Onderwerp:
Geneeskundige GGZ en AWBZ-be geleiding
Samenvatting:
Het CVZ verduidelijkt wat onder geneeskundige GGZ v alt. Met dit standpunt geeft het CVZ de grens aan tussen geneeskundige GGZ onder de Zvw en begeleiding onder de AWBZ. Geneeskundige GGZ omvat z org, die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psy chische stoornis, waaronder begrepen het leren omgaan met de (gev olgen van een) aandoening, v oor z over de interventie gestructureerd is, programmatisch is en z ich richt op een specifiek geneeskundig doel. Het CVZ geeft aan, mede aan de hand v an voorbeelden, wanneer begeleidingsactiviteiten onderdeel zijn v an geneeskundige z org (Zvw ) en w anneer naast een ambulante psy chische behandeling begeleiding in het kader van de AWBZ aan de orde is.
Soort uitspraak:
SpZ = standpunt Zvw
Datum:
14 december 2009
Zorgv orm:
Geneeskundige GGZ
Onderstaand de v olledige uitspraak.
Standpunt
Geneeskundige GGZ en AWBZ-begeleiding
Samenvatting Het CVZ ontvangt signalen dat z orgverzekeraars (en z orgkantoren) en ook aanbieders niet op een eenduidige w ijze omgaan met wat onder geneeskundige geestelijke gez ondheidsz org (GGZ) valt. Met dit standpunt geeft het CVZ de grens aan tussen geneeskundige GGZ onder de Zvw en begeleiding onder de AWBZ. Geneeskundige GGZ omvat z org, die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderz oeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of v oorkoming van verergering van een psy chische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering is het leren omgaan met de (gev olgen van een) aandoening begrepen, v oor z over de interventie is gestructureerd, programmatisch is en z ich richt op een specifiek geneeskundig doel. Begeleidingsactiv iteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psy chiatrische behandeling z ijn, z ijn aan te merken als geneeskundige z org in de Zvw . Hiervan is sprake als deze activiteiten v oortvloeien uit het behandelplan, noodz akelijk z ijn om het behandeldoel te bereiken, w orden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling plaats v indt naar de behandelaar. Uit spraken www.cvz.nl – 29124129 (29136947)
Voor het uitv oeren van dez e activiteiten is deskundigheid op het niveau van behandelaar (medisch, paramedisch, gedragsw etenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Voor AWBZ-begeleiding is géén specifieke deskundigheid v ereist op het niv eau van de behandelaar, er ligt geen medisch behandelplan aan ten grondslag en er is ook geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig. Het gaat dan om begeleiding die gericht is op het bev orderen, het behouden van of het compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde.
Inleiding Het CVZ ontvangt signalen dat z orgverzekeraars (en z orgkantoren) en ook aanbieders niet op een eenduidige w ijze omgaan met wat onder geneeskundige geestelijke gez ondheidsz org (GGZ) valt. Dez e signalen komen onder meer v oort uit indicatiegeschillen en adviesaanvragen in het kader van de Zorgv erzekeringswet (Zvw ). De overheveling van de geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zvw heeft per 1 januari 2008 plaatsgevonden. Vóór de datum v an overheveling was het mogelijk dat v erzekerden een indicatie hadden v oor de AWBZ-aanspraken behandeling en ondersteunende en/of activerende begeleiding. Na de overheveling rijzen met name ook v ragen over de samenloop van behandeling (Zvw ) en (activerende en ondersteunende) begeleiding (AWBZ). Hieronder w ordt ingegaan op de ov erheveling van de geneeskundige GGZ, w at valt onder de geneeskundige GGZ en op de afbakening met AWBZ-z org. Verv olgens formuleert het CVZ samenvattend z ijn standpunt en gaat het CVZ tot slot in op consequenties.
Overheveling geneeskundige GGZ Historie Tot 1 januari 2008 w as de GGZ geregeld in het kader van de AWBZ. In v erband met een psy chiatrische aandoening kon aanspraak gemaakt w orden op de AWBZ-aanspraken behandeling, v erpleging, persoonlijke verz orging, activerende begeleiding en ondersteunende begeleiding. De overheveling van de GGZ v anuit de AWBZ naar de Zvw heeft geleid tot aanpassing v an de AWBZ aanspraken alsook in de omschrijv ing van de te verzekeren prestaties Zvw.
Situatie per 1 januari 2008 Bij de ov erheveling van de GGZ van de AWBZ naar de Zvw is alleen de geneeskundige GGZ overgedragen. Uit spraken www.cvz.nl – 29124129 (29136947)
Artikel 2.4 Besluit z orgverz ekering1 is destijds aangepast. Bij de ov erheveling vanuit de AWBZ is een onderscheid gemaakt in geneeskundige activerende begeleiding, die sindsdien onderdeel uitmaakt van de geneeskundige GGZ, en niet-geneeskundige activerende begeleiding die achtergebleven is in de AWBZ (artikel 7 Besluit z orgaanspraken AWBZ (oud)) 2. Activ iteiten als het leren structureren van het huishouden en het leren om z elfstandig te w onen, vielen onder de functie activerende begeleiding. Het gaat dan om een niet-geneeskundig doel. Dit deel v an activerende begeleiding, bestaande uit het aanleren (en oefenen en onderhouden) v an praktische vaardigheden, is niet ov ergeheveld naar de Zvw. Per 2008 is de AWBZ-aanspraak ondersteunende begeleiding (artikel 6 Besluit z orgaanspraken AWBZ (oud)) 3 nog niet gew ijz igd. Net als v óór de overheveling konden verz ekerden naast geneeskundige z org in het kader van de Zvw aanspraak hebben op dez e AWBZz org. In uitz onderingssituaties is het mogelijk dat activiteiten die normaal gesproken onder ondersteunende begeleiding v allen, onder geneeskundige z org vallen (z ie GGZ Kompas). Dergelijke activiteiten moeten dan een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling (geneeskundige z org) z ijn. Dit is het geval als dez e activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, w orden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling plaats vindt naar de behandelaar. In dit geval is dus sprake van geneeskundige z org.
Situatie per 1 januari 2009 Per 1 januari 2009 is de functie activ erende begeleiding geen afz onderlijke functie meer in de AWBZ. De (nietgeneeskundige) z org die tot dan onder de functie activerende begeleiding in v erband met een psy chiatrische aandoening v iel, maakt nu onderdeel uit van de nieuwe functie begeleiding als omschrev en in artikel 6 Bz a4. Verder is de toegang tot dez e nieuw e functie 1. Genees kund ige zorg omv at zorg zoals huisart sen, med is ch-specialist en, klinis ch psy cho logen en v erlosku ndig en die pleg en t e bieden… . 2. (……………) 2 Act iv erende beg eleiding o mv at door een inst elling t e v erlenen act iv erend e act iv it eit en gericht op het omgaan met de gev olgen v an een so mat is che, psy chog eriat ris che of psy chiat ris che aandoening of beperking of een v erst andelij ke, lichamelijke of zint uiglijke hand icap, w aaro nder v oorko ming v an v erergering v an gedragsp roblemen in v erband met een zodanige aandoening, beperking of handicap. 3 1. Onderst eunende begeleiding o mv at onderst eunend e act iv it eit en in v erband met een so mat ische, psy chog eriat rische of psy chiat ris che aando ening of beperking, een v erst andelijke, lichamelijke, of zint uiglijke hand icap of een psy choso ciaal probleem, gericht op bev ordering of behoud v an zelfredzaamheid of bev ordering v an de int egrat ie v an de v erzekerd e in de samenlev ing, t e v erlenen door een inst elling. 2. (……) 4 1. Begeleid ing omv at door een inst elling t e v erlenen act iv it eit en aan v erzekerden met een so mat ische, psy chog eriat rische of psy chiat ris che aando ening of beperking, of een v erst and elij ke, lichamelijke of zint uiglijke hand icap die mat ige of zw are beperking en hebben op het t errein v an: de sociale zelfredzaamheid het bew egen en v erplaat sen, het psy chis che fu nct ioneren, 1
Uit spraken www.cvz.nl – 29124129 (29136947)
aanz ienlijk verzwaard doordat er sprake moet z ijn van matige tot ernstige beperkingen op een aantal met name genoemde terreinen en is de voorheen bestaande participatiedoelstelling van de functie begeleiding geschrapt uit de AWBZ. De geneeskundige activerende begeleiding maakte per 1 januari 2008 al geen deel meer uit van de AWBZ-z org. Er is dan ook geen z org op de grondslag psy chiatrie (psy chiatrische aandoening) onder de nieuwe functie behandeling (artikel 8 Bz a)5 gekomen, z oals dat bij andere grondslagen het geval is.
Wat valt onder geneeskundige GGZ? Geneeskundige GGZ is onderdeel v an de te verzekeren Zvw -prestatie geneeskundige z org¹. Het gaat om z org die huisartsen, medisch-specialisten (psy chiaters/ zenuw artsen) en klinisch psy chologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om z org, die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderz oeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of v oorkoming van verergering van een psy chische stoornis. De concrete z orginterventie moet vervolgens v oldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Er w as sprake van een overheveling van geneeskundige GGZ van de AWBZ naar de Zvw . Dit betekende dat de grondslag “ psy chiatrische aandoening” in de AWBZaanspraken behandeling en v erpleging is vervallen. AWBZ-behandeling in v erband met een psy chiatrische aandoening v alt vanaf de datum v an overheveling (2008) dan ook onder de te verz ekeren prestatie “ geneeskundige z org” in het kader van de Zvw . Ook activiteiten van activerende begeleiding met een geneeskundig doel sloten aan op de omschrijv ing van geneeskundige z org in de Zvw. Het gaat dus om geneeskundige z org en niet alleen om “ op genez ing gerichte” z org. Onder herstel of v oorkoming van v erergering is het leren omgaan met de (gev olgen van een) aandoening begrepen, v oor z over sprake is van geneeskundige z org. Bij dez e z org valt te denken aan het interveniëren in het gedrag v an de verzekerde (gedragscorrectie) en het houden van inz ichtgevende gesprekken. De interventie het geheugen en de oriënt at ie, of die mat ig of zw aar probleemged rag v ert onen. 2. De act iv it eit en, bedoeld in het eerst e lid, zijn gericht op bev ordering, behoud of co mpens at ie v an de zelfredzaamheid en st rekken t ot v oorkoming v an op name in een inst elling of v erw aarlozing v an de v erzekerde. 3. De act iv it eit en, bedoeld in het eerst e lid, best aan uit : het onderst eunen bij of het oefenen met v aardigheden of handelingen, het onderst eunen bij of het oefenen met het aanbreng en v an st ruct uur of het v oeren v an reg ie, of het ov ernemen v an t oezicht op de v erzekerd e. 5 Behandeling o mv at door een inst elling t e v erlenen behandeling v an specif iek med is che, specifiek gedragsw et ens chappelijke of specif iek paramed is che aard gericht op herst el of v oorkoming v an v erergering v an een somat ische of psy chogeriat ris che aandoening of beperking of v an een v erst andelijke, lichamelijke of zint uiglijke hand icap, w aarond er v oorko ming v an v erergering v an gedragsp roblemen in v erband met een zodanige aando ening, beperking of handicap.
Uit spraken www.cvz.nl – 29124129 (29136947)
is gestructureerd, programmatisch en richt z ich op een specifiek geneeskundig doel. Voor het uitv oeren van de interventie is deskundigheid op het niv eau van behandelaar (medisch, paramedisch, gedragsw etenschappelijk, v aktherapeut e.d.) nodig. Dez e z org valt onder de z org die huisartsen, medisch-specialisten (psy chiaters/ zenuw artsen) en klinisch psy chologen plegen te bieden. Begeleidingsactiv iteiten kunnen onderdeel z ijn van geneeskundige z org. Hierv an is evenwel slechts sprake als dez e activiteiten v oortvloeien uit het behandelplan, noodz akelijk z ijn om het behandeldoel te bereiken, w orden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling plaats v indt naar de behandelaar. Het komt regelmatig v oor, zeker bij de gespecialiseerde GGZ, dat begeleidingsactiv iteiten een wez enlijk onderdeel z ijn van de behandeling (geneeskundige z org). Een v oorbeeld van behandeling met als onderdeel begeleiding: Verzekerde raakt e in een depressie en deed een suïcidepoging. Een psy chiat rische behandeli ng st artt e vanwege depressie met psy chot ische sy mpt omen. Deze behandeli ng best ond vanaf maart 2008 uit sluit end uit medicat ie. Face-t o-face cont act en met de psy chiat er zijn begi n 2009 hervat . Uit informat ie van de psy chiat er blijkt dat verzekerde nu gedragst herapie, psy choeducat ie en medicat ie krijgt . Verzekerde behoeft voor zijn behandeli ng geen verblijf, maar heeft wel o nderst euni ng en begeleidi ng i n de t huissit uat ie nodig. Deze onderst euni ng en begeleidi ng best aat uit het mot iveren t ot behandeli ng, st imuleren t ot zelfzorg en enige act ivit eit en het geven van medicat ie. Belangrijk aspect is het mot iveren t ot behandeli ng: de zorg in de t huissit uat ie is er op gericht behandeli ng door de psy chiat er mogelijk t e maken. Deze zorg is een o nlosmakelijk onderdeel van de GGZ-behandeli ng. Dergelijke zorg is beperkt in de t ijd en st rekt ook t er voorkoming van opname. Zowel de zorg (behandeli ng) van de psy chiat er als de zorg in de t huissit uat ie is geneeskundige zorg. De zorg verleend door andere disciplines moet opgenomen zijn i n het behandelplan en er moet t erugkoppeling plaat svinden naar de hoofdbehandelaar. Alle onderdelen behoren daarmee t ot de Zvw-prest at ie "geneeskundige zorg". H et bieden van de o nderst euni ng en begel eidi ng vereist specifieke deskundigheid (een professional).
Afbakening met AWBZ-zorg (begeleiding) Zoals hierv oor aangegeven kan een verz ekerde, die niet in een instelling is opgenomen, z ow el op geneeskundige z org in het kader van de Zvw als op begeleiding in het kader van de AWBZ z ijn aangewez en. Dit z iet op een ambulante situatie. Indien een verzekerde verblijft in Uit spraken www.cvz.nl – 29124129 (29136947)
een GGZ-instelling, omvat dit verblijf ook begeleiding. Dit v erblijf met de bijbehorende begeleiding is in het eerste jaar een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw . Zorg die op grond v an een andere regeling of een z orgverzekering (Zvw ) kan w orden bekostigd, gaat v oor op AWBZ 6. Dit doet z ich overigens niet v oor bij een GGZbehandeling, omdat dez e alleen in het kader van de Zvw kan plaatsvinden. Als behandeling mogelijk is, dient dit v oor te gaan op het eventueel bieden van begeleiding in het kader van de AWBZ. Is z ow el behandeling als begeleiding nodig, dan gaat het er om te bepalen om wat v oor begeleiding het gaat. Is de begeleiding onderdeel v an een behandeling of is begeleiding naast behandeling nodig? Op het eerste is hierv oor ingegaan (onder 3.), v an het tw eede v olgt hierna een voorbeeld. Een v oorbeeld van ambulante behandeling en AWBZbegeleiding: Een verzekerde met een schi zofrene st oornis gaat voor medicat ie een paar keer per jaar naar een psy chiat er (geneeskundige GGZ). I nt ensieve behandeli ng i n het verleden, waaronder ook het leren van bepaalde vaardigheden, heeft het mogelijk gemaakt dat bet rokkene zelfst andig kan wo nen. B et rokkene is evenwel t en gevolge van deze psy chische st oornis niet in st aat zelfst andig het huis houden t e runnen (dagelijkse act ivit eit en t e struct uren). Bet rokkene voldoet aan de crit eria voor AWBZ-begeleidi ng. Met begeleidi ng kan bet rokkene zelfst andig blijven wo nen. Deze begeleidi ng is geen o nderdeel van de behandeli ng en kan afzonderlijk als AWBZ-zorg geï ndiceerd worden.
Standpunt Dit standpunt is bedoeld om de grens aan te gev en tussen geneeskundige GGZ onder de Zvw en begeleiding onder de AWBZ. Geneeskundige GGZ omvat z org, die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderz oeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of v oorkoming van verergering van een psy chische stoornis. Onder herstel of v oorkoming v an verergering is het leren omgaan met de (gev olgen van een) aandoening begrepen, v oor z over de interventie is gestructureerd, programmatisch is en z ich richt op een specifiek geneeskundig doel. Art ikel 2 Bza: 1. De v erzekerd e heeft , behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostig d op g rond van een andere wettelijke reg eling of een zorg verzekering als bedoeld in de Zorg verzekering swet, aanspraak op: a. persoonlijke v erzorging als o ms chrev en in art ikel 4; b. v erpleging als o ms chrev en in art ikel 5; c. begeleid ing als o ms chrev en in art ikel 6; (…..) 6
Uit spraken www.cvz.nl – 29124129 (29136947)
Begeleidingsactiv iteiten kunnen onderdeel z ijn van geneeskundige z org in de Zvw of kunnen vallen onder de functie begeleiding in de AWBZ. Begeleidingsactiv iteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psy chiatrische behandeling z ijn, z ijn aan te merken als geneeskundige z org in de Zvw . Hiervan is sprake als deze activiteiten v oortvloeien uit het behandelplan, noodz akelijk z ijn om het behandeldoel te bereiken, w orden aangestuurd door de behandelaar en er terugkoppeling plaats v indt naar de behandelaar. Voor het uitv oeren van dez e activiteiten is deskundigheid op het niveau van behandelaar (medisch, paramedisch, gedragsw etenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Activ iteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van behandelaar is vereist, moeten w orden gerekend tot de functie begeleiding in de AWBZ. Als v oorbeeld geldt het oefenen en inslijpen van gedrag dat tijdens een behandeling is aangeleerd. Het aanleren van bepaald gedrag is onderdeel v an de psy chiatrische behandeling (Zvw ), het oefenen en inslijpen is AWBZ-begeleiding. Voor AWBZ-begeleiding is géén specifieke deskundigheid v ereist op het niv eau van de behandelaar, er ligt geen medisch behandelplan aan ten grondslag en er is ook geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig. Het gaat dan om begeleiding die gericht is op het bev orderen, het behouden van of het compenseren van de zelfredzaamheid van de verzekerde.
Consequenties Dit standpunt heeft geen consequenties v oor wet- en regelgeving, noch v oor bekostiging/financiering van de z org. De w et- en regelgeving is slechts v erduidelijkt. Het CVZ geeft hiermee aan dat ook chronische psy chische z org onderdeel kan z ijn van geneeskundige z org. Met dez e verduidelijking geeft het CVZ een richtlijn v oor z orgverleners en z orgverz ekeraars (z orgkantoren). Als een behandelaar naast z ijn behandeling ook begeleiding nodig acht op het niv eau van een behandelaar dan dient multidisciplinaire z org te w orden ingezet. Begeleiding vanuit de AWBZ behoort dan niet tot de mogelijkheden.
Vaststelling standpunt Dit standpunt heeft de Raad van Bestuur vastgesteld op 14 december 2009.
Uit spraken www.cvz.nl – 29124129 (29136947)
