordeel dat ‘behandelen’, het curatieve, de taak is van het CGG. Maar vanuit deze visie vervalt de zorg voor ouderen met psychische problemen al snel in ‘het dweilen met de kraan open’. Een valkuil is dat wanneer de CGG meer de piste van preventief en outreachend werk inslaan, ze hiervoor zouden afgestraft worden op hun KPI’s omdat er minder face to face contacten zijn. Momenteel is er immers nog geen registratiewijze voor outreachend werk. Wat de samenstelling van een ouderenequipe betreft, is een knelpunt dat het in de regio West-Vlaanderen moeilijk is om een gespecialiseerde ouderenpsychiater aan te werven. Een vraag die hierbij aansluit is of het CGG voldoende deskundig is om de somatische component bij ouderen in te schatten. De samenwerking met de huisarts of de derde lijn (G-diensten), zoals de mogelijkheid tot een somatisch consult, kan op deze vraag een antwoord bieden. Gezien de fenomenologie bij depressie enorm gevarieerd is, kan het CGG een scharnierfunctie vormen om de nodige zorg in te schakelen. 1.3

Mogelijke veranderpistes naar de toekomst toe

Er is consensus dat er naar de toekomst toe, een structurele aanpak dient te worden uitgewerkt om de doelgroep ouderen met psychische problemen beter te bereiken. Nu verlopen initiatieven te fragmentarisch. Randvoorwaarden hiervoor zijn middelen, een visie en een werking die zich duidelijk naar deze doelgroep toe profileert. In CGG Brussel-Oost heeft men de ervaring dat door de profilering van een aanbod voor ouderen, zich automatisch meer ouderen met psychische problemen aanmelden. Concrete pistes zijn de verspreiding van folders aan huisartsen, dienstencentra en RVT ’s en de aanwezigheid in het veld om de naambekendheid van het CGG te verhogen. Een deelnemer merkt op dat het geen optie is om het aanbod van het CGG meer te

282

Doelgroep jongeren

profileren naar de doelgroep ouderen toe, omdat er geen middelen zijn om de equipe uit te breiden. Een tegenargument is dat er hierdoor een zelfbevestigend proces ontstaat en dat naar de toekomst toe, het CGG er toch zal moeten bij stilstaan welke rol ze zullen opnemen binnen de toenemende vergrijzing van de populatie. Gedacht wordt, aan andere inclusie– en exclusiecriteria (bijvoorbeeld op het vlak van inkomen) om met dezelfde bezetting, de doelgroep ouderen meer te bereiken. Anderzijds is het ook een recht van mensen met een hoger inkomen om op het CGG te kunnen beroep doen. Een discussiepunt is of ondanks het tekort aan financiële middelen, het CGG een actieplan voor deze doelgroep dient te ontwikkelen. Een mogelijke piste is om een medewerker hiervoor vrij te stellen. Veranderprocessen worden het best gedragen door koplopers die sterk geïnteresseerd zijn in de doelgroep. Wanneer het CGG kiest om meer preventieve acties naar ouderen toe te ondernemen, zal dit een effect hebben op de instroom en op het curatieve aanbod. Preventie lijkt de schakel te zijn om de doelgroep ouderen vanuit een tweede lijnssetting beter te bereiken. Indien de overheid deze innovatieprocessen wenst te ondersteunen, zal er eveneens een mentaliteitswijziging dienen te gebeuren waarbij er niet enkel gefocust wordt op de face to face contacten maar waarbij de tijdsinvestering in samenwerking en outreaching in gelijke mate gewaardeerd wordt. Om voldoende slagkracht te hebben, pleiter deelnemers ervoor projecten niet meer gefragmenteerd aan te bieden maar structurele wijzigingen door te voeren.

2 Speerpunten voor de doelgroep van ouderen De specifieke accenten die kunnen gelegd worden voor de doelgroep ouderen zijn de volgende: Speerpunt 1: de doelgroepbepaling o De doelgroep ouderen wordt nauwelijks (3%) bereikt. Nood aan een structurele aanpak om het aanbod van het CGG te profileren: de ontwikkeling van een visie en de beschikbaarheid over middelen om een ouderenwerking uit te bouwen. o Methode: preventie als schakel om de doelgroep te bereiken, de verspreiding van folders aan de eerste lijnsinstanties, de aanwezigheid in het werkveld, ... Speerpunten 2-5: de diagnostiek o Knelpunt: het tekort aan gespecialiseerde ouderenpsychiaters in de regio o Wanneer deze discipline niet aanwezig is, onvoldoende deskundigheid in het CGG voor de somatische diagnostiek. o Mogelijkheid tot samenwerking met de huisarts of de derde lijn (G-diensten) om dit

283

Hoofdstuk 12

probleem te ondervangen

Speerpunt 6: de indicatiestelling o In de toekomst kan het CGG een scharnierfunctie vormen door de nodige zorg voor ouderen in te schakelen Speerpunt 7: het zorgaanbod o Het CGG moet voor de ouderen naast een curatief vooral ook een preventief, drempelverlagend en outreachend aanbod bieden. o Mogelijkheden op het vlak van preventie: intergenerationele projecten, psychoeducatieve cursussen o Randvoorwaarde op het niveau van de registratie: outreachend werk even sterk waarderen als de face-to-face contacten Speerpunt 8: de samenwerking met externen o De deskundigheidsondersteuning van de eerste lijn (huisarts, dienstencentra) o Een scharnier- en filterfunctie vormen om opnames van ouderen te voorkomen. o Naar residentiële settings (RVT) toe een sensibiliserende en ondersteunende taak opnemen

284

Hoofdstuk 13: De optimalisering van het zorgaanbod en de evaluatie van de veranderprocessen

De lijst van speerpunten was het uitgangspunt bij de bepaling van verbeterpistes in het tweede werkjaar van dit project. Elk centrum kreeg de opdracht zelf te bepalen aan welke speerpunten zou gewerkt worden en welke doelstellingen men ermee wilde bereiken. Daarvoor was het nodig intens overleg te plegen en de resultaten van dit overleg aan de onderzoekers mee te delen. De onderzoekers kwamen in deze fase in een andere rol terecht. Ze zouden het proces van elk centrum beschrijven en ondersteunen, evenwel op vraag van elk centrum en niet op eigen initiatief. Wel bewaakte de onderzoeksequipe het tijdspad zodat het project kon afgerond worden binnen het voorziene tijdsbestek. In dit hoofdstuk worden de vooropgestelde speerpunten per CGG beschreven, evenals de de evaluatie en de realisatie ervan. Achtereenvolgens bespreken we het actieplan van CGG De Branding (paragraaf 1), CGG De Spiegel (paragraaf 2), CGG De Bron (paragraaf 3) en CGG De Reflectie (paragraaf 4).

1

CGG De Branding

Op basis van de uitgangssituatie van de organisatie (het aangereikte profiel, de eigen visie), verkoos CGG De Branding om de veranderpistes te concentreren binnen de speerpunten ‘systematiseren van het behandelaanbod’ en ‘indicatiestelling’. De patiëntendoelgroep is verruimd naar de volledige instroom van het CGG en niet toegespitst op depressie. De beschrijving van het actieplan en de evaluatie is opgebouwd aan de hand van het onderstaande chronologisch overzicht van de fasering van het actieplan. Fases van het actieplan

1.1. De aanloopfase

Acties Eerste voorstel tot een actieplan en de opstart van de werkgroep Feedback vanuit Lucas om het actieplan te verfijnen De concretisering van het actieplan en de ontwikkeling van de ondersteunende tools

Tijdslijn

Bijlagen

September 2006

/

September – oktober 2006

11

November 2006

9, 11

Hoofdstuk 13

1.2. De implemenatiefase

1.3. De evaluatiefase

1.1

De implementatie van het behandelplan Monitoring: aanpassing van het formulier behandelingsplan en het evaluatieformulier Monitoring: aanpassingen aan het actieplan en introductie van de literatuur De voorbereiding van de evaluatiefase in samenspraak met Lucas Evaluatie van de veranderprocessen door Lucas: op basis van de focusgroepen en een uitwisselingsdag

Januari - februari 2007

9, 11

Maart 2007

/

April 2007

11

Mei – juni 2007

11, 15

De implementatiefase

Het CGG De Branding richtte van meet af aan een werkgroep op om het actieplan te ontwikkelen en op te volgen. De werkgroep was samengesteld uit de directie en een contactpersoon uit elke vestiging en kwam maandelijks samen. Het voordeel van deze aanpak is dat een gedeelde visie ontstaat die een draagvlak creëert over de verschillende vestigingen heen. Hierdoor is het actieplan maximaal geïntegreerd in de organisatiecultuur. Een minpunt is dat de veranderprocessen traag verlopen door de terugkoppeling van de werkgroep naar de teams, en vice versa. In september 2006 stelde de werkgroep het onderstaande actieplan voor: Speerpunten Doelstellingen

Methode

286

Systematiseren van het behandelaanbod De indicatiestelling Kiezen voor getrapte zorg: geïndividualiseerde, methodische manier van werken. De doelstellingen van de therapie worden geëxpliciteerd = behandelvoorschrift Verfijning en expliciteren van het kader (vorm) + verfijning en expliciteren van de methodiek Toewijzing aan therapeuten of doorverwijzing correcter en consequenter laten verlopen Informatiedoorstroming naar de patiënt (inschatting duur therapie, expliciteren van doelen voor de patiënt) Evaluatie met de cliënt (frequentie, aan de hand van bepaalde parameters (werk, tijdsbesteding, relaties, vorm, ...) Evaluatie met het team (frequentie, intensiteit, vorm) Grotere transparantie van de therapeuten naar collega’s inzake wijze van werken, methodieken, ... De literatuurfarde wordt doorgenomen en de bruikbare literatuur wordt verspreid

De optimalisering van het zorgaanbod en de evaluatie van de veranderprocessen

Op basis van de literatuur, deed Lucas enkele suggesties om het actieplan op punt te stellen (zie bijlage 11). Het was de bedoeling om de tweede, bijgestelde versie van het actieplan na een overlegvergadering tussen de onderzoeksgroep en de directie in november te finaliseren, met meetbare indicatoren in een helder tijdstraject. Deze doelstelling is slechts gedeeltelijk gehaald, het actieplan is geconcretiseerd en de implementatiefase is van start gegaan maar de indicatoren stonden nog niet op punt (zie bijlage 11). In wat volgt beschrijven we hoe de werkgroep de veranderprocessen in de praktijk geïntroduceerd heeft. 1.2

De implementatiefase

Het formulier voor het behandelingsplan werd in de werkgroep ontwikkeld (zie bijlage 11) op basis van de klinische expertise en de aangereikte handvatten uit het actie-onderzoek. De verschillende elementen van het behandelingsplan zijn als volgt geconcretiseerd: Vraag van de cliënt: Naast de info van verwijzer(s), het klachtenpatroon van cliënt, wordt de vraagstelling van de cliënt duidelijk omschreven. Verwachtingen, engagementen, … Klachten van de cliënt: Subjectieve en objectieve symptomatologie Hypotheses: Omschrijving van de veronderstellingen, de patronen die de vraag en de klachten kaderen/ die de klachten in stand houden. Dit vanuit verschillende invalshoeken (psychiatrisch, psychologisch, maatschappelijk) en denkkaders. Geschikte zorg: Cfr getrapte zorg – welke zorg is het minst ingrijpend (maar noodzakelijk) voor deze problematiek. Op welk niveau kan deze zorg aangeboden worden. Behandelaanbod van het centrum Beschrijving van het gericht en specifiek aanbod in functie van de casus in termen van bv explorerende, psycho-educatieve, inzichtgevende, gedragsmatige, systemische benadering,…. Beoogd resultaat Omschrijving wat er met de therapie/begeleiding beoogd wordt. Welke doelen worden er nagestreefd? Kan beschreven worden in termen van verandering op gebied van werk, relaties, dagbesteding, slaappatroon, emotionaliteit,… Modus Beschrijving en verduidelijking van de structuur van het behandelaanbod: Frequentie (regelmaat van sessies), duur (duur van sessies, duur van behandelaanbod,..), setting (individueel, met partner, groep, …) Aanvullende zorg Welk zorgaanbod wordt er ook voorgesteld /is er aanwezig naast het zorgaanbod in het CGG Evaluatie behandelingsplan Datum wordt reeds genoteerd (richtdatum 2 maanden)

287

Hoofdstuk 13

In de implementatiefase, wenste de kerngroep prioritair de volgende doelstellingen na te streven door een meer methodische werkwijze op basis van het behandelingsformulier te introduceren (zie bijlage 11): 1. 2. 3. 4. 5.

het ‘getrapte zorg’-denken in de teams brengen en daar naar toe handelen expliciteren van ruimere behandelingsdoelstellingen expliciteren van specifieke cgg-doelstellingen expliciteren van behandelingssetting vastleggen van evaluatiemomenten + herformuleren van behandelingsplan

De werkgroep ontwierp het onderstaande stappenplan om het actieplan te implementeren: December 2006 Januari 2007 Vergadering Vergadering kernstuurgroep kernstuurgroep Ontwikkeling Introductie in de verschillende formulier behandelingsplan teams van het bhp Literatuurkeuze Samenvatting + strategiebepaling wijze van introductie literatuur Ontwikkeling + introductie opvolgingsformulier

Februari 2007 Vergadering kernstuurgroep Evaluatie formulier en bijsturing bhp

Maart 2007 Vergadering kernstuurgroep

April 2007 Vergadering kernstuurgroep

Mei 2007 Vergadering kernstuurgroep

Introductie literatuur

Evaluatie opvolgingsformulier: gebruik

Evaluatie opvolgingsformulier: gebruik, bijsturing termijnen, consequenties vergadertijd, …

Evaluatie Opstellen opbouw evaluatiecriteria (doelstellingen 1-5) behandelingspla n ifv doelstelling 1 Evaluatie dossiers aan de hand vde evaluatiecriteria

In wat volgt beschrijven we op basis van de procesevaluatie de belangrijkste stappen in dit plan, namelijk: de verspreiding van de literatuur en de introductie en tussentijdse monitoring van het behandelingsformulier.

288


1.2.1

De verspreiding van de literatuur

De werkgroep (december 2006) selecteerde en evalueerde de onderstaande artikels uit de literatuurmappen die door het onderzoeksteam werden aangeboden (zie bijlage 7) Artikels “Integratie begint bij de intake: een strategie” (Van Audenhove & Vertommen, 1998) “Maatwerk in de behandelkamer” (Beenackers, 2003) “Getrapte zorg als beslismodel” (Tiemens, Hutschemaekers & Kaasenbrood, 2004) “Riagg-dossiers bijgewerkt” (Beenackers, 1999b)

Evaluatie door de werkgroep er moet nog heel wat afgesproken worden, beperkend naar een categorie van patiënten Het moet beter kunnen vertaald worden naar de patiënt. Het stimuleert de bewustmakingsprocessen een duidelijk kader en biedt heel wat kapstokken aan. Staat los van bepaalde denkkaders slechte tekst, soms wat verwarrend biedt weinig handvatten geeft wel duidelijk aan wat getrapte zorg is = beslismodel het evidence-based principe komt te duidelijk naar voor en neemt te veel plaats in binnen het beslissingsproces, het is te sturend naar de gedragstherapeutische behandelingen Goede handleiding om systematiek binnen te brengen Het is een goede markeerder. Wel opletten om functionaliteit te behouden

De werkgroep kiest ervoor de artikels in de teams vrijblijvend als inspiratiebron aan te bieden. Een voordeel van deze aanpak is dat het project geïntegreerd is in de werking en dat het door de medewerkers niet als een ‘extra ballast’ wordt beschouwd. Een nadeel is dat slechts een minderheid van de medewerkers de artikels heeft doorgenomen. Zowel op de uitwisselingsdag als in de focusgroepen, werd stil gestaan bij de factoren die het leesgedrag van de medewerkers beïnvloeden. Een belangrijke factor is dat binnen de diensturen geen tijd wordt voorzien om literatuur door te nemen, terwijl in de vrije tijd vooral literatuur doorgenomen wordt over zaken waar de medewerkers in de therapie op botsen. Een bijkomende hypothese is dat door het groeiende belang van elektronische bronnen mensen minder geneigd zijn artikels te lezen. Op de uitwisselingsdag werden enkele strategieën gesuggereerd om mensen aan te zetten tot lezen. De kernboodschap is dat medewerkers er de relevantie van moeten inzien. Van belang is een goede selectie van artikels en terugkoppeling in de teamvergadering. 1.2.2. De tussentijdse monitoring van het formulier voor het behandelplan De tussentijdse monitoring (maart 2007 en april 2007) van het behandelingsformulier bracht enkele pijnpunten aan het licht die variëren afhankelijk van de vestiging. In één vestiging werd het formulier aangepast, in de andere niet. Bedenkingen bij de tussentijdse evaluatie die ook bij de eindevaluatie naar voren kwamen, worden bij de productevaluatie beschreven (zie punt 3). Het verslag van het tussentijds overleg over het actieplan tussen de Lucas-medewerker en de werkgroep van het CGG vindt in bijlage 11.

289

Hoofdstuk 13

De volgende vragen en bedenkingen kwamen tijdens de tussentijdse evaluatie aan bod: Hoe wordt een verandering in diagnose genotuleerd? De diagnose kan bij de tweemaandelijkse opvolging bijgesteld worden in het dossier. Bij onduidelijkheden over de diagnose bij intake, kan er eveneens ‘nood aan verdere exploratie’ aangegeven worden in het formulier, bij de opvolging in het team wordt vervolgens de DSM-IV diagnose gesteld. Wat is de ideale duur voor de opvolging van het behandelplan? Momenteel is beslist om ieder dossier na twee maanden in het team te bespreken en deze bespreking reeds na de intake te agenderen. Deze periode zou te kort zijn. Er blijkt echter verwarring te zijn rond de start van de twee maanden, in feite dient de periode berekend te worden vanaf de start van de psychotherapie en niet vanaf de intakebespreking. Er is consensus dat de agendering van het grootste belang is en niet de reële tijdspanne. Men beslist om de huidige tijdspanne van twee maanden te behouden, in de teamvergadering oordeelt de therapeut of het zinvol is om het dossier al dan niet bespreken. Een groot voordeel van deze aanpak is dat door de agendering, het dossier niet over het hoofd wordt gezien. Moet na iedere teambespreking, een nieuw behandelplan opgesteld worden? Na één intakegesprek kan er nog geen echt behandelplan opgesteld worden. Meestal wordt er ‘nood aan verdere exploratie’ genoteerd in het dossier. Idealiter wordt het behandelplan na enkele sessies opgesteld. De Lucas-medewerker schetst dat deze bevinding in overeenstemming is met de literatuur (Beenackers, 1999). Een pijnpunt hierbij is de nood aan een duidelijke dossierverantwoordelijke.

Het belangrijkste knelpunt dat uit de tussentijdse evaluatie naar voor kwam, was de tijdsbewaking tijdens de teambesprekingen. De vooropgestelde normen om het behandelplan voor elk dossier in te vullen werden niet gehaald. De werkgroep besloot in de volgende vergadering na te gaan hoe de teamtijd efficiënter ingedeeld kan worden, zonder de teamtijd in te perken. Uit de eindevaluatie in mei-juni 2007 blijkt dat dit nog niet gebeurd is. Bij de toekomstperspectieven (punt 4) staan de suggesties beschreven die uit de verschillende evaluatiemomenten naar voor kwamen. Een aandachtspunt is om het luik getrapte zorg niet te verwaarlozen, zowel binnen de verschillende oriënterende of screeningsgesprekken, als binnen de intake- en teambesprekingen. 1.3 De evaluatiefase Ter voorbereiding van het overleg over de evaluatie van het actieplan, stelde de werkgroep een document met enkele onderzoeksvragen over het actieplan op: 1. 2. 3.

290

Wordt in het intakegesprek overleg gepleegd met de patiënt omtrent zelfwerkzaamheid, omtrent getrapte zorg? Is er een duidelijke hypothese? Notatie in het dossier? Welke actoren zijn aanwezig op de bespreking?


4.

5. 6. 7. 8. 9.

Is er een duidelijk behandelingsplan? Uitgeschreven en opgenomen in het dossier? Algemeen behandelingsplan (met aandacht voor het netwerk) – specifiek voor de dienst zelf? Is de setting gerelateerd aan het behandelingsplan? Uitgeschreven en opgenomen in het dossier? Gebeurt de terugkoppeling naar het team na maximum 2 maanden? Wordt bij iedere teambespreking van de patiënt het behandelingsplan bijgesteld? Wordt er efficiënter overlegd op een intakevergadering? Doelmatiger, meer gestructureerd, ... Worden de formulieren volledig ingevuld? (opvolgformulier – behandelingsplan) Hebben we een zicht op het aantal patiënten die volgens getrapte zorg verwezen worden?

In overleg met Lucas (april 2007) werd de evaluatie van het actieplan voorbereid. De evaluatie bestaat uit twee luiken: In het eerste luik, worden de onderstaande criteria getoetst door het turven van de notulering in een steekproef van dossiers: -

aantal cliënten besproken in het intaketeam versus aantal ingevulde behandelingsplannen aantal plaatsgevonden evaluaties/ gestarte behandelingen aantal cliënten verwezen op basis van getrapte zorg mate van invulling diverse rubrieken mn geschikte zorg + zorgstructuur behandelaanbod van centrum beoogd resultaat evaluatiedatum - in combinatie met evaluatie: aantal aanpassingen in behandelingsplan en dit vooral betreffende: geschikte zorg + zorgstructuur behandelaanbod van centrum beoogd resultaat

Het onderzoeksteam wenste deze indicatoren op te nemen in het rapport, maar uiteindelijk achtte het CGG het niet haalbaar om een dergelijke evaluatie binnen het tijdsbestek van het project te voeren. Wat het tweede luik van de evaluatiefase betreft, is gekozen voor een kwalitatieve evaluatie van de veranderprocessen op basis van focusgroepen. In de focusgroepen kwamen drie grote thema’s aan bod. Ten eerste werden de verschillende fases in het actieplan geëvalueerd. Deze fases zijn: de ontwikkeling van de kerngroep vanuit de drie volwassenenteams van CGG De Branding, de literatuurondersteuning en de ontwikkeling van het behandelplan. In de tweede plaats werden de producten, namelijk het huidige behandelingsplan, het evaluatieformulier en de bijhorende literatuurbundel geëvalueerd (zie bijlage 11). Tenslotte werd getoetst in welke mate de in het actieplan geformuleerde doelen gerealiseerd werden, aan de hand van de volgende richtvragen:

291

Hoofdstuk 13

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

Wordt in het intakegesprek vertrokken vanuit het overlegmodel en de principes van getrapte zorg? Is er sprake van een behandelplan met klachten die geformuleerd worden vanuit het perspectief van de patiënt en een hypothese die geformuleerd wordt vanuit het perspectief van de hulpverlener? Is er sprake van een behandelplan met een duidelijke doelstellingen en een methode die eruit voorvloeit? Hoe wordt beslist welke actoren (professionals, netwerk van de cliënt) bij de behandeling betrokken worden? Is de setting gerelateerd aan het behandelplan? Gebeurt de evaluatie in het team na maximum 2 maanden? Gebeurt de evaluatie op regelmatige basis met de cliënt? Wordt het behandelplan indien nodig bijgesteld op basis van de evaluatie? Wordt er efficiënt overleg op de teamvergadering? Doelmatiger, meer gestructureerd, …

Bij de verschillende thema’s werden zowel de knelpunten en leerpunten, als de positieve aspecten bevraagd. In wat volgt beschrijven we de productevaluatie en de evaluatie van de doelstellingen voor de drie kernthema’s in het actieplan4. Tenslotte komen de toekomstperspectieven na de afronding van het project aan bod. Een schematisch overzicht van de evaluatie van het actieplan: Productevaluatie Formulier behandelingsplan Evaluatieformulier Literatuur Evaluatie doelstellingen Het opstellen van het behandelplan

Systematische evaluatie van de behandeling

Indicatiestelling in overleg met de patiënt

4

+ Een hulpmiddel voor de intaker en de therapeut : biedt een beknopte samenvatting en een structuur om de intake te voeren. Efficiëntie, door de integratie binnen het EPD (in 1 vestiging) + De nieuwe werkwijze biedt op lange termijn een efficiëntere en meer transparante werkwijze ten aanzien van de vroegere werkwijze. De kritische zelfreflectie: stilstaan bij het verloop van het hulpverleningsproces, de nieuwe energie voor de therapeut Wanneer het overleg met de cliënt meer centraal staat: de visie van de patiënt en de therapeut zijn meer op mekaar afgestemd en de weerstand van de patiënt wordt meer openlijk besproken.

Het formulier mag geen keurslijf worden, dat het therapeutisch handelen reduceert tot het invullen van vakjes. De inhoudelijke discussie over de artikels moet nog gevoerd worden. De attitudeverandering: niet alle hulpverleners zijn overtuigd van de zinvolheid van de systematische en methodische werkwijze. De attitudeverandering bij de hulpverleners: niet alle hulpverleners vinden het zinvol om te evalueren De notulering van de evaluatie wordt vaak vergeten. Weinig actie rond ondernomen Mate van overleg sterk afhankelijk van de individuele therapeut. Knelpunten: langere duur intake en moeilijke overgang van de werkalliantie

De uitgebreide beschrijvingen van de bevindingen uit de focusgroepen vindt u in bijlage 11d.

292


1.3.1

De productevaluatie

De belangrijkste bedenkingen bij de productevaluatie van het behandelingsformulier, het evaluatieformulier en de literatuur zijn: -

Het behandelingsformulier is een hulpmiddel om de therapie te ondersteunen, het invullen van rubrieken mag geen doel op zich zijn

-

De rubrieken moeten duidelijk gedefinieerd zijn, momenteel heerst er nog te veel verwarring, overlapping (bijvoorbeeld bij de rubriek netwerken is het moeilijk om een onderscheid te maken tussen het proces in het CGG en buiten het CGG)

-

Voor de intaker vormt het formulier een goede kapstok om het intakegesprek te structuren. Voor de behandelaar is het vooral een goede, beknopte samenvatting, waardoor het niet altijd meer nodig is het volledige intakeverslag door te nemen.

-

Het evaluatieformulier vormt eveneens een goed handvat. Het is een praktisch instrument, waarin alle essentiële informatie in één oogopslag beschikbaar is. Bovendien kan het een hulpmiddel zijn om de rode lijn in het behandelingsplan te bewaken en vooral om de evaluatie te koppelen aan de vooropgestelde doelen.

-

Het artikel ‘Maatwerk in de behandelkamer’ van Beenackers (2001), is een goed handvat beschouwd, vooral omwille van de pragmatische invalshoek en het overkoepelend model over alle therapeutische stromingen heen. Dit artikel was het enige waarop feedback gegeven werd. De inhoudelijke discussie over de andere artikels is voor de drie volwassenenteams gepland in een volgende fase.

1.3.2 Evaluatie van de doelstellingen De drie doelstellingen of kernthema’s van het actieplan van CGG De Branding betroffen het opstellen van een behandelplan, de systematische evaluatie van de behandeling en de indicatiestelling in overleg met de patiënt. In dit deel evalueren we deze drie doelstellingen achtereenvolgens. Het opstellen van het behandelplan De attitudeverandering om meer systematisch en methodisch te (be)handelen is nog niet bij alle medewerkers even sterk doorgedrongen. Sommige medewerkers blijven weigerachtig staan tegenover een systematische en methodische werkwijze. Volgens hen zou het een illusie zijn dat de meeste problemen van de patiënten ‘oplosbaar’ zijn. De positieve visie op ‘behandelbaarheid’ in de systematische en methodische werkwijze staat soms haaks op de klinische realiteit én de huidige stand van het wetenschappelijk onderzoek. Deze medewerkers vinden ook dat langdurige begeleidingen waarin het CGG de rol van steun en

293

Hoofdstuk 13

toeverlaat opneemt zinvol zijn, terwijl een systematische en methodische werkwijze een te sterke druk tot verandering met zich zouden meebrengen bij patiënten die vooral nood hebben aan rust. Toch komt uit de focusgroepen de visie naar voor dat er geleidelijk aan een attitudeverandering bij de therapeuten merkbaar is en dat de nieuwe aanpak niet noodzakelijk meer tijd vergt. Momenteel is er een tijdelijke tijdsintensievere overgangsfase, maar op lange termijn zal de nieuwe werkwijze winst opleveren en tot een efficiëntere werkwijze leiden. De belangrijkste meerwaarde uit het actieplan, is de kritische zelfreflectie en de transparantie in de werkwijze. De medewerkers wensen ook af te stappen van de vroegere traditie om samen met de patiënt ‘op pad te gaan’ en de valkuil te vermijden om patiënten in langdurige begeleidingen in een afhankelijke positie te plaatsen. Zoals uit de tussentijdse evaluatie blijkt, is de vooropgestelde timing om het behandelplan na de intake op te stellen, niet haalbaar. Dit is in overeenstemming met de literatuur (Beenackers, 1999), een behandelplan wordt het best na een 3 à 5-tal sessies opgesteld. De medewerkers beklemtonen dat het om een leerproces gaat dat tijd vergt. De verandering die in mei – juni 2007 in de praktijk het meest observeerbaar is betreft de explicitering van de doelen van de behandeling. De evaluatie van de behandeling De doelstelling om elke behandeling systematisch met de patiënt en in het team te evalueren is nog niet ten volle bereikt in mei – juni 2007. Tot nu toe is vooral de evaluatie op teamniveau aan bod gekomen. De evaluatie met de patiënt gebeurt nog niet systematisch. Ook bij de evaluatie op teamniveau zijn er evenwel nog enkele knelpunten. Zo is de attitudeverandering nog niet bij alle hulpverleners aan de orde. Sommigen vinden het niet zinvol om op vooraf bepaalde momenten de behandelingen te evalueren. Anderzijds wordt beklemtoond dat er nu wel degelijk in het team geëvalueerd wordt, terwijl dit vroeger niet gebeurde. De belangrijkste meerwaarde is dat er niet meer uitsluitend stil gestaan wordt bij de problematische afsluitingen, maar ook bij de toekomstperspectieven van behandelingen die goed lopen. Dit biedt nieuwe energie aan de therapeut. Vooral bij langdurige begeleidingen wordt de kritische evaluatie als erg zinvol ervaren. De indicatiestelling in overleg met de patiënt Uit de focusgroepen blijkt dat de meeste medewerkers er niet van op de hoogte waren dat het speerpunt ‘indicatiestelling’ deel uitmaakt van het actieplan. De leden van de werkgroep verduidelijken dat de inhoudelijke discussie over dit speerpunt nog aan bod moet komen in de verschillende teams. Toch is al een verandering merkbaar, waarbij

294


individuele therapeuten ervoor kiezen om er meer expliciet bij stil te staan of het behandelaanbod geïndiceerd is en om bij de indicatiestelling meer vanuit het perspectief van de patiënt te vertrekken. Therapeuten die meer vanuit het overlegmodel vertrekken, ervaren dat de visie van de patiënt en de therapeut meer op mekaar afgestemd is en dat de weerstand meer openlijk besproken wordt. Nadelen zijn dat de intakeprocedure langer duur en dat het door de opgebouwde werkalliantie moeilijk is om een andere behandelaar in te schakelen. Door de status van de intake goed te kaderen, kan dit laatste nadeel wel voor een groot stuk voorkomen worden. Bij het speerpunt over de indicatiestelling is het opvallend dat er geen richtlijnen of afspraken hierover zijn in het team. Het gaat eerder om een individuele keuze van de therapeut. Meestal is er sprake van overleg met de patiënt in het intakegesprek en wordt er vervolgens vanuit het team geadviseerd aan de patiënt. Een belangrijke veranderpiste is om minder vanuit het eigen zorgaanbod te vertrekken en meer vanuit een ruimer zorgnetwerk. 1.3.3. De procesevaluatie: wat zijn de belangrijkste knelpunten en realisaties? Een knelpunt is dat de CGG-fusie nog geen organisatorische eenheid vormt (Van Raes, 2007; hoofdstuk 14 in dit rapport). De vestigingsspecifieke factoren op vlak van organisatiecultuur, doelpubliek, samenstelling van de equipes, enz. beïnvloeden in sterke mate de implementatie van het actieplan. Eén vestiging oordeelde bijvoorbeeld dat de keuze van het speerpunt ‘systematiseren van het behandelaanbod’ binnen hun werking minder opportuun is omdat het doelpubliek van deze vestiging eerder als chronisch psychiatrisch kan omschreven worden en afwijkt van het klassiek ambulant CGG-publiek dat de andere vestigingen bereikt. Een werkpunt is de communicatiestrategie van de werkgroep: Uit de evaluatie blijkt dat de speerpunten van het actieplan en het project getrapte zorg niet door alle medewerkers gekend zijn. Het voornaamste speerpunt waarrond in het CGG De Branding gewerkt werd, is de systematische werkwijze op basis van een behandelplan. De principes van getrapte zorg en het overlegmodel zijn nog niet expliciet aan bod gekomen. Momenteel bevinden de medewerkers zich in een leerproces om meer systematisch en methodisch te werken, maar deze attitudeverandering is nog niet bij alle medewerkers doorgedrongen. Voor de therapeuten ligt de belangrijkste meerwaarde van het actieproject in de aanzet tot kritische reflectie over de eigen werkwijze, de focus op het toekomstgericht denken en de bevordering van de transparantie binnen het hulpverleningsproces. Algemeen beschouwd, staan de veranderprocessen nog in de kinderschoenen en dienen de veranderpistes nog sterk inhoudelijk bediscussieerd en ingevuld te worden.

295

Hoofdstuk 13

We vatten de belangrijkste ingrediënten om het actieplan te doen slagen samen: -

de integratie van het actieplan binnen de organisatiecontext en -cultuur

-

een goede communicatiestrategie van de werkgroep (Reynolds & Thornicroft, 1999) om met de weerstanden van de medewerkers uit de verschillende teams om te gaan en te stimuleren tot verandering

-

de continuïteit van de werkgroep na de afronding van het project

1.3.4. De toekomstperspectieven De werkgroep is van plan om het actieplan na de afronding van het project getrapte zorg verder op te volgen. De medewerkers leggen de verantwoordelijkheid voor de continuïteit van het actieplan hoofdzakelijk bij het beleid van hun organisatie. Men wenst de meerwaarde van het actieproject, namelijk de integratie van de wetenschappelijke richtlijnen in de praktijk te behouden en verder uit te bouwen. Hierbij worden verschillende mogelijke pistes gesuggereerd, zoals de ontwikkeling van een VTO-beleid, een sterkere uitbouw van intervisie en het intercollegiaal overleg. De werkgroep formuleert enkele concrete pistes, waarrond in de volgende fase zal gewerkt worden. Zo zal het behandelingsplan geëvalueerd en bijgesteld worden. Als gevolg van de eigenheid van de drie vestigingen zal er wellicht toch een verschillende invulling gegeven worden per vestiging. Het ideaal is dat vanuit de werkgroep een product ontwikkeld wordt, waar iedereen kan achter staan, ondanks vestigingsspecifieke accenten. De timing van de evaluatie wordt verschoven van 2 à 3 maanden naar 3 à 4 maanden. In de toekomst zal het behandelingsplan ook geïntegreerd worden in het elektronisch patiëntendossier. Het speerpunt ‘indicatiestelling’ wordt in de volgende fase inhoudelijk bediscussieerd in de verschillende teams en uitgewerkt. De werkgroep oordeelt dat er momenteel nog te weinig bij stil gestaan wordt of het zorgaanbod in het CGG al dan niet geïndiceerd is. De medewerkers ervaren een nood aan de uitbouw van goede samenwerkingsverbanden, bijvoorbeeld op het vlak van testdiagnostiek. Een randvoorwaarde is de introductie van het ‘informed consent’-document aan de hand waarvan de patiënt toestemming kan geven om met derden te overleggen. Een belangrijke veranderpiste is om de systematische en methodische werkwijze af te stemmen op een efficiëntere werkwijze in het team. De werkgroep ervaart een nood aan verandering op twee sporen, namelijk een uitbreiding van de vergadertijd en een efficiëntere vergadercultuur. Uit de tussentijdse evaluatie en de eindevaluatie komt de nood aan de volgende acties naar voor:

296


Randvoorwaarden: - De aanstelling van een teamcoördinator - De uitbreiding van de vergadertijd Aanpak: Eventueel kan een externe dienst ingeschakeld worden, om de veranderpiste te ondersteunen Mogelijke veranderpistes voor een efficiëntere teamwerking: - De tijdsbewaking - De intakeverslagen voordien aan de verschillende teamleden bezorgen - Een beknoptere verslaggeving van het intakegesprek - De ‘verhalende besprekingen’ vermijden en de casussen bondiger brengen in de teamvergadering - Een evenwicht vinden tussen de intakebesprekingen en de bespreking van de lopende behandeling - Een evenwicht vinden tussen het ondernemen van stappen (actie) en de reflectie over casussen - Afspraken maken over de tijd die voorzien wordt voor problematische begeleidingen en voor begeleidingen die goed lopen

2

CGG De Spiegel

Op basis van de uitgangssituatie van de organisatie (het aangereikte profiel, de eigen visie), verkoos CGG De Spiegel om de veranderpistes te concentreren binnen het cluster speerpunten ‘de indicatiestelling’ en ‘het systematiseren van het behandelaanbod’, wat eveneens een impact zal hebben op de samenwerking met externe hulpverleners. De beschrijving van het actieplan en de evaluatie is opgebouwd aan de hand van het onderstaande chronologisch overzicht van de fasering van het actieplan. Tijdslijn September 2006 September – oktober 2006 November 2006 – April 2007

Fasering Eerste voorstel tot een actieplan en de opstart van de werkgroep Feedback vanuit Lucas om het actieplan te finetunen De concretisering van het actieplan: ontwikkeling van het kortdurend behandelaanbod en het voordeurteam

Bijlagen / 9, 12

Mei 2007

De voorbereiding van de evaluatiefase in samenspraak met Lucas

Zie punt 3

Juni 2007

De implementatie van het actieplan

15

2.1

9, 12

Eerste voorstel tot een actieplan en de opstart van de werkgroep

Hieronder vatten we het eerste voorstel tot een actieplan van CGG De Spiegel samen. Vervolgens wordt de beginsituatie en de opstart van de werkgroep besproken.

297

Hoofdstuk 13

Speerpunten

De indicatiestelling Systematiseren van het behandelaanbod De samenwerking met externe hulpverleners

Doelstellingen

-Ontwikkelen van een instroomprocedure en kortdurend behandelaanbod -Tot een eenduidige teamvisie komen omtrent het behandelaanbod, op basis van wetenschappelijke en klinische consensus -Voldoende ruimte voor de inbreng van de patiënt (verhogen van de participatie van de patiënt(-omgeving) bij het uittekenen van dit aanbod) -Installeren van subsidiariteit; keuze voor minst ingrijpend aanbod indien mogelijk /aangewezen. Hierbij wordt nagegaan of er voldoende indicaties zijn voor een klassiek psychotherapeutisch aanbod. -Bij de ontwikkeling van het aanbod (minst intensief, minst restrictief) wordt rekening gehouden met Evidence Based info, worden doelen, termijnen en evaluatiecriteria geëxpliciteerd. -In functie van bovenstaande doelstellingen wordt de communicatie met externen geoptimaliseerd. (ondermeer verdere responsabilisering van verwijzers, verwijzers vooraf betrekken bij overleg en afstemming). Er wordt een werkgroep opgestart die bovenstaande doelstellingen moet proberen te concretiseren en om te zetten in beleidsvoorstellen. Deze zullen de doelgroep “depressie” overstijgen. Hierbij worden inhouden, modellen aangereikt vanuit “getrapte zorg” als uitgangspunt gehanteerd. Intakeverantwoordelijke en inhoudelijke directie zijn actief betrokken bij deze werkgroep. We maken gebruik van de actieve ondersteuning vanuit wetenschappelijke invalshoek aangeleverd door EAAD. -aantal kortdurende interventies onmiddellijk na intake opgestart -verhouding kortdurende interventies vs in overleg beëindigde begeleidingen -dossier bevat notulering van overleg met duidelijke inbreng van patiënt -dossier bevat notulering van evaluatiemomenten -aantal dossiers opgestart vanuit “lege stoel” (=overlegmoment met verwijzer als alternatief voor klassieke intake)

Methode

Evaluatiecriteria

2.1.1 De beginsituatie van het actieplan: uitgangspunten en knelpunten Het actieplan van het CGG De Spiegel is geënt op de eerdere beleidskeuze om het hulpverleningsaanbod sterker te diversifiëren. Deze keuze werd ondermeer geïnspireerd door het algemene project ‘diversiteit’ dat in 2004 en 2005 in het CGG liep. Het profiel dat aangereikt is vanuit het project getrapte zorg vertoont parallellen met de eerdere keuze om de diversiteit van het aanbod op het vlak van de tijdsdimensie verder uit te bouwen. CGG De Spiegel verkoos de verbeterpistes in het kader van het project getrapte zorg te integreren binnen de veranderprocessen die al liepen, door het actieplan los te koppelen van de doelgroep ‘depressie’ en een algemeen concept uit te tekenen dat werkbaar is voor de volledige doelgroep van het CGG. Er werd een werkgroep ‘diversiteit in het hulpverleningsaanbod’ opgericht om het actieplan te ontwikkelen en te monitoren. In de startnota werd de beginsituatie door CGG De Spiegel geschetst als volgt:

298


Situering. De directie van het CGG wil binnen een periode van drie jaar de diversiteit van ons aanbod vergroten, dit zowel in termen van beoogde finaliteit (doelstelling) als in termen van aangeboden inhoud en proces. Deze verruiming en diversificatie situeren zich op drie dimensies; 1. tijdsdimensie (kortdurend aanbod, langdurig aanbod, blijvend aanbod,…) 2. disciplines en perspectieven (de verschillende vakgebieden met daaraangekoppelde perspectieven en denkmodellen) 3. methodiek (verbaal, non-verbaal, huisbezoek, netwerkoverleg, face to face-contact…) Vragen die deze optie kunnen onderbouwen en verduidelijken. (niet noodzakelijk in volgorde van belangrijkheid of prioriteit) 1. Moeten we onze procedures inzake dossierflow niet herzien in functie van deze gewenste diversificatie ? 2. Hoe organiseren we een beter in duur gediversifieerd aanbod ? 3. Welke andere dan louter gesprekstherapeutische benaderingen kunnen zinvol zijn ? Hoe organiseren wij die? 4. Hoe kunnen de courante psychotherapeutische modellen en paradigma’s anders worden aangeboden dan via de face to face contacten ? 5. Hoe kunnen we de inbreng van verschillende disciplines en perspectieven garanderen (maw; de operationalisering van multidisciplinariteit) 6. In welke mate kunnen disciplines autonoom bestaan (en worden uitgeoefend) ? Of moeten sommige disciplines in een meer instrumentele verhouding staan tot sommige andere disciplines? Ontwerp startnota werkgroep ‘instroom en kortdurend behandelaanbod’ We proberen om een (eerste)onderdeel van de geplande diversifiëring van ons aanbod te situeren op niveau instroom en op de dimensie “tijd”, meer specifiek; nadenken over een kortdurend behandelaanbod. Dit laatste ondermeer geïnspireerd op de vaststelling dat heel wat zorgperiodes vrij kort zijn, met een beperkt aantal face to face contacten. Deze vaststelling laat op zijn minst vermoeden dat niet alle aanmeldingen een vraag naar een langdurig, veranderingsgericht aanbod impliceren. Misschien bieden we vaak een verkeerd antwoord op de aanwezige verwachtingen. Vormelijk. Een werkgroep wordt opgericht bestaande uit medewerkers met verschillende disciplines en vanuit de verschillende locaties, zeker de vier basisdisciplines zijn aanwezig in de kerngroep. De kerngroep bevat zowel medewerkers uit de werking “kinderen en jongeren” als uit de werking “volwassenen”. Deze kern splitst zich indien nodig (ad hoc) uit in subgroepen “kinderen” en “volwassenen”, die zich dan tijdelijk kunnen laten aanvullen met andere medewerkers. Dit op basis van een maandelijks vergaderritme. De werkgroep duidt een voorzitter en verslaggever aan, er wordt gezorgd voor een geregelde communicatie met de directie-locatie. Door de vele drukke agenda’s van de deelnemers aan deze werkgroep zal de werkgroep niet voldoende intensief kunnen vergaderen. Wellicht moeten we dan ook overwegen om de werkgroep eerder te laten functioneren als een soort van forum waarbinnen we tot een consensus proberen te komen op basis van input van de verschillende leden. Maw. we zullen moeten terugvallen op een systeem met huiswerk, opzoekingswerk, denkwerk bij de individuele leden. De werkgroepvergadering moet dan zorgen voor consolidatie van een en ander met voldoende draagvlak voor snelle implementatie overheen de verschillende locaties.

299

Hoofdstuk 13

De werkgroep adviseert een aantal verbetervoorstellen en hanteert hierbij het SMART-model. De acties moeten voldoende : - Specifiek zijn omschreven - Meetbaar worden geformuleerd waar mogelijk (hoeveel uren, betrokken personeelsleden, …) - Aanvaardbaar zijn rekening houdend met ondermeer missie, noden van de patiënt, decretale bepalingen,… - Realistisch zijn - Tijdig te realiseren en te implementeren zijn, een stappenplan in functie van de te realiseren doelstelling is hier zeker aangewezen. - Er dient ook aangegeven worden hoe en wanneer de verbetervoorstellen kunnen worden geëvalueerd.

Een belangrijke inspiratiebron voor de ontwikkeling van een voordeurteam en kortdurend behandelaanbod voor de volwassenenwerking van CGG De Spiegel is het voordeurteam dat voor de kinderen- en jongerenwerking werd ontwikkeld. De ontwikkeling van dit voordeurteam is geïnspireerd op het kortdurend aanbod van Emergis in Terneuzen. Andere inspiratiebronnen zijn de literatuur over het kortdurende behandelaanbod die door Lucas werd aangereikt en de bundel ‘Kortdurend behandelen in de GGZ’ (Rijnders e.a.). De aangereikte literatuur van Lucas over het overlegmodel biedt bovendien inspiratie om de participatie van de patiënt te bevorderen. 2.2 Fine tuning: de concretisering van het actieplan; de ontwikkeling van het kortdurend behandelaanbod en het voordeurteam Op basis van de literatuur, deed Lucas enkele suggesties om het actieplan op punt te stellen (zie bijlage 12). Het was de bedoeling dat de tweede, bijgestelde versie van het actieplan (zie bijlage 12) na een overlegvergadering tussen de onderzoeksgroep en de directie (zie bijlage 9) in november gefinaliseerd werd met meetbare indicatoren in een helder tijdstraject. Bij de concretisering van de timing van het actieplan, beklemtoonde de werkgroep dat de implementatie van het actieplan niet binnen het tijdsbestek haalbaar is, op basis van de volgende argumenten: “We worden geconfronteerd met verschillende bewegingen die niet helemaal verenigbaar blijken. Enerzijds is er onze interne bekommernis mbt betere afstemming op de vraag bij aanmelding en het wellicht minder evident zijn van het langdurig, psychotherapeutisch (veranderingsgericht) aanbod als uniform antwoord op die vraag.” “Daarnaast is er de agenda van het actieonderzoek waarbij we alvast de voorziene timing niet meer kunnen volgen en de deadlines niet zullen halen. Binnen die agenda is er ook de verwachting van de overheid dat wij binnen een kort tijdsbestek een welomlijnd, duidelijk aanbod ontwikkelen en implementeren inzake behandelen van depressie en dit gebaseerd op het model van getrapte zorg. Vooral dit laatste zal door directie op West - Vlaams niveau worden opgenomen.”

300


De procesbeschrijving van het actieplan van CGG De Spiegel is gebaseerd op de verslaggeving van de werkgroepvergaderingen van het volwassenenteam. 2.2.1 Het verslag van de startvergadering De startnota wordt overlopen, de situering en de opdracht zoals verwoord in nota zijn duidelijk. Toelichting bij “subsidiariteit”, het betreft hier in feite een drempelverhogende act waarbij ondermeer moet worden nagegaan in welke mate andere zorgverschaffers reeds werden ingeschakeld. Men kan overwegen om dit e.e.v. ook te stimuleren vooraleer over te gaan tot intake. Ter bevordering van het creatief denken wordt duidelijk gesteld dat we geen rekening willen houden met huidige context, huidige personeelsformatie, … Wel vaststaand zijn de maximale multidisciplinariteit, medische eindverantwoordelijkheid en een of andere vorm van gecentraliseerde instroom (vaste intake). Uit een lange discussie weerhouden we volgende consensus. We willen vooral en in eerste instantie een oplossing vinden voor het soms absurde systeem waarbij patiënten; moeten wachten terwijl er een (duidelijk) vermoeden aanwezig is dat een kort op de bal spelen met een gelimiteerd aanbod hier gepast zou kunnen zijn? moeten wachten terwijl het “nu het moment is” om iets te ondernemen? Binnen deze probleemstelling komt het thema “afstemming” erg centraal te staan. Er wordt verder van gedachte gewisseld over twee mogelijke systemen; 1. iedereen wordt voorwerp van een kortdurend/gelimiteerd aanbod, daarna wordt verder afgestemd en komen patiënten eventueel in andere zorgmodules terecht. 2. er wordt een procedure van afstemming (bij het begin van het traject) voorzien waarna er kan toegeleid worden naar verschillende aanbodsvormen, waaronder een in tijd en doelstelling beperkt (kortdurend) aanbod, wat dan eerder de naam “gelimiteerd” aanbod verdient. Duidelijk is zeker dat dit laatste een specifieke filosofie en een specifieke houding vraagt aan de behandelaar. Om verder invulling te geven aan één of andere optie, is er een taakverdeling met huiswerkopdrachten om de volgende vergadering voor te bereiden: Surfen op internet mbt “afstemming” en “matching” De inleiding “kortdurend behandelaanbod in Terneuzen” doornemen De literatuurmap van Lucas doornemen Inspiratie zoeken binnen het gedragstherapeutisch model Een sterkte/zwakte analyse van de intakeprocedure zoals die nu verloopt. De leden van werkgroep brengen een tussentijds verslag uit aan hun collegae en luisteren naar de eerste feedback hieromtrent.

2.2.2 Het verslag van de tweede werkgroepvergadering De evaluatie van de huiswerkopdrachten wordt weergegeven aan de hand van de onderstaande tabel. Huiswerkopdracht Surfen op het internet mbt “afstemming” en “matching” De inleiding “kortdurend

Evaluatie Weinig concrete informatie, wel wat anekdotische rapportering en een aantal boeken waaronder er ook een paar recent gepubliceerd werden. Er zitten er misschien wel tussen die interessant kunnen zijn voor het voeren en uitwerken van het beleid. Opvallend is dat de auteurs van het boek vanuit dezelfde perspectieven

301

Hoofdstuk 13

behandelen” in Terneuzen

De literatuurmap van Lucas Inspiratie binnen het gedragstherapeutisch model

Een sterkte/zwakte analyse van de huidige intakeprocedure

vertrokken als CGG De Spiegel om over dit onderwerp na te denken. Men spreekt eerder over voorwaarden waaraan een cliënt en een therapeut zouden moeten voldoen, dan over criteria die kunnen gehanteerd worden om te zien of kortdurende behandeling mogelijk is. Dit stemt overeen met de dynamiek die aanwezig is, zowel bij cliënt als bij de therapeut. Er wordt ruimte gemaakt om te bekijken waar de plaats is van de diagnostiek binnen het ganse proces. Het stellen van indicatie tot behandelen gebeurt door een onderhandelingsproces. Onderliggende hypothesen en de doelstellingen waaraan uiteindelijk gewerkt zal worden hoeven niet noodzakelijk gelijk te lopen. Men gaat meestal aan kleinere doelstellingen werken, ook al is er een grotere en complexere hypothese als achtergrond aanwezig. Het doel van de behandeling is niet de genezing, maar het verhogen en verbeteren van het functioneren van de cliënt via het verbeteren van zijn competenties. Geen verder input Inspiratie door een artikel in het tijdschrift voor gedragstherapie (juni ’06) waar een meta-analyse wordt voorgesteld van een aantal verschillende kortdurende behandelvormen. Men kwam tot de conclusie dat kortdurende behandelvormen even effectief zijn dan andere vormen, doch bij het onderzoeken naar wat dit effect beïnvloedt vond men vnl. de residentiële setting. Men ziet ook dat het effect vnl. de gedragsproblemen betreft eerder dan de psychiatrische problematiek. Men geeft een goed overzicht van verschillende behandelmethodes. Positief: -vast aanspreekpunt -er is zicht op het aanbod zowel aanbod van patiënten als van de therapeuten -neutrale bevraging -uniform naar de buitenwereld toe Negatief: -als éénmansfunctie ben je geïsoleerd -veel onduidelijke vragen komen (soms onterecht) bij de intaker terecht (“vuilbak”) -weinig autonomie of inspraak -interne informatiedoorstroming loopt regelmatig fout -het secretariaat volgt de afspraken niet steeds goed op

De conclusies uit de tweede werkgroepvergadering luiden: - We willen kortdurend én langdurend aanbod naast elkaar blijven aanbieden - We zouden zelf eens (apart van het boek van Rijders) een voorwaardenlijst kunnen opstellen om te zien waaraan patiënten en therapeuten kunnen voldoen - Kortdurend aanbod vertrekt vanuit de competenties van de patiënt - Meer tijd en investering nodig voor de “diagnostische fase” – antwoord zoeken op de vraag “wat is hier aan de hand” - “Voordeurteam” waarin breder aanbod zit dan alleen intakeprocedure – daarin zit aanmelding, bejegening, intake, kortdurend aanbod – een aantal zaken zouden voor sommige patiënten al in deze fase kunnen worden opgelost door bv. te helpen structureren, overzicht krijgen, hypothese formuleren en bespreken, wat psycho-educatie toe te passen, motiverende gespreksvoering, de dynamiek van hulpvraag en motivatie te bekijken, ….

302


- Vanuit deze fase van bevraging naar de patiënt toe een voorstel formuleren, hierbij is overleg en inspraak aanwezig, en van daaruit te kijken naar een goede “matching” voor de volgende fase – de behandelfase - Kortdurend: zal waarschijnlijk apart team zijn, en ook daar zal waarschijnlijk een tijdslimiet moeten worden gehanteerd ook al wordt gezegd “kortdurend = zolang als nodig is” - Er worden een aantal zaken op bord getekend, en wat over en weer besproken …uiteindelijk stellen we het volgende voor:

Een schematische voorstelling van het “Voordeurteam”:

Overleg voordeurteam na 1 of meer FTF’s

Eén van de indicatoren zou kunnen zijn: het aantal problematische afsluitingen na enkele sessies (kort aantal) zou moeten minder worden indien dit werkt en indien dit is wat onze patiënten nodig hebben. Vragen voor de volgende vergaderingen: 1. Wat gebeurt er of dient er te gebeuren door het voordeurteam, of wat zijn de procesen die daar doorlopen worden ? Hoe de intakeprocedure verder invullen ? Verzwaren ? Wat is wiens verantwoordelijkheid ? enz. 2. Wat is het kortdurend aanbod na de intake of voordeurprocedure ? Wat zijn daar de kenmerken, voorwaarden, enz. van… 3. Wie kan dit dan allemaal doen ? Wat is daarvoor nodig ?

2.2.3 De verslaggeving van de derde werkgroepvergadering 1. Opmerkingen bij het vorig verslag: De afzonderlijke module diagnostiek betreft psychodiagnostisch onderzoek. En kan zowel vanuit het voordeurteam als vanuit een lopende therapie (bij problemen, onduidelijkheden of specifieke vragen) worden aangevraagd.

303

Hoofdstuk 13

De optie diagnostiek binnen het voordeurteam betreft klinische diagnostiek. 2.

Taken binnen het voordeurteam:

Aanmelding: start bij het eerste contact van de patiënt of doorverwijzer met de dienst. Huidige situatie: Van zodra er twijfel was of een patiënt tot onze doelgroep behoorde, werd er een intake uitgevoerd. Hierdoor waren er toch regelmatig “onterechte” intakes, doch dit is sterk verminderd door betere doorverwijzingen door onze partners. Of er een intake volgde kon ook worden beïnvloed door de achtergrondkennis van het personeelslid die de aanmelding op zich nam. Nieuwe aandachtspunten/visie: Binnen de eerste screening wordt de positionering van het CGG binnen getrapte zorg aangenomen. Dit betekent dat na wordt gevraagd of de huisarts al werd geconsulteerd omtrent de aanmeldingsklachten. Wanneer er een behandelende psychiater is, wordt nagevraagd of deze op de hoogte is. Eventueel kan gevraagd worden om deze psychiater contact met de dienst te laten opnemen alvorens vanuit het CGG verdere stappen worden ondernemen. Belangrijk is dat we vanuit onze voordeur de partners activeren en gebruiken; bv. beschut wonen, psychiater, enz. Bejegening: staat voor het zorg dragen voor de patiënt vanaf het moment dat hij is aangemeld op de dienst tot een therapeut/psychiater de behandeling opneemt. Deze benadering houdt tevens in dat er geen pretherapeutische gesprekken meer plaatsvinden. Deze zorg wordt op verschillende manieren uitgewerkt. Op het niveau van de patiënt betekent dit dat men doorheen de eerste onderdelen de verantwoordelijkheid opneemt en na het terugkoppelingsgesprek contact behoudt met de patiënt (bv. eens per maand opbellen). Op deze manier kan worden nagegaan of de hulpvraag dezelfde blijft of wegvalt, of er zich crisissen voordoen waarop gereageerd dient te worden, enz. Op het niveau van het netwerk betekent dit waar nodig contacten leggen met (mede)behandelaars, indien nodig overleg plannen, enz. Dit betekent dat er niet langer een intake met de lege stoel is, maar dat dit een overleg is tussen verwijzers/medebehandelaar en de verantwoordelijke binnen het voordeurteam. De concretisatie van de bejegening verandert naarmate de patiënt door de onderdelen van het voordeurteam schuift. Intake/assessment: de huidige één-consultatie-intake verdwijnt en wordt vervangen door een exploratiefase. Binnen deze fase wordt zoals nu anamnestische informatie verzameld, worden de klachten en hulpvraag bevraagd, wordt een werkhypothese (probleemsamenhang) geformuleerd en wordt ingeschat of voldaan wordt aan de voorwaarden voor een kortdurende behandeling (deze worden later geformuleerd). Belangrijk is dat deze exploratie een proces wordt, waarbij het engagement van de patiënt wordt gevraagd (empowerment). Hoe lang deze exploratiefase zal duren, kan verschillen van patiënt tot patiënt. We bepalen geen vast aantal, maar benadrukken wel dat dit beperkt moet zijn. Bij medische problemen wordt nagegaan of hier rond al diagnosestelling gebeurde. Indien dit niet gebeurde wordt de patiënt gestimuleerd om dit alsnog op te nemen. Evaluatie: staat voor het toetsen met andere collega’s, buiten de intakecommissie. Dit kan nodig zijn na bv. het verdwijnen van de hulpvraag, hoogdringendheid van begeleiding, nieuwe informatie, onduidelijkheden, enz. Hierbij is tevens een belangrijk aandachtspunt dat men niet met therapie begint.

304


Diagnostiek: klinische diagnostiek: beeldvorming en categorisering van de klachten. Psychodiagnostiek: is een optie binnen de exploratiefase. Dit kan ev. door een personeelslid die geen lid is van het voordeurteam, dit lid dient dan wel aanwezig te zijn op de intakecommissie. Intakecommissie: het personeelslid agendeert zelf de patiënten op het team. De vragen die dienen beantwoord te worden zijn: wat is er aan de hand? Wat moet er gebeuren? Welk aanbod wordt voorgesteld? Terugkoppelingsgesprek: het personeelslid dat de exploratie op zich nam, bespreekt de beslissingen van de intakecommissie met de patiënt. Naast het voorstel van het behandelaanbod, wordt eveneens de bejegening besproken tot de therapie wordt opgestart. Doorheen het hele voordeurteam blijft 1 personeelslid verantwoordelijk voor de opvolging van de patiënt en het leggen van de nodige contacten. De houding binnen het voordeurteam omvat deels de houding die wordt aangenomen binnen het kortdurend behandelaanbod: geen therapie, wel psycho-educatie, poging tot versterking, enz. Gevaar van de hantering van een voordeurteam is dat we het team zullen overbelasten. Het zal tevens belangrijk zijn dat we nagaan of we het gewicht niet naar voor verschuiven. Vandaar de opmerking dat wanneer duidelijk is dat een langdurige begeleiding aangewezen is, de duur van het exploratieproces kort wordt gehouden.

Een schematische voorstelling van het voordeurteam: Behandelfase

Voordeurteam Pretherapeutische fase Terugkoppelinggesprek met de patiënt

Aanmelding Bejegening Exploratie Evaluatie Diagnostiek

Intakecommissie

Langdurige therapie

Kortdurende therapie

Verwijzing buiten het CGG

Psychodiagnostiek

305

Hoofdstuk 13

Mogelijke indicatoren: - Door de bejegening zouden er minder problematische afsluitingen moeten zijn. - Het aantal personen met 3 gesprekken die kort op elkaar volgen, zou groter moeten worden (omdat dit allemaal in het voordeurteam gebeurt). De personen die hieraan voldoende hebben of die uiteindelijk geen hulpvraag hebben, zullen hier verdwijnen. Kortdurend behandelaanbod Wachttijd: De ambitie is met dit aanbod kort op de bal te spelen, dus we willen mensen zo min mogelijk laten wachten. Therapeutische benadering: Het is belangrijk om doelgericht te werken, met een realistisch en duidelijk doel dat je in een beperkt aantal sessies kan bereiken. Dit betekent niet noodzakelijk dat te behandeltermijn erg kort is. Zo kan er met duidelijke opdrachten gewerkt worden voor de periode tussen 2 consultaties – om de patiënt voldoende oefentijd te geven kan deze periode gaan tot 1 maand. Mogelijkheid is tevens om geen vaste afspraken te maken voor deze sessies, maar met vrije consultaties te werken. Op die manier wordt de patiënt gestimuleerd om zelf verantwoordelijkheid op te nemen binnen de begeleiding. Evaluatie: Op het einde van de behandeling volgt een evaluatie van de effecten en wordt nagegaan of de afgesproken doelen werden bereikt. Wanneer blijkt dat het kortdurend aanbod onvoldoende/niet effectief is, of er een nieuwe hulpvraag wordt geformuleerd volgt er een nieuwe inschatting en mogelijks heroriëntering. Visie van het team kortdurend behandelaanbod: Gezien wij iets nieuws willen uitbouwen, is het belangrijk dat het team kan werken aan een gedeelde visie die ruimte laat voor vrijheid naargelang het gehanteerde kader (gedragstherapie, systeemtherapie, cliënt-centered, enz.). De teamleden kunnen daarnaast leren van elkaar, de kortdurendheid van de therapie helpen bewaken en helpen nadenken over mogelijkheden als het kortdurend aanbod niet effectief blijkt te zijn.

2.2.4 De thema’s die aan bod kwamen op de vierde werkgroepvergadering: Aan de werkgroepleden wordt gevraagd om vanuit hun psychotherapeutisch kader na te denken over de volgende thema’s: 1. Wat zijn de voorwaarden opdat een kortdurend behandelaanbod aangewezen is (patiënteigenschappen, klachteigenschappen, enz.)? 2. Wat zijn de voorwaarden voor/vereisten t.a.v. de therapeuten die dit kortdurend behandelaanbod op zich nemen? 3. Wat is onze visie t.a.v. kortdurendheid: uitgedrukt in aantal sessies, termijn, enz?

Deze bevindingen beschrijven we minder uitgebreid in dit rapport, aangezien het om een verdere verdieping gaat van het actieplan. In dit hoofdstuk willen we vooral de veranderprocessen in het CGG De Spiegel beschrijven. 2.3

De voorbereiding van de evaluatiefase in samenspraak met Lucas

Op de overlegvergadering over ‘de instroom en het kortdurend aanbod’ in mei, stonden de voorbereiding van de communicatie naar de verschillende teams en de bespreking van de indicatoren om het actieplan te evalueren centraal.

306


De bespreking van de indicatoren wordt geschetst aan de hand van de onderstaande tabel: Voorstel indicatoren ‘Aantal kortdurende interventies onmiddellijk na intake gestart’ Relevantie: - -

‘Verhouding kortdurende interventies versus in overleg beëindigde zorgperiodes’

Argumentatie van de werkgroep Dit is eerder een indicator voor de populatie, het soort pathologie, de draagkracht, ... Het voordeurteam omvat een geheel aan interventies, de afbakening is moeilijk te bepalen, waardoor deze indicator technisch moeilijk meetbaar is. Suggesties zijn om het terugkoppelingsgesprek te coderen of om de problematische afsluitingen als een indicator te hanteren. Toch blijft de bedenking dat zonder nulmeting, deze indicator geen zuivere meting kan bieden. Hierbij gaat het eerder om een meting van de problematische afsluitingen. De hypothese is dat deze zullen dalen omwille van de betere afstemming die het actieplan beoogt te realiseren. Het percentage problematische afsluitingen bedraagt nu ongeveer 30%, dit percentage kan vergeleken worden met het percentage bij de nameting.

Relevantie: + ‘Notules in verband met het overleg met en inbreng door de patiënt in het dossier’ Relevantie: ++

‘Notule in verband met de evaluatie in het dossier’ Relevantie: +

‘Aantal opgestarte begeleidingen vanuit de lege stoel’ Relevantie: +

Dit is een zinvolle, kwalitatieve indicator. Een suggesties is om een steekproef te trekken van een aantal dossiers en de indicator te toetsen. Er wordt gedacht aan een streefpercentage van 80%, waarbij het overleg met de patiënt aan bod komt of een duidelijke motivatie waarom er niet met de patiënt overlegd is. In het elektronisch patiëntendossier is er de mogelijkheid om de inbreng van de cliënt onder een apart sjabloon of een aparte code in te brengen. Deze indicator kadert vooral in de filosofie van evidence based practice en getrapte zorg, maar meet niet direct de effecten van het ontwikkelde actieplan. Het begrip ‘evaluatie’ is nu nog te breed geformuleerd en dient opgesplitst te worden naar de evaluatie in het team op basis van de teamverslagen en de evaluatie met de patiënt. De metingen van de evaluatie op teamniveau kunnen op verschillende momenten gebeuren, namelijk na het eerste behandelteam: een 3-tal gesprekken, tussentijds (om de 3 maanden) en bij de afronding. De evaluatie is bovendien afhankelijk van het soort team: een andere invulling bij het psychotherapeutisch team dan het team psychosociale rehabilitatie. Op het niveau van de patiënt kunnen de notities van de evaluatie in het dossier een indicator vormen. Eventueel kan er een sjabloon ontworpen worden met verschillende handvatten voor de evaluatie , zoals bijvoorbeeld de GAF – score. Dit is een indicator voor het getrapte zorgsysteem. Misschien is het zinvol om niet zozeer te kijken naar het aantal opgestarte begeleidingen maar wel naar het aandeel van deze procedure in het geheel van de aanmeldingen. Een moeilijkheid is om het aantal aanmeldingen uit eigen initiatief te vergelijken met de aanmeldingen vanuit de lege stoel, omdat er een grote grijze zone is binnen het type verwijzingen naar het CGG. Bovendien staat bij het principe van de lege stoel de inhoudelijk informatie centraal, en die

307

Hoofdstuk 13

‘Minder zorgperiodes op de wachtlijsten’ Relevantie: +

argumentatie is moeilijk te koppelen aan het aantal aanmeldingen en opgestarte begeleidingen. Een discussiepunt is om de indicator van de ‘lege stoel’ enkel te operationaliseren aan de hand van de face to face contacten of om eveneens de telefonisch contacten op te nemen, wat moeilijker operationaliseerbaar is. Vanuit het getrapte zorg – principe kan het aantal consulten aan de huisarts eveneens een indicator vormen. De verwijzing naar de derde lijn kan gekoppeld worden aan de ernst van de pathologie. Deze indicator kan relevant zijn vanuit de verwachting dat een aantal zorgperiodes actief kunnen afgerond worden binnen het bestek van het voordeurgebeuren. Moeilijkheden zij dat een meting van de wachtlijst altijd een momentopname is en dat de status van de patiënt moeilijk te operationaliseren is. Een suggestie is om de gemiddelde duur van de wachttijd als indicator op te nemen. Hierbij dient er rekening gehouden te worden met de opsplitsing naar het kortdurend en langdurend behandelaanbod. De wachttijd tussen het adviesgesprek en het eerste face to face contact met de behandelaar kan een bijkomende indicator zijn. Idealiter wordt een nulmeting van de wachttijden vergeleken met de wachttijden na de implementatiefase.

‘Indicatoren die verwijzen naar getrapte zorg’: ‘Aantal patiënten met een lichte depressie die verwezen worden naar de eerste lijn’ Relevantie: Zicht op de rangorde van interventies naar intensiteit

Deze indicator is gemakkelijk te operationaliseren aan de hand van de DSM – IV, het aantal patiënten die naar de eerste lijn verwezen wordt na het adviesgesprek is makkelijk meetbaar. Een knelpunt is dat er weinig zicht is op de beïnvloedende factoren, zoals de ziektetheorie, de motivatie , het sociaal netwerk van de patiënt en de invloed van de huisarts. Deze indicator dient uitgewerkt te worden binnen ruimere samenwerkingsverbanden, moeilijk om dit enkel in het CGG te bepalen.

Relevantie: - -

‘Stijgt het aantal psychosociale interventies?’ Relevantie: +-

‘Het aantal contacten met andere diensten’ Relevantie: -

308

Een hypothese is dat door de verlenging van de intakeprocedure, het aandeel psycho – educatie zal stijgen. Maar de keuze voor psychosociale interventies is sterk afhankelijk van de patiëntkenmerken. De belangrijkste indicator zijn de overwegingen in het teamoverleg, anders is er een risico op een protocollaire aanpak zonder vrijheidsgraden. Bij deze indicator kunnen contextfactoren zoals het therapeutisch kader, eveneens moeilijk in rekening worden gebracht. De uitdaging in het voordeurteam is om een overkoepelend kader uit te bouwen met een gedeelde visie en concepten; om deze indicatoren makkelijker te kunnen benoemen en meten. Bij deze indicator botst de werkgroep opnieuw op de moeilijkheid om de indicator te operationaliseren, gaat het enkel om telefonische contacten of ook om de briefcorrespondentie naar de huisarts?


De implementatie van het actieplan werd voorbereid aan de hand van een bespreking over de communicatiestrategie naar de verschillende teams. Elementen die aan bod kwamen waren de afstemming van de didactische aanpak (presentatie gekoppeld aan discussies in subgroep aan de hand van richtvragen), van de procesbeschrijving en van de filosofie van het kortdurend behandelaanbod en het voordeurteam (zie bijlage 15). In een volgende stap wordt het sollicitatieprofiel uitgeschreven. 2.4

De implementatie van het actieplan en een eerste evaluatie door de medewerkers

In juni 2007, stelde de werkgroep het actieplan voor aan de medewerkers uit de verschillende teams (zie bijlage 15), dit om de medewerkers te informeren en te motiveren voor een kandidatuur voor een vacature in het voordeurteam of in het team kortdurend behandelaanbod. De bedenkingen en vragen van de medewerkers werden door de werkgroep geïnventariseerd: Hoe gebeurt de communicatie met de verwijzer (over de nieuwe manier van werken) ? Voorlopig wordt niet formeel iets gecommuniceerd. Eerst laten veranderen en zien hoe het verloopt.... Komt niet iedereen in aanmerking voor het kortdurend programma? Principieel komt iedereen mogelijks in aanmerking. Op dit moment zouden we ervoor kiezen om slechts een deel van de mensen daar naartoe te laten doorstromen. Instroomgebeuren: het gaat vnl. om het hertekenen/herverdelen van de taken, en het verschuiven van accenten bv. de bejegeningsfunctie die meer geformaliseerd wordt Wanneer je naar alle kenmerken kijkt krijg je de gedachte dat alleen sterke cliënten in aanmerking komen voor het kortdurend behandelprogramma, terwijl je in de praktijk merkt dat je ook met zwaar zieke mensen soms kortdurend werkt. Hoe zit dit ? De kenmerken zijn niet “én....én....én....” te interpreteren, maar het zijn wel kenmerken die er ons aan moeten doen denken dat een kortdurend aanbod mogelijk is. Zo kan een kortdurende begeleiding mogelijk zijn bij het zoeken naar stabilisatie, of de aanpak van een acute problematiek bij ernstig zieke, kwetsbare mensen Kortdurend werken: moet groeien, gaat om een andere manier van werken, een andere filosofie / houding Diagnostiek binnen het voordeurgebeuren. Dient dit systematisch te gebeuren ? Systematisch psychodiagnostiek invoeren ? We zouden ervoor opteren om wel systematisch klinische diagnostiek te hanteren, doch niet om gesystematiseerd een formele psychodiagnostiek uit te voeren bij alle aangemelde cliënten. De mensen die deel uit zullen maken van het voordeurteam zullen samen uitzoeken en uitmaken welke methoden men hierin zal hanteren, wat en hoe men zal gebruiken om tot een diagnostisch beeld te komen Eén van de valkuilen zal zijn dat er zeer veel tijd zal moeten geïnvesteerd worden in overleg. Overleg binnen het voordeurteam, met derden (netwerken, verwijzers, andere hulpverleners,...) en met de therapeuten die de verdere behandeling op zich nemen. Deze manier van werken volgt meer de nieuwe ontwikkelingen binnen werken via projecten en netwerken,

309

Hoofdstuk 13

dan de accenten die volgens het ministerie gelegd worden op zoveel mogelijk FTF contacten. Personeelsbesteding ? Nog geen echt idee, doch het is duidelijk dat om deze manier van werken te kunnen uitvoeren er sowieso een grotere investering zal zijn van personeelsuren dan nu het geval is. Is er een profiel om in het voordeursequipe werkzaam te kunnen zijn ? Nog niet, maar enkele kenmerken zijn aan te bevelen. Multidisciplinair, de arts is sowieso betrokken, er is ook een psychodiagnostische visie of klinisch diagnostische visie nodig, dus ook de psychologische invalshoek dient vertegenwoordigd te zijn. Er is variatie mogelijk. Een flexibele geest, organisatie-talent, veel info kunnen bijhouden, administratieve vaardigheden, met EPD kunnen werken,... zijn pluspunten. Nuttig om een evaluatiemoment uit te voeren waarbij we bij de cliënten nagaan hoe ze het voordeurgebeuren hebben ervaren? Moment van dit bevragen zou de start van het therapeutisch gebeuren kunnen zijn. Daaruit kunnen we feedback krijgen wat ons helpt om het voordeurgebeuren bij te sturen; en kunnen we leren wélke de werkzame elementen zijn en hoe we die kunnen behouden en zo nodig verbeteren.

Na de afronding van het project getrapte zorg, wordt in CGG De Spiegel een studiedag georganiseerd om de nieuwe werkwijze aan de samenwerkingspartners voor te stellen en de visies op mekaar af te stemmen. Zodra de verschillende functies ingevuld zijn, gaat het voordeurteam van start.

3

CGG De Bron

Op basis van de uitgangssituatie van de organisatie (het aangereikte profiel, de eigen visie), verkoos CGG De Bron om de veranderpistes te concentreren binnen het cluster speerpunten ‘de diagnostische functie expliciteren en systematiseren’ en ‘het systematiseren van het behandelaanbod’. Tijdslijn September 2006 September – oktober 2006

Fasering Eerste voorstel tot een actieplan en de opstart van de werkgroep Feedback vanuit Lucas om het actieplan te finetunen, de analyse van de beginsituatie door Lucas aan de hand van een vragenlijst

November 2006

De concretisering van het actieplan: de ontwikkeling van een vormingsprogramma

Januari - februari 2007 Maart 2007 April 2007

310

Op punt stellen van het vormingsprogramma De verspreiding van de literatuurbundel De eerste vormingssessie over diagnostiek en de evaluatie ervan De organisatie en de evaluatie van de intervisiesessie Op punt stellen van de vormingssessie over het evidence based behandelen

Bijlagen / 13 9, 13

13 13 /


Mei 2007

De vormingssessie over het evidence based behandelen en de evaluatie ervan

13

Juni 2007

De evaluatie van het actieproject aan de hand van focusgroepen en op de uitwisselingsdag

13, 15

In wat volgt bespreken we de ontwikkeling en evaluatie van het vormingsprogramma. 3.1

Eerste voorstel tot een actieplan en de opstart van de werkgroep

Hieronder vatten we het eerste voorstel tot een actieplan van CGG De Bron samen. Vervolgens wordt de beginsituatie van het actieplan beschreven. Speerpunten Doelstellingen

Methode

De diagnostische functie expliciteren en systematiseren Systematiseren van het behandelaanbod 1. Het denkproces over het behandelaanbod expliciteren: ‘een concrete training in het formuleren van hypothesen, behandeldoelen, -methoden en – resultaten in een herkenbare taal voor iedereen. 2. De vraaggerichte diagnostiek bij depressie in kaart brengen: therapiegerichte diagnostiek hanteren. 3. De behandelingsmodaliteiten van depressie in kaart brengen: de diagnostiek en de behandeling van depressie meer afstemmen op wetenschappelijke evidentie Een vormingsprogramma voor alle therapeuten uit de volwassenenteams. Het vormingsprogramma wordt uitgewerkt in overleg tussen de CGG en LUCAS: LUCAS heeft een vragenlijst ontwikkeld om de persoonlijke leerdoelen van de medewerkers te inventariseren. Op basis van deze voormeting, helpt LUCAS mee zoeken naar een op maat gesneden vorming.

De beginsituatie van het actieplan: uitgangspunten en knelpunten: Lucas ontwikkelde een vragenlijst om de noden van de medewerkers te inventariseren (zie bijlage 13). Op basis van de analyse van deze vragenlijsten, formuleerde Lucas een eerste voorstel tot de aanpak van de vorming (zie bijlage 13). Een complicerende factor bij het opstarten van het vormingsprogramma is de vestigingsspecifieke invloed, vooral wat betreft de patiëntendoelgroep. Zo beschouwt een medewerker die vooral psychiatrische thuiszorg biedt, de vorming over de diagnostiek als minder zinvol omdat de diagnostiek bij deze doelgroep minder aan de orde is. Deze medewerker verkoos dan ook om niet deel te nemen aan de intervisiesessie. 3.2

De concretisering van het actieplan: de ontwikkeling van het vormingsprogramma

Op basis van de suggesties van Lucas, stelde het CGG De Bron het actieplan bij (zie bijlage 13). In een overlegvergadering tussen Lucas en de werkgroep van het CGG, werd

311

Hoofdstuk 13

het vormingsprogramma verder geconcretiseerd (zie bijlage 13). Uiteindelijk werd beslist om voor de volwassenenteams van CGG De Bron een vormingssessie over de diagnostiek van depressie te organiseren en een vormingssessie over de behandeling van depressie. In een volgende fase coördineerde en concretiseerde Lucas de didactische aanpak en de inhoud van het vormingsprogramma. Dit houdt in: de docenten contacteren, de praktische organisatie, de inhoud van de vormingssessie afstemmen op de leerdoelen, .... Het vormingsprogramma bestaat uit vier luiken (zie bijlage 13) 1. Ter voorbereiding van de vormingsessies, werd een literatuurbundel verspreid. 2. Een vormingsessie over diagnostiek van depressie, waaronder een inventaris van diagnostische instrumenten 3. Een intervisiesessie over de diagnostiek van depressie op fusieniveau 4. Een vormingsessie over de behandeling van depressie Eind juni 2007 volgt een intervisiesessie over beide vormingsessies. Deze sessie kon niet meer in het kader van dit project geëvalueerd worden. 3.3

De evaluatie van het vormingsprogramma: product-, procesen effectevaluatie

In de focusgroepen werd het actieplan geëvalueerd aan de hand van de vier fasen in het vormingsprogramma. We geven eerst een schematisch overzicht en bespreken dan telkens de procesen productevaluatie voor deze vier fasen. Een schematisch overzicht van de evaluatie van het actieplan van CGG De Bron Fase van het vormingsprogramma De literatuurbundel

Procesevaluatie Welke strategieën werken? De voor- en nadelen van de ‘verplichte’ <-> de ‘vrijblijvende’ aanpak

De vormingssessie over diagnostiek

Aanzet tot een kritische zelfreflectie en een vernieuwende visie op diagnostiek.

De intervisiesessie

Krachtig om de impliciete werkwijze meer te expliciteren vanuit verschillende therapeutische perspectieven

De vormingsessie over de behandeling

Aanzet tot een kritische zelfreflectie = de kern van het ‘evidence based’ professioneel handelen

312

Productevaluatie De pragmatische invalshoek van belang om de transfer naar de werkvloer te bevorderen -: het procesmatige van de diagnostiek mag meer aan bod komen +: het diagnostische stappenplan Intervisie op fusieniveau: +: meer uitwisseling van verschillende perspectieven -: de samenstelling van de groepen is niet altijd evenwichtig Meningen erg verdeeld, topic ‘evidence based behandelen’ is controversieel


3.3.1 De literatuurbundel De procesevaluatie Net zoals in CGG De Branding, is de vestigingspecifieke aanpak van CGG De Bron opvallend. Eén vestiging verkoos de literatuurbundel vrijblijvend aan te bieden. In de andere vestigingen werd ervoor geopteerd om ter voorbereiding van de eerste vormingssessie twee artikels als verplichte literatuur aan te reiken en ter voorbereiding van de tweede vormingsessie de artikels vrijblijvend aan te bieden. In de focusgroepen, werden de voor- en nadelen van de verplichte en de vrijblijvende aanpak vergeleken. Het belangrijkste voordeel bij de verplichte aanpak is dat de literatuur daadwerkelijk wordt doorgenomen. Een nadeel is dat medewerkers zich kritischer opstellen ten aanzien van de inhoud van de artikels. De voorbereiding aan de hand van de literatuurbundel werd als zinvol en boeiend ervaren, maar was niet noodzakelijk om de vormingssessie te kunnen volgen. Toch wordt beklemtoond dat door de voorbereiding de inzichten uit de vormingssessie in sterkere mate geïntegreerd worden. Bij de vrijblijvende aanpak werden de artikels nauwelijks doorgenomen. De medewerkers beklemtoonden dat de ‘goede wil’ om literatuur door te nemen er wel is, maar dat het tijdgebrek het belangrijkste knelpunt is. In het centrum waar enkel de vrijblijvend aanpak gehanteerd werd, wordt dit als de beste aanpak beschouwd omdat deze binnen de organisatiecultuur past. Er werden wel enkele alternatieven om de medewerkers te stimuleren om de bundel door te nemen gesuggereerd. Eén mogelijkheid is om de artikels voor de start van de vorming te bespreken in de teams, maar dan bestaat het risico op te sterk in herhaling vallen bij de intervisiesessies. Een tweede voorstel is om het vormingsprogramma te koppelen aan één of andere evaluatievorm (bijvoorbeeld: een examen). Vanuit het perspectief van de medewerkers is deze optie evenwel niet wenselijk. De productevaluatie De literatuurbundel bood vooral een goede opfrissing. Een positief aspect van de bundel is de generische invalshoek, waardoor hij zowel werkbaar is voor de maatschappelijke, de psychologische als de medische disciplines. De voornaamste functie van de bundel is dat hij kan geraadpleegd worden wanneer vanuit de praktijk vragen rijzen. De artikels met de meest pragmatische invalshoek, werden het meest geapprecieerd door de medewerkers. Het artikel van Beenackers werd als het meest pragmatisch beschouwd, terwijl het artikel over de diagnostische cyclus eerder als ‘abstract en theoretisch’ werd omschreven. Een goede aanvulling bij de bundel zou een concrete casus zijn om de theoretische kapstokken aan vast te knopen, zoals in . Dit is wel het geval bij de literatuurbundel voor

313

Hoofdstuk 13

de kinderen- en jongerenequipe, waarbij een gelijkaardig actieplan is ontwikkeld. 3.3.2 De vormingssessies De procesevaluatie De voornaamste kracht van beide vormingsessies is dat ze een goede aanzet bieden om te reflecteren over het eigen handelen en het therapeutisch proces vorm te geven. Bovendien gaat het in beide sessies om een overkoepeld kader, waar de verschillende disciplines en therapeuten zich in kunnen vinden. De praktische relevantie is een belangrijke factor om de transfer naar de werkvloer te bevorderen. De belangrijkste meerwaarde van de vorming over diagnostiek is dat de ‘testdiagnostiek’ geïntegreerd is binnen de hypothesevorming en -toetsing. Vroeger had de praktijkclinicus vaak de neiging om de ‘testdiagnostiek’ als een apart aspect te beschouwen, waarvoor een expert in het centrum instaat. De ‘testdiagnostiek’ riep vooral de connotatie van ‘tijdsverspilling’ op, zowel voor de therapeut als de cliënt, gezien deze vaak beperkt blijft tot de beschrijvende diagnostiek. In de vorming werd dit beeld bijgesteld: De hypothesevorming -en toetsing is uiteraard niet ‘nieuw’ maar wel de integratieve visie op de ‘testdiagnostiek’. Het belangrijkste knelpunt is dat het proces om de theoretische inzichten te integreren in de praktijk veel tijd vergt. De methodieken moeten verder ingeoefend worden om het actieplan te integreren in de werking. Een belangrijke meerwaarde van het vormingsprogramma is dat de wetenschappelijke openheid in de vormingssessies het denkproces van de deelnemer prikkelt. Dit leidt tot kritische zelfreflectie, de kern van een evidence-based, professioneel handelen en voorwaarde voor veranderingsprocessen in de praktijk. Om deze dynamische traag groeiende processen te doen groeien is vooral een open en stimulerende organisatiecultuur nodig, waarin de kritische zelfreflectie kan gedijen. De productevaluatie Over de meerwaarde van de vormingssessies voor de klinische praktijk zijn de meningen verdeeld. Twee teams oordelen dat de transfer naar de praktijk het meest bewerkstelligd wordt door de vormingsessie over het evidence-based behandelen. Volgens hen is de pragmatische invalshoek bij deze vormingssessie sterker aan bod gekomen. De beginsituatie beïnvloedt echter ook de mate van transfer, de meeste CGG-medewerkers interesseren zich meer in de behandeling dan in de diagnostiek. Een derde team oordeelde dat de vormingsessie over de diagnostiek het meest vernieuwend was. De verschillende teams evalueren beide vormingssessies als goed gestructureerd en boeiend. Bovendien sluit het vormingsprogramma goed aan bij de beginsituatie van de

314


verschillende disciplines en therapeutische stromingen. De vormingsessie over de diagnostiek van depressie Een aspect dat te weinig belicht werd op de eerste vormingssessie is het procesmatige van de diagnostiek, terwijl wel benadrukt werd dat het belangrijk is. Een suggestie is om deze procesmatige invulling aan de hand van gevalstudies te laten verlopen. De belangrijkste meerwaarde uit de vormingsessie over de diagnostiek, is het schema met de diagnostische stappen. Dit vormt een goed handvat in de praktijk, maar de diagnostische stappen zijn niet altijd even gemakkelijk toe te passen op een casus uit de praktijk. Het leerproces over de diagnostiek wordt als moeilijker ervaren, omdat het om een nieuwe denkwijze gaat ten opzichte van de vroegere werkwijze waarbij niet expliciet stilgestaan werd bij de diagnostiek. De map met de diagnostische instrumenten die op de eerste vormingssessie werd aangeboden, sluit goed aan bij de noden de deelnemers. De vormingssessie over de behandeling van depressie Bij de vorming over het ‘evidence-based behandelen’ zijn de meningen over het theoretische gedeelte erg verdeeld. De topic ‘evidence-based behandelen van depressie’ wordt vaak als controversieel ervaren en bij de evaluatie in de verschillende teams komen de verschillen in de organisatiecultuur naar voor. In één team wordt de uiteenzetting als erg goed en genuanceerd beschouwd. De medewerkers oordelen dat binnen het huidig wetenschappelijk discours nog te vaak een eenzijdig pleidooi voor de bevindingen uit RCT’s wordt gehouden, terwijl de docent (Prof. Dr. Raes) zich duidelijk van deze eenzijdige visie distantieert. Ze hebben het gevoel dat er binnen de wetenschap eindelijk een verschuiving is, waarbij openlijk gezegd kan worden dat ‘evidence richtlijnen’ niet eenduidig werkbaar zijn binnen de praktijk. De nuancering mocht evenwel nog verder doorgetrokken worden naar de rol van de DSM-IV diagnostiek. Men wist echter niet dat deze discussie reeds op de denkdag over de diagnostiek aan bod was gekomen. Door een tweede team werd het theoretisch gedeelte over evidence-based behandelen als te academisch ervaren. De inhoud sloot voor sommige medewerkers niet aan bij de verwachtingen. Bij het ‘evidence-based behandelen van depressie’, verwachten de medewerkers concrete richtlijnen voor het therapeutisch handelen bij depressie. Zij vonden dat ze niet veel nieuws leerden op basis van de aangereikte visie, maar zagen het eerder als een bevestiging van de vroegere werkwijze. In een derde team, werd vooral de schets van de verschillende evaluatiewijzen geapprecieerd, maar in mindere mate de historische schets over het evidence-based behandelen. In het tweede gedeelte in verband met het methodisch en systematisch handelen op basis

315

Hoofdstuk 13

van een behandelplan, werd de discussie aan de hand van concrete casussen als erg werkbaar en zinvol beschouwd. Een voordeel van de vormingssessie over het behandelplan is dat het een concreet handvat vormt om de cliëntbespreking in het team te structuren. Het biedt een eenduidige taal in het team: de hypothesen, de methode, de evaluatie, enz. kunnen op deze manier bij elke casus doorlopen worden. 3.3.3

De intervisiesessies

Het stappenplan dat vanuit de vorming werd aangereikt, biedt een eenduidig kader om van te vertrekken in de intervisiesessies. Het aangeboden kader is bovendien goed invulbaar vanuit de verschillende therapeutische stromingen. De vertaalslag van het stappenplan naar een concrete casus uit de praktijk is echter niet altijd even makkelijk. De discussie over de zinvolheid van het stappenplan in de intervisiesessie werd als erg relevant ervaren. Een voordeel van de aanpak om de medewerkers vanuit de verschillende vestigingen aan de intervisiegroepen te laten deelnemen, is dat er nog meer perspectieven aan bod komen dan wanneer dit enkel op vestigingsniveau gebeurt. Bovendien is er ruimte om vanuit het eigen therapeutisch referentiekader een invulling te geven. Boeiend is dat zelfs vanuit eenzelfde therapeutische opleiding, verschillende perspectieven aan bod kunnen komen over eenzelfde casus. Door de intervisiesessies op fusieniveau te organiseren, is er minder risico dat het actieplan vervaagt. Een knelpunt bij de intervisie op fusieniveau is dat de kwaliteit sterk afhankelijk is van de groepssamenstelling (de mate van ervaring, expertise). Een voordeel van een intervisie op vestigingsniveau, is de vaste groep, waarin de expertise van de verschillende leden gekend is en waarbinnen men zich veilig voelt. Een tweede moeilijkheid bij de intervisie op fusieniveau is dat niet iedereen volgens het aangereikte stappenplan wenst te werken. Bij sommige therapeuten is wel een evolutie merkbaar. Zij gingen er aanvankelijk vanuit ging dat hun therapeutisch kader niet in het aangereikt model past, terwijl ze op het einde van het vormingsprogramma tot de constatatie kwamen dat het wel een goed toepasbaar, overkoepelend model is. De kracht van de intervisiesessie is dat er geoefend wordt om de impliciete werkwijze te expliciteren vanuit verschillende perspectieven. De inzichten uit de vormingsessie worden als ‘interessant’ beschouwd, maar de meerwaarde in de klinische praktijk wordt vooral geput uit de intervisiesessies. 3.3.4 Evaluatie van de doelstellingen in het actieplan In dit punt evalueren we de twee kernthema’s in het actieplan: het explicteren en systematiseren van de diagnostische functie en het systematiseren van het behandelaanbod.

316


De diagnostische functie expliciteren en systematiseren Het actieplan heeft de therapeuten vooral aangezet explicieter te gaan nadenken over de diagnostiek en het methodisch handelen. Het gaat niet om een grote ‘shift’, maar vooral om grotere alertheid en een meer constructieve en opener houding tegenover de diagnostiek en het systematisch en methodisch handelen. Het denkproces aan de hand van de diagnostische stappen, wordt momenteel nog beschouwd als een ‘extra taak’ die tijd vergt. Door het tijdsgebrek in de praktijk wordt vaak voorrang gegeven aan cliëntcontacten, waardoor het niet altijd haalbaar is om expliciet aan ‘diagnostiek’ te doen. Doorheen het veranderproces wordt de nieuwe werkwijze meer en meer geïntegreerd in het therapeutisch handelen, maar momenteel is dat nog niet helemaal het geval. De keuze om aan testdiagnostiek te doen, is afhankelijk van de afweging tussen de verwachte meerwaarde voor de cliënt tegenover de extra tijdsinvestering Systematiseren van het behandelaanbod Een knelpunt bij het systematisch en methodisch handelen op teamniveau, is dat er in de teambesprekingen te weinig ruimte is om de verschillende stappen van het behandelplan te overlopen, terwijl dit in intervisiemomenten wel diepgaand kan gebeuren. Idealiter zouden deze stappen voor elke casus moeten besproken worden. Door de eenduidige taal, kan dan over de verschillende therapeutische stromingen heen de casus vanuit eenzelfde bril geanalyseerd worden en wordt bovendien een structuur geboden om de behandeling naar de cliënt toe te expliciteren. Momenteel is het evenwel niet altijd haalbaar om elk behandelplan tijdig bij te stellen bij wijzigingen in de behandeling. De medewerkers suggereren enkele mogelijkheden om het bovenstaande knelpunt te ondervangen, bijvoorbeeld de organisatie van een ‘behandelplanweek’, waarin expliciet stilgestaan wordt bij de kwaliteit van de behandelplannen. Er is nood aan een concrete aanzet om de behandelplannen te expliciteren, momenteel is een toekomstige dossieroverdracht (bijvoorbeeld bij een zwangerschap) de voornaamste reden om het behandelplan in het dossier, op punt te stellen. Een voordeel van de introductie van het elektronisch patiëntendossier (los van het project getrapte zorg in de CGG) is dat de velden die niet ingevuld zijn, verschijnen in het ‘to do’-veld, waardoor de medewerker een zicht heeft op de behandelplannen die nog opgesteld dienen te worden. In deze overgangsfase, vergt het opstellen van behandelplannen extra tijd die er vaak niet is, maar op lange termijn zal deze tijdsinvestering een efficiëntere bespreking opleveren. Momenteel, wordt het opstellen van het behandelplan te sterk als een ‘extra taak’ ervaren, en niet als een écht hulpverleningsinstrument in de praktijk. Naast de knelpunten bij het werken met behandelplannen in het team, geven de medewerkers nog enkele knelpunten aan bij het werken met behandelplannen in het

317

Hoofdstuk 13

individuele hulpverlener-cliëntcontact. Het moeilijkste aspect blijkt de explicitering van de methode te zijn. Vanuit de gedragstherapeutische cultuur is dit evidenter dan vanuit andere therapeutische scholen. Een tweede moeilijkheid is de manier waarop het behandelplan concreet samen met de cliënt kan opgesteld worden. Ondanks de knelpunten is er toch een verandering merkbaar. De belangrijkste sterkte van de nieuwe werkwijze is dat door de explicitering, het behandelplan beter gecommuniceerd wordt ten aanzien van vroeger, dit zowel in het team als naar de cliënt. In een vestiging evalueren alle therapeuten nu systematisch de behandeling met de patiënt, terwijl dit voordien niet altijd het geval was. Deze evaluatie gebeurt niet altijd aan de hand van de vooropgestelde wijze van Prof. dr. Raes, er zijn ook eigen methodieken ontwikkeld om de behandeling door de cliënt te laten quoteren. De klinische relevantie van behandelplannen wordt momenteel vooral bij de langdurige begeleidingen ervaren. Op basis van het behandelplan is er immers een duidelijk zicht op de evolutie van het proces en de doelgerichtheid van de therapie. 3.3.5 De toekomstperspectieven De volgende stappen in het veranderproces zijn de systematische evaluatie van de behandelingen door het team en de integratie van het diagnostisch testmateriaal binnen de evaluatie. De beide veranderpistes van het actieplan bevruchten mekaar: Vanuit een meer systematische evaluatie ontstaat de nood aan een uitbreiding van het testinstrumentarium. Om te voorkomen dat de veranderprocessen vervagen, zou een periodieke terugkoppeling in het team zinvol zijn, dit zowel wat betreft de diagnostiek als het behandelaanbod. De terugkoppeling over de eerste vormingssessie was reeds geruime tijd gepland, maar heeft moeten wijken voor dringende patiëntenbesprekingen in het team. Meer concreet is er het plan om in het team te bekijken of het zinvol en haalbaar is om de hulpvragenlijst in de intakeprocedure te hanteren. Een suggestie is om maandelijks een ‘inhoudelijk uurtje’ te organiseren in het teamoverleg, waarin concrete vragen, thema’s en de uitwisseling van methodieken aan bod komen. Dit ‘inhoudelijk uurtje’ maakt reeds gedurende ruimere tijd deel uit van de werking in één van de vestigingen van CGG De Bron. Doorheen de tijd wordt meer en meer veiligheid en openheid ervaren om thema’s aan te brengen die betrekking hebben op de zelfreflectie als therapeut. Een mogelijkheid is om het stappenplan in te bouwen in de teambesprekingen en in de intervisiesessies. De intervisie op fusieniveau is een goed initiatief om de realisatie van het actieplan op fusieniveau te bewaken. De werkgroep bevestigt dat er voor het volgende werkjaar intervisiesessies gepland zijn. Het meest recente boek van Beenackers met meer casusmateriaal dan de vorige versie,

318


wordt in een volgende fase verspreid in de centra, zodat de medewerkers inspiratie kunnen halen uit de concrete casussen. In één vestiging is een werkgroep diagnostiek opgericht, die de wetenschappelijke kennis over diagnostische instrumenten up-to-date probeert te houden.

4

CGG De Reflectie

Op basis van de uitgangssituatie van de organisatie (het aangereikte profiel, de eigen visie), verkoos CGG De Reflectie om de veranderpistes te concentreren binnen het cluster speerpunten ‘de doelgroepbepaling en de profilering van het CGG’, ‘de indicatiestelling’ en ‘de samenwerking in het multidisciplinaire team’. Wat de evaluatie van het actieplan van CGG Reflectie betreft, is gekozen voor een overlegvergadering tussen de Lucas-medewerker, de directie en de vier personeelsleden die bij het project getrapte zorg betrokken waren. Vanuit Lucas werd in de loop van het project herhaaldelijk de vraag gesteld om het actieplan te finaliseren en de evaluatie uit te schrijven. Eind april ontving de Lucas-medewerker een tweede versie van het actieplan. Aangezien de planning van de evaluatie niet meer binnen het tijdsbestek van het project valt, maar eind 2007 en eind 2008, stelde de Lucas-medewerker voor om het actieplan te evalueren op basis van focusgroepen in de verschillende teams. De directie vond dit voorstel echter niet zinvol, vandaar dat de evaluatie beperkt is tot een overlegvergadering. In de overlegvergadering komen de volgende richtvragen aan bod: 1.

Aangezien de richtlijnen voor de doelgroepbepaling, de definiëring van de kerntaken en het communicatieplan pas eind 2007 opgesteld worden, welke veranderingen zijn er dan op het vlak van de doelgroepbepaling momenteel reeds doorgevoerd? Hoe worden deze veranderingen ervaren? Wat zijn de belangrijkste bovendrijvers?

2.

Binnen het speerpunt indicatiestelling, is er niet vanuit het overlegmodel dat Lucas vooropstelde vertrokken, maar vanuit een ‘matching’ – model. Vanuit welke visie en argumenten verkiest men dit model?

3.

In het kader van dit speerpunt over indicatiestelling, werd een profiellijst per team opgesteld tegen eind mei 2007. In de overlegvergadering kan een productevaluatie van deze profiellijst aan bod komen. Gebeurt de toewijzing in het team nu reeds op basis van het profiel? Biedt het een meerwaarde?

4.

Zijn de doelen op het vlak van het efficiënt vergaderen (cf. projectfiche) bereikt? - Is er reeds 80% aanwezigheid op de teams? Is er reeds een eerste format ontwikkeld voor het intakeverslag in het team? Zijn er reeds teamcoördinatoren aangesteld? Is er een agenda en verslag van de teamvergadering? - Hoe wordt deze veranderpiste ervaren in de verschillende teams?

319

Hoofdstuk 13

Aangezien in de vergadering en op de uitwisselingsdag de drie speerpunten op basis van de projectfiche besproken zijn, werd het verslag van het actieplan opgesteld aan de hand van de fiche. Daarna volgen enkele algemene bedenkingen van het CGG De Reflectie over het project, die de veranderprocessen kunnen kaderen. 4.1

De doelgroepbepaling en profilering van het CGG

Hieronder volgt het verslag van het actieplan met betrekking tot doelgroepbepaling en profilering van het CGG aan de hand van de projectfiche. Cluster speerpunten Doelstellingen Verantwoording keuze

Smart-vertaling

320

Doelgroepbepaling – profilering van het CGG De professionele verwijzer weet wie wel en niet in het CGG terecht kan. De patiënt weet waar hij zich wel of niet mag aan verwachten. Een doorverwijzing van een patiënt naar het CGG door een professionele verwijzer is een belangrijke stap in de behandeling. Vaak is er een motivatieproces dat aan deze doorverwijzing dient vooraf te gaan, waarbij het beschikken over correcte informatie (m.b.t. wie wel en niet in het CGG terecht kan en wat het CGG wel of niet doet) een essentieel onderdeel uitmaakt. - M.b.t. doelgroep: Soms worden patiënten naar het centrum verwezen waarvan gedacht wordt: “deze hoort hier niet thuis”, “in deze problematiek zijn wij onvoldoende thuis”, “deze behandeling bieden wij niet aan”, of andere. Patiënten van wie dus gedacht wordt dat het een “foutieve” verwijzing betreft. Deze patiënten worden dan door het CGG verder doorverwezen, tot onvrede van deze patiënten en de verwijzer of worden soms door het CGG verder behandeld, evenwel niet behorende tot de kerndoelgroep van het centrum. In het laatste geval wordt de verwijzer geleerd dat, ondanks zijn “foutieve” verwijzing, het centrum de behandeling toch op zich neemt: hij hoeft zijn doorverwijsgedrag niet te veranderen. Veelal wordt de verwijzer niet op de hoogte gebracht van zijn “foutieve” verwijzing: in dat geval kan hij ook zijn doorverwijsgedrag niet veranderen. Vaak gaat dit over verwijzers die slechts sporadisch naar het CGG verwijzen. Deze “foutieve” verwijzingen betekenen echter voor het centrum risico op een verglijding, weg van de kerndoelgroep en voor de patiënt een langere wachttijd op hulpverlening. - M.b.t. taken: de correcte informatie over wat men van een CGG mag verwachten bepaalt mee ook het mandaat dat een CGG al van bij de start kan krijgen van de patiënt in de behandeling. Er zijn richtlijnen opgesteld ter operationalisering van de omschrijving van de doelgroep: mensen met een ernstige psychische en/of psychiatrische problematiek, dit tegen eind 2007 Er is een concrete en begrijpelijke vertaling van de kerntaken: behandeling / begeleiding naar: wat mag een patiënt verwachten als hij naar het CGG komt, dit tegen eind 2007 Er is een communicatieplan opgesteld t.a.v. professionele verwijzer m.b.t. deze richtlijnen tegen eind 2007.


Methode

Evaluatie-instrumenten

Lange termijn outcomeindicatoren Korte indicatoren

termijn

Planning start

1. Opstelling van richtlijnen m.b.t. doelgroep via ad hoc werkgroep 2. Opstelling van richtlijnen m.b.t. kerntaken via ad hoc werkgroep 3. Opstelling communicatieplan via ad hoc werkgroep 4. Meting van het aantal drop-outs na 1of 2 gesprekken 1. richtlijnen doelgroep 2. richtlijnen kerntaken 3. communicatieplan t.a.v. verwijzers en patiënten 4. Arcade / EPD Afname van het aantal drop-outs na 1 of 2 gesprekken Toename van ernstige problematieken in het CGG De Reflectie (bv. gemiddelde afname van de GAF-score?) Er is een “sturing”-instrument beschikbaar: omschrijving van de kerndoelgroep van het CGG De Reflectie omschrijving van de kerntaken van het CGG (wat mag men al dan niet verwachten van een behandeling / begeleiding in het CGG) Er is een communicatieplan opgesteld t.a.v. verwijzers m.b.t. “wat is de doelgroep van het CGG” en “wat zijn de kerntaken van het CGG” Er is een communicatieplan opgesteld t.a.v. patiënten m.b.t.: “wat mag je van een behandeling/begeleiding in het CGG verwachten” Beschikbaarheid Gegevens in dossiers Niveau meting Personeel Wie meet LUCAS Ondersteuning Ja: meting + begeleiding werkgroepen Lucas? 1/11/06

De veranderprocessen binnen het eerste speerpunt bevinden zich nog in de beginfase. Het gaat om een eerste globaal plan, waarover gebrainstormd wordt in de verschillende teams. De ‘foutieve doorverwijzing’ is nog niet gedefinieerd. Momenteel vertrekken de CGGmedewerkers vooral vanuit het buikgevoel en de consensus in het team om de verwijzer over ‘een foutieve doorverwijzing’ in te lichten. In een tweede beweging is het de bedoeling om tot concrete handvaten of richtlijnen te komen. Aan Lucas werd de vraag gesteld in te staan voor de nameting en de begeleiding van de werkgroepen die zullen opgericht worden. De Lucas-medewerker geeft aan dat dit enkel kan binnen het kader van een consultancy-opdracht, gezien het project tegen eind juni afgerond wordt. Het CGG oordeelt dat de meting van het aantal drop-outs dan het best intern gemeten wordt, gezien de opgedane ervaring hiermee. 4.2 De indicatiestelling Hieronder volgt het verslag van het actieplan met betrekking tot de indicatiestelling aan de hand van de projectfiche.

321

Hoofdstuk 13

Cluster speerpunten Doelstelling

Verantwoording keuze

Smart-vertaling Methode


Lange termijn outcomeindicatoren

322

De indicatiestelling Het profiel van het team en van de teamleden is bepaald en wijst op een “getrapte” samenstelling De “toewijzing” van een patiënt aan een hulpverlener gebeurt aan de hand van het profiel van de therapeut De toewijzing na een intake van een patiënt aan een hulpverleners gebeurt al te vaak op basis van de agenda van de hulpverlener: wie het eerste de patiënt kon zien, nam de patiënt op in zijn agenda. Dit impliceert dat een toewijzing van de patiënt niet steeds gebeurt op basis van de “sterkte” van de hulpverlener, dat de patiënt niet steeds bij de meest geschikte hulpverlener (= degene met de meeste expertise, ervaring, scholing i.v.m. deze problematiek) terecht komt en dat elke hulpverlener sterk dient te zijn in alle mogelijke problematieken die zich in het centrum kunnen aandienen. Bijkomend: een bijscholingsbeleid voor een team bepalen is dan ook een moeilijke zaak: iedereen dient dan ook alle bijscholingen te kunnen en moeten volgen. Dit gegeven is niet vreemd, want organisch gegroeid en ook vrij logisch ontstaan: ook een klein equipe dient in staat te zijn alle aangemelde problematieken op te vangen. Dit laat dan ook weinig ruimte voor een hulpverlener om zich te profileren. Hoe groter een equipe wordt, hoe meer ruimte (en noodzaak) er kan komen voor differentiatie (profilering). Het doel is m.a.w. dat een problematiek (pathologie) meer wordt toegewezen aan deze hulpverlener die in deze problematiek ook het meest beslagen is (pathologie, methodiek als basis voor het profiel). Om dit doel te kunnen realiseren dient de aanwezigheid van de hulpverleners op de teamvergadering dan ook maximaal gerealiseerd te kunnen worden. Verwacht neveneffect: dat de therapie minder snel zal starten. Het bepalen van wie “sterk” is in welke problematieken (= profilering) houdt ook in dat de “sterktes” of “zwaktes” of ook leemtes en overlappingen in het team duidelijker worden (implicaties naar bijscholingsbeleid of herprofilering) Er is een verhoogde en dus ook significante link tussen de profilering van de hulpverleners en de hem toegewezen patiënten tegen eind 2007 1. in het teambeleidsplan is een onderdeel opgenomen: profilering van de hulpverleners 2. tijdens de bespreking van de intake op de teamvergadering gebeurt de toewijzing patiënt-hulpverlener aan de hand van het profiel van de hulpverlener 3. in het teambeleidsplan is een onderdeel opgenomen: aanwezigheid van de hulpverleners op teamvergadering. Deze aanwezigheid wordt genoteerd in het teamverslag 4. er wordt een meting gedaan van toewijzing patiënt-hulpverlener 1. teambeleidsplan: de geformuleerde profilering van de hulpverlener: expliciet, duidelijk, voldoende gedifferentieerd, “getrapte zorg” mogelijk, ... 2. teamverslagen 3. teambeleidsplan en teamverslagen 4. Arcade / EPD verhoogde patiëntentevredenheid, via exitinterviews snellere turn-over (kortere behandelingsduur + behandeling beëindigd in onderling overleg) vormingsbeleid is afgestemd op de profilering van teams en hulpverleners (sterktezwakte analyse)


Korte termijn indicatoren

Planning start

er is een profiellijst per team van de medewerkers tegen eind mei ‘07 er is een duidelijke differentiatie op niveau van de profielen van de hulpverleners tegen eind 2008 de aanwezigheid van de hulpverleners op de teamvergadering is gemiddeld 80% (van de beschikbare aanwezigheid) in 2007 Beschikbaarheid Teamverslagen Gegevens in teambeleidsplan (profielen) Gegevens beschikbaar in Arcade en EPD (toewijzing) Niveau meting Beleid Wie meet Beleid Ondersteuning Neen Lucas 1/1/07

In het kader van de evaluatie van het actieplan, stelde de Lucas-medewerker de vraag naar de visie achter de keuze voor een matching-model in plaats van het overlegmodel. Doorheen het project werd herhaaldelijk aangegeven dat vanuit wetenschappelijk onderzoek het matching-model niet als een ideaalmodel wordt vooropgesteld. De argumenten voor deze keuze werden dus best in het rapport opgenomen. Aangezien nog onduidelijkheid heerste over de principes van het overlegmodel, werden deze kort herhaald door de Lucas-medewerker. Vanuit het CGG werd echter geoordeeld dat het weinig waarschijnlijk is dat dit model de drop-out vermindert en wordt eerder verwacht dat de wachtlijsten zullen toenemen. Hiervoor zou het CGG zich baseren op andere onderzoeksresultaten dan deze die in de literatuurmappen door Lucas werden aangeboden. Bij navraag blijkt het evenwel niet om een specifieke meta-analyse of een artikel te gaan, maar om een basiskennis die therapeuten zich eigen maken door ervaring, opleiding en literatuur. Er werden evenmin artikels verspreid bij de medewerkers. De argumentatie voor de keuze van het matching-model is dat uit wetenschappelijk onderzoek zou blijken dat de therapeutische stroming weinig impact heeft, maar wel de matching tussen de therapeutkenmerken en de cliëntkenmerken. Bovendien zou het overlegmodel minder werkbaar zijn omdat de cliënt een vertrouwensrelatie opbouwt met de intaker. De keuze voor een andere therapeut na de intakefase, zou enkel de drop-out bevorderen. Een derde argument is dat er wel overleg is tussen de patiënt en de intaker in de sessie, maar dat het zinvoller is dat de uiteindelijke behandelingskeuze geadviseerd wordt door het team. De weerstand tegenover het overlegmodel wordt tenslotte beargumenteerd door de stelling dat de andere CGG en de overheid zich evenmin in dit model kunnen vinden en dat overleg in de medische sector nog minder aan de orde is. Een praktisch knelpunt voor de veranderprocessen in dit CGG is de geografische spreiding van de verschillende vestigingen, waardoor het moeilijker zou zijn om het actieplan te coördineren. De productevaluatie kon op dit moment nog niet plaats vinden maar de lijsten werden door

323

Hoofdstuk 13

alle medewerkers uit de drie volwassenenteams opgesteld. Hierin komen de specialisatie op het vlak van pathologie en de zelf ervaren sterktes van de therapeut aan bod. Er zouden nog enkele voorbeelden van deze profiellijsten aan Lucas bezorgd worden, maar bij de afronding van het project was dit nog niet gebeurd. Een tweede aspect van de veranderpiste betreffende de indicatiestelling is dat de keuze tot bijscholing gebaseerd is op het profiel en de noden in het team. In een volgende stap, is er de mogelijkheid om in het elektronisch patiëntendossier, het profiel van de therapeut en de diagnose van de patiënt aan mekaar te matchen. De visie van de medewerkers kon in deze evaluatie niet bevraagd worden, maar de aanwezigen in de overleggroep oordelen dat het makkelijker zou zijn voor de medewerkers die reeds langduriger in het centrum werken om een profiel uit te schrijven. Een meerwaarde is dat het vooral het gevoel geeft aan de medewerkers om ‘niet alles te moeten kunnen’. Aan de hand van de profielen kunnen bovendien de noden in het team bepaald worden en de nood aan een verwijzing van een patiënt. 4.3 De samenwerking in het team Hieronder volgt het verslag van het actieplan met betrekking tot de samenwerking in het team aan de hand van de projectfiche. Cluster speerpunten Doelstelling Verantwoording keuze

Smart-vertaling

Methode

324

Samenwerking in het multidisciplinair team Efficiënt vergaderen De groei van de CGG hebben met zich meegebracht dat niet alleen het aantal medewerkers doch ook het aantal opdrachten van het team toenam. Aangezien de teamvergadering 8 tot 16% van de werktijd inhoudt, is het belangrijk deze tijd -die ervaren wordt als steeds te kort- nuttig en efficiënt te kunnen gebruiken. Deze werkvergaderingen zijn uiteraard nodig voor het nemen van besluiten, afstemmen van taken, ontwikkelen van ideeën, creëren van draagvlak en (ver)delen van informatie, niet alleen op vlak van het zorgproces, doch ook m.b.t. zorgoverstijgende inhouden. Om deze doelen te kunnen realiseren dient de aanwezigheid van de therapeut op de teamvergadering dan ook maximaal gerealiseerd te kunnen worden. Heel wat tijd gaat naar het bespreken van de intakes, terwijl voor de casusbespreking en het zorgoverstijgende te weinig tijd rest. Een herverdeling van de tijd dringt zich op. De bespreking van de intakes neemt teveel tijd in beslag doordat de info van de intake vaak nog op de teamvergadering dient gestructureerd te worden. De vergaderingen volgen de regels van het “efficiënt vergaderen” tegen eind 2008 De bespreking van de intake volgt een voorgestructureerd traject (format intakeverslag per team) tegen eind 2007 1. Er is per team een teamcoördinator (= voorzitter en procesbegeleider) aangesteld 2. Er is een uitgeschreven taakomschrijving van deze functie 3. Van elke vergadering wordt een agenda en een verslag opgemaakt 4. In het teambeleidsplan is een onderdeel opgenomen: aanwezigheid van de



Lange termijn outcomeindicatoren Korte termijn indicatoren

Planning start

hulpverleners op teamvergadering. Deze aanwezigheid wordt genoteerd in het teamverslag 5. In het teambeleidsplan is, in het onderdeel sterkte-zwakte analye, een onderdeel: teamvergadering en vergadervaardigheden opgenomen. Op basis daarvan wordt een evt. verbetertraject opgesteld. 6. Door elk team wordt een format van intakeverslag opgesteld. Dit verslag wordt door de intaker na de intake ingevuld en gehanteerd ter bespreking van de intake op de teamvergadering 1. teambeleidsplan 2. functieomschrijving teamcoördinator 3. teamverslag 4. teambeleidsplan 5. teambeleidsplan 6. intakeverslag Verhoging van de kwaliteit van hulpverlening, door de toename van de tijd voor casusbesprekingen Verhoging van de patiëntentevredenheid via exitinterviews -op elk werkoverleg (teamvergadering) is een teamcoördinator aanwezig die de vergadering voorzit en procesmatig (niet inhoudelijk) stuurt -van elke teamvergadering is een agenda en een verslag terug te vinden -de aanwezigheid van de medewerkers op de teamvergadering is gemiddeld 80% (van de beschikbare aanwezigheid) in 2007 -de intakebespreking gebeurt aan de hand van een voorgestructureerd schema (intakeverslag) tegen eind 2007 -verhoging van de tijd voor casusbesprekingen, vermindering van de tijd voor intakebesprekingen. Verdeling casusbespreking / intakebespreking: 60/40 tegen eind 2007 Beschikbaarheid Gegevens beschikbaar in teambeleidsplan, vergaderverslag en in dossier (intakeverslag) Niveau meting Team Wie meet Beleid Ondersteuning Neen Lucas 1/1/07

De samenwerking in het team is het speerpunt waarbinnen reeds de meeste veranderingen zijn doorgevoerd. Het speerpunt is geënt op veranderpistes binnen de organisatie naar meer zelfsturende teams, waarbij de autonomie in de teams van de verschillende vestigingen bevorderd wordt. In elke vestiging is een teamcoördinator aangesteld om de teamwerking te bewaken. De therapeuten zijn meer aanwezig op de vergadering en de teamvergaderingen verlopen veel meer gesystematiseerd en gestructureerd. Doordat de intakeverslagen meer worden voorbereid, is er effectief meer ruimte voor de bespreking van lopende begeleidingen en voor intervisie. De twee aanwezige medewerkers beschouwen de nieuwe vergadercultuur als erg positief. Het is echter niet duidelijk hoe deze in de andere CGG-vestigingen ervaren

325

Hoofdstuk 13

wordt. Op de uitwisselingsdag beklemtoont CGG De Reflectie dat er door de veranderingen in de teamstructuur opvallend meer tijd is om de casussen te bespreken. De teamcoördinator vervult hierin een belangrijke rol. Hij of zij bewaakt bijvoorbeeld dat alle intakeverslagen voordien worden voorbereid, wat vroeger niet het geval was. 4.4

Algemene bedenkingen

Het CGG De Reflectie stelt zich vragen bij de meerwaarde van het actieproject getrapte zorg en is sceptisch wat betreft de impact op het voorkomen van depressies in WestVlaanderen. De Lucas-medewerker beklemtoont dat het vooral om een verbetering van de eigen werking gaat en niet om een direct effect op het aantal depressies. De CGGmedewerkers oordelen dat er vooral nood is aan verbetering in de eerste lijn en niet in de tweede lijn. Gelijkaardige actie-onderzoeken in de toekomst vindt dit CGG niet wenselijk.

326

Besluiten, nabeschouwingen en aanbevelingen

Tot slot kijken we terug op de voornaamste resultaten en het verloop van het proces in het project getrapte zorg. In een eerste paragraaf geven we een kort overzicht van de feiten: Wat leert de analyse van de gegevens ons over de aanpak van depressie in de West-Vlaamse CGG? In een tweede paragraaf wordt een samenvatting gegeven van de doelstellingen van de verbetertrajecten per CGG-fusie en enkele bedenkingen bij het verloop en de methode van het actieonderzoek. Daarna volgen een aantal kritische nabeschouwingen (paragraaf 3) en aanbevelingen voor het beleid (paragraaf 4).

1

De feiten

Met betrekking tot de huidige doelgroep van het CGG kan besloten worden dat de patiëntenpopulatie van personen met een depressie meer vrouwen dan mannen telt. Een redelijk aandeel van de patiëntenpopulatie zijn jongeren, terwijl de doelgroep ouderen nauwelijks voorkomt. In de volgende punten zetten we de belangrijkste feiten op een rij voor de doelgroep volwassenen (1.1) en de doelgroep jongeren (1.2). 1.1

Doelgroep volwassenen

De meerderheid van de volwassen patiënten in de CGG worden aangemeld met complexe, chronische klachten, maar ook lichte, enkelvoudige klachten komen voor. Meestal worden patiënten vanuit de gezondheidszorg verwezen naar het CGG. Toch meldt een niet onaanzienlijk aantal zich aan op eigen initiatief of op initiatief van de omgeving. In dat geval zijn er vaak vage primaire aanmeldingsklachten en ontstaat het vermoeden van depressie gedurende de intakefase. Voor een bepaald deel van de patiëntenpopulatie heeft het CGG dus een detectiefunctie. Het grootste deel van de patiënten met een vermoeden van een depressie krijgt in het CGG de diagnose majeur depressief. Meestal wordt de depressie matig tot ernstig ingeschat met een comorbide diagnose. Er zijn ongeveer evenveel recidiverende als eenmalige depressies. In sommige vestigingen worden normaal gezien geen diagnostische instrumenten afgenomen, terwijl in andere vestigingen het gebruik van diagnostische instrumenten in grote mate ingebouwd is. De diagnostiek van depressie op basis van de Beck depressieschaal kan verschillen van de klinische inschatting. De diagnostiek is niet in alle CGG even sterk uitgebouwd. Er kunnen verschillende types


onderscheiden worden, maar veelal wordt de diagnostiek niet geëxpliciteerd. Slechts bij 14% van de patiënten worden diagnostische instrumenten afgenomen. De comorbide, klinische, psychosociale en as II-diagnoses worden behoorlijk gediagnosticeerd, maar de DSM-IV diagnostiek wordt niet altijd adequaat geregistreerd en bijgesteld. Het globaal functioneren van de patiënt wordt evenmin adequaat ingeschat. De opvallendste knelpunten zijn de differentiaaldiagnostiek en de somatische diagnostiek. In feite verloopt de differentiaaldiagnostiek niet systematisch, zowel niet met klinische syndromen, as IIstoornissen, psychosociale problemen en dus nog minder met organische oorzaken. Deze knelpunten op het vlak van diagnostiek kunnen een impact hebben op de kwaliteit van de behandeling. Bij het grootste deel van de patiënten wordt het suïciderisico ingeschat op basis van het klinisch oordeel van de hulpverlener. In de meeste CGG zijn er enige afspraken omtrent hoe moet omgegaan worden met een crisissituatie. De meeste afspraken zijn echter niet geformaliseerd, maar gegroeid doorheen de jaren. In vergelijking met andere beroepsgroepen hebben de CGG-medewerkers meer expertise in het omgaan met suïcide. De indicatiestelling verloopt niet altijd transparant in het CGG. Vaak is de keuze van het behandelaanbod gebaseerd op praktische argumenten en wordt in het team een ‘matching’ tussen de patiënt- en therapeutkenmerken uitgevoerd. Er wordt zelden uitgegaan van een overlegmodel met de patiënt, meestal wordt geadviseerd vanuit een expertmodel. Minder dan een kwart van de patiënten in het CGG wordt verwezen. Bij ongeveer de helft betreft dit een behandeling of opname in een psychiatrisch centrum of PAAZ. De grote meerderheid van de patiënten wordt een psychotherapeutische behandeling aangeboden. Meestal wordt gekozen voor individuele, eclectische psychotherapie en in mindere mate voor een specifiek therapiemodel. Groepstherapie en gezinstherapie komen slechts in beperkte mate voor. Ongeveer 2/3 van de patiënten krijgt een medicamenteuze behandeling, maar die is vaak reeds opgestart door de huisarts of een externe psychiater. Patiënten die medicamenteus behandeld worden vanuit het CGG, zijn meestal in behandeling bij de psychiater. Hulpverleners uit andere disciplines hebben zelden zicht op de onderliggende beslissingscriteria voor farmacotherapie. Opvallend is echter dat enkele psychiaters hier evenmin zicht op hebben. Psychosociale interventies zijn vaak verweven met de psychotherapie en omvatten psycho-educatie, relaxatietraining, steunendstructurerende interventies, enz. Een psychosociale behandeling op zich komt minder vaak voor in het CGG. Meestal gaat het dan om een ondersteunende begeleiding bij farmacotherapie of een begeleiding bij beschut wonen. Het zorgaanbod in het CGG bestaat hoofdzakelijk uit face-to-face begeleidingen door maatschappelijk assistenten en psychologen. Psychotherapie vormt het belangrijkste aanbod. Medicatie wordt meer voorgeschreven naarmate de depressie ernstiger is en wordt iets meer voorgeschreven bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Kortdurende behandelingen komen relatief weinig voor. De behandeling is intensiever bij ernstiger

328


depressies en bij aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. De behandeling van patiënten met depressies omvat meestal structurerende, ondersteunende interventies, interventies om de zelfzorg en de weerbaarheid te bevorderen, hervalpreventie en coping. Verliesverwerking en rouw is vaak een belangrijke behandelpiste. In het behandelplan worden doelen en methodes vaak verward. De doelen zijn meestal verweven met de behandeling en ontstaan spontaan gedurende het therapeutisch proces. In iets meer dan de helft van de behandelingen gebeurt een evaluatie, meestal in het afrondingsgesprek. Positief is dat de meeste therapeuten open staan voor een kritische reflectie over het verloop van de behandeling en over de nood aan een meer wetenschappelijke ondersteuning van het zorgaanbod. Bij ruim 60% van de patiënten is er samenwerking met externe instanties. Meestal is dit de huisarts, vaak een PC of PAAZ, soms een externe psychiater. Bij een niet onaanzienlijk aantal patiënten wordt een consult verleend aan de huisarts, meetal telefonisch en in een derde van de gevallen handelend over diagnostiek. Omwille van begripsverwarring moet dit aantal consulten evenwel genuanceerd worden. Naarmate de depressie ernstiger is en er een comorbide persoonlijkheidsstoornis aanwezig is, wordt meer informatie uitgewisseld met externe zorgpartners. Meestal is de globale inhoud van een externe behandeling (in heden of verleden) gekend, maar is men niet op de hoogte van de specifieke inhoud, de duur, het verloop en/of de evaluatie van de behandeling. De intensiteit van de samenwerking varieert van een eenmalig overleg tot frequent face-to-face overleg met verschillende zorgpartners. De continuïteit van de behandeling wordt niet in alle CGG even systematisch ondersteund, maar is vooral afhankelijk van de initiatieven van de individuele hulpverleners. De teamwerking varieert enorm in de CGG. In sommige CGG, kunnen de therapeuten eerder als solowerkers beschouwd worden, terwijl in andere CGG echt geput wordt uit de meerwaarde van het multidisciplinair team. De mate waarin men zicht heeft op een parallelle behandeling in het CGG is afhankelijk van de intensiteit van de teambesprekingen. Door het benutten van de expertise en visie van verschillende disciplines in een intensievere teamwerking, zal hoogstwaarschijnlijk de kwaliteit van de behandeling bevorderen. Binnen de huidige dossiervorming wordt vaak goed gestart met een aanmeldingsformulier en een uitgebreid intakeverslag, maar de kwaliteit verzwakt na de indicatiestelling. Dit is enigszins vreemd, aangezien de CGG zich als ‘behandelcentrum’ wensen te profileren. Slechts op basis van een minderheid van de dossiers kan de behandeling gecontinueerd worden, indien de therapeut wegvalt. Het dossier bevat vaak losse, ongebundelde nota’s, waardoor de behandelaar zelf weinig zicht heeft op de chronologie van de behandeling, laat staan een collega. Er zijn verscheidene tegenstrijdigheden in het dossier, waaronder de DSM-IV diagnostiek. Het dossier bevat soms te veel irrelevante gegevens, wat de transparantie en overzichtelijkheid bemoeilijkt. Toch kunnen niet alle dossiers over één

329


kam geschoren worden. Er zijn transparante, overzichtelijke, betrouwbare en volledige patiëntendossiers in het CGG. Aangezien deze dossiers evenwel een minderheid vormen, is kwaliteitsverbetering een belangrijke verbeterpiste. 1.2

Doelgroep jongeren

Een groot aantal van de besluiten betreffende de doelgroep volwassenen zijn ook van toepassing voor de doelgroep jongeren. Hieronder worden enkele specifieke bevindingen samengevat. De meeste jongeren worden verwezen naar het CGG door de omgeving, door voorzieningen voor kinderen, zoals het CLB en vanuit de gezondheidszorg. De aanmeldingsklachten zijn vooral depressieve klachten, die zich voornamelijk uiten in de vorm van een sombere stemming binnen een problematische opvoedingssituatie of relationele problematiek. De hoofddiagnose bij jongeren is meestal majeure depressie. Bij iets meer dan de helft is er een comorbide as I-diagnose en bij een minderheid ook nog een derde diagnose. Bij iets meer dan een kwart van de jongeren wordt een diagnostisch instrument afgenomen. Indien een instrument gebruikt wordt, is dit in bijna de helft van de gevallen de Child Behavior Checklist. Eén vijfde van de jongeren met een depressie wordt door het CGG verwezen naar externe hulpverlening, meestal gaat het om een K-dienst of een dienst Bijzondere Jeugdzorg. Wanneer er een behandeling in het CGG voor jongeren met depressie opgestart wordt, is dit voor 92% zowel psychotherapie als begeleiding van de ouders. Eén derde van de jongeren krijgt een medicamenteuze behandeling, die vaak reeds opgestart is door de huisarts of een externe psychiater. Minder dan één derde krijgt een combinatie van psychotherapie en farmacotherapie. Bij ongeveer 60% van de jonge patiënten wordt in de behandeling samengewerkt met andere zorgpartners, zoals het CLB, de huisarts of de school.

2

Verbetertrajecten

In een aantal denkdagen werden de bevindingen uit de praktijk getoetst aan de theoretische inzichten en vertaald in speerpunten tot verandering om de kloof tussen het ideaal en de praktijk te dichten. Op basis hiervan werden per CGG-fusie concrete verbetertrajecten gesuggereerd. Een samenvatting van de doelstellingen van deze verbetertrajecten, vindt u in onderstaande tabel.

330


Actie-plan

Speerpunten

D O E L S T E L L I N G E N

CGG De Spiegel

CGG De Bron

CGG De Reflectie

CGG De Branding

- de indicatiestelling - systematiseren van het behandelaanbod - de samenwerking met externe hulpverleners

- de diagnostische functie expliciteren en systematiseren - systematiseren van het behandelaanbod

- doelgroepbepaling en profilering van het CGG - de indicatiestelling - samenwerking in het multidisciplinair team

- systematiseren van het behandelaanbod - de indicatiestelling

- ontwikkelen van een instroomprocedure en kortdurend behandelaanbod

- voor elke hulpvraag/zorgperiode wordt een geëxpliciteerd behandelplan uitgewerkt en uiterlijk na 3 sessies aldus op het team gebracht

- een correcte doorverwijzing

- kiezen voor getrapte zorg als geïndividualiseerde, methodische manier van werken.

- tot een eenduidige teamvisie komen omtrent het behandelaanbod, op basis van wetenschappelijke en klinische consensus. - voldoende ruimte voor de inbreng van de patiënt, verhogen van de participatie van de patiënt(omgeving) bij het uittekenen van dit aanbod - installeren van subsidiariteit, keuze voor minst ingrijpend aanbod indien mogelijk/aangewezen (hierbij wordt nagegaan of er voldoende indicaties zijn voor een klassiek psychotherapeutisch aanbod) - bij de ontwikkeling van het aanbod (minst intensief, minst restrictief) rekening houden met evidencebased informatie en doelen, termijnen en evaluatiecriteria expliciteren

- Het profiel van het team en van de teamleden is bepaald en wijst op een ‘getrapte’ samenstelling (bio- kennis en gebruik van psycho-sociaal perspectief wordt - voor een ambulante bedoeld) context bruikbare - en therapiegerichte - efficiënt diagnostische vergaderen instrumenten met het oog op het opmaken van een behandelplan - aanwezigheid bij de medewerkers van de actuele wetenschappelijk verantwoorde kennis ivm diagnostiek en de behandelingsmogelijkheden van depressie

- de doelstellingen van de therapie worden geëxpliciteerd = behandelvoorschrift - verfijning en expliciteren van het kader (vorm) + verfijning en expliciteren van de methodiek - toewijzing aan therapeuten of doorverwijzing correcter en consequenter laten verlopen - informatiedoorstroming naar de cliënt (inschatting duur therapie, expliciteren van doelen voor de cliënt) - evaluatie met de cliënt (frequentie, aan de hand van bepaalde parameters: werk, tijdsbesteding, relaties, vorm, ...)

331


Actie-plan

CGG De Spiegel

D O E L S T E L L I N G E N

- in functie van bovenstaande doelstellingen de communicatie met externen optimaliseren (ondermeer verdere responsabilisering van verwijzers, verwijzers vooraf betrekken bij overleg en afstemming).

CGG De Bron

CGG De Reflectie

CGG De Branding - evaluatie met het team (frequentie, intensiteit, vorm, ...)

Een belangrijke kritische bedenking bij de actiefase en de doelstellingen van het project is de volgende: Oorspronkelijk vertrok het actieplan vanuit de doelgroep ‘patiënten met depressie’. Gezien in de analyse knelpunten van een meer generische aard aan bod kwamen, werd de doelgroep in de vier CGG-fusies echter verruimd tot alle patiënten. De reacties van de CGG-teams op deze wending in het actieproject waren uiteenlopend. Vijf teams vond ze noodzakelijk. Volgens hen is het weinig zinvol meer specifieke modellen voor depressie in de CGG te implementeren als de algemene werkwijze nog niet op punt staat. Bovendien dringen veranderingen in het therapeutisch handelen waarschijnlijk in mindere mate door wanneer ze enkel gericht zijn op de personen met als aanmeldingsklacht depressie. In één team was men van oordeel dat de optimalisering te weinig gericht was op de doelgroep depressie. Eén CGG was het ook niet eens met de uitgangssituatie. Dit CGG oordeelde dat de optimalisering van de werking van het CGG niet aan de orde is en dat de onderzoeksequipe zich beter zou richten op de eerste lijn. De voornaamste bedenking uit de verschillende CGG tenslotte is dat de vooropgestelde timing van het actieproject onhaalbaar was. Men adviseert de overheid om in de toekomst met de sector te overleggen over een haalbare timing. Veranderingen implementeren en evalueren in één jaar tijd lijkt voor sommige equipes niet mogelijk en ook niet wenselijk. Zelfs niet indien er een jaar voorbereidend werk aan voorafgaat. Niettegenstaande deze kritische bedenkingen was er in de meeste CGG appreciatie voor de methodiek van het actie-onderzoek, die nieuw was in de sector. Waar men in het begin wel eens de wenkbrauwen fronste, werd de positieve waardering groter naarmate het onderzoek vorderde. De

332

methodiek

van

het

actie-onderzoek

impliceert

dat

het

CGG

zelf

de


verantwoordelijkheid opneemt voor de veranderprocessen in de eigen organisatie. Belangrijk is dat vanuit het onderzoeksteam geen model wordt opgelegd maar dat inspiratie gegeven wordt om vanuit de eigen organisatiecontext zelf de veranderpistes uit te bouwen. In de CGG leidde dit vooral tot een sensibiliseringsproces en een expliciet nadenken over het eigen aanbod binnen een ruimer netwerk Door enkele deelnemers in een focusgroep werd dit als volgt omschreven: ‘Door de ‘druk’ en ‘inspiratie’ vanuit Lucas, worden de veranderprocessen gestimuleerd. De inspiratie vinden we in de richtlijnen en de gestructureerde, systematische aanpak. Het zoekproces naar de vertaalslag naar de praktijk met een individuele patiënt wordt samen gemaakt.’ ‘De noden die er in de organisatie zijn, worden sneller aangezwengeld en geëxpliciteerd. Vanuit het project wordt het beleid gestimuleerd om een visie en een gezamenlijk spoor uit te werken.’

De denkdagen werden beschouwd als een zinvolle methode om perspectieven in de CGG uit te wisselen en de vertaalslag naar de praktijk te maken. De belangrijkste meerwaarde van het project is het attitudeveranderingsproces dat in gang is gezet. De spiegel die vanuit het actie-onderzoek werd voorgehouden, vormt een aanzet om af te stappen van de traditie van ‘samen op pad gaan’ met de patiënt. Kritische zelfreflectie en transparantie komen meer centraal staan. Bovendien is er meer ruimte tot reflectie over een toekomstgerichte aanpak en ligt bij de diagnostiek de klemtoon minder op de factoren uit het verleden en meer op de in stand houdende factoren. Hierbij ontstaat het besef dat de nieuwe werkwijze niet noodzakelijk meer tijd vergt en op langere termijn efficiënter kan zijn. Het gaat evenwel om een leerproces dat enerzijds tijd vergt, maar anderzijds ook beschouwd wordt als een boeiende onderneming en een bron van energie. Het actieproject had ook een positief effect op de fusievorming. Naar aanleiding van het project ontstond meer overleg tussen de verschillende vestigingen van de fusie, terwijl dit voordien op sommige plaatsen nauwelijks het geval was.

3

Kritische nabeschouwingen

Het uitgangspunt van het project was om in een eerste beweging de huidige praktijk in het CGG te analyseren, om vervolgens op basis van concrete speerpunten het zorgaanbod voor patiënten met depressie te optimaliseren. Zoals reeds aangehaald, botste het onderzoeksteam in deze analyse evenwel op enkele algemene en organisatorische werkingsprincipes die de wetenschappelijke onderbouwing van het zorgaanbod voor personen met een depressie moeilijk, zoniet onmogelijk maken. In een eerste punt bespreken we hoe deze knelpunten reeds 20 jaar geleden naar boven kwamen (3.1). Vervolgens bespreken we de organisatiecultuur en de organisatiecontext van de CGG en

333


gaan we kort in op de openheid ten opzichte van verandering (3.2). 3.1

De blinde vlekken in de praktijk van de CGG anno 1987: een herhaling in 2005?

Het opduiken van een aantal generische knelpunten kwam onverwacht voor het onderzoeksteam. Deze knelpunten zijn allesbehalve nieuw, maar onderzoekers stelden reeds 18 jaar geleden verbeterpistes voor op basis van dezelfde blinde vlekken. Hiervoor verwijzen we naar een studiedag voor de teamleden in de CGG, die in 1987 te Kortrijk plaats vond (De Wachter et. al, 1989). De belangrijkste topic op deze studiedag was de diagnostische functie van het CGG. Naar aanleiding van de studiedag, beschreef Janssen (1989) enkele knelpunten binnen de diagnostiek van het CGG. De volgende citaten zijn nog even herkenbaar binnen het onderzoek in de CGG in 2005: ‘Opvallend is dat men in de CGG onmiddellijk aan therapie doet, met een expliciete verwerping van de diagnostiek. Men stelt op grond van (onzorgvuldige?) diagnostische indrukken een therapie voor, die op zijn minst nutteloos en zeker op lange termijn schadelijk is.’ ‘Het valt steeds weer op hoe men vanuit een psychiatrisch ziekenhuis verslagen krijgt met een duidelijk uitgesproken diagnose (meestal in DSM – termen), terwijl de verslagen uit van de CGG – zo er al komendikwijls lange weinigzeggende verhalen vertellen, meestal zonder duidelijke diagnostische uitspraak. Heel opvallend daarbij is dat de psychiaters dikwijls in beide diensten werken. Dit geeft mijns inziens te denken over de positie van de psychiater in beide diensten.’ Janssen (1989) verwijst naar een jaarverslag van een CGG, waarin men letterlijk vermeldt dat men niet blijft stil staan bij de ziektegeschiedenis van de patiënt om met een schone lei te beginnen. Janssen (1989) bekritiseert deze aanpak: ‘Als men op dergelijke manier te werk gaat, heeft men buiten het toeval of de zogenaamde feeling weinig borg voor een adequate aanpak van de problemen, laat staan een economisch verantwoorde. Een betere diagnostiek zou daar al iets aan kunnen doen.’ ‘De verschillende therapeutische stromingen en zienswijzen, hebben geleid tot een steeds aanzwellende groep van therapeuten en hulpverleners van allerlei slag, die beweren de stroom van hulpbehoevenden niet aan te kunnen. Ik stel mij hierbij nogmaals de vraag of het niet hoog tijd is om wat langer en kritischer stil te staan bij de diagnose vooraleer aan de therapie te beginnen. Wellicht komt er dan meer differentiatie, zowel in de groep van hulpbehoevenden als in het soort therapie dat aangewezen is.’

In dezelfde infomap over diagnostiek gaf Vermeiren (1989) aan dat er gediscussieerd werd over de vraag hoe in het CGG met diagnostische vragen moet omgegaan worden. Deze discussie werd in de denkdag over diagnostiek in 2006 nog altijd gevoerd. Vertommen (1989) analyseerde de klinisch psychologische diagnostiek in het CGG. Ook dit citaat is in 2006 nog steeds typerend: ‘Als buitenstaander heb ik soms wel - misschien ten onrechte – het gevoel dat de zich opdringende vernieuwing op het vlak van de diagnostiek in het CGG zich niet echt heeft waargemaakt en dat er enkel een

334


uitverkoop is geweest van de traditionele diagnostiek waarvoor er niets in de plaats kwam, omdat de psycholoog intussen de handen vol had met zijn therapeutische taak. Dit belet echter niet dat de nood aan een geëigende diagnostiek zich blijvend zal laten gelden, wil de hulpverlening adequaat blijven en geen tijdelijk oplapwerk.’

Hetzelfde geldt voor de verbeterpistes om de diagnostische functie in het CGG uit te bouwen (Vertommen, 1989, p. 1.10): 1

2 3

4 5 6

Vooreerst moet een grondige analyse gemaakt worden van de klachten en de problemen van de cliënt of cliëntsysteem. Deze analyse dient zo uitgevoerd te worden dat de cliënt er zelf actief in betrokken is en hierdoor zicht krijgt op wat er met hem aan de hand is. Zo kan hij terug vat krijgen op wat hij juist uit handen liet gaan door hulp te zoeken. Dan kan in samenspraak tussen de cliënt en de hulpverlener gezamenlijk gezocht worden naar mogelijke veranderingen zodat er nieuwe hoop en zelfactiviteit ontstaat. Via overleg kunnen dan beslissingen genomen worden, zowel t.a.v. de hulpverleningsvorm als t.a.v. de concrete hulpverlener, zodat de cliënt in het therapeutisch proces deze veranderingen daadwerkelijk kan realiseren. Bij aanvang van het therapeutisch proces dient verder nagegaan te worden hoe dit veranderproces het best concreet wordt opgezet. Tijdens de therapie zullen telkens opnieuw beslissingen moeten genomen worden in het licht van het evoluerend therapieproces. Ten slotte zal tijdens en na de therapie dienen geëvalueerd te worden hoe en in welke mate de beoogde veranderingen tot stand zijn gekomen.

Opvallend is dat Vertrommen in 1989 nagenoeg dezelfde verbeterpistes op het vlak van het methodisch en systematisch handelen en de patiëntparticipatie formuleerde als de Lucasequipe in 2006. De blinde vlekken van toen zijn niet enkel gelijkaardig op vlak van de diagnostiek. Ook wat betreft de indicatiestelling stelde De Prijcker (1990) gelijkaardige knelpunten vast: 1

2

3

4

De secretaresse bepaalt in vele gevallen de indicatiestelling. Zij doet vaak de dispatching van naam- en functieverwijzingen en verdeelt de aanmeldingen in functie van de werkverdeling, leeftijd, aard van het probleem, de specialiteit en voorkeuren van de therapeuten of het toeval. Er zijn weinig ‘interne’ verwijzingen (binnen het team) na de intake, laat staan ‘externe verwijzingen’... Indien therapeut A de intake doet, zal deze meestal ook de behandelaar zijn. De toewijzing van de intake bepaalt dus in grote mate door wie en hoe de behandeling verder zal verlopen. Vermoedelijk speelt hier de vrees voor drop-out en de relationele implicatie die echt teamwerk kunnen hebben. De interne verwijzingen worden grotendeels bepaald door wat er niet kan uitgesproken worden binnen het team. Veel CGG zijn eerder verzamelingen van privé-praktijkjes waarbij iedereen zowat alles schijnt alles te kunnen. Dit geldt ook voor de centra als collectief; zowat elke aanmelding leidt onvermijdelijk tot een ‘behandeling’, en dit meestal binnen het Centrum zelf. Zelden wordt er na de intake elders verwezen. Indicatiestelling voor psychotherapie wordt blijkbaar meer bepaald door factoren en motieven buiten de consultant dan door zijn eigenlijke vraag (cf. medisch model)

335


De Prijcker formuleerde in 1990 een gelijkaardige verbeterpiste als de Lucas-equipe in 2006: ‘Centraal in een cliëntgerichte benadering is dat het overleg gesitueerd wordt tussen de therapeut en de cliënt in samenspraak met en onder supervisie van het team en niet tussen therapeuten of therapeutische denkkaders.’ Hierbij verwijst hij naar de ‘indicatiestelling door overlegstrategie’ uitgewerkt door Prof. dr. Vertommen en Prof dr. Van Audenhove.’

Ondanks de input vanuit wetenschappelijk onderzoek is er in de tussentijdse periode op het terrein dus weinig veranderd. Bepaalde CGG scoren wel beter voor de sterkte-zwakte analyse, maar het globale plaatje is niet echt rooskleurig. Het is alsof de tijd heeft stilgestaan… Maar misschien keken we niet scherp genoeg toe, of misschien zijn we te kritisch..? 3.2

Organisatiecultuur, organisatiecontext en openheid tot verandering

Eén mogelijke reden voor het gebrek aan verandering in de CGG is dat ‘verandering’ niet inherent is aan de organisatiecultuur. In de organisatiecultuur van het CGG staat ‘discussie’ centraal. Positief is dat op die manier een zo breed mogelijk draagvlak bij de medewerkers bereikt kan worden. Het is immers belangrijk dat veranderprocessen ingebed zijn in de organisatiecultuur en dat rekening gehouden wordt met de dynamische processen in de verschillende teams. Anderzijds is het een illusie om te denken dat een consensus kan bereikt worden met alle medewerkers over de inhoudelijke invulling van de veranderprocessen. Bij de afronding van het project wordt in de meeste CGG nog steeds dezelfde discussie gevoerd als 18 jaar geleden. Om een kwalitatief zorgaanbod af te stemmen op de hedendaagse noden is een innovatieproces echter dringend nodig. Er dienen knopen doorgehakt te worden, ook al werd geen volledige consensus bereikt. De verspreiding van innovatieprocessen is een proces met een eigen dynamiek. Rogers (1995) onderscheidt daarbij verschillende fasen in het proces van het overnemen van innovaties of vernieuwingen De “innovators” zijn de vernieuwers, zij lopen voorop in de ontwikkelingen en worden gevolgd door de “early adoptors”, die na het succes van de “innovators” ook snel besluiten om de vernieuwing over te nemen. De “early majority” doet er langer over om zelf de innovatie in te voeren en de “late majority” zal pas na ruim verloop van tijd overgaan op de nieuwe werkwijze. De “laggards” tenslotte blijven de vernieuwing afwijzen en houden vast aan de oude manier

336


Figuur 17: Tipping point A a n ja g e n

A u to n o o m ? o f: 1 Æ 2 0 Æ 8 0 ?

“ E a r ly M a jo r ity ”

“ E a r ly A d o p te r s ”

L a te “ M a jo r ity ” “ L a g g a r d s”

“ In n o v a to r s”

2 ,5 %

1 3 ,5 %

34%

34%

16%

R oger s: 19 95

2 0 % : “ tip p in g p o in t” ? ? T ip p in g p o in t: v a n a f h ie r v e rlo o p t h e t v e rs p re id in g s p ro c e s v a n z e lf. H e t is n ie t m e e r te s to p p e n

Ergens op deze curve bevindt zich het zogenaamde “tipping point”. Als de mate van verspreiding dit punt bereikt heeft, dan is de overname ervan niet meer te stuiten, het gaat dan als het ware vanzelf. Voor eenvoudige vernieuwingen kan dit punt al bij 20% van de doelgroep bereikt zijn. Deze dynamieken spelen zowel een rol binnen de innovatieprocessen in een sector, als binnen een organisatie. Een innovatieproces in een organisatie kan pas slagen (Reynolds & Thornicroft, 1999) als het beleid zich volledig achter de veranderprocessen schaart en er enkele ‘trekkers’ of ‘vernieuwers’ in de organisatie het enthousiasme over de veranderprocessen in de organisatie verder uitdragen. De ‘laggards’ zijn na 18 jaar nog duidelijk aanwezig in de CGG. Zij blijven voorstander van ‘het samen op pad gaan’, wat veelal leidt tot eindeloze behandelingen. Een pijnpunt is dat het beleid in een aantal CGG enigszins meegaat in deze visie door eindeloos te blijven discussiëren over de zin en onzin van het methodisch en systematisch handelen. Hierdoor is er geen ruimte voor de innovatieprocessen die in deze sector sinds geruime tijd aan de orde zijn. Uit de analyse van het project blijkt dat in sommige CGG het beleid niet gemotiveerd is tot verandering. Men oordeelt bijvoorbeeld dat er geen nood is aan innovatie in het CGG maar wel in andere sectoren. In andere CGG scharen de werkgroepleden zich niet achter de vooropgestelde doelstellingen. We merken dat de meeste vooruitgang geboekt is in de CGG waar de directie actief de innovatieprocessen in de praktijk implementeert, de ideeën verspreidt, de strategieën uitwerkt, enz. Naast de verschillende benadering wat betreft veranderingen in organisaties, heersen er verschillende visies op onderzoek. Het uitgangspunt van het project was om naast subjectieve maten, eveneens objectieve outcome-maten te meten. Dit stuit echter op weerstand bij vele CGG-medewerkers die oordelen dat dit uitgangspunt niet strookt met de patiënt die zijn subjectief verhaal en lijden brengt.

337


Wanneer we het volledige onderzoekstraject beschouwen, lijkt een belangrijk onderliggend element de autonomie van de hulpverlener, de therapeutisch vrijheid, ... Deze zaken worden als essentieel en onaantastbaar beschouwd in de CGG en de vrees bestaat dat veranderprocessen aan deze verworvenheid zouden raken. Nochtans kan een organisatiecultuur waarin dergelijke ‘autonomie’ centraal staat leiden tot een attitude die in een op efficiëntie gerichte cultuur eerder beschouwd wordt als nonchalance (bijvoorbeeld, systematisch te laat komen op vergaderingen, onaangekondigd afwezig blijven, weinig interesse vertonen door tijdens vergaderingen met andere zaken bezig te zijn, afspraken systematisch niet nakomen, de veronderstelling aanhouden dat er ondanks de afronding van het project nog beroep kan worden gedaan op de onderzoeksequipe, …) Deze cultuur botst met een organisatiecultuur waarin planmatig gewerkt wordt met duidelijke afspraken, tijdstrajecten en deadlines. Ook de organisatiecontext van het CGG kan een rol spelen bij het doorvoeren van veranderprocessen. Het fusieproces dat pas enkele jaren geleden op gang kwam in de CGG, heeft een sterke impact op veranderprocessen die op fusieniveau werden doorgevoerd. De meeste medewerkers hebben geen sterke binding met de CGG-fusie en idealiseren de ‘oude organisatie’ (Van Raes, 2007). Deze dynamische processen en perspectieven die in de verschillende teams leven, vormen voor het beleid een uitdaging om een actieplan op fusieniveau te implementeren. De vestigingspecifieke factoren situeren zich op verschillende vlakken. Een eerste moeilijkheid is dat de verschillende locaties geografisch verspreid zijn (soms afstanden van een 30-tal km) en dat er specifieke noden in de verschillende regio’s (bijvoorbeeld een stad tegenover een ruraal gebied). Bovendien varieert de doelgroep en het aanbod van de verschillende vestigingen (bijvoorbeeld, al dan niet een chronisch psychiatrisch doelpubliek, al dan niet een aanbod psychiatrisch thuiszorg) en zijn de equipes vaak anders samengesteld (bijvoorbeeld, het aandeel psychiatrische disciplines). Dergelijke vestigingsspecifieke kenmerken hebben een belangrijke impact op de organisatiecultuur, die sterk verschilt in de vestigingen. Binnen deze context is de communicatiestrategie over het actieproject van cruciaal belang om met de weerstanden en de onzekerheden van de medewerkers om te gaan (Reynolds & Thornicroft, 1999). Een pijnpunt is dat in de meeste CGG geen doordachte communicatie over het actieproject is gevoerd. In de meeste CGG laat het beleid de communicatie volledig over aan de teamcoördinator (als die er tenminste is), met als gevolg dat de invulling van de veranderprocessen tussen de vestigingen onderling sterk varieert. CGG De Spiegel ontwikkelde wel een duidelijke communicatiestrategie (zie hoofdstuk 13) in de werkgroep. Zo werden de medewerkers uit de verschillende vestigingen op eenzelfde moment uitgenodigd om het actieplan voor te stellen. Er konden vragen gesteld worden aan de werkgroepleden, suggesties en ideeën konden uitgewisseld worden, enz. Een

338


dergelijke communicatiestrategie biedt maximale kansen om de gedragenheid door het personeel te realiseren. Om innovatieprocessen op een goede manier te kunnen doorvoeren, is het belangrijk dat ze aansluiten bij het huidige gedrag. Een positief element is dat in de CGG de speerpunten uit het actieproject maximaal geïntegreerd werden binnen de veranderprocessen die al in beweging waren. Op deze manier ervaarden de praktijkmedewerkers het actieplan niet als een ‘losstaand protocol’. Een moeilijkheid voor de CGG was dat de veranderprocessen vanuit het project getrapte zorg geïntegreerd dienden te worden, binnen andere veranderprocessen zoals het elektronisch patiëntendossier. Het onderzoeksteam evalueerde de openheid tot verandering in de CGG aan de hand van enkele adhoc criteria die indicatief leken voor de openheid tot verandering. Het betreft de mate waarin men eerder positief dan defensief reageerde op visies van onderzoekers, de mate waarin de onderzoeksresultaten aanleiding konden zijn tot reflectie en de mate waarin men “getrapte zorg” als een belangrijk aspect van de eigen werking beschouwde in de voorzieningen zelf. Voor dit laatste keken we naar de vermelding van acties van het project in het jaarverslag en op de website. Evaluatiecriterium Aanvaarden dat ‘onderzoekers’ een waardevol perspectief hebben op de werking van een CGG Zich engageren in een kritische zelfreflectie en zelfevaluatie op basis van aangereikte inzichten Vermelding van het project getrapte zorg in het jaarverslag Vermelding van het project getrapte zorg op de website

CGG De Branding

GG De Bron

CGG De Reflectie

CGG De Spiegel

+

+

-

-

+

+

-

+

-

-

+

-

-

-

-

-

Globaal genomen is de indruk voor wat betreft de aanwezigheid van een positieve dynamiek ten aanzien van verandering niet zo positief te noemen aangezien slechts 6 op de 16 scores positief zijn. Samenvattend menen we te mogen stellen dat de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg in Vlaanderen een sector op twee sporen is. Enerzijds zijn er Centra die zich krachtig inschrijven in een visie op getrapte zorg en die van daaruit ook vragende partij zijn om hun werking tegen het licht te houden en noodzakelijke veranderingen door te voeren. Anderzijds zijn er centra die volharden in de benadering van de jaren tachtig met een krachtig pleidooi voor de “therapeutische vrijheid” van de professionals. Zij beschouwen het actieproject als een teken dat er met hun werking iets niet in orde zou zijn en staan weigerachtig ten aanzien van voorgestelde veranderingen in een praktijk die al vele jaren

339


zijn waarde bewezen heeft. Het spreekt vanzelf dat er binnen de fusies van de vier centra geen unanimiteit aanwezig is ten aanzien van dit project en ten aanzien van getrapte zorg in het bijzonder. Maar de houding van de leidinggevenden is bepalend voor de mate waarin de mogelijkheid die door dit beleidsonderzoek aangereikt wordt ook aangegrepen is om over de eigen werking te denken en deze te innoveren. Indien de sector CGG zich wil inschrijven in een netwerk van voorzieningen en hierin een duidelijke tweedelijnspositie wil innemen, dan is er o.i. dringend en op grote schaal verandering nodig. Sommige centra hebben dit goed begrepen en willen deze rol opnemen en de nodige veranderingen doorvoeren. Het gaat hierbij o.i. vooral om de ontwikkeling van een werkklimaat waarin een basisattitude van bewust tijdsgebruik gestimuleerd wordt en waarin prioriteit gegeven wordt aan methodisch werken en aan de toepassing van methodes die in onderzoek hun werkzaamheid bewezen hebben. Getrapte zorg vereist daarenboven dat men werkt van uit een “ecologische” visie waarbij men zich bewust is van zijn rol in het globale zorglandschap. Cruciaal om dit te kunnen realiseren is de communicatie met interne en externe partners hierover. Op dit punt zijn we nog lang niet bij het ideaalbeeld aanbeland.

4. Beleidsaanbevelingen In deze paragraaf geven we eerst enkele korte aanbevelingen met betrekking tot de methode van het actie-onderzoek in de sector (4.1). Daarna formuleren we een aantal algemene en doelgroepspecifieke adviezen ter verbetering van de aanpak in de CGG (4.2). 4.1 Beleidsaanbevelingen met betrekking tot de methode van het actie-onderzoek Op basis van de procesevaluatie van dit actie-onderzoek adviseren de onderzoekers gelijkaardige actie-onderzoeken in de toekomst vrijblijvend aan te bieden. Bij de deelnemers aan het onderzoek heerste immers te sterk het idee dat het om een doorlichting ging en dat de wetenschappelijke evidentie als een keurslijf opgedrongen werd. Een belangrijke voorwaarde voor een geslaagd actie-onderzoek vormt de gedragenheid door de directie en het management. Wanneer de directie niet actief de innovatieprocessen in de praktijk implementeert, de ideeën verspreidt, de strategieën uitwerkt, enz. is de energie die in het onderzoek geïnvesteerd wordt niet in verhouding tot de meerwaarde die het oplevert. 4.2

Beleidsaanbevelingen met betrekking tot verbeterpistes in het CGG

Algemeen kan aanbevolen worden dat het CGG in de toekomst zijn aanbod in sterkere

340


mate afstemt op de maatschappelijke evoluties en een antwoord biedt op de noden van personen met een depressie door verbeterpistes op verschillende domeinen: -

-

-

-

-

-

De profilering van het CGG zowel ten opzichte van professionals als van het brede publiek. Momenteel heerst er een te grote onbekendheid De uitbouw van een voordeurteam met specialistische diagnostiek en indicatiestelling. Deze fases van het zorgaanbod worden maar al te vaak overgeslagen, terwijl ze van cruciaal belang zijn om een degelijk behandelbeleid te bepalen. Bovendien kan een goede strategie aan de voordeur, de wachtlijstproblematiek sterk verminderen. Een diagnostisch consult bieden aan de eerstelijnshulpverleners. Momenteel is een consult nagenoeg onbestaande in het CGG. Door de deskundigheidsbevordering van de eerste lijn, kan een groep patiënten behandeld worden door de eerste lijn en zullen de verwijzingen naar het CGG (en dus ook de wachtlijsten) afnemen. De administratieve vereenvoudiging van de Arcaderegistratie. De Arcade-registratie wordt immers niet adequaat ingevuld. Suggesties zijn om het aantal variabelen te beperken (momenteel erg omvattend) en de resultaten terug te koppelen naar het CGG zodat men de relevantie ervan inziet. De verklarende diagnostiek moet bovendien als een belangrijke aanvulling op de classificerende DSM-IV diagnostiek beschouwd worden. De samenwerking met externe zorgpartners in de regio moet uitgebouwd worden om gedeelde, kwalitatieve zorg te bieden aan personen met depressie. Door de administratie moet de tijdsinvestering in overleg in het CGG even sterk gewaardeerd worden als de tijdsinvestering in face-to-face contacten. De diversificatie van het zorgaanbod: momenteel is het aanbod in de meeste CGG beperkt tot (langdurige) therapieën en een psychiatrische begeleiding. Interventies die nauwelijks voorkomen zijn outreaching, psycho-educatie, kortdurende therapie, enz. Afhankelijk van regiospecifieke noden kan het team bovendien uitgebreid worden met medewerkers uit disciplines als ergotherapie, psychiatrische verpleegkunde, enz. De uitbouw van een VTO-beleid; een actief beleid om de competenties van de verschillende teamleden te bevorderen, waaronder minimaal de mogelijkheid tot intervisie en supervisie.

Wat betreft de doelgroep jongeren pleiten we voor de uitbouw van een jongerenteam (met disciplines die in deze doelgroep gespecialiseerd zijn) en een specifiek VTO-beleid. Momenteel is dit slechts in enkele CGG het geval. Voor de doelgroep ouderen stellen we de ontwikkeling van een ouderenbeleid voorop om de doelgroep beter te bereiken. Daarnaast pleiten we voor: - de uitbouw van een ouderenteam dat idealiter bestaat uit een ouderenpsychiater of psychiater met ervaring in de ouderenpsychiatrie, een psychologische functie een maatschappelijk assistent, sociaal verpleegkundige, psychiatrisch verpleegkundige met notitie van sociale verpleegkunde, preventiemedewerkers (CGGZ Brussel, 2006);

341


- een VTO-beleid toegespitst op deze doelgroep; - uitbreiding en beter benutten van de beschikbare expertise van de CGG in de thuiszorg. Om de bovenstaande verbeterpistes (bijvoorbeeld de uitbreiding van het team) te kunnen realiseren, is het nodig dat de overheid voldoende stimulansen biedt.

342

REFERENTIES Aarsse, R., van den Brink, W. & Koeter, M. (2006). Een goede werkrelatie en een tevreden cliënt: een goed behandelresultaat? Tijdschrift voor Psychotherapie, 32, 178-193. Abraham, R. E. & Kuipers, G.H. (1981). Indicaties voor pscyhotherapie. Het ontwikkelen van een behandelingsplan. Tijdschrift voor psychotherapie, 7 (4), 203-221. Abraham, R., Van Audenhove, Ch., Van Dijk, L., Haans, T., Heuves, W., Korrelboom, K., Kuipers, H., Reul- Verlaan, R., & Takens, R. J. (2003). Een integrerende indicatiestelling voor psychotherapie. In S. Colijn, J.A. Snijders & R.W. Trijsburg (Eds.). Leerboek integratieve psychotherapie (pp. 157-178). Utrecht: De Tijdsstroom. Althaus, G. & Hegerl, U. (2003). Concepts and results of an awareness campaign: the “Nuremberg Alliance Against Depression”. MMW Fortschritte der Medizin, 145(12), 4244. Andrews, G., Issakidis, C., Sanderson, K., Corry, J. & Lapley H. (2004). Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British journal of psychiatry, 184, 526-533. Arntz, A. (2006). Beproefd: Is depressie met comorbide persoonlijkheidsstoornissen moeilijker te behandelen? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 7/8, 647-650. American Psychiatric Association. (2000). Treating major depressive disorder: A quick reference guide. American Psychiatric Publishing Inc. American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM – IV. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Swets & Zeitlinger Publishers. Baert, H., De Witte, K. & Sterck, G. (2000). Vorming, Training en Opleiding: Handboek voor een kwaliteitsvol VTO – beleid in welzijnsvoorzieningen. Leuven: Garant. Baert, H. & Spooren, P. (2004). Het VTO –beleid en de VTO – inspanningen in Vlaamse Welzijnsorganisaties anno 2003. Leuven: Centrum voor Sociale en Beroepspedagogiek. Bayingana, K. et al. (2006). Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 2004. Brussel: Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie. IPH/EPI Reports N° 2006-035. Beekman, A. & De Beurs, E. (2004). Meetinstrumenten bij aanmelding in de psychiatrie. Tijdschrift voor psychiatrie, 10, 653 – 658.


Beekman, A. (2006). Beproefd: Is met evidence-based behandeling winst te behalen in de GGZ? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 61(1), 59 -61. Beenackers, A.A.J.M. (1999a). Riagg – dossiers bijgewerkt: van spaarzame aantekeningen naar regelmatig een brief. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 54 (1), 3-10. Beenackers, A.A.J.M. (1999b). Handleiding Dossiervoering Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Delft: Eburon. Beenackers, A.A. J. M. (2002). Handleiding Dossiervoering – Nieuwe editie van Handleiding Dossiervoering in de Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (1999), uitgebreid met een cursus over het opstellen van een behandelplan. Delft: Eburon. Beenackers, A.A.J.M. (2003). Maatwerk in de behandelkamer. Gedrag en gezondheid, 31 (1), 43-53. Belgisch centrum voor Farmacotherapeutische informatie (2004). Gebruik van antidepressiva bij kinderen en adolescenten met depressie: stand van zaken. Folia Pharmacotherapeutica 31(12), 100–103. Birmaher, B., Ryan, N.D., Williamson, D.E., Brent, D.A., Kaufman, J., Dahl, R.E., Perel, J. & Nelson, B. (1996a). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years, Part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 (11), 1427 -1439. Birmaher, B., Ryan, N.D., Douglas, E.W., Brent, D.A. & Kaufman, J. (1996b). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years, Part II. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35(12), 1575 – 1583. Boelens, W. (1997). Protocollaire behandeling van depressieve patiënten: Cognitieve gedragstherapie. In: G. P. J. Keijsers, A. van Minnen en C.A.L. Hoogduin (1997). Protocollaire behandelingen in de ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (pp.15-42). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Bouckaert, F. (2005). Depressie bij ouderen in cijfers. Artikel Weliswaar. Opgezocht op 19/07/2007 van http://aps.vlaanderen.be/statistiek/nieuws/welzijn/200603_depressie_ouderen.htm. Bouckaert, F. (2007). Ouderenwerking CGGZ Brussel: huidig beleid en werking. Presentatie in het kader van het project getrapte zorg op 23/02/2007. Bower, P. & Gilbody, S. (2005). Stepped care in psychological therapies: access, effectiveness and efficiency. British journal of psychiatry, 186, 11-17.

344


Braeckevelt, L., De Kind, H., Verlinden, S. & Ceulemans, E. (2005). Arcade 5.0.: Registratietoepassing voor de CGG. Brussel, document van de Vlaamse overheid. Brinkman, E, van Hengel, M., Konijnendijk, A. & Wessels, S. (2006). Rapporteren door psychologen: Een verkennend onderzoek. PsychoPraxis, 8 (2), 48-51. Buysse, A. (2004). Relatie – en gezinstherapie. Ugent: Vakgroep experimenteel – klinische en gezondheidspsychologie. Carr, A. (2000). Family Therapy: Concepts, Process and Practice. New York: John Wiley & sons. CGG Waas en Dender (2005). VTO – beleid in GGZ Waas en Dender. Opgezocht op 20/06/2006, van http://users.skynet.be/oase/doc0006.html. CGGZ Brussel (2006). Ontwerp voor een toekomstig ouderenbeleid binnen CGGZ Brussel. Uitgave van CGGZ Brussel, deelwerking Brussel-Oost en Commissie Ouderen CGGZ Brussel. Claes, L. (2007). Diagnostisch proces depressie. Presentatie in het kader van het project getrapte zorg, op 23/02/2007. Cobaut, J. & Gielen, H. (2002). Opleiden met resultaat: Gids voor een planmatige aanpak van bedrijfsopleidingen. Brussel: Cevora. Crowe, M. & Ridley, J. (1990). Therapy with couples. Oxford: Blackwell sientific publications. Cuijpers, P. (1998). Minimising interventions in the treatment and prevention of depression. Taking the consequences of the ‘dodo bird verdict’. Journal of mental Health, 7 (4), 355 - 365. De Bruyn, E.E.J., Pameijer, N.K., Ruijssenaars, A.J.J.M. & van Aarle, E.J.M. (1995). De diagnostische cyclus. In E.E.J. De Bruyn, N.K. Pameijer, A.J.J.M. Ruijssenaars & E.J.M. van Aarle. Diagnostische besluitvorming. Handleiding bij het doorlopen van de diagnostische cyclus (pp. 31-44). Leuven: Acco. De Bruyn, E.E.J., Claes, L. & Bijttebier, P. (2006). Het psychodiagnostisch proces. In: L. Claes, P. Bijttebier, T. Vercruysse, L. Hamelinck & E. E. J. De Bruyn. Tot de puzzel past. Psychodiagnostiek in methodiek en praktijk (pp. 19-30). Leuven: Acco.

345


De Coster, I., Declercq A. & Van Audenhove Ch. (2005). Naar een stepped – care programma in de behandeling van depressie door huisartsen en psychiaters. Leuven: LUCAS. De Coster, I., Van Audenhove, Ch., Van den Ameele, H. & Goetinck, M. (2002). Ontwikkeling van een stepped-care programma in de behandeling van depressie door huisartsen en PAAZ- psychiaters. Leuven: LUCAS. De Coster, I., Van Audenhove, Ch., Van den Ameele, H. & Goetinck, M. (2003). Ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van een navormingsprogramma voor huisartsen over de behandeling van depressie. Leuven: LUCAS. De Coster, I. & Van Audenhove, Ch. (2006a). Naar een zorgprogramma in de behandeling van personen met angst – en stemmingsstoornissen in Sint – Hiëronymus. Leuven: LUCAS. De Coster, I., Scheerder G. & Van Audenhove Ch. (2006b). De Europese Alliantie tegen depressie: Activiteitenoverzicht voor de provincie. Leuven: LUCAS. Demyttenaere, K. & De Fruyt, J. (2003). Getting what you ask for: on the selectivity of depression rating scales. Psychotherapy and psychomatics, 72, 61 – 70. De Raedt, R., & Schacht, R. (2003). Een empirisch model voor probleemidentificatie binnen het gedragstherapeutisch proces. Gedragstherapie, 36, 197-222. Derksen, J. J. L. (2006). Structurele psychodiagnostiek. In: L. Claes, P. Bijttebier, T. Vercruysse, L. Hamelinck & E. E. J. De Bruyn. Tot de puzzel past. Psychodiagnostiek in methodiek en praktijk (pp. 135-148). Leuven: Acco. De Wachter, J., Janssen, J., Moens, A., Van Audenhove, C., Vermeiren, W., Vertommen, H. & Willems, E. (1989). Infomap diagnostiek: Praktijkgerichte informatie voor teamleden in de centra geestelijke gezondheidszorg. VMSI. De Wit, C.; Braet, C. & Snaterse, T. (2000). Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten. Psychologie en praktijk: Swets & Zeitlinger Publishers. Evers, A., van Vliet – Mulder, J.C., Groot, C. J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Nederlands instituut van psychologen. Assen: Van Gorcum. First, M.B. (2002). The DSM Series and Experience with DSM-IV. Psychopathology, 2-3, 67-71.

346


Franx, G., Stalmeier, P. & Timmermans, D. (2006). Keuzehulp in de zorg: de integratie van kennis en waarden. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 61, 638-646. Grimshaw, J.M., Winkens, R.A.G., Shirran, L., Cunningham, C., Mayhew, A., Thomas, R. & Fraser, C. (2005). Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (3). Art. No.: CD005471. DOI: 10.1002/14651858.CD005471. Gorissen, M. (2005). Jan Mokkenstorm over het internet als hulpmiddel bij intake en evaluatie van behandeling. PsychoPraxis, 7 (2), 69-72. Hakkaart – Van Roijen, L., Van Straten, A., Al, M., Rutten, F. & Donker, M. (2006). Cost– utility of brief psychological treatment for depression and anxiety. British Journal of Psychiatry, 188, 323-329. Hamann, J., Leucht, S., Kissling, W. (2003). Shared decision making in psychiatry. Acta Psychiatrica Scand, 107, 403-409. Hatfield D.R. & Ogles, B. (2006). The Influence of Outcome Measures in Assessing Client Change and Treatment Decisions. Journal of Clinical Psychology, 62(3), 325-337. Health Evidence Network (2005). What are the most effective diagnostic and therapeutic strategies for the management of depression in specialist care? World Health Organization Europe. Hegerl, U., Althaus, D., Schmidtke, A. & Niklewski, G. (2006). The alliance against depression: 2 – year evaluation of a community- based intervention to reduce suicidality. Psychological Medicine, 36 (9), 1125 – 1233. Jacobson, N.S., & Christensen, A. (1996). Integrative couple therapy: Promoting acceptance and change. New York: W.W. Norton & Co. Jenner, J., van der Meer, K., van Os T., e.a. (1995). Cursusboek psychosociale klachten in de huisartsenpraktijk: Een trainingsprogramma voor huisartsen. Assen: Van Gorcum. Joo, J.H., Solano, F.X., Mulsant, B.H., Reynolds, C.F. & Lenze E.J. (2005). Predictors of Adequacy of Depression Management in the Primary Care Setting. Psychiatric Services (56,12), 1524-1528. Kadzin, A. E. (2006). Assessment and evaluation in clinical practice. In C.D. Goodheart, A.E. Kadzin & R.J. Sternberg (Eds.) Evidence – based psychotherapy: Where practice and research meet (pp. 153-177). Washington D.C.: American Psychological Association.

347


Kastrup, M. (2002). Experience with current multiaxial diagnostic systems: a critical review. Psychopathology, 2-3, 122-126. Kessing, L.V., Hansen, V.H., Ruggeri, M. & Bech, P. (2006). Satisfaction with treatment among patients with depressive and bipolar disorders. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41, 148-155 Koekkoek, B. (2006). Eindeloos helpen: erger dan de kwaal? Langdurige begeleidingscontacten in de GGZ. Maandblad Geestelijk volksgezondheid, 61, 603-613. Koster van Groos, G.A.S. (1996). Cases die de Meerassige beoordeling illustreren. In: American Psychiatric Association. DSM-IV case boek (pp. 267-286). Lisse: Swets & Zeitlinger. Kroon, H. (2006). Implementatie in de schizofreniezorg: evidence based werken en multidisciplinaire richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg. Presentatie op het Tranzo– symposium op 30/11/2006. Trimbos – instituut 2006. Landelijk kenniscentrum kinder – en jeugdpsychiatrie (2006). Diagnostiek van depressie: algemene richtlijnen. Opgezocht op 27/09/2006 van http://www.kenniscentrumkjp.nl/lk_kjp/thema/depressie/diagnostiek.php Leijssen, M. (2003). De ethiek van evidence based psychotherapie. Tijdschrift Klinische Psychologie, 33 (3), 142-145. Lewinsohn, P.M., Rohde, P. & Seeley, J.R. (1998). Major depressive disorder in older adolescents: prevalence, risk factors, and clinical implications. Clinical Psychology Review, 18(7), 765-794. Meeuwissen, J. & van Weeghel, J. (2003a). Ontwikkeling, evaluatie en implementatie van een stepped – care programma voor depressie: Eindrapportage. Utrecht: Trimbos – instituut. Meeuwissen, J. & van Weeghel, J. (2003b). Modulenboek bij het stepped-care programma voor depressie. Utrecht: Trimbos – instituut. Meeuwissen, J. & Donker, M. (2004). Minder is meer: Stepped care in de geestelijke gezondheidszorg. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 59, 904-915. Methorst, G.J., Hoogduin, C.A.L., Van Der Velden, K. (1997). Richtlijnen bij kortdurende ambulante behandeling in de Geestelijke Gezondheidszorg. Bohn Stafleu Van Loghum. Miller, H.L., Hall, S.E. & Hunley, S.A. (2004). Value Perceptions of Integrative Health Care: A Study of Primary Care Physicians and Professional Clinical Counselors. Journal of Contemporary Psychotherapy, 34 (2), 117-124.

348


Minor, K.L., Champion, J.E. & Gotlib, I.H. (2005). Stability of DSM-IV criterion symptoms for major depressive disorder. Journal of psychiatric research, 39, 415-420. Möller, H.J. & Henkel V. (2005). What are the most effective diagnostic and therapeutic strategies for the managment of depression in specialist care? Health evidence network. Nathan, P.E. & Langenbucher, J.W. (1999). Psychopathology: Description and classification. Annu. Rev. Psychol., 50, 79-107. National Institute for Clinical Excellence (2004). Quick reference guide: Depression: Management of depression in primary and secondary care. London: National Institute for Clinical Excellence. National Institute for Mental Health in England: North West Development Centre. (2003). Enhanced Services Specification for Depression under the new GP contract: a commissioning guidebook. Nolen, W.A. & Dingemans, P.M.A.J. (2004). Meetinstrumenten bij stemmingsstoornissen. Tijdschrift voor psychiatrie, 10, 681 – 686. Nolen, W.A. & Hoogduin, C.A.L. (1998). Behandelingsstrategieën bij depressie. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Nolen, W.A. & Koerselman, G.F. (2000). Stemmingsstoornissen. In: Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., Emmelkamp, P.M.G. Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen (pp. 175-186). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. O’Connor, A., Stacey, D. (2005). Should patient decision aids (PtDAs) be introduced in the health care system? WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN): Copenhagen. Patterson, J.E., Williams, L., Grauf – Grounds, C. & Chamow, L. (1998). Essential skils in family therapie. New York: The Guilford Press. Raes, F. (2007). Evidence-based behandelen bij depressie. Presentatie in het kader van het project getrapte zorg in de CGG op 15/05/2007. Reynolds, A. & Thornicroft, G. (1999). Managing mental health services. Buckingham: Philadelphia: Open University Press. Rijksinstituut voor Ziekte – en Invaliditeitsverzekering. Comité voor de Evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen (2006). Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie. RIZIV: Brussel.

349


Rigter, J. (2002). Stemming en stemmingsstoornissen. In: Rigter, J. Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen (pp.379, 385-407). Bussum: Coutinho. Rogers, E. M. (1995). Diffusion of Innovations, Fourth Edition. New York, NY: Collier Macmillan. Rutz, W. (2001). Preventing suicide and premature death by education and treatment. Journal of Affective Disorders, 62, 123-129. Scheerder, G., Van den Broucke S. & Saan, H. (2000). Projecten voor gezondheidspromotie: een handleiding voor kwaliteitsvol werken. Scheerder, G. (2001). Voorbereidend onderzoek met het oog op de bijsturing en de aanvulling van de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Schotte, C.K.W., Van den Bossche, B., Van den Bergh, R., Claes, S. & Cosyns, P. (2003). Denken over depressie: een biopsychosociaal model. Tijdschrift voor klinische psychologie, 33(2), 98-117. Scogin, F.R., Hanson A. & Welsch, D. (2003). Self- administered Treatment in SteppedCare Models of Depression Treatment. Journal of Clinical Psychology, 59 (3), 341-349. Sienaert, P. & De Fruyt, J. (2006). De depressieve stoornissen: Eenheidsworst of maatwerk? Presentatie op het VGG – congres op 22/09/2006. Smeijsters, H. (2006). Vakmanschap is meesterschap: De professional als middelpunt van managment en onderzoek. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 61 (11), 930 - 941. Snoecker, B., Van Den Bogaard, J., Jacobs, H. & Garretsen, H. (2006). Zinloze herhaling: Een verkennend onderzoek naar de informatieoverdracht in de GGZ. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 61 (2), 112-119. Spijker, J., Bijl R.V., de Graaf, R. & Nolen, W.A. (2001). Care utilization and outcome of DSM – III – R major depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatrica Scandinavia, 104 (1), 19-24. TenHave, T.R., Coyne, J., Salzer, M., Katz, I. (2003). Research to improve the quality of care for depression: alternatives to the simple randomised clinical trail. General Hospital Psychiatry (25), 115-123. Tiemens, B., Hutschemaekers, G. & Kaasenbrood, A. (2004). Getrapte zorg als beslismodel. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 59, 916-930.

350


Tinnemans, W., Peters, A., Verburg, H., Havenaar, J. & Driedonks, G. (2004). Zorgprogramma’s in Utrecht: Vraaggericht – transparant – evidence based [CD-ROM]. Amsterdam: SWP. Trimbosinstituut (2005). Psychische stoornissen: Informatie voor professionals: Depressie [online]. Opgezocht op 5/09/2005, van www.trimbos.nl. Truyers, C., Aertgeerts, B. & Buntix, F. (2005). Incidentie van depressie. Huisarts & onderzoek, 34 (10), 576-578. Unützer, J,. Schoenbaum, M., Druss, B.G. & Katon, W.J. (2006). Transforming Mental Health Care at the Interface With General Medicine: Report for the President’s Commission. Psychiatric services, 57 (1), 37-47. Üstün, T.B. (2002). WHO Perspectives on International Classification. Psychopathology, 2-3, 62-66. Valenstein, M., Klinkman, M., Becker, S., Blow, F.C., Barry K.L., Sattar, A. & Hill, E. (1999). Concurrent Treatment of Patients ith Depression in the Community: Provider Practices, Attitudes and Barriers to Collaboration. The journal of Family Pratice, 48 (3), 180-187. Van Audenhove, Ch. & Vertommen, H. (1998). Integratie begint bij de intake: een strategie. In: S. Colijn, E.C.A. Collumbien, R.W. Trijsburg & G. Lietaer (Eds.). Handboek Integratieve Psychotherapie, IV 3.2.1- 28. Van Audenhove, Ch., Van Humbeeck, G., Spruytte, N., Storms, G., De Hert, M., Heyrman, J., Peuskens, J., Pieters, G. & Vertommen, H. (2001). The Care Perception Questionnaire: The development of an instrument for the assessment of the perspective of patients, family members and professionals on psychiatric rehabilitation. European Journal of Psychological Assessment,2,120-129. Van Audenhove, Ch., Van Humbeeck, G. & Van Meerbeeck, A. (2005). Werkzame ingrediënten van zorg en zorgprogramma’s. In Ch. Van Audenhove, G. Van Humbeeck & A. Van Meerbeeck (Eds.). De vermaatschappelijking van de zorg voor psychisch kwetsbare mensen (pp. 47-73). Leuven: LUCAS & Lannoo. Van Audenhove, Ch., De Coster, I., Van Den Ameele, H., De Fruyt, J. & Goetinck, M. (2007). De aanpak van depressie door de huisarts: Een handboek voor de praktijk. Leuven: LannooCampus.

351


Van Humbeeck, G., Van Audenhove, C., Storms, G., De Hert, M., Heyrman, J., Peuskens, J., Pieters, G. & Vertommen, H. (1999). De Vragenlijst Visie op Zorg: een instrument voor de praktijk en voor onderzoek. Diagnostiek-wijzer,2, 13-25. Van Bokkem, S. & van der Velde, V. (2002). De toegang open: Vooronderzoek naar de indicatiestelling in de tweedelijns GGZ. Utrecht: Trimbos – instituut. Vandereycken, W. & van Deth, R. (1997). Diagnostiek en benadering. Diagnose. In: Vandereycken, W. & van Deth, R. Psychiatrie. Van diagnose tot behandeling (pp. 29-47, p. 173-178). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Vandeveire, C. (2006). Zorgverlening in de geestelijke gezondheidszorg: De hulpverlener in de focus. Kern v.z.w. centrum voor psychotherapie en relatievorming, 76, 7-18. Vanhove, R. (2003). Studiedag welzijnsoverleg: Hulpverlening bij suïciderisico. DAGG Lommel.

Bemoeihulp

–

bemoeizucht?

Verhofstadt–Denève (2001). Zelfreflectie en persoonlijkheidsontwikkeling: Een handboek voor ontwikkelingsgerichte psychotherapie. Acco: Leuven/ Leusden. Van Humbeeck, G. & Van Audenhove C. (2004). Expressed emotion in professionele zorgrelaties: een literatuuroverzicht. Passage, 13 (3), 24-32. Van Looy, J. (2000). De kwaliteit van de instroomprocedure in de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg: Een exploratie van de visies en van de praktijk. Niet-gepubliceerde licentiaatverhandeling, Katholieke Universiteit Leuven, Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, K.U. Leuven. Van Raes, J. (2007). Fusies en de illusie van de 'Quick Fix'. Postfusiebinding bij personeelsleden in Centra Geestelijke Gezondheidszorg: een sociaal-psychologische en arbeidspsychologische analyse. Doctoraatsverdediging op 23/05/2007. Vansteelandt, K. (2006). Gecontextualiseerde diagnostiek met gebeurtenis– en signaalcontingente dagboekmethoden. In: L. Claes, P. Bijttebier, T. Vercruysse, L. Hamelinck & E. E. J. De Bruyn. Tot de puzzel past. Psychodiagnostiek in methodiek en praktijk (pp. 151-163). Leuven: Acco. Van Straten, A., Hakkaart, L. & Donker, M. (2004). Doelmatigheid Ambulante Behandeling: Samenvatting. Rotterdam: Erasmus Universiteit, Utrecht: Trimbos-instituut. Van Wamel, A., Takkenkamp, J., Meeuwissen, J., Voordouw, I. & Verburg, H. (2005). Landelijk Basisprogramma Depressie. Utrecht: Trimbos – instituut.

352


Verhaak, P.F.M., Zantinge, E.M., van den Berg, J.F., & Voordouw, I. (2003). Drie jaar ervaring met Consultatieregeling GGZ ten behoeve van de eerste lijn, Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 6, 547-558. Verhaak, P.F.M., Groenendijk, J., Zantinge, E.M., Vonk, E., Voordouw, I. & Van den Veen, C. (2005). GGZ – consultaties aan de eerstelijnszorg (registratie 2000 – 2004). Utrecht: NIVEL. Verhaeghe, P. (2002). Besluit: de positie van het subject tegenover angst, schuld en depressie. In: P. Verhaeghe. Over normaliteit en andere afwijkingen: Handboek klinische psychodiagnostiek (pp. 219-237). Leuven: Acco. Vermote, R., Vertommen, H., Verhaest, Y. & Desimone, S. (2006). Het meten van psychische verandering met de Leuvense Psychotherapie Schaal: het perspectief van de cliënt, Diagnostiek – Wijzer, 9(2), 54-67. Vertommen, H., Van Audenhove, Ch. & Vandenbroele, H. (1989). Hulpvragenlijst. Lisse: Swets Test Publishers Vertommen, H., ter Laak, J.J.F. & Bijttebier, P. (2005). Het diagnostisch proces. In: Luteijn, F., Arrindell, W.A., Deelman, B.G., Kamphuis, J.H., Vertommen, H. Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg (pp.15-31). Utrecht: Uitgeverij Lemma. Vlaamse overheid (2006). Voorstel zesde gezondheidsdoelstelling en actieplan 2006-2010: preventie van zelfdoding. Brussel, Vlaamse overheid. VIG (2000). Virgil 1.2. : Een registratiesysteem voor de Logo’s. Deel I: Achtergrond en literatuur. Willemse, G., Lemmens, F., de Vries, W. & Hutschemaekers, G. (2000). Indicatiestelling bij stemmingsstoornissen: De RAND –methode toegepast in de ambulante GGZ. Utrecht: Trimbos – instituut. Witteman, C. (2006). Hoe komen mensen in het algemeen en psychodiagnostici in het bijzonder spontaan tot verklaringen? In: L. Claes, P. Bijttebier, T. Vercruysse, L. Hamelinck & E. E. J. De Bruyn. Tot de puzzel past. Psychodiagnostiek in methodiek en praktijk (pp. 123-131). Leuven: Acco. Wohlfarth, T., Van Zwieten, B.J., Lekkerkerker, F., Gispen–De Wied, C.C., Ruis, J., Elferink, A.J.A. & Storosum, J.G. (2005). Gebruik van antidepressiva bij kinderen en adolescenten en het risico van suïcide. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 60(3), 289-298.

353


Worpe–Beek, F. (2000). Client-centered behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten. In: De Wit, C., Braet, C. & Snaterse T. Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten (pp.69-85). Psychologie en praktijk. Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers.

354

GETRAPTE ZORG VOOR PERSONEN MET DEPRESSIE IN DE CENTRA GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

Recommend Documents