UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009-2010
Geïnfecteerde wonden bij het paard door Jori ELST
Promotor: Dr. A. Van den Eede
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
1
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009-2010
Geïnfecteerde wonden bij het paard door Jori ELST
Promotor: Dr. A. Van den Eede
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
2
De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijkomende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
3
Woord vooraf
Graag wil ik mijn promotor, Dierenarts A. van den Eede, bedanken om mij op weg te helpen met veel nuttige literatuur en raad. Ik kon altijd bij haar terecht en kreeg de kans zelfstandig te werken. Dit heeft mij heel erg geholpen. Ook zou ik de Universiteit Gent willen bedanken voor het beschikbaar stellen van al de nodige informatie. Ook mijn ouders en vriend zou ik graag bedanken voor het vele geduld dat ze met mij hadden en voor de hulp bij de lay-out van deze masterproef.
4
Inhoudsopgave
Samenvatting------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 1. Inleiding----------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 2. Literatuurstudie------------------------------------------------------------------------------------------ 4 2.1 Etiologie---------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 2.2 Symptomen------------------------------------------------------------------------------------------------ 5 2.3 Diagnose--------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 2.3.1 Anamnese-------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 2.3.2 Klinisch onderzoek--------------------------------------------------------------------------------------- 6 2.3.3 Laboratoriumonderzoek-------------------------------------------------------------------------------- 7 2.3.3.1 Bloedafname--------------------------------------------------------------------------------- 7 2.3.3.2 Wondcultuur---------------------------------------------------------------------------------- 8 2.3.3.3 Nieuwere methoden------------------------------------------------------------------------ 9
2.4 Behandeling----------------------------------------------------------------------------------------------- 9 2.4.1 Reiniging en debridement------------------------------------------------------------------------------ 9 2.4.2 Antiseptica------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 2.4.3 Topicale antibiotica-------------------------------------------------------------------------------------- 10 2.4.4 Andere topicale behandelingen---------------------------------------------------------------------- 10 2.4.5 Systemische antibioticatherapie--------------------------------------------------------------------- 11 2.4.6 Overige technieken------------------------------------------------------------------------------------- 11 2.4.7 Dressings en verbanden------------------------------------------------------------------------------ 12
2.5 Bespreking------------------------------------------------------------------------------------------------ 13 3. Literatuurlijst--------------------------------------------------------------------------------------------- 14
5
Samenvatting De behandeling van geïnfecteerde wonden bij het paard stelt een echte uitdaging. Infectie is nog steeds een belangrijke complicatie zowel bij traumatische als bij chirurgische wonden. De initiële behandeling van het paard verschilt niet meteen van de verzorging van een niet- geïnfecteerd letsel maar is wel cruciaal om een goed onderzoek te kunnen uitvoeren. Het is belangrijk de symptomen van een infectie te herkennen en te gebruiken om, samen met het laboratoriumonderzoek, de diagnose te kunnen stellen. Ook staan er steeds meer verschillende behandelingsmogelijkheden ter beschikking van de dierenarts. In deze literatuurstudie staan de etiologie, de typische symptomen, maar vooral de diagnose en behandeling centraal.
6
1. Inleiding Infectie is een van de belangrijkste complicaties na een operatie en natuurlijk ook in wonden ontstaan na trauma. Het kan resulteren in een verlengd verblijf in de kliniek, hogere behandelingskosten en langere herstelperiode nadien. Bij elke goed verzorgde wonde die niet wil genezen, moet men steeds de mogelijkheid van een infectie indachtig zijn. Het volledig steriel maken van een wonde is echter onmogelijk. Dus het streefdoel bestaat erin het aantal bacteriën aanwezig zo laag mogelijk te krijgen en te houden. Een goede initiële wondverzorging is hierbij onontbeerlijk. Een goede wondverzorging bestaat uit een grondige exploratie van de wonde met beoordeling van de betrokken structuren en de eventuele aanwezigheid van een vreemd voor werp. Nadien wordt de wonde afdoende gespoeld om het zoveel mogelijk vuil en bacteriën te verwijderen. Het wonddebridement is de volgende stap. Dit kan op verschillende manieren gebeuren maar het einddoel is de wonde en wondranden op te frissen en al het aanwezige necrotisch weefsel te verwijderen. De wonde wordt indien mogelijk gehecht en bedekt met een passend verband en dressing. Ondanks een goede wondverzorging kan er toch een infectie optreden die de heling zal vertragen. Hoe we een geïnfecteerde wonde gaan diagnosticeren en behandelen, wordt bondig besproken in deze literatuurstudie.
3
2. Literatuurstudie 2.1 Etiologie Wondinfectie bij paarden vormt een reëel probleem in de praktijk en zal het herstelproces ernstig vertragen of zelfs verhinderen. Of er zich al dan niet een infectie ontwikkelt in de wonde, is afhankelijk van het aantal bacteriën, hun virulentie en de afweer van de gastheer. Grote hoeveelheden necrotisch weefsel spelen ook in het voordeel van de bacteriën (7,10). Een groot deel van het probleem kan echter vermeden worden door een tijdige, goede wondverzorging. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen drie categorieën als er sprake is van bacteriën op een wonde. Wondcontaminatie duidt op de aanwezigheid van bacteriën die zich niet vermenigvuldigen in het letsel. Als er kiemen zijn die zich wel vermenigvuldigen maar geen nadeel vormen voor het dier, spreekt men van wondkolonisatie. Dit proces kan zelfs voordelen inhouden voor het paard. Ze kunnen de adhesie van pathogene bacteriën aan het wondoppervlak tegengaan. Bij een echte wondinfectie vermenigvuldigen de kiemen zich in het wondbed, veroorzaken ze trauma bij de patiënt en zijn er tekenen van een systemische immuunrespons (7, 9,10,13). Sommige auteurs voegen nog een vierde categorie toe: de kritische kolonisatie. In dit geval is de wonde gestopt met helen door de bacteriële contaminatie. De kiemen bevinden zich hier nog aan de oppervlakte van de wond en zijn nog niet binnengedrongen in het weke weefsel. Van een systemische respons is er nog geen sprake (10,13). Als opmerking hierbij kan men nog vermelden dat de microorganismen die de wonde koloniseren niet noodzakelijk de kiemen zijn die de infectie veroorzaken. Dit zal vooral belangrijk zijn bij het onderzoek van een wondcultuur (13). 6
Vanaf bacteriële concentraties boven 1x10 organismen zal de infectie zorgen voor een vertraagde wondheling. De kiemen gaan in competitie met het lichaam voor de reeds beperkte zuurstof- en nutriëntenvoorziening. Het zijn voornamelijk de bacteriën die een collagenase of andere destructieve enzymen produceren, die de echte oorzaak zijn van de duidelijk vertraagde heling. Andere oorzaken van vertraagde wondheling zijn een vreemd voorwerp, necrotisch weefsel, genetische factoren, iatrogene factoren, teveel beweging in de wonde, een tekort aan bloed- en zuurstoftoevoer,… Als er dus een moeilijk helende wonde wordt aangeboden, moeten deze factoren eerst onderzocht worden (7,8,10,13). De vertraagde wondheling zal onvermijdelijk leiden tot een chronische ontsteking. Zowel hyper- als hypogranulatie kunnen hiervan het gevolg zijn. Het granulatieweefsel is fragiel door het minderwaardig collageen met een ongeorganiseerd patroon. Dit resulteert in een lagere spanningssterkte en een verminderde wondcontractie. Hoe langer de wondheling duurt, hoe meer kans op littekenvorming. Hoe groter het litteken, hoe groter de kans op functieverlies (9).
4
2.2 Symptomen
Klinisch is een bacteriële wondinfectie meestal zeer gemakkelijk vast te stellen. De drainage uit de wonde en de lokale ontstekingsreactie zijn kenmerkend. De vorming van een lokale ontstekingsreactie is normaal in de beginfase van de heling maar als deze meer dan vijf dagen persisteert, dan kan er sprake zijn van een infectie. De ontstekingsverschijnselen zijn dan overdreven zowel voor het type als voor de grootte van het defect. Als typische kenmerken van ontsteking moet er gelet worden op een hogere regionale temperatuur, zwelling, pijnlijkheid die voordien niet aanwezig was en erythema. Deze roodheid is evenwel niet steeds eenvoudig waar te nemen door de dichte beharing. Het exsudaat kan door ettervorming witgeel tot groenig van kleur zijn of enkel toegenomen zijn in hoeveelheid (7,10,12,13). Bovenstaande eigenschappen zijn vooral zo uitgesproken terug te vinden in acute wonden. Chronisch geïnfecteerde wonden vertonen vaak veel subtielere symptomen. Vertraagde wondheling alleen kan al een indicatie zijn. Bovendien vormt deze vertraagde heling op zichzelf een mogelijke risicofactor voor infectie. Letsels die traag genezen door verminderde bloedtoevoer of gedaalde immuniteit vormen de ideale voedingsbodem voor bacteriën. Een verhoogde lokale pijngevoeligheid kan eveneens wijzen op een infectie (9,12,13). Bij het klinisch onderzoek van een chronische wonde is het uiterst belangrijk aandacht te hebben voor de soms minieme veranderingen in de aard van het exsudaat en granulatieweefsel. De hoeveelheid exsudaat kan toegenomen zijn met of zonder afwijkende geur. Chronische wonden zijn vaak polymicrobieel besmet en bevatten grotere aantallen kiemen in het wondbed dan acute wonden (13). Indien er Gram-negatieve bacteriën in aanwezig zijn, kunnen deze de onaangename geur veroorzaken. Bij zo’n verborgen infectie kan er gedeeltelijk verlies optreden van granulatieweefsel of slechts een verandering zijn in het uitzicht ervan. Het granulatieweefsel is fragieler tot oedemateus en kan verkleuren van bleekgrijs over grijsgroen tot donkerbruin (7,9,13). Niet alleen bovenstaande lokale symptomen kunnen opgemerkt worden bij een infectie, ook een systemische respons kan aanwezig zijn. Bij het algemene onderzoek van de patiënt kan er koorts gemeten worden en na bloedonderzoek leucocytose gevonden worden. De leucocytose duidt erop dat het lichaam zich tegen de infectie verdedigt door de verhoogde aanmaak van witte bloedcellen. Naast de leucocytose is een plotseling verhoogde glucosewaarde in het bloed ook een teken van aanwezigheid van een infectie, evenals hyperfibrinogenemie en neutropenie of –philie(12, 13). We kunnen spreken van een ernstige infectie als er ook bot of synoviale structuren bij de infectie betrokken zijn zoals een bursa, een gewricht of peesschede en als er een chirurgisch implantaat ter plaatse zit zoals bijvoorbeeld pinnen of platen om breuken te fixeren. Een infectie van het bot, osteomyelitis, is dikwijls moeilijk te diagnosticeren en vertoont dikwijls geen nieuwe symptomen, 5
behalve eventuele tekenen van sepsis en de behandeling is agressief maar moeilijk. Op chirurgische implantaten kunnen bepaalde bacteriën een biofilm vormen en maken zich zo zeer moeilijk bereikbaar voor antibioticabehandeling (10, 12).
2.3 Diagnose 2.3.1 Anamnese Een goede anamnese vormt steeds de basis voor het verdere onderzoek. In acute gevallen met ernstig lijden van het paard zal dit snel, doch grondig moeten overlopen worden. Als een paard met een wonde wordt aangediend, zijn er enkele zeer essentiële vragen die de onderzoeker moet stellen. Nadat hij de gegevens van de patiënt heeft verkregen, is het belangrijk te weten hoe lang de wonde al aanwezig is en wat de oorzaak hiervan is. Echter in vele gevallen zullen de eigenaars de oorzaak niet kennen en hebben ze het dier zo op de weide of in de stalling aangetroffen. Uit de leeftijd van de wonde kan meteen afgeleid worden of het om een chronische of acute wonde gaat. De ‘gouden periode’ is de periode van vier tot twaalf uur na het ontstaan van de wonde. Dit wordt beschouwd als de periode waarin de wonde primair gesloten kan worden met slechts een kleine kans op infectie. Toch is dit slechts een ruwe schatting, verschillende factoren zijn hier van belang: De graad van contaminatie, de uitgebreidheid van het letsel en de eerste verzorging van de wonde,etc. Ook de graad van het eventuele manken is van belang. Als het paard niet meer steunt op het lidmaat met de wonde, behoren fracturen of barsten zeker tot de mogelijkheid en dan kan dit meteen verder onderzocht worden. Heeft de dierenarts van de eigenaar al onderzoeken uitgevoerd en een behandeling ingesteld of hebben de eigenaars zelf al iets gedaan? De resultaten van deze behandelingen kan de onderzoeker dan zelf evalueren. Bij elk paard met een wonde is vaccinatie tegen tetanus onmisbaar. Is het dier niet in orde met deze vaccinatie, dan kan er een booster gegeven worden. Naast bovenstaande vragen zijn er ook een aantal vragen die rechtstreeks betrekking hebben op de aanwezigheid van een infectie. Hier kan men de eigenaar vragen hoe de wonde is geëvolueerd. Een oplettende eigenaar zal veranderingen in het uitzicht, geur en hoeveelheid van het exsudaat opmerken, evenals een verhoogde pijngevoeligheid en warmte. Met deze antwoorden kan de onderzoeker beginnen aan het klinisch onderzoek (2, 12,14).
2.3.2 Klinisch onderzoek De algemene toestand van het dier wordt eerst onderzocht. Zijn er symptomen van shock te vinden of heeft het paard veel bloed verloren, dan wordt de patiënt eerst gestabiliseerd. Koorts is een eerste teken dat op een infectie kan wijzen. Het eigenlijke onderzoek van de wonde kan alleen plaats vinden in een propere, veilige omgeving. Nerveuze dieren kunnen best eerst gesedeerd worden. Dikwijls zal
6
de wonde eerst moeten gereinigd worden wegens de omgevingscontaminatie en exsudaat. Dit gebeurt best met een fysiologische oplossing of met een Ringer-lactaat oplossing. Steriele handschoenen zijn noodzakelijk om de wonde niet verder te contamineren en de overdracht van resistente bacteriën te verhinderen (2,14). Als belangrijk aandachtspunt moet nog vermeld worden om tijdens het onderzoek contact met de omgevende huid en wondranden te vermijden. Indien er later dan nog een wondcultuur moet genomen worden voor bacteriologische controle of antibioticagevoeligheidsbepaling, dan kan de normale huidflora interfereren met de resultaten (12, 23). Vooreerst wordt het defect visueel geïnspecteerd. Gelet wordt op de exacte lokalisatie en uitgebreidheid van de wonde, de kleur en kwaliteit van het granulatieweefsel en op typische kenmerken van infectie zoals roodheid en zwelling. De aard van het exsudaat kan variëren van normaal wondvocht tot groengele, onwelriekende etter. Door voorzichtige palpatie is het mogelijk te beoordelen of er een lokaal verhoogde temperatuur of pijngevoeligheid aanwezig is. Nadien is het van primordiaal belang de wonde grondig te exploreren en zo vast te stellen of er synoviale structuren betrokken zijn, met name gewrichten, peesscheden of bursae. Zijn deze betrokken en zelfs geïnfecteerd, dan zullen ze afzonderlijk moeten gespoeld en behandeld worden. Het letsel zal immers niet afdoende genezen als binnenin nog infectie aanwezig is. Ook vreemde voorwerpen, botsequesters, necrotisch weefsel en hypergranulatieweefsel moeten gelokaliseerd en verwijderd worden, aangezien zij de heling belemmeren. Trauma van het bot is vaak alleen met radiografische beeldvorming te detecteren (7,12,14). Een goed klinisch onderzoek is onmisbaar om de diagnose van infectie te stellen. Meestal zijn deze symptomen zeer duidelijk en bij de eerste aanblik al zichtbaar, maar in sommige gevallen niet. Chronische wonden vertonen slechts zeer subtiele tekenen van infectie en hier zal de diagnose ook veel moeilijker te stellen zijn. Ervaring en informatie over de evolutie van de wonde zijn dan van grote waarde.
2.3.3 Laboratoriumonderzoek
2.3.3.1 Bloedafname Uit een bloedstaal van het paard kunnen we al veel afleiden zonder een echt invasieve ingreep te moeten uitvoeren. De plotselinge glucosestijging in het bloed bij infectie kan aangetoond worden met een snelle test met de glucosemeter. Op het bloed wordt ook een complete bloedtelling verricht. Bij een infectie is er verhoogd aantal witte bloedcellen aanwezig. We spreken dan van leucocytose. Meer specifiek is er een toename van immature neutrofielen. Dit valt te verklaren doordat het lichaam meer leucocyten gaat aanmaken om de infectie te bestrijden en er dus meer immature leucocyten in de bloedstroom worden vrijgelaten. Dit fenomeen wordt een ‘shift naar links’ genoemd (13).
7
2.3.3.2 Wondcultuur Als er een vermoeden van infectie is, is het nemen van een wondcultuur zeer interessant. Het kan niet alleen dienen om de diagnose van infectie te bevestigen. Het kan ook gebruikt worden om het aantal kiemen in de wonde te bepalen en als dusdanig een beeld te krijgen over de graad van contaminatie. Maar vooral het identificeren van het type bacterie en zijn gevoeligheid voor bepaalde antibiotica zal belangrijk zijn. Aan de hand van de uitslag van deze test kan men veel specifieker gaan behandelen. Want verschillende soorten bacteriën hebben verschillende virulentiepatronen en zullen dus een verschillend behandelingsschema hebben (7,12). Op een wondcultuur kan er dus zowel kwalitatief als kwantitatief bacteriologisch onderzoek uitgevoerd worden. Kwalitatief onderzoek zal evenwel de voornaamste gegevens leveren naar de behandeling toe en wordt dus ook het meeste uitgevoerd. Het kwantitatieve onderzoek zal eerder als een extra gebeuren bij een complete screening. Er bestaat echter discussie over het belang van het type en het aantal teruggevonden bacteriën op een wondcultuur van een chronische wonde, maar toch blijkt deze techniek nog in veel van deze gevallen van groot nut te zijn. Bovendien kan er op een wondcultuur ook een snelle Gram-kleuring uitgevoerd worden. Het wondvocht wordt in een schaaltje aangebracht en kleurstoffen worden hieraan toegevoegd. Hierna wordt het schaaltje bekeken onder de microscoop. Met deze kleuring kan in een korte tijd de diagnose van infectie bevestigd worden. De resultaten vallen al te verwachten binnen het half uur (13). Bij het nemen van een wondcultuur is het belangrijk te werken met steriel materiaal en de staal zo snel mogelijk te transporteren naar het labo in een gepaste container. Tijdens het nemen van de staal moeten necrotisch weefsel, etter, wondranden,etc. vermeden worden omdat deze stalen dan niet representatief zullen zijn voor het weefsel zelf. Hierdoor kunnen vals positieve resultaten ontstaan en zullen de paarden onnodig behandeld worden. Het spreekt voor zich dat vals negatieve uitslagen meer dramatische gevolgen kunnen hebben. Een dier dat moet behandeld worden, krijgt geen zorg. Daarom is het nodig niet blindelings te vertrouwen op de uitslagen van een wondcultuur maar ook de symptomen in het achterhoofd te houden. De staal geeft immers maar weer wat zich in een deel van de wonde afspeelt en zegt niets over de rest van het wondoppervlak. Er bestaan drie manieren waarop een wondcultuur kan genomen worden. De eerste techniek is de wondbiopsie. Hier wordt er een stuk weefsel verwijderd met een scalpel of punchbiopt. De wond zal, na topicale verdoving, gereinigd worden met een steriele, niet-desinfecterende oplossing. Deze techniek wordt beschouwd als de gouden standaard maar niet alle laboratoria zijn uitgerust om zulke stalen te onderzoeken. Een biopt is ook een redelijk invasieve techniek en kan pijnlijk zijn voor het dier. Een tweede is de naaldaspiratie. Hierbij wordt een naald in de omliggende weefsels van de wonde ingevoerd en wordt er, door negatieve druk uit te oefenen, geprobeerd wondvocht te aspireren. Het gecollecteerde vocht kan dan onderzocht worden in het labo. Er zijn ook nadelen verbonden aan deze techniek. Zo bestaat er een kans de wonde schade toe te brengen met de naald en wordt het aantal organismen aanwezig in het letsel dikwijls onderschat. 8
De laatste maar meteen ook meest toegepaste techniek is het nemen van een swab. Ook hier wordt de wonde vooraf gereinigd met een steriel, niet-desinfecterende oplossing. Het uiteinde van de swab wordt bevochtigd met fysiologische oplossing en wordt dan met lichte druk en een roterende beweging tegen 1cm² proper weefsel gebracht. De swab wordt weer in zijn steriele verpakking gebracht en naar het labo getransporteerd. Het voordeel van deze methode is dat het een zeer eenvoudige en noninvasieve techniek is en dat bijna alle laboratoria dit kunnen onderzoeken (12,13). 2.3.3.3 Nieuwere methoden Er zijn ook nieuwere technieken mogelijk maar deze worden nog niet routinematig toegepast. Voorbeelden hiervan zijn antigeentesten met immunoassay, antistoftesten en een polymeer chain reaction om DNA op te sporen, etc.
2.4 Behandeling
2.4.1 Reiniging en debridement De behandeling van een geïnfecteerde wonde verschilt initieel niet sterk van een gewone wondverzorging. De eerste stap is dan ook de wondreiniging. Dit heeft het doel alle debris te verwijderen en het aantal bacteriën te reduceren. De ideale spoelvloeistof is isotoon, steriel, licht opgewarmd, niet toxisch en mag niet interfereren met eventueel later toegevoegde antibiotica of antiseptica. De meest gebruikte oplossingen zijn een gewone fysiologische oplossing of een Ringer lactaat- oplossing. Er zijn ook op surfactant gebaseerde producten op de markt (zoals Constant Clens, Kendall products). Door de verlaging van de oppervlaktespanning kunnen bacteriën en debris eenvoudiger verwijderd worden zonder de heling sterk te beïnvloeden. Bij het spoelen moet er een zekere druk achter de vloeistof zitten. Hiervoor is een 35 of 60ml spuit met 18-gauge naald geschikt maar ook een spuitbus kan helpen. Wel moet erop gelet worden dat het vuil niet dieper de wonde in gespoeld wordt (2,5,11,14). Wonddebridement is de tweede belangrijke stap. Dit zal de bloedtoevoer verbeteren, de hoeveelheid kiemen reduceren en de heling vergemakkelijken. Al het necrotisch weefsel, vreemde voorwerpen en hypergranulatieweefsel moeten verwijderd worden. Ook de wondranden worden opgefrist. Het debridement kan op verschillende manieren uitgevoerd worden. Een eerste is het chirurgische debridement. Dit kan op drie manieren plaatsvinden: en bloc resectie, gelaagd of in verschillende niveaus. Bij de en bloc resectie wordt de gehele wonde uitgesneden aan de wondranden. Deze methode is vooral geschikt voor drainagewegen. Werkt men gelaagd, dan start men aan de oppervlakte van de wonde en vordert dan laag per laag tot dieper in de wonde. Het voordeel is dat dit voorkomt dat het oppervlakkige debris in contact komt met de dieper gelegen weefsels. Als men in niveaus evalueert, worden alle weefsels die niet goed meer aangehecht zijn en weefsels met een afwijkende kleur verwijderd. Andere methodes voor te debrideren zijn enzymatisch of chemisch,
9
debridement met de laser, met verbanden of biochirurgisch (14). Nu is de wonde optimaal voorbereid om de infectie te bestrijden.
2.4.2 Antiseptica Antiseptica zijn niet selectief en zullen bacteriën doden of remmen in hun groei. Vroeger werden deze producten routinematig gebruikt maar nu wordt dit vaak afgeraden. Hun capaciteit om bacteriën te doden wordt vaak overschaduwd door hun cellulaire toxiciteit. Ze worden vooral gebruikt bij de initiële wondverzorging om de kans op infectie te verkleinen. De drie voornaamste producten zijn waterstofperoxide, povidine-jood en chloorhexidine. Waterstofperoxide 3% kan sporen doden maar heeft een nauw antibacterieel spectrum en is zeer cytotoxisch. Een povidine-joodoplossing van 10% heeft wel een breed antimicrobieel spectrum en er is geen resistentie bekend tegen dit product. De nadelen van povidine-jood zijn het negatieve effect op de microcirculatie en de inactivatie door organisch materiaal en serum. Chloorhexidine 2% heeft ook een breed spectrum en bovendien een langere werkingsduur. Het wordt niet geïnactiveerd door organisch materiaal en serum. Een minpunt is dat er natuurlijke resistentie bestaat tegen dit product van de kiemen Proteus en Pseudomonas en het heeft geen werking tegen Candida en fungi. Chloorhexidine 2% is het minst cytotoxische product en kan eventueel aangewend worden voor wondspoeling maar dan in een 0,05% oplossing (5,11).
2.4.3 Topicale antibiotica Deze antibiotica dienen aangebracht te worden binnen de drie uur na het ontstaan van de wonde of na debridement. Zo krijgen ze de beste kans om hun werking uit te oefenen. De drievoudige antibioticazalf bijvoorbeeld bevat bacitracine, neomycine en polymyxine B. Deze zalf heeft een breed antibacterieel spectrum maar heeft geen werking tegen Pseudomonas aeruginosa. Bacitracine bevat zink en stimuleert zo ook de epithelisatie. De zalf wordt slecht geabsorbeerd en is dan ook zelden toxisch. Zilversulfadiazine is wel werkzaam tegen Pseudomonas en fungi. Er bestaat nog discussie over of het al dan niet de epithelisatie versnelt of vertraagt. Van dit product is er ook een ‘slow-release’-vorm beschikbaar. Nitrofurazone zalf is zeer effectief tegen zowel Gram-positieve en Gram-negatieve kiemen, behalve Pseudomonas. Furazine vertraagt echter wel de wondcontractie. Gentamicinesulfaat is enkel te gebruiken in wonden die geïnfecteerd zijn met Gram-negatieve kiemen. Cephalozine heeft een voornamelijk Gram-positief spectrum (1,5,11).
2.4.4 Andere topicale behandelingen Vele van deze, vaak plantaardige producten, worden wel in literatuur vermeld maar wetenschappelijke informatie ontbreekt. Aloë vera, honing, eucalyptus, jojoba olie, etc. zijn slechts enkele voorbeelden 10
van producten waarvan gezegd wordt dat ze antibacteriële activiteit bezitten. Verder onderzoek is echter nodig (3,5). Ketanserine werd wel aan degelijk onderzoek onderworpen (3,4). Het zal de vorming van hypergranulatieweefsel tegengaan. Overdreven granulatieweefsel predisponeert ook voor het ontstaan van infecties en verder trauma. Alle infecties die aanwezig waren bij de start van het onderzoek verdwenen en er ontstonden ook geen nieuwe infecties tijdens het verloop van deze studie (4). Het plaatselijk aanbrengen van corticosteroiden is absoluut tegenaangewezen in een geïnfecteerde wonde wegens hun immunosupressieve effect (5).
2.4.5 Systemische antibioticabehandeling Het is uitermate mate belangrijk snel te handelen als er zich een paard met een geïnfecteerde wonde aandient. In afwachting van de uitslag van de cultuur en antibioticagevoeligheidstesten wordt een breedspectrum- antibioticatherapie ingesteld. Hiervoor wordt voornamelijk de combinatie van penicilline G en gentamycine gebruikt. Bestaat er resistentie tegen penicilline, dan kan dit vervangen worden door een penicillinase-resistent penicilline zoals oxacilline, een cephalosporine of door de combinatie van amoxycilline of ampicilline met clavulaanzuur. Zijn de uitslagen bekend, dan kan men heel specifiek gaan behandelen. Het uitvoeren van deze testen is onmisbaar omdat er steeds meer bacteriën worden geïsoleerd die resistent zijn tegen meerdere veelgebruikte antibiotica. Hiertoe behoren methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), methicilline-resistente Staphylococcus epidermidis (MRSE) en penicilline-resistente Actinobacillus (1,2,12).
2.4.6 Overige technieken Als er synoviale structuren betrokken zijn bij de infectie, dan kunnen er intrathecaal antibiotica toegediend worden, gelijktijdig met een systemische therapie. Er worden dus antibiotica rechtstreeks in de synoviale ruimte gebracht. Zo blijven ze langer ter plaatse en kunnen ze hun werking optimaal uitvoeren. Is de wonde onder het niveau van de carpus gelegen, dan kan regionale perfusie van de antibiotica een optie zijn. Hierbij wordt er een tourniquet boven de carpus aangebracht en wordt er ofwel via intraveneuze ofwel intraosseuze weg antibiotica toegediend. De concentraties van het antibioticum liggen lager dan bij systemische toediening en zo bestaat er dus minder kans op toxiciteit. Een andere manier om hogere lokale concentraties te bereiken, is het inplanten van met antibiotica geïmpregneerde methacrylaatparels of andere biologisch afbreekbare materialen zoals collageensponzen. Dit is vooral interessant voor wonden met een slechte bloedtoevoer of met chirurgische implantaten die ter plekke moeten blijven. De meest geschikte antibiotica voor deze toepassing zijn de aminoglycosiden, cephalosporines en penicillines. Bij orthopedische infecties worden meestal de met gentamycine geïmpregneerde parels gebruikt. Parels die aangebracht werden
11
in synoviale ruimten moeten verwijderd worden eenmaal de infectie overwonnen is. Het gaat hier meestal over een periode van tien dagen. Op alle andere plaatsen mogen de parels aanwezig blijven zolang ze geen persisterende drainage uitlokken (12).
2.4.7 Dressings en verbanden De wonde moet na behandeling worden bedekt met een passende dressing en een verband. Het doel hiervan bestaat erin verdere contaminatie van buitenaf te verhinderen en de beweging ter hoogte van de wonde te beperken. Deze verbanden zullen regelmatig moeten vervangen worden, zeker bij geïnfecteerde wonden met sterke drainage. Dit zal vaak geen probleem vormen omdat de wonde toch zeer regelmatig moet onderzocht, gereinigd en eventueel opgefrist worden. Bij het aanleggen van de bandage is het natuurlijk steeds zeer belangrijk de vorming van druknecrose tegen te gaan en proper te werken (6,14).
12
2.5 Bespreking
Voor wondinfectie geldt steeds: ‘Voorkomen is beter dan genezen’. De nadruk moet zeker liggen op het optimaliseren van de initiële wondverzorging, voordat de bacteriën zich gaan vestigen in het letsel. Een goede anamnese en klinisch onderzoek liggen aan de basis hiervan. De dierenarts moet voldoende tijd uitrekken voor een grondige spoeling en het debridement. De behandeling van een geïnfecteerde wonde is niet steeds eenvoudig en vraagt veel tijd en motivatie van de eigenaars. Het genezingsproces van wonden, zeker van geïnfecteerde wonden, bij het paard is immers zeer langzaam. De behandelingsmogelijkheden zijn zeer uitgebreid maar toch is er nog geen wondermiddel gevonden. In de literatuur lopen de meningen sterk uiteen over wat nu juist de correcte manier is van behandelen. Meer onderzoek op het gebied van behandeling is volop aan de gang en kan misschien meer duidelijkheid brengen. Het nemen van een wondcultuur en het testen van de antibioticagevoeligheid zou legio moeten zijn. Antibioticaresistentie vormt een steeds groter probleem. Dit bemoeilijkt niet alleen de behandeling van het paard zelf maar houdt ook grote risico’s in voor de mens zelf. De overdracht van bijvoorbeeld methicilline- resistente Staphylococcus aureus kan ernstige gevolgen met zich meebrengen. Steriel proberen te werken met elke wonde zal de verspreiding in de omgeving ook sterk verminderen. Ook dient nog vermeld te worden dat de behandeling van geïnfecteerde wonden bij het paard niet goedkoop is. De antibioticatherapie en het regelmatig vervangen van dressings en verbanden is heel duur. De eigenaar moet hier vooraf voldoende over geïnformeerd worden. Toch worden er, mede door de continue ontwikkeling van nieuwe technieken, steeds betere resultaten geboekt en is genezing zeker mogelijk mits de juiste zorgen.
13
3. Literatuurlijst 1. Brumbaugh G.W. (2005). Use of antimicrobials in wound management. Veterinary clinics of North America: equine practice 21, 63-75. 2. Dahlgren L.A. (2009). Wound care and management. In: Robinson N.E. and Sprayberry K.A. (editors) Current therapy in equine medicine, 6th edition, Elsevier Saunders, Missouri, 713717. 3. Dart A.J., Dowling B.A., Smith C.L. (2005). Topical treatments in equine wound management. Veterinary clinics of North America 21, 77-89. 4. Engelen M., Besche B., Lefay M., Hare J., Vlaminck K. (2004). Effects of ketanserin on hypergranulation tissue formation, infection and healing of equine lower limb wounds. The Canadian veterinary journal 45, 144-149. 5. Farstvedt E., Stashak T.S., Othic A. (2004). Update on topical wound medications. Clinical techniques in equine practice 4, 164-172. 6. Gomez J.H., Reid Hanson R. (2005). Use of dressings and bandages in equine wound management. Veterinary clinics of North America 21, 91-104. 7. Hendrickson D.A. (2005a). Wound care management for the equine practitioner: Made easy series, Teton New Media, Jackson, 28-29. 8. Hendrickson D.A. (2005b). Factors that affect equine wound repair. Veterinary clinics of North America 21, 33-44. 9. Hendrickson D.A. (2006). Management of deep and chronic wounds. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors) Equine surgery, 3th edition, Elsevier Saunders, Missouri, 302-305. 10. Knottenbelt D.C. (2003). Handbook of equine wound management. W.B. Saunders Company, Edinburgh, 25-42. 11. Littlewood J.D., Heidmann P. (2006). The skin. In: Higgins A.J. and Snyder J.R. (editors) The equine manual, 2nd edition, Elsevier Saunders, Edinburgh, 353-365. 12. Orsini J.A., Elce Y., Kraus B. (2004). Management op the severly infected wounds in the equine patient. Clinical techniques in equine practice 3, 225-236. 13. Stotts N.A. (2007). Wound infection: Diagnosis and management. In: Bryant R.A., Nix D.P. (editors) Acute and chronic wounds: Current management concepts, 3th edition, Mosby Elsevier, Missouri, 161-175. 14. Wilson D.A. (2005). Principles of early wound management. Veterinary clinics of North America 21, 45-62.
14
