Geneeskundige advisering in particuliere verzekeringszaken R.F.J.M. Kneepkens, arts RGA Geneeskundig adviseur Interpolis Levensverzekeringen Kneepkens RFJM. Geneeskundige advisering in particuliere verzekeringszaken. In: Have HAMJ ten, Blijham GH, Engberts DP, Kalkman-Bogerd LE, Kimsma GK, Jensma-Nieuwpoort ACB. Ethiek en Recht in de Gezondheidszorg. Bohn, Stafleu, Van Loghem: 1999, aanvulling 29, juni 2003. Hoofdstuk XXVIIA: 1-31. ISBN: 9065026827. Copyright R.F.J.M. Kneepkens. All rights reserved.
Het advies van de geneeskundig adviseur speelt een centrale rol bij particuliere levens- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, zowel bij aanvang van de verzekering als op het moment dat een uitkering wordt geclaimd. Allereerst wordt deze rol verkend met het verzekeringsproces als uitgangspunt: eerst het acceptatieproces bij aanvang van de verzekering, vervolgens het claimbeoordelingsproces als de verzekerde omstandigheid zich voordoet. Daarna wordt uitvoerig stilgestaan bij de positie van de geneeskundig adviseur in het commerciële verzekeringsbedrijf.
1
Medische selectie
Een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering is een vrijwillige overeenkomst tussen verzekeringnemer en verzekeringsmaatschappij, waarin de verzekeringsmaatschappij de financiële gevolgen van een onzeker voorval overneemt van de verzekeringnemer. De verzekering wordt afgesloten of het leven of lijf van een verzekerde. Het onzekere voorval betreft overlijden of arbeidsongeschiktheid. De verzekeringsmaatschappij loopt een kleine of grote kans dat het onzekere voorval zich voordoet binnen de looptijd of geldigheidsduur van de verzekeringsovereenkomst. Als de omstandigheid zich voordoet wordt ontvangt de begunstigde een eenmalige of periodieke uitkering. De verzekeringsmaatschappij ontvangt van de premiebetaler een eenmalige of periodieke premie. Om aan de uitkeringsverplichting te kunnen voldoen moet de verzekeringsmaatschappij een deel van de ontvangen premie reserveren. Deze 'premiereserve' dient gelijk te zijn aan het 'risico' dat een verzekeringsmaatschappij loopt.
1.1De risicoberekening In de particuliere verzekeringsgeneeskunde wordt onder 'risico' de jaarlijkse kans op overlijden, ongeval of arbeidsongeschiktheid verstaan. Bij aanvang van de verzekering wordt aan de geneeskundig adviseur gevraagd om hierover een uitspraak te doen aan de hand van de medische gegevens. Eerst wordt van elke kandidaat-verzekerde een gezondheidswaarborg gevraagd. Dit kan een eenvoudige vragenlijst, een uitgebreide vragenlijst, of een standaard medische keuring zijn. Welke vragenlijst wordt gevraagd is afhankelijk van het bedrag waarvoor de kandidaat verzekerd wordt. Aan de hand van de medische gegevens die de gezondheidswaarborg oplevert, verzamelt de geneeskundig adviseur nog meer relevante medische gegevens van de kandidaat-verzekerde om een verantwoorde uitspraak te doen over
het risico. Het uiteindelijke advies van de geneeskundig adviseur aan de verzekeringsmaatschappij - het medisch advies - kan zowel een uitspraak over bijzondere voorwaarden, als een uitspraak over de hoogte van het risico bevatten. Bijzondere voorwaarden hebben betrekking op de duur en de dekking van de overeenkomst. De uitspraak over de risicoverhoging betreft de mate waarin de kans op het onzekere voorval hoger ligt dan men normaal gesproken zou verwachten bij een verzekerde van dezelfde sekse en leeftijd. Het hele proces wordt samengevat onder de noemer 'medische acceptatie'. 1.1.1Normen en referenties voor de risicoberekening Het risico van overlijden of arbeidsongeschiktheid kan op meerdere manieren worden weergegeven. De gekozen manier is vaak afhankelijk van het doel van de kansberekening, maar soms ook van de patiëntengroep waarover een uitspraak wordt gedaan. Zo wordt bij mensen met kanker vaak gebruik gemaakt van absolute en relatieve cumulatieve overlevingspercentages, waarbij als referentie de gehele bevolking wordt genomen. Bij mensen met langdurig actieve ziekten wordt vaak gekozen voor absolute of relatieve jaarlijkse kansen, waarbij de referentie afhankelijk is van de grootte van de onderzoeksgroep. Bij kleine groepen wordt de referentie vastgesteld binnen de onderzoeksgroep, bij grote groepen geldt de bevolking als referentie. In de particuliere verzekeringsgeneeskunde worden de verzekerden als referentie gebruikt. Deze afwijkende referentiegroep maakt verzekeringsgeneeskundige uitspraken moeilijk te controleren door geneeskundigen buiten de verzekeringswereld. De kansen op overlijden en arbeidsongeschiktheid liggen bij verzekerden lager dan bij de bevolking. Het verschil is zeer groot in het eerste verzekeringsjaar, maar wordt kleiner naarmate een groter deel van de verzekeringslooptijd is verstreken. Het verschil tussen mensen die al veertig jaar verzekerd zijn en een willekeurige groep mensen van dezelfde sekse en leeftijd uit de samenleving is nog maar zeer klein. In het eerste verzekeringsjaar zijn de verzekerden allemaal kort tevoren medisch onderzocht middels gezondheidsverklaring of keuring en is het verschil met een willekeurige groep mensen van dezelfde sekse en leeftijd uit de samenleving zeer groot. Dit geldt vooral bij oudere mensen. Op jongere leeftijd zijn de meeste mensen in de samenleving nog gezond, maar op oudere leeftijd hebben de meeste mensen een kwaal of ziekte. Daarentegen geldt op oudere leeftijd dat het verschil tussen verzekerden en bevolking sneller verdwenen is, terwijl dat op jonge leeftijd langer aanhoudt. Er zijn drie redenen voor het gebruik van verzekerden als referentie. De eerste reden is gelegen in de geschiedenis van de risicoberekeningen. De eerste risicoberekeningen op basis van medische gegevens zijn in het begin van de twintigste eeuw uitgevoerd door de 'Father of Life Insurance Medicine' Dr. Oscar H. Rogers, geneeskundig adviseur van de New York Life Insurance Company1. De enige groep mensen waarvan betrouwbare gegevens voorhanden waren, waren de verzekerden van de eigen maatschappij. De tweede reden is de conceptuele inzichtelijkheid. Het is moeilijk om zich een goed beeld te vormen van het risico bij de 'gemiddelde Nederlander' van een bepaalde sekse en leeftijd. Het is veel gemakkelijker om zich een beeld te vormen van een persoon die geen bijzondere kwalen of ziekten heeft, maar wel de gebruikelijke kwaaltjes die passen bij de leeftijdsgroep. De derde reden is de verplichting tot solvabiliteit van een verzekeringsmaatschappij. De verzekeringsmaatschappij dient voldoende premie te reserveren voor toekomstige financiële verplichtingen. De berekening van de financiële verplichtingen is aanmerkelijk eenvoudiger als alle risicoverhogingen worden uitgedrukt in relatie tot de norm, het gemiddelde risico bij de verzekerden. De geneeskundig adviseur verstrekt adviezen om het de verzekeringsmaatschappij
mogelijk te maken tegen een adequate premie het risico in dekking te nemen. De adviezen dienen daarom allereerst bruikbaar te zijn door de verzekeringsmaatschappij. 1.1.2Vormen van het medisch advies bij aanvang van de verzekering In de particuliere verzekeringsgeneeskunde wordt gebruik gemaakt van het relatief risico. Het relatief risico is de verhouding tussen het risico bij de kandidaat-verzekerde en het risico bij de referentiepersonen. De referentiepersonen zijn verzekerden van dezelfde sekse en leeftijd als de kandidaat-verzekerde. Omdat het verloop van een kwaal of ziekte bij elke persoon sterk kan afwijken van het gemiddelde verloop onder mensen met dezelfde kwaal of ziekte, wordt gebruik gemaakt van homogene risicogroepen. Een homogene risicogroep is een virtuele groep mensen met dezelfde kwaal of ziekte en dezelfde relevante medische gegevens. Aangenomen wordt dat het risico - de kans dat men overlijdt of arbeidsongeschikt wordt - in beginsel gelijk is voor alle mensen in de groep. Als relevante medische gegevens worden alle medische gegevens beschouwd waarvan bekend is dat zij een uitspraak over het risico toelaten. Deze kennis is over het algemeen afkomstig uit de medisch wetenschappelijke literatuur, maar kan ook afkomstig zijn uit de databases van de internationale herverzekeringsmaatschappijen. De situatie bij mensen met suikerziekte illustreert het belang van homogene risicogroepen. De gemiddelde overlijdenskans van een groep 30-jarige mannen met suikerziekte is ongeveer driemaal zo groot als de gemiddelde overlijdenskans van alle 30-jarige verzekerde mannen. Als de suikerziekte al heeft geleid tot forse nierschade, dan is de kans ten minste tien maal zo groot. Als de suikerziekte nog helemaal niet tot enige schade in het lichaam heeft geleid en de bloedsuikerspiegels hebben dankzij behandeling een mooie waarde, dan is de gemiddelde overlijdenskans maar anderhalf maal zo groot. Het verschil in gemiddelde overlijdenskans tussen suikerpatiënten met forse nierschade en suikerpatiënten zonder enige schade is groter dan het verschil in gemiddelde overlijdenskans tussen mensen met suikerziekte en verzekerden. Om het risico goed te berekenen moeten de risicogroepen zo homogeen mogelijk zijn. Dat kan alleen bereikt worden als alle relevante medische gegevens gebruikt worden. De einduitkomst van de berekening van het risico is meestal een relatief risico2. Het relatief risico geeft de verhouding weer tussen de gemiddelde overlijdenskans binnen de risicogroep en de gemiddelde overlijdenskans van de verzekerden, rekening houdend met leeftijd en sekse. Het relatief risico wordt gebruikt in drie soorten gezondheidssituaties. Ten eerste bij mensen met aandoeningen of afwijkingen die over het algemeen gedurende vele jaren min of meer ongewijzigd blijven of uitermate langzaam toenemen en bij wie het relatief risico zeer geleidelijk normaliseert. Dit geldt bijvoorbeeld bij overgewicht, allerlei handicaps en de meeste mild verlopende chronische aandoeningen. Ten tweede bij mensen met aandoeningen waarvan verwacht mag worden dat de afwijkingen in de loop der jaren steeds sneller zullen toenemen en het relatief risico constant blijft. Dit wordt vooral waargenomen bij het syndroom van Down, goed behandelde suikerziekte en veel chronische aandoeningen van de organen. Ten derde bij mensen met aandoeningen die aanvalsgewijs optreden, waardoor de overlijdenskans sterk schommelt en het relatief risico op korte termijn varieert, maar over een langere termijn genomen constant blijft. De chronische darmaandoeningen hebben een dergelijk verloop. Met name bij mensen met deze aandoeningen is het bijzonder lastig om homogene risicogroepen te formeren. Casus I beschrijft een situatie waarin een relatief risico moet worden berekend. De risicoverhoging kan niet alleen als relatieve verhoging, maar ook als absolute verhoging weergegeven worden. Absolute risicoverhogingen worden vrijwel alleen geadviseerd als sprake is van zeer grote risicoverhogingen van tijdelijke aard, waarbij de leeftijd van de
kandidaat-verzekerde maar een zeer kleine rol speelt. Een goed voorbeeld hiervan is kanker. Zodra de kanker met goed resultaat behandeld is, is de risicoverhoging afhankelijk van de kans op terugkeer of uitzaaiingen van het gezwel. Het risico is vanwege de geleidelijk afnemende kans op terugkeer of uitzaaiingen van de kanker met name in het begin van de verzekering sterk verhoogd en daalt met afnemende snelheid. In casus II is dit nader uitgewerkt. De absolute risicoverhoging geeft het absolute verschil in sterftekans aan binnen de verzekeringsduur en met name in de eerste verzekeringsjaren. Feitelijk zou voor elk verzekeringsjaar een absolute verhoging berekend moeten worden. Omdat dit praktisch onuitvoerbaar is wordt een gelijkblijvende absolute verhoging berekend die geldig blijft gedurende een beperkt aantal verzekeringsjaren. In Casus II is de verhoging van het risico weergeven als absolute risicoverhoging van 10 promille (1 procent) gedurende 5 jaar. De verzekeringnemer zal moeten rekenen op een premieverhoging die per jaar ongeveer een procent van het verzekerde bedrag bedraagt, dus 1500 euro bij een verzekerd bedrag van 150.000 euro. Als sprake is van een sterk verhoogde kans op arbeidsongeschiktheid als gevolg van een goed te omschrijven kwaal, gebrek, ziekte of risicofactor, kan in plaats van een relatief risico een uitsluitingsclausule geadviseerd worden. De clausule houdt in dat niets wordt uitgekeerd als de arbeidsongeschiktheid verband houdt met de in de clausule genoemde medische gegevens. Voor ziektekostenverzekeringen geldt een acceptatieplicht. De geneeskundig adviseur heeft de keus tussen aanbieden van een speciale maatschappijpolis of het aanbieden van de verplichte standaardpolis. 1.1.3Grenzen aan de verzekerbaarheid Grenzen aan de verzekerbaarheid komen op meerdere wijzen tot stand. De grens kan gesteld worden door de geneeskundig adviseur vanwege de beperkte betrouwbaarheid van de risicoberekening. De grens kan ook gesteld worden door de verzekeringsmaatschappij wegens de hoogte van de uitkeringsbedragen. Ten slotte kan de grens voortvloeien uit de premies die berekend worden op basis van de risicoberekening en de uitkeringsbedragen. De grens wordt dan als het ware gesteld door de premiebetaler. De premiebetaler zal over het algemeen geen de premies niet kunnen of willen opbrengen indien deze het niveau van het uitkeringsbedrag naderen. Elke berekening van het risico voor een verzekering heeft een betrouwbaarheidsinterval3. Voor de belangrijkste risicofactoren gelden nauwe marges en dus een grote mate van nauwkeurigheid. Als echter bij een kandidaat-verzekerde sprake is van een vrij zeldzame medische situatie kan het werkelijke jaarlijkse overlijdensrisico theoretisch bijna de helft hoger liggen dan door de geneeskundig adviseur berekend wordt. Is daarbij sprake van een laag risico, dan is een afwijking van 50 procent voor de verzekeringsmaatschappij geen probleem. Is het risico erg hoog, dan is de kans op een dergelijk forse onderschatting van het risico wel een groot probleem voor de verzekeringsmaatschap pij. De geneeskundig adviseur hanteert daarom een risicogrens die afhankelijk is van de medische gegevens. Is het berekende risico hoger dan deze grens, dan adviseert de geneeskundig adviseur om de verzekeringsaanvraag af te wijzen. Voorbeelden van medische gegevens die veelvuldig statistisch geanalyseerd zijn, zijn de risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals overgewicht, bloeddruk, cholesterolgehalte en rookgewoonte. Voor deze gegevens gelden kleine betrouwbaarheidsintervallen. Pas als sprake is van forse risicoverhogingen, bij hoge verzekerde bedragen tot relatieve risico's van 5,0, zal een verzekeringsaanvraag worden afgewezen. Zeldzame ziekten zoals allerlei eiwitproductiestoornissen zijn nauwelijks statistisch geanalyseerd. Het betrouwbaarheidsinterval is zeer groot en een berekend relatief risico van 3,0 kan theoretisch al reden zijn om een
verzekeringsaanvraag af te wijzen. Voor de verzekeringsmaatschappij bepaalt het aantal verzekeringen de mate van zekerheid dat de ontvangen premies voldoende zullen zijn om de uitkeringen te bekostigen. Omdat verzekeringsaanvragen met de hoogste financiële risico's het minst voorkomen heeft de verzekeringsmaatschappij bij deze aanvragen de minste zekerheid. Zij zal daarom de grens van de verzekerbaarheid bij bepaalde verzekeringsvormen en bij grote uitkeringsbedragen op een lager niveau vastleggen. Bij overlijdensrisicoverzekeringen ligt de grens lager dan bij spaarhypotheekverzekeringen. Bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen bestaat de mogelijkheid om alleen de risico verhogende factoren uit te sluiten van de verzekeringsdekking. Op de verzekeringspolis komt een clausule te staan waarin staat omschreven in welke niet in de polisvoorwaarden omschreven situaties geen recht bestaat op een uitkering. De grens van verzekerbaarheid is geen absoluut gegeven. De grens van verzekerbaarheid is afhankelijk van de hoogte van het risico zoals dat door de geneeskundig adviseur wordt berekend, de wetenschappelijke gegevens waarop de berekening is gebaseerd, de verzekeringsvorm, de con tractduur, de hoogte van het uitkeringsbedrag en de samenstelling van de verzekeringsportefeuille van de verzekeringsmaatschappij. Verzekerbaarheid is daarom een relatief begrip; mensen zijn nooit onverzekerbaar in absolute zin. Het is mogelijk om op basis van de medische gegevens van een kandidaat-verzekerde te bepalen welke verzekering voor welk aantal jaren tot welk uitkeringsbedrag door welke verzekeringsmaatschappij kan worden aangeboden. Er is voor alle kandidaat-verzekerden een verzekeringsconstructie denkbaar die wel door een verzekerings maatschappij kan worden aangeboden. Het is soms wel de vraag of het verzekeringsdoel van de betreffende persoon dankzij deze constructie bereikt wordt.
1.2Solidariteit De dagelijkse praktijk van de levensverzekeringsgeneeskunde is gestoeld op twee vormen van solidariteit. Het begrip 'solidariteit' laat zich moeilijk definiëren. Met solidariteit wordt over het algemeen bedoeld dat binnen een groep een gevende partij en een ontvangende partij te onderscheiden zijn. Bij particuliere verzekeringen is dit vrij duidelijk. Hoewel iedereen een premie betaalt, ontvangen sommige mensen een uitkering en anderen niet. De solidariteit kan bij particuliere verzekeringsvormen meerdere vormen aannemen. Allereerst kan onderscheid worden gemaakt in kanssolidariteit en subsidiërende solidariteit. Bij subsidiërende solidariteit wordt niet vooraf vastgesteld hoe de risico's bij de kandidaatverzekerden liggen. Alle verzekerden worden gezamenlijk in een grote heterogene risicogroep geplaatst. Dit levert over het algemeen weinig problemen op als aan niemand bekend is bij welke deelnemers het risico groot is en bij welke deelnemers het risico klein is. Problemen ontstaan pas als de verzekeringsnemer wel op de hoogte is van het hoge risico bij de kandidaatverzekerde - en de verzekeringsmaatschappij niet. Sommige verzekeringnemers kunnen als ontvangende partij aanmerkelijk financieel voordeel kunnen halen uit hun voorkennis. Als de verzekeringsmaatschappij geen wettelijke mogelijkheden heeft om dezelfde kennis te vergaren, zal zij gedwongen worden om de premies voor alle verzekeringsnemers te verhogen. Bij ziektekostenverzekeringen is sprake van subsidiërende solidariteit dankzij de acceptatieplicht. Aan gezonde mensen kan de verzekeringsmaatschappij naar believen een uitgebreide verzekeringsdekking verstrekken. Aan kandidaat-verzekerden met een sterk verhoogd risico zal de verzekeringsmaatschappij ten minste een standaarddekking moeten verlenen.
Bij kanssolidariteit wordt wel vooraf vastgesteld hoe de risico's bij de kandidaatverzekerden liggen. Op basis van de verkregen gegevens worden de kandidaat-verzekerden in zogenaamde homogene risicogroepen geplaatst. Alle mensen in de homogene risicogroep brengen tezamen voldoende premies op om de uitkeringen te bekostigen. A priori hebben alle mensen in een homogene risicogroep dezelfde kans om te overlijden of arbeidsongeschikt te worden. Pas achteraf kan worden vastgesteld welke mensen in de homogene risicogroep tot de gevende partij en welke mensen tot de ontvangende partij behoorden. Bij enkele mensen in de homogene risicogroep moet al snel het verzekerd bedrag tot uitkering komen, terwijl daarvoor onvoldoende premies werden ontvangen. Dit is de ontvangende partij. Bij de meeste mensen in dezelfde homogene risicogroep hoeft het verzekerd bedrag nooit uitgekeerd te worden, terwijl zij de gehele verzekeringslooptijd premie betalen. Dit is de gevende partij. Deze premies worden aangewend om de uitkeringen voor de ontvangende partij te verrichten. De verzekeringsmaatschappij verdeelt de kandidaat-verzekerden over homogene risicogroepen op basis van leeftijd, sekse, rookgewoonte en medische gegevens. De vergaring van de relevante medische gegevens wordt door de verzekeringsmaatschappij neergelegd bij de geneeskundig adviseur. Omdat onvoldoende kennis van de risicoverhogingen bij de kandidaatverzekerden uiteindelijk leidt tot een algemene premieverhoging, behartigt de geneeskundig adviseur indirect de belangen van alle premiebetalers - meestal de verzekeringnemers. Grove onderwaardering van het risico bij een kandidaat-verzekerde is gunstig voor de betreffende verzekeringnemer, maar ongunstig voor alle andere verzekeringnemers. Voor overwaardering geldt het omgekeerde.
1.3Selectie Het overlijden van een persoon heeft vooral financiële gevolgen voor de nabestaanden en de kredietverleners. De gevolgen voor de nabestaanden betreffen de kosten die het overlijden met zich meebrengt en het wegvallen van het inkomen van de overledene. De kredietverleners kunnen geconfronteerd worden met een minderwaardig onderpand voor het krediet. In deze gevallen worden levensverzekeringen afgesloten om te voorkomen dat er financieel nadeel ontstaat als gevolg van het overlijden van een verzekerde. De behoefte aan levensverzekeringen is grotendeels bepaald door de economische situatie, zoals de hoogte van het inkomen bij een pensioenverzekering en de grootte van de hypothecaire geldlening bij een hypotheekverzekering. Het selectieproces dat als gevolg van deze overwegingen in de samenleving wordt waargenomen wordt aangeduid met de term 'marktselectie'. Marktselectie leidt tot een hoog rendement van de verzekeringsmaatschappij op verzekeringen met uitkering bij overlijden, maar verlaagt het rendement van de verzekeringsmaatschappij op verzekeringen met uitkeringen bij in leven zijn. Dit is het gevolg van het feit dat de levensverwachting in Nederland het grootst is in de hogere socioeconomische lagen van de bevolking, waar ook de verzekeringen met de grootste verzekerde bedragen worden afgesloten. Een gunstige financiële situatie bevordert de gezondheid en een goede gezondheid verhoogt de kansen op de arbeidsmarkt en daarmee op rijkdom. De belangrijkste aanwijzing voor aanstonds overlijden is de medische conditie van de verzekerde. Na de eigen medische conditie zijn de belangrijkste indicatoren voor aanstonds overlijden de zelf bereikte leeftijd en de overlijdensleeftijd van de naaste familieleden. Naarmate de kans op overlijden toeneemt, stijgt ook de behoefte om de negatieve financiële gevolgen van het overlijden af te dekken, of zelfs om te zetten naar financieel voordeel. Zieken nemen eerder, in andere vorm en tegen hogere bedragen een verzekering met uitkering bij
overlijden, dan gezonden in die in dezelfde financiële omstandigheden verkeren. Omgekeerd kiezen gezonden eerder, in andere vorm en tegen hogere bedragen een verzekering met uitkering bij in leven zijn, dan zieken in de zelfde financiële omstandigheden. Dit koopgedrag wordt aangeduid met zelf-, auto-, anti-, ante- of voorselectie. Zelfselectie verlaagt het rendement van de verzekeringsmaatschappij op alle verzekeringsvormen. Zelfselectie heeft een zeer sterk korte termijn effect en heeft in de loop der jaren het rendement van vele verzekeringsmaatschappijen beïnvloed. Als wel aan de verzekeringsnemer, maar niet aan de verzekeringsmaatschappij bekend is dat een kandidaat-verzekerde een grote overlijdenskans heeft, kan dankzij zelfselectie het totaal aan uitkeringen dusdanig toenemen dat een algehele premieverhoging nodig is. Het gevaar dreigt dat er een vicieuze cirkel ontstaat. Alleen als sprake is van een verhoogd risico zal de verzekeringnemer de verhoogde premie nog acceptabel vinden. De verzekeringnemers die een laag risico in willen brengen zullen vanwege de hoge premies afzien van de verzekering. Als gevolg van deze zelfselectie zullen de uitkeringen stijgen en vervolgens de premies stijgen. Hiermee is de kring rond en wordt de zelfselectie verder versterkt. Een algehele premieverhoging is vanwege de vicieuze cirkel ontoereikend. De verzekeringsmaatschappij zal voor zover dit is toegestaan en rendabel is proberen om kennis te verkrijgen over de verhoogde risico's. In het geval van risicoverhogingen door medische risicofactoren wordt dit overgelaten aan de geneeskundig adviseur. De verzekeringsmaatschappij laat alle kandidaat-verzekerden een gezondheidswaarborg inleveren bij de geneeskundig adviseur. Als de geneeskundig adviseur dat nodig acht, worden met medewerking van de kandidaat-verzekerde meer medische gegevens verzameld. Als een kandidaat-verzekerde niet meewerkt aan een goed onderbouwd en redelijk verzoek van de geneeskundig adviseur, zal de verzekering geen doorgang vinden. Deze medische acceptatieprocedure schrikt veel mensen af om een verzekering aan te vragen. Met name mensen die zich niet gezond voelen of denken een verhoogde kans op vroegtijdig overlijden te hebben blijven hierdoor weg. Dit wordt de preventieve werking van de medische acceptatieprocedure genoemd. De populatie kandidaat-verzekerden wijkt sterk af van de Nederlandse bevolking als gevolg van het samenspel van de marktselectie, de zelfselectie en de preventieve werking van de medische accep tatieprocedure. Dankzij de marktselectie en de preventieve werking zullen zich onder de kandidaten meer 'gezonde' personen bevinden, mensen met een naar verhouding laag risico. De zelfselectie leidt juist tot een toename van het aantal 'ongezonde' personen, mensen met een verhoogd risico. Marktselectie en zelfselectie hebben daarom een relatief grote invloed op de samenstelling van de populatie kandidaat-verzekerden. Het medisch acceptatieproces levert uiteindelijk een medisch advies van de geneeskundig adviseur op. Over het algemeen volgt de verzekeringsmaatschappij het medisch advies op. In Nederland wordt 0,5 procent van de aanvragen voor levensverzekeringen afgewezen door de verzekeringsmaatschappij. De overige 99,5 procent van de aanvragen kan doorgang vinden, waarbij in 3,5 procent een premieverhoging nodig is4. Omdat niet alle aanvragen doorgang vinden wordt gesproken van 'medische selectie'. Dankzij de medische selectie zullen zich onder de verzekerden naar verhouding meer 'gezonde' personen bevinden dan onder de kandidaat-verzekerden. De gemiddelde overlijdenskans van de verzekerden ligt lager dan de gemiddelde overlijdenskans van de Nederlandse bevolking, als men corrigeert voor sekse en leeftijd. De balans tussen de marktselectie, de medische selectie en de preventieve werking van de medische acceptatieprocedure enerzijds en de zelfselectie anderzijds bepaalt voor een groot deel het financiële resultaat van de verzekeringsmaatschappij.
De in deze paragraaf besproken selectieprocessen, overwegingen en conclusies gelden mutatis mutandis ook voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen.
1.4De medische acceptatieprocedure De geneeskundig adviseur richt op verzoek van de verzekeringsmaatschappij een medische acceptatieprocedure in waarin non-discriminatoir aan alle kandidaat-verzekerden gevraagd wordt om een gezondheidswaarborg in te leveren. De te leveren waarborg is afhankelijk van de hoogte van het financiële risico dat de verzekeringsmaatschappij loopt. Traditioneel wordt hierbij gekozen uit vier standaard gezondheidswaarborgen: een korte gezondheidsverklaring; een lange gezondheidsverklaring; een keuring door een huisarts met een AIDS-test, enkele eenvoudige bloedonderzoeken en een urineonderzoek; of een zeer uitgebreide keuring door een internist. Sommige maatschappijen hanteren meer dan vier verschillende gezondheidswaarborgen. Ook de onderdelen van de keuringen wisselen per verzekeringsmaatschappij. Over het algemeen kan de geneeskundig adviseur op basis van de medische gegevens die zijn verkregen via de gezondheidswaarborg een voor de verzekeringnemer gunstig medisch advies verstrekken. Soms acht de geneeskundig adviseur eerst nader onderzoek noodzakelijk. De belangrijkste reden om onderzoek te verrichten is bescherming van de verzekeringsmaatschappij tegen de nadelige gevolgen van zelfselectie. Het onderzoek is indirect ook nuttig voor de verzekeringnemer. Een grote onbetrouwbaarheid van het resultaat dient verwerkt te worden in het medisch advies, zodat dit ongunstiger voor de verzekeringnemer wordt. Bij grote risicoverhogingen en hoge uitkeringsbedra gen zijn de financiële gevolgen van geringe zekerheid en betrouwbaarheid voor de verzekeringnemer erg groot. In deze situaties en bij verzekeringen waar zelfselectie een grote rol speelt bestaat er een grote behoefte aan zekerheid en betrouwbaarheid van het resultaat van de risicoberekening en derhalve aan medische gegevens. Naarmate de geneeskundig adviseur de beschikking heeft over meer medische gegevens, zal ook het resultaat van de risicoberekening een grotere mate van zekerheid en betrouwbaarheid hebben. Hierdoor zal het medisch advies gunstiger worden. Onderzoek leidt daarom tot een toename van het percentage verzekeringen dat tegen de standaard premie tot stand komt, en tot een daling van het percentage verzekeringen dat niet of tegen een verhoogde premie tot stand komt. De rol van het betrouwbaarheidsinterval bij het medisch advies kan gedemonstreerd worden aan de hand van de casu¨ tiek. In Casus I en II zijn voorlopige inschattingen gegeven, die dankzij de grote betrouwbaarheidsintervallen ongunstiger zijn dan het uiteindelijke medisch advies. In de praktijk valt het uiteindelijke medisch advies in ruim negen op de tien gevallen gunstiger voor de verzekeringnemer uit dan de voorlopige inschatting. Het onderzoek van de geneeskundig adviseur kan op twee wijzen geschieden. De benodigde gegevens kunnen betrokken worden van de kandidaat-verzekerde middels medische keuringen, urineonderzoek, bloedonderzoek, röntgenonderzoek, functietesten, enzovoorts. Hiervoor wordt gekozen als met name inzicht in de huidige situatie verkregen moet worden en het onderzoek eenvoudig uit te voeren is. De gegevens kunnen ook betrokken worden van derden, zoals de behandelend artsen van de kandidaat-verzekerde. Hiervoor dient de behandelend arts gemachtigd te worden door de kandidaat-verzekerde. Voor het opvragen van gegevens van behandelend artsen wordt gekozen als gedetailleerde kennis over het verloop van de klachten en afwijkingen nodig is, of als de resultaten van uitgebreid of ingrijpend onderzoek nodig zijn.
Waar mogelijk zal de geneeskundig adviseur onderzoek achterwege laten. Nader onderzoek heeft namelijk niet alleen voordelige gevolgen voor alle partijen, maar ook nadelige gevolgen. (a)Het onderzoek is in zekere mate een - noodzakelijke - inbreuk in de privacy van de kandidaat-verzekerde. Een medische keuring kan de kandidaat-verzekerde het gevoel geven tot als 'voorwerp' of 'keurvlees' behandeld te worden. Als de kandidaat-verzekerde zich voor het onderzoek moet ontkleden wordt dit gevoel versterkt. Bloedonderzoek houdt in dat integriteit van het lichaam geschonden wordt met een naald. (b)Het onderzoek kan gegevens opleveren die nog niet aan de kandidaat-verzekerde bekend waren en die hij/zij niet te weten wilt komen. De kandidaat-verzekerde heeft het 'recht op niet-weten'. (c)Het onderzoek kost tijd. Het medisch acceptatieproces neemt al snel enkele maanden in beslag. Hypotheekverzekeringen worden als onderpand aangeboden bij een hypothecaire geldlening. De totstandkoming van de verzekering is voorwaarde voor de totstandkoming van de geldlening. Een langdurig acceptatieproces kan tot gevolg hebben dat de koop van een woning geen doorgang vindt omdat de financiering niet tijdig rond komt. (d)Het onderzoek kost veel geld. De kosten van uitgebreid onderzoek bedragen vaak een veelvoud van de jaarlijkse opbrengst van de verzekering. De verzekeringsmaatschappij kan de kosten alleen bij grote verzekeringen in korte tijd terugverdienen. (e)Het onderzoek schaadt het imago van de verzekeringsmaatschappij bij de assurantieadviseurs, die hun klanten liever zonder langdurig acceptatieproces geaccepteerd willen zien. Tegelijkertijd draagt het onderzoek bij aan de preventieve werking van het medisch acceptatieproces, omdat het mogelijke klanten met dezelfde ernstige kwaal of ziekte als de onderzochte kandidaat-verzekerde kan afschrikken. De bijdrage aan de preventieve werking bestaat met name dankzij patiëntenverenigingen, die de betreffende verzekeringsmaatschappij in hun verenigingsbladen bekritiseren.
1.5Wettelijke beperkingen Mede dankzij de medische selectie maakt de verzekeringsmaatschappij winst. Een deel van deze winst kan worden aangewend om mensen verzekeringen aan te bieden die zij gezien de ernst van hun medische situatie normaal gesproken niet kunnen afsluiten. Anders gezegd: naast de kanssolidariteit wordt enige subsidiërende solidariteit geïntroduceerd. Mensen met gezondheidsrisico's krijgen hierdoor grotere toegangsmogelijkheden tot verzekeringen. De subsidiërende solidariteit wordt zowel door de verzekeringsmaatschappijen als door de Wetgever bevorderd. Verzekeringsmaatschappijen realiseren dit door middel van aanpassingen in verzekeringstechnische normen of aanpassingen in de wijze waarop het risico berekend wordt. Dit zijn non-discriminatoire aanpassingen, omdat a priori geen onderscheid wordt gemaakt naar persoonskenmerken en -eigenschappen, of daarvan afgeleide factoren. Ras, sekse, leeftijd en aard of oorzaak van de risicoverhoging spelen geen rol. Slechts de ernst van de risicoverhoging en de aangevraagde verzekering zijn maatgevend. Omdat a priori geen onderscheid wordt gemaakt, is het gevaar op een toename van zelfselectie gering. De wetgever heeft de vergroting van de toegangsmogelijkheden gerealiseerd door in de WMK vast te leggen dat voor een aantal collectieve arbeidsgerelateerde verzekeringen geen medische keuring mag plaatsvinden. Voor de overige verzekeringen is in de WMK een vragengrens vastgelegd. De vragengrens geeft aan tot welk verzekerd belang de meeste
beperkende bepalingen geldig zijn. Daarboven heeft de geneeskundig adviseur meer onderzoeksmogelijkheden. De vragengrens wordt elke drie jaar met een percentage verhoogd door de minister van Volksgezondheid. De beperkende bepalingen in de WMK betreffen onderzoek naar en vragen over aanleg voor bepaalde erfelijke ziekten. Een deel van deze beperkingen is ingevuld door het 'moratorium erfelijkheidsonderzoek' van het Verbond van Verzekeraars. Ook het onderzoek naar besmetting met HIV is in de WMK aan banden gelegd. Dit zijn discriminatoire maatregelen, omdat a priori bekend is welke verzekeringsnemers financieel voordeel ondervinden van de WMK en welke verzekeringsnemers niet. Opmerkelijk is dat de subsidiërende solidariteit wel positieve gevolgen heeft voor mensen met HIV, maar niet voor mensen met een andere ernstige verworven ziekte. De uitzonderingspositie voor besmetting met HIV kan alleen vanuit de politieke discussies in de jaren tachtig van de twintigste eeuw worden verklaard. De bijzondere positie van de erfelijke ziekten is verklaarbaar uit de maatschappelijke onrust die is ontstaan over de ogenschijnlijk onbegrensde mogelijkheden van het 'genen-paspoort'. Veel mensen willen geen kennis nemen van de uitslagen van een AIDS-test of genetisch onderzoek. Bij de vaststelling van de WMK is terdege rekening gehouden met het 'recht op niet-weten' van de aanwezigheid van aanleg voor een ernstige ziekte. De verzekeringsmaatschappijen hebben weinig moeite met de beperkingen ten aanzien van genetisch onderzoek. Op dit moment wegen de kosten van genetisch onderzoek absoluut niet tegen de baten op. In de toekomst zullen de kosten van genetisch onderzoek dalen. Daarentegen zal de toenemende kennis over de genetische aspecten van veel ziekten de behandelingsmogelijkheden en daarmee de prognose van deze ziekten verbeteren. Hierdoor zullen de financiële baten van kennis over de genetische constitutie van een kandidaatverzekerde in de toekomst dalen en blijft een groot deel van het genetisch onderzoek financieel onaantrekkelijk voor de verzekeringsmaatschappij. Over de beperkingen ten aanzien van het vergaren van reeds voorhanden zijnde genetische informatie zijn de meningen van de geneeskundig adviseurs verdeeld. Aan de hand van Casus II kan dit worden toegelicht. In deze casus verstrekt de kandidaat-verzekerde informatie over een genetische afwijkingen in haar familie. Het betreft een ernstige erfelijke ziekte, die goed behandelbaar is, mogelijk zelfs beter dan de niet-erfelijke vorm. Ook is een preventieve behandeling mogelijk. Vanwege de behandelbaarheid stellen sommige geneeskundig adviseurs dat een premieverhoging te rechtvaardigen is. Andere geneeskundig adviseurs stellen voorop dat niet is aangetoond dat de kandidaat-verzekerde daadwerkelijk het gen bezit, zodat het afwijkende medisch advies gebaseerd is op de medische gegevens van familieleden. Zij beschouwen een dergelijk advies in strijd met de geest van de WMK en met hun morele overtuiging. Een uitvoerige bespreking van de WMK is opgenomen in de bijdrage van de heer Kalkman.
2
Claimbeoordeling
2.1Levensverzekeringen Een levensverzekering kan tot uitkering komen bij overlijden van de verzekerde of bij in leven zijn van de verzekerde op de einddatum van het verzekeringscontract. Op welke uitkering de begunstigde recht heeft staat omschreven op het polisblad van de verzekerde. De beoordeling van de het recht op uitkering is eenvoudig. Zodra een bewijs van overlijden of in leven zijn wordt overlegd, kan het recht op uitkering worden bepaald. Hiervoor heeft de verzekeringsmaatschappij geen advies van de geneeskundig adviseur nodig. Op deze regel bestaan twee uitzonderingen. In de regel staat in de polisvoorwaarden vermeld dat geen recht op uitkering bestaat in geval van overlijden door zelfdoding binnen twee jaar na aanvang van de verzekering. Van euthanasie wordt aangenomen dat hierdoor het moment van overlijden met ten hoogste enkele weken of maanden wordt vervroegd. Euthanasie valt niet onder zelfdoding in de zin van de polisvoorwaarden. Over het algemeen verzamelt de verzekeringsmaatschappij zelf informatie waaruit blijkt of sprake is geweest van zelfdoding in de zin van de polisvoorwaarden. Slechts een enkele maal wordt de hulp van de geneeskundig adviseur ingeroepen. De geneeskundig adviseur kan de doodsoorzaak opvragen bij de nabestaanden of bij huisarts van de verzekerde. De ontvangen informatie valt onder het medisch beroepsgeheim van de geneeskundig adviseur en mag niet worden medegedeeld aan de verzekeringsmaatschappij. Wel mag de geneeskundig adviseur aan de verzekeringsmaatschappij mededelingen doen over het recht op uitkering. De tweede uitzondering betreft verdenking op verzwijging bij aanvang van de verzekering. Om de verzwijging aan te tonen zijn medische gegevens nodig uit de periode voor het afsluiten van de verzekering. Als de opgegeven doodsoorzaak of het vroegtijdige overlijden van de verzekerde vragen oproept, verzamelt de verzekeringsmaatschappij gegevens waaruit duidelijk kan worden of de verzekerde relevante medische gegevens heeft achtergehouden. Deze conclusie kan alleen getrokken worden door de geneeskundig adviseur, omdat de verzekeringsmaatschappij geen toegang heeft tot het medisch verzekeringsdossier dat door de geneeskundig adviseur bewaard wordt.
2.2Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen vormen de claimbeoordelingen de belangrijkste werkzaamheden van de geneeskundig adviseur. Als een verzekerde meent op grond van de polisvoorwaar den recht te hebben op een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid, onderzoekt de geneeskundig adviseur de mate waarin medische beperkingen bestaan. Vanwege de doorgaans grote financiële belangen kan het onderzoek van de geneeskundig adviseur zeer uitgebreid zijn. In de eerste fase bestaat het onderzoek van de geneeskundig adviseur uit regelmatig uitgevoerde kleine keuringen door speciale keuringsartsen, die vaststellen in welke mate de verzekerde niet in staat is om het eigen werk te verrichten. In Casus IV maakt de geneeskundig adviseur gebruik van een controlearts. Duurt het arbeidsverzuim langere tijd, dan zal de geneeskundig adviseur met schriftelijke toestemming van de verzekerde informatie opvragen bij diens behandelend artsen om zich een beeld te vormen van de kwalen en de prognose. De geneeskundig adviseur kan tevens om een keuring of om een uitgebreid onderzoek door een expert vragen. De expertise bestaat uit raadpleging van alle bekende medische rapportages, een grondige medische keuring van de verzekerde en het vaststellen van de lichamelijke beperkingen die de verzekerde als gevolg van zijn kwalen ondervindt. Uitein delijk stelt de geneeskundig adviseur op grond van alle bekende medische gegevens de definitieve lijst met lichamelijke beperkingen vast. Aan de hand van deze
lijst kan een arbeidsdeskundige vaststellen welke werkzaamheden de verzekerde nog kan verrichten en welk deel van het inkomen hiermee redelijkerwijs komt te vervallen. De mate van arbeidsongeschiktheid is feitelijk de mate van verlies van verdiencapaciteit. Met name de beoordeling door de arbeidsdeskundige is sterk afhankelijk van de polisvoorwaarden van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Ook in Casus IV is gebruik gemaakt van een arbeidsdeskundige. Anders dan bij levensverzekeringen is de verzekerde bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen in leven als de claim wordt ingediend. De verzekerde kan de behandelend artsen machtigen om alle benodigde informatie te verstrekken, ook als het informatie over de periode voorafgaand aan de verzekering betreft. Dit maakt het voor de geneeskundig adviseur eenvoudig om vast te stellen of de verzekerde bij aanvang van de verzekering melding heeft gemaakt van alle relevante medische gegevens. De geneeskundig adviseur beschouwt medische gegevens als relevant indien kennis van de gegevens zou hebben geleid tot een ander medisch advies.
2.3Aansprakelijkheidsverzekeringen Bij aansprakelijkheidsverzekeringen wordt een geneeskundig advies gevraagd als de verzekerde letsel heeft veroorzaakt bij derden. Het slachtoffer en de verzekeringsmaatschappijen van het slachtoffer verhalen hun schade op de verzekerde. De geneeskundig adviseur onderzoekt op verzoek van de verzekeringsmaatschappij het slachtoffer. Het onderzoek zal zich richten op de gezondheidstoestand van het slachtoffer en de prognose van de gezondheidstoestand voorafgaand aan het voorval, op het voorval en de daarbij ontstane letsels, op het verloop van de gezondheidstoestand sinds het voorval, en op de prognose van de gezondheidstoestand op langere termijn5. Op grond van dit onderzoek komt de geneeskundig adviseur tot een advies waarin aandacht besteed wordt aan de aard en achtergrond van de gezondheidsproblemen, de rol van het voorval en de beperkingen op medische gronden. Het onderzoek van de geneeskundig adviseur komt in hoofdlijnen overeen met het onderzoek bij arbeidsongeschiktheidsclaims: keuringen, informatie van behandelend artsen en een of meer uitgebreide keuringen door een expert. Aan de hand van het medisch advies bepaalt de schaderegelaar van de verzekeringsmaatschappij op welke uitkering het slachtoffer recht heeft. Er zijn echter enkele grote verschillen met de claimbeoordeling bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Het belangrijkste verschil is dat de schade en het recht op een uitkering niet kan worden vastgesteld aan de hand van polisvoorwaarden. De geneeskundig adviseur moet zich richten op een juridisch toetsingskader, dat duidelijk moet blijken uit de vraagstelling die de verzekerings maatschappij aan de geneeskundig adviseur heeft voorgelegd6. Het slachtoffer wordt juridisch bijgestaan en de geneeskundig adviseur dient het onderzoek vaak af te stemmen met de geneeskundig adviseur van de advocaat of het lestelschadebureau dat het slachtoffer bijstaat. Getracht wordt om ook over sommige onderdelen van het medisch advies overeenstemming te bereiken. Het medisch advies bevat onder andere de vaststelling van de mate van invaliditeit. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van internationale en Nederlandse richtlijnen. De mate van invaliditeit kan pas definitief worden vastgesteld als het genezingsproces tot stilstand is gekomen. Dit duurt over het algemeen twee jaar. Dit leidt ertoe dat ook het claimbeoordelingsproces pas na twee jaar kan worden afgerond. Dit lange uitstel van de uitkering wordt door veel slachtoffers ervaren als 'bewust traineren' en 'aan het lijntje houden'. Van deze sentimenten wordt door sommige letselschadebureau's commercieel gebruik gemaakt, waardoor de professionele onafhankelijkheid van de geneeskundig adviseur onder druk van de commercie en de publieke opinie komt te staan.
2.4Ziektekostenverzekeringen Ziektekostenverzekeringen hebben zeer uitgebreide polisvoorwaarden waarin precies staat omschreven welke behandelingen vergoed worden. Indien nodig wordt gecontroleerd of sprake is van algemeen aanvaarde behandelingswijzen en of de duur van de ziekenhuisopname de normen niet overschrijdt.
3
De geneeskundig adviseur
3.1Gedragsrichtlijnen en belangenbehartiging De geneeskundig adviseur is arts. Artsen in Nederland zijn opgeleid als geneesheer. Zij behoren volgens de morele norm mensen te behandelen met als hoofddoel genezing, en als subdoelen levensverlenging en klachtenvermindering. Ook de overkoepelende artsenorganisatie, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering van de Geneeskunst (KNMG), neemt de behandelend artsen als uitgangspunt. De ethische gedragsrichtlijnen van de KNMG zijn gericht op behandelend artsen. In de richtlijnen staat op welke wijze de behandelend arts de patiënten en derden tegemoet moet treden. Met derden wordt bedoeld: wettelijk vertegenwoordigers, familieleden, nabestaanden, politie, justitie, bedrijfsartsen, gemeentelijke indicerend artsen, overige sociaal geneeskundigen en geneeskundig adviseurs in particuliere verzekeringszaken. Een van de belangrijkste uitgangspunten van de ethische richtlijnen is het medisch beroepsgeheim van de arts. Het beroepsgeheim is niet absoluut. Behandelend artsen wisselen ongevraagd en zonder expliciete toestemming van de patiënt medische gegevens uit. Het vragen van een schriftelijke machtiging kost tijd en geeft administratiekosten die niet door de ziektekostenverzekering worden gedekt. Andere artsen, zoals de bedrijfsartsen, sociaalgeneeskundigen en geneeskundig adviseurs worden geacht eerst te zorgen voor een schriftelijke gerichte machtiging van de patiënt. De gerichtheid van de machtiging en de eis dat de patiënt volledig op de hoogte is van de mogelijke gevolgen zijn vereist om de behandelend arts te vrijwaren van aansprakelijkheidsclaims. Soms ver langt de behandelend arts van de arts die informatie aanvraagt dat deze eerst persoonlijk de patiënt keurt. Hierdoor wordt de kans kleiner dat de patiënt van mening is dat de behandelend arts schuldig is aan een ongunstige beslissing van de informatieaanvrager. Voor de geneeskundig adviseur ziektekostenverzekering wordt een uitzondering gemaakt. Als deze geneeskundig adviseur eerst om schriftelijke toestemming van de patiënt moet vragen loopt de betaling van de behandelend arts ernstige vertraging op. Dit zal met name het geval zijn bij ernstig zieke patiënten, bij wie zowel de 'medische consumptie' als de vertraging groter zullen zijn. Het medisch beroepsgeheim moet hier wijken voor de financiële belangen van de behandelend arts. Dit is met name het gevolg van het feit dat de meeste behandelend artsen betaald worden per verrichting. Enerzijds bestaat het gevaar dat dit de beslissingen over de behandeling beïnvloedt. Anderzijds heeft dit geleid tot het opvoeren van het aantal patiënten dat per uur of dagdeel behandeld wordt. Patiënten lopen hierdoor de kans uren in een wachtkamer te moeten wachten om de arts enkele minuten te kunnen spreken. Het succes van de zogenaamde alternatieve geneeswijzen is voor een belangrijk deel te wijten aan de tijd die door de beoefenaren wordt vrijgemaakt voor hun patiënten. De ethische gedragsrichtlijnen van de KNMG stellen - zoals blijkt - het belang van de behandelend arts vooraan, al worden de richtlijnen meestal beargumenteerd vanuit de ogenschijnlijke belangen van de patiënt. De behandelend arts wordt door zichzelf en anderen gezien als de arts die opkomt voor de belangen van de patiënt, terwijl de geneeskundig adviseurs van verzekeringsmaatschappijen en uitkeringsinstanties op zouden komen voor de belangen van commerciële bedrijven. De sociale status van de geneeskundig adviseurs is in de gezondheidszorg erg laag. De geneeskundig adviseurs wijzen er vaak op dat zij de belangen van alle verzekerden behartigen. Het wegvallen van de medische selectie leidt dankzij zelfselectie van verzekeringnemers tot een algehele prijsstijging of tot faillissement van het verzekeringsbedrijf. Dit is alleen een goed argument als sprake is van een 'Onderlinge verzekeringsmaatschappij' of als de winstdeling een grote vlucht neemt. Uit dit argument blijkt namelijk dat de verzekerden vooral baat hebben bij een gezond verzekeringsbedrijf. De geneeskundig adviseur houdt het
verzekeringsbedrijf gezond, en behartigt dus primair de belangen van het bedrijf. Het argument bewijst niet zozeer het belang van de geneeskundig adviseur voor de bedrijfstak, maar vooral het belang van medische selectie voor de bedrijfstak. Zonder medische selectie neemt de zelfselectie - mede dankzij de open Europese grenzen - een dusdanige vlucht dat verzekeringsmaatschappijen de verkoop van individuele particuliere verzekeringen zullen staken om een faillissement te voorkomen7. Wordt medische selectie in beperkte vorm toegelaten, dan heeft de verzekeringsmaatschappij de keus tussen forse premieverhogingen of zeer strenge medische selectie: alleen kandidaat-verzekerden zonder 'vlekje' worden geaccepteerd. Dit zal ook gebeuren indien de verzekeringsmaatschappijen niet langer kunnen terug vallen op geneeskundig adviseurs8. Geneeskundig adviseurs behartigen primair de belangen van de nieuwe verzekeringnemer, vooropgesteld dat verzekeringnemer en kandidaat-verzekerde te goeder trouw zijn9. De belangen van fraudeurs worden immers niet behartigd. Veel mensen zijn van mening dat alle verzekeringsmaatschappijen 'oplichters' zijn. In de ogen van sommige mensen is oplichting van een verzekeringsmaatschappij door een verzekeringnemer moreel verdedigbaar. Het diepe wantrouwen jegens verzekeringsmaatschappijen is in afgezwakte vorm terug te vinden in het wantrouwen van artsen- en patiëntenorganisaties tegenover de geneeskundig adviseurs. Alhoewel de meeste wetten en KNMG-richtlijnen hoofdzakelijk gericht zijn op behandelend artsen, gelden zij voor alle artsen. Met name van geneeskundig adviseurs in particuliere verzekeringszaken wordt verwacht dat zij zich geheel aan de richtlijnen houden. Geneeskundig adviseurs houden zich inderdaad strikt aan het medisch beroepsgeheim en verlangen te allen tijde een schriftelijke gerichte machtiging alvorens informatie te verstrekken. In tegenstelling tot de behandelend artsen houden de geneeskundig adviseurs zich ook in hun onderlinge correspondentie aan de gedragsrichtlijnen, zelfs als het gaat om uitwisseling van medische gegevens binnen hetzelfde verzekeringsconcern. In de ogen van de artsen- en patiëntenorganisaties bestaat desondanks te weinig zekerheid dat de belangen van de verzekeringnemers en kandidaat-verzekerden voldoende zijn beschermd. Dit heeft tegelijk geleid tot steeds meer reglementen, waarin dezelfde gedragsrichtlijnen opnieuw worden vastgelegd. Ook de beroepscode van geneeskundig adviseurs en het in 2002 tot standgekomen Protocol Verzekeringskeuringen voegen nauwelijks iets toe aan de vigerende wetten en richtlijnen.
3.2De positie van de geneeskundig adviseur in de verzekeringsmaatschappij De verzekeringsmaatschappij heeft meerdere staffunctionarissen met kennis over bijzondere aspecten van het verzekeringsbedrijf. De verzekeringsmaatschappij geeft verzekeringspolissen af, financiële contracten op basis van kansberekeningen ten aanzien van de toekomstige gezondheidssituaties. Financiële, juridische, actuariële en geneeskundige staffunctionarissen spelen derhalve een belangrijke rol in de verzekeringsmaatschappij. De andere twee pijlers van de verzekeringsmaatschappij worden gevormd door de verkoop- en marketingafdelingen en door de verzekeringstechnische en administratieve afdelingen. De geneeskundig adviseur bezet een uitzonderingspositie. Anders dan de overige staffunctionarissen is hij direct betrokken bij de productie van het bedrijf, niet alleen in een leidinggevende rol, maar vaak ook als productiemedewerker. Tegelijkertijd is hij verantwoordelijk voor een klein maar opvallend deel van het bedrijfsbeleid en heeft bij het vaststellen daarvan een zekere mate van vrijheid, omdat geen enkele manager of directeur in staat is de beleidswijzigingen te begrijpen of de gevolgen ervan te onderkennen. Alleen de actuaris kan achteraf - na enkele jaren - van grote beleidswijzigingen vaststellen dat de winst wordt beïnvloed. Ten slotte schrijven allerlei wetten en richtlijnen de geneeskundig adviseur
voor om alle verzamelde medische gegevens geheim te houden voor de verzekeringsmaatschappij en om 'onafhankelijke medische adviezen' te verstrekken. De verzekeringsmaatschappij heeft dankzij deze bijzondere situatie vrijwel geen mogelijkheid om de kwaliteit van het medisch beleid en het functioneren van de geneeskundig adviseur te beoordelen. De geneeskundig adviseur zetelt in een 'ivoren toren'. De 'ivoren toren' van de geneeskundig adviseur kan tegelijkertijd zijn 'gouden kerker' worden. De directie legt zo min mogelijk bevoegdheden neer bij een medewerker die ongecontroleerd een deel van het beleid kan bepalen en buiten de normale hiërarchie valt. De geneeskundig adviseur heeft daarom naar verhouding weinig invloed op de inrichting van de processen en de organisatie en op de bezetting op zijn afdeling. Het uiteindelijke resultaat van de uitzonderingspositie kan een onbedoelde wederzijdse afhankelijkheid zijn van de verzekeringsmaatschappij en haar geneeskundig adviseur. In de volgende paragrafen wordt dit nader uitgewerkt.
3.3De medewerkers van de geneeskundig adviseur De geneeskundig adviseur beschikt - op dossierniveau - over een functionele eenheid. Leden van de functionele eenheid krijgen per medisch dossier inzage in medische gegevens voorzover dat nodig is voor hun werkzaamheden. Als de verzekeringsmaatschappij beschikt over een medische afdeling waarvan de werkzaamheden en burelen streng gescheiden zijn van de verzekeringstechnische afdelin gen levert het aansturen van de functionele eenheid over het algemeen weinig problemen op. De medewerkers van de medische afdeling zijn vaak voormalige werknemers in de gezondheidszorg die bewust zijn van de eisen die gesteld moeten worden aan de omgang met medische gegevens. Zij hebben als lid van de eenheid een afgeleid beroepsgeheim van dezelfde strekking en reikwijdte als de geneeskundig adviseur. Alle leden van de functionele eenheid staan in direct contact met de geneeskundig adviseur en de bevoegdheden kunnen op functie- en dossierniveau doeltreffend geregeld worden. Sommige verzekeringsmaatschappijen beschikken over een acceptatie- en/of claimafdeling waar zowel de medische als de verzekeringstechnische acceptatie of claimbehandeling plaatsvindt. De geneeskundig adviseur beschikt over een medisch secretariaat. In deze situatie is het toezicht van de geneeskundig adviseur op zijn functionele eenheid veel moeilijker. Over het algemeen heeft een andere persoon de leiding over de afdeling. Zowel de fysieke afstand, de aanwezigheid van een andere leidinggevende, als de mengeling van werkzaamheden verhinderen de geneeskundig adviseur om dirigerend op te treden. In deze situatie is de geneeskundig adviseur afhankelijk van de leidinggevende van de afdeling. Zonder diens medewerking kan de geneeskundig adviseur geen werkzaamheden aan leden van de functionele eenheid overdragen. Voor de vereiste scheiding tussen de medische en verzekeringstechnische dossier levert deze organisatievorm geen problemen op. Maatschappijen die in eerste instantie niet in staat waren om een fysieke scheiding aan te brengen hebben middels automatisering de scheiding kunnen realiseren. Behandelend artsen maken veelvuldig gebruik van de diensten van dokters-, operatie- en laboratoriumassistenten en verpleegkundigen. Deze medewerkers verrichten eenvoudige medische handelingen zoals het wegen en meten van de patiënt, het meten van de bloeddruk, het afnemen van bloed en het aanleggen van een infuus. De arts blijft echter zelf verantwoordelijk. Op dezelfde wijze maken veel geneeskundig adviseurs tijdens het medisch acceptatieproces gebruik van de diensten van medisch acceptanten. De medisch acceptanten beoordelen gezondheidsverklaringen en keuringsrapporten volgens vaste, over het algemeen schriftelijke, richtlijnen van de geneeskundig adviseur, met de verplichting bijzondere bevindingen ter beoordeling aan hem voor te leggen. De geneeskundig adviseur blijft
verantwoordelijk voor de genomen beslissingen, ook als zij niet conform zijn richtlijnen zijn genomen10. Voor de claimbeoordeling bij ziektekostenverzekeringen geldt mutatis mutandis hetzelfde. Bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen worden tijdens de claimbeoordeling alle medische beslissingen genomen door de geneeskundig adviseur zelf. De uitvoer van de beslissingen van de geneeskundig adviseur ligt grotendeels in handen van de claimbehandelaar.
3.4Het medisch beleid De geneeskundig adviseur is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van het medisch beleid van de verzekeringsmaatschappij. Het medisch beleid is in een aantal onderdelen op te splitsen: het waarborgschema, de gezondheidswaarborgen, de selectiebeoordelingen, de risicobeoordelingen en de claimbeoordelingen. Sommige onderdelen behoren tot het exclusieve terrein van de geneeskundig adviseur, over andere onderdelen kan de geneeskundig adviseur slechts een advies uitbrengen aan de verzekeringsmaatschappij. 3.4.1Waarborgschema Het waarborgschema geeft aan voor elke combinatie van verzekeringsvorm en verzekerd bedrag welke gezondheidswaarborg geleverd moet worden door de kandidaat-verzekerde. Over het algemeen wordt hierbij rekening gehouden met de leeftijd van de kandidaat-verzekerde en met de verzekeringen die in de laatste drie jaar op het leven of lijf van de kandidaat-verzekerde zijn afgesloten. De waarborg kan een eenvoudige gezondheidsvraag, een korte of uitgebreide gezondheidsverklaring, of een meer of minder uitgebreide medische keuring met bloed- en urineonderzoek en functieproeven betreffen. Het waarborgschema wordt vastgesteld door de verzekeringsmaatschappij. Weinig verzekeringsmaatschappijen raadplegen hun geneeskundig adviseur bij het ontwikkelen van het waarborgschema. De verzekeringsmaatschappij is vaak gebonden aan contracten met herverzekeringsmaatschappijen, waardoor er weinig vrijheid is om het waarborgschema te wijzigen. De geneeskundig adviseur wordt wel betrokken bij het uitvoeren van een deel van de regels van het waarborgschema. Het is immers de geneeskundig adviseur die namens de verzekerings- maatschappij een arts verzoekt om de keuring uit te voeren. 3.4.2Gezondheidswaarborgen De gezondheidswaarborgen worden in hoofdlijnen samengesteld door de verzekeringsmaatschappij. De verzekeringsmaatschappij beslist welke onderdelen in de gezondheidswaarborg opgenomen moeten worden. De beslissing betreft onderdelen als de vragen over de familie en erfelijkheid; de uitgebreide vragenlijst over HIV en AIDS; onderzoek van de genitaliën; het urineonderzoek; de AIDS-test; ander bloedonderzoek en röntgenonderzoek. Uiteraard wordt daarbij nauwkeurig de wet gevolgd en worden geen onderdelen opgenomen die niet zijn toegestaan. Ook op dit punt zijn veel verzekeringsmaatschappijen gebonden door de contracten die zij hebben gesloten met herverzekeringsmaatschappijen. De verzekeringsmaatschappij heeft echter meer speelruimte en vraagt altijd advies aan de geneeskundig adviseur. De letterlijke tekst van de gezondheidsvragen mag over het algemeen naar wens gewijzigd worden. Dit wordt overgelaten aan de geneeskundig adviseur. Slechts van enkele vragen, zoals de vragen over de familie en erfelijkheid en de vragen over HIV en AIDS, ligt de tekst in richtlijnen vast. Sommige geneeskundig adviseurs streven naar een zo compleet
mogelijk beeld van de gezondheidstoestand van de kandidaat-verzekerde. Hierdoor kunnen zij bij veel kandidaat-verzekerden voorkomen dat nader onderzoek moet plaatsvinden. Andere geneeskundig adviseurs geven de voorkeur aan een beperkte vragenlijst om de kandidaatverzekerden zo min mogelijk te belasten. Zij accepteren daarmee dat bij vele kandidaatverzekerden nader onderzoek moet plaatsvinden omdat de ontvangen gegevens niet toereikend zijn. De vraagstelling in de gezondheidswaarborgen is nauw verbonden met het medisch beleid en de visie van de geneeskundig adviseur. 3.4.3Selectiebeoordelingen De selectiebeoordeling is de beoordeling van de ontvangen gezondheidswaarborg. De geneeskundig adviseur of de in zijn naam opererende medisch acceptant beslist of de verzekering zonder verder onderzoek doorgang kan vinden. Als dat niet het geval is, wordt nader onderzoek ingezet. Zowel bij de beslissing om nader onderzoek te verrichten, als bij de keus van de onderzoeksmethode, wordt rekening gehouden met de verzekeringsportefeuille van de verzekeringsmaatschappij, de verzekeringsvorm, het verzekeringsdoel (bijv. hypotheek), het verzekerde bedrag, de verzekeringsduur, de kans dat er gezien de medische gegevens sprake is van een verhoogd risico, de mate waarin het risico in dat geval verhoogd is, de effectiviteit van de onderzoeksmethode, de belasting van het onderzoek voor de kandidaat-verzekerde, de kosten van het onderzoek, de tijd die verloren gaat met het onderzoek en met door de kandidaatverzekerde opgegeven voorkeuren of wensen. Omdat het zeer tijdrovend zou zijn om bij elke selectiebeoordeling al deze punten onderling te wegen, stelt de geneeskundig adviseur richtlijnen op aan de hand waarvan snel een goede afweging kan worden gemaakt. De richtlijnen zijn gebaseerd op het principe dat niet de gezondheid van de kandidaatverzekerde moet worden beoordeeld, maar de mogelijkheid voor de verzekeringsmaatschappij om de kandidaat-verzekerde te accepteren voor de aangevraagde verzekering. Een licht verhoogd risico kan een probleem zijn voor een bepaalde verzekering bij een bepaalde maatschappij, terwijl een zeer sterk verhoogd risico geen enkel probleem hoeft te betekenen voor een andere verzekering bij een andere maatschappij. Dit kan alleen goed beoordeeld worden door de betreffende geneeskundig adviseurs, nimmer door een keurend arts die - mits daartoe opgeleid - slechts een uitspraak kan doen over de te verwachten hoogte van het risico. In Casus I is op het leven van de kandidaat-verzekerde een overlijdensrisicoverzekering aangevraagd die bij alle verzekeringsmaatschappijen alleen tegen premieverhoging kan worden gesloten. Stel dat op het leven van deze longpatiënt een verzekering tegen koopsom wordt afgesloten, waarbij bij vooroverlijden 110% van de betaalde koopsom wordt uitgekeerd. Veel geneeskundig adviseurs zullen op basis van de gegevens op de gezondheidsverklaring besluiten om de verzekeringsaanvraag direct 'normaal' te accepteren11. De verzekeringsmaatschappij vraagt aan de geneeskundig adviseur om onderzoek achterwege te laten waar dat mogelijk is. De verzekeringsmaatschappij ziet graag dat zoveel mogelijk klanten zo snel mogelijk de verzekeringspolis ontvangen. Elke klant die wordt 'lastiggevallen' met medisch onderzoek kan overwegen om af te zien van de verzekering en over te stappen naar de concurrent. Verzekeringsadviseurs die zien dat veel klanten medisch onderzoek moeten ondergaan zouden kunnen beslissen om hun totale productie over te hevelen naar een andere verzekeringsmaatschappij. De geneeskundig adviseur wil zoveel mogelijk mensen aan een behoorlijke verzekeringsdekking helpen. Als dit mogelijk is zonder nader onderzoek te verrichten, zal de geneeskundig adviseur daar meteen voor kiezen. De verzekeringsmaatschappij ondersteunt dit streven deels vanwege de hoge kosten van het medisch acceptatieproces en deels vanwege dreigende concurrentie en verlies van omzet en marktaandeel. De voorgeschreven professionaliteit en onafhankelijkheid van het medisch advies
dwingen de geneeskundig adviseur soms om de vraag van de verzekeringsmaatschappij naast zich neer te leggen. Als voorbeeld kan Casus II dienen. Als op het leven van deze kandidaatverzekerde met een 'goedaardige moedervlek' een koopsomverzekering met '110%-dekking' wordt aangevraagd, zal nader onderzoek onontkoombaar zijn, zelfs als wordt uitgegaan van dezelfde koopsom als in Casus I. A priori is het risico in Casus II te hoog om de gestelde koopsomverzekering zonder nader onderzoek medisch te accepteren. De gezondheidsverklaring bevat te weinig gegevens om een verantwoord advies te kunnen verstrekken. Eerst is nader onderzoek nodig. In de praktijk blijkt dit veel onbegrip op te leveren, zowel bij de verzekeringsmaatschappij, als bij de kandidaat-verzekerde12. 3.4.4Risicobeoordelingen De risicobeoordeling vindt plaats als naar de mening van de geneeskundig adviseur voldoende medische gegevens ter beschikking staan. De kern van de risicobeoordeling is de risicoberekening. Deze berekening wordt uitgevoerd volgens algemeen aanvaard medisch inzicht13. Na de berekening van het risico bepaalt de geneeskundig adviseur het medisch advies. Afhankelijk van de verzekeringsvorm kan het advies inhouden dat de verzekering tegen normale voorwaarden en premie wordt geaccepteerd, helemaal niet wordt geaccepteerd, of alleen tegen afwijkende voorwaarden. Daarnaast kan het medisch advies de berekende risicoverhoging bevatten. De geneeskundig adviseur houdt bij het formuleren van het medisch advies rekening met de verzekeringsportefeuille van de verzekeringsmaatschappij, de verzekeringsvorm, het verzekerde bedrag, de verzekeringsduur, de mate waarin het risico verhoogd is en soms met door de kandidaat-verzekerde opgegeven voorkeuren of wensen. De kandidaat-verzekerde kan bijvoorbeeld aangeven de voorkeur te geven aan een uitsluitingsclausule boven een premieverhoging, of andersom. Het medisch advies is feitelijk een uitspraak over de mogelijkheden van de verzekeringsmaatschappij om de kandidaat-verzekerde te accepteren voor een bepaalde verzekering, tegen een bepaald verzekerd bedrag, voor een bepaalde periode. Een grondige kennis van de mogelijkheden van de verzekeringsmaatschappij en van de verzekeringstechnische kenmerken van de aangevraagde verzekering is onontbeerlijk. Als het medisch advies een risicoverhoging bevat, zal de verzekeringsmaatschappij aan de hand van de risicoverhoging berekenen welke premie noodzakelijk is. Vervolgens wordt op verzekeringstechnische en commerciële gronden besloten of de berekende premieverhoging betaald moet worden door de klant of niet. De geneeskundig adviseur heeft op deze laatste berekeningen en beslissingen geen enkele invloed. De risicobeoordeling is vanwege de benodigde kennis nog minder dan de selectiebeoordeling neer te leggen in de handen van een onafhankelijk keurend arts, die zelfs na een relevante opleiding alleen een uitspraak kan doen over de hoogte van het risico, maar niet over de acceptatiemogelijkheden. Dit laat onverlet dat het medisch advies onafhankelijk moet blijven. Als de verzekeringsmaatschappij ernstige verliezen lijdt als gevolg van een ontoereikende medische selectie, dan moet zij redelijkerwijs de geneeskundig adviseur kunnen verplichten maatregelen te nemen. De maatregelen mogen niet inhouden dat de risico's anders gewaardeerd worden dan past volgens algemeen aanvaard medisch inzicht. Een van de maatregelen die de verzekeringsmaatschappij kan nemen is het ver plichten van hun geneeskundig adviseur om gebruik te maken van de handboeken van een herverzekeringsmaatschappij. Dit gebeurt ook bij verzekeringsmaatschappijen die dit overeengekomen zijn in een herverzekeringscontract14. De onafhankelijkheid van het medisch advies kan theoretisch ook nadelige gevolgen voor de verzekeringsnemers hebben. Te denken valt aan situaties waarin de verzekeringsmaatschappij met name kandidaat-verzekerden met slecht beïnvloedbare gezondheidsproblemen tegenmoet wil komen15.
3.4.5Claimbeoordelingen De claimbeoordeling vindt plaats volgens door de verzekeringsmaatschappij gedefinieerde polisvoorwaarden en/of volgens een door de juridisch behandelaar opgegeven juridisch toetsingskader. De medische gegevens worden geïnterpreteerd door de geneeskundig adviseur, die probeert om vanuit zijn medische kennis, ervaring en inzicht een beeld te krijgen van de beperkingen en de prognose. De persoonlijke vaardigheid en kundigheid speelt hier een veel grotere rol dan bij acceptatie van de verzekeringen. Van een bewust medisch beleid is met name sprake waar het de keuze van het benodigde onderzoek en de keuze van de medische experts betreft. De experts zijn onafhankelijk van de verzekeringsmaatschappij. De geneeskundig adviseurs bepaalt zijn keuze primair op de kwaliteit van de verstrekte expertise-rapporten. Bij het opstellen van het medisch advies kan maar één norm gelden. De verzekerde of het slachtoffer dient te krijgen waar hij recht op heeft. De verzekeringsmaatschappij heeft meerdere elkaar uitsluitende belangen. Commercieel is het aantrekkelijk als claims vlot worden afgehandeld en de verzekerde of het slachtoffer tevreden is over het bedrijf. Een vlotte afhandeling betekent ook dat de kosten van de claimbeoordeling laag blijven. Financieel zijn echter lage uitkeringen het gunstigst. De balans van de afweging slaat over het algemeen door in het voordeel van de commerciële belangen, zoals in de derde casus. Marktaandeel en imago zijn op een krappe markt van levensbelang voor een verzekeringsmaatschappij. Het doel wordt het gemakkelijkst bereikt als de geneeskundig adviseur professionaliteit aan de dag legt en alle ondersteuning krijgt voor een juiste en aantoonbaar onafhankelijke beoordeling van de medische gegevens. 3.5Conclusie De geneeskundig adviseur speelt een belangrijke rol bij particuliere verzekeringen. Zowel in beleid als uitvoering komt de geneeskundig adviseur op voor de belangen van de verzekeringnemer en kandidaat-verzekerde, mits deze ter goeder trouw zijn. Noch de artsen- en patiëntenorganisaties, noch de verzekeringsmaatschappij heeft een duidelijk beeld van de kwaliteit van het beleid van de geneeskundig adviseur. Om de kandidaat-verzekerde te beschermen zijn maatregelen genomen die de onafhankelijkheid van de geneeskundig adviseur moeten garanderen. Deze onafhankelijkheid belemmert zowel de geneeskundig adviseur als de verzekeringsmaatschappij, wat eerder tot schade dan tot voordeel voor de kandidaat-verzekerden en verzekeringnemers zal leiden. Opheffing of afname van de onafhankelijkheid mag niet leiden tot aantasting van het medisch beroepsgeheim of overtreding van wetten of gedragsrichtlijnen van de KNMG. Van de geneeskundig adviseurs mag worden verwacht dat zij meer openheid betrachten. Zij zullen de gehanteerde berekeningsmethoden voor risicoverhogingen met wetenschappers en patiëntenorganisaties moeten bespreken en publiceren. Het is aan de geneeskundig adviseurs om inzichtelijk te maken welke toegevoegde waarde zij hebben voor de Nederlandse maatschappij in het algemeen en de klanten van de verzekeringsmaatschappijen in het bijzonder. R.F.J.M. Kneepkens, arts RGA
4
Appendices
Casuïstiek Casus I Levensverzekering bij een langdurig verhoogd gezondheidsrisico. Een man van 53 jaar vraagt op het eigen leven een overlijdensrisicoverzekering van 90.000 euro aan met een looptijd van 10 jaar. De verzekering keert alleen uit bij overlijden voor de einddatum van de verzekering. Gezondheidswaarborg: Vanwege de hoogte van het verzekerd bedrag wordt door de verzekeringsmaatschappij alleen een gezondheidsverklaring gevraagd. Op de gezondheidsverklaring vermeldt de man 'langdurig hoesten', waarvoor controle door een longarts. Het antwoord op de vraag over roken luidt: 'al jaren gestopt'. Geneesmiddelengebruik en ziekenhuisopnamen worden ontkend. Voorlopige inschatting: In de verzekeringspraktijk blijkt bij meer dan de helft van de kandidaten met deze gegevens longemfyseem te bestaan. Bij een klein deel van de kandidaten bedraagt het relatief risico 5 tot 10 vanwege ernstige onherstelbare luchtwegproblemen. Gemiddeld bedraagt het uiteindelijke relatief risico 2,5. Vanwege de zeer beperkte hoeveelheid gegevens is het betrouwbaarheidsinterval groot en wordt als 'voorlopig medisch advies' het relatief risico op 4,0 gesteld. Dossierbehandeling: Met schriftelijke toestemming van de kandidaat-verzekerde wordt informatie opgevraagd bij de longarts. Gevraagd wordt naar de aard van de luchtwegproblemen, naar de verrichting van een aantal specifieke medische onderzoeken en de uitslagen daarvan, naar ingestelde behandelingen en naar het verloop van de klachten en afwijkingen. De longarts spreekt in zijn conclusie over een 'mild verlopende chronische bronchitis met emfyseem bij een forse roker'. Een jaar voor de informatieverstrekking heeft de longarts de kandidaat-verzekerde nog eens op het hart gedrukt te stoppen met roken. Negen en zes jaar voor de informatieverstrekking werd de kandidaat-verzekerde enkele dagen opgenomen voor uitgebreid onderzoek, respectievelijk een 'stootkuur' met een hormoonpreparaat. De longarts heeft geneesmiddelen voorgeschreven maar geeft aan dat de klant op eigen beweging besloten heeft deze niet te gebruiken. De longen presteren ongeveer de helft van wat verwacht mag worden. Medisch advies: Uit de gezondheidsverklaring en de informatie van de longarts blijkt dat de kandidaat-verzekerde voor het overige gezond is, zonder overgewicht en met een goede bloeddruk. Het risico wordt beoordeeld op grond van de medische gegevens van de longarts, waarbij kandidaat-verzekerde als ex-roker wordt beschouwd. Omdat chronische bronchitis met emfyseem niet kan genezen, maar bij goede behandeling slechts langzaam toeneemt in ernst, kan de verhoging van het overlijdensrisico het beste worden weergegeven als 'relatief risico'. Voor 53-jarige mannen met vergelijkbare medische gegevens wordt berekend dat het overlijdensrisico gemiddeld over de tien verzekeringsjaren 0,03 (3 procent) per jaar bedraagt. Dit is driemaal zo groot als het risico in de referentiegroep, de 53-jarige verzekerde mannen. Het relatief risico is 3,0. De verzekeringsmaatschappij volgt het advies op en verdrievoudigt de netto overlijdensrisicopremie voor de aangevraagde verzekering. De kandidaat-verzekerde wordt door de geneeskundig adviseur schriftelijk ingelicht over de reden en accepteert de offerte na overleg met zijn huisarts.
Casus II Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking bij een sterk verhoogd risico op korte termijn. Op het leven van een vrouw van 25 jaar wordt een spaarhypotheekverzekering afgesloten met meeverzekering van het recht op vrijstelling van premiebetaling bij medische arbeidsongeschiktheid. Het verzekerd bedrag is 150.000 euro en de looptijd van de verzekering 30 jaar. Gezondheidswaarborg: De verzekeringsmaatschappij vraagt om een gezondheidsverklaring. Op de gezondheidsverklaring staat bij de vraag over goed- en kwaadaardige aandoeningen 'goedaardige moedervlek' vermeld. De vraag naar specialistenbezoek levert als antwoord de opmerking 'om cosmetische redenen' op. Er is volgens de gezondheidsverklaring geen sprake geweest van ziekenhuisopnames of operaties. De vraag over de familieleden krijgt als antwoord dat de moeder borstkanker (BRCA1) heeft gehad. BRCA1 is een gen dat de kans op borst- en eierstokkanker zeer sterk verhoogd. Voorlopige inschatting: In de verzekeringspraktijk blijkt bij een op de vijf kandidaten die aangeeft een goedaardige moedervlek te hebben gehad sprake te zijn van een kwaadaardig melanoom. Bij ruim de helft van de kandidaten waarbij twee jaar eerder een melanoom werd verwijderd blijkt het overlijdensrisico nog zo hoog, dat geen verzekeringsdekking mogelijk is. Vanwege de zeer beperkte hoeveelheid gegevens is het betrouwbaarheidsinterval groot en wordt voor het 'voorlopig medisch advies' het overlijdensrisico als 'onverzekerbaar' beschouwd. De vermelding van het BRCA1 gen in de familie verhoogt de kans dat ook bij kandidaat-verzekerde het gen aanwezig is. Het betreft een ernstige erfelijke aandoening, die echter goed behandelbaar is. De ziekte is nog niet manifest bij de kandidate en zij heeft geen onderzoek naar aanwezigheid van het gen laten verrichten. De vermelding wordt genegeerd en de theoretisch verhoogde kans op borst- en eierstokkanker wordt buiten beschouwing gelaten. Dossierbehandeling: Een schriftelijk verzoek om een verklaring waarin de specialist vermoedelijk een huidarts - gemachtigd wordt om informatie te verstrekken is aanleiding voor de kandidaat-verzekerde om de verzekeringsmaatschappij te bellen. De verzekeringsmaatschappij gaat niet in op haar dreigement om de verzekeringsaanvraag in te trekken en naar een andere maatschappij over te stappen. Na een aantekening te hebben gemaakt in het verzekeringstechnische dossier verbindt de betreffende medewerker haar door met de medische afdeling. Daar wordt zij te woord gestaan door een medisch acceptant. Zij geeft aan het belachelijk te vinden dat nadere informatie nodig is, omdat zij al 'genezen' is verklaard. Omdat zo'n 'verklaring van genezing' alleen na kwaadaardige aandoeningen wordt gegeven en niet na de verwijdering van onschuldige moedervlekken, houdt de medische acceptant die de kandidaat-verzekerde te woord staat voet bij stuk. Uiteindelijk gaat de kandidaat-verzekerde akkoord, omdat anders de verzekering geen doorgang zal vinden. Uit de met de machtiging verkregen informatie van de huidarts blijkt twee jaar tevoren een kwaadaardige moedervlek (melanoom) op de arm verwijderd te zijn. Uit het pathologisch anatomisch onderzoek bleek dat de dikte twee millimeter bedroeg. Sinds de verwijdering staat de kandidaat-verzekerde onder regelmatige controle van de huidarts. Medisch advies: Het risico wordt beoordeeld uitgaande van een twee millimeter dik melanoom op een 'hoog-risicolocatie', te weten de arm. Direct na de behandeling moet rekening worden gehouden met een vrij grote kans op terugkeer of uitzaaiingen van het melanoom. De kans dat zij - achteraf bekeken - definitief genezen zal blijken te zijn stijgt, naarmate zij langer vrij is van klachten en afwijkingen. Zolang zij geen uitzaaiingen heeft, is haar overlijdensrisico 'normaal'. Als zij toch uitzaaiingen blijkt te hebben ergens in het lichaam stijgt haar
overlijdensrisico zeer snel en is de kans dat uiteindelijk aan de ziekte bezwijkt bijna honderd procent. Het verzekeringsrisico kan nu berekend worden door voor elk toekomstig verzekeringsjaar te berekenen hoe groot de kans op uitzaaiingen is en deze kans te vermenigvuldigen met de overlijdenskans in geval van uitzaaiingen. Het verzekeringsrisico blijkt dan met name de eerste verzekeringsjaren zeer hoog te zijn, maar na langere tijd naar het normale niveau te dalen. De verhoging van het verzekeringsrisico is vrijwel onafhankelijk van de leeftijd van de kandidate. Een dergelijke risicoverhoging kan het beste worden weergegeven als 'absolute risicoverhoging'. De risicoberekening levert bij deze kandidate op dat rekening gehouden moet worden met cumulatief vijf procent extra sterftekans. Geadviseerd wordt om gedurende vijf jaar uit te gaan van een absolute risicoverhoging van tien promille per jaar. Dit komt ongeveer neer op een verhoging van de netto overlijdensrisicopremie van 1500 euro per jaar. Gedurende deze vijf jaar kan het recht op vrijstelling van premiebetaling bij medische arbeidsongeschiktheid niet worden meeverzekerd. De kandidaat-verzekerde wordt door de geneeskundig adviseur ingelicht over het medisch advies. Beslissing verzekeringsmaatschappij: De verzekeringsmaatschappij volgt het medisch advies in eerste instantie niet op vanwege het in het verzekeringstechnische dossier genoteerde dreigement om naar een andere verzekeringsmaatschappij te gaan en de daaropvolgende ongunstige uitslag. De maatschappij wijst de verzekeringsaanvraag af. Omdat de kandidaatverzekerde reeds op de hoogte is van het medisch advies om een premieverhoging te berekenen, tekent zij protest aan tegen de afwijzing van de verzekeringsaanvraag. Na overleg met de assurantietussenpersoon geeft de verzekeringsmaatschappij alsnog een gewijzigde offerte af, die geaccepteerd wordt door de verzekeringnemer.
Casus III Vrijstelling van premiebetaling wegens medische arbeidsongeschiktheid. Een man van 30 jaar vraagt vrijstelling van premiebetaling aan, omdat hij wegens nierdialyse zijn administratieve werkzaamheden niet kan vervullen. Hij kan volgens de polisvoorwaarden gedeeltelijke vrijstelling van premiebetaling krijgen als hij tenminste vijfenveertig procent arbeidsongeschiktheid is op medische gronden, vast te stellen door de verzekeringsmaatschappij. Als de arbeidsongeschiktheid tenminste tachtig procent bedraagt, wordt de gehele premie vrijgesteld. Dossierbehandeling: Uit met schriftelijke toestemming van de verzekerde verkregen informatie van de afdelingsarts van de dialyseafdeling blijkt dat verzekerde wegens ernstige nierfunctiestoornissen driemaal per week gedialyseerd wordt en op de 'wachtlijst' is geplaatst voor transplantatie. Uit eigen beweging voegt de afdelingsarts aan de informatie toe dat gedialyseerden over het algemeen een groot deel van de week te vermoeid zijn om ' tot iets te komen'. Medisch advies: Alhoewel uit de eigen opgave van de verzekerde blijkt dat hij nog ongeveer tien uur per week werkzaam is, wordt besloten om volledige vrijstelling van premiebetaling te verlenen. Overwegingen hierbij zijn de aard en prognose van de medische klachten, de hoogte van de vrij te stellen premie, de kosten van nader arbeidsdeskundig onderzoek naar het inkomensverlies dat verzekerde heeft en de negatieve commerciële gevolgen van een voor de verzekerde ongunstige beslissing.
Casus IV Arbeidsongeschiktheidsverzekering. Een 39-jarige vrouw vraagt een uitkering van haar arbeidsongeschiktheidsverzekering aan omdat zij wegens nikkelallergie haar baliewerkzaamheden in het bedrijf van haar echtgenoot niet kan verrichten. Volgens de polisvoorwaarden bestaat recht op uitkering bij medische arbeidsongeschiktheid, waarbij de hoogte van de uitkering afhankelijk is van de mate van arbeidsongeschiktheid. Dossierbehandeling: De geneeskundig adviseur vraagt aan een controlearts om de verzekerde op te roepen op het spreekuur. Aan de oproepen geeft zij bij herhaling geen gehoor. Nadat de verzekeringsmaatschappij haar schrijft dat zij de claim ter zijde zullen leggen, neemt zij telefonisch contact op. Zij geeft aan niet naar de controle arts te kunnen omdat in zijn praktijk veel nikkel in deurklinken en meubilair is verwerkt. Aan de controle arts wordt gevraagd om de verzekerde thuis te bezoeken. Na zijn bezoek bericht de controle arts de geneeskundig adviseur van zijn bevindingen. Verzekerde zou geen tekenen van nikkelallergie hebben en in huis af en toe met nikkel in aanraking komen. De controle arts betwijfelt de rechtmatigheid van de claim. De geneeskundig adviseur vraagt met toestemming van de verzekerde informatie op bij de huisarts. De huisarts vermeldt in het bezit te zijn van brieven van de geraadpleegde huidarts. In de brieven wordt de nikkelallergie bij verzekerde beschreven als een serieus en invaliderend probleem. Medisch advies: De geneeskundig adviseur vraagt aan een arbeidsdeskundige om het bedrijf te bezoeken en de werkzaamheden en verdiensten van verzekerde in kaart te brengen. De arbeidsdeskundige rapporteert aan de geneeskundig adviseur dat de werkzaamheden van de verzekerde inderdaad intensief contact met nikkel opleveren. Het betreft een ijzerhandel waar ook onderdelen van elektrische apparaten verkocht worden. Er zijn drie werknemers in dienst,met uiteenlopende taken. De werkzaamheden waarbij veelvuldig contact met nikkel optreedt beslaan weliswaar een groot deel van de werktijd van de verzekerde, maar dragen slechts tien tot vijftien procent bij aan haar verdiensten. Vanwege de hoogte van het percentage wordt de claim afgewezen. Het rapport van de arbeidsdeskundige wordt door de verzekerde en haar echtgenoot gebruikt om de taken in het bedrijf aan te passen. Zij gaan akkoord met de beslissing van de verzekeringsmaatschappij.
Literatuur •Baars JPA, Brandt WM, Brans PLT, Broere A, Bijl F, Corthals AHFM, Eshuis MJR, Goedhuis AH, Hamer J,
Jong AJ de, Meulenkamp JJ, Pliva P, Stuijvenberg AS van, Tabak AJ. Het medisch traject en het medisch dossier bij personenschade. GAVscoop 1998; 2: 55-58. •Boer BL de, Gort JA, Hoogen HA van den, Jong EDO de, Keur JJ van der, Spreeuw J, Willekes FGM, de ASLIwerkgroep Solidariteit. Solidariteit verzekerd: inzicht in solidariteit bij levensverzekeringen. Woerden: Actuarieel Genootschap, 1997. •Elzas RP. De medisch adviseur vanuit juridisch perspectief. GAVscoop 2000; 4:11-16. •Frost HM. History and philosophy of life insurance medicine. In: Ungerleider HE, Gubner RS. Life insurance and medicine: the prognosis and underwriting of disease. Springfield: GC Thomas, 1958. •Jecklin H. Grundlagen und Technik der Behandlung erhoehter Risiken in der Lebensver- sicherung. In: Saxer W. Versicherungsmathematik, Teil II. Berlin: Springer Verlag, 1958. •Kneepkens RFJM. Actuariële vergelijking van 'medische' adviezen. GAVscoop 1999; 3: 38-39, 42-44. •Kneepkens RFJM. Medico-actuariële methodologie. GAVscoop 1998; 2: 43-48. •Legemaate J, Kastelein WR, Wery PR, Gevers JKM, Hooghiemstra TFM. Knelpunten rond het medisch dossier. Lelystad: Koninklijke Vermande, 2000. •Schotel MLA. Het beheer van medische gegevens. GAVscoop 1999; 3: 3-8. •Singer RB. The application of life table methodology to risk appraisal. In: Brackenridge RDC, Elder WJ. Medical selection of life risks. London: Macmillan Publishers Ltd, fourth edition 1998. •Wijkerslooth LJFE de. De medisch adviseur en de behandeling van letselschade. GAVs coop 2001; 5: 63-69.
Noten 1.Frost 1958. 2.Meestal wordt het relatief risico weergegeven als relatieve verhoging in procenten van de referentie: het 'oversterftepercentage'. Een relatief risico van 3,5 (en dus 2,5 meer dan de referentie) wordt weergegeven als 250% oversterfte. Het woord 'oversterfte' is de aanleiding van veel misverstanden. Vele kandidaat-verzekerden en hun behandelend artsen begrijpen ten onrechte dat met dit woord de toename van de cumulatieve overlijdenskans wordt bedoeld en leggen het medisch advies hierdoor aanmerkelijk ongunstiger uit dan het is. 3.Singer 1998: Wetenschappelijke gegevens moeten beschouwd worden als het resultaat van een steekproef. In werkelijkheid had het wetenschappelijke gegeven ook een iets lagere of iets hogere waarde kunnen hebben. Het betrouwbaarheidsinterval geeft aan tussen welke waarden een wetenschappelijk gegeven met 95 procent zekerheid zou liggen, als het exact overeen zou komen met de werkelijkheid. Bij een groot wetenschappelijk onderzoek liggen de onderste en de bovenste grens van het interval vlak bij elkaar. In een klein wetenschappelijk onderzoek liggen de grenzen ver uit elkaar. De grenzen kunnen weergegeven worden als een relatief getal met als referentie de berekende waarde, bijvoorbeeld: '95% BI 0,81-1,22' houdt in dat met 95 procent zekerheid de berekende waarde vermenigvuldigd moet worden met een getal dat ligt ergens tussen 0,81 en 1,22. In de particuliere verzekeringsgeneeskunde ligt de ondergrens van het 95 procent betrouwbaarheidsinterval meestal tussen de 0,67 en 0,81 en de bovengrens meestal tussen de 1,22 en 1,43. 4.Deze percentages wisselen sterk per verzekeringsmaatschappij. Met name de grote verzekeringsmaatschappijen berekenen niet vaak een premieverhoging en wijzen zelden aanvragen af. 5.Baars c.s. 1998. 6.Elzas 2000. 7.Dit geldt uiteraard niet voor ziektekostenverzekeringen, maar alleen voor verzekeringen zonder verzekeringslimiet, zoals individuele levensverzekeringen. 8.De toegevoegde waarde van de geneeskundig adviseur kan bepaald worden door diens bijdrage in de loop der jaren te bestuderen. Aan het einde van de negentiende eeuw werd de medische acceptatie voor levensverzekeringen uitgevoerd door de directeur of diens zaakwaarnemer. Wie niet gezond was kreeg geen verzekering. Dankzij de intrede van de geneeskundig adviseur werd het mogelijk om sommige ongezonde mensen toch een verzekering aan te bieden. Na de ontwikkeling van statistische methoden legden de geneeskundig adviseurs zich toe op de risicoberekening bij kandidaat-verzekerden met ernstige ziekten. In de loop der jaren is de geneeskundige advisering uitgegroeid tot een volwassen vakgebied. Steeds meer ziekten kunnen worden ontleed in losse risicofactoren, met behulp waarvan onderscheid kon worden gemaakt tussen mensen met een gunstige en mensen met een ongunstige prognose. Dankzij invoering van nieuwe methoden zullen de mogelijkheden nog verder toenemen. Zonder geneeskundig adviseurs worden veel kandidaatverzekerden niet langer als verzekerbaar beschouwd. 9.Het onderscheid tussen verzekeringnemer en kandidaat-verzekerde is in deze kwestie van weinig belang. Het
betreft meestal dezelfde persoon, tenzij sprake is van een verzekering op twee levens, waarbij beide verzekeringnemers een verzekering op het leven van de ander sluiten. Dit gebeurt uitsluitend om fiscale redenen. Ook bij deze constructie blijft de kandidaat-verzekerde belanghebbende bij een gunstige verzekeringsovereenkomst. 10.De inzet van medisch acceptanten is niet onomstreden. De beslissing om een onderzoek - met name 'invasief onderzoek' zoals een bloedonderzoek - te laten verrichten mag volgens sommige geneeskundig adviseurs nooit gemandateerd worden aan medisch acceptanten. 11.Dankzij de koopsomconstructie de maakt de verzekeringsmaatschappij al snel beleggingswinst van enkele honderden euro's en loopt zij feitelijk geen risico meer verlies te lijden op het verzekeringscontract. Bij vooroverlijden betaalt de verzekeringsmaatschappij de koopsom terug en daarboven op nog 9000 euro. 53jarige mannelijke verzekerden hebben een jaarlijkse overlijdenskans van 1 procent, zodat het financiële risico voor de verzekeringsmaatschappij ongeveer 1 procent van 9000 euro bedraagt, dus 90 euro per jaar. Voor de kandidaat-verzekerde is dit a priori het viervoudige, i.e. 270 euro per jaar extra. Gezien de hoogte van dit bedrag en de koopsomconstructie is een duur medisch acceptatieproces maar net rendabel voor de verzekeringsmaatschappij. Veel geneeskundig adviseurs laten dan een onderzoek achterwege. 12.Zie eerst voetnoot 11. De toename van het financiële risico bedraagt in Casus II niet drie procent per jaar, maar mogelijk twaalf procent in totaal in de eerste jaren. In het eerste jaar kan de toename al vijf procent en dus 450 euro bedragen. De kosten van het medisch acceptatieproces worden binnen een jaar volledig terugverdiend. Pas achteraf blijkt dat de totale toename slechts vijf procent bedraagt. Dit is onvoldoende om de gemaakte kosten terug te verdienen, maar ruimschoots voldoende om een koopsomverhoging te berekenen. 13.De term 'algemeen aanvaard medisch inzicht' geeft aan dat er geen methode bestaat waarvan onomstotelijk vaststaat dat daarmee het risico exact berekend kan worden. Niet alleen accuratesse, maar ook toepasbaarheid in de praktijk speelt een rol. De Duitse PROCAM Study heeft twee methoden opgeleverd waarmee de kans op een hart- of vaatziekte kan worden berekend. De eerste methode is eenvoudig, voor iedereen toegankelijk via internet en wordt gebruikt in vele Nederlandse ziekenhuizen. De tweede methode is veel nauwkeuriger, bijzonder omslachtig en is alleen beschikbaar voor de PROCAM studiegroep. Ondanks de superioriteit van de tweede methode, behoren beide berekeningsmethoden tot het 'algemeen aanvaard medisch inzicht'. 14.De handboeken bevatten gedetailleerde beschrijvingen van de wijze waarop de risicoverhoging berekend moet worden. De geneeskundig adviseur beperkt zich tot het uitvoeren van het medisch beleid van de herverzekeringsmaatschappij. Herverzekeringsmaatschappijen krijgen zeer veel verzekeringen waarbij sprake is van een sterk verhoogd risico in herverzekering. Onderwaardering van het risico zou tot grote financiële schade voor de herverzekeraar leiden. Overwaardering van het risico wordt niet gewaardeerd door de klanten, i.e. de verzekeringsmaatschappijen met een herverzekeringscontract. Herverzekeringsmaatschappijen hebben daarom belang bij een zo correct mogelijke risicoberekening. Geneeskundig adviseurs die verplicht zijn om de handboeken van een herverzekeringsmaatschappij te gebruiken zullen over het algemeen de risicoverhoging zeer nauwkeurig berekenen. 15.Elke maatschappij heeft enige ruimte om subsidiërende solidariteit toe te laten naast de kanssolidariteit. Voor een groot deel is deze ruimte al ingenomen door de verplichte discriminatoire subsidiërende solidariteit van de WMK. Met name de grote maatschappijen en Onderlinge verzekeringsmaatschappijen hebben de mogelijkheid om non-discriminatoire subsidiërende solidariteit toe te laten. De geneeskundig adviseur kan in het belang van de verzekeringnemers de berekende risicoverhogingen voor slecht beïnvloedbare risicofactoren structureel onderwaarderen. Aangezien behoort te gebeuren op verzoek van de verzekeringsmaatschappij betekent dit dat de geneeskundig adviseur de onafhankelijkheid van de medische adviezen opheft. Geneeskundig adviseurs die zelf het beleid bepalen hebben een uit zichzelf al een neiging tot onderwaardering van de risicoverhoging. Zij zijn dankzij hun vrijheid flexibeler en kunnen hun beleid sneller aanpassen aan nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde.
