Gelderland-Midden s
KINDEREN IN BEELD Rapportage en advies op basis van het onderzoek naar de gezondheid en het welzijn van kinderen tot 12 jaar in de regio Gelderland-Midden
December 2014
1 van 41
INHOUD INHOUD................................................................................................................................................. 2 VOORWOORD ....................................................................................................................................... 3 SAMENVATTING .................................................................................................................................... 4 INLEIDING ...................................................................................................................................... 6 1. ALGEMEEN BEELD VAN DE KINDEREN IN DE REGIO GELDERLAND-MIDDEN .................................... 7 1.1 Kinderen in Gelderland-Midden ........................................................................................ 7 1.2 Met de meeste kinderen (en hun ouders) gaat het goed .................................................. 7 1.3 Kinderen met een lage sociaal-economische status .......................................................... 8 1.4 Fysieke gezondheid ..........................................................................................................11 1.5 Mentale gezondheid ........................................................................................................14 1.6 Leefstijl tijdens de zwangerschap ....................................................................................16 1.7 Conclusies en aanbevelingen over het algemene gezondheidsbeeld van kinderen .......18 2 GEZOND EN VEILIG THUIS OPGROEIEN ...........................................................................................19 2.1 Opvoeden.........................................................................................................................19 2.2 Risicofactoren opvoedingsondersteuning .......................................................................20 2.3 Kinderen die opgroeien in een eenoudergezin................................................................23 2.4 Relationele en seksuele opvoeding .................................................................................24 2.5 Kinderen & ambulancevervoer ........................................................................................24 2.6 Conclusies en aanbevelingen over thuis opgroeien ........................................................25 3 GEZOND EN VEILIG OPGROEIEN OP SCHOOL OF OPVANG .............................................................26 3.1 Kinderopvang ...................................................................................................................26 3.2 Pesten en weerbaarheid op school .................................................................................27 3.3 Kinderen met een aandoening en schoolverzuim ...........................................................29 3.4 Conclusies en aanbevelingen over opgroeien op school en opvang ...............................31 4 GEZOND EN VEILIG OPGROEIEN IN DE WIJK ...................................................................................32 4.1 Eenzame gezinnen in de wijk ...........................................................................................32 4.2 Een gezonde omgeving: buitenspelen .............................................................................32 4.3 Milieurisico’s ....................................................................................................................34 4.4 Conclusies en aanbevelingen opgroeien in de wijk .........................................................35 BIJLAGE I VERGELIJKING KINDERMONITOR 2009 EN 2013 ........................................................36 BIJLAGE II
(ERNSTIG) OVERGEWICHT BIJ KINDEREN...................................................................37
ACHTERGRONDINFORMATIE KINDERMONITOR .................................................................................38 CONTACT.............................................................................................................................................39 BRONNEN ............................................................................................................................................40
2 van 41
KINDEREN IN BEELD
VOORWOORD Gezond en veilig… Gezond en veilig opgroeien, dat is wat iedere ouder wenst voor zijn kind. Ook gemeenten willen een omgeving creëren waarin kinderen gezond en veilig op kunnen groeien. In veel beleidsnota’s staat dit genoemd als belangrijke pijler voor succesvol gemeentelijk beleid. Ouders, als primair verantwoordelijken, voelen deze verantwoordelijkheid 24 uur per dag. Kinderen zijn afhankelijk van onder andere de gezondheid en zelfredzaamheid van hun ouders, dat maakt hen in die fase van grote afhankelijkheid in sommige situaties extra kwetsbaar. Gemeenten zijn er om ouders die hun verantwoordelijkheid niet meer kunnen dragen (tijdelijk) te ondersteunen. Deze verantwoordelijkheid van gemeenten groeit. Meer en meer moeten zij zorgen voor zowel de borging van de fysieke gezondheid en veiligheid van kinderen, als de emotionele gezondheid en sociale veiligheid. Om die gemeentelijke verantwoordelijkheid te kunnen dragen, is informatie over de fysieke en mentale gezondheid van kinderen van belang; want voor kinderen geldt net als voor volwassenen dat gezondheid een voorwaarde is voor maximale zelfredzaamheid. Gemeenten hebben ook voor kinderen speerpunten opgenomen in de lokale gezondheidsnota’s. Juist bij vroege interventie op jonge leeftijd is voorkomen van ergere problemen van belang, omdat hier veel gezondheidswinst te behalen valt. Deze rapportage geeft u inzicht in de gezondheid van uw jongste inwoners en ouders van kinderen in deze leeftijdsgroep. Ik hoop dat deze rapportage u ondersteunt in het ontwikkelen, onderbouwen en evalueren van beleid om kinderen gezond en veilig te laten opgroeien; thuis, op school of opvang en in de wijk.
Ype Schat Directeur Publieke Gezondheid Gelderland-Midden
3 van 41
KINDEREN IN BEELD
SAMENVATTING Met de meeste kinderen in Gelderland-Midden gaat het gelukkig goed. Veruit de meeste kinderen groeien op bij hun beide ouders (bijna 90%). Fysiek zijn de meeste kinderen gezond: zesennegentig procent van de ouders beoordeelt de gezondheid van hun kind als (zeer) goed en ruim zeventig procent van de kinderen heeft geen aandoening. Ook mentaal ondervinden de meeste kinderen geen problemen. Ruim tachtig procent van de kinderen loopt volgens hun ouders geen risico ten aanzien van hun psychosociale gezondheid. De keerzijde van deze cijfers is er ook. Een aanzienlijk deel van de kinderen is te zwaar. Ongeveer een op de tien kinderen loopt een verhoogd risico ten aanzien van de mentale gezondheid. Acht procent van de kinderen heeft een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt wat voor hem of haar nu nog zorgen en/of problemen geeft. Bijna dertig procent van de kinderen beweegt niet voldoende. Ook zien we dat een derde van de kinderen gepest is in de afgelopen 3 maanden. Wanneer we de cijfers analyseren zien we een verdichting van de problematiek onder bepaalde groepen kinderen. Kinderen met een lage sociaal-economische status, kinderen die opgroeien in een eenoudergezin en kinderen met een aandoening lopen meer risico’s dan andere kinderen. Een van de grootste volksgezondheidsproblemen is het aantal personen dat (ernstig) overgewicht heeft. Obesitas brengt ernstige en kostbare gezondheidsrisico’s met zich mee. Met het voorkomen dat mensen te zwaar worden, kan het best zo vroeg mogelijk gestart worden. Niet alleen omdat ‘jong geleerd oud gedaan is’ en het daarmee van belang is om jong een gezonde leefstijl te ontwikkelen, maar ook omdat onderzoek heeft aangetoond dat overgewicht op jeugdige leeftijd gerelateerd is aan overgewicht op volwassen leeftijd en dat volwassenen die als kind last hadden van obesitas een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte hebben, onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd.1 Gemeenten kunnen de gezondheid van de kinderen op uiteenlopende manieren stimuleren. Denk hierbij aan het stimuleren van gezonde voeding (onder meer door een gezonde schoolkantine en het stimuleren van het geven van borstvoeding), maar ook aan het aantrekkelijk maken van bewegen. Kinderen vinden het leuk om buiten te spelen en te bewegen. Een aantrekkelijke buitenspeelomgeving, waar ze hun energie, fantasie en creativiteit kwijt kunnen draagt bij aan een gezonde motorische, sociale en cognitieve ontwikkeling van kinderen. Daarnaast kan gedacht worden aan voldoende en veilige fietsroutes (bijvoorbeeld van en naar school). De GGD ondersteunt gemeenten bij het beschermen, bewaken en bevorderen van de publieke gezondheid en veiligheid. Dat is het vertrekpunt van deze rapportage. Daarbij ligt de nadruk op het voorkomen dat inwoners ziek of ongezond worden en het creëren van een sluitend vangnet bij problemen. Op de volgende pagina is in een mindmap een korte samenvatting van de resultaten weergegeven. Deze mindmap brengt ook in beeld met welke gemeentelijke beleidsterreinen de kindermonitor raakvlakken heeft. Sommige resultaten zijn aan meerdere beleidsterreinen te koppelen, voor het overzicht zijn die lijnen niet in de mindmap weergegeven.
1
www.ntvg.nl
4 van 41
KINDEREN IN BEELD
* Beweegt minder dan 7 uur per dag: 28%
* Gezinnen met een lage SES: 21% * Enige of grote moeite met rondkomen: 18% * Geen inkomen uit werk: 6%
* De buurt is kindvriendelijk: 80%
* Meer dan 2 uur per dag TV of gamen: 27%
Armoedebeleid
Sport en bewegen
* Er zijn te weinig speelplekken: 17%
* Is geen lid van een sportclub of vereniging: 31%
* Te veel verkeer is belemmering om buiten te spelen: 21%
Openbare ruimte * Ouders hebben (vaak) hulp van familie en vrienden: 38% * Ouders met behoefte aan opvoedondersteuning: 7% * Vanwege geldgebrek zijn er spanningen in het gezin: 12%
Kindermonitor Wijkteams Leerplicht/ Onderwijs Gezondheid * Goede algemene gezondheid: 96% * Overgewicht: 5/6 jaar 11%, 10/11 jaar 14%, 15/16 jaar 22% * Verhoogd risico op psychosociale problematiek: 9%
5 van 41
* De afgelopen drie maanden gepest: 34% * Kind is meestal weerbaar: 66% * Kind verzuimde de afgelopen 4 weken wegens ziekte: 20%
KINDEREN IN BEELD
INLEIDING Een van de wettelijke taken van gemeenten is het monitoren van de gezondheid van haar inwoners, de GGD voert deze verantwoordelijkheid voor gemeenten uit. In 2013 is de ‘Kindermonitor 0-12 jaar’ uitgevoerd. De kindermonitor geeft inzicht in de gezondheidstoestand van kinderen, vanuit het perspectief van hun ouders. Gemeenten krijgen een grote verantwoordelijkheid in de zorg voor kwetsbare jeugdigen, daarom is ervoor gekozen specifieke aandacht te geven aan gezond en veilig opgroeien van kinderen. Ook is een koppeling met de volwassenmonitor gemaakt, vanuit het adagium; één gezin, één plan. Waar mogelijk is informatie over volwassenen met kinderen in deze leeftijdsgroep betrokken; met als doel meer inzicht te geven in de gezondheidstoestand en zelfredzaamheid/weerbaarheid van het gezinssysteem, als handvat voor de ontwikkeling van lokaal jeugdbeleid. Om gemeenten nog meer handvatten mee te geven voor verdere beleidskeuzes voor het jeugdbeleid en jeugdzorg is gebruik gemaakte van andere bronnen (binnen VGGM, regionale en landelijke bronnen). De resultaten van de monitor, aanvullende informatie en het advies dat VGGM de regiogemeenten op basis hiervan geeft, is verwoord in deze rapportage. Leeswijzer In deze rapportage worden de resultaten voor Gelderland-Midden beschreven. De rapportage is op te delen in drie onderdelen. In het eerste deel schetsen we een beeld van de algemene gezondheid van kinderen in Gelderland-Midden. Vervolgens is er aandacht voor gezond en veilig opgroeien in de thuisomgeving, op school en in de wijk. Als laatste is er aandacht voor de duiding van alle gegevens en worden aanbevelingen gedaan. Verschillende afdelingen binnen VGGM hebben praktijkverhalen aangeleverd die een meer kwalitatief beeld geven op specifieke thema’s. Deze bijdragen zijn als verdieping aan hoofdstukken toegevoegd. Ook zijn er gesprekken met ouders en kinderen gevoerd in diverse gemeenten over de resultaten van de kindermonitor. Doel van deze gesprekken was meer kwalitatieve informatie over de ‘gezondheidsbeleving’ te verzamelen. De gebruikte quotes in de rapportage komen uit deze gesprekken. Gemeentelijke factsheets Naast deze rapportage wordt een gemeentelijke factsheet opgesteld met specifieke cijfers per gemeente.
6 van 41
KINDEREN IN BEELD
1
ALGEMEEN BEELD VAN DE KINDEREN IN DE REGIO GELDERLANDMIDDEN In dit hoofdstuk krijgt u een algemeen beeld van de kinderen die wonen en leven in Gelderland-Midden.
1.1
Kinderen in Gelderland-Midden Aantal kinderen in de regio Gelderland-Midden In de regio Gelderland-Midden waren eind 2013 ruim 88.400 kinderen tot twaalf jaar woonachtig. In de volgende figuur is het aantal kinderen tot twaalf jaar weergegeven per gemeente. Een klein deel van de kinderen gaat buiten de woongemeente naar school. Zevenaar
0 t/m 3 jaar
Westervoort
4 t/m 7 jaar
Wageningen
8 t/m 11 jaar
Scherpenzeel Rozendaal Rijnwaarden Rheden Renkum Overbetuwe Nijkerk Lingewaard Ede Duiven Doesburg Barneveld Arnhem 0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Figuur 1: Aantal kinderen tot twaalf jaar woonachtig in de regio Gelderland-Midden, naar gemeente (teldatum 31 december 2013)2
Gezinssamenstelling De meeste kinderen in Gelderland-Midden groeien op in een tweeoudergezin (vader en moeder): 88 procent. Zeven procent van de kinderen groeit op in een eenoudergezin. In drie procent van de gevallen hebben de ouders gekozen voor co-ouderschap. Twee procent van de kinderen in de regio groeit op in een gezin bestaande uit hun moeder met een partner.
1.2
Met de meeste kinderen (en hun ouders) gaat het goed Uit onderzoek van Unicef3 blijkt dat gemiddeld genomen Nederlandse kinderen het goed hebben en dat Nederland de ranglijst aanvoert. In het onderzoek wordt het welzijn van kinderen in 29 OESO-landen in beeld gebracht aan de hand van indicatoren die geclusterd zijn rondom armoede, gezondheid en veiligheid, onderwijs, (risicovol) gedrag,
2 3
www.cbs.nl Unicef (2013)
7 van 41
“Ik vind dat ik voldoende zelfvertrouwen heb, want ik ben best eigenwijs volgens mijn moeder en ik ben niet bang.” (meisje, 12 jaar)
KINDEREN IN BEELD
huisvesting en omgeving. Nederland is het enige land dat op alle vijf de dimensies in de top vijf scoort.
Tabel 1: Overzicht van de landen die het hoogst scoren op het welzijn van kinderen
Uit de Kindermonitor komt eenzelfde soort beeld naar voren. Veruit de meeste kinderen zijn gezond. Aan ouders is gevraagd hoe zij de gezondheid van hun kind beoordelen. Zesennegentig procent van de ouders geeft aan dat zij de gezondheid van hun kind als (zeer) goed beoordelen.4
Ook blijkt uit de volwassenmonitor dat ouders die samenwonen met kinderen in de leeftijd tot 18 jaar hun gezondheid positiever beoordelen dan mensen zonder kinderen in die leeftijd (86% versus 79% beoordeelt ervaren gezondheid als (zeer) goed) (bron: Volwassenen- en ouderenmonitor 2012).
1.3
Kinderen met een lage sociaal-economische status Gezondheid is ongelijk verdeeld in Nederland. De gezondheid van mensen in lagere sociaaleconomische groepen is over het algemeen slechter dan die van mensen met een hogere sociaal- economische status (SES).5 Het inkomen, opleidingsniveau en de arbeidsmarktpositie van de ouders zijn belangrijke indicatoren voor de SES. In deze rapportage is SES gebaseerd op opleidingsniveau van ouders. Dit betekent dat uitgegaan wordt van opleidingsniveau en niet specifiek van inkomen. Dit kan wanneer er een vergelijking gemaakt wordt met een SES-maat waarbij inkomen ook is meegenomen een
4
Ervaren gezondheid, ook wel subjectieve gezondheid of gezondheidsbeleving genoemd, weerspiegelt het oordeel over de eigen gezondheid. Galenkamp H. e.a. (2013) 5 Verweij A. (RIVM), Dam, J.J.M. ten (NIGZ) (2010)
8 van 41
KINDEREN IN BEELD
ander beeld geven. Mensen kunnen immers laag opgeleid zijn maar wel een hoog inkomen hebben. Kinderen met een lage sociaal-economische status lopen een hoger risico op een ongezonde leefstijl en psychische problemen. Bij hen komen vaak meerdere ongezonde gedragingen tegelijk voor, zoals te weinig bewegen, ongezond eten (met overgewicht als gevolg), roken, onveilig seksueel gedrag en excessief mediagebruik.6 In de regio Gelderland-Midden heeft 21% van de ouders een lage SES, 47% een gemiddelde SES en 33% een hoge SES. In de onderstaande figuur is het percentage gezinnen met een lage sociaal economische status weergegeven per gemeente. 40 30 20
25
11
19
0
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
Rozendaal
32
12
22
20
17
16
21
Totaal
27
Overbetuwe
19
Lingewaard
26
Zevenaar
30
Westervoort
17
Wageningen
28
Rijnwaarden
10
Scherpenzeel
0
Figuur 2: Gezinnen met kinderen jonger dan 12 jaar met een lage SES, naar gemeente in %
Inkomen en rondkomen Onderwerpen die met SES samenhangen zijn het percentage kinderen dat opgroeit in een gezin zonder inkomen uit werk en het percentage kinderen tot twaalf jaar waarvan de ouders/verzorgers aangeven het afgelopen jaar (grote) moeite te hebben gehad met rondkomen. In de regio heeft bijna een vijfde van de gezinnen (enige of grote) moeite met rondkomen. Zes procent van de gezinnen heeft geen inkomen uit werk. 35
SES laag
30 25
SES midden 29
SES hoog
20 15
Totaal
19
18
10 5
10
10 5
0
(grote) moeite om te kunnen rondkomen
3
6
Geen inkomen uit werk in gezin
Figuur 3: Gezinnen met kinderen jonger dan 12 jaar die met (grote) moeite kunnen rondkomen en geen inkomen uit werk, naar SES (op basis opleiding ouders) in %
In de volgende figuren zijn het percentage gezinnen dat niet kan rondkomen en gezinnen die geen inkomen uit werk hebben naar gemeenten uitgesplitst weergegeven.
6
RIVM (2014)
9 van 41
KINDEREN IN BEELD
30
enige moeite
25 20
grote moeite 6
7
15
8
6
2
5
4
3
3
2
5 3
3
4
4
4
10 0
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
Rozendaal
18
13
19
16
11
13
14
Totaal
10
Overbetuwe
14
Lingewaard
12
Zevenaar
13
Westervoort
12
Wageningen
14
Scherpenzeel
18
Duiven
14
Doesburg
18
Barneveld
16
Arnhem
5
Rijnwaarden
0
Figuur 4: Gezinnen met kinderen jonger dan 12 jaar met (grote) moeite met rondkomen afgelopen jaar, naar gemeente in % 15
10
7
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
1
2
4
12
5
3
5
6
Totaal
5
Overbetuwe
3
Lingewaard
4
Zevenaar
4
Westervoort
10
Wageningen
3
Scherpenzeel
11
0
Rozendaal
5
Rijnwaarden
5
Figuur 5: Gezinnen met kinderen jonger dan 12 jaar met geen inkomen uit werk, naar gemeente in %
Etnische herkomst Van de kinderen in Gelderland-Midden heeft het merendeel de Nederlandse nationaliteit (85%). Dit varieert van 72% tot 93% per gemeente. Negen procent van de kinderen heeft een niet-westerse achtergrond en zes procent is van westerse (niet zijnde Nederlandse) herkomst.
“Als ik ziek ben eet ik meer appels.” (meisje, groep 8)
Gezondheidstrends in Gelderland-Midden Je ziet dat het met heel veel kinderen en jongeren gelukkig goed gaat. Dat moeten we vooral zo houden. Daarvoor is het belangrijk dat ouders vragen over hun kind ergens kwijt kunnen. Bij jonge kinderen zijn die vragen vooral gericht op medische aspecten: groeit mijn kind goed, hoort hij goed of loopt hij niet wat raar? Als kinderen ouder worden, gaan meer psychosociale factoren een rol spelen. Steeds vaker hebben ze bijvoorbeeld last van de scheiding van hun ouders of de gevolgen van pesten. Zulke ingrijpende gebeurtenissen kunnen op heel veel verschillende manieren en over een lange periode een negatieve uitwerking op kinderen hebben. Het is belangrijk dat de jeugdgezondheidszorg toegankelijk en zichtbaar is. Jongeren moeten ons weten te vinden, maar ook ouders kunnen bij ons terecht. Leerkrachten kunnen ook problemen signaleren. Zij zijn onze ogen en oren en kunnen, in overleg met de jongere, een beroep op ons doen. Net zoals iedereen een huisarts heeft, heeft ook ieder kind een jeugdarts die voor hem of haar klaarstaat.
10 van 41
KINDEREN IN BEELD
Er wordt zoveel mogelijk ‘breed’ gekeken naar het kind, zijn sociaal leven, de thuis- en schoolsituatie. Dan kan bijvoorbeeld blijken dat de jongen die onderuitgezakt achter in de klas zit en zijn huiswerk niet af heeft, thuis mantelzorger is. Tegenwoordig kun je bijvoorbeeld ook de rol van social media op het welzijn van jongeren niet onderschatten. Ze zijn zich er niet allemaal van bewust dat beelden ze nog heel lang kunnen achtervolgen of zich juist razendsnel verspreiden. Dat kan een behoorlijk effect op hen hebben. De wereld verandert voortdurend, ook voor ons. De manier waarop wij jongeren benaderen, beweegt steeds mee. Meer dan voorheen gaat het erom dat jongeren zelf aangeven met welke vragen zij zitten en de regie kunnen nemen in de oplossingen. Waar heeft het kind last van, wat denkt hij er aan te kunnen doen en welke hulp heeft hij dan nodig? Het vergt een andere manier van kijken. Dat vraagt deze tijd ook gewoon van ons. Eveline van Delft is als jeugdarts werkzaam voor kinderen van nul tot negentien jaar in de regio Gelderland-Midden.
1.4
Fysieke gezondheid Overgewicht Overgewicht wordt beschouwd als één van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Kinderen met overgewicht hebben vaker klachten aan voeten, knieën, benen en rug. Ook klachten aan het immuunsysteem, met als gevolg bronchitis of infecties aan de luchtwegen, komen vaker voor bij kinderen met overgewicht. Veel van de kinderen met overgewicht krijgen op latere leeftijd een verhoogde bloeddruk en lopen aanzienlijk meer kans op het krijgen van suikerziekte en hart- en vaatziekten. Daarnaast hebben ze een verhoogde kans op kanker. Overgewicht bij jonge kinderen is bovendien vaak een risico voor overgewicht op latere leeftijd.7 Naast lichamelijke klachten hebben (te) dikke kinderen vaak te maken met stigmatisering, wat kan leiden tot een lagere zelfwaardering / verminderd zelfvertrouwen en psychosociale problemen.8 Overgewicht neemt toe met de leeftijd. Van de vijf/zes jarigen in de regio GelderlandMidden heeft elf procent overgewicht. Bij de vijftien/zestien jarigen is dit toegenomen tot iets meer dan een vijfde van de jongeren (bron: Digitaal Kinddossier JGZ) en van de vijfenzestig plussers is bijna zestig procent te zwaar (bron: Volwassenen- en ouderenmonitor 2012). In de bijlagen zijn figuren opgenomen waarin per gemeente de percentages kinderen met (ernstig) overgewicht zijn weergegeven.
11 % 5/6 jr
14 % 10/11 jr
22 % 15/16 jr
44 % 19 t/m 65 jr
58 % > 65 jr
Figuur 6: Overgewicht neemt toe met het vorderen van de leeftijd
7 8
CBS (2013), Jaarrapport 2013 RIVM (2014)
11 van 41
KINDEREN IN BEELD
Energie-inname (voeding) Gezonde voeding is belangrijk voor een gezonde ontwikkeling van een kind. Gezonde voedingsgewoonten zoals dagelijks ontbijten en voldoende fruit en groente eten zijn tevens belangrijk voor een gezond gewicht.
Wat is voldoende groente en fruit? In de onderstaande tabel zijn de richtlijnen voor de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden groente (G) en fruit (F) weergegeven naar leeftijdscategorie.
G F
2-3 jaar
4-8 jaar
9-13 jaar
≥ 50-100 g ≥ 150 g (1,5 stuks)
≥ 100-150 g ≥ 150 g (1,5 stuks)
≥ 150-200 g ≥ 200 g (2 stuks)
Voedingsgedrag / -gewoonten worden beïnvloed door genetische aanleg, persoonlijkheidskenmerken en de fysieke en sociale omgeving. Voor jonge kinderen is de invloed van ouders heel groot. Er bestaat een samenhang tussen inkomen en het hebben van (ernstig) overgewicht. Naarmate het inkomen lager is, neemt het aandeel met overgewicht toe. Ernstig overgewicht komt onder jongeren in de laagste inkomensklasse drie keer zo vaak voor als onder leeftijdsgenoten in de hoogste inkomensklasse. 9 Wanneer we kijken naar volwassenen die samenwonen met kinderen jonger dan 18 jaar dan zien we dat ouders met een lage SES vaker overgewicht hebben dan ouders met een hoge SES (53% versus 37%) (bron: Volwassenen- en ouderenmonitor 2012). Naarmate kinderen ouder worden, neemt de invloed van leeftijdgenoten toe. In de fysieke omgeving zijn onder meer de beschikbaarheid en prijs van voedsel van invloed op het voedingsgedrag. 10, 11 De meeste kinderen ontbijten minimaal 6 dagen per week (98%). In de volgende figuur is te zien dat naarmate de SES toeneemt kinderen vaker groenten en fruit eten. 100
SES laag SES midden
80
SES hoog Totaal
60
40
20 95
98
99
98
58
69
81
70
54
68
81
69
0
Ontbijt 6 dagen of meer per week
Eet 6 dagen of meer per week fruit
Eet 6 dagen of meer per week groente
Figuur 7: Kinderen die minimaal 6 dagen/week ontbijt, fruit en groente eet, naar SES %
Energieverbruik (bewegen) Kinderen vinden het leuk om te bewegen. Buitenspelen en voetballen zijn (naast gamen) de meest genoemde favoriete bezigheden van kinderen.12 Naast dat ze het leuk vinden, is het goed voor hun ontwikkeling en vermindert het de kans op chronische ziekten en aandoeningen later in hun leven (zie ook paragraaf 4.2). 9
www.jeugdmonitor.cbs.nl RIVM (2014) 11 Textbox: RIVM (2014) 12 De vraag is gesteld aan de kinderen betrokken in de klankbordgroep. 10
12 van 41
KINDEREN IN BEELD
Voor jeugdigen wordt als beweegnorm (NNGB; Nederlandse Norm Gezond Bewegen) aangehouden dat ze zowel in de zomer als in de winter dagelijks tenminste 60 minuten per dag matig inspannend actief zijn (bijvoorbeeld fietsen). Wie voldoende lichamelijk actief is volgens de beweegnormen, kan daarnaast toch (te) veel gedrag met een erg laag energieverbruik vertonen (bijvoorbeeld tv kijken en gamen). De richtlijn voor kinderen van 417 jaar is niet langer dan twee uur per dag computeren en/of televisie kijken.13 In de regio Gelderland-Midden beweegt het grootste deel van de kinderen van 4-12 jaar (ruim 70%) meer dan zeven uur per week. Dit betekent tegelijkertijd ook dat 28% van de kinderen minder dan zeven uur per week beweegt. Ongeveer een even grote groep kinderen (27%) besteedt meer dan twee uur aan TV kijken en/of gamen. Een derde van de kinderen van 4-12 jaar gaat niet lopend of fietsend naar school. Drie van de tien kinderen van 4-12 jaar is geen lid van een sportvereniging.
“Wij gingen naar de fietsenmaker omdat we graag langere afstanden wilden kunnen fietsen met onze twee kinderen. Uiteindelijk hebben we een fietsje gekocht dat aan mijn fiets vastgemaakt kan worden en de kleine achterop. We hebben aan de fietsenmaker hoe gevraagd hoe andere ouders dit vraagstuk oplossen. Zijn antwoord was dat iedereen tegenwoordig met de auto gaat.” (ouder)
In de volgende figuur worden per gemeente TV kijken en/ of gamen en bewegen weergegeven. 100
Beweegt meer dan 7 uur per week Meer dan 2 uur per dag TV of gamen
90 80 70 60 50 40 30
34
10
36
33
32
29
20
22
20 81
69
70
78
77
70
66
73
23 73
75
32
27
22
21 72
33
32
30
27
27
72
70
79
75
75
72
Totaal
Overbetuwe
Lingewaard
Zevenaar
Westervoort
Wageningen
Scherpenzeel
Rozendaal
Rheden
Renkum
Nijkerk
Ede
Duiven
Doesburg
Barneveld
Arnhem
Rijnwaarden
0
Figuur 8: Kinderen die meer dan zeven uur/week bewegen en kinderen die meer dan 2 uur/dag tv kijken en/of computeren, naar gemeente in %
Hoewel er geen verschil is in beweegpatroon tussen de verschillende SES-groepen, zien we wel dat hoe lager de SES hoe groter het percentage kinderen dat niet op een sportclub zit en dat meer dan twee uur per dag op een scherm speelt.
13
RIVM (2014)
13 van 41
KINDEREN IN BEELD
50
SES laag SES midden
40
SES hoog Totaal
30
20
10 43
29
23
31
34
27
22
27
0
Is geen lid van een sportclub of vereniging
Meer dan 2 uur per dag TV/video/DVD of computeren/gamen
Figuur 9: Kinderen die geen lid zijn van een sportvereniging en kinderen die meer dan 2 uur/dag tv kijken en/of computeren, naar SES in % Overgewicht bij kinderen
In het project GO! werken jeugdartsen, huisartsen en verschillende hulpverleners samen met de kinderartsen van Rijnstate en een kindergezondheidscoach. De zorg- en hulpverleners hebben afspraken gemaakt over signalering, doorverwijzen en begeleiding en behandeling van Malburgse kinderen met overgewicht. De kindergezondheidscoach heeft daarbij een coördinerende rol en begeleidt de kinderen (en hun ouders) naar een gezondere levensstijl. Dit doet zij met hulp van enthousiaste hulptroepen in de wijk.14 Petra van Setten is kinderarts in ziekenhuis Rijnstate. Speciale aandachtsgebieden zijn onder meer diabetes mellitus bij kinderen en kinderendocrinologie.
“Slapen is gezond, daar krijg je vitaminen van.” (jongen, groep 8)
1.5
“Ik mag niet zoveel frisdrank van mijn moeder, want daar krijg ik veel energie van.” (meisje, groep 8)
“Nou, ik weet niet of het veel is, maar we eten een keer in de week patat en een keer in de week pizza.”(meisje, groep 8)
Mentale gezondheid Psychisch gezond functioneren uit zich bij kinderen en jongeren in tevredenheid met hun leven, kunnen omgaan met tegenslagen, niet te veel druk ervaren om te presteren en een vriendenkring waarin ze zich thuisvoelen.15 Wanneer psychosociale problemen ontstaan zijn de twee belangrijkste typen emotionele en gedragsproblemen. Emotionele en gedragsproblemen in de jeugd zijn vaak een voorbode van stoornissen bij jongvolwassenen.16Gedragsproblemen zijn voor een deel ook erfelijk bepaald. 17
14
GO! start nu in de wijk Malburgen. Het is de bedoeling om deze samenwerking uiteindelijk uit te breiden naar andere wijken in Arnhem en daarbuiten. www.rijnstate.nl 15 RIVM (2014) 16 RIVM (2014) 17 Meijer, S. (RIVM), Schoemaker, C. (RIVM) (september 2008)
14 van 41
KINDEREN IN BEELD
De belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor mentale gezondheid hebben betrekking op de opvoeding, zoals tekorten in de sensitiviteit en communicatie van de ouders naar het kind, gebrek aan emotionele steun van de ouders, verwaarlozing en mishandeling/geweld. Ook sociaaleconomische problemen in het gezin of een laag opleidingsniveau van de ouders brengen een verhoogd risico op problemen met zich mee. 18 Psychosociale gezondheid Psychosociale problemen kunnen op verschillende manieren tot uiting komen. Het kan gaan om emotionele problemen zoals angst, teruggetrokkenheid, depressieve gevoelens en psychosomatische klachten en gedragsproblemen zoals agressief en onrustig gedrag. Daarnaast kan er ook sprake zijn van sociale problemen zoals moeilijkheden die het kind heeft in het contact maken en onderhouden met anderen.
Depressie: wat is het? Depressie is een stemmingsstoornis. De belangrijkste symptomen zijn een aanhoudende neerslachtige stemming en een ernstig verlies aan interesse in bijna alle dagelijkse activiteiten.
Angst: wat is het? Angstklachten kunnen zich uiten als directe emotie, maar ook in gedrag zoals piekeren en dwanghandelingen. Lichte klachten beïnvloeden het normaal dagelijks functioneren beperkt. Angstklachten kunnen verergeren tot een angststoornis.
Een manier om in beeld te brengen of kinderen een verhoogd risico lopen ten aanzien van psychosociale problematiek is er de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).19 Een (matig) verhoogde score geeft aan dat er een indicatie is voor psychosociale problemen bij het kind. Dit betekent niet dat er ook psychosociale problemen zijn vastgesteld. Bijna één op de tien kinderen heeft een verhoogde score op de SDQ. In de volgende figuur wordt per gemeente het percentage kinderen dat zich bevindt in het grensgebied of een verhoogd risico loopt weergegeven.
18
Meijer, S. (RIVM), Schoemaker, C. (RIVM) (september 2008) Dit is een vragenlijst bestaande uit 25 items die betrekking hebben op: hyperactiviteit, aandachttekort, emotionele problemen, problemen met leeftijdsgenoten, gedragsproblemen en pro-sociaalgedrag. 19
15 van 41
KINDEREN IN BEELD
30 25 20 7
15
16
9
11
8
14
10
8
7
8
12
10
12
8 8
10
9
9
8
10
10
9
9
14
8
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
Rozendaal
Scherpenzeel
11
10
7
6
9
Totaal
9
Overbetuwe
10
Lingewaard
10
Zevenaar
10
Westervoort
11
Rijnwaarden
5
matig verhoogd
verhoogd
Wageningen
0
Figuur 10: Kinderen die een matig of verhoogd risico lopen ten aanzien van psychosociale gezondheid, naar gemeente in % 30
verhoogd risico grensgebied
25 20
13
15
9
9 5
10 5
Kinderen met een lage SES lopen meer risico’s ten aanzien van hun psychosociale welbevinden dan kinderen met een hoge SES.
12
9
8
9
SES midden
SES hoog
Totaal
0 SES laag
“Op vakantie gaan en goed uitrusten is ook belangrijk om gezond te blijven.” (jongen, 12 jaar)
Figuur 11: Kinderen die een matig verhoogd of verhoogd risico lopen ten aanzien van psychosociale gezondheid, naar SES in %
1.6
Leefstijl tijdens de zwangerschap Roken tijdens de zwangerschap Roken van de moeder tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op vroeggeboorte en een kortere zwangerschap, een laag geboortegewicht en een vermindering van de longfuncties bij het kind. Als aanstaande moeders meeroken (passief roken) hebben hun kinderen bij de geboorte een hoger risico op een laag geboortegewicht. Ook verdubbelt passief roken tijdens de zwangerschap de kans op wiegendood. Als de baby na de geboorte wordt blootgesteld aan tabaksrook, vergroot dit eveneens de kans op wiegendood. 20 Uit de resultaten blijkt dat vrouwen met een lage SES aanzienlijk vaker aangeven te hebben gerookt dan vrouwen met een hoge SES (zie figuur).
20
Gelder, B.M. van e.a. (juni 2014)
16 van 41
25 SES laag
21
SES midden
20
SES hoog 15 11 10
5 2
2
3
2
0 (af en toe) alcohol gedronken
(af en toe) gerookt
Figuur 12: Vrouwen die aangeven (af en toe) te hebben gerookt of alcohol gedronken te hebben gedurende de zwangerschap, naar SES in %
KINDEREN IN BEELD
Alcohol tijdens de zwangerschap Het drinken van alcohol brengt risico’s met zich mee voor het ongeboren kind. Een klein deel van de aanstaande moeders geeft aan (af en toe) alcohol te hebben gedronken tijdens de zwangerschap, SES is hierop niet van invloed. Borstvoeding kinderen tot zes maanden Borstvoeding heeft verschillende positieve effecten op de gezondheid van zowel zuigeling als moeder. Kinderen die borstvoeding hebben gekregen, hebben gemiddeld een lager risico op onder meer luchtweginfecties, maagdarminfecties, overgewicht, diabetes type 2 en hoge bloeddruk. Voor moeders zitten er ook voordelen aan het geven van borstvoeding. Deze zijn een verlaagde kans op reumatoïde artritis en een snellere gewichtsafname.21 Moeders kiezen vooral voor borstvoeding vanwege de positieve effecten op de gezondheid van het kind. Andere redenen zijn het contact tussen moeder en kind en het voorkomen van allergieën. Moeders die kiezen voor flesvoeding noemen stress, schaamte of ongemak die zij ervaren bij het geven van borstvoeding als voornaamste redenen. Na drie maanden kiezen moeders vooral voor flesvoeding vanwege de lastige combinatie van werken en borstvoeding geven.22 In de regio krijgt bijna 30% van de baby’s uitsluitend borstvoeding vanaf de geboorte tot zes maanden. Ongeveer 30% van de moeders begint direct na de geboorte van hun kind ook met het geven van kunstvoeding. Na een maand is dit 39% en na drie maanden is iets meer dan de helft van de moeders gestart met het (bij)geven van kunstvoeding. 50 40 30 20
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
22
44
26
20
25
26
29
Totaal
Barneveld
27
Overbetuwe
Arnhem
38
Lingewaard
30
Zevenaar
32
Westervoort
17
Wageningen
24
Scherpenzeel
28
Rheden
31
Renkum
25
Rijnwaarden
10
Rozendaal
0
Figuur 13: Kinderen die vanaf de geboorte tot zes maanden uitsluitend borstvoeding hebben gekregen, naar gemeente in %23
Er is een samenhang waar te nemen tussen de sociaal-economische achtergrond van moeders en de keuze van de voeding voor hun baby. Van de ouders met een lage SES kiest een kleiner deel voor het geven van uitsluitend borstvoeding totdat het kind zes maanden oud is. Een groter deel van de moeders met een lage SES kiest uitsluitend kiest voor het geven van kunstvoeding.
21
Bakel, A.M. van e.a. (september 2013) Bakel, A.M. van e.a. (september 2013) 23 Voor de gemeente Rozendaal is het niet mogelijk om een betrouwbaar percentage te berekenen. 22
17 van 41
KINDEREN IN BEELD
50
SES laag
SES midden
SES hoog
Totaal
40
30
20
“Gezond zijn is ook dat je niet ziek bent.” (meisje, 11 jaar)
10 18
26
40
29
40
28
15
26
0 borstvoeding tot 6 maanden
kunstvoeding tot 6 maanden
Figuur 14: Uitsluitend borstvoeding en uitsluitend kunstvoeding vanaf geboorte tot 6 mnd naar SES, in %
1.7
Conclusies en aanbevelingen over het algemene gezondheidsbeeld van kinderen Met de meeste kinderen in de regio Gelderland-Midden gaat het heel goed! Toch zien we bij kinderen met een lagere SES een stapeling van risico’s. De effecten van moeilijk kunnen rondkomen zijn groot voor kinderen, JGZ-professionals merken dat het in sommige gevallen ook een belemmering is om opvoedondersteuning aan kinderen aan te bieden, omdat ouders het niet kunnen betalen. Overgewicht blijft een probleem, ook in deze regio. De effecten nemen toe met de leeftijd, de gezondheidsrisico’s starten al op jonge leeftijd. Ook SES speelt bij overgewicht een grote rol. Preventieve activiteiten zouden zich dus met name op die doelgroep moeten richten. Vier van de tien kinderen is geen lid van een sportclub en een derde zit meer dan twee uur per dag voor een scherm. Er is winst te behalen door een uitdagende speelomgeving te creëren. Een op de tien kinderen heeft een verhoogd risico op het krijgen van psychosociale problemen. Waarbij kinderen met een lage SES meer risico lopen. Moeders met een lage SES roken meer tijdens de zwangerschap dan moeders met een gemiddelde of hoge SES. Ook geven moeders met een lage SES minder borstvoeding. Voorlichting op dit thema is dus nog steeds van belang.
18 van 41
KINDEREN IN BEELD
2
GEZOND EN VEILIG THUIS OPGROEIEN In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de thema’s die te maken hebben met opgroeien in een gezin. Allereerst wordt ingegaan op opvoeding in het algemeen. Vervolgens is er aandacht voor factoren die opvoeden soms lastiger maken voor ouders, hun behoeften aan ondersteuning bij de opvoeding zijn in beeld gebracht. Als laatste is er aandacht voor de relationele en seksuele opvoeding van kinderen en is het gebruik van de ambulancevoorziening door kinderen in beeld gebracht.
2.1
Opvoeden Het opvoeden van kinderen vraagt verschillende competenties van ouders. Deze opvoedcompetenties zijn globaal in twee typen in te delen: vaardigheden om positief gedrag te stimuleren en vaardigheden om ongewenst gedrag te hanteren.24 Beschikken over deze basisvaardigheden maakt de opvoeding gemakkelijker. Ouders kunnen vanuit hun eigen kracht opvoeden wanneer zij vaardig zijn in het oplossen van problemen en in het nemen van de juiste beslissingen. Met de juiste opvoedcompetenties kunnen zij gewenst gedrag stimuleren en ongewenst gedrag ontmoedigen of afleren. Ouders kunnen hun opvoedcompetenties versterken wanneer zij inzicht hebben in hun eigen handelen (en het effect hiervan op hun kind(eren) begrijpen) en kennis hebben over de ontwikkeling van kinderen. 25
De mate waarin ouders behoefte hebben aan handvatten voor opvoedingsondersteuning hangt ook af van de het kind en zijn/haar gedrag. In de onderstaande tabel is weergegeven welke gedragsfactoren ouders bij hun kinderen signaleren. Hierin valt op dat ouders over jongens in met name de leeftijdsgroep 8-12 jaar het meeste drukke gedrag en gedragsproblemen zien. Door ouders aangegeven Verhoogd risico SDQ
Jongens
Meisjes
4-8 jaar
8-12 jaar
4-8 jaar
8-12 jaar
9%
13%
6%
8%
Verhoogd risico gedragsproblemen
7%
6%
5%
4%
Verhoogd risico hyperactiviteit
12%
13%
7%
7%
Tabel 2: Door ouders gerapporteerde problematiek bij kinderen, uitgesplitst naar geslacht en leeftijd
24
Voorbeelden van vaardigheden om positief gedrag te stimuleren zijn: tijd en aandacht geven, praten met kinderen, complimenten geven en het goede voorbeeld geven. Voorbeelden van vaardigheden om ongewenst gedrag te kunnen hanteren zijn: regels afspreken, heldere instructies geven en consequent reageren als regels worden overschreden. www.nji.nl 25 www.nji.nl
19 van 41
KINDEREN IN BEELD
Opvoeding en genotmiddelen In vijf procent van de gezinnen wordt gerookt waar de kinderen bij zijn. Dit gebeurt vaker in gezinnen met een lage SES dan in gezinnen met een hoge SES (13% versus 2%). Vier op de tien ouders vindt het goed als een kind voor zijn/haar 18de levensjaar voor het eerst een heel glas alcohol drinkt. In 2009 was dit 50%. Wanneer 16 als leeftijdsgrens wordt genomen, vindt slechts vier procent dit acceptabel. Hierin lijkt terug te zien dat het overheidsbeleid omtrent vermindering van alcoholconsumptie onder jongeren gewerkt heeft. Ouders vinden het minder acceptabel dan enkele jaren geleden dat jongeren onder de 18 alcohol drinken. Nu wederom de leeftijdsgrens verhoogd is, zie je dat ouders nu nog toleranter zijn richting kinderen tussen 16 en 18 jaar, dan bij kinderen onder de 16 jaar. Ontzorgen en normaliseren “Het CJG biedt ouders, jongeren en professionals een laagdrempelige manier om vragen over opvoeden en opgroeien te stellen. Wij kijken breed naar het hele gezinssysteem wanneer er zich binnen een gezin hulpvragen voordoen. Naast opvoedvaardigheden van de ouders kunnen andere factoren een rol spelen bij het ontstaan van hulpvragen. Door breder te kijken, nemen wij de vraag serieus en doen wij volgens mij meer recht aan de oplossingsmogelijkheden van zo’n gezin en haar omgeving. Daar liggen ook de kansen voor normaliseren en ontzorgen waar nu zo sterk op ingezet wordt. Wij willen niet onnodig problematiseren en etiketteren. Wij willen de eigen kracht van ouders versterken en zorgen dat ze hun omgeving kunnen aanspreken voor hulp. Ik denk dat je ouders met elkaar in contact moet brengen. Ze kunnen ervaringen delen en belangrijker, elkaar adviseren. Ze realiseren zich dan dat hun vragen heel normaal zijn. Gemeenten willen dat burgers meer aanspraak doen op hun eigen kracht en hun eigen netwerk. Op steeds meer plaatsen wordt gewerkt met klankbordgroepen van ouders die bevraagd worden en meteen ook betrokken worden bij de organisatie van hulp of activiteiten. Als die groep een goede afspiegeling is van je gemeente, heb je goud in handen.” Gertie Verstappen is werkzaam als coördinator frontoffice CJG voor de gemeente Duiven
2.2
Risicofactoren opvoedingsondersteuning
1
Geen
3 2 2
Overig
1
Een goede kwaliteit van opvoeden is belangrijk voor het gezond en veilig kunnen opgroeien van een kind. Tevens is het een belangrijke voorspeller van gedragsproblemen. Verschillende factoren kunnen een negatief effect hebben op de kwaliteit van de opvoeding. Zo is in veel gevallen sprake van een verminderde opvoedcapaciteit wanneer (een van) de ouders psychiatrische problemen heeft/hebben. Dit kan zich uiten in een verminderde fysieke en emotionele zorg voor het kind.26 Andere elementen die van invloed kunnen zijn op de kwaliteit van de opvoeding zijn onder meer analfabetisme, niet of een
26 Trimbos
(2010)
20 van 41
1 3
Spreekt geen Nederlands 10
79
Psychiatrische problemen Rondkomen van minimum inkomen Moeder bij bevalling jonger dan 20 jr Langdurige werkloosheid / arbeidsongeschiktheid Laag / ongeletterd Eenoudergezin
Figuur 15: De meest voorkomende psychosociale risicofactoren JGZ 0-4 jaar (cliëntgebonden), in %
KINDEREN IN BEELD
slechte beheersing van het Nederlands of rondkomen van een minimuminkomen. De jeugdgezondheidszorg 0 tot 4 jaar brengt dergelijke risicofactoren van jonge gezinnen in beeld. In de figuur zijn deze weergegeven.27 De meeste gezinnen hebben geen indicatie (bijna 80%). Naast de ‘overige’ indicaties (10%) zijn ‘psychiatrische problemen’ en ‘eenoudergezinnen’ de meest voorkomende indicaties voor psychosociale risico’s (beide 3%). De meeste ouders zijn in staat om hun kind(eren) zelfstandig op te voeden. Dit is ook hun verantwoordelijkheid. Veel ouders beschikken over een sociaal netwerk waar ze met opvoed- en opgroeivragen terecht kunnen (ouders, familie, vrienden). In de meeste gevallen is dit afdoende. Sommige ouders hebben echter meer ondersteuning nodig; al dan niet tijdelijk. Weinig ouders maken zich zorgen over de opvoeding. Van de ouders van kinderen tot vier jaar geeft 97% aan zich nooit of soms zorgen te maken. Van de ouders van kinderen tussen de vier tot twaalf jaar is dit 93%. Ongeveer zeven op de tien ouders geeft aan (vaak) met familie en vrienden te praten over opvoedproblemen. In de volgende figuur wordt een uitsplitsing gegeven naar gemeente. 50 40 30 20
43
38
32
45
41
33
39
37
38
41
39
35
40
42
45
41
38
Rijnwaarden
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
Rozendaal
Scherpenzeel
Wageningen
Westervoort
Zevenaar
Lingewaard
Overbetuwe
Totaal
10 0
Figuur 16: Ouders die (vaak) hulp28 ontvangen van familie en vrienden, naar gemeente in %
Behoefte aan opvoedondersteuning
Een klein deel van de ouders geeft aan behoefte te hebben aan opvoedondersteuning (7%). Hierbij is geen verschil waar te nemen in de sociaal-economische achtergrond van ouders. In de volgende figuur is per gemeente weergegeven welk percentage van de ouders aangegeven heeft op dit moment behoefte te hebben aan opvoedingsondersteuning.
27
“Ik vind dat ik voldoende zelfvertrouwen heb, want eerst had ik het niet en toen ben ik ergens heen geweest om het te leren.” (meisje, 12 jaar)
Dit zijn de resultaten van een deel van de gemeenten in de regio Gelderland-Midden: Arnhem, Doesburg, Duiven, Lingewaard, Overbetuwe, Renkum, Rheden, Rijnwaarden, Rozendaal, Westervoort en Zevenaar. De resultaten zijn afkomstig uit het DD JGZ van STMG. De gegevens betreffen 2013. 28 De vraag in de vragenlijst was: “Krijgt u hulp van uw familie, vrienden, kennissen of buren bij alledaagse dingen rondom opvoeding van uw kind (zoals oppas, advies bij de dagelijkse verzorging of opvoeding)?”
21 van 41
KINDEREN IN BEELD
10 8 6 4
6
7
9
7
5
9
9
0
6
10
9
6
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
Rozendaal
Scherpenzeel
Wageningen
Westervoort
Zevenaar
6
8
Overbetuwe
8
Lingewaard
9
Rijnwaarden
2 7
Totaal
0
Figuur 17: Ouders die behoefte hebben aan opvoedingsondersteuning, naar gemeente in %
De volgende tabel laat voor een aantal indicatoren zien dat wanneer deze voorkomen bij een kind, de ouders meer behoefte hebben aan opvoedingsondersteuning dan gemiddeld. Zo heeft ruim een derde van de ouders met een ondersteuningsbehoefte een kind met een verhoogd risico ten aanzien van psychosociale gezondheid. Ouder(s) met behoefte aan ondersteuning Kind met een verhoogd risico ten aanzien van psychosociale gezondheid
37%
Kind met een door een arts vastgestelde aandoening
25%
Kind heeft minimaal één ingrijpende gebeurtenis meegemaakt die voor het kind nu nog zorgen / problemen geeft
39%
Kind is de afgelopen drie maanden gepest
22%
Kind is meestal niet weerbaar
35%
Tabel 3: Behoefte aan opvoedondersteuning per indicator
In de volwassenmonitor is ook gevraagd naar behoefte aan opvoedondersteuning. Onderstaande tabel geeft weer in welke leeftijdsfase ouders met name (meer) behoefte hebben aan opvoedingsondersteuning. Uit de tabel komt naar voren dat met name ouders in de leeftijdscategorie tot 34 jaar behoefte hebben aan meer ondersteuning. Ook komt uit de volwassenmonitor naar voren de ouders met kinderen tot 12 jaar vragen hebben de meeste behoefte aan ondersteuning. Krijgt al hulp
Behoefte aan (meer) hulp
Totaal
19 - 34 jaar
4%
10%
14%
35 - 49 jaar
5%
8%
13%
50 - 64 jaar
4%
7%
11%
Totaal
5%
9%
14%
Behoefte aan opvoedingsondersteuning
Tabel 4: Percentage volwassen respondenten (samenwonend met kinderen tot 18 jaar) dat behoefte heeft aan hulp bij opvoeding, uitgesplitst naar leeftijd
Ook ouders ervaren op sommige momenten stress in hun leven. Dit kan een weerslag hebben op hun draagkracht in de opvoeding van hun kinderen. Uit de volwassenmonitor komt naar voren dat gemiddeld 17% van de ouders die kinderen opvoeden behoefte heeft aan ondersteuning bij stress.
22 van 41
KINDEREN IN BEELD
2.3
Kinderen die opgroeien in een eenoudergezin Uit de resultaten van de kindermonitor komt naar voren dat kinderen die in een eenoudergezin opgroeien op bepaalde terreinen meer risico lopen. In totaal groeit zeven procent van de kinderen op in een eenoudergezin. Sociaal-economische status en inkomen Kinderen die opgroeien in een eenoudergezin groeien vaker op in een lage sociaaleconomische status. Het niet beschikken over inkomen uit werk en het hebben van (grote) moeite met rondkomen vindt eveneens vaker plaats in eenoudergezinnen. Knd die opgroeien in een eenoudergezin
Knd die niet opgroeien in een eenoudergezin
Opgroeien met een lage SES
26%
21%
Gezin beschikt niet over inkomen uit werk
37%
3%
Grote/enige moeite met financieel rondkomen in het afgelopen jaar
50%
16%
Sociaal-economische status en rondkomen
Tabel 5: Verschillen tussen kinderen die opgroeien in een eenoudergezin en kinderen die niet hierin opgroeien, sociaal economische status en inkomen
Gezondheid Uit de volgende tabel valt af te lezen dat op het terrein van gezondheid kinderen uit eenoudergezinnen meer risico’s lopen. Zo verzuimen kinderen die opgroeien in een eenoudergezin meer dan kinderen die niet opgroeien in een eenoudergezin en hebben zij vaker (minimaal een) ingrijpende gebeurtenis meegemaakt. De ouder van ruim een kwart van deze kinderen geeft aan dat hun kind hier momenteel nog problemen/moeite mee heeft. Knd die opgroeien in een eenoudergezin
Knd die niet opgroeien in een eenoudergezin
Matig tot slecht ervaren gezondheid
5%
4%
Schoolverzuim wegens ziekte (afgelopen vier weken)
26%
19%
Kind is de afgelopen drie maanden gepest
44%
33%
Kind is meestal weerbaar
61%
67%
14%
9%
87%
60%
28%
8%
Gezondheid
Verhoogd risico ten aanzien van psychosociale gezondheid Meemaken van (minimaal een) ingrijpende gebeurtenis Kind heeft minimaal een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt welke voor het kind nu nog zorgen/problemen geeft
Tabel 6: Verschillen tussen kinderen die opgroeien in een eenoudergezin en kinderen die niet hierin opgroeien, gezondheid
De draaglast van eenoudergezinnen is vaak groter dan de draagkracht. Voorgaande tabel laat zien dat dit zowel bij de ouder, maar ook bij het kind te zien is. Kinderen in eenoudergezinnen scoren op alle genoemde thema’s hoger dan kinderen die niet opgroeien in een eenoudergezin.
23 van 41
KINDEREN IN BEELD
2.4
Relationele en seksuele opvoeding Relationele en seksuele vorming van kinderen is belangrijk voor het ondersteunen van een gezonde seksuele ontwikkeling. Deze seksuele ontwikkeling begint vanaf de geboorte en legt de basis voor het kunnen aangaan en onderhouden van respectvolle, gezonde en prettige relaties op latere leeftijd. De primaire verantwoordelijkheid van het verzorgen van relationele en seksuele vorming ligt bij de ouders/verzorgers van kinderen. Daarnaast spelen scholen een belangrijke rol. Relationele en seksuele vorming door ouders/verzorgers In de Kindermonitor is een vraag opgenomen over hoe ouders van kinderen van 4-12 jaar het vinden om met hun kind te praten over relaties en seksualiteit. Vijf procent van de ouders vindt dit (erg) moeilijk. Met 4 tot 8-jarigen wordt het meest gesproken over vriendschap en relaties en lichamelijke verschillen tussen jongens en meisjes. Met 8 tot 12- jarige kinderen worden deze items ook besproken, en komen de onderwerpen verliefdheid, zwangerschap en geboorte en homoseksualiteit meer aan de orde. 60 50 40 30 20 49
50
38
47
53
42
47
53
47
51
37
46
52
49
55
51
47
Rijnwaarden
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
Rozendaal
Scherpenzeel
Wageningen
Westervoort
Zevenaar
Lingewaard
Overbetuwe
Totaal
10 0
Figuur 18: Ouders die aangeven het (erg) gemakkelijk te vinden om te praten met hun kind over relaties en seksualiteit, naar gemeente in %
Hoewel er tussen de drie SES-groepen geen verschil is in behoefte aan opvoedingsondersteuning zien we wel dat ouders uit gezinnen met een lage SES vaker niet weten aan te geven wat voor vorm van opvoedingsondersteuning zij wensen dan ouders uit gezinnen met een hoge SES.
2.5
Kinderen & ambulancevervoer In de volgende figuur is, uitgesplitst naar de leeftijd van het kind, weergegeven hoeveel ambulanceritten zijn uitgevoerd door de regionale ambulancevoorziening (RAV) in 2013. De RAV werkt met verschillende type urgenties voor de ambulanceritten.29
29
- A1 urgentie: De situatie van de patiënt is levensbedreigend. Een ambulance moet zo spoedig mogelijk ter plaatse zijn. - A2 urgentie: De patiënt is niet in acuut levensgevaar, maar de situatie is ernstig genoeg dat een ambulance snel aanwezig moet zijn. - B urgentie: Het vervoeren van een patiënt omdat de patiënt daar om medische redenen niet zelf toe in staat is.
24 van 41
KINDEREN IN BEELD
Uit de cijfers blijkt dat relatief veel jonge kinderen worden vervoerd. Het grote aantal kinderen tot een jaar dat vervoerd wordt door de ambulance betreft voor een belangrijk deel vroeggeboren kinderen die van ziekenhuis naar ziekenhuis worden vervoerd. In het algemeen is de afgelopen jaren een toename waar te nemen in het aantal ambulanceritten. Een deel van de verklaring hiervoor ligt erin dat ouders zich sneller zorgen maken en sneller hulp inroepen. 350 A1 A2
300
B 250 200 150 100 50 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Figuur 19: Het aantal ritten van de RAV, vervoer kinderen t/m 12 jaar, uitgesplitst naar leeftijd en urgentie, Gelderland-Midden 2013
Het aantal ritten neemt naar leeftijdsfase af, totdat kinderen zelfstandig aan het verkeer gaan deelnemen. Dan is er vanaf 9 jaar weer een toename van de inzet van de ambulance te zien.
2.6
Conclusies en aanbevelingen over thuis opgroeien Gemiddeld heeft 7% van de ouders behoefte aan opvoedingsondersteuning van professionals. Het eigen netwerk wordt al behoorlijk ingezet. De behoefte aan ondersteuning neemt toe als er met het kind meer problemen zijn. Met name de jongere ouders hebben meer behoefte aan opvoedingsondersteuning. Kinderen die opgroeien in eenoudergezinnen hebben meer gezondheidsproblemen. De helft van de kinderen die in eenoudergezin woont, woont in een gezin waar men met moeite rondkomt. Deze doelgroep is een specifieke groep om vanuit het armoedebeleid expliciet te ondersteunen, zo mogelijk ook in het gebruik van opvoedingsondersteuning. Juist ook omdat deze kinderen al op meerdere terreinen problemen ervaren is het vergroten van zelfredzaamheid en participatie voor deze kinderen van belang. Het aantal ambulanceritten neemt toe als kinderen zelfstandig gaan deelnemen aan het verkeer. Aandacht voor de veiligheid van kinderen bij de aanleg van wegen en fietspaden blijft van belang.
25 van 41
KINDEREN IN BEELD
3
GEZOND EN VEILIG OPGROEIEN OP SCHOOL OF OPVANG In dit hoofdstuk wordt ingegaan op thema’s die relevant zijn voor opgroeien in de kinderopvang of op school. Allereerst is het gebruik in beeld gebracht van kinderdagverblijven en peuterspeelzalen en is een combinatie gemaakt met de kwaliteit van de opvang. Ook is in beeld gebracht welke gezondheidsrisico’s bij kinderen van invloed zijn op hun schoolverzuim. Verder is er aandacht voor pesten en weerbaarheid.
3.1
Kinderopvang Gebruik kinderopvang Ongeveer een kwart van de kinderen van 0-12 jaar gaat naar een kinderdagverblijf (KDV), 21% naar de Buitenschoolse opvang (BSO) en 5% naar een peuterspeelzaal (PSZ). 58% van de kinderen gaat naar geen enkele opvang. Gezinnen met een lage SES maken minder gebruik van deze soorten kinderopvang. 50 40
SES laag
SES midden
SES hoog
Totaal
30 20 10 9
23
40
24
11
13
8
11
8
19
35
21
0 kinderdagverblijf
peuterspeelzaal
buitenschoolse opvang
Figuur 20: Gebruik van kinderdagverblijf, peuterspeelzaal en buitenschoolse opvang, naar SES in %
Risicogestuurd toezicht Onder het motto ‘meer toezicht waar nodig en minder waar mogelijk’ richt het toezicht zich sinds 2012 vooral op kindercentra waar een verhoogd risico op het niet naleven van de kwaliteitseisen bestaat. Of er een verhoogd risico is, wordt bepaald aan de hand van een risicoprofiel: op basis van de inspectiegeschiedenis bepaalt de GGD of jaarlijks verantwoorde kinderopvang geboden wordt en of verwacht mag worden dat de houder deze blijft bieden. Risicoprofiel kindercentra
Percentage
Groen
58%
Geel
36%
Oranje
4%
Rood
2%
“Ik voel me goed in de buurt, want ik denk nooit dat ik ontvoerd zal worden op straat.” (jongen, 13 jaar)
Tabel 7: Risicoprofielen kindercentra Gelderland-Midden, % 201330
30 Risicoprofiel groen betreft een laag risico. Risicoprofiel geel: lichte zorg over nabije toekomst. Risicoprofiel oranje: lichte zorg
over actuele situatie. Risicoprofiel rood: hoog risico.
26 van 41
KINDEREN IN BEELD
“Zaken waarin grensoverschrijdend gedrag heeft plaatsgevonden zijn verontrustend. Als daarbij ook nog eens een kind betrokken is, geeft dat al snel maatschappelijke onrust. Samen met gemeente, politie en justitie zorgen wij ervoor dat de veiligheid van burgers geborgd wordt en dat betrokkenen goed geïnformeerd worden. Dat laatste is essentieel. Mensen willen weten wat er aan de situatie gedaan wordt, wat zij zelf kunnen doen, waar ze terecht kunnen met vragen en hoe ze in zo’n geval met hun kinderen om moeten gaan. Via individuele gesprekken, schriftelijke informatie en zo nodig wijkbijeenkomsten kun je hen handvatten geven om hun kind te ondersteunen en onrust wegnemen. Ook hier ga je uit van eigen kracht. In de meeste gevallen zijn ouders namelijk hele goede hulpverleners. Zij kennen hun kind vaak het best en zien wanneer het niet goed gaat. Op scholen kunnen ook incidenten spelen. Een school heeft de wettelijke verplichting een veilig klimaat voor haar leerlingen te creëren. Ook als het gaat over grensoverschrijdend gedrag. Scholen hebben hier speciale aandachtsfunctionarissen voor. Daarnaast stellen scholen vaak een externe vertrouwenspersoon aan die ouders en de interne aandachtsfunctionaris kan ondersteunen. Wij vervullen de functie van externe vertrouwenspersoon (EVP) bij heel veel scholen en bij sommige kindercentra. Diezelfde EVP's trainen ook de aandachtsfunctionarissen van de scholen, op deze manier wordt naast scholing ook geïnvesteerd in een goede samenwerking. In combinatie met de jeugdarts, die leerlingen kan opvangen, vragen van ouders kan beantwoorden en kan doorverwijzen naar hulp, beschikken scholen dan over een mooi instrument om die veilige omgeving vorm te geven. Gemeenten zijn tegenwoordig veel meer gespitst op incidenten rond grensoverschrijdend gedrag in de publieke ruimte. De gemeente heeft immers de regie bij (dreigende) maatschappelijke onrust. Goede samenwerking van gemeente, politie justitie, jeugdgezondheidszorg en andere relevante partijen is dan noodzakelijk en wordt gelukkig door iedereen onderschreven.” Noor Schröder is als stafarts jeugdgezondheidszorg werkzaam bij VGGM
3.2
Pesten en weerbaarheid op school Van de kinderen in de regio in de schoolgaande leeftijd, gaat het overgrote deel naar een basisschool (95%). Twee procent van de kinderen gaat naar een speciale basisschool, een procent maakt gebruik van het speciaal onderwijs en twee procent gaat naar het voortgezet onderwijs. Pesten Volgens de ouders is ongeveer een derde van de kinderen de afgelopen drie maanden gepest. Dit betreft dus kinderen die met hun ouders over het pesten spreken. Pesten is niet in alle gevallen bij ouders bekend. Pesten kan een grote impact hebben op het welzijn van kinderen. Ze kunnen psychische sociale en fysieke gevolgen ondervinden van het gepest worden. Hierbij kan worden gedacht aan bijvoorbeeld: angsten, depressiviteit, vermoeidheid en een laag zelfbeeld.31
31
www.aandachtvoorpesten.nl
27 van 41
Gepest worden: wat is het? Iemand wordt gepest als hij/zij herhaaldelijk wordt blootgesteld aan negatieve acties, waarbij sprake is van machtsongelijkheid. Het gaat om verbale, fysieke of digitale acties. De machtsongelijkheid is het verschil tussen pesten en plagen.
KINDEREN IN BEELD
Een derde deel van de kinderen van 4-12 jaar werd in de drie maanden voorafgaand aan het onderzoek gepest. Dit gebeurt grotendeels op school. Wanneer de resultaten worden bekeken, blijkt dat er weinig onderscheid is tussen jongens en meisjes. Eveneens is er geen verschil waar te nemen maar sociaal-economische status. 50 40 30 20
36
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
32
31
35
38
37
32
32
34
Totaal
40
Overbetuwe
34
Lingewaard
31
Zevenaar
40
Westervoort
33
Wageningen
31
Scherpenzeel
33
Rozendaal
36
Rijnwaarden
10 0
Figuur 21: Kinderen die de afgelopen drie maanden zijn gepest, naar gemeente in %
In de onderstaande tabel zijn de cijfers over kinderen die gepest zijn in de afgelopen 3 maanden uitgesplitst naar geslacht en leeftijd. Wat opvalt, is dat het aantal door ouders aangegeven problemen met leeftijdsgenoten en pestgedrag toenemen met leeftijd. Het aantal jongens dat te maken heeft met problemen met leeftijdgenoten en pestgedrag, is groter dan het aantal meisjes. Door ouders aangegeven
Jongens
Meisjes
4-8 jaar
8-12 jaar
4-8 jaar
8-12 jaar
Problemen met leeftijdsgenoten
8%
11%
5%
8%
Gepest
31%
39%
29%
34%
Tabel 8: Aantal kinderen dat problemen heeft met leeftijdgenoten en gepest wordt naar leeftijd en geslacht
Weerbaarheid Ouders is een aantal items voorgelegd die betrekking hebben op de weerbaarheid van hun kind. Een aantal van de resultaten is in de figuur weergegeven. Hierbij is een onderscheid gemaakt tussen jongens en meisjes. Jongens gaan eerder dan meisjes bij problemen schoppen of slaan (21% versus 10%) en meisjes kunnen beter met teleurstellingen omgaan (74% versus 82%). Aan ouders is ook de vraag gesteld of ze hun kind weerbaar vinden. Ongeveer twee derde van de kinderen is in de ogen van hun ouders/verzorgers meestal weerbaar. In de volgende figuur wordt weerbaarheid weergegeven voor alle gemeenten.
28 van 41
“Pesten vindt nu ook plaats via sociale media zoals WhatsApp. Ik heb dit zelf meegemaakt met mijn dochter. In een WhatsApp groep is de communicatie sneller en anoniemer. Ik kwam er pas achteraf achter. Nu kijk ik af en toe stiekem op de telefoon van mijn jongste dochter. Ik bespreek nu ook met mijn dochter dat ze moet uitkijken met openbare groepen en communicatie. En dat, wanneer een probleem ontstaat, ze dit face-toface moeten oplossen.” (ouder)
KINDEREN IN BEELD
75 60 45 30
70
68
65
65
69
70
74
60
68
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
Rozendaal
Scherpenzeel
Wageningen
63
68
62
Lingewaard
62
Zevenaar
68
Westervoort
57
Rijnwaarden
15 68
66
Totaal
Overbetuwe
0
Figuur 22: Kinderen die meestal weerbaar zijn, naar gemeente in %
Kinderen die opgroeien in een gezin met lage SES zijn vaker niet weerbaar dan kinderen die opgroeien in een gezin met hoge SES. 80
SES laag
70
SES midden
60
SES hoog
50
Totaal
“Ik vind dat ik niet voldoende zelfvertrouwen heb, want ik durf niet veel.” (meisje, 12 jaar)
40 30
“Ik vind dat ik goed voor mezelf kan opkomen, want ik kan dat gewoon.” (jongen, 12 jaar)
20 10 57
68
71
66
0 meestal weerbaar
Figuur 23: Kinderen die meestal weerbaar zijn, naar SES in %
Als weerbaarheid uitgesplitst wordt naar geslacht en leeftijd valt op dat ouders meisjes weerbaarder vinden dan jongens. Dit beeld wordt herkend door onze JGZ-professionals. Tegelijkertijd signaleren zij dat er weinig aanbod is voor kinderen om hun weerbaarheid te vergroten. Door ouders aangegeven Meestal weerbaar
Jongens
Meisjes
4-8 jaar
8-12 jaar
4-8 jaar
8-12 jaar
63%
62%
71%
69%
Tabel 9: weerbaarheid uitgesplitst naar geslacht en leeftijd.
3.3
Kinderen met een aandoening en schoolverzuim Kinderen waarvan de ouders de gezondheid van hun kind als niet goed beoordelen Kinderen waarvan de ouders de gezondheid van hun kind als niet goed beoordelen, verzuimen meer wegens ziekte. Van de kinderen die gezond zijn, heeft 19% school verzuimd in de vier weken voorafgaand aan het onderzoek. Van de kinderen, waarvan de ouders aangeven dat ze niet gezond zijn, is dit ruim de helft.
29 van 41
KINDEREN IN BEELD
Kinderen waarvan de ouders de gezondheid van hun kind als niet goed beoordelen, lopen meer risico op psychosociale problemen. Van de kinderen die gezond zijn, loopt 17 procent een verhoogd risico op psychosociale problemen. Van de kinderen, waarvan de ouders aangeven dat ze niet gezond zijn, is dit ruim de helft.
Kinderen met een aandoening In totaal heeft 28 procent van de kinderen een of meer door een arts vastgestelde aandoening. Het hebben van een aandoening heeft impact op het schoolverzuim wegens ziekte en de ervaren gezondheid. Kinderen die een aandoening hebben, verzuimen meer school en hun ouders beoordelen hun gezondheid als minder goed. Ook hun psychosociale gezondheid is minder. Dit alles kan invloed hebben op de schoolprestaties. Kind heeft minimaal één ingrijpende gebeurtenis meegemaakt welke voor het kind nu nog zorgen/problemen geeft
Kinderen zonder aandoening
6
Kinderen met een aandoening
16 31
Is de afgelopen drie maanden gepest
42 5
Verhoogd risico ten aanzien van psychosociale gezondheid
18 18
Schoolverzuim de afgelopen vier weken
25 1
Matig tot slecht ervaren gezondheid
11 0
10
20
30
40
50
Figuur 24: De impact van het hebben van een aandoening, in %
In de volgende tabel is per aandoening weergegeven wat de impact is van het hebben van de aandoening op de ervaren gezondheid en verzuim wegens ziekte. Uit de tabel valt onder meer af te lezen dat 30% van de ouders van kinderen met eczeem aangeeft dat hun kind (in meer of mindere mate) ongezond is. Ter vergelijking: van de totale groep geeft vier procent van de ouders dit aan. Uit de tabel blijkt dat er voor alle aandoeningen behoorlijke percentages aan schoolverzuim wegens ziekte zijn. In het VO werkt JGZ al met verzuimspreekuren. Kijkend naar deze cijfers is er winst te behalen door met scholen te bekijken of er kinderen zijn die veel verzuimen wegens gezondheidsproblemen. Er kan gezocht naar oplossingen hiervoor vanuit sociaalmedisch perspectief zijn om het verzuim te beperken en kansen op goed onderwijs voor deze kinderen maximaal te houden. Ongezond
Schoolverzuim wegens ziekte
Risico op psychosociale ongezondheid
15%
24%
Astma of bronchitis
28%
33%
Eczeem
30%
24%
Verstandelijke beperking
9%
47%
Motorische beperking
12%
34%
Buikklachten (langer dan 3 maanden)
18%
32%
Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn
6%
50%
Aandoening
30 van 41
KINDEREN IN BEELD
Gedragsproblemen
16%
24%
Dyslexie
3%
24%
PDD-NOS / Asperger / autisme
10%
22%
ADHD / ADD
11%
20%
Andere ziekte / aandoening
46%
34%
Tabel 10: De impact van het hebben van een aandoening, naar aandoening
Om meer inzicht te verschaffen in de leeftijden waarop aandoeningen worden gediagnosticeerd of het meeste voorkomen is voor enkele aandoeningen een uitsplitsing gemaakt naar leeftijd. Ook is in deze tabel uitgesplitst naar geslacht. Uit de tabel komt naar voren dat met name jongens in de leeftijd van 8-12 jaar het hoogste aantal door een arts vastgestelde aandoeningen hebben. Er is een toename te zien van het aantal diagnoses vanaf 8 jaar. ADHD en dyslexie zijn pas te diagnosticeren vanaf een leeftijd van 6 jaar. Gedragsproblemen worden vaak pas op wat latere leeftijd zichtbaar. JGZ-professionals geven aan dat de cijfers bovengemiddeld zijn, ten opzichte van de in literatuur bekende cijfers over het voorkomen van deze aandoeningen. Door arts vastgestelde aandoening
Jongens
Meisjes
0-4 jaar
4-8 jaar
8-12 jaar
0-4 jaar
4-8 jaar
8-12 jaar
Astma
5,8%
7,7 %
6,7%
3,6%
5,2%
4,6%
Gedragsproblemen
0,3%
2,6%
4,8%
0,0%
0,6%
2,5%
Autistisch spectrum
0,0%
1,3%
6,7%
0,0%
0,3%
1,2%
ADHD/ADD
0,0%
2,2%
8,8%
0,0%
0,7%
3,8%
Dyslexie
0,0%
0,1%
8,8,%
0,0%
0,2%
6,1%
Buikpijn
2,0%
2,6%
3,4%
1,9%
3,4%
4,7%
Tabel 11: Uitsplitsing aandoeningen naar leeftijd en geslacht
3.4
Conclusies en aanbevelingen over opgroeien op school en opvang Een behoorlijk gedeelte van de kinderen in uw gemeenten maakt gebruik van kinderopvang, peuterspeelzalen of BSO. Over het algemeen is de kwaliteit van de opvang in orde. Op scholen wordt een derde van de kinderen gepest en vinden ouders ongeveer een derde van de kinderen niet weerbaar. U kunt met deze cijfers in overleg treden met het onderwijs, bijvoorbeeld in het OOGO of in het kader van de LEA-agenda om te bekijken wat u samen met het onderwijs kunt doen om deze cijfers naar beneden te krijgen. Met name de leeftijdsgroep van jongens tussen de 8 en 12 jaar scoren hoog op het aantal vastgestelde aandoeningen. Een aanbeveling is dan ook om deze specifieke groep in opvoedingsondersteuningsactiviteiten extra aandacht te geven. Het schoolverzuim wegens ziekte is onder kinderen met een aandoening hoger dan onder kinderen zonder aandoening. Het verdient aanbeveling te bekijken of met JGZ en leerplicht bekeken kan worden hoe het verzuim te beperken.
31 van 41
KINDEREN IN BEELD
4
GEZOND EN VEILIG OPGROEIEN IN DE WIJK
4.1
Eenzame gezinnen in de wijk Ook in gezinnen waar kinderen opgroeien is sprake van sociale eenzaamheid (sociale eenzaamheid is gekoppeld aan een tekort aan sociale integratie, het ontbreken van contacten met mensen waarmee men bepaalde gemeenschappelijke kenmerken deelt, zoals vrienden of vriendinnen). Dit zegt mogelijk iets over de draagkracht van gezinnen en een beperkt sociaal netwerk waarin kinderen opgroeien. Het percentage gezinnen met kinderen waarin de ouder zich eenzaam voelt, is kleiner dan het aantal volwassenen zonder kinderen, maar nog altijd 31%. Samenwonend met kind(eren) < 18 jaar
Niet samenwonend met kind(eren) < 18 jaar
19 - 34 jaar
26%
27%
35 - 49 jaar
30%
45%
50 - 64 jaar
41%
39%
Totaal
31%
36%
Sociaal eenzaam
Tabel 12: Percentage respondenten dat zich sociaal eenzaam voelt, uitgesplitst naar leeftijdscategorie en wel/niet samenwonend met kinderen jonger dan 18 jaar
4.2
Een gezonde omgeving: buitenspelen Kinderen spelen over het algemeen graag buiten. Dit is niet alleen leuk, maar ook gezond. TNO heeft het belang van buitenspelen verwoord:32
“Ik voel me goed in de buurt, want er gebeurt niets raars.” (jongen, 12 jaar)
Gezondheidswaarde van buitenspelen Buitenspelen is voor kinderen een van de belangrijkste manieren om te bewegen. Niet verwonderlijk bestaat er een positieve relatie tussen buitenspelen en de mate van lichamelijke activiteit van kinderen. Waarde van buitenspelen voor de ontwikkeling Buitenspelen bevordert de ontwikkeling van de sociale, cognitieve en motorische vaardigheden van kinderen. Sociale waarde van buitenspelen Het zijn belangrijke ontmoetingsplekken voor kinderen en jongeren. Ook wordt aangegeven dat een speelplek een positieve invloed heeft op het leefklimaat/imago van de buurt; jongeren geven aan dat de buurt aantrekkelijker is geworden door de komst van een speelplek. Economische waarde van buitenspelen Buitenspelen heeft ook een economische waarde. In Engeland is gekeken naar economische baten van buitenspelen op zorgkosten. Er is een rekenmodel ontwikkeld waarin de
32
TNO (april 2012), Belang van buitenspelen
32 van 41
KINDEREN IN BEELD
kortetermijneffecten van een avonturenspeelplek werden omgerekend in langetermijneffecten op gezondheidsuitkomsten en effecten op het opleidingsniveau.
“Wij hebben een veldje met een slootje naast ons huis waar de kinderen zelf gaan graven. Dat is spelen, ondanks dat dit betekent dat ik wel meer moet opletten dat mijn zoon van vijf niet in het water valt. Maar andere mensen vinden dat dus rommel, zo’n onbeheerd veldje. Maar dit is juist een plek waar kinderen hun creativiteit kunnen gebruiken.” (ouder)
Hierbij is onder andere gekeken naar de kosten die door meer buitenspelen bespaard worden door de preventie van coronaire hartzieken, diabetes mellitus type II en kanker. Geconcludeerd werd dat een avonturenspeelplek op lange termijn tot een besparing in gezondheidskosten leidt. Ook het economisch voordeel van het bereiken van een hoger opleidingsniveau en op termijn een hoger inkomen door de speelplek werd doorberekend. Play England concludeert dat elke pond die wordt geïnvesteerd in een avonturenspeelplek zo’n 1,5 pond oplevert. Direct bewijs
Indirect bewijs
Gezondheidsaspecten Lichamelijke activiteit
++
Overgewicht Preventie chronische aandoeningen
++ ++
Sterkte bewijs Sociale waarde Sociale verbondenheid / sociale relaties Leefklimaat / imago buurt Bestrijden criminaliteit / vandalisme
P P P
Ontwikkelingsaspecten en sociale waarde
Integratie
Sociale vaardigheden
++
Economische waarde
Motorische vaardigheden
++
Huizenprijzen
+
Cognitieve ontwikkeling
++
Zorg- en ziektekosten
+
Leerprestaties/concentratie
++
Productiviteit
+
Tabel 13: Waarde van buitenspelen voor het kind (2-18 jr)33 Tabel 14: Waarde van buitenspelen voor de maatschappij34
In de Kindermonitor is aan de ouders gevraagd wat zij vonden van de kindvriendelijkheid van de buurt en of hun kinderen belemmeringen ervaren bij het buitenspelen. Een groot deel (80%) van de ouders vindt de buurt kindvriendelijk. Er zijn volop mogelijkheden voor de kinderen om buiten te spelen: eigen tuin (94%), openbare speeltuin (88%), parkje/plantsoen (73%), op straat in de buurt (79%) en ergens anders (79%).
33
++ positief verband op basis van één of meer wetenschappelijke overzichtsstudie(s); ± wisselende bevindingen in één of meer wetenschappelijke studie(s) 34 + positief verband op basis van één of meer wetenschappelijke studie(s); +P = positief verband op basis van één of meer praktijkstudie(s); ±P = wisselende bevindingen in één of meer praktijkstudie(s)
33 van 41
KINDEREN IN BEELD
100 80 60 40
66
83
77
75
88
77
79
78
78
88
79
83
78
79
80
84
80
Rijnwaarden
Arnhem
Barneveld
Doesburg
Duiven
Ede
Nijkerk
Renkum
Rheden
Rozendaal
Scherpenzeel
Wageningen
Westervoort
Zevenaar
Lingewaard
Overbetuwe
Totaal
20 0
Figuur 25: Kindvriendelijkheid van de buurt, naar gemeente in %
Toch worden er enige belemmeringen aangegeven door de ouders. De belangrijkste: verkeer, een op de vijf ouders ervaart dit als belemmering. Ook het aanwezig zijn van water wordt door een op de vijf ouders als een belemmering gezien. Wat opvalt is dat ouders van gezinnen met een lage SES vaker aangeven dat er te weinig speelplekken zijn dan ouders van gezinnen met hoge SES.
4.3
Milieurisico’s ‘Kinderen slecht beschermd tegen milieurisico's’ 35, 36 Nederland gaat veel te vrijblijvend om met fijnstof, vindt milieuarts Peter van den Hazel. ‘Als we zo doorgaan, vinden we benauwdheid en longziektes bij kinderen straks vanzelfsprekend.’ Volgens Van de Hazel ontbreekt het niet aan gebrek aan wetenschappelijk bewijs. Want keer op keer blijkt dat fijnstof inademen de longcapaciteit vermindert en kan leiden tot geïrriteerde longen, astma, bronchitis en hart- en vaatziekten. Kinderen Zeker voor kinderen blijkt blootstelling aan fijnstof funest. Zij zijn slecht beschermd tegen milieurisico's, stelt Van den Hazel. Kinderen die naar een school aan de snelweg gaan, roken passief zeventien sigaretten per dag. En bij pasgeborenen daalt het geboortegewicht naarmate de moeder meer is blootgesteld aan luchtverontreiniging. Fijnstof concentraties die onder de officiële EU-norm liggen, blijken al schadelijk voor baby's. Economische drijfveren ‘De wetenschap maakt nog steeds stappen, maar vooral de stap daarna, die naar het beleid, is lastig’, verklaart Van den Hazel. In die stap spelen economische drijfveren vaak een grote rol, zegt hij. ‘Daarom zie je nog steeds dat scholen gebouwd worden naast drukke wegen. Daar is de bouwgrond nu eenmaal het goedkoopst.
35
Bij tekstbox. www.artsennet.nl Bij tekstbox. www.ru.nl. Peter van den Hazel is in november 2013 aan de Radboud Universiteit Nijmegen gepromoveerd op onderzoek naar kinderen, gezondheid en milieu. Zijn proefschrift ‘The rise of children's environmental health’ bevat handvatten om bestaande kennis ook daadwerkelijk te gebruiken. Het proefschrift is te vinden op de website van de Radboud Universiteit Nijmegen (www.ru.nl). 36
34 van 41
KINDEREN IN BEELD
Richtlijnen Er zijn wel GGD-richtlijnen voor gezond bouwen, met aanbevelingen om de blootstelling aan fijnstof en stikstof te beperken. Slechts vijf gemeenten gebruiken deze richtlijnen: Amsterdam, Zutphen, Harderwijk, Amersfoort en Best. Volgens Van den Hazel moeten gemeenten, provincies en het Rijk strakkere richtlijnen gaan hanteren dan nu het geval is. Hij pleit voor een langetermijnvisie. Peter van den Hazel is als gespecialiseerd milieuarts verbonden aan VGGM. Daarnaast is hij onder meer internationaal coördinator van het International Network for Children’s Health, Environment and Safety (INCHES).37
Uit de volwassenmonitor blijkt dat volwassenen met thuiswonende kinderen tot 18 jaar hinder ondervinden van geur (20%), buren (24%), open haard/allesbrander (12%), verkeer dat langzamer rijdt dan 50 km/uur (26% en hinder van verkeer dat harder rijdt dan 50 km/uur (bron: Volwassenen- en ouderenmonitor 2012).
4.4
“Ik ben niet zo bezig met het milieu, maar ik vind het wel belangrijk.” (jongen, groep 8)
Conclusies en aanbevelingen opgroeien in de wijk Een behoorlijk percentage ouders in de wijk is eenzaam. Deze ouders voeden kinderen op, die mogelijk ook in eenzaamheid opgroeien. De draaglast van deze ouders kan door de eenzaamheid beperkt zijn. Het sociaal team in uw gemeente kan hiervoor specifieke aandacht hebben, het beeld bestaat vaak dat met name ouderen eenzaam zijn. Deze cijfers laten zien dat er ook veel eenzame gezinnen zijn. De maatschappelijke meerwaarde van een goed ingerichte buitenruimte komt in dit hoofdstuk duidelijk naar voren. Daarnaast zijn er door intensieve samenwerking met ruimtelijke ordening mogelijkheden te creëren om gemeenten nog kindvriendelijker te maken, zodat de buitenruimte meer uitdaagt tot bewegen. Deze samenwerking kan een bijdrage leveren aan het verkleinen van het risico op overgewicht bij kinderen.
37
INCHES’ mission is to promote healthy and supportive environments that protect the foetus and child from environmental and safety hazards.
35 van 41
KINDEREN IN BEELD
BIJLAGE I VERGELIJKING KINDERMONITOR 2009 EN 2013 Onderwerpen
2009
2013
Geen inkomen
5%
7%
Moeite om met inkomen rond te komen
54%
62%
Verzuim wegens ziekte
27%
20%
(matig) verhoogd SDQ
21%
18%
Kind is in afgelopen 3 maanden gepest Heeft ooit ingrijpende gebeurtenis meegemaakt die nu nog zorgen en/of problemen geeft
35%
34%
9%
8%
Ontbijt
niet beschikbaar 98%
Groente
69%
71%
Fruit
70%
70%
Beweegt minder dan 7 uur per week
25%
28%
Meer dan 2 uur gamen per dag
21%
27%
Is lid van sportvereniging
68%
69%
Passief roken
11%
5%
- Heel glas alcohol te drinken
6%
4%
- Meerdere glazen alcohol te drinken
0%
0%
- Heel glas alcohol te drinken
50%
42%
- Meerdere glazen alcohol te drinken
15%
14%
Drinkt vaak/regelmatig alcohol in bijzijn kind
21%
17%
Ouder houdt altijd rekening met kind vwb alcohol drinken
34%
38%
Uitsluitend borstvoeding tot 6 maanden
33%
29%
Krijgt vaak hulp van familie/vrienden bij opvoeding
35%
38%
Behoefte aan opvoedingsondersteuning
10%
7%
Kind is meestal weerbaar
Acceptabel om voor het
Acceptabel om voor het
16de
18de
66% 98%
levensjaar
levensjaar
36 van 41
Figuur 28: Overgewicht en obesitas 10/11 jarigen, 2013 in %
37 van 41
10 10
5 5
0 0
Rijnwaarden
Rheden
Zevenaar
15
Zevenaar
15
Westervoort
20
Westervoort
20
Wageningen
25
Wageningen
25
Scherpenzeel
30
Scherpenzeel
30
Rozendaal
Figuur 27: Overgewicht en obesitas 5/6 jarigen, 2013 in %
Rozendaal
35
Rijnwaarden
35
Rheden
Figuur 26: Overgewicht bij 3 jaar en 9 maanden, indruk professional, 2013 in % Renkum
0
Renkum
0%
Overbetuwe
5
Overbetuwe
5%
Nijkerk
10
Nijkerk
10%
Lingewaard
15
Lingewaard
15%
Ede
20
Ede
20%
Duiven
25
Duiven
25%
Doesburg
30
Doesburg
30%
Barneveld
35
Barneveld
Arnhem
Zevenaar
Westervoort
Rozendaal
Rijnwaarden
Rheden
Renkum
Overbetuwe
Lingewaard
Duiven
Doesburg
Arnhem
35%
Arnhem
Zevenaar
Westervoort
Wageningen
Scherpenzeel
Rozendaal
Rijnwaarden
Rheden
Renkum
Overbetuwe
Nijkerk
Lingewaard
Ede
Duiven
Doesburg
Barneveld
Arnhem
KINDEREN IN BEELD
BIJLAGE II (ERNSTIG) OVERGEWICHT BIJ KINDEREN
Bron: DD JGZ VGGM en STMG overgewicht ernstig overgewicht
Figuur 29: Overgewicht en obesitas tweede klas VO, 2013 in %
KINDEREN IN BEELD
ACHTERGRONDINFORMATIE KINDERMONITOR Kindermonitor In het najaar van 2013 is in Oost-Nederland in opdracht van de gemeenten een gezondheidsonderzoek onder kinderen tot twaalf jaar uitgevoerd. De monitor is in alle zestien gemeenten in de regio Gelderland-Midden afgenomen. Alle kinderen in de leeftijdscategorie tot en met twaalf jaar kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Vanwege de leeftijd van de doelgroep zijn de ouders / verzorgers gevraagd een vragenlijst over hun kind in te vullen. Respons De respondenten zijn bepaald met behulp van een steekproef (maximaal een kind per adres). Meer dan 24.000 ouders zijn uitgenodigd om mee te werken aan het onderzoek. In totaal hebben ruim 11.000 ouders/verzorgers de vragenlijst ingevuld (een responspercentage van 44 procent).
Inzicht in de gezondheidstoestand Gemeenten moeten volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) inzicht hebben in de gezondheidstoestand van hun bevolking. Om deze reden voert de GGD periodiek onderzoek uit naar gezondheid en factoren die de gezondheid beïnvloeden. Gemeenten gebruiken de resultaten van de gezondheidsmonitors voor het formuleren, onderbouwen en evalueren van hun gezondheidsbeleid. Steeds staat een bepaalde doelgroep centraal: kinderen, jongeren, volwassenen of ouderen. Leeftijdscategorieën
Aantal
Nul tot vier jaar
2.980
Vier tot acht jaar
3.240
Acht tot twaalf jaar
5.004
Weging Totaal bruikbaar voor Om de uitkomsten van de respondenten representatief 11.224 analyse te maken voor de gehele onderzoekspopulatie zijn de gegevens gecorrigeerd. De gegevens van de respondenten zijn daarvoor gewogen naar de werkelijke verdeling van de bevolking in de gemeente. De responspopulatie is zo in overeenstemming met de daadwerkelijke populatie in de gemeente. Daarnaast zijn, door de gekozen onderzoeksopzet (in alle gemeenten een even grote steekproef), sommige gemeenten oververtegenwoordigd in de steekproef. Om van de regio een representatief beeld te geven, zijn deze gegevens ook door weging gecorrigeerd. Privacy De privacy is gewaarborgd conform de Wet bescherming persoonsgegevens. Dit houdt in dat de antwoorden vertrouwelijk worden behandeld en verwerkt. De onderzoeksresultaten worden alleen voor statistiek en onderzoek gebruikt. Aanvullende bronnen en methodieken van dataverzameling Om de onderzoeksresultaten te verrijken zijn aanvullende interne en externe bronnen benut. Het doel is om de verschillende beschikbare informatie over kinderen aan elkaar te verbinden waardoor een integraal beeld ontstaat. Bij het invullen van de vragenlijst zijn ouders uitgenodigd om aan te geven of ze mee willen praten over de resultaten van de monitor. Voor de geïnteresseerde ouders zijn twee bijeenkomsten georganiseerd. Vanuit de academische werkplaats AMPHI is onderzocht wat een goede manier is om het gesprek met ouders vorm te geven en of deze wijze van het betrekken van ouders (voldoende) meerwaarde heeft. Daarnaast willen we ook graag het perspectief en de mening van kinderen meenemen. Hiervoor zijn we in dialoog gegaan met leerlingen van groep zeven en acht. Vanuit de Wageningen Universiteit hebben studenten voor ons nagedacht over goede methoden om de dialoog vorm te geven en hebben zij in onderzocht welke vormen kinderen het meeste aanspreken. De resultaten van deze aanvullende methodieken zijn in de rapportage verwerkt.
38 van 41
KINDEREN IN BEELD
CONTACT Heeft u naar aanleiding van deze rapportage vragen of wilt u nadere informatie, dan kunt u contact opnemen met een van de volgende medewerkers. Voor algemene vragen Suzon van Noort (strategisch beleidsadviseur):
[email protected] Angela Vos (senior beleidsmedewerker):
[email protected] Voor vragen over jeugdgezondheidszorg Cathy Geuzendam (senior beleidsmedewerker):
[email protected] Voor vragen over de inspecties van kindercentra Jos Joosten (senior beleidsmedewerker):
[email protected] Voor vragen over de regionale ambulance voorziening Leandra Wolf (bureauhoofd RAV):
[email protected] Voor vragen over milieu en gezondheid Chris Zwerver (milieugezondheidskundige / adviseur leefomgeving):
[email protected] Peter van den Hazel (gespecialiseerd arts milieu en gezondheid):
[email protected] Voor vragen over relationele en seksuele vorming Meava Bonjour (adviseur seksuele gezondheid):
[email protected] Voor vragen over sociale veiligheid Rik Gerritsen (procesmanager OGGZ/CJG):
[email protected] Voor vragen over de onderzoeksmethodiek Henny Rexwinkel (epidemioloog):
[email protected]
Over VGGM Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden (VGGM) is een complete hulpverleningsorganisatie voor Brandweer en Volksgezondheid (Ambulancehulpverlening en Gemeentelijke GezondheidsDienst) voor de veiligheidsregio Gelderland-Midden. Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden werkt in opdracht van de gemeenten Arnhem, Barneveld, Doesburg, Duiven, Ede, Lingewaard, Nijkerk, Overbetuwe, Renkum, Rheden, Rozendaal, Rijnwaarden, Scherpenzeel, Wageningen, Westervoort en Zevenaar.
39 van 41
KINDEREN IN BEELD
BRONNEN Bakel, A.M. van, (RIVM) (sept. 2013), Borstvoeding samengevat. In: VTV, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM CJG Regio Arnhem (2014), Jaarrapportage 2013 Backoffice Centrum Jeugd en Gezin Regio Arnhem Galenkamp, H. (VUmc), Snijders, B.E.P. (RIVM) (november 2013), Ervaren gezondheid samengevat. In: VTV, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM Gelder, B.M. van, (RIVM), Poos, M.J.J.C. (RIVM), Harbers, M.M. (RIVM) (juni 2014), Wat zijn de gezondheidsgevolgen van roken? In: VTV, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM Hazel, P. van den (nov. 2013), ‘The rise of children's environmental health’ IVN (maart 2013), Factsheet Natuur & Gezondheid, waarom wij natuur nodig hebben Landschapsbeheer Nederland (sept. 2012), Modder aan je broek. Verhalen over het aanleggen van natuurlijke speelplekken samen met bewoners Meijer, S. (RIVM), Schoemaker, C. (RIVM) (sept. 2008), Psychisch functioneren van jeugd samengevat. In: VTV, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM Ministerie van VWS, Centraal Bureau voor de Statistiek (2013), Landelijke jeugdmonitor. Jaarrapportage 2013 Regio Arnhem (juni 2011), Gezond Verbinden. Regionale nota gezondheidsbeleid 2012-2014 Regio West-Veluwe Vallei (juli 2010), Kadernota gezondheidsbeleid regio West-Veluwe/Vallei 2011 t/m 2014 RIVM (2014), Gezond opgroeien. Verkenning jeugdgezondheid STMG (2014), DD-JGZ STMG, VGGM (juli 2014), De jeugdgezondheidszorg in beeld TNO (april 2012), Belang van buitenspelen. Literatuurstudie naar de gezondheidswaarde, de sociale en de economische waarde Trimbos instituut (2010), Kwetsbare kinderen. Literatuurstudie over verhoogde risicogroepen onder kinderen van ouders met psychische of verslavingsproblemen UNICEF Office of Research (2013), Child Well-being in Rich Countries: A comparative overview VGGM (febr. 2014), Evaluatie toetsing grensoverschrijdend gedrag 2013 VGGM (juli 2014), Infographic ‘Kinderen in beeld’ VVGM (2014), DD-JGZ VGGM, STMG, Icare (2014), Jaarverslag Integrale JGZ Gelderland-Midden 2013 VGGM (2012), Gezondheid, welzijn en leefstijl van leerlingen in Gelderland-Midden. Resultaten van het E-MOVO onderzoek 2011/12 onder leerlingen van de tweede en vierde klas WHO (2012), Social determinants of health and well-being among young people
www.aandachtvoorpesten.nl www.actiz.nl www.alcoholinfo.nl www.arnhem.nl www.atlasleefomgeving.nl www.arstennet.nl www.barneveld.nl www.cbs.nl www.cpb.nl www.demensenvande ambulance.nl www.doesburg.nl www.duiven.nl www.ede.nl www.eengezondernederland.nl www.euro.who.int www.ggd.nl
www.ivn.nl www.jeugdmonitor.nl www.landschapsbeheer.nl www.lespakketrelatiesen seksualiteit.nl www.lingewaard.nl www.loketgezondleven.nl www.nationaalkompas.nl www.ncj.nl www.nicis.nl www.nijkerk.nl www.nji.nl www.overbetuwe.nl www.rijnwaarden.nl www.renkum.nl www.rheden.nl www.rijksoverheid.nl
40 van 41
www.rijnstate.nl www.rivm.nl www.rozendaal.nl www.ru.nl www.scherpenzeel.nl www.tno.nl www.verwey-jonker.nl www.volksgezondheidtoekomst verkenning.nl www.vggm.nl www.wageningen.nl www.weekvandelentekriebels.nl www.westervoort.nl www.zevenaar.nl www.zonmw.nl www.zorgatlas.nl
Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden (VGGM): Brandweer, Regionale ambulancevoorziening en GGD onder één dak.
Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland-Midden Postbus 5364 6802 EJ ARNHEM T 0800 8446 000 E
[email protected] I www.vggm.nl
