Geneeskundige advisering bij publieksevenementen

Handreiking

Geneeskundige advisering bij publieksevenementen

Handreiking geneeskundige advisering bij publieksevenementen

Versie 2.0 Vastgesteld door het Dagelijks Bestuur van de Regio IJssel-Vecht op 28 april 2005

Handreiking geneeskundige advisering publieksevenementen

1

Inhoudsopgave

1

2

3

4

5

6

Inleiding

3

1.1

Aanleiding

3

1.2

Totstandkoming handreiking

3

1.3

Status van de handreiking

4

1.4

Opbouw van de handreiking

4

Positie en rol van het RGF-bureau

5

2.1

Verantwoordelijkheden

5

2.2

Advisering

5

2.3

Toezicht en handhaving

6

2.4

Vormen van advisering (en eventuele deelname aan)

6

Risicoanalysemodel

7

3.1

Inleiding

7

3.2

Bouwstenen van het risicoanalysemodel

7

3.3

Het soort evenement

8

3.4

Samenstelling van het publiek

9

3.5

Plaats en tijdstip van het evenement

10

3.6

Beperkingen van het model

11

3.7

Overige risico’s

11

Toepassing risicoanalysemodel

12

4.1

Inleiding

12

4.2

Kwantitatieve risicoanalyse

12

4.3

Kwalitatieve risicoanalyse

12

Inzetbepaling

15

5.1

Inleiding

15

5.2

Niveaus van inzet

15

5.3

Berekening basisinzet geneeskundige

5.4

Differentiatie inzet per hulpverleningsniveau

18

5.5

Overige voorzieningen

19

hulpverleningsdiensten

Technische hygiënezorg (THZ)

Afkortingenlijst Handreiking geneeskundige advisering publieksevenementen

16

21 23 2

1

Inleiding

1.1

Aanleiding

Lessen uit het verleden

Hoewel evenementen van alle tijden zijn is de aandacht voor de risico’s die zij met zich meebrengen vergroot door incidenten, die zich in de laatste jaren hebben voorgedaan. Wanneer publieksevenementen niet bekend zijn bij de operationele diensten kunnen situaties ontstaan waarbij hulpverleners moeilijk of niet ter plaatse kunnen komen of de hulpverlening later op gang komt dan wenselijk is.

Gezondheidskundige aspecten onderbelicht

Bij de vergunningverlening voor evenementen wordt door de gemeenten tot op heden geen systematisch gebruik gemaakt van advisering vanuit de gezondheidszorg. De advisering door (lokale) politie en brandweer is gebruikelijker. Daarbij blijven de geneeskundige aspecten bij het voorkomen van calamiteiten dan buiten beschouwing. Vanuit de gezondheidszorg zou de advisering dan ook breder getrokken moeten worden. Bij evenementen zijn tenslotte allerlei aspecten aan de orde, die de gezondheid in meer of mindere mate kunnen bedreigen. Het gaat daarbij overigens niet alleen om calamiteiten, maar ook om dagelijkse gezondheidsbescherming.

Regiefunctie RGF-bureau

De expertise over deze aspecten is op verschillende plaatsen beschikbaar. Vaak is het niet doenlijk, om bij de advisering alle disciplines afzonderlijke adviezen af te laten geven. Daarom wordt in deze handreiking voorgesteld om de regionale RGF-bureaus, te belasten met het voorbereiden van een eenduidig en integraal geneeskundig advies aan de gemeente, die het besluit voor vergunningverlening moet nemen. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van de Regionaal Geneeskundig Functionaris. Dit betekent zeer zeker niet, dat de RGF in de verantwoordelijkheid van de andere gezondheidszorginstellingen treedt. De inhoudelijke en professionele inbreng zal daar namelijk vandaan blijven komen. Het RGF-bureau treedt alleen coördinerend op en draagt er zorg voor, dat inschakeling van de diverse andere instellingen (zoals GGD, ambulancedienst, etc.) bij de adviezen ook daadwerkelijk gebeurt, wanneer dat nodig blijkt.

1.2

Totstandkoming handreiking

Behoefte landelijk eenduidig model

De aanpak bij evenementen is lokaal, omdat het lokale bestuur de kaders moet stellen, waarbinnen een evenement plaats kan vinden. Dat heeft (landelijk) geleid tot erg veel verschillende vormen van werkwijze en normeringen. Organisatoren, bezoekers en (soms boven-)regionaal opererende hulpverleningsorganisaties hebben behoefte aan een eenduidige aanpak. In de interviews bij diverse gemeenten in de regio, bij de totstandkoming van het GHOR-bedrijfswerkplan 2004-2007, is ook de behoefte uitgesproken het proactie- en preventie beleid sterker aan te zetten met betrekking tot de advisering over de gezondheidskundige aspecten van evenementen. Hiertoe is deze handreiking geschreven. De handreiking is een regionale vertaling van het landelijk VNG/GHOR model.


3

1.3

Status van de handreiking

Processtappen

Tegelijk met deze handreiking is een document ontwikkeld met processtappen binnen de multidisciplinaire advisering bij publieksevenementen in de Regio IJssel-Vecht.

Gebruiksgemak

De handreiking geneeskundige hulpverlening bij publieksevenementen biedt niet alleen een richtlijn met een set normen, maar wil die ook met een maximaal gebruiksgemak beschikbaar stellen. Daarom ook is het multidisciplinair ‘Aanvraagformulier vergunning evenementen’ ontwikkeld. Dit formulier is opgenomen in de ‘Handreiking Multidisciplinaire Advisering Publieksevenementen’.

1.4

Opbouw van de handreiking

Advisering centraal

In deze handreiking staat het gezondheidskundig advies aan gemeenten over de vergunningverlening voor evenementen centraal. Buiten deze advisering kent de gezondheidszorg in het algemeen en het RGF-bureau in het bijzonder zeker nog andere taken en verantwoordelijkheden omtrent evenementen. Voorbeelden hiervan zijn de (multidisciplinaire) voorbereiding en de realisatie van geneeskundige en technisch-hygiënische maatregelen. In hoofdstuk 2 wordt nader ingegaan op deze taken en hoe deze ingebed zijn binnen de bredere verantwoordelijkheid van de gemeenten voor de voorbereiding op evenementen. Echter, deze handreiking richt zich op de adviserende rol door daarvoor een regionaal eenduidig kader te geven.

Hoofdstukindeling

De hoofdstukindeling van de handreiking is dan ook gebaseerd op het geneeskundige advies aan de gemeenten. In hoofdstuk 2 worden de verantwoordelijkheden van de gezondheidszorg geplaatst binnen de bredere verantwoordelijkheid van de gemeenten voor de voorbereiding op evenementen. Alle rollen van de gezondheidszorg passeren kort de revue. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 uiteengezet hoe de adviserende rol op eenduidige manier kan worden ingevuld aan de hand van een risicoanalysemodel. De risicobepalende factoren worden benoemd en van een wegingsfactor voorzien. De kwalitatieve weging van de risico’s staat centraal in hoofdstuk 4. In hoofdstuk 5 wordt een formule gepresenteerd aan de hand waarvan de inzet bepaald kan worden. Deze inzet wordt uitgesplitst naar vier verschillende niveaus. Tot slot wordt in hoofdstuk 6 nader ingegaan op de technische hygiënezorg (THZ), aangezien dit geen onderdeel uitmaakt van het geschetste risicoanalysemodel.


4

2

Positie en rol van het RGF-bureau

2.1

Verantwoordelijkheden

Gemeente

De burgemeester is eindverantwoordelijk voor de openbare orde en veiligheid. De voorbereiding op (grootschalige) publieksevenementen valt onder deze verantwoordelijkheid. Om mogelijke problemen in het kader van openbare orde en veiligheid te voorkomen dienen er regels gesteld te worden voor publieksevenementen. Dit gebeurt in de vorm van een vergunningverleningsprocedure.

Processtappen

De gemeente is eindverantwoordelijk voor alle geschetste processtappen. De voorbereiding van de gemeente op een publieksevenement voltrekt zich volgens onderstaand schema. Het (formele) begin van de voorbereiding is het indienen van een aanvraag door de evenementenorganisator. Hierna wordt een vergunningverleningsprocedure gestart. Indien nodig wordt hierbij door de gemeente o.a. advies ingewonnen bij de operationele diensten (politie, brandweer en GHOR). Als de vergunning wordt afgegeven wordt door de organisator gestart met de voorbereiding van de maatregelen die in de vergunningeisen zijn opgenomen en/of de maatregelen die de gemeente vanuit haar verantwoordelijkheid voor de openbare orde en veiligheid zelf neemt. Toezicht en handhaving op de voorbereiding en uitvoering van deze maatregelen is een taak die door of namens de gemeente wordt uitgevoerd. De cyclus wordt na afronding van het evenement (idealiter) afgesloten met een evaluatie van het procesverloop.

1. Vergunningaanvraag

2. Voorbereidingsprocedure

3. Vergunning

4. Voorbereiding maatregelen

Advisering volgens voorstel

2.2

5. Uitvoering maatregelen

6. Evaluatie

Toezicht en handhaving

Advisering

Onderwerpen advisering

De GHOR geeft advies aan de burgemeester van de betreffende gemeente. Dit advies is met name gericht op pro-actie, preventie en eventueel preparatie. Daarnaast is advisering nodig om de dagelijkse zorg en de technische hygiëne, zowel kwalitatief als kwantitatief veilig te stellen. Per publieksevenement wordt bekeken of preventief opschalen van de GHOR-keten (o.a. ambulancezorg, vrijwilligers van Het Nederlandse Rode Kruis, ziekenhuizen en psychosociale nazorg) noodzakelijk is. Dit wordt beoordeeld naar de aard van het publieksevenement, waarna geadviseerd wordt over de inzet van mensen en middelen.

Totstandkoming adviezen

De GHOR stelt haar adviezen op aan de hand van een kwantitatieve en kwalitatieve risicoanalyse. Mede op basis van het risicoanalysemodel wordt dit gedaan door een medewerker van het RGF-bureau. De medewerker houdt hierbij ook rekening met ervaringen uit voorgaande edities van het evenement en kan zodoende ook afwijken van de uitkomsten van de risicoanalysemodel. Hierdoor kan een hogere of lagere inzet


5

van mensen en middelen geadviseerd worden.

2.3

Toezicht en handhaving De GHOR geeft advies over het verlenen van de vergunning. De vergunningverlener geeft de vergunning af. Het is dan ook aan de vergunningverstrekker om te controleren of de organiserende partij zich houdt aan de eisen die gesteld zijn in de vergunning. De vergunningverlenende instantie kan, in tegenstelling tot het RGF-bureau, handhaven en kan zo nodig eventueel sancties verbinden aan het niet naleven van de gestelde eisen.

2.4

Vormen van advisering (en eventuele deelname aan) 1. Kleine evenementen Buurtbarbecues, braderiën, enz. worden veelal zonder tussenkomst van het RGFbureau door de gemeenten zelf afgehandeld. De nieuwe folders zijn daarbij een handig informatiemiddel. 2. Bij evenementen waarbij geneeskundige hulpverlening en technische hygiëne een rol spelen kunnen gemeenten advies vragen aan het RGF-bureau. Daarvoor bestaat een regionaal ontwikkeld aanvraagformulier. Na ontvangst van de adviesaanvraag adviseert het RGF-bureau binnen drie werkdagen schriftelijk. Bij dat advies worden landelijke normen en richtlijnen gevolgd. 3. Het (in opdracht van een gemeente) organiseren van de geneeskundige hulpverlening Bij (grote) evenementen kan het RGF-bureau de geneeskundige hulpverlening organiseren - bijvoorbeeld bij de Overijsselse Merentocht. 4. Bijwonen van vergaderingen Incidenteel kan het RGF-bureau, voor adviezen op het gebied van de geneeskundige hulpverlening, worden gevraagd bij vergaderingen van gemeentelijke commissies / werkgroepen die zich bezig houden met de vergunningverlening. 5. Beleidsadvisering Beleidsadvisering in het kader van gemeentelijk evenementenbeleid gebeurt op aanvraag van de betreffende gemeente.


6

3

Risicoanalysemodel

3.1

Inleiding De inzet van geneeskundige hulpverlening moet aansluiten bij het specifieke karakter van een publieksevenement. Om de omvang van gezondheidsrisico’s vast te kunnen stellen is het van belang vooraf een risicoanalyse te maken van het publieksevenement. In dit hoofdstuk wordt een model gepresenteerd (landelijk model, inhoudelijk te gebruiken in de regio IJssel-Vecht) voor de systematische analyse van de risico’s van publieksevenementen. Dit risicoanalysemodel brengt vanuit het perspectief van de geneeskundige hulpverlening de risico’s in kaart en weegt deze af. Uit deze afweging volgt dan het gewenst niveau van inzet, zowel kwantitatief als kwalitatief.

Herkomst risicoanalysemodel

Het landelijk risicoanalysemodel is ontleend aan een in Duitsland door de ArbeiterSamariter-Bund ontwikkeld model1, dat in Nederland op meerdere plaatsen wordt gehanteerd. De uitwerking van de in Gelderland-Zuid gehanteerde methodiek is als uitgangspunt genomen. Ook de modellen en criteria uit andere regio’s zijn erbij betrokken. Op grond van praktijkervaringen zijn de criteria beoordeeld en bijgesteld. Er ligt echter nog geen empirisch onderzoek aan ten grondslag.

Validatie

Dit model is een praktijkervaringmodel, dat in eerste instantie gevalideerd moet worden op grond van een gemeenschappelijke indruk en ervaringen uit het werkveld. Bovendien moet het model getoetst kunnen worden op basis van nader onderzoek. Voor de validatie is gebruik gemaakt van een inventarisatie van de diverse regionale modellen. Het model is besproken en positief beoordeeld in een expertmeeting met vertegenwoordigers uit het veld. In de vervolgfase kan kwantitatief en kwalitatief empirisch onderzoek plaatsvinden op grond van het daadwerkelijke gebruik van het analysemodel.

Technische hygiënezorg

Het gepresenteerde risicoanalysemodel brengt uitsluitend de risico’s in kaart vanuit het perspectief van de geneeskundige hulpverlening. De technische hygiënezorg (THZ) is niet in het model opgenomen. In hoofdstuk 6 wordt nader op de THZ ingegaan.

3.2

Bouwstenen van het risicoanalysemodel Aan de hand van de risicoanalyse wordt berekend welke (mate van) inzet noodzakelijk is. De risicoanalyse voor wat betreft de geneeskundige hulpverlening heeft betrekking op drie aspecten: 1. het soort evenement; 2. samenstelling van het publiek / deelnemers; 3. plaats en tijdstip van het evenement.

1

Zie onder andere de uitwerking “Rettungdienstliche Planung en Betreuung von Großverantstaltungen” van de Berufsfeuerwehr Köln, 1999.


7

3.3

Het soort evenement

Werkwijze risicoweging

Er worden in Nederland jaarlijks vele publieksevenementen georganiseerd, die zeer divers van aard zijn. Ieder publieksevenement heeft zijn specifieke kenmerken, waar specifieke en nader te analyseren risico’s mee samenhangen. De publieksevenementen worden gerubriceerd volgens onderstaande tabel. Per publieksevenement wordt het risico uitgedrukt in een risicopunt. Het aantal punten wordt vastgesteld op basis van de ervaring, die in de diverse regio’s in de loop van de jaren is opgebouwd. Uiteraard is hier ook sprake van voortschrijdend inzicht en is tussentijdse bijstelling mogelijk. Publieksevenementen, die niet onder één van de genoemde categorieën vallen, krijgen uiteraard ook risicopunten. Zolang ze niet apart benoemd zijn, wordt geadviseerd om ze voor de bepaling te vergelijken met één van de wél genoemde evenementsoorten. De omschrijving van het soort publieksevenement is algemeen. Opgemerkt kan worden, dat bijvoorbeeld een popconcert met een sterke politieke of extremistische lading, een ander risico met zich meebrengt dan een gewoon popconcert. Hetzelfde geldt voor publieksevenementen, waar rivaliserende groepen aanwezig zijn. Die verschillen zijn (nog) niet gewogen. Naast de kwantitatieve benadering zal dan ook altijd een beschrijvende - kwalitatieve - analyse nodig zijn. De verfijningen zullen in de kwalitatieve analyse benoemd moeten worden.

Risicopunten

De volgende weging wordt voorgesteld om als landelijke standaard aan te houden: Soort evenement (Grote) popconcerten > 10.000 bezoekers (Kleinere) popconcerten/tentfeesten, 5.000 – 10.000 bezoekers Festivals2 Markten / braderieën (Meerdaagse) grote wandelmarsen Kleine wandelmarsen Tourritten (fiets, skeeler, motor, auto) Corso/optochten Beurzen Sportevenementen3 Grote (House) party's (te verwachten grote) demonstraties (te verwachten kleine) demonstraties Vliegshows Auto- en motorsportevenementen Vuurwerk

2

3

Risicopunt 3 2 3 1 3 1 2 3 1 2 2 3 2 3 3 2

Festivals onderscheiden zich van gewone popconcerten, omdat ze meerdere shows en podia hebben (met extra verplaatsingen) en zich vaak ook over langere tijd uitstrekken. Het betreft hier overigens niet de weging van de risico’s voor de directe sportwedstrijd zelf, maar is gericht op de toeschouwers. De sportwedstrijd zelf is als regel afgedekt in een afzonderlijk traject van regelgeving door de betreffende sportbonden. Het gaat dan echter met name over de veiligheid en hulpverlening aan de deelnemers. Deze worden hier vooralsnog buiten beschouwing gelaten. Overigens is het geen taak van de regio om de door de sportbonden geëiste voorzieningen t.a.v. de deelnemers beschikbaar te stellen. Verder moet bij sportevenementen in de kwalitatieve analyse nagegaan worden, waar de risico’s het grootst zijn, bij de deelnemers of bij het publiek. Daar moet inhoudelijk op afgestemd worden.


8

3.4

Samenstelling van het publiek


Het publiek en/of de deelnemersgroep bij een publieksevenement kan sterk variëren. Het aanwezige publiek en/of de deelnemersgroep wordt gevormd door een deelverzameling van de maatschappij. De grootte van het risico kan afhankelijk zijn van de samenstelling van het publiek en/of de deelnemersgroep. Het publiek wordt verdeeld in de 5 onderstaande categorieën. Elk van de 5 categorieën is weer verdeeld in een aantal risico-elementen, gekoppeld aan een risicopunt. Per categorie geldt een risico-element, dat meegenomen wordt in het totaal. Het aantal opgetelde categoriale risicopunten bepaalt het totale risicopunt op het aspect samenstelling van het publiek. Naast deze 5 categorieën is ook nog aandacht nodig voor de risico’s i.v.m. het gelijktijdig aanwezig zijn van groepen met tegengestelde belangen of kenmerken. Verder is de publieksdichtheid die resulteert uit een en ander van belang in relatie tot aantasting van de infrastructuur om maatregelen op af te stemmen.

Risicopunten

4

De volgende weging wordt voorgesteld om als landelijke standaard aan te houden: 1. Aantal deelnemers en/of bezoekers4 0 – 5000 5000 – 10.000 10.000 – 15.000 15.000 – 20.000 > 20.000

Risicopunt 0,2 0,4 0,6 0,8 1

2. Leeftijdsopbouw (zwaartepunt) 0 - 10 jaar (zonder aanwezigheid ouders) 0 - 10 jaar (aanwezigheid ouders) 10 - 20 jaar (zonder aanwezigheid ouders) 10 - 20 jaar (aanwezigheid ouders) 15 – 30 jaar 30 – 45 jaar > 45 jaar Alle leeftijden

Risicopunt 0,5 0,25 0,75 0,5 1 0,5 0,25 0,75

3. Conditie / gezondheidstoestand Goed Redelijk Matig Slecht

Risicopunt 0 0,25 0,5 1

4. Gebruik alcohol / drugs Niet aanwezig Mogelijk aanwezig doch geen risicoverwachting Aanwezig met risicoverwachting

Risicopunt 0 0,25 1

5. Aanwezigheid van publiek Als toeschouwer Als toeschouwer c.q. deelnemer Als deelnemer

risicopunt 0,5 0,75 1

Een betrouwbare methode om vooraf het aantal bezoekers in te schatten is nog punt van aandacht. De onderbouwing kan immers niet altijd op basis van eerdere ervaringen gegeven worden.


9

3.5

Plaats en tijdstip van het evenement


Ook de plaats van het publieksevenement is een factor welke meegenomen dient te worden in de analyse van (potentiële) risico’s. Hierbij dient naast de daadwerkelijke plaats van het publieksevenement, gekeken te worden naar de infrastructuur in de omgeving van het publieksevenement. Hieronder vallen de aanwezige voorzieningen op het terrein van de gezondheidszorg. Er zijn zes factoren, die van invloed zijn op de mate van risico. Deze worden hieronder verder uitgewerkt. Elke categorie bestaat uit risico-elementen, waar aan een risicopunt wordt toegekend. Het opgetelde aantal risicopunten van de risico-elementen bepaalt het uiteindelijke risicopunt ten aanzien van plaats en tijdstip van het publieksevenement.

Risicopunten

5

De volgende weging wordt voorgesteld om als landelijke standaard aan te houden: 1. Gemeentegrens overstijgend Niet gemeentegrensoverstijgend Gemeentegrensoverstijgend

Risicopunt 0,5 1

2. Locatie evenement In een gebouw5 In de openlucht In een tijdelijk onderkomen (tent etc.)

Risicopunt 0,75 0,5 0,75

3. Toegankelijkheid aan- en afvoerwegen Goed Redelijk Matig Slecht

Risicopunt 0 0,5 0,75 1

4. Seizoen Lente Zomer Herfst Winter

Risicopunt 0,25 0,5 0,25 0,5

5. Duur evenement 0 – 3 uur (ma t/m vrij) daguren 0 – 3 uur (ma t/m don) avond-/nachturen 0 – 3 uur (weekend vrijd t/m zond) daguren 0 – 3 uur (weekend vrijd t/m zond) avond-/nachturen 3 – 12 uur (daguren) 3 – 12 uur (avond-nachturen) 1 dag Meerdere dagen

Risicopunt 0,25 0,5 0,5 0,75 0,75 1 1 1

6. Ondergrond Harde ondergrond: steen, asfalt e.d.

Risicopunt 0,25

Vraag is of er een aanvullende weging toegevoegd moet worden voor een evenement in een gebouw met meerdere etages en/of feesten.


10

Zachte ondergrond: zand, gras e.d. (vochtdoorlatend) Zachte ondergrond: zand, gras e.d. (drassig)

3.6

0,25 0,5

Beperkingen van het model De in voorgaande paragrafen opgenomen wegingsfactoren zijn zeker nog niet uitputtend. Dat heeft o.a. te maken met het feit, dat er nog geen sprake is van voldoende uitgekristalliseerde indicatoren en wegingsfactoren. Deze hopen we in volgende versies verder uit te kunnen werken. Relevante factoren die nu wel genoemd, maar nog niet in het model zijn opgenomen, zijn o.a.: - publieksdichtheid, gerelateerd aan de infrastructuur; - hoe de dynamische aard van een publieksevenement (zoals de verplaatsing over een aantal locaties gedurende het verloop) gewogen moet worden. Hierbij te denken aan een sportevenement of optocht, waarbij de focus van de aandacht zich ook verplaatst, terwijl de hulpverlening statisch opgesteld is; - de wijze, waarop het bezoekersaantal en de aard van de bezoekers kan fluctueren gedurende de duur van het evenement; - risico’s van luchtvaart; - risico’s van publieksevenementen op of nabij het water; - de professionaliteit van de organisator (keurmerk).

3.7

Overige risico’s In de vorige paragrafen zijn de risicobepalende factoren benoemd voor risico’s met betrekking tot de geneeskundige hulpverlening. Vanuit gezondheidskundig oogpunt zijn echter ook andere risico’s aanwezig.

Medische milieukunde

Zo zijn er risico’s te benoemen op medisch-milieukundig gebied, zoals geluidsoverlast en milieubelasting. Deze normen zijn vastgelegd in wetgeving en de APV van de gemeente en dienen te worden gecontroleerd door de afdeling handhaving van de gemeente. Bij situaties waarin de wet niet voorziet en waar mogelijke gezondheidsproblemen kunnen ontstaan door omgevingsfactoren, kan het Team Milieu en Gezondheid van de GGD (via het RGF-bureau) worden geconsulteerd.


11

4

Toepassing risicoanalysemodel

4.1

Inleiding Voor een aantal aspecten dient een inschatting gemaakt te worden ter bepaling van de risico’s voor de volksgezondheid die kunnen ontstaan tijdens een publieksevenement. Deze inschatting wordt bepaald aan de hand van de informatie die verkregen wordt van de organisatie van het publieksevenement. Op grond van deze informatie kan door het RGF-bureau en diens adviserende instanties een kwalitatieve (beschrijvende) en kwantitatieve (berekende) risicoanalyse worden gemaakt om te bepalen welke concrete maatregelen in aanvullende zin genomen moeten worden in het kader van het moeten bieden van acute hulp.

4.2

Kwantitatieve risicoanalyse Op grond van de informatie uit het vorige hoofdstuk kan voor elk van de drie aspecten van een publieksevenement (soort publieksevenement, samenstelling publiek, plaats) een wegingsfactor worden gegeven. Opgeteld vormen deze scores het aantal risicopunten. Deze risicopunten zijn bepalend voor het aantal in te zetten hulpverleners als basis voor de totale bepaling van de noodzakelijke inzet. De verwerking van deze scores wordt in het volgende hoofdstuk uitgewerkt. Daarbij wordt een nadere indeling gehanteerd in vier niveaus met bijbehorende verfijning van inzet.

4.3

Kwalitatieve risicoanalyse

Kwantitatief versus kwalitatief

In het vorige hoofdstuk zijn met name de kwantitatief te benoemen aspecten aan de orde geweest. Dat levert een score op, maar is zeker niet voldoende voor een afgewogen risicoanalyse. Dat vergt nog een nadere beschouwing in kwalitatieve zin. Bij die analyse willen we met name inzicht krijgen in de risico’s voor de reguliere gezondheidszorg (uit te splitsen naar drie niveau’s: basiszorg, BLS en ALS) en in de aspecten op het gebied van de rampenbestrijding. Vervolgens zal per niveau gekomen moeten worden tot omschrijving van maatregelen. Bij het vaststellen van het kwalitatieve risiconiveau dient rekening gehouden te worden met de volgende vijf aspecten: 1. kans op slachtoffers; 2. bereikbaarheid; 3. kans op escalatie; 4. duur van het publieksevenement; 5. momenten van verhoogd risico.

1. Kans op slachtoffers

Bij elk publieksevenement kunnen slachtoffers vallen. Er wordt een onderscheid gemaakt in slachtoffertypen T1, T2 en T3. • T1-slachtoffers: slachtoffers met verwondingen die binnen één uur gestabiliseerd dienen te zijn, zo niet dan zal tussen de 20% en 30% overlijden; • T2-slachtoffers: middelzware slachtoffers. Hun conditie is stabiel maar zal, wanneer behandeling uitblijft, instabiel worden. Behandeling van deze slachtoffers moet, afhankelijk van de aard van de verwondingen, binnen 2 tot 6 uur plaatsvinden. Opname in een ziekenhuis is hierna noodzakelijk; • T3-slachtoffers: zij hebben lichtere verwondingen, ziekenhuisopname is niet nood-


12

zakelijk. Behandeling door een arts is gewenst of noodzakelijk. Het vooraf maken van een schatting van het mogelijke aantal T1-, T2- en T3-slachtoffers bij een publieksevenement is een hachelijke zaak. Er is immers sprake van verschillende soorten publieksevenementen met afwijkende risicoprofielen. Ook is er sprake van verschillende typen incidenten. Zo geeft de Leidraad Maatramp bijvoorbeeld voor het maatramptype ‘paniek in menigten’ een percentage aan van 0,5% van het aantal aanwezigen, dat medische zorg nodig zal hebben. Daarvan is dan 40% T1/T2slachtoffer en 60% T3.6 Het is discutabel of dit percentage ook gehandhaafd kan worden bij zeer grote aantallen aanwezigen op een klein oppervlak. Voor de overige maatramptypen is dit voor publieksevenementen nog moeilijker aan te duiden: ‘uitval nutsvoorzieningen’ hangt bijvoorbeeld samen met andere relevante factoren (donker/licht, warm/koud). Ongevallen met gevaarlijke stoffen zijn gevaarlijker vanwege de veel grotere dichtheid van het aantal mensen per hectare. Het Nibra heeft bij de voorbereiding op het Europese kampioenschap voetbal in 2000 voor diverse incidenttypen een aantal maatscenario’s uitgewerkt. Het ging hier om ordeverstoringen in en buiten het stadion en ongevallen met trein en bus. In de maatscenario’s wordt bijvoorbeeld aangegeven, dat bij ordeverstoringen met een slachtofferpercentage van 15% t.o.v. het aantal relschoppers gerekend moet worden. Daarvan zijn dan 15% T1/T2 en 85% T3-slachtoffers.7 Een uitwerking van maatscenario’s in aantallen slachtoffers per maatramptype, toegespitst op publieksevenementen moet nog (multidisciplinair) plaatsvinden.

2. Bereikbaarheid

Elk publieksevenement heeft een bepaalde bereikbaarheid. Deze kan gunstig, neutraal of negatief zijn. De bereikbaarheid hangt af van een aantal factoren. Soms is een locatie relatief eenvoudig (gunstig) te bereiken (voetbalstadion, beursgebouw) en soms veel minder eenvoudig (watersportevenementen, tourritten). Afstand, aantal wegen, aard van de wegen en verkeersintensiteit zijn aspecten. Daarmee variëren opkomsttijden van de hulpverleningsdiensten en ook de mogelijkheid tot het snel laten opkomen van versterking. De inzet voor een incident met een slechte bereikbaarheid moet dan in één keer goed vastgesteld worden. Bij een score hoger dan 0,75 (bij de vraag over de toegankelijkheid van aan- en afvoerwegen) moet in multidisciplinair verband het deelproces verkeerssituatie uitgewerkt worden. Indien blijkt dat de wettelijke aanrijtijd niet gehaald kan worden, dient ook een tijdelijke post voor ambulances in de omgeving ingericht te worden. Dit mede om de hulpverlening aan omwonenden ook te kunnen garanderen. Op het evenemententerrein is de herkenbaarheid van de hulpverlening en de bewegwijzering naar hulpposten ook punt van aandacht.

3. Kans op escalatie

Voor elk publieksevenement geldt dat er een kans is op daadwerkelijke escalatie. Deze escalatiefactor is cruciaal. Hoe groter de kans op een incident, hoe groter de noodzaak dat de hulpverleningsdiensten in de regio zich voorbereiden op een dergelijk incident. Denk bijvoorbeeld aan wedstrijden, demonstraties van extreem georiënteerde groepen, slechte weersvoorspellingen of slechte toegangswegen. Een algemene wegingsfactor is hier niet voor te geven. Wel is het noodzakelijk dat in multidisciplinair verband wordt gemonitord of een kans op escalatie bestaat.

4. Duur van het evenement

Elk publieksevenement heeft een bepaalde tijdsduur. Deze duur bepaalt gedeeltelijk (zie ook punt 5) hoe snel de regio de beschikking krijgt over de ingezette

6 7

Leidraad Maatramp, Ministerie van BZK, 2001. Leidraad incidentbestrijding Euro 2000, Nibra/BZK, 2000.


13

hulpverleningscapaciteit.

5. Momenten van verhoogd risico

Elk publieksevenement kent momenten met verhoogd risico op incidenten. Hierbij speelt ook het moment waarop het publieksevenement aanvangt en afloopt een rol. Deze verhoogde zorgvraag zal van een extra zorgaanbod moeten worden voorzien. Publieksevenementen die plaatsvinden op plaatsen en tijdstippen waarop het op de weg toch al druk is, vergroten het risico. In de weging is het tijdstip meegenomen, maar een aanvullende analyse en beschrijving is noodzakelijk.


14

5

Inzetbepaling

5.1

Inleiding Op het moment dat de risico’s beschreven zijn, kan vastgesteld worden welke maatregelen getroffen moeten worden. Enerzijds zijn dat maatregelen voor de inzet van diverse groepen hulpverleners, gericht op de daadwerkelijke verzorging en preventie van ongevallen (uitwerking in §5.2 t/m §5.4). Anderzijds betreft het maatregelen op technisch-hygiënisch terrein (zie hoofdstuk 6). Tot slot zijn aanvullende maatregelen aan te geven, gericht op specifieke risico’s. Deze maatregelen worden hier in algemene termen beschreven (uitwerking in §5.5). Het gaat hier om het helder krijgen van de benadering in hoofdlijnen. Immers, op basis van het op te stellen advies wordt niet alleen ingegaan op de consequenties van de kwantitatieve weging, maar wordt ook de kwalitatieve analyse uitgewerkt (zie het vorige hoofdstuk).

5.2

Niveaus van inzet Globaal is de inzet van de geneeskundige hulpverlening in te delen in de volgende 4 niveaus.

e

1 niveau: EHBO

e

2 niveau: BLS

Het eerste niveau betreft de reguliere EHBO-hulpverlening, zoals omschreven in het Oranje Kruis-boekje.8 Deze hulp kan worden geboden door hulpverleners van EHBOverenigingen of het Rode Kruis.

Bij dit niveau gaat het om professionele hulpverlening op het niveau van verpleegkundige EH, huisartsenpoli of basisarts. Het werk is in twee groepen in te delen waarbij de duur van een publieksevenement van belang is. Ten eerste: Een eendaags publieksevenement: hierbij betreft het voornamelijk kleine traumatologie en EHBO die het Oranje kruisboekje overstijgt. Voorbeelden hiervan zijn verzwikte enkels, wondbeoordeling en verzorging en een verantwoorde doorverwijzing naar de eerste en tweede lijn zorginstellingen. Dit werk past prima binnen het profiel van een ervaren ambulance- of spoedeisende hulp verpleegkundige. Ten tweede: Bij een meerdaags publieksevenement met hetzelfde publiek is er behoefte aan een zelfstandig bevoegd beroepsbeoefenaar (arts), waarmee dan tenminste afspraken gemaakt worden over de wijze van beschikbaarheid. Hij/zij heeft de taak de regionale eerste of tweede lijn zorginstellingen te ontlasten door het beoordelen van gegeneraliseerde ziektebeelden. Denk hierbij aan ziektebeelden die het voorschrijven van medicatie nodig maakt (bijv infecties) en aan de behandeling van kleinere wondtoiletten.

e

3 niveau: ALS

8

Hierbij gaat het om gecompliceerdere hulpverlening, waarbij niet alleen professionele hulpverlening nodig is door bekwame en bevoegde professionals. Ook hulpmiddelen op

De meest recente omschrijving is opgenomen in de 23e druk van het Oranje Kruisboekje.


15

ambulanceniveau zijn nodig. De hulpverlening dient op basis van landelijke protocollen ambulancehulpverlening geboden te worden door een vergunningsplichtige zorginstelling, om toetsbare garanties te kunnen bieden. In feite dient de hulp verleend te worden door een ambuteam (waarbij echter geen vervoerstaak aan de orde is, voor zover het de inzetbepaling betreft). e

4 niveau: preparatie op GHOR / rampenbestrijding

Bij deze hulp gaat het specifiek om de voorbereiding op grotere ongevallen of rampen. Scenariodenken geeft het niveau van de preparatie aan. Multidisciplinair samenwerken is hierbij een absolute noodzaak. Bij niveau 4 wordt een onderscheid gemaakt in maatregelen op voorbereidend niveau en daadwerkelijk te treffen maatregelen op het rampterrein.

5.3

Berekening basisinzet geneeskundige hulpverleningsdiensten

Rekenformule

Als algemeen uitgangspunt wordt het aantal hulpverleners gerelateerd aan het totale aantal risicopunten. Dat laatste aantal wordt verkregen door de diverse categorieën bij elkaar op te tellen. Hiervoor wordt de volgende formule gehanteerd:

Inzet (aantal hulpverleners) =

risicopunten 3

x

bezoekersaantal 2250

Het aantal risicopunten wordt opgeteld en gedeeld door drie. Vervolgens wordt dit getal vermenigvuldigd met het aantal bezoekers (of deelnemers) gedeeld door 2250. Deze berekening geeft een eindgetal voor de benodigde sterkte aan geneeskundige hulpverlening bij het publieksevenement. Als het aantal bezoekers niet vooraf bekend is, wordt er een onderbouwde schatting gemaakt van het te verwachten aantal bezoekers (bijv. aan de hand van vergelijkbare publieksevenementen).


16

Voorbeeld 1 Beurs, geschat aantal bezoekers 10.000 (die gelijktijdig aanwezig kunnen zijn) in de leeftijd van 30 - 45 jaar, in gebouw, geen alcoholische dranken aanwezig, plaats in een gemeente, infrastructuur redelijk, lente, duur publieksevenement 1 dag. Risicoberekening: - Aard publieksevenement - Aard van het publiek • Aantal bezoekers • Leeftijdsopbouw • Conditie • Gebruik alcohol • Aanwezigheid publiek - Plaats en tijdstip evenement • Gemeentegrens • Locatie evenement • Toegankelijkheid wegen • Seizoen • Duur evenement • Aard ondergrond

: risicopunt 1 : risicopunt 1,6 : risicopunt 0,6 : risicopunt 0,5 : risicopunt 0 : risicopunt 0 : risicopunt 0,5 : risicopunt 3,5 : risicopunt 0,5 : risicopunt 1 : risicopunt 0,5 : risicopunt 0,25 : risicopunt 1 : risicopunt 0,25

Inzetberekening: 1 + 1,6 + 3,5 : 3 = 2 Aantal bezoekers 10.000: 2250 = 4,4 2 x 4,4 = 9 hulpverleners gedurende het evenement.

Voorbeeld 2 Vliegshow, geschat aantal bezoekers 10000 in de leeftijd van 30 - 45 jaar, in openlucht, geen alcoholische dranken aanwezig, plaats in een gemeente, infrastructuur redelijk, lente, duur evenement 1 dag. Risicoberekening: - Aard evenement - Aard van het publiek • Aantal bezoekers • Leeftijdsopbouw • Conditie • Gebruik alcohol • Aanwezigheid publiek - Plaats en tijdstip evenement • Gemeentegrens • Locatie evenement • Toegankelijkheid wegen • Seizoen • Duur evenement • Aard ondergrond

: risicopunt 3 : risicopunt 1,4 : risicopunt 0,4 : risicopunt 0,5 : risicopunt 0 : risicopunt 0 : risicopunt 0,5 : risicopunt 3,5 : risicopunt 0,5 : risicopunt 0,75 : risicopunt 0,5 : risicopunt 0,25 : risicopunt 1 : risicopunt 0,5

Inzetberekening: 3 + 1,4 + 3,5 : 3 = 2,6 Aantal bezoekers 10.000 : 2250 = 4,4 2,6 x 4,4 = 11 hulpverleners gedurende het evenement.


17

5.4

Differentiatie inzet per hulpverleningsniveau

Niveau 1 t/m 3: “gestapeld”

Met behulp van de formule is nu bepaald hoeveel hulpverleners er nodig zijn om de noodzakelijke geneeskundige hulpverlening te bieden. Vervolgens kan worden bezien of daar een nadere specificatie in gegeven moet worden. Het maakt immers nogal wat verschil of volstaan kan worden met alleen het inzetten van EHBO’ers, of dat een deel van de hulpverleners ook moet bestaan uit gecertificeerde ambulanceteams. Naarmate de kans op zwaardere letsels en dus het risicoprofiel hoger wordt, neemt de noodzaak tot inzet van een hoger niveau toe. Niveau 1, 2 en 3 zijn daarbij te beschouwen als gestapelde niveaus. Op het moment dat inzet op niveau 3 bepaald wordt, is ook de inzet op niveau 1 en 2 nodig.

Niveau 4: afzonderlijke dimensie

Over de inzet van niveau 4 wordt hier opgemerkt, dat daar een afzonderlijke dimensie aan gegeven moet worden. Niveau 4 is niet meer patiëntgerelateerd, maar organisatiegericht. De maatregelen die op niveau 4 genomen moeten worden, moeten daarbij onderscheiden worden. Ten eerste het daadwerkelijk treffen van maatregelen, ten tweede de afspraken in de preparatiefase en ten derde het daadwerkelijk beschikbaar hebben van specifieke voorzieningen tijdens het evenement. Deze specifieke maatregelen zijn nog niet in het inzetmodel te benoemen. Ze zullen bepaald moeten worden in de preparatiefase. Volstaan wordt daarom op dit moment met de volgende stelregel: Vanaf niveau 2 kan coördinatie vanuit het RGF-bureau wenselijk zijn (de invulling daarvan kan per regio verschillen, zoals bijvoorbeeld via een regeling voor de OvDG of coördinator evenementen GHOR), en vanaf niveau 3 is dit noodzakelijk tijdens het evenement.9

In te zetten kwaliteiten

Op basis van de volgende factoren kan worden gekomen tot een kwalitatieve uitsplitsing van het aantal hulpverleners: • • • •

risicopunten m.b.t. het soort evenement; het aantal bezoekers van dat soort evenement; het aantal hulpverleners, berekend op grond van de risicoanalyse; het niveau op grond waarvan middeleninzet nodig is.

De invulling in kwaliteiten is mede afhankelijk van het soort evenement.

9

Hoewel in sommige regio’s de functie OvDG op dit vlak nog niet ingevoerd is, willen we hiervoor in het landelijke kader zeker pleiten.


18

5.5

Overige voorzieningen

Informatie

Informeer MKA en omringende ziekenhuizen over het op handen zijnde publieksevenement en wat mogelijke gevolgen voor hen kunnen zijn. Daarbij moet ook stilgestaan worden bij het informeren en zo nodig treffen van afspraken met apotheken, huisartsen en psychosociale hulpverleningsinstellingen. Dit laatste geldt zeker bij meerdaagse publieksevenementen.

Voorzieningen gehandicapten

Er moeten specifieke eisen gesteld worden aan de toegang, doorgang en plaats tijdens het evenement. Dit om de toegankelijkheid voor (met name rolstoelgebonden) gehandicapten te waarborgen. Afhankelijk van het geformuleerde ambitieniveau van organisator en gemeente t.a.v. de toegankelijkheid moeten daarvoor aanvullende maatregelen getroffen worden. De volgende aandachtspunten worden daarvoor meegegeven: • de organisatie dient rekening te houden met rolstoelgebonden publiek middels goede aan- en afvoerwegen naar het evenemententerrein; • bij kleinschalige publieksevenementen dient de organisatie rekening te houden met rolstoelen. De rolstoelgebonden toeschouwer dient goed zicht op het publieksevenement te hebben; • bij grootschalige publieksevenementen is het belangrijk dat de organisatie een verhoging voor rolstoelgebonden toeschouwers regelt. Podia of verhogingen zijn nodig bij publieksevenementen met meer dan 20.000 toeschouwers. Vuistregel is dat 1% van het totaal aantal toeschouwers rolstoelgebonden is; • er dient een gehandicaptentoilet aanwezig te zijn; • bij publieksevenementen die een groot deel van de stad bestrijken is het noodzakelijk tevoren een geschikte (goed te bereiken) plaats aan te wijzen voor rolstoel gebruikers en slechtlopenden; • bij grootschalige publieksevenementen dienen er gehandicaptenparkeerplaatsen geregeld te worden. Wordt er vervoer ingezet, dan moet er ook rekening gehouden worden met gehandicaptenvervoer; • bij calamiteiten dient er niet alleen een geluidssignaal gegeven te worden maar ook een lichtsignaal (t.b.v. doven en slechthorenden).

Bijzondere situaties

Vooral voor publieksevenementen, waar te voorzien is, dat de combinatie drugs en dansen speelt, zijn specifieke voorzieningen aan de orde.10 Een aantal algemene maatregelen hebben betrekking op: • het beschikbaar hebben van geneeskundige hulpverleners met voldoende/specifieke ervaring (als zodanig erkend door GGD of verslavingszorg) in het onderkennen van drugsgerelateerde problemen. Dit geldt met name vanaf niveau 2 indicaties; • het beschikbaar hebben van een chill-outruimte met specifiek daaraan te stellen eisen (omvang, temperatuur, geluidsniveau, lichtniveau); • beschikbaar hebben van voldoende drinkwater; • beschikbaar hebben van extra watertappunten; • klimaatbeheersing; • communicatievoorziening met MKA. Publieksevenementen zonder vergunning Bij publieksevenementen zonder vergunning kan zowel gedacht worden aan illegaal georganiseerde publieksevenementen, als aan spontane publieksevenementen

10

Voor een uitgebreide handreiking wordt verwezen naar de nota “Verantwoord uitgaan” van de GGD Amsterdam (februari 2002).


19

(bijvoorbeeld een huldiging). In beide situaties heeft vooraf geen toetsing plaatsgevonden en is er ook geen sprake van een zorgvuldig voorbereiden van de zorginzet. Het ontbreken van de procedures om de dagelijkse zorg vooraf te regelen betekent dat er met name vanuit het perspectief van openbare orde en veiligheid gehandeld moet worden. De te nemen maatregelen zullen dan getroffen moeten worden op basis van het besluitvormingsmodel in opgeschaalde situaties. Het vertrekpunt voor de besluitvorming is de structuur volgens tenminste de GRIP-1 fase.


20

6 Richtlijnen LCI

Technische hygiënezorg (THZ) In mei 2000 is door het LCI (Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding) “Hygiënerichtlijnen voor grote evenementen” opgesteld. Deze zijn opgesteld in aansluiting op de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid. De richtlijnen hebben als doel een handreiking te bieden bij het vaststellen van gezondheidsrisico’s. Ze moeten gezien worden als landelijke standaard. De onderwerpen die op gebied van THZ binnen deze handreiking worden beoordeeld komen voort uit de LCI-richtlijnen.

Risico’s

Met betrekking tot de hygiëne komen de risico’s voor een belangrijk deel voort uit het tijdelijke karakter van het evenement. Tijdelijke voorzieningen behoeven speciale aandacht waar het erom gaat overdracht van ziekmakende micro-organismen zo veel mogelijk te beperken. De risico’s nemen toe, wanneer het een meerdaags evenement betreft, met gebruik van tijdelijke voorzieningen. Daarnaast speelt de omvang van evenementen een rol: veel mensen tegelijk maken gebruik van voorzieningen. Dit geeft vrijwel altijd een verhoogd risico. Of een evenement een meer dan normaal infectierisico oplevert heeft te maken met speciale kenmerken van de te verwachten deelnemers en bezoekers (behoren zij tot een risicogroep), de hoeveelheid te verwachten bezoekers of deelnemers en de aard van de tijdelijke voorzieningen.

Procedure

Zoals eerder aangegeven, zijn de THZ-risico’s niet meer afzonderlijk gewogen in het risicomodel. Het nader bepalen van de risico’s, alsmede het vaststellen en hoe daar op ingegaan zal worden, is wel in de procedure opgenomen. In het multidisciplinair aanvraagformulier vergunning evenementen (bijlage 1) zijn vragen opgenomen met betrekking tot de THZ. De antwoorden hierop worden betrokken bij de advisering.

Risicobeoordeling

In het advies komen de volgende onderwerpen aan de orde: Onderwerp Bezoekers/deelnemers met verminderde weerstand Tijdelijke voorzieningen

Voedingshygiëne Risicovolle nevenactiviteiten Watergerelateerde activiteiten Tijdelijke medische voorzieningen

Toelichting Personen uit een risicogroep zoals ouderen, zwangeren, chronisch zieken, mensen met een immuunstoornis, bovenmatig alcohol/drugsgebruik. Voorzieningen zoals sanitaire voorzieningen, kleed- en doucheruimten, drinkwatervoorzieningen en huisvesting. Niet-reguliere horecavoorzieningen of reguliere horecavoorzieningen die tijdelijk zijn uitgebreid. Activiteiten zoals kinderopvang, zandbakken, piercings en tatoeages. Plaatsing van zwem-, speel- of bubbelbaden of fonteinen. Beoordeling van het besmettingsrisico voor zowel patiënt als hulpverlener.


21

Deze risico’s kunnen niet in een afzonderlijke kwantitatieve weging worden opgenomen, omdat het niet in een rekenmodel past. De maatregelen worden vooraf afzonderlijk beoordeeld. Het document “Hygiënerichtlijnen voor grote evenementen” wordt bij de beoordeling als uitgangspunt genomen.


22

Afkortingenlijst ALS

Advanced Life Support

APV

Algemene Plaatselijke Verordening

BLS

Basic Life Support

BZK

Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

MKA

Meldkamer Ambulancezorg

EHBO

Eerste Hulp Bij Ongevallen

GGD

Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst

GHOR

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

GRIP

Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure

LCI

Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestijding

MMK

(afdeling) Medische Milieukunde

NIBRA

Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding

OvDG

Officier van Dienst Geneeskundig

RGF

Regionaal Geneeskundig Functionaris

THZ

Technische Hygiënezorg

VNG

Vereniging van Nederlandse Gemeenten

Adviezen bij de handreiking geneeskundige advisering publieksevenementen

23

Geneeskundige advisering bij publieksevenementen

Recommend Documents