Genezen en de staat [1]

R.B. van Gelder [email protected]

Genezen en de staat [1] Een betekenisvolle relatie

Hoe kunnen we begrijpen welke betekenis de Rijksoverheid geeft aan alternatieve/complementaire geneeswijzen??

De praktijk van de gezondheidsgezondheidszorg kan daarom worden opgevat als een strijdtoneel, waar betekenissen worden geïnterrumpeerd en ondersteund en waar dominantieverhoudingen tot stand komen. De gezondheidsgezondheidszorg is een praktijk van voortdurende constructie van betekenissen van ziekte en de gezondheidszorg daarvoor… [ Van der Geest & Nijhoff, 1994:5 ]

R.B. van Gelder

D 74

Dit is het eerste deel van een drieluik over een

beleid. Deze tekst, die een verkort weergave is van

bestuurskundige analyse van de wijze waarop de

de doctoraalscriptie die ik schreef voor de studie

Rijksoverheid betekenis geeft aan alternatieve/

bestuurskunde, probeert dit beleid te verklaren.

complementaire geneeswijzen. In dit eerste deel

Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde

wordt beschreven waarom enkele voor de hand lig-

discoursanalyse. Door het analyseren van taalele-

gende benaderingen tekort schieten om het beleid

menten in twee relevante beleidsstukken (uit res-

te verklaren. Vervolgens wordt in het tweede deel

pectievelijk 1917 en 1993) wordt getracht twee

ingegaan op de waarde van taal en verhalen om de

dominante verhalen in het discours van genezen te

relatie tussen de Rijksoverheid en genezen te

beschrijven. Deze tekst betoogt dat deze verhalen

begrijpen. Aan de hand van een analyse van enkele

een belangrijk ordeningsprincipe of rode draad vor-

relevante beleidsstukken wordt de betekenisverle-

men binnen het discours van genezen zelf. Het

ning duidelijk gemaakt. Na deze analyse volgen in

bevat een ensemble van ideeën, concepten en

het derde deel een aantal aanbevelingen die kun-

theorieën waarmee betekenis wordt gegeven aan

nen leiden tot een zinvoller en meer democratisch

het fenomeen genezen. Door deze verhalen te

discours betreffende genezen.

plaatsen binnen de context van instituties, cultuur, geschiedenis, macht en de staat, ontstaat inzicht in

Inleiding

de wijze waarop de praktijk van het genezen zich

Alternatieve/complementaire geneeswijzen zijn een

definieert, en legitimeert, binnen de context van de

maatschappelijke factor van betekenis. Het gebruik,

staat.

de populariteit en de acceptatie van deze geneeswijzen zijn groeiende. De Nederlandse

Behoudend beleid

Rijksoverheid voert een behoudend en restrictief

Het Rijksoverheidsbeleid in Nederland is niet ver-

TIG jaargang 19 | nr. 2 | 2003

>

R.B. van Gelder

Genezen en de staat [1]

tegenwoordigend voor de maatschappelijke en

langrijk ordenend principe. Het is een voortdurend

medische ontwikkelingen betreffende complemen-

terugkerend term in beleidsstukken, die ook in de

taire/alternatieve geneeswijzen. De overheid voert

diverse media vaak wordt aangehaald. Het principe

een restrictief en behoudend beleid. Begin 1992

zou de beleidsrichting voor een belangrijk deel kun-

werd bijvoorbeeld het stimuleringsbudget voor

nen bepalen.

onderzoek naar ‘alternatieve geneeswijzen’

Het is verleidelijk om het beleid uit te leggen in ter-

geschrapt. Medio 1993 had de overheidsgesubsidi-

men van effectiviteit. In navolging van de verhitte

eerde stichting Informatie- en Documentatie-

discussies op dit gebied kan dan een bekende weg

centrum voor Alternatieve Geneeswijzen (IDAG) te

worden ingeslagen. In deze tekst wordt echter

horen gekregen dat zij niet als zelfstandig instituut

betoogd dat deze weg een doodlopende is, die ver-

mocht blijven bestaan. Per 1 juli 1993 werden de

engt in te statische opvattingen van ziekte, gezond-

homeopathische geneesmiddelen uit het collectief

heidszorg en genezen. Bovendien kunnen een aan-

vergoede geneesmiddelenpakket verwijderd

tal belangrijke kanttekeningen worden gemaakt bij

‘wegens wetenschappelijk niet bewezen werkzaam-

het machtige ‘effectiviteitsbegrip’. Verschijnselen

heid’. Het lot van de homeopathie werd daarmee

zoals multi-bacteriële resistentie (bacteriën passen

niet bezegeld. De president van de rechtbank in

zich aan aan antobiotica, waardoor de kans op

Den Haag bepaalde dat niet-geregistreerde homeo-

‘superinfectie’ ontstaat), iatrogene ziekten (door de

pathische middelen vanaf 1 januari 2002 niet meer

arts teweeg gebrachte ziekte of schade), verkeerde

verkocht mochten worden. Ondanks enkele pogin-

en ongefundeerde medicatie, de betekenis van

gen tot een meer constructief beleid, staatssecreta-

chronische- en psychosomatische ziekten, cultuur

ris van der Reijden initieerde bijvoorbeeld de

(de ziekte is onderhevig aan de betekenis van het

‘Commissie Alternatieve Geneeswijzen’, kan het

beeld in de samenleving) het aanbod van gezond-

beleid daarom worden getypeerd als behoudend en

heidszorg (de behoeften van de medische gemeen-

restrictief. Om dit beleid te begrijpen dienen zich

schap bepalen de behoeften van de patiënt) en het

een aantal voor de hand liggende verklaringen aan.

placebo-effect, veronderstellen een begrip van ziek-

De eerste verklaring heeft betrekking op de effecti-

te, genezen en gezondheidsgezondheidszorg dat

viteit van de reguliere geneeskunde of ‘geneeskun-

ruimer en dynamischer is dan een begrip van effec-

dige wetenschap’.

tiviteit alleen. Het argument van effectiviteit is, evenals een te

Effectiviteit?

enge opvatting van ziekte, gezondheidszorg en

Een mogelijke verklaring voor de behoudend rol van

genezen, niet in staat om de realiteit van het gene-

de Rijksoverheid is de effectiviteit van de reguliere

zen, ziekte, ziek zijn en gezondheid te verklaren.

geneeskunde. Volgens Mackenbach (1998:84) heeft

Ziekte is meer dan een biomedisch substraat, en

de gezondheidszorg van de afgelopen 50 jaar in

effectiviteit speelt slechts een rol in het ‘onzichtba-

belangrijke mate bijgedragen aan de daling van

re mechanisme’ van vraag en aanbod. De rol van de

sterfte aan bepaalde aandoeningen. Dankzij regu-

Rijksoverheid in het geheel wordt ook niet duidelij-

liere medische interventies zijn veel kwalen te voor-

ker door het begrip effectiviteit eenzijdig te benade-

komen of behandelbaar (ibid:319). Het is in dit ver-

ren. Effectiviteit is dus slechts een deel van de ver-

band wellicht logisch dat de ‘veronderstelde effec-

klaring.

75

tievere’ reguliere gezondheidszorg een verklaring biedt voor de marginale aandacht voor alternatie-

Macht en instituties

ve/complementaire geneeswijzen in het beleid van

Een analyse van macht en instituties biedt mogelijk

de Rijksoverheid. Effectiviteit is namelijk een be-

meer inzicht in de rol van de staat en de hegemonie


>

R.B. van Gelder


van de biomedische geneeskunde. Institutionele-

van de vorige en medio de 19e eeuw de gezond-

en machts-theorieën bieden voor een bestuurskun-

heidsgezondheidszorg gaan bepalen. De huidige

dige een plausibele verklaring waarom het alterna-

invloed van deze instituties wordt beschreven als

tieve/complementaire genezers niet is gelukt om

een min of meer logische consequentie. Jaspers

dominante invloed te krijgen op het beleid. Het zijn

(1985: 58,68) wijst in dit verband op het volgende

voor de hand liggende theorieën om de hegemonie

gegeven: “de toekenning van de professionele

van de biomedische geneeskunde te verklaren. Er

autonomie en de standaardisatie en academiese-

zijn verschillende dimensies van macht in het

ring van de opleidingen vanaf 1865 vormen enkele

‘medische landschap’ te ontwaren. In het volgende

zwaartepunten in de ontwikkeling van de normatie-

deel van de tekst worden daarom verschillende

ve component van de overheidsbemoeienis met de

dimensies van macht en institutionele verklaringen

instituering van de artsengezondheidszorg”. De

kort toegelicht.

oprichting van de KNMG (Koninklijke Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst) betekende

Een medische elite

verder dat er een landelijke of centrale organisatie

In ‘verlossing op recept’ beschrijft Wolfers (1995),

ontstond die “buitengewoon machtig zou blijken”.

hoogleraar aan de VU, hoe een aantal sleutelfigu-

Deze organisatie heeft een belangrijke rol gespeeld

ren in de medische markt in staat zijn om een hype

bij de standaardisatie van de productie van artsen-

als prozac te creëren. Door interacties op deze

diensten. De Swaan (1996) geeft deze ontwikkelin-

markt ontstaan volgens Wolfers allerlei patronen

gen in de loop van de vorige eeuw treffend weer in

om bepaalde vormen van behandeling en gezond-

‘Gezondheidszorg en de Staat’:

heidszorg te financieren en te accepteren.

76

Door invloed van een medische elite bestaande uit

Onderwijzen, genezen en helpen zijn in de afge-

onder meer media, behandelaars en farmaceuti-

lopen eeuw het bijna exclusieve werkterrein gewor-

sche industrie wordt de individuele ziekte-ervaring

den van sterk georganiseerde groepen in en rond-

of de vraag van de patiënt in overeenstemming ge-

om de staat. De toegang tot hun gelederen liep via

bracht met het geneesmiddelenaanbod. Tabak

formeel onderwijs, door de accumulatie van cultu-

(1994: 44-46). biedt een aanvulling op deze bena-

reel kapitaal in een lange mars door de onderwijsin-

dering van de medische markt. Volgens haar is

stituties die ontstaan waren in een voortgaande golf

vooral de combinatie van de gevestigde weten-

van collectivisering en staatsregulering. De zo ver-

schappelijke lobby, de regulier werkende genees-

worven kennis bestaat uit officieel erkende kennis,

kunde, de farmaceutische industrie, het Nederlands

die met diploma’s aantoonbaar en uitwisselbaar is

Tijdschrift voor Geneeskunde –“dat al sinds decen-

gemaakt

nia de wetenschappelijke normen bewaakt” –, en

[ De Swaan, 1996:241 ]

de persoon van de staatssecretaris en directeurgeneraal van het directoraat Volksgezondheid, ver-

Historische en institutionele machtstheorieën geven

antwoordelijk voor het feit dat de politiek een koers

een realistisch beeld van de verhoudingen en

gaat die afwijkt van de maatschappelijke en medi-

machtsprocessen in de gezondheidsgezondheids-

sche ontwikkelingen

zorg. Ze bieden een mogelijke verklaring voor het terughoudende overheidsbeleid. De kritiek op de

De institutionele en historische verklaring

elitebenadering van macht is echter dat er geen

Andere auteurs gebruiken een historische analyse

sprake is van een ‘topgroep’ die de medische

om de opkomst van de medische elite te verklaren.

gemeenschap op alle terreinen in haar greep houdt.

Zij laten zien hoe bepaalde instituties aan het begin

Er kan daarom een extra dimensie aan het machts-


>

R.B. van Gelder


begrip worden toegevoegd, waarbij rekening wordt

van het genezen. Dit gegeven wordt treffend geïl-

gehouden met de meer pluralistische machtsver-

lustreerd met het volgende citaat uit het rapport

houdingen in de gezondheidsgezondheidszorg.

Legal status of Traditional Medicine and Complementary/ Alternative Medicine: A worldwide Review,

Netwerken en barrières

van de WHO (World Health Organisation):

De overheid maakt deel uit van een netwerk van actoren. In de gezondheidsgezondheidszorg zijn dit

National policies are the basis for defining the role

naast de ‘veelhoofdige’ overheid: het maatschappe-

of traditional and complementary/ alternative medi-

lijk middenveld; de koepels en zuilen; het maat-

cine in national health care programs, ensuring that

schappelijk middenveld; de farmaceutische in-

the necessary regulatory and legal mechanisms are

dustrie; en het particulier initiatief. Besluitvorming

created for promoting and maintaining good practi-

in de gezondheidsgezondheidszorg verloopt per

ce; assuring authenticity, safety and efficacy of tra-

consensusvorming of compromis. Overheidssturing

ditional and complementary/alternative therapies;

vindt plaats in een complex netwerk. Binnen dit

and providing equitable access to health care

netwerk geeft de overheid mede richting aan de

resources.

sturing van de gezondheidsgezondheidszorg.

[ WHO, 2001, IXD ]

Veranderingen die niet worden gedragen door de diverse partners in het netwerk, zijn onmogelijk

Het is de vraag hoe deze bevinding uit het WHO-

door te voeren.

rapport tastbaar kan worden. Met andere woorden:

Het pluralistische karakter van macht, de netwerk-

hoe wordt de rol van de overheid als betekenisver-

benadering, biedt een mogelijk verklaring voor het

lener betreffende verschillende geneeswijzen, ge-

behoudende en restrictieve beleid van de overheid.

zondheid, gezondheidszorg en ziekte, zichtbaar,

Veranderingen die niet door de partners van het

zonder te vervallen in traditioneel politieke termen

netwerk worden gedragen zijn per definitie ge-

als ‘invloed op de staat’ en ‘macht’. In de hier ge-

doemd tot mislukken. De vele barrières in het net-

presenteerde benadering wordt betoogd dat medi-

werk – het manipuleren van de overheersende

sche macht is neergeslagen in linguïstische structu-

waarden, mythen, politieke instituties en procedu-

ren (bijvoorbeeld verhalen) en conventies waarmee

res van een elitegemeenschap – maken beleidsver-

wordt gesproken over medische gezondheidszorg in

anderingen moeilijk, zo niet onmogelijk.

het publieke domein. Om te zien hoe de overheid

Deze verklaring is plausibel en verleidelijk, maar

mede betekenis geeft aan deze structuren en con-

nog steeds niet in staat om het werkelijk verloop

venties, waarlangs medische macht zich een weg

van medische macht te onderzoeken. Er is bijvoor-

baant, is gekozen voor een analyse van de taal van

beeld weinig aandacht voor meer subtiele proces-

de overheid, het beleid over alternatie-

sen of variabelen die de “de onderdrukking en stu-

ve/complementaire geneeswijzen. In het volgende

ring van de ‘real interests’ van de bevolking bepa-

deel van deze tekst wordt deze analyse beschreven

len” (Lukes, 1974). Bovendien komt de overheid er

aan de hand van twee beleidsstukken uit respectie-

in dit model te makkelijk van af. De rol van de over-

velijk 1917 en 1993.

77

heid is cruciaal voor de wijze waarop de hegemonie van het biomedisch establishment wordt gehand-

Literatuur

haafd. Ondanks het feit dat er geen sprake is van

omvattend of strategisch beleid kan voeren, geeft zij voor een groot deel betekenis aan de praktijk

Aakster, C.W., Kuiper, G., Groothof, J.W. (red.) (1991) Medische Sociologie, Wolters-Noordhof

topdown sturing door de overheid, en zij geen

De Swaan, A. (1996) Zorg en de staat – Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de


>

R.B. van Gelder

Verenigde Staten in de nieuwe tijd, Uitgeverij Bert


Bakker, Amsterdam

(1998) Volksgezondheid en gezondheidszorg,

Fontanarosa, P.B., (red.) (2000) Alternative Medicine, An Objective Assesment, JAMA and

Elsevier/Bunge, Maarssen

schuivingen in de gezondheidszorg, Uitgeverij De

Goldstein, S.M. (2000) The growing acceptance

Balie

Inc., New Jersey Hajer, M. (2000) Politiek als vormgeving, Rede

Deventer, Ankh-Hermes bv

uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt

Maatschappij, 1997, 1

Illich, I. (1978) Grenzen aan de geneeskunde,

Alternative Medicine: A worldwide Review

Amsterdam/Antwerpen

sociologische studie van de ontwikkeling van het

Medical Knowledge, Examining the Social

huizen in Nederland (1865- 1980), Bohn,

Constuction of Medicine, Edingburgh, Edingburgh

Kickert, W.J.M. (red.) (1993) Veranderingen in

78

University Press

Zola, I.A. (1966) Culture and Symptoms, An

Management en Organisatie bij de Rijksoverheid,

Analysis of Patients Presenting Complaints,

Samsom H.D. Tjeenk Willink, Alphen a/d Rijn

American Sociological Review, Vol. 31, 5,

Lukes, S. (1977) Essays in Social Theory,

pp. 615-630

Colombia University Press, New York

Wright, P. & Treacher, A. (1982) The Problem of

sen, centrale overheid, ziekenfondsen en ziekenScheltema & Holkema, Utrecht/ Antwerpen

Wolfers, I. (1995) Verlossing op recept – Prozac en het geloof in medicijnen, Contact,

Jaspers, J.B. (1985) Het medische circuit – Een netwerk van afhankelijkheid tussen clienten, art-

World Health Organisation (2001) Legal status of Traditional Medicine and Complementary/

Amsterdam, 16 Juni 2000 Nederlandse vertaling, Het Wereldvenster, Baarn

Wagenaar, H. (1997) Beleid als fictie: over de rol van verhalen in de bestuurlijke praktijk, Beleid &

van hoogleraar in de politicologie aan de Universiteit van Amsterdam, Vossiuspers AUP,

Van Dijk, P. (1993) Geneeswijzen in Nederland, Compendium van alternatieve geneeswijzen,

Handbook of medical sociology, Prentice- Hall,

Tabak, L. (1994) Bijten in graniet: over machtsver-

Archives Journals Book Liaisons of complementary and Alternative Medicine, in:

Van der Maas, P.J. & Mackenbach, J.P. (red.)

Lukes, S. (1974) Power, a radical view, The anchor Press LTD, Tiptree, Essex


R.B. van Gelder

<


Samenvatting Genezen en de Staat [1] Alternatieve/complementaire geneeswijzen zijn een

de overheid zin geeft aan genezen biedt meer

maatschappelijke factor van betekenis. Het valt op

inzicht. Dit eerste deel van een bestuurskundige

dat de rol van de overheid niet-vertegenwoordigend

benadering betoogt dat een analyse van taal en ver-

is voor de veranderingen in de vraag en het aanbod

halen in enkele relevante beleidsdocumenten

aan geneeswijzen. Er zijn een aantal voor de hand

inzicht geeft in de wijze waarop de praktijk van het

liggende argumenten te vinden die het behoudende

genezen zich definieert en legitimeert binnen de

en beperkende overheidsbeleid zouden kunnen

context van het discours (onder meer instituties,

verklaren, maar een analyse van de manier waarop

cultuur, geschiedenis, macht en de staat).

Summary Healing and the State [1] Dutch government policy is not representative for

a proven dead end in the discussion, and the dis-

the developments in supply and demand in the

cussion itself merits greater attention. This paper

Dutch national Heath care. Government regulations

(first part in a series of three) presents a perspecti-

are conservative and restrictive. This might be attri-

ve of policy analysis, focusing on the role of dis-

buted to a demand for compliance of health care

course to understand the relation between alterna-

practices with demonstrable standards; however is

tive/complementary medicine and the state.

Key words government policy

discourse narrative

the state

health care

decision criteria

policy analysis

power

complementary/alternative medicine

Auteur Remy van Gelder is bestuurskundige. U kunt een

79

exemplaar van zijn doctoraalscriptie aanvragen via [email protected]


Genezen en de staat [1]

Recommend Documents