Gepaste zorg voor mensen met angst of depressie* Marijn A. Prins, Peter F.M. Verhaak, Mirrian Smolders, Miranda G.H. Laurant, Harm W.J. van Marwijk, Jozien M. Bensing, Klaas van der Meer en Brenda W.J.H. Penninx
Doel Evaluatie van de ontvangen zorg voor angst en depressie, vaststellen welke patiënt-, huisarts- en praktijkfactoren zorg volgens de NHG-standaarden belemmeren en evaluatie van de kosten en effecten van richtlijnnavolging.
Opzet Beschrijvend onderzoek. Methode Tijdens de eerste meting van de ‘Nederlandse studie naar depressie en angst’, die sinds 2004 gedurende 8 jaar een
groot aantal volwassenen met en zonder psychische klachten volgt, werden verschillende vragenlijsten en een diagnostisch interview afgenomen. Een jaar later werd nogmaals de ernst van de symptomen van angst of depressie, het algemeen functioneren of disfunctioneren, het zorggebruik en het werkverzuim van het afgelopen jaar gemeten. Om vast te stellen of er volgens de NHG-standaarden was gehandeld, werden data uit het elektronisch medisch patiëntendossier bestudeerd. Resultaten Van de 721 patiënten met een angststoornis of een depressieve stoornis gaf 57% (n = 413) aan iets van zorg te hebben ontvangen; twee derde van deze groep ontving zorg volgens de NHG-standaarden (n = 281). Op patiëntniveau bleken de ernst van de depressieve symptomen, de zelfervaren behoefte aan zorg, een hoog opleidingsniveau en de bereikbaarheid van zorg het sterkst gerelateerd te zijn aan richtlijnnavolging; op huisartsniveau was de samenwerking met andere ggz-professionals daarmee het sterkst gerelateerd. Gemiddeld hadden alle patiënten minder ernstige symptomen dan het jaar ervoor, ongeacht welke zorg ze hadden ontvangen. Zorg volgens de standaarden was significant duurder. Conclusie Van de patiënten die geen zorg hadden ontvangen, vond de helft dit ook niet nodig. Van de patiënten die wel zorg hadden ontvangen, hadden degenen met de ernstigste symptomen en de meeste behoefte aan hulp de grootste kans op zorg in overeenstemming met de richtlijnen. Patiënten en huisartsen leken goed in te kunnen schatten wanneer er zorg nodig was of niet.
*Resultaten uit dit onderzoek werden eerder gepubliceerd in Journal of General Internal Medicine (2010;25:648-55) in het artikel ‘Patient factors associated with guideline-concordant treatment of anxiety and depression in primary care’ en in Journal of Evaluation in Clinical Practice (ter perse) in het artikel ‘The costs of guideline-concordant care and of care according to patients’ needs in anxiety and depression’. Afgedrukt met toestemming.
Angst en depressie zijn de meest voorkomende psychische stoornissen. Ze zorgen vaak voor ernstig lijden en brengen hoge zorgkosten met zich mee.1-3 Vaak zoeken mensen met symptomen van angst of depressie hulp bij de huisarts.4 Hoewel er voor huisartsen NHG-standaarden bestaan, die beschrijven hoe te handelen in het geval van angst of depressie,5,6 wordt de problematiek vaak niet als zodanig herkend of succesvol behandeld.7,8 Het is onduidelijk in welke mate patiënten met psychische stoornissen die hiervoor de huisarts bezoeken, gepaste zorg krijgen, en welke factoren op patiënt-, huisarts-, of huisartspraktijkniveau het volgen van de richtlijnen voor angst en depressie mogelijk belemmeren. Op patiëntniveau is bekend dat mensen met een hoog opleidingsniveau en ernstige symptomen van depressie vaker zorg volgens richtlijnen ontvangen.9 Sekse, leeftijd en sociaaleconomische status bleken in eerdere studies ook gerelateerd aan het ontvangen van zorg volgens evidencebased-standaarden.10,11 Het ligt voor de hand dat persoonlijke ideeën en behoeften van mensen ook een rol spelen bij het wel of niet krijgen van evidencebased zorg voor psychische problemen, maar het is echter nog niet duidelijk in welke mate. Het krijgen van zorg lijkt ook te worden beïnvloed door arts- en organisatiekenmerken.12 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2360
1
O ND ERZO EK
Onderzoek
O ND ERZO EK
Zowel kennis van de huisarts over een bepaald ziektebeeld als diens attitude hier tegenover lijken van invloed op de richtlijnnavolging.13,14 De vraag welke kenmerken de meeste invloed hebben op het leveren van evidencebased zorg is tot nu toe onbeantwoord gebleven, evenals de vraag of zorg die volgens de richtlijnen wordt gegeven mensen sneller beter maakt en uiteindelijk minder kost.15,16 Het doel van deze studie was daarom drieledig, namelijk: (a) onderzoeken in hoeverre huisartspatiënten met een angststoornis of depressie hiervoor zorg ontvangen, (b) welke patiënt-, huisarts- of praktijkfactoren het leveren van zorg volgens de NHG-standaarden het sterkst belemmeren en (c) het vergelijken van de klinische status (ernst van symptomen en algemeen functioneren) van patiënten die zorg volgens de NHG-standaarden kregen versus de klinische status van patiënten die deze zorg niet kregen, en het vaststellen van het verschil in kosten tussen deze 2 groepen.
Materiaal en methoden Opzet
Voor deze studie werden data gebruikt die in de eerste lijn reeds waren verzameld voor de ‘Nederlandse studie naar depressie en angst’, een natuurlijk-beloopstudie die sinds 2004 gedurende 8 jaar een groot aantal volwassenen met en zonder psychische klachten volgt.17 In de periode september 2004-februari 2007 werden in totaal 1610 res-
pondenten via 21 huisartspraktijken geworven. Tijdens de eerste meting (T0) werden verschillende vragenlijsten en interviews afgenomen om onder andere de klinische status van de angststoornis of depressieve stoornis, de sociaaldemografische eigenschappen van de patiënten en de persoonlijke ideeën en behoeften aan zorg te meten. Door middel van het ‘Composite international diagnostic interview’ (CIDI), werden volgens de DSM-IV-criteria stoornissen van angst, zoals gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, paniekstoornis en agorafobie, en van depressie, zoals depressieve en dysthyme stoornis, vastgesteld. Het CIDI is een uitgebreid diagnostisch interview dat wereldwijd wordt gebruikt, in zowel epidemiologisch onderzoek als in de klinische praktijk. De ernst van de huidige angstsymptomen werd gemeten met de ‘Beck anxiety inventory’ (BAI) en de ernst van de huidige depressieve symptomen met de ‘inventory of depressive symptoms’ (IDS). Ook werden het algemeen functioneren of disfunctioneren en het zorggebruik gemeten. Een jaar later (T1) werden deze variabelen nogmaals gemeten, alsook het werkverzuim van het afgelopen jaar. De 67 huisartsen die aan deze eerstelijnsmeting van dit onderzoek deelnamen werden ook gevraagd om vragenlijsten in te vullen over hun persoonlijke sociaaldemografische eigenschappen en hun ideeën over, en manieren van handelen bij mensen met depressie en/of angst.18-21 Van elk van de 21 huisartspraktijken werd een praktijkassistent of -ondersteuner gevraagd een korte vragenlijst over de praktijk in te vullen. De gebruikte meetinstrumenten voor patiënten en huisartsen staan beschreven in tabel 1.
Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), Utrecht. Dr. M.A. Prins, psycholoog-onderzoeker; prof.dr. P.F.M. Verhaak, psycholoog-onderzoeker; prof.dr. J.M. Bensing, psycholoog-onderzoeker. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, IQ healthcare. Dr. M. Smolders, epidemioloog; dr. M.G.H. Laurant, gezondheidszorgonderzoeker. VU Medisch Centrum, Amsterdam. Afd. Huisartsgeneeskunde: dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts-onderzoeker. EMGO instituut, afd. Psychiatrie: prof.dr. B.W.J.H. Penninx, epidemioloog. Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Huisartsgeneeskunde, Groningen. Prof.dr. K. van der Meer, huisarts.
Kwaliteit van zorg
Informatie over het zorggebruik van patiënten werd verkregen uit het elektronisch medisch patiëntendossier (epd), aangevuld met vragenlijstgegevens. Op basis van het aantal en type contacten, ‘International classification of primary care’-codes, voorgeschreven medicatie en eventuele verwijzingen naar andere hulpverleners, werd per patiënt bepaald of er wel of niet volgens de NHGstandaarden voor angst en depressie was gehandeld. Omdat het epd geen informatie bevatte over of er wel of geen counseling was gegeven, haalden we deze informatie uit de interviewdata. Op basis van de criteria die in tabel 2 zijn samengevat, konden patiënten worden ingedeeld in een groep die zorg volgens de NHG-standaarden had ontvangen (zorg+), en een groep die niet, of niet genoeg van deze zorg had ontvangen (zorg-).22
Contactpersoon: dr. M.A. Prins (
[email protected]).
2
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2360
kenmerk patiënt leeftijd, sekse, opleidingsniveau, sociale steun, burgerlijke staat, financiële situatie aanwezigheid van huidige angst of depressie ernst van symptomen algemeen functioneren/disfunctioneren ervaren behoefte aan zorg, ontvangen zorg en eigen idee dat er sprake is van een psychisch probleem vertrouwen in professionele hulp, hulp van vrienden, of zelfhulp ervaringen met hulpverlening: bereikbaarheid, emotionele steun, informatie en advies, kwaliteit van zorg, zelfhulp advies, patiëntgerichtheid huisarts leeftijd, sekse, klinische ervaring, werkstatus, opleidingsstatus interesse en attitudes ten opzichte van angst- en depressieve stoornissen
variabele
meetinstrument
sociaaldemografische kenmerken en sociale steun
vragenlijst*
psychische ziekte aan de hand van DSM-IV-criteria ernst van depressieve symptomen ernst van angstsymptomen ernst van beperkingen in het dagelijks leven
‘composite interview diagnostic instrument’ (CIDI)* ‘inventory of depressive symptoms’ (IDS)*† ‘Beck anxiety inventory’ (BAI)*† ‘World Health Organization disability assessment schedule II’ (WHODAS II)*† ‘perceived need for care questionnaire’ (PNCQ)*
door de patiënt ervaren behoefte aan hulp en in hoeverre hulp is ontvangen vertrouwen in hulpverlening
vragenlijst*
ervaringen met hulpverlening
‘quality of care through the patients eyes’ (QUOTE)*
sociaaldemografische kenmerken
vragenlijst*
attitudes ten opzichte van depressie, onder andere over behandeling en identificatie attitudes over eigen rol als huisarts bij omgaan met angst- of depressieve stoornis tijdsgebrek en gebrek aan kennis of vaardigheden barrières om zorg te geven aan patiënten met angststoornis of depressieve stoornis samenwerking met professionals en instellingen die samenwerking met sociaal werkers, gespecialiseerd zijn in de ggz sociaal psychiatrisch verpleegkundigen eerstelijnspsychologen en ggz-instellingen barrières om NHG-standaarden te implementeren barrières om NHG-standaarden te implementeren symptomen van burn-out: uitputting, mate van burn-out cynisme, gevoel van verminderd functioneren praktijk praktijktype en -grootte praktijktype: solo, groep of gezondheidscentrum, aantal huisartsen, grootte patiëntenpopulatie samenstelling van werkzame disciplines disciplines werkzaam in de praktijk, onder andere: praktijkassistenten, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk werk, psychologen
O ND ERZO EK
TABEL 1 Gemeten variabelen en gebruikte meetinstrumenten17-21 per patiënt-, huisarts- en praktijkkenmerk in een beschrijvende studie naar de zorg bij patiënten met angst- of depressieve symptomen
‘depression attitude questionnaire’ (DAQ)* ‘Reason’-vragenlijst* vragenlijst* vragen van de 2e nationale studie naar verrichtingen in de huisartsenpraktijk (NS2)* vragenlijst* ‘Utrecht burn-out scale for the contactual professions’ (UBOS-C)* vragenlijst* vragenlijst*
ggz = geestelijke gezondheidszorg; NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap. *Meetinstrument toegepast bij de eerste meting (T0). †Meetinstrument toegepast 1 jaar na T0 (T1).
Kosten
Directe en indirecte kosten over het afgelopen jaar werden gemeten door de ‘Trimbos and iMTA questionnaire on costs associated with psychiatric illness’-vragenlijst en data uit het epd van patiënten. Directe kosten werden gebaseerd op de Nederlandse standaardkostprijzen.23 Indirecte kosten die veroorzaakt werden door het verlies aan productiviteit, werden geschat op basis van de frictiekostenmethode, gebaseerd op het gemiddelde inkomen
van de Nederlandse populatie op basis van leeftijd en geslacht.23 De frictiekostenmethode houdt er rekening mee dat niet alle verzuimde werktijd tot productieverlies leidt. Medicatiekosten werden berekend met de ‘Z-index’ van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie.24
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2360
3
O ND ERZO EK
TABEL 2 Algoritme voor zorg voor patiënten met angst of depressie volgens de NHG-standaarden5,6 psychologische steun bestaande uit minimaal 5 consultaties in 15 weken na documentatie van de diagnose of counseling* of voorschrijven van een antidepressivum met evaluatie 6 weken na het voorschrijven van het medicijn en een minimale therapieduur van 5 maanden, of uitsluipen van het medicament indien reactie uitblijft of verwijzing naar een professional op ggz-gebied of een ggz-instelling NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap; ggz = geestelijke gezondheidszorg. *Alleen van toepassing bij zorg voor depressie door de huisarts.
Analyse
Allereerst werden alle patiënten geselecteerd die een huidige, dat wil zeggen in de afgelopen 6 maanden, angststoornis of depressieve stoornis hadden volgens de CIDI. Vervolgens gingen wij na hoeveel patiënten zelf aangaven zorg te hebben ontvangen en werd bekeken hoeveel patiënten zorg ontvingen volgens de NHG-standaarden (zie tabel 2). De groepen die wel en niet volgens de NHG-standaarden waren behandeld, werden met elkaar vergeleken op verschillende patiënt-, huisarts- en praktijkfactoren. Van alle kenmerken die op zichzelf met < 10% kans op toeval gerelateerd waren met zorg volgens de richtlijnen, werd bekeken welke uiteindelijk gerelateerd waren, wanneer er ook rekening gehouden werd met de andere verbanden. Dit werd gedaan met behulp van multivariate logistische regressieanalyse. Tenslotte werden de kosten en de ernst van de symptomen op T0 en T1 voor de groepen ‘zorg-’ en ‘zorg+’ met elkaar vergeleken. Hierbij werden alle waarden gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, ernst van de score op T0 en voor clustering per huisarts.
Resultaten Van de 1610 respondenten bleken 743 patiënten volgens de CIDI aan de criteria voor een huidige angststoornis of depressieve stoornis te voldoen. 22 van hen (3%) gaven geen toestemming voor het gebruik van hun medische gegevens, waardoor 721 patiënten overbleven voor analyse. De gemiddelde leeftijd van deze groep patiënten was 44,9 jaar, 70,2% was vrouw en ruim 90% van de patiënten had een middelbaar (mbo, havo, vwo; 58,7%) of hoog (hbo, wo; 31,9%) opleidingsniveau. 4
Van 62 van de 67 huisartsen (93%) kregen we de ingevulde vragenlijsten terug, waarbij alle vragenlijsten over praktijkkenmerken waren ingevuld. Meer dan de helft van de praktijken waren groepspraktijken, de andere waren solopraktijken (14,3%) en gezondheidscentra (28,6%). Huisartsen waren gemiddeld 48,8 jaar oud (SD: 8,7) en iets meer dan de helft van hen was man. Het gemiddeld aantal jaren werkervaring was 17,8. 85,5% van de responderende huisartsen gaf aan samen te werken met andere hulpverleners binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Ontvangen zorg
Van alle 721 patiënten gaven 413 (57%) zelf aan enige vorm van zorg te hebben ontvangen voor hun psychische probleem.25 Van de 308 patiënten (43%) die aangaven geen zorg te hebben ontvangen, gaf 25% aan geen psychisch probleem te hebben en 26% dat zij geen behoefte hadden aan enige vorm van hulp.26 Op basis van de verkregen zorgdata bleken 281 patiënten (39%) zorg te hebben ontvangen volgens de NHG-standaarden. Van de mensen die aangaven enigerlei zorg te hebben ontvangen (n = 413) ontving dus 68% daadwerkelijk adequate zorg. Patiënt-, arts- en praktijkkenmerken
Op patiëntniveau bleken de variabelen ‘ernst van symptomen’, ‘opleidingsniveau’, ‘bereikbaarheid van zorg’ en ‘ervaren zorgbehoeften’ significant gerelateerd te zijn aan het ontvangen van zorg volgens de NHG-standaarden. Patiënten met ernstige symptomen van angst of depressie, een hoog opleidingsniveau, patiënten die de huisarts goed bereikbaar vonden en patiënten die behoefte hadden aan medicatie of counseling, ontvingen vaker zorg volgens de richtlijnen.27 Geen van de praktijkkenmerken bleek gerelateerd aan ontvangen zorg, terwijl op huisartsniveau een samenwerking met andere ggz-professionals of -instellingen het sterkst gerelateerd was met navolging van de richtlijn (tabel 3). Klinische status en beloop
Bij 40,2% van de patiënten waren de symptomen van angst of depressie na 1 jaar minder ernstig, terwijl 16,2% juist ernstigere symptomen rapporteerden. Van de patiënten met in ieder geval een depressieve stoornis (n = 423), hadden diegenen die volgens de richtlijnen waren behandeld gemiddeld ernstigere depressieve symptomen dan diegenen die niet volgens de richtlijnen waren behandeld. Dit werd gemeten met de IDS; de uitkomsten bedroegen 32,9 respectievelijk 28,5. Een jaar later waren de symptomen in beide groepen significant verbeterd (uitkomsten: respectievelijk 24,8 en 22,0) (p < 0,001) (figuur 1).
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2360
kenmerken geassocieerd met geleverde zorg volgens de NHG-standaarden patiënt opleidingsniveau (%) laag midden hoog type stoornis (%) comorbiditeit angst en depressie ≥ 1 angststoornissen ≥ 1 depressieve stoornissen ernst depressieve symptomen (score)† ernst angstsymptomen (score)‡ algemeen disfunctioneren (score)§ ervaren behoefte aan (%)|| informatie medicatie counseling vaardigheidstraining verwijzing vertrouwen in professionele hulp (score)¶| positieve ervaringen met (score)** bereikbaarheid van de huisarts emotionele steun van de zorgverlener patiëntgerichtheid huisarts vertrouwen in eigen identificatie van depressie (score)†† samenwerking met professionals en instellingen binnen de ggz (score)‡‡ gemiddelde leeftijd huisarts barrières om NHG-standaarden te implementeren (score)§§
zorgcategorie*
O ND ERZO EK
TABEL 3 Patiënt- en huisartskenmerken die uni- en multivariaat geassocieerd waren met geleverde zorg volgens NHG-standaarden, gecorrigeerd voor clustering op praktijk- en artsniveau oddsratio (95%-BI; p)
zorg+
zorg-
univariate analyse
multivariate analyse
7,1 60,9 32,0
10,9 57,3 31,8
1,00 (referentie) 1,64 (0,92-2,91; 0,09) 1,83 (1,00-3,36; 0,05)
1,00 (referentie) 2,56 (0,65-10,10; 0,18) 4,10 (0,97-17,26; 0,05)
49,1 28,8 22,1 30,8 17,9 35,6
31,1 49,3 19,5 25,3 15,1 28,8
1,00 (referentie) 0,38 (0,27-0,55; < 0,001) 0,71 (0,47-1,08; 0,11) 1,47 (1,20-1,78; < 0,001) 1,38 (1,11-1,73; 0,004) 1,03 (1,02-1,04; < 0,001)
1,00 (referentie) 1,06 (0,50-2,23; 0,88) 0,93 (0,41-2,12; 0,87) 1,04 (1,00-1,09; 0,07) 0,97 (0,93-1,01; 0,14) 0,99 (0,97-1,02; 0,69)
67,5 59,5 75,1 27,2 65,8 3,0
50,5 28,6 49,6 19,1 38,3 2,9
2,03 (1,45-2,84; < 0,001) 4,04 (2,85-5,74; < 0,001) 3,25 (2,27-4,65; < 0,001) 1,62 (1,10-2,38; 0,02) 3,00 (2,14-4,21; < 0,001) 1,55 (1,12-2,15; 0,01)
1,19 (0,61-2,33; 0,61) 3,22 (1,69-6,15; < 0,001) 2,48 (1,17-5,24; 0,02) 0,87 (0,43-1,74; 0,69) 1,79 (0,89-3,59; 0,10) 1,51 (0,82-2,77; 0,18)
3,6 3,1 3,3
3,3 2,9 3,1
1,47 (1,20-1,78; < 0,001) 1,38 (1,11-1,73; 0,004) 1,50 (1,15-1,95; 0,003)
1,80 (1,14-2,84; 0,01) 1,16 (0,79-1,71; 0,45) 0,96 (0,59-1,57; 0,88)
37,2
39,4
0,99 (0,97-1,00; 0,09)
0,99 (0,96-1,02; 0,48)
2,0
1,7
1,34 (1,06-1,7; 0,02)
1,56 (1,08-2,24; 0,02)
48,4 46,3
49,4 46,8
0,98 (0,96-1,00; 0,10) 0,95 (0,91-1,00; 0,05)
0,97 (0,93-1,02; 0,21) 0,93 (0,85-1,02; 0,11)
NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap; OR = oddsratio; BI = betrouwbaarheidsinterval; ggz = geestelijke gezondheidszorg. * Zorg+ = gepaste zorg volgens de NHG-standaarden werd gegeven; zorg- = zorg werd niet volgens de NHG-standaarden gegeven. † Gemiddelde ‘inventory of depressive symptoms’(IDS)-score. ‡ Gemiddelde ‘Beck anxiety inventory’(BAI)-score. § Gemiddelde ‘World Health Organization disability assessment schedule II’(WHODAS II)-score. || Score op de ‘perceived need for care questionnaire’. ¶| Gemiddelde score van een vragenlijst uit de ‘Nederlandse studie naar depressie en angst’. ** Gemiddelde ‘quality of care through the patients eyes’(QUOTE)-score. †† G emiddelde ‘depression attitude questionnaire’(DAQ)-score; hoge scores op deze schaal geven aan dat de huisarts moeite had om depressie te kunnen onderscheiden van ongelukkigheid en weinig vertrouwen hebben in andere behandelingen dan de gebruikelijke. ‡‡ Gemiddelde score op een vragenlijst van de ‘2e nationale studie naar verrichtingen in de huisartsenpraktijk’. §§ Gemiddelde score van een vragenlijst uit de ‘Nederlandse studie naar depressie en angst’.
Van de patiënten met in ieder geval een angststoornis (n = 573), werden dezelfde verschillen gevonden. Patiënten die volgens de richtlijnen waren behandeld, hadden gemiddeld ernstigere angstsymptomen dan diegenen die niet volgens de richtlijnen waren behandeld, gemeten met de BAI (uitkomsten: 18,7 respectievelijk 15,1). Een jaar later hadden beide groepen gemiddeld genomen
minder ernstige angstsymptomen (uitkomsten: respectievelijk 14,7 en 12,2) (p < 0,001) (figuur 2). Voor beide groepen patiënten (met een angststoornis of met een depressieve stoornis) werd geen significant verschil gevonden in de mate van verbetering bij wel of niet behandelen volgens de richtlijnen.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2360
5
30 25 IDS-score
A B
20 15 10 5 0
T0
T1 tijd
FIGUUR 1 Ernst van depressieve symptomen zoals op 2 momenten gemeten door de ‘inventory of depressive symptoms’ (IDS) bij patiënten die zorg volgens NHG-standaarden ontvingen (A) en patiënten die geen zorg volgens NHGstandaarden ontvingen (B); beide patiëntengroepen vertoonden een jaar na (T1) de eerste meting (T0) een significante klinische verbetering.
Kosten
Van 568 patiënten was een complete dataset beschikbaar om de zorgkosten te kunnen berekenen. Bij patiënten die zorg hadden ontvangen volgens de richtlijnen (n = 216) kostte de behandeling gemiddeld € 1035 meer dan bij patiënten die deze zorg niet hadden ontvangen (n = 352) (tabel 4).28 Het grootste verschil kwam door de kosten van eerstelijns- en ondersteunende zorg, zoals thuiszorg.
die zorg volgens de standaarden ontvingen, kostte significant meer. De 2 groepen waren echter moeilijk vergelijkbaar, omdat de zorg die de patiënten ontvingen niet werd beïnvloed of gemanipuleerd door onderzoekers; patiënten die zorg volgens de NHG-standaarden kregen, hadden ernstigere symptomen dan de patiënten die deze zorg niet kregen. Dit laat zien dat huisartsen blijkbaar goed konden inschatten welke patiënten de ernstigste symptomen hadden en zeker evidencebased zorg nodig hadden. Het gegeven dat patiënten met minder ernstige problematiek, die minder intensieve zorg ontvingen, ook bleken op te knappen, kan erop wijzen dat ook patiënten zelf goed konden aanvoelen wanneer ze zorg nodig hadden. Blijkbaar wisten mensen die geen zorg wilden dat ze er niet heel ernstig aan toe waren. Dit zou het verband tussen het ervaren van behoefte aan zorg en richtlijnnavolging kunnen verklaren. De groep patiënten zonder enige behoefte aan zorg, had de huisarts mogelijk niet eens over zijn of haar klachten verteld. Aangezien de ziektebeelden bij patiënten met ernstige symptomen over het algemeen een ongunstiger beloop hebben,29 zouden onze bevindingen ook geïnterpreteerd kunnen worden als een indicatie dat zorg volgens de NHG-standaard effectiever is; zonder die zorg zou het beloop dan immers slechter moeten zijn. Een gerandomiseerd klinisch experiment waarin de klinische ernst van de groepen op T0 niet verschillen, zou verder kunnen laten zien of zorg volgens richtlijnen daadwerkelijk effec20 18
Beschouwing
16
Van de 57% van patiënten met een angststoornis of depressieve stoornis die aangaven iets van hulp te hebben ontvangen, bleek dit bij twee derde van hen zorg volgens de NHG-standaarden te zijn geweest. Van de patiënten die geen zorg hadden ontvangen, vond de helft dit ook niet nodig. Op patiëntniveau kwamen de volgende belemmerende factoren voor richtlijnnavolging naar voren: minder ernstige depressieve symptomen, het niet ervaren van zorgbehoefte, een laag opleidingsniveau en een slechte bereikbaarheid van de huisarts. Op het niveau van de huisarts belemmerde minder samenwerking met andere ggz-professionals navolging van de richtlijn. Op praktijkniveau werden er geen belemmeringen gevonden. Gemiddeld genomen knapten alle patiënten na 1 jaar evenveel op, of ze nu wel of niet volgens de NHG-standaarden waren behandeld. De behandeling van patiënten
12
6
A
14 BAI-score
O ND ERZO EK
35
B
10 8 6 4 2 0
T0
T1 tijd
FIGUUR 2 Ernst van angstsymptomen zoals op 2 momenten gemeten door de ‘Beck anxiety inventory’ (BAI) bij patiënten die zorg volgens NHG-standaarden ontvingen (A) en patiënten die geen zorg volgens NHG-standaarden ontvingen (B); beide patiëntengroepen vertoonden een jaar na (T1) de eerste meting (T0) een significante klinische verbetering.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2360
▼ Leerpunten ▼
tiever is en een antwoord kunnen geven op de vraag welke aanpak nu meer of minder kost.
Conclusie Twee derde van de patiënten die de huisarts bezochten en die zorg ontvingen voor hun angststoornis of depressieve stoornis, kreeg zorg volgens de NHG-standaarden. Dit betrof meestal patiënten met ernstige symptomen van angst of depressie. Naast de bereikbaarheid van de huisarts en samenwerTABEL 4 Gemiddelde kosten in euro van richtlijnnavolging bij patiënten met een angststoornis of depressieve stoornis, en het verschil in deze kosten tussen 2 patiëntgroepen: 216 patiënten die zorg kregen volgens NHG-standaarden (zorg+) versus 352 patiënten die geen zorg volgens NHG-standaarden kregen (zorg-); het verschil is gemeten over 12 maanden na (T1) een eerste meting (T0) kostencategorie
directe kosten eerste lijn tweede lijn medicatie ondersteunende zorg indirecte kosten bedrijfsarts verloren productiviteit totale kosten
gemiddelde kosten in euro Δ kosten (95%-BI)* (SD) zorg+
zorg-
1742 (2856) 684 (868) 649 (2085) 118 (383) 238 (1415) 1524 (4603) 19 (47) 1505 (4583) 3266 (5977)
1252 (4043) 321 (442) 669 (3679) 180 (705) 30 (299) 979 (3478) 8 (29) 971 (3467) 2231 (6193)
O ND ERZO EK
• Angst en depressie zijn veelvoorkomende psychische problemen onder de patiëntenpopulatie van de huisarts. • Ondanks het bestaan van NHG-richtlijnen voor angst en depressie, wordt een grote groep patiënten niet volgens deze richtlijn behandeld; dit gebeurt slechts in twee derde van de gevallen. • Verschillende patiënt- en huisartskenmerken blijken van invloed op het leveren van zorg bij angst en depressie. • Zo zijn de door de patiënt ervaren behoefte aan zorg en de samenwerking van huisartsen met andere ggz-professionals belangrijke factoren bij richtlijnnavolging. • Vooral bij ernstige vormen van depressie en angst wordt zorg volgens NHG-standaarden gegeven. • De helft van de patiënten die geen zorg ontvangen voor symptomen van angst of depressie, heeft hier ook geen behoefte aan.
kingsverbanden van de huisarts met ggz-disciplines, leek de patiënt zelf de meeste invloed te hebben op de zorg die hij of zij ontving. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: deze studie werd
490 (-124-1013) 363 (264-531)† -20 (-562-402) -62 (-178-13) 208 (75-507)† 545 (-83-1371) 11 (4-19)† 534 (-107-1311) 1035 (42-2149)†
NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap; SD = standaarddeviatie. * Berekening 95%-BI door middel van de ‘bootstrap’-methode. † P-waarde ≤ 0,05.
financieel ondersteund door subsidies van ZonMw, dr. M. Smolders ontving reiskostenvergoeding voor lezingen van ZonMw. Dr. H.W.J. van Marwijk ontving honorarium van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en vergoeding voor participatie in reviewactiviteiten van CBO/Trimbos, en ontving voor werkzaamheden buiten deze studie financiële bijdragen voor boeken. Aanvaard op 20 oktober 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2360
> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●
Literatuur 1
Alonso J, Codony M, Kovess V, et al. Population level of unmet need for
6
2
3
Luppa M, Heinrich S, Angermeyer MC, Konig HH, Riedel-Heller SG.
Thompson C, Kinmonth AL, Stevens L, et al. Effects of a clinical practice guideline and practice-based education on detection and outcome of
2007;98:29-43.
depression in primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:185-91.
Mauskopf JA, Simon GE, Kalsekar A, Nimsch C, Dunayevich E, Cameron 8
Olssøn I, Mykletun A, Dahl AA. Recognition and treatment
humanistic and cost burden in major depressive disorder. Depress
recommendations for generalized anxiety disorder and major depressive
Anxiety. 2009;26:83-97.
episode: a cross-sectional study among general practitioners in Norway. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2006;8:340-7.
Bijl RV, Ravelli A. Psychiatric morbidity, service use, and need for care in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey
5
7
Cost-of-illness studies of depression: a systematic review. J Affect Disord.
A. Nonresponse, partial response, and failure to achieve remission:
4
Terluin B, van Heest FB, van der Meer K, et al. NHG-standaard angststoornissen. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2004;47:26-37.
mental healthcare in Europe. Br J Psychiatry. 2007;190:299-306.
9
Van Os TWDP, van den Brink RHS, van der Meer K, Ormel J. The care
and Incidence Study. Am J Public Health. 2000;90:602-7.
provided by general practitioners for persistent depression. Eur
Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Bijl D, et al. NHG-standaard
Psychiatry. 2006;21:87-92.
depressieve stoornis. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2003;46:614-33.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2360
7
10 Raine R, Lewis L, Sensky T, Hutchings A, Hirsch S, Black N. Patient
O ND ERZO EK
determinants of mental health interventions in primary care. Br J Gen Wang PS, Berglund P, Kessler RC. Recent care of common mental disorders in the United States: prevalence and conformance with evidence-based recommendations. J Gen Intern Med. 2000;15:284-92. 12 Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA.
21 Schaufeli WB, van Dierendonk D. UBOS (Utrechtse Burnout Schaal): Handleiding. Lisse, Swets & Zeitlinger; 2000. 22 Smolders M, Laurant M, Verhaak PFM, et al. Adherence to evidencebased guidelines for depression and anxiety disorders is associated with recording of the diagnosis. Gen Hosp Psychiatry. 2009;31:460-9. 23 Oostenbrink JB, Bouwmans CAM, Koopmanschap MA, Rutten FFH.
1999;282:1458-65. 13 13
practice in the Dutch health-care system. Results of the Second Dutch National Survey of General Practice. J Public Health. 2005;13:265-9.
Pract. 2000;50:620-5. 11
20 Schellevis FG, Westert GP, de Bakker DH. The actual role of general
Larme AC, Pugh JA. Attitudes of primary care providers toward
diabetes: barriers to guideline implementation. Diabetes Care.
Handleiding voor kostenonderzoek. Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Diemen, College voor zorgverzekeringen; 2004.
1998;21:1391-6. 14 Ward MM, Vaughn TE, Uden Holtman T, Doebbeling BN, Clarke WR, Woolson RF. Physician knowledge, attitudes and practices regarding a widely implemented guideline. J Eval Clin Pract. 2002;8:155-62. 15 Van Boeijen CA, van Oppen P, van Balkom AJ, et al. Treatment of anxiety disorders in primary care practice: a randomised controlled trial. Br J Gen
24 Z-index (G-Standaard). Den Haag, Nederland: Z-index; 2006. 25 Smolders M, Laurant M, Verhaak PFM, Prins MA, Spreeuwenberg P, et al. Receiving treatment for common mental disorders. Gen Hosp Psychiatry. 2009;31:460-9. 26 Van Beljouw I, Verhaak PFM, Prins MA, Cuijpers P, Penninx BWJH, Bensing JM. Reasons and determinants for not receiving treatment for
Pract. 2005;55:763-9. 16 Bosmans J, de Bruijne M, van Hout H, et al. Cost-effectiveness of a disease management program for major depression in elderly primary
common mental disorders. Psychiatr Serv. 2010;61:250-7. 27 Prins MA, Verhaak PFM, Smolders M, et al. Patient factors associated with guideline-concordant treatment of anxiety and depression in
care patients. J Gen Intern Med. 2006;21:1020-6. 17 Penninx BWJH, Beekman AT, Smit JH, et al. The Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA): rationale, objectives and methods. Int
primary care. J Gen Intern Med. 2010;25:648-55. 28 Prins MA, Bosmans JE, Verhaak PFM, Meer K van der, Tulder MW van, Marwijk HWJ van, et al. The costs of guideline-concordant care and of
J Methods Psychiatr Res. 2008;17:121-40. 18 Botega N, Blizard R, Wilkinson GM. General practitioners and depression – first use of the depression attitude questionnaire. Int J
care according to patients’ needs in anxiety and depression. J Eval Clin Prac. (ter perse). 29 Katon W, Unützer J, Russo J. Major depression: the importance of clinical
Methods Psychiatr Res. 1992;4:169-80. 19 McCall L, Clarke DM, Rowley G. A questionnaire to measure general practitioners’ attitudes to their role in the management of patients with
characteristics and treatment response to prognosis. Depress Anxiety. 2010;27:19-26.
depression and anxiety. Aust Fam Physician. 2002;31:299-303.
8
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2360
