LAMINITIS BIJ HET PAARD
Hoefbevangenheid Founder Fever in the feet
Anatomie ondervoet
Anatomie hoef
Wat is laminitis? = een systemische ziekte die zich klinisch uit ter hoogte van de hoeven
Domesticatieziekte - minder beweging - betere weiden - calorierijk voeder
Wat is laminitis? = acuut laminaire degeneratie
Verbreken van de verbinding tussen de epidermale en dermale lamellen Daardoor komt het hoefbeen los van de hoefwand te liggen
Prevalentie
USA 13 % (cijfer jaar 2000) UK 7,1% (cijfer jaar 1996)
Seizoensinvloed : vnl. in herfstperiode
Hoe ontstaat laminitis? Nog vele onduidelijkheden en tegenstrijdigheden over ontstaansproces Verschillende stoffen die een rol zouden spelen in het proces Al veel onderzoek naar gedaan, talrijke artikels over verschenen Voornaamste oorzaken die genoemd worden : -inflammatie -haemodynamische stoornissen thv. de hoef -activatie matrixmetalloproteinasen (MMP’s) -stoornissen verteringsprocessen colon & caecum
Pathogenese In grote lijnen eigenlijk 3 fasen 1. Vasoconstrictie 2. Reperfusion injury 3. Reactieve hyperaemie
Pathogenese Vasoconstrictie
Vele factoren die vasoconstrictie kunnen veroorzaken VC ischaemie necrose van cellen van lederhuid VC capillaire druk stijgt vocht naar interstitieel weefsel BV in hoef zijn meer permeabel voor grotere moleculen (eiwit) ook rol in ontstaan van oedeem tussen lederhuid en dorsale hoefwand
Pathogenese Reperfusion Injury
Schade door re-oxygenatie na periode van ischaemie Vorming van vrije O2-radicalen Aantasting van fosfolipiden in de membranen van cellen oa. endotheelcellen bloedvaten aangetast laesies bloedvatwand onderliggend collageen geexposeerd adhesie van neutrofielen en bloedplaatjes vorming van microthrombi
Pathogenese Reperfusion Injury
Door vrije O2radicalen worden ook de matrix metalloproteinasen geactiveerd verbreken verbinding epidermale en dermale lamellen
Pathogenese Reactieve Hyperaemie
AVA shunts 500 per cm2 in dermale lamellen AVA’s gaan in normale hoef periodisch open en dicht Tijdens ischaemie-fase AVA’s meer en meer in dilatatie, minder bloedvloei door capillairbed Naarmate laminitis vordert, sterkere dilatatie AVA’s Ontstaan van klinische symptomen digitale pulsatie en hoeven voelen warm aan
Pathogenese Normale situatie
Pathogenese Beginstadium laminitis
Pathogenese Progressie laminitis
Lamellaire structuur
Lamellaire structuur
Loskomen hoefbeen van dorsale hoefwand
Activatie van MMP’s door oa. vrije O2-radicalen, IL-1β, TNF-α, TGF-β, bacteriële exotoxines MMP’s zijn zink-bevattende enzymen die in een pro-vorm gesecreteerd worden Worden oa. gesecreteerd door de basale cellen van de epidermale lamellen Veroorzaken een destructie van het collageen van de basaalmembraan (BM) tussen de epidermale en dermale lamellen MMP’s zijn dus de SLEUTEL tot de klinische symptomen die ontstaan ten gevolge van sinking/rotation van het hoefbeen
Loskomen hoefbeen van dorsale hoefwand Krachten die inwerken op het hoefbeen A zwaartekracht B druk vanuit de grond C tractie vanuit diepe buiger
Loskomen hoefbeen van dorsale hoefwand
Door tractie van diepe buiger ontstaat rotatie, dit is vooral het geval bij chronische problemen Acute problemen geven eerder sinking van het hoefbeen
Voorbeelden
Waarom is de hoef nu juist zo gevoelig?
Complexe vasculaire anatomie
Waarom is de hoef nu juist zo gevoelig?
In hoefcapillairen heerst een hogere hydrostatische druk Onderhoudstonus BV in hoef neigt eerder naar vasoconstrictie dan naar vasodilatatie Capillairen hoef zijn beter permeabel voor grotere moleculen (eiwit) BV hoef hebben in wand vele receptoren voor sterk vasoconstrictorische stoffen zoals noradrenaline (NA), adrenaline (A), serotonine (5-HT) en endotheline Basaalcellen epidermale lamellen (aanmaak MMP’s) hebben zeer nauw afgesteld metabolisme zeer gevoelig voor glucosetekort
Bloedvaten in de hoef zijn 30 tot 40 keer
gevoeliger voor vasoconstrictie !!!!!
Rol van bezenuwing van de hoef -
-
-
Bezenuwing heeft functie in VC/VD balans Hoef is sterk bezenuwd Aantal zenuwen bevatten neuropeptide Y en/of NA vasoconstictorisch effect Andere zenuwen bevatten substance P en/of Calcitonin-gene-related-peptide vasodilatorisch effect
Etiologie
1. Overmaat khd = voornaamste reden 1.
Granen (zetmeel = glucosepolymeer)
2. 3.
4.
Gevaar:tarwe>koren,gerst,sorghum>haver
Gras (sucrose,fructose,glucose,fructans) Wijziging dieet (vb.hoog E leguminosen : klaver, luzerne,…) Overeten (uitbreken)
Vnl.pony’s gevoelig!
Etiologie
Hoe?
Overmaat khd deel niet verteerd in dd:
overschrijden amylolytische capaciteit amylase OF vorm waarop amylase niet kan inwerken (amylose [20-50%] beter verteerbaar dan amylopectine [50-80%])
Naar DD woekering G+ bacteriën stijging lactaat daling pH darmlumen
Schade mucosa DD stijging permeabiliteit darmwand Afsterven G- bacteriën vrijkomen endotoxines
endotoxines naar circulatie
Etiologie
Fructans = fructosepolymeer
Experimenteel : inductie laminitis (ook snelle fermentatie door G+, cfr.zetmeel) Level is afhankelijk van :
Grassoort Vers gras>hooi>silage (fermentatie door M.O.) Klimaat (fructans > bij lage groei : veel zon, koele nacht nazomer, herfst : incidentie laminitis stijgt) Deel plant : stengel>>blad T° : fructans hoger bij lage t° (lagere groei) N-bemesting : fructans lager (stijging groei) Herbiciden, zware metalen : fructans hoger (lagere groei) Tijdstip vd dag : morgen<middag-vroege avond>late avond Waterbeschikbaarheid : hoog groei stijgt daling fructans Lengte gras : lang gras meer fotosynthese,minder groei fructans stijgt
daling groei = stijging fructans Gehalte fructans stijgt wanneer “gras in stress”
Etiologie
2. Endotoxemie, sepsis, shock, bacteriële infecties en digestiestoornissen
Colitis (Salmonella), enteritis Strangulatie, obstructie Koliek (vnl.+chirurgie), (postoperatieve) diarree Pleuritis, pneumonie Ret.sec, (endo)metritis, abortus
Etiologie
Rol endotoxines?? (Hood 1995)
Deel bacteriële celwand # studies # resultaten
Clark & Moore,1990 : toediening endotoxines geen laminitis Eaton et al.,1995 : experimentele laminitis geen detectie endotoxines/ cursus : verhoogd plasma-endotoxine Ingle-Fehr & Baxter,1998 : I.V. toediening endotoxines digitale bloedvloei daalt Cursus : toediening lage dosis endotoxines verstoring relaxatie digitale arteries (NO), stijging contractie digitale bloedvaten door NA, negatief effect op metabolisme epidermale cellen (produktie MMP’s) en BM
veronderstelling : endotoxines, wanneer betrokken, werken niet alleen
Etiologie
Rol exotoxines??
Proteasen,… Productie door G+ bacteriën (Streptococcus Bovis e.d.) Kunnen MMP’s activeren afbraak collageen BM In circulatie als darmmucosa beschadigd
Etiologie
3. Trauma en overbelasting (collaterale hoefbevangenheid) oorzaken
Erg manken (nageltred,…) Herstel fractuur Te kort bekapte hoeven Langdurig transport Werken op harde bodem : slechte conditie/langdurig te grote concussie voet
Collaterale laminitis
Druk + vasocompressie Minder bij <1j. leeftijd Preventie : controle pulsatie, dikke bedding, ev. steunverband
4. Iatrogeen
Etiologie
Overdosering vitamine K Cortico’s (langdurig en/of hoge dosis)
Dexamethasone, triamcinolone>prednisone, prednisolone # theoriëen:
Versterken VC digitale arteries door NA,A en serotonine wellicht door inhibitie van hun opname uit circulatie Cortico’s + stress (Adr.) : meer uitgesproken contractie bloedvaten Proef : arteries en venen slh. +Adr.: contractie / +Adr. en cortico’s :additionele contractie / +cortico’s :geen contractie Insuline-antagonisme : inhibitie glucose-consumptie hoef Toename intestinale permeabiliteit voor toxines
Precies risico?
Moeilijk te voorspellen Preventie: respecteer duur en dosis Geen cortico’s / dexamethasonesupressietest bij voorgeschiedenis van laminitis Kortwerkende beter dan langwerkende (triamcinolone!!) lokaal beter dan algemeen
Etiologie
5. Hormonaal
Hypothyroïdie Cushing:
Onvoldoende glucose in lamellaire cellen Cortisoleffect op hoefcirculatie Direct effect hyperglycemie
Perifere Cushing:
Gestegen A v.11-beta-hydroxysteroïd-dehydrogenase type 1:
In A cortison A cortisol daling glucose-opname spier en vet hyperglycemie Stijging O2-radicalen Endotheel : daling NO, stijging endotheline, stijging gevoeligheid voor plaatjesaggregatie
Etiologie
6. Overige (management, toxische stoffen, stress,…)
Opname koud water bij oververhit paard, obesitas Schavelingen zwarte galnotenboom, opname Juglans Nigra (walnoot) :
Hoe ° laminitis??
Schade darmmucosa Bloedflow voet daalt (Galey et al.,1990) Stijging endotheline Aantasting endotheliale functie Inflammatoire respons in colonepitheel oedeem, bloedingen stijging intestinale permeabiliteit Stijging respons op mediatoren (Galey et al,1990, Holm et al,2002)
Zware arbeid, ontworming (vnl. 2Xpyrantel), vaccineren, transport,…
Samengevat Rol van DD (khd-overload,…)
Triggerfactoren Endotoxines Exotoxines Monoamines tyramine, tryptamine, phenylethylamine Produktie door bacteriën in DD (caecum) bootsen effect endogene amine-mediatoren (NA, A, dopamine) na door hun receptoren te stimuleren VC Verhoogde venoconstrictie hoef: Stoornis endotheel-NO systeem Cortico’s: Versterken VC door NA, A en serotonine Toename intestinale permeabiliteit toename bij stress, cushing Juglans Nigra: toename endotheline (VC) verhoogde capillaire druk in hoef en toename permeabiliteit oedeem, ischemie, necrose openen AV shunts (<->ischemie) Verhoogde stolling: Overdosering vitamine K
Waarom verschil in gevoeligheid?
Wie?
Pony’s>paarden tgv. metabole verschillen: bloedplaatjes pony : hogere productie thromboxane A2 (VC) Pony’s makkelijker ongevoelig voor eigen insuline glucose-opname lamellaire cellen daalt Individuele verschillen: Thv DD : buffercapaciteit / vk’n mucosale schade / bacteriële populatie Detoxificatiecapaciteit lever Respons perifere bloedvaten / lamellair weefsel op ischemie / toxische stoffen
Waarom verschil in gevoeligheid?
Risicofactoren
Pony Zware rassen (trekpaard,…) Overgewicht Overvoeding Vroegere laminitis Uitbreken Laag arbeidsniveau Cushing Ret. sec., metritis,… Weide Juglans nigra: schavelingen Stress Relatief gezien kleine hoeven Cortico’s
Symptomen Indeling laminitis 1. Acuut 2. Subacuut 3. Refractair 4. Chronisch
Lokale symptomen 1e Klinische tekenen : Digitale pulsatie (DX met blein, fractuur) -voorbenen mediaal -achterbenen lateraal Warm aanvoelende hoeven
Lokale symptomen Mankheid • Obel gradatie -Graad 1 : weightshifting, stap normaal, draf abnormaal -Graad 2 : stap abnormaal, hoef opnemen gaat nog -Graad 3 : paard beweegt zeer moeilijk en wil geen hoef meer geven -Graad 4 : paard wil zich absoluut niet verplaatsen, zelfs decubitus Meestal zijn beide voorbenen aangetast, soms de 4 benen, zelden enkel de achterbenen, ook kan 1 been aangetast zijn (collateraal HB)
Lokale symptomen Typische stand om pijn te verlichten
Lokale symptomen
Pijn bij percussie en druk van visiteertang Depressie thv. de kroonrand klinisch teken van sinking Uitsijpeling van sereus tot serohaemorrhagisch vocht mogelijk thv. kroonrand Bij hyperacute zeer erge processen zelfs exungulatie mogelijk
Lokale symptomen Als laminitis meer chronisch wordt : Bloeduitstortingen in zool Verbreding van witte lijn Divergerende ringen op hoefwand Ontstaan van pantoffelhoef
Algemene symptomen
Variabel gestegen temperatuur Gestegen pols Gestegen ademhaling Anorexie Spierrillingen Onrustig gedrag, paard voelt zich ongemakkelijk
Diagnose
Symptomen! RX (lokale anesthesie) (thermografie) (scintigrafie) (venogram)
Diagnose
Radiografie proces opvolgen!!! Beoordeling rotatie
Beoordeling sinking
Diagnose
RX
Graad rotatie hoefbeen:
S = hoek tussen dorsale hoefwand en grond T = hoek tussen dorsale cortex hoefbeen en grond T-S = graad van rotatie:
kan fysiologisch 0.5° zijn en is maximaal4° Van belang voor prognose
Diagnose
RX
WT= dikte D hoefwand
Gemiddeld 19 mm +/-1.5 mm (warmbloed) Rotatie : afstand distaal van processus extensorius blijft gelijk, afstand thv top hoefbeen stijgt Doorzakken : beide afstanden gelijk maar vergroot en verschil in horizontale lijnen vanuit processus extensorius en kroonrand Rotatie en doorzakken : beide afstanden vergroot (distale groter dan proximale)
Diagnose
Venogram
Vnl. gebruikt voor onderzoek Staand of liggend Knelband midcarpaal 30 ml contrastvloeistof IV in digitaalvene RX (LM en Dpalm) bepalen perfusie Van belang voor prognose:bij perfusiedeficits meestal ongunstige prognose
Prognose Graad van klinische symptomen is gerelateerd aan de graad van lamellaire schade graad van ergheid van de symptomen zijn dus een indicatie voor de prognose Ook de snelheid van reactie op behandeling is gerelateerd aan graad van lamellaire schade
Prognose
Slechter bij hoger LG Collateraal HB gereserveerd tot slecht Obel mankheidsgraad 1>2>3>4 Graad van rotatie : - < 5,5° grote kans op terugkeren in sport - > 11,5 ° niet meer geschikt voor sport, ev. nog voor de fok
Behandeling 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
Preventief Anti-inflammatoir (NSAID’s, DMSO) Anti-endotoxine therapie Vasodilatatie (ACP, isoxuprine, pentoxifylline, nitroglycerine) Anti-coagulantia (aspirine, heparine) Overig : methionine/biotine, thyroïd hormoon, dopamine agonisten / serotonine antagonisten, koud water/ice-packs, virginiamycine Hoefverzorging : regelmatig goed bekappen, extra straalsteun (Heart bar shoe) Chirurgisch : desmotomie distaal check ligament, tenotomie diepe buiger, resectie hoefwand, maken van groeven thv. de kroonrand
Voor verdere uitleg presentatie 31 januari
Raynaud’s syndroom Sterke overeenkomst tussen acute laminitis en het humane Raynaud’s syndroom
Raynaud’s fenomeen
Wat? - Spasmen van bloedvaten daling bloedflow - Vingers, tenen, neus, knieën, tepels Oorzaak? - Koude (intensere bloedvloei van perifeer naar centraal dan normaal) - Stress Voorkomen? - Vrouwen > mannen - Meer bij koud weer
Raynaud’s fenomeen
Symptomen - Episodische vasospastische (VC) aanvallen van gemiddeld 15 minuten * Kleurverandering huid : wit blauw rood * Zwelling, tinteling, jeuken * Pijn Soorten - Primair = idiopathisch * Vrouwen > mannen * 75% : 15-40 jaar oud - Secundair = onderliggende oorzaak * vnl. Bindweefselziekten (SLE, scleroderma) verdikking bloedvaten met makkelijker constrictie * geneesmiddelen (vasoconstrictoren) * drilboor
Raynaud’s fenomeen Diagnose - Primair * Periodische aanvallen * Capillaroscopie : normaal patroon * negatieve ANA test * RBC sedimentatie : normaal * Geen littekens / ulcers / gangreen
- Secundair * Periodische aanvallen * Capillaroscopie : abnormaal * Positieve ANA test * RBC sedimentatie : abnormaal * Littekens, ulcers en gangreen mogelijk
Raynaud’s fenomeen
Behandeling - Conservatief * Meestal enkel dit, vnl. bij primair * Secundair : etiologisch * Warmte! Relaxeren, stoppen met roken (huidT daalt door nicotine), stress vermijden, beweging - Geneesmiddelen * Vnl. Bij secundair * Calcium-kanaalblokkers VD * Alfa-blokkers (vb. Nitroglyderinepasta op vingers) : VD * !! Niet steeds succesvol, vnl. bij secundair
Conclusie laminitis
Ziekte die vaak voorkomt Complexe pathogenese en etiologie Voorkomen is beter dan genezen!!!!
