Gemaakt op: (RG,EvA) 2

2016 maart

Uitgave: Verloskunde-OLVG, in eigen beheer 2016 Unit Verloskunde-Gynaecologie Postbus 95500 1090 HM Amsterdam e-mail: [email protected] , [email protected] Tel.: 020-5993009

Indien u gebruik wilt maken van deze uitgave kunt u contact opnemen met de uitgever. Indien u feedback, aanvullingen, of correcties wilt doorgeven dan stellen wij dit zeer op prijs. U kunt dit zowel per e-mail als schriftelijk doen. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die toch onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaard de auteur en de uitgever geen aansprakelijkheid.

Gemaakt op: 01-03-2016 (RG,EvA)

2

Inhoudsopgave Inleiding 1. Schouderdystocie……………………………………7 2. Fluxus postpartum…………………………………..13 3. Navelstrengprolaps………………………………….18 4. Hypertensie/Pre-eclampsie/HELLP/Eclampsie…..20 5. Stuitligging……………………………………………25 6. Reanimatie pasgeborene…………………………..28 7. Reanimatie volwassene…………………………….39 8. Remifentanil………………………………………….44 Literatuur…………………………………………………48


3


4

Inleiding: Juni 2015 Beste collega, Voor je ligt de reader calamiteitentraining verloskunde OLVG. Deze reader is bedoeld als voorbereiding voor de calamiteitendag, maar ook als naslagwerk voor elke dag. De doelstelling van de calamiteitentraining is om de individuele kennis te vergroten en om als team de uitkomsten voor moeder en kind te verbeteren. Het blijkt 1,2 uit onderzoek dat dit doel ook bereikt wordt wanneer teams calamiteitentrainingen volgen. De reader bevat de calamiteiten fluxus postpartum, eclampsie, navelstrengprolaps, reanimatie pasgeborene en reanimatie volwassene. Naast de beschrijving en werkwijze van de calamiteit vind je de calamiteitenkaart van desbetreffende calamiteit en de checklist die wordt gebruikt tijdens de training. De partus in stuitligging is geen calamiteit op zich, aangezien hier potentieel calamiteiten kunnen optreden, wordt de partus in stuitligging ook behandeld in deze reader. We hebben ervoor gekozen om de reader zo beknopt mogelijk te houden. Wanneer je meer informatie wilt kun je de OLVG protocollen, NVOG richtlijnen en/of het MOET boek gebruiken. Daarnaast is aanvullende informatie te vinden via de protocollen in het DKS. Je kunt online de evaluatie invullen voor de registratie in het Kwaliteitsregister V&V of KNOV register. De evaluatie moet binnen 2 weken na het bijwonen van de scholing worden ingevuld om in aanmerking te komen voor de punten in het Kwaliteitsregister. De weblink naar de evaluatie is: http://bit.ly/1lI6xZI Veel plezier en succes met de voorbereiding. Wanneer je suggesties hebt ter verbetering van de reader en/of de calamiteitendag dan horen wij dit graag. Mail dan naar: [email protected]

Werkgroep Calamiteitentraining; Eline van den Akker, Rob Göbel, Lucienne Read en Margo Termos.

1) Multidisciplinary team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies: a systematic review. Merién AE, van de Ven J, Mol BW, Houterman S, Oei SG. Obstetrics Gynaecology. 2010 May;115(5):102131. 2) Change in knowledge of midwives and obstetricians following obstetric emergency training: a randomised controlled trial of local hospital, simulation centre and teamwork training. Crofts JF, Ellis D, Draycott TJ, Winter C, Hunt LP, Akande VA. BJOG. 2007 Dec; 114(12): 1534-41. Gemaakt op: 01-03-2016 (RG,EvA)

5


6


7

1) SCHOUDERDYSTOCIE Definitie: Het blijven hangen van de voorste schouder van het kind achter de symfyse van de moeder nadat het hoofd geboren is en sacraal bewogen is. In de literatuur wordt ook wel aangehouden: het noodzakelijk zijn van aanvullende manoeuvres om de schouders geboren te laten worden of een “hoofd-tot-romp-tijdsinterval” van > 60 seconden. Inleiding: Een schouderdystocie is een acute situatie waarbij de voorspellende waarde van risicofactoren gering is. Schouderdystocie kan ernstig letsel, vooral van de plexus brachialis, maar ook asfyxie en/of fracturen (clavicula, humerus) van de pasgeborene veroorzaken. Neonataal letsel na schouderdystocie is één van de meer voorkomende redenen voor een juridische procedure tegen de betrokken gynaecoloog. De complicatie schouderdystocie is niet te voorkomen. Doel: Het opheffen van de schouderdystocie middels specifieke manoeuvres c/q handgrepen zonder dat bij het kind blijvend letsel ontstaat. Incidentie: In de literatuur wisselt de incidentie van een schouderdystocie tussen 0.2 en 3%. Risicofactoren voor ontstaan van schouderdystocie:     

Macrosomie van het kind Eerdere partus met schouderdystocie Obesitas (BMI>30) of excessieve gewichtstoename van de moeder in de zwangerschap Inleiding van de baring Vaginale kunstverlossing

Een vroeg symptoom van een schouderdystocie is het “turtle sign”, het hoofd wordt erg langzaam geboren en teruggetrokken tegen het perineum. Werkwijze: Preventie: Hoewel een schouderdystocie niet te voorspellen is, kan men wel voorzorgsmaatregelen nemen bij de aanwezigheid van risicofactoren:  Dwarsbed & krukje  Adequate hulp stand by  Uitwendig onderzoek: bepaal rugzijde van het kind  Blaas leeg  Overweeg episiotomie (of infiltratie bekkenbodem met lidocaïne) o NB: de episiotomie lost het probleem van de schouderdystocie niet op, maar geeft ruimte om de manoeuvres uit te voeren.


8

De methode HELPERR wordt toegepast bij het oplossen van een schouderdystocie:

Opmerkingen:       

In geen geval tractie aan het hoofd i.v.m. risico plexus Brachialis laesie. Alle manoeuvres worden gedurende 30-60 seconden geprobeerd, hierna wordt overgegaan op een andere manoeuvre. Wanneer alle manoeuvres zijn geprobeerd en de schouderdystocie is nog niet opgelost begint men weer opnieuw met de manoeuvres. Iemand houdt de tijd per manoeuvre bij. Hoofdeinde van het bed plat. Syntocinon infuus uit. Communiceer m.b.t. volgende handeling. Altijd stoppen met persen in geval van schouderdystocie en tijdens uitvoeren van manoeuvres.


9


10

Opmerkingen:  Altijd stoppen met persen in geval van schouderdystocie en tijdens uitvoeren van manoeuvres.  In geen geval tractie aan het hoofd i.v.m. risico plexus Brachialis laesie.  Alle manoeuvres worden gedurende 30-60 seconden geprobeerd, hierna wordt overgegaan op een andere manoeuvre. Wanneer alle manoeuvres zijn geprobeerd en de schouderdystocie is nog niet opgelost begint men weer opnieuw met de manoeuvres.  Iemand houdt de tijd per manoeuvre bij.  Hoofdeinde van het bed plat.  Syntocinon infuus uit.  Communiceer m.b.t. volgende handeling.


11

Ander opties: Indien het niet lukt om op deze manier de schouderdystocie op te heffen, bestaan de volgende mogelijkheden:

  

Cleidotomie. Het opzettelijk breken van de clavicula, waardoor de omvang van de schoudergordel wordt verkleind. Aanbevolen wordt met een vinger om de clavicula te haken en van de longen af naar craniaal te drukken om letsel van de longen te voorkomen. Zavanelli manoeuvre. De foetale schedel wordt geflecteerd en teruggeduwd in de vagina, waarna een sectio caesarea wordt uitgevoerd Symfysiotomie. Na catheterisatie en naar lateraal schuiven van de urethra wordt via een kleine insteekopening de symfyse aan de voorzijde gedeeltelijk doorgesneden tot verwijding van de bekkengordel optreedt.

Complicaties kind:    

Humerusfractuur. Claviculafractuur. Plexus brachialis laesie. Onderscheid kan gemaakt worden in een beschadiging van het bovenste gedeelte van de plexus (Erb) of onderste gedeelte (Klumpke). Dit laatste is zelden geïsoleerd, meestal als onderdeel van een complete plexus laesie. Asfyxie

Complicaties moeder:   

Laceratie baringskanaal (sub) Totaal ruptuur Fluxus postpartum

Evaluatie: Evaluatie met de ouders en noteer duidelijk in de status wat er gebeurd is, in elk geval:     

welke handelingen er zijn verricht tijdstip schouderdystocie en hoelang de schouderdystocie geduurd heeft wie er geassisteerd heeft en welke hulp er is ingeroepen maternale en neonatale uitkomst eventueel advies volgende partus


12


13


14

2) FLUXUS POSTPARTUM Definitie: Fluxus post partum is bloedverlies van meer dan 1000 ml/ 24 uur. Vroege fluxus postpartum treedt op in de eerste 24 uur postpartum. Late fluxus postpartum treedt op na 24 uur postpartum tot 6 weken postpartum. Inleiding: Een fluxus postpartum is een relatief frequente en veelal onverwachte complicatie van de baring met aanzienlijk risico op maternale morbiditeit. Excessief bloedverlies bij de bevalling is nog steeds een belangrijke oorzaak van maternale morbiditeit. Veelal wordt de mate van bloedverlies te laag ingeschat. Het wegen van verbanden en opgevangen bloed draagt bij aan een nauwkeuriger schatting. Jonge vrouwen kunnen gedurende lange tijd hun bloeddruk compenseren, het dalen van de bloeddruk is een laat signaal van hypovolemie. Tachycardie en tachypneu zijn de eerste tekenen. Bij patiënten met een klein circulerend volume, zoals bij ernstige (pré) eclampsie, kan een hoeveelheid bloedverlies van 500 à 1000 ml reeds klinische betekenis hebben. Doel: Herstellen en stabiliseren van vitale functies door het opheffen van overmatig vaginaal bloedverlies en het voorkomen e/o behandelen van shockverschijnselen. Incidentie: Vroege fluxus postpartum komt voor bij 5% van de bevallingen. De herhalingskans is 10-15%. De incidentie van een late fluxus postpartum bedraagt in ontwikkelde landen 2%. Oorzaken vroege fluxus postpartum:  Uterusatonie  Placentarest  Ruptuur/ laceratie van cervix, vagina en vulva  Uterusruptuur  Inversio uteri  Stollingsstoornis De meest voorkomende oorzaak van een fluxus post partum is uterusatonie. Predisponerende factoren voor een uterusatonie zijn overrekking van de uterus (bv. polyhydramnion, meerlingen), weeënzwakte, macrosomie, grande multipariteit, chorioamnionitis, uterus myomatosus, na fundusexpressie en na het gebruik van uterusrelaxantia. Ook het gebruik van halothaan en aan halothaan verwante stoffen bij algehele anesthesie kan uterusatonie tot gevolg hebben. Oorzaken late fluxus postpartum:  Placenta rest  Subinvolutio uterus  Endometritis  Infectie  Coagulopathie (ziekte van von Willebrand)


15

Werkwijze: Preventie:  Actief nageboorte tijdperk door 10 IE oxytocine intraveneus of intramusculair  Waakinfuus indien verhoogd risico fluxus  Bloedverlies postpartum altijd wegen  Controle pols frequentie en ademhalingsfrequentie om tijdig hypovolemie te onderkennen Vanaf 500 cc bloedverlies:  Hulp inschakelen  Infuus: o aanleggen van twee infusen o 2 x NaCl 0.9% 500 ml, eventueel met drukmanchet  Kruisbloed  Blaas catheteriseren (CAD + 10 cc water in ballon)  Controle uteruscontractie en fundushoogte  Indien placenta geboren is:  Placenta geboren laten worden, MPV regelen indien: o retentio placentae en aanhoudend bloedverlies o sowieso MPV regelen indien 30’ postpartum retentio placentae (ook bij normaal bloedverlies)  Controles: pols, RR, saturatie  Zuurstof toedienen: 15/ltr per minuut  Controle perineum, vagina, cervix  Tweede infuus  Packed cells bestellen  Patiënt nuchter houden  Portable zuurstof voor transport naar OK Atonie:  Uterus massage  Bimanuele compressie uterus  Syntocinon 5 IE direct iv + 500ml NaCl 0,9% met syntocinon 5 IE of Pompstand 125 mE/min (=stand 75 ml/uur) in plaats.van 5 IE in 500 ml NaCl 0,9%

 Cave:    

Nalador 500 mcg in 500 ml NaCl (IVAC-pomp): 30 minuten inlooptijd of Nalador mag niet intramusculair of in de uterus gespoten worden. Nalador mag nooit samen met andere medicijnen of bloed over 1 lijn worden gegeven. Bijwerkingen Nalador: misselijkheid/ braken, bronchiale spasmen, hypertensie, coronaire spasmen, myocardinfarct. Aorta compressie

Tranexaminezuur (cyclokapron) 2 gram iv: dit kan direct i.v. worden toegediend.  Doel: voorkomen/behandelen fibrinolyse  LET OP: primair moet oorzaak van HPP worden behandeld/opgelost (uterotonica)  Indicatie: fluxus postpartum indien bloedverlies bij 1000 cc niet is gestopt en/of oorzaak van bloedverlies nog niet is weggenomen.  Contra-indicaties: diffuus intravasale stolling; gestoorde nierfunctie; actieve trombo-embolische aandoeningen

Shock:  Zuurstofmasker met 15 liter zuurstof.  Infuus toediening bij shock (2 lijnen)  Start met 2 x NaCl 0,9 % á 500ml, inloopsnelheid maximaal. Gebruik drukmanchet  Cave: Stollingsproblemen _ corrigeer stolling


16

Stop de bloeding: Voorbereiden voor OK (mobiel zuurstof voor transport naar OK)  Bij verdenking placenta rest/incomplete placenta: natasten  Baringkanaalletsel: hechten/tamponeren wondgebied  Bimanuele compressie van de uterus  Aorta compressie  Tamponade uterus: Bakri ballon  B-Lynch  Embolisatie  Uterusextirpatie

Opmerking:  Actief infuusbeleid en zonodig gebruik van drukmanchet. Langdurige hypotensie verslechtert de oxygenatie van de uterus en daarmee ook de contractiliteit.  Cervix- en vaginarupturen snel hechten. Hoe langer men wacht, hoe meer de bloedende vaten zich terugtrekken in het oedemateuzer en weker wordende weefsel. Het omsteken van de bloedende vaten moet afdoende gebeuren, er is meestal geen tweede kans meer.


17


18

3) NAVELSTRENGPROLAPS Definitie: Het bij gebroken vliezen aanwezig zijn van een navelstrenglus voor het voorliggend deel. Inleiding: Een navelstrengprolaps is een verloskundige calamiteit die levensbedreigend is voor de foetus. De uitkomst voor de foetus is gunstiger als het interval tussen het ontstaan van de navelstrengprolaps en de geboorte van het kind zo kort mogelijk is. Teamtraining leidt tot een korter interval tussen navelstrengprolaps en geboorte van het kind. Doel: een vlotte geboorte van het kind om asfyxie ten gevolge van navelstrengcompressie te voorkomen. Incidentie: De incidentie van navelstrengprolaps is 0,1-0,6%. Risicofactoren niet gerelateerd aan obstetrische interventie:           

Afwijkende ligging foetus Niet ingedaald voorliggend deel Prematuriteit Prematuur gebroken vliezen Meerling zwangerschap Polyhydramnion Lange navelstreng Afwijkingen in bekken Congenitale afwijking kind Placenta praevia marginalis en lateralis Grande mult

Risicofactoren gerelateerd aan obstetrische interventie:  Amniotomie  Plaatsen schedelelectrode/intrauteriene druklijn  Manueel roteren van het hoofd  Amnioninfusie  Uitwendige versie bij gebroken vliezen  Aanbrengen van forceps of vacuum Werkwijze: Preventie: In het geval van risicofactoren op een navelstrengprolaps is het aan te bevelen om, onder impressie, een “gecontroleerde amniotomie” te doen. Overweeg “daylight obstetrics”, het informeren van de gynaecoloog en het stand by hebben van een OK team. Indien navelstrengprolaps is geconstateerd:  Hulp inschakelen (gynaecoloog, extra verpleegkundige)  Warm houden navelstreng: indien navelstreng zich buiten vagina bevindt, deze terugleggen in vagina  VT: afhankelijk van ontsluiting en CTG: besluit sectio of vaginale partus  CTG  Syntocinon infuus stop  Inbrengen verblijfscatheter (CAD & 10 cc water in ballon)  Blaas retrograad vullen met 500 cc NaCl 0.9%  “B” op buik schrijven (zodat men voor sectio blaas leegt)  Linker zij ligging  Overwegen tocolyse: flacon 6,75 mg Atosiban in 0,9 ml (7,5 mg/ml). Atosiban onverdund intraveneus toedienen in 1 minuut  Overweeg zuurstof toediening aan patiënt, 15/ltr per minuut  Indien besloten is tot sectio: patiënt klaar maken voor spoedsectio Andere opties: Eerste keus is het retrograad vullen van de blaas. Als het CTG niet verbetert na het vullen van de blaas kunnen er andere opties worden uitgevoerd.  Opduwen voorliggend deel om navelstrengcompressie op te heffen  Houding van barende: handenknieën of Trendelenburg Gemaakt op: 01-03-2016 (RG,EvA) 19


20


21

4) HYPERTENSIE/ PRE-ECLAMPSIE / HELLP / ECLAMPSIE Definities: Chronische hypertensie: Hypertensie (RR systolisch ≥140 mmHg en/of RR diastolisch ≥ 90 mmHg) gediagnosticeerd voor of na de zwangerschap, of bij een AD < 20 weken. Zwangerschapshypertensie: RR systolisch ≥140 mmHg en/of RR diastolisch ≥ 90 mmHg, ≥ 2 keer gemeten bij AD > 20 weken, bij een vrouw die voordien normotensief was. De bloeddruk hoort 3 maanden post partum weer normaal te zijn. Pre-eclampsie: (eiwit kreatinine ratio ≥ 30 mg/mmol). HELLP syndroom: De combinatie van hemolyse (LDH ≥ 600 U/L, haptoglobine < 0.2 g/L), verhoogde leverenzymen (ASAT of ALAT > 70 U/L) en verlaagde trombocyten (< 100.109/L) wordt ook wel HELLP syndroom genoemd. Het HELLP syndroom kan (in het begin) zonder hypertensie/pre-eclampsie voorkomen. Gesuperponeerde pre-eclampsie Bij een patiënte met chronische hypertensie ontstaat bij een AD > 20 weken de novo proteïnurie en/of symptomen die geassocieerd zijn met pre-eclampsie. Inleiding: Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap zijn geassocieerd met een significant aandeel van de maternale sterfte als gevolg van ernstige morbiditeit: ernstige onbehandelbare hypertensie, eclampsie, hersenbloeding, leverkapselbloeding/ruptuur, ARDS/longoedeem, nierinsufficiëntie, en/of trombose/longembolie. Ook is er een associatie met verhoogde kans op neonatale sterfte door een abruptio placentae of foetale groeirestrictie, alsmede neonatale morbiditeit en mortaliteit door iatrogene prematuriteit. De etiologie en pathofysiologie van convulsies is onbekend. Mogelijke oorzaken zijn vasospasme, oedeem, hypertensieve encefalopathie, intracraniële bloedingen, subarachnoïdale bloedingen. Doel: Voorkomen van maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit door het herkennen van en adequaat handelen bij een eclamptisch insult. Incidentie en risico factoren (preconceptioneel): Vrouwen met een ernstige hypertensie hebben een kans van ± 50% op pre-eclampsie, vrouwen met een matige hypertensie een kans van ± 5%. De kans neemt toe met de leeftijd en is ook afhankelijk van de aanwezigheid van additionele risicofactoren, zoals diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen (myocardhypertrofie, cardiomyopathie, coarctatio aortae), en pre-eclampsie in de voorgeschiedenis. In een volgende zwangerschap na ernstige pre-eclampsie of HELLP bestaat 25-30% kans op hypertensieve complicaties. Gemiddeld is het kindsgewicht dan 1500 gram meer en de zwangerschapsduur een maand verder, ongeacht het opnieuw optreden van zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie. De herhalingskans van HELLP syndroom is laag (1-2%).

Start antihypertensieve medicatie:  

Streefwaarde bloeddruk tijdens zwangerschap: o RR systolisch 140-160 mmHg / RR diastolisch 95-105 mmHg Streefwaarde bloeddruk postpartum: o RR systolisch < 140 mmHg en RR diastolisch < 90 mmHg


22

Werkwijze eclamptisch insult: de

1. ROEP HULP: 2 collega, arts assistent of verloskundige en gynaecoloog. Vraag de extra verpleegkundige om materialen te halen, namelijk: PE-bak met medicatie, infuuskar, automatische bloeddrukmeter met saturatiemeter, materiaal om zuurstof toe te dienen en ambu-ballon. 2. Wie neemt de leiding? 3. Laat patiënt niet alleen. 4. Bedhekken omhoog. 5. Leg patiënt in stabiele zijligging of Left Lateral Tilt. 6. Bescherm de patiënt tijdens het insult tegen verwonding. A = Airway  Beoordeel: ademweg open?  Behoud dit (gebruik eventueel mayo tube) B = Breathing  Controleer: ademfrequentie  Zuurstof toedienen; 15 liter/min via non-rebreathing masker  Sluit saturatiemeter aan  Beadem indien nodig met masker en ballon, 12 keer per minuut C = Circulation  Left lateral uterus displacement  Controleer pols en bloeddruk (automatische bloeddrukmeting a 5 min) (indien absent  bel reanimatie team toestel 2222)  Breng infuus in, afname lab + stolling, kruisbloed. Na ABC start Medicatie 1. Magnesium sulfaat i.v. 5 gr (in 20 min) Daarna dosering: 1gram/uur Insult is self limiting, MgSO4 is ter preventie van eventueel volgend insult. Bij recidief insult 2gram Magnesiumsulfaat, maximaal 2x Controles:  Ademhalingsfrequentie, saturatie  Reflexen  Diurese  Patella reflex Cave intoxicatie:  Afwezige patella reflex  Ademhalingsfrequentie <12/minuut  Diurese < 100 ml/ 4 uur  Aritmie

Antidotum: = Calciumglubionaat = 1 ampul 10% in 10 ml iv in 3 minuten. 1 ampul 10% / 10 ml = 1,375 gram calcii glubionas 2. Antihypertensiva; Ketanserine D = Disability  Contoleer bewustzijn A = Alert V = Voice responsive P = Pain responsive U = Unresponsive E = Exposure  Breng verblijfscatheter in. Indien RR onder controle en patiënte stabiel: overweeg sectio. Gemaakt op: 01-03-2016 (RG,EvA)

23

Medicatie: Magnesiumsulfaat MgSO4, eerste keuze bij preventie en behandeling van eclampsie. Zie kaart Orale medicatie: 





Labetalol (Trandate®) is een gecombineerde α-en β-blocker. Intraveneus relatief gecontra-indiceerd wegens de kans op neonatale cardiogene shock, met name bij prematuren. Werkt synergistisch met vaatverwijders zoals ketanserine. Dosering: 3 x dd 100-200 mg per os. Alphamethyldopa (Aldomet®) is een cerebrale a-sympaticomimeticum en leidt tot verminderde perifere weerstand. Is pas werkzaam na een aantal uren daarom met name geschikt voor preexistente hypertensie. Dosering: 2 x daags 125 mg tot 3 x daags 500 mg. Nifedipine (Adalat®) is een calciumblocker. Het heeft tevens een krachtig tocolytisch effect. Hoofdpijn is een bijwerking. Dosering: 2-6 x dd 20mg Adalat Retard per os.

Parenterale medicatie 



Ketanserine (Ketensin®) is een S2 -blocker, d.w.z. het remt de vasoconstrictieve en trombocytenaggregatie effecten van serotonine via blokkade van de S2 receptoren. Alhoewel bloeddrukdaling waarschijnlijk geleidelijker optreedt dan bij dihydralazine is soms opvulling vooraf met 500ml geloplasma geïndiceerd. Dosering: oplaaddosis van 5 mg Ketanserine iv, vervolgens 4-14 mg/uur iv (max. dosis 14 mg/uur). ECG controle vooraf en na 24 uur. Let op QT verlenging, dat is een contra-indicatie. Dihydralazine (Nepresol®) is een vaatverwijder en geeft derhalve een snelle, soms onverwachte bloeddrukdaling. Hypovolemie bestrijden vooraf door infusie van 500ml geloplasma/haemaccel (in 3060 min). Cave pulmonale overvulling. Dosering:1-2mg/uur Dihydralazine iv (Nepresol®) Indien snelle daling geïndiceerd is; oplaaddosis van 2,5-5 mg iv. Dihydralazine is normaal niet meer verkrijgbaar (wel beschikbaar op VK).

N.B. 0.9% NaCl als infusievloeistof, geen glucose oplossingen. Medicatie Labetalol (Trandate®)

Toediening Oraal

Effect gecombineerde α-en β-blocker

Alphamethyldopa (Aldomet®) Nifedipine (Adalat®) Ketanserine (Ketensin®)

Oraal

Intraveneus

cerebrale asympaticomimeticum Calciumblocker (ook tocolytisch effect) S2 -blocker

Dihydralazine (Nepresol®)

Intraveneus

vasodilatatie

Oraal


24

Contra Intraveneus (relatief) ivm neonatale cardiogene shock Verlengde QT- tijd ECG

-

Dosering 3 x dd 100-200 mg per os

2 x dd 125 mg tot 3 x dd 500 mg. 2-6 x dd 20mg Adalat Retard oplaaddosis van 5 mg Ketanserine iv, vervolgens 414 mg/uur iv (max. dosis 14 mg/uur). 1-2mg/uur, zonodig snelle oplaaddosis 2.5-5 mg iv

5) STUITLIGGING

Definitie: Een stuitligging is een lengteligging waarbij het voorliggende deel gevormd wordt door de stuit en/of voeten. Er zijn verschillende vormen van stuitligging:  onvolkomen stuitligging (‘frank breech'): de benen langs het lichaam, geflecteerd in de heup en gestrekt in de knie  volkomen stuitligging (‘complete breech'): de voeten naast de stuit, de benen geflecteerd in de heup en de knie  half (on)volkomen stuitligging: een combinatie van onvolkomen en volkomen stuitligging  voetligging (‘incomplete breech'): een of beide voeten niet naast maar onder de stuit. Inleiding: Een baring in stuitligging is reden voor een partus in de tweede lijn, aangezien het grootste kindsdeel, namelijk het hoofd, hier als laatste wordt geboren en mogelijk de oorzaak kan zijn van een niet vorderende baring. Daarnaast is er een verhoogd risico op een navelstrengprolaps bij gebroken vliezen, met name bij volkomen stuitligging en voetligging. Elke zwangere dient een versiepoging te krijgen aangeboden, mits daar geen contra indicaties voor bestaan. Het uitvoeren van versies reduceert het aantal stuitliggingen en het aantal sectio’s. Indien er a terme sprake is van een stuitligging dient de keuze voor een vaginale baring of een primaire sectio in overleg met de aanstaande ouders te worden gemaakt. Hierbij dienen de voor- en nadelen van beide opties te worden besproken. Doel: Het kennen en kunnen uitvoeren/assisteren van/bij de handgrepen die nodig zijn om een baring in stuitligging te begeleiden Incidentie: Bij een zwangerschapsduur van 20-25 weken 30-40%, rond de 32 weken is dat 10-15% en aterme is het 3-4%. Oorzaken van stuitligging:  Prematuriteit  Congenitale afwijking kind (bijvoorbeeld hydrocephaal, anencephaal)  Bekkenafwijking  Afwijkingen aan uterus (bijvoorbeeld bicornis, myomen)  Dysmaturiteit  Meerling  Placenta praevia  Navelstrengproblemen Werkwijze vaginale partus stuitligging: Preventie:  Echo om te beoordelen: soort stuitligging, flexie van het hoofd  Gynaecoloog informeren  Lege blaas  Waakinfuus  Laagdrempelig bijstimulatie  Partogram bijhouden De uitdrijving:  Volledige ontsluiting extra belangrijk alvorens te persen  Gynaecoloog aanwezig  Dwarsbed  Forceps aanwezig  Infiltreren perineum en episiotomie


25

Volgorde handgrepen: 1. Handgreep volgens Bracht 2. Als hoofd niet volgt: handgreep volgens Mauriceau of volgens de Snoo 3. Als de armen niet volgen bij handgreep van Bracht: armen ontwikkelen volgens klassieke methode, Müller of Lövset. Daarna hoofd ontwikkelen zoals onder 2. In het boek Obsterische interventies (Dörr, Khouw, Jacquemyn en Nijhuis) staan goede plaatjes die onderstaande handgrepen verduidelijken. Dit boek is ter inzage beschikbaar ophet Anna paviljoen. Stuitgeboorte volgens Bracht Handgreep volgens Bracht: Laat de navelstreng vieren zodra de navel geboren is. Wanneer het kind zover is geboren dat de scapula punten zichtbaar zijn wordt het kind vastgepakt. Hierbij spalken de duimen van de parteur de femora van het kind, de andere vingers omvatten de rug van het kind. De duimen van de parteur lopen evenwijdig aan de femora. Bij een onvolkomen stuitligging liggen de opgeslagen benen van het kind al beschermend voor het abdomen, bij de volkomen stuitligging brengt de parteur de benen voor de buik. De parteur trekt niet aan de stuit maar beweegt de stuit in een vloeiende beweging om de symfyse richting de buik van de moeder Tegelijkertijd kan een helper impressie geven boven de symfyse. De episiotomie wordt net voor de laatste wee gezet: dit geeft ruimte voor de eventuele stuitextractie. NB: Normaliter zal de rug van het kind naar ventraal draaien door de inwendige spildraai. Het kan gebeuren, dit is zeldzaam, dat de rug naar posterior draait. Dit is ongunstig, de kin kan achter de maternale symfyse haken. Men moet in deze situatie dan ook eerder de stuit aanpakken om dit te voorkomen en zelf de rug naar ventraal draaien. Partiële stuitextractie & afhalen armen Secundaire stuitextractie: Na het mislukken van de handgreep van Bracht volgt een secundaire stuitextractie, hierbij worden beide armen afgehaald. Voor het afhalen van de armen zijn drie handgrepen mogelijk, welke men inzet is afhankelijk van de voorkeur van de gynaecoloog en de individuele situatie. In alle gevallen is impressie op het nakomend hoofd geïndiceerd. Wanneer de handgreep van Bracht al in een vroeg stadium is gestagneerd en de scapulapunten nog niet zichtbaar zijn, moet eerst de romp verder worden geëxtraheerd. Het moment waarop de onderrand van de voorste scapula in de vulva verschijnt, is het gunstigst voor de ontwikkeling van de armen (wanneer men dieper trekt, kan het hoofd de ontwikkeling van de armen belemmeren, minder diep maakt de ontwikkeling van de armen lastiger). De stuit wordt met beide handen vastgepakt zodat de duimen naast elkaar op het sacrum liggen en de wijsvingers over de crista iliacae. De tractierichting is eerst loodrecht naar boven (ventraal) als men de klassieke handgreep wil gaan uitvoeren en dus de achterste arm eerst wil afhalen. De tractierichting is loodrecht naar beneden (dorsaal) als men de handgreep van Müller wil gaan uitvoeren en dus eerst de voorste arm wil ontwikkelen. Als men de handgreep van Lövset wil toepassen probeert men de schouders zo laag mogelijk te krijgen totdat de voorste scapulapunt zichtbaar is. 1. “Klassieke handgreep” partiële stuitextractie De achterste arm van het kind wordt als eerste afgehaald, dit gebeurt met dezelfde hand van de parteur: dus de rechter arm van het kind wordt met rechter hand van de parteur afgehaald. De parteur neemt de enkels van het kind in de vorkgreep vast. Nu is het dus de linker hand van de parteur die de enkels vasthoudt. De beweging van het kind is naar craniaal en lateraal, de buik van het kind gaat richting de buik van de moeder. De parteur gaat met de rechter hand tot de schouder van het kind en spalkt de bovenarm. Het afhalen van de arm van het kind gaat via de buikzijde van het kind. Hierna pakt de parteur de enkels met zijn andere hand vast (in dit geval rechts) en beweegt nu met zijn de rug van het kind naar de rug van de moeder om de voorste arm af te halen. Met zijn linker hand haalt de parteur nu de linker arm van het kind af.


26

2. Handgreep van Müller De voorste schouder en arm verschijnen bij deze handgreep het eerst onder de symfyse. Ook hier wordt de stuit met beide handen vastgepakt zodat de duimen naast elkaar op het sacrum liggen en de wijsvingers over de crista iliacae. De andere vingers omvatten de dijbenen. Eerst volgt een voortdurende tractie naar beneden (dorsaal), tot de voorste schouder en arm geboren worden. Soms is enige draaibeweging nodig om de schoudergordel te draaien in de richting van de bekkenuitgang. Daarna trekt men naar de buikzijde van de vrouw (ventraal), zodat de achterste arm en schouder verschijnen. Als op deze manier de armen niet worden geboren, wordt met twee vingers de humerus gespalkt en het armpje afgehaald. 3. Handgreep van Lövset Deze handgreep lijkt op de handgreep van Müller. Ook bij deze handgreep wordt de stuit met beide handen vastgepakt zodat de duimen naast elkaar op het sacrum liggen en de wijsvingers over de crista iliacae. De andere vingers omvatten de dijbenen. Nu probeert men de schouders door rotatie geboren te laten worden. De achterste schouder wordt nu onder de symfyse gebracht, de arm valt spontaan af òf de arm wordt afgehaald door met twee vingers over de schouder de elleboog van het kind te bereiken en de arm af te halen. Pak daarna het kind weer vast in de uitgangshouding. Er volgt nu een rotatie van 180 graden in tegengestelde richting, opnieuw langs de symfyse. Geboorte nakomend hoofd Handgreep van Mauriceau-Levret-Smellie-Veit De parteur laat het kind met de buik op zijn onderarm liggen met aan elke kant van zijn arm een been en arm van het kind. De middelvinger van de arm waar het kind op ligt, wordt in de mond van het kind gebracht (deze vinger oefent geen tractie uit), de wijsvinger en de ringvinger tegen de onderkaak van het kind, deze vingers houden het hoofd voorzichtig in flexie. De andere arm van de parteur wordt over de rug van het kind gelegd met de vingers van de parteur als een “vork” rond de nek van het kind. Met deze vingers wordt druk naar onder en tractie naar buiten uitgeoefend tot de onderste haargrens zichtbaar wordt. Deze beweging wordt door een helper ondersteund met impressie. Zodra de haargrens zichtbaar is wordt de romp van het kind naar ventraal bewogen, het kind belandt zo alsnog op de buik van de moeder. Handgreep van de Snoo De parteur legt de romp van het kind op zijn hand/onderarm en neemt de hals in de vorkgreep met wijs- en middelvinger, de beentjes hangen aan beide zijden van de arm van de parteur. Plaats de andere hand boven de symfyse. Tegelijkertijd wordt er nu impressie gegeven boven de symfyse en de arm waarop het kind ligt wordt in de richting van het baringskanaal bewogen (meer naar ventraal naar mate het hoofd dieper in het bekken komt). Forceps nakomend hoofd Wanneer het hoofd niet volgens de handgreep van Mauriceau ontwikkeld kan worden, zal een forceps worden gebruikt voor het nakomend hoofd. Het is hier met name de toename van de flexie van het hoofd die de geboorte van het hoofd bevordert. De gynaecoloog zal duidelijke instructies geven aan de helper om het kind uit de weg te houden, zodat de gynaecoloog de forceps kan aanleggen. Eerst wordt de forceps samengevoegd en “voorgehouden”. Vervolgens wordt met de rechterhand ruimte gemaakt tussen hoofd en vagina aan de linkerkant van de vrouw. De gynaecoloog brengt dan met de linkerhand het linkerblad in (aan de rechterkant van het foetale hoofd). Mogelijk moet de helper die het kind vasthoudt meebewegen om ruimte te maken voor het handvat. Vervolgens wordt het rechterblad ingebracht, met de rechterhand aan de linkerkant van het foetale hoofd, daarna wordt de forceps gesloten.


27

Alleen uitzuigen indien obstructie wordt vermoed

Indien thoraxexcursies positief vervolg met 30 sec. ventileren  daarna evalueren


28


29

6) REANIMATIE PASGEBORENE Definitie: "Het geheel van handelingen voor het herstel van spontane ademhaling en/of circulatie bij een pasgeborene" Inleiding: Ongeveer 10% van de pasgeborenen heeft enige ondersteuning nodig bij de transitie van de intra-uteriene naar de extra-uteriene situatie. Bij ongeveer 1% is uitgebreide reanimatie nodig. In dit onderdeel staat de reanimatie van de natte pasgeborene centraal. In dit onderdeel wordt uitgegaan van een reanimatie m.b.v. de “NEOTEE” en masker-ballon. Doel: Het herstellen van de spontane ademhaling en/of circulatie. Oorzaken reanimatie pasgeborene: De oorzaak van een situaties waarin sprake kan zijn van een slechte start van de pasgeborene zijn o.a.: -

-

-

Prematuriteit Stortbevalling Moeizame bevalling; o Schouderdystocie o Stuit met moeizaam nakomend hoofd o Hypoxie/asfyxie durante partu Aangeboren afwijkingen; o Longhypoplasie/longaplasie o Potter syndroom o congenitale of verworven hartafwijkingen o Hernia diafragmatica (Onverwachte) problemen post partum/post sectio en in het kraambed o Wet-lung o Meconium aspiratie o Apneu o SIDS o Sepsis o Verbloeding t.g.v. navelstrengruptuur o Traumata aan het hoofd o Complicaties van algehele narcose of pijnmedicatie bij de zwangere

Naast de oorzaak van de slechte start of falen van vitale functies door ziekte of aandoening speelt de zwangerschapstermijn een belangrijke rol. De longrijping is bij een pasgeborene tot 32-33 weken nog niet voldoende waardoor de longfunctie nog onvoldoende is. De onvoldoende longrijping uit zich in o.a. een beperkt aantal respiratoire units, een geringer diffusieoppervlak en een kleiner longvaatbed. Daarnaast is er vaak nog een onderontwikkeling van het lymfesysteem. Het lymfesysteem is belangrijk voor de vochtafvoer uit het longinterstitium en leidt tot het ontstaan van interstitieel oedeem en alveolair oedeem. Dit interstitieel oedeem vergroot de diffusieafstand tussen de capillairen en de longblaasjes in de respiratoire units waardoor de gasuitwisseling belemmerd wordt. Bovendien geeft interstitieel oedeem een vernauwing van de kleiner luchtwegen en daardoor een verhoogde luchtwegweerstand. Het geven van corticosteroïden aan de zwangere kan de effecten van deze onrijpheid voorkomen. Daarnaast kan onvoldoende surfactant tot ongeveer 35 weken een rol spelen bij het onvoldoende functioneren van de longen. Het tekort aan surfactant kan IRDS (Idiopathic respiratory-distress syndrome) veroorzaken. De longoppervlakte wordt door het tekort beperkt en tevens zijn de longblaasjes niet in staat de oppervlakte spanning te handhaven waardoor bij uitademing de longblaasjes tot collaps neigen.


30

Werkwijze Bij een pasgeborene is de reden van een reanimatie over het algemeen gelegen in een probleem gerelateerd aan de ademhaling. Een primair probleem vanuit de circulatie is zeer zeldzaam. Omdat het bij de pasgeborene vaak gaat om een primair probleem gerelateerd aan de ademhaling is de focus bij de reanimatie voornamelijk gericht op het herstellen, ondersteunen van de ademhaling. Dit in tegenstelling tot volwassenen waarbij circulatoire problematiek vaak de primaire oorzaak is bij een reanimatie. Deze ondersteuning van de pasgeborene bestaat uit het (tijdelijk) overnemen van de ademhaling door ballonmasker beademing of “NEOTEE” beademing. Of het ondersteunen van de ademhaling door het toedienen van PEEP (positive end expiratoiry pressure) met de “NEOTEE” waarmee het zelfstandig ademen vergemakkelijkt wordt door het tegengaan van collaps van de longblaasjes. Als er gebruik wordt gemaakt van een ballon-masker zijn de volgende aandachtspunten belangrijk: - Controleer bij aanvang of overdrukventiel open staat - Geef 5 verlengde initiële inflaties door de ballon geleidelijk in 3 seconden samen te knijpen (inspiratietijd 3 seconden, expiratie 1 seconde) - Bij het beademen zoveel in de ballon knijpen dat thoraxexcursies (in de flanken) zichtbaar zijn. De ballon tussen wijsvinger-middelvinger en de duim beetpakken helpt om de juist hoeveelheid toe te dienen. - Indien nodig (O2 mengkraan aanwezig) gradueel ophogen van het zuurstofpercentage in de stappen 21%-50%-80%-100%. Indien een mengkraan niet aanwezig is dan is alleen de stap van 21% naar 100% zuurstof mogelijk.

Afbeelding: vasthouden masker-ballon tijdens inflaties en beademing.

Basisvaardigheden reanimatie (natte) pasgeborene Constateren van slechte start: - Stimuleer de pasgeborene door de voetzool te prikkelen e/o te wrijven over de rug. Reageert de pasgeborene niet adequaat op deze prikkels dan is er sprake van vermindert/geen bewustzijn. Ga naar de reanimatietafel. CAVE: Meconium houdend vruchtwater bij een niet levendige pasgeborene en geen spontane ademhaling: Alleen uitzuigen wanneer er vermoeden is van een obstructie! Anders starten met inflatie en ventilatie. - Roep om hulp. Wijs personen aan en verdeel taken zoals: hulp in te schakelen, opwachten van het reanimatieteam en/of andere hulp, hulp bij verzorgen van veiligheid, hulp bij reanimeren en halen van benodigde materialen, klaarzetten van infuus en medicatie, opvang van de partner.

Veiligheid en voorbereiding: - Controleer de directe omgeving op aspecten die de eigen veiligheid in gevaar kunnen brengen. Denk hierbij aan o.a.: natte vloer, gevaar voor elektriciteit, een positie waarin men bekneld kan raken. Zorg daarnaast dat de veiligheid van de pasgeborene is gewaarborgd op de reanimatietafel. Druk APGAR knop in. De reanimatietafel staat standby. Door het indrukken van de “APGAR” knop wordt zowel de APGAR-timer als de warmtebron worden geactiveerd. De warmtebron wordt op 70% gezet. Als er geen APGAR klok aanwezig is gebruik dan de timer van de Vital signs monitor. Bij gebruik van een alternatieve Reanimatie opvangplaats; Controleer vooraf de werking en mogelijkheden van de opvangplaats. Alternatieven zijn o.a.: “open bed couveuze”. “warmte bed”, “aankleedkussen”. Gemaakt op: 01-03-2016 (RG,EvA)

31

Zet Vital Signs monitor aan en bevestigsensor aan rechterhand Naast het activeren van de reanimatietafel moet ook de “vital signs monitor” worden aangezet waarmee middels de SPO2 meting de hartfrequentie kan worden geobserveerd. Het verdient de voorkeur om eerst de saturatiepleister aan te brengen en dan pas de kabel aan te sluiten aan de monitor. Hierdoor zal er sneller een signaal zichtbaar zijn. De perifere saturatie waardes zullen gedurende ongeveer 10 minuten geleidelijk oplopen naar 90%. De perifere doorbloeding post partum komt langzaam waardoor de perifere saturatie niet direct op 94-98% zit. Een acceptabel verloop van de perifere saturatie is: SpO2 waarden verloop direct post partum: 2 min: 60% 3 min: 70% 4 min: 80% 5 min: 85% 10 min: 90% Herstel van de hartfrequentie en in mindere mate de kleur van de pasgeborene zijn in de eerste minuten een betere graadmeter voor het herstel van de pasgeborene dan de perifere saturatie. Activeer NEOTEE Het “NEOTEE” systeem wordt geactiveerd door de zuurstofflowmeter op 10 L p/m te zetten. De standaard instellingen van de NEOTEE worden gecontroleerd:  PIP: 20 mm H2O  PEEP: 5 mm H2O

Afbeelding: Controle: PEEP: 5 mm H20


Afbeelding: Controle: PIP: 20 mm H20

32

Beperk warmteverlies Temperatuurverschil is naast de “hypoxieprikkel” door het afnavelen een belangrijke ademprikkel voor de pasgeborene. Als de pasgeborene eenmaal deze prikkel heeft gehad is warmte een belangrijke factor om de ademhaling op gang te houden. Droog de pasgeborene en zet een muts op. De prematuur wordt gewikkeld in een “plastic wrap/bubbelplastic” of in een hittebestendige “plastic bag” gedaan om warmteverlies te voorkomen. Als de pasgeborene voor “gecontroleerde koeling” in aanmerking komt (in geval van matige tot ernstige hypoxisch-ischemische encefalopathie) zal dat plaatsvinden na stabilisatie en in een kliniek waar dit toegepast kan worden. De koeling procedure kan toegepast worden bij de pasgeborene vanaf 36 wkn en moet plaatsvinden binnen 6 uur pp.

Controleer bewustzijn en stimuleer spontane ademhaling Stimuleer de pasgeborene door voorzichtig de voetzool te prikkelen en/of langs de ruggengraat te wrijven. Het toedienen van een pijnprikkel heeft geen zin. Indien de pasgeborene reageert probeer dan de oorzaak van de slechte start te achterhalen. Observeer de pasgeborene en zorg voor een comfortabele positie. De neutrale positie van het hoofd optimaliseert de ademweg. Evalueer kleur, ademhaling en circulatie met regelmaat tot stabiel. Als de pasgeborene niet reageert vervolg dan de controles van de vitale functies iedere 30 seconden. CAVE: Meconium houdend vruchtwater bij een niet levendige pasgeborene en geen spontane ademhaling: Alleen uitzuigen wanneer er vermoeden is van een obstructie! Anders starten met inflatie en ventilatie.

Figuur: Stimuleren pasgeborene

Controle vitale functies Indien mogelijk wordt voor de aanvang van de 5 initiële inflaties eerst een controle van de hartfrequentie gedaan. Tijdens de reanimatie is er, na de initiële 5 verlengde inflaties (inspiratietijd 3 seconden, expiratie 1 seconde) en aansluitend 30 seconden ventileren (30-60x p/m), iedere 30 seconden een evaluatie van: - Kleur - Ademhaling - Circulatie Deze drie observaties geven een beeld van het effect van de reanimatie en het herstel van de vitale functies van de pasgeborene. Controleer ademweg Het controleren of de ademweg vrij is doet men door de mond en keelholte te inspecteren. Eventuele aanwezige belemmering zoals bloed, veel slijm, dik meconium kan zonodig worden verwijderd. Voor het verwijderen kan men een gaasje gebruiken of een uitzuigcanule. Voor mond-keelholte inspectie kan gebruik worden gemaakt van een laryngoscoop. Bij een onbehandelde ademweg obstructie zal uiteindelijk een hartstilstand volgen.


33

Na het controleren van de ademweg is het noodzakelijk om de ademweg te stabiliseren. Geëigende methode om de ademweg te stabiliseren is: - Neutrale positie van het hoofd in combinatie met: o Head-Tilt-Chin-Lift of Jaw Thrust of o Oropharyngale tube / Mayotube  Inbrengen Oropharyngale tube  Neem de maat kaak-middenlip  Open de mond  De opening van de tube naar beneden  Breng de tube met de punt naar beneden glijdend over tong in positie

Afbeelding: Neutrale positie

Afbeelding: Afmeten Oropharynchale tube/Mayotube

Controleer ademhaling Het controleren van de ademhaling gebeurt door het luisteren naar ademhalingsgeluiden en het gelijktijdig observeren van thoraxexcursies. De eerste ademteugen zijn belangrijk om een groot deel van het vocht dat nog in de longen aanwezig is te verplaatsen naar het lymfatische systeem. Daarnaast ontplooien de longen, komt de functionele longcapaciteit tot stand en komen er stoffen vrij die het longvaatbed beïnvloeden en de oxygenatie verbeteren. De thoraxexcursies dienen symmetrisch te zijn. Bij asymmetrie kan er mogelijk sprake zijn van een spanningspneumothorax. Bij een spanningspneumothorax rechts is een vergrote kans dat de veneuze return belemmerd wordt. Naast de thoraxexcursies worden ook intercostale intrekkingen geobserveerd en het neusvleugelen. Beide zijn tekenen van ademhalingsproblemen. Verdachte ademgeluiden zijn o.a.: Gieren (stridor) bij o.a.: aangeboren afwijkingen hogere luchtwegen, corpus alienum. Kreunen bij o.a.: IRDS, infectie, meconium aspiratie Gorgelen bij: braaksel, bloed, slijm e.d. Snurken bij: verslapping en/of vernauwing van de neus of farynx, obstructie door de tong bij bijv.retrognathie Belangrijk is het om naast ademhalingsgeluiden te letten op regelmatige ademhaling, geluiden van belemmering en tevens gasping te onderscheiden van normale ademhaling en normaal ademgeluid. Een ademfrequentie van 40-60 x p/m is normaal. Een ademfrequentie van < 24x p/m is insufficiënt (bradypnoe). Bij apnoe periodes van >20 sec. is er ook sprake van insufficiënte ademhaling.

Controle van de circulatie De hartfrequentie kan aan de basis van de navelstomp worden gecontroleerd voor de aanvang van de reanimatie. Als deze <100 p/m is dan is de waarde niet betrouwbaar. De hartfrequentie kan het beste met de stethoscoop, de doptone, de vital signs monitor worden geobserveerd of aan de arteria brachialis. De observatie van het veranderen van de huidskleur en observatie van maskeren van de pasgeborene geeft aanvullende informatie over het functioneren van de circulatie en de zuurstofvoorziening.


34

Een hartfrequentie van: - >100 p/m zonder adequate ademhaling: vervolg beademing tot dat spontane ademhaling is hersteld - >60 - <100 continueer beademing ongeacht spontaan ademhalingspatroon - <60 p/m geef thoraxcompressie in combinatie met beademing 3:1 Evaluatie Het is belangrijk om met regelmaat te evalueren. Tijdens de reanimatie wordt ademhaling en circulatie beoordeeld. Afhankelijk van het herstel van hartritme en ademhaling wordt de reanimatieprocedure aangepast. De reanimatie wordt gecontinueerd tot een arts anders bepaald. De vooruitzichten voor de pasgeborene na een reanimatie van meer dan 10 minuten zonder circulatie zijn somber.

Figuur: masker vasthouden middels CE-greep

Figuur: Positie masker

Figuur: Observatie circulatie arteria brachialis

Figuur: Reanimatie thoraxcompressie en beademing met masker-ballon. Thoraxcompressie wordt toegepast middels twee-duimstechniek Gemaakt op: 01-03-2016 (RG,EvA)

Figuur: Reanimatie thoraxcompressie en beademing met NEOTEE 35

Reanimatie scenario’s Scenario 1: Bij het constateren van een positieve ademhaling, positieve+goede hartfrequentie en afwezigheid van bewustzijn wordt het hoofd van de pasgeborene in neutrale houding gelegd. Deze houding stabiliseert de ademweg waardoor spontane ademhaling mogelijk blijft. Kies zo nodig voor chinlift of Jaw thrust. Prikkel de pasgeborene. Evalueer kleur, ademhaling en circulatie met regelmaat. Pas reanimatieprocedure a.d.h.v. de evaluatieresultaten aan. Scenario 2: Moeizame ademhaling met intrekkingen en neusvleugelen Hartfrequentie >100 Actie: Geef 5 Initiële inflaties en evalueer effect. Vervolg zo nodig met PEEP tot ademhaling normaal of dien een tweede reeks van 5 inflaties toe. Evalueer iedere 30 seconden het effect van de reanimatie aan de hand van de kleur, ademhaling en circulatie. Pas procedure zo nodig aan. Scenario 3a: Indien afwezigheid van de ademhaling of aanwezigheid van gasping, apnoe of een positieve ademhaling van <24x p/m in combinatie met een positieve+goede hartfrequentie en afwezigheid van het bewustzijn wordt gestart met 5 verlengde inflaties (inspiratietijd 3 seconden, expiratie 1 seconde) . Tijdens de inflaties moeten thoraxexcursies (aan de flanken) zichtbaar worden. Dit is een teken dat er voldoende druk is opgebouwd in de longen en dat longontplooiing tot stand is gekomen. Vervolgens wordt er aansluitend 30 seconden geventileerd (30-60x p/m) Indien geen thoraxexcursies gezien volgt de volgende procedure: - Controleer ademweg - Controleer neutrale houding - Controleer positie van het masker - Overweeg mayotube - Herhaal inflaties - Indien wederom geen thoraxexcursies zichtbaar, herhaal de 5 verlengde inflaties bij hogere inflatiedruk. Voer de druk na iedere serie van 5 verlengde inflaties geleidelijk op tot thoraxexcursies zichtbaar zijn. Het opvoeren van de inflatiedruk gaat in het schema: 20-25-30-35 mm H2O Evaluatie: Vervolgens na de geslaagde inflaties en 30 seconden ventileren gestart met evaluatie van de kleur, ademhaling en circulatie. Indien de ademhaling niet spontaan op gang komt en circulatie > 100 BPM wordt gestart met beademing à 40-60x p/m met 21% O2 gedurende 30 seconden. Vervolg evaluatie: na 30 seconden beademing met 21% O2 volgt wederom evaluatie van kleur, ademhaling, circulatie. Evalueer iedere 30 seconden het effect van de reanimatie aan de hand van de kleur, ademhaling en circulatie. Pas procedure zo nodig aan. Scenario 3b Indien na het toedienen van de 5 geslaagde Initiële inflaties en de aansluitende 30 seconden ventileren (30-60x p/m): - de ademhaling afwezig is of sprake is van gasping - de circulatie >60 - <100 - kleur niet hersteld Actie: Beademen 30-60x p/m en eventueel het zuurstofpercentage op geleide van de evaluatie resultaten iedere 30 seconden gradueel ophogen of afbouwen (21-50-80-100%). Evalueer iedere 30 seconden het effect van de reanimatie aan de hand van de kleur, ademhaling en circulatie. Pas procedure zo nodig aan.


36

Scenario 3C: Indien na het toedienen van de 5 Initiële inflaties en de aansluitende 30 seconden ventileren (30-60x p/m: - de ademhaling afwezig is of sprake is van gasping - de circulatie <60 - kleur niet herstelt Actie: Start thoraxcompressie en beademen in verhouding 3:1 Verhoog tevens het zuurstofpercentage naar minimaal 50% Zonodig het zuurstofpercentage iedere 30 seconden n.a.v. de evaluatie gradueel ophogen of afbouwen (21-50-80-100%). Evalueer iedere 30 seconden het effect van de reanimatie aan de hand van de kleur, ademhaling en circulatie. Pas procedure zo nodig aan. Scenario 4: - Premature pasgeborene < 36 weken AM - Spontane ademhaling en goede hartfrequentie Actie: in het geval van ademhalingsproblematiek geef zonodig PEEP middels NEOTEE tot overdracht kinderarts Evalueer iedere 30 seconden het effect van de PEEP aan de hand van de kleur, ademhaling en circulatie. Pas procedure zo nodig aan.

Scenario 5: Indien er tijdens een reanimatie procedure langdurig is beademd zal er in overleg met de arts de plaatsing van een neus-maagsonde worden overwogen i.v.m. de mogelijkheid van maagvulling met “lucht” door de beademing. Literatuur: NRR richtlijn reanimatie van pasgeborenen 2015 NVK richtlijn reanimatie pasgeborenen 2014


37


38

7) REANIMATIE VAN DE VERLOSKUNDIGE PATIENT Een hartstilstand bij een zwangere is een zeer zeldzame complicatie en komt bij ongeveer 1 op 30.000 zwangeren voor. De reanimatie van de zwangere zal op een aantal punten moeten worden aangepast vergeleken met een niet zwangere om deze effectief te laten verlopen. Naast een aanpassing in de procedure is het van belang om te weten wat de onderliggende oorzaak is van de hartstilstand. De oorzaak van een hartstilstand bij een zwangere zijn o.a. (in volgorde van voorkomen): • trombo‐embolische processen (longembolie); • hypertensieve ziekten tijdens de zwangerschap; • sepsis; • vruchtwaterembolie; • verbloeding; • traumata; • complicaties van anesthesiologische handelingen; • bijwerkingen van medicatie en allergieën; • congenitale of verworven hartafwijkingen. Basistechniek beademing en thoraxcompressie In de zwangerschap en daar buiten is de procedure van de reanimatie en de gebruikte technieken van beademen en thoraxcompressie gelijk. Procedure niet zwangere: Constateren van bewustzijnsverlies Roep om hulp. Wijs personen aan en verdeel taken zoals: het verzorgen van een telefoon om hulp in te schakelen, opwachten van het reanimatieteam en/of andere hulp, hulp bij verzorgen van veiligheid, hulp bij reanimeren en halen van benodigde materialen zoals de reanimatieset en portable zuurstof. Let op veiligheid: Controleer de directe omgeving op aspecten die de eigen veiligheid in gevaar kunnen brengen. Denk hierbij aan o.a.: natte vloer, gevaar voor elektriciteit, een positie waarin men bekneld kan raken. Zorg daarnaast dat de veiligheid van de patiënt is gewaarborgd zoals veilig in bed en/of veilige omgeving indien op de grond gevallen. Controleer bewustzijn Pak de patiënt stevig bij de schouders en spreek haar aan. Dit moet voldoende zijn om het bewustzijn te controleren. Het toedienen van een pijnprikkel wordt niet gedaan. Indien de patiënt reageert probeer dan de oorzaak van de wegraking te achterhalen. Observeer de patiënt en zorg voor een comfortabele positie. Als de patient niet reageert vervolg dan de controles. Controleer ademweg Het controleren of de ademweg vrij is doet men door de mond te inspecteren. Eventuele aanwezige belemmering zoals voedsel of braaksel moet verwijdert worden. Bij een onbehandelde ademwegobstructie zal binnen 4 – 10 minuten een hartstilstand volgen. Na het controleren van de ademweg is het noodzakelijk om de ademweg te stabiliseren. Geëigende methode om de ademweg te stabiliseren is: - Head-Tilt-Chin-Lift - Chin-Lift


39

Controleer ademhaling Het controleren van de ademhaling gebeurt door het luisteren naar ademhalingsgeluiden en het gelijktijdig observeren van thoraxexcursies. De thoraxexcursies dienen symmetrisch te zijn. Verdachte ademgeluiden zijn: Gieren (stridor) bij: pseudokroep, glottisoedeem, epiglottitis, laryngospasme, corpus alienum. Gorgelen bij: braaksel, bloed, slijm e.d. Snurken bij: verslapping en verzakking van de tong Belangrijk is het om naast ademhalingsgeluiden te letten op regelmatige ademhaling, geluiden van belemmering en tevens gasping te onderscheiden van normaal ademgeluid. Een ademfrequentie van 12-18 x p/m is normaal. Een ademfrequentie van ≤ 9x p/m is insufficiënt. Bij het constateren van een positieve ademhaling, positieve+goede hartfrequentie en afwezigheid van bewustzijn wordt de patiënt in stabiele zijligging gelegd. Deze houding stabiliseert de ademweg waardoor spontane ademhaling mogelijk blijft. Bij afwezigheid van de ademhaling of een positieve ademhaling van ≤ 9x p/m in combinatie met een positieve+goede hartfrequentie en afwezigheid van het bewustzijn wordt gestart met een beademing van ± 12x p/m. Indien de ademhaling afwezig is of sprake is van gasping wordt onmiddellijk gestart met thoraxcompressie en beademing. De verhouding is: 30x thoraxcompressie en vervolgens 2x beademen. Streefwaarde van de thoraxcompressies is 100x p/m De beademing gebeurt middels: - Mond-mond beademing waarbij de hulpverlener gebruik maakt van een “pocketmask” - Masker-ballon beademing Controle van de circulatie Deze controle wordt binnen de reanimatie cyclus niet standaard toegepast tenzij er een overtuigende reden is dit wel toe te passen. Dit zou het geval kunnen zijn bij een ademdepressie op basis van een magnesium intoxicatie, remifentanyl intoxicatie of een ademstilstand na een eclamptisch insult. De hartfrequentie wordt bij de carotis gecontroleerd. Bij afwezigheid van circulatie wordt de volledige reanimatie gecontinueerd. Indien mogelijk wordt gebruik gemaakt van een defibrillator. Evaluatie Het is belangrijk om met regelmaat ademhaling en circulatie te evalueren. Tijdens de reanimatie wordt ademhaling en circulatie beoordeeld (carotis). Afhankelijk van het herstel van hartritme en ademhaling wordt de reanimatie aangepast. De reanimatie wordt gecontinueerd tot een arts anders bepaald.

fysiologische veranderingen t.g.v. de zwangerschap en aanpassingen in de reanimatie In de zwangerschap neemt het hartminuutvolume van de zwangere toe met 40-50%. Tijdens het geven van thoraxcompressie kun je in een optimale situatie ongeveer 30% van het normale hartminuutvolume genereren. Je kunt bij de zwangere tijdens een reanimatie dus nog minder goed voldoen aan de circulatoire behoefte. Daarnaast is er in de zwangerschap een toename van zuurstofconsumptie (±20%) en een verminderde reservecapaciteit van de longen. Hierdoor kan er eerder sprake zijn van hypoxie bij zuurstofgebrek bij een zwangere dan bij een niet zwangere. Tevens geeft het verlaagde Hb gehalte door hemodilutie tijdens de zwangerschap een minder goed zuurstoftransport. De verschillende fysiologische veranderingen maken het noodzakelijk een zo optimaal mogelijke techniek toe te passen. Een belangrijke aanpassing in de procedure is de houding die de zwangere tijdens de reanimatie aanneemt en de duur van de procedure.


40

Bij de zwangere (2’helft zwangerschap) wordt de “Uterine displacement” toegepast om de veneuze return te optimaliseren. De druk van de zwangere uterus kan de vena cava te veel belemmeren waardoor tijdens de reanimatie uiteindelijk te weinig hartminuutvolume wordt gecreëerd. Deze houding kan worden bereikt door de “zwangere buik” richting het hoofd te “liften”/te verplaatsen en vervolgens naar de linker zijde te verplaatsen. (zie figuren 1 en 2) Wat betreft de beademing van de zwangere wordt aanbevolen om langdurige beademing door middel van mond-op-mondbeademing (met masker) of masker- ballonbeademing te vermijden. Bij de zwangere bestaat er een grotere kans op aspiratie. Bij te verwachten langdurige beademing heeft het de voorkeur om een zwangere endotracheaal te intuberen. Hierdoor wordt de ademweg verzekerd en wordt de kans op aspiratie vermeden. Indien defibrilleren noodzakelijk is kan dit bij de zwangere op de gebruikelijke manier worden toegepast. De voltages bij defibillatie hoeven niet te worden aangepast. Het verdient de voorkeur om zo snel mogelijk een poging tot defibrilleren te doen; hoe korter de tussentijd, hoe meer kans op herstel van het hartritme. Perimortem sectio caesarea In 1986 werd de vierminutenregel geïntroduceerd voor de reanimatie van de zwangere vrouw. Deze regel is gebaseerd op het idee dat de reanimatie niet effectief is vanwege de compressie door de uterus van de grote vaten in de buikholte, waardoor er onvoldoende bloed terugstroomt naar het hart tijdens de reanimatie. Als dit gewicht wordt verminderd, zou daarmee de compressie verminderen en de effectiviteit verbeteren. De “vier minuten regel” behelst de afspraak dat bij een reanimatie waarbij resultaat uitblijft binnen vier minuten ter plekke een sectio caesarea wordt verrichten, zodat na vijf minuten de reanimatie effectiever kan verlopen na geboorte van het kind. De perimortum sectio moet binnen vijf minuten plaatsvinden. Een perimortem sectio caesarea wordt geadviseerd bij een zwangerschapsduur vanaf ongeveer 24 weken. Het primaire doel van de “vier minuten regel” is het effectiever maken van de reanimatie en niet het leven redden van het kind. Toch kan er ook voordeel zijn voor het kind. Bij kinderen die binnen vijf minuten na het starten van de reanimatie werden geboren wordt zelden ernstige neurologische schade gevonden. Naarmate de sectio caesarea later wordt uitgevoerd zal er uiteraard meer neurologische schade ontstaan. Uit een groot literatuuroverzicht over deze ingreep blijkt dat in meer dan de helft van de gevallen de moederlijke circulatie na de ingreep verbetert en soms zelfs spontaan weer op gang komt. Doordat de circulatie is weggevallen zal een perimortem sectio caesarea niet gepaard gaan met enig bloedverlies. Geadviseerd wordt om een incisie in de mediaanlijn van de onderbuik te maken omdat die procedure het snelste en het eenvoudigste werkt. De uterus kan eventueel ook in de mediaanlijn worden geopend. De ingreep moet worden uitgevoerd door de meest ervaren hulpverlener. De reanimatie moet tegelijkertijd doorgaan. De placentaverwijdering en het hechten van de wond kan na stabilisatie van de patiënte op de operatiekamer plaatsvinden.


41

Afbeeldingen handelingen en technieken: Figuur 1A+B: De uterus van de zwangere vrouw wordt in left lateral positie gebracht om veneuze return te waarborgen en druk op de vena cava te voorkomen. De Left lateral Uterine Displacement. Vanaf 20 weken AM en/of FU-NH.

Figuur 2: Chin-lift

Figuur 3: Jaw thrust

Figuur 4: masker ballon beademing

Figuur 6: Thoraxcompressie

Figuur 7: Observatie hartfrequentie

Figuur 8: Stabiele zijligging


42

Figuur 5: pocket mask beademing


43

8) REMIFENTANIL DURANTE PARTU Het protocol Remifentanil durante partu en de calamiteitenkaart worden voor deze reader gebruikt als achtergrond informatie voor de calamiteitentraining OLVG. Voor specifieke informatie wordt verwezen naar de “Remifentanil reader voor de bijscholing “Toediening remifentanil durante partu”voor verloskundige zorgprofessionals. Deze reader is vanaf april 2016 via het OLVG leerportaal te verkrijgen. ================================================================================ OLVG PROTOCOL


44


45

LITERATUUR Bij het samenstellen van deze reader/scholing zijn de volgende bronnen gebruikt. Literatuur Leerboek O&G verpleegkunde deel Algemeen; R.Göbel e.a.Elsevier 2008; H13 Circulatieproblemen; Dr.J.J.Duvekot; isbn 9789035229839 Obstetrie en Gynaecologie, Heineman MJ; 2007. isbn 9789035229082 The MOET course manual, Grady K, Howell C, Cox C; 2014.isbn 978-1-904752-21-9 Reader: Vrouw&Zorg: R.Göbel,Reader Reanimatie pasgeborene en Reanimatie volwassene; 2014 KAST syllabus LUMC 2010. Artikel: Up to date: overview of postpartum hemorrhage, Jacobs AJ; management third stage of labor, Silverman F, Bornstein E; management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery, Jacobs AJ. Richtlijn: NVK, Evidence Based Richtlijn Reanimatie pasgeborene 2014 NRR; Richtlijn Reanimatie 2010 Resuscitation council UK, NLS 2010 Richtlijnen NVOG: - Stuitligging - Hemorrhagia post partum - Schouderdystocie - Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap - Schouderdystocie - Breken van de vliezen Verloskundige Protocollen: Unit verloskunde-Gynaecologie OLVG: - Fluxus Post Partum - Schouderdystocie - Reanimatie pasgeborene - Reanimatie volwassene-zwangere - Uitgezakte navelstreng - Stuitbevalling - Hypertensieve aandoeningen/Eclampsie - Remifentanil durante partu


46

Gemaakt op: (RG,EvA) 2

Recommend Documents